ATENO INTEGRAL SADE DO HOMEM

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

ORIENTAES PARA O AGENDAMENTO DE ROTINA SUGESTO PARA AVALIAO DE RISCO RELAO DOS RECURSOS

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS Av. Anchieta, 200 - Centro www.campinas.sp.gov.br

www.campinas.sp.gov.br/saude

Edio: Agosto / 2010

Padronizao e Arte Final - www.campinas.sp.gov.br/sa Secretaria Municipal de Administrao - Departamento de Auditoria Responsvel: Mauro Guimares Leite e Mara Damasceno Resende Fone: (19)2116-0446

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

SUMRIO
1 APRESENTAO ............................................................................... 3 2 ORIENTAES GERAIS ................................................................. 4 3 ORIENTAES ESPECFICAS: ...................................................5
3.1 AFECES DE PRSTATA ............................................................. 5 3.1.1 HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA......................................... 5 Escala Internacional de Avaliao dos Sintomas Prostticos (IPSS) .... 5 Pontuao final ............................................................................................ 6 3.1.2 CNCER DA PRSTATA ..................................................................7 3.2 AFECES RENAIS ............................................................................. 9 3.2.1 LITASE RENAL ................................................................................ 9 3.2.2 MASSA RENAL ................................................................................. 9 3.2.3 INSUFICINCIA RENAL ................................................................. 11 ................................................. 11 3.3 AFECES DO TRATO URINRIO 3.3.1 INFECO URINRIA DE REPETIO....................................... 11 3.3.2 INCONTINNCIA URINRIA ........................................................ 13 Orientao de fluxo para as mulheres com queixa de incontinncia urinria na rede ........................................................................................ 15
3.4 AFECES DE TESTCULOS ........................................................ 16 3.5 AFECES DE BEXIGA .................................................................... 17 3.5.1 CNCER DE BEXIGA .................................................................... 17 3.5.2 BEXIGA HIPERATIVA ................................................................... 17 3.6 SADE SEXUAL................................................................................. 19 3.6.1 DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS ........................ 19 3.6.2 DISTRBIOS DO DESEJO .............................................................19 3.6.3 DISTRBIOS DA EREO ........................................................... 20 3.6.4 DOENA DE PEYRONIE ................................................................ 22 3.6.5 DISTRBIOS DO ORGASMO E EJACULAO ........................ 23 3.6.6 TAMANHO DO PNIS .................................................................... 24 3.6.7 INFERTILIDADE MASCULINA .................................................... 24 4. SUGESTO PARA AVALIAO DE RISCO ........................... 25 FICHA CLNICA DE AVALIAO DA SADE DO HOMEM ......... 27 5 RELAO DOS SERVIOS .......................................................... 29 GRUPO DE TRABALHO ....................................................................... 30
2

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

1 APRESENTAO
Este fascculo parte do Plano Municipal de Ateno Integral Sade do Homem, elaborado por equipe tcnica da Secretaria Municipal de Sade de Campinas, Hospital Municipal Dr. Mrio Gatti, Complexo Hospitalar Ouro Verde, Hospital Celso Pierro da PUC Campinas e Hospital das Clnicas da UNICAMP, com o objetivo de qualificar a assistncia na Ateno Bsica e orientar o fluxo para retaguarda ambulatorial especializada. Dessa forma, busca a integralidade do cuidado, que envolve todos os equipamentos da sade nos vrios nveis de ateno. Visa ampliar o olhar dos profissionais de sade, independente de onde atuem, para que assumam como parte do seu trabalho cotidiano o que anteriormente era ncleo de cuidado apenas da especialidade.

