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HEPATITES VIRAIS

INTRODUO Hepatite significa inflamao e dano heptico, e pode ser provocada por vrus e menos comumente por bactrias (Leptospira, por exemplo) ou outros microrganismos, alm de substncias como medicamentos, compostos qumicos txicos, bebidas alcolicas, etc. O quadro da doena varia de malestar, anorexia e nusea at uma insuficincia heptica, aguda ou crnica, e comprometedora. Acredita-se que mais da metade do fgado tenha que estar danificada ou destruda, antes do estabelecimento da insuficincia heptica. A regenerao das clulas hepticas rpida, mas a restaurao fibrosa, especialmente quando da persistncia da infeco, pode levar a uma cirrose. As hepatites virais fazem parte das infeces que acometem o fgado, seja atravs do trato gastrointestinal, pela contaminao oral-fecal, seja atravs da via parenteral, onde o sangue e outros fluidos corporais so os principais veculos disseminadores do vrus. Assim, a ingesto de patgenos pode causar muitas infeces diferentes que tanto podem ficar confinadas ao trato gastrointestinal como podem iniciar no intestino antes de se disseminarem para outros rgos do corpo. Pelo menos cinco tipos diferentes de vrus so considerados agentes causais da hepatite e de maneira geral no possvel estabelecer a distino clnica entre um tipo e outro. Na hepatite viral aguda h elevaes dramticas nos nveis sricos de aminotransferases (alanina aminotransferase - ALT e aspartato aminotransferase - AST).

HEPATITE A Agente Etiolgico Doena causada pelo enterovrus 72 ou vrus da hepatite A (HAV), um RNA vrus de fita simples (ssRNA).

Transmisso A transmisso se d pela via fecal-oral e os vrus so excretados em grandes quantidades nas fezes (cem milhes de doses infectantes por grama) e disseminam-se de pessoa a pessoa pelo contato (mos) ou por gua ou alimentos contaminados.

A transmisso de pessoa para pessoa pode ocasionar surtos nas escolas, acampamentos, ambientes fechados, etc., e a contaminao viral da gua ou de alimentos uma fonte comum de infeco.

Epidemiologia Nos pases desenvolvidos 20-50% dos adultos sofreram infeco e possuem anticorpos enquanto que nos pases em desenvolvimento mais de 90% dos adultos j foram infectados pelo HAV.

Quadro Clnico e Patognese Aps a infeco, e de locais ainda incertos no trato gastrointestinal, o vrus atinge o sangue para ento infectar as clulas hepticas, passando pelo trato biliar at chegar ao intestino e ser eliminado nas fezes. O perodo de incubao entre infeco e doena de 2-4 semanas, com os vrus presentes nas fezes por uma ou duas semanas antes da manifestao dos sintomas e durante a primeira semana da doena. Os eventos que ocorrem durante este perodo de incubao relativamente longo so pouco compreendidos, mas os hepatcitos so lesados possivelmente por imunopatologia, ou seja, reaes inflamatrias decorrentes da presena do vrus nas clulas hepticas. As manifestaes clnicas comuns so febre, anorexia, mal-estar, nusea, vmito e algumas vezes ictercia. Os sintomas so mais brandos em crianas de pouca idade do que em jovens ou adultos.

Diagnstico Laboratorial O mtodo de escolha consiste na deteco sorolgica de anticorpos IgM vrus especficos (IgM anti HAV), alternativamente, pode-se realizar a demonstrao do antgeno nas fezes, utilizando o mtodo ELISA.

Tratamento e Preveno No h terapia antiviral, mas existe uma vacina inativada pelo formaldedo.

HEPATITE B Agente Etiolgico Causada por um hepadnavrus, o vrus da hepatite B (HBV), um vrus DNA de dupla fita (dsDNA) parcialmente circular, contendo trs antgenos importantes: HBsAg, HBcAg e HBeAg. O vrus HBV apresenta uma parte central chamada core. Nele se encontra o cido nuclico vrus, uma enzima DNA-polimerase. Os trs diferentes antgenos so: o antgeno da superfcie viral, denominado pela sigla HBsAg Austrlia, o antgeno do core, o HBcAg e o antgeno E ou HBeAg. Cada um estimula a produo de anticorpos especficos: respectivamente, antiHBs, anti-HBc e anti-HBe. Em pessoas no vacinadas, a presena do vrus detectada pela identificao do antgeno HBsAg e HBeAg. A pesquisa desses marcadores importantssima no somente no diagnstico, mas no controle da hepatite B viral, pois a persistncia dos antgenos ou a sua predominncia em relao aos anticorpos indicam o estgio clnico da doena.

Transmisso O vrus localiza-se no sangue, sendo transmitido em transfuses, agulhas contaminadas (podendo disseminar-se entre os usurios de drogas intravenosas), instrumentos cirrgicos ou odontolgicos, por tatuagem, perfurao da orelha e acupuntura. O vrus da hepatite B frequentemente transmitido por via sexual, especialmente entre homossexuais masculinos. O vrus e seu antgeno de superfcie so detectveis no smen, saliva e secrees vaginais. Nas relaes heterossexuais a presena de lceras genitais e relaes anais favorecem a transmisso. A transmisso vertical do vrus, entre me e filho, pode ocorrer atravs de infeco intrauterina, peri e ps-natal. No se adquire hepatite B atravs de talheres, pratos, beijo, abrao ou qualquer outro tipo de atividade social aonde no ocorra contato com sangue. O vrus da hepatite B chega a sobreviver 7 dias no ambiente externo em condies normais e com risco de, se entrar em contato com sangue atravs de picada de agulha, corte ou machucados (incluindo procedimentos de manicure com instrumentos contaminados), levar a infeco em 5 a 40% das pessoas no vacinadas (o risco maior do que o observado para o vrus da hepatite C - 3 a 10% ou o da AIDS - 0,2-0,5%). Como o sangue contm at um milho de doses infectantes por microlitro, quantidades invisveis de sangue podem transmitir a infeco. Os

portadores do vrus, em torno de 300 milhes em todo o mundo, possuem um papel fundamental na transmisso. Epidemiologia Mais de 50% da populao mundial j foi contaminada pelo vrus da hepatite B. Estima-se algo em torno de 2 bilhes de pessoas que j entraram em contato com o vrus, 350 milhes de portadores crnicos e 50 milhes de novos casos a cada ano. Em reas com maior incidncia, 8 a 25% das pessoas carregam o vrus e de 60 a 85% j foram expostas. No Brasil, 15% da populao j foi contaminada e 1% portadora crnica. Os portadores crnicos de hepatite B apresentam maior risco de morte por complicaes relacionadas a hepatite crnica, como cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC), com relato de 500 mil a 1,2 milhes de bitos por ano.

Caractersticas Clnicas e Patognese Aps a penetrao no organismo, existe um perodo preliminar de replicao viral no tecido linfoide, aps o que o vrus atinge o sangue e o fgado, resultando em inflamao e necrose. O vrus no diretamente citoptico para as clulas hepticas e muito da patologia mediada pelos mecanismos imunolgicos , como por exemplo, a ao das clulas T citotxicas vrus-especficas sobre os hepatcitos. No se sabe por que o perodo de incubao to longo (1-3 meses). Na medida em que so formados anticorpos vrus-especficos, pode haver uma doena prodrmica breve (conjunto de sinais e sintomas que prenunciam uma doena

especfica) com erupes e artralgia, observada em 10-20% dos pacientes ictricos, decorrente de complexos imunes antgeno HBs-anticorpo anti-HBs na circulao que se depositam na pele e articulaes. medida que cresce o dano heptico, aparecem os sinais clnicos da hepatite e a doena geralmente mais grave do que a hepatite A. A resposta imune lentamente torna-se eficaz, h uma diminuio da replicao viral e eventualmente, por alguns meses, o sangue torna-se no infeccioso. interessante observar que as respostas do hospedeiro, pelos inteferons alfa e beta, infeco so especificamente suprimidas pelos produtos gnicos do vrus. Aproximadamente 10% dos indivduos infectados no eliminam totalmente o vrus e tornam-se portadores. O sangue permanece infeccioso, frequentemente pelo resto da vida, e embora o dano heptico contnuo possa levar a uma hepatite crnica, o dano frequentemente insignificante e o portador permanece em condies saudveis. Aqueles pacientes com uma resposta imune vigorosa infeco eliminam o vrus mais rapidamente, mas tendem a apresentar uma doena mais grave. Os pacientes imunodeficientes apresentam uma doena mais branda, mas so mais propensos a se tornarem portadores. A idade tambm apresenta um efeito marcante, pessoas que adquirem o vrus quando bebs ou crianas tendem a serem portadores mais do que os jovens ou adultos. Os homens so mais propensos ao estado de portador do que as mulheres. So complicaes da hepatite B: Cirrose, como resultado de hepatite crnica ativa. Carcinoma hapatocelular. Os portadores de hepatite B so 200 vezes mais propensos a desenvolver hepatoma do que os nos portadores. As clulas cancerosas contm mltiplas cpias do DNA viral da hepatite B integradas (a integrao ocorre nos hepatcitos infectados aps cerca de dois anos de estado de portador). Alm disso, as constantes mitoses regenerativas dos hepatcitos frente infeco crnica pelo HBV levariam ao carcinoma.

