HISTORIA CLINICA

I. DATOS GENERALES
Nombre y Apellidos:
Fecha de Ingreso:
Sexo:
Edad:
Raza:
Lugar y fecha de nacimiento:
Estado civil:
Direccin actual:
Religin:
Raza:
Escolaridad:
Profesin u Ocupacin:
Fuente y Confiabilidad:
Fecha y hora de elaboracin:
Historiador:

sala y cama:
Expediente:

II. SINTOMA PRINCIPAL (que, cuando, como)

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (HEA)

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Cronologa, Sitio e Irradiacin, forma de comienzo, tipo de dolor (carcter), contenido,
progresin, cantidad, duracin, frecuencia, numero, volumen, tamao, deterioro de la
funcin, desencadenante, agravantes, atenuantes, sntomas acompaantes

IV. FUNCIONES ORGANICAS GENERALES (FOG)

Antes
Despus
Apetito
______________
_______________
Sed
______________
_______________
Sueo
______________
_______________
Funcin Renal
______________
_______________
Funcin Intestinal
______________
_______________

Variacin
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________

V. INTERROGATORIO POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS (IOAS)

1. SNC
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
mareos, vrtigo, paresia, parlisis, alucinaciones, convulsiones, temblor, irritabilidad
emocional
2. CABEZA
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
traumas, cefaleas, ectoparsitos, alopecia, masas, alopecia
3. OJOS
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
lagrimeo, fotofobia, ardor, cataratas, diplopa, uso de lentes, estrabismo, infeccin,
enrojecimiento, fosfenos
4. ODOS
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
otorrea, tinnitus, otalgia, otitis, otorragia, vrtigo, acufenos, trauma, alteraciones de la
audicin
5. NARIZ
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
rinorrea, traumas, hiposmia, prurito, epistaxis, anosmia, taponamiento nasal
6. BOCA Y GARGANTA
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
gingivorrea, gingivitis, halitosis, queilitis, queilosis, disfagia, odinofagia, disfonia, uso
de prtesis dental
7. CUELLO
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
masas, dolor, rigidez en la nuca, adenopatias, quistes

8. SISTEMA RESPIRATORIO
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
tos, espectoracion, hemoptisis, disnea, dolor toracico, mareos, ortopnea, cianosis, disnea
paroxstica nocturna
9. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
palpitaciones, disnea, cianosis, dolor precordial, cmbios en la presion
10. MAMAS
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
dolor, secrecion, masas, trauma, mastitis
11. SISTEMA DIGESTIVO
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Disfagia, pirosis, anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, sensacion de distencion
abdominal, hematemesis, hematoquezia, melena, acolia, rectorragia, regurgitacion,
estreimiento, tenesmo
12. SISTEMA GENITOURINARIO
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dolor lumbar, goteo terminal, coluria, hematuria, anuria, oliguria, poliria, nicturia,
incontinncia urinaria, disuria, expulsion de clculos, secreciones, prurito, ulceraciones,
alteraciones del libido
13. SISTEMA OSTEOMUSCULAR
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
artralgia, mialgia, rigidez, calambres, fracturas, lumbalgia, perdida de la movilidad
14. HEMATOLOGICO
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
hemorragias, transfuciones de sangre, cianosis, hematomas, petequias, equimosis,
pururas, palidez
SISTEMA LINFATICO
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Adenopatias, dolor, adenomegalias
SISTEMA ENDOCRINO
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Intolerncia al frio, intolerncia al calor, diaforesis, nerviosismo, obesidad, poliria,