Dr. Jos Francisco Kerr Saraiva Secretrio de Sade

Dr. Pedro Humberto S. Scavariello Diretor do Departamento de Sade

Dr. Adail de Almeida Rollo Diretor de Departamento

Dra. Maria Ceclia Brandt Piovesan Diretora do Departamento de Gesto e Desenvolvimento Organizacional

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

2 ORIENTAES GERAIS a) Encaminhar o usurio com impresso de referncia e contra-referncia,

com letra legvel, assinatura e carimbo do mdico solicitante identificao da unidade de sade de origem; e

b) Atentar para o preenchimento de histria clnica, hiptese diagnstica e exame clnico sucinto; c) Especificar motivo/justificativa do encaminhamento; d) Orientar para que o usurio chegue 30 minutos antes do horrio agendado para consulta, levando documentos: RG, carto SUS, encaminhamento do mdico e os exames realizados.

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

3 ORIENTAES ESPECFICAS
3.1 AFECES DE PRSTATA

3.1.1 HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA Com o objetivo de facilitar e otimizar o encaminhamento de pacientes com sintomas prostticos ao ambulatrio, utilizaremos a escala de sintomas IPSS. A escala composta de sete perguntas e cada resposta corresponde de 1 a 5 pontos. A somatria final dos pontos deve ser correlacionada tabela.

Escala Internacional de Avaliao dos Sintomas Prostticos (IPSS)

Nenhuma Menos de Menos que Cerca de Mais que Quase vez 1 vez em a metade metade a metade sempre cada 5 das vezes das vezes das vezes 1.Ficou com a sensao 0 1 2 3 4 5 de no esvaziar completamente a bexiga aps urinar? 2. Teve que urinar 0 1 2 3 4 5 novamente antes de 2 horas depois de urinar? 3. Teve o jato urinrio 0 1 2 3 4 5 interrompido vrias vezes enquanto urinava? 4. Teve dificuldade em 0 1 2 3 4 5 controlar e evitar o desejo de urinar? 5.Voc teve que fazer 0 1 2 3 4 5 fora para iniciar o ato de urinar? 6. No ltimo ms, 0 1 2 3 4 5 quantas vezes voc observou que o jato urinrio estava fraco? 7.Na mdia, teve que 0 1 2 3 4 5 levantar da cama para urinar a noite? Score total No ltimo ms, quantas vezes:
5

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

Pontuao final Sintomas leves: at 7 pontos Sintomas moderados: 8 a 19 pontos Sintomas severos: 20 a 35 pontos Tratamento: Os pacientes que se encaixarem nos sintomas leves devem ser tratados com alfa-bloqueador. O medicamento mais empregado a doxazosina, na dosagem de 2mg VO 1x ao dia noite (para diminuir os efeitos colaterais e agir sobre a noctria), uso contnuo. Este medicamento tem efeito sobre os sintomas e seu efeito imediato, podendo ser avaliado nas primeiras 2 semanas de uso contnuo. Em caso de resposta incompleta, o clnico poder aumentar a dose para 4mg noite e reavaliar em 15 dias. O paciente poder fazer uso contnuo da medicao com reviso anual, caso esteja satisfeito e sem outra indicao para avaliao urolgica. Obs.: Pode-se avaliar a descontinuidade da medicao em seis meses, considerando que boa parte dos pacientes se mantero assintomticos sem a medicao. Os pacientes com sintomas moderados a graves devem ser encaminhados ao urologista.

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

3.1.2 CNCER DA PRSTATA a) Fatores de risco: - Idade: incidncia e mortalidade aumentam exponencialmente aps os 50 anos de idade. Um em cada seis homens nesta faixa etria tem cncer prosttico. - Raa: maior freqncia em negros. - Hereditariedade: o risco relativo aumenta de acordo com o nmero de membros familiares afetados, grau de parentesco e idade na qual eles foram afetados. - Doenas associadas: Inflamao e infeco: indivduos portadores de sfilis, HPV e herpes vrus apresentam maior incidncia de cncer da prstata, segundo alguns autores. - Dieta: A influncia da dieta no cncer da prstata incerta. Entretanto, j est comprovado que dieta rica em frutas, verduras, legumes, gros e cereais integrais, e com menos gordura, principalmente as de origem animal pode ajudar a diminuir o risco de cncer prosttico. b) Sintomas e sinais Geralmente apresenta quadro insidioso, com sintomas se confundindo com a hiperplasia prosttica benigna, envelhecimento e estenose de uretra. c) Diagnstico de certeza A bipsia da prstata o nico exame que fornece o diagnstico de certeza. d) Deteco precoce A avaliao preventiva, PSA e toque retal, deve ser realizada segundo diretrizes da SBU, a partir dos 45 de idade, antecipando em 5 anos para homens de cor negra e/ou com antecedentes familiares. e) Diagnsticos diferenciais Hiperplasia benigna de prstata Prostatites Estenose de uretra

