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GNERO, VIOLENCIA SEXUAL, Y BARRERAS OPERACIONALES PARA PROFILAXIS POSTEXPOSICIN AL VIH EN MXICO

JULIO 2010
Esta publicacin fue preparada para su revisin por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Fue preparada por Hannah Fortune-Greeley de USAID| Iniciativa de Polticas en Salud, Orden de Trabajo I.

Cita sugerida: Fortune-Greeley, Hannah, 2010. Gnero, Violencia Sexual, y barreras operacionales para la profilaxis post exposicin al VIH en Mxico. Washington, DC: Futures Group, USAID |Iniciativa de Polticas en Salud, Orden de Trabajo 1. La Iniciativa de Polticas en Salud, Orden de Trabajo I | USAID, es financiada por la Agencia para el Desarrollo Internacional, bajo contrato No. GPO-I-01-05-00040-00, inicio 30 Septiembre, 2005. La Orden de Trabajo 1 es implementada por Futures Group, en colaboracin con el Centro para el Desarrollo y Actividades en Poblacin (CEDPA), Cinta Blanca para una maternidad segura (WRA), y Futures Institute.

GNERO, VIOLENCIA SEXUAL, Y BARRERAS OPERACIONALES PARA PROFILAXIS POSTEXPOSICIN AL VIH EN MXICO

JULIO 2010

Las opiniones expresadas en esta publicacin no necesariamente reflejan las opiniones de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional o del Gobierno de los Estados Unidos.

INDICE
INDICE..................................................................................................III RECONOCIMIENTOS...............................................................................IV RESUMEN EJECUTIVO..............................................................................V SIGLAS................................................................................................VII I. ANTECEDENTES .................................................................................1 QU ES PEP?.............................................................................................................1 GNERO, VIOLENCIA SEXUAL Y VIH ......................................................................................2 PEP PARA SOBREVIVIENTES DE VS .......................................................................................3 CONTEXTO MEXICANO...................................................................................................... 4 II. METODOLOGA ..................................................................................6 III. ACTIVIDADES DEL PROYECTO Y RESULTADOS ....................................7 FASE IREVISIN DE POLTICAS Y DIAGNSTICO SITUACIONAL ........................................................7 FASE IIDESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES DE INTERVENCIN .....................................................13 FASE IIIIMPACTO DE LAS ACTIVIDADES DEL PROYECTO IMPLEMENTADAS ..........................................16 LECCIONES APRENDIDAS ..................................................................................................18 RECOMENDACIONES / PASOS SIGUIENTES................................................................................20 IV. CONCLUSIN..................................................................................23 REFERENCIAS.......................................................................................24

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RECONOCIMIENTOS
Esta publicacin est basada en materiales y entrevistas del proyecto ejecutado por Guillermo Egremy, Anuar Luna, y Mirka Negroni de la USAID |Iniciativa de Polticas en Salud, Orden de Trabajo 1, en Mxico; Ken Morrison, consultor tcnico en VIH para la Iniciativa de Polticas en Salud; Cesar Infante, Instituto Nacional de Salud Pblica; Rubn Silvan Prez y Galileo Vargas, consultores independientes. Agradecimientos especiales para Guillermo Egremy, Mary Kincaid, Ken Morrison, y Mirka Negroni por su liderazgo en esta actividad. La autora est agradecida con Nancy Alvey de la USAID|Mxico y a las tomadores de decisiones y a los proveedores locales que trabajan en VIH/SIDA y en salud reproductiva, sin cuya colaboracin esta actividad no habra sido posible. Finalmente, nuestro agradecimiento a los participantes en Ciudad de Mxico, el Estado de Mxico y Puerto Vallarta por sus valiosas aportaciones. La autora tambin agradece a sus compaeros por su retroalimentacin al borrador del documento: Anita Bhuyan, Tito Coleman, Anne Eckman, Guillermo Egremy, Britt Herstad, Mary Kincaid, y Ken Morrison. Adems gracias a Sara Ko, Rebecca Mbuya-Brown, Lori Merritt, y Margaret Reeves por su ayuda para finalizar este documento.

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RESUMEN EJECUTIVO
Aunque las reglas internacionales recomiendan la profilaxis post exposicin (PEP) para la prevencin de la transmisin del VIH, a causa de una potencial exposicin a travs violencia sexual (VS), existen pocas polticas que hagan operativa est recomendacin. La Orden de trabajo I de la USAID |Iniciativa de Polticas en Salud condujo una revisin de polticas y un anlisis de situacin para explorar las barreras de PEP para violencia sexual en Mxico y dise materiales para incrementar la demanda de los servicios de PEP y mejorar la entrega de estos a travs de los canales existentes. El proyecto se enfoc en apoyar a los servicios PEP con sensibilidad de gnero, que facilitan el acceso a la PEP para poblaciones en mayor riesgo (MARP), hombres que tienen sexo con hombres (HSH), transgnero (TGs) y mujeres en riesgo. La Iniciativa de Polticas en Salud, trabaj con los proveedores de atencin en salud y con las personas que toman decisiones a nivel local y nacional para identificar las barreras para PEP. En Mxico, los sobrevivientes de VS con frecuencia no reportan, ni buscan tratamiento para violencia sexual, y muchos no saben que PEP existe. El miedo a experimentar estigma y discriminacin y lo engorroso de los sistemas de reporte, referencia y tratamiento, actualmente, tambin evitan que los sobrevivientes de VS busquen atencin, especialmente HSH y TG. Adems, los proveedores de atencin en salud con frecuencia tienen poco conocimiento sobre PEP y no tienen protocolos para su implementacin. Los proveedores tambin se resisten a brindar PEP para exposiciones no ocupacionales, cuando no est disponible para exposicin ocupacional accidental de ellos mismos. De acuerdo con los grupos de inters, PEP no es una prioridad de alto nivel para los tomadores de decisiones que controlan los recursos de salud, y los anti retrovirales (ARV) para PEP con frecuencia no estn disponibles. La Iniciativa de Polticas en Salud, en colaboracin con los grupos de inters, incluyendo el programa nacional de SIDA (CENSIDA), dise materiales para apoyar una implementacin ms efectiva de PEP con sensibilidad de gnero, en Mxico. Se incluy en los materiales una grfica de flujo sobre procedimientos en el protocolo de PEP; un panfleto sobre PEP, gnero y sexualidad para proveedores de servicios; y un mdulo de capacitacin sobre PEP, gnero, sexualidad y violencia. Desafortunadamente, debido a las limitaciones polticas y presupuestarias impuestas por la respuesta a la epidemia del H1N1, no se realiz el piloto de estos materiales ni se diseminaron como estaba planeado originalmente debido a que no haba ARV disponibles para PEP. Sin embargo, el Ministerio de Salud planea producir los materiales nuevos tan pronto como tengan los recursos disponibles para proveer acceso sin interrupcin a los ARV para PEP. Aunque la Iniciativa de Polticas en Salud no pudo implementar todas las actividades planeadas, el proceso participativo usado durante el diagnstico de barreras y el diseo de materiales para PEP, produjo un dilogo activo entre los socios sobre PEP con sensibilidad de gnero para violencia sexual. Este dilogo inspir avances en la entrega de PEP para VS en tres sitios: Ciudad de Mxico, Estado de Mxico y Puerto Vallarta. El dilogo tambin elevo el perfil de PEP para VS, especialmente entre MARPs, y aument la colaboracin entre los grupos de inters para brindar los servicios a estos grupos vulnerables. Para sobreponerse a las barreras identificadas, es imperativo que los proveedores, tomadores de decisiones y la sociedad civil trabajen juntos para hacer operativa PEP a travs de un dilogo de polticas basado en evidencia y los protocolos y polticas con patrones de oro internacionales existentes. Los grupos de la sociedad civil, profesionales de la salud, y autoridades mexicanas deberan pedir que las polticas nacionales, protocolos y normas de PEP, violencia basada en gnero y VIH, reflejen la perspectiva de gnero y reconozcan a la violencia sexual como un tema emergente de salud que tiene secuelas tratables. Los esfuerzos para aumentar la conciencia de PEP entre las MARPs y proveedores de atencin en salud son esenciales para incrementar la demanda al acceso de servicios por los mismos grupos vulnerables. Finalmente, PEP debera ser reconocida como una estrategia esencial de prevencin v

del VIH que puede salvar la vida de personas expuestas a la violencia sexual debido a sus manifestaciones de gnero y sexualidad.

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SIGLAS
SIDA ARV TAR CAPASITS CENSIDA DGF TSF VBG VIH UDI OIT MARP MP HSH TSM ONG PEP PEPFAR PVVS SR ITS VS TS AT TG ONUSIDA USAID OMS Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Anti Retroviral Terapia Anti Retroviral Centros ambulatorios de prevencin y atencin de SIDA e ITS Centro Nacional para la Prevencin y el control de VIH/SIDA Discusin de Grupo Focal Trabajadora Sexual Femenina Violencia Basada en Gnero Virus de la Inmunodeficiencia Humana Usuario de Drogas Inyectables Organizacin International del Trabajo

Poblaciones en Mayor Riesgo


Ministerio Pblico Hombres que tienen Sexo con Hombres Trabajador Sexual Masculino Organizacin No Gubernamental Profilaxis post exposicin Plan de Emergencia del Presidente de los EU para el alivio del SIDA Personas que viven con VIH/SIDA Salud Reproductiva Infecciones de Transmisin Sexual Violencia Sexual Trabajador Sexual Asistencia Tcnica Transgnero(s) Programa conjunto de las Naciones Unidas para el VIH/SIDA Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Organizacin Mundial de la Salud

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I. Antecedentes
A pesar que las reglas internacionales recomiendan la profilaxis post exposicin (PEP) para la prevencin de la transmisin del VIH, despus de una potencial exposicin a travs de violencia sexual (VS), existen pocas polticas que hagan operativa est recomendacin. Donde hay polticas, existen una serie de barreras que evitan que sea efectiva su implementacin. VS es una forma de violencia basada en gnero (VBG). En algunas culturas las mujeres son marginadas y no tienen poder slo por su gnero, y con frecuencia son vctimas de VS. Aquellas personas cuya sexualidad no est alineada con las normas de gnero de la cultura como hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y transgnero (TG) tambin son vulnerables a la violencia sexual. Lo que es ms, las barreras basadas en gnero y sexualidad con frecuencia desaniman a los sobrevivientes de VS, a buscar atencin y tratamiento, incluyendo PEP. Para asegurar el acceso equitativo a PEP para todos los sobrevivientes de VS, los esfuerzos de implementacin y las polticas de PEP, debern tomar en cuenta estas barreras de gnero. A travs de esta actividad la Orden de Trabajo I de la USAID| Iniciativa de Polticas en Salud, revis las polticas internacionales actuales de PEP con un lente de gnero y condujo actividades piloto para identificar y sobreponerse a las barreras para la implementacin completa de las polticas de PEP con sensibilidad de gnero. El proyecto escogi enfocarse en Mxico porque ofreca una oportunidad de explorar consideraciones nicas de gnero que surgen en una epidemia concentrada, en donde ciertos grupos vulnerables (HSH y TG) tienen altas prevalencias de VIH y violencia sexual, junto con limitado acceso a los servicios de salud. Mxico tambin tiene programas de tratamiento antirretroviral (TAR) a nivel nacional y estatal, y ambientes favorables a las polticas de VIH y homosexualidad. Escoger Mxico tambin tuvo que ver con el hecho que completaba trabajos previos del proyecto que se haban llevado a cabo sobre VBG y poblaciones en mayor riesgo (MARPs) Desafortunadamente, el brote de la epidemia de H1N1 en Mxico evit que la Iniciativa de Polticas en Salud, implementara las actividades como estaban planeadas. Esta publicacin describe las actividades completas, su impacto y recomendaciones para acciones futuras.

Qu es PEP?
Profilaxis post exposicin para VIH1 es un rgimen acortado de tratamiento anti retroviral (TAR) que ayuda a reducir el riesgo de transmisin despus que la persona ha estado potencialmente expuesta al VIH. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) definen PEP como la respuesta mdica dada para prevenir la transmisin de patgenos en sangre, despus de una potencial exposicin al VIH (OMS y OIT, 20007. Pg. 1). Evidencia de varios estudios sobre PEP sugieren que la reduccin de la transmisin de VIH es grande e incluye los casos de exposicin sexual (Cardo et al., 1997; Smith et al., 2005). La literatura sobre PEP generalmente divide la exposicin al VIH en dos categoras: ocupacional y no ocupacional. La ocupacional se refiere a la exposicin a sangre infectada o fluidos corporales en el lugar de trabajo, generalmente entre profesionales de la medicina, pero a veces entre el personal que responde a emergencias, polica y profesionales de la salud. La categora no ocupacional se refiere a la exposicin al VIH a travs de contacto sexual2 -- la violencia sexual es un subconjunto significativoo usuarios de drogas inyectables. Mientras que las polticas y protocolos para la exposicin ocupacional son relativamente extensos, hay mucho menos informacin con respecto a PEP por VS (Herstad 2009). El
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De aqu en adelante en este reporte, PEP se entender como PEP para VIH

Exposicin no ocupacional a travs de contacto sexual tambin incluye accidentes como ruptura de condn, as como sexo consensual sin proteccin .

tratamiento para VS es un tema complejo, en parte por las inequidades de gnero que con frecuencia son las que llevan a la violencia sexual y que afectan el acceso a los servicios por parte de los sobrevivientes.

Gnero, violencia sexual y VIH


La VBG es un problema de salud pblica muy diseminado que puede incrementar la vulnerabilidad al VIH. Tiene su raz en las relaciones de poder desiguales que a su vez tienen base en las normas sociales y culturales acerca de gnero. El comit permanente inter agencial de Naciones Unidas (IASC) 3 define la VBG como cualquier acto nocivo que se cometa en contra de la voluntad de la persona y que se base en las ideas tradicionales de los roles que corresponden a los hombres y a las mujeres (IASC, 2005, p.7). Los formularios de VBG pueden incluir lo siguiente (IGWG, 2008):

Violencia fsica, sexual, y sicolgica/emocional dentro de la familia Abuso sexual a nios Violencia relacionada con la dote Abuso sexual y violacin Violacin en el matrimonio Acoso sexual en lugar de trabajo y en instituciones educacionales Prostitucin forzada Trfico de nias y mujeres Mutilacin genital femenina

Violencia sexual, un subconjunto de la VBG, puede tomar diferentes formas4. Sin embargo, para el propsito de esta publicacin, el trmino ser usado para referirse a los actos sexuales obligados, que pueden resultar en exposicin al VIH (tambin llamado asalto sexual o violacin). La violencia sexual esta diseminada mundialmente y puede tener consecuencias directas e indirectas en la salud sexual y transmisin del VIH. Tiene muchas versiones y manifestaciones y puede ser perpetrada por extraos, vecinos o familiares. Como ejemplo de la magnitud de la VS, un estudio realizado por la OMS en varios pases encontr que de las mujeres que en algn momento tuvieron y tienen pareja, entre el 6 y 69 por ciento, reportaron experiencias de algn tipo de VS por parte de su pareja (OMS 2005). Es importante apuntar que las mujeres no son los nicos objetivos de VBG y de VS y que algunos hombres y poblaciones vulnerables, rutinariamente enfrentan violencia como resultado de sus manifestaciones de gnero y sexualidad. La investigacin ha demostrado que las MARPs, como HSH y TG, experimentan altos niveles de violencia, con frecuencia de naturaleza sexual (Jenkins, 2006; Bertron, 2009). La VBG aumenta los riesgos del sobreviviente de problemas de salud fsica y mental, incluido el VIH (OMS 2005). El acto de VS en s mismo puede aumentar directamente el riesgo de transmisin de VIH, debido al trauma fsico y las laceraciones resultantes del uso de fuerza, distinto al sexo consensual. Los
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Gnero se refiere a los atributos y oportunidades econmicas, sociales, culturales y polticas asociadas a ser hombre o mujer. Las definiciones sociales de lo que significa ser mujer u hombre en las distintas culturas y que cambia a travs del tiempo. Gnero es una expresin cultural de caractersticas y roles particulares asociados con ciertos grupos de personas en relacin a su sexo y sexualidad

La IASC, que involucra socios clave de agencias de Naciones Unidas y socios de agencias humanitarias que no son de UN, es el mecanismo de coordinacin de la ayuda humanitaria entre las agencias.
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Para mayor discusin de las formas de VS y su terminologa, vea las pginas 15 y 16 de las Directrices para la atencin mdico-legal de las vctimas de VS (2003).

estudios han mostrado que esto es verdadero tanto para el sexo forzado vaginal como anal (Jansen et al., 2002; Repblica de Kenia, 2004). La VBG tambin afecta la salud de los sobrevivientes a travs de mecanismos sicosociolgicos indirectos. Los desequilibrios de poder que resultan de la VBG limitan la habilidad de las mujeres y las MARP (como HSH, TG y trabajadores sexuales [TS]) para negociar el uso del condn o a escoger cundo y con quin tener sexo, lo que a su vez aumenta su riesgo de adquirir VIH y otras infecciones de transmisin sexual (ITS) (IGWG, 2008). El miedo a ms violencia puede llevar a estas poblaciones a evitar la prueba de VIH, revelar su estado serolgico o a buscar tratamiento para VIH. Adicionalmente, el estado subordinado en el que se encuentran las mujeres, HSH, TG y TS, en muchas culturas, les limita el acceso a los recursos como dinero y transporte; lo que a su vez dificulta su habilidad para buscar atencin y tratamiento para VBG y/o VIH. Ms an, muchos estudios recientes han delineado la relacin entre la historia de violencia y la vulnerabilidad al VIH en diversas comunidades (Gupta et al., 2008; Ravi et al., 2007; Dunkle et al., 2004; Manfrin-Ledet y Porche, 2003; Niang et al., 2003; Wyatt et al., 2002; ElBassel et al., 2001; Carballo-Diguez y Dolezal, 1995).

PEP para sobrevivientes de VS


En la mayor parte de las exposiciones ocupacionales al VIH, la respuesta se limita a evaluar el riesgo, tratamiento, y consejera para las consecuencias mdicas a la exposicin. En los casos de exposicin al VIH causado por violencia sexual, se debe adoptar un abordaje multisectorial de tratamiento, que revise las consecuencias potenciales extensas tanto sicolgicas, legales y consecuencias de salud a largo plazo para el sobreviviente (ver OMS y OIT 2007 directrices para PEP). Proveer este tipo de atencin integral puede ser retador. Requiere integracin de la atencin a la violencia post exposicin con la prevencin del VIH y servicios legales, lo que involucra mltiples sectores (ejemplo las autoridades competentes, especialistas en agresin sexual, departamentos de emergencia, clnicas de VIH, trabajadores sociales, sistemas de apoyo de la comunidad, etc.) que trabajan juntos a travs de sistemas eficientes de referencia y comunicacin. Procedimientos operacionales claros, detallados y bien diseminados, son vitales para sobreponerse a las barreras operacionales potenciales. El personal involucrado en la administracin de PEP para sobrevivientes de VS puede venir de sectores ampliamente diferentes. Capacitarlos en procedimientos de PEP, violencia sexual, gnero y sistemas de referencia es esencial para que ellos puedan ayudar a los sobrevivientes a que tengan acceso al sistema y atencin apropiada a tiempo. La capacitacin en violencia sexual y gnero puede ayudar a mitigar el estigma y discriminacin que enfrentan los sobrevivientes de VS y MARP en los ambientes de salud y por parte de las autoridades. Reducir el estigma y la discriminacin puede aumentar la demanda de PEP para aquellos que lo necesitan ms, as como contribuir a la creacin de un ambiente de apoyo que asegure un mejor acceso a los servicios de prevencin, atencin y tratamiento de alta calidad.

Los pacientes deben iniciar el rgimen de PEP ARV dentro de las primeras 72 horas despus de la exposicin, para que sea efectivo. Por eso, un sistema de referencia funcional y eficiente y la priorizacin de PEP como una intervencin sensible y a tiempo, son vitales (OMS 2005). Tener un protocolo establecido para proveer el acceso a ARV y consejera para sobrevivientes de VS, en todo momento, es crucial, ya que la violencia con frecuencia ocurre fuera de las horas de atencin o en los fines de semana. Este protocolo debera incluir la consideracin de alternativas de atencin para los sobrevivientes de VS fuera del horario normal de atencin salas de emergencia de los hospitales grandes, organizaciones comunitarias, o la cruz roja. Otros factores importantes para considerar cuando se redactan las polticas de

PEP para sobrevivientes de VS son: protocolos para la prueba, evaluacin de riesgo, y consejera, los que difieren sustancialmente de aquellos ofrecidos para la exposicin ocupacional5 (OMS 2003).

Contexto Mexicano
VIH en Mxico La prevalencia de VIH en adultos en Mxico es relativamente baja 0.3 por ciento, 6 mientras que las prevalencias entre las MARPs es muy alta, llegando hasta un 15% entre TS masculinos (TSM), 11% en HSH, 5% en usuarios de drogas inyectables (UDI), y 2% en TS femeninas (TSF) (CENSIDA, 2009).

Mxico tiene un programa nacional de SIDA muy activo, cuenta con clnicas pblicas especializadas en VIH, llamadas CAPASITS (Centros ambulatorios de prevencin y atencin de SIDA e ITS), que brindan servicio de prueba, tratamiento, atencin y apoyo, as como acercamiento comunitario y actividades de prevencin. El programa nacional incluye acceso universal y gratuito a TAR para VIH y reconoce que los esfuerzos de prevencin y tratamiento en una epidemia concentrada deben incluir un enfoque en HSH, TG, TS y otros grupos en mayor riesgo.

Figura1: Prevalencia estimada de VIH en MARPs en Mxico, CENSIDA 2009


HSH 16 14 12 10 8 TSF 5 2 Privados de libertad 1.5 11 15 TSM UDI

j a t n e c r o P

6 4 2 0

MARPs

VBG y MARPs en Mxico Parcialmente en respuesta a casos de violencia en contra de HSH y TG durante los aos 90s que fueron ampliamente publicitados, Mxico adopt leyes y polticas progresistas que declaraban ilegal la discriminacin. Estas leyes incluyeron una enmienda a la Constitucin Mexicana que prohbe la discriminacin basada en la preferencia sexual (2001) y una ley federal que previene y elimina la discriminacin, que incluye apariencia, gestos y expresiones de la persona que indiquen su preferencia
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Para mayor detalle sobre estas consideraciones, ver Herstad 2009; OMS y OIT, 2007 Centro Nacional de prevencin y control de VIH/SIDA (CENSIDA).

sexual o gnero como una categora de discriminacin (IGLHRC7, 2004). La Ciudad de Mxico tiene polticas progresistas de identidad sexual que incluyen reconocer oficialmente los cambios de gnero y nombre para los TG. Las uniones civiles del mismo sexo son reconocidas en Ciudad de Mxico y Coahuila. El matrimonio y la adopcin por parejas del mismo sexo es legal en Ciudad de Mxico desde principios de Marzo 2010 (IGLHRC, 2004; BBC, 2009).

A pesar de esta tendencia positiva en las polticas mexicanas sobre discriminacin, los HSH y TG continan experimentando altos niveles de estigma y discriminacin, con frecuencia manifestada como violencia, porque ellos no encajan en las categoras tradicionales de gnero. El Programa conjunto de las Naciones Unidas para el VIH/SIDA (ONUSIDA) reporta que en Mxico mueren dos personas por semana debido a su sexualidad (ONUSIDA 2009). Otros datos sobre violencia contra MARPs son escasos, pero evidencia anecdtica sugiere que estas poblaciones experimentan altas tasas de violencia; estas evidencias se han confirmado a travs de trabajos recientes realizados por la Iniciativa de Polticas en Salud, sobre gnero y violencia en Mxico (Betron, 2009).

Trabajo reciente en iniciativas para polticas en salud en gnero, violencia y servicios de salud en Mxico Desde agosto del 2007 hasta diciembre del 2008, el proyecto dirigi una actividad piloto de tamizaje de violencia en contra de HSH y TG en Tailandia y Mxico (Breton 2009). A travs de una revisin de literatura y diagnsticos de campo, el proyecto desarroll una herramienta de tamizaje y un protocolo para detectar VBG entre las poblaciones de HSH y TG, la que fue implementada en CAPASITS de Puerto Vallarta y del Estado de Mxico, as como en los sitios escogidos en Tailandia. Los resultados despus de 6 semanas de implementacin mostraron que de las personas tamizadas en Mxico, 50% de HSH y 65% de TG experimentaron violencia en el ltimo ao (Breton 2009). La mayora de HSH y TG que experimentaron algn tipo de violencia, esta fue sexual (Breton 2009). An ms, la investigacin indic que solo 2 de cada 5 HSH, y solo 1 de cada 5 TG que experimentaron violencia busc algn tipo de ayuda (Breton 2009). As esta actividad piloto demostr un alto nivel de violencia sexual entre MARPs en Mxico y la poca posibilidad que estos grupos busquen ayuda despus de ser agredidos.

Tabla 1 Niveles de violencia detectada entre HSH y TG en Mxico (Betron, 2009)


Persona s sondead as #, % que experimenta ron violencia en el ao pasado Si Mxico HSH (n=142) Mxico
7

Tipo de violencia, #, % de los sondeados Emocion al 42 30% 29 Sexu al 67 47% 33 Todo Tipo 16 23% 26

Si experiment violencia previamente, busc ayuda? #, % Si 29 41% 10

Fsica 22 16% 28

71 50% 33

Comisin internacional de los derechos humanos de gays y lesbianas (siglas en ingls)

TGs (n=51)

65%

57%

55%

65%

51%

20%

II. METODOLOGA
Las actividades de la Iniciativa de Polticas en Salud en Mxico fueron diseadas para identificar y mediar barreras8 operacionales en las polticas para PEP, especialmente las basadas en gnero. El proyecto complet una revisin de polticas, un diagnstico de situacin, produccin de materiales, evaluacin de seguimiento y asistencia tcnica (AT) a sus socios locales. Debido a complicaciones polticas y presupuestarias derivadas de la epidemia del virus H1N1 en Mxico, el proyecto no pudo implementar totalmente las actividades planeadas. Ms detalles sobre esto se incluyen en la seccin Estudio piloto de los materiales. La Iniciativa de Polticas en Salud seleccion Mxico como sitio para el trabajo con PEP y violencia sexual, debido a: sus programas de TAR a nivel estatal y nacional; su ambiente poltico favorable en los temas de VIH y derechos relacionados a la diversidad sexual; y sus altas tasas de agresin sexual entre MARPs. Mxico ofreca la oportunidad de construir sobre trabajo de proyectos anteriores en VBG y MARPs, llevados a cabo aqu. Esta actividad se enfoc en tres sitios piloto: Ciudad de Mxico, el Estado de Mxico y Puerto Vallarta. Los tres sitios tienen altas tasas de prevalencia de VIH y poblaciones concentradas de HSH y TG, as como programas de TAR (CENSIDA, 2009a; CENSIDA, 2009b). El Estado de Mxico y Puerto Vallarta fueron incluidos en el proyecto anterior sobre VBG/MARPs de la Iniciativa de Polticas en Salud, el que identific niveles altos de violencia sexual y niveles bajos de acceso a la atencin en salud, en estas reas. Regresar a estos sitios le permiti al proyecto sacar provecho del trabajo anterior y fomentar la continuidad del involucramiento en este tema incrementando as el potencial de impacto.

La Iniciativa de Polticas en Salud primero revis todas las polticas nacionales de VIH y VBG
relacionadas con PEP. El abordaje participativo del proyecto le dio oportunidades de colaborar con los socios locales y los anim a que aportaran y tambin dieran retroalimentacin durante cada fase de la actividad de implementacin. La Iniciativa de Polticas en Salud recogi la visin de los participantes sobre el estado actual de la VBG y de los programas y polticas de PEP para violencia sexual y pidi sus sugerencias para las intervenciones del proyecto para abordar las barreras operacionales y as llegar a una implementacin exitosa de PEP. Este aporte dirigi las actividades del proyecto, y fue compartido con otros grupos de inters locales para estimular un dilogo ampliado sobre los temas de violencia sexual y PEP. Previo a comenzar las actividades en Mxico el proyecto condujo un diagnstico de las polticas internacionales actuales de PEP despus de una agresin sexual (Herstad, 2009). Entre junio y octubre del 2008, la Iniciativa de Polticas en Salud condujo un diagnstico de situacin. El diagnstico incluy nueve entrevistas con tomadores de decisiones a nivel nacional y regional para VIH y salud reproductiva (SR); y discusiones de grupos focales (DGF) y entrevistas estructuradas a 26 proveedores de atencin en salud en tres sitios (ver tabla 2) 9. Los proveedores participantes incluyeron
8

La Iniciativa de Polticas en Salud define polticas operacionales como las reglas, regulaciones, cdigos, directrices y normas administrativas que usan los gobiernos para convertir las leyes y polticas nacionales en programas y servicios (Cross et al., 2001)
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Los proveedores de Ciudad de Mxico no pudieron reunirse para hacer el grupo focal, sin interrumpir la entrega de servicios, as que solicitaron entrevistas individuales estructuradas en vez de eso. En Puerto Vallarta, los proveedores participaron en un grupo focal y tambin

doctores, enfermeras(os), trabajadores(as) sociales y siclogos (as) que trabajan en las clnicas de tratamiento de VIH. Los entrevistadores preguntaron a los participantes sobre su conocimiento de las polticas de PEP, procedimientos actualizados de PEP en su lugar de trabajo, y sobre capacitacin y materiales de PEP. Tambin pidieron a los participantes que compartieran sus recomendaciones para hacer ms operativa PEP. En cada categora los entrevistadores sondearon sobre PEP para violencia sexual, as como cualquier otro tema adicional que afecte a mujeres, HSH y TG. Tabla 2 Detalles del diagnstico de situacin
Sitio Lugar de tratamiento de VIH Clnica Condesa Forma de recoleccin de datos Entrevistas Individuales N N total por sitio

Ciudad de Mxico

Estado de Mxico Ecatepec

14 CAPASITS Servicio de Atencin Integral (SAI) Hospital Regional / CAPASITS Grupos focales Grupos focales 7 7

Cuautitln

Puerto Vallarta

Grupos focales, entrevistas en grupo

6 2

Total

26

Entre octubre y diciembre del 2009, la Iniciativa de Polticas en Salud realiz entrevistas de seguimiento con 13 de los participantes del diagnstico, para documentar el impacto de las actividades del proyecto y recoger informacin adicional sobre los retos y consideraciones futuras para PEP en Mxico. Las entrevistas cualitativas de estructuracin libre, pedan a los participantes que reflexionaran sobre los cambios en los servicios o en el ambiente, relacionados a gnero, que ocurrieron como respuestas primarias o secundarias a las actividades del proyecto y cualquier dilogo relacionado que haya surgido entre los grupos de inters. Para fomentar la imparcialidad, todas las entrevistas, con excepcin de una, en Mxico y en el Estado de Mxico fueron conducidas por la Fundacin Entornos, una Organizacin no gubernamental (ONG) mexicana que realiza investigacin en salud. El personal tcnico de la Iniciativa de Polticas en Salud condujo la entrevista faltante en Ciudad de Mxico y las otras en Puerto Vallarta.

III.

ACTIVIDADES DEL PROYECTO Y RESULTADOS

Fase IRevisin de Polticas y diagnstico situacional


Revisin de las polticas internacionales de PEP en pases PEPFAR (Plan de Emergencia del Presidente de los EU para el alivio del SIDA).

en entrevistas en grupos pequeos.

La revisin sobre gnero que hizo el proyecto, en las polticas de PEP para violencia sexual en los pases apoyados por PEPFAR encontr que aunque casi todas las polticas PEP incluyen directrices para PEP en caso de agresin sexual, a muchos les faltan los detalles apropiados para abordar las barreras de gnero que dificultan la implementacin de estas polticas (Herstad, 2009). La revisin tambin identific criterios para el acceso a PEP seguido a una agresin sexual, elementos sugeridos de entrega de servicios, y componentes clave delineados para una poltica PEP sensible a gnero, en caso de agresin sexual. Para completar la revisin, la Iniciativa de Polticas en Salud desarroll un marco de trabajo para el anlisis de gnero de las directrices de PEP para agresin sexual (ver figura 2), las que el autor despus aplic a las directrices para pases PEPFAR10 (Herstad, 2009). En el marco de trabajo, la Iniciativa de Polticas en Salud identifica varias reas donde pueden surgir barreras de gnero, como: criterios para el acceso a PEP, acceso a los servicios PEP, y calidad de atencin PEP para sobrevivientes de VS as como, si las directrices hablan explcitamente sobre PEP para violencia sexual. Aunque Mxico no es un pas PEPFAR, la informacin recopilada a travs de la revisin brinda una visin general amplia de polticas que se informan en esta publicacin. Revisin de polticas PEP en Mxico Mxico tiene varias polticas progresistas con respecto a VIH y la orientacin sexual, particularmente en Ciudad de Mxico. La revisin de polticas encontr que varias de las polticas de salud federales incluyen PEP, tanto en polticas de VIH como en SR. Lo ms destacado sobre la revisin de polticas se presenta a continuacin. La norma oficial mexicana (NOM) NOM-10-SSA2-199311, para control y prevencin de VIH, establece estndares federales para prevencin, atencin, y tratamiento de VIH. Una modificacin subsecuente a esta NOM (2000) establece que PEP deber ser llevado a cabo de acuerdo a la ltima edicin de la Gua para la atencin mdica de pacientes con Infeccin por VIH/SIDA en Consulta Externa y Hospitales, aprobada por el Ministerio de Salud (CONASIDA, 1997). En estas directrices, hay un captulo dedicado a PEP por exposicin ocupacional de los trabajadores de salud, as como una mencin breve sobre exposicin no ocupacional haciendo referencia a la exposicin sexual12. La Gua para la atencin con anti retrovirales en personas con VIH (tercera edicin CENSIDA, 2007, pg.45) menciona la prevencin de la transmisin del VIH, particularmente en los casos en donde hubo actos sexuales realizados en forma violenta y por varios agresores, que practicaron penetracin vaginal o rectal, con o sin eyaculacin. La gua delinea que rgimen de TAR usar en situaciones especficas, detalla las medidas apropiadas para evitar ITSs y hace recomendaciones especficas sobre PEP en mujeres embarazadas. No recomienda el uso de PEP en los casos de pacientes que muestren comportamiento sexual de alto riesgo con mltiples parejas cuyo estatus serolgico de VIH se desconozca, o si la exposicin fue en piel intacta, solo membranas mucosas, o exclusivamente a travs del sexo oral. Finalmente la gua recomienda ofrecer el tratamiento a parejas serodiscordantes que han experimentado fallas en la anticoncepcin o para familiares de personas que viven con VIH (PVV) si se expusieron accidentalmente a una aguja potencialmente infectada.

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Pases PEPFAR incluidos en este anlisis fueron Botswana, Costa de Marfil, Etiopia, Guyana, Kenya, Mozambique, Namibia, Nigeria, Ruanda, Sud frica, Tanzania, Uganda y Zambia. Al momento de la publicacin, las directrices para Haiti no pudieron accesarse y las directrices para Vietnam no incluyen PEP para agresin sexual. (Herstad, 2009)
11 12

Disponible en http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/010ssa23.html. En el 2000, la Secretaria de Salud, a travs de CENSIDA, public una segunda edicin de la gua tcnica sobre Prevencin y tratamiento para exposicin ocupacional al VIH, la que no ha sido actualizada desde entonces y solo ha sido reemplazada por este captulo en las directrices para la atencin de pacientes con VIH/SIDA.

Figura 2 Marco de trabajo: Anlisis de gnero de las directrices de PEP para agresin sexual
Potenciales barreras de gnero que se deben abordar (Herstad, 2009) Elementos de provisin de servicios: Acceso a Servicios Criterio para Acceso Quin es elegible?
Cules son los requerimientos legales?

Cmo son las instalaciones? Quines son los proveedores? Cul es el costo de PEP?

Las directrice s brindan PEP para agresin sexual?

Acceso ampliado para servicios PEP de alta calidad para sobrevivient es de agresin sexual?

Se require prueba de VIH?

Elementos de la entrega de servicios: Calidad de atencin

Cules son los problemas en el cumplimiento? Consejera en PEP y agresin sexual assault Atencin integral

PEP tambin es mencionado en Un modelo integrado para la prevencin y atencin de VS y domstica, un manual operativo publicado por el Centro Nacional para equidad de gnero y salud reproductiva (parte del MSP). Este manual contiene ms informacin sobre PEP para exposicin sexual que cualquier otra directriz o poltica a nivel nacional. Contiene un captulo sobre responsabilidades legales del personal de salud cuando estn atendiendo a los sobrevivientes de violencia domstica, lo que incluye directrices de la atencin mdica para violencia sexual, como anticoncepcin de emergencia y profilaxis para ITS incluyendo PEP para VIH. A pesar que PEP fue incluido en los documentos de polticas a nivel nacional, desde un punto de vista operacional, estos documentos no proveen detalles suficientes sobre cmo hacer que PEP sea operativo en forma exitosa. Las referencias a PEP son superficiales en general, y la mencin de exposicin no ocupacional es an ms limitada. Adems, estas polticas no discuten los temas de gnero, y no hay mencin explcita del uso de PEP con MARPs, a pesar de las elevadas tasas de VIH y violencia sexual entre estos grupos.

Diagnstico de situacin de las barreras para PEP Como se menciona en la seccin de Metodologa, la Iniciativa de Polticas en Salud condujo un anlisis de situacin a travs de discusiones de grupos focales y entrevistas con personal de salud y tomadores de decisiones. Las entrevistas de seguimiento realizadas de octubre a diciembre 2009 produjeron informacin adicional sobre las barreras que enfrentan las MARPs cuando accesan PEP y los retos que PEP enfrentar en el futuro. Esta seccin presenta las barreras identificadas durante las dos rondas de entrevistas as como las identificadas durante la ejecucin de las actividades. Disponibilidad y financiamiento de TAR De acuerdo con los grupos de inters, PEP no es una prioridad nacional para la atencin en salud particularmente en la exposicin no ocupacional. Las polticas existentes han tenido poca implementacin. El gobierno no provee ARV para PEP para violencia sexual a los CAPASITS, debido a las restricciones presupuestarias resultado del brote del virus H1N1, el gobierno no est en capacidad de pagar por ARV que no est destinada para PVV identificados. Las clnicas que ofrecen PEP para violencia sexual, pueden hacerlo solo porque tienen ARV que ha quedado de los pacientes a quienes les han cambiado los esquemas de tratamiento lo que no es una fuente confiable o sostenible de medicamentos. Aunque algunos estados han destinado dinero del estado para pagar por PEP, la mayor parte de los estados no lo han hecho. Varios de los proveedores y tomadores de decisiones tambin mencionaron como barrera para una fuente confiable de ARV para PEP, la falta de una lnea presupuestaria dedicada a PEP dentro de las instituciones. Hay que asegurar el financiamiento y la distribucin de ARV antes de promocionar PEP, para no crear una demanda que no ser llenada por los servicios existentes. Esto es de preocupacin especial en casos de violencia sexual, en donde buscar servicios que son difciles de obtener puede hacer ms visible al sobreviviente de VS y de esta forma poner en mayor riesgo de violencia a la persona. Si estas personas son alentadas a buscar tratamiento solo para encontrar que este no est disponible, es posible que en el futuro no busquen este tratamiento y compartan su experiencia negativa con otros, desanimando as a otros que buscan tratamiento. Como resultado, promover PEP antes que los servicios estn disponibles continuamente puede al final disminuir la demanda para PEP. Para evitar esta situacin, la Iniciativa de Polticas en Salud y el gobierno de Mxico decidieron no diseminar los materiales de PEP desarrollados por el proyecto, debido a que exista la preocupacin que estos incrementaran la demanda de servicios para PEP, en un momento en el cual ARV no estn disponibles en parte debido a las limitaciones de recursos resultado de la epidemia de H1N1.

Barreras operacionales Las entrevistas revelaron una variedad de barreras operacionales que impiden la entrega de servicios PEP a travs del sistema, desde el reporte de violencia sexual hasta la entrega de servicios.

Los grupos de inters mencionaron que an el proceso inicial de reportar la violencia sexual a travs de la oficina del Procurador general, o el Ministerio Pblico (MP), presenta varias barreras. Para reportar VS a la polica, un mdico forense del MP debe examinar al sobreviviente. El proceso de reportar violencia sexual a travs del MP es largo y puede retardar el proceso de referencia a otros centros de atencin de salud y causar que los sobrevivientes pierdan su ventana de oportunidad para recibir PEP. Para que un sobreviviente de VS reciba atencin es posible que tenga que pasar por muchos exmenes, tanto en el MP como en el centro de salud. Adems de que el hecho es potencialmente traumtico para el sobreviviente,

esto puede retrasar el tratamiento. La poca comunicacin que existe entre el MP y los centros de salud puede resultar en problemas de referencias, complicando an ms la habilidad del individuo para recibir PEP en el tiempo adecuado. Varios de los grupos de inters subrayaron una barrera logstica adicional el sistema informtico SALVAR (Sistema de Administracin, Logstica y Vigilancia de ARV) usado por CENSIDA y las clnicas para monitorear y ordenar ARVs. Cada ARV ordenado a travs de SALVAR debe ser asignado a una persona VIH positiva (con prueba de un examen positivo de VIH), y existe un retraso de varias semanas entre que se ingresa a una persona en el sistema y cuando recibe los ARVs. Este sistema de rastreo fue establecido para evitar el desperdicio y la corrupcin potencial; sin embargo presenta barreras para hacer operativo PEP. Esta barrera podra superarse con ajustes a la base de datos o al protocolo. Sin embargo, es indicativo del control estricto ejercido por el gobierno federal sobre los ARVs y su renuencia a financiar PEP debido a las restricciones presupuestarias y el alto costo de los ARVs. CENSIDA actualmente no recoge datos sobre PEP para violencia sexual, y la entidad federal que maneja la VBG desde la perspectiva de gnero el Centro nacional de equidad de gnero y salud reproductiva no recoge los datos de los centros de salud sobre violencia sexual sistemticamente. Como resultado, los datos que existen son limitados para evaluar la magnitud de VS particularmente entre HSH y TG. Datos como estos ayudaran a documentar la necesidad de PEP para agresin sexual y permitira proyecciones exactas del impacto potencial en el presupuesto de la entrega sistemtica de servicios PEP para VS.

Muchos actores mencionaron como progreso, las polticas existentes para VIH y estigma y discriminacin. Sin embargo, continuaron apuntando la falta de atencin a PEP y la necesidad de protocolos clnicos estandarizados. Expresaron su preocupacin sobre como los proveedores pondran en operacin e implementacin de PEP, especialmente para violencia sexual. Por ejemplo, ellos expresaron su preocupacin por la necesidad de un protocolo explcito para evaluar el riesgo en una persona potencialmente expuesta y as determinar si la exposicin al riesgo requiere un rgimen de PEP. Ellos recomendaron los realizar el piloto de los materiales sobre un protocolo operacional de PEP, desarrollados por CENSIDA y la Iniciativa de Polticas en Salud, para que se diseminen a los actores clave en todos los sectores, y capacitar a estos actores en su uso.

Finalmente, muchos actores expresaron preocupacin sobre la potencial magnitud del tratamiento PEP en Mxico y la carga agregada al sistema de salud. Una preocupacin especfica citada fue que si PEP se hiciera ampliamente disponible, el sistema de salud sera incapaz de llenar la demanda sin que se sacrifiquen otros servicios de salud esenciales. La falta de informacin sobre la magnitud de la necesidad de PEP es otra parte del problema. Actitudes y conocimientos de los proveedores de atencin en salud Un resultado clave de las entrevistas con los proveedores de atencin en salud fue que, cuando les pidieron que discutieran PEP, la preocupacin principal de ellos estaba relacionada a la exposicin ocupacional y confirmar su propia seguridad. Los proveedores vieron como pre requisito para ofrecer PEP a los pacientes expuestos a ambientes no ocupacionales, que primero se estableciera PEP para exposicin ocupacional. Ellos reportaron mucha ignorancia entre el personal del hospital general/clnica sobre evaluacin del riesgo (por ejemplo qu es lo que constituye un riesgo real de exposicin al virus), as como un sub registro dramtico del tratamiento de accidentes ocupacionales.

En trminos de su habilidad para brindar servicios PEP a otros, los proveedores sintieron falta de preparacin, capacitacin y la informacin necesaria para manejar el tema de PEP con sus pacientes. Aunque las polticas y protocolos nacionales sobre PEP existen, no se han propagado bien entre los proveedores de atencin en salud. A los proveedores les faltan protocolos y materiales para ayudarlos a hacer operacional la entrega de PEP en los ambientes de salud. Las entrevistas revelaron que los proveedores ignoraban lo siguiente:

Polticas regionales y nacionales sobre PEP La existencia de guas operacionales para PEP y cualquier otra herramienta/directriz que tenga procedimientos claros y sistemas de referencia para la evaluacin de riesgo y tratamiento de PEP (ya sea para exposicin ocupacional o no ocupacional). La existencia de estrategias institucionales para PEP, incluyendo procedimientos operacionales estndar (los que no existan en muchos sitios)

Algunos actores tambin expresaron su preocupacin sobre la eficacia de PEP en caso de agresin sexual, en contraste a la de exposicin ocupacional, y sealaron la ausencia de literatura especfica para VS sobre la eficacia de PEP13. Adicionalmente expresaron su preocupacin, sobre cmo manejar la subjetividad de la evaluacin de riesgo despus de una agresin sexual, especialmente cuando se desconoce el estado serolgico del agresor. Puesto que muchas de estas preocupaciones son abordadas en la literatura y programacin internacional, un dialogo basado en evidencia con los grupos de inters resaltando la literatura y buenas prcticas PEP, podran ser una forma de aliviar estas preocupaciones e informar polticas y programas.

Finalmente varios entrevistados expresaron su inquietud sobre la posibilidad que PEP para exposicin no ocupacional, promueva el comportamiento de riesgo (ejemplo: ms personas tendran sexo sin proteccin, al saber que podran recibir PEP despus?). Los proveedores se preguntaron si ellos deberan ofrecer PEP para cualquier persona que haya tenido una exposicin sexual (incluyendo accidentes y sexo consensual sin proteccin) o solo a aquellos que hayan experimentado VS, y cmo se hara la distincin. Estas discusiones tambin tocaron el tema de la profilaxis pre exposicin al VIH (PrEP) cuando una persona que sabe que estar expuesta al VIH, sea por contacto sexual o a travs de drogas inyectables, comienza un rgimen preventivo antes de la exposicin.

Estigma y discriminacin Los entrevistados explicaron que las normas de gnero tradicionales en Mxico, marginan a los HSH, TG y TS, y que por eso los proveedores probablemente no consideran que ellos son susceptibles a violencia sexual, no creen que la violencia sexual no es consensual, pueden interpretar VS como parte de su desviacin sexual, y/o pueden sentir que los HSH, TG y TS que experimentan violencia sexual estn recibiendo lo que se merecen. Los proveedores mencionaron que muchos actores, como los que responden a emergencias, el MP y la polica tampoco estn familiarizados con las necesidades
13

La mayor parte de la literatura sobre la eficacia de PEP trata sobre las exposiciones ocupacionales; sin embargo el Centro para el control de enfermedades ha dirigido estudios que resaltan la eficacia de PEP para exposicin sexual tambin. Ver
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5402a1.htm.

particulares de las MARPs, no estn seguros de cmo tratarlos o a donde referirlos para servicios. Los entrevistados tambin expresaron que los HSH, TG y TS, rara vez buscan ayuda para tratamiento por violencia sexual en un hospital y tampoco reportan el incidente al MP; esto como resultado de sus experiencias personales con homofobia, machismo y discriminacin en los ambientes de salud o con autoridades como la polica. Estas personas con frecuencia temen la discriminacin o ms violencia. Adicionalmente, de acuerdo con los proveedores, an cuando los HSH, TG y TS buscan tratamiento despus de una experiencia de violencia sexual, ellos usualmente lo hacen slo si durante el ataque recibieron heridas severas. Muchos pacientes no mencionan el componente sexual de la agresin, ni son tamizados regularmente por VS en la sala de emergencia debido, al menos en parte, a ignorancia o prejuicio por parte de los proveedores. La resistencia a auto identificarse como un sobreviviente de violencia sexual puede llevar a un retraso en el reporte de VS, de das y hasta semanas despus del ataque, lo que deja a los sobrevivientes fuera de la ventana de eficacia para comenzar un rgimen PEP.

Varios de los grupos de inters expresaron la necesidad de cambiar las normas sobre como la comunidad del sector salud y el pblico en general, perciben la violencia sexual. Ellos sugirieron que la VS debera ser reconocida como una emergencia mdica por la que una persona debe ir a un centro de salud a recibir atencin y tratamiento inmediato que les pueda ayudar a evitar consecuencias negativas de salud. Los niveles bajos en los reportes de VS sugieren que este no es el caso actualmente. El sub registro dramtico de violencia sexual es una barrera para PEP, debido a que los candidatos posibles para PEP no pueden ser identificados y referidos apropiadamente si ellos no van a la polica o al centro de salud a buscar atencin.

Fase IIDesarrollo de las actividades de intervencin


Despus de completar la fase I, la Iniciativa de Polticas en Salud comparti sus resultados con los proveedores, tomadores de decisiones y socios locales. En una reunin de estos grupos de inters en diciembre 2008, el personal del proyecto present las intervenciones propuestas por los actores en entrevistas de diagnstico, para superar las barreras operacionales de PEP, as como sus propias sugerencias. El personal del proyecto trabaj con los 20 participantes para que en forma colectiva concibieran un conjunto de intervenciones para que la Iniciativa de Polticas en Salud las implemente. En consenso la reunin sugiri las siguientes intervenciones: Desarrollar mdulos de capacitacin sobre gnero y PEP para los actores involucrados en la respuesta a violencia sexual (trabajadores de atencin en salud, MP, ONGs), para aumentar el conocimiento sobre PEP y VS y elevar la conciencia sobre las necesidades de las MARPs Desarrollar materiales sobre los procedimientos estndar de operacin para PEP en la exposicin ocupacional y la no ocupacional. Brindar asistencia tcnica para facilitar la integracin de PEP a los servicios de salud existentes para MARPs Brindar asistencia tcnica para promover la coordinacin entre las instituciones involucradas en PEP para la respuesta a VS (desarrollo de un directorio y un diagrama de flujo para referir los casos potenciales de PEP) Brindar asistencia tcnica en abogaca para apoyar los esfuerzos de creacin de un rubro en el presupuesto nacional, orientado a PEP

Despus de la reunin con los grupos de inters, la Iniciativa de Polticas en Salud, trabaj con CENSIDA y los proveedores de salud, para desarrollar la capacitacin PEP y los materiales educativos propuestos. El contenido de estos materiales tom en cuenta las respuestas de la evaluacin, as como los estndares internacionales para PEP y violencia sexual.

Creacin de la capacitacin PEP y los materiales educativos en colaboracin con CENSIDA Mdulo de capacitacin PEP para VS orientado a proveedores de salud En colaboracin con CENSIDA, el proyecto cre un mdulo de capacitacin para proveedores de salud, sobre PEP para violencia sexual. Este modulo de capacitacin incluye discusiones sobre gnero, VBG y VS y las implicaciones para las diferentes poblaciones en riesgo (ver cuadro 1 para el esquema del contenido del mdulo).

Cuadro 1 Esquema del modulo de capacitacin en PEP para VS en Mxico 1. Introduccin


Gnero, sexualidad, estigma y discriminacin VBG VS Implicaciones del VIH en mujeres, hombres y TGs PEP no ocupacional

2. Modos de transmisin del VIH


Consideraciones para la transmisin sexual

3. VBG y VIH en MARPs 4. Polticas vigentes sobre PEP no ocupacional

5. PEP para
Prevencin de embarazo (anticoncepcin de emergencia) Trabajadores de atencin en salud Sexo sin proteccin VS

6. Procedimientos a seguir por los proveedores de atencin en salud cuando una persona ha experimentado VS Diagrama de flujo sobre la atencin de VS 7. Consecuencias de la VS que se pueden prevenir

Durante el proceso de elaboracin, partes del mdulo fueron incluidas en capacitaciones fuera del proyecto para pedir retroalimentacin y probar su efectividad. No se hizo una prueba piloto del mdulo completo previo a la conclusin del trabajo del proyecto. Diagrama de flujo de procedimientos de PEP para personal de atencin en salud En colaboracin con CENSIDA, el proyecto dise un diagrama que ilustra como evaluar el riesgo en una exposicin ocupacional y qu tipo de profilaxis de ARV usar tomando como base el origen de la serologa del paciente. Este diagrama fue diseado para publicarlo en las instalaciones de salud como referencia para los proveedores. El diagrama tiene la intencin de abordar las preocupaciones de los proveedores sobre seguridad ocupacional, que fueron expresadas durante la evaluacin. Folleto sobre PEP para VS en Mxico

El Informe sobre las Polticas de PEP en Mxico sirvi de base a la Iniciativa de Polticas en Salud y a CENSIDA, para elaborar un folleto sobre PEP para violencia sexual en Mxico dirigido a proveedores de atencin salud. El folleto presenta una definicin para VBG y brinda antecedentes sobre la exposicin al VIH a travs de la violencia sexual, incluso, como la VBG pone en riesgo de adquirir VIH, a mujeres, HSH y TG. Explica como hombres y mujeres pueden experimentar violencia sexual; detalla que es PEP y que es PEP para VS; y explica que hay barreras de gnero que impiden la implementacin de PEP. El folleto est diseado para aumentar la conciencia e incrementar el conocimiento de PEP para violencia sexual entre los proveedores de salud y la influencia de los temas de gnero en los procesos de exposicin y tratamiento. Prueba piloto de los materiales Factores relacionados con la epidemia del virus H1N1 evitaron que la Iniciativa de Polticas en Salud, implementara completamente algunas de las actividades planificadas. La epidemia del H1N1 cost al gobierno mexicano 4,300 millones de pesos mexicanos (ms de 325 millones de US$), absorbi una buena parte del presupuesto de salud, y afect dramticamente los servicios de salud durante varios meses14 (Guerrero, 2009). La epidemia se desarroll justo cuando el proyecto estaba preparando el lanzamiento de la prueba piloto de los materiales de la intervencin e iba a comenzar a elaborar un directorio de referencia para las personas que, en cada sitio, respondieron que sufrieron violencia sexual. En un momento de crisis mdica como sta, las medidas preventivas de salud como PEP, se hicieron a un lado con el fin de atender temas ms urgentes. Varios meses despus, una vez que la epidemia estuvo ms controlada y los servicios de salud comenzaron a regresar al estado previo al brote de la epidemia; los gastos causados por el H1N1 al gobierno mexicano dejaron cortes abrumadores en el presupuesto de salud. Estos cortes afectaron dramticamente a CENSIDA y a otras instituciones federales de salud. Como resultado, los tomadores de decisiones enfrentaron elecciones difciles sobre qu servicios considerar esenciales, y el apoyo para proyectos piloto como el proyecto PEP fue limitado. Bajo estos presupuestos restringidos, el financiamiento federal para ARV para PEP no estaba disponible, y ticamente la Iniciativa de Polticas en Salud no poda proceder con un proyecto piloto completo con capacitacin y materiales, como haba sido planificado originalmente, sin tener el tratamiento disponible. Una parte de los pilotos del mdulo de capacitacin se hicieron en la fase de desarrollo de los materiales.

Fase IIIImpacto implementadas

de

las

actividades

del

proyecto

Aunque la prueba piloto y la diseminacin de la capacitacin y materiales educativos de PEP no fueron posibles, el dilogo de grupos de inters y la creacin de materiales clave tuvieron un impacto positivo en las reas del programa y en los socios locales. Resultados del Proyecto Durante las entrevistas de seguimiento, los entrevistados reportaron varios resultados importantes de las actividades implementadas. Disponibilidad de materiales de capacitacin y referencia sobre protocolos de PEP, gnero y sexualidad Previo a esta actividad, exista poca informacin sobre los protocolos de PEP, gnero y sexualidad en Mxico. Materiales clave fueron desarrollados en colaboracin con los grupos de inters, incluido CENSIDA:
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Tasa de cambio de 13.2 pesos por dlar, en la fecha de publicacin del artculo.

http://www2.esmas.com/noticierostelevisa/mexico/nacional/105651/ssa-influenza-ah1n1-costado-4-mil-300-mdp.

Informe de polticas sobre PEP en Mxico Diagrama de flujo de procedimientos del protocolo de PEP para proveedores de servicios Folleto sobre PEP, gnero y sexualidad para proveedores de servicios Mdulo de capacitacin sobre PEP, gnero y sexualidad

Estos materiales estn listos para su fase piloto y su implementacin, tan pronto como se resuelvan los temas del financiamiento de ARV. Mayor conciencia, comprensin e inters en PEP para VS, entre los grupos de inters y proveedores A travs de las discusiones formales e informales del proyecto, muchas instituciones, grupos de inters y proveedores que participaron en la actividad, ganaron mayor conciencia sobre VS, MARPs, estigma y discriminacin; as como PEP para violencia sexual, cmo puede ser implementada y consideraciones de gnero relacionadas a PEP para VS. Al principio de la actividad, algunos de los participantes no eran conscientes que exista PEP para violencia sexual, y muchos no haban pensado en las implicaciones de esto para los HSH y TG. El proyecto elev el perfil de los temas relacionados a PEP para VS a travs de: evaluaciones pre y post, reuniones con grupos de inters, y la creacin de materiales nuevos; y llev a un dilogo activo sobre el tema a tomadores de decisiones y proveedores de salud. Colaboracin institucional mejorada Los grupos de inters reportaron que la colaboracin institucional haba incrementado, especialmente en Puerto Vallarta, como resultado de su participacin en las actividades de la Iniciativa de Polticas en Salud sobre deteccin de VBG entre MARPs y la actividad sobre PEP. En Puerto Vallarta, los dos proyectos repetidamente acercaron a los grupos de inters de los diferentes sectores involucrados con VIH, VBG y MARPs a discutir el tema. Como resultado ellos describieron mayor dilogo, intercambio de informacin y colaboracin fuera de las actividades apoyadas por el proyecto. xitos con PEP y VS en tres sitios El abordaje participativo del proyecto, sus esfuerzos por aumentar la consciencia y generar dilogo entre los socios claves, llev a avances en la entrega de PEP con sensibilidad de gnero para violencia sexual en los tres sitios del proyecto. En muchos casos, el proyecto brind asistencia tcnica a los sitios para apoyar sus esfuerzos de mejorar el acceso a PEP para violencia sexual.

Estado de Mxico. El programa de VIH del Estado de Mxico haba propuesto poner ARV a la disposicin para PEP en caso de posible violencia sexual, en algunos de los hospitales grandes, y compr ARV para este uso. Desafortunadamente, la falta de concientizacin y el rechazo a participar de algunos miembros del personal mdico, crearon desafos para la implementacin. Tambin surgieron conflictos sobre si la responsabilidad de entregar PEP recaera sobre el servicio de medicina preventiva o el departamento de emergencia debido a que PEP es tanto una estrategia de prevencin como una respuesta a una emergencia mdica. Estos desafos y la falta de protocolos operacionales evitaron que el programa se implementara totalmente y los medicamentos llegaron a su fecha de expiracin.

En diciembre del 2008 con AT de la Iniciativa de Polticas en Salud, el Estado de Mxico comenz a implementar un programa piloto PEP para violencia sexual en los CAPASITS de Ecatepec y Cuautitln. En conjunto con CENSIDA y la Iniciativa de Polticas en Salud, el programa estatal capacit y educ en PEP para violencia sexual, al personal de todos los CAPASITS, as como al personal del MP y otros trabajadores de salud. Esta capacitacin gener mucho inters y el deseo de crear un sistema de referencia para manejar efectivamente los servicios PEP. El proyecto piloto en Ecatepec y Cuautitln es multidisciplinario, ofrece a los sobrevivientes tratamiento mdico y apoyo sicosocial. Incluye evaluacin del riesgo basado en la historia de caso y el seguimiento del paciente. Entre diciembre 2008 y octubre 2009, el programa atendi a cinco sobrevivientes de VS referidos al CAPASITS por el MP. Sin embargo el programa sufre de limitacin de recursos, demanda baja de los servicios, y necesidad de ms apoyo tcnico por parte del gobierno estatal.

Puerto Vallarta. En Puerto Vallarta, los grupos de inters tomaron la actividad sobre PEP como una extensin natural del trabajo previo de VBG en MARPs, realizado por la Iniciativa de Polticas en Salud. En el 2009 el proyecto colabor con CENSIDA en el piloto de algunas partes de los mdulos de capacitacin sobre PEP y MARPs para proveedores de salud, lo que sirvi de base para el mdulo final de capacitacin diseado por el proyecto (ver cuadro 1). Como resultado de la concientizacin sobre VBG entre las MARPs, el Mesn que comenz como un albergue temporal para aquellas personas que vienen a buscar atencin para VIH, desde reas poco pobladas abri sus puertas a los sobrevivientes de VBG. Mesn ofrece vnculos directos con los servicios de atencin en salud para HSH y TG en Jalisco, incluye referencias al CAPASITS local y las clnicas de la Cruz Roja. Aunque la fundacin de Mesn no fue resultado directo de las actividades del proyecto relacionadas a PEP, los grupos de inters reportan que al aumentar el inters por el acceso a los servicios de VBG para HSH y TG, esto aument el nmero de los actores que queran involucrarse en la creacin del centro. Adems de los cambios a Mesn, informantes clave reportaron que el centro comunitario gay de Puerto Vallarta planea ayudar a elevar la conciencia de PEP para violencia sexual entre HSH y TG; y el centro para sobrevivientes de violencia, que previamente slo ofreca servicios a mujeres y nios, cambi sus polticas para ofrecer acceso a HSH y TG. Ciudad de Mxico. La clnica Condesa en Ciudad de Mxico la clnica especializada en VIH ms grande en Amrica Latina y el Caribe comenz la implementacin de un programa atencin post violencia sexual en diciembre del 2008. La Iniciativa de Polticas en Salud entren al personal de la clnica y a personal del MP, sobre servicios PEP con sensibilidad de gnero para sobrevivientes de VS. Despus de las capacitaciones, la clnica desarrollo su propia poltica PEP y directrices operativas incluyendo PEP para sobrevivientes de VS. El proyecto apoya con asistencia tcnica continua el impresionante abordaje integral de la atencin a VS de la clnica; que incluye consejera, atencin sicolgica y servicios mdicos; profilaxis para VIH, ITS, embarazo; y seguimiento de la atencin y prueba. La clnica atiende a muchos HSH y TG, y la capacitacin del proyecto sobre entrega de servicios PEP con sensibilidad de gnero ha beneficiado al personal de la clnica y a los pacientes.

Lecciones aprendidas
Los procesos participativos aseguran el involucramiento de los grupos de inters Una gran leccin aprendida de esta actividad, es la importancia de usar abordajes participativos. El proyecto trabaj con varios grupos para identificar las barreras operacionales de PEP, con un enfoque de gnero, y disear los materiales correspondientes. En cada etapa hubo retroalimentacin o colaboracin

directa con los tomadores de decisiones y proveedores. El proceso participatorio fue vital para entender el contexto mexicano desde las perspectivas de los tomadores de decisiones as como desde la de los proveedores. El abordaje permiti un aprendizaje continuo y consciente a los cambios en el contexto de polticas. Tambin foment el involucramiento y sentido de apropiacin del proceso, por parte de los tomadores de decisiones y los grupos de inters clave. A pesar que las polticas y los contextos de VIH y VS difieran en otros pases, el proceso seguido en estas actividades es replicable y puede ayudar a revelar las complejidades de las barreras de PEP relacionadas a gnero.

PEP para exposicin ocupacional es un precursor necesario para el xito en PEP para VS La evaluacin del proyecto en Mxico revel la importancia de asegurar que los proveedores de atencin en salud tengan acceso a PEP para exposicin ocupacional, como un precursor para la entrega de PEP para VS. El proyecto encontr que muchos proveedores no tenan conocimiento sobre PEP para exposicin ocupacional y estaban muy preocupados sobre su proteccin en el trabajo. Debido a que la mayora de los proveedores provenan de sitios que no brindaban PEP regularmente, ellos tenan como preocupacin principal cmo hacer operativo PEP en los casos de exposicin ocupacional. Esto hizo ms difcil explorar las complejidades de gnero en los servicios de PEP para exposicin no ocupacional. Si PEP para exposicin ocupacional no est disponible es ms difcil asegurar el involucramiento del proveedor en PEP para VS.

El mecanismo general de respuesta a VS debe ser fortalecido antes que PEP llegue a las MARPs Mientras que en teora, la atencin para VS y PEP estn disponibles actualmente, en realidad, las personas que tienen ms necesidad de estos servicios no tienen acceso a ellos. Mujeres heterosexuales, y MARPs estn subutilizando la atencin para VS y PEP debido a la falta de conocimiento de los proveedores en estos temas, y la indecisin de los pacientes a buscar PEP debido al miedo que tienen a la discriminacin. Para facilitar el acceso de los pacientes a PEP para VS, es importante asegurar que los puntos de entrada para los servicios de VS tengan abordaje de gnero y que en pases con epidemias de VIH concentradas, como la de Mxico, los proveedores y las personas que responden a emergencias deben estar conscientes de la alta prevalencia de violencia sexual y VIH entre los HSH, TG y TSs y que tamizen de acuerdo a ello. Los grupos de inters mencionaron que la demanda de PEP y VS es generalmente baja y an ms baja entre MARPs. Ellos reconocieron la necesidad de que los grupos de la sociedad civil se involucren en promover la concientizacin sobre PEP para circunstancias especiales como VS y que hay que abordar las polticas operacionales que impiden la entrega de PEP para aquellos que la necesitan.

Las intervenciones que ayudan a los proveedores a identificar mejor a los sobrevivientes de VS cuando ellos visitan la sala de emergencias debido a otras lesiones asociadas a agresin, aumenta la oportunidad de detectar violencia y proveer PEP especialmente para MARPs. Con frecuencia esta oportunidad de detectar VS se pierde y tambin el tratamiento oportuno en poblaciones que rara vez tienen acceso a las instalaciones tradicionales de salud por miedo a la discriminacin y a sealarse como vctimas de VS. Dicho esto, hay muchas consideraciones cuidadosas sobre quien, cuando, cmo, y donde realizar un tamizaje de VBG,15y hay temas que requieren confidencialidad y la habilidad de referir pacientes para

1 15

Para mayores consideraciones sobre tamizaje en VBG, ver IGWG del USAID, 2008. Para mayor discusin sobre tamizaje para HSH y TG para VBG en Mxico, vea Breton 2009

tratamiento y atencin adecuada todo esto requiere preparacin bien pensada y capacitacin del personal que hace el tamizaje as como sensibilidad de gnero. Un sistema de referencia sin complicaciones es clave para que los sobrevivientes circulen a travs del sistema En Mxico, algunas partes del sistema estaban listas para brindar PEP, pero sin una comunicacin clara entre los actores y las agencias involucradas en la circulacin de los pacientes a travs del sistema, las vctimas, especialmente las MARPs, no recibirn la atencin integral que requieren. Para lograr referencias sin complicaciones, los proveedores, MP y otros proveedores de servicios sociales y legales necesitan estar conscientes de la existencia de PEP, de los protocolos de PEP, y que otras agencias necesitan involucrarse. La capacitacin para todos los involucrados debe ser no slo sobre su papel en el proceso sino tambin sobre el papel de otros que pueden ayudar en la entrega de un tratamiento integral. Cambiar las prioridades requiere abogaca constante Asegurar la igualdad y continuidad en el acceso a PEP es una, de una larga lista de prioridades para los tomadores de decisiones en Mxico. La epidemia de virus H1N1 demostr la facilidad con la que PEP puede pasar al final de la lista de prioridades en cualquier momento, cuando otras necesidades compiten por la atencin y los recursos. Pasos como la creacin de un regln presupuestario dedicado a ARVs para PEP y la implementacin de intervenciones que aumenten la comprensin que tienen los proveedores sobre la demanda de los pacientes de PEP, puede ayudar a mantener los servicios cuando haya un cambio en las prioridades. Pero una abogaca continua es necesaria para mantener a PEP al principio de la lista de las polticas prioritarias. Facilitar el dilogo ayuda a reducir las barreras para hacer operativo PEP Aunque el proyecto no pudo realizar el piloto completamente y diseminar los materiales desarrollados para apoyar la operacionalizacin de PEP, el dilogo generado entre los grupos de inters result en cambios positivos en el sistema. Algunos de los cambios en las polticas necesitan esfuerzos coordinados y de alto nivel para aumentar el acceso de PEP, pero tambin se puede mejorar el acceso cuando las clnicas y los proveedores de servicios realizan algunos cambios y comparten su informacin e ideas.

Recomendaciones / Pasos siguientes


Esta actividad identific barreras operacionales para la entrega de PEP en Mxico, a travs de los procesos participativos que involucraron a los tomadores de decisiones clave y proveedores. A travs de los resultados del anlisis de situacin y el desarrollo de la intervencin, la Iniciativa de Polticas en Salud recomend las siguientes acciones para ayudar a lograr la entrega servicios PEP con sensibilidad de gnero para sobrevivientes de VS en Mxico. 1. Incrementar la conciencia sobre PEP entre MARPs y grupos de PVVs y aumentar la demanda de la sociedad civil de PEP para violencia sexual con sensibilidad de gnero. La Iniciativa de polticas de salud recomienda emprender estrategias de abogaca y el aumento de conciencia sobre PEP para VS, esto con grupos de la sociedad civil particularmente PVVs, HSH, TG y grupos de sobrevivientes de VS y VBG. Esto requerir la colaboracin entre los grupos con historiales tradicionalmente distintos, como grupos de mujeres y grupos de personas con VIH. Como tal colaboracin es actualmente limitada, esto puede requerir abordajes creativos y bien pensados para salvar los obstculos a estos esfuerzos combinados. Las estrategias de abogaca deben incluir informacin sobre violencia sexual como una emergencia mdica, PEP como una estrategia de prevencin y como el estigma

y la discriminacin alrededor de la violencia sexual y gnero aumenta el riesgo de VIH en ciertos grupos poblacionales. Es probable que los oficiales de gobierno continen viendo PEP como un servicio no indispensable, en vez de una estrategia esencial de prevencin de VIH, si la sociedad civil no presenta una demanda activa para tener servicios PEP con sensibilidad de gnero para sobrevivientes de VS.

2. Utilice evidencias y abogaca para construir apoyo y asegurar financiamiento para ARV para PEP Antes de tomar los siguientes pasos para implementar PEP, es imperativo resolver los temas sobre el financiamiento para los ARV para PEP, para que los medicamentos estn disponibles constantemente en los sitios que ofrecen PEP. Idealmente, los ARVs para PEP deberan ser financiados a travs de una lnea presupuestaria separada un mecanismo seguro y sostenible para asegurar la disponibilidad de fondos. Para alcanzar esta meta, la sociedad civil y los grupos de inters debern involucrarse en un dilogo de polticas basado en evidencias con los programas de salud estatales y federales. Para apoyar con informacin estos argumentos se necesita ms investigacin en los temas de gnero, VS y VIH y as determinar el posible nmero de los sobrevivientes de VS que requerirn PEP y la carga potencial de enfermedad que se evitar. Si es posible esta investigacin se debera llevar a cabo al mismo tiempo que la implementacin, para evitar el retraso en el acceso a PEP. PEP debera ser reconocido como una estrategia esencial en la prevencin del VIH, que puede salvar vidas de personas que son discriminadas y son expuestas a violencia debido a sus manifestaciones de gnero y sexualidad. Demostrar que una pequea inversin en PEP puede prevenir un tratamiento ms costoso en el futuro (si aquellos que estn expuestos pasan por una seroconversin), podra aliviar las preocupaciones de los tomadores de decisiones con respecto al financiamiento de PEP. Los defensores de esta propuesta deberan presentar tambin las recomendaciones existentes de instituciones internacionales reconocidas, como la OMS y la OIT. 3. Crear y desplegar protocolos operacionales con sensibilidad de gnero Una vez que se ha asegurado el financiamiento y la disponibilidad de ARVs, los programas estatales y federales deberan implementar protocolos operacionales para PEP tanto para exposicin ocupacional como no ocupacional, e incluir el enfoque de gnero y MARPs. Aunque las polticas nacionales de salud incluyen PEP, para su entrega los proveedores necesitan procedimientos operacionales estandarizados, particularmente en casos de violencia sexual. Los protocolos deben incluir valoracin del riesgo, acceso a PEP fuera del horario de atencin regular, referencias, consejera, prueba y seguimiento de pacientes todos componentes de la regla de oro recomendada por la OIT y la OMS (2005).

Con los protocolos desarrollados, se deberan implementar estrategias de diseminacin y el despliegue de los protocolos operacionales, a todos los actores involucrados en la entrega de PEP para VS (MP, autoridad policial, centros de atencin de llamadas, personal de emergencias, etc.). Para asegurar que los materiales se entienden, la diseminacin debe ir acompaada por la capacitacin de todos los actores involucrados en la entrega de PEP. Esta capacitacin debe ser integral, actualizada y repetida cada vez que haya personal nuevo. Para ayudar a hacer los servicios ms accesibles a MARPs, la capacitacin debera involucrar componentes fuertes de reduccin del estigma y la discriminacin, gnero y sexualidad. La diseminacin de los materiales diseados en conjunto con los grupos de inters, durante esta actividad, puede ser un primer paso para hacer operativo PEP. Desarrollar un sistema de monitoreo sera el paso final para asegurar la disponibilidad continua y con servicios de alta calidad en PEP.

4. Fortalecer las redes de referencia y puntos de acceso para PEP para todos los sobrevivientes de VS Para que los sobrevivientes de VS tengan acceso a PEP y otros tratamientos mdicos a tiempo, es imperativo vincular los puntos de entrada a los servicios y servicios de tratamiento a travs de un sistema de referencia eficiente y bien organizado. Esta investigacin examin especficamente servicios de VIH, pero es importante que los servicios de VBG funcionen bien tambin para asegurar su sensibilidad de gnero para todos los sobrevivientes de VBG no slo para mujeres heterosexuales esto incrementar el acceso a PEP para otras poblaciones vulnerables. Las clnicas y servicios especficos para VBG deberan ser examinadas para sensibilidad de gnero y cualquier otra leccin que pueda ser compartida con los servicios de VIH. La Iniciativa de Polticas en Salud recomienda que los actores involucrados trabajen juntos para desarrollar un directorio y protocolo de referencias y que esto sea implementado una vez que las recomendaciones dos y tres estn funcionando.

Este sistema de referencia debera tomar en cuenta las horas de atencin (y cmo las referencias deben cambiar fuera de los horarios de atencin), los puntos de entrada en los cuales las MARPs tienen mayor probabilidad de buscar atencin, y los componentes de atencin integral para sobrevivientes de VS. La autoridad policial y el MP, en particular deberan ser partes clave en este sistema. Como se estableci en la recomendacin 3, todos los miembros del sistema de referencia deberan recibir capacitacin sobre los protocolos de PEP incluidos los componentes de gnero, sexualidad y estigma. Todos los actores deberan ser entrenados sobre su papel especfico dentro de la respuesta a VS, pero tambin tener conocimiento de cmo es una respuesta integral y quin est involucrado, para que puedan facilitar el acceso de los sobrevivientes a estos servicios.

5. Construir la capacidad de respuesta de la comunidad en el trabajo de apoyo a pares relacionado a la identificacin y prevencin de VS en comunidades marginadas Para construir la capacidad de resiliencia16 de la comunidad para VBG y VS, es necesario trabajar con los grupos vulnerables que estn marginados en la sociedad y por eso con frecuencia carecen de las capacidades necesarias para construir una respuesta comunitaria sostenible. Este puede ser el caso de HSH, TG, TS y los jvenes urbanos pobres (especialmente muchachas), que con frecuencia son ms vulnerables a la violencia sexual y a otras formas de ella. Para construir una comunidad ms fuerte, es necesario trabajar con los miembros de la comunidad para incrementar su comprensin de los servicios de salud y construir su comunicacin y habilidades de abogaca, para asegurar que pueden tener acceso a los servicios de salud, social y legal. Este proceso tambin puede ayudar a reducir el estigma y la discriminacin. Construir el capital social de grupos marginados ayuda a asegurar su representacin en las discusiones de polticas de salud y servicios sociales. Construir capital social conlleva aumentar la conciencia, fomentar la cohesin de grupo y el desarrollo de competencias todo lo que ayuda a incrementar la habilidad colectiva a responder a las necesidades. Este proceso debera tambin construir resiliencia para ayudar a promover el dilogo con las autoridades pblicas y los profesionales de atencin de servicios de emergencia y asegurar un mejor acceso a estos servicios y contribuir a una comunidad que est ms equipada para prevenir violencia sexual.

16

NT:

Capacidad humana de asumir con flexibilidad situaciones lmite y sobreponerse a ellas

IV.

CONCLUSIN

En conclusin, existen muchas barreras para la implementacin de PEP para VIH en Mxico, especialmente para los sobrevivientes de VS. Muchas personas no ven la violencia sexual como una emergencia mdica, y los sobrevivientes con frecuencia no buscan atencin y tratamiento por el miedo al estigma y la discriminacin, el miedo a ms violencia, o la falta de servicios de alta calidad. El tamizaje, las referencias y la atencin para VS se pueden mejorar y ser ms integrales y los proveedores necesitan ms capacitacin y gua para hacer operativo PEP para VS. Las poblaciones en mayor riesgo para violencia sexual y la transmisin de VIH resultante (HSH, TG, TS) no saben que PEP est disponible. Muchos tomadores de decisiones y clnicos no han capitalizado en su totalidad el potencial de PEP en la prevencin de nuevas infecciones de VIH y el aumento en la concentracin de la epidemia en MARPs. Finalmente, el abastecimiento irregular de ARV para PEP complica tanto la entrega de atencin de alta calidad como tambin cuestiona la tica de aumentar la demanda de servicios que probablemente no van a estar disponibles.

Para vencer estas barreras es imperativo que los proveedores, tomadores de decisiones y la sociedad civil continen trabajando juntos para explorar la operacionalizacin de PEP a travs del dilogo poltico basada en evidencias y las polticas y protocolos basados en el estndar de oro internacional. Los grupos de la sociedad civil, profesionales de la salud y autoridades mexicanas debern demandar que las polticas nacionales, los protocolos y normas de PEP, VBG, y VIH reflejen una perspectiva de gnero y reconozcan la violencia sexual como un tema emergente de salud con secuelas tratables. Finalmente, PEP debera ser reconocido como una estrategia esencial de prevencin de VIH que puede salvar la vida a personas expuestas a la violencia sexual por razones de su expresin de gnero y sexualidad.

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