Ejercicio para Diabeticos

DIABETES Y EJERCICIO
DIABETES Y EJERCICIO
Grupo de trabajo de Diabetes y Ejercicio de la Sociedad Espaola de Diabetes (SED)
Coordinadora
Anna Novials
Coordinadora de la Biblioteca SED: Ana Chico. Vocal de la Junta Directiva de la SED. Coordinadora de los Grupos de Trabajo
Edita:
2006 Sociedad Espaola de Diabetes (SED) 2006 Ediciones Mayo, S.A. Aribau, 185-187 / 08021 Barcelona Segre, 29 / 28002 Madrid ISBN: 84-96537-27-7 Preimpresin: M4 Autoedicin Asociados, S.L. Depsito legal: B-1.831-06 Impresin: Press Line Impreso en Espaa-Printed in Spain Reservados todos los derechos. No se puede reproducir ninguna parte de esta publicacin, ni almacenarla en un sistema recuperable, ni transmitirla por ningn medio electrnico, mecnico, fotocopiado, en discos, ni de cualquier otra forma, sin la previa autorizacin escrita de los propietarios del copyrigth. El empleo de los nombres registrados, marcas registradas, etc., en esta publicacin, no signica incluso en ausencia de declaracin explcita que tales nombres estn exentos de las leyes y reglamentos protectores pertinentes y que por tanto pueden emplearse libremente. Responsabilidad de productos: el editor no puede garantizar los datos sobre posologa y aplicaciones de los medicamentos indicados en este libro. En cada uno de los casos, el usuario tiene que comprobar su precisin consultando otra literatura farmacutica. w w w.e dicione smayo.e s
Grupo de trabajo de Diabetes y Ejercicio de la Sociedad Espaola de Diabetes (SED)

Francisco Javier Ampudia gueda Caballero Jos Enrique Campillo Anna Gutirrez Serafn Murillo Antonio Prez
Sociedad Espaola de Diabetes (SED)

Junta Directiva
Presidente. Dr. Ramon Gomis Hospital Clnic i Provincial. Barcelona Vicepresidenta 1. Dra. Mirentxu Oyarzbal Hospital Virgen del Camino. Pamplona Vicepresidenta 2. Dra. Adela Rovira Loscos Fundacin Jimnez Daz. Madrid Secretaria. Dra. Sharona Azriel Mira Hospital Doce de Octubre. Madrid Vicesecretario. Dr. Juan Emilio Feliu Albiana Institut de Recerca. Hospital Vall dHebron. Barcelona Tesorero. Dr. Antonio Luis Cuesta Muoz Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga Vocal 1. Dr. Francisco Merino Torres Hospital Universitario La Fe. Valencia Vocal 2. Dra. Ana Chico Ballesteros Fundacin Sard Farriol. Barcelona Vocal 3. Dr. Jos Antonio Mato Mato Hospital Ntra. Sra. de Cristal. Orense Vocal 4. Dr. Josep Franch Nadal ABS Raval Sud-ICS Drassanes. Barcelona Vocal 5. Dr. Alfonso Lpez Alba Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
ndice de autores
NDICE DE AUTORES
Pere Alastrue Pozo Mster en Psicologa del Deporte y Actividad Fsica gueda Caballero Figueroa Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario de Canarias Jos Enrique Campillo lvarez Departamento de Fisiologa. Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura. Badajoz Gemma Carreras Gonzlez Servicios de Endocrinologa y Nutricin y Pediatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Carme Comellas Berenguer Especialista en Medicina Deportiva y Traumatologa. Fundacin Althaia Anna Gutirrez Espinal Especialista en Endocrinologa. Fundacin Althaia Serafn Murillo Garca Dietista y educador en Diabetes. Instituto de Diabetes. Fundacin Sard Farriol. Barcelona
IX
Biblioteca SED Diabetes y ejercicio
Anna Novials Sard Especialista en Endocrinologa. Instituto de Diabetes. Fundacin Sard Farriol. Barcelona Antonio Prez Prez Servicios de Endocrinologa y Nutricin y Pediatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
ndice de captulos
NDICE DE CAPTULOS
Ejercicio fsico y diabetes. Prlogo

A. Novials
1 3 25 43 59
Concepto de ejercicio fsico. Aspectos siolgicos y metablicos

JE. Campillo
Benecios del ejercicio. El ejercicio como elemento teraputico

. Caballero
Prescripcin del ejercicio. Evaluacin clnica mdico-deportiva

C. Comellas, A. Gutirrez
Prescripcin del ejercicio. Mtodos de adhesin y motivacin

P. Alastrue
XI
Prescripcin del ejercicio fsico en la diabetes. Aplicacin de programas de ejercicio

S. Murillo
67 89 109
Prescripcin del ejercicio fsico en la diabetes. Ajustes del tratamiento y adaptacin a las complicaciones tardas
A. Prez, G. Carreras
ndice alfabtico de materias
XII
Ejercicio fsico y diabetes. Prlogo

A. Novials
l ejercicio es un componente importante en el manejo de la diabetes, de manera que puede ser utilizado para fomentar la salud y la calidad de vida de los pacientes afectados de dicha enfermedad. En este sentido, la presente monografa surge como iniciativa de los miembros del Grupo de Trabajo sobre Ejercicio, de la Sociedad Espaola de Diabetes, con la nalidad de acercar los conocimientos bsicos y fundamentales del ejercicio a los profesionales interesados en la promocin de esta actividad.
La intencin del libro ha sido proporcionar una visin amplia elaborada por distintos especialistas del tema, que han realizado una extensa revisin y han aportado parte de sus opiniones y experiencias. El primer captulo trata sobre los aspectos siolgicos y metablicos que produce el ejercicio sobre el organismo en general y la diabetes en particular. En el siguiente captulo se valoran los benecios del ejercicio como elemento teraputico, con especial inters en los estudios de prevencin de la diabetes a travs de la promocin de la actividad fsica en la poblacin con alto riesgo. Los siguientes captulos van dirigidos extensamente a la prescripcin del ejercicio. Se describen los parmetros de evaluacin clnica ms importan-
tes y se valoran al mismo tiempo los mtodos de adhesin y motivacin para iniciar y seguir un programa de ejercicio. Finalmente, se comenta la aplicacin de programas de ejercicio especcos, as como las estrategias y recomendaciones prcticas. Se analizan con especial consideracin los ajustes del tratamiento y la adaptacin a las complicaciones tardas, de modo que los pacientes con diabetes puedan practicar ejercicio con la mxima ecacia y seguridad.

J.E. Campillo
Ejercicio fsico y salud
El ejercicio fsico practicado con regularidad es un elemento esencial para el mantenimiento de unas condiciones ptimas de salud sin distincin de edad, sexo o caractersticas tnicas. Numerosos estudios han demostrado que el ejercicio fsico o la actividad deportiva practicados con regularidad ejercen un efecto preventivo sobre diversas enfermedades y es hoy una herramienta teraputica en el tratamiento de las afecciones ms prevalentes en los pases desarrollados, como la diabetes tipo 2, el sndrome metablico o las afecciones cardiovasculares. Durante muchos siglos, el ejercicio ha estado proscrito por la sociedad en general y por la medicina en particular: el ejercicio como maldicin divina. Quien tena salud era quien viva bien sin esforzarse mucho, al resguardo siempre de las inclemencias del tiempo. Hoy las cosas han dado un vuelco en los pases desarrollados y se considera todo lo contrario. Una justicacin de esta paradoja y de la razn de las ventajas de la actividad fsica la proporciona la moderna medicina darwiniana o evolucionista. Segn sus principios, muchas de las enfermedades que hoy nos aigen derivan de la incompatibilidad entre el diseo evolutivo de nuestro organismo y el uso que hoy le damos. En lo que con-
cierne al ejercicio y la salud, la medicina darwiniana seala que es una regla general en zoologa que todos los animales deben gastar energa muscular para conseguir la energa de los alimentos. El ser humano habitante de pases desarrollados es el nico mamfero que es capaz de ingerir grandes cantidades de alimentos muy calricos sin realizar el ms pequeo esfuerzo muscular para lograrlos. Este alejamiento de nuestro diseo evolutivo (sedentarismo) favorece la enfermedad. El ejercicio fsico ejerce sus efectos saludables al actuar sobre diferentes niveles que se comentarn brevemente. Uno de los cambios se produce en los propios protagonistas del movimiento, como son los msculos, las articulaciones y los huesos. El ejercicio habitual aumenta la exibilidad, la velocidad y la fuerza de contraccin muscular mediante modicaciones anatmicas y siolgicas: las bras musculares aumentan en grosor y en nmero, mejoran su capacidad (enzimas y transportadores) para aprovechar la energa, y aumentan su vascularizacin para favorecer el aporte de los nutrientes y el oxgeno. El ejercicio mejora los movimientos de las articulaciones. Respecto a los huesos, el ejercicio fsico favorece el depsito de calcio, lo que constituye una de las armas ms ecaces para prevenir la osteoporosis. El sistema cardiovascular y el aparato respiratorio son los encargados de llevar al msculo el oxgeno y los sustratos energticos necesarios y de retirar los productos de desecho. Hay un msculo que siempre hace ejercicio cuando nos movemos: el corazn. El ejercicio fsico habitual produce una adaptacin beneciosa tanto en la anatoma como en la funcin del corazn, de las arterias y de los pulmones. El ejercicio fsico aumenta la capacidad de las arterias para conducir la sangre, por eso mejora la presin arterial y previene o trata la enfermedad vascular coronaria o perifrica; tambin acta positivamente sobre la elasticidad y la contractilidad cardiacas y por eso se usa en el
tratamiento de la insuciencia cardiaca. El sedentarismo se considera un factor de riesgo cardiovascular. Sobre el aparato respiratorio, el ejercicio fsico favorece la fortaleza de los msculos respiratorios y esto permite aumentar el volumen pulmonar reclutable, es decir que hace trabajar a secciones de nuestros pulmones que no estn trabajando en caso de llevar una vida sedentaria. Ya que el ejercicio fsico requiere un gasto energtico, uno de los efectos beneciosos del ejercicio fsico se ejerce sobre el metabolismo de las grasas y de la glucosa. Es de destacar que la prctica habitual de ejercicio fsico es la nica medida no farmacolgica capaz de elevar los niveles de colesterol HDL, el colesterol bueno. Tambin los triglicridos se reducen con el ejercicio fsico continuado. Igualmente son bien conocidos los efectos beneciosos del ejercicio fsico sobre la hiperglucemia, que acta en dos niveles fundamentales: por una parte, el ejercicio fsico favorece el consumo de glucosa por el msculo; por otra, es la nica medida no farmacolgica capaz de reducir la resistencia del msculo a la accin de la insulina. Ambas acciones son muy beneciosas para la diabetes, por eso el ejercicio fsico es uno de los pies del trpode que, junto con la dieta y la medicacin, debe sustentar un correcto tratamiento de la diabetes. El ejercicio fsico y el deporte ejercen efectos beneciosos sobre aspectos psicolgicos y antropomtricos. Quien lo realiza de forma reglada y habitual modica sus hbitos de vida y su aspecto fsico. La persona que se inicia en algn deporte deja con facilidad el tabaco, pierde peso y sigue con ms facilidad una dieta saludable. Una persona que practique un deporte de forma reglada durante unos meses modica sus parmetros antropomtricos y en especial reduce la grasa en las localizaciones ms complicadas, como es la cintura o los muslos, con sus correspondientes benecios saludables y estticos. Quien prac-
tica un deporte o una actividad fsica reglada aumenta la produccin de endornas y encefalinas, en principio para compensar las molestias musculares y articulares que desencadena la propia actividad fsica, pero el efecto colateral de estas hormonas del placer es proporcionar al practicante una percepcin de bienestar y de alegra, lo que permite que quienes practican un deporte tengan una mejor actitud ante los problemas de la vida y una mayor resistencia a la frustracin y a la ansiedad. La realizacin habitual de ejercicio fsico o la prctica de algn deporte pone en sintona a nuestro organismo con su diseo evolutivo. Este ajuste ejerce acciones favorables sobre nuestro organismo tanto de ndole fsica como psquica. En conjunto, estas inuencias favorables previenen numerosas enfermedades y ayudan a su tratamiento. Una de las enfermedades ms sensibles al ejercicio fsico en sus aspectos preventivos y teraputicos es la diabetes mellitus.
Tipos de ejercicio fsico y sus benecios para la salud
La prctica del ejercicio fsico tiene muchos propsitos, pero conviene distinguir la nalidad ldica, de entretenimiento, de diversin, con aquella que tiene por misin la prevencin o el tratamiento de determinadas enfermedades. En este ltimo caso, el ejercicio debe ser prescrito con rigor y conocimiento de causa para su mayor ecacia. Ms adelante se describir cmo debe realizarse un ejercicio fsico para que goce de virtudes teraputicas; ahora se denirn algunos conceptos fundamentales. Los trminos actividad fsica, ejercicio fsico, actividad deportiva y forma fsica con frecuencia se usan como sinnimos, cuando en realidad no lo son. Aunque las deniciones de estos conceptos pueden ser diferentes segn la disciplina que se considere, este texto se centrar en los que ataen a la ciencia mdica.
La actividad fsica es la energa que se consume con el movimiento, sea cual sea. Las mejores actividades fsicas son las cotidianas: andar, montar en bicicleta, subir y bajar escaleras, tareas domsticas, actividades laborales, tareas manuales de ocio, etctera. Muchas de ellas forman parte de nuestra rutina. El ejercicio fsico, por el contrario, es el conjunto de movimientos planicados y diseados especcamente para gozar de buena salud o tratar alguna enfermedad. Incluye actividades como andar a paso ligero, trotar, correr, practicar ciclismo, aerbic en un gimnasio, la jardinera y horticultura habitual, y cualquier deporte. Desde el punto de vista mdico, se entiende como deporte todo ejercicio fsico que se rige por unas normas, se ejerza con nes competitivos o no. Se consideran dos tipos fundamentales de ejercicio: aerbico y anaerbico. En la tabla 1 se resumen sus caractersticas fundamentales. Para el tratamiento de la diabetes y del resto de las enfermedades metablicas relacionadas con el sndrome metablico, y para la prevencin y el tratamiento de problemas cardiovasculares, es ms conveniente prescribir el ejercicio aerbico que el anaerbico. Un concepto que debe tenerse siempre en cuenta con respecto a las virtudes teraputicas y preventivas del ejercicio es el concepto de forma fsica, eciencia fsica o tness. Existen muchas deniciones de este concepto que dependen del uso que se quiera darle. En principio, forma fsica es el conjunto de atributos morfolgicos, dinmicos, hormonales y metablicos que se adquieren cuando se realiza un ejercicio fsico de forma habitual, programada y progresiva. La mayor ecacia teraputica de un plan de ejercicio fsico se consigue cuando ste conduce a cambiar la forma fsica del paciente. Un ligero paseo por la tarde, caminar hasta casa desde una parada anterior de
TABLA 1. Caractersticas fundamentales de los ejercicios aerbicos y anaerbicos EJERCICIO AERBICO Ejercicio de baja intensidad y larga duracin como caminar, correr, nadar, montara en bicicleta o practicar esqu de fondo Caractersticas Las necesidades metablicas de oxgeno son satisfechas por el aparato cardiovascular y respiratorio Nutrientes utilizados Grasas y carbohidratos. La glucosa se metaboliza por las vas aerbicas y no se produce mucho lactato Diagnstico Frecuencia cardiaca de menos del 80% del mximo segn edad y niveles de lactato en sangre por debajo del umbral anaerbico (menos de 4 mmol/L) EJERCICIO ANAERBICO Ejercicio de gran intensidad y corta duracin como carreras de velocidad, levantamiento de pesas y picos de actividad en otros deportes como el ftbol o el tenis. Tambin ltimas etapas de un ejercicio muy intenso Caractersticas Las necesidades metablicas de oxgeno no son satisfechas por el aparato cardiovascular y respiratorio Nutrientes utilizados Carbohidratos. La glucosa se metaboliza por la va anaerbica y se produce mucho lactato Diagnstico Frecuencia cardiaca mayor del 80% del mximo segn edad y niveles de lactato en sangre por encima del umbral anaerbico (ms de 4 mmol/L)
metro o autobs, cuidar el jardn, todas son actividades placenteras que inuirn beneciosamente en el estado de nimo del paciente y le harn perder unas pocas caloras. Sin embargo, si siempre se lleva a cabo la misma actividad fsica, sta apenas
Tabla 2. Ejemplo del drama calrico del ejercicio fsico referido a una mujer de 70 kilos Actividad Comer dos croissants Correr al 60% VO2mx Caminar a 5 km/hora Duracin (min) 10 60 60 Kilocaloras +420 420 210
reportar benecios al paciente, que no alcanzar una forma fsica cardiovascular y metablica. Por eso, siempre que sea posible, y desgraciadamente en muchos casos no lo es, hay que programar ejercicios de ms intensidad y sobre todo que estn planicados para que sean progresivos, que supongan un espritu de entrenamiento, de superacin de dicultades crecientes. Es en estas condiciones cuando el ejercicio inuye beneciosamente sobre todos los parmetros cardiovasculares, respiratorios y metablicos.
Ejercicio fsico y gasto calrico
Una de las razones para la utilizacin del ejercicio fsico en la prevencin y tratamiento de la obesidad, la diabetes y otras enfermedades metablicas es que el ejercicio fsico supone un incremento del gasto energtico. Pero esta realidad siolgica conviene situarla en su justo trmino: el ejercicio fsico consume muy pocas kilocaloras en proporcin a las que aporta cualquier alimento. En la tabla 2 se muestra un ejemplo de esta situacin. La cuestin es que la evolucin ha dotado al msculo de los animales de una gran eciencia; es decir, puede realizar trabajo con un mnimo de gasto energtico. De otro modo, cmo sera rentable para un pjaro descender desde lo alto de una torre para atrapar un insecto o una miga de pan y luego volver a ven-
cer la gravedad hasta su nido? Cmo hubiramos evolucionado los humanos, durante millones de aos de hambrunas, sin ser capaces de perseguir a las piezas de caza durante das trotando por las sabanas africanas? Todo ejercicio fsico implica contraccin muscular, y para que sta se realice se necesita un aporte de energa. Por eso, el ejercicio fsico supone siempre un gasto energtico adicional al resto de los conceptos como gasto metablico basal en reposo, termognesis inespecca y efecto trmico de los alimentos. Esta contribucin es muy variable y depende de las caractersticas de la persona (sexo, masa corporal, porcentaje graso, edad) y del grado de actividad fsica realizada. A la hora de prescribir un ejercicio fsico hay que evaluar el impacto calrico que va a tener en ese paciente en particular. Esto es un problema difcil de resolver desde un punto de vista prctico. A continuacin, se analizan las ventajas y desventajas de las diferentes posibilidades. Uno de los procedimientos habituales que se utilizan para calcular el gasto energtico de un determinado tipo de ejercicio en una persona es recurrir a las numerosas tablas que se encuentran en todos los manuales o en Internet. En primer lugar, hay que rechazar todas las tablas que no expresen el gasto energtico en funcin del peso corporal. Todo el mundo puede entender que los msculos de las piernas de una persona de 110 kilos no consumen la misma energa caminando una hora que los de otra de 70 kilos. Entre las tablas que tienen en cuenta la masa corporal deben diferenciarse dos tipos: aquellas que en el cmputo de gasto calrico incluyen todos los conceptos, es decir, que proporcionan gasto metablico total durante la realizacin del ejercicio fsico, y aquellas que slo indican las caloras gastadas imputables exclusivamente a la actividad fsica (tabla 3). stas son las ms adecuadas, ya que se puede hacer una evaluacin ms ajustada del gasto calrico total del paciente: se calcula primero la actividad metablica en reposo uti-
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Tabla 3. Gasto energtico aproximado, por encima del valor basal en reposo, de algunas actividades Actividad Yacer despierto Trabajar sentado Trabajo ligero de pie Fregar platos, planchar Barrer o fregar suelos Caminar 5 km/h kcal/kg/h 0,1 0,5 1,0 1,5 1,5 2,0 Actividad Ciclismo de paseo Bailar Cabalgar Serrar madera Correr Remar con fuerza kcal/kg/h 2,5 3,5 4,0 6,5 7,0 10,0
lizando cualquiera de los procedimientos reconocidos, y luego se le suma el gasto ocasionado por la actividad fsica calculado mediante las tablas correspondientes. Otra manera de evaluar el gasto energtico por el ejercicio fsico es a travs de las adaptaciones respiratorias y cardiocirculatorias. El ejercicio fsico incrementa el consumo de oxgeno, la frecuencia cardiaca y el ritmo respiratorio, y estos parmetros se correlacionan, dentro de determinados lmites, con el gasto calrico y la intensidad de la actividad fsica realizada. Lo ideal sera realizar una evaluacin individual de la frecuencia cardiaca media durante la realizacin del ejercicio fsico, mediante un holter, pero si no es posible puede recurrirse a tablas como la que se muestra en la tabla 4. ltimamente se est recurriendo a los llamados equivalentes metablicos (MET) para unicar criterios y facilitar la tarea de evaluar el gasto metablico del ejercicio fsico. Un MET equivale al nmero de caloras que un individuo consume cuando est en reposo, viene a ser equivalente a un consumo de oxgeno de 3,5 mL/kg/min. La ventaja de los MET es que unica el gasto metablico. Un individuo obeso, sentado, gasta 1 MET y uno delgado tambin gasta 1 MET, aunque en valores absolutos el gasto metablico de uno y otro sea muy diferente. Cuando estas
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Tabla 4. Valores aproximados de ritmo respiratorio, frecuencia cardiaca, consumo de oxgeno y gasto calrico en diversas actividades fsicas en adultos Volumen respiratorio Consumo O2 L/min L/min 10 10-20 20-35 35-50 50-65 0,5 0,5-1,0 1,0-1,5 1,5-2,0 2,0-2,5 Frecuencia cardiaca Latidos/min 80 80-100 100-120 120-140 140-160 Gasto calrico kcal/kg/h 1,5 2,5-3,0 4,0-5,0 6,5-8,0 8,5-11,0
Actividad Muy ligera Ligera Moderada Pesada Muy pesada
personas caminen una hora, cada una habr consumido 3 MET. Existen en Internet numerosas tablas de actividades fsicas y sus correspondientes MET, algunas muy detalladas. En la tabla 5 se muestra un resumen. Se debe prescribir el ejercicio fsico que ocasione el mayor gasto energtico dentro de las posibilidades fsicas y familiares de cada cual. Pero siempre hay que advertir que el ejercicio fsico slo puede ser una medida coadyuvante a un plan de alimentacin, cuando se trate de reducir peso. Slo aquellas personas que puedan comprometerse a realizar una actividad deportiva con una cierta intensidad, y durante ms de una hora diaria, pueden esperar una reduccin signicativa de peso, atribuible al ejercicio.
Qu sustratos metablicos utiliza el msculo durante un ejercicio moderado?
La gura 1 muestra un diagrama esquemtico del consumo de sustratos energticos durante un ejercicio moderado, entre 30 y 60% del volumen mximo de oxgeno (VO2mx), que corresponde a una caminata a 5 km/hora o a un trote continuado.
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Tabla 5. Valores en MET de algunas actividades fsicas referidas a un adulto de 70 kg 1. Actividades ligeras (50 a 200 kcal/h): Leer sentado 1,0 Conducir un coche 1,6 Trabajar sentado 1,5 Trabajar de pie 2,0 Labores del hogar 2,5 2. Actividades moderadas (200 a 300 kcal/h) Ciclismo tranquilo 3,0 Golf 3,5 Caminar a 5 km/h 4,0 3. Actividades intensas (ms de 300 kcal/h) Tenis 4,5 Aerbic 6,0 Squash 8,0 Carrera moderada 10 km/h 10
100
Consumo de O2 (%)
50
Glucosa 0 0 1 2 Ejercicio (30 a 60 VO2mx) 3
cidos grasos 4 Horas
Figura 1. Diagrama del consumo de sustratos energticos durante un ejercicio moderado
Durante el reposo, el msculo obtiene el 90% de su energa del metabolismo de los cidos grasos. Este aporte, si el individuo est en ayunas, procede fundamentalmente de los cidos grasos
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liberados por la hidrlisis de los triglicridos del tejido adiposo, que depende del estricto balance entre las hormonas que favorecen la liplisis (adrenalina y glucagn) y la insulina, que la inhibe. La proporcin de glucosa consumida por el msculo en reposo es muy pequea y apenas llega a cubrir el 10% de las demandas energticas. Cuando comienza a realizarse el ejercicio, se activa una serie de hormonas (fundamentalmente adrenalina y glucagn) que tienen como misin movilizar los depsitos de reserva para proporcionar combustible al msculo. Los dos combustibles fundamentales son la glucosa (20% de las demandas) y los cidos grasos (80% de las demandas energticas). Las hormonas contrarreguladoras aceleran la glucogenlisis heptica y el hgado se convierte en un rgano secretor de glucosa. Durante los primeros minutos de ejercicio, se incrementa notablemente el consumo de glucosa por el msculo. Al tratarse de un ejercicio aerbico, de moderada intensidad, la glucosa se degrada fundamentalmente por la va aerbica. Este consumo de glucosa puede mantenerse a lo largo de varias horas de ejercicio. En ausencia de ingestin de glcidos, y dado que el depsito de glucgeno heptico y muscular es limitado, el aporte de glucosa desde el hgado es proporcionado por la gluconeognesis; la glucosa se fabrica fundamentalmente a partir del glicerol que llega al hgado desde el tejido adiposo. La adrenalina y el glucagn estimulan la liplisis del tejido adiposo. Los cidos grasos liberados llegan al msculo unidos a albmina. El glicerol es convertido en glucosa en el hgado. Este proceso se ve favorecido porque durante el ejercicio moderado se duplica el ujo sanguneo en el tejido adiposo (facilita la retirada de los cidos grasos liberados) y se incrementa diez veces en el msculo (facilita el aporte de sustratos). Durante el ejercicio moderado, el transporte de cidos grasos por la albmina pasa de 2 mol/mol en reposo a 6 mol/mol durante el ejercicio.
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Cuando se practica el ejercicio aerbico de intensidad moderada como el que se describe, la glucosa y los cidos grasos se metabolizan a travs del ciclo tricarboxlico, ya que el aporte de oxgeno es el adecuado. Estas circunstancias pueden variar si se incrementa la intensidad del ejercicio realizado. Cuando el ejercicio excede una intensidad del 85% de la VO2mx, que es un nivel deportivo intenso y por lo tanto no adecuado a la funcin teraputica de la que se trata en estas lneas, se producen cambios en el metabolismo muscular y en la utilizacin de sustratos. Con esa intensidad, la deciencia relativa en el aporte de oxgeno obliga a que parte de la glucosa tenga que degradarse por la va anaerbica a lactato. Aumenta el lactato en sangre y contribuye a la sensacin de fatiga. Los cidos grasos para ser metabolizados en el ciclo tricarboxlico necesitan un cebador como el citrato, que debe proceder de la glucosa, as que en ciertas intensidades puede llegar a estar limitada la oxidacin de los propios cidos grasos por no disponer de suciente glucosa. sta es la razn de la importancia de los depsitos de reserva de glucgeno muscular en relacin con la fatiga en el ejercicio de larga duracin (ciclismo, maratn) y la justicacin de todas las dietas ricas en hidratos de carbono que se ingieren los das previos a la carrera. En de nitiva, el ejercicio fsico recomendado desde estas pginas es benecioso porque contribuye a aumentar el consumo de glucosa y a vaciar los depsitos grasos, y cuando esto se realiza con espritu deportivo, con asiduidad y una correcta programacin, permite una reordenacin del metabolismo que produce cambios beneciosos para la salud.
Ejercicio fsico y adaptaciones metablicas
Por lo tanto, si el ejercicio fsico, o el deporte, se realiza con un cierto nivel de intensidad, a diario y aumentando progresivamente su grado de dicultad, entonces, adems del aumento del gasto calrico, se produce en el organismo una serie de modi-
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caciones metablicas y hormonales beneciosas para la salud en general y para el tratamiento de la diabetes en particular. Se alcanza el tness o forma fsica metablica, ya que aumentan las actividades de determinadas enzimas relacionadas con el metabolismo de lpidos y de hidratos de carbono, las clulas expresan en sus membranas una mayor concentracin de receptores, incluso cambia la a nidad de stos por sus ligandos y tambin aumenta la expresin de transportadores en las membranas celulares. En estas condiciones, el efecto benecioso del ejercicio fsico se expande ms all de la hora en la que se est practicando: dura las 23 horas restantes. Una de estas modicaciones favorables que puede ejercer el ejercicio fsico es la reduccin de la resistencia a la accin de la insulina, que es un factor tan importante en muchos diabticos y que condiciona su tratamiento y la evolucin de la enfermedad. Numerosos estudios en animales de experimentacin, en individuos sanos y en diabticos, han demostrado que el entrenamiento fsico, incluso con intensidades moderadas, inuye positivamente en diversos factores que estn relacionados con la sensibilidad a la insulina: mejora la sensibilidad a la hormona, favorece la asimilacin de la glucosa por el msculo, aumenta la actividad de la lipoproteinlipasa, mejora el per l lipdico al reducir la proporcin entre colesterol total/colesterol HDL y reduce el permetro de la cintura.
El ejercicio fsico y el sistema cardiovascular
El msculo que se est ejercitando necesita un incremento del aporte de nutrientes y de oxgeno para producir energa, y precisa que se retiren a gran velocidad los productos de desecho metablico como el CO2 o el lactato. Esto requiere que la sangre circule con mayor facilidad por el msculo, a mayor velocidad y con mayor caudal, y por lo tanto se requiere la intervencin del aparato cardiocirculatorio.
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A lo largo de la prctica regular del ejercicio fsico se produce una serie de adaptaciones cardiovasculares beneciosas. stas slo se logran con un ejercicio fsico realizado habitualmente y con patrones de entrenamiento, como se comentar ms adelante. Ahora se van a considerar los principales parmetros cardiocirculatorios que se ven inuidos favorablemente por la prctica de ejercicio fsico o deporte. Al cabo de unas semanas de realizar el programa de ejercicio fsico, se observa un descenso de la frecuencia cardiaca en reposo y tambin durante la realizacin de un ejercicio fsico de intensidad submxima, sin que habitualmente se aprecien modicaciones en la frecuencia cardiaca mxima con el entrenamiento. Es decir, una persona que antes de comenzar el programa cuando trotaba a 12 km/h mantena una frecuencia cardiaca de 140 latidos/min, al cabo de unas cuantas semanas realizar el mismo esfuerzo a 130 latidos/min. Esta evolucin se traduce en una mejora de la ecacia del corazn que incrementa el volumen minuto no slo mediante el aumento de la frecuencia, sino tambin mediante el aumento de la fraccin de eyeccin, es decir del porcentaje de sangre que el corazn bombea por minuto. Hay que tener en cuenta que, a consecuencia del entrenamiento aerbico de larga duracin, las cavidades del corazn aumentan, lo que mejora su capacidad de llenado. Las paredes del corazn son algo ms gruesas que en la poblacin no entrenada y estn mejor vascularizadas. Los vasos sanguneos que irrigan el corazn ejercitado tienen una mayor capacidad de dilatarse durante un esfuerzo fsico a la vez que aumenta el nmero de capilares en relacin con las bras del msculo cardiaco. Cuando el programa de ejercicio fsico es correcto, el corazn (como cualquier otro msculo) se desarrolla de una forma armnica sin que se produzcan desequilibrios entre el volumen de las cavidades cardiacas y los espesores de las paredes y la vascularizacin. Tras unas semanas de programa de ejercicio fsico, los valores de presin arterial disminuyen en reposo y durante el ejer-
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cicio experimentan menos incrementos que en los individuos no entrenados. El producto de la presin arterial sistlica por la frecuencia cardiaca, que es un ndice de la sobrecarga a que est sometido el corazn, disminuye con el entrenamiento. Esta adaptacin hace que el ejercicio fsico aerbico est recomendado como tratamiento de la hipertensin arterial leve-moderada, junto a medidas higinico-dietticas como la prdida de peso en caso de obesidad y el control del estrs. El ejercicio aerbico produce una vasodilatacin en los msculos que reduce la resistencia vascular perifrica y, en consecuencia, disminuye la presin arterial diastlica durante el ejercicio. En cuanto a la vascularizacin perifrica, es decir, los pequeos vasos que aportan la sangre a las bras musculares de los msculos esquelticos, tambin aumentan en nmero y capacidad de dilatarse en ejercicio. De esta forma, el incremento de la densidad capilar permite que llegue con mayor facilidad la sangre a las bras musculares del corazn y msculos esquelticos, aportando el oxgeno y nutrientes necesarios para la contraccin muscular. Otro aspecto interesante del entrenamiento es que consigue aumentar tanto el volumen plasmtico como el nmero de heplasm mates y la concentracin de hemoglobina. Adems, el msculo es capaz con el entrenamiento aerbico de extraer ms oxgeno de la sangre (aumenta la diferencia arteriovenosa de oxgeno), de forma que al salir la sangre del msculo lleva menos oxgeno de lo que llevara en el caso de una persona no entrenada. El msculo entrenado, adems, tiene mayor capacidad de utilizar el oxgeno que le llega por los capilares (mayor capacidad oxidativa) debido a un incremento en el nmero y tamao de las mitocondrias y a un aumento en la actividad de las enzimas oxidativas. Asimismo, como ya se ha visto, es capaz de incrementar la utilizacin de las grasas como sustrato energtico, retrasando la utilizacin del glucgeno muscular, que es muy
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limitado. El umbral anaerbico en personas entrenadas aparece con esfuerzos fsicos ms altos. Esto signica que la persona entrenada es capaz de realizar intensidades de ejercicio mayores sin fatigarse. El consumo mximo de oxgeno (VO2mx) es un parmetro que indica la capacidad del trabajo fsico de un individuo y reeja de forma global el sistema de transporte de oxgeno desde la atmsfera hasta su utilizacin en el msculo. Este parmetro se incrementa en personas entrenadas.
La programacin saludable del ejercicio fsico
El objetivo de un programa de ejercicio fsico debe ser mejorar el nivel de salud a travs del desarrollo equilibrado de las cuatro cualidades fsicas principales: resistencia, fuerza, exibilidad y velocidad. Procediendo de este modo se logra una mejora de la condicin fsica ms armnica y se crea un hbito de vida activa que permite contrarrestar los riesgos del sedentarismo y complementar el tratamiento de diversas enfermedades como es el caso de la diabetes. Todo programa de ejercicio fsico, como la prescripcin diettica, debe ser personalizado, adaptado a las condiciones individuales (edad, sexo, condiciones familiares y laborales, situacin siolgica como embarazo y grado de afectacin patolgica cuando exista). Antes de prescribir un programa de ejercicio fsico, hay que hacer una evaluacin, lo ms completa posible, del estado de salud y condicin fsica de cada individuo. En el caso del paciente diabtico hay que hacer una evaluacin previa del grado de desarrollo de complicaciones que pudieran limitar el programa de ejercicio fsico. La evaluacin de la condicin fsica previa de cada individuo debe realizarse sobre dos premisas fun-
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damentales: nivel previo de actividad fsica y nivel previo de condicin fsica. Se debe cuanticar la actividad fsica que el individuo desarrolla en el momento del estudio y que debe incluir tanto las tareas realizadas durante su vida profesional o domstica, como el ejercicio en sus ratos de ocio (caminar, cuidar el jardn, manualidades). La poblacin segn el nivel de actividad fsica se puede clasicar en tres grupos: a) activos, que realizan una actividad fsica en su tiempo libre que consume ms de 2.000 kcal/semana; b) moderadamente activos, con actividad fsica en su tiempo libre que consume entre 500 y 2.000 kcal/semana; c) sedentarios, que no realizan ningn ejercicio fsico y su actividad es inferior a 500 kcal/semana. Para evaluar la condicin fsica es necesario valorar las cualidades fsicas bsicas: resistencia, fuerza, exibilidad y velocidad. En relacin con la prescripcin de ejercicio fsico para el tratamiento de la diabetes, lo ms importante es realizar una evaluacin de la resistencia. La mejor forma de realizar esta evaluacin es mediante la ergometra o prueba de esfuerzo, siendo el consumo mximo de oxgeno (VO2mx) la variable que mejor reeja el estado de esta cualidad. Existen numerosas pruebas alternativas, en las que se trata de incrementar de forma controlada la frecuencia cardiaca del paciente mediante un ejercicio fsico y medir cul es su respuesta al esfuerzo. Uno de estos mtodos, con el que se cuenta con una buena experiencia, es la llamada prueba del escaln, cuya tcnica se puede consultar en la referencia indicada en la bibliografa.
Prescripcin del entrenamiento de resistencia
La resistencia es la capacidad de mantener un ejercicio determinado durante el mayor tiempo posible. El entrenamiento de esta cualidad es el que aporta mayores benecios para la salud en general y para el diabtico en particular. Las actividades
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ms adecuadas para este entrenamiento son aquellas que incluyen el ejercicio de grandes grupos musculares de forma rtmica y continua, con una intensidad y duracin moderadas (caminar, trotar, nadar, montar en bicicleta, etc). La cuanticacin de la intensidad del ejercicio se puede hacer de muchas formas: porcentaje del VO2mx, METmx o de la frecuencia cardiaca mxima. Se aconseja que la frecuencia cardiaca (FC) durante el ejercicio no sobrepase el 70-75% de la frecuencia cardiaca mxima para la edad del paciente. La forma ms sencilla de clculo sea FCmx= 220 edad. Una de las formas de clculo ms utilizadas en pacientes con enfermedad coronaria es el mtodo de Karvonen, que consiste en calcular la diferencia entre la FCmx y la de reposo; al 60 u 80% de esta cifra, se le suma la FC de reposo:
FC de reserva (FC til) = ([FC mxima FC en reposo] 60 a 80 %) + FC en reposo
La intensidad y la progresin del entrenamiento se puede monitorizar mediante la anotacin de las frecuencias cardiacas logradas durante el ejercicio fsico medidas mediante pulsmetro o la autopalpacin. Si todo va bien, al cabo de unas semanas el paciente realizar el mismo ejercicio con menor frecuencia cardiaca o podr incrementar la intensidad del ejercicio con la misma frecuencia cardiaca. La duracin de cada sesin debe de ser de al menos 45 minutos y debe de permitir un gasto energtico sobre el basal de unas 300 kcal. La frecuencia de sesiones necesarias para la adquisicin de la forma fsica debe ser de al menos tres veces por semana. En todas las personas, sobre todo en las de ms edad, el entrenamiento de resistencia debe complementarse con un entrenamiento de la fuerza para desarrollar la musculatura y combatir la tendencia a la sarcopenia. Esto se puede lograr con pesas
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o con mquinas que oponen resistencia al movimiento. En general, se recomienda para el entrenamiento de fuerza con nes saludables, un mnimo de 8 a 10 ejercicios que incluyan los grupos musculares principales (extremidades inferiores, extremidades superiores y abdominales). La frecuencia debe de ser de dos veces por semana, intercalados entre los entrenamientos de resistencia, con un nmero de 8 a 12 repeticiones de cada ejercicio por serie y para tres series. Es conveniente que al principio las cargas sean bajas y se vayan incrementando todo lo que se pueda. Cada sesin de ejercicio debe de constar de las siguientes etapas: a) Precalentamiento: con una duracin de 5 a 10 minutos, que tiene como objetivo evitar lesiones y producir una adaptacin hemodinmica gradual. Ejercicios con una frecuencia cardiaca de 10 a 20 latidos por encima del reposo. b) Fase principal: con una duracin aproximada de 40 a 50 minutos en la que se sigue los ejercicios programados. Volver a la calma: de 10 minutos de duracin permite la relajacin y la vuelta gradual al estado hemodinmica inicial. La progresin del entrenamiento depender de la capacidad de cada individuo, de su estado de salud y de los objetivos propuestos. Hay tres fases de progresin: 1. Etapa de inicio: suele durar de 4 a 6 semanas. Las caractersticas del ejercicio debe ser: tres veces por semana, menos de 45 minutos cada vez y no superar el 50% de la FCmx. 2. Fase de mejora: suele durar cinco o seis meses. Se incrementa progresivamente la intensidad hasta lograr el objetivo del 70 al 80% de la FCmx, la duracin se incrementa progresivamente hasta los 60 minutos y la frecuencia aumenta a ms de tres das a la semana. 3. Fase de mantenimiento. A partir del sexto mes se mantiene el ritmo de intensidad y frecuencia, pudiendo aumentar ligeramente la intensidad o la duracin segn las posibilidades de cada individuo. Esta fase debe de durar toda la vida.
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Hay que hacer un seguimiento de los resultados del entrenamiento, que en el caso del paciente diabtico debe estar centrado en evaluar el grado de control metablico, deteccin de la aparicin o progresin de complicaciones, mejora de las condiciones antropomtricas (ndice de masa corporal y permetro de cintura) y estado cardiovascular.
Bibliografa
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. Caballero
Introduccin
Existen evidencias de que el ejercicio fsico ejerce unos importantes benecios sobre la salud y de que los hbitos de vida sedentaria estn asociados con un incremento de numerosas enfermedades crnicas y una disminucin de la longevidad. Adems, existen datos acerca de que el ejercicio fsico reduce el riesgo de enfermedades crnicas como la diabetes mellitus tipo 2, osteoporosis, obesidad, depresin, cncer de mama, de colon y de pncreas. Adicionalmente existen evidencias claras acerca del benecio que la prctica de ejercicio fsico tiene sobre diversos factores de riesgo cardiovascular (gura 1). De esta manera, el ejercicio fsico contribuye de una forma global a la reduccin del riesgo de enfermedad cardiovascular y en particular a la disminucin en la incidencia de cada uno de esos factores de riesgo sobre los que acta. A todo ello se suman los indudables benecios psicolgicos que la prctica del ejercicio fsico implica y que puede contribuir a mejorar el cumplimiento teraputico en determinadas patologas crnicas como la diabetes, lo que contribuye globalmente a una mejora en la calidad de vida de estos pacientes. Finalmente, no hay que olvidar los benecios econmicos que en concepto de gasto sanitario esto puede suponer.
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Figura 1. Benecios del ejercicio sobre factores de riesgo cardiovascular
De esta forma, la prctica de ejercicio fsico se considera una herramienta til tanto en la prevencin como en el manejo teraputico de diversas patologas, dado los benecios que su prctica reporta (tabla 1).
Benecios sobre factores de riesgo y enfermedad cardiovascular Enfermedad cardiovascular
La actividad fsica habitual tambin previene el desarrollo de arteriopata coronaria y reduce sntomas en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Existe una relacin directa entre la inactividad fsica y la mortalidad cardiovascular, siendo la inactividad fsica un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. As, la prctica regular de ejercicio fsico aerbico incrementa la capacidad de ejercicio y tiene un papel importante tanto en la prevencin primaria como secundaria de la enfermedad cardiovascular. Estudios prospectivos y epidemiolgicos acerca de la actividad fsica han documentado de forma consistente una menor inci-
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Tabla 1. Benecios del ejercicio fsico Sobre factores de riesgo cardiovascular Enfermedad cardiovascular Hipertensin arterial Dislipemia Insulino-resistencia y diabetes mellitus Obesidad Hbito tabquico Sistema brinoltico Prevencin de neoplasias Colon Mama Pncreas Psicolgicos Respuesta al estrs Ansiedad Depresin Autoestima Econmicos
dencia de episodios cardiovasculares en individuos fsicamente ms activos y en buena forma. Otros estudios han aportado datos similares mediante la medida de la capacidad de ejercicio como un indicador de actividad fsica habitual. Estos datos satisfacen los criterios requeridos para inferir una relacin gradual causal de evidencia epidemiolgica con una mayor reduccin de enfermedad cardiovascular en los individuos con mayor nivel de actividad fsica. Esta relacin es dosisdependiente entre la cantidad de ejercicio realizado y la mortalidad por cualquier causa y de origen cardiovascular en la poblacin de mediana y avanzada edad. El mayor efecto potencial se obtiene en los individuos sedentarios que se hacen moderadamente activos. Adems, la mayora de los efectos beneciosos del ejercicio fsico sobre la mortalidad cardiovascular se obtiene, en funcin de la
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edad, mediante la prctica de una actividad fsica de moderada intensidad (40-60% de la frecuencia cardiaca mxima). Asimismo, los pacientes con enfermedad cardiovascular pueden beneciarse del ejercicio fsico, incluidos aquellos con fallo cardiaco. Esta mejora tras entrenamiento fsico es el resultado del incremento del uso de oxgeno como energa con un aumento de la capacidad ventilatoria mxima y de la habilidad de los msculos para extraer oxgeno de la sangre. Estos cambios pueden tambin beneciar a individuos con funcin ventricular izquierda alterada en los que la adaptacin tras realizar ejercicio est mediada por mecanismos hormonales, metablicos, neurolgicos y de funcin respiratoria, y pueden producirse con ejercicios de baja intensidad. El ejercicio parece que tambin reduce el riesgo de accidente cerebrovascular isqumico y hemorrgico en un 20-27% en individuos con actividad fsica moderada-elevada con respecto a individuos con menor actividad fsica. Existen evidencias acerca del efecto favorable del ejercicio sobre algunos parmetros relacionados con el proceso de la inamacin, como la elevacin de la protena C reactiva, cuyas implicaciones en la aterosclerosis son conocidas. As, el ejercicio reduce la actividad aterognica de los monocitos con una disminucin concomitante en la produccin de citocinas de carcter aterognico. Pero la actividad fsica no slo previene sino que tambin es un arma teraputica en relacin con diversos factores de riesgo cardiovascular ya establecidos, como hipertensin arterial, resistencia a la insulina e intolerancia hidrocarbonada, hipertrigliceridemia, niveles disminuidos de colesterol HDL y obesidad. La magnitud del efecto del ejercicio sobre stos depende de sus caractersticas, de factores de variacin individual y de si el ejerci-
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cio produce una reduccin ponderal concomitante. En algunos individuos, el benecio puede ser de tal magnitud que incluso implique que no se necesiten de otras intervenciones teraputicas. Este efecto puede aumentar con otros cambios en el estilo de vida, como la composicin de la dieta y la prdida de peso. Algunos de los efectos de la actividad fsica sobre los factores de riesgo cardiovascular son debidos a efectos agudos tras una sesin de ejercicio y no dependen de un entrenamiento tras ejercicio prolongado o mejora del estado fsico. Por ejemplo, los niveles de triglicridos se reducen tras ejercicio durante ms de 72 horas y los niveles de colesterol HDL, tambin de forma transitoria, se incrementan por el ejercicio. El ejercicio tambin reduce de forma aguda la presin arterial sistlica y este efecto puede persistir durante ms de 12 horas. La prctica de ejercicio tambin tiene efectos favorables agudos sobre la homeostasis de la glucosa. Estos efectos agudos aportan soporte adicional para las recomendaciones en la prctica de ejercicio de moderada intensidad la mayora, si no todos, los das de la semana.
Metabolismo lipoproteico
Diversos estudios avalan el efecto benecioso de la prctica del ejercicio sobre el metabolismo lipdico. En un metanlisis de 52 estudios con entrenamiento fsico de ms de 12 semanas de duracin que incluye 4.700 individuos, se demostr un incremento del colesterol HDL (4,6%) y una disminucin en los niveles de triglicridos y colesterol LDL de un 3,7 y 5%, respectivamente. En general, se ha podido determinar una disminucin de las concentraciones de colesterol LDL (1-5%) y triglicridos (1-4%) con incremento en los niveles de colesterol HDL (3-5%) en ambos sexos. El incremento del colesterol HDL asociado al ejercicio se correlaciona estrechamente con cambios en el peso corporal. Adems, este incremento puede variar en funcin de la intensidad y tipo de actividad fsica en ambos sexos. Algunos, aunque
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no todos los estudios, han encontrado diferencias en cuanto al benecio que el ejercicio produce sobre el per l lipoproteico en funcin del sexo. As, el efecto del aumento de los niveles de colesterol HDL es ms pronunciado en varones. Adems de estos efectos sobre el per l lipoproteico desde el punto de vista de los factores de riesgo clsicos, tambin se han observado modicaciones en los niveles de lipoprotena(a), que se reducen, as como modicaciones cualitativas favorables en las partculas LDL. Estos efectos beneciosos tambin se obtienen en individuos con cardiopata isqumica establecida. Se han documentado, en este sentido, un incremento en los niveles de colesterol HDL y una disminucin de triglicridos, as como reduccin en los niveles de colesterol total y niveles de colesterol LDL. Por otra parte, el ejercicio regular en individuos con sobrepeso de ambos sexos aumenta el efecto benecioso sobre los niveles de lipoprotenas de una dieta pobre en grasas saturadas y pobre en colesterol. As, el ejercicio, junto con la prdida de peso, puede disminuir las concentraciones de colesterol LDL y limitar la reduccin de colesterol HDL que ocurre tras una reduccin en grasa saturada de la dieta. Adems, la realizacin de ejercicio fsico de resistencia tiene efectos beneciosos sobre la distribucin del tejido adiposo y este hecho tiene relevancia en la reduccin del riesgo cardiovascular. Los mecanismos mediante los cuales el ejercicio ejerce un efecto benecioso sobre el metabolismo lipoproteico no son del todo conocidos. Sin embargo, parece que el ejercicio incrementa la actividad de la lipoproteinlipasa, lo que favorece la liplisis de los triglicridos ricos en lipoprotenas como paso inicial para la elevacin de los niveles de colesterol HDL. Secundaria-
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mente, la reduccin de la actividad de la lipasa heptica, que cataliza la conversin de las partculas HDL2 a HDL3, retrasa el catabolismo de las HDL2 que son ms cardioprotectivas.
Hipertensin arterial
La relacin entre el ejercicio fsico y la incidencia de hipertensin arterial (HTA) ha sido observada en diferentes poblaciones, con una asociacin inversa entre la prctica de ejercicio fsico y el riesgo de desarrollo futuro de hipertensin arterial. Esta asociacin no es tan evidente en el sexo femenino. El ejercicio fsico tiene un efecto independiente sobre la reduccin de las cifras tensionales, con una disminucin de 8-10 mmHg tanto en presin arterial sistlica como diastlica. Al menos 44 ensayos con 2.674 individuos han avalado el efecto del ejercicio sobre la presin arterial de reposo o basal, con una reduccin media en presin arterial sistlica (PAS) y presin arterial diastlica (PAD) de 3,4 y 2,4 mmHg, respectivamente. Un determinante del efecto del ejercicio es la presin arterial basal con reducciones de 7,4 y 5,8 mmHg, respectivamente, en PAS y PAD en hipertensos. Esto sugiere que el ejercicio puede ser la nica terapia requerida en algunos individuos con HTA leve. Sin embargo, este efecto sobre la presin arterial no se correlaciona con factores como frecuencia, duracin o intensidad del ejercicio. Asimismo, se ha registrado una disminucin signicativa y temprana en la hipertroa ventricular izquierda a las 16 semanas de comienzo de ejercicio fsico. Los mecanismos potenciales mediante los cuales el ejercicio fsico contribuye a este efecto benecioso sobre la presin arterial estn mediados por la reduccin de la resistencia vascular perifrica (RVP). As, pequeos cambios en el dimetro de la luz vascular tendran un gran impacto en la resistencia vascular. La reduccin de RVP tras ejercicio fsico se debe tanto a una adaptacin neurohumoral como estructural, as como a una
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respuesta vascular alterada a estmulos vasoactivos. El aumento de la actividad del sistema nervioso simptico (SNS) es una de las caractersticas en la HTA esencial con una mayor liberacin de norepinefrina que provoca vasoconstriccin e incremento de RVP secundariamente. La reduccin plasmtica de los niveles de norepinefrina tras entrenamiento fsico ha sido observada en algunos estudios. Por otra parte, la hiperactividad del SNS se ha asociado con un incremento en el grosor de la pared vascular, por lo que la prctica del ejercicio fsico puede desempear un papel como medida preventiva sobre la remodelacin vascular que se asocia a la HTA. Numerosos estudios transversales y longitudinales avalan los cambios en las estructuras vasculares que ocurren en el msculo en respuesta al entrenamiento fsico. Estos cambios incluyen no slo remodelacin vascular (incremento longitud y del dimetro) sobre vasos ya existentes sino, adems, fenmenos de angiognesis. Con respecto al sistema renina-angiotensina, la evidencia actual sugiere que el efecto antihipertensivo del ejercicio poco tiene que ver con l. Se ha observado en normotensos una reduccin en los niveles de renina y angiotensina II tras ejercicio que, sin embargo, no se ha registrado de forma consistente en individuos con HTA. El efecto antihipertensivo del entrenamiento fsico se asocia a algunos factores genticos, y algunos autores sugieren que dichos factores inuyen hasta en un 17% en la reduccin de la presin arterial de reposo. De forma global, sin embargo, este efecto es pequeo dado que probablemente existen interacciones entre mltiples loci y factores ambientales no conocidos.
Resistencia a la insulina, metabolismo hidrocarbonado y diabetes mellitus
Existen factores genticos y ambientales implicados en la etiologa de la diabetes mellitus tipo 2. Entre estos ltimos estn la obesidad y la distribucin de la grasa corporal, especcamente
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la distribucin de la grasa intrabdominal. Si se acta sobre la inactividad fsica y la dieta mediante una modicacin del estilo de vida, se est interviniendo, por tanto, sobre el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2. Por otra parte, tambin se sabe que la diabetes tipo 2 es una enfermedad dinmica en la que los pacientes frecuentemente se hacen insulinopnicos, dado que su siopatologa incluye defectos tanto en la accin de la insulina (resistencia a la insulina) como en su secrecin (dcit de insulina). El defecto en la accin de la insulina o insulinorresistencia puede ser gentico o adquirido, como sucede en situaciones de obesidad abdominal. Adems, la hiperglucemia crnica y el incremento de los cidos grasos libres pueden contribuir a la resistencia a la insulina. Se sabe que el ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina traducindose en una modalidad de tratamiento. Uno de los efectos agudos del ejercicio en la diabetes mellitus tipo 2 es la disminucin de la glucemia, actuando de forma sinrgica con la insulina en los tejidos sensibles a sta. La mayora de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 obesos muestra una disminucin de los niveles de glucemia tras el ejercicio fsico correlacionada con su duracin e intensidad, as como con la glucemia preejercicio. Esta reduccin en los niveles de glucemia se atribuye a la disminucin en la produccin heptica de glucosa con un incremento paralelo de su consumo por parte del msculo esqueltico. La disminucin de la produccin heptica de glucosa se debe a un mecanismo de feed-back negativo asociado a niveles mantenidos de insulina durante el ejercicio y a niveles elevados de glucemia antes del ejercicio. Este efecto reductor de la glucemia es, adems, mantenido tras un ejercicio de mediana intensidad. Durante ejercicios de corta duracin y de alta intensidad, las glucemias sanguneas frecuentemente se incrementan en obesos con diabetes mellitus tipo 2 que tienen hiperinsulinemia y permanecen as hasta 1 h despus del ejercicio debido al incremento de hormonas contrarreguladoras.
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Sin embargo, la respuesta al ejercicio de los niveles de glucemia en individuos delgados con diabetes mellitus tipo 2 es variable y no tan predecible como en los obesos. Su causa reside tanto en un defecto en el mecanismo glucorregulador no pancretico como en una afectacin del mecanismo de feed-back antes mencionado. Numerosos estudios han mostrado que el ejercicio incrementa la sensibilidad a la insulina a nivel esplcnico y perifrico en individuos con diabetes mellitus tipo 2 y que persiste 12-24 horas tras ste. Y es que la captacin de glucosa mediada por insulina ocurre primariamente en el msculo esqueltico y est relacionada directamente con la masa muscular e inversamente con la masa grasa. Sin embargo, el efecto de una sesin de ejercicio aislada sobre la accin de la insulina se pierde a los pocos das y tiene escaso benecio en la diabetes mellitus tipo 2. Por lo tanto, las recomendaciones para disminuir la resistencia a la insulina en diabetes mellitus tipo 2 son la actividad fsica regular realizada con una intensidad baja-moderada. Adems, el ejercicio fsico reduce la hiperglucemia posprandial, y con relacin al efecto sobre el control glucmico se ha evidenciado en un metanlisis de nueve estudios una disminucin de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) del 0,5-1%, con cambios favorables tambin en la tolerancia a la glucosa. En estos estudios, los periodos de entrenamiento variaron entre seis semanas y 12 meses, pero la mejora en la tolerancia a la glucosa se observ en estadios tan precoces como tras siete das consecutivos de entrenamiento. Estos cambios beneciosos generalmente se deterioran a las 72 horas del ltimo ejercicio en la diabetes mellitus tipo 2 y son un reejo del ltimo ejercicio realizado individualmente ms que del nivel de entrenamiento. En la diabetes mellitus tipo 2 existe un incremento de los factores de riesgo cardiovascular como HTA y dislipemia. La hi-
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pertensin arterial es un factor de riesgo cardiovascular que ocurre hasta en un 60% de los afectados de diabetes mellitus tipo 2. Algunos estudios, aunque no todos, han evidenciado una disminucin de la presin arterial en individuos con diabetes mellitus tipo 2 con la prctica del ejercicio fsico. Asimismo, la prctica del ejercicio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se ha relacionado con un per l lipdico menos aterognico, traducible en un efecto benecioso sobre mortalidad cardiovascular. Diversos ensayos han demostrado una disminucin en los niveles de triglicridos, colesterol total y cociente colesterol HDL/colesterol total, mientras que otros estudios no han encontrado cambios. Algunos datos sugieren que este efecto reductor favorable sobre triglicridos y colesterol total en diabticos tipo 2 se alcanza mejor mediante prdida ponderal, aunque los cambios inducidos en los lpidos mediante el ejercicio son independientes del peso corporal. Estos cambios sobre lipoprotenas producidos por el ejercicio tambin dependen de la intensidad, duracin y frecuencia del ejercicio. De forma adicional, otro de los efectos observados tras la prctica de ejercicio y que contribuye a la disminucin del riesgo cardiovascular en estos pacientes es su accin sobre los mecanismos de lesin endotelial implicados en la patognesis de la arteriosclerosis. En este sentido, se ha descrito una disminucin de marcadores como la trombomodulina. Se ha demostrado una correlacin inversa entre la actividad fsica y la mortalidad por cualquier causa. Este hecho tiene tambin importancia en la diabetes mellitus tipo 2 con evidencias de una relacin entre el ejercicio, la mortalidad y el control glucmico. Aunque el riesgo de muerte se incrementa con un estatus glucmico menos favorable, el efecto adverso de la hiperglucemia sobre la mortalidad parece que se reduce con una mejora del estado fsico.
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El ejercicio y la dieta son los pilares fundamentales en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, siendo su combinacin ms efectiva que su uso aislado para mantener una prdida de peso adecuada y una mejora del control metablico. La prdida ponderal conduce a una disminucin en la resistencia a la insulina y puede ser ms beneciosa en la progresin de la diabetes mellitus tipo 2 cuando la secrecin de insulina an es adecuada. El ejercicio tambin est implicado en los cambios en la distribucin de la grasa corporal. La prdida de la grasa visceral es uno de los benecios del ejercicio que implica una mejora en los ndices metablicos. Adems, se sabe que la obesidad abdominal es un factor de riesgo cardiovascular y de desarrollo de diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, en el contexto de la diabetes mellitus tipo 2 este benecio puede ser difcil de alcanzar, dado que, para mejorar el peso y la composicin corporal, el ejercicio regular debe tener una intensidad moderada (50% frecuencia cardiaca mxima) con una frecuencia de cinco veces o ms por semana en sesiones de aproximadamente una hora y mantenida durante un periodo prolongado. El impacto de la diabetes sobre el estilo de vida y la salud y los ajustes psicolgicos que se requieren pueden tener consecuencias en la salud psicolgica y en el control glucmico. Existen efectos psicolgicos favorables del ejercicio regular en la diabetes mellitus tipo 2: una menor activacin del sistema nervioso simptico al estrs cognitivo con una reduccin favorable de la puntuacin en escalas de depresin, mejora de la autoestima y reduccin de las alteraciones emocionales asociadas a episodios vitales estresantes. Este benecio de tipo psicolgico puede facilitar que el paciente acepte ms facilmente los cambios dietticos. Dada la inuencia favorable que esto puede tener sobre el control glucmico, debe aconsejarse la prctica de ejercicio regular para conseguir una reduccin de estrs y un aumento del bienestar psicolgico y de calidad de vida en dicha poblacin.
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La relacin entre actividad fsica y posible prevencin de la diabetes mellitus tipo 2 se sustenta en la observacin de que el abandono de estilos de vida ms tradicionales en determinados grupos sociales con una mayor actividad fsica ha supuesto un aumento de la prevalencia de diabetes. Esta observacin tambin se conrma por el incremento de la prevalencia de diabetes en grupos que han emigrado o que viven en un entorno urbano al compararlos con los que permanecen en el entorno rural. Estudios transversales y epidemiolgicos retrospectivos tambin han avalado una relacin directa entre la actividad fsica y la tolerancia a la glucosa en determinadas poblaciones. As, en individuos sin diabetes, los niveles de glucosa y de insulinemia son signicativamente mayores en aquellos ms inactivos. Adems, diversos estudios prospectivos ya han demostrado una relacin entre la aparicin de diabetes mellitus tipo 2 y unos hbitos de vida ms sedentarios. Por otra parte, tambin se ha demostrado el efecto que el ejercicio fsico y la prdida de peso ejercen sobre la prevencin de diabetes mellitus tipo 2. As, en el estudio Diabetes Prevention Program (DPP), 3.234 individuos con intolerancia a la glucosa de ms de 25 aos fueron asignados de forma aleatorizada a modicaciones en el estilo de vida que incluan ejercicio fsico (>150 minutos/semana de moderada intensidad), metformina o placebo. Tras 2,8 aos de seguimiento, la incidencia de diabetes fue de 4,8, 7,8 y 11 casos/100 persona-ao en estos tres grupos con una disminucin de un 58% en la aparicin de diabetes a los 2,8 aos entre los individuos asignados a intervencin sobre estilo de vida. Esta intervencin supuso una prdida ponderal media de 4 kg y un incremento (8-MET-h/semana) en la actividad fsica, siendo esta intervencin ms potente que el uso de metformina, que redujo la aparicin de diabetes mellitus tipo 2 en un 31%. El ejercicio fsico fue tambin una de las estrategias de intervencin para la prevencin de diabetes en el estudio sueco de
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Malm realizado en varones entre 47-49 aos. Entre aquellos que presentaban una intolerancia a la glucosa al inicio, al menos el doble desarroll diabetes a los seis aos de seguimiento si no haban participado en el programa de tratamiento. Una de las limitaciones de este estudio es que los participantes no fueron asignados de forma aleatoria a los grupos de intervencin teraputica. A los 12 aos de seguimiento, la mortalidad total fue de un 6,5/1.000 personas-ao en el grupo de intervencin frente a un 14/1.000 personas-ao en el grupo control. En esta misma lnea destaca el estudio de seis aos de duracin realizado en China. Al comienzo del estudio, 577 individuos con intolerancia a la glucosa fueron identicados mediante cribado y distribuidos de forma aleatoria a uno de los cuatro grupos de tratamiento: ejercicio, dieta, dieta y ejercicio, grupo control. La incidencia cumulativa de diabetes a los seis aos fue signicativamente menor en los grupos de intervencin con ejercicio en comparacin con el grupo control (ejercicio= 41%; ejercicio y dieta= 46%; dieta= 44%; control= 68%). Esta diferencia mantuvo su signicacin incluso tras el ajuste por diferencias al inicio en el ndice de masa corporal y glucemia basal. Algunas evidencias, tambin acerca de la efectividad de la intervencin sobre el estilo de vida, derivan de otro estudio aleatorizado, el Finnish Diabetes Prevention Study, en el que la incidencia cumulativa de diabetes fue del 11% en el grupo de intervencin y de 23% en el grupo control. En el grupo de intervencin teraputica se realizaron cambios dietticos y la prctica de ejercicio fsico (mnimo 30 minutos al da y de moderada intensidad) con un objetivo de prdida ponderal de al menos el 5%. La reduccin relativa del riesgo tanto en DPP como en el estudio de Tuomilehto fue la misma, de un 58%. Por lo tanto, existe una evidencia rme y consistente acerca de que los programas teraputicos que incluyen un incremento de la actividad fsica y
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una prdida moderada de peso reducen la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 en individuos con intolerancia a la glucosa. En contraste a lo que sucede en la diabetes mellitus tipo 2, no existen evidencias convincentes acerca de la mejora del control glucmico con el ejercicio en la diabetes mellitus tipo 1. Este hecho se debe presumiblemente a una menor importancia de la resistencia a la insulina en la siopatologa de esta ltima. Sin embargo, con la prctica de ejercicio fsico se puede obtener un mismo control glucmico, aunque con menos dosis de insulina con efectos favorables aadidos sobre hipertensin arterial y otros factores de riesgo cardiovascular, adems de los de carcter psicolgico.
Obesidad
El ejercicio fsico es una importante terapia coadyuvante a la dieta para el alcance y mantenimiento de la prdida ponderal. Parece ser efectivo en el mantenimiento a largo plazo de la prdida ponderal y es uno de los ms potentes factores pronsticos de control del peso a largo plazo. La mayora de los estudios controlados muestra slo una modesta reduccin ponderal (2-3 kg) en el grupo asignado al ejercicio. Cuando se aade la dieta a la estrategia teraputica, la prdida ponderal media es de 8,5 kg. Por otra parte, la composicin corporal y la distribucin de la grasa estn muy relacionadas con la mortalidad cardiovascular y pueden mejorar con la prctica de ejercicio fsico. Los individuos de ambos sexos fsicamente activos tienen un cociente cintura/cadera ms favorable que los individuos sedentarios.
Sistema brinoltico
Existen evidencias acerca del posible efecto benecioso del ejercicio sobre el sistema brinoltico con una mejora en determinados parmetros hemostticos asociados a trombosis. As, la prctica de ejercicios de resistencia durante ms de seis meses en poblacin de edad avanzada se ha correlacionado con una dis-
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minucin en los niveles de bringeno (13%), un aumento del activador tisular del plasmingeno y una reduccin del PAI-1. La prctica de ejercicio de moderada intensidad durante ocho semanas en varones tambin redujo la adhesin plaquetaria, tanto en reposo como tras ejercicio, en comparacin con controles con un retorno a los valores basales a las 12 semanas. Tambin se ha documentado una correlacin inversa entre el ejercicio y la viscosidad plasmtica en un estudio observacional con 3.522 individuos. Otros estudios han demostrado un efecto favorable sobre enzimas brinolticas en jvenes y en pacientes tras infarto agudo de miocardio.
Hbito tabquico
Al menos ocho estudios han examinado el efecto adyuvante del ejercicio sobre el abandono del hbito tabquico, aunque la mayora de los estudios son pequeos y los resultados no estn sujetos a un metanlisis comparativo. Existen resultados que avalan un 11,9% de abstinencia al ao entre los individuos sometidos a un programa de ejercicio frente a un 5,4% en el grupo control. Estos datos, aunque preliminares, parecen indicar que la actividad fsica facilita el abandono del hbito tabquico a largo plazo mediante el incremento de la tasa de deshabituacin inicial.
Benecios en grupos de edad avanzada
El desarrollo y mantenimiento de la resistencia aerbica, exibilidad en las articulaciones y fuerza muscular son factores importantes si se considera la prctica de ejercicio en grupos de edad avanzada. Individuos de ambos sexos, en estos grupos de edad, muestran una mejora comparable en programas de ejercicio cuando su cumplimiento es elevado. Adems, la prctica de ejercicio fsico tanto aerbico como de resistencia puede prolongar su autonoma a ms largo plazo en actividades cotidianas. La prctica de ejercicio fsico de resistencia aislado tie-
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ne solamente un efecto moderado sobre factores de riesgo cardiovascular en comparacin con el ejercicio aerbico, pero aporta efectos beneciosos sobre el metabolismo hidrocarbonado mediante el desarrollo y mantenimiento de la masa muscular y por su efecto sobre el metabolismo basal. As, la prctica de ejercicio fsico en este grupo de poblacin se recomienda de forma sistemtica por su efecto favorable sobre la fuerza y masa muscular, densidad mineral sea, capacidad funcional, as como por la prevencin y rehabilitacin de problemas musculosquelticos. La prctica de ejercicio en grupos de edad avanzada es tan segura como beneciosa en la mejora de la exibilidad y la calidad de vida.
Benecios psicolgicos
Adems de los benecios fsicos del ejercicio, la prctica de ejercicio fsico aerbico de corta y larga duracin se asocia con una mejora en varios ndices funcionales psicolgicos. Estudios transversales revelan que, comparados con individuos sedentarios, las personas activas presentan mejores resultados en escalas de funcin cognitiva, demuestran una respuesta cardiovascular reducida al estrs y menos sntomas de ansiedad y depresin. En individuos que incrementan sus niveles de actividad fsica no se aprecia un mayor riesgo de depresin en relacin con aquellos que ya eran activos. Sin embargo, quienes eran activos y se hicieron inactivos presentan 1,5 veces ms riesgo de depresin. El ejercicio reduce la depresin en hombres sanos de edad avanzada, en individuos con enfermedad cardiaca y depresin mayor. El ejercicio tambin mejora la autoconanza y autoestima, atena las respuestas cardiovascular y neurohumorales al estrs mental y reduce algunos tipos de comportamiento. Aunque el ejercicio generalmente no ha demostrado mejorar las funciones cognitivas, periodos cortos de ejercicio pueden tener a corto plazo efectos favorables.
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Benecios econmicos
Los benecios econmicos que la prctica del ejercicio fsico puede tener sobre la salud son sustanciales y pueden implicar una reduccin anual de los costes mdicos directos con potenciales ahorros si se aplican a toda la poblacin. Este benecio ha de ser tambin considerado en la relacin coste-benecio de la rehabilitacin cardiaca.
Bibliografa
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Prescripcin del ejercicio. Evaluacin clnica mdico-deportiva