Evoluo Clnica da Hepatite Hepatite Aguda O resultado da hepatite depende do equilbrio entre o comportamento do vrus e as defesa do hospedeiro. Se a quantidade de clulas infectadas pequena e a defesa adequada, a hepatite B pode ser curada sozinha sem

sintomas (70% dos casos). Se a quantidade de clulas infectadas grande, a reao pode levar aos sintomas (30%). O vrus da hepatite B pode permanecer no organismo, podendo infectar outras pessoas, por semanas antes dos sintomas, variando de 6 semanas a 6 meses. Os sintomas iniciais so mal estar, dores articulares e fadiga, mas depois podem evoluir para dor local, ictercia (amarelo), nuseas e falta de apetite. Os sintomas desaparecem em 1 a 3 meses, mas algumas pessoas podem permanecer com fadiga mesmo depois da normalizao dos exames. Em alguns poucos casos (0,1-0,5%), a resposta do organismo to exagerada que h destruio macia dos hepatcitos (hepatite fulminante), podendo ser fatal. Cerca de 50% dos casos de hepatite fulminante esto relacionados infeco com hepatite B. O sintoma que mais sugere a hepatite fulminante o desenvolvimento de alteraes neurolgicas (sonolncia, confuso mental), alm de sangramentos e dificuldade respiratria.

Hepatite Crnica Em cerca de 3-8% dos adultos, a defesa imunolgica no consegue destruir as clulas infectadas e a inflamao (hepatite) persiste. Quando a infeco persiste por mais de 6 meses, definindo hepatite crnica, a chance de cura espontnea muito baixa. Os sintomas mais comuns so falta de apetite, perda de peso e fadiga, apesar da maioria das pessoas ser assintomtica. Outras manifestaes extra-hepticas, mais raras, incluem artralgias, artrite, poliarterite nodosa, glomerulonefrite, derrame pleural, prpura de HenochSchlein, edema angioneurtico, pericardite, anemia aplstica, pancreatite, miocardite, pneumonia atpica, mielite transversa e neuropatia perifrica. Dentre as pessoas com hepatite B crnica, algumas tem sistema imunolgico "tolerante" ao vrus. Nestas, a destruio de hepatcitos quase nula e, portanto, o risco a longo prazo de evoluo da doena baixo. Nestes pacientes, os nveis de AST e ALT, marcadores de leso celular, so baixos, a quantidade de vrus circulando no sangue pequena e a pessoa considerada portadora s, o que significa que essa pessoa dificilmente sofrer as consequncias da doena, mas que mesmo assim pode transmiti-la. Mesmo nessas pessoas, pode haver perodos de atividade ("flares") da doena que, se curtos, no costumam alterar o prognstico. Outras pessoas desenvolvem destruio crnica das clulas do fgado, com elevao de AST e ALT e atividade histolgica constantes, ou "flares" prolongados. Estes portadores de hepatite crnica ativa tm um risco maior de desenvolver cirrose e cncer.

Com a destruio crnica das clulas, estas aos poucos vo dando lugar s cicatrizes, at o desenvolvimento de cirrose. At cerca de 50% destas pessoas com cirrose vai desenvolver um cncer de fgado (hepatocarcinoma), mas mesmo antes da cirrose o hepatocarcinoma pode surgir. De fato, o risco anual de desenvolvimento de hepatocarcinoma de 0,06-0,3% em portadores sos, 0,5-0,8% na hepatite crnica ativa e 1,5-6,6% na cirrose. Deve-se lembrar, no entanto, que o uso de lcool e a co-infeco com hepatites A, C ou D costumam piorar muito o curso da doena.

Hepatite adquirida ao nascimento No caso de crianas que entram em contato com o vrus no parto, o sistema imunolgico incapaz de desenvolver uma boa defesa. Isto faz com que um grande nmero de clulas se infectem e, com o tempo, o organismo desenvolve certa "tolerncia", gerando uma hepatite crnica leve em cerca de 90% dos casos. O risco de hepatite crnica j diminui para 20-50% quando h infeco em crianas entre 1-5 anos. Em adultos com dficit de imunidade, o risco de cerca de 50%. Espera-se que, neste tipo de infeco, 90% dos portadores assintomticos ainda apresentem sinais de replicao do vrus (HBeAg positivo) aos 15 anos de idade, uma fase chamada de "tolerncia imunolgica", mas que essa taxa reduza gradativamente at apenas 10% aos 40 anos. Durante essa segunda fase, chamada de "depurao imunolgica", o sistema imunolgico tenta eliminar o vrus, levando a episdios de "flares" (ativaes) da hepatite intercalados com perodos de ausncia de atividade da doena. Durante essa fase, h a formao, portanto, de cicatrizes (fibrose) e pode se desenvolver hepatopatia crnica ou cirrose. Nos 90% que aos 40 anos no desenvolveram cirrose e permanecem na terceira fase (de "baixa replicao"), o prognstico bom. Os 10% que permanecem com atividade da doena tem pior prognstico, com maior risco de desenvolvimento de cirrose e hepatocarcinoma.

Diagnstico Laboratorial O diagnstico da hepatite B, bem como das suas fases evolutivas, baseado classicamente na coleta de sorologias. No entanto, deve ser associado a marcadores de leso de clulas (AST e ALT) e, mais recentemente, pode ser utilizado o mtodo de PCR (polimerase chain reaction) para detectar a quantidade do vrus circulante no sangue. O HBsAg o antgeno do envelope (superffice) da partcula HBV mas tambm ocorre como partculas livres (esferas e filamentos) no sangue.

Aparece no soro durante o perodo de incubao e medida que as quantidades aumentam, significa que as partculas infecciosas (Dane) tambm esto presentes. Os nveis de HBsAg geralmente diminuem e finalmente desaparecem durante a recuperao e convalescena, mas permanecem presentes nos portadores. Quando o HBsAg desaparece, os anticorpos anti-HBs tornam-se detectveis e podem ser utilizados para diagnstico, sendo tambm demonstrados em indivduos previamente infectados porm no portadores. O anticorpo anti-HBs fornece imunidade. O HBeAg um antgeno derivado do cerne, e sua deteco significa a presena de grandes quantidades do vrus no sangue e alta transmissibilidade. Depois que o antgeno desaparece, o anticorpo anti-HBe torna-se detectvel, indicando baixa transmissibilidade. O antgeno HBcAg encontrado no core do HBV e o seu anticorpo correspondente, o anti HBc produzido na fase inicial da doena. A interpretao para o correto diagnstico da hepatite B se encontra na tabela abaixo.

HBsAg o primeiro marcador sorolgico a ser detectado e os ttulos so elevados na fase aguda da doena. Em caso de cura, o HBsAg desaparece em at seis meses. Se persistir alm desse perodo considera-se a forma crnica da doena. Em caso de transmisso vertical pode permanecer positivo por longos perodos (4 a 36 meses, mdia de 18 meses). Alguns nunca se negativam. HBeAg - o segundo marcador a ser detectado e indica alto grau de replicao viral. Somente so detectados em soros que contm HBsAg, no sendo detectados naqueles que possuem anti-HBs ou anti-HBc. Sua deteco aps seis meses, juntamente com o HBsAg, significa pior prognstico. Pode ser encontrado em RN no infectados, pois atravessam a barreira placentria. HBcAg - no habitualmente detectado

Anti-HBc - anticorpo correspondente ao HBcAg : - Anticorpo anti-HBc IgM significa infeco recente e desaparece 4 a 6 meses. No passa a barreira placentria - Anticorpo anti-HBc IgG comeam a ser detectados no incio da infeco e persistem por toda vida indicando infeco pregressa. Pode passar a barreira placentria Anti-HBs anticorpos contra o HBsAg: o ltimo anticorpo a ser detectado; significa recuperao e imunidade contra o vrus. Sua deteco indicativa de cura, passagem passiva de anticorpos maternos ou estado de imunidade ps-vacinal. A bipsia heptica permite prever a evoluo da doena. Sabe-se, por exemplo, que portadores de fibrose heptica com score F3 apresentam probabilidade de evoluo para cirrose de 17% em apenas 5 anos. E que a presena de atividade necroinflamatria mais intensa tambm sugere evoluo mais rpida da doena.

Tratamento e Preveno Hepatite Fulminante No caso de hepatite fulminante, tratamento intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade, que sem isso chega a 80%. Entre os procedimentos indicados estariam reduo da ingesta protica, lactulose ou neomicina orais, controle hidroeletroltico e cardiorrespiratrio, controle de sangramentos e, se indicado, transplante heptico.

Hepatite Crnica O tratamento da hepatite B crnica visa suprimir a replicao viral e reduzir a leso heptica, prevenindo a evoluo para cirrose e carcinoma hepatocelular. So considerados, portanto, objetivos do tratamento:

soroconverso de HBeAg para anti-HBe; desaparecimento do DNA do vrus do soro; normalizao do nvel de ALT; melhora da histologia heptica.

Espera-se que, com efeitos sustentados, a progresso para cirrose e hepatocarcinoma seja atrasado ou pare. Atualmente, os tratamentos com eficcia comprovada para a hepatite B crnica em uso no Brasil so:

interferon-alfa-1b; lamivudina; e adefovir dipivoxil. Interferon peguilado, entecavir, telbivudina e outros ainda esto em estudo.

Para fins de tratamento, considera-se que o PCR (que faz a contagem de vrus no sangue) seja o mtodo mais adequado para avaliar a replicao (multiplicao) viral no sangue. Valores acima de 100.000 cpias/ml so indicativos de replicao, enquanto que indivduos com valores abaixo desse so portadores inativos. Interferon (IFN) Interferons so glicoprotenas produzidas por clulas infectadas por vrus. At agora foram identificados trs tipos: o alfa, produzido por linfcitos B e moncitos, o beta, por fibroblastos e o gama, por linfcitos T-helper e NK. O interferon-alfa-2b (IFN-alfa) age diretamente contra o vrus e tambm aumenta a resposta imune (tem atividade antiviral, antiproliferativa e imunomoduladora). O tratamento indicado para pacientes com:

replicao viral ativa (presena de HBeAg e DNA HBV > 100.000 cpias/ml) por mais de seis meses (como h 5-10% de chance de sorovonverso espontnea, os pacientes devem ser seguidos por 6 meses); elevao de ALT acima de 1,5 vezes o limite superior da normalidade (LSN); vrus HBV ativo na bipsia; cirrose compensada (h 60% de risco de hepatite mais intensa durante a soroconverso, podendo causar insuficincia heptica, o que impede o uso do interferon na cirrose descompensada).

A reposta ao tratamento melhor em pacientes com elevao de ALT maior que 3-4 vezes o limite normal, quantidade de DNA HBV menor que 200 pg/mL, doena ativa na bipsia, infeco na vida adulta, sexo feminino, curta durao da infeco e heterossexualidade. A dose usual 10 MU trs vezes por semana ou 5 MU dirios por via subcutnea (como a insulina) por 4 a 8 meses, apesar de tratamentos prolongados aumentarem os benefcios.

As pessoas tratadas devem ser acompanhadas a cada 2-4 semanas com exames laboratoriais (AST, ALT e hemograma) pelo risco de complicaes (30-50% plaquetopenia, 20-40% leucopenia e 3-5% anemia). Os efeitos colaterais mais comuns so quadro gripal com febre, calafrios, dor muscular e de cabea. Estes sintomas costumam melhorar na primeira semana de tratamento. Sintomas psiquitricos, como depresso, so vistos em 15% das pessoas, muito raramente com delirium ou idias suicidas. Podem tambm ocorrer hipo ou hipertireoidismo ou piora nos nveis glicmicos em pacientes previamente diabticos. Reduo para metade da dose necessria em 20% e suspenso completa em 5% dos pacientes, pelos efeitos colaterais. Recentemente, surgiu o interferon peguilado, um interferon modificado com novas caractersticas farmacolgicas, como a de poder ser aplicado apenas uma vez por semana, mantendo constante o seu nvel no sangue. Teoricamente, isso permitiria uma maior eficcia do tratamento. O interferon peguilado tem se mostrado mais eficaz e com menor ndice de efeitos colaterais, j sendo usado rotineiramente no tratamento da hepatite C. No entanto, aguarda-se mais estudos para que possa ser utilizado tambm na hepatite B, j que os realizados at agora no mostraram vantagem significativa em relao ao interferon convencional no tratamento da hepatite B.

Lamivudina Os anlogos nucleosdeos bloqueiam a inibem a multiplicao do HBV bloqueando a ao da enzima transcriptase reversa. Entretanto, mutaes nessa enzima j foram identificadas em vrus da hepatite B, prejudicando a eficcia desse tratamento. A lamivudina o anlogo nucleosdeo mais utilizado para a hepatite B crnica. A princpio, todos os pacientes com hepatite crnica B, com sinais de replicao viral e com sinais de atividade necroinflamatria (elevao de ALT ou achados histolgicos) so candidatos ao tratamento. Pacientes imunossuprimidos, como os em quimioterapia, podem reativar at mesmo uma hepatite em remisso, devendo ser tratados. No Brasil, a lamivudina pode ser fornecida pela Secretaria de Sade para aqueles que apresentarem todos os seguintes critrios:

idade superior a 2 anos; HBsAg positivo no soro por mais de 6 meses; HBeAg positivo ou HBeAg negativo com carga viral do HBV superior a 30.000 cpias/ml;

ALT > 2x LSN em pelo menos duas determinaes com intervalos superiores a trinta dias nos ltimos 6 meses; bipsia heptica com atividade necroinflamatria moderada a intensa e/ou fibrose moderada a intensa (> A2 e/ou > F2 pelas classificaes Metavir / SBH). No devem receber lamivudina:

nas doses recomendadas para hepatite B, portadores de HIV pela induo de resistncia; hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da frmula; mulheres frteis sem controle anticonceptivo adequado; gestantes (exceto em casos de grande necessidade); os que no concordarem em consentir com os riscos do tratamento.

A dose mais utilizada de 100 mg por via oral uma vez ao dia por 1 ano ou at 2 meses aps perda de HBeAg ou soroconverso para anti-HBe por 2 meses. Destes, 80% mantm resposta sustentada por mais de 2 anos. Mas no h consenso em relao ao perodo de tratamento. H dados sugerindo o uso por tempo indeterminado. A lamivudina praticamente isenta de efeitos colaterais (os mais importantes, embora incomuns, so a acidose ltica e a pancreatite). Pacientes que respondem mal ao IFN costumam responder lamivudina. tambm seguro em pacientes portadores de cirrose descompensada. No entanto, o surgimento de resistncia causada por mutao do vrus (por uma mutao no locus YMDD do gene P) chega a 15-46% ao final de 1 ano, 50-67% em 3 e 75% em 4 anos. Mesmo que surja a resistncia (observada pelo aumento na carga viral), se no houver elevao de ALT ou piora histolgica, a lamivudina pode ser mantida. No entanto, se houver sinais de piora da doena, h a possibilidade de substituir a medicao por outro anlogo nucleosdeo, como o adefovir dipivoxil. H a possibilidade de associao do interferon com a lamivudina. Os dados do tratamento combinado ainda so limitados, mas sugerem melhor resposta. No entanto, at dados mais concretos, no recomendado, a no ser em protocolos de pesquisa. Adefovir dipivoxil O adefovir comprovadamente eficaz no tratamento das cepas selvagens e mutantes do HBV, alm de induzir muito menos resistncia viral do que a lamivudina. Tambm tem ao contra os vrus Epstein-Barr,

citomegalovrus e herpes vrus. Em 2 anos, a resistncia do VHB ao adefovir de 2%, em comparao aos 40% da lamivudina. utilizado por via oral, sendo recomendada uma dose de 10 mg por dia para adultos (doses superiores a 30 mg ao dia so nefrotxicas) . Assim como a lamivudina, a durao do tratamento controversa. Em infeces por HBV selvagem, possvel a utilizao do tratamento at 6 meses aps a soroconverso HBeAg para antiHBe, mas no caso de vrus mutante o tratamento tem durao indeterminada. Os efeitos colaterais so incomuns, mas h o risco de leso nos rins (nefrotoxicidade), especialmente em pacientes com cirrose descompensada (onde no indicado) e no h dados sobre a segurana do medicamento em gestantes ou na amamentao. Outros medicamentos Outros medicamentos em fase de estudo so o entecavir, a telbivudina, a valtorcitabina, a elvucitabina, a emitricitabina, a clevudina, o tenofovir, o famciclovir, o ganciclovir, o MCC-478, o amdoxovir, o remofovir e o thymalfasin. Alguns so promissores, mas ainda h muito o que se avaliar antes que saibamos qual as vantagens e desvantagens de cada um deles e quais sero utilizados para o tratamento da hepatite B. Algoritmos para tratamento da hepatite B
Terapia Interferon Categoria ALT normal ALT elevado (> 2x HBeAg normal) positivo HBeAg negativo Lamivudina ALT normal ALT elevado (> 2x HBeAg normal) positivo HBeAg negativo Cirrose Interferon + Lamivudina Recomendaes Nenhum tratamento. Observar. IFN-alfa 5 MU dirio ou 10 MU 3 vezes/semana 16 semanas IFN-alfa 5 MU dirio ou 10 MU 3 vezes/semana 12 meses Nenhum tratamento. Observar. Lamivudina 100 mg dirio 1 ano* ou at desaparecimento do HBeAg Lamivudina 100 mg dirio > 1 ano**

Lamivudina 100 mg dirio*** No h vantagem comprovada em relao monoterapia Em estudo

Interferon peguilado

Lok ASF. Practice Guidelines: Chronic hepatitis B. Hepatology 2001;34:1225-1241 * para adultos com funo renal normal e sem HIV ** durao tima do tratamento ainda no foi bem estabelecida *** se HBV DNA for negativo e cirrose compensada, observar; se descompensada, considerar transplante

CASOS ESPECIAIS Gravidez A infeco pelo VHB na gestao costuma ter o mesmo comportamento do j descrito na populao geral, fazendo parte das possibilidades diagnsticas de uma doena do fgado que surja durante a gestao (como colestase intraheptica e sndrome HELLP). Apesar da possibilidade de hepatite aguda grave, no est associada a risco de malformaes do beb, exceto um risco pouco maior de baixo peso ao nascer, prematuridade e diabetes gestacional. Em portadoras de hepatite B que engravidam, a gravidez pode ou no interferir na evoluo da doena. A quantidade de vrus circulante pode aumentar, assim como as transaminases. O parto pode tambm no ter qualquer efeito, como tambm pode provocar o aparecimento de exacerbao da doena e at a soroconverso espontnea. Se a gestante tem hepatite B sem atividade, ou com atividade leve, no recomenda-se o tratamento durante a gravidez, sugerindo-se aguardar o parto. No entanto, hepatites mais severas podem exigir o tratamento. A lamivudina, embora no recomendada durante a gravidez, no est associada malformaes em incidncia maior que na populao geral, podendo ser utilizada. No caso de pacientes com hepatite B em tratamento que engravidam, no h consenso sobre o que deve ser feito, devendo-se analisar as possibilidades caso a caso. A transmisso do vrus da me para a criana um ponto muito importante. O risco de transmisso chega a 90% em mes com sorologia HBeAg positiva. Acredita-se que quase a totalidade das transmisses ocorra durante o parto, com um pequeno risco de transmisso pela placenta antes disso. Apesar de estudos iniciais sugerindo maior risco de transmisso por parto normal, estudos subsequentes no observaram diferena de risco entre parto normal, forceps ou cesareana. Como a vacinao neonatal previne de 80 a 95% das transmisses, recomenda-se a vacinao e a aplicao de anticorpo contra a hepatite B (HBIg) logo nos primeiros dias de vida - no caso de mes HBsAg positivas, at mesmo antes da alta da Maternidade. Outras estratgias para a reduo do

risco de transmisso a imunoprofilaxia com HBIg e a utilizao de lamivudina no final da gestao para reduzir a viremia, mas no h consenso de quando essas estratgias adicionais devam ser utilizadas. A amamentao de crianas que receberam vacina e HGIg no aumenta o risco de infeco e est liberada, exceto nos casos de mes recebendo antivirais, onde a falta de estudos comprovando a segurana exige avaliao de riscos caso a caso.

ACOMPANHAMENTO Fase aguda Na fase aguda, recomenda-se, alm da avaliao clnica, a coleta de exames para avaliar leso hepatoctica (transaminases) e funo hepatoctica (eletroforese de protenas, tempo/atividade de protrombina e dosagem de fator V) a cada 15 a 30 dias. Quando houver evidncias laboratoriais de que a leso hepatoctica est diminuindo, os exames de funo tornam-se dispensveis, devendo ser solicitados apenas se houver suspeita clnica de insuficincia heptica. A soroconverso rpida (em menos de 3 meses) de HBeAg para antiHBe indica que provavelmente haver resoluo espontnea da hepatite. Mas recomenda-se o acompanhamento at a soroconverso HBsAg para anti-HBs, que pode demorar 6 meses. Hepatite crnica HBeAg positiva Se carga viral baixa (PCR < 100.000 cpias / ml):

monitoramento a cada 6-12 meses.

Se carga viral alta (PCR > 100.000 cpias / ml):


ALT normal: considerar bipsia e tratar se doena ativa ALT elevado: iniciar tratamento

Hepatite crnica anti-HBe positiva Ao contrrio da soroconverso da fase aguda, na fase crnica o aparecimento do anti-HBe pode no ser um bom sinal. Ele pode ocorrer em fases mais avanadas da doena, pode significar a presena de vrus mutante (que mais agressivo e responde pior ao tratamento) ou uma doena com fase de melhora e piora (reativaes ou "flares"), que s sero detectadas com um acompanhamento rigoroso. Se carga viral baixa (PCR < 10.000 cpias / ml):

monitoramento a cada 6-12 meses.

Se carga viral alta (PCR > 10.000 cpias / ml):


ALT normal: bipsia e tratar se doena ativa (mnimo de 12 meses) ALT elevado: iniciar tratamento (mnimo de 12 meses)

Se no for indicado nenhum tratamento Recomenda-se a realizao semestral dos seguintes exames:

transaminases (AST e ALT) hemograma marcadores virais (HBeAg e anti-HBe) quantificao do DNA-HBV (PCR) exame de imagem (ultra-som) alfa-fetoprotena

Pacientes em imunossupresso Em pacientes com hepatite B crnica sem atividade ( e mesmo naqueles com cicatriz sorolgica), condies que deprimem de modo significativo o sistema imunolgico, como quimioterapia e uso de imunossupressores para doenas autoimunes e transplante de rgos, podem levar a reativao da hepatite, que pode ser intensa e grave. Por esse motivo, recomenda-se que todo paciente anti-HBc e/ou HBsAg positivo que seja submetido a este tipo de tratamento seja tratado profilaticamente (iniciando 1 semana antes e mantendo at 1 ano aps o tratamento) com medicao especfica, sendo que a primeira escolha a lamivudina (100 mg/d em adultos e 3 mg/kg/dia em crianas).

CUIDADOS COM A SADE Dieta Com a exceo do uso do lcool, que leva a piora da evoluo da doena, no h nenhuma restrio nutricional especfica para portadores de hepatite B. Situaes especiais, como cirrose com ascite ou encefalopatia heptica, ou a presena de outra doena associada, no entanto, podem indicar restries dietticas adicionais, conforme orientao do mdico e do nutricionista.

A obesidade, a dislipidemia (aumento do colesterol e triglicrides) e a resistncia insulina so fatores relacionados entre si que desencadeiam o aparecimento da doena heptica gordurosa no alcolica (tambm chamada de esteatose heptica ou "gordura do fgado"), em especial a sua forma mais severa, a esteato-hepatite no alcolica que, se associada hepatite B, possivelmente levaria a uma potencializao na inflamao e progresso mais rpida de ambas para a cirrose. Assim, mesmo sem restries nutricionais especficas pela hepatite B, recomenda-se uma dieta saudvel, que ajuda a manter o peso, o nimo, melhora o sistema imunolgico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenas.
Dieta saudvel (Canadian Guidelines for Health Care Providers) Alimentos variados contendo os quatro grupos principais (gros, frutas e vegetais, leite e derivados e carne e/ou alternativas) Ingesta adequada (no excessiva), distribuda ao longo do dia Ingesta adequada de protenas, para combater a infeco e permitir regenerao do fgado Boa quantidade de frutas e vegetais para reduzir o dano pelos radicais livres no fgado (procure maior variao de cores) Alimentos ricos em vitaminas A e C Abstinncia alcolica Limitar alimentos com excesso de gordura e acar Balancear a dieta com atividade fsica, dentro das limitaes necessrias

Atividade fsica Apesar de estudo demonstrando piora na atividade da hepatite relacionada ao trabalho fsico extenuante, no h contra-indicao atividade fsica saudvel (exerccios fsicos regulares, aerbicos) na hepatite B (exceto em portadores de cirrose heptica com varizes esofgicas de alto risco de sangramento). Apesar de no haver demonstrao clara dos benefcios em relao histria natural da doena, a atividade fsica saudvel est relacionada a melhora na qualidade de vida, na reduo da fraqueza crnica e da depresso e a uma melhora do sistema imunolgico, podendo melhorar portanto a evoluo da doena e a resposta ao tratamento.

PREVENO Vacina A vacina para a hepatite B altamente efetiva e praticamente isenta de complicaes (pode causar apenas reaes no local da injeo). Como a hepatite B uma das principais causas de cncer de fgado no mundo, a vacinao no previne apenas a hepatite como tambm o cncer. Mais de 80 pases j adotaram a vacinao de toda a populao como estratgia de combate doena. A vacina consiste de fragmentos do antgeno da hepatite B HBsAg, suficiente para produzir anticorpos mas incapaz de transmitir doena. A dose da vacina de trs injees intramusculares, sendo a segunda aps 1-2 meses e a terceira 5 meses aps a primeira. Neste esquema, 95% produziro os anticorpos e, nestes, a proteo contra a hepatite prxima de 100%. A imunidade costuma durar pelo menos 10 anos, mas pode persistir por toda a vida, podendo ser avaliada por exame de sangue.

Doses recomendadas das vacinas contra hepatite B Engerix (GSK) Recombivax (Merck)

Indicao

Dosagem

Dosagem

Recm-nascidos

Peditrica

0,5 ml / 10 Peditrica mg 0,5 ml / 10 Peditrica mg 1,0 ml / 20 Adulta mg 2,0 ml / 40 Adulta mg

0,5 ml / 5 mg

Crianas e adolescentes

Peditrica

0,5 ml / 5 mg

> 20 anos

Adulta

1,0 ml / 10 mg 4,0 ml / 40 mg

Em dilise imunocomprometidos

ou

Adulta

A vacina indicada em todas as crianas e adolescentes at 18 anos. Entre adultos, deve ser utilizada em pessoas de alto risco (trabalhadores da rea da sade, homossexuais, usurios de drogas endovenosas e outros). A vacina est disponvel gratuitamente na rede pblica de sade. Gravidez, amamentao e uso de antibiticos no contra-indicam a vacinao. No so recomendadas "doses de reforo" para a vacina contra a hepatite B, pois mesmo que o nvel de anticorpos desaparea com o tempo, h memria imunolgica duradoura e rpida produo de anticorpos quando h contato com o vrus. Por esse motivo, no recomenda-se a realizao de

sorologia aps a vacinao, a no ser em casos especiais (recm nascidos de me com hepatite B, imunodeficientes, nefropatas em dilise, parceiros sexuais de portadores e profissionais da sade com contato com sangue contaminado). Nesses casos, se a sorologia demonstrou ausncia de resposta vacinao (sem ttulos protetores de anti-HBs), possvel a realizao de uma segunda srie, com eficcia de cerca de 50%. As reaes adversas mais comuns so leves, com dor (3%) e endurao (quase 10%) locais ou febre (0,2 a 1,0%), aparecendo no primeiro dia aps a vacinao. Reao grave, anafiltica, ocorre apenas em 1 a cada 600.000 casos no Brasil, de 30 minutos at 2 horas aps a aplicao.

Imunoglobulina Em pessoas no vacinadas que tenham contato com sangue contaminado, indicado o incio imediato da vacinao, alm de receber a imunoglobulina para hepatite B (0,06 mL/kg). O mesmo deve ser realizado em recm nascidos de me portadora de hepatite B.