polidipsia, polifagia, cmbios em la voz
15. PIEL Y FANERAS
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cicatrices, palidez, cambios en la pigmentacin, manchas, prurito, dermatosis,
equimosis, petequias, alteraciones ungueales, hipertricosis alopecia
VI. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
1. ENFERMEDADES DE LA NINEZ
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Varicela, viruela, poliomelitis, tosferina, difteria, parotiditis, sarampin, escarlatina,
hepatitis, rubeola
2. ENFERMEDADES DEL ADULTO
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Hipertensin arterial, diabetes mellitus (tipo I y II), tuberculosis, neumona, enfisema,
asma, bronquitis, fiebre reumtica, epilepsia, hemorragia, digestiva, ulcera pptica,
enfermedad renal, otits, amigdalitis, faringitis, anemia, hepatitis, paludismo, dengue,
pancreatitis, ITS
VII. ANTECEDENTES HOSPITALARIOS, TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS
1. ANTECEDENTES HOSPITALARIOS
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Diagnotico, fecha, institucin, tiempo de hospitalizacin, tratamiento recibido,
condicin de alta
2. ANTECEDENTES TRAUMATICOS
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Diagnostico topogrfico, fecha, institucin, tratamiento recibido
3. ANTECEDENTES QUIRURGICOS
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Diagnostico preoperatorio, diagnostico post-operatorio, fecha, institucin, evolucin,

condicin de alta
VIII. ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS Y ALERGICOS
1. INMUNIZACIONES ACTIVAS Y PASIVAS :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. HIPERSENSIBILIDAD Y ALERGIAS:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Medicamentos, penicilina, anticidos, antibiticos, corticoides, salicilatos, picaduras de
insectos, alimentos, lana, polen, polvo, agentes biolgicos (faneras de animales), fsicos
(emanaciones solares), qumicos, otros.
IX. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
1. NACIMIENTO
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Atendido por: medico, enfermera, partera, otro. Espontaneo, cesarea, a termino, posttermino, pretermino, prematuro, frceps, condiciones del nacimiento, lloro
espontneamente, uso de medicamentos, otros.
2. AMBIENTE
CASA
Piso: ______________________________________________________
Techo: _____________________________________________________
Pared: _____________________________________________________
Cocina: ____________________________________________________
Suministro de agua: ______________________________________________________
Disposicion de excretas: __________________________________________________
Disposicion de basura: ____________________________________________________
Numero de habitaciones/personas: __________________________________________
Animales domesticos: ____________________________________________________
3. DESARROLLO FISICO Y MENTAL
Ajuste Temperamental: ___________________________________________________
Ajuste Social: ___________________________________________________________
Ajuste Sexual: __________________________________________________________
Ajuste Marital: __________________________________________________________
Ajuste Laboral: _________________________________________________________
4. HABITOS TOXICOS Y DIETA
Tabaquismo: ___________________________________________________________
Alcoholismo: ___________________________________________________________
Otras Drogas: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________

Alimento

No. De veces por

semana

Carne
Huevos
Verduras

Alimento

No. De veces por

semana

Frutas
Leche y deivados
Cereales

Desayuno: _____________________________________________________________
Almuerzo: _____________________________________________________________
Cena: _________________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________
IX. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS
Edad de menarquia y caracteres: ____________________________________________
Menstruacion
Duracion: __________________________
Cantidad: __________________________
Menstruacion anormal
o Menorragia
o Metrorragia
o Menometrorragia
o Dispareunia
o Operaciones

Intervalos: _______________________
Fecha de ultima regla: _______________

o Polimenorrea
o Hipomenorrea
o Amenorrea
o Sangrado poscoito

OBSTETRICOS
Embarazos: ______________________
Partos: __________________________
Abortos: ________________________
Cesareas: ________________________

o Hipermenorrea
o Oligomenorrea
o Dismenorrea
o Sangrado posclimaterio

Hijos Vivos: _____________________

Hijos Muertos: ___________________
Distocias: ________________________

X. ANTECEDENTES FAMILIARES
1. ENFERMEDADES DE TRANSMISION VERTICAL
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Obesidad, diabetes mellitus, hipertension arterial, gota, asma, cardiopatias, cncer,
artritis reumatide, enfermedad hemorrgica, otras.
2. ENFERMEDADES DE TRANSMISION HORIZONTAL
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tuberculosis, hepatitis, fiebre tifoidea, paludismo, dengue, neumonia, otras.
3. ENFERMEDADES MENTALES
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Anomalias conductuales, de personalidad, de suicdios.

