REPBLICA DE COLOMBIA

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO NICO DE INSCRIPCIN DE AFILIADOS

POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES ANTES DE DILIGENCIAR STE FORMULARIO
Regional Radicacin Seccional Radicacin Fecha de Radicacin
D D M M A A A A

No. de Radicacin

No.

www.cruzblanca.com.co

CDIGO 023 Fecha de Diligenciamiento

D D M M A A A A

PARTE I. INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR EL COTIZANTE O CABEZA DE GRUPO. Por favor seleccione con una equis (X), el tipo de cotizante que representa.
DEPENDIENTE
Empleado Servidor Pblico Servicio Domstico Aprendiz Sena Etapa Lectiva
Tipo Identificacin

Aprendiz Sena Etapa Productiva Aprendiz Universitario Practicante Cooperativas y Precooperativas de Trabajo Asociado Otros:_____________________
Fecha Expedicin

PENSIONADO
Jubilacin Sustitucin Pensin Compartida Otros:_____________________

INDEPENDIENTE
Persona Natural Contratista Subsidio de Desempleo Tipo 41- Pago por Tercero Tipo 42 - Pago Solo Salud Madre/Padre Comunitario Con Administradora Madre/Padre Comunitario Sin Administradora Agrupadora Agremiadora Mutual Asociacin Otros: _____________________
Fecha de Nacimiento
D D M M A A A A

PARTE II. INFORMACIN DE COTIZANTE Y BENEFICIARIOS (ESTA INFORMACIN DEBE SER DILIGENCIADA EN SU TOTALIDAD Y CORRESPONDE A LOS DATOS REQUERIDOS POR LA EPS DEL COTIZANTE Y SUS BENEFICIARIOS)

1
COTIZANTE BENEF. 1 BENEF. 2 BENEF. 3 BENEF. 4

Nacionalidad

CC CE PA TI RC CD NUIP MS

Nmero Identificacin

Municipio Expedicin

Fecha Afiliacin SGSSS

Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

Sexo
M F

D D M M A A A A D D M M A A A A

Origen de la Afiliacin
Nuevo en SGSSS Traslado de EPS
Traslado de Rgimen Reingreso/ Traslado

Parentesco
Compaero(a) Hijo(a) Padre Madre Cnyuge

Incapacidad Permanente Parcial

Discapacidad Discapacidad Discapacidad Permanente Incapacidad Incapacidad

Moderada 15% al 25% Severa 25% al 50%
Profunda igual o mayor a 50%

Tipo de

Grado de Incapacidad Tipo de

Moderada Invalidez Severa

Grado de

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ANTERIOR / ENTIDAD DE PREVISIN ANTERIOR Nombre de la Entidad o EPS Fecha de Retiro EPS Anterior
D D M M A A A A

INFORMACIN EXCLUSIVA DEL COTIZANTE Unin Libre

Sensorial Visual

Leve

NO

NO

SI

NO

Sin Cobertura Unificacin del Grupo Familiar

2
COTIZANTE BENEF. 1 BENEF. 2 BENEF. 3 BENEF. 4

Mental Sensorial Auditiva

Estado Civil del Cotizante Excepcin Justificacin Soltero Divorciado de Movilidad Viudo Casado Identificacin Cnyuge Tipo de Identificacin Cnyuge C.E. C.C. P.A. Cotiza al SGSSS? Nmero de A liacin Cnyuge SI T.I.

C.D. NO

DATOS DE UBICACIN

DOCUMENTOS SOPORTES ENTREGADOS A LA EPS CON ESTE FORMULARIO

3
COTIZANTE BENEF. 1 BENEF. 2 BENEF. 3 BENEF. 4

Direccin Residencia

Nmero Telfonico Residencia

Ciudad Residencia

Departamento Residencia

Zona Residencia Urbana Rural

Celular Personal

Correo Electrnico Personal

IPS Atencin Mdica

OBSERVACIONES

DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin del cotizante y beneficiarios, diligenciada es real, incluidos los datos relacionados con su EPS anterior y en constancia firmo a continuacin "Decreto 806 art. 48 y manifiesto mi voluntad de afiliacin a la EPS.

DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que los beneficiarios reportados dependen econmicamente de m y en constancia firmo a continuacin: Decreto 1703, art. 3, item 2

DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que llevo conviviendo mas de dos (2) aos con: Decreto 1703, art. 3, item 2

Nombre Identicado con:

DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin del formulario del cuestionario de salud contiene estado de salud actual y pasado, los antecedentes familiares y personales clnicos, epidemiolgicos y toxicolgicos y en constancia firmo a continuacin: Resolucin 5261 Art. 15

Firma del Cotizante Tipo y No.

Firma del Cotizante Tipo y No.

Firma del Cotizante Tipo y No.

Firma del Cotizante Tipo y No.

SEOR COTIZANTE: Favor leer y verificar la informacin contenida en el presente Formulario antes de firmarlo. Debe anexar los documentos soporte para afiliacin como cotizante con su grupo familiar. En caso contrario la afiliacin ser rechazada transcurridas las 72 horas.