HEPATITE B E TRANSPLANTE HEPTICO O transplante de fgado o tratamento de escolha para a hepatite B aguda fulminante, crnica em fase de cirrose avanada ou na presena de hepatocarcinoma. H duas dcadas, o transplante heptico no portador de hepatite B tinha resultados muito ruins, em parte por resultados limitados do procedimento em si e em parte pelo alto ndice de recidiva (retorno) da hepatite B no fgado transplantado, com evoluo mais rpida da doena e risco de hepatite fulminante. Mas melhoras na tcnica operatria, em conjunto com novos medicamentos que reduzem a recidiva da hepatite e/ou melhoram a sua evoluo tm demonstrado uma dramtica melhora da expectativa aps o transplante. Recomenda-se, logo aps o transplante, a utilizao de imunoglobulina contra a hepatite B e anlogo nucleosdeo, preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir dipivoxil se houver sinais no prtransplante de resistncia lamivudina).

HEPATITE C

INTRODUO E EPIDEMIOLOGIA Hepatite C a inflamao do fgado causada pela infeco pelo vrus da hepatite C (VHC ou HCV), transmitido atravs do contato com sangue contaminado. Essa inflamao ocorre na maioria das pessoas que adquire o vrus e, dependendo da intensidade e tempo de durao, pode levar a cirrose e cncer do fgado. Ao contrrio dos demais vrus que causam hepatite, o vrus da hepatite C no gera uma resposta imunolgica adequada no organismo, o que faz com que a infeco aguda seja menos sintomtica, mas tambm com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem portadores de hepatite crnica, com suas consequncias a longo prazo. Estima-se que cerca de 3% da populao mundial, 170 milhes de pessoas, sejam portadores de hepatite C crnica. atualmente a principal causa de transplante heptico em pases desenvolvidos e responsvel por 60% das hepatopatias crnicas. No Brasil, em doadores de sangue, a incidncia da hepatite C de cerca de 1,2%, com diferenas regionais, como mostra a tabela abaixo:
Prevalncia da hepatite C Estados Unidos Frana Egito / frica do Sul 1,4% 3,0% 30,0%

Canad / Norte da Europa 0,3% Brasil - Norte - Nordeste - Centro-Oeste - Sudeste - Sul 1,2-2,0% 2,1% 1% 1,2% 1,4% 0,7%

Apesar do altssimo nmero de contaminados, alguns fatores de risco so considerados mais importantes e todas as pessoas com eles devem ser devem ser testadas, pelo alto risco da doena. Apesar dos esforos em conter a epidemia atual, especialmente com a realizao de exames especficos em sangue doado, a hepatite C uma epidemia crescente. Estima-se que a prevalncia (nmero total de casos) s atinja o seu pico em 2040 e, medida que o tempo de infeco aumenta, que a proporo de novos pacientes no tratados com cirrose dobre at 2020. Assim, medidas adicionais de preveno e tratamento precisam ser tomadas antes disso, ou nas prximas dcadas a epidemia de hepatite C atingir complicaes na sade pblica a nveis insustentveis.
Fatores de maior risco para hepatite C Usurios de drogas endovenosas Receptores de fatores de coagulao antes de 1987 risco 80% risco 90%

Receptores de transfuso sangnea ou transplante de rgos antes de 1992 risco 6% Hemodilise Filhos de mes positivas Parceiros de portadores do HIV Crianas com 12 meses de idade com me portadora do HCV risco 20% risco 5% -

Profissionais da rea da sade vtimas de acidente com sangue contaminado -

SINTOMAS Diferentemente das hepatites A e B, a maioria das pessoas que adquirem a hepatite C desenvolvem doena crnica e lenta, sendo que a maioria (90%) assintomtica ou apresenta sintomas muito inespecficos, como letargia, dores musculares e articulares, cansao, nuseas ou desconforto no hipocndrio direito. Assim, o diagnstico s costuma ser realizado atravs de exames para doao de sangue, exames de rotina ou quando sintomas de doena heptica surgem, j na fase avanada de cirrose. Alm dos sintomas relacionados diretamente hepatite, o vrus pode desencadear o aparecimento de outras doenas atravs de estimulao do sistema imunolgico:

Manifestaes extra-hepticas do HCV Crioglobulinemia mista Porfiria cutnea tarda Tireoidite autoimune Lquen plano

Glomerulonefrite membranoproliferativa Sialoadenite Poliarterite nodosa Linfoma de clulas B Fibrose pulmonar idioptica lcera de crnea Sndrome de sicca Fenmeno de Reynaud

TRANSMISSO A transmisso da hepatite C ocorre aps o contato com sangue contaminado. Apesar de relatos recentes mostrando a presena do vrus em outras secrees (leite, saliva, urina e esperma), a quantidade do vrus parece ser pequena demais para causar infeco e no h dados que sugiram transmisso por essas vias. O vrus da hepatite C chega a sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos. Grupos de maior risco incluem receptores de sangue, usurios de drogas endovenosas, pacientes em hemodilise (cerca de 15-45% so infectados nos EUA) e trabalhadores da rea de sade. Com o surgimento de exames para deteco da hepatite C, a incidncia anual vem caindo. Isso mais significativo em receptores de transfuses, pois essa era a principal via de transmisso e atualmente o risco de adquirir hepatite C por transfuso sangunea est entre 0,01 e 0,001%. Atualmente, o maior risco dos usurios de drogas, que nos EUA tem 72-90% de prevalncia de infeco. Estima-se que aps 6 a 12 meses de uso de drogas endovenosas, 80% dos indivduos esto infectados. Em trabalhadores de sade que se acidentam com agulhas contaminadas, h o risco de transmisso, mas ele menor que 4% (menos que a hepatite B, mais que o HIV) e isso responsvel por menos de 1% dos casos de infeces. A transmisso vertical (me para filho) ocorre em 0 a 35,5% dos partos de mes infectadas, dependendo principalmente da quantidade de vrus circulante no momento do parto e co-infeco com HIV. A taxa de transmisso vertical em geral est entre 4,3 a 5,0%. H aparente risco maior no parto normal que na cesariana e o aleitamento materno parece ser seguro, mas os estudos em ambos os casos so conflitantes. No h at o momento nenhuma

tcnica para reduzir o risco de transmisso para o beb durante o parto. Aps o parto, deve ser realizada sorologia (anti-VHC) do beb apenas aps os 18 meses, pois antes disso os anticorpos detectados no sangue do beb podem ser os provenientes do sangue da me, passados para o feto atravs da placenta. H tambm a possibilidade de coleta de sangue para pesquisa do RNA VHC (pelo PCR) na primeira e na segunda consulta de puericultura (com o pediatra, entre um a dois meses de vida). A transmisso sexual muito debatida. verdadeiro que a hepatite C muito menos transmitida sexualmente que a hepatite B. Em parceiros fixos de pessoas contaminadas, a prevalncia de infeco de apenas 0,4 a 3%, sendo que nesse muitas vezes encontramos outros fatores de risco que podem ser a causa da infeco. Por outro lado, entre pessoas sem nenhum outro fator de risco, encontramos 2 a 12% de sexualmente promscuos. Atualmente, no h dados que indiquem a necessidade de uso de preservativo em parceiros estveis pela hepatite C.
Modos de Transmisso da hepatite C Comuns Uso de drogas endovenosas Incomuns Cocana intranasal

Transfuses de sangue antes de '92 Piercing Acidentes com agulhas Transmisso perinatal Tatuagens Transmisso sexual

Outros fatores de risco menores so o uso de cocana intranasal, piercing e tatuagens. Mesmo excludas todos os fatores de risco anteriores, a transmisso espordica, ou sem modo conhecido, responsvel por pelo menos 12% dos casos. Naturalmente, como tem os mesmos modos de transmisso, os portadores de hepatite C tm tambm um risco maior de outras doenas, particularmente a hepatite B, a AIDS e outras doenas sexualmente transmissveis, devendo realizar exames de sangue para diagnstico. De particular interesse so a co-infeco hepatite B e C e hepatite C e HIV, com evolues muito piores e tratamento mais difcil.

Fatores de risco para o contgio da hepatite C Transfuso de sangue ou derivados Uso de drogas ilcitas Hemodilise Exposio a sangue por profissionais da rea de sade Receptores de rgos ou tecidos transplantados Recm-nascidos de mes portadoras Contatos sexuais promscuos ou com parceiros sabidamente portadores Exposio a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem esterilizao adequada: procedimentos mdico-odontolgicos tatuagem acupuntura manicure / pedicure body piercing contato social ou familiar com material de uso pessoal ( barbeadores, escovas dentais, etc ) "medicina" folclrica ( inclui "cirurgias espritas" ) barbeiros e cabelereiros

FISIOPATOLOGIA A hepatite C causada por um vrus tipo RNA (as informaes genticas so codificadas em RNA - no hospedeiro, este RNA em forma de fita + copiado para forma de fita -, que utilizado como "molde" para a produo de novos vrus). Ele muito diferente dos vrus que causam as outras hepatites mais comuns, a A e a B. O vrus da hepatite C membro da famlia Flaviviridae, a mesma da dengue e da febre amarela. H vrios gentipos (variaes) deste vrus, sendo 6 as mais importantes (1 a 6), sendo que estes esto subdivididos em mais de 50 subtipos (1a, 1b, 2a, etc). Os gentipos chegam a apresentar 30 a 50% de diferena no seu RNA. Esta diviso importante porque cada subtipo tem caractersticas prprias de agressividade e resposta ao tratamento. Gentipos 1 e 4 tem maior resistncia

ao tratamento com interferon que os 2 e 3. Variaes podem "enganar" o sistema imunolgico e dificultar muito a produo de vacinas, entre outras complicaes. A quantidade de vrus C no sangue infectado menor que os de vrus B na hepatite B. Tambm no se observa antgenos no sangue, ao contrrio da hepatite B. Suspeita-se que, como na hepatite B, o principal mecanismo de destruio de clulas do fgado seja pelo sistema imunolgico do prprio hospedeiro, mas provvel que tambm haja destruio pelo vrus. Na bipsia heptica de portadores de hepatite C, observa-se esteatose micro ou macrovesicular (50%), dano em ductos biliares (60%) e agregados ou folculos linfides (60%).

DIAGNSTICO O principal mtodo diagnstico para a hepatite C continua sendo a sorologia para anti-HCV pelo mtodo ELISA, sendo que a terceira gerao deste exame, o ELISA III, tem sensibilidade e especificidades superiores a 95% (com valor preditivo positivo superior a 95%). Aps a infeco, o exame tornase positivo entre 20 e 150 dias (mdia 50 dias). Pela alta confiana do exame, o uso de sorologia por outro mtodo (RIBA) s deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum fator de risco). O resultado falso positivo mais comum em portadores de doenas autoimunes com autoanticorpos circulantes, alm de indivduos que tiveram hepatite C aguda, que curaram espontaneamente mas que mantm a sorologia positiva por vrias semanas. Por outro lado, o exame tambm pode ser falso negativo em pacientes com sistema imunolgico comprometido.
Anti-HCV Elisa 3a. gerao Falsos-negativos Hepatite C aguda Falsos-positivos Alcolatras

Imunodepresso ( transplante, SIDA ) Doenas autoimunes Populaes de baixa prevalncia

O segundo mtodo de escolha a deteco do RNA do vrus no sangue, que j encontrado em 7 a 21 dias aps a infeco. H vrios mtodos, sendo que o PCR qualitativo o mais sensvel (detecta at quantidades mnimas como 50 cpias/mL) e o PCR quantitativo menos sensvel (apenas acima de

1.000 cpias/mL), mas informa uma estimativa da quantidade do vrus circulante. Pelas definies da Organizao Mundial de Sade, pessoas com mais de 800.000 UI/mL (cpias/mL) so consideradas como portadoras de ttulo alto e, as com menos, portadores de ttulo baixo. O gentipo desnecessrio para o diagnstico da infeco, mas extremamente importante na tomada de decises quanto ao tratamento. Para os gentipos 2 e 3, por exemplo, a dose da medicao e o tempo de tratamento so menores do que os recomendados para o gentipo 1. A elevao de transaminases no necessria para o diagnstico. At 30% dos pacientes mantm dosagem de ALT normal, mas mesmo assim 50% apresentam bipsia heptica alteraes significativas. Como a severidade da doena no pode ser determinada com preciso por mtodos menos agressivos, a bipsia continua sendo necessria para avaliar o grau de inflamao e fibrose (formao de cicatrizes). O consenso mundial de que a bipsia necessria em todos os pacientes antes do incio do tratamento.
Papel da bipsia heptica na hepatite C Confirma o diagnstico clnico Avalia o grau de fibrose e inflamao Avalia a presena de outras doenas concomitantes Ajuda a definir a melhor opo teraputica

HISTRIA NATURAL A histria natural precisa da hepatite C difcil de avaliar pela falta de dados prospectivos, dificuldade de definir a data da transmisso e associaes com outros fatores que alteram o curso da doena, como co-infeces e uso de lcool. A hepatite C aguda assintomtica em 84% dos casos, o que dificulta o diagnstico. O tempo de incubao (entre o contato com o vrus at o desenvolvimento da hepatite aguda) de 15 a 60 dias (mdia de 45 a 55 dias), mas a pessoa j pode transmitir a doena mesmo antes disso. Os sintomas mais comuns so ictercia, fadiga, febre, nusea, vmitos e desconforto em hipocndrio direito, geralmente 2-12 semanas aps a exposio e dura de 2 a 12 semanas. O diagnstico da fase aguda requer a realizao de PCR, uma vez que infeces agudas podem ser soronegativas.

O principal fator que leva grande importncia da hepatite C a sua alta cronicidade. Apenas 15 a 30% das pessoas infectadas pelo vrus da hepatite C curam espontaneamente, enquanto 70 a 85% ficam com hepatite crnica. Persistindo a viremia, a progresso do dano heptico de um estgio de atividade ou fibrose a cada 7-10 anos. Aproximadamente 20 a 30% dos portadores de hepatite C crnica desenvolvem cirrose aps 10 a 20 anos de infeco. Observe que, apesar de ser uma doena que pode levar a um grande nmero de cirroses e cnceres por estarmos em uma epidemia, a maioria das pessoas que adquire a hepatite C, a maioria das pessoas infectadas no apresentar complicaes relacionadas a essa doena durante a sua vida ! Assim, uma das principais questes em estudo na hepatite C como prever quem desenvolver complicaes da hepatite e quem permanecer com doena leve ou inativa. Por enquanto, s sabemos que portadores que adquiriram a infeco mais novos, os com elevados nveis de ALT (que indicam doena com maior atividade) e naqueles que j tem um grau moderado de fibrose (cicatrizes) ou progresso na fibrose em bipsias com intervalo de 3 a 5 anos tm maior propenso a evoluo para cirrose. A presena de outros fatores, como sexo masculino, hemocromatose, consumo de lcool, coinfeces pelo HBV ou HIV, imunossupresso (aps transplante) e, possivelmente, a esteato-hepatite no alcolica, aceleram a progresso da doena. Sempre se soube que alguns indivduos, sem outros fatores de risco aparentes, como a co-infeco com vrus da hepatite B ou HIV ou uso de lcool, esto mais predispostos a desenvolver cirrose do que outros, mesmo que o vrus seja da mesma genotipagem. Recentemente, foi descrito que um conjunto de 7 genes estaria associado a um risco maior de desenvolvimento de cirrose. A pesquisa destes 7 genes levaria ao clculo de um ndice denominado "CRS" (cirrhosis risk score), que poderia prever que pacientes teriam maior risco de desenvolver cirrose e, portanto, teriam indicao de tratamento mais agressivo. No entanto, ainda faltam estudos para validar este mtodo.

GRUPOS ESPECIAIS Crianas Crianas infectadas com hepatite C parecem ter evoluo mais benigna do que aquelas com hepatite B. Em um estudo com crianas infectadas com hepatite C gentipo 1, 45% curaram espontaneamente. A progresso da doena tambm parece ser mais lenta do que nos adultos que adquiriram a doena.

Coinfeco HCV-HIV A co-infeco comum. Em um estudo europeu de 3000 portadores de HIV, 33% eram anti-HCV positivos (75% nos usurios de drogas endovenosas). A progresso para a cirrose muito mais rpida nesses pacientes, chegando a 25% em 15 anos em um estudo. Co-infeco HBV-HCV A co-infeco aumenta de cirrose e hepatocarcinoma. a velocidade do desenvolvimento

TRATAMENTO So consideradas indicaes do tratamento da hepatite C:

VHC RNA detectvel, ALT persistentemente elevada e bipsia heptica demonstrando fibrose portal, independente da atividade inflamatria; portadores de cirrose compensada; usurios de lcool ou drogas que tenham condies de aderir ao tratamento; portadores de doena mais leve, transplantados (exceto fgado) e aqueles com manifestaes extra-hepticas do VHC tm indicao discutvel de tratamento; no caso de pacientes com transaminases normais, no h consenso, mas o tratamento recomendvel se houver fibrose moderada/severa; portadores de co-infeco HCV-HIV, se a infeco pelo ltimo estiver controlada.

Interferon alfa e ribavirina Interferons so glicoprotenas produzidas por clulas infectadas por vrus. At agora foram identificados trs tipos: o alfa, produzido por linfcitos B e moncitos, o beta, por fibroblastos e o gama, por linfcitos T-helper e NK. O IFN-alfa age diretamente contra o vrus e tambm aumenta a resposta imune. No entanto, o tratamento apenas com o IFN-alfa apresenta apenas 10-19% de resposta sustentada. H dois tipos de IFN-alfa, o IFN-alfa-2a e IFN-alfa-2b, aparentemente com eficcias semelhantes. A ribavirina uma anlogo sinttico da guanosina que tem ao direta contra vrus RNA e DNA, por provvel mecanismo de inibio da DNA

polimerase vrus-dependente. A ribavirina sozinha, no entanto, no tem qualquer efeito sobre a hepatite C. A combinao do interferon-alfa com a ribavirina melhora a resposta virolgica sustentada para 38-43%, com correspondente melhora na anlise histolgica (bipsia) e, possivelmente, nas complicaes a longo prazo da hepatite (mas para esse ltimo faltam estudos prospectivos a longo prazo). Hoje, recomenda-se a terapia combinada na seguinte dosagem:

interferon alfa 3.000.000 unidades por via subcutnea 3 vezes por semana; ribavirina 1.000 mg ao dia por via oral em < 75 kg e 1.200 mg em > 75 kg.

Infelizmente, os melhores resultados do tratamento so naqueles pacientes com doena que naturalmente seria mais benigna:

gentipo do vrus que no seja o 1; baixa viremia (quantidade de vrus no sangue); ausncia de fibrose ou cirrose ao incio do tratamento.

Assim, so considerados fatores de menor resposta ao tratamento:


gentipo 1; alta viremia (> 800.000 UI/mL); fibrose avanada ou cirrose compensada (a descompensada contraindica o tratamento); obesidade; raa negra; uso descontinuado ou reduo na dose da medicao (sendo o primeiro pior que o segundo); idade avanada; consumo de bebida alcolica acmulo de ferro no fgado.

Mesmo na ausncia de fatores benficos ao tratamento, ele deve ser realizado, mas recomenda-se que dure 48 semanas, ao contrrio das normais 24 semanas (nos pacientes acima, no h melhora significativa da resposta dobrando-se o tempo de tratamento, mas nos casos mais severos sim).

Efeitos colaterais do tratamento com interferon alfa e ribavirina na hepatite C Leucopenia Neutropenia Trombocitopenia Anemia hemoltica Fadiga Depresso e outros transtornos psiquitricos Sintomas "gripais": febre e dores musculares Sintomas gastrointestinais: nuseas e perda do apetite Sintomas respiratrios: tosse e falta de ar Dificuldade no controle de diabetes Disfuno na tireide: hiper ou hipotireoidismo Sintomas dermatolgicos: descamaes (rash) e perda de cabelos Risco aumentado de defeitos de nascena em grvidas

As pessoas em tratamento deve ser acompanhadas frequentemente. Exames laboratoriais so necessrios a cada 1-2 semanas durante os primeiros 2 meses e depois a cada 4-8 semanas. Dosagens peridicas de hormnios tireoidianos so necessrios. Indivduos em tratamento, sejam homens ou mulheres, devem manter o uso de mtodo anticoncepcional efetivo durante e at 6 meses aps o final do tratamento. No contra-indicado o uso de anticoncepcionais orais. A dosagem do vrus (por mtodo de PCR - polimerase chain reaction) realizada classicamente antes, ao final do tratamento e 3 meses aps se houve negativao ao final do tratamento, para avaliar a presena de resposta virolgica sustentada (ausncia persistente do vrus circulante no sangue). H uma tendncia a pesquisar o vrus mais precocemente, com 4 ou 12 semanas de tratamento, para verificar se o mesmo est surtindo efeito e, se estiver, possivelmente reduzir o tempo previsto de tratamento. A resposta virolgica rpida, com queda de 2 logs (dois pontos na carga viral expressa por

logaritmo) entre o incio e 12 semanas de tratamento, chamada de resposta virolgica precoce. So consideradas contra-indicaes ao tratamento com interferon e ribavirina:

anemia (hemoglobina < 12 g/dL em mulheres e < 13 g/dL em homens); leucopenia (leuccitos < 1.500 / mm3); plaquetopenia (plaquetas < 100.000 / mm3); hepticas (transaminases normais; cirrose descompensada); cardiovascular (coronariopatia); endocrinolgica (diabetes descompensado); doenas autoimunes; neuropsiquitricas (vertigens; doena psiquitrica severa); obsttrica (gestao ou incapacidade de anticoncepo).

Interferon peguilado (ou peginterferon) Associando a molcula polietilenoglicol ao interferon, conseguiu-se produzir uma nova modalidade de interferon com absoro e eliminao mais lentas. Graas a isso, o interferon peguilado pode ser administrado por via subcutnea apenas uma vez por semana e ainda manter um nvel no sangue contnuo, mais adequado que as trs administraes semanais do interferon comum - o resultado so melhores resultados e uma discreta menor incidncia de efeitos colaterais.
Interferon Peguilado IFN-Peg alfa-2a Dose Apresentaes Observao

180 mcg 1,5 mcg/kg

180 mcg

Mais estvel, dose independe do peso

IFN-Peg alfa-2b

80, 100 e 120 Instvel, deve ser diludo e aplicado logo em mcg seguida

Em monoterapia (apenas o interferon alfa peguilado), a taxa de resposta virolgica sustentada de 39%, com resultados ainda maiores com a associao peginterferon + ribavirina:

Resposta ao tratamento (%) IFN 3 MU 3x/sem + PEG IFN 1,5 1,0-1,2 PEG + Resposta IFN 3 ribavirina IFN mcg/kg/sem g/d ribavirina 800 mg/d virolgica MU 1,5 sustentada 3x/sem mcg/kg/sem Laboratrio Manns* Geral 19 46 33 47 33 39 Laboratrio Manns* 52 41 54 42

Gentipo 1 Gentipos 2-3 Gentipos 4-6

73

79

75

82

38

50

* Manns MP et al and the International Hepatitis Therapy Group: Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial. Lancet 2001; 358:958

Hoje, considera-se como tratamento mais eficaz a associao do peginterferon com a ribavirina. Nos pacientes com vrus gentipos 2 e 3 , que tm resposta muito melhor, recomenda-se o tratamento por 24 semanas (6 meses). Nos pacientes com VHC gentipo 1, recomenda-se por 48 semanas. Novas perspectivas Outras drogas esto sendo desenvolvidas e testadas para a hepatite C, que atuam no mecanismo de replicao do vrus, ao invs de ter atividade sobre o sistema imune. Atualmente, a medicao mais promissora desse tipo a chamada VX-950, que tem mostrado melhora nas taxas de resposta virolgica na associao com o interferon e a ribavirina, em comparao com o uso das duas drogas em conjunto, ou no seu uso isolado, em comparao com placebo. No entanto, j h descrio de induo de mutao do vrus com o seu uso, o que torna necessrio mais estudos antes que seja utilizado clinicamente. A utilizao crnica (prazo indeterminado) de baixas doses de interferon peguilado em pacientes no respondedores com fibrose avanada, com o objetivo de reduzir a progresso da doena, ainda est em estudo. At o momento no h dados que permitam este uso fora de protocolos de pesquisa. Respostas ao tratamento So consideradas respostas positivas ao tratamento:

resposta virolgica rpida - PCR negativo na 4a. semana de tratamento; resposta virolgica precoce - PCR negativo na 12a. semana de tratamento ( a ausncia de RVP, ou a queda na carga viral inferior a 2 logs na 12a. semana indicam uma probabilidade de RVS inferior a 3%); resposta virolgica lenta - PCR positivo na 12a. semana, negativo na 24a. semana; resposta virolgica ao final do tratamento - PCR negativo ao final do tratamento; resposta virolgica sustentada - PCR negativo 24 semanas aps o final do tratamento (indica probabilidade de 95% de manter PCR negativo, ALT normal e melhora histolgica por tempo indeterminado, o que alguns cnsideram como "cura" da doena).

Manuseio dos efeitos colaterais

sintomas "gripais" como hipertermia, dores musculares e articulares e prostrao geralmente so tratados com paracetamol ou dipirona; nenhum dos dois, no entanto, isento de efeitos colaterais - o paracetamol pode ser txico ao fgado em doses excessivas e a dipirona pode ter efeitos graves (embora raros) independentes da dose, como reaes anafilticas e anemia aplstica; a hemlise (destruio de hemcias) pela ribavirina ocorre de modo significativo em cerca de 15% dos pacientes; se a queda na hemoglobina for superior a 5 g/dL, pode ser necessrio reduzir a dose da medicao; quedas mais severas podem ser tratadas com eritropoetina (epoetina alfa), com melhora de cerca de 2 g/dL em metade dos pacientes, podendo evitar a reduo e/ou a suspenso da medicao; a leucopenia (reduo nos leuccitos) causada pelo interferon (especialmente pelo peguilado) pode predispor ao surgimento de infeces, embora infeces graves s costumem surgir se a leucopenia for severa (abaixo de 500 neutrfilos/mm3); geralmente, recomenda-se reduo na dose do IFN quando a leucopenia chegar a 750 neutrfilos/mm3; o uso de fator estimulador de colnia de granulcitos/macrfagos (como o filgrastim, na dose de 300 mcg/dL SC a cada 7 ou 14 dias) pode reduzir a necessidade de reduo na dose do interferon;

a plaquetopenia comum, sendo recomendada a reduo na dose do interferon se chegar a uma quantidade inferior a 50.000 plaquetas/mm3, quando h um risco aumentado de sangramentos, que podem ser graves; alguns pacientes apresentam quadro de plaquetopenia rpida e severa por destruio autoimune das mesmas (prpura trombocitopnica auto-imune), sendo necessria a suspenso do interferon e em alguns casos imunossupresso; no h tratamento especfico para aumentar a quantidade de plaquetas.

Situaes especiais

na hepatite C aguda, embora tal diagnstico seja incomum pela quase ausncia de sintomas (mas possvel, especialmente se investigada logo aps o contato com sangue contaminado), o tratamento com interferon peguilado em monoterapia pode levar a resposta virolgica sustentada em mais de 80% dos pacientes; a maioria dos especialistas recomenda aguardar de 8 a 12 semanas aps o contato e, se no houver negativao espontnea, tratar por 24 semanas; ainda no h consenso sobre o tratamento da hepatite C em crianas; nos portadores de insuficincia renal crnica ou em hemodilise, o tratamento recomendado sempre que houver atividade inflamatria e fibrose, independente do nvel de transaminases; como o tratamento com interferon induz rejeio do transplante renal e a ribavirina est contra-indicada por levar a hemlise severa, recomenda-se o tratamento pr-transplante renal, com interferon convencional em monoterapia, na dose de 3 MU trs vezes por semana (aps as sesses de hemodilise) durante 12 meses, independente do gentipo.

TRANSPLANTE HEPTICO O transplante de fgado o tratamento de escolha para a hepatite C aguda fulminante (embora rara), crnica em fase de cirrose avanada (com encefalopatia heptica, ascite refratria, hemorragia digestiva de difcil controle por varizes e/ou episdio de peritonite bacteriana espontnea) ou na presena de hepatocarcinoma. A principal preocupao no transplante heptico para o portador de hepatite C a recidiva da infeco no novo fgado. De fato, a recidiva ocorre em virtualmente todos os transplantados, geralmente em duas semanas aps a cirurgia, com nveis rapidamente crescentes do vrus no sangue, at que em um ano estes nveis esto 10 a 20 vezes maiores do que antes do transplante. Do mesmo modo, a doena no fgado mais rapidamente progressiva, com

30% dos transplantados desenvolvendo cirrose aps 5 anos, com bito ou necessidade de novo transplante em 10% das pessoas ao final dos 5 anos. A estratgia de consenso para evitar essas complicaes o tratamento com interferon peguilado associado a ribavirina em todos os paciente que desenvolvem atividade histolgica da doena e fibrose significativa. Novas medicaes em estudo, no entanto, com ao especfica no vrus, podero se mostrar mais eficazes na preveno da recidiva, assim como j ocorre em relao hepatite B.

CUIDADOS COM A SADE Dieta e Exerccio Fsico Seguem as mesmas orientaes que a Hepatite B.

PREVENO A incidncia de hepatite C pde ser reduzida pelo rastreamento adequado de doadores de sangue nas ltimas dcadas. Hoje, apenas 5% dos novos casos so adquiridos dessa forma. Hoje, a melhor forma de preveno reside no combate ao uso de drogas endovenosas. Protocolos de tratamento logo aps infeco (contato com sangue contaminado) no apresentaram resultados favorveis e no so recomendados. Ainda no h perspectiva a mdio prazo de uma vacina eficiente.

HEPATITE D O vrus da hepatite D ou delta um dos menores vrus RNA animais. To pequeno que incapaz de produzir seu prprio envelope protico e de infectar uma pessoa. Para isso, ele precisa utilizar a protena do vrus B. Portanto, na grande maioria dos casos a hepatite D ocorre junta a B, ambas com transmisso parenteral (sangue contaminado e sexual). O vrus D normalmente inibe a replicao do B, que fica latente.
Coinfeco com HBV Superinfeco no portador de HBV Gravidade da infeco aguda Varivel Cronicidade Rara (2%) Geralmente severa Frequente (70-80%)

Na fase aguda da infeco, ocorre esteatose microvesicular e necrose granulomatosa eosinoflica por ao citotxica direta do vrus (a variedade amaznica uma das mais severas). Na fase aguda, a atividade necroinflamatria costuma ser severa. Em pacientes j portadores do vrus B que apresentam infeco aguda pelo D, esta pode ser severa com hepatite fulminante. Ao contrario da hepatite B, no apresenta manifestaes extrahepticas. O diagnostico ocorre pela sorologia anti-HDV (IgM para infeces agudas ou crnicas ativas e IgG para as crnicas - o anticorpo IgG no protetor), pela identificao do antgeno HDV no soro ou na bipsia heptica (pela imunohistoqumica) ou por PCR. O PCR mostra que h replicao (multiplicao) em virtualmente todos os pacientes com vrus D.

O tratamento realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses aps a normalizao do ALT), mas os resultados so desapontadores. H resposta sustentada (normalizao do ALT e clearance do HDV) em menos que 10%, com taxa de cura em uma porcentagem destes. Alm disso, doses to elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos, principalmente tireoidite e depresso com tentativas de suicdio. O interferon beta mostrou resultados satisfatrios em estudos com poucos pacientes. A lamivudina, apesar de eficaz contra a hepatite B, no mostrou resultados satisfatrios associada ao interferon. O aparecimento do PEG-interferon deve trazer melhores resultados ao tratamento, mas ainda no h estudos sobre o assunto. Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirrticos, mesmo com doena compensada, recomenda-se o transplante heptico. Infelizmente, a recidiva da doena no rgo transplantado alta.

HEPATITE E

A hepatite E uma doena infecciosa aguda, causada pelo vrus da hepatite E, que produz inflamao e necrose do fgado. A transmisso do vrus fecal-oral, e ocorre atravs da ingesto de gua (principalmente) e alimentos contaminados. A transmisso direta de uma pessoa para outra rara. Uma pessoa infectada com o vrus pode ou no desenvolver a doena. A infeco confere imunidade permanente contra a doena. A hepatite E ocorre mais comumente em pases onde a infra-estrutura de saneamento bsico deficiente e ainda no existem vacinas disponveis. Transmisso O ser humano parece ser o hospedeiro natural do vrus da hepatite E, embora haja possibilidade de um reservatrio animal (o vrus j foi isolado em porcos e ratos) e seja possvel a infeco experimental de macacos. A transmisso do vrus ocorre principalmente atravs da ingesto de gua contaminada, o que o pode determinar a ocorrncia de casos isolados e epidemias. As epidemias em geral acometem mais adolescentes e adultos jovens (entre 15 e 40 anos). A transmisso entre as pessoas que residem no mesmo domiclio incomum. O perodo de transmissibilidade ainda no est bem definido. Sabe-se que 30 dias aps uma pessoa ser infectada, desenvolvendo ou no as manifestaes da doena, o vrus passa a ser eliminado nas fezes por cerca de duas semanas. Riscos A infeco pelo vrus da hepatite E mais comum em pases em desenvolvimento, onde a infra-estrutura de saneamento bsico inadequada ou inexistente. As epidemias esto relacionadas a contaminao da gua, e ocorrem mais comumente aps inundaes. A infeco por ingesto de alimentos contaminados, mesmo frutos do mar crus ou mal cozidos, parece pouco comum. Existem registros de epidemias na ndia, Paquisto, Rssia, China, frica Central, Nordeste da frica, Peru e Mxico, reas onde o vrus E chega a ser responsvel por 20% a 30% das hepatites virais agudas. Na Europa Ocidental e nos Estados Unidos, menos que 2% da populao tem evidncia sorolgica de infeco pelo vrus E. Nesses lugares, os casos de hepatite E so espordicos e, em geral, ocorrem em viajantes que retornam de reas endmicas. No Brasil no existem relatos de epidemias causadas pelo vrus da hepatite E. Os dados disponveis so escassos e incompletos, embora demonstrem a ocorrncia da infeco. A infeco foi detectada em vrios estados brasileiros, atravs de mtodos sorolgicos. Na Bahia, em 1993, em 701 pessoas,

detectou-se reatividade para o vrus da hepatite E em 2% de doadores de sangue, em 25% de portadores de hepatite A, em 11,5% dos pacientes com hepatite B, 0% em hepatite aguda C e em 26% dos pacientes com hepatite aguda no A, no B no C. E. Em Mato Grosso e So Paulo a reatividade para o vrus da hepatite E foi de 3,3% e 4,9% respectivamente. Em 1996, no Rio de Janeiro, a ocorrencia da infeco pelo vrus da hepatite E foi demonstrada, em 17 (7,1%) de 238 pessoas, a maioria (16 de 17) em maiores de 12 anos. Medidas de proteo individual A hepatite E pode ser evitada atravs das medidas de proteo contra doenas transmitidas por gua e alimentos. Estas medidas incluem a utilizao de gua clorada ou fervida e o consumo de alimentos cozidos, preparados na hora do consumo. Deve-se lavar cuidadosamente as mos com gua e sabo antes das refeies. O consumo de bebidas e qualquer tipo de alimento adquiridos com vendedores ambulantes deve ser evitado. Ainda no existem vacinas contra a hepatite E, e nem estudos que comprovem a eficcia do uso profiltico de imunoglobulina. Manifestaes A infeco pelo vrus da hepatite E pode ou no resultar em doena. As manifestaes, quando surgem, podem ocorrer de 15 a 60 dias (40, em mdia) aps o contato com o vrus da hepatite E (perodo de incubao). A evoluo da doena em geral benigna, com ictercia, mal estar, perda do apetite, febre baixa, dor abdominal , nuseas, vmitos e urina escura. Menos comumente podem surgir diarria e dor nas articulaes. As grvidas, principalmente no ltimo trimestre de gestao, tm risco maior de evoluo para hepatite fulminante, com alto ndice de letalidade (20%). A confirmao do diagnstico de hepatite E no tem importncia para tratamento da pessoa doente, pom. fundamental para a diferenciao com outros tipos de hepatite. A confirmao feita atravs de exames sorolgicos. Os mtodos mais utilizados so o ELISA, imunofluorescncia e PCR para detectar HEV RNA no soro e fezes. A pesquisa de anticorpos IgM contra o vrus da hepatite E no sangue se reativa, indica infeco recente. Esses anticorpos geralmente podem ser detectados quatro semanas aps exposio. A hepatite E no tem tratamento especfico. As medidas teraputicas visam reduzir a intesidade dos sintomas. No perodo inicial da doena est indicado repouso relativo, e a volta s atividades deve ser gradual. As bebidas alcolicas devem ser abolidas. Os alimentos podem ser ingeridos de acordo com o apetite e a aceitao da pessoa, no havendo necessidade de dietas. A recuperao completa, e o vrus totalmente eliminado do organismo. No h desenvolvimento de doena heptica crnica ou estado de portador crnico do vrus.