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VIII 2008 ao 2 nm

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Exploracin de cavidad bucal y variaciones de lo normal El dentista general y el cncer bucal Importancia de la gentica en la patologa bucal/Forma de estudio de los pacientes Quiste paradental: reporte de dos casos
Index latinoamericano nmero de folio 15376. Registro en lnea 14625. Indizada en el Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientcas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal. www.latindex.unam.mx

EN ESTE NMERO
ao 2 nm. VIII 2008

Editorial
La importancia de la gentica se ha incrementado en aos recientes y se ha propuesto buscar una aproximacin al entendimiento de las anomalas dentomaxilofaciales, entre ellas, las dentarias, as como otras alteraciones del desarrollo. Entre los factores sealados como causales de estas anomalas se encuentran: los traumas, infecciones durante el desarrollo dental, sobredosis de radiacin, disfuncin glandular, raquitismo, sfilis, sarampin durante el embarazo y disturbios intrauterinos severos. Sin embargo, los elementos ms comunes asociados son evolutivos en general y hereditarios en particular, lo cual es resultado de una o ms mutaciones puntuales en un sistema polignico ligado cerrado, ms a menudo transmitidas con un patrn autosmico dominante. Dichas mutaciones se hallan en genes clave para el desarrollo de la denticin, como los que codifican a los factores de transcripcin MSX1, PAX9 y PITX2, la protena de sealizacin EDA y su receptor, EDAR. Se han identificado ms de 200 genes que participan en la odontognesis. En cuanto a la comprensin del control gentico en la morfognesis dental, recientemente se identificaron genes cuyas mutaciones causan hipodoncia: MSX1 para la forma autosmica dominante, PAX9 asociada a oligodoncia y el gen para la displasia ectodrmica anhidrtica (EDA) en la forma ligada a X. Se han observado diferencias respecto al tamao, nmero y morfologa de los dientes dentro de las poblaciones humanas modernas entre ellos y otras especies de primates. El gen de PAX9 juega un papel esencial en el desarrollo de denticin de los mamferos y ha sido asociado con las agenesias dentarias selectivas en los humanos y ratones, principalmente involucrados los dientes posteriores. PAX9 pertenece a una familia de factores de transcripcin que en los mamferos tiene nueve miembros. As mismo, se expresa ampliamente en el mesnquima derivado de la cresta neural, que incide en el desarrollo de las estructuras craneofaciales, incluidas las piezas dentarias. El proceso de desarrollo de los dientes es complejo y en l participan muchos jugadores. Esto nos lleva a pensar que tales alteraciones son condiciones genticas heterogneas en las que ms de un gen defectuoso contribuye a que exista una gran variabilidad clnica. Los mecanismos de herencias que usualmente se presentan, son de forma autosmica dominante, con penetrancia incompleta y expresividad variable, patrones de herencia autosmica recesiva y ligada a X.
Especialista de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Mdica Dr. Serafn Ruiz de Zrate Ruiz de Villa Clara, Cuba.

Exploracin de cavidad bucal y variaciones de lo normal

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El dentista general y el cncer bucal Importancia de la gentica en la patologa bucal/Forma de estudio de los pacientes

