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ANEXO 01

SOLICITO: Inscripcin para el Concurso de Contratacin Administrativa de Servicios SEOR: PRESIDENTE DE LA COMISION DE EVALUACION PARA LA CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS GOBIERNO REGIONAL PUNO Yo, .... Identificado con (a) con DNI N en domicilio

.. .., ante usted digo: Que habindome enterado de la Convocatoria Publica Proceso N .. 2012GR.PUNO/CECAS del Gobierno Regional de Puno, solicito se me inscriba como postulante para la posicin vacante numero del cargo / puesto de: .., de la Unidad Organica: .... Cumpliendo con los requisitos solicitados en el Perfil de la posicin a la cual postulo, Adjunto:
1. Ficha de postulante (anexo 02) 2. Declaracin Jurada para Bonificacin (anexo 03) 3. Declaracin Jurada de Incompatibilidad, Nepotismo y otros (anexo 04) 4. 2 Copias simples del DNI. 5. Certificacin del Registro nico del Contribuyente (RUC) emitido por la SUNAT. 6. Curriculum vitae documentado debidamente firmado y foliado.

presento

los

documentos

requeridos

para

la

evaluacin

correspondiente.

POR LO EXPUESTO: Solicito admitir mi solicitud. Puno, ... de .. del 2012

Firma del solicitante .............................

DNI N .. ANEXO 02

FICHA DE POSTULACION
Numero del Proceso: Cargo al que postula:

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada, para lo cual el Gobierno Regional de Puno, tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo la verificacin correspondiente; as como solicitar la acreditacin de la misma. Si el postulante omite u oculta informacin y/o consigna informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin. 1. DATOS PERSONALES
APELLIDO MATERNO NOMBRES

APELLIDO PATERNO

EDAD

ESTADO CIVIL

LUGAR DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO / PROVINCIA DISTRITO

FECHA DE NACIMIENTO (DA) (MES) (AO)

SEXO F M
N DNI

DOCUMENTOS
N RUC N BREVETE

DOMICILIO ACTUAL
DIRECCIN N/ LT/MZ DPTO. PROVINCIA DISTRITO

FIJO

TELFONOS / CORREO ELECTRONICO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

2.

FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)
AO DE TERMINO ESPECIALIDAD O PROG. ACADMICO CENTRO DE ESTUDIOS

TIPO FORMACION
UNIVERSITARIA TECNICA SECUNDARIA

NIVEL ACADMICO ALCANZADO (*)

CICLO

(*) Ver tabla segn anexo adjunto

MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO UNIVERSITARIA TECNICA TERCIO SUPERIOR QUINTO SUPERIOR OTROS (detalle)

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA


COLEGIO PROFESIONAL NRO. COLEGIATURA CONDICIN A LA FECHA (1)

(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)


DESCRIPCIN INSTITUCIN CERTIFICADORA FECHA CERTIFICACIN (MES) / (AO)

3.

convocatoria.

CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la


FIN (dd/mm/aa) HORAS LECTIVAS CURSO/EVENTO ENTIDAD

INICIO (dd/mm/aa)

4.

convocatoria

CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la


CONOCIMIENTO

1. 2. 3.

5.

convocatoria

CONOCIMIENTOS INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la


CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDI O AVANZADO

1. 2.

6.

mximo alcanzado)

IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel
IDIOMA BASICO INTERMEDI O AVANZADO

1. 2.

7.

EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD: rea: Cargo: Funciones: Tiempo de servicios: Inicio: (mes y ao): / Fin: (mes y ao): / Remuneracin o Retribucin: S/. Telfono Oficina: / /

Modalidad de contratacin: Motivo de Retiro: Nombre y cargo del Jefe: NOMBRE DE LA ENTIDAD: rea: Cargo: Funciones: Tiempo de servicios: Inicio: (mes y ao): / Fin: (mes y ao): / / /

Modalidad de contratacin:

Motivo de Retiro: Nombre y cargo del Jefe: NOMBRE DE LA ENTIDAD: rea: Cargo: Funciones:

Remuneracin o Retribucin: S/. Telfono Oficina:

Tiempo de servicios: Inicio: (mes y ao): / Fin: (mes y ao): / Remuneracin o Retribucin: S/. Telfono Oficina: / /

Modalidad de contratacin: Motivo de Retiro: Nombre y cargo del Jefe:

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional. DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEALE BREVEMENTE: Qu fue lo que ms le agrad? ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Qu fue lo que menos le agrad?: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Indique qu proyectos implement y cul fue su rol o aporte al mismo? ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ DATOS ADICIONALES: Tiene familiares directos* dentro del Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo de Afinidad trabajando en el Gobierno Regional de Puno? SI ( NO ( ) ) Seale nombre y parentesco

* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.

Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de acuerdo a la Ley N 28970? ( ) NO

( ) SI

Suscribo el presente Declaracin Jurada, en seal de conformidad con los datos consignados.

Fecha

FIRMA DNI. N .

ANEXO 03 DECLARACION JURADA PARA BONIFICACION

Yo, .. identificado (a) con D.N.I. N .., mayor de edad, de estado civil , de profesin ., a efectos de cumplir con los requisitos de elegibilidad para desempearme como en , manifiesto con carcter de DECLARACION JURADA lo siguiente: BONIFICACION POR DISCAPACIDAD (Marque con una X la respuesta)
PERSONA CON DISCAPACIDAD Usted es una persona con discapacidad con lo establecido en la Ley N 27050, Ley General de la persona con Discapacidad, y cuenta con la acreditacin correspondiente de discapacidad emitida por el CONADIS. SI NO

BONIFICACION POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS (Marque con una X la respuesta)
PERSONA LICENCIA DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO

Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas, de conformidad de lo establecido en la Resolucin de Presidencial Ejecutiva N 61-2010-SERVIR/PE, que establece criterios para asignar una bonificacin en concursos para puestos de trabajo en la Administracin Pblica en beneficio del personal Licenciado de las Fuerzas Armadas, y cuenta con el documento oficinal emitido por la autoridad competente acreditando su condicin de licenciado.

Puno , de . del 2012

FIRMA DNI N .....

ANEXO 04 DECLARACION JURADA Yo,... identificado (a) con D.N.I. N .. y con domicilio en .. DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE: INCOMPATIBILIDAD No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de Contratacin Administrativa de Servicios, ni estar dentro de las prohibiciones e incompatibilidades sealadas en el artculo 4 del Reglamento del Decreto Legislativo N 1057 y el Decreto Supremo N 019-02-PCM (1) . NEPOTISMO No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razn de matrimonio con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza del Gobierno Regional Puno, que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.

La presente Declaracin Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento dentro del marco de la Ley N 26771, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N 021-2000-PCM, modificado por el Decreto Supremo N 034-2005PCM. ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES No tener antecedentes penales ni policiales REGIMEN PENSIONARIO Elijo el siguiente rgimen de pensiones:
Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Pensiones
Integra Pro Futuro Horizonte CUSPP N .. Prima

Nota: (1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores pblicos, as como de las personas que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.

Puno , de . del 2012

FIRMA DNI N ....

Anexo de Tablas Nivel Educativo N 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 DESCRIPCIN


SIN EDUCACIN FORMAL EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA EDUCACIN TCNICA COMPLETA EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC)

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

INCOMPLETA EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA GRADO DE BACHILLER TITULADO ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA GRADO DE MAESTRA ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO GRADO DE DOCTOR