4. ESTADO DE SALUD MENTAL Y MUERTE DEL NUCLEO FAMILIAR

Padre: _________________________________________________________________
Madre: ________________________________________________________________
Hijos: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Hermanos: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

EXAMEN FISICO
I. APARIENCIA GENERAL.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Sexo, estado de conciencia, edad, dcada de la vida que cursa, edad real y aparente,
fcies, apariencia de enfermedad aguda o crnica, orientacion em tiempo, espacio y
persona, estado nutricional, bitipo, actitud y posicion, ropa, higiene, cooperacion Del
paciente.
II. SIGNOS VITALES
Temperatura: ___________________
Presion Arterial: _________________________________________________________
_________________________________________________________
Frecuencia cardaca: ________________________
Pulso: ___________________________
Frecuencia Respiratoria: _________________________
Peso: _______________________
Talla: _______________________
III.

EXAMEN FISICO DE ORGANOS Y REGIONES

1. CABEZA
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion (forma, simetria, ectoparasitos, edema, estado de la piel, distribucion del
vello facial) Palpacion (protuberncias, hundimientos, masas, reas de dolor,
adenopatias)
2. OJOS
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion (simetria, cejas, parpados, pestaas, conjuntivas, escleras, glndulas
lagrimales, secrecion, crnea, Iris, forma, posicion y tamao pupilar, cristalino, fondo
de ojo)

3. OIDOS
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion (simetria, posicion, color, permeabilidad del CAE, membrana timpnica)
4. NARIZ Y SENOS PARANASALES
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion (simetria, forma, posicion del tabique, color, cornetes) Palpacion (senos
paranasales)
5. OROFARINGE
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion (simetria, color, hidratacion de mucosa, higiene bucal, frenillo, numero de
dientes, uso de protesis, aspecto de la lengua, movimientos linguales, glndulas
salivales, paladar, posicion de la vula, amgdalas, faringe, movimientos mandibulares)
Palpacion (tono del msculo temporal y masetero)
6. CUELLO
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion (piel, simetria, ingurgitacion yugular, cicatrices, movimientos activos)
Palpacion (movimientos pasivos, adenopatias, masas, laringe, traquea y tirides, pulso
carotdeo) Auscultacion (traquea)
7. TORAX
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion ( piel, simetria, forma, movimientos respiratrios, empleo de msculos
accesorios, forma de columna) Palpacion (masas, hundimientos, zonas de dolor)

8. PULMONES
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion (movimientos respiratrios) Palpacion (distensibilidad pulmonar, frmito
tctil) Percusion (excursion diafragmtica, reas de matidez y timpanismo)
Auscultacion (respiracion traqueal, estertores, roncus, sibilancias, murmullo vesicular,
pectoriloquia, roce pleural, crepitaciones)
9. CORAZON
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion (reflujo hepatoyugular, choque de punta) Palpacion ( choque de punta,
frmito vibratrio) Percusion (silueta cardaca) Auscultacion (ritmo, rudos cardacos,
focos cardacos, soplos, roce pericrdico, chasquidos)
10. ABDOMEN
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion (simetria, forma, movimientos, masas, color) Auscultacion (rudos
intestinales) Percusion (matidez, timpanismo, delimitacion del higado, bazo, riones)
Palpacion (superficial depresible, consistncia, hipersensibilidad superficial, profunda,
hipersensibilidad, visceromegalias higado, riones, bazo, signo de rebote, Murphy,
Mcburney, puo-percusion, prueba de ola ascitica o matidez cambiante)
11. EXTREMIDADES
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Simetria, masas, ulcera, edema, cicatrices, manchas, pulsos perifricos, movilidad y
deformidades, tono y fuerza muscular, cmbios inflamatrios.