Quiste paradental: reporte de dos casos

Dra. Maritza Canto Prez

2008

Directorio
COMIT INTERINSTITUCIONAL INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGA Dr. Octavio Fiorentini Tognola INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MDICAS Y NUTRICIN Dr. Carlos Hernndez Hernndez INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA Dr. Eduardo de la Teja ngeles INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGA Dr. Manuel Surez Aldecoa INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Dra. Herminia Gonzlez Cruz INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA Dr. Vicente Gonzlez Cardn HOSPITAL INFANTIL DE MXICO Dr. Vicente Cuairn Ruidiaz HOSPITAL GENERAL DE MXICO Dra. Carolina Torres Gonzlez HOSPITAL JUREZ DE MXICO Dr. Carlos Liceaga Escalera HOSPITAL NACIONAL HOMEOPTICO Dra. Mnica Nezahualcyotl Almazn HOSPITAL DE LA MUJER Dr. Javier Gutirrez Tecua HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZLEZ Dr. Manuel Yudovich Burak INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIN Dr. Jos Manuel Salas Martnez CENTRO MDICO NACIONAL SIGLO XXI (clnica 1) Dr. Sebastin Corts Torres HOSPITAL MDICA SUR Dr. Enrique Grajeda SANATORIO DURANGO Dr. Jos Luis Mndez Limn HOSPITAL MXICO Dr. Gustavo Pardo Garca COMIT UNIVERSITARIO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA (UNAM) Dr. Ramiro Jess Sandoval FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA (UNAM) Mtro. Juan Francisco Snchez Ruiz UNIVERSIDAD INTERCONTINENTAL Dr. Jos Luis Urea Cirett UNIVERSIDAD AUTNOMA METROPOLITANA Dr. Ricardo Almady Revilak UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA Dr. Francisco Magaa Moheno UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA Juan de Dios Carrillo Rocha UNIVERSIDAD TECNOLGICA DE MEXICO Dra. Cecilia Gonzlez Malagn COMIT CIENTFICO COLEGIO NACIONAL DE CIRUJANOS DENTISTAS (CNCD) Dr. Salvador del Toro Medrano (Presidente) Dr. Miguel ngel Fernndez Villavicencio Dr. Antonio Copin Tovar Dr. Octavio Crespo knoffer Regin Norte Dr. Jess Subira Moreno Regin Centro Dr. Alejandro Vzquez Sandria Regin Sur Dra. Beatriz Barcel Canto COMIT ACADMICO ASOCIACIN DENTAL MEXICANA (ADM) Dr. Rubn Morn Snchez Dr. Armando Hernndez Ramrez Dr. Jos Luis Castellanos Surez Dr. Constantino Ledezma Montes Dra. Laura Daz Guzmn COMIT DE TICA ODONTOLGICA ACADEMIA MEXICANA DE ORTODONCIA ACADEMIA MEXICANA DE ENDODONCIA COLEGIO MEXICANO DE ODONTOPEDIATRA ACADEMIA MEXICANA DE PROSTODONCIA CONSEJO NACIONAL DE ODONTOLOGA RESTAURADORA ACADEMIA MEXICANA DE ODONTOLOGA RESTAURADORA CONSEJEROS ESTATALES COLEGIO DE ODONTLOGOS DE NUEVO LEN, A.C. Dra. Dora Elisa Villarreal Rodrguez COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE AGUASCALIENTES, A.C. Dr. Alejandro Conte COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE BAJA CALIFORNIA SUR, A. C. Dr. Jorge Csar Del Castillo Contreras COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE COAHUILA, A. C. Dr. Eduardo Campos Albores COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL ESTADO DE COLIMA, A.C. Dra. Eulalia Rodrguez Bonalez COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE MEXICALI, A. C. Dr. Ernesto Villegas COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE OAXACA, A.C. Dra. Luz Ma. Cervantes Pichardo COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL PUERTO DE VERACRUZ, A.C. Dr. Carlos Orlando Romero Sosa COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TABASCO, A.C. Dr. Humberto Gallegos Padilla COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TUXTLA, A.C. Dr. Ricardo Zorrilla COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE QUINTANA ROO, A.C. Dr. Jess Elizalde Prez COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL NORTE DEL ESTADO DE GUERRERO, A.C. Dr. Benjamn Montes Jurez COLEGIO HIDALGUENSE DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C. Dr. Nazario Mimila Mrquez COLEGIO MICHOACANO DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C. Dr. Fernando Javier Fernndez Hernndez COLEGIO DENTAL POTOSINO, A.C. Dra. Adelina Prez Vigna COLEGIO DENTAL TAMAULIPECO, A.C. Dr. Pedro Estrella Mrquez COLEGIO DE ODONTLOGOS DE MORELOS, A. C. Dr. Vctor M. Garca Salgado ASOCIACIN DENTAL DE BAJA CALIFORNIA, A.C. Dr. Roberto Figueroa Lpez ASOCIACIN DENTAL CAMPECHANA, A.C. Dr. Julin E. Bendimez ASOCIACIN DENTAL DE COL. DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL EDO. DE CHIHUAHUA, A.C. Dr. Antonio Loya ASOCIACIN DENTAL DEL DISTRITO FEDERAL, A.C. Dra. Gabriela G. Carrasco Jimnez ASOCIACIN DENTAL DE DURANGO, A.C. Dra. Maximina Prez Graca ASOCIACIN DENTAL DEL ESTADO DE MXICO, A.C. Dr. Jorge A. Lpez Camargo ASOCIACIN DENTAL DEL ESTADO DE PUEBLA, A.C. Dr. Marco Pablo Ramrez Oropeza ASOCIACIN DENTAL YUCATECA, A.C. Dr. Luis F. Arceo Triay ASOCIACIN DENTAL ZACATECANA, A.C. Dra. Mara de Jess Carrillo Delgado ASOCIACIN ODONTOLGICA DE NAYARIT, A.C Dr. scar E. Ros Magallanes ASOCIACIN ODONTOLGICA DE QUERTARO, A.C. Dr. Javier Elizondo Molina FEDERACIN DE COLEGIOS DE CIRUJANOS DENTISTAS DE GUANAJUATO, A.C. Dra. Leticia Moreno FEDERACIN DE ASOCIACIONES Y COLEGIOS DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL ESTADO DE SINALOA Dra. Cecilia G. Melchor Soto SOCIEDAD ODONTOLGICA JALISCIENSE, A.C. Dr. Salvador Torres Castillo CONSULTORES Dra. Diana Alva Alonso Dr. Adalberto Mosqueda Taylor Dr. Rafael Ruiz Rodrguez Dr. Hctor Rincn Rodrguez Dr. Agustn Zern y Gutirrez de Velasco Dr. Rolando Gonzlez Lpez Dr. Miguel Pea Torres Dr. Federico Prez Diez Dra. Gabriela Carrasco Jurez

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Exploracin de cavidad bucal y variaciones de lo normal

Autora: Beatriz C. Aldape Barrios


Profesora de patologa bucal de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad de Odontologa, UNAM

L
Objetivo
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a exploracin debe llevarse a cabo en un rea adecuada y con luz suciente, lo cual es muy importante para no dejar pasar ningn cambio, ya sea de forma, tamao, color, supercie o consistencia. Otro aspec-

to esencial es retraer y manipular los tejidos blandos con un abatelenguas o espejo, y siempre palpar para buscar cambios. Se debe preguntar inicialmente al paciente si no es alrgico al ltex de los guantes, y si no se sabe, se recomienda utilizar guantes de vinil. Se usar una gasa de 4 x 4 cm para retraer perfectamente la lengua y secar los oricios de salida de la saliva a n de observar la permeabilidad de stos.

La exploracin debe ser sistemtica y rutinaria en cada

Regiones anatmicas
Labios. La zona bermelln debe ser evaluada mediante inspeccin y palpacin. Es fundamental observar elevaciones o depresiones, cambios en la consistencia y el color, lceras y descamacin. Los pacientes de tez blanca deben ser cuestionados sobre la exposicin al sol y determinar el dao solar (elastosis solar). Las glndulas sebceas ectpicas (grnulos de Fordyce), vrices, herpes simples, queilitis actnica, mculas melanticas y queilitis angular son las lesiones que afectan con ms frecuencia al labio. Mucosa labial. Se debe retraer la mucosa con los dedos, hacer palpacin bidigital y ver el fondo de saco tanto superior como inferior, as como observar los frenillos. Una de las variaciones ms comunes es la persistencia de la arteria labial; tambin hay que buscar masas a

paciente para no equivocarse y dejar de observar alguna regin. Este es el tipo de exploracin que se sugiere. Los lmites de la cavidad bucal son: el labio tanto superior como inferior, el paladar, la mucosa bucal, la regin retromolar, la lengua y el piso de la boca, hasta la orofaringe, istmo de las fauces y las tonsilas (amgdalas).

Describir sistemticamente la tcnica utilizada para examinar la cavidad bucal y mencionar en cada localizacin las variaciones de lo normal o lesiones ms comunes que deben ser identicadas, conocer el manejo teraputico y, en los casos necesarios, tener la informacin indispensable para remitir al paciente a centros oncolgicos o especializados.

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tiene que determinar si est permeable con el n de establecer si existe xerostoma por Sjgren u obstruccin. Se sugiere realizar la sialometra. Las variaciones identicadas son la lnea blanca o de oclusin, grnulos de Fordyce y leucoedema. Otras lesiones comunes diagnosticadas en esta rea son liquen plano, morsicatum bucarum (morderse la mucosa), tatuaje por amalgama, lcera traumtica u aftosa y vrices. Paladar duro. Se observa directamente al levantar la cabeza del paciente; las prtesis tienen que ser removidas, luego se debe palpar para buscar cambios de
Foto 1. Labios

consistencia, torus palpable, lceras traumticas o por cambios de temperatura (por calor o por fro), estomatitis nicotnica e hiperplasia papilar inamatoria por el uso de prtesis. Tambin hay que detectar neoplasias benignas o malignas de glndulas salivales, ya que hay 450 glndulas mucosas, tejido linfoide ectpico y linfomas.

Foto 3. Leucoplasia Foto 2. Orofaringe

travs de la palpacin interna y externa. El mucocele en el labio inferior y los adenomas en el labio superior son las lesiones ms frecuentes que se presentan como masas elevadas del mismo color de la mucosa adyacente; son asintomticas y de crecimiento lento. Mucosa yugal o bucal. Se debe efectuar la retraccin con el abatelenguas para observar el trgono retromolar; debe hacerse de atrs hacia delante para no obstruir la visibilidad y la salida del conducto parotdeo o de Stenon. A la altura del primer molar superior se puede ver una zona nodular y un oricio de salida en el que se
Foto 4. Herpes simple

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rojas, brillantes y lisas, cualquier cambio debe ser monitoreado o enviado a interconsulta con un otorrinolaringlogo. El tejido linfoide es ms evidente en la adolescencia y disminuye a travs de los aos. Si existe asimetra de las tonsilas no hay que tomarlo a la ligera porque se tiene que descartar linfoma o metstasis. Lengua. Se le solicita al paciente que la extienda hacia afuera lo ms que pueda para poder observar la zona dorsal y ver todas las papilas, liformes, fungiformes y calciformes y la funcin para descartar una neoplasia de la base de la lengua. Despus, con la gasa, se retrae a la izquierda y la derecha para observar el borde lateral y las papilas foleadas, que pueden ser confundidas con neoplasias. Esta rea es de suma importancia porque

Foto 5. lcera y hematoma

Paladar blando. La lengua se debe deprimir con un abatelenguas o espejo para ver todo el paladar blando y la vula, no se recomienda la palpacin porque se puede provocar el reejo de vmito en el paciente. La lesin comn es el papiloma ocasionado por el VPH 6 y 11. Tonsilas y orofaringe. La lengua debe permanecer deprimida, cada tonsila debe tener el mismo tamao; son

Foto 6. Mucocele

Foto 7. Hiperplasia epitelial focal (multifocal). Enfermedad de Heck

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90% del carcinoma epidermoide se presenta en la lengua, principalmente en esta zona. Tambin se pueden ver agregados linfoides que se consideran una variacin de lo normal, aunque siempre se debe descartar carcinoma epidermoide. La lengua surada y geogrca se presenta en 30% de la poblacin; la lengua saburral se debe a falta de higiene, en tanto que la lengua crenada (indentaciones en los bordes de la lengua) es otra variacin que se observa con frecuencia. Piso de la boca. La inspeccin del piso de la boca se hace levantando la lengua que toca el paladar y se revisa toda la zona ventral, donde se ven las raninas y los apndices, que son considerados variaciones de lo normal; se observa si las carnculas (salidas del conducto de Warthon) submandibulares estn permeables u obstruidas por un sialolito. Las rnulas y quistes dermoides son las lesiones ms frecuentes; si se encuentra una masa, hay que descartar neoplasias de glndulas salivales. Proceso par todo el alveolar reborde y enca. de Se los debe palalveolar pacientes
Foto 8. lceras aftosas recidivantes

edntulos para detectar cambios de consistencia y expansiones, sin olvidar la zona lingual y platina o vestibular de la mandbula y el maxilar. Los torus y las exostosis bucales son las variaciones ms comunes. Si se siente una expansin se recomienda realizar una radiografa panormica para determinar los cambios seos. En la enca puede existir la enfermedad periodontal, la gingivitis, la periodontitis, la prulis (abscesos), manifestaciones de padecimientos sistmicos (leucemias), tatuajes por amalgama, granulomas pigenos, granuloma perifrico de clulas gigantes y broma osicante perifrico. Estas lesiones se presentan como una respuesta inamatoria a un estmulo. Dientes. La caries es la enfermedad infecciosa ms importante que se debe identicar en todas sus fases, ya sea manualmente o con ayuda de tinciones. Es fundamental asociarla a padecimientos como sndrome de Sjgren, xerostoma o tratamientos de radio y quimioterapia. La erosin del esmalte por la parte palatina y lingual debe ser un aviso de que el paciente puede ser bulmico. La falta de higiene y prevencin se puede complicar con caries y provocar una diseminacin de la infeccin por los espacios virtuales musculares y desarrollar abscesos y celulitis, lo que podra poner en riesgo la vida del paciente.
Foto 10. Leucoedema Foto 9. Grnulos de Fordyce

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Foto 11. Torus

Foto 14. Lengua saburral

Foto 12. Candidosis atrfica crnica Foto 15. Sialolito

Foto 13. Leucoplasia

Foto 16. Rnula

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Foto 20. Agrandamiento gingival Foto 17. Tatuaje por amalgama

Conclusin. La examinacin bucal y peribucal, sistemtica y rutinaria, cada vez que se atiende al paciente en la consulta puede ayudar a identicar variaciones de lo normal, lesiones benignas o malignas en estadios iniciales y manifestaciones de enfermedades sistmicas con ayuda de los auxiliares de laboratorio. Conocer el aspecto normal de las estructuras bucales es bsico para distinguir los cambios y no dejarlos pasar a n de que el paciente reciba un diagnstico oportuno.

Foto 18. Absceso periodontal

Bibliografa
1. 2. 3. 4. Neville B. Oral and maxillofacial pathology, 3rd edition, 2009. Regezi J. Oral pathology, 5th edition. Clinical pathologic correlations 2008. Cawson & Odell. Cawsons essentials of oral pathology and oral medicine, 8th edition, 2008 Sapp P. Patologa oral y maxilofacial contempornea, 2nd edition, 2005

Foto 19. Granuloma perifrico de clulas gigantes

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El dentista general y el cncer bucal


Autora: Beatriz C. Aldape Barrios
Profesora de patologa bucal de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad de Odontologa, UNAM

Resumen
En las estadsticas mundiales el cncer bucal representa del 2 al 5% del total de pacientes oncolgicos y es responsable de 1% de las muertes por cncer. La incidencia del cncer bucal est aumentando gradualmente, por ello, resulta esencial en este momento la deteccin temprana de lesiones premalignas o cancerizables, no slo para mejorar la calidad de vida del paciente. Es responsabilidad del dentista efectuar el diagnstico precoz; para facilitarlo existen muchos mtodos clnicos, aunque lo ms importante es una buena exploracin bucal y conocer las caractersticas clnicas que pueden alertar para realizar una biopsia y determinar los factores de riesgo a los que se encuentra expuesto el paciente. Aqu se mencionan los mtodos ms modernos y que pueden ser utilizados por los odontlogos generales para complementar la exploracin bucal. Palabras clave: cncer, mtodos auxiliares, diagnstico precoz.

Introduccin
El cncer bucal ha aumentado en el mundo, se estima que ms de 750 000 personas presentaron cncer bucal globalmente y ms de 275 000 nuevos casos fueron reportados en el 2002. En Mxico, se debe contar con mejores estadsticas, ya que slo se dispone de los registros del Instituto Nacional de Cancerologa y los de la Secretara de Salud, de ah que los proyectos de estadstica son necesarios para determinar los factores de riesgo en la repblica mexicana. Este cncer se ha incrementado ms en hombres y mujeres mayores de 40 aos; en el caso del labio se debe a la radiacin solar. La supervivencia es muy baja en los centros oncolgicos, ya que las personas llegan con lesiones mayores a 2 cm y generalmente con metstasis, por eso el diagnstico precoz en el consultorio dental es muy

importante, as como referir al paciente a un centro oncolgico para su tratamiento. La etiologa del carcinoma epidermoide (clulas escamosas) est relacionada principalmente con el tabaco y el alcohol, sin embargo, existen otros factores asociados como los virus oncognicos (entre ellos est el virus del papiloma humano,
VPH 16

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principalmente), cndida,

slis, deciencia de hierro, radiaciones ionizantes, inmunosupresin, oncogenes y genes supresores de tumor. Tambin es alarmante el aumento de reportes de carcinoma bucal en pacientes menores de 40 aos sin factores evidentes de riesgo. Por lo anterior, es determinante que el dentista est mejor preparado para identicar lesiones precursoras de malignidad. Para ayudar a la deteccin de lesiones sospechosas se pueden usar muchos mtodos clnicos moder-

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nos mediante los cuales la inspeccin y observacin para determinar cambios de color (rojo o blanco), supercie (spero) o consistencia (rme o indurado) deben ser rigurosos.

Hallazgos clnicos
La presentacin clnica es muy variada, va desde masas exofticas hasta lceras profundas no dolorosas con ms de 15 das de evolucin. Las reas induradas y jas a planos profundos deben ser revisadas cuidadosamente, la palpacin digital meticulosa siempre detectar estos cambios. Las leucoplasias son mculas blancas que no se desprenden y que no corresponden a ninguna entidad nosolgica (OMS); son comunes en hombres, aparecen en el borde lateral de la lengua y son asintomticas. Siempre tiene que descartarse la queratosis friccional o liquen plano. Se recomienda tomar una biopsia excisional si la lesin es menor de 2 cm o incisional si es mayor de 2 cm. Ms de 3% de las leucoplasias evolucionan a carcinoma epidermoide; las eritroleucoplasias pueden desarrollar un carcinoma epidermoide en 15 a 20% de los casos. Las eritroplasias son mculas rojas que no se desprenden y que no corresponden a ninguna otra entidad nosolgica; es menos comn, pero generalmente representa un carcinoma epidermoide, por lo que se debe intervenir ms rpidamente cuando se enfrenta este tipo de lesiones. Otras manifestaciones clnicas que deben ser consideradas como lesiones premalignas o cancerizables son la queilitis actnica en el labio inferior, liquen plano erosivo y candidosis crnica hiperplsica, aunque en estas dos ltimas entidades su transformacin maligna es cuestionable y controversial, ya que slo se han reportado en 1% de los casos, por lo que es mejor monitorearlas a largo plazo.

Ayuda diagnstica
Los avances recientes moleculares para entender el cncer bucal pueden ayudar a establecer el diagnstico, tratamiento y prevencin de ste. Entre los marcadores moleculares se encuentran la ploidia del ADN, la prdida de la heterocigosidad (LOH), los genes supresores de tumor (p53) y protooncogenes (ciclina D1, c-Myc, ras, receptor del factor de crecimiento epidermal). stos no sustituyen a la biopsia de cualquier lesin sospechosa, pero pueden ayudar a los especialistas a monitorear las alteraciones celulares.
Foto 1. lcera en el borde lateral de la lengua con un mes de evolucin, asintomtica y con bordes indurados. Se us azul de toluidina para determinar la zona de biopsia de punch

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Tincin vital
El azul de toluidina es una tincin metacromtica vital. Se trata de una herramienta para determinar zonas de actividad celular y lesiones sospechosas; el producto usado con frecuencia delimita las lesiones potencialmente malignas, pero presenta un alto grado de negativos y positivos falsos. Recientemente, se introdujo al mercado un producto desarrollado en Estados Unidos, llamado Ora Test, cuya sensibilidad y especicidad es de 93.9 y 42.9%, respectivamente. En estudios previos, los resultados mostraron negativos falsos en 20.5 y 100% de sensibilidad para carcinomas epidermoides y 79.5% en displasia epitelial bucal. Por ello, se recomienda el uso del azul de toluidina para delinear las reas de posibles carcinomas epidermoides. Este producto no se consigue en Mxico, pero sera importante contar con l, pues es de bajo costo y slo requiere que el paciente haga un enjuague.

Quimoluminiscencia
Existe un nuevo producto desechable que puede ayudar a los clnicos a visualizar la mucosa anormal, que fue elaborado en la Unin Americana. Se utiliza tambin un enjuague de cido actico para inducir el blanqueamiento de la mucosa bucal, y con una luz quimiluminiscente se observa la mucosa, se evalan y monitorean las lesiones blancas de la mucosa en poblaciones con aumento de riesgo de cncer bucal. Debe ser usado slo por los especialistas preparados, como los higienistas dentales y dentistas o especialistas en medicina y patologa bucal. Los fabricantes recomiendan que siempre se aplique inicialmente el enjuague con cido actico porque provoca deshidratacin citoplsmica, de tal manera que las lesiones blancas se observarn mejor debido a las propiedades reejantes. Posteriormente, se combina con azul de toluidina (ViziLite Plus (TBlue 630); el costo aproximado por cada uno es de $250. El empleo de este producto no parece justicado, ya que no brinda datos contundentes de su ecacia. Debido a lo arriba expuesto, recientemente los fabricantes realizaron una variacin utilizando una luz
LED

que

puede ser esterilizada en el autoclave, su costo aproximado es de $3,500 y cada examen le costara al paciente $160.00. Ninguno de stos ofrece datos conrmados de su ecacia, por lo que el dentista tendr que evaluar si invierte en estos productos para usarlos en la prctica diaria.

Autouorescencia
En el 2006 sali al mercado un aditamento para la visualizacin directa de los tejidos de la cavidad bucal con uorescencia denominado VELScope (Visually Enhanced Lesion Scope, LED Dental, Inc., Vancouver, Canad) para la deteccin de lesiones de alto riesgo, potencialmente malignas, y lesiones malignas en estadios iniciales. Una luz azul, entre los 400 a 460 nm, es la que se emplea para excitar la uorescencia verde-roja de los uorforos del tejido de cavidad bucal. Los cambios de la uorescencia normal de los tejidos sanos se reejan con las modicaciones estructurales y bioqumicas indicativas del desarrollo de clulas tumorales. Normalmente, el tejido normal se ve de un color verde plido uorescente, mientras que las clulas potencialmente tumorales o displsicas aparecen negras o verde oscuro.
Foto 2. Estas imgenes ejemplifican cmo se utiliza el ViziLite

El VELScope se usa en la revisin poblacional de cncer

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bucal para determinar dnde tomar la biopsia y para delinear los mrgenes de las lesiones. El costo del aparato es de $50,000. Todos los aditamentos mencionados slo son una ayuda y no sustituyen, de ninguna manera, a una buena observacin y palpacin digital.

Biopsia por BRUSH (citologa)


Este procedimiento se llama OralCDx y es una herramienta para el diagnstico de lesiones premalignas o malignas; se usa desde el 2000. El diagnstico con el OralCDx se complementa con una computadora altamente especializada desarrollada por la las clulas. Una vez tomada la muestra, se hace el extendido en un portaobjetos, se ja y luego se enva por correo al laboratorio. La laminilla se tie con la tincin de papanicolaou modicada y es escaneada mediante la computadora con un programa que detecta las clulas anormales. Las imgenes de las clulas anormales son revisadas por el patlogo antes del reporte nal, que se tarda de siete a 10 das; el costo es de $850. Es un procedimiento no accesible y poco til si se puede realizar una biopsia directamente de la lesin.
NASA,

la cual realiza el anlisis de

Histopatologa
El diagnstico de las lesiones de la mucosa bucal se basa tradicionalmente en la histopatologa de las biopsias que establecen el diagnstico denitivo para determinar la
Foto 3. Aditamento VELScope y cmo se utiliza con el paciente

malignidad o el potencial de malignizacin. Este es el es-

Foto 4. Computadora que realiza el anlisis de las clulas

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tndar de oro, aunque siempre puede haber discrepancias entre los parmetros de displasia, ya que es una observacin subjetiva, por eso los patlogos siempre realizan una investigacin interexaminadores para llegar a un acuerdo al rmar los diagnsticos. Hay que recordar que la histopatologa slo sirve para corroborar el diagnstico clnico, y la correlacin clnica es indispensable, de ah que el trabajo conjunto entre patlogos bucales y cirujanos dentistas generales o maxilofaciales es indispensable para aumentar los diagnsticos acertados.

Conclusin
Los dentistas generales pueden usar las herramientas que se mencionan aqu para mejorar el diagnstico de las lesiones de la mucosa bucal, sin embargo, siempre deben considerarse los negativos y positivos falsos de cada uno de los elementos para obtener el diagnstico. Lo ms importante es detectar a aquellos pacientes de alto riesgo que sean fumadores o bebedores crnicos, que tengan prtesis o piezas desobturadas y con antecedentes de cncer en su familia. En cada cita debe llevarse a cabo la exploracin bucal completa del paciente, recomendarle acudir cada seis meses y efectuar la autoexaminacin despus del cepillado dental por las maanas. Asimismo, es importante advertirle que si observa una lcera que no cicatriza despus de dos semanas, debe acudir a consulta para que el odontlogo determine la necesidad o no de la toma de biopsia para el diagnstico nal. Ningn aditamento o auxiliar de diagnstico sustituye a un buen examen, al conocimiento de los cambios ms frecuentes y al estudio histopatolgico como diagnstico denitivo.

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Importancia de la gentica en la patologa bucal/Forma de estudio de los pacientes


Autores: Mara de la Luz Arenas Sordo
Mdica cirujana especialista en gentica mdica y maestra en ciencias, adscrita al Servicio de Gentica del Instituto Nacional de Rehabilitacin. Investigadora B del Sistema Interinstitucional de Investigadores de la Secretara de Salud. Profesora de asignatura de la Facultad de Medicina de la UNAM

Edgar Hernndez Zamora


Qumico farmacobilogo. Maestro y doctor en ciencias, adscrito al Servicio de Gentica del Instituto Nacional de Rehabilitacin. Investigador B del Sistema Interinstitucional de Investigadores de la Secretara de Salud

L
1. Mendeliano 3. Cromosmico 4. Mitocondrial
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a gentica es la ciencia de la herencia y la variabilidad, y como tal es fundamental entender que podemos transmitir nuestras caractersticas normales o patolgicas, pero que tendrn manifestaciones diferentes por la variabilidad. Es decir, los genes se expresan en un medio determinado (celular, tisular, corporal, macroambiente), el cual es diferente en cada uno de nosotros y que condiciona, en gran medida, la variabilidad.1 ticas hereditarias: Desde el punto de vista gentico, existen cuatro grandes grupos de formas de transmisin de las caracters-

Siempre que tengamos pacientes con alteraciones dentales debemos revisarlos con cuidado, en principio los rganos o sistemas derivados de la misma capa embrionaria y posteriormente ciertas reas o sistemas que deriven de otras capas embrionarias.4 En las patologas de origen mendeliano por regla general (siempre hay excepciones) est involucrada una protena; saber qu protena es permitir ir a la bsqueda de rganos en cuyos tejidos exista dicha protena. Por el contrario, cuando se trata de alteraciones de tipo cromosmico, existen muchas protenas y mecanismos involucrados, por lo que podemos encontrar malformaciones mltiples y dismoras prcticamente en toda la economa.1 Por otro lado, en la patologa multifactorial o polignica se puede hallar slo una alteracin o enfermedad sist-

2. Polignico o multifactorial

Cuando nos referimos a patologa, el tipo de herencia resulta esencial para la asesora gentica, ya que cada una implica riesgos y situaciones de transmisin diferentes.
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Patologa bucal y gentica


Cuando excluimos la patologa infecciosa de la cavidad oral, el resto tiene una gran base gentica, aunque no siempre conocida con exactitud.3 Por ello, es muy importante que los odontlogos sepan cmo buscar caractersticas clnicas que conduzcan a diagnsticos ms precisos para poder ofrecer al paciente la atencin apropiada de acuerdo a su patologa.

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mica que tenga repercusin en algunas otras estructuras u rganos. Los mejores ejemplos seran el labio y paladar hendido aislado en la patologa congnita y la diabetes mellitus tipo II en las enfermedades sistmicas.5 Respecto a los padecimientos por mutaciones en el ADN mitocondrial, presentan gran variabilidad e involucran a tejidos con especial necesidad de oxgeno-energa.1, 6 Aqu mostramos algunos ejemplos de patologas genticas con importantes manifestaciones bucales: Sndrome de Cockayne. Existen dos variedades, una congnita y otra que se hace aparente hasta el segundo ao de edad. Sus caractersticas son dicultad para ganar peso y crecer, talla baja, envejecimiento prematuro, alteraciones neurolgicas, fotosensibilidad, retraso en la erupcin de los dientes primarios, macrodoncia parcial y ausencia congnita de algunos dientes permanentes, atroa del proceso alveolar y caries. El tipo de herencia es mendeliano, autosmico recesivo7 (Foto 1). Sndrome de incontinencia pigmenti (IP2 ). Es un desorden ectodrmico que afecta la piel, los dientes, los ojos y puede acompaarse de problemas neurolgicos. El nombre IP2 describe la caracterstica histolgica, la incontinencia de la melanina dentro de los melanocitos y su presencia en la dermis supercial. El tipo de herencia es dominante ligado al X, pudiera existir heterogeneidad gentica.8

Foto 1. A) Paciente de dos aos de edad en quien an no se evidencian manifestaciones del sndrome. B) Aspecto general del paciente; se aprecia el hbito caquctico, los ojos hundidos, la falta de grasa en cara y el resto de caractersticas fenotpicas del Sndrome de Cockayne

Foto 2. Paciente de cuatro aos de edad. A) pierna derecha, B) boca y C) cara. Se aprecia cabello delgado y escaso, cara ovalada, cejas y pestaas escasas, nariz de puente alto, delgada (de perico) y protrusin labial; los incisivos de ambas arcadas con corona cnica y retraso en la erupcin de los dems dientes, estrabismo del ojo derecho y una dermatosis en piernas y pies, con lesiones hiperpigmentadas en un patrn lineal, caractersticas fenotpicas de la incontinencia pigmenti

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Foto 3. Diversas tcnicas de citogentica y biologa molecular: A) cariotipo, B) FISH, C) productos de una prueba de western blot en un gel de poliacrilamida, D) productos de PCR en gel de agarosa, electroferogramas, E) productos de PCR en electroforesis capilar, F) secuencia de un fragmento de ADN y G) chip de ADN (ADN microarray)

Desde el punto de vista gentico y posterior a la realizacin de una buena historia clnica que incluya el rbol genealgico, existen muchos estudios paraclnicos que se pueden efectuar para conrmar o descartar el diagnstico. Dentro de los estudios que pueden llevarse a cabo se encuentran desde los ms sencillos, como la biometra hemtica, el examen general de orina, la qumica sangunea bsica, las radiografas simples, hasta estudios de imagen ms complejos y los exmenes propiamente genticos, tales como estudios de citogentica clsica, citogentica molecular, estudios moleculares gnicos con muy diversas y variadas tcnicas, tamices enzimticos.9 Existen diferentes tcnicas moleculares entre las que se incluyen la citogentica, que estudia la estructura de los cromosomas, as como su variante: la hibridacin in situ uorescente (FISH), tcnica de tincin de cromosomas que detecta un cromosoma completo o una regin particular mediante un marcador que ocasiona que los cromosomas especcos brillen bajo el microscopio (Fotos 3A y 3B). El
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mica/inmunogentica til para la deteccin de protenas en la muestra de un tejido homogeneizado o extracto. Se crea un gel en electroforesis para separar protenas desnaturalizadas de la masa. Las protenas son transferidas desde un gel hacia una membrana.11 Para la deteccin de ADN se aplica la misma tcnica, llamada southern blot y para RNA northern blot (Foto 3C). La reaccin en cadena de las polmeras PCR (polymerize chain reaction) es una tcnica de biologa molecular descrita en 1986 por Kary Mullis, cuyo objetivo es obtener un gran nmero de copias de un fragmento de ADN particular.12 Tiene variantes como: RT-PCR, PCR in situ, PCR mltiple, PCR en tiempo real (Foto 3D). La electroforesis convencional en un gel de agarosa o poliacrilamida (Foto 3C). La electroforesis en gel es un grupo de tcnicas empleadas por los cientcos para separar molculas basndose en propiedades como el tamao, la forma o el punto isoelctrico. Tiene otras variantes. La electroforesis en gel de muestras grandes de ADN y RNA se efecta en geles de agarosa (Foto 3D). La electroforesis de protenas se lleva a cabo en geles de

western blot es un mtodo en biologa molecular/bioqu-

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poliacrilamida-SDS (SDS-PAGE) por electroforesis en gel nativa o electroforesis 2-D. Electroforesis capilar (Foto 3E) y electroforesis de ADN (Foto 3D).13 La secuenciacin de
ADN

es un conjunto de mtodos

y tcnicas bioqumicas cuya nalidad es la determinacin del orden de los nucletidos en un fragmento de ADN (Foto 3F). Los chips de ADN o microsensores (ADN microarrays) forman una supercie slida a la cual se unen una serie de fragmentos de ADN . Los arreglos de ADN son utilizados para averiguar la expresin de miles de genes en forma simultanea14 (Foto 3G).

Conclusiones
Las mutaciones en el genoma humano pueden provocar condiciones o sndromes hereditarios, muchos de lo cuales pueden identicarse durante la prctica odontolgica, como las enfermedades que involucran al esmalte y la dentina, con patrones hereditarios diversos autosmicos dominantes, recesivos o ligados al cromosoma X.9,10 La biologa molecular busca comprender la estructura tridimensional y la base molecular de los procesos genticos; ha impulsado el origen de la genmica, que comienza a tener grandes repercusiones en la sociedad: medicina genmica, farmacogenmica, gentica de poblacin, medicina del deporte y legislacin del genoma, entre otras reas. El conocimiento de nuestros genes y de la variabilidad individual que presentan permite identicar la causa de diferentes patologas que no dependen de un solo factor gentico, sino de una amplia gama de alteraciones que intervienen en la patognesis de las enfermedades hereditarias o simplemente en la expresin fenotpica del gen.11 Por lo antes expuesto, es de gran importancia que los odontlogos conozcan aspectos de la gentica clnica y de biologa molecular para detectar enfermedades genticas y poder atender a los pacientes en forma adecuada y canalizarlos a las instituciones o con las personas que puedan proporcionarles la asesora gentica indicada.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

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Quiste paradental: reporte de dos casos

Autores: Fabin Ocampo Acosta


Adscrito al laboratorio de patologa bucal de la Facultad de Odontologa Campus Tijuana, Universidad Autnoma de Baja California

Alejandro Seamanduras Pacheco


Adscrito al Servicio de Ciruga Maxilofacial de la Clnica 20 del Instituto Mexicano del Seguro Social, Tijuana, Baja California

Francisco Javier Jimnez Enrquez


Profesor titular de tiempo completo en la Facultad de Odontologa Campus Tijuana, Universidad Autnoma de Baja California

Resumen
El origen de los quistes paradentales est relacionado con procesos inamatorios, principalmente pericoronitis asociada a terceros molares mandibulares impactados o semierupcionados. Se reportan las caractersticas clnicas, radiogrcas e histopatolgicas de dos casos de quistes paradentales. Palabras clave: quistes odontognicos, paradental, dientes impactados.

Introduccin
La primera descripcin clnica e histopatolgica del quiste paradental fue realizada por Main,1 en 1970, como quiste colateral inamatorio. En 1976, Craig sugiri la actual
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rio en una bolsa periodontal. Una forma distinta del quiste paradental aparece en la porcin vestibular y distal de molares mandibulares erupcionados, ms frecuentemente terceros molares, donde existe una historia previa de pericoronitis.4 Por otra parte, la mayor caracterstica clnica del quiste paradental es la presencia de procesos inamatorios recurrentes, principalmente pericoronitis. Algunos casos son asintomticos y diagnosticados incidentalmente de forma radiogrca. Comnmente aparece en la porcin vestibular o distovestibular de dientes vitales total o parcialmente erupcionados. La mayor parte de los casos reportados

nomenclatura. Se cree que el epitelio reducido del esmalte y los restos epiteliales de Malassez tienen el potencial para proliferar como respuesta a estmulos inamatorios, lo cual da origen a diversos quistes odontognicos, tales como el quiste paradental.3 De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se dene como un quiste que se desarrolla cerca del margen cervical de la porcin lateral de una raz como consecuencia de un proceso inamato-

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Foto 1. (Caso 1) rea radiolcida en la porcin distal de la corona de tercer molar mandibular. A) aspecto macroscpico de quiste paradental, B) cavidad recubierta por epitelio escamoso estratificado no queratinizado con acantosis, edema intercelular

han descrito al quiste paradental asociado al tercer molar mandibular, aunque puede manifestarse en segundos y primeros molares.
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se describen dos casos de quiste paradental, sus aspectos clnicos, radiogrcos e histopatolgicos.

El quiste paradental representa aproximadamente de 3 a 5% de todos los quistes odontognicos. Radiogrcamente es una lesin unilocular radiolcida bien denida, parecida a una lesin periapical e involucra una o ambas races del rgano dentario o una resorcin sea de forma semilunar en la porcin distal.
3-6

Caso 1
Se present a la clnica de diagnstico de la Facultad de Odontologa Campus Tijuana un paciente masculino de 20 aos de edad para extraccin de terceros molares inferiores por tratamiento de ortodoncia. El tercer molar izquierdo estaba semierupcionado y con eritema alrededor de la porcin coronal expuesta. Radiogrcamente se observ la presencia de un rea radiolcida unilocular, bien delimitada, localizada en la porcin distal de la corona de dicho rgano dentario con un dimetro de 5 mm. Se realiz la ciruga; al retirar el molar se apreci un tejido blando adherido a la unin amelocementaria y se remiti para su estudio histopatol-

El quiste paradental

presenta una cpsula de tejido conjuntivo broso con inltrado inamatorio severo y se encuentra revestida por un epitelio escamoso estraticado no queratinizado con zonas de acantosis. Se pueden observar focos de hemosiderina y espacios de cristales de colesterol, hallazgos compatibles con quistes inamatorios.2, 4-5 A continuacin

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Foto 2. (Caso 2) Ortopantomografa con rea radiolcida unilocular bien delimitada en porcin distal de la corona del tercer molar incluido, A) tejido blando adherido a la unin amelocementaria con dimetro superior al del caso 1, B) epitelio escamoso estratificado revistiendo una cavidad

gico con diagnstico de quiste periodontal lateral vs. quiste dentgero vs. quiste paradental. Al microscopio se apreciaba una cavidad cubierta por un epitelio escamoso estraticado no queratinizado con marcada acantosis e inltrado inamatorio, con edema intercelular e inltrado inamatorio mixto severo y hemorragia reciente. El diagnstico nal fue quiste paradental. El posoperatorio curs sin eventualidades y no se present recidiva a la fecha (Foto 1).

en la porcin distal del tercer molar inferior izquierdo de 1 cm de dimetro. Al llevar a cabo la ciruga, se detect un tejido blando bien delimitado de color blanco unido al rgano dentario. Se remiti a estudio histopatolgico, con diagnstico de quiste dentgero vs. quiste paradental. Microscpicamente se puede ver una cavidad recubierta por epitelio escamoso estraticado no queratinizado con patrn arcoidal, edema intercelular e inltrado inamatorio. En el tejido conjuntivo subyacente existe inamacin crnica severa. El diagnstico es quiste paradental. No existi recidiva (Foto 2).

Caso 2
Un paciente femenino de 37 aos de edad acudi a una clnica privada para la extraccin de terceros molares; cursaba con molestia durante la masticacin. En la ortopantomografa se observ un rea radiolcida unilocular bien delimitada

Discusin
El quiste paradental es un quiste odontognico de origen inamatorio y se considera uno de los menos frecuentes.

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Esto se puede deber a que en muchas ocasiones no se toma en cuenta como diagnstico diferencial de lesiones radiolcidas uniloculares en la porcin vestibular o distal de molares inferiores retenidos, junto con el desconocimiento del clnico de esta entidad y a que se le suele otorgar un nombre distinto, como quiste dentgeno algunas veces infectado o quiste periodontal lateral. Otro aspecto por el cual puede tener una baja frecuencia es que en pocos casos se realiza el estudio histopatolgico de los clnicamente llamados folculos dentales.6-7 En los dos casos reportados aqu se tomaron en cuenta los diagnsticos de quistes odontognicos, particularmente de quiste paradental. Debido a los aspectos radiogrcos y clnicos de los pacientes, se decidi efectuar el estudio histopatolgico de cada uno de ellos, procedimiento que debera ser obligatorio en cualquier situacin. El caso 2 cumple con todos los requisitos para diagnosticarse como quiste paradental; en el caso 1 el nico aspecto distinto fue el hallazgo microscpico de un recubrimiento epitelial con acantosis (aumento en el nmero de clulas del estrato espinoso) y una cpsula gruesa de tejido conjuntivo. El tratamiento de eleccin es la remocin quirrgica de la lesin junto con el rgano dentario afectado; la recurrencia es rara.5 La OMS ha propuesto un trmino ms preciso para esta entidad: quiste bucal mandibular infectado,4 aunque no ha tomado el auge que se esperaba. La presencia de un quiste paradental debe ser considerada cuando procesos inamatorios periodontales recurrentes estn asociados a molares inferiores total o parcialmente erupcionados. Se requiere la correlacin clnico-patolgica para obtener un diagnstico nal de quiste paradental, para lo cual se deben incorporar los aspectos clnicos, radiogrcos, quirrgicos e histopatolgicos; resalta que este ltimo pudiera incrementar la prevalencia de esta lesin cuando se realice de manera sistemtica.3
6. 7. 1. 2. 3. 4. 5.

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