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

f) Orientaes Gerais: A populao masculina acompanhada pelas Unidades de Sade deve ser esclarecida sobre os riscos de aparecimento desta doena e ser submetida dosagem de PSA e toque retal, anualmente, aps os 45 anos. Caso haja histria familiar ou seja da raa negra deve-se antecipar esta anlise para os 40 anos. Esta avaliao pode ser interrompida aos 80 anos, desde que o paciente tenha feito exames nos ltimos 3 anos e estes tenham sido considerados normais. O toque retal e a solicitao do PSA devero ser efetuados pelos mdicos das Unidades Bsicas de Sade. Em caso de dvida nesta avaliao inicial, o paciente deve ser encaminhado ao urologista para um exame mais preciso. g) Critrios para encaminhamento ao urologista: - No toque retal: achado de uma ou mais reas endurecidas. - No PSA: quando o seu valor estiver acima de 3,0 ng/mL nos homens at 50 anos e acima de 4,0 ng/ mL nos homens com idade superior a 50 anos. Nos casos em que o nvel de PSA estiver muito baixo (abaixo de 0,5 em duas dosagens anuais consecutivas), o paciente pode ser aconselhado a retornar a cada 2 anos. h) Critrios de solicitao de PSA: Sabendo-se que o exame de PSA sozinho no tem muito valor, e que fundamental a realizao de toque retal, orientamos seguir alguns critrios:
- Dosagem do PSA Total: Abstinncia sexual nos 2 dias que antecedem a coleta;

- Aps exame de toque retal ou sondagem retal, aguardar 2 dias; - Aps bipsia prosttica, aguardar 1 ms; - Aps colonoscopia, aguardar 15 dias; - No fazer exerccios pesados 24 horas antes da coleta do exame. Dosagem de PSA Livre: Ser realizado automaticamente quando o PSA total estiver alterado

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

3.2 AFECES RENAIS

3.2.1 LITASE RENAL a) Exames de triagem (no devem ser limitadores do encaminhamento): - RX simples de abdome - Exame de urina I (no mnimo) - US vias urinrias - Urografia excretora b) Tratamento: - Clculos menores que 1 cm, assintomticos e sem evidncia de dilatao ureteropielocalicial, o paciente dever ser acompanhado na UBS, tratamento conservador. Nesse caso, estimula-se a ingesto hdrica para facilitar a eliminao espontnea. - clculos maiores que 1 cm ou sintomticos: encaminhar ao nefrologista. - clculos com evidncia de dilatao ureteropielocalicial: encaminhar urgente ao urologista. 3.2.2 MASSA RENAL 3.2.2.1 Cistos renais Com o objetivo de facilitar e otimizar o encaminhamento de pacientes com diagnsticos radiolgicos de cistos renais, optamos por definir que: a) Achados ao ultrassom: - Cisto renal simples assintomtico menor que 7 cm: acompanhamento na UBS. Seguimento a cada 3 anos com ultrassom. - Cisto renal simples acima de 7 cm e ou infeco urinria comprovada e ou hematria: encaminhar ao urologista. - Cisto complexo (com septao, calcificao, contedo slido cstico): encaminhar ao urologista, se possvel j com CT abdome. b) Se paciente j tem resultado de CT: - Cisto simples assintomtico: segue mesmas orientaes da alnea a) acima. - Cisto renal complexo: h uma classificao tomogrfica para cistos complexos, apresentada na tabela 1:
9

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

Tabela 1 - Classificao de Bosniak para cistos renais. Retirado e adaptado de Israel e Bosniak

Categoria

Descrio

Risco de malignidade

Cisto simples benigno com fina parede sem septos, calcificaes ou componentes slidos. Tem densidade da gua e no reala ao contraste.

< 1%

II

Cisto com septos finos, calcificaes finas ou discretamente espessadas da parede ou septo. Leses 3cm com atenuao alta uniforme (cisto de alta densidade) que sejam bem marginadas e no realcem contraste so includos neste grupo.

20%

IIF
(follow-up)

Cisto com mltiplos septos finos ou mnimo espessamento da parede ou septos. Pode ocorrer realce no mensurvel da parede ou septos. A parede ou septos podem conter calcificaes espessas ou nodulares, porm sem realce mensurvel. Leses bem circunscritas. Leses totalmente renais > 3cm com 30% - 40% alta atenuao e sem realce tambm so includas nesta categoria, Requerem acompanhamento.

III

Massas csticas indeterminadas que apresentam parede ou septos espessos irregulares nos quais h realce mensurvel. Tem indicao cirrgica, embora algumas leses sero benignas (cistos hemorrgicos, cistos crnicos infectados, nefroma cstico multiloculado). Outras malignas, como carcinoma de clulas renais e carcinoma de clulas renais cstico multiloculado.

60%

IV

Massas malignas com todos critrios da categoria III, mas tambm contm realce de componentes de tecidos moles adjacentes, independente dos septos ou parede. Essas leses incluem carcinomas csticos e requerem remoo crrgica.

90%

Os pacientes com classificao Bosniak II adiante devem ser encaminhados ao urologista. 3.2.2.2 Massas renais

Qualquer paciente com diagnstico de massa slida renal CT e/ou US devem ser encaminhados ao urologista.

10

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

3.2.3 INSUFICINCIA RENAL - Pacientes com insuficincia renal, estgio de 3 ou mais (clearence de creatinina igual ou menor que 60 ml/min) Obs: Sugere-se obteno do clearance de creatinina a partir da creatinina srica, usando frmulas matemticas (P.E.COCKROFT GAULT (140 idade) x peso / creatinina x 72 x 0,85 em pacientes do sexo feminino), evitando resultados inadequados por erro de coleta em amostras urinrias de 24 horas; - Pacientes com piora da funo renal nos ltimos trs meses; - Pacientes com alterao do exame de urina (proteinria, hematria, leucocitria persistente); - Assimetria renal ao ultrassom; - Alteraes do equilbrio cido - bsico ou eletroltico; - Hipertenso primria ou secundria de difcil controle; - Infeco urinria de repetio. Exames para o encaminhamento ao Ambulatrio de Nefrologia: ultrassonografia de rins e vias urinrias, urina 1 e creatinina. Os exames no podem ser limitadores do agendamento.

3.3 AFECES DO TRATO URINRIO

3.3.1 INFECO URINRIA DE REPETIO A infeco do trato urinrio (ITU) recorrente definida pela ocorrncia de trs ou mais episdios de sintomas clnicos de infeco confirmados pela urocultura no perodo de 1 ano (SCHAFFER, 2004), ou dois ou mais episdios em 6 meses. Sua prevalncia influenciada pelo sexo numa proporo de 8 mulheres para cada homem (COX ET AL., 1968), sendo associada a E. coli em 60% dos casos. Dentre todas as mulheres que desenvolvem ITU, 22% apresentam a forma recorrente. A identificao dos fatores de risco para ITU fundamental para o adequado e bem-sucedido manejo teraputico dos pacientes. Abaixo seguem os riscos distribudos pelo sexo:

11

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

a) Homens e Mulheres Divertculo uretral, litase, corpo estranho, necrose papilar renal, duplicidade ureteral, constipao intestinal, atividade sexual, diabetes, ectopia ureteral, pielonefrite a trfica, rim esponjoso, resduo ps miccional, estado mental alterado, cateter urinrio, co-morbidades, exposio recente a antibioticoterapia. b) Mulheres Prolapsos genitais, deficincia estrognica, uso de espermicidas, atrofia intrito genital, cirurgias ginecolgicas prvias, doenas imunolgicas, incontinncia urinria, cistopatias, afeces ginecolgicas. c) Homens Hiperplasia benigna da prstata, cirurgias urolgicas prvias, estenose de uretra. d) Orientaes: A primeira linha de tratamento para ITU recorrente baseia-se na terapia comportamental com a retirada do fator de risco responsvel pelo quadro. Esta terapia pode ser suficiente como monoterapia, porm indissocivel de qualquer outra modalidade de tratamento quando necessria. - Orientao para ingesto de lquidos - Tratamento de afeces ginecolgicas - Evitar postergar a mico - Intervir sobre a constipao intestinal - Orientao sobre higiene ntima - Orientao para atividade sexual - Evitar uso de condoms com espermicidas - Alterao de hbitos miccionais Encaminhar ao nefrologista os casos refratrios. O especialista avaliar a necessidade de antibioticoterapia profiltica.

12

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

3.3.2 INCONTINNCIA URINRIA Protocolo de indicao de estudo urodinmico Crianas (de acordo com avaliao do urologista ou do cirurgio peditrico) - Espinha bfida - inicial e seguimento; - Disrafismos ocultos, medula presa e tumores espinais; - Malformaes urolgicas: vlvula de uretra posterior, epispdia, extrofia de bexiga, extrofia de cloaca, estenoses de uretra, Sndrome Prune-Belly; - Trauma medular, de uretra e de esfincter; - Enurese diurna e noturna; - Hidronefrose; - ITU de repetio, complementar a outros achados radiolgicos; - Incontinncia urinria diurna, incontinncia de urgncia, bexiga preguiosa e ITU de repetio, associadas ou no constipao intestinal (Sndrome da eliminao disfuncional), Sndrome de Hinman. Homens (de acordo com avaliao do urologista) - Escala IPSS maior que 8, na presena de exame de urina normal, em homens abaixo de 50 anos; - Na ausncia de aumento prosttico pelas propeduticas habituais que justifiquem os sintomas; - ITU de repetio; - Bexiga neurognica; - Presena concomitante de qualquer outra causa potencial de disfuno miccional - doenas neurolgicas, iatrognicas e idade avanada; - Falha de tratamento cirrgico; - Reoperaes prostticas; - Incontinncia urinria de causa neurognica ou no.

13

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

Mulheres (de acordo com avaliao do ginecologista e do urologista) - Bexiga neurognica; - Incontinncia urinria de causa neurognica; - Incontinncia Urinria Mista; - Incontinncia Urinria de Esforo conforme fluxograma; - Incontinncia no demonstrada clinicamente; - Quando testes diagnsticos simples no foram conclusivos; - Em casos de duvida da conduta cirrgica; - Fracasso cirrgico e recidivas; - Falha do tratamento clnico. Antes da marcao do estudo o paciente dever ter - Urina I e urocultura sem a presena de infeco urinria com no mximo 30 dias; - Todos os pacientes com bexiga neurognica devero ter Uretrocistografia miccional retrgrada (agendar no Distrito Noroeste); - O paciente dever receber as orientaes impressas.

14

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

Orientao de fluxo para as mulheres com queixa de incontinncia urinria na rede FLUXOGRAMA
Mulher com incontinncia urinria

incontinncia urinria ao esforo simples (frouxido muscular do assoalho plvico) Leve e Moderada Troca de at 3 forros perineais ao dia Grave Troca de mais de 3 forros perineais ao dia

incontinncia urinria ao esforo mista INDICADA URODINMICA

Exerccios de fortalecimento muscular por no mnimo 06 meses e reposio hormonal. Paciente ser acompanhado na UBS. Indicado fisioterapia uroginecolgica na PUCC. Se no houver resposta, encaminhar para urologista. NO INDICADA URODINMICA

INDICADA URODINMICA Agenda via SOL no distrito. HMMG CHOV Maternidade

Seria a incontinncia que envolve: -Alteraes urolgicas na bexiga e/ou na uretra -Histria de cirurgia prvia com seqela neurolgica -Idade avanada SINTOMA: urgncia seguida de incontinncia Ambulatrio de Uroginecologia da UNICAMP, cirurgia ginecolgica da Maternidade e PUCC, ambulatrio de urologia do HMMG e CHOV, com Urina 1 e urocultura.

15

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

3.4 AFECES DE TESTICULOS

3.4.1 ORQUIEPIDIDIMITE: Dor testicular progressiva, com aumento testicular, associada a febre. No exame fsico: aumento doloroso do testculo e/ou epiddimo, com melhora elevao testicular, reflexo cremastrico presente, testculo tpico. Tratamento: se idade menor de 50 anos usa-se doxaciclina 100 mg 12/12h por 14 dias, se maior de 50 usa-se ciprofloxacina 500 mg 12/12h por 14 dias ou sulfametoxazol - trimetropina 800/80 12/12h. 3.4.2 TORO TESTICULAR: Dor intensa de inicio sbito, com aumento testicular, no associada a febre. No exame fsico: aumento doloroso do testculo e/ou epiddimo, sem melhora elevao testicular, reflexo cremastrico ausente, testculo elevado. Tratamento: Ao pronto-socorro para tratamento cirrgico. 3.4.3 NDULOS TESTICULARES: Encaminhar ao urologista. Solicitar marcadore tumorais fetoproteina, LDH, beta-HCG) e ultrassonografia de testculos. (alfa

3.4.4 VARICOCELE: Somente dever ser valorizada em caso de assimetria testicular ou infertilidade (dificuldade de engravidar aps um ano de relacionamento estvel ). Em pacientes com prole constituda, normalmente a varicocele se apresenta assintomtica ou oligossintomtica, sem repercusso que justifique interveno). Se apresentar sintomas, orientar uso de suspensrios testiculares. 3.4.5 HIDROCELE: Aumento de volume escrotal devido a contedo lquido, confirmado com exame de ultrassonografia. Encaminhar ao urologista ou ao cirurgio peditrico.

16

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

3.5 AFECES DE BEXIGA

3.5.1 CNCER DE BEXIGA a) Sinais de alerta: - tabagismo; - hematria macroscpica ou microscpica; - Infeco do Trato Urinrio de repetio; - idade acima de 45 anos. b) A investigao inicial deve incluir: - US de vias urinrias. c) O tabagismo deve ser desestimulado Encaminhar ao urologista quando houver suspeita de cncer de bexiga, a partir da presena dos sintomas acima e achado no ultrassom. 3.5.2 BEXIGA HIPERATIVA A sndrome da bexiga hiperativa um diagnstico clnico representado por sintomas de: - Aumento da freqncia urinria (mais do que 8 mices /24h); - Urgncia com ou sem urge-incontinncia urinria, noctria, na ausncia de fatores patolgicos locais ou fatores metablicos. a) Investigao: - Urina I - infeco urinria deve ser excluda; - Dirio miccional (paciente anota toda e qualquer atividade miccional por 3 dias consecutivos - horrio das mices, episdios de urgncia, incontinncia, fatores desencadeantes, volume urinado, volume ingerido). Importante no diagnstico e avaliao do tratamento; - Identificar/excluir doena neurolgica; - Nos homens, estes sintomas podem estar associados ao aumento benigno prosttico com obstruo infra vesical e pode responder ao seu tratamento; - Identificar uso de medicamentos que levam ao aumento da diurese.

17

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

b) Abordagem inicial: - Constipao intestinal deve ser tratada (pois pode desencadear ou piorar os sintomas); - Orientaes miccionais (mices programadas e de horrio, relaxamento durante a mico); - Controle da ingesto de lquidos, evitar fatores desencadeadores (caf, sucos ctricos, lcool, outros); - Considerar fisioterapia do assoalho plvico, bio - feedback e eletroestimulao; