S E R I E

I N V E S T I G A C I O N E S

Prevalencia del dolor crónico en mujeres de la zona metropolitana de Monterrey

Dra. Teresa Adriana Nava Obregón

Instituto Estatal de las Mujeres ∙ Nuevo León

Prevalencia del dolor crónico en mujeres de la zona metropolitana de Monterrey Dra. Teresa Adriana Nava Obregón Primera edición, octubre de 2008.

Derechos reservados conforme a la Ley por: © Instituto Estatal de las Mujeres de Nuevo León

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CONSEJO DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA 2008 - 2009 Cecilia Pérez M. de Sada Presidenta Jaime Alonso Gómez Vicepresidente Arnoldo Téllez Diana Perla Chapa Gonzalo Pérez Escobar Jaime R. Espinosa Maru Buerón R. M. Catalina Ahedo Rebeca Clouthier Susana González Z.

JUNTA DE GOBIERNO Lic. José Natividad González Parás Gobernador Constitucional del Estado Sra. Cristina Maiz de González Parás Invitada especial Lic. Rodrigo Medina de la Cruz Secretario General de Gobierno Lic. Aldo Fasci Zuazua Secretario de Seguridad Pública Lic. Luis Carlos Treviño Berchelmann Procurador General de Justicia Lic. Rubén Martínez Dondé Secretario de Finanzas y Tesorero General Dr. Reyes Tamez Guerra Secretario de Educación Dr. Gilberto Montiel Amoroso Secretario de Salud Ing. Alejandro Páez Aragón Secretario de Desarrollo Económico

INSTITUTO ESTATAL DE LAS MUJERES ∙ NUEVO LEÓN María Elena Chapa H. Presidenta Ejecutiva María del Refugio Ávila Secretaria Ejecutiva María del Consuelo Chapa Directora Operativa de Programas

Lic. Alejandra Rangel Hinojosa Presidenta del Consejo de Desarrollo Social Profra. Gabriela del Carmen Calles González Directora General DIF Nuevo León

Índice
Mensaje del Gobernador Presentación Mensaje del Dr. Donato Saldívar Rodríguez Mensaje del Dr. Miguel Ángel Genis Rondero Agradecimientos Prólogo Capítulo 1 La importancia de ver el dolor crónico como enfermedad Tipos de Clínicas del Dolor
Dra. Teresa Adriana Nava Obregón

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Capítulo 2 Prevalencia del dolor crónico en la zona metropolitana de Monterrey

Dra. Teresa Adriana Nava Obregón, Dra. María Victoria Ribera Canudas, Dr. Dionisio Palacios Ríos, Dra. María del Refugio Ávila Carmona

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Capítulo 3 Prevalencia del dolor crónico en mujeres de la zona metropolitana de Monterrey

Dra. Teresa Adriana Nava Obregón, Dr. Dionisio Palacios Ríos, Dra. Norma López Cabrera, Dr. Pedro Pérez Rodríguez, Dra. María del Refugio Ávila Carmona.

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Capítulo 4 Diferencias de género en pacientes con dolor crónico

Dra. Teresa Adriana Nava Obregón, MIP. Jonathan Salazar Segovia, MIP. Vanesa María Esquino González.

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Capítulo 5 Perspectivas del dolor en México
Dr. Uriah Guevara López

75

Capítulo 6 Una nueva definición de dolor: un imperativo de nuestros días*
Dr. Eduardo Ibarra

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Capítulo 7 Dificultades para la obtención de recursos adecuados para el tratamiento del dolor en México
Dr. César Amescua García

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Capítulo 8 Causas más frecuentes de dolor en las mujeres Entrevistas a pacientes que padecen dolor crónico
Dra. Teresa Adriana Nava Obregón, MIP. Vanessa María Esquino González, MIP. Jonathan Salazar Segovia

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Capítulo 9 Los cuidados paliativos y el dolor crónico
Dr. Juan Francisco Torres Pérez

149 163 169

Glosario Anexo Cuestionario / encuesta

Mensaje del Gobernador

En Nuevo León hemos hecho un enorme esfuerzo para ofrecer salud a toda la población del Estado, a través de una red de casi 500 Centros de Salud, a través de 10 Hospitales Públicos, la mitad de ellos en el ámbito rural y el resto de la zona metropolitana, con más de 2 mil 500 médicos y un número mucho más alto de enfermeras, de enfermeros, de trabajadores de la salud, sumándose a los esfuerzos de otras instituciones, como el Instituto Mexicano de Seguro Social, el ISSSTE y algunas otras dependencias, como el Hospital Universitario, que brindan servicio a la población abierta. Logramos constituir el sistema más avanzado de atención a la salud en México y nos da una enorme satisfacción. Destinamos alrededor de 2 mil 400 millones de pesos al Sector Salud, que se complementan con recursos federales del IMSS, ISSSTE, así como los del Seguro Popular, lo que nos ha permitido dotar con fondos adicionales a la infraestructura y los recursos estatales, y ampliar de manera importante la cobertura de estos servicios a la comunidad. Hemos estado muy activos para brindar salud a las mujeres en general y a las madres y a la niñez en particular; edificamos un gran complejo hospitalario que no tiene similar en muchas partes de México y América Latina, y es quizá el más grande Centro Hospitalario Materno Infantil. En una segunda etapa incluirá, en coordinación con las universidades locales, un Centro de Investigación y Transferencia Tecnológica en materia de salud. Entre las acciones a impulsar se encuentra la inclusión de servicios para problemas difíciles o de alta especialidad. En la actualidad, la esperanza de vida para las nuevoleonesas se ha extendido hasta los 77.7 años, gracias a los avances en la atención médica, higiene y nutrición, así como a la infraestructura y la tecnología aplicadas a la salud. Las principales causas de mortalidad en México han dejado de ser los problemas infecciosos, para dar paso a padecimientos crónico-degenerativos así como a enfermedades por tumores malignos, cuyos procesos involucran dolor agudo o crónico y requieren atención específica. Con las acciones emprendidas hasta ahora, estaremos en mejores condiciones de atender a la población nuevoleonesa en la problemática del sufrimiento físico. Me

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congratulo de que las y los médicos de Nuevo León participen aportando sus esfuerzos y estudios como éste, de indudable utilidad para que nuestro Estado siga a la vanguardia, tanto en esperanza de vida como en calidad de la misma. Enhorabuena.

Lic. José Natividad González Parás Gobernador Constitucional Estado de Nuevo León

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Presentación
La doctora Teresa Adriana Nava Obregón es la autora del libro Prevalencia del dolor crónico en mujeres de la zona metropolitana de Monterrey, investigación cuidadosa que presenta en nueve capítulos un acercamiento consistente al tema. Participaron trece especialistas colaborando en uno o varios capítulos, lo que permitió profundidad en el contenido. Conforme avanza la lectura, se distinguen los diversos tipos de dolor y se reconoce como enfermedad de corto, mediano y largo plazo en sus manifestaciones. Se acompaña de gráficas explicativas del género, edad y factores que la ocasionan. La prevalencia va desde los tres meses a varios años, a veces no se reconoce como epidemia, las clínicas del dolor controlan al mismo, ya sea el localizado en un área o el más frecuente, dolor de cabeza. Afecta, sin duda, las actividades que desempeñamos y el estado de ánimo, entre otras manifestaciones. El comportamiento es distinto en mujeres y en hombres y se revisa en el capítulo cuarto con información actualizada; aborda igualmente las perspectivas del dolor en México y una nueva definición del dolor. Las gráficas y los glosarios apoyan la comprensión, sobre todo para lectores(as) que no tenemos formación médica. En cualquier caso, se privilegia la necesidad de contar con Centros de atención al dolor como el que tiene el Hospital Universitario de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Es precisamente el director de dicho Hospital, el Dr. Donato Saldívar Rodríguez, quien escribe un mensaje inicial, y el Dr. Miguel Ángel Genis Rondero, fundador de la Asociación Mexicana de Algología, quien abunda sobre la importancia del estudio y plantea las variables del porqué. Los medicamentos, los tratamientos, las afectaciones emotivas y sensoriales, entre otros, son abordados aquí. Enriquecen el texto testimonios diversos de mujeres que nos comparten su historia. Le agregan también los cuidados paliativos al dolor.

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El cuestionario/muestra aplicado a 3,440 personas en el área metropolitana en cinco municipios: Apodaca, Guadalupe, San Nicolás, Santa Catarina y Monterrey, se anexa a esta publicación. Aunque es un libro especializado, el lenguaje es accesible a las y los lectores/ as, es orientador del manejo del dolor y en todo caso señala que debe atenderse según el grado, la duración y la intensidad. Para el Consejo de Participación Ciudadana, la Junta de Gobierno y los Comités de trabajo del Instituto Estatal de las Mujeres, compartir esta cuidadosa investigación es de gran utilidad para la ciudadanía en tanto que aprendemos contenidos que nos permitirán estar alertas sobre el dolor, separándolo del sufrimiento o de la conducta. A la autora y a cada uno de sus colaboradores, nuestro agradecimiento.

Lic. María Elena Chapa H. Presidenta Ejecutiva

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Mensaje del Dr. Donato Saldívar Rodríguez
Voltaire escribió: “La felicidad es sólo un sueño, y el dolor realidad”. El ser humano conoció el dolor y tan pronto apareció en la Tierra durante el Pleistoceno, convivió y luchó contra él, como por siempre lo ha hecho la humanidad. Históricamente se ha considerado al dolor y a la enfermedad como castigo divino, o como un mal debido a la posesión de espíritus malignos. Para la cultura judeocristiana el dolor y el sufrimiento son castigo divino y signo de pecado. A medida que la modernidad avanza se rechazan el dolor y el sufrimiento; cambia la actitud tradicional de aceptación y aunque estos últimos son inevitables en toda vida humana, cada vez se tiene la concepción clara de que la persona aspira a la felicidad. Luchar para mitigar el dolor es positivo y el esfuerzo de la ciencia moderna en tal sentido es encomiable. En las primeras décadas del siglo XX nace la algología, dedicada al estudio y tratamiento del dolor crónico, esto sucedió por primera vez en el Hospital Bellevue de Nueva York. A partir de 1945 se inician las primeras clínicas del dolor integradas por anestesiólogos; en México, la algología emerge en 1979, cobijada por la anestesiología en el Hospital General de México de la Secretaría de Salud. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (siglas en inglés: IASP) se funda en 1973 y define a la molestia dolorosa como una sensación en una parte o partes del cuerpo, experiencia siempre desagradable y por lo tanto, emocional. El dolor es un problema de salud pública en el mundo. Por desgracia, ni el dolor agudo ni el crónico reciben tratamiento adecuado, por una diversidad de factores culturales, de género, actitud, educación, política y logística. Estudios realizados muestran que una gran parte de la población experimenta dolor crónico, lo más notorio es que la mayoría de los casos corresponden a mujeres; se constata además, que aproximadamente la mitad son amas de casa y el 25% de ellas, jubiladas, siendo las causas más frecuentes la patología osteoarticular y el dolor neuropático. El padecimiento y el dolor relega a las mujeres en su accionar físico, menoscabando su capacidad intelectual y emocional.

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La IASP asegura que las mujeres con dolor crónico se beneficiarían de haber centros adecuados para el tratamiento del dolor, y aunque existen muchos centros en el mundo, la mayoría tienen poco o ningún parámetro gubernamental o privado que los apoye o especifique las características con los que deben contar, ello acontece incluso en las naciones más desarrolladas. La IASP ha declarado el 2008 como el año global contra el dolor de las mujeres, con el objetivo de hacer ver el importante efecto que en ellas tiene el dolor crónico y la necesidad de una atención más efectiva. Se trata de concienciar sobre el dolor que afecta a las mujeres y la disparidad de género en el tratamiento. En diversos países se propone que el dolor crónico no oncológico sea una enfermedad merecedora por derecho propio de una mejor atención y se intenta que las leyes reconozcan expresamente el alivio del dolor en ese contexto. El año 2008 la campaña “Mujeres reales, dolor real”, trata de instruir al público general, a los proveedores de sanidad y líderes, así como a las agencias gubernamentales sobre la falta de diagnóstico y tratamiento adecuado del dolor crónico en las mujeres, para aumentar la concienciación sobre las disparidades en tratamientos entre ambos sexos y dar a las mujeres la capacidad de convertirse en protectoras de sí mismas y de otras, animándolas a afirmar que su dolor es real y que se debe buscar el tratamiento pertinente. La ciencia médica es un saber y una técnica relativa al ser humano; siendo humana, en ocasiones ha dejado de ser humanitaria. La misión de la Medicina con la ayuda del humanismo es mejorar nuestra especie, ayudar a bien vivir mitigando el dolor y el sufrimiento. En las últimas décadas, ha cobrado vigor la incorporación a las facultades de Medicina de disciplinas llamadas humanidades médicas que tienen como visión la observación integral de la persona enferma en tanto que enferma y en tanto que persona, que es la antropología médica, y con ello se logra cultivar la capacidad empática para entender a quien sufre. Dr. Donato Saldívar Rodríguez Director del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”

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Mensaje del Dr. Miguel Ángel Genis Rondero
El dolor es inherente a la condición humana: forma parte de la vida y todos lo sentimos algún día. Esta experiencia íntima y solitaria pone al individuo de cara a su vida y a su destino. El dolor se relaciona con la enfermedad y la muerte, por lo que constituye una angustia existencial. Cuando se expulsó a Adán y Eva del paraíso se condenó a la humanidad a sufrir y a las mujeres a parir con dolor, nunca se pensó que con la sabiduría que se le dio al hombre, algún día se llegaría a atenuar tal condena. El dolor es quizá el principal enemigo de la calidad de vida de todo ser humano. “El dolor es la miseria perfecta, el peor de los males” (John Milton,1608–1674). “Toda felicidad que el hombre puede obtener no proviene del placer, sino del descanso del dolor”, (John Dryden 1631–1700). El dolor es la manifestación más conspicua del sufrimiento, al grado que ha dado origen a la metáfora sobre el dolor del alma para referirse a las penas profundas, a los grandes pesares. “Ama hasta que te duela, si te duele es buena señal” (Madre Teresa de Calcuta). Al tiempo que representa la expresión más depurada de alarma, el grito que emite el organismo dañado puede ser también la vivencia más desagradable que experimenta el ser humano. “El dolor es un señor de la humanidad más terrible que la propia muerte”, (Albert Schweitzer). Su tono afectivo espolea la compulsión por evitarlo. No es cierto que los masoquistas disfruten el dolor, más bien creo que simplemente lo dominan para obtener un provecho. Tampoco las religiones que valoran el sufrimiento como camino para alcanzar la gloria eterna logran disfrutar del dolor. “El dolor es inevitable, pero el sufrimiento es opcional”, (Buda). En la mayoría de las sociedades el dolor es aceptado como un elemento necesario en la vida. Así, soportar calladamente que se siente dolor o demostrarlo abiertamente depende inequívocamente de códigos de conducta prestablecidos. Datos derivados de investigaciones señalan que, por ejemplo, los varones están condicionados culturalmente a no expresar dolor. Nos enseñan desde niños a reconocer y exaltar el sacrificio y el dolor, a callar el sufrimiento y, sobre todo, a soportarlo. “El hombre que no conoce el dolor, no conoce ni la ternura de la humanidad ni la dulzura de la conmiseración” (Jean Jacques Rousseau). “Bien poco enseñó la vida a aquellos a los que no enseñó a soportar el dolor”, (Arturo Graf).

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El dolor, experiencia sensorial y emocional subjetiva que se asocia a alguna lesión o enfermedad, está vinculado a un sinnúmero de factores: psicológicos, sociales, económicos, religiosos, culturales, como ya lo hemos mencionado. Y es un fenómeno complejo cuyo tratamiento exige interés, actualización constante y actitud humanitaria por parte de los profesionales de la salud o aquellas personas interesadas en el estudio y tratamiento del dolor. ¿Cuál es la nueva definición del dolor propuesta por el Dr. Eduardo Ibarra? “Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma, y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones: una enfermedad por sí misma.” Actualmente el dolor ya no es algo inevitable, no obstante, falta aún que nuestra sociedad sepa de su existencia, cómo comunicarlo, de qué manera expresarlo y siempre manifestarlo. Por favor, no sufras en silencio. “El dolor que se calla es más doloroso” (Racine). La algología o algesiología ha evolucionado rápidamente en los últimos años con el desarrollo de nuevos fármacos, técnicas intervencionistas, procedimientos que han sido diseñados para el manejo del dolor agudo y crónico. Hoy en día el dolor crónico es un problema de salud pública que en el mundo afecta al 20% de la población y entre sus múltiples patologías tenemos: artritis reumatoide, osteoartrosis, enfermedad articular degenerativa, diabetes mellitus, neuropatía diabética, periferia dolorosa, neuralgia trigeminal, neuralgia post-herpética, entre otras. El libro que tiene, querido/a lector/a, en sus manos, es una obra realizada por la Dra. Teresa Adriana Nava Obregón, de la bella ciudad de las montañas, Monterrey Nuevo León; ella, en forma muy clara y precisa, nos muestra la prevalencia del dolor crónico en las mujeres. Este libro va dirigido a la población en general; para que tú, mujer que sufres o padeces dolor, puedas entenderlo y saber qué hacer; para que todos y todas sepan cuáles son las enfermedades crónicas que cursan con dolor en su Estado, y para que todo mundo comprenda y sepa tratar a sus madres, hermanas, abuelas, tías, que viven con dolor. Indudablemente esta obra será de gran importancia no sólo para las mujeres, sino para todo el estado de Nuevo León en general. Felicitaciones a la Dra. Teresa Adriana Nava Obregón y al Instituto Estatal de las Mujeres por su obra ejemplar. Dr. Miguel Ángel Genis Rondero Presidente de la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor, AMETD

Agradecimientos

Al Instituto Estatal de las Mujeres y a sus dirigentes que, sin conocerme, creyeron en mí para la realización de este proyecto. A mi familia, de quien recibo el apoyo constante y amoroso, especialmente a mi esposo Sergio y a mis hijos Karen y Sergito. A mi querido Hospital Universitario, en particular al Dr. Dionisio Palacios, al Dr. Donato Saldívar y al Dr. Edelmiro Pérez, por su apoyo irrestricto. Al maestro Romeo Madrigal A mis amigos incondicionales. A toda persona que con su ayuda haya contribuido a la culminación de este proyecto Gracias a todos y todas por su apoyo.

Teresa Adriana Nava Obregón

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Prevalencia del dolor crónico en mujeres de la zona metropolitana de Monterrey

Prólogo

Muy variable ha sido la interpretación de dolor a través de los tiempos. Platón y Aristóteles no le encontraban sentido y, por el contrario, proclamaban la trascendencia de aliviarlo; sin embargo, en la Edad Media ocurre lo contrario, hay un predominio de la orientación teológica: tanto el dolor como la enfermedad son un sentimiento de la culpa y una forma para alcanzar el cielo; a pesar de la advertencia de San Agustín, se puede aceptar el dolor, pero nadie puede amarlo. En el Renacimiento hay un enfoque más humano y se buscan nuevos tratamientos, pero la controversia sigue. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) define al dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable que ocurre como una respuesta a un daño tisular real o potencial. Actualmente hay cambios en el concepto de dolor, por representar para los pacientes una situación más compleja, que se ve limitada con dicha definición. Acertadamente el dolor, en la definición de la IASP, involucra procesos relacionados no sólo con las sensaciones del cuerpo sino también con las emociones, y un daño real al organismo, que, probablemente en el caso del dolor agudo, se auto limite al corregir la causa que lo desencadenó, pero en el caso de dolor crónico compartimos la necesidad de crear una nueva definición global para aquél que involucre la cronicidad como enfermedad ya propuesta por el Dr. Ibarra, actual presidente de la FEDELAT, quien define al dolor como:
Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma, y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones: una enfermedad por sí misma.

En el presente libro conoceremos la prevalencia del dolor crónico en otros países y en el estado de Nuevo León, que representa aproximadamente un 25% de la población. Además de revisar la prevalencia del dolor crónico en la población femenina y cómo afecta su calidad de vida. También conoceremos algunos casos de mujeres que padecen de dolor crónico.

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La finalidad de esta publicación es concientizar a la población en general y a las autoridades del Sector Salud acerca del problema que representa el dolor crónico y se justifiquen apoyos para crear centros de atención multidisciplinarios para su control y seguimiento. Finalmente mencionar el concepto multidimensional del dolor crónico y cómo puede éste lesionar dramáticamente la calidad de vida, afectando los aspectos físico, psicológico y social y es asociado generalmente con ansiedad, depresión, inferencia en la productividad, en las relaciones interpersonales y en algunos casos, pérdida de la independencia personal. Teresa Adriana Nava Obregón

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Capítulo 1
La importancia de ver el dolor crónico como enfermedad Tipos de Clínicas del Dolor
Dra. Teresa Adriana Nava Obregón

La importancia de ver el dolor crónico como enfermedad
Esta publicación fue realizada con el apoyo del Instituto Estatal de las Mujeres de Nuevo León, el cual fue creado tomando en cuenta algunos instrumentos internacionales que han servido de herramienta en el mundo, en la búsqueda de una sociedad más equitativa. Tiene como misión crear, fomentar y ejecutar las políticas públicas que propicien la no discriminación, la igualdad y la equidad de oportunidades, de trato entre los géneros, de toma de decisiones y de los beneficios del desarrollo, así como acciones afirmativas que garanticen el ejercicio pleno de todos los derechos de las mujeres. Tengo un profundo agradecimiento a esta Institución y sus dirigentes por apoyar la investigación médica de un problema poco conocido pero real: el dolor crónico y su impacto sobre la salud de las personas. El dolor crónico puede afectar dramáticamente la calidad de vida, es un concepto multidimensional que incluye aspectos físicos, psicológicos y sociales. El dolor, si persiste, puede desarrollar en las personas que lo padecen alteraciones cognitivo conductuales, interferencia con la productividad, las relaciones interpersonales y, en algunos casos, pérdida de la independencia personal. En el ámbito de la salud es importante destacar que el dolor crónico se presenta más frecuentemente en mujeres y al conocer la prevalencia de este problema de salud podremos contribuir a concienciar sobre la importancia del impacto que genera en las personas, en la necesidad de crear centros especializados en su tratamiento y que la población conozca que hay médicos especialistas para su control y tratamiento. Las personas que lean esta publicación conocerán las implicaciones que puede tener una persona que padezca dolor crónico. Es importante que sea considerado por el Sistema de Salud como un problema médico que aqueja a casi un 25% de la población de nuestro estado, esto ayudará a que los pacientes tengan acceso a los tratamientos existentes en nuestro país y en otros países y que actualmente no podemos tener acceso por la falta de reconocimiento del dolor crónico como un problema de salud. La finalidad es que en las personas que padecen dolor crónico continuo, se transforme en intermitente apareciendo sólo en crisis, o si es posible desaparezca, que tengan acceso a tratamientos con los médicos especialistas en dolor y puedan tener muchos días sin la pesada carga de padecerlo.

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Tipos de Clínicas del Dolor
En los últimos cincuenta años, el tema del dolor y su tratamiento ha alcanzado un reconocimiento mundial, no solamente como una especialidad de la Medicina, sino como un tema importante para la realizar investigación científica. Es necesario que las instituciones den cabida a la creación de Clínicas del Dolor, públicas y privadas, para la atención de este padecimiento. Una Clínica del Dolor tiene como objetivo la prevención, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico originado por cualquier causa; en el caso del dolor crónicos en padecimientos tales como la fibromialgia, cáncer, dolor de espalda, migraña, neuropatía diabética y programas de atención paliativa que brindan asistencia ambulatoria y en casa, a los pacientes con cáncer en fase terminal. Estos centros son dirigidos por profesionales con conocimiento y experiencia en el tratamiento del dolor, que estudian y valoran a pacientes con dolor rebelde y plantean una estrategia para su control, los que son llamados médicos especialistas en dolor o algiólogos. De acuerdo con el Comité del Dolor, de la Sociedad Americana de Anestesiología, las Clínicas del Dolor pueden ser: 1. Unidisciplinarias: son centros de atención de pacientes, localizados en un primer nivel como centros de salud, donde únicamente se da atención de consulta médica. 2. Sindrómicas: se dedican al tratamiento de un solo tipo de dolor, como los centros de tratamiento de migrañas, cáncer o dolor lumbar. 3. Multidisciplinarias de tercer nivel: dedicadas al estudio y tratamiento del dolor por cualquier causa, ya sea oncológica o no oncológica, donde se podrán realizar las exploraciones, procedimientos, diagnósticos y terapéuticos necesarios para el tratamiento del dolor. También en estos centros se contará con recursos necesarios para llevar a cabo investigación y docencia de pre y postgrado. La misión de estas clínicas es proporcionar alivio del dolor y sufrimiento de los pacientes con dolor oncológico y no oncológico, mediante la aplicación de técnicas diagnósticas, terapéuticas intervencionistas y terapéuticas farmacológicas, ofreciendo un servicio asistencial especializado, en el que el trato humano y la buena comunicación con el paciente serán prioritarios.

