404 © Tratamiento y rehablitacion de fracturas * Fracturas trimaleolares (intraarticular), afectan a los ma- Iéolos intemo y externo, asi como a la apofisis posterior de la plataforma tibial (maléolo posterior; Fig. 20-9) Figura 30-9. Fractura timaleolar, Véase la fractura del maléolo cexterno a nivel de la aniculacién del tobillo (1), la fractura oblicua, del maléoto interno (2), y la fractura del maléolo posterior (3), una fractura avulsin de la parte posterior de Ia tibia Ademés, las fracturas de tobillo pueden romper la sindés- mosis distal entre la tibia y el peroné. Todas las fracturas de. tobillo conilevan alguna lesién igamentosa. Mecanismo de lesion Las fuerzas de energia relativamente baja, debidas a accio- nes como tropezarse 0 torcerse un tobillo, son la causa més ‘comiin de las fracturas de tobillo. Las fuerzas de alta energia, directas 0 indirectas, como aquellas que se producen en aoc- dentes de tréfico, pueden también provocar fracturas de tobi- lio. Dichas fracturas estan a menudo asociadas con importan- tes lesiones de tejidos blandos, asi como con luxacién de la articulacién del tobillo, El patrén de la lesiGn del tobillo depende de la posicion del pie en el momento de la lesidn, que puede ser tanto en supina- cién como pronacién. La combinacién de la posicién del pie y la fuerza deformante proporciona un patrén caracteristico de fractura de tobillo. Las cuatro fuerzas deformantes mas comu- ‘nes (en orden de frecuencia) son supinaciérv/rotacién externa, pronacién/rotacién externa, supinacién/aduccion, y prona- ciér/abduceién (ver Figs. 30-20, 30-21, 30-23, 30-24 y 30-25). El cuerpo se mueve sobre el pie apoyado, y esto propaga la lesién. Una torcedura produce una rotacién externa. Caerse hacia un lado produce lesiones de aduccién o abduccién. Figura 30-94, B.Fractura trimaleolar que afecta a los maléolos intemo, externo y posterior.Capitulo $0, Fracturas de tobillo © 405 Objetivos del Tratamiento Objetivos Ortopédicos Alineamiento Lalinea articular del tobillo es la unién formada por las su- perfcies det maléolo extemo, piatillo tibial, y maléolo interno, ‘que se articulan con la cipula subyacente del astragalo. La restauracién de la inea articular del tobillo es de crucial impor- fancia para que la articulacién del tobillo soporte el peso sin ‘dolor. La restauracién de la posicién del astragalo bajo la plati- lloes también crucial (Figs. 30-10, 30-11 y 30-12). Figura 30-10 (arriba y a la izquierda), ela tibia (platillo tibial Figura 30-11 (arriba y en el medio) Intema (proyecci colocada sobre el astrégalo y el n La pérdida de la congruencia articular incluso por 1 mm, en la articulacién del tobillo, puede dar lugar a una artis pos- traumatica, y a una incapacidad, dolor, y cojera importantes, a largo plazo. Estabilidad La reconstruccién de los maléolos intemo, externo, y poste: rior es crucial para la estatica (de pie) y estabilidad dinémica (caminando) de la articulacién del tobillo. La reconstitucion o cicatrizacion de las estructuras ligamen- tosas, que pueden haber sido dafiadas en una fractura, es Tobillo normal (proyeecién anteroposterior). Véase el astrégalo situado debajo de la porcién distal Proyeccién de la linea articular del tobillo, Proyeecién anteroposterior con el tobillo en 20° de rotaeién oblicua). Esta proyeccion se realiza para visualizar la linea articular del tobillo, que esté formada por la plataforma tibial iéolo externo. Para confirmar que la articulaciGn est intaca, se debe visualizar un espacio equivalente al que se ve en la proyeceidn en linea articular entre el maléolo interno y el astrigalo, la plataforma tibial y el astral, y el maléolo externo y el sstrigalo Figura 30-12 (arriba y a la derecha), exiemo y posterior. Proyeeci6n lateral del tobillo, Esta proyeccién se utiliza para visualizar fracturas de los maléolo406 © Tratamiento y rehabiltacin de fracturas también importante para la estabilidad dinémica del tobillo, y {a distribucién correcta de las fuerzas durante la marcha, Esto ‘85 especialmente importante para aquellos pacientes con inestablidad repetida, en los que los ligamentos pueden preci- ‘sar una reconstruccién quinirgica, Objetivos de la rehabilitacion Amplitud de movimiento Restablecer por completo los grados de movimiento de la articulacién del tobillo en todos los planos. Una estabilizacién 0 reduccién inadecuada de la articula- cién del tobillo puede dar lugar a una pérdida de movilidad significativa, y, espectficamente, en la flexién plantar 0 en la dorsiflexién. Una pérdida residual de la amplitud de movimier 10.de Ia articulacion tibio-astragalina (tibio-tarsiana) puede in- ‘crementar la tensién sobre la articulacién subastragalina y las articulaciones mediotarsianas, debido a que éstas compen: San la pérdida de movilidad de ta articulacién tibio-tarsiana (Tabla 30-1). TABLA 30-1. Grados de libertad dal tobillo. ——_ eee Movimiento Normal” Funcional Flexion plantar del tobillo 4 20° Dorsitiexion dal tabi. 20" 10° Inversién de pio 36" 10" “Evorsion del pie 25" 10° TO {Ess con oa rados pomecios. ° Grado de movikiad que mas Recuentoment es perder las acura Fuerza muscular Mejorar la fuerza de los misculos afectados por la fractura © por la inmovilizacién posterior: Flexores plantares del tobillo y el pie: Gemelos, Séleo. Tibial posterior (también actiia como inversor) Flexor largo comiin de los dedos. Flexor largo propio del primer dedo, Dorsitiexores del tobillo y el pie: Tibial anterior (también actua como inversor del pie). Extensor largo comiin de las dedos. Extensor largo propio del primer dedo, Eversores del pie: Peroneo largo. Peroneo corto, Inversores del pie: Tibial posterior (también actua como flexor plantar). Tibial anterior (también actéa como dorsiflexor). Objetivos Funcionales Restaurar la marcha al nivel previo a la lesion. Tiempo previsto para la consolidacién é6sea Fracturas maleolares extraarticulares (aisladas de maléolo extero): de seis a diez semanas. Fracturas maleolares intraarticulares (bimaleolares, trima- Jeolares, equivalentes bimaleolares, y maleolares internas): de ocho a doce semanas. Tiempo previsto para la rehabilitacion Después de retirar la férula: Fracturas maleolares extraarticulares: de doce a dieciséis ‘semanas. Fracturas maleolares intraarticulares: de dieciséis a veinti- cuatro semanas. Métodos de tratamiento Férula Biomecénica: Mecanismo de distribucién de carga. Forma de consolidacién ésea: Secundaria, con forma- cién de callo. Indicaciones: Las fracturas maleolares no desplazadas 0 minimamente desplazadas, en general, se pueden tratar sa- tisfactoriamente con una férula completa de pierna, sin punto del apoyo, con el tobillo en posicién neutral. Las fracturas aisladas de la porcién distal del peroné tam- bbién pueden tratarse de este modo, o mas frecuentemente, ‘con una férula corta de pierna con apoyo seguin tolerancia, si €1 dolor esté bien controlado. Las fracturas con desplazamiento minimo 0 moderado en pacientes que no son subsidiarios de intervencién quinirgica ueden tratarse con una reduccién cerrada y férula si se con- sigue una reduccién satisfactoria (mantenimiento de la linea articular) y el pie puede mantenerse en una posicion relativa- ‘mente neutral. El paciente precisa una monitorizacién radiol6- ica frecuente de la reduccién, hasta que existe una consoli- acién segura con una buena formacién del callo a las 3.0 4 ‘semanas. Si la reduccién no se consigue y no se puede reali- Zar una nueva reduccién, es necesario realizar una teduccion abierta y una fijacién interna (Figs, 30-13 y 30-14).Capitulo 30. Fracturas de tobitlo © 407° Biomecénica: Mecanismo de proteceién de carga con fija- cin rigida (compresién); de distribucién de carga sin fijacién rigida. ‘Mecanismo de consolidacién ésea: rigida. Indicaciones: Las fracturas maleolares desplazadas y al- unas roturas de la sindésmosis a menudo conllevan una su- bluxacién o luxacién significativa de la articulacién tibio-astra- galina (linea articular del tobillo). La reduccién anatémica es, con frecuencia, dificil de mantener sin colocar ol pie en una posicién extrema. Las fracturas que no son subsidiarias de educcién cerrada, o son de forma inherente anatémicamente inestables, requieren de una reduccién abierta y una fijacién intema con agujas de Kirschner (agujas-K), tomillos, 0 placas para fir la articulacién del tobillo de forma rigida, mientras el hhueso y los tejidos blandos se recuperan, Esto ademas permi- te que el paciente se mueva con una férula corta de piema, lo ‘cual es mucho menos incémodo y debiltante que una férula, larga. También permite una carga precoz (Figs. 30-14, 30-15, 80-16, 30-17, 30-18, 30-19, 30-20, 30-21, 30-22, 30-23, 30- 24, 30-25, 30-26, 30-27, 90-28 y 30-29) rimario, con fijacion Figura 30-13. Fractura bimaleolar tratada con férula. Véase la fenmectaalineacion dsea del peroné, y la incorrecta alineacién del ‘maléolo interno con un hueco en la zona de la fractura, La reduc- in de la fractura no se puede mantener con una férula; este pa- lente precisé una reduccin abierta y ur fijacién interna, Figura 30-15, Fractura de malgolo extemo tratada con fijacion ‘con clavos, una alternativa ala fijacién con placas, aunque menos segura Figura 30-14, Férula «tipo estribo-aire» utilizada para el trata mento de fracturas avulsién de la porcién distal del peroné para Aismminuir el dolor tras la lesi6n y permitir una movilizacién precoz