C. Comellas A. Gutirrez
Introduccin
En la promocin de la salud, la actividad fsica o ejercicio fsico es una de las medidas que contribuyen en gran medida a mejorar la esperanza y la calidad de vida de la poblacin. El modo de vida actual ha llevado a una existencia cada vez ms sedentaria. Niveles moderados de ejercicio fsico producen benecios considerables, los mdicos de atencin primaria tienen el deber de informar a sus pacientes y aconsejar y prescribir ejercicio fsico de forma adecuada. La prescripcin de ejercicio fsico no es igual en todos los grupos de pacientes, depender de la edad, del sexo, de las preferencias y enfermedades de base existentes. La diabetes es una de las afecciones que pueden beneciarse de una actividad fsica adecuada. El objetivo de este apartado es constituir un instrumento vlido para los profesionales que se interesen en el tema de actividad fsica y salud.
Evaluacin mdico-deportiva previa al ejercicio
Es importante realizar una valoracin mdica antes de iniciar el programa, as como una apropiada revisin mdico-deportiva.
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Por qu la evaluacin mdica?
Para saber si existe cualquier enfermedad que pueda manifestarse o agravarse con el ejercicio. Hay personas que corren un alto riesgo al hacer ejercicio fsico y deben limitarse a practicarlo nicamente con supervisin mdica. La informacin obtenida en una evaluacin mdica puede usarse para desarrollar la planicacin y programacin del ejercicio y las posibilidades de rendimiento. Para la prevencin de lesiones a nivel musculosqueltico. Aunque una evaluacin mdica global es til y deseable antes de la programacin de ejercicios para todo el mundo, sta es imprescindible para las personas de alto riesgo de enfermedades coronarias o de sntomas de trastornos cardiopulmonares o metablicos, en hombres mayores de 40 aos y mujeres mayores de 50.
Factores principales de riesgo coronario
A continuacin, se enumeran los principales factores de riesgo coronario, segn los datos del American College of Sports Medicine. Diagnstico de hipertensin o presin arterial sistlica superior a 160 o diastlica superior a 90 mmHg, o con medicacin antihipertensiva. Colesterol srico superior a 6,20 mmol/L (superior a 240 mg/dL). Fumador. Diabetes mellitus. Historia familiar de enfermedades coronarias o de otras enfermedades aterosclerticas en padres o en hermanos antes de los 55 aos.
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Prescripcin del ejercicio. Evaluacin clnica mdico-deportiva.
Sistemtica de un examen mdico-deportivo previo Historia clnica
La realizacin de la historia clnica debe ser exhaustiva y detallada, y recabar los siguientes datos. Antecedentes familiares de inters: se debe indagar fundamentalmente sobre enfermedades coronarias, muerte sbita, diabetes y alteraciones lipdicas. Antecedentes patolgicos personales: es preciso recabar informacin sobre las enfermedades padecidas y las actuales, ingresos hospitalarios, intervenciones quirrgicas y medicaciones. Alergias. Hbitos txicos: alcohol, tabaco, otros Alimentacin: nmero de tomas al da, tipos de alimentos, cantidad de agua. Ritmo sueo/vigilia: horas de sueo, turno laboral, insomnio. Historial deportivo: deporte, nivel deportivo, ritmo de competiciones, nmero de horas de dedicacin semanal, intensidad del entrenamiento. Historial laboral: tipo de trabajo (activo, sedentario), sustancias txicas. En mujeres: edad de la primera menstruacin, cantidad de prdidas mensuales, das entre ciclos, das de prdidas, dolor. En deportistas mayores, edad de la menopausia. Preguntas gua: Cundo se le ha efectuado la ltima analtica?
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Ha tenido sensacin de fatiga, edemas en las extremidades inferiores, tos persistente, hiperreactividad bronquial, asma de esfuerzo, disnea nocturna, taquicardia ante pequeos esfuerzos? Algn mdico le ha diagnosticado un problema cardiaco? Ha notado dolor en el pecho al realizar algn esfuerzo o en reposo durante el ltimo mes? Ha perdido el conocimiento o el equilibrio por sentirse mareado? Padece alguna alergias cutneas o respiratorias? Ha sufrido fracturas, artrosis, dolor articular inespecco, osteoporosis?
Cineantropometra. Estudio de la composicin corporal
Se trata de una serie de medidas protocolizadas que sirven para determinar unos parmetros que, al compararlas con el resto de la poblacin, pueden ayudar al conocimiento de las caractersticas fsicas de los deportistas. El ndice de masa corporal diagnosticar un bajo peso en relacin con la talla, sobrepeso o un grado de obesidad. Detecta estados de malnutricin, sobrealimentacin o trastornos de conducta alimentaria. Relacin peso-talla segn la edad, talla superior a la normal, igual o inferior. Composicin corporal: ms que la relacin peso-talla, en los deportistas proporciona una mejor informacin la composicin corporal, que permite valorar el porcentaje de grasa, el muscular y el seo. Lo ideal es un porcentaje graso pequeo y uno bueno muscular. Esto informar de la constitucin del individuo o somatotipo, si su constitucin es predominantemente mesomrca, ectomrca o endomrca.
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Los resultados obtenidos en el estudio se pueden comparar con la constitucin de los deportistas del mismo deporte, lo que permite el consejo deportivo considerando su constitucin y el deporte escogido. La cineantropometra no es un estudio imprescindible para el deportista recreativo, pero s que resulta estimulante en las revisiones posteriores poder valorar los cambios en su constitucin.
Dinamometra
Estudio de la fuerza, extremidades superiores, columna y extremidades inferiores. Fuerza explosiva, fuerza de resistencia. Hay multitud de programas, de protocolos y de aparatos dinamomtricos. Para deportistas de competicin, se suele utilizar la plataforma de fuerzas tipo test de Bosco.
Espirometra basal
Se trata de una prueba de valoracin funcional respiratoria, que mide los ujos y volmenes respiratorios. Se ha de realizar sistemticamente a todos los deportistas, ya que patrones restrictivos en un 20% respecto a los valores de referencia hacen necesario un estudio de hiperactividad bronquial ante el esfuerzo. En estos casos, se har la prueba de esfuerzo con analizador de gases, con espirometra previa y postesfuerzo a 5, 10 y 20 minutos, valorando si aumenta la restriccin de los parmetros ventilatorios. Si es positivo, ser necesaria una nueva prueba con broncodilatadores, para determinar el grado de patologa y orientacin diagnstica.
Electrocardiograma en reposo
Frecuencia cardiaca, intervalo PR, QRS y QT. Morfologa de la P del complejo QRS y onda T. Determinacin del eje cardiaco.
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Hay anomalas electrocardiogrcas, control del ritmo, bloqueos y lesiones isqumicas que contraindican la realizacin de la prueba de esfuerzo.
Exploracin por aparatos y sistemas Aparato cardiocirculatorio
Control tensional, una presin arterial superior a 200 mmHg/ 120 ya contraindica la prctica de la prueba de esfuerzo. Frecuencia cardiaca en reposo, normal, bradicardia, taquicardia. Auscultacin cardiaca, control del ritmo, soplos, latidos anormales, una arritmia ventricular no controlada es una contraindicacin absoluta para realizar la prueba de esfuerzo. Pulsos perifricos. Valoracin del retorno venoso, presencia de insuciencia vascular extremidades inferiores o varices. Electrocardiograma en reposo ya comentado.
Aparato respiratorio
Auscultacin pulmonar (frecuencia respiratoria). Control vas respiratorias, buena permeabilidad nasal, desviaciones del tabique nasal. Control caja torcica, trax en quilla, trax escabatum, ndice de movilidad torcica, superior e inferior o diafragmtica. Espirometra en reposo ya comentada.
Aparato digestivo
Palpacin abdominal, control de masas o visceromegalias. Valorar la presencia de hernias.

Palpacin de ganglios linfticos
Presencia de adenopatas o adenitis.

Examen neurolgico
Sensibilidad, zonas de anestesia o hiperestesia.
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Reflejos, hiporreflexia, hiperreflexia, abolicin de reflejos. Fuerza y tono muscular, amiotrofia, hipertrofia, espasticidad.
Funciones sensoriales
Trastornos de visin, conjuntivitis. Trastornos de audicin, sordera, hipoacusia.

Piel
Micosis, pie de atleta, acn. Eccemas, atopia, eritemas, dermatitis, etc.

Estudio otorrinolaringolgico
Rinitis, sinusitis, otitis, amigdalitis.

Exploracin dental
Estructuracin dentaria, caries.

Estudio del aparato locomotor Flexibilidad
Buscar desequilibrios musculares, msculos que tienen tendencia al acortamiento, isquiotibiales, gemelos, paravertebrales, recto anterior del cudriceps, extensores de mueca, extensores de los dedos de los pies. Hiperlaxitud.
Fuerza muscular
Musculatura dbil, frecuentemente los abdominales y el vasto interno del cudriceps. Contracturas.
Movilidad articular
Control comparativo bilateral de las articulaciones.
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Columna vertebral
En bipedestacin: control plvico, si hay disimetras de extremidades inferiores. Desviaciones, actitud postural escolitica, escoliosis, hiperlordosis, hipercifosis.
Cadera
Eje normal o coxa vara, coxa valga. Anomala rotacional de extremidades inferiores.
Rodilla
Eje normal, genu varo, genu valgo, genu recurvatum, genu exum.
Pies
Las callosidades, si las hay, pueden proporcionar una importante informacin del apoyo plantar, as como tambin el calzado usado. Podoscopio o control dinmico plantar, plataforma de fuerzas.
Realizacin de la prueba de esfuerzo: ergometra
Valoracin funcional de la capacidad de trabajo fsico y de las variables siolgicas de potencia y resistencia. Los objetivos son valorar la aptitud para el ejercicio, la respuesta cardiorrespiratoria individual al ejercicio y el rendimiento, y detectar problemas en la respuesta al esfuerzo. Establecer un diagnstico funcional. Es necesario que el deportista est en todo momento monitorizado para valorar el trazado electrocardiogrco en ejercicio y en la fase de recuperacin. La prueba de esfuerzo consiste en la administracin de cargas progresivas de trabajo con intensidades crecientes que se aplicarn hasta alcanzar el nivel submximo del rendimiento.
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El protocolo del test elegido es necesario que sea el indicado para su nivel deportivo, deporte que practica y edad. Ha de ser un protocolo estndar que se pueda repetir en diferentes ocasiones, que tenga abilidad y validez. Tiene que respetar los derechos del deportista y que pueda proporcionar una interpretacin directa de los resultados.
Aplicaciones prcticas
Los mdicos de familia tienen el deber de prescribir actividad fsica, lo que es muy distinto de aconsejar actividad fsica. La prescripcin es ms individualizada en funcin de las caractersticas del paciente, profesin y horarios. En el documento marco para la elaboracin del Plan de Salud de Catalua en 1991, se establece que en el ao 2000 todos los profesionales de la salud conocern la importancia de la prctica de ejercicio fsico regular para la salud de la poblacin y que seguramente tendrn que prescribir ejercicio fsico a un 50% de sus pacientes. Es importante incorporar en la historia clnica habitual la pregunta sobre el nivel de actividad fsica; es bueno identicar a los pacientes que no alcancen el nivel, intentar que estos pacientes adopten un programa de ejercicio fsico regular, ayudar al paciente a escoger el tipo de actividad ms ecaz para su salud y establecer objetivos realistas y a corto plazo. No es habitual que el mdico de familia pueda realizar una valoracin tan exhaustiva como la explicada anteriormente, pero s que puede servir de pauta de valoracin: 1. La historia clnica y preguntas gua es prcticamente la misma que las de valoracin de salud, tan slo hace falta aadir algunos parmetros.
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2. Espirometra, imprescindible en pacientes con problemas respiratorios, bronconeumopatas crnicas, asma alrgica, etctera. 3. Cineantropometra; no es necesario llevar a cabo todas las valoraciones, pero s que es aconsejable conocer el ndice de masa corporal propuesto por la OMS: ndice de masa corporal = Normal: 18,5-24,9 Obesidad grado 1: 25-29,9 Obesidad grado 2: 30-39,9 Obesidad grado 3: 40,0 4. El electrocardiograma es imprescindible en cualquier edad. Existen diferentes opiniones, aunque ltimamente se considera en muchos artculos como imprescindible, ya que sirve para identicar a las personas que necesitan una valoracin ms detallada; si hay antecedentes de muerte sbita en un familiar directo antes de los 40 aos, se aconseja un ecocardiograma. 5. Frecuencia cardiaca y presin arterial. 6. Auscultacin cardiaca y respiratoria en reposo, pulsos perifricos. 7. Exploracin neurolgica, reejos, tono muscular. 8. Control del aparato locomotor, sobre todo en problemas de columna o de eje de extremidades inferiores. 9. Prueba de esfuerzo, para determinar el comportamiento cardiorrespiratorio durante el ejercicio y la recuperacin. Peso (kg) [(Estatura (m)]2
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Test de Harvard
Se trata de subir y bajar de un taburete de 40 cm para las mujeres, de 50 cm para los hombres y de 35 cm para los nios menores de 12 aos, siguiendo el ritmo de un metrnomo a 120. Si es posible, debe ser monitorizado, si no lo es, debe utilizarse pulsmetro. Se valora el ndice cardiaco o capacidad cardiaca para hacer ejercicio. Valoraciones previas: presin arterial en reposo y frecuencia cardiaca en reposo. Ejecucin de la prueba: subir y bajar del taburete a ritmo del metrnomo durante 3 minutos. Al acabar, parar y sentarse. Valoraciones: presin arterial postejercicio. Frecuencia cardiaca al nal, a un minuto de la recuperacin y al minuto y medio. La frecuencia cardiaca del minuto y medio se ha de dividir por dos (si es 100 ser 50) y a este valor le llamamos P1, que es un valor necesario para el resultado nal. La frmula de este protocolo es: ndice cardiaco= ndice cardiaco: (18.000/5,5 P1)
Los resultados se interpretan segn los siguientes datos: Excelente, ms de 90. Bueno entre, 80 y 89. Normal entre, 65 y 79. Regular entre, 55 y 64. Bajo, menor de 55.
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Se valora de nuevo la recuperacin de la frecuencia cardiaca y la presin arterial.

Explicaciones de los resultados
Aptitud para la prctica deportiva, deporte ms aconsejado segn su edad y nivel deportivo, la intensidad ms correcta, la duracin, la frecuencia y el ritmo de progresin. Las mejoras que se quieren conseguir y en qu ayudarn en las actividades de la vida diaria. Si presenta un resultado bajo, se aconseja una mayor valoracin con un protocolo tipo Bruce o con cinta ergonmica y con osciloscopio. Hay una serie de patologas de riesgo que, si estn asociadas a diabetes, pueden requerir este tipo de prueba de esfuerzo, como son cardiopatas e hipertensin no controlada.
Recomendaciones para aumentar el nivel de actividad fsica
1. Tipo de actividad. Las ms aconsejables son las dinmicas, con la participacin de grandes grupos musculares, y aerbicas, es decir, sin dcit de oxgeno (se puede mantener una charla mientras se realizan, como correr despacio, caminar, nadar, bicicleta, etc.). 2. Intensidad de ejercicio: debe ser individualizada para cada persona y ha de ser suciente para proporcionar una mejora, pero sin cansar demasiado (50-60% del consumo mximo de oxgeno). 3. Duracin del ejercicio, de 30 y 60 minutos, continuo o intermitente. 4. La frecuencia debe ser de 3 a 5 das por semana.
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5. Se ha de programar una progresin correcta segn el nivel de cada persona.

Hay un ejercicio fsico correcto y aconsejado para cada uno
Cualquier tipo de actividad fsica ha de estar relacionada con la edad, el sexo, la siologa y los antecedentes patolgicos. A los pacientes afectados de hipertensin arterial, cardiopatas, diabetes, estrs u osteoporosis, se debe prescribir actividad fsica regular y pautarla como agente teraputico.
Contraindicaciones para la prctica deportiva
1. Todos los procesos evolutivos malignos. 2. Cardiopatas: insuciencia ventricular izquierda grave, cardiopata descompensada, ter y brilacin auricular, bloqueo auriculoventricular, extrasstoles lesionales (multifocales, bigeminismo, R sobre T), taquicardia ventricular, estenosis mitral, cardiopata obstructiva, ngor espontneo e infartos complicados (asistolia, aneurismas, extrasstoles, hipertensin arterial). 3. Endocrinologa: tetania hipocalcmica. 4. Neurologa: miopatas, miastenia, esclerosis lateral amiotrca, siringomielia. 5. Hematolgica: enfermedad de Vaquez, hemopatas malignas. Hay contraindicaciones temporales, como los procesos infecciosos, pericarditis, tuberculosis, hipertiroidismo asociado a taquicardias, meningitis, hernia inguinal hasta que se efecte el tratamiento quirrgico
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Posible plantilla de revisin mdico-deportiva
Datos personales Anamnesis
Nombre Fecha de nacimiento Deporte que practica Antecedentes familiares Antecedentes patolgicos propios Antecedentes quirrgicos Medicaciones Hbitos txicos Relacin sueo/vigilia Antecedentes ginecolgicos
Peso Talla ndice de masa corporal Frecuencia cardiaca Presin arterial en reposo en reposo Espirometra Electrocardiograma en reposo Auscultacin cardiaca Auscultacin respiratoria Permeabilidad nasal Palpacin de pulsos perifricos Palpacin abdominal Tono muscular Piel Pupilas Control odontolgico Control agudeza visual Control otorrinolaringolgico Flexibilidad Fuerza muscular Movilidad articular Columna vertebral Cadera Rodilla
Pies
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Test de Harvard Frecuencia cardiaca en reposo
Presin arterial en reposo
Inmediatamente despus de ejercicio Recuperacin 1er minuto Recuperacin 3er minuto Inmediatamente despus de ejercicio Recuperacin 1er minuto Recuperacin 3er minuto
ndice cardiaco Ritmo durante el test Observaciones sobre los resultados
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P. Alastrue
Cmo motivar la prctica deportiva Introduccin
Es sabido por todos que la prctica regular de deporte o actividad fsica es muy beneciosa para el organismo. Recibimos constantemente informacin sobre las ventajas del ejercicio fsico y nos previenen de las posibles consecuencias negativas del sedentarismo. Pero lo cierto es que todava una gran parte de la poblacin no hace ningn tipo de ejercicio fsico de forma regular. No se trata, pues, de una cuestin de desinformacin. Como tampoco es un problema de falta de oferta, ya que constantemente nos llegan promociones y ofertas para acceder a instalaciones deportivas con bajo coste y con unas infraestructuras adecuadas a cualquier usuario. Por lo tanto, a qu se debe el hecho de que la gente no haga lo que sabe que le puede beneciar y que, adems, puede evitarle riesgos y alteraciones para su organismo?, y lo que resulta ms preocupante, qu lleva a una persona a abandonar una actividad fsica tiempo despus de haberla iniciado? Para encontrar respuestas a estas preguntas habr que considerar aspectos propios de la persona como la motivacin, las expectativas, impedimentos para la prctica deportiva, personalidad Si, desde el punto de vista mdico, se considera oportuno reco-
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mendar un programa de actividad fsica a una persona con diabetes o informar a los pacientes con riesgo de ser diabticos de que el ejercicio puede prevenir la diabetes, antes habr que considerar todos estos factores para poder orientar de forma efectiva a la persona y garantizar su adhesin al ejercicio fsico regular.
Aspectos que se deben tener en cuenta ante la intencin de practicar ejercicio fsico Motivacin
Es necesario conocer qu es lo que realmente motiva a la persona que necesita ser tratada. Algunos pacientes no tienen ningn tipo de inters hacia los programas de ejercicio fsico. En estos casos, se dira que la persona no est motivada. Esta a rmacin es parcialmente cierta, ya que se puede considerar que esta persona no cree que la actividad fsica o el deporte puedan satisfacer ninguna de sus necesidades bsicas. Un principio elemental de la motivacin es el siguiente principio: lo que motiva a una persona es satisfacer sus necesidades. Es decir, si se tiene en cuenta esta a rmacin, resulta evidente e imprescindible saber cules son las necesidades del paciente y si dentro de stas se encuentra la prctica deportiva. En el caso de que la persona encuentre necesario practicar deporte, tambin hay que plantearse con qu intencin lo hace (esttica, salud, vida social, diversin, para reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes, para intentar mejorar el control metablico de su diabetes, mantener el peso, disminuir la ansiedad). Se trata, pues, de averiguar de qu manera la prctica del deporte puede garantizar que estas necesidades realmente se cubran y hacer que la persona se d cuenta de ello. Por ejemplo, si una persona est poco motivada por su imagen fsica pero mucho por hacer nuevas amistades, el aerbic le resultar poco
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motivador porque le supone mucho esfuerzo; en cambio, una clase de gimnasia suave le puede garantizar que va a cubrir sus necesidades sin ningn tipo de inconvenientes.
Objetivos
Otro de los trminos utilizados para nombrar las necesidades es el de objetivos. Lo que motiva a la gente es conseguir aquello que se ha marcado, sus metas. Evidentemente hay objetivos que no son percibidos por la persona como una necesidad, pero los que son considerados como algo necesario son los que la persona busca con ms determinacin y son los que inducen a una conducta perseverante. Muchas veces una persona es demasiado exigente con sus metas y se crea unas expectativas que son desmesuradas sobre los benecios que la prctica deportiva le puede reportar a corto plazo. Esto, indefectiblemente, conlleva el abandono, ya que ve cmo sus objetivos quedan lejos, provocndole frustracin. Por otro lado, los objetivos que resultan demasiado fciles de conseguir son percibidos por la persona como poco motivadores, por lo que el reto se desvanece. Si una persona a la que se le recomienda hacer ejercicio maniesta unas metas desajustadas, ya sea por exceso o bien por defecto, hay que hacerle reexionar y mostrarle que de esta manera no podr mantener su inters y optar rpidamente por abandonar. Por otro lado, se debe tener en cuenta que los objetivos han de estar muy bien de nidos, entendiendo que hay objetivos a largo, medio y corto plazo. Muchas veces las personas se plantean objetivos a largo plazo pero no consideran los objetivos intermedios, ni piensan en cules van a ser las metas cotidianas para que nalmente se pueda conseguir el objetivo. Por ello, es preciso mentalizar a la persona de que ha de considerar cules son los pequeos pasos que diariamente ha de seguir para que obtenga su meta nal.
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Evaluacin de la intencin de practicar ejercicio fsico
Aunque se puede realizar esta evaluacin de muchas formas, a continuacin se presenta una propuesta de aspectos del paciente que deben ser valorados despus de haberle informado de la necesidad de practicar alguna actividad fsica. A partir de esta referencia, se puede estructurar la evaluacin como mejor convenga. Principalmente se evaluar: Historial de actividad fsica: sera conveniente saber cuntas veces ha iniciado y abandonado los diferentes programas de ejercicios. Tambin se debe comprobar si haba practicado deporte durante la infancia y/o la juventud. Los motivos: ste es el apartado en el que se deben valorar cules son sus motivaciones. En el caso de que no manieste ninguna, debera recordrsele cules pueden ser, como por ejemplo mejorar el control metablico de su diabetes, la imagen corporal, la salud, hacer nuevas amistades, relajarse, buscar tiempo para uno mismo Los objetivos: para poder evaluar este apartado se puede formular la siguiente pregunta: Qu querra usted conseguir haciendo ejercicio, en tres meses? Resulta necesario recoger los objetivos con detalle e intuir si son desmesurados o demasiado fciles de conseguir. Si se detecta una falta de coherencia en este apartado hay que comunicarlo e intentar ajustarlos a la realidad. Recurdese que es necesario considerar tanto los objetivos a largo plazo como los objetivos a medio y a corto plazo. Autoecacia percibida: hay personas que no se ven capaces de hacer ejercicio fsico, tal vez por que, simplemente, no han hecho nunca deporte. El sentimiento del ridculo, de falta de capacidad, el miedo a tener hipoglucemia o las malas experiencias previas pueden hacer que una persona no quiera hacer actividad fsica.
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Barreras: una vez recogida toda esta informacin, hace falta considerar el ltimo aspecto, los impedimentos. Muchas veces, las personas pasan por alto las dicultades reales y diarias que pueden surgir para practicar ejercicio. Hay que conseguir que el paciente verbalice cules son las barreras para que sea consciente de ellas, ya que de esta forma se evitarn frustraciones y abandonos por no haber ajustado sucientemente los factores de voluntad de practicar ejercicio con posibilidad de practicar ejercicio. Algunas de las barreras ms frecuentes son: Percepcin de falta de tiempo. Sensacin de cansancio. Obligaciones familiares. Fuerza de voluntad. Accesibilidad a las instalaciones. Dicultad econmica. Falta de apoyo social. Una vez considerados todos estos puntos, ya se est en disposicin de recomendarle una actividad fsica.
Recomendar la prctica deportiva
Uno de los hechos que pueden condicionar la decisin de practicar o no deporte es la informacin disponible. Es necesario hacer saber al paciente diabtico cules son las ventajas y caractersticas de la prctica deportiva o del ejercicio fsico regular. Del mismo modo, es conveniente describir la actividad que se le est recomendando. Es preciso conocer las caractersticas de cada actividad fsica para que cuando se aconseje, se sepa a ciencia cierta que se ajusta a las necesidades de la persona y que no le provocarn ningn inconveniente. Sera muy adecuado que el mdico pudiera ofrecer la primera orientacin sobre cul sera la actividad fsica ms recomendable para el paciente.
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Como ltima consideracin, resulta imprescindible que se derive a los pacientes a centros deportivos y clubes especializados, con profesionales realmente formados y que sean conocedores de las caractersticas de la persona en concreto. Para poder valorar lo que le supone a un paciente diabtico hacer ejercicio, podra responder al siguiente cuestionario (adaptado del libro de la ADA): Perl de actividad: 1. Mi da normal cuenta con ......... horas de sueo ......... horas de poca actividad (leer, conducir, ver la televisin) ......... horas de actividad moderada (andar, cuidar el jardn, trabajo domstico) ......... horas de actividad intensa (ejercicio aerbico, trabajos pesados, deportes de competicin) 2. Las actividades fsicas que ms me divierten son: ........................................................................................................... 3. Las actividades fsicas que me gustaran aprender son: ........................................................................................................... 4. Percibo los factores siguientes como obstculos a la hora de hacer ejercicio (marcar los que convenga): ........ tiempo ........ poco apoyo familiar ........ edad ........ dolor al hacer ejercicio ........ dinero ........ poca habilidad/coordinacin ........ artritis ........ poca energa ........ miedo a la hipoglucemia ........ falta de instalaciones adecuadas ........ aburrimiento
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Bibliografa
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S. Murillo
Introduccin
La prescripcin del ejercicio es una prctica individual en la cual se debe lograr la correcta interaccin entre el conocimiento cientco y las tcnicas de comportamiento. Su aplicacin debe realizarse de una forma exible, con el objetivo de incrementar la adherencia a largo plazo al programa propuesto y la consecucin de los objetivos individuales marcados inicialmente. Si bien se basa en la ciencia, y en su evidencia, la nalidad de la prescripcin es lograr un cambio de comportamiento del individuo para que incorpore el ejercicio dentro de sus hbitos. El profesional que prescribe ejercicio debe intervenir sobre el perl de salud y el comportamiento de un individuo que ha tomado la decisin de iniciar la prctica de ejercicio fsico regular, y para ello deber aplicar todas las herramientas disponibles con el n de reforzar sus motivaciones. En el caso del paciente con diabetes, el objetivo de salud adquiere una gran importancia al ser el ejercicio una parte del tratamiento. Adems, aporta otra serie de efectos positivos asociados a la prevencin de complicaciones, como son la mejora de la
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forma fsica, reduccin del riesgo cardiovascular, disminucin de la grasa corporal y, en algunos casos, la mejora del control glucmico. Tambin produce interesantes benecios psicolgicos, de gran ayuda para facilitar la adaptacin a la enfermedad. Por otro lado, no se debe olvidar que la prctica de ejercicio fsico puede comportar una serie de riesgos. La recomendacin de que los pacientes con diabetes participen en programas de ejercicio se basa en el hecho de que los benecios superan ampliamente los riesgos. La prescripcin de ejercicio debe considerar los potenciales riesgos y conseguir los mximos benecios mediante una adecuada seleccin de los individuos, un buen diseo del programa de ejercicio, monitorizacin del proceso y una correcta educacin del paciente.
Elementos de la condicin fsica relacionados con la salud
Habitualmente, se ha considerado el nivel de condicin cardiorrespiratoria del individuo como un indicador de salud. En realidad, los cambios en el estado clnico de un individuo no siempre se asocian a cambios en su consumo de oxgeno. Estudios recientes demuestran que la participacin en programas de ejercicio de intensidad suave a moderada (los cuales tienen un bajo efecto sobre el consumo mximo de oxgeno) puede tener un efecto benecioso en la prevencin de diferentes enfermedades, incluyendo enfermedad cardiovascular, hipertensin o diabetes tipo 2. Por ello, en el diseo de un programa de ejercicio se deben tener en cuenta todos los elementos de la condicin fsica relacionados con la salud, no slo aquellos relacionados con el consumo de oxgeno. Estos elementos son:
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Resistencia cardiorrespiratoria: capacidad de realizar trabajos que impliquen la participacin de grandes grupos musculares a lo largo de periodos prolongados. Es bsica en el mantenimiento de la salud cardiovascular. Fuerza-resistencia muscular: capacidad del msculo para realizar una tensin o fuerza submxima de forma repetida o para mantener una contraccin muscular durante un periodo prolongado. Flexibilidad: capacidad funcional de las articulaciones de moverse a lo largo de todo su arco de movimientos. Composicin corporal: se utiliza el porcentaje de masa corporal grasa como indicador para evaluar la composicin corporal de una persona. Los porcentajes ptimos se sitan por debajo del 15% en hombres y del 22% en mujeres. Se considera obeso cuando el porcentaje es superior al 25% en hombres y al 33% en mujeres. El programa de ejercicio debe fraccionarse mediante la prctica de diferentes tipos de ejercicio que permitan trabajar cada uno de estos elementos de la condicin fsica que provocarn benecios para la salud. Por otro lado, existen otros elementos de la condicin fsica, como son la velocidad, el equilibrio, la coordinacin o la potencia, que no estn relacionados con la salud, sino con el rendimiento fsico. Estos elementos no sern objetivos directos del programa de entrenamiento. Para conseguir la mejora de estos elementos de la condicin fsica, la prescripcin de ejercicio deber considerar factores como son el tipo de ejercicio, duracin, intensidad, el ritmo de progresin o el horario del ejercicio. Estos factores se denomi-
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nan componentes de la prescripcin de ejercicio fsico. La adaptacin de estos factores, segn las caractersticas y necesidades de cada paciente, permite la seguridad y la efectividad de ejercicio al paciente diabtico.
Programa para la mejora de la resistencia cardiorrespiratoria
La resistencia cardiorrespiratoria es considerada como el componente ms importante de la forma fsica. Esto se debe al gran nmero de benecios que produce y a la reduccin de los factores de riesgo cardiovascular que se ocasionan al incrementar su nivel. Segn el American College of Sports Medicine (ACSM) y la American Diabetes Association (ADA), los componentes que debe incluir una prescripcin de ejercicio fsico para la mejora de la resistencia cardiorrespiratoria son: Tipo (o tipos) de ejercicio. Intensidad. Duracin. Frecuencia. Ritmo de progresin. Horario.
Tipo de ejercicio
Se consideran idneas las actividades aerbicas, aquellas de carcter ms o menos intenso que implican la participacin de grandes grupos musculares durante periodos prolongados. Por ejemplo, caminar, correr, nadar, ciclismo, esqu de fondo, patinaje, baile, montaismo, trekking, etc. Uno de los objetivos de la prescripcin es lograr un incremento del consumo calrico total del individuo. El mnimo debe ser de unas 700 Kcal por semana, siendo recomendado superar las
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2.000 Kcal. Para ello es necesario adaptar los diferentes componentes de la prescripcin (frecuencia, intensidad, duracin y tipo de ejercicio) teniendo siempre en cuenta las caractersticas de cada paciente (tabla 1). Las actividades aerbicas que requieren carrera o saltos se consideran de alto impacto (tabla 2). Generalmente, estas actividades se asocian a una mayor incidencia de lesiones musculosquelticas (especialmente en principiantes o con sobrepeso). Este riesgo se hace especialmente evidente en ancianos y, en cualquier caso, debe ser considerado en pacientes con neuropata perifrica. En las etapas iniciales de un programa de ejercicio, puede ser preciso un control estricto de la intensidad del ejercicio (sobre todo en pacientes con complicaciones de la diabetes). Para ello se indicarn actividades que puedan realizarse con una intensidad constante. Entre estas actividades, se incluye caminar o bicicleta esttica.
Intensidad
Es el porcentaje de la capacidad mxima a la que se debe realizar el ejercicio. Es el componente del ejercicio ms difcil de prescribir. En la prescripcin de la intensidad, siempre se debe tener en cuenta la duracin del ejercicio. El producto de la intensidad y la duracin se denomina volumen de entrenamiento y se considera como el factor determinante de la mejora de la condicin fsica. De ello deriva que la mejora sea similar cuando se realizan actividades de baja intensidad pero de larga duracin que cuando la duracin es corta pero la intensidad es alta, siempre y cuando el coste total de la actividad (expresado en kcal) sea similar.
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Tabla 1. Gasto energtico de diferentes actividades Actividad Aerbic Alpinismo Bowling Baile Balonmano Caminar (a 3 km/h) Caminar (a 6 km/h) Caminar (a 6 km/h en pendiente) Cavar Ciclismo (<15 km/h) Ciclismo (>15 km/h) Correr (8 km/h) Correr (10 km/h) Correr (15 km/h) Cortar csped Esqu alpino Esqu de fondo Ftbol Gimnasia Golf Juegos de mesa Montaismo Natacin (moderado) Natacin (intenso) Pesca Patinaje Remo Relacin sexual Tenis Trabajo de ocina Voleibol MET* 6-9 4-8 2-4 3-7 8-12 2 4,5 6 4-7 3-6 6-8 8,7 10,2 16,3 3-8 5-8 6-12 5-12 3-8 2-3 2-3 3-7 4-6 6-8 1,5-3 5-8 3-6 2-5 4-9 1,5-2,5 3-6 kcal por hora** 440-660 300-600 150-300 220-510 600-880 150 330 440 300-510 220-440 440-600 640 750 1.200 220-600 370-600 440-880 370-880 220-600 150-220 150-220 220-510 300-440 440-600 110-220 370-600 220-440 150-370 300-660 110-180 220-440
*1 MET: tasa de metabolismo basal, 3,5 mL O2/kg peso/minuto. **Las caloras gastadas durante una determinada actividad estn calculadas para un individuo de 70 kg.
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Tabla 2. Ejemplos de actividades aerbicas segn el impacto musculosqueltico (basado en Pollock y Gilmore, 1990) Impacto bajo Caminar Ciclismo Bicicleta esttica Natacin, juegos acuticos Remo Aerbic (de bajo impacto) Esqu de fondo Impacto alto Correr Bsquet, voleibol Saltar a la cuerda Actividades de salto Aerbic (de alto impacto) Esqu alpino
Adems, es indiferente si la actividad es continua o discontinua. El efecto de un ejercicio fraccionado en diferentes sesiones a lo largo de un da es equivalente al que se realiza en una sola sesin. Por otro lado, los ejercicios realizados con alta intensidad se asocian a un mayor riesgo cardiovascular y de lesiones musculosquelticas y, adems, suelen tener unos niveles de adherencia ms bajos que aquellos realizados con baja intensidad. De acuerdo con el American College of Medicine Exercise (ACSM) se necesita realizar ejercicios con un mnimo del 5565% de la frecuencia cardiaca mxima (FCmx) para conseguir mejoras en el consumo de oxgeno de un individuo. Esto depende de las condiciones de cada individuo y, por ello, aquellas personas con un bajo nivel de forma fsica al inicio del programa de entrenamiento pueden conseguir una gran mejora al realizar ejercicios por debajo del 55-65% de la FCmx. En cambio, individuos con un buen nivel de entrenamiento requerirn intensidades superiores. En conclusin, el ACSM recomienda intensidades de ejercicio para adultos sanos alrededor del 55-90% de la FCmx. Dado el incre73
mento de riesgo asociado al aumento de la intensidad en el ejercicio, los programas de ejercicio para pacientes con diabetes debern primar la prescripcin de ejercicios con baja o moderada intensidad. Si las complicaciones de la diabetes lo permiten, se recomienda que el ejercicio sea prescrito con una intensidad que corresponda al 55-79% de la FCmx, o bien al 40-74% de la FC de reserva. Se suelen utilizar diferentes mtodos para prescribir y monitorizar la intensidad del ejercicio. stas son la frecuencia cardiaca, el consumo de oxgeno y la escala de percepcin del esfuerzo (EPE). Los pacientes normalmente encuentran fcil la utilizacin tanto de la frecuencia cardiaca como de la EPE y por tanto sern los mtodos ms indicados. El uso de la frecuencia cardiaca como mtodo en la prescripcin del ejercicio se basa en la relacin lineal existente entre el ritmo cardiaco y la intensidad del ejercicio. A medida que se incrementa la intensidad de un ejercicio, aumenta tambin la frecuencia cardiaca del individuo (esto ocurre en ejercicios aerbicos continuos). La prescripcin se realiza a partir de la FCmx, la cual de forma ideal se debera obtener como resultado de una prueba de esfuerzo. Esto sera recomendable para los pacientes con complicaciones cardiovasculares, neuropata autonmica o aquellos tratados con medicaciones que puedan alterar la respuesta cardiaca al ejercicio (como betabloqueadores). En la mayora de los casos no es posible conocer la verdadera FCmx y, por lo tanto, se deber estimar mediante una ecuacin: FCmx= 220 edad (en aos). Los dos mtodos ms comunes para prescribir los objetivos de frecuencia cardiaca durante el ejercicio son el mtodo del por-
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centaje de la FCmx y el mtodo del porcentaje de la FC de reserva. El mtodo del porcentaje de la FCmx se basa simplemente en multiplicar la FCmx por los porcentajes recomendados (por 0,55 y 0,79) para determinar el lmite mximo y mnimo de frecuencia cardiaca durante el ejercicio. El mtodo del porcentaje de la FC de reserva necesita conocer la FC de reposo del individuo y la FCmx (real o terica). Los lmites mximo y mnimo se establecern segn las siguientes frmulas: Lmite bajo: 0,4 (FCmx FC de reposo) + FC de reposo Lmite alto: 0,74 (FCmx FC de reposo) + FC de reposo Por otro lado, el uso de escalas de percepcin del esfuerzo (EPE) es otro mtodo vlido para prescribir y monitorizar la intensidad del ejercicio. Habitualmente, se suele utilizar junto con la monitorizacin de la frecuencia cardiaca y de forma nica en aquellos pacientes en los que no es clnicamente indicado conocer la frecuencia cardiaca. La escala ms utilizada suele ser la escala de Borg 6-20 (tabla 3).
Duracin
Su relacin es inversa a la intensidad del ejercicio. Para programas de 3 a 5 sesiones semanales con intensidad ligera o moderada (55-79% de la FCmx) se aconsejan sesiones de 20 a 60 minutos de ejercicio de resistencia cardiorrespiratoria. Existe la posibilidad de fraccionar el ejercicio en varias sesiones en un mismo da. De este modo, se alcanzan benecios similares a los de una sola sesin de ejercicio. Para ello, cada una de estas sesiones ha de tener una duracin superior a los 10 minutos.
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Tabla 3. Escalas de percepcin del esfuerzo (Borg GA. Rating of Perceived Exertion Scales, RPE-Scales. Med Sci Sports Exerc. 1982; 14: 377-387) 6 7 8 9 10 11 12* 13* 14* 15* 16* 17 18 19 20
Muy, muy ligero Muy ligero Bastante ligero Un poco duro Duro Muy duro Muy, muy duro
*Zona recomendada de entrenamiento de resistencia cardiorrespiratoria para la mayora de las personas sanas (ACSM, 1991). Instrucciones para el individuo (modelo adaptado a una prueba de esfuerzo progresiva, ASCM, 1991): Durante la prueba de esfuerzo progresiva, queremos que ponga mucha atencin en cmo siente de intenso o duro el esfuerzo. Debe valorar la sensacin total de esfuerzo y fatiga. No considere cualquier otro factor como el dolor de piernas, la falta de respiracin o la intensidad del ejercicio. Debe concentrarse en su sensacin total, interna, de esfuerzo. No subestime o sobrestime esta sensacin, intente ser tan preciso como pueda.
Frecuencia
La mejora cardiorrespiratoria se produce a partir de la realizacin de dos sesiones de entrenamiento semanales. Por otro lado, se ha comprobado que los benecios no se incrementan al realizar ms de cinco sesiones semanales. El trabajo muscular produce efectos beneciosos sobre el control glucmico, que se mantienen de las 12 hasta las 72 horas posteriores a su realizacin (esto depende de la intensidad y la
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duracin del ejercicio). Para aprovechar al mximo estos efectos, se pautar realizar ejercicio un mnimo de 3 das a la semana (das no consecutivos), siendo recomendado realizar hasta cinco sesiones semanales. Si existen dicultades para adaptar la medicacin o la dieta al ejercicio, se recomendar realizarlo a diario. De este modo, se producirn menos oscilaciones en el control glucmico debidas a la variabilidad del ejercicio. En pacientes obesos, y con el objetivo de incrementar el gasto calrico, ser preferible programar de 6 a 7 sesiones semanales. Adems, en las primeras semanas, si se realizan ejercicios que comporten un desplazamiento del peso corporal (correr, deportes de equipo o actividades de alto impacto), se aconseja realizar el ejercicio en das alternos, o bien alternar un da de este tipo de ejercicio con otro que no suponga cargar con el propio peso (natacin, bicicleta o actividades de bajo impacto).
Ritmo de progresin
Los mecanismos de adaptacin al ejercicio obligan a revisar peridicamente la prescripcin de ejercicio inicial. La velocidad en el ritmo de progresin depende de varios factores, como el nivel de entrenamiento, edad, peso, estado de salud (presencia de complicaciones de la diabetes), preferencias personales y, por supuesto, los objetivos individuales marcados inicialmente. Se establecern tres etapas de progresin: inicial, de mejora y de mantenimiento.
Etapa inicial
Se trata de una etapa de adaptacin al ejercicio en la que se debern incluir ejercicios suaves de gimnasia junto con actividades aerbicas de bajo impacto y realizadas con baja intensidad. El objetivo es preparar al individuo para la prctica de
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ejercicio evitando lesiones y experiencias desagradables producidas por el ejercicio (fatiga, agujetas o malestar general). La duracin inicial de las sesiones ser de ms de 10-15 minutos, que deberan aumentar progresivamente. Por lo general, esta etapa dura de cuatro a seis semanas, siempre segn la capacidad de adaptacin del paciente, ya que en personas con un nivel de condicin cardiorrespiratoria bajo se deben prever de seis a 10 semanas, mientras que si la condicin inicial es buena bastar con dos o tres semanas.
Etapa de mejora de la condicin aerbica
Suele ser la fase ms larga, normalmente de cuatro a seis meses. En sta se producen las mejoras ms importantes y evidentes. De igual forma que en la etapa inicial, esta fase tendr una mayor duracin en personas de edad avanzada, de muy bajo nivel de condicin aerbica o que sufran complicaciones de la diabetes. La duracin del ejercicio se incrementar en 15 a 60 minutos cada 2-3 semanas hasta llegar a los objetivos programados. La intensidad se incrementa dentro del intervalo (de 55 a 79%), segn la adaptacin individual de cada individuo.
Etapa de mantenimiento de la condicin aerbica
El objetivo principal de esta fase es el mantenimiento del nivel alcanzado en las etapas iniciales. El esquema de trabajo ser similar al diseado para la etapa de mejora, pero variando la prescripcin con el n de mantener la motivacin del individuo.
Programa para la mejora de la fuerza y la resistencia muscular
El ejercicio de fuerza-resistencia muscular se reere a las formas de ejercicio que utilizan la fuerza muscular para mover un peso o trabajar contra una resistencia. Este tipo de
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ejercicio proporciona diferentes benecios a las personas con diabetes. En otras pocas se haba considerado este tipo de ejercicio como peligroso en los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular o con complicaciones microvasculares o neurolgicas. Actualmente, es considerado como un tipo de ejercicio seguro siempre que se tomen las precauciones adecuadas; se trata de realizar una adecuada seleccin y supervisin de los individuos. Los benecios que este tipo de ejercicio produce son la mejora de la fuerza y de la resistencia muscular, aumento de la exibilidad, aumento de la sensibilidad a la insulina y de la tolerancia a la glucosa, mejora en la composicin corporal y disminucin de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. La seguridad de este tipo de ejercicios esta bien documentada en pacientes geritricos, con enfermedad cardiovascular o con diabetes. Para ello, los pacientes deben aprender a realizar los ejercicios correctamente. Se deben mover los pesos mientras espiran el aire de los pulmones de forma rtmica, sin retener la respiracin. Se debe inspirar en la fase de relajacin y espirar cuando se mueve el peso. Es de gran importancia evitar realizar la maniobra de Valsalva. Adems, se debe comenzar el ejercicio con un adecuado calentamiento, as como nalizarlo con un periodo de enfriamiento progresivo. Estos periodos tendrn una duracin de 5 a 10 minutos y consisten en realizar unos minutos de ligera actividad aerbica y unos cuantos ejercicios de estiramiento. Con ello se consigue preparar la musculatura para el ejercicio y adaptar el ritmo cardiovascular al ejercicio que se va a realizar.
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Tipos de ejercicio
Se incluyen ejercicios gimnsticos que utilizan el propio cuerpo como resistencia, diferentes tipos de gomas elsticas o muelles, tubos elsticos, pesos libres (pesas o barras), mquinas que proporcionan resistencia mediante poleas, cadenas, cilindros hidrulicos o sistemas electromagnticos. Se clasican los ejercicios segn la resistencia sea constante (si la carga se mantiene a lo largo del ejercicio) o variable (si la resistencia cambia a lo largo del ejercicio, especialmente al utilizar poleas). Por su parte las contracciones musculares se clasican en isomtricas o estticas (la fuerza se aplica sin movimiento), isotnica o dinmica (la fuerza aplicada produce movimiento) o isocintica (cuando una fuerza variable es aplicada para mover una resistencia a velocidad constante).
Intensidad
Para establecer las cargas de trabajo iniciales, se utilizan diferentes mtodos. Uno de los ms seguros es comenzar con el peso ms bajo que pueda ser utilizado para llevar a cabo entre 6 y 10 repeticiones. En todo momento, el pulso cardiaco y la presin arterial debern mantenerse dentro de valores normales. Si el paciente tolera el peso correctamente se deber incrementar primero el nmero de repeticiones hasta llegar primero a 10-15 y despus hasta 15-20 repeticiones (incrementos cada 1-2 semanas). Despus de este periodo, y si el paciente tolera bien el ejercicio y el peso, demostrando realizar correctamente los ejercicios, el nmero de series de cada ejercicio ser incrementado de 2 a 3, aumentando tambin el peso utilizado. Habitualmente, se utilizarn pesos de 1 a 2,5 kg para los ejercicios del tren superior y de 2,5 a 5 kg para los del tren inferior. El nmero de ejercicios realizados depender del nmero de series y del total de repeticiones en cada serie. El espacio de re-
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cuperacin entre series debe ser suciente para lograr una recuperacin total. Normalmente, se establecen de 1-2 minutos en entrenamientos con intensidad moderada y de hasta 2-5 minutos cuando la intensidad es alta. Para aquellos pacientes que deben limitar su entrenamiento a utilizar pesos ligeros, los circuitos de pesas pueden ser una buena opcin. En este tipo de ejercicio se alternan ejercicios realizados con musculatura de la parte superior con otros realizados con la parte inferior y cortos periodos de recuperacin entre series (habitualmente de 30 a 60 segundos). Los ejercicios se realizan con intensidad media-baja, de un 40-60% de 1 RM (1 RM es el peso mximo que se puede utilizar para realizar una sola repeticin de un ejercicio). Se harn unas 10-15 repeticiones en cada ejercicio. Estos circuitos de pesas incluirn un total de 8 a 12 ejercicios diferentes. En cualquier caso, se deben realizar ejercicios que incluyan todos los grupos musculares: Piernas y caderas (glteos, cudriceps, bceps femoral y gemelos). Pectorales (pecho). Hombros (deltoides y trapecio). Espalda (dorsal). Brazos (bceps y trceps). Abdominales. Para cada grupo muscular se debe mantener un periodo de recuperacin de como mnimo 48 horas. Se recomienda un mnimo de dos sesiones por semana para producir efectos siolgicos positivos. La mejora de la fuerza y la resistencia muscular se basa en dos principios bsicos: principio de la sobrecarga y principio de la resistencia progresiva.
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El principio de la sobrecarga establece que la fuerza y la resistencia de un msculo slo se incrementan cuando el msculo se contrae durante un periodo determinado hasta su mxima capacidad de fuerza o de resistencia, es decir, con cargas superiores a las que normalmente tiene que vencer. El msculo mejora su funcionalidad (se adapta) despus de llegar a un estado de fatiga. El principio de resistencia progresiva indica que la resistencia que un msculo debe vencer para mejorar su capacidad funcional debe ser aumentada progresivamente hasta encontrar su grado de desarrollo deseado.
Programas para la mejora de la exibilidad
La inclusin de programas de ejercicio dirigidos a la mejora de la exibilidad se basa en la evidencia de los mltiples benecios que se derivan de este tipo de ejercicio. Entre ellos se incluye el fortalecimiento de las zonas articulares y la mejora del tono muscular. Adems, algunos estudios demostraron la capacidad de este tipo de ejercicio en la prevencin y tratamiento de lesiones musculosquelticas. Los ejercicios de estiramientos incrementan la exibilidad de los tendones mediante dos tipos de efectos sobre la unin del msculo con el tendn: la inhibicin del reejo mediado por mecanorreceptores y la tensin viscoelstica. El incremento de la tensin sobre la unidad musculotendinosa se detecta mediante propioceptores en el tendn y en el msculo, los cuales inhiben posteriores contracciones agonistas del msculo e inducen la relajacin de la unidad agonista. El objetivo de esta inhibicin reeja es prevenir las lesiones asociadas a un estiramiento excesivo y puede explicar los incrementos de exibilidad (a corto plazo) que se producen despus de realizar estiramientos.
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Los principales efectos de los estiramientos implican las propiedades viscoelsticas del tendn. Se consigue, por un lado, un incremento transitorio de la longitud de la unidad msculo-tendn resultante de la relajacin de los complejos actina-miosina y, por otro, un ltimo incremento mediante la alteracin de los alrededores de la matriz extracelular. El efecto ms fcilmente apreciable es la mejora que se produce sobre la exibilidad del tendn y en los lmites de sus movimientos. La edad a menudo produce una sustancial reduccin tanto de la exibilidad del tendn como de sus lmites de movimiento. Esto es debido a cambios bioqumicos en la unidad musculosqueltica y a otros factores mecnicos en la estructura muscular. Estos cambios ocasionan la reduccin de la fuerza de tensin y el aumento de la rigidez del tendn. Esta prdida de exibilidad puede disminuir signicativamente la capacidad del individuo para realizar actividades cotidianas y realizar ejercicio fsico. La prdida de exibilidad se asocia a la edad y es especialmente importante en aquellos individuos que, adems, son sedentarios. Se relaciona la falta de exibilidad del psoas iliaco, el cudriceps, el cuadrado lumbar y los isquiotibiales, junto con la prdida de fuerza y resistencia muscular de la zona abdominal, con patologas en la zona lumbar. Por otro lado, es de gran importancia el trabajo de la exibilidad del cuello, hombro y zona dorsal, ya que de lo contrario puede ir limitndose la capacidad para realizar actividades cotidianas.
Tipo de ejercicio
Los mtodos ms efectivos para trabajar la exibilidad son los dinmicos lentos con nal esttico (10-30 segundos) o la facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP).
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Para el primer mtodo, se trata de realizar un estiramiento a velocidad lenta y constante, sosteniendo la posicin nal durante unos 30 segundos. Debe realizarse lentamente y slo hasta un punto donde se siente una molestia mnima (la sensacin de tensin debera disminuir a medida que se mantiene el estiramiento, si no disminuye, se debera reducir ligeramente la posicin de estiramiento). En ningn caso se debe realizar rebote. La FNP se ha utilizado ampliamente en atletas como mtodo para incrementar la exibilidad. Se realizan con la ayuda de un compaero (o sioterapeuta) e involucran tanto movimientos activos como pasivos. Habitualmente se coloca la articulacin en posicin de estiramiento esttico con el msculo relajado. Despus de unos 20 segundos se contrae el msculo unos 10 segundos realizando una fuerte contraccin isomtrica contra una fuerza externa que acta en la direccin del estiramiento. Despus, se realizar un segundo estiramiento (potencialmente mayor que el primero). Actividades como el yoga, tai-chi tambin son beneciosas y producen mejoras de la exibilidad, pudindose integrar en el programa de ejercicio fsico.
Intensidad
Se debe sentir tensin pero no dolor. La intensidad del estiramiento ha de ser suciente para notar una leve sensacin de molestia, que tender a disminuir a medida que aguantamos el estiramiento.
Duracin
Es conveniente realizar de tres a cinco repeticiones de cada estiramiento. Cada estiramiento se debe mantener unos 10 a 30 segundos, con un periodo de descanso entre ejercicios de unos 10 a 30 segundos.
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Frecuencia
Un mnimo de dos a tres veces por semana, siendo recomendable realizarlos a diario.
Otros factores
Antes de realizar los estiramientos, es aconsejable realizar alguna actividad de tipo aerbico que aumente la temperatura corporal y la irrigacin sangunea de la zona que se va a estirar (por ejemplo, 5-10 minutos de carrera suave). Se debern realizar ejercicios de estiramiento tanto en las fases de calentamiento como en la fase de enfriamiento posterior a la actividad y, adems, se debera combinar siempre el entrenamiento de fuerza con ejercicios de estiramiento. Cabe recordar que la exibilidad mejora da a da y que una vez que el rango de movimientos se ha incrementado o desarrollado hasta el nivel deseado es fcil mantener ese rango de movimientos.
Conclusiones
La prescripcin de ejercicio fsico en el paciente diabtico debe estar dirigida a conseguir los mximos benecios con los mnimos riesgos. Cabe tener en cuenta que el ejercicio tiene un notable efecto tanto en la prevencin como en el tratamiento de la diabetes y que, por otro lado, las posibles complicaciones crnicas asociadas a la evolucin de la enfermedad indican la necesidad de realizar un control estricto de los posibles riesgos. Esta prescripcin de ejercicio debe tener en cuenta todos los elementos de la condicin fsica relacionados con la salud. Entre ellos, la mejora de la resistencia cardiorrespiratoria sigue siendo el objetivo, aunque en los ltimos aos algunos estu-
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Ejemplo de programa de ejercicio para pacientes diabticos. Edad adulta. Principiantes

Da 2 5 carrera suave 15 estiramientos 30 bicicleta esttica (130 ppm) 5 carrera suave 5 estiramientos 5 carrera suave 15 estiramientos Da 3 Da 4 Da 5 5 carrera suave 5 estiramientos 30 bicicleta esttica (130 ppm)
Da 1
Calentamiento
5 carrera suave 5 estiramientos
Resistencia cardiorespiratoria
30 bicicleta esttica (130 ppm)
Resistencia muscular 5 caminar suave 5 estiramientos 20 50 20 5 caminar suave 5 estiramientos 50
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Enfriamiento
5 caminar suave 5 estiramientos
Tiempo total
Observaciones
Ejemplo de programa de ejercicio para pacientes diabticos. Edad adulta. Nivel avanzado
Da 2 5 carrera suave 5 estiramientos 5 carrera suave 5 estiramientos 5 carrera suave 5 estiramientos Da 3 Da 4 Da 5 5 carrera suave 5 estiramientos
Da 1
Calentamiento
5 carrera suave 5 estiramientos
Resistencia cardiorespiratoria
30 bicicleta esttica 30 bicicleta esttica 30 bicicleta esttica 20 bicicleta esttica (130-140 ppm) (130-140 ppm) 20 bicicleta (130-140 ppm) (130 ppm) 20 carrera a pie 20 natacin 20 carrera a pie esttica (130 ppm) (130 ppm) (120-140 ppm) (130 ppm)
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Resistencia muscular
hombro, espalda, pierna 6 ejercicios 2 series 10 rep Descanso 1
pectoral, brazo, abdominal 6 ejercicios 2 series 10 rep Descanso 1 10 estiramientos 75 5 caminar suave 5 estiramientos 70
Enfriamiento
5 caminar suave 5 estiramientos
Tiempo total
Observaciones
dios aconsejan aadir ejercicios para la mejora de la resistencia muscular, pues ha quedado demostrado su efecto sobre los factores de riesgo cardiovascular asociados a la diabetes e incluso sobre el control glucmico de pacientes con diabetes tipo 2. No se debe olvidar la inclusin de ejercicios dirigidos a la mejora de la exibilidad, ya que gracias a ellos se obtendr un incremento de la calidad de vida del paciente y se evitar, en parte, la aparicin de lesiones musculosquelticas.
Bibliografa
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A. Prez G. Carreras
En los pacientes con diabetes, a los benecios que conlleva la prctica de ejercicio fsico para la poblacin no diabtica (mejora de la coordinacin y de la forma fsica, diversin, a anzamiento de la autoestima, etc.) se aaden otros, derivados de la propia diabetes, y que variarn segn el tipo y caractersticas de la enfermedad. Sin embargo, tanto el inicio de los programas de ejercicio fsico como la adhesin a stos son muy bajos en la poblacin con diabetes. A ello contribuye en primer lugar los aspectos relacionados con las dicultades que comporta un cambio de conducta, pero tambin la escasa dedicacin a la promocin y, sobre todo, a la prescripcin de esta medida teraputica por parte del personal sanitario. La falta de formacin sobre los aspectos relacionados con el ejercicio fsico, as como la falta de tiempo del personal sanitario, estn relacionados con esta escasa dedicacin. En segundo lugar, los ajustes del tratamiento necesarios en algunos pacientes ante la prctica de ejercicio y la presencia de complicaciones tardas tambin contribuyen
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a la baja adhesin al ejercicio fsico de la poblacin con diabetes. Este captulo revisar estos dos ltimos aspectos.
Ejercicio fsico y control glucmico
En general, la prctica de ejercicio fsico conlleva una disminucin de la glucemia en los pacientes con diabetes tipo 2 y un aumento de la sensibilidad a la insulina que dura 12-72 horas. Estos efectos contribuyen a que la prctica regular de ejercicio fsico mejore el control glucmico a largo plazo en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, especialmente en aquellos en los que predomina la resistencia a la insulina. As mismo, en la actualidad se dispone de abundantes datos de estudios epidemiolgicos y de intervencin que apoyan que la actividad fsica reduce el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. En este sentido, dos estudios recientes demuestran que la modicacin de la dieta y el aumento de la actividad fsica reducen en un 58% el riesgo de desarrollar diabetes en individuos con intolerancia a la glucosa. En los pacientes con diabetes tipo 1 o aquellos con diabetes tipo 2 en los que predomina la deciencia de insulina, los efectos del ejercicio fsico sobre la glucemia son ms variables, pudiendo provocar disminucin, aumento o ninguna modicacin. Ello se debe a que los cambios hormonales siolgicos que se producen en las personas no diabticas durante el ejercicio no ocurren por falta del ajuste automtico de la insulina. Por tanto, los cambios de la glucemia con el ejercicio dependern fundamentalmente de los niveles de insulina existentes. En estos pacientes, la prctica de ejercicio fsico, aunque reduce los requerimientos de insulina, no suele mejorar el control glucmico a largo plazo. En consecuencia, el ejercicio no debe indicarse con este objetivo, pero s por muchas otras razones relacionadas con la salud y, especialmente en nios y jvenes, con el placer de practicar deporte, formar parte de un equipo y no sentirse diferente de los dems.
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Figura 1. Respuesta metablica al ejercicio fsico
Regulacin de la glucemia en el ejercicio (gura 1 y gura 2 B)
Durante el ejercicio, hay un aumento de las necesidades energticas del msculo. Para satisfacer estas necesidades, en la persona no diabtica se produce siolgicamente una disminucin de los niveles de insulinemia y un aumento de los niveles plasmticos de hormonas contrarreguladoras o hiperglucemiantes: glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento. Estos cambios hormonales permiten un aumento de la produccin de glucosa y, por tanto, satisfacer las necesidades energticas sin llegar a la hipoglucemia. En los pacientes con diabetes tipo 1 y 2 tratados con insulina estn generalmente presentes todas estas modicaciones metablicas, excepto el ajuste automtico de los niveles de insulina. Por tanto, si no se prev un ajuste articial de los niveles de insulina, el ejercicio fsico podr provocar, segn la situacin en la que se realice, una disminucin, un aumento o un mantenimiento de las cifras de glucemia (tablas 1 y 2).
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Figura 2. Homeostasis de la glucosa durante el ejercicio fsico
Hipoglucemias
En los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con dieta o bien con dieta y frmacos orales que no aumentan la secrecin de insulina (metformina, inhibidores de la alfaglucosidasa y glitazonas) no existe riesgo de hipoglucemia. En los pacientes tratados con frmacos que aumentan la secrecin de insulina (sulfonilureas y meglinidas), aunque el riesgo de hipoglucemia es bajo, puede presentarse con la prctica de ejercicios intensos y de larga duracin. El riesgo de hipo-
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Tabla 1. Ejercicio fsico agudo en la diabetes tipo 1 y 2 con insulinopenia. Factores que inuyen en la respuesta glucmica (I) La glucemia si: Hiperinsulinemia durante el ejercicio Ejercicio prolongado (>40-60 min) o intenso Sin suplementos alimenticios La glucemia no cambia si: Ejercicio corto y poco intenso Concentracin de insulina normal Suplementos alimenticios adecuados La glucemia si: Hipoinsulinemia durante el ejercicio Ejercicio muy violento Suplementos alimenticios excesivos
Tabla 2. Ejercicio fsico agudo en la diabetes tipo 1 y 2 con insulinopenia. Factores que inuyen en la respuesta glucmica (II) Ejercicio: Intensidad y duracin Grado de entrenamiento Grado de control glucmico: >300 mg/dL y/o cetosis <300 mg/dL y ausencia de cetosis Tratamiento: Tipo y dosis de insulina Zona de inyeccin Tiempo desde la inyeccin e ingestin Nivel de insulinemia: Hipoinsulinemia Hiperinsulinemia
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glucemia es mayor en los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina y, sobre todo, en los pacientes con diabetes tipo 1. En situacin de buen control glucmico y en aquellos momentos del da en los que la insulinemia es mayor, si no se disminuyen articialmente los niveles de insulina o bien se aumenta la ingestin de hidratos de carbono antes o durante el ejercicio fsico, existe riesgo de hipoglucemia. Ello se debe a que la hiperinsulinemia relativa existente inhibe la produccin heptica de glucosa y aumenta la captacin perifrica de glucosa, por lo que los niveles de glucemia disminuirn y puede aparecer hipoglucemia (gura 2 A). Las situaciones de mayor riesgo corresponden a aquellas en las que el ejercicio fsico se realiza coincidiendo con el pico de accin de las insulinas administradas, por ejemplo, despus de las comidas en las pautas con mltiples dosis, o bien durante la maana y despus de cenar en las pautas con dos dosis de insulina intermedia (gura 3). El riesgo de hipoglucemia ser mayor cuanto ms intenso y prolongado sea el ejercicio fsico. En cambio, si el ejercicio fsico no es muy intenso, es de corta duracin y se realiza en un momento del da en que los niveles de insulinemia son bajos, el riesgo de desarrollar hipoglucemia es bajo. Por ejemplo, antes de las comidas en las pautas con mltiples dosis, o antes del desayuno y de la cena en las pautas con dos dosis de insulina intermedia, la prctica de ejercicio fsico probablemente no modicar la glucemia o lo har ligeramente, aunque no se ajuste la pauta de tratamiento habitual (gura 3).
Hipoglucemia tarda (tabla 3)
Si bien la mayora de las hipoglucemias relacionadas con el ejercicio fsico aparecen durante o inmediatamente despus de su prctica, en ocasiones aparecen ms tarde. Estas hipoglucemias se denominan tardas y se de nen como aquellas que aparecen una vez transcurridas cuatro o ms horas tras nalizar la
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Figura 3. Riesgo de hipoglucemia segn la hora de realizacin de ejercicio fsico. Las zonas rellenas corresponden a las de menor riesgo, las zonas rayadas a las de mayor riesgo
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Tabla 3. Ejercicio fsico en la diabetes tipo 1 y 2 tratada con insulina. Hipoglucemia postejercicio tarda Aparicin 4 h postejercicio (6-15 h) Subestimada: diagnstico por exclusin Frecuentemente nocturna Mayor riesgo: Ejercicios muy intensos y/o prolongados Individuos no entrenados Transicin sin entreno-entreno Mecanismos principales: Deplecin de glucgeno muscular y heptico Aumento de la sensibilidad a la insulina Consumo de glucosa >produccin de glucosa
sesin de ejercicio fsico. Lo ms frecuente es que se presenten entre las seis y 15 horas, aunque puede retrasarse hasta transcurridas 24 horas. Es ms frecuente tras ejercicios muy prolongados e intensos (esqu, excursiones, maratn, etc.) y especialmente en individuos no entrenados o que estn intensicando su plan de entreno.
Hiperglucemia
Si los niveles de insulina son demasiado bajos (situacin de mal control metablico y nal del efecto de la insulina), el ejercicio fsico provocar igualmente el aumento de produccin de glucosa (liberacin de hormonas contrarreguladoras y niveles de insulina bajos), pero su utilizacin por el msculo estar disminuida (dcit de insulina), por lo que en vez de hipoglucemia aparecer hiperglucemia, e incluso, en situacin de deciencia marcada de insulina, cetosis (gura 2 C). Por tanto, es importante monitorizar la glucemia previa al ejercicio y si sta es mayor de 250 mg/dL, determinar la cetonuria.
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Si la glucemia es mayor de 300 mg/dL o bien si hay cetonuria, el ejercicio fsico estar contraindicado hasta que se restablezca el control glucmico, para evitar una mayor descompensacin. A pesar de un buen control glucmico previo al ejercicio, tambin puede aparecer hiperglucemia despus del ejercicio. Esto es frecuente despus de una competicin o despus de un ejercicio fsico de corta duracin y muy intenso o violento, por la secrecin de un pico importante de hormonas contrarreguladoras debida a la situacin de estrs fsico y/o psquico. Otra causa, ms frecuente an, es la ingestin excesiva de suplementos alimentarios antes o durante el ejercicio, en algunas ocasiones debida a una conducta de evitacin de las hipoglucemias. Excepto en situaciones muy concretas en las que los riesgos de la prctica de ejercicio fsico son muy elevados, los benecios superan los riesgos y el objetivo ser adaptar para cada paciente el programa de ejercicio a su situacin y as obtener los mximos benecios y reducir los riesgos. Ello nicamente es posible mediante la adecuada prescripcin del programa e instruccin del paciente sobre el manejo.
Prescripcin del ejercicio: prevencin de los cambios glucmicos
La prescripcin del ejercicio fsico, entendida como el proceso a travs del cual un programa de ejercicio fsico es formulado de una forma sistemtica e individualizada, es imprescindible para mejorar la participacin de los pacientes y obtener los mximos benecios con los menores riesgos, lo que es responsabilidad del mdico y del resto del equipo sanitario. Por tanto, el procedimiento debe ser similar al que utilizamos con la dieta, la insulina o la automodicacin del tratamiento y, por supuesto, no sirve el decir haga ejercicio o camine, que es bueno igual que no sirve decir haga la dieta o inyctese insulina.
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Tabla 4. Ejercicio fsico en la diabetes. Prevencin de los cambios glucmicos Planteamiento. Esquema general Modicaciones Dieta Individuos delgados Ejercicios no programados y/o espordicos Bajo efecto insulina intermedia Experiencia individual Insulina Individuos obesos Ejercicios programados y regulares Bajo efecto insulina rpida
Sin modicaciones Ejercicio de baja intensidad y corta duracin (<20-30) Final efecto insulina Tratamiento slo con dieta Tratamiento con metformina, inhibidores de la alfaglucosidasa y glitazonas Mayora de pacientes tratados con sulfonilureas y meglinidas Glucemias capilares: pre, durante y postejercicio Cambio zona de inyeccin: no recomendable
La informacin disponible no permite dar unas directrices jas, pero s elaborar unas recomendaciones que, utilizadas de forma exible, pueden aplicarse a la mayora de los pacientes y situaciones. A continuacin se resumen los elementos a tener en cuenta para prevenir los cambios glucmicos con la prctica del ejercicio fsico en los pacientes con diabetes mellitus.
Prevencin de los cambios glucmicos (tabla 4)
Para permitir el curso normal de la prctica de ejercicio fsico y que ste no se vea interrumpido por la aparicin frecuente de hipoglucemias e hiperglucemias, debe planicarse adecuadamente. Si bien hay unas directrices generales, la respuesta a un determinado ejercicio variar de un individuo a otro y en un mismo individuo tambin variar segn la intensidad del ejercicio, horario, grado de entreno, tipo de tratamiento, etc. En los pacientes tratados con
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dieta o bien con dieta ms frmacos que no provocan hipoglucemia (metformina, glitazonas, inhibidores de la alfaglucosidasa) no se requieren ajustes del tratamiento. En aquellos tratados con sulfonilureas o meglinidas el riesgo de hipoglucemia es bajo y no suele ser necesario realizar modicaciones. Sin embargo, en estos casos, dependiendo de las caractersticas del paciente y del ejercicio, puede reducirse la dosis del agente oral (paciente obeso / ejercicio programado) o bien aumentar el aporte de hidratos de carbono (paciente delgado / ejercicio no programado). En los tratados con insulina, casi siempre son necesarios los ajustes. En stos, el mejor planteamiento es que los ajustes se basen en los resultados obtenidos con la monitorizacin de las glucemias antes, despus e incluso durante el ejercicio. A continuacin, se exponen algunos ejemplos de pautas de modicacin para ejercicios de moderada intensidad y duracin en torno a una hora.
Ejercicios no programados
En estas situaciones no se puede modicar la dosis de insulina ya administrada, de manera que la nica opcin para evitar la hipoglucemia ser el suplemento de hidratos de carbono. En general, son sucientes unos 10 gramos por cada 30 minutos de actividad fsica, que se tomar durante y despus del ejercicio si la glucemia previa es alta y/o han transcurrido menos de dos horas desde la ltima ingestin, o bien preferiblemente antes y durante el ejercicio si la glucemia es normal, han transcurrido ms de 2-3 horas desde la ltima comida y/o los niveles de insulina despus del ejercicio son altos. Por ltimo, si la glucemia resultante es demasiado alta, es que el suplemento no era necesario o ha sido excesivo, por lo que se reducir en otras ocasiones similares.
Ejercicios programados
En los pacientes tratados con mltiples dosis, si el ejercicio se realiza antes de las comidas (desayuno, comida y cena) (gura 4), generalmente no son necesarias modicaciones, ya que la insulinemia es baja, o bien se requiere un pequeo suplemento de 10 g de
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Figura 4. Ajustes del tratamiento: ejercicio en ayunas o despus de 4 horas posrpida o de 2 horas postanlogo de rpida
Figura 5. Ajustes del tratamiento: ejercicio antes de 4 horas posrpida o antes de 2 horas postanlogo de rpida
hidratos de carbono antes del ejercicio. En cambio, si se realiza despus de las comidas (antes de 4 horas de administrada la insulina rpida o antes de 2 horas en el caso de anlogo de rpida) (gura 5), debe reducirse la dosis previa de insulina en aproximadamente un tercio o bien administrarse un suplemento de 10-20 g de hidratos de carbono por cada 30 minutos de ejercicio fsico. En los pacientes tratados con dos dosis de insulina intermedia con o sin insulina de accin rpida, si el ejercicio se realiza en ayunas o antes de la cena pueden no necesitar modicaciones o tomar
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un pequeo suplemento de hidratos de carbono. Si se realiza durante la maana o despus de la cena, debe reducirse un tercio la dosis de insulina rpida previa al ejercicio, o bien ingerir un suplemento de hidratos de carbono si slo se administra insulina intermedia. Por ltimo, si el ejercicio se realiza por la tarde, se deber ingerir 10-20 g de hidratos de carbono por cada 30 minutos de ejercicio (por ejemplo, aumentar la merienda) o bien, aunque ms complejo, disminuir la dosis de insulina intermedia de la maana en un 15-25% y aumentar la de insulina rpida en un 10-15%.
Ejercicios muy intensos y de corta duracin
Como se ha comentando previamente, estos ejercicios pueden provocar hiperglucemia transitoria postejercicio, especialmente cuando no se realiza calentamiento adecuado, por lo que deben evitarse si el control glucmico previo no es bueno. No debe reducirse la dosis de insulina previa y tampoco es recomendable administrar una dosis suplementaria de insulina despus del ejercicio para corregir esta hiperglucemia, por el mayor riesgo de hipoglucemia postejercicio.
Ejercicios muy intensos y de larga duracin
Deben ser siempre planicados, manteniendo un control glucmico previo aceptable y monitorizando las glucemias frecuentemente a lo largo del da. Debern ingerirse suplementos de hidratos de carbono cada 20-30 minutos, as como despus del ejercicio para llenar los depsitos de glucgeno. Tambin debern disminuirse las dosis de insulina, tanto antes como despus del ejercicio, dado el riesgo importante de hipoglucemia tarda. Las dosis previas suelen reducirse en un 50% y las posteriores en un 25%, aunque pueden ser necesarias reducciones an mayores.
Cambio de la zona de inyeccin
En 1978, Koivisto public que el ejercicio fsico practicado inmediatamente despus de la administracin de insulina en el muslo aceleraba su absorcin. A partir de ah, se generaliz la recomendacin de cambiar la zona de inyeccin a una que no se fuera a
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ejercitar, siendo la ms frecuentemente utilizada el abdomen. Posteriormente no se ha demostrado que el cambio de zona prevenga las hipoglucemias relacionadas con el ejercicio y, de hecho, el efecto sobre la absorcin de insulina del cambio desde una zona de absorcin lenta, como el muslo, a una zona de absorcin rpida como el abdomen es mayor que el que se produce por el efecto del ejercicio. Por tanto, no se debe recomendar el cambio de zona de administracin de insulina de forma sistemtica.
Ejercicio fsico y complicaciones tardas
La presencia de complicaciones tardas conlleva a menudo el descuido de la prctica de actividad fsica. Sin embargo, los programas de ejercicio fsico siguen teniendo un papel importante en el manejo de la diabetes y de algunas de las complicaciones tardas, y la combinacin de complicaciones tardas e inactividad fsica puede adelantar la aparicin de incapacidad. Por tanto, es necesario mantener e implementar la prctica del ejercicio fsico cuando aparecen las complicaciones, teniendo en cuenta que la prescripcin debe ser mucho ms cuidadosa. A continuacin, se resumen algunas recomendaciones para las principales complicaciones de la diabetes (tabla 5).
Neuropata perifrica y enfermedad vascular perifrica Neuropata perifrica
La neuropata perifrica puede ocasionar la prdida de la sensibilidad en los pies. En estas situaciones, las actividades o ejercicios repetidos que supongan una carga importante para los pies incrementan el riesgo de desarrollar lesiones en stos (fracturas y ulceraciones), que adems pueden pasar inadvertidas para el paciente. La evaluacin de la polineuropata se lleva a cabo valorando los reejos, el sentido de la posicin, de la vibracin y el monolamento. La incapacidad de detectar la sensacin producida por un monolamento de 10 g indica la prdida de la sensibilidad protectora.
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Tabla 5. Ejercicio y complicaciones de la diabetes Contraindicaciones IAM reciente <6 semanas Actividades hipertensivas: levantar pesos importantes, elevada intensidad Incrementar la frecuencia cardiaca gradualmente Precauciones
Complicacin Recomendaciones
Enfermedad cardiovascular
Actividades aerbicas de bajo impacto: caminar, bicicleta, natacin, cinta rodante Sesiones supervisadas para incrementar la intensidad del ejercicio Caminatas prolongadas, correr, cinta de andar, cinta rodante, cualquier actividad que conlleve saltar. No realizar ejercicio si existen lceras o pie de Charcot activo Evaluacin preejercicio de la sensibilidad Calzado adecuado Revisin e higiene diaria de los pies
Neuropata perifrica
Natacin, ciclismo, ejercicios en la silla, ejercicios de brazos y todos aquellos que no requieran la utilizacin de los pies
103 Elevada intensidad. Cambios bruscos de la posicin corporal
Enfermedad vascular perifrica
Actividades aerbicas de bajo Actividades impacto: caminar, bicicleta, anaerbicas natacin, cinta rodante
Reposo, si dolor Revisin e higiene diaria de los pies. Calzado adecuado Test para detectar la presencia de enfermedad coronaria Mantener la presin arterial para evitar ortostatismo. Evitar hacer ejercicio en ambientes muy fros o muy calurosos y mantener hidratacin adecuada Monitorizar la glucemia (contina)
Neuropata autonmica
Ejercicios poco intensos y que no modiquen la presin arterial: actividades acuticas, bicicleta esttica y ejercicios sentado
Tabla 5. Ejercicio y complicaciones de la diabetes (continuacin) Contraindicaciones Aumento gradual en la intensidad Evitar durante el ejercicio presin arterial sistlica >170 mmHg Precauciones
Complicacin Recomendaciones
Retinopata proliferativa
Ejercicios aerbicos de baja intensidad: bicicleta esttica, caminar, natacin, cinta rodante
104 Evitar ejercicios que aumenten la presin arterial bruscamente: actividades fsicas violentas, maniobras de Valsalva, levantamiento de pesos
No realizar actividad fsica en presencia de retinopata proliferativa activa (hemorragia vtrea, traccin brosa) y tras fotocoagulacin o ciruga recientes Evitar ejercicios que aumenten la presin arterial bruscamente (actividades fsicas violentas, maniobras de Valsalva, levantamiento de pesos), aquellos que conlleven movimientos bruscos o de bajar la cabeza (gimnasia, yoga) y de contacto (boxeo, artes marciales, etc.) Particular nfasis en la hidratacin y control de la presin arterial
Nefropata
Actividades aerbicas de baja intensidad
Los ejercicios que deben evitarse cuando se ha perdido la sensibilidad en los pies incluyen todos aquellos que pueden causar trauma en el pie: caminatas prolongadas, correr, cinta rodante y cualquier actividad que conlleve saltar. Estos ejercicios estn totalmente contraindicados en presencia de lceras o pie de Charcot activo. Los ejercicios recomendados cuando se ha perdido la sensibilidad en los pies incluyen natacin, ciclismo, ejercicios en la silla, ejercicios de brazos y todos aquellos que no requieran la utilizacin de los pies.
Enfermedad vascular perifrica
La prctica de ejercicio fsico en el que intervengan las extremidades inferiores en los pacientes con enfermedad vascular perifrica est condicionada por el grado de isquemia y el desencadenamiento del dolor (claudicacin intermitente). En ausencia de otras contraindicaciones o limitaciones (vase neuropata perifrica, dolor en reposo), un programa de ejercicio fsico basado en caminar constituye un elemento teraputico de la claudicacin intermitente, ya que mejora la circulacin colateral y el metabolismo muscular. En general, debe recomendarse caminar en zonas planas y a un ritmo y durante un tiempo que eviten la aparicin de la claudicacin. Todos los pacientes, pero especialmente aquellos con polineuropata y/o enfermedad vascular perifrica, necesitan extremar los cuidados de los pies para la prctica de ejercicio. El paciente debe revisar frecuentemente los pies, extremar la limpieza, mantener la piel seca y lubricada, y utilizar calzado apropiado. Esto quiere decir que para ir a correr hay que llevar zapatillas especiales de correr, para hacer aerbic, zapatillas de aerbic, etc. Tambin deben cambiarse las zapatillas cuando ya se estn deteriorando, utilizar calcetines especiales transpirables y cambiar de calcetines y de calzado despus del ejercicio.
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Neuropata autonmica
La presencia de neuropata autonmica puede limitar la capacidad de ejercicio de un individuo y aumentar el riesgo de un episodio cardiovascular adverso durante ste. Los individuos con neuropata autonmica pueden desarrollar hipotensin o hipertensin despus de un ejercicio vigoroso, en particular al iniciarse un programa de ejercicio. Tambin se han descrito casos de muerte sbita y de isquemia cardiaca silente y tienen mayor riesgo de presentar deshidratacin e hipoglucemias graves. La neuropata autonmica cardiaca puede sospecharse por la existencia de taquicardia en reposo (>100 latidos/min), ortostatismo o por otras alteraciones en las funciones del sistema nervioso autnomo que implican la piel, las pupilas o los sistemas gastrointestinales o genitourinarios. En estos pacientes es importante realizar una prueba no intervencionista para detectar la presencia de enfermedad coronaria y recomendar ejercicios poco intensos y que no modiquen la presin arterial: actividades acuticas, bicicleta esttica y ejercicios en sedestacin. Como estos individuos pueden presentar problemas en la termorregulacin, deben evitar hacer ejercicio en ambientes muy fros o muy calurosos y mantenerse adecuadamente hidratados. Tambin es importante evitar cambios bruscos de posicin y monitorizar frecuentemente la glucemia.
Retinopata
En los pacientes con retinopata diabtica no proliferativa grave, y sobre todo en la proliferativa, una actividad intensa puede precipitar una hemorragia vtrea o un desprendimiento de retina. Por tanto, teniendo en cuenta que el grado de retinopata permite estraticar el riesgo del ejercicio, a todos los pacientes se les debe realizar un examen del fondo de ojo antes de iniciar un programa de ejercicio fsico y, posteriormente, realizar controles cada 1-12 meses, segn la afectacin.
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Los pacientes con retinopata moderada deben evitar los ejercicios que aumentan drsticamente la presin arterial (levantar pesos, maniobras de Valsalva intensas). Cuando existe retinopata no proliferativa grave o proliferativa, deben evitarse ejercicios que aumenten la presin arterial bruscamente (actividades fsicas violentas, maniobras de Valsalva, levantamiento de pesos), aquellos que conlleven movimientos bruscos o de bajar la cabeza (gimnasia, yoga) y de contacto (boxeo, artes marciales, etc.). La retinopata proliferativa activa (hemorragia vtrea, traccin brosa) y la fotocoagulacin o ciruga recientes constituyen contraindicaciones para cualquier ejercicio. Los ejercicios ms recomendables son los aerbicos de baja intensidad (bicicleta esttica, caminar, natacin, aerbicos de bajo impacto) y que permitan mantener la presin arterial sistlica durante la actividad por debajo de 170 mmHg.
Nefropata
La actividad fsica ligera y moderada incrementa los niveles de albuminuria en los pacientes con albuminuria normal (<20 g/ min), nefropata incipiente (microalbuminuria >20 g/min) o establecida (>200 g/min). Este incremento est relacionado con el aumento de la presin arterial y posiblemente con los cambios hemodinmicos renales, pero no existen datos que permitan a rmar que el ejercicio acelere la progresin de la nefropata y tampoco existen recomendaciones especcas para la prctica de ejercicio fsico en estas situaciones. En la actualidad, por tanto, no hay razones claras para limitar una actividad fsica moderada en los pacientes con nefropata; sin embargo, los ejercicios extenuantes o de alta competicin, aquellos que aumentan la presin arterial (levantamiento de pesos, ejercicios aerbicos intensos y los que conllevan maniobras de Valsalva) probablemente deben ser desaconsejados en estos pacientes. Entre las recomendaciones es importante
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la hidratacin adecuada y controlar la presin arterial y la albuminuria.

Bibliografa
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A
Accidente cerebrovascular, 28 cidos grasos, 13, 15 Actividad aerbica, 70 deportiva, 3, 6 fsica, 6, 7 prescripcin, 51 recomendaciones, 63 regular, 34 salud, 43 metablica, 10 per l, 64 Adaptaciones cardiovasculares, 17 Adhesin, 60 plaquetaria, 40 Afecciones cardiovasculares, 3 Ansiedad, 41 Aparato cardiocirculatorio, 48 locomotor, exibilidad, 49 fuerza muscular, 49
movilidad articular, 49 respiratorio, 48 Arterioesclerosis, 35 Aterosclerosis, 28 Autoconanza, 41 Autoeciencia percibida, 62 Autoestima, 41
B
Barreras, 63 Benecios psicolgicos, 25, 68 Bienestar psicolgico, 36
C
Carbohidratos, 8 Cardiopatas, 55 Cetonuria, 96 Cetosis, 96 Cineantropometra, 46, 47, 52
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Claudicacin intermitente, 105 Colesterol HDL, 29 LDL, 29 Combustibles, 14 Complicaciones, 67 crnicas, 85 microvasculares, 79 Composicin corporal, 36, 46, 69 Condicin aerbica, 78 Conducta perseverante, 61 Consumo oxgeno, 74 Contraccin muscular, 4, 80 isomtrica, 80 isotnica, 80 Contraindicaciones, 55 Control glucmico, 35, 68, 76, 90
Dinamometra, 47 Dislipemia, 34
E
Edad avanzada, 40 ejercicio fsico, 40 Efectos beneciosos, 5, 16, 27 Ejercicio aerbico, 7 anaerbico, 7 fsico, 3, 7 programado, mltiples dosis, 99 Electrocardiograma, 47, 52 Encefalinas, 6 Endor nas, 6 Enfermedad cardiovascular, 25, 26, 28, 68, vascular perifrica, 105 Entrenamiento, 22, 29, 76, 77 aerbico, 17 Equivalentes metablicos, 11 Ergometra, 20, 50 Escala Borg, 75 percepcin esfuerzo, 74 Espirometra, 52 basal, 47 Estiramientos, 82, 83, 84 Estudios epidemiolgicos, 26 prospectivos, 26 Etapa inicio, 22 Expectativas, 59
D
Deciencia insulina, 90 Deportes, 7 Depresin, 25, 41 Diabetes mellitus tipo 2, 25, 34 hipertensin, 68 prevencin, 37 Prevention Program, 37 tipo 1, 90 Dieta, 38 ejercicio fsico, 38
110
F
Facilitacin neuromuscular propioceptiva, 83 Factores riesgo coronario, 44 Fase mantenimiento, 22 mejora, 22 Finnish Diabetes Prevention Study, 38 Flexibilidad, 4, 19, 40, 69, 79, 82, 83, 85 aparato locomotor, 49 Forma fsica, 21, 68 Fraccin eyeccin, 17 Frecuencia cardaca, 11, 12, 17, 21, 52, 74 mxima, 73 Fuerza, 19 muscular, aparato locomotor, 49 resistencia cardiovascular, 69, muscular, 78, 79 Funcin cognitiva, 41
produccin, 90 Grasas, 8 corporales, 68 porcentaje, 10
H
Hbito tabquico, 30 vida, 5 Hidratacin, 107 Hidratos carbono, 94, 99, 101 suplementos, 101 Hiperglucemia, 98 posprandial, 34 Hipertensin, diabetes tipo 2, 68 arterial, 31, 34 Hipoglucemia, 90, 92, 94, 98 tarda, 94 Historial deportivo, 45 laboral, 45 Hormonas contrarreguladoras, 14, 90, 96
G
Gasto calrico, 12 energtico, 5, 9-12 Glucgeno heptico, 14 muscular, 14, 15 Glucogenlisis heptica, 14 Glucosa, intolerancia, 37, 38
I
ndice cardaco, 53 masa corporal, 46 Individuos mederadamente activos, 27 sedentarios, 27
111
Informacin disponible, 63 Insulina, 90, 96 absorcin, 102 accin rpida, 100, 101 deciencia, 33, 90, 96 intermedia, 100 resistencia, 33, 34, 90 sensibilidad, 16, 79 Intensidad, 71, 73 alta, 73 baja, 73 prescripcin, 71 Intolerancia glucosa, 37, 38
Meglinida, 99 Meta nal, 61 Metformina, 37 Mtodo Karvonen, 21 Microalbuminuria, 107 Mortalidad, 35 cardiovascular, 27 Motivacin, 59, 60, 62, 67 Movilidad articular, aparato locomotor, 49
N
Nefropata incipiente, 107 Neuropata autonmica, 106 perifrica, 102 Norepinefrina, 32 Nutrientes, 4
K
Kilocaloras, 9
L
Lactato, 8, 15 Lesiones, prevencin, 44 Liplisis adrenalina, glucagn, 14 Lipoprotenas, 30, 35 Lipoprotenlipasa, 30
O
Obesidad, 25 abdominal, 36 Objetivos, 61, 62 Osteoporosis, 25 Oxgeno, consumo, 11, 12 diferencia arteriovenosa, 18
M
Maniobras Valsalva, 107 Masa corporal, 10
P
Prdida ponderal, 39
112
Per l actividad, 64 lipdico, 16 Polineuropata, 105 Precalentamiento, 22 Prescripcin, 43, 67, 77, 85 actividad fsica, 51 Presin arterial, 18, 52, 107 Prevencin, 67, 85 enfermedades, 6 lesiones, 44 obesidad, 9 Programa ejercicio fsico regular, 51 Progreso, 77 Protena C reactiva, 28 Protocolo Bruce, 54 Prueba escaln, 20 esfuerzo, 20, 50, 52 potencia, 50 resistencia, 50 Pulsmetro, 21, 53
vascular perifrica, 31 Retinopata diabtica, 106 proliferativa, 107 Riesgo cardiovascular, 34, 68 Ritmo respiratorio, 11
S
Salud, actividad fsica, 43 Sarcopenia, 21 Sedentarismo, 5, 59 Sensibilidad insulina, 79 Sndrome metablico, 3 Sistema nervioso simptico, 32 Somatotipo, 46 Sulfonilureas, 92, 99 Supervisin mdica, actividad deportiva, 44 Suplementos alimentarios, 97 Sustratos energticos, 4 utilizacin, 15
R
Reduccin peso, 12 Remodelacin vascular, 32 Resistencia, 19, 20, 30 cardiorrespiratoria, 69, 70 insulina, 33, 90 muscular progresiva, 81, 82 repeticin ejercicio, 1 RM, peso mximo, 81 sobrecarga, 81, 82
T
Tai-chi, 84 Taquicardia, 106 Termognesis, 10 Termorregulacin, 106 Test Harvard, 53 Tipo ejercicio, 70 Transportadores, 16
113
Transporte oxgeno, 19 Tratamiento diabetes, 85 obesidad, 9 Triglicridos, 29
Vasoconstriccin, 32 Velocidad, 19 Volumen mximo oxgeno, 12, 15, 19 plasmtico, 18 respiratorio, 12
V
Valoracin mdica, actividad deportiva, 43 Vascularizacin perifrica, 18
Y
Yoga, 84
114
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