PARTE III. INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR - TRABAJADORES DEPENDIENTES Y PENSIONADOS
Tipo de Identificacin Empleador Nmero de Identificacin C.C. NIT. C.E. P.A. C.D. T.I. Direccin Sede Principal
Correo Electrnico Empresa No. Empleados
Municipio

DV
Departamento

Nombre o Razn Social Entidad Pensional

Sector de la Empresa
Privada Mixta Oficial

Ubicacin Laboral Urbana Rural

Telfono

Fax
Administradora Riesgos Profesionales

Pgina Web Empresa

Actividad Econmica
No. Resolucin de Pensin

Contacto Nmina - Nombre del Jefe de Nmina o R.H Correo Electrnico del Jefe de Nmina o R.H.

P ARA PENSIONADOS

Fecha Resolucin

INFORMACIN SOBRE EL EMPLEADO COTIZANTE

Fecha de Ingreso a la Empresa
Ocupacin o Cargo

D D M M Direccin Laboral

Salario Ingreso

Bsico Integral

Fijo Ingreso Base IBC Variable $

Administradora de Fondo de Pensiones

Telfono Laboral Municipio Laboral

Fax Laboral Departamento Laboral

Celular Laboral Zona Laboral Urbana Rural

Correo Electrnico Laboral

DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin correspondiente a ARP, AFP y laboral es correcta y en constancia firmo a continuacin Decreto 1406, Artculo 4

NOMBRES Y APELLIDOS REPRESENTANTE LEGAL O PERSONAL AUTORIZADO NMINA

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR

PARTE IV. SEI - INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE CUYO INGRESO SEA IGUAL O SUPERIOR A 1 SMLMV
Actividad Econmica Posee Vivienda Propia S Tamao de NO la Empresa 1 Empleado 2 a 9 Empleados Principal Municipio Dnde Desarrolla su Actividad Ingresos Base de Cotizacin $ Productor Agropecuario

S Nivel de NO Escolaridad
Posicin Ocupacional

Ninguno Bsico (Primaria)

Secundaria (Bachillerato) Tcnica

Superior (Tecnlogo o Profesional) ltimo Grado Aprobado Especializada Meses

10 o ms Empleados

Patrn / Empleador

Sistema de Clasificacin de Ingresos

Ingreso Real Certificacin Contador Pblico

Certificacin Prestacin de Servicios SEI

Administradora Riesgos Profesionales

Experiencia Trabajador por Aos Laboral Cuenta Propia Administradora de Fondo de Pensiones
Direccin Agrupadora Departamento Agrupadora Zona Urbana

Cotizacin se Paga a Travs de Agrupadora? Telfono Agrupadora

SI Nombre o Razn Social de la Agrupadora NO Fax Agrupadora

Nmero de Identificacin Agrupadora

Ciudad Agrupadora

DV

Correo Electrnico Agrupadora

Rural

PARTE V. RIB - INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR LOS COTIZANTES INDEPENDIENTES SIN INGRESOS PAGO POR TERCERO Y COTIZANTES PAGO SOLO SALUD
Grupo Poblacional
Indgenas Poblacin Infantil a Cargo del ICBF Artistas, Autores, Compositores Desmovilizado Desplazado

Ingresos Mensual $ Nmero de Notara Dnde Declar

Tipo de Vivienda

Discapacitado Familiar Arrendada

Poblacin en Centros Psiquitricos Migratorios

Poblacin en Centros Carcelarios Poblacin Rural no Migratoria

Grupo Poblacional no Determinado Poblacin Rural Migratoria Patrn / Empleador No Aplica Trabajador por Cuenta Propia

Ninguno Nivel de Bsico (Primaria) Propia Usufructo u Ocupacin Escolaridad Fecha de Declaracin Municipio de Declaracin
D D

Secundaria (Bachillerato) Tcnica

Superior (Tecnlogo o Profesional) Posicin Especializada Ocupacional Actividad Econmica

Tipo de Identificacin del Tercero P.A. C.C. NIT. C.E.

C.D.

SLO DILIGENCIAR SI ES COTIZANTE SIN INGRESOS PAGO POR TERCERO (CDIGO DE PAGO 41) Nombre del Tercero Identificacin del Tercero que Realiza el Aporte DV

DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que soy el tercero que realiza los aportes del cotizante sin ingresos pago por tercero, registrado en ste formulario y en constancia firmo a continuacin "Resolucin 1155, Artculo 2"

REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL

PARTE VI. INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR LA EPS

Fuerza de Ventas / Consultor Integral Nombre y Apellidos Identificado con:

Procesado Comercial - Lnea de Frente - Operaciones Radicado - Lnea de Frente - Operaciones

Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento Fecha Procesado D Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento
Fecha Radicacin

Director Seccional / Coordinador Comercial Nombre y Apellidos Identificado con: Digitalizado - Operaciones Aprobado - Mesa de Control
Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento
Fecha Digitalizacin

Auditado Operaciones
Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento
Fecha Auditora

Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento

Fecha Aprobacin

M M A A A A

D D

M M A A A A

D D

M M A A A A

D D

M M A A A A

D D

M M A A A A

Lnea de Atencin al Usuario: 6446100 Lnea de Atencin al Usuario Nacional: 01-8000113337

VCO-DNO-FR-1.1 V3 2011/01/13

- TRFICO -

Documento de Identidad Registro Civil de Matrimonio Registro Civil / Parentesco Certficado de Escolaridad Certificado Adopcin (ICFB) Certficado Discapacidad Certficado Incapacidad Declaracin con Vocacin de Permanencia Cuestionario de Salud Declaracin Juramentada de Convivencia Declaracin Juramentada de Dependiencia Econmica