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La visión de las Clínicas del Dolor debe ser orientada a ser un centro ambulatorio de atención en el que los diversos departamentos clínicos y asistenciales podrán derivar pacientes para su atención, proporcionando a los pacientes con dolor crónico, una evaluación médica exhaustiva en base a la cual se decidirá un tratamiento específico. El equipo médico de las Clínicas del Dolor es personal con especialidad en Anestesiología y sub-especialidad en Algiología, psicólogos, enfermeras y consejería espiritual en el caso de pacientes oncológicos. Procedencia de los pacientes que acuden a las Clínicas del Dolor Los pacientes pueden acudir por iniciativa propia ante un dolor crónico no resuelto o por referencia de los diferentes especialistas que conozcan el funcionamiento de las Clínicas del Dolor, además de atender pacientes hospitalizados que requieran control del dolor por su padecimiento. Las enfermedades más frecuentes que se tratan en una Clínica del Dolor son: cáncer, lumbalgias o dolor de espalda, ciáticas, migrañas, dolor craneofacial, dolor de articulaciones por enfermedades reumáticas, dolor después de una cirugía, dolor neuropático, dolor que persiste después de un herpes zoster, neuralgias y fibromialgia.

Tratamientos que ofrecen las Clínicas del Dolor 1. Neurofarmacología analgésica. 2. Métodos invasivos: a) Cirugías mínimamente invasivas por radiofrecuencia, de columna cervical, torácica y lumbo-sacra, nervios periféricos, ganglios y de la cadena simpática. b) Infiltraciones de nervios periféricos, plexos nerviosos y del sistema nervioso simpático. c) Bloqueos espinales, epidurales y sub aracnoideos. d) Bloqueos miofaciales. e) Implante de catéteres espinales y de plexo con bomba de PCA externa. f) Bombas de infusión internas implantables. g) Bombas de analgesia controlada por el paciente (subcutáneas, endovenosas, sub aracnoideas o epidurales).

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3. Electroterapia: a) Estimulación transcutánea b) Estimulación medular c) Iontoforesis 4. Otras técnicas: a) Infusión intravenosa y subcutánea de opioides b) Infusión intravenosa de bifosfonatos c) Bloqueos regionales endovenosos d) Técnicas de relajación Biofeedback e) Apoyo paliativo ambulatorio de control de síntomas ocasionados por el cáncer. 5. Técnicas de soporte psicológico: Apoyo espiritual. Finalmente el presente capítulo nos da una idea de qué es el dolor crónico, qué lo puede causar, qué médicos nos pueden tratar, qué tipos de Clínicas del Dolor existen y qué personas son candidatas a acudir a ellas.

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Capítulo 2
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Dra. Teresa Adriana Nava Obregón Dra. María Victoria Ribera Canudas Dr. Dionisio Palacios Ríos Dra. María del Refugio Ávila Carmona

Prevalencia del dolor crónico en la zona metropolitana de Monterrey

Resumen

Objetivo: Determinar la prevalencia y factores asociados de dolor crónico de una muestra aleatoria en 5 municipios de la zona Metropolitana de Monterrey. Material y métodos: Se realizó una encuesta sobre la presencia de dolor crónico y variables sociodemográficas y morbilidades asociadas con medición del impacto sobre la calidad de vida. Se utilizó el análisis de varianza de Kruskal-Wallis. Resultados: La prevalencia del dolor crónico es de 23% mayor en las mujeres, con distribución más elevada en la tercera edad, escolaridad baja y condición económica baja; las causas frecuentes son: dolor osteoarticular, cefalea, lumbalgia y neuropatía diabética. Existe una asociación significativa con afectación en la calidad de vida. Conclusiones: Este estudio poblacional de la zona de Monterrey, México, proporciona una valiosa información con respecto a la prevalencia del dolor crónico, su distribución sociodemográfica, la asociación con morbilidades específicas y cómo éstas afectan la calidad de vida de las personas. Es una base para realizar futuras investigaciones y motivar a establecer centros de atención de dolor que disminuyan el sufrimiento de las personas con dolor crónico. Palabras clave: Dolor crónico, calidad de vida.

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Introducción
Desde tiempos remotos, la manifestación principal de enfermedad reconocida por los principales filósofos era el dolor. En la última década, la comprensión de la neurobiología y psicología del dolor, así como su tratamiento a través de abordajes farmacológicos, intervencionistas, terapias físicas y psicológicas se ha acrecentado. Este nuevo interés se debe a la alteración de la calidad de vida y al aumento de la esperanza de vida de la población. Representa un problema de salud pública por su gran repercusión socioeconómica, debido a las bajas laborales y costos hospitalarios. El reconocimiento de un tratamiento óptimo del dolor disminuye las cargas económicas provocadas por la discapacidad física derivada del dolor (1,2). La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) en 1979 propuso la definición del dolor crónico como: “Aquel que persiste por más de un mes del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente” (3). Para la IASP, el dolor agudo remite a medida que lo hace la causa que lo produce con duración breve, y representa una respuesta natural a la activación del sistema nociceptivo. Sin embargo, el dolor pierde su sentido protector y puede convertirse en un problema en sí mismo, es decir, una enfermedad, si el dolor persiste por más de tres meses aunque las causas que lo produjeron desaparezcan. Las personas que sufren dolor crónico organizan su vida en torno al dolor y como consecuencia van sufriendo un progresivo deterioro físico, acompañado de trastornos del sueño, del apetito, disminución de la actividad física, excesivas medicaciones, disfunción psicológica y depresión en un 30-54% (4,5,6,7,8,9). Estudios de prevalencia del dolor crónico realizados en Estados Unidos, alcanzan hasta un 30% de la población, (10,11,12). Catalá y cols. realizaron 11,980 contactos vía llamada telefónica, de los que 28-30% de la población reportó haber tenido dolor (13). Barragán y cols. mencionan que el dolor es un problema frecuente e importante en la población mexicana, la prevalencia del dolor es de 45.5%, con mayor prevalencia en mujeres, en personas de mayor edad y menor escolaridad (14), el dolor persistente es un problema de salud frecuente entre pacientes de todas las culturas (15,16,17).

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La alta prevalencia del dolor crónico hace indispensable identificar su distribución por sexo, edad, aspectos sociodemográficos y posibles causas. Escasas investigaciones en México explican dicha situación, este estudio proporciona una idea actual de la misma y establece la necesidad de una atención especializada del dolor crónico. Material y métodos El presente estudio se realizó en el área metropolitana de Monterrey, Nuevo León, México, mediante una muestra de población abierta, basada en la población geográfica del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) del censo poblacional correspondiente al año 2000; la muestra está compuesta por 600 familias a entrevistar, dando un total de 3,440 personas, que corresponde a los municipios de Monterrey, San Nicolás de los Garza, Santa Catarina, Guadalupe y Apodaca. La encuesta está validada por la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor (AMETD); la Federación Latinoamericana del Dolor (FEDELAT) y la Sociedad de Anestesiología de Monterrey. Las entrevistas fueron realizadas por la empresa Opinión Pública Marketing e Imagen, con recursos obtenidos a través del Instituto Estatal de las Mujeres y fue apoyada por la Secretaría de Salud del Estado de Nuevo León. Se capacitó a encuestadores para la aplicación del instrumento (Anexo 1 al final de este libro) y se elaboraron algoritmos de interpretación de las respuestas de la encuesta. Se utilizó la escala visual análoga de 1-10 (EVA) para determinar la intensidad del dolor. Previo consentimiento informado, la recolección de datos se realizó mediante interrogatorio directo, con un pilotaje de 100 entrevistas para establecer la viabilidad de la encuesta y detectar posibles dificultades. Se obtuvieron datos para determinar la prevalencia, calidad de vida, sociodemográficos, sitio de dolor y causas más frecuentes de las personas que sufren dolor crónico; se tomaron como criterios de inclusión que las personas que contesten la encuesta tengan capacidad verbal, que padezcan actualmente dolor crónico y que se completen todas las preguntas de la encuesta. Las variables fueron catalogadas dentro de la encuesta en dos partes: una hoja frontal de datos generales y orientada fundamentalmente a la detección del dolor crónico utilizándose como definición: “Dolor o molestia persistente o intermitente, con una duración igual o mayor a tres meses” (IASP).

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La segunda parte de la encuesta se divide en 5 partes y se aplicó únicamente a las personas que cumplan los criterios de la definición de dolor crónico. Se analizaron: perfil del dolor, función física, función social, salud mental, indicadores sociodemográficos, características del dolor: temporalidad, localización, intensidad y etiología, la percepción del servicio médico y su impacto en el tratamiento del dolor. El análisis estadístico determinó prevalencia en la población, intervalos de confianza, así como prevalencia por género, su distribución en proporciones para variables sociodemográficas; la etiología se asoció con indicadores de calidad de vida, utilizando análisis de varianza de Kruskal-Wallis y prueba de Ji Cuadrada para indicadores discretos del impacto sobre las actividades de la vida diaria, estado de ánimo y afectación en los períodos de sueño. Análisis de resultados El estudio comprende un total de 3,440 personas de la zona metropolitana de Monterrey, distribuidas en los municipios de Apodaca, Guadalupe, San Nicolás de los Garza, Santa Catarina y Monterrey, del total de la muestra sólo 816 presentaban dolor crónico, con una prevalencia de 23.7% (IC 95%: 22.3– 25.1); (Cuadro No. 1), se determinó la tasa ajustada para dolor crónico, siendo de 299 por 1,000 personas con dolor crónico.
Cuadro No. 1 Número de participantes que han padecido dolor crónico ¿Este dolor lo ha padecido por más de tres meses? Sí No Total Frecuencia 816 60 876 Porcentaje 93.2 6.8 100

De las personas con dolor crónico, 477 fueron mujeres, con prevalencia de 27% (IC 95% 24.9-29.1) y 339 varones con prevalencia de 20.3% (IC 95% 18.3-22.2). El reporte de dolor crónico distribuido por grupos de edad, encuentra mayor proporción en la tercera edad 36%, seguido por los adultos con 34.5%, y manifestándose menor en niños y jóvenes con 12.5%. (Cuadro No. 2); en relación al nivel escolar, su proporción es mayor en personas con baja escolaridad, 67%, seguido de las personas sin escolaridad

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13% (Cuadro No. 3). Los datos por actividad laboral se clasifican en trabajadores con 29%, amas de casa en un 40% y la población inactiva en 31%; la distribución por nivel económico muestra el nivel bajo con proporción elevada del 52.4%, comparado con el nivel alto en un 5%.
Cuadro No. 2 Distribución de las edades de los participantes con dolor Edad de los participantes Niños y jóvenes Media Madura Tercera Edad Total Frecuencia 89 130 255 266 740 Porcentaje 12 17.6 34.5 35.9 100

Cuadro No. 3 Distribución de la escolaridad de los participantes con dolor Escolaridad de los participantes Ninguna Baja Media Preparatoria en adelante Total Frecuencia 96 497 73 74 740 Porcentaje 13 67.2 9.9 10 100

El 70% se encuentra afiliado a un sistema de salud; siendo el IMSS con el 90%, ISSSTE con un 5%, UANL, con 2%, seguro popular con 1.7%, y otros servicios con 1.6%. De las personas que refieren pertenecer a un sistema de salud gubernamental, ha atendido su dolor crónico el 75%, y no utilizan este servicio el 25%. Responden que han tenido algún problema con el servicio médico un 21%; no tiene problema en la atención de salud el 79%. Identifican como problema: un mal servicio el 49%; falta de medicamentos el 33%; refieren negligencia médica un 10% y maltrato del personal el 8%; utilizan medios alternos para atender su dolor crónico como: atención médica privada 37%; utiliza la Cruz Verde el 23%, acude a farmacias populares el 8.7%, existe automedicación en 8.7%, utiliza servicio de seguros médicos el 6.3%; acude a remedios

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caseros el 4%, asiste a centros de salud un 3% y no se atiende el dolor crónico un 8%. Entre las principales causas de dolor crónico por enfermedad, los resultados arrojan: osteoarticular (168), cefalea (90), lumbalgia (67) y neuropatía diabética (77), (Cuadro No. 4).

Cuadro No. 4 ¿Qué tipo de enfermedad ocasionó principalmente el dolor crónico? Tipo de enfermedad Osteoarticular (dolor de huesos, reumatismo) Migraña (dolor de cabeza) Neuropatía diabética Columna vertebral (lumbalgia) Dolores musculares Después de una embolia Dolor por angina de pecho(cardiovascular) Dolor pélvico Después de una cirugía Cáncer Después de una fractura Después de un herpes Fibromialgia Después de un bloque de anestesia Neuropatía por hipertiroidismo Otras respuestas NS/ NC Total Frecuencia 168 90 77 67 52 17 13 11 10 5 2 2 2 2 1 77 7 740 Porcentaje 27.9 14.9 12.8 11.1 8.6 2.8 2.2 1.8 1.7 0.8 0.3 0.3 0.3 0.3 0.2 12.8 1.2 100

Al analizar la asociación entre la etiología más frecuente con variables de calidad de vida, medidas en escala ordinal, como: percepción del dolor, percepción de alivio del dolor, tiempo de afectación de las actividades, impacto del dolor en la calificación del estado de ánimo e impacto del dolor en las actividades habituales, se utiliza una prueba de Kruskal-Wallis, la neuropatía diabética se percibe con menos dolor y menor tiempo de afectación de actividades habituales, en comparación con las causas de cefalea y dolor osteoarticular; el grupo de variables discretas de calidad de vida que implican: impacto del dolor en la actividad, estado de ánimo y períodos de sueño, se

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analiza con prueba de X2, encontrando una asociación significativa para cada variable especificada; un análisis comparativo entre las causas de enfermedad reporta que la neuropatía diabética tiene menor afectación en la calidad de vida que las demás causas de enfermedad. (Cuadros No. 5,6).
Cuadro No. 5 Resultados de la prueba de Kruskal-Wallis para comparar las causas de enfermedad en cuanto puntajes promedio de las variables de calidad de vida. Variables de calidad de vida g.l. Ji Cuadrada (c2 ) 9.83 5.76 9.52 2.79 2.55 valor -p

Percepción del dolor (p8) Percepción del alivio (p10) Tiempo de afectación de actividades (p13) Impacto del dolor en el estado de ánimo (p15) Impacto del dolor en actividades habituales (p18)

3 3 3 3 3

.020 .124 .023 .425 .467

Cuadro No. 6 Resultados de la Prueba Ji-Cuadrada para comparar las causas de enfermedad con las variables discretas de calidad de vida.

Variables de calidad de vida

g.l.

Impacto general del dolor en la actividad (p11) Impacto especifico del dolor en la actividad (p12)* Impacto del dolor en el estado de ánimo (p14) Impacto del dolor en los periodos de sueño (p17)**

3 3 3 3

Ji Cuadrada (c2 ) 12.325 26.586 12.486 15.225

valor -p

.006 .000 .006 .019

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Conclusiones
El estudio del dolor en la zona metropolitana de Monterrey tiene una prevalencia de 23.7%, con una tasa de 299 por cada mil habitantes, cifra menor a la reportada (Barragán, 2007). En relación a género, existe mayor prevalencia de dolor en mujeres, la distribución por grupos de edad indica que las personas de la tercera edad se quejan de más dolor crónico que los sujetos adultos y jóvenes. Se observa una tendencia en el nivel de escolaridad, las personas con grados escolares bajos y sin escolaridad tienen una percepción mayor del dolor crónico que las personas con mejor grado educativo. Al analizar la actividad laboral, la presencia del dolor crónico es mayor en las amas de casa, seguida por la población inactiva y menor en los trabajadores. En la atención del dolor crónico, la mayoría se encuentra afiliada a un sistema de salud gubernamental, utilizan este servicio el 75% de las personas con dolor, una tercera parte de las que utilizan este servicio refieren los siguientes problemas en la atención de salud: con mayor proporción un reporte de mal servicio, seguido de falta de medicamento, negligencia médica y maltrato del personal. Las personas utilizan medios alternos para conseguir alivio al dolor crónico, mencionan con mayor proporción los servicios médicos privados, seguido de la Cruz Verde, acuden a farmacias populares, a la automedicación y a centros de salud. Entre las principales morbilidades se encuentran como causa del dolor crónico, con mayor proporción los problemas osteoarticulares, seguidos de dolor de cabeza, dolor en columna vertebral y neuropatía diabética, lo cual ha sido confirmado por diversos autores. La percepción del dolor, percepción de alivio del dolor, tiempo de afectación de las actividades, impacto del dolor en las actividades habituales es mayor en personas que padecen problemas articulares, de columna y migraña, que en las personas con neuropatía diabética; asimismo otras variables de calidad de vida como: impacto general del dolor en la actividad, en el estado de ánimo y en los períodos de sueño, tienen una tendencia similar, las personas con neuropatía diabética tienen menor afectación que aquellas que padecen de problemas articulares y de migraña. Este estudio poblacional de la zona metropolitana de Monterrey, Nuevo León, México, proporciona una valiosa información con respecto a la prevalencia del dolor crónico, su distribución en cuanto a edad, escolaridad y actividad laboral, su asociación

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con morbilidades específicas, y cómo éstas afectan la calidad de vida de las personas. Es una base para realizar futuras investigaciones y motivar a establecer centros de atención del dolor que disminuyan el sufrimiento de las personas con dolor crónico.

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Capítulo 3
Prevalencia del dolor crónico en mujeres de la zona metropolitana de Monterrey
Dra. Teresa Adriana Nava Obregón Dr. Dionisio Palacios Ríos Dra. Norma López Cabrera Dr. Pedro Pérez Rodríguez Dra. María del Refugio Ávila Carmona

Prevalencia del dolor crónico en mujeres de la zona metropolitana de Monterrey
¿Qué es el dolor?, la percepción del dolor es diferente para cada persona, se reconoce casi universalmente como un síntoma de enfermedad y se afirma que “es una sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo, cuya causa puede ser interna o externa”. El dolor, así como sus aspectos de percepción y de reacción, han permitido clasificarlo como una sensación importante para la supervivencia del individuo, sin embargo, cuando persiste por más de tres meses y han desaparecido las causas desencadenantes, se desarrolla un síndrome de dolor crónico con manifestaciones clínicas sistémicas. La percepción, el sufrimiento y el comportamiento ante el dolor afectan la calidad de vida de la persona. El dolor crónico es un problema frecuente que afecta a la sociedad, tiene diferentes formas y diversas manifestaciones; su presencia daña la capacidad de relacionarnos con quienes nos rodean, nuestras actividades diarias y nuestra economía, además, perjudica a las personas sin importar sexo, edad, creencias y estado socioeconómico. Quienes sufren dolor crónico organizan su vida en torno a éste y, en consecuencia, van sufriendo un progresivo deterioro físico acompañado de trastornos del sueño, del apetito, disminución de la actividad física, de la libido, se someten a excesivas medicaciones que pueden ocasionar alteración psicológica, depresión y lo más grave: el suicidio. El dolor es consecuencia de muchas enfermedades crónicas (artritis, artrosis, cáncer, neuralgias, neuropatías, síndromes de dolor muscular) y de trastornos agudos (infarto miocárdico, quemaduras, fracturas, esguinces, heridas, cólicos, etc.). Según diversos estudios, una parte importante de la población sufre de dolor crónico, su presencia equivale al 30% en países desarrollados. Chile y Suiza consignan mayor porcentaje de dolor en mujeres y en nuestro país no existen reportes de dolor crónico desagregados por género. La descripción del estudio sobre prevalencia del dolor crónico, realizado por la Clínica del Dolor del Hospital Universitario de la Universidad Autónoma de Nuevo León en la zona metropolitana de Monterrey, con el apoyo del Instituto Estatal de las

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Mujeres, informa haber encuestado a 3,440 personas, en la región que comprende a Monterrey (43.4%) y los cinco municipios del área metropolitana: San Nicolás de los Garza (22.8%), Santa Catarina (14.9%), Guadalupe (13.4%) y Apodaca (5.5%). La recolección de datos fue a través de interrogatorio directo encaminado a evaluar la prevalencia, calidad de vida, datos sociodemográficos, sitio del dolor, sus causas más frecuentes, tratamiento, repercusión socioeconómica de las personas que sufren dolor crónico y determinación del grado de afectación en las mujeres. Los hallazgos de la prevalencia del dolor crónico es de 27%, que equivale a 477 mujeres entrevistadas, con una duración de dolor por más de cinco años con el 44.8%; entre uno y cinco años con 33.7%, y duración menor de un año en 21.5% (Gráfico No. 1). El dolor fue percibido en forma constante en el 33.1%, mientras que el 63.9% refiere un dolor intermitente (Gráfico No. 2); localizado en un solo sitio del cuerpo en el 65.9% de los casos y referido en varios sitios en el 34.1% (Gráfico No. 3). Entre los principales sitios de dolor se mencionan: dolor de cabeza 21.3%, dolor generalizado 15%, dolor referido a piernas 14.8%, dolor de espalda 12.6%, y dolor de abdomen 8.3% (Cuadro No. 1). Siendo la principal causa por enfermedad en el 85% de los casos, y por accidente el 15% (Gráfico No. 4); las enfermedades más frecuentes que ocasionan dolor crónico son: dolor de huesos y reumatismo, 29.7%; dolor de cabeza, en 17.1%; dolor lumbar con 11%; dolor por neuropatía diabética 10.7% y dolor muscular en el 8.2% de los casos (Cuadro No. 2). Cuando se preguntó qué tipo de accidente ocasionó el dolor, 43.1% lo relaciona con problemas ocurridos en el hogar; accidente por causa de trabajo el 18.5%; por accidente automovilístico 7.7% y por otras causas 9.2% (Gráfico No. 5). Un factor importante es saber la intensidad del dolor, las mujeres que padecen dolor crónico lo perciben como un dolor intenso de 7.7 de una escala de 0 (no dolor) a 10 (muy intenso) (Cuadro No. 3). Una etapa en el manejo del dolor es disminuir el sufrimiento. El alivio logrado con el tratamiento lo perciben con valor de 6.2 (alivio moderado) de una escala de 0 (nada de alivio) a 10 (alivio completo), (Cuadro No. 4).

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¿Qué hacen las mujeres actualmente para calmar el dolor?, el 70.2% acuden a tratamiento por fármacos; lo realizan por automedicación el 20.9%; no hacen nada para aliviar el dolor el 6.5% y utilizan otras terapias no convencionales el 1.1% (Cuadro No. 5). Un objetivo del estudio es identificar la repercusión del dolor crónico en mujeres, en cuyo caso se reporta afectado el desempeño físico en el 75.2% (Gráfico No. 6), siendo el impacto sobre actividades de hogar el 67.6%; tuvo consecuencia negativa en el trabajo el 22.8%; hubo daño con incapacidad permanente en el 4.6%; se vio temporalmente incapacitada el 2.9%; ha perdido su trabajo el 0.6% (Gráfico No. 7). El tiempo de afectación en sus actividades fue de 39.5 meses (Cuadro No. 6). Un aspecto importante en la vida diaria de la mujer es evaluar su calidad de vida. El estudio reporta tener consecuencia sobre el estado de ánimo con 77.6% (Cuadro No. 7), con un impacto negativo en el ánimo de 7.4 en una escala de 0 (poca influencia) a 10 (mucha influencia) (Cuadro No. 8). Se produce insomnio en un 38.7%, duerme algunas horas con un 31.7%, no presenta alteración en el sueño el 28.9% (Cuadro No. 9); en sus actividades de la vida diaria, tiene una repercusión de 6.6 en una escala de 0 (poca influencia) a 10 (mucha influencia) (Cuadro No. 10); no ha requerido ayuda psiquiátrica el 91.6% y sólo el 8.4% ha solicitado este servicio (Cuadro No. 11), aunque creemos que no atenderse desde el punto de vista psicológico es por falta de información o recursos económicos. La atención médica la reciben por afiliación a un sistema de salud (71.3%), no se encuentran afiliadas el 28.7% (Gráfico No. 8); siendo el IMSS con 89.4% de derechohabientes y otro sistema el 10.6% (Cuadro No. 12); califican la calidad del servicio de salud con 7.3 en una escala de 0 (muy malo) a 10 (muy bueno) (Gráfico No. 9); refieren no tener problemas con el servicio médico que ofrece la institución el 81.4%; han tenido alguna dificultad con el servicio el 18.6% (Cuadro No. 13). Los problemas mencionados son: por un mal servicio el 41.7%; queja por falta de medicamento el 31.7%; refieren negligencia médica el 16.6%, y maltrato del personal el 10.4% (Cuadro No. 14). Aun perteneciendo a un sistema de salud, refieren un gasto promedio de 1 mil 037.40 pesos (Cuadro No. 15). Mencionan medios alternos para atender el dolor, por

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clínicas privadas el 35.8%; por medio de la Cruz Verde, 25.7%; obtiene atención en farmacias populares el 10%; por automedicación el 7.1%; por seguro de gastos médicos el 7.1%; acude a remedios caseros el 5.7%, y en centros de salud el 2.9% (Gráfico No. 10). Las conclusiones de esta investigación sobre dolor crónico en mujeres de la zona Metropolitana de Monterrey refieren una alta prevalencia del dolor crónico, descrito como dolor intermitente con más de cinco años de duración, localizado en zonas específicas del cuerpo, siendo las principales causas, dolor articular y dolor de cabeza. La mayoría no logra alivio completo a su dolor, su tratamiento es por medio de fármacos, automedicación y algunas no hacen nada para aliviarlo. El dolor tiene consecuencias sobre sus actividades en el hogar y trabajo, se ve alterado su ciclo de sueño, su estado de ánimo y no reciben ayuda psiquiátrica. La mayoría se atiende en un sistema de salud; reconocen una buena atención médica, y refieren problemas por falta de medicamentos, mal servicio, negligencia médica y maltrato del personal. Buscan medios alternos de atención a su enfermedad en clínicas privadas, farmacias similares, con la automedicación, remedios caseros y en centros de salud, afectando su economía por el gasto en su atención del dolor crónico. Es importante reconocer el dolor crónico como epidemia no identificada que afecta a gran parte de la población. Aunque muchas pacientes se adaptan a las limitaciones impuestas por el dolor, continúan su trabajo de manera productiva y logran relaciones satisfactorias con sus familiares; en otras, el sufrimiento es evidente, consumen recursos, tiempo y asistencia profesional. Deben conocer que existen profesionales de la salud especializados en la atención del dolor, y que su tratamiento es multidisciplinario en Clínicas del Dolor, cuyo objetivo es lograr el control de éste, tratar las co-morbilidades asociadas y, por consecuencia, mejorar la calidad de vida de pacientes con dolor crónico.

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Gráfico No. 1 Temporalidad del dolor ¿Por cuánto tiempo han padecido el dolor crónico? ( A quienes dijeron tener dolor crónico)

NOTA: Pregunta realizada a las 740 personas que tienen dolor crónico y se les realizó la entrevista completa. En total, 820 personas dijeron tener dolor crónico pero el número de entrevistados con dolor crónico fue menor porque se limitó a dos entrevistas por familia.

Gráfico No. 2 Tipo de dolor ¿ Es un dolor persistente o intermitente? ( A quienes dijeron tener dolor crónico) Respuesta Persistente Intermitente Total % 36.1% 63.9% 100.0%

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Gráfico No. 3 Ubicación del dolor ¿ El dolor lo tiene en un sitio o en varios sitios? ( A quienes dijeron tener dolor crónico)

Cuadro No. 1 Localización específica del dolor ¿ Dónde se localiza principalmente el dolor? ( A quienes dijeron tener dolor crónico) Lugar 1 2 3 4 5 6 7 7 8 9 10 11 12 12 13 14 15 15 15 Opinión Cabeza Dolor generalizado Piernas Espalda baja lumbar Abdomen Rodilla Pie Pecho o tórax Cara Espalda alta torácica Mano Región perianal Hombro Cadera Muslo Brazo Cuello Dientes Oídos Otro lugar* TOTAL % 21.3% 15.0% 14.8% 12.6% 8.3% 5.7% 3.5% 3.5% 3.0% 2.8% 2.6% 1.7% 1.1% 1.1% 0.9% 0.7% 0.4% 0.4% 0.4% 0.2% 100.0%

* Otro lugar: mitad del cuerpo

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Gráfico No. 4 Causa del dolor ¿ Cuál es la causa del dolor? ¿ Enfermedad o accidente? ( A quienes dijeron tener dolor crónico)

Cuadro No. 2 Enfermedad que ocasionó el dolor ¿Qué tipo de enfermedad ocasionó principalmente el dolor crónico?
( A quienes dijeron que el dolor crónico fue causado por una enfermedad)

Lugar 1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 9 9 10 10

Opinión Osteoarticular (dolor de huesos, reumatismo) Migraña (dolor de cabeza) Columna vertebral Neuropatia diabética Dolores musculares Dolor pélvico (relacionado con la menstruación o la relación sexual) Después de una embolia Dolor por angina de pecho (cardiovascular) Después de una cirugía* Después de un herpes (La culebra) Después de una fractura Fibromialgia Después de un bloqueo de anestesia Neuropatía por hipertiroidismo Otras respuestas** NS/NC TOTAL

% 29.7% 17.1% 11.0% 10.7% 8.2% 2.8% 1.5% 1.3% 1.3% 0.5% 0.5% 0.5% 0.3% 0.3% 13.3% 1.0% 100.0%

*Menisco, por absceso en la cabeza, riñon, ganglios, tumor abdominal, hernia, cataratas, dental. **Otro: alergias, dolor vascular, sinusitis, gastritis, hernia, infección, asma bronquial, colitis, ácido úrico, colecistitis, dolor abdomen superior, fiebre reumática, dolor de muelas y dientes. PREVALENCIA DEL DOLOR CRÓNICO EN MUJERES DE LA ZONA METROPOLITANA DE MONTERREY 49

Gráfico No. 5 ¿ Qué tipo de accidente ocasionó el dolor crónico?
( A quienes dijeron que el dolor crónico fue ocasionado por un accidente )

Cuadro No. 3 Percepción numérica del dolor Del dolor que padece, si le dijera que 0 es nada de dolor y el 10 es el máximo dolor que ha sentido, ¿cómo calificaría el dolor que padece actualmente? (Promedio)
( A quienes dijeron tener dolor crónico)

Dolor 7.73

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Cuadro No. 4 Calificación del alivio ¿Qué tanto alivio ha sentido con el tratamiento en una escala de 0 a 10 donde 0 es nada alivio y 10 es alivio completo? (Promedio)
( A quienes dijeron tener dolor crónico )

Dolor 6.21

Cuadro No. 5 Medios para atacar el dolor ¿Qué hace actualmente para calmar el dolor?
( A quienes dijeron tener dolor crónico )

Respuesta Consulta médica o tratamiento farmacológico Automedicación Abstención terapéutica (no hace nada) Terapias no convencionales Ingreso hospitalario Rehabilitación física NS/NC TOTAL

% 70.2% 20.9% 6.5% 1.1% 0.7% 0.2% 0.4% 100.0%

PREVALENCIA DEL DOLOR CRÓNICO EN MUJERES DE LA ZONA METROPOLITANA DE MONTERREY 51

Gráfico No. 6 Impacto general del dolor en la actividad ¿Actualmente el dolor crónico afecta la actividad que desempeña?
( A quienes dijeron tener dolor crónico )

Gráfico No. 7 Impacto específico del dolor en la actividad ¿Cómo afecta el dolor crónico la actividad que desempeña?
( A quienes dijeron que el dolor crónico afecta la actividad que desempeña )

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Cuadro No. 6 La numérica de la muestra ¿Por cuánto tiempo el dolor ha afectado sus actividades?
( A quienes dijeron que el dolor crónico afecta la actividad que desempeña )

Tiempo (Promedio) 39.57
*Meses

Cuadro No. 7 Impacto del dolor en el estado de ánimo ¿Afecta el dolor su estado de ánimo?
( A quienes dijeron tener dolor crónico )

Respuesta Sí No TOTAL

% 77.6% 22.4% 100.0%

PREVALENCIA DEL DOLOR CRÓNICO EN MUJERES DE LA ZONA METROPOLITANA DE MONTERREY 53

Cuadro No. 8 Calificación del impacto del dolor en el estado de ánimo ¿Qué tanto influye el dolor en su estado de ánimo, en una escala de 0 a 10, donde 0 es poca influencia y diez es mucha influencia?
( A quienes dijeron que el dolor crónico afecta la actividad que desempeña )

Influencia del dolor en el estado de ánimo (promedio) 7.40

Cuadro No. 9 Impacto del dolor en los períodos de sueño ¿Cómo influye el dolor en sus períodos de sueño?
( A quienes dijeron que el dolor crónico afecta su estado de ánimo )

Respuesta Nada Le da insomnio por el dolor Duerme sólo algunas horas Otra respuesta TOTAL

% 28.9% 38.7% 31.7% 0.7% 100.0%

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Cuadro No. 10 Impacto del dolor en las actividades habituales ¿Qué tanto ha influido el dolor en sus actividades habituales, en una escala de 0 a 10, donde uno es poca o ninguna influencia y 10 es mucha influencia?
( A quienes dijeron que el dolor crónico afecta su estado de ánimo )

Influencia del dolor en actividades habituales (promedio) 6.61

Cuadro No. 11 Asistencia psiquiátrica o psicológica del dolor ¿Ha requerido ayuda psiquiátrica o psicológica a consecuencia del dolor?
( A quienes dijeron que el dolor crónico afecta su estado de ánimo )

Respuesta Sí No TOTAL

% 8.4% 91.6% 100.0%

PREVALENCIA DEL DOLOR CRÓNICO EN MUJERES DE LA ZONA METROPOLITANA DE MONTERREY 55

Gráfico No. 8 Afiliación general al sistema gubernamental de salud ¿Se encuentra usted afiliado a algún sistema de servicios médico gubernamental, como el IMSS, ISSSTE, Seguro Popular, Seguro Militar u otro?
( A quienes dijeron tener dolor crónico )

Cuadro No. 12 Afiliación específica al sistema gubernamental de salud ¿Cuál es ese sistema de salud gubernamental al que se encuentra usted afiliado?
( A quienes dijeron que se encuentran afiliados a algún sistema de servicio médico gubernamental )

Respuesta IMSS ISSSTE UANL Seguro Popular Clínica Cuauhtémoc OCA hospital Sección 50 NS/NC TOTAL

% 89.4% 3.4% 2.7% 2.4% 0.6% 0.6% 0.3% 0.6% 100.0%

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Gráfico No. 9 Calificación del servicio del sistema gubernamental de salud ¿En una escala de 0 a 10, como en la escuela, donde 1 es muy malo y 10 es muy bueno, cómo califica usted el servicio médico que ha recibido?
( A quienes dijeron que se encuentran afiliados a algún sistema de servicio médico gubernamental )

Cuadro No. 13 Incidencia de problemas con el servicio en el sistema gubernamental de salud ¿Ha tenido usted algún problema con el servicio médico que le ofrecen en el sistema de salud gubernamental al que está afiliado, para atender su dolor?
( A quienes dijeron que se encuentran afiliados a algún sistema de servicio médico gubernamental )

Respuesta Sí No TOTAL

% 18.6% 81.4% 100.0%

PREVALENCIA DEL DOLOR CRÓNICO EN MUJERES DE LA ZONA METROPOLITANA DE MONTERREY 57

Cuadro No. 14 Problemas específicos con el sistema gubernamental de salud ¿Me podría decir qué tipo de problema tuvo?
( A quienes dijeron que se encuentran afiliados a algún sistema de servicio médico gubernamental )

Respuesta Mal servicio Falta de medicamento Negligencia médica Maltrato de parte del personal TOTAL

% 41.7% 31.3% 16.6% 10.4% 100.0%

Cuadro No. 15 Gasto específico de los afiliados al sistema gubernamental de salud ¿Cuánto gasta usted?
( A quienes dijeron que se encuentran afiliados a algún sistema de servicio médico gubernamental )

Dinero promedio $1,037.4

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Gráfico No. 10 Medios alternos para atender el dolor de los afiliados al sistema gubernamental de salud Si, como usted señala, no atiende su dolor en el sistema de salud gubernamental al que está afiliado, entonces, ¿cómo atiende su enfermedad?
( A quienes dijeron que se encuentran afiliados a algún sistema de servicio médico gubernamental y no atienden su enfermedad en este sistema oficial al que están afiliados )

PREVALENCIA DEL DOLOR CRÓNICO EN MUJERES DE LA ZONA METROPOLITANA DE MONTERREY 59

Referencias bibliográficas
1. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. (1997). Anestesia Clínica. Dolor: Mecanismos nociceptivos y neuropáticos con correlaciones clínicas. Vol. II, Cap. 1. México. McGraw Hill Interamericana: 245-259. 2. Giesecke T, Gracely RH, Williams DA, Geisser ME, Petzke FW, Clauw DJ. (2005) The relationship between depression, clinical pain, and experimental pain in a chronic pain cohort. Arthritis and Rheumatism; 52, 5:1577. 3. Prithvi RP, Bernard M, Honorio T, Marc B. (2002) Tratamiento práctico del dolor. Capítulo 2. “Taxonomía de los síndromes dolorosos: clasificación de los síndromes de dolor crónico”. 3a. Edición 2002. Editorial Harcourt. ISBN 0-8151-2569-0: 10-16. 4. Soriano V, Monsalve V. CAD: (2002) Cuestionario de afrontamiento ante el dolor crónico. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 2002; Vol. 9, No. 13-22: 27-36. 5. Carol A. Warfield, (2004) Diagnóstico y tratamiento del dolor, 2a. Ed., Editorial Masson ISBN 84-458-1280-7, edición española, Cap. 6: 25-30.

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Capítulo 4
Diferencias de género en pacientes con dolor crónico
Dra. Teresa Adriana Nava Obregón MIP Jonathan Salazar Segovia MIP Vanesa María Esquino González

Diferencias de género en pacientes con dolor crónico
El Instituto Estatal de la Mujer ha realizado una serie de publicaciones acerca de temas relacionados con la problemática real de las mujeres actuales, nos enorgullece en este libro poder hacer esta revisión en un tema tan especial del Sector Salud como lo es el dolor crónico en las mujeres, haciendo hincapié en captar la atención del público en general para que conozca más acerca de este problema de salud mundial, ya que seguramente conocen o son participes de una familia donde existe una mujer con dolor crónico. La IASP es una organización internacional fundada en 1973 que se dedica al estudio y tratamiento del dolor con representación a nivel mundial, con 7 mil asociados en 114 ciudades y 72 capítulos nacionales incluido México. Este año la IASP ha llevado a cabo una campaña sobre el dolor en las mujeres llamada “Real Women, Real Pain” o “Mujer Real, Dolor Real” con la finalidad de que la población mundial se entere sobre el impacto del dolor crónico en las mujeres y la falta de atención a este problema mundial de salud. El presente capítulo fue realizado a partir de una recopilación de artículos publicados por la IASP donde se mencionan las diferencias del dolor de acuerdo a género y una revisión sencilla de las principales causas de dolor en las mujeres. El dolor crónico afecta a una proporción mayor de mujeres que de hombres en todo el mundo y se correlaciona con los resultados obtenidos en nuestro estado que se discutieron en otro capítulo, sin embargo, por desgracia, la mayor parte de las mujeres que lo padecen no son tratadas adecuadamente o bien no cuentan con los recursos necesarios para ello, esto se debe como en el resto del mundo y con mayor razón en nuestro país, a diversos factores sociales, culturales, económicas y gubernamentales. El estereotipo de la mujer mexicana es más bien de “aguantadora” y con el sello implícito de tolerancia y sumisión al sufrimiento doloroso, o bien podría ser considerada como una persona con problemas psicológicos o histéricos.

PREVALENCIA DEL DOLOR CRÓNICO EN MUJERES DE LA ZONA METROPOLITANA DE MONTERREY 63

A continuación, el resumen de las publicaciones que realizó la IASP acerca de las diferencias de dolor relacionadas con el género que consideramos importante que difundir: Diferencias de dolor relacionadas con el género Generalmente, las mujeres suelen experimentar dolor más intenso y más duradero que los hombres. Las evidencias de las diferencias de dolor relacionadas con el sexo son muy diversas en estudios experimentales, muestran que las mujeres tienen menor umbral al dolor y menor tolerancia ante la presencia de diversos estímulos en comparación con los hombres. Prevalencia de condiciones dolorosas en los hombres y las mujeres Existen diferencias relacionadas con el género en las tasas de prevalencia para determinadas enfermedades que producen dolor, algunas de ellas son la fibromialgia, síndrome del intestino irritable, trastorno temporomandibular, artritis reumatoide y osteoartritis, migraña con aura, etc. En comparación con enfermedades que ocasionan dolor más frecuentemente en el hombre como cefalea, enfermedad cardíaca coronaria, gota, espondilitis anquilosante, úlcera duodenal, enfermedad pancreática. Diferencias en el tratamiento del dolor relacionada con el sexo Existen factores que pueden hacer diferencias en el control del dolor (analgesia) relacionadas con el sexo como los mecanismos biológicos incluyendo las hormonas sexuales, la genética y las diferencias anatómicas. Algunos de estos factores biológicos (es decir, hormonas gonadales) se vuelven menos evidentes en los años de la posmenopausia por lo que el dolor podría incrementarse en las mujeres. Las influencias psicosociales incluyendo: emociones (p. ej., ansiedad, depresión), estrategias para afrontar problemas, papeles de género, comportamientos saludables y uso de servicios de atención médica también pueden hacer una diferencia.

¿Qué debe hacerse? • Deben tenerse en cuenta las diferencias relacionadas con el sexo en la investigación del dolor y aumentar la conciencia de las semejanzas y diferencias existentes entre los sexos cuando se considera el dolor y su tratamiento. • Debe realizarse más investigación acerca de la comprensión de las diferentes

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necesidades de los hombres y las mujeres en materia de salud, no solo en padecimientos que generen dolor crónico. Epidemiología del dolor en las mujeres Los patrones de prevalencia relacionados específicamente con la edad y el sexo difieren para las distintas condiciones del dolor. Sin embargo, las tasas de prevalencia de las condiciones del dolor crónico más comunes son más altas entre las mujeres que entre los hombres. Por ejemplo, en estudios de adultos basados en la población, la proporción mujer: hombre es de aproximadamente 1,5:1 en promedio para el dolor de cabeza, cuello, hombro, rodilla y espalda; de aproximadamente 2:1 para las condiciones del dolor buco facial; y de 2,5:1 para las migrañas; y la proporción de género para la fibromialgia (una condición menos prevalente pero con efectos incapacitantes) es superior a 4:1. Todavía no se sabe con claridad si las encuestas de prevalencia muestran tasas de dolor más altas en las mujeres porque las mujeres tienen más probabilidades de tener estas condiciones en primer lugar (es decir, mayores tasas de incidencia) o si las condiciones tienen una mayor duración en las mujeres. Las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de experimentar dolores múltiples en forma simultánea. Tener condiciones de dolores múltiples está asociado con niveles más altos de incapacidad y molestias psicológicas que con tener una única condición de dolor; y presentar dolores múltiples es un factor de riesgo para el inicio de nuevas condiciones de dolor. Factores de riesgo para el dolor relacionados con el sexo y el género La hormona reproductora femenina, el estrógeno, claramente desempeña un papel en algunas condiciones de dolor (p. ej., migraña, dolor asociado con el trastorno temporomandibular). En el caso de otras condiciones, la evidencia de compromiso hormonal es menos clara. Sin embargo, las tasas de muchas de las condiciones de dolor comunes aumentan en el caso de las niñas a medida que llegan a la pubertad; mientras que las tasas para los adolescentes varones son estables o aumentan en una proporción menor que para las mujeres. Los hombres y las mujeres responden de diferente modo a las distintas clases de medicamentos opioides, lo que sugiere que el sistema opioideo endógeno puede

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diferir en los dos sexos y es posible que esto tenga una influencia en los coeficientes de dolor. Las mujeres tienen más probabilidades de experimentar depresión que los hombres, y la depresión parece ser un factor de riesgo para las condiciones de dolor comunes; en modo similar, las mujeres experimentan más condiciones físicas que los hombres, y se supone que la presencia de tales comorbilidades es un factor de riesgo para el dolor. Epidemiología de las condiciones de dolor específicas de las mujeres La dismenorrea (períodos menstruales dolorosos) es extremadamente común y afecta a entre el 40 y el 90% de las mujeres. Aproximadamente el 15% de las mujeres describen su dolor menstrual como insoportable. La prevalencia y la gravedad de la dismenorrea primaria son mayores en la última etapa de la adolescencia y durante la juventud. El dolor pélvico crónico (no menstrual) puede ser provocado por condiciones ginecológicas (p. ej., endometriosis, infección) o condiciones no ginecológicas (incluidos el dolor relacionado con el síndrome del intestino irritable o con la vejiga). A partir de un importante estudio realizado en los EE. UU. se descubrió que la prevalencia del dolor pélvico crónico provocado por todas las causas era del 15% entre las mujeres en edad de concebir. La vulvodinia es un dolor crónico en el área vulvar en ausencia de causas infecciosas, dermatológicas, metabólicas, autoinmunitarias o neoplásicas conocidas. En un estudio realizado en la comunidad, más del 18% de las mujeres informaron dolor en la región vulvar, de la cuales el 12% informó dolor punzante o dolor al tacto y más del 6% informó sensaciones persistentes de picazón o ardor; sin embargo, se desconoce en qué medida estas condiciones tuvieron su origen en las causas médicas mencionadas anteriormente. Aproximadamente el 45% de las mujeres experimenta dolor en la zona lumbar/ cintura pélvica durante el embarazo. Un cuarto de todas las mujeres tiene dolor lo suficientemente intenso como para requerir atención médica. Después del parto, aproximadamente el 25% de las mujeres experimenta dolor en la zona lumbar/cintura pélvica, y aproximadamente el 5% de todas las mujeres experimenta dolor intenso.

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El dolor de parto es casi universal y se experimenta en más del 95% de los partos. Uso de la atención médica e incapacidad relacionados con el dolor Es más probable que las mujeres busquen atención médica para el dolor que los hombres, lo que tiene como consecuencia una alta proporción de mujeres en muchos entornos de tratamiento del dolor. Es posible que el hecho de que las mujeres tengan una mayor tasa de búsqueda de tratamiento se deba a que, generalmente, el dolor es más intenso para las mujeres que para los hombres. No es claro si es más probable que las mujeres o los hombres experimenten incapacidad para trabajar asociada con condiciones de dolor; existen muchos factores que afectan las tasas de incapacidad para trabajar, como el tipo de trabajo y las responsabilidades familiares. Sin embargo, cuando se define la incapacidad en términos de limitaciones para llevar a cabo actividades de la vida cotidiana, así como ausencia al trabajo, las mujeres presentan tasas más altas de incapacidad relacionada con el dolor. Diferencias de dolor relacionadas con el sexo: Hallazgos científicos básicos ¿Porqué es importante estudiar las diferencias relacionadas con el sexo en animales de laboratorio (ratas y ratones)? 1. Usar animales de laboratorio permite implementar técnicas experimentales mucho más poderosas a fin de abordar el problema (p. ej., manipulación genética, registro electrofisiológico, administración de un fármaco experimental), lo que lleva al descubrimiento de mecanismos subyacentes. 2. Es poco probable que los animales desempeñen papeles estereotipados relacionados con el género, y de este modo, es probable que las diferencias observadas tengan un origen “biológico” más que “sociocultural”. ¿Se estudian comúnmente animales de laboratorio de ambos sexos? No. Una encuesta reciente acerca de trabajos de investigación publicados en Pain (Revista sobre el Dolor) reveló que el 79% de la totalidad de los estudios empleó solo machos, el 8% solo hembras y solo el 4% fue explícitamente diseñado para evaluar las diferencias relacionadas con el sexo, en el caso de que existieran. Observamos que esto se contrapone con la situación de los seres humanos en la cual, en la actualidad, se estudian generalmente ambos sexos sin distinción.

PREVALENCIA DEL DOLOR CRÓNICO EN MUJERES DE LA ZONA METROPOLITANA DE MONTERREY 67

¿Qué genes/proteínas han estado implicados en las diferencias del dolor/analgesia relacionadas con el sexo? 1. Receptores de estrógeno 2. Receptores opioides Mu/Kappa/Delta (MOR, KOR, DOR) 3. Receptores GABAA 4. Receptor NmetilDaspartato (NMDA) 5. Receptor melanocortina1 (MC1R) 6. Receptor Orfanina FQ/Nociceptina (OFQ/N) 7. Proteína cinasa A/C 8. Canales de potasio de rectificación interna acoplados a proteína G (GIRK2) 9. Canal iónico sensible al ácido (ASIC) 10. Receptor alfa 2 adrenérgico ¿Qué nuevos desarrollos interesantes han tenido lugar recientemente? 1. Interacción del contexto sexual y social en los ratones. 2. Es posible que las diferencias relacionadas con el sexo sean producidas directamente por los genes ligados a los cromosomas sexuales (X,Y), más que por las hormonas gonadales. 3. Existen diferencias sexuales relacionadas con la picazón y el dolor. 4. Las diferencias de dolor/analgesia relacionadas con el sexo ya están presentes desde el momento del parto. 5. Existen diferencias relacionadas con el sexo en lo que respecta a la tolerancia y la dependencia de la morfina. 6. Existen diferencias relacionadas con el sexo en lo que respecta a los mecanismos de inflamación. ¿Qué diferencias existen entre las relacionadas con el sexo en los roedores y los seres humanos? 1. No es claro si los opioides son más efectivos en los hombres que en las mujeres. Existen informes a favor de ambos puntos de vista. Por el contrario, la bibliografía basada en el estudio de animales respalda enfáticamente la teoría de que la eficacia de los opioides es mayor en los machos. 2. Las diferencias entre las mujeres y las diferentes especies de roedores en lo que respecta a las variaciones cronológicas y hormonales durante el desarrollo fetal, la pubertad, el ciclo ovárico y su progresión durante la senescencia reproductiva son

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consideraciones importantes a la hora de traducir los hallazgos de las investigaciones entre los roedores hembra y las mujeres. Las hormonas sexuales y el dolor El dolor, y en particular el dolor crónico, presenta importantes diferencias relacionadas con el sexo. Podría haber varias razones que justifiquen la mayor reactividad de las mujeres, en comparación con los hombres, ante estímulos dolorosos similares, desde los genes hasta influencias hormonales y culturales. La diferencia entre los dos sexos es multifacética, e incluye la frecuencia del dolor crónico, el tipo de síndrome de dolor experimentado, las características de las complicaciones que se desarrollan, etc. La percepción del dolor varía según las fases del ciclo menstrual en las mujeres con dolor crónico. Por ejemplo, el dolor temporomandibular es más intenso en el período premenstrual y durante la menstruación. Los andrógenos y los estrógenos son esenciales para el desarrollo y el mantenimiento adecuados de los sistemas reproductores masculino y femenino. También desempeñan un importante papel fisiológico en la actividad y el bienestar de los hombres y las mujeres. Los estrógenos pueden afectar la percepción del dolor (nocicepción) La administración de estrógenos en las mujeres y en los hombres puede aumentar la incidencia de las condiciones de dolor crónico. Estos efectos pueden deberse a las acciones inducidas a nivel periférico y central. Por ejemplo, los estrógenos: 1. Aumentan el factor de crecimiento nervioso (nerve growth factor, NGF) en los ganglios de la raíz posterior. 2. Inducen la expresión del cFos (uno de los primeros signos de la plasticidad neuronal) en el hipocampo. 3. Activan la cinasa MAP (un factor de crecimiento) mediante un mecanismo que parece no utilizar receptores estrogénicos. 4. Aumentan la cantidad de espinas dendríticas y sinapsis excitadora en las neuronas hipocámpicas.

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5. Excitan rápidamente las neuronas que se encuentran en la corteza cerebral, el cerebelo y el hipocampo mediante un mecanismo no genómico. 6. Potencian la unión del glutamato a los receptores NmetilDaspartato (NMDA). 7. Aumentan los potenciales postsinápticos en el hipocampo mediante el incremento de las corrientes mediadas por los receptores de kainato. Todos estos efectos pueden aumentar la nocicepción y el dolor. Además de su papel de aumentar el dolor (hiperalgésico), parece que los estrógenos también desempeñan un papel importante en la inducción contra el dolor (antinocicepción). El dolor asociado con el género y el cerebro Varias revisiones han demostrado que las mujeres responden a los estímulos nocivos y posiblemente nocivos experimentando más dolor que los hombres. En particular, las mujeres tienden a tener un umbral del dolor reducido en comparación con los hombres; las mujeres sienten dolor ante estímulos de menor intensidad que los hombres. Además, existen muchas condiciones de dolor que son más frecuentes en las mujeres: Berkley enumeró 38 trastornos de dolor clínico que prevalecen en las mujeres, pero solo 15 que prevalecen en lo hombres, y 24 que no tienen prevalencia de sexo. Por lo tanto, es tentador sugerir que las mujeres tienen un perfil biológico que las predispone a experimentar dolor ante intensidades de estímulos de dolor más bajas y así, sufren un grado de dolor clínico desproporcionado. Esta hipótesis general está respaldada por estudios en animales que han demostrado, por ejemplo, mayor analgesia inducida por el estrés mediada con opioides en ratas macho en comparación con ratas hembra. La analgesia inducida por el estrés puede ser suprimida por el estrógeno, lo que aumenta la posibilidad de que las diferencias hormonales entre los hombres y las mujeres contribuyan a diferencias en la percepción del dolor. Los avances relacionados con la tecnología de diagnóstico por imágenes del cerebro permiten que las diferencias cerebrales entre géneros puedan evaluarse directamente en las poblaciones humanas. Existen, por ejemplo, diferencias estructurales relacionadas con el género, lo que incluye el tamaño y la morfología del cuerpo calloso, el área hipotalámica preóptica, el plano temporal, el porcentaje de

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materia gris en el cerebro humano y la densidad de las neuronas. Además, está bien establecido que los hombres y las mujeres tienen diferentes habilidades espaciales y verbales, y estas diferencias se correlacionan con las diferencias de género en la función cerebral. Las diferencias clínicas y de comportamiento observadas en la respuesta al dolor también pueden estar relacionadas con diferencias estructurales y funcionales entre los hombres y las mujeres.

El dolor de las mujeres en los países en vías de desarrollo El dolor está presente en todas las sociedades y es una consecuencia predecible de eventos, tales como un traumatismo o una enfermedad. El dolor tiene implicaciones socioeconómicas, de salud y calidad de vida significativas. La prevalencia de la mayoría de los tipos de dolor puede ser más alta en los países en vías de desarrollo que en los países desarrollados debido a una variedad de razones, tales como recursos muy limitados, pobreza, ignorancia y sistemas políticos y prioridades muy deficientes en relación con la salud. Las mujeres de países en vías de desarrollo tienen más probabilidades de sufrir dolor y también tienen menos probabilidades de recibir un tratamiento adecuado que sus parejas de sexo masculino, debido a las normas sociales, la cultura y las políticas gubernamentales. Debido a los recursos muy limitados y a los sistemas de salud frágiles distribuidos entre la enorme carga de enfermedades, el manejo del dolor en las mujeres de los países en vías de desarrollo tiene un grado de prioridad muy bajo. De este modo, sería valioso si se reconociera más universalmente en qué medida el buen manejo del dolor puede mejorar la economía de un país. Existen disparidades de género reconocidas en la salud y la atención médica en general, y en el manejo del dolor en particular. Debemos abocarnos con urgencia a esta disparidad de géneros en la atención médica y eliminarla, otorgándoles poder a las mujeres, a fin de que puedan proteger y mejorar su salud y su calidad de vida.

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Referencia bibliográfica
International Association for the Study of Pain, Septiembre 2007, en: www.iasppain.org.

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Capítulo 5
Perspectivas del dolor en México
Dr. Uriah Guevara López

Perspectivas del dolor en México
Naturaleza del problema
Se ha considerado al dolor como un sentido vital, imprescindible para la vida y la regulación de la homeostasis. Al dolor agudo, por actuar como centinela o informante ante un daño o disfunción, se le otorga el calificativo del buen dolor; sin embargo, cuando se torna crónico y de difícil control, se convierte en un desestabilizante factor que conduce al sufrimiento. Recientemente el dolor ha merecido la atención de la comunidad científica, de los profesionales de la salud y de la sociedad en general, debido a que millones de seres humanos lo padecen, y por el severo impacto que tiene sobre la esfera física, psicoafectiva y socioeconómica (1). En reportes epidemiológicos de países industrializados se describe que hasta un 15 o 20% de la población general padecen dolor agudo y entre el 4 y el 35%, dolor crónico. En Suecia se calcula que la prevalencia del dolor crónico no oncológico es cercano a un 16%. Diversos estudios coinciden en que un número considerable de estos pacientes son mal diagnosticados y tratados (2-5). Por otra parte el cáncer es considerado un problema mundial de salud pública (1). En 2002 se estimó que 24.6 millones de personas en el mundo lo padecían, con una mortalidad de 6.7 millones de pacientes en ese año. De igual forma, durante 2000 se documentaron 10 millones de nuevos casos de cáncer en el mundo, previéndose que para el 2020 se presentarán cerca de 15 millones de nuevos casos por año (3). En nuestro país se ha documentado que el cáncer es la segunda causa de muerte. Durante el período de 1999 a 2003, esta enfermedad contribuyó al 12% de mortalidad general, ocupando 11.3% de la mortalidad en hombres y 14.6% en mujeres (4). Existe suficiente evidencia de que un gran número de estos enfermos padecerán dolor de diversa intensidad y tipo durante su evolución (6-8). En un estudio efectuado por Eriksen en Dinamarca, por el staff de The Danish Nacional Institute of Social Research (5), se reportó que es mayor la prevalencia del

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dolor en el género femenino, 21%, comparado con el masculino, 19%. En cuanto a la edad, se presenta un 13% en adultos jóvenes, entre 24 y 44 años; un 23% en sujetos entre 44 y 66 años, incrementándose hasta un 29% en la población de más de 67 años. Llama la atención que en población joven se encuentre un alto índice de dolor crónico. De igual forma hasta un 31% en divorciados, comparado con un 19% en casados y un 12% en solteros, padecen dolor. En cuanto a la escolaridad, fue mayor en la población con más de 10 años de escolaridad y con relación al sedentarismo, fue mayor en las personas que nunca hacen ejercicio (5). Respecto al tratamiento recibido se pudo observar que únicamente el 30% de los pacientes con dolor recibían analgésicos regularmente; de éstos, el 30% empleaba analgésicos no opioides, 9% opioides leves y el 3% opioides potentes. En la República Mexicana no existen estudios epidemiológicos que revelen con precisión cuántos y qué tipo de pacientes padecen dolor, pero debido a las condiciones socioeconómicas y culturales existentes, se infiere que los índices podrían ser mayores a los descritos. Variables socioeconómicas México y el resto de países latinoamericanos son considerados como países emergentes, su subdesarrollo les ha dificultado la creación de modelos originales tendientes a resolver su problemática en materia del alivio del dolor y cuidados paliativos, debido a esto han copiado propuestas educativas globalizadoras importadas de países con una problemática diferente. Cuando el dolor crónico afecta al sector social productivo, ello repercute en la economía familiar, empresarial e institucional debido a la alta inversión financiera requerida, por tal razón, resulta conveniente intentar su prevención y oportuno alivio, evitando sus costosas consecuencias. Déficit de recursos humanos especializados De acuerdo con una estimación realizada en el Reino Unido, cada unidad hospitalaria requiere al menos de un experto en dolor por cada 250 mil habitantes, el cual dedicará

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medio día y por lo menos dos días a la semana únicamente a actividades relacionadas con el dolor (9). México, con más de 110 millones de habitantes, por el momento está muy lejos de cubrir esos mínimos indispensables. Por otra parte, los requerimientos reales de personal entrenado en este campo, van más allá de las cifras estimadas en otros países, debido a que: a) En nuestro país las enfermedades como el cáncer, los accidentes, el incremento de las enfermedades crónico-degenerativas y el aumento de la esperanza de vida a 70 años, obligan a que una franja mayor de la población requiera atención especializada. b) Otra causa que hace evidente el déficit de especialistas en este campo es el incremento de las enfermedades llamadas “de la civilización”, como la obesidad y la diabetes, que en nuestro país son un problema de salud pública. En el caso de la diabetes, un número importante de estos enfermos cursarán con polineuropatía diabética dolorosa, síndrome de difícil control, que eventualmente podrían ser atendidos por este tipo de especialistas. Perfil del egresado El perfil del algólogo está determinado por la naturaleza y tipo de dolor agudo o crónico, característicos de los pacientes oncológicos, no oncológicos, enfermos terminales o en proceso de morir, portadores de gran sufrimiento, situación que obliga a este especialista a brindar a sus pacientes una atención de calidad, eficacia y calidez con una orientación humano-profesional (el ser), la formación intelectual (el saber) y el desempeño operativo (el saber hacer) (10). Por otro lado, la mayor parte de los cursos de especialización en nuestro país tiene una duración de un año, tiempo insuficiente para lograr las características descritas, esta situación ha contribuido al déficit existente de especialistas en este campo. Diversas causas la favorecen, entre otras: a) Políticas de selección y admisión deficientes, b) Características personales de los candidatos, c) Escasas expectativas económicas al concluir sus estudios, d) Deficiencias en la educación media superior,

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e) Los largos períodos de permanencia hospitalaria dedicados a la actividad asistencial. f) La problemática personal, que les impide dedicarse de tiempo completo al estudio. g) El poco interés gubernamental y de las instituciones, para formar especialistas, y h) Una carente política en materia de formación de recursos humanos para la salud en este ramo. Los programas y el diseño curricular Como se comentó con anterioridad, el estudio y tratamiento de los síndromes dolorosos agudos y/o crónicos requiere de la adquisición de diversos conocimientos y destrezas, de información de ciencias básicas y en aspectos clínicos que, integrados, dotan al especialista de las herramientas necesarias para atender con eficiencia y transdiciplinariamente a los pacientes con dolor de diversa naturaleza. Por otra parte, aunque la mayoría de las y los médicos está capacitada para tratar el dolor, cuando éste se torna persistente o refractario al manejo convencional requiere de un tratamiento altamente especializado. De tal forma que, en situaciones clínicas en las que el dolor es el síntoma pivote, los algólogos echan mano de sus conocimientos de Medicina interna y de otras ramas de la Medicina necesarias para aclarar situaciones difíciles, complicadas o inciertas, tendientes a la elaboración de un acertado diagnóstico y oportuno tratamiento (11,12). La currícula del personal algólogo requiere de un diseño que permita atender sistemática y metodológicamente a pacientes hospitalizados y/o externos, empleando alternativas terapéuticas farmacológicas, intervencionistas y del área psicoafectiva, en colaboración con los diferentes especialistas convocados. Las terapias intervencionistas desarrolladas en las clínicas del dolor requieren de la obtención de complicadas destrezas, razón por la que de momento en nuestro país se ha considerado, como prerrequisito universitario para aspirar a la especialización en Clínica del Dolor, ser médico/a anestesiólogo/a. (12-16). La diversidad de los centros formadores de recursos humanos de esta rama de la Medicina dio origen a una multiplicidad de programas con características distintas, algunos alejados de la realidad nacional, por tal razón, la International Association for the Study of Pain (IASP) integró un grupo experto para generar una guía

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con recomendaciones básicas y los estándares que deben observar los centros de atención y tratamiento del dolor, conteniendo los mínimos de calidad de los programas de entrenamiento de los alumnos y especialistas en esta rama. A este documento se le denominó Core Curriculum for Professional Education in Pain. Task Force in Professional Education. (17). En nuestro país, la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) y otros centros de enseñanza superior han diseñado currículas basadas en estos lineamientos (15). A pesar de ello, no siempre se tiene una exitosa práctica profesional debido a que el/la especialista encuentra a su egreso un ámbito adverso caracterizado por: 1. La creencia generalizada de que el alivio del dolor es un acto humanitario y no un derecho universal. 2. El tratamiento del dolor en un buen número de pacientes es realizado en forma empírica por personal no médico o por automedicación. 3. La existencia de escasa regulación para la difusión, propaganda y comercialización de los analgésicos, lo que favorece el mal uso y la auto prescripción. 4. La carencia, en el personal médico de primer contacto, de conocimientos generales suficientes relacionados con el estudio y alivio del dolor. 5. El menosprecio por el resto de especialistas hacia el estudio formal de esta disciplina, considerando al dolor como un síntoma más. 6. Los hábitos e inercias existentes que impiden un abordaje científico y sistematizado de la/el paciente con esta afección, generando severas iatrogenias y mala práctica. 7. La nula observancia de parámetros de práctica, lineamientos y guías de manejo existentes. 8. Los temores infundados y mitos acerca de los analgésicos opiáceos y de otras alternativas terapéuticas, lo que favorece el consumo de analgésicos con propósitos no médicos. 9. La escasa o nula inversión de los sectores productivos en materia de investigación básica, clínica o epidemiológica en todas sus fases, haciendo al médico un sujeto pasivo, fácil producto de la manipulación comercial. 10. La ausencia de normas, leyes y reglamentos en los documentos básicos del país, orientados a garantizar a la población mexicana el derecho a no padecer dolor y otros síntomas asociados.

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11. La carencia de fundamentos bioéticos en los programas de enseñanza, que conducen a una constante deshumanización. Personal académico Actualmente se cuenta con una escasa planta de maestros/as debidamente capacitada para el proceso de enseñanza—aprendizaje, quedando esta función en manos de especialistas de reciente egreso o en médicos/as entusiastas, con escasa formación profesional. Este hecho ha favorecido la carencia de estándares educativos y mínimos necesarios para una enseñanza de calidad, lo que aunado a la ausencia de un mecanismo regulador complica aún más el panorama. Aunque por el momento existen algunos programas con reconocimiento universitario, aún en nuestro país se ofertan cursos con escasa duración y dudosa calidad. Por tal razón, la UNAM, mediante la aprobación del Programa Único de Especialidades (PUEM), definió los estándares mínimos que el personal docente universitario requiere. Los escasos estímulos financieros y de otra naturaleza hacen más difícil la obtención de profesorado universitario que se dedique a la ejecución y aplicación de estos programas. Los bajos salarios y la falta de oportunidades para la actualización y superación profesional desalientan esta relevante actividad. Demanda institucional y ámbito de desarrollo Independientemente del tipo de unidad hospitalaria y del nivel de atención ofrecido, todo hospital deberá contar con personal capacitado para la atención racional de los diferentes tipos de dolor. Cabe señalar que el grado de complejidad del síndrome doloroso definirá el tipo de atención y el perfil del especialista, quedando reservados para las y los expertos en esta rama los cuadros complejos de difícil diagnóstico y tratamiento. No se recomienda el tratamiento empírico de estos complicados síndromes, debido a que este manejo favorece la creación de iatrogenias, accidentes o mala práctica. Por tal razón, es necesaria la creación de sitios con personal calificado, así como la formación de un mayor número de especialistas para cubrir estas necesidades. La creación del concepto “Clínica del Dolor” originó la formación de una nueva

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especialización médica denominada algología, algiología o algesiología, cuyo propósito es combinar “la ciencia y el arte” buscando alivio para los pacientes portadores de dolores de difícil manejo así como los síntomas asociados a éste. Estos médicos especialistas observaron desde su origen la necesidad de obtener una formación ética e integral (18), apoyada en: información nutricional, fármaco-cinética, fármaco-economía, gerontología, medicina paliativa, tanatología y otros conocimientos que han propiciado su sólida formación académica científica y humanista. Actualmente existe en nuestro país un déficit considerable de estos centros asistenciales formadores de recursos humanos, por lo que se puede afirmar que la mayor parte de la población mexicana carece de esta oportunidad y derecho. Las exigencias profesionales de esta especialidad requieren que las sedes que ofrezcan la especialización en esta rama médica cuenten con un número de casos de primera vez y subsecuentes, necesario para garantizar el debido entrenamiento y capacitación para atender los diversos tipos de dolor, así como con instalaciones hospitalarias apropiadas, personal paramédico asociado (auxiliar de enfermería, secretariado, trabajo social); equipo tecnológico disponible (imagen, medicina nuclear, neurofisiología, quirófano, etc.); acceso a un laboratorio de investigación básica e instalaciones educativas apropiadas para su desarrollo académico-didáctico en forma inter y transdisciplinaria (19,20). Educación médica continua Otra variable que dificulta esta rama médica es la inexistencia de programas de educación continua de buen nivel. En el momento existen escasos cursos monográficos, impartidos en forma esporádica y desarticulada, frecuentemente determinados por los intereses de la industria farmacéutica, que si bien generan un ámbito de utilidad, debido a su naturaleza están muy lejos de ofrecer un programa real que beneficie a las y los algólogos en formación, a los profesionales existentes y por ende, a las y los pacientes. En México existe una gran disparidad de estas oportunidades, existiendo regiones en las que en años o nunca se ha efectuado un evento académico, contrastando con los polos de desarrollo y las grandes ciudades, donde se llega inclusive al abuso de

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cursos y congresos de dudosa calidad, que obligan al personal interesado a trasladarse de sus apartadas regiones a sitios remotos para acceder a algún evento de esta naturaleza. La inexistencia de una instancia reguladora de la actividad profundiza esta problemática. Estándares de calidad Partiendo del hecho de que los individuos, grupos o sociedades se desarrollan alrededor de una ideología, de conceptos filosóficos y en la observancia de normas y leyes que regulan y ordenan toda actividad humana, la algología mexicana no cuenta con normas mínimas que regulen su práctica; hasta el momento no se cuenta con un mecanismo para evaluar y estimar el control de su ejecución y práctica. En este ámbito, en las últimas dos décadas los países industrializados han generado mínimos de calidad o parámetros de práctica para resolver esta situación. En los últimos años nuestro país se ha sumado a este esfuerzo, ha publicado parámetros de práctica para el manejo del dolor de diversos orígenes, sin embargo, llama la atención que profesionales del ramo han mostrado desinterés y en algunos casos, desprecio, hacia estos instrumentos que facilitan el control de calidad y la práctica de esta actividad profesional (21,22). Investigación Una de las actividades menos favorecidas por las y los algólogos mexicanos, a pesar de su relevancia y trascendencia, es la investigación en todas sus modalidades. Entre las causas que favorecen este fenómeno se han identificado: a) Ausencia en el diseño curricular de materias que desde los primeros años privilegien a la investigación como proceso educativo y no como un requisito o entretenimiento, o bien, un imponderable que en forma obligada tendrán que enfrentar al finalizar su formación al realizar una tesis. b) Falta de profesores/as entrenados/as en metodología de la investigación. c) Carencia de recursos económicos y tecnológicos mínimos indispensables. d) Tiempo para desarrollar actividades de investigación. e) Un ambiente hostil a la investigación.

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Actividad gremial El argumento esgrimido de que todo personal médico tiene la posibilidad de tratar el dolor es válido, sin embargo, es innegable que la complejidad de algunos síndromes dolorosos requiere de la atención de especialistas con una sólida formación académica y científica, que cuenten con un entrenamiento suficiente para ejecutar complicadas destrezas orentadas a este fin. Hasta el momento, en la República Mexicana se carece de un marco regulatorio que garantice a los pacientes una atención ética y eficiente. Otro factor a considerar en el campo gremial es la existencia de diversas asociaciones con los mismos propósitos, mismas que agrupan a los pocos algólogos en el país, las cuales, al duplicar funciones, profundizan aún más la conflictiva existente. Situación similar ocurre con respecto a la actividad editorial, ya que la escasa productividad cientifica y de divugación no encuentra un órgano editorial consistente y sólido que recoja estos esfuerzos. Por el contrario, existen múltiples boletines y folletos que distan mucho de ser el instrumento requerido por las y los investigadores mexicanos para compartir y divulgar el conocimiento en esta materia. Esta situación, además de impactar negativamente en el desarrollo profesional, genera desgastes innecesarios y pugnas que abonan a la desintegración existente. Perspectivas Como se puede observar, el desarrollo académico de la especialidad de algología dista mucho del nivel requerido; las razones y causas son multifactoriales, algunas de fácil solución y otras de compleja naturaleza. A pesar de esto, existen discretos intentos de solución que, de continuar, podrían a mediano plazo subsanar la problemática y remontar las dificultades. Por lo tanto, para redimensionar y reposicionar nuestra especialidad en México se requiere, además de entusiasmo, una profunda reflexión y análisis crítico de las causas que originan esta problemática. Por tal razón, nos permitimos hacer algunos señalamientos orientados a este propósito. a) Respecto al alumnado, resulta indispensable mejorar los sistemas de selección y aceptación de candidatos/as, al mismo tiempo, crear los incentivos necesarios para hacer atractivo el estudio de esta rama médica. Es necesario efectuar un diagnóstico de las necesidades actuales y futuras de recursos humanos especializados por regiones geográficas, con base en el crecimiento poblacional,

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por lo que resulta necesario que los órganos colegiados existentes se involucren con las autoridades gubernamentales encargadas de las políticas educativas, para hacer una racional distribución de estos recursos (23-25). b) Es necesaria también la revisión periódica de los programas de enseñanza y los diseños curriculares, los cuales deberán basarse en nuestra idiosincrasia y realidad nacional bajo una óptica de excelencia. De la misma forma es conveniente planear las estrategias educativas de los residentes, orientándolos al justo equilibrio de las esferas: cognoscitiva, de destrezas y el área afectiva, que permitan un crecimiento profesional y humano integral, tan necesario en esta etapa de desarrollo. La creciente demanda de atención médica, aunada a la expansión del conocimiento y al desarrollo tecnológico, imponen la necesidad de elevar el nivel de calidad y competencia, por lo que los programas educativos requieren de una constante supervisión de personal calificado, al igual que los mínimos de calidad y los estándares educativos, tanto de la enseñanza formativa como de la continua. (23). Se requiere también generar programas de adiestramiento flexibles, orientados a los aspectos formativos y no informativos; favoreciendo el autoaprendizaje, aprovechando las oportunidades cibernéticas y automatizadas existentes y poniendo énfasis en la investigación, que es uno de los más eficaces instrumentos para aprender. c) En el proceso de enseñanza-aprendizaje es fundamental el personal docente; en nuestra especialidad no bastan la entrega, la entereza y afición a la docencia; se requiere, además de la sólida vocación del profesorado, una formación académica algológica y didáctica equilibrada, indispensable para ejercer este papel. El profesorado de curso necesita capacitarse para fomentar y supervisar la investigación en sus alumnos/as por lo que, de no contar con esta formación, deberá tener acceso a cursos de metodología de la investigación y de redacción del escrito médico. Queda claro que la improvisación no tiene lugar en este fundamental proceso. La norma universitaria (UNAM) marca que las y los profesores titulares deberán tener un mínimo de cinco años de experiencia y que obtendrán el cargo por oposición, además de contar con un mínimo de tres publicaciones, lo cual resulta saludable ya que éstos son indicadores de éxito educativo. d) De igual forma resulta conveniente que los grupos colegiados que representan

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a la algología mexicana tengan la voluntad de concurrir y compartir estas responsabilidades con los diferentes órdenes de gobierno, lo cual, sin duda, ayudaría a mejorar las condiciones académicas y gremiales de la algología en México. e) En el caso de la educación médica continua, ésta deberá planearse en forma estratégica y racional, regionalizando y analizando las necesidades educativas; planteando objetivos educacionales particulares, evitando las repeticiones y las derramas innecesarias de recursos económicos e intelectuales. En estos eventos recomendamos se incluyan tópicos sobre didáctica e investigación, para que las y los profesores y asistentes se beneficien en esta área. f) Por otra parte, es obligación de las universidades preparar a su personal docente, por lo que resulta imprescindible a la brevedad hacer valer este derecho e incorporar al profesorado a los cursos periódicos existentes, con carácter obligatorio. De igual forma las universidades tendrán que buscar la profesionalización de sus maestros/as, otorgando los incentivos necesarios que motiven esa profesionalización. g) El control de calidad en nuestros días es indispensable en todo proceso humano; favorece la eficiencia y la excelencia, por lo que las y los algólogos mexicanos y sus instituciones deberán fomentar la aplicación de los mínimos de calidad y la observancia de los parámetros de práctica existentes. Al mismo tiempo se debe buscar que se legisle en esta materia, ya que una vez que los sectores gubernamentales los aprueben, los beneficios serán evidentes. Con base en lo anterior y con el objetivo de colocar a la algología en el lugar que le corresponde, las personas interesadas e involucradas en este campo debemos contribuir generando las condiciones propicias para preparar a profesionales con actitud de profundizar en el conocimiento, para que, mediante la obtención de nuevas habilidades puedan desempeñarse éticamente con eficacia y humanismo; un personal profesional que sepa aplicar la metodología y equipo adecuados en forma dinámica, evolutiva e innovadora, que se desempeñe con una conciencia de autonomía profesional, pero que le permita interrelacionarse respetuosamente con el resto del equipo médico.

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Finalmente consideramos que las y los profesionales dedicados al estudio y tratamiento de los dolores, representan la respuesta a la creciente demanda de la sociedad mexicana que, en forma cada vez más crítica pero esperanzada, solicita que sus médicos/as les brinden los cuidados necesarios para obtener el derecho universal de vivir sin dolor (24,25).

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Capítulo 6
Una nueva definición de dolor: un imperativo de nuestros días*
Dr. Eduardo Ibarra

Una nueva definición de dolor: un imperativo de nuestros días*
A través de los últimos cincuenta años, el tema del dolor y su tratamiento ha alcanzado un reconocimiento mundial, no solamente como una especialidad de la Medicina, sino como un tema importante para la investigación científica y el análisis filosófico. Como consecuencia de dicho interés, su estudio y desarrollo ha sido considerado desde la perspectiva de diversas disciplinas, con el fin de progresar en el entendimiento científico y humanitario de esa condición y consecuentemente optimizar su tratamiento. Las perspectivas mencionadas incluyen el análisis bio-psicológico, el tratamiento multidisciplinario, las teorías sobre neuromodulación, el aspecto paliativo, la metodología de análisis de la conducta cuando existe el dolor y las estrategias psicológicas. En adición a lo anterior se ha trabajado con estudios sobre los canales en la membrana celular y sus diversos receptores, el dolor neuropático y los cambios relacionados con éste en el sistema nervioso, la disrupción que ocurre en los canales celulares envueltos en la transmisión del dolor utilizando diversos agentes químicos. La disrupción en la transcripción del RNA, la alteración química de los procesos centrales, la utilización de neuromoduladores implantables, la utilización de múltiples tipos de infusores, las intervenciones intradiscales, las tecnologías relacionadas con la radiofrecuencia y muchos más. Todo lo anterior nos ha acercado más al entendimiento del fenómeno del dolor y de cómo puede ser más efectivamente prevenido, tratado o eliminado. Muchos de los avances logrados en las áreas del entendimiento y tratamiento del dolor se deben a la dedicación y a las invaluables contribuciones de grandes hombres y mujeres de ciencia tales como, sólo para mencionar a algunos, John Bonica(1), Melzack-Wall(2), Prithvi Raj(3), Menno E. Sluijter(4), Gabor Racz(5) y Ricardo Plancarte(6). No podemos, sin embargo, pasar por alto al humilde profesional que ha venido tratando el dolor con sólo los medios limitados a su disposición sin aparecer en la palestra de la celebridad mundial. El trabajo de estos seres humanos sin duda alguna merece nuestro reconocimiento, respeto y admiración. En adición a lo anterior, otras áreas del pensamiento han hecho importantes aportaciones relacionadas al fenómeno del dolor, brindándonos sus perspectivas sobre las amplias implicaciones del fenómeno del dolor en múltiples aspectos de la sociedad
* El presente trabajo se reproduce con permiso del autor. Fue publicado en la Revista de la Sociedad Española del Dolor, con código de referencia 13 (2006); 2:65 - 72

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y de la calidad en general de vida de los seres humanos. Recientemente un análisis humanístico y legal reconoce el dolor como el más terrible flagelo del género humano desde sus mismos orígenes (7) y una enfermedad per se (8). Simultáneamente a la exposición de los anteriores conceptos, se ha promovido el reconocimiento mundial del Tratamiento del dolor como un derecho fundamental de los seres humanos. Lo anterior les brinda la merecida justicia a los padres de la Declaración Universal de los Derechos Humanos (9) quienes percibieron y reconocieron el sufrimiento humano como consecuencia del dolor e incluyeron el derecho a su tratamiento dentro del derecho al tratamiento de las enfermedades, inmerso éste, a su vez, en el derecho a la salud. Ética y moralmente debemos de asumir dicha intención en las mentes de los padres de la Declaración y no quizás proponer que el “tratamiento del dolor” sea una nueva concepción como un derecho humano. Es, sin embargo, de fundamental relevancia en nuestros días promover el reconocimiento explícito del tratamiento del dolor como un derecho humano fundamental, primero por cuestión de principios y segundo como consecuencia del reconocimiento de que el dolor crónico constituye una enfermedad per se. De esta forma, nuestras sociedades se deberán adherir a todos los compromisos y obligatoriedad legal relacionados al mundialmente reconocido derecho al tratamiento de las enfermedades, el cual, a su vez, se encuentra inmerso dentro del derecho a la salud. Aun cuando nuestro entendimiento del significado de “dolor” ha llegado a alcanzar un amplio espectro de conceptos, no sería prudente el pretender incluir en su definición todas las particularidades biológicas, psicológicas, científicas, filosóficas y humanísticas arriba mencionadas, sin embargo, el reconocimiento de ciertos tipos de dolor como una enfermedad per se amerita el ser incluido dentro de la definición de “dolor” del siglo XXI. Lo anterior es crucial para el reconocimiento de su tratamiento como un derecho humano fundamental, tal y como ha sido ya reconocido para las demás enfermedades, teniendo consecuentemente profundas implicaciones en la justicia social y el bienestar humano. La definición de “dolor” más ampliamente aceptada es sin lugar alguno la provista por la IASP, la cual, aunque se reconoce correcta y apropiada, contempla solamente sus aspectos sintomatológicos:
Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma (10).

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Nosotros proponemos que ésta, la definición actualmente reconocida de “dolor”, sea modificada para que sea:
Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma, y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una enfermedad por sí misma.

La definición de cualquier concepto que tenga relevancia con el bienestar humano y que pueda tener profundas consecuencias legales y sociales deberá de ser analizada no solo exclusivamente en su sentido etimológico, sino también desde el punto de vista de aquellos otros elementos que tengan trascendencia social, filosófica y humanística. La definición de “definición” es: una oración breve y precisa de lo que significa una palabra o una expresión; la acción o proceso de describir lo que una palabra o expresión significan; cuando se escribe un diccionario, el acto de describir o afirmar algo en forma clara y sin ambigüedad (11); dar el significado exacto de una palabra; describir o explicar el alcance de; hacer claro, especialmente en énfasis; demarcar los limites de; proveer las características totales de (12). El término “persistir” define la situación de: continuar en existencia; sobrevivir (13). Note que evitamos usar el término “crónico” ya que el primero es un término más amplio que éste último. “Crónico” ha sido definido en términos de cantidades variables de tiempo (14), y es en todo caso, un caso de persistencia. El término “disponible” puede tener implicaciones muy distintivas en cuanto a la salud y a los conceptos humanísticos. Si una condición de dolor “tratable” se deja sin atención debido a la no disponibilidad de los medios existentes para su tratamiento, entonces la condición puede convertirse en crónica y consecuentemente constituir una enfermedad por sí misma. En términos humanísticos relacionados con la salud, el concepto de “disponibilidad” implica la obligación de las sociedades (15) de proveer, dentro de sus posibilidades, aquellos medios existentes (16) para tratar las enfermedades tal y como ha sido determinado y universalmente aceptado bajo el derecho a la salud. El incumplimiento de proveer dicho tratamiento constituye un acto de discriminación y violación de la dignidad humana (17,18). El denegar, por lo tanto, a un miembro de una sociedad los medios y recursos para brindarle los cuidados

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de una enfermedad tratable constituye una violación de los derechos humanos de esa persona. Toda persona tiene el derecho de tener disponible la información básica relacionada a su malestar y se deben poner a su disposición los medios y recursos necesarios para alcanzar y recibir el debido tratamiento. Debemos, por lo tanto, de considerar siempre los términos de “disponibilidad”(19) y “accesibilidad”(20) cuando nos referimos al derecho del ser humano al tratamiento de su dolor. El afirmar que una condición es “tratable” no es suficiente desde el punto de vista de los Derechos Humanos relacionados a la salud en general, ni desde el punto de vista del derecho al tratamiento del dolor en particular. Afirmar que una condición tiene tratamiento no significa nada si la sociedad no tiene los medios de hacer dicho tratamiento disponible. No sólo eso, al igual que con otros derechos humanos, el derecho al tratamiento del dolor deberá de ser contemplado a través del prisma de muchos otros elementos y circunstancias del entorno humano. Fue con esa idea en la mente que en la Conferencia Mundial sobre los Derechos Humanos (Viena, junio del 1993) fue expresado: “Todos los Derechos Humanos son universales, indivisibles e interdependientes. La comunidad internacional deberá de tratar los derechos humanos en forma global, igual y equitativa bajo los mismos principios y con el mismo énfasis” (21). El principio de “disponibilidad” implica concordancia con el concepto del Derecho a la Salud el cual “... abarca una amplia gama de factores socio-económicos que promueven las condiciones bajo las cuales un ser humano puede disfrutar de una vida saludable...” (22), y es la razón por la que en múltiples jurisdicciones el principio de no discriminación con relación a las facilidades de salud, bienes y servicios conlleva obligatoriedad legal (23). “Remedio” puede significar: solución, cura, respuesta, antídoto, terapia, medicación, preparación, mezcla, tratamiento y solución. Dichos significados probablemente satisfarán los requerimientos de todos, desde los extremadamente pragmáticos y científicos que contemplen, en un extremo, solamente alternativas estrictamente científicas, hasta los más liberales quienes, legítimamente, en el otro extremo, pueden contemplar alternativas no convencionales. “Alterar” significa: hacerle cambios a algo, hacer a algo diferente, cambiar o pasar de un estado a otro, sustituir, reemplazar o eliminar y reemplazar. “Causa” puede significar: etiología, origen, raíz, base, razón, fundamento, fuente.

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Probablemente es aceptable a todos los criterios. David Niv correctamente puntualiza: “El dolor crónico no deberá ser considerado como un simple síntoma, como es el caso cuando se habla de dolor agudo, debido a que en contraste con este último, el dolor crónico se debe a mecanismos fisiológicos diferentes, crea las bases para que aparezca un conjunto complejo de cambios fisiológicos y psicológicos, los cuales son una parte integral del problema y que potencian grandemente el sufrimiento del paciente con dolor”(24). El dolor como enfermedad difiere con otras enfermedades en sus características fundamentales. Se afirma que un paciente sufre de esta o aquella enfermedad cuando los signos y síntomas de dicha condición son inequívocamente reconocidos e identificados o cuando alguna alteración morfológica, fisiológica o un agente causativo se determinan presentes, todo ello independientemente del tratamiento recibido o de otras consideraciones. El dolor crónico, sin embargo, cuando es considerado una enfermedad difiere de lo anterior en que su presencia o existencia es contingente, por la razón o las razones que sean, a dos características en particular: el no disponer de un remedio para alterar su causa o manifestaciones y su correspondiente persistencia en el tiempo. Otro argumento que habla a favor del reconocimiento del dolor crónico como una enfermedad per se, aparte de las conceptualizaciones de carácter social o epidemiológico, emerge de la misma esencia de la definición de “Salud” reconocida y aceptada por la Organización Mundial de la Salud: “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad o dolencia” (25). Por otro lado, la definición aceptada de “enfermedad” expresa: “un deterioro de la salud o una condición anormal de funcionamiento”. O según lo expresa el diccionario Oxford de la lengua inglesa: “una condición del cuerpo en la cual las funciones son anormales o desequilibradas”.

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Por lo tanto, en conclusión, si una persona es víctima del dolor crónico no tiene “un estado de completo bienestar físico, mental y social”, presentando consecuentemente él o ella “un deterioro de la salud” lo cual se define como enfermedad. Así pues, adhiriéndonos en forma estricta a los términos definidos por la Organización Mundial de la Salud (26) (OMS), se llega a la conclusión de que el dolor crónico constituye una enfermedad per se. Desde la perspectiva de los derechos humanos, dado que el reconocimiento de que el dolor crónico es contradictorio a un “estado de bienestar”, se concluye lógicamente que un ser humano que sufre de dolor crónico esencialmente carece de salud o que tiene una deficiencia de la misma y que consecuentemente todos los derechos que emanan del derecho a la salud, legítimamente le pertenecen (27). Reviste una enorme trascendencia que la comunidad global dedicada al estudio y tratamiento del dolor tome este primer paso y acuerde en una nueva definición que contemple, como la que aquí se sugiere, la inclusión del dolor crónico como una enfermedad per se. Después de este primer y fundamental paso declaratorio, se le deberá de solicitar a la Organización Mundial de la Salud, a través del Comité de Actualización de Referencias (Update Reference Comité), de las Directivas de la OMS en los Centros de Colaboración para la Familia de Clasificaciones Internacionales (Heads of WHO Collaborating Centers for the Family of International Classifications), dirigido por Rosemary Roberts, para que se lleven a cabo las modificaciones apropiadas en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (International Classification of Disease) a fin de incluir el dolor crónico como una enfermedad per se. En la décima revisión, versión del 2003, de la Clasificación Estadística Internacional de las Enfermedades y Problemas Relacionados a la Salud (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), el dolor se menciona cuando se consideran enfermedades particularmente definidas tales como: Neuralgia del Trigémino (G50.0), Dolor Atípico de Cara (G50.1), Síndrome del Miembro Fantasma (G54.6), Migraña y otros síndromes de cefalea (G43-G44). El dolor se menciona también como “Problema relacionado a la Salud” (Health Related Problem) en el capítulo XVIII (Blocs R00-R99) bajo “Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio anormales no clasificados en ningún otro lugar”. En este capítulo (XVIII), el dolor es clasificado como: Dolor facial NOS (R51), Dolor no referible a algún órgano o región corporal NOS (R52), Dolor agudo (R52.0), Dolor crónico intratable (R52.1), Otro dolor crónico (R52.2),

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Dolor no especificado, por ejemplo, dolor generalizado NOS (R52.9). Debido a la dramática relevancia del inadecuado tratamiento de las condiciones de dolor crónico en el bienestar de los seres humanos, es desde todo punto de vista esencial que la forma antes discutida de dolor crónico sea reconocida y reclasificada por la Organización Mundial de la Salud como una enfermedad per se; dicho reconocimiento significará que las condiciones crónicas de dolor, las cuales inaceptablemente afectan a millones de seres humanos hoy en día, sean apropiadamente reconocidas y tratadas en todas las sociedades, llevando de esa forma dignidad y justicia a quienes en unión de sus familias son víctimas del flagelo del dolor. Considerando que el Comité de Actualización de Referencias (Update Reference Comité-URC) en el año 2002 consideró 34 solicitudes y que de ellas fueron aprobadas 22, únicamente 9 dejadas para consideración en el año subsiguiente y sólo 3 eliminadas, podemos sentirnos optimistas de que la mencionada solicitud nuestra al URC recibirá la consideración que amerita y que será prontamente aprobada. El concepto de “enfermedad” es considerado por la mayoría de las sociedades como la condición que moral y legalmente motiva, determina y justifica el tratamiento. Por ejemplo, una persona con cáncer terminal u otra condición intratable en la cual la curación o resolución de la condición primaria es desconocida o ya no considerada posible, es frecuentemente abandonada a su sufrimiento. Dado que el “dolor” hoy en día se considera y define solamente con un síntoma o la consecuencia de una condición primaria, frecuentemente no recibe la relevancia que amerita y su inadecuado tratamiento viene a constituir no solamente una tortura inaceptable e inmerecida para el paciente y para sus seres amados, sino una flagrante violación a su dignidad humana. El definir ciertas condiciones de dolor crónico como una enfermedad, representará otro escalón hacia el logro de los amplios objetivos incluidos dentro del derecho a la salud tal y como ha sido documentado por el Comité para los Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas: “El derecho a la salud se encuentra íntimamente relacionado y depende de la realización de otros derechos humanos, tal y como se dice en el Documento de los Derechos Internacionales (Internacional Bill of Rights), en que se incluyen los derechos a la alimentación, al alojamiento, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana (28), a la vida, a no

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ser discriminado, a la igualdad, a no ser torturado, a la privacidad, al acceso a la información y a las libertades de asociación, asamblea y movimiento. Estos y otros derechos y libertades señalan componentes integrales del derecho a la salud (29)”. “La salud es un derecho humano fundamental el cual es indispensable para el ejercicio de otros derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho a disfrutar del más alto estándar de salud que lo conduzca a vivir con dignidad” (30,31). Estos dos logros trascendentales, la redefinición de dolor y la reclasificación por parte de la OMS de ciertas formas de dolor crónico como una enfermedad per se, promoverá aún más el reconocimiento explícito del tratamiento del dolor como un derecho humano fundamental, como es el caso con otros enfermedades y otros problemas de salud. La anterior sucesión de eventos lógicos y secuenciales conllevará profundas implicaciones morales y legales a todas las sociedades, pero más importante aún, le llevará una merecida justicia a millones de sufrientes seres humanos. Conclusión Durante los últimos 50 años, el advenimiento del reconocimiento universal sobre la relevancia del estudio y tratamiento de las diversas condiciones de dolor, ha resultado no solamente en significativos logros en cuanto a la investigación científica, la educación y el desarrollo de este campo hacia una especialidad médica, sino que le ha dado un extraordinario significado a su sentido conceptual y filosófico desde el marco de los derechos humanos. Una nueva definición de “dolor”, en la cual se contemplen no solamente sus reconocidos aspectos sintomáticos, sino que se establezca que ciertas condiciones de dolor constituyen una enfermedad per se, establecerá las bases filosóficas y legales para el reconocimiento universal del tratamiento del dolor como un derecho humano fundamental, lo cual debe de constituir un logro imperativo de nuestros días.

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Referencias bibliográficas
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10. http://www.iasp-pain.org/terms-p.html. 11. Encarta Dictionary: English (North America). 12. Oxford Dictionary, Lexicographic text copyright 1998, Oxford University Press. 13. Oxford Dictionary, Lexicographic text copyright 1998, Oxford University Press. 14. Subcommittee of Taxonomy of the International Association for the Study of Pain. 15. Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948); International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights (1966); Constitución de la Organización Mundial de la Salud (1946); Comité para los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Duodécima segunda sesión, Ginebra 25 de abril a 12 de mayo del 2000, Comentario General # 14 sobre el Derecho a la Salud, para 12. 16. Declaración del Derecho al Desarrollo, adoptado por la Asamblea General de las Naciones Unidas en su resolución 41/128 4 de diciembre de 1986. 17. Comité para los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Duodécima segunda sesión, Ginebra, 25 de abril a 12 de mayo del 2000, Comentario General # 14 sobre el Derecho a la Salud, para 3, 12. 18. Iniciativa para promover el Tratamiento del Dolor al rango de uno de los Derechos Fundamentales del Género Humano. Iniciativa del Dolor ante las Naciones Unidas. pain-initiativeun.org, preamble and paras 6, 11, 12, 13, 34. 19. Comité para los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Duodécima segunda sesión, Ginebra 25 de abril a 12 de mayo de 2000, Comentario General # 14 sobre el Derecho a la Salud, para 12 (a). 20. Comité para los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Duodécima segunda sesión, Ginebra 25 de abril a 12 de mayo de 2000, Comentario General # 14 sobre el Derecho a la Salud, para 12 (b).

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21. Conferencia Mundial sobre los Derechos Humanos. Declaración de Viena y Programa de Acción, Junio 1993, para 5. 22. Comité para los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Duodécima segunda sesión, Ginebra 25 de abril a 12 de mayo de 2000, Comentario General # 14 sobre el Derecho a la Salud, para 4. 23. Comité para los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Duodécima segunda sesión, Ginebra 25 de abril a 12 de mayo de 2000, Comentario General # 14 sobre el Derecho a la Salud, footnote 1. 24. Chronic Pain as a Disease in its Own Right David Niv; Marshall Devor, Pain Practice, September 2004, vol. 4, iss. 3, pp. 179-181 Blackwell Publishing, Commentary. 25. Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud tal y como fue adoptada en la Conferencia Internacional sobre la Salud, Nueva York Junio 19-22, 1946; firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 gobiernos (Récords Oficiales de la Organización Mundial de la Salud, no 2, p. 100) entrada en efecto el 7 de abril de 1948. La Definición no ha sido enmendada desde 1948. 26. Constitución de la Organización Mundial de la Salud. 27. Comité para los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Duodécima segunda sesión, Ginebra 25 de abril a 12 de mayo de 2000, Comentario General # 14 sobre el Derecho a la Salud, para 2. 28. Énfasis añadido. 29. Comité para los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Duodécima segunda sesión, Ginebra 25 de abril a 12 de mayo de 2000, Comentario General # 14 sobre el Derecho a la Salud, para 3. 30. Énfasis añadido. 31. Comité para los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Duodécima segunda sesión, Ginebra 25 de abril a 12 de mayo de 2000, Comentario General # 14 sobre el Derecho a la Salud, para 1.

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Capítulo 7
Dificultades para la obtención de recursos adecuados para el tratamiento del dolor en México
Dr. César Amescua García

Dificultades para la obtención de recursos adecuados para el tratamiento del dolor en México
El camino que hemos recorrido para la obtención de los recursos adecuados para el tratamiento del dolor en México, tiene una historia que es el resultado del esfuerzo de innumerables profesionales comprometidos con su especialidad y por ende, con sus pacientes que de alguna u otra manera aquejan dolor, y lamentablemente, no ha terminado. Los principales fármacos para el control del dolor severo se denominan opioides y opiáceos, el resto de los analgésicos que no pertenecen a estos grupos son muy fáciles de conseguir en nuestro país, no requieren de prescripción médica y abundan en las farmacias, de tal manera que no me detendré en su revisión. Sin embargo, la obtención de la mayoría de los opioides requiere del cumplimiento de una serie de reglamentos o leyes; de la Ley General de Salud por un lado (Tabla I)*; de la Secretaría de Comunicaciones, en el área de Aduanas para su importación; por otro lado, de la Procuraduría General de la República (PGR) para su resguardo y distribución y de la Secretaría de Relaciones Exteriores (SRE) para los trámites con el país correspondiente al que se le compra la sal. A continuación hago una breve descripción de las principales dificultades para recorrer este largo camino. Los opioides son considerados fármacos con características únicas. Del lado positivo, pocos grupos de fármacos tienen un índice terapéutico tan alto (DL50 /DE50) y no se conoce toxicidad en un órgano específico, sin embargo, pocos fármacos como los opioides se acompañan de aspectos emocionales, culturales y legales por el abuso histórico y actual de estos medicamentos. Esta última característica le ha dado a los opioides un lugar único en el ambiente regulatorio. La Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y múltiples organizaciones no gubernamentales, han señalado que la disponibilidad de los opioides es heterogénea en el mundo, en particular entre los países en desarrollo.
* Las tablas se incluyen al final del capítulo

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El uso inadecuado de los opioides se debe a muchas razones: a) Médica b) Educacional c) Socio-cultural d) Económica e) Reguladora
Uso de opioides (JIFE, 1995)

Obstáculos para la obtención de opioides en el manejo del dolor • Preocupación por adicción • Capacitación insuficiente • Educación • Leyes y reglamentos • Temor a sanciones legales • Temor a robos • Carga administrativa • Cantidades insuficientes • Distribución inadecuada. Un indicador del acceso a un tratamiento adecuado del dolor que utilizan la JIFE y la OMS es el reporte de consumo de opioides en el país correspondiente. • En 1903 China produjo 30 mil toneladas de opio, más 3 mil 500 toneladas que importó. • La cifra total equivale al consumo de más de 3 mil toneladas de morfina ese año. • En contraste, en el año 2000 se consumieron, a nivel mundial, 23 toneladas de morfina para uso médico. • Además, se consumieron opioides ilícitos equivalente a 380 toneladas de morfina anual. Esto nos demuestra un panorama de lo que está sucediendo en el mundo en cuanto a la distribución de los opioides (morfina) y su consumo. Al importar un estupefaciente, la industria debe presentar a la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) una previsión de la cantidad a consumir anualmente, y con un año de anticipación. Si no se cuenta con las previsiones

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de cuánto medicamento calcula consumir, no se concede el permiso ni se pueden hacer estudios clínicos, lo cual redunda en “trabas para la investigación clínica”. No se puede importar más de lo previsto ni solicitar más de lo necesario, porque la Secretaría de Salud lo cuestiona y puede ser motivo de sanciones o de no autorización del permiso para el siguiente año. Cabe mencionar que la DEA (Drugs Enforced Administration) controla la cantidad de estupefacientes que ingresan a nuestro país. Para cada importación los permisos para productos controlados tardan de 30 a 45 días naturales y tienen una vigencia de 180 días (pudiendo extenderse tres meses más). Al conseguirlo, la empresa tiene que pedir autorización al país al que se le va a facturar para su compra y se lleva de cuatro a ocho semanas para la legalización. Una vez que el producto está en la aduana, lleva de dos a cuatro semanas para que salga de ahí, ya que deben coordinarse todas las instancias que corroborarán que el producto a importar sea el que se dice. Después de varios procesos de seguridad, el medicamento llega finalmente a la planta correspondiente donde tiene que estar en una bóveda de seguridad, de tal manera que no puede utilizarse de manera inmediata. En cada bóveda de cada laboratorio se vuelve a verificar el producto importado y la empresa expide entonces un certificado de autenticidad que se presenta a la Secretaría de Salud, la cual da el visto bueno para que pueda fabricarse el medicamento. Todo este proceso lleva otras tres o cuatro semanas. Si el producto importado ya está terminado, hay algunas diferencias en este trámite. Algunos laboratorios solamente le venden el medicamento a distribuidores, no a farmacias, lo cual implica un intermediario antes de que llegue al vendedor final, que por supuesto, deberá cumplir con todos los requisitos para el permiso de estupefacientes y es menester mencionar que hace algunos años se desregularizó que hubiese responsables sanitarios en todas las farmacias; actualmente, sólo si venden productos controlados tienen que cumplir con este requisito, de tal manera que no existe una “profesionalización” de la gran mayoría de las farmacias en nuestro país hoy en día. Cabe mencionar que en la década de los 70 y principios de los 80 del siglo XX, los únicos opioides de acción agonista mu puro con que contábamos en México eran el citrato de fentanyl en ampolletas de 500 ugs. En 10 ml para uso exclusivo en

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anestesia por su acción depresora de la respiración tan potente y la meperidina en ampolletas de 100 mgs en 2 ml, la cual fue rápidamente desplazada por la presencia de la nalbufina, un opioide agonista/antagonista de potencia intermedia y con una gran capacidad adictiva, como lo hemos podido comprobar al través de los años y que entró al mercado mexicano hacia 1982. Esta facilidad para obtener la nalbufina motivó que se retirara del mercado la meperidina, misma que hasta el día de hoy no tenemos en nuestro país. En 1986, el Dr. Ricardo Plancarte y un servidor, Dr. César Amescua, iniciamos las primeras pláticas con el Dr. Mario Liberman, quien en aquel entonces era el Jefe de Regulación Sanitaria de la SSA. Fueron meses de visitas periódicas a su oficina de Álvaro Obregón y poco lo que logramos avanzar. Más adelante se sumó a los esfuerzos el Dr. Juan Romero, quien en una visita a Nueva York en el año de 1987, contactó a la Dra. Kathleen Foley, obteniendo un donativo de aproximadamente 273 mil tabletas de morfina de acción inmediata de 15 mg para fines de estudio clínico, a través de la Organización Mundial de la Salud, provenientes de la empresa farmacéutica Perduee Frederick, en base a un protocolo que estableceríamos en el Instituto Nacional de Cancerología. Se administró por primera vez en México después de muchas décadas de ausencia, la primera tableta de morfina, en octubre de 1988, a una paciente oncológica en el Instituto Nacional de Cancerología. Este precedente motivó e impulsó nuevas inquietudes en la lucha para la obtención de estos recursos en varios más de los médicos especialistas anestesiólogos en México. Los laboratorios Janssen, por su parte, introdujeron el citrato de fentanyl en ampolletas de 500 ugs para uso exclusivo del anestesiólogo en el año de 1983 y los parches de fentanyl (Durogesic) de 25, 50, 75 y 100 ucgs/h en el año de 1994, no sin antes tener que sortear grandes dificultades burocráticas como las que he mencionado. Los laboratorios Mundipharma de Estados Unidos, a través de Asopharma de México, importaron y distribuyeron una presentación de morfina de liberación controlada de 30 y 60 mg en abril de 1995, desafortunadamente estuvo pocos años en el mercado mexicano debido a que la misma empresa importó y distribuyó la oxicodona

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de liberación controlada (Oxycontin) como droga del grupo II en abril de 1998 (lo cual implica que no requiere de recetario especial de estupefacientes), logrando entonces un gran desplazamiento del producto en todo el país. Desgraciadamente, la falta de control que existe en un medicamento clasificado dentro de este grupo dio origen a múltiples irregularidades y se empezó a vender en el mercado negro como droga, especialmente en la frontera con Estados Unidos, donde nos consta que el suministro que llegaba a Tijuana para un mes se agotaba en uno o dos días, y ciertamente nuestros pacientes muy pocas veces lo podían obtener. Otro problema grave con este producto fue el que esa falta de control como medicamento opioide de gran potencia despertara el interés de grupos criminales, ocurriendo el robo descarado del producto, al grado de haberse desaparecido en una ocasión un camión blindado lleno de Oxycontin. Esta fue la gota que derramó el vaso, y posterior a este acontecimiento la DEA (Drugs Enforced Administration) de Estados Unidos, le prohibió a Mundipharma que exportara el medicamento a nuestro país. Todo esto implicó un gran retroceso en la disponibilidad de opioides en México, nos quedamos sin la morfina de liberación prolongada (MSContinous) y sin Oxycontin. En esa misma época tuvimos también otra marca de morfina de liberación prolongada de producción francesa que en México se llamaba Duralmor. Después de unos pocos años de estar en el mercado, también desapareció por falta de apoyo y/o de recursos para movilizar el producto por parte de la empresa que la comercializó en nuestro país. La farmacéutica Glaxo intentó importar una tableta de morfina de 24 h, prepararon el lanzamiento, se dieron algunas conferencias médicas en las que tuvimos la oportunidad de participar para dar a conocer el producto y finalmente, debido a la enorme burocracia para poder importar el medicamento, la empresa desistió y abandonó el proyecto. Todos estos acontecimientos nos dejaron únicamente con la morfina de acción inmediata en tabletas de 15 y 30 mg de la empresa mexicana Tecnofarma. La empresa PISA, también mexicana, logró la importación de la morfina en polvo para la elaboración de ampolletas de 10 ml con 10 mg por ml. Inició los trámites en el año de 1995, consiguiendo el registro de la Secretaría de Salud hasta 1996 y, posteriormente, ampolletas sin conservador de 2.5 ml con 2.5 mg. También han producido una ampolleta con una mucha mayor concentración de morfina, pero que

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lamentablemente no está casi nunca disponible en la mayor parte del país, más que para un hospital del sector público en Monterrey que consume cantidades importantes de este producto. Esta misma empresa varios años después (año 2000), logró la importación de metadona en tabletas de 5 y 10 mg y de hidromorfona (morfina sintética) en presentaciones de 2 y 4 mg, para este producto consiguió el registro en 1999 logrando la importación en el año 2003, así como también la codeína con paracetamol que pertenece al grupo II en el año 2004. No puedo dejar de mencionar que frecuentemente pasamos por largos períodos de ausencia de los opioides del grupo I debido a todos estos vericuetos burocráticos, lo cual dificulta la atención de los pacientes que los requieren, ya que en el caso de enfermos con dolor por cáncer se convierte en una absoluta necesidad la prescripción de la morfina o sus derivados prácticamente hasta el final de su vida, y la interrupción de dichos analgésicos por falta de abasto se convierte en una tragedia para los pacientes y sus familiares. Por otro lado, en el caso de pacientes de dolor crónico en los que tenemos que utilizar principalmente la metadona, es sumamente delicado el que se interrumpa de súbito el tratamiento por la falta del medicamento, debido a los problemas de “supresión brusca” o “abstinencia” que causan grandes trastornos fisiológicos al paciente y que lo pueden llevar a graves estados de ansiedad y angustia o aún peores y que requieren intervención psiquiátrica de urgencia. A continuación les mostramos varias tablas de datos que nos muestran un panorama muy claro de lo que está ocurriendo en nuestro país en cuanto al interés del médico por poder prescribir estos medicamentos, así como también el interés de las farmacias en la venta de los mismos. En la tabla II, podemos apreciar el número de médicos en el país que contaban con el recetario especial para poder prescribir estos medicamentos (estupefacientes) hasta el año 2004 y entre paréntesis estos datos actualizados hasta noviembre de 2006; como podrán revisar, está incluida la mayoría de los estados, los que faltan es porque de ellos no pudimos recabar la información. En la tabla III mostramos estos mismos datos, pero por estado y por especialidad; y en la

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tabla IV, las farmacias del país que cuentan con permiso para la venta de medicamentos “controlados”, lo cual no implica necesariamente que vendan “estupefacientes”. Especialmente en esta tabla se puede apreciar la gran disparidad que existe en cuanto al número de farmacias con estos permisos en relación al número de habitantes que serían consumidores potenciales, datos que tendrán que analizarse por las autoridades correspondientes. Estado actual En la práctica clínica el uso inconsistente e irracional de los analgésicos es una práctica frecuente, más frecuente de lo que pensamos. En parte, por la complejidad que se requiere para integrar el conocimiento en el proceso de la prescripción de medicamentos. Dicho proceso de prescripción involucra el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad, de las manifestaciones clínicas de la misma, y una clara comprensión de la farmacología y las condiciones bajo las cuales se van a utilizar los analgésicos. Los niveles de consumo de analgésicos opioides para el manejo del dolor continúan siendo heterogéneos en las diferentes naciones del orbe, como lo mostramos en las tablas, esto a pesar de que el consumo médico de estos fármacos se ha incrementado de manera importante en las ultimas dos décadas, incremento ocasionado fundamentalmente por el consumo que se origina en las naciones desarrolladas, mientras que el uso de opioides en los países en desarrollo sigue siendo extremadamente bajo. Un análisis de lo que sucede en México revela que la disponibilidad no se ha incrementado y en casos de opioides específicos ha disminuido, a pesar de que el número de pacientes y los requerimientos de analgesia posquirúrgica han aumentado de manera sustancial. Varios factores contribuyen a la sub-utilización de los opioides y al inadecuado tratamiento del dolor, incluyendo una información errónea acerca de los riesgos de abuso o desviación ilícita, y asimismo, la inadecuada educación del médico con relación al dolor y su manejo. Por otro lado, frecuentemente existe una actitud negativa por parte del médico, y en muchos casos de la familia y del paciente, en la utilización médica de los opioides. Además de que los excesivos requisitos regulatorios y administrativos afectan la adecuada disponibilidad de los analgésicos opioides para el uso médico, como lo mostramos anteriormente.

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Necesidades reales Es necesario establecer políticas para favorecer la educación con relación al dolor y el uso de los opioides tanto para los médicos como para los reguladores sanitarios, los directivos de los laboratorios productores, los distribuidores de estos fármacos, los que expenden el medicamento en las farmacias y los pacientes y su familia. Es necesario formar grupos de organizaciones no gubernamentales, universidades, dependencias como la Secretaria de Salud, la Procuraduría General de la República, etcétera, que se den a la tarea de capacitar sobre el manejo de los opioides, tanto desde el punto de vista médico como legal. Se propone integrar a los organismos oficiales de la Secretaría de Salud involucrados en la regulación nacional de opioides con los no gubernamentales que manejan el dolor y los cuidados paliativos y con la industria farmacéutica para desarrollar mecanismos que permitan mantener una disponibilidad adecuada de opioides y buscar fórmulas que permitan que la población desprotegida pueda contar con fármacos opioides de bajo costo. Se planea desarrollar una red nacional que permita recolectar las necesidades médicas de opioides para evitar la interrupción en la disponibilidad de opioides en el país. La elaboración de las previsiones exige la contribución de varias dependencias: el Sector Salud, Procuradurías, Aduanas, Comercio, Relaciones Exteriores, etcétera. Si los datos aportados son coherentes debería de existir una correcta previsión y fiscalización de los fármacos opioides. Asimismo, los expertos en el manejo del dolor y las asociaciones médicas involucradas en campo de la medicina, deberían conocer los estimados nacionales de las cantidades de opioides que son necesarias desde el punto de vista médico, para poder influir en esta toma de decisiones. Finalmente, les comentaremos que el 14 de noviembre de 2006 se llevó a cabo una reunión previa al Congreso Anual de la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor, A.C. (AMETD), a la que se invitó a los ex presidentes de dicha asociación, a las autoridades representantes de COFEPRIS, PGR, Aduanas, SRE y a los directores médicos de la industria farmacéutica involucrados en este tema, con la finalidad de analizar y diagnosticar la problemática actual en nuestro país en cuanto a

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las dificultades para la obtención de estos recursos para el tratamiento del dolor y, así, proponer y agendar los caminos a seguir. Como resultado de esta reunión se estableció una comisión por parte de la AMETD que deberá darle seguimiento a lo analizado, entonces se desprendieron varias propuestas y compromisos que tendrán el seguimiento debido en 2007, todo esto con la intención de mejorar en todos los aspectos posibles lo que en este capítulo hemos mostrado, lo cual traería como consecuencia un beneficio directo a los/as pacientes que requieran de este recurso, mejorando así su calidad de vida, siendo esto el fin último que todo/a médico/a desea para con sus pacientes.

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Tabla I Trámite o servicio: Permiso sanitario de importación, exportación de estupefacientes o psicotrópicos (de materias primas, fármacos o medicamentos).
Secretaría: Área u Oficina: Trámite o Servicio: Secretaría de Salud. Departamento de insumos para la Salud. Permiso sanitario de importación, exportación de estupefacientes o psicotrópicos (de matrerias primas, fármacos o medicamentos). Es el acto administrativo mediante el cual la autoridad sanitaria competente permite a una persona pública o privada la importación o exportación de materias primas o medicamentos que sean o contengan estupefacientes, o psicotrópicos que hayan cumplido con las disposiciones requeridas en la Ley General de Salud y demás ordenamientos aplicables. 1. Fábrica o laboratorio de materias primas para la elaboración de medicamentos o productos biológicos para uso humano; 2. Fábrica o laboratorio de medicamentos o productos biológicos para uso humano; 3. Almacén de depósito y distribución de materias primas para la elaboración de medicamentos o productos biológicos para uso humano. 1. Llenar el Formato de Solicitud (ver anexo). 2. Para el caso exportaciones de estupefacientes y precursores químicos: psicotrópicos,

Descripción:

Usuarios del Servicio

Requisitos:

- Permiso de importación emitido por la autoridad sanitaria del país de destino, o documento actualizado indicando que no requiere permiso (en el caso de exportaciones). Reglas de Operación: Costo del Trámite Tiempo de Respuesta: No aplica. Variable de acuerdo a la Ley Federal de Derechos Vigente. -10 días hábiles para uso personal. -14 días hábiles para los demás casos.

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Tabla II Número de médicos con autorización de prescripción de estupefacientes 2004 por estado, actualizada al 2006.

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Tabla III Número de médicos con autorización de prescripción de estupefacientes 2006, por especialidad

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Tabla IV Farmacias que manejan productos controlados

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Capítulo 8
Causas más frecuentes de dolor en las mujeres Entrevistas a pacientes que padecen dolor crónico
Dra. Teresa Adriana Nava Obregón MIP. Vanessa María Esquino González MIP. Jonathan Salazar Segovia

Causas más frecuentes de dolor en las mujeres

En el siguiente capítulo abordaremos una serie de entrevistas a pacientes del sexo femenino, quienes padecen diversas enfermedades que producen dolor crónico en las mujeres, aunque algunas causas no son exclusivas de ellas, pero sí las más frecuentes. El dolor crónico se convierte, más que un síntoma, en una enfermedad real que repercute en la condición física, psicológica, funcional y social de nuestros pacientes. Cuando nuestro entendimiento del significado de dolor ha llegado a alcanzar un amplio espectro de conceptos, no sería prudente el pretender incluir en su definición todas las particularidades biológicas, psicológicas, científicas, filosóficas y humanísticas; sin embargo, el reconocimiento de ciertos tipos de dolor como una enfermedad per se amerita sean incluidos dentro de la definición de dolor del siglo XXI. Lo anterior es crucial para el reconocimiento de que su tratamiento como un derecho humano fundamental, tal y como ha sido ya hecho para las demás enfermedades, tiene, consecuentemente, profundas implicaciones en la justicia social y el bienestar humano. La definición de dolor más ampliamente aceptada es, sin lugar a dudas, la provista por la IASP, la cual, aunque se reconoce correcta y apropiada, contempla solamente sus aspectos sintomáticos:
Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma.

Dentro de la literatura existe una modificación de la definición ya publicada en el 2006 por el Dr. Eduardo Ibarra, que dice:
Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma, y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una enfermedad por sí misma.

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La definición de cualquier concepto de relevancia para el bienestar humano y que pueda tener profundas consecuencias legales y sociales, deberá de ser analizada no sólo exclusivamente en su sentido etimológico, sino también desde el punto de vista de aquellos otros elementos que tengan trascendencia social, filosófica y humanística. Introducción El dolor es producido por una serie de enfermedades, pero cuando se presenta en forma intensa y crónica, la persona afectada experimentará también una alteración en el estado emocional, derivada de la situación de vivir acompañada por esta desagradable situación que trae como consecuencia el que su rol en la casa o en el trabajo no sea cumplido en su totalidad, debiendo adaptar sus tareas a los límites impuestos por el dolor que le acompaña y, por lo tanto, le genera una discapacidad en su vida cotidiana. Se considera que la mayoría de las personas afectadas de dolor crónico sobredimensionan sus quejas acerca del dolor que padecen, lo cual contribuye a que tenga una influencia negativa en sus relaciones a todo nivel, y en algunas ocasiones se agregue un estado ansioso-depresivo, emergente de la falta de credibilidad. En un gran porcentaje de personas afectadas por dolor crónico no existe causa para la presencia de estos síntomas, sin embargo, la patología está presente, sin encontrarse la causa que la provoca, lo cual toma una dimensión difícil de comprender para el paciente y su entorno familiar e incluso, para el médico. A continuación mencionaremos las causas más frecuentes de dolor en las mujeres: Dolor pélvico crónico: Es causado por diversas enfermedades como cáncer de la cavidad pélvica, endometriosis, infección, cistitis intersticial, síndrome de tensión premenstrual, vulvodinia, síndrome de colon irritable. Ante esta situación, la calidad de vida de quien lo padece se deteriora enormemente tanto en mujeres muy jóvenes, de mediana edad o de la tercera edad, con alteración permanente del estado emocional, al ver frustrada su vida íntima como mujer en cada etapa. Fibromialgia: Es un síndrome complejo que se manifiesta a través de un estado doloroso crónico

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generalizado músculo-esquelético no articular y que presenta una exagerada sensibilidad en múltiples puntos predefinidos, sin alteraciones orgánicas demostrables, acompañado de síntomas asociados, como: dificultad para dormir, disfunción afectiva, fatiga y debilidad que pueden llegar a ser invalidantes. Los sitios de dolor de la fibromialgia son: la región lumbar (espalda baja), cuello, tórax, muslos. Al producir una mala calidad del sueño en las personas que la padecen, por no permitirles llegar a la fase más profunda del mismo, es muy difícil el alivio del dolor y el descanso, al no realizarse las funciones reparadoras normales del organismo. Dolor neuropático: Es una disfunción del sistema nervioso central o periférico que persiste aún y que la causa que desencadenó el daño ya no se encuentra presente como, por ejemplo, Neuralgia del trigémino, etc. Neuralgia del trigémino: Es la afectación del nervio trigémino, más frecuente en mujeres que en varones, se siente como una descarga eléctrica en la cara cuando se cepilla los dientes o se afeita. El dolor se percibe como entumecimiento, hormigueo o ardor muy pronunciado en alguna parte del rostro, cualquier vibración en la cara, aún al hablar, puede desencadenarla. El cuadro puede aparecer y desaparecer durante días o inclusive meses. Cuanto más tiempo dure, menores son las posibilidades de que desaparezca fácilmente. Neuropatía diabética: Es el compromiso del sistema nervioso ocasionado por la elevación crónica de la glicemia (diabéticos mal controlados). La forma más común es la neuropatía periférica por daño de los nervios que transmiten todos los tipos de sensación (tacto, calor, frío, presión, etc.). Las y los pacientes se quejan de dolor en las extremidades, especialmente las inferiores y con el tiempo sentir hormigueos y sensación de adormecimiento en los pies y manos. Trastorno temporomandibular: Los trastornos de la articulación temporomandibular incluyen problemas relativos a las articulaciones y músculos que la circundan. A menudo, la causa del trastorno de la articulación temporomandibular es una combinación de tensión muscular y

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problemas anatómicos dentro de las articulaciones. A veces, también interviene un componente psicológico. Estos trastornos son más frecuentes en mujeres de 20 a 50 años. Dolor miofascial: El síndrome miofascial constituye una de las causas más comunes de dolor y de consulta médica. Es una patología no bien reconocida en la práctica general. Se puede definir como el dolor que se origina en el músculo o en la fascia muscular y comprende una serie de condiciones que causan dolor regional o referido, sin una condición clínico-patológica específica: Miofascial del trapecio, Miofascial subescapular, Síndrome de la articulación temporomandibular. Por definición es un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado y rigidez. Su característica primordial es la presencia de puntos “gatillo” o disparadores del dolor que se pueden identificar como induraciones del músculo o de la fascia que al presionarlos desencadenan la sintomatología. Los síndromes miofasciales pueden incluir otros desórdenes dolorosos regionales comunes, tales como cefalea tensional, dolor lumbar, dolor cervical y síndrome de la articulación temporomandibular. Por lo tanto los síndromes miofasciales se convierten frecuentemente en un reto diagnóstico, ya que el dolor originado en el músculo se puede referir a distancia y simular otra patología o confundir el origen del dolor. De igual manera los síndromes miofasciales pueden acompañar frecuentemente a las enfermedades articulares inflamatorias (artritis reumatoide), otras patologías reumáticas y enfermedades sistémicas autoinmunes. Artritis reumatoide: Es una enfermedad más frecuente en las mujeres 3 a 1, se presenta como una inflamación de las articulaciones, con fatiga, rigidez matutina, dolores musculares generalizados, pérdida del apetito y debilidad. Osteoartritis: Es una enfermedad crónica de las articulaciones, sobre todo aquellas que tienen gran movimiento en las cuales aparece desgaste y destrucción de las superficies articulares. Es una enfermedad no inflamatoria de las articulaciones y se le conoce también como artrosis, osteoartritis o artropatía degenerativa. Inicia sin dar molestias pero pasado un tiempo, se presenta dolor, rigidez y limitación progresiva del movimiento. Es más frecuente en mujeres, edad mayor a 45 años,

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predisposición genética, fuerzas mecánicas que comprometen las articulaciones (obreros de carga), uso articular excesivo (deportistas) y obesidad. Dolor de espalda: Se conoce como dolor lumbar que se localiza en el área comprendida entre la parte baja de las costillas y la región sacra y que puede ser ocasionada por prolapso de disco (hernia), degenerativo (osteartrosis), muscular y ciática (compresión del nervio). Otras causas: Pueden ser fibroma degenerativo, artropatía pélvica (dolor de la sínfisis del pubis), dolor torácico, túnel del carpo, neuralgia posherpética, pinzamiento de nervios, dolor por cáncer, migraña con aura, etcétera.

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Entrevistas a pacientes que padecen dolor crónico
Entrevista 1 Mi dolor crónico
Artículo escrito por una mujer de 44 años con diagnóstico de cáncer de mama estadio IV con metástasis extensa a hueso*. Un año de tratamiento en la Clínica del Dolor.

Hola, soy Viky, iniciaré diciendo: Urge facilitar el acceso de medicamentos controlados a pacientes con dolor crónico. Me informé y encontré estas definiciones que me parece prudente compartir con ustedes, se parecen a lo que mis doctores me han explicado, pero vale la pena recalcarlas: el dolor crónico maligno es frecuente en tumores y metástasis óseas. Puede ser debido al proceso maligno, la terapia antineoplásica o a otras causas: a) Dolor causado por el tumor. Se debe a infiltración o compresión sobre determinadas estructuras (huesos, plexos, raíces, nervios periféricos, vísceras). b) Dolor causado como resultado de la terapia (post-cirugía, post-quimioterapia, postradioterapia). Mi dolor crónico Caminando en el supermercado, apoyada en mi bastón, entro por el departamento de verduras; no alcanzo los mejores limones que están arriba; me duele el húmero y traigo una fractura en el omóplato izquierdo, del mismo lado en el cual me tengo que apoyar porque me duele mucho también el área sacroilíaca del lado derecho (donde también tengo metástasis). Las costillas que tengo fracturadas me duelen mucho, no me puedo estirar y escoger un melón porque, al cargarlo para colocarlo en el carrito del súper, esto hace que me duela la columna lumbar. Respiro hondo por unos segundos. Continúo mis compras pero al llegar al final del establecimiento... me duele mucho la cadera. Mis hijitas, de 10 y 8 años de edad, se turnan para ayudarme a empujar el carrito. Una presión y un dolor fuertísimo hacen hasta que me cambie el humor; ahora el dolor me hace responder con fastidio a los comentarios de mis hijitas... que ya quiero terminar con las compras y que todavía me falta hacer fila en la caja. Regreso tan adolorida a casa. Difícilmente acomodo las cosas en la alacena y en el refrigerador. Luego, al transcurrir las horas, el dolor en mis huesos por las lesiones causadas por la

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metástasis extensa, se hace más fuerte. Cambia mi voz y hasta el ritmo de mi hablar. Mis hijitas me preguntan ¿te duele mucho, mami? y les digo que terminen sus deberes y que se vayan a dormir. La gastritis medicamentosa y yo Dormir....hace cuatro años que no duermo sin dolor. Al cambiar de posición de un costado a otro me duelen mi columna, mis hombros, mis costillas, el omóplato izquierdo, la cadera, el fémur derecho... y abruptamente me levanto, porque la gastritis medicamentosa y el reflujo me hacen llegar a la taza del baño para vomitar a causa de tantas pastillas. Mi vómito es anaranjado, ácido, espantoso. Llevo medio año vomitando así todas las noches, varias veces. El omeprazol no me ayuda mucho. Ahora ya tengo casi dos meses vomitando negro. Ya no puedo más. Visito a un buen gastroenterólogo que me dio tratamiento para calmar esto. Mientras tanto, ya no quiero tomar pastillas para el dolor, no las tolero más. El IMSS me ha recetado paracetamol, diclofenaco, naproxeno, dexametasona, prednisona, carbamezapina, etc., mi estómago ya no puede con todo esto. Mi entorno familiar en relación al tratamiento Las inyecciones de dexametasona cada 12 horas me calman el dolor, en la escala de 1 al 10, un 7, pero hacen que se me cierren los ojos en medio del tráfico. Soy madre y padre para mis hijas y necesito estar alerta de 6:00 a.m. a 10:00 p.m. En el camino a su escuela, se me cierran los ojos y reacciono sin saber si estuve dormida un segundo o varios minutos, afortunadamente estaba en luz roja. Cumplió años mi hijita Angie y le hice una fiestecita familiar en la casa, mas por la tarde empiezo nuevamente a cojear pues el dolor en la cadera se intensifica. Para cuando casi nos vamos a dormir ya no puedo caminar, me quiero poner en pie y solamente lo logro sosteniéndome de los muebles. Estas inyecciones de dexametasona me provocan mucho dolor de cabeza... no puedo más con el dolor y me pongo a llorar. La elección de un buen médico algólogo y un tratamiento adecuado Llorando por el dolor, le llamo a la doctora que mi oncólogo me recomendó, a quien recientemente conocí en una hospitalización. La doctora es anestesióloga y algóloga. No sé cómo, pero esa noche la encontré en su casa. Llorando le dije que no soportaba el dolor... Pacientemente, a lo largo casi un año ya, ella ha estado al pendiente de mis cuidados para calmar mi dolor. Al conocer mi problema de la gastritis medicamentosa

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me recetó Durogesic (Fentanilo), que viene en forma de parches que despiden analgésico de liberación continua por 72 horas y me realizó tratamientos especializados de radiofrecuencia en mi columna, costillas y hombros para no tener dolor y poder moverme mejor. Con esto casi ya no utilizo mi bastón, pero la doctora me recomienda traerlo siempre por si acaso, por mi estabilidad y por el grado de actividad que ahora, gracias a los tratamientos, tengo. Mi gastritis ya casi no me da problemas desde que utilizo el Durogesic y me hicieron la radiofrecuencia, por lo que me pude ir a un viaje a Europa por más de 20 días. Me alegra mucho haber encontrado a la doctora porque, además de entender mi caso, ella se ha sensibilizado para comprender mis necesidades como paciente al tomarme en cuenta como persona que vive sintiendo dolor físico. Ya he conocido en el pasado a médicos anestesiólogos o algólogos que sólo recetan narcóticos, sin tomar en cuenta realmente la calidad de vida que el paciente requiere. Para muchos, quiero decirles que no sólo se trata de calmar el dolor noqueándonos y haciéndonos dormir todo el día, sino estar despiertos y alertas para nuestros cuidados y de nuestros seres amados y hasta de nuestros dependientes. Además del crónico, el dolor de cabeza para conseguir el medicamento controlado Durogesic es un medicamento muy caro, pero conseguir que me lo surtan es verdaderamente un problema; un verdadero dolor de cabeza aunado al dolor crónico que sufro. Cada vez desde que me lo han prescrito, a la hora de llevar la receta a la farmacia, invariablemente me piden que ésta sea cambiada, aun cuando mi doctora llama previamente a la farmacia preguntando qué especificaciones quieren ver en la receta para que sea surtida. He llegado con dolores fuertísimos y no me hacen válida mi receta. Ya no es solamente el problema de juntar el dinero suficiente para comprar el medicamento, sino que me lo surtan. Verdaderamente, la manera en que nos niegan recibir el tratamiento controlado a quienes lo requerimos, nosotros, los pacientes con dolor crónico, es inhumana. Inhumano es el trato que recibimos, al negarnos la venta de medicamentos controlados, sobre todo cuando no es la primera vez que como pacientes los compramos, porque son medicamentos que tenemos prescritos de acuerdo a las normas de la Secretaría de Salubridad. Llamado urgente a quienes corresponda Se debe contar con un sistema que permita surtir los medicamentos controlados a los pacientes que los requieran, ya sea mediante una carta firmada por el médico tratante,

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que la farmacia conserve para su banco de información, y no dejar que el paciente se quede ni un sólo día sin su medicamento controlado para el dolor. Que en lugar de cambiar las especificaciones a su voluntad al momento de presentar las recetas en la farmacia, se respete al paciente en dolor otorgándole la venta de estos medicamentos, siempre y cuando lleve la receta con el código de barras y especificaciones del doctor. En nombre de quienes sufrimos de dolor crónico, hago un llamado a quienes corresponda: Gobierno del Estado, químicos, laboratorios, médicos anestesiólogos y algólogos, farmacobiólogos, farmacéuticos, Secretaría de Salud, hospitales, etc., para que se sensibilicen con el paciente con dolor crónico. El dolor crónico es algo que no se le desea a nadie. Los medicamentos controlados para el dolor fueron creados con la misión de aliviar el dolor. En los anaqueles de las farmacias no están calmando el dolor de nadie. Ayúdenos a mejorar nuestra calidad de vida. Ustedes: químicos, laboratorios, médicos anestesiólogos y algólogos, farmacobiólogos, farmacéuticos, Secretaría de Salud, hospitales, etc., juegan un papel muy importante dentro del contexto de calidad de vida que tenemos. Por favor, recuerden que detrás de cada receta de un medicamento controlado, hay un enfermo sufriendo de dolor crónico. Recuérdenlo y hagan algo al respecto. Virginia Ladrón de Guevara Casas
* Rogamos por el eterno descanso de Viky, quien dejó de existir en septiembre del presente año y nos plasmó esta valiosísima experiencia en septiembre de 2007. Gracias por todo, Viky.

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Entrevista 2

Paciente que padece fibromialgia
Cuatro años de tratamiento

1. ¿Cuál es su nombre, edad y profesión? Silvia Sánchez López, tengo 53 años de edad y trabajo en venta de seguros. 2. ¿Qué enfermedad padece? Diagnóstico de fibromialgia, en 1999. 3. ¿Desde cuándo tiene dolor? Desde 1992, ¡transcurrieron siete años para diagnosticarme! 4. ¿Qué tan intenso fue este dolor y cómo está actualmente? Antes de tratarme llegó a ser muy intenso y por periodos prolongados, el dolor ha sido permanente en algunas partes de mi cuerpo, por ejemplo, una contractura cervical que permaneció por dos años. 5. ¿Cómo afectó el dolor su calidad de vida en general? Potencializa extrema sensibilidad en todo el cuerpo y esto me genera depresiones prolongadas, aislamiento, no tengo convivencia social, en el desarrollo profesional la productividad baja. 6. ¿El dolor llegó a afectar su sueño? En ciertos períodos, actualmente no tengo problemas. 7. ¿Afectó el dolor su relación con otras personas? Sí, es por ello que se llega al aislamiento... 8.¿Cómo afectó el dolor crónico a su familia? No puedo calcularlo, ya que en períodos muy delicados no estaban al tanto, por no vivir en la misma casa... la mayoría de mi familia no está en Monterrey.

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9. ¿Cómo afectó el dolor crónico sus actividades habituales, como las labores de la casa y su trabajo? Afecta en mucho, en las tareas físicas llega a ser muy limitante y en cuanto a la actividad laboral no hay calidad de concentración ni resistencia física, uno llega a laborar medio turno por períodos prolongados, lo cual conlleva a una inestabilidad económica. 10. ¿El dolor afectó su estado de ánimo? ¡Sí, en mucho!, como comentaba, con ansiedad y depresión que requirió tratamiento. 11. ¿Con cuántos médicos tuvo que acudir para controlar su dolor, hasta llegar a un control adecuado del mismo? Con cuatro especialistas en fisiatría, reumatología, neurología y psiquiatría. 12. ¿Sabía usted que existen médicos especialistas para tratar los padecimientos con dolor crónico? y ¿qué ventajas encontró al tratarse con uno? Fue el quinto medico que visité y cuando el dolor fue manejado por el especialista del mismo llegó a disminuir en forma considerable, pero llegué ahí hasta el 2004. 13. ¿Conoce usted alguna Clínica del Dolor? No, solamente me ha tratado el especialista en dolor crónico, pero no conozco ninguna. 14. ¿Qué opina de las unidades especializadas para el tratamiento del dolor crónico? Solamente cuando el dolor fue manejado por un especialista del mismo, llegó a disminuir en forma considerable, permitiéndome vivir libre de él. Ya han transcurrido cuatro años continuos de tratamiento y los niveles de disminución fueron significativos, mejorando mi calidad de vida y permitiéndome retomar mi trabajo. En este período, el dolor se ha transformado en “molestias”, algunos “piquetitos” en diversas áreas del cuerpo, como en costilla derecha, hombros, tobillos.

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Entrevista 3 Paciente con dolor de espalda crónico después de cirugías de hernia discal
11 meses de tratamiento en la Clínica del Dolor.

1. ¿Cuál es su nombre, edad y profesión? Me llamo Gabriela Cuéllar Castro, tengo 22 años de edad y soy estudiante. 2. ¿Qué enfermedad padece? Se me diagnosticó hernia de disco, me operaron de la columna pero continué con dolor crónico posterior a la cirugía, igual o peor de intenso que antes de operarme. 3. ¿Desde cuándo tiene dolor? Inicié con el dolor de la espalda en noviembre de 2006, me diagnosticaron hernia discal y me operaron, estuve bien como tres meses después de la cirugía, y en febrero del 2007 comencé de nuevo con dolor, por lo que el doctor me aplicó diversos tratamientos y finalmente me dijo que tenía que operarme otra, vez por lo que decidí con mis papás ver otra opinión y acudí a consultar con otro médico de columna. Él me recomendó ir al especialista en dolor y no operarme. 4. ¿Qué tan intenso fue este dolor y cómo está actualmente? En ocasiones era muy intenso y con períodos muy largos de dolor; en otras, el dolor se calmaba un poco. Actualmente he mejorado mucho y puedo seguir con mi vida habitual, pero continuaré el seguimiento con el especialista en dolor para poder recuperarme más y mantenerme lo mejor posible. 5. ¿Cómo afectó el dolor su calidad de vida en general? Afecta mucho... No convivir con amistades, aislamiento, falta de apetito, fatiga, depresión. Dejé de ir a la escuela por un año. Pensaba que jamás podría volver a tener una vida normal y dejé que eso me afectara, ya que a mi edad el vivir al máximo cada día es importante, pues soy una mujer joven. 6. ¿El dolor llegó a afectar su sueño? Sí hubo días en los que no podía dormir, pero actualmente no.

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7. ¿Afectó el dolor su relación con otras personas? Sí, simplemente el no querer salir y aislarse te afecta a ti y a los demás. 8. ¿Cómo afectó el dolor crónico a su familia? Creo que mis padres son los que también están afectados por esta situación. Al estar internada, ellos se preocupaban mucho al no encontrar mejoría de mi dolor. 9. ¿Cómo afectó el dolor crónico sus actividades habituales, como las labores de la casa y su trabajo? En las labores del hogar... cuando estoy con mis padres no me dejan hacer absolutamente nada. Afecta mucho, en las tareas físicas llega a ser muy limitante y cansado... y en no poder ir a la escuela. 10. ¿El dolor afectó su estado de ánimo? ¡Sí! Definitivamente. 11. ¿Con cuántos médicos tuvo que acudir para controlar su dolor? Con especialistas en traumatología, un neurocirujano y finalmente el algiólogo o especialista en dolor. 12. ¿Sabía usted que existen médicos especialistas para tratar los padecimientos con dolor crónico? Antes de que me enviaran con uno, no. 13. ¿Conoce usted alguna Clínica del Dolor? No, solamente a la doctora especialista en dolor, con la que actualmente asisto. 14. ¿Qué opina de las unidades especializadas para el tratamiento del dolor crónico? Pues que gracias a eso he podido recuperarme mucho y seguir con mi vida habitual... seguiré con el tratamiento que necesite, para así poder recuperarme aún más.

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Entrevista 4

Paciente con dolor de espalda crónico
5 meses de tratamiento en la Clínica del Dolor

1. ¿Cuál es su nombre, edad y profesión? María de los Ángeles Espronceda Alanís. Originaria del municipio de Santiago, N.L., tengo 42 años, soltera y dedicada a la fotografía. 2. ¿Qué enfermedad padece? Dolor de espalda que fue diagnosticado como tuberculosis de hueso y que me ocasionó fractura de la tercera vértebra lumbar, por lo que me operaron y me pusieron barras lumbares en el 2006. 3. ¿Desde cuándo tiene dolor? Yo padecía de dolor por muchos años en la columna, pero se acentuó a partir de una caída donde me fracturé la tercera vértebra lumbar y se hizo el diagnóstico de tuberculosis de la columna. 4. ¿Qué tan intenso fue este dolor y cómo está actualmente? En aquel tiempo no me podía mover, me imposibilitó para caminar por casi 3 meses, de septiembre hasta noviembre del 2006. 5. ¿Cómo afectó el dolor su calidad de vida en general? Me dio un giro de 180 grados en mi vida, porque el dolor era tan intenso, exagerado, que llegué a pensar en suicidarme, pero me operaron y mejoró; sin embargo, cuál fue mi sorpresa que tiempo después, a cuatro meses de la cirugía, empecé otra vez con dolor muy fuerte y ahora para las piernas y me dijeron que era normal, que así estaría, ¡ya se podrán imaginar lo que sentí! 6. ¿El dolor llegó a afectar su sueño? No podía dormir del dolor durante casi dos años. 7. ¿Afecta el dolor su relación con otras personas? Afectó mucho, pues pensaban que estaba amargada, que estaba de mal humor,

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también pensaban que era exagerada, yo les decía que seguía doliéndome a pesar de las pastillas y llegó un punto en que no sabía qué pasaba alrededor de mi vida, porque todo giraba en torno al dolor que me incapacitaba para todo. 8.¿Cómo afectó el dolor crónico a su familia? No sé, mucho, yo creo que también ellos se afectan, pero yo ya no salía con los familiares y amigos, no podía ir a fiestas porque a veces tenía que regresarme y eso incomoda a los demás y pensaba ¿qué va a ser de mi vida ahora?.. sin amigos, familia, trabajo, diversión ni nada. 9. ¿Cómo afectó el dolor crónico sus actividades habituales, como las labores de la casa y su trabajo? No trabajé, dejé de hacerlo por dos años, hasta después de acudir a la clínica de dolor inicié nuevamente. Me realizaron un tratamiento en la columna, de radiofrecuencia, mejoraron el dolor y me informaron qué seguimiento debo tener, qué cuidados, ejercicio, medicamentos y rehabilitación. Empecé de nuevo a trabajar en junio del 2008, después de dos años de espera para sentirme mejor. 10. ¿El dolor afectó su estado de ánimo? Se contesta con lo que ya mencioné, pero actualmente voy mejor y adelante. 11. ¿Con cuántos médicos tuvo que acudir para controlar su dolor, hasta llegar a un control adecuado del mismo? Cuatro doctores con mejoría, pero no total, hasta que me enviaron a la Clínica del Dolor. 12. ¿Sabía usted que existen médicos especialistas para tratar los padecimientos con dolor crónico? y ¿qué ventajas encontró al tratarse con uno? No sabía, sólo pensaba que había traumatólogos. Después de que me operaron y seguí con dolor, pensé ¡ya me fregué! pero al ir a la Clínica del Dolor el cambio que tuve fue muy importante, ya que me cambió la vida y pude empezar a trabajar en junio de 2008 y salir nuevamente, inicié un control de peso y con las indicaciones de la Clínica del Dolor así voy adelante. 13. ¿Conoce usted alguna otra Clínica del Dolor? Sólo la del Hospital Universitario de Monterrey.

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14. ¿Qué opina de las unidades especializadas para el tratamiento del dolor crónico? Que ojalá mucha gente tuviera el acceso y conocimiento de la oportunidad que tuve yo para retomar mi vida. 15. ¿Sabe usted qué tipo de enfermedades pueden tratarse en la Clínica del Dolor? No tengo idea. 16. ¿Cómo se ha sentido desde que se trata en una Clínica del Dolor y desde cuándo está en tratamiento ahí? Estoy en tratamiento desde mayo de 2008, me realizaron radiofrecuencia en la columna, me dieron de alta y cita de control en seis meses, después creo que las consultas serán cada año. 17. ¿Quiere hacer algún comentario a la comunidad, que le parezca relevante? Que toda persona que tuviera dolor acudiera a una Clínica del Dolor para que su vida volviera a la normalidad.

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Entrevista 5

Paciente con leucemia y cáncer cérvico-uterino
8 meses de tratamiento en la Clínica del Dolor

1. ¿Cuál es su nombre, edad y profesión? Hilda Mónica López Díaz, 39 años, ama de casa. 2. ¿Qué enfermedad padece? Desde hace cuatro años, cuando me embaracé y tuve una niña, 25 días después me salieron unos moretones y me empezaron a doler los huesos, me diagnosticaron leucemia y cáncer cérvico-uterino: me hicieron 25 radiaciones, dos braquiterapias, estuve bien por dos años y tuve dolor de espalda, me hicieron una resonancia magnética y detectaron un tumor en el hueso de la columna, y tuve una trombosis en la pierna izquierda. 3. ¿Desde cuándo tiene dolor? El problema comenzó en septiembre del 2007 y fue aumentando hasta febrero, en que ya era insoportable. 4. ¿Qué tan intenso fue este dolor y cómo está actualmente? Era insoportable y muy, muy intenso. Ahora estoy mejor. 5. ¿Cómo afectó el dolor su calidad de vida en general? Muy mal, ya casi no hago nada, para cargar a mi niña de cuatro años tengo que pedir ayuda... ya no puedo cocinar ni pararme a hacer un huevo, a veces prefiero no bañarme por no tenerme que parar y tengo que hacerlo sentada. Cambió totalmente toda mi vida. 6. ¿El dolor llegó a afectar su sueño? Sí, el dolor no me dejaba dormir. 7. ¿Afectó el dolor su relación con otras personas? Prefiero no ver a las personas que quiero... prefiero que no me vean, por vergüenza, yo

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misma me veo en el espejo y me doy cuenta que no soy la misma. Yo antes pesaba 75 kilos y ahora peso 34, porque no como, no me da hambre. 8 .¿Cómo afectó el dolor crónico a su familia? Yo sé que si me afecta a mí, afecta a mi familia... ellos sufren junto conmigo. Mi hija de cuatro años le dice a mi madre que sufre mucho de ver a mamá así, le pide a la virgencita que la cure, que me quite el dolor... a mí me agarra la cara y pregunta qué me pasa. 9. ¿Cómo afectó el dolor crónico sus actividades habituales, como las labores de la casa y su trabajo? Como le comenté antes, no puedo hacer nada, yo era una persona muy activa, que me gustaba hacer pesas y ahora no puedo hacer nada. 10. ¿El dolor afectó su estado de ánimo? Sí, mucho, yo le digo a mi mamá que si no tuviera el dolor no sería el mismo problema... puedo vivir con el cáncer pero no con el dolor. 11. ¿Con cuántos médicos tuvo que acudir para controlar su dolor, hasta llegar a un control adecuado del mismo? Con el oncólogo y con el especialista en dolor. 12. ¿Sabía usted que existen médicos especialistas para tratar los padecimientos con dolor crónico? y ¿qué ventajas encontró al tratarse con uno? No, no lo sabía. 13. ¿Conoce usted alguna Clínica del Dolor? Nada más la del Hospital Universitario. 14. ¿Qué opina de las unidades especializadas para el tratamiento del dolor crónico? Para mí es lo mejor que hay. 15. ¿Sabe usted qué tipo de enfermedades pueden tratarse en la Clínica del Dolor? No lo sé.

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16. ¿Cómo se ha sentido desde que la atendieron en la Clínica del Dolor y desde cuándo está en tratamiento ahí? No he podido hacer todos los tratamientos que me indican, pues a veces no tengo dinero ni para ir a la consulta... son varios médicos los que me tienen que ver, tampoco he podido ir con el psicólogo pues la doctora me dice que necesito también ir con ella pues estoy muy deprimida, pero no soy de aquí y tengo que ir y venir a mi casa y eso también genera costos. A veces no tengo para comprar la morfina... pero me siento un poco mejor, hace unas semanas me dolía mucho el estómago y la doctora me dio un medicamento para la gastritis porque ya tenía el estómago muy irritado de tanto medicamento y se me calmó. El dolor de espalda se me quita con la morfina pero solamente por tres o cuatro horas y con el tiempo vuelve. Estoy contenta porque en mi municipio me consiguieron un apoyo para realizarme un tratamiento para el dolor de la columna y me lo harán esta semana, dice la doctora que esto me mejorará aún más. 17. ¿Quiere hacer algún comentario a la comunidad, que le parezca relevante? ¿Qué les puedo decir?, tenemos que hacernos fuertes y tratar de salir adelante con la ayuda de Dios y los doctores.

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Entrevista 6

Paciente con lumbalgia crónica por síndrome facetario y contractura muscular de seis meses de evolución
Tres meses de tratamiento en la Clínica del Dolor

1. ¿Cuál es su nombre, edad y profesión? María Elizabeth Treviño Morales, 40 años, secretaria contador. 2. ¿Qué enfermedad padece? Lumbalgia crónica. 3. ¿Desde cuándo tiene dolor? Hace seis meses venía yo conduciendo después de mi jornada laboral, cuando me dio un dolor intenso en las rodillas y se corrió hacia la cintura; de ahí me llevaron directo al servicio médico, me inyectaron un Dolac, lo cual no fue suficiente. Así estuve durante tres semanas, tiempo en que me canalizaron al Hospital Universitario a rehabilitación. Se me indicó rehabilitación por 12 sesiones, de las cuales soporté ocho pues los dolores nunca se calmaron, al contrario, se hicieron más intensos. Ellos sólo me daban incapacidades; de medicamento me daban Lirica, Tradol, diclofenaco y un medicamento para dormir, además, en algunas ocasiones me inyectaron complejo B y esteroides para desinflamar ¡y nada de cambio! Al tiempo, afortunadamente, después de que me vieron varios traumatólogos, uno de ellos me envió con la doctora a la Clínica del Dolor y después de realizarme un tratamiento de radiofrecuencia en la columna y con un medicamento en los músculos de la columna, salí caminando. 4. ¿Qué tan intenso fue este dolor y cómo está actualmente? El dolor era indescriptible, no se soportaba. Actualmente me encuentro bastante bien, gracias al tratamiento que me dio la doctora en la Clínica del Dolor. 5. ¿Cómo afectó el dolor su calidad de vida en general? Bastante mal, ¡muchísimo!, alguna veces somos padre y madre, como en mi caso... no porque no tenga a mi marido sino que, por su trabajo, no es posible que él esté en casa todo el tiempo; por las mañanas de lunes a viernes, es llevar a mi hija de

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educación especial a su escuela hasta El Obispado. Nunca faltaba, y empezó a hacerlo hasta que empecé con este padecimiento, faltó mucho porque a veces no hay quién te pueda ayudar. Aparte de mi trabajo en la oficina, vendo mercancía americana para ayudarme, ¡no saben!, no la podía cobrar igual y al paso del tiempo ¡nada! Como no era yo quien iba por lo que me debían, no me mandaban los abonos, me atrasé en pagos, en la renta de la casa... moralmente me sentía devastada y por la mortificación de pensar que pudiera perder mi empleo no dormía, no comía, ¡fue algo tremendo! Si me preguntan cuál fue la causa de mi enfermedad, lo desconozco, nunca supe porqué me dio eso ni qué lo ocasionó, porque, de saberlo, me cuido de tal manera que no me pase de nuevo. Los felicito por el interés que ponen a esta enfermedad. 6. ¿El dolor llegó a afectar su sueño? Sí, no descansaba. La pastilla para dormir aminoraba en algo el dolor, pero en ese tiempo no puede conciliar una noche completa el sueño o las horas que habitualmente uno duerme. 7. ¿Afectó el dolor su relación con otras personas? Totalmente, lo principal con mis hijos, mis actividades, mi independencia... en fin, ¡son muchísimas cosas en las que nos afecta! 8.¿Cómo afectó el dolor crónico a su familia? Les angustiaba el ver mi cara, ya que denotaba muchísimo el dolor, aun y cuando quieres no mortificarlos. 9. ¿Cómo afectó el dolor crónico sus actividades habituales, como las labores de la casa y su trabajo? En un cien por ciento, no puedes hacer nada, sufres hasta para bañarte. Mi postura era inclinada, no podía enderezarme. 10. ¿El dolor afectó su estado de ánimo? Sí, muchísimo... pensé que quedaría en silla de ruedas. 11. ¿Con cuántos médicos tuvo que acudir para controlar su dolor, hasta llegar a un control adecuado del mismo? Con siete, hasta llegar con el especialista en dolor: tres traumatólogos, luego con tres

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de medicina del deporte y un traumatólogo especialista en columna, el cual me envió con la doctora especialista en dolor. 12. ¿Sabía usted que existen médicos especialistas para tratar los padecimientos con dolor crónico? y ¿qué ventajas encontró al tratarse con uno? No lo sabía. No fue sólo ventaja, en pocas palabras, simplemente fue volver a hacer mi vida normal, mi trabajo, en fin... sobre todo ahora lo sé y no tienen idea de cuánto los recomiendo y fui un testimonio en vivo con mi familia, amistades y empleo, gracias a la doctora. 13. ¿Conoce usted alguna Clínica del Dolor? No, hasta que fui al Hospital Universitario. 14. ¿Qué opina de las unidades especializadas para el tratamiento del dolor crónico? ¡Excelentes! 15. ¿Sabe usted qué tipo de enfermedades pueden tratarse en la Clínica del Dolor? No, pero deben ser de columna, rodillas, piernas... 16. ¿Cómo se ha sentido desde que la atendieron en la Clínica del Dolor y desde cuándo está en tratamiento ahí? Bastante bien, mi tratamiento inició en el mes de junio y aún no termina. Estoy asistiendo a rehabilitación, tengo pendiente una consulta. 17. ¿Quiere hacer algún comentario a la comunidad, que le parezca relevante? No dejen de atenderse por ningún motivo. El giro que dio mi vida fue de 200 grados, es algo, además de doloroso, desgastante para quien lo sufre y para los que conviven con una. Se desgasta la familia en general cuando una, de madre, es el pilar de ellos. Lo que más me dolió es no poder asistir con mi hija a su fiesta de XV años... pero gracias a Dios ya estoy mejor y, si pudiera ayudar en algo, con todo gusto lo haré, por ejemplo, ser difusora de dónde y con quién pueden tratarse estos dolores. Gracias por todo, espero ayudar en algo con mi testimonio.

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Capítulo 9
Los cuidados paliativos y el dolor crónico
Dr. Juan Francisco Torres Pérez

Los cuidados paliativos y el dolor crónico

Cuidados paliativos El envejecimiento de la población, el aumento de las enfermedades crónicas y la mayor supervivencia en las enfermedades oncológicas y no oncológicas hace que exista un grupo de pacientes complejos con elevado consumo de recursos sanitarios, lo que obliga estratégicamente a todos los sistemas de Salud a buscar nuevas fórmulas asistenciales que mejoren, por un lado, la atención de esos pacientes, y por otro, aseguren una más eficiente utilización de los recursos destinados. Se calcula que en el mundo fallecen 50 millones de personas al año, de las cuales el 87% lo hacen debido a enfermedades crónicas. El cáncer representa, de forma global, una de las primeras cinco causas de muerte, y en Europa occidental es la segunda en importancia. En España fallecen unas 70 mil personas al año por cáncer, lo que genera unas 200 personas al día. Según las estadísticas de la Secretaría de Salud de México, la tercera parte de las muertes que se registran al año se debe a enfermedades terminales; sin embargo, las instalaciones de salud pública no ofrecen servicios que garanticen mejor calidad de vida para este tipo de pacientes, les hace menos llevadera su agonía y no proporciona apoyo físico, emocional o espiritual para ellos y su familia; el desenlace más frecuente es la muerte esperada, que agobia a un enfermo abandonado a su suerte y desprovisto de todo medio para enfrentar el difícil tránsito hacia ella. Todos los médicos necesitan conocer cuándo están indicados los servicios de cuidados paliativos, cómo se puede acceder a ellos y cómo, cuándo y dónde deliberar con el enfermo y familiares sobre las múltiples problemáticas éticas que se pueden plantear a lo largo de la evolución de la enfermedad. Los cuidados paliativos suelen administrarse a través de equipos multidisciplinarios formados esencialmente por personal médico, de enfermería, psicología, trabajo social y de otros profesionales de la salud.

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Los cuidados paliativos, de hecho, deben tomarse en consideración en todas las fases de la enfermedad grave, pero su grado de implicación varía con el curso de la misma, desde el comienzo del proceso agudo, pasando en ocasiones por el crónico, hasta el momento en que el paciente ya no responde a los tratamientos disponibles y debe enfrentarse con el final de su existencia (paliativo). Definiendo términos: Paliar viene del latín palliare, pallium y significa tapar, encubrir, disimular la violencia de ciertos procesos, mitigar y moderar el rigor o la violencia. Los cuidados paliativos se traducen en una prevención y en un manejo eficaces del dolor y otros síntomas perturbadores, incorporando, a la vez, el cuidado emocional y la atención hacia todos aquellos aspectos subjetivos que son prioritarios para la persona enferma y sus allegados dentro de su propio marco cultural: valores, creencias y necesidades de todo tipo, incluyendo las de carácter espiritual, religioso y/o existencial. Se trata de ayudar a afrontar lo que algunos han denominado “dolor total” o “dolor global”, es decir, el sufrimiento con independencia de su causa. Los que sufren no son los cuerpos, son las personas. Están dirigidos a disminuir el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de pacientes con enfermedades avanzadas y a través de sus familiares aumentar el conocimiento y el manejo de su enfermedad, incluyendo la comunicación entre pacientes y miembros de la familia; manejo del dolor y otros síntomas: psicosocial, espiritual, manejo de soporte. En el 2002 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el término como la acción resultante de un enfoque terapéutico, por el cual se intenta mejorar la calidad de vida de los pacientes y la familia enfrentados a la enfermedad terminal, mediante la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la meticulosa valoración y tratamiento del dolor y de otros problemas físicos psicológicos y espirituales. Los cuidados paliativos tienen por objeto: • Reafirmar la importancia de la vida, aun en la etapa terminal. • Establecer un cuidado activo que no acelere la muerte ni tampoco la posponga artificialmente. • Proporcionar alivio al dolor y otros síntomas angustiantes. • Integrar los aspectos físicos, psicológicos y espirituales del cuidado. • Facilitar que la persona enferma lleve una vida tan activa como sea posible.

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• Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para ayudarla a afrontar la enfermedad del ser querido y sobrellevar el duelo. El alivio del sufrimiento y la curación de la enfermedad deben considerarse como obligaciones gemelas de la profesión médica. Existe sufrimiento cuando una persona: a) percibe un estímulo o situación como una amenaza importante para su integridad somática o psicológica, y, b) al mismo tiempo se siente impotente, sin recursos para hacerle frente. Cuanto más importante perciba el enfermo la amenaza y menores crea que son sus recursos, mayor será su sufrimiento. El sufrimiento constituye un fenómeno más amplio que el dolor, abarca más dimensiones que este último y tiene muchas causas potenciales, de las cuales, el daño tisular es sólo una de ellas. Así, además del dolor u otro síntoma, el sufrimiento puede ser inducido por la ansiedad, el miedo, la pérdida de personas, funciones u objetos queridos. La amenaza que representa la posibilidad de padecer dolores, enfermedades o lesiones puede ser tan intensa que llegue a igualar los efectos reales que éstos tendrían sobre el cuerpo. La característica esencial del sufrimiento es, por tanto, la percepción de amenaza. El dolor puede ser aliviado con analgésicos; el sufrimiento no. Una persona enferma es esencialmente, una persona amenazada por el dolor, el malestar, la invalidez, la succión por el cuerpo, la soledad y la presencia de la muerte. El sufrimiento puede ser tratado a menos que sea diagnosticado. Opciones de último recurso para hacer frente a un sufrimiento intolerable: a) Tratamientos de intensidad proporcional a la intensidad del síntoma. b) No iniciación o retirada de tratamientos de soporte vital. c) Sedación en la agonía. d) Interrupción voluntaria y definitiva de la ingesta. En cada una de estas opciones se requiere el consentimiento ya sea de el/la paciente o su representante.

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Los cuidados paliativos oncológicos consisten en la atención activa, global e integral de los pacientes y sus familiares o cuidadores que padecen una enfermedad oncológica avanzada, progresiva e incurable, con posible amenaza de su vida. La gran mayoría de las y los pacientes con cáncer quieren conocer el pronóstico de su enfermedad. Un artículo de Palliative Medicine afirma que el 85% de pacientes atendidos en cuidados paliativos, y el 89% de quienes no están atendidos en estas unidades, quieren tener la máxima información posible sobre su enfermedad. Dicen que: “una información honesta sobre el pronóstico de su enfermedad representa un imperativo ético para los facultativos que lo cuidan”. (Reuters Health, 22-VII-2002). Los objetivos básicos consisten en el control de los síntomas, incluyendo el dolor, así como el apoyo emocional del paciente y su familia como una entidad indivisible a tratar. El resultado final a conseguir es el bienestar y el aumento en la calidad de vida. El concepto de los cuidados paliativos esta evolucionando en nuestra sociedad, debido principalmente a: • Los importantes logros del diagnóstico precoz. • Tratamientos más efectivos. • Tratamientos quirúrgicos conservadores de órgano y función. • Aumento global de la supervivencia. • Aumento de la tolerancia a tratamientos oncológicos, utilizando las mejores armas de apoyo contra: infecciones, náuseas, vómitos y anemia. • Mejora del control de síntomas estresantes como el dolor, la debilidad, la ansiedad y la depresión. Esta evolución conceptual se basa en considerar a la enfermedad oncológica como cualquier enfermedad crónica, con largos períodos asintomáticos, recaídas y nuevos tratamientos, procurando en todo momento el confort y la esperanza. Toma de decisiones La base fundamental de la toma de decisiones es igual a: Enfermedad + Grado de evolución de la misma + Grado de deterioro funcional global + Gravedad de las sobre agudizaciones/crisis + Deseos, metas y opiniones de los pacientes/familia durante el curso de la enfermedad.

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Planificación de los cuidados Considerar un planteamiento dinámico. Con relativa frecuencia aparecen situaciones que cambian con rapidez, surgen complicaciones, síntomas estresantes como el dolor, la disnea, etc.; entonces, una actitud inicialmente más “curativa” puede sustituirse por una actitud exclusivamente paliativa. No reservar los cuidados paliativos sólo para las fases agónicas La asociación Americana de Oncología Clínica define, en un documento publicado en el Journal Clinic Oncology hace dos años, que cuando los tratamientos curativos no benefician es esencial ofrecer cuidados orientados al control de síntomas, teniendo en cuenta, además, las necesidades emocionales y espirituales en un sentido amplio.

Tratamiento específico

Tratamiento soporte Cuidados paliativos duelo

“... el control del sufrimiento es la garantía de la Medicina y la prueba de su suficiencia... es una prueba en la que la Medicina contemporánea falla, a pesar del brillo de su ciencia y de su poder tecnológico imponente”.Cassell, Eric J. The nature of suffering and
the goals of medicine. Oxford University Press; 1999.

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Referencias bibliográficas
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Home End-of-life Care for Advanced Dementia VS Advanced Cancer Elderly Patients: Dying Elderly at Home Project. –Nippon Ronen Igakkai Zasshi: 2006 May; 43(3): 355-60. Terminal Care for Persons with Advanced Dementia in the Nursing Home and Home Care Settings. – J. Palliat. Med. 2004, Dec.7 (6): 808-16.

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Conclusiones
Esperamos que esta publicación logre su objetivo, el cual es informar a la población en general acerca de que existe un problema de salud llamado dolor crónico, que aqueja aproximadamente a un 25% de nuestra población y lo más importante, que hay medios para tratarlo y prevenirlo. Como lo mencionamos en los diferentes capítulos, la Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor lo define como una experiencia sensorial y emocional desagradable que ocurre como una respuesta a un daño tisular real o potencial, pero ¿qué es esto?, ¿cómo sabré que padezco dolor crónico?, ¿es esto una enfermedad? ¿Quién puede tratarme? El dolor crónico debe ser considerado por sus implicaciones como una enfermedad, por la gran repercusión que genera sobre la calidad de vida de las personas. Pueden acudir con médicos especialistas en dolor, llamados algiólogos, que son médicos/as que cursaron siete años en la Facultad de Medicina, posteriormente tres años de especialidad en anestesiología y finalmente uno o dos años, dependiendo dónde lo realicen, de subespecialidad en dolor o algiología. Asegúrense de acudir con médicos certificados y con el entrenamiento necesario para la atención de este problema de salud, si una persona tiene dolor persistente de más de un mes de evolución por cualquier causa o ha padecido dolor por años es candidata para acudir con el especialista en dolor o a una Clínica del Dolor. Finalmente, es importante que la población sepa que existen varios tipos de dolor. El dolor agudo es aquel que se resuelve al mejorar la enfermedad que lo produce y tiene una duración limitada, generalmente menor de un mes, por ejemplo, cuando se fractura un hueso o a causa de un golpe y se resuelve sin repercusiones. En el caso del dolor crónico, éste persiste aunque la enfermedad que lo desencadenó haya mejorado, tiene una duración mayor a un mes y puede continuar por años y, por consecuencia, producir una alteración del paciente en todos los niveles: social, psicológico, laboral y del entorno familiar. Conocer la prevalencia del dolor crónico en otros países es importante, pero

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debemos basar nuestros esfuerzos aún más en la prevalencia del mismo en nuestro país y sobre todo, en nuestro Estado. Afortunadamente, con el apoyo del Instituto Estatal de las Mujeres se pudo realizar este estudio sobre la prevalencia del dolor en la población de Monterrey y su área metropolitana, y asimismo, analizar la misma prevalencia del dolor en las mujeres, con el objetivo de buscar contribuir en la lucha para solucionar el problema de salud que aqueja a un porcentaje alto de la población. Cabe mencionar que es vital hacer conciencia sobre la importancia de la creación de centros hospitalarios para la atención, prevención y tratamiento de este problema de salud. El Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” cuenta con la única Clínica Multidisciplinaria del Dolor en el norte del país, donde se realiza prevención, tratamientos intervencionistas mínimamente invasivos, tratamientos farmacológicos, terapias físicas, investigación clínica y, próximamente, entrenamiento de posgrado como subespecialidad. Con la ventaja de estar en un hospital escuela de tercer nivel, donde se pueden realizar las exploraciones, procedimientos diagnósticos y terapéuticos intervencionistas necesarios para el tratamiento del dolor, así como la investigación y la docencia de pregrado y posgrado. Dra. Teresa Adriana Nava Obregón

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Referencias bibliográficas
1. Fillingim, R. B. “Sex differences in analgesic responses: evidence from experimental pain models”. European Journal of Anaesthesiology-Supplement. 19 (Supplement 26):16-24, 2002. 2. Garofalo, John; Lawler, Casey; Robinson, Richard; Morgan, Michael; KenworthyHeinige, Tawni. “The Role of Mood States Underlying Sex Differences in the Perception and Tolerance of Pain”. Pain Practice. 6(3):186-196, 2006. 3. Isacson, D.; Bingefors, K. “Epidemiology of analgesic use: a gender perspective”. European Journal of Anaesthesiology-Supplement. 19 (Supplement 26):5-15, 2002. 4. Rollman, Gary. “Introduction: Sex Makes a Difference: Experimental and Clinical Pain Responses”. Special Topic Series: Sex, Gender, and Pain, 2002. London. 5. Thorn, Beverly; Clements, Kristi; Ward, L. Charles; Dixon, Kim E.; Kersh, Brian; Boothby, Jennifer; Chaplin, William. “Personality Factors in the Explanation of Sex Differences in Pain Catastrophizing and Response to Experimental Pain”. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 19(4). 2003. pp 204-207. 6. Wilson, Jennifer Fisher. “The Pain Divide between Men and Women”. Annals of Internal Medicine, 2006. 144(6):461-464. 7. Zimmer, C; Basler, H-D; Vedder, H; Lautenbacher, S. “Sex differences in cortisol response to noxious stress”. European Journal of Anaesthesiology-Supplement. 19 (Supplement 26):3-4, 2002. London.

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Glosario

Cáncer. Enfermedad neoplásica con transformación de las células, que proliferan de manera anormal e incontrolada. Cavidad pélvica es la región anatómica más inferior del tronco. Es un embudo osteomuscular que se estrecha hacia abajo, limitado por el hueso sacro, el cóccix y los coxales (que forman la cintura pélvica) y los músculos de la pared abdominal inferior y del perineo. Cistitis intersticial. Es una afección dolorosa debida a una inflamación de los tejidos de la pared de la vejiga y cuya causa no se conoce. Dolor. Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interna o externa. Dolor agudo. Es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas. Dolor crónico. Es el dolor que dura más de tres meses. Dolor neuropático. Es producido por una lesión directa sobre el sistema nervioso, de tal manera que el dolor se manifiesta ante estímulos mínimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo. Dolor nociceptivo. Es el producido por una estimulación de los nociceptores, es decir los receptores del dolor, provocando que el “mensaje doloroso” sea transmitido a través de las vías ascendentes hacia los centros supraespinales y sea percibido como una sensación dolorosa. Por ejemplo un pinchazo. Dolor somático. Está producido por la activación de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Es un dolor sordo, continuo y bien localizado, por ejemplo un dolor de hueso o de una artritis. Dolor visceral. Está ocasionado por la activación de nociceptores por infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de vísceras pélvicas, abdominales o torácicas.

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Fármacos. Es término farmacológico para cualquier compuesto biológicamente activo, capaz de modificar el metabolismo de las células sobre las que hace efecto. Fibromialgia. Es un síndrome complejo que se manifiesta a través de un estado doloroso crónico generalizado músculo-esquelético no articular y que presenta una exagerada sensibilidad en múltiples puntos predefinidos, sin alteraciones orgánicas demostrables, acompañado de síntomas asociados como dificultad para dormir, disfunción afectiva, fatiga y debilidad, que pueden llegar a ser invalidantes. IASP. Siglas de International Association for the Study of Pain (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor). Iatrogenia. Enfermedad o efecto anormal no deseado que resulta de la aplicación de actos médicos o medicamentos. Índice terapéutico DL50 y DE50. Constituye una medida del margen de seguridad de un medicamento. Se expresa numéricamente como una relación entre la dosis del medicamento que causa la muerte (dosis letal o DL) o un efecto nocivo en una proporción “x” de la muestra y la dosis que causa el efecto terapéutico deseado (dosis efectiva o DE) en la misma o mayor proporción “y” de la muestra. Este concepto se puede formular como:

IT=

DL50 DE50

donde el número 50 significa el 50% de la población. El margen de seguridad es tanto mayor cuanto mayor es el valor del índice, siendo extremadamente reducido y, por tanto, muy peligroso el consumo del medicamento cuando el valor se aproxima a 1. Narcótico. Es una sustancia medicinal que, por definición, provoca sueño o estupor y, en la mayoría de los casos, inhibe la transmisión de señales nerviosas asociadas al dolor. El grupo de los narcóticos comprende gran variedad de drogas con efectos psicoactivos, aunque terapéuticamente no se usan para promover cambios en el humor, como los psicotrópicos, sino por otras propiedades farmacológicas: analgesia, anestesia, efectos antitusivos, antidiarreicos, etc.

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Neuralgia. Dolor continuo a lo largo de un nervio y de sus ramificaciones, por lo común sin fenómenos inflamatorios. Opioide es cualquier agente que se une a receptores opioides situados principalmente en el sistema nervioso central y en el tracto gastrointestinal. Síndrome de colon irritable. Es una enfermedad digestiva crónica de origen desconocido y que afecta de manera desigual a un amplio porcentaje de la población. Los síntomas son variados y dispersos, caracterizados principalmente por molestias o dolor abdominal, diarrea, despeños diarreicos o estreñimiento crónicos a veces alternados o a veces con sólo uno de estos síntomas y sensación de plenitud. Síndrome de tensión premenstrual (SPM). Es un grupo de síntomas que comienzan una o dos semanas antes de la menstruación. La mayoría de las mujeres tiene por lo menos algún síntoma de SPM, que desaparece cuando comienza la menstruación. Los más comunes incluyen: • Senos inflamados y adoloridos • Acné • Distensión abdominal y aumento de peso • Dolor: dolor de cabeza o en las articulaciones • Ganas de comer • Irritabilidad, cambios de humor, crisis de llanto, depresión. Toxicidad. Es una medida usada para medir el grado tóxico o venenoso de algunos elementos. Tratamientos de radiofrecuencia. Inducción de lesiones mediante radiofrecuencia supone el paso de una corriente de frecuencia muy elevada a través de un electrodo que calienta los tejidos que van a tratarse y produce una lesión térmica que genera cambios en la percepción del dolor disminuyéndolo considerablemente. estos tratamientos son utilizados en múltiples patologías como lumbalgias, alteración de los nervios o ciática, neuralgia del trigémino o neuropatías. Vulvodinia es un dolor o malestar crónico en la zona vulvar y se presenta con ardor, sensaciones dolorosas, de quemazón, irritación y tirantez en los genitales externos femeninos.
Fuentes: Diccionario de la Real Academia Española, Wikipedia, MedlinePlus.

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Anexo
Cuestionario / encuesta

ANEXO
Cuestionario /encuesta
A continuación presentamos el instrumento tipo encuesta que fue utilizado para determinar la prevalencia del dolor crónico en nuestro estado el cual, fue validado por la AMETD, FEDELAT y la Sociedad de Anestesiología de Monterrey. Agradecemos a médicos especialistas de Monterrey dedicados al estudio y tratamiento del dolor que colaboraron con sus aportaciones en la revisión de este documento.

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Autoras/es
Dra. Teresa Adriana Nava Obregón Jefa de la Clínica del Dolor, Facultad de Medicina, Hospital Universitario “Dr. José E. González”. Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL) , Monterrey, N.L., México. terenavamx@gmail.com Dra. María Victoria Ribera Canudas Jefa de la Clínica del Dolor del Hospital Valle de Hebrón, Barcelona, España. Dr. Dionisio Palacios Ríos Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario “Dr. José E. González”. Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), Monterrey, N.L., México. Dr. Pedro Pérez Rodríguez Catedrático de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Tamaulipas (UAT), Tampico, Tamps., México. Dra. María del Refugio Ávila Carmona Médica con especialidad en medicina familiar y en planeación estratégica, con maestría en Desarrollo Humano; directora de Unidades de Medicina Familiar (1985-2004) y evaluadora nacional de calidad en el IMSS. Secretaria Ejecutiva del Instituto Estatal de las Mujeres del 2004 a la fecha. Dra. Norma López Cabrera Profesora y Jefa del Área de Investigación del Servicio de Anestesiología. Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), Monterrey, N.L., México. Dr. Juan Francisco Torres Pérez Médico internista de la UANL, con especialidad en Geriatría y subespecialidad en Cuidados Paliativos en Hospital Clínico, Barcelona, España. Profesor del servicio de Geriatría del Hospital Universitario “Dr. José E. González”. Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), Monterrey, N.L., México.

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Dr. César Amescua García Ex presidente de la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor, y director médico del Hospital Ángeles, de Tijuana, B.C. Dr. Uriah Guevara López Médico Unidad de Medicina del Dolor y Paliativa del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE), “Magdalena de las Salinas”, del IMSS, México, D.F. Dr. Eduardo Ibarra Jefe de la Clínica del Dolor “Dr. Crawford W. Long”, Aibonito, Puerto Rico. Presidente de la Federación Latinoamericana del Dolor (FEDELAT). MIP. Jonathan Salazar Segovia Becario de la Clínica del Dolor del Hospital Universitario “Dr. José E. González”. Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), Monterrey, N.L., México. MIP. Vanessa María Esquino González Becaria de la Clínica del Dolor del Hospital Universitario “Dr. José E. González”. Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), Monterrey, N.L., México.

178 GOBIERNO DEL ESTADO DE NUEVO LEÓN ∙ INSTITUTO ESTATAL DE LAS MUJERES

Coordinación del proyecto editorial y edición Guadalupe Elósegui M. Revisión y corrección Reyna Ramírez Vázquez Diseño y formación Margarita Flores Guerra

En portada: Madre con hija, de Federico Cantú Grabado, 50 x 36 cm, Carpeta 9G. Colección privada

Federico Cantú Es considerado uno de los más importantes exponentes del arte latinoamericano. Nació el 3 de marzo de 1908 en Cadereyta, N.L., Asistió a la Escuela de Pintura al Aire Libre de Coyoacán, dirigida por Alfredo Ramos Martínez. Fue maestro en la Escuela de Artes La Esmeralda y en la Universidad de California. Exploró con gran versatilidad la creación en las técnicas de dibujo, pintura, grabado, vitral, bajorrelieve y escultura, que le fueron reconocidas a nivel mundial. El Palacio de Bellas Artes realizó importantes retrospectivas (1970 y 1986) en homenaje al creador del emblema del Instituto Mexicano del Seguro Social (madre e hijo), de la serie de grabados en plata para el Comulgatorio de la Iglesia de la Purísima, en Monterrey y de El flechador del sol (1961) bajorrelieve de 650 m2 realizado en la montaña, en Iturbide, N.L., que desafortunadamente fue destruido por un deslave. Luego de dedicar 65 años de su vida a cultivar todas las disciplinas de las artes plásticas, Federico Cantú murió el 29 de enero de 1989 en la Ciudad de México y sus cenizas reposan al pie del mural que pintara en el Seminario de las Misiones Extranjeras.

Prevalencia del dolor crónico en mujeres de la zona metropolitana de Monterrey Se terminó de imprimir en el mes de octubre de 2008, en los talleres de El Regidor, 5 de Mayo 910 Pte., Centro, C.P. 64000, Monterrey, N.L.

El tiraje consta de 1,000 ejemplares, más sobrantes para reposición.

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