1.

Informacin general

El dengue es una infeccin transmitida por mosquitos que causa una enfermedad grave similar a la gripe, y a veces una complicacin potencialmente mortal denominada dengue hemorrgico. La incidencia mundial del dengue ha aumentado de forma espectacular en los ltimos decenios. Aproximadamente un 40% de la poblacin mundial corre el riesgo de contraer la enfermedad. El dengue aparece en las regiones de clima tropical y subtropical de todo el mundo, principalmente en zonas urbanas y semiurbanas. El dengue hemorrgico es una causa importante de enfermedad grave y muerte en los nios de algunos pases asiticos. No hay tratamiento especfico para el dengue, pero una atencin mdica apropiada salva con frecuencia la vida de los pacientes con la forma ms grave: el dengue hemorrgico. La nica manera de prevenir la transmisin del virus del dengue es la lucha contra los mosquitos que transmiten la enfermedad.

El dengue es una infeccin transmitida por mosquitos que en los ltimos decenios se ha convertido en un importante problema de salud pblica internacional. El dengue aparece en las regiones tropicales y subtropicales de todo el mundo, principalmente en zonas urbanas y semiurbanas. El dengue hemorrgico (DH) es una complicacin potencialmente mortal que se identific por vez primera en los aos cincuenta durante epidemias de dengue registradas en Filipinas y Tailandia. Hoy el Dengue Hemorrgico (DH) afecta a la mayora de los pases asiticos y se ha convertido en una importante causa de hospitalizacin y muerte en los nios de la regin. El dengue es causado por cuatro virus diferentes, pero estrechamente relacionados. Despus de recuperarse de la infeccin por uno de ellos, el paciente adquiere inmunidad vitalicia contra ese virus, pero slo una proteccin parcial y transitoria contra posteriores infecciones por los otros tres virus. Hay pruebas convincentes de que la infeccin secuencial aumenta el riesgo de contraer DH.

2. Descripcin
Enfermedad vrica febril y aguda que se caracteriza por comienzo repentino, fiebre que dura entre dos y siete das (a veces bifsica), cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retroorbitario, anorexia, nusea, vmito y erupcin cutnea. En algunos casos aparece eritema generalizado en la fase temprana. En la fase de defervescencia, puede presentarse una erupcin maculopapulosa generalizada. En las personas de piel oscura, la erupcin a menudo no es visible. En cualquier momento durante la fase febril pueden aparecer

fenmenos hemorrgicos leves, como petequias, epistaxis o gingivorragia. Cuando hay otras enfermedades subyacentes, los adultos pueden presentar fenmenos hemorrgicos graves, como hemorragia del tubo digestivo en casos de lcera pptica o menorragia. Estos ltimos deben diferenciarse de las infecciones por virus del dengue y del dengue hemorrgico con aumento de la permeabilidad vascular, manifestaciones hemorrgicas y afeccin de rganos especficos. El restablecimiento puede acompaarse de fatiga y depresin prolongadas. Son frecuentes la linfadenopata y la leucopenia con linfocitosis relativa; con menor frecuencia se observan trombocitopenia (menos de 100 x 103/mm3; unidades del Sistema Internacional: 100 x 109/1) e incremento de las transaminasas (aminotransferasas). Las epidemias tienen un carcter "explosivo", pero causan pocas defunciones. El diagnstico diferencial incluye la fiebre de Chikungunya y otras enfermedades de importancia epidemiolgica agrupadas bajo el rubro de fiebres vricas transmitidas por artrpodos, adems de influenza, sarampin, rubola, paludismo, leptospirosis, tifoidea, tifus de las malezas y enfermedades febriles sistmicas, en particular las eruptivas. El dengue se confirma en el laboratorio, ya sea mediante deteccin de los virus en suero o sangre durante la fase aguda, en los cinco das siguientes al inicio, o de los anticuerpos especficos durante la fase de convalecencia, en el suero obtenido seis das o ms despus del inicio de la enfermedad. El virus se asla de la sangre por inoculacin en mosquitos, o por tcnicas de cultivo en linajes de clulas de mosquitos, y despus se reconoce mediante inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales especficos para el serotipo. Estos procedimientos brindan un diagnstico definitivo, pero su uso en los pases donde el dengue es endmico est limitado por consideraciones prcticas. El procedimiento serolgico ms empleado para el diagnstico es ELISA con captura de IgM, y resulta particularmente adecuado para anlisis en grandes volmenes. La presencia del anticuerpo de IgM, que denota infeccin actual o reciente, suele detectarse entre el sexto y sptimo das despus de comenzar la enfermedad. Un resultado positivo en un solo suero indica la presuncin de infeccin reciente; el diagnstico definitivo requiere ttulos elevados de anticuerpos en pares de sueros. Los protocolos de amplificacin de la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) para la retrotranscriptasa con un cebador a base de oligonucletidos del virus del dengue pueden detectar el ARN de este en suero de los pacientes y tejidos de los casos mortales. La RCP con cebado res especficos puede distinguir entre los diversos serotipos de virus del dengue; la RCP con secuenciacin de nucletidos y anlisis de enzimas restrictivas puede caracterizar las cepas y genotipos del dengue. Ya que estas pruebas son costosas, exigen una tcnica meticulosa y son muy susceptibles a los resultados positivos falsos por contaminacin, todava no resultan aplicables para un uso amplio en todas las circunstancias.

3. Agente infeccioso
Los virus del dengue son flavivirus, con los serotipos 1, 2, 3 Y 4 (dengue-l, -2, -3 Y -4); los mismos virus causan el dengue hemorrgico (vase ms adelante).

4. Reservorio
Los virus son perpetuados en un ciclo que abarca al ser humano y al mosquito Aedes aegypti en centros urbanos de clima tropical. Un ciclo mono-mosquito pudiera servir como reservorio en las selvas de Asia sudoriental y frica occidental.

5. Transmisin
Los virus del dengue se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos Aedes hembra infectivos. Los mosquitos suelen adquirir el virus mientras se alimentan de la sangre de una persona infectada. Tras la incubacin del virus durante 8 a 10 das, un mosquito infectado es capaz de transmitir el virus para el resto de su vida durante la picadura y la alimentacin. Los mosquitos hembra infectados tambin pueden transmitir el virus a su descendencia por va transovrica (a travs de los huevos), pero todava no se ha definido el papel de este mecanismo en la transmisin del virus al ser humano. Los seres humanos infectados son los principales portadores y multiplicadores del virus, sirviendo como fuente de virus para los mosquitos no infectados. El virus circula en la sangre de los seres humanos infectados durante 2 a 7 das, coincidiendo aproximadamente con el periodo febril; los mosquitos Aedes pueden adquirir el virus cuando se alimentan de un persona durante este perodo. Algunos estudios han revelado que los monos de ciertas zonas del mundo desempean una funcin similar en la transmisin.

6. Periodo de incubacin
De 3 a 14 das, por lo comn de cuatro a siete das.

7. Periodo de transmisibilidad
No hay transmisin de persona a persona. Los enfermos son infectantes para los mosquitos desde poco antes del periodo febril hasta el final del mismo, por lo comn de tres a cinco das. Elmosquito se vuelve infectante entre 8 y 12 das despus de alimentarse con sangre virmica y lo sigue siendo el resto de su vida.

8. Susceptibilidad
La susceptibilidad parece ser universal en los seres humanos, pero los nios suelen padecer una enfermedad ms benigna que los adultos. El restablecimiento de la infeccin por un determinado serotipo brinda inmunidad homloga de larga duracin; en cambio, solo protege a corto plazo contra otros serotipos y a veces puede hacer que la enfermedad sea ms grave en infecciones subsecuentes (vase Dengue hemorrgico).

9. Caractersticas
El dengue es una enfermedad grave similar a la gripe que afecta a los lactantes, los nios pequeos y los adultos, pero que raramente causa la muerte.

Las caractersticas clnicas del dengue varan segn la edad del paciente. Los lactantes y nios pequeos pueden tener fiebre y erupciones cutneas. Los nios mayores y los adultos pueden tener fiebre leve o la enfermedad invalidante clsica, de aparicin brusca, con fiebre elevada, cefalea grave, dolores retrooculares, musculares y articulares, y erupciones cutneas. El Dengue Hemorragico es una complicacin potencialmente mortal que se caracteriza por fiebre elevada, a menudo con hepatomegalia, y en casos graves con insuficiencia circulatoria. A menudo empieza con un aumento brusco de la temperatura acompaado de rubor facial y otros sntomas gripales. La fiebre suele durar 2 a 7 das y puede llegar a 41 C, acompandose a veces de convulsiones y otras complicaciones. En los casos de DH moderado, todos los sntomas y signos mejoran una vez que ha cedido la fiebre. En los casos graves, el estado del paciente puede deteriorarse sbitamente tras algunos das de fiebre; la temperatura desciende, aparecen signos de insuficiencia circulatoria, y el paciente puede entrar rpidamente en estado de choque, falleciendo en 12 a 24 horas, o recuperarse rpidamente tras un tratamiento mdico apropiado.

10. Tratamiento
No hay tratamiento especfico para el dengue. En el Dengue Hemorrgico, la atencin mdica prestada por mdicos y enfermeros con experiencia sobre los efectos y la evolucin de la fiebre hemorrgica puede salvar la vida del paciente, reduciendo la tasa de mortalidad de ms del 20% a menos del 1%. El mantenimiento de la volemia es fundamental en el tratamiento del DH.

11. Inmunizacin
Todava no se ha aprobado ninguna vacuna contra el dengue. A pesar de algunos progresos, el desarrollo estas vacunas (para las formas tanto leves como graves) sigue siendo un reto.

La enfermedad puede ser causada por cuatro virus diferentes y la vacuna tiene que ser tetravalente, es decir, debe proporcionar proteccin frente a los cuatro virus. Los conocimientos acerca de la patognesis de la enfermedad y las respuestas inmunitarias protectoras son limitados. El desarrollo y la evaluacin clnica de las vacunas experimentales tambin se ven dificultados por la inexistencia de modelos animales

A pesar de estos desafos, dos vacunas experimentales se encuentran ya en fase de evaluacin clnica avanzada en pases endmicos, mientras que varias otras estn todava en fases menos avanzadas de desarrollo. La Iniciativa OMS para la Investigacin de Vacunas est prestando asesoramiento tcnico y orientacin al desarrollo y evaluacin de las vacunas contra el dengue.

12 Prevencin y control

Actualmente, el nico mtodo de controlar o prevenir la transmisin de los virus del dengue consiste en la lucha contra los vectores. En Asia y las Amricas, Aedes aegypti se reproduce principalmente en envases producidos por el hombre, tales como vasijas de barro, bidones metlicos y cisternas de hormign utilizadas para el almacenamiento domstico de agua, as como en envases alimentarios de plstico desechados, neumticos de automvil usados y otros objetos que acumulen agua de lluvia. En frica el mosquito tambin se reproduce ampliamente en hbitats naturales como los agujeros de los rboles o las hojas. En los ltimos aos, Aedes albopictus, un vector secundario del dengue en Asia, se ha establecido en los Estados Unidos de Amrica, varios pases de Amrica Latina y el Caribe, y algunas zonas de Europa y frica. La rpida propagacin geogrfica de esta especie se atribuye en gran parte al comercio internacional de neumticos usados, que son un lugar de cra. El control de los vectores se basa en la gestin del medio y los mtodos qumicos. La eliminacin adecuada de los residuos slidos y la mejora de las prcticas de almacenamiento de agua, entre ellas la cobertura de los envases para evitar que los mosquitos hembra pongan sus huevos, son medidas que deben fomentarse en los programas comunitarios. La aplicacin de los insecticidas apropiados a los hbitats larvarios, en particular aquellos que son tiles en los hogares, como las vasijas de almacenamiento de agua, evita la cra de mosquitos durante varias semanas, pero debe repetirse peridicamente. Tambin se han utilizado con algn xito pequeos peces y coppodos (crustceos diminutos) que se comen los mosquitos. Durante los brotes, las medidas urgentes de control de los vectores tambin pueden incluir la aplicacin de insecticidas con fumigadores porttiles o montados en camiones o aviones. Sin embargo, el efecto insecticida es transitorio y de eficacia variable porque las gotculas de aerosol pueden no penetrar en microhbitats interiores donde hay mosquitos adultos secuestrados; adems, el procedimiento es costoso y plantea dificultades operacionales. Para asegurar la eleccin apropiada de los productos qumicos, es necesario un seguimiento regular de la sensibilidad de los vectores a los insecticidas ms utilizados. Las medidas de control deben acompaarse de una monitorizacin y vigilancia activas de la poblacin natural de mosquitos para determinar la eficacia del programa.

13. Mtodos de control

A. Medidas preventivas: 1. Educar a la poblacin y alentar las medidas para eliminar, destruir o controlar los hbitats de las larvas de los mosquitos vectores, que en el caso de Ae. aRgypti suelen ser recipientes artificiales de agua cerca o en el interior de las viviendas, por ejemplo, neumticos viejos, floreros y recipientes para alimentos o agua desechados.

2. Hacer estudios en las comunidades para precisar la densidad de la poblacin de mosquitos vectores, reconocer los hbitats con mayor produccin de larvas, impulsar y poner en marcha programas para su eliminacin, controlo tratamiento con larvicidas apropiados. 3. Proteccin personal contra las picaduras de mosquitos de actividad diurna, mediante el empleo de repelentes, mosquiteros y ropas protectoras (vase Paludismo, 9A3 y 9A4). B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1. Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias; notificacin de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). 2. Aislamiento: precauciones pertinentes para la sangre. Evitar el acceso de los mosquitos de actividad diurna a los pacientes hasta que ceda la fiebre, colocando mallas de mos-quitero en la habitacin del enfermo o un mosquitero sobre la cama, de preferencia impregnado con insecticida, o bien rociando las habitaciones con un insecticida que sea activo contra las formas adultas o tenga accin residual. 3. Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 4. Inmunizacin de los contactos: no corresponde. Si el dengue surge cerca de
posibles focos selvticos de fiebre amarilla, inmunizar a la poblacin contra esta ltima, porque el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo. 5. Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: investigar el sitio de residencia del paciente durante las dos semanas previas al comienzo de la enfermedad y buscar casos que no se hayan notificado o diagnosticado. 6. Tratamiento especfico: medidas de sostn, entre ellas la rehidratacin oral. El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado porque puede favorecer las hemorragias.

C. Medidas en caso de epidemia: 1. Buscar y destruir los mosquitos Aedes en las viviendas y eliminar o aplicar larvicida en todos los posibles hbitats de larvas de Ae. aegypti. 2. Las personas que estn expuestas a la picadura de los vectores debern utilizar repelentes de mosquitos. D. Repercusiones en caso de desastre: Las epidemias pueden ser extensas y afectar a un elevado porcentaje de la poblacin. E. Medidas internacionales: Hacer cumplir los acuerdos internacionales destinados a evitar la propagacin de Aedes aegypti por barcos, aviones o transportes terrestres. Mejorar la vigilancia internacional y el intercambio de datos entre pases. Centros colaboradores de la OMS.