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HISTORIA CLINICA

Fecha de la entrevista: ____/____/____

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: ________________________________________Edad: _________
Sexo: ____________
Lugar y fecha de nacimiento_________________ ____/____/____
Estado civil___________________
Nacionalidad: ________________
Escolaridad: __________________
Ocupación Actual: ______________________________________ Teléfono:
___________________
Domicilio:____________________________…
Nombre de una persona a la que pueda llamar en caso de ser necesario
Nombre: ________________________________________… Teléfono:
________________
Domicilio:____________________________…
Alguien le sugirió que buscara ayuda psicológica (que cree que hace un
psicologo):
AREA FAMILIAR:
Nombre de la madre: ________________________________________… Vive:
Si – No Edad: ____
Escolaridad__________________ Ocupación:
________________________________________…
Nombre del padre: ________________________________________… Vive:
Si - No Edad: ____
Escolaridad: _________________ Ocupación:
________________________________________…
Referencia de hermanos o hijos que conforman la familia (de mayor a menor)
Nombre Edad Sexo Escolaridad Ocupación… Civil

Información sobre otros familiares que habiten en su casa:
Han existido cambios en su familia por:
Divorcio: _____Abandono:____Muerte:_____Separación…
Antecedentes familiares no patológicos:
Relaciones familiares:
Antecedentes familiares patológicos:
Padecimientos, adicciones, enfermedades, herencias con problemas
significativos.
AREA PERSONAL

bebe. o medico particular de intención: ______________________ Intervenciones quirúrgicas: Traumatismos: Hospitalizaciones: Antecedentes gineco-obstétricos (Mujeres) Embarazos: Área Marital (en caso de vivir en pareja) Nombre de la pareja: ________________________________________… Edad: _____ Escolaridad: ___________________Ocupación: ________________________________________… Descripción de su relación: ________________________________________… AREA ESCOLAR Nivel Escuela Constancia Rendimiento Agrado Desagrado Metas vocacionales y observacionales: AREA LABORAL Empresa Puesto Tiempo Sueldo Motivo de sep. etc.. Percepción del conflicto: Generalidades Antecedentes clínicos o terapéuticos Padecimiento actual: ________________________________________… Tratamiento: ________________________________________… Dosis: _______________________ Institución o clínica a la que esta afiliado. o anticonceptivos. Metas laborales: AREA SOCIAL: Pertenece a algún club u organización social a cual: _______________________________________ Desde cuando_________________________________ tiempo dedicado ______________________ Actividades:__________________________… Diversiones y entretenimiento: Relaciones sociales: Descripción de amistades y su tipo de relación con ellas. fuma. salud en relación a su pasado. peso habitual. Antecedentes personales patológicos: Estados de consciencia. ingiere drogas. padecimientos previos. incluyendo noviazgo AREA SEXUAL: Como adquirió sus primeras nociones acerca del sexo: Tiene vida sexual activa: ______ Consistencia: ________________________________________… Descripción de su primera experiencia sexual: Descripción de su vida sexual actual: Descripción de un recuerdo temprano: Descripción de un día normal en su vida: Descripción de si mismo: Expectativas de vida: ..Descripción Física: Antecedentes personales no patológicos: Hábitos higiénicos y alimenticios.

fracasos y temores: Pasados: Presentes: Expectativas de ayuda psicológica: Sesión clínica: Batería psicológica aplicada: Observaciones: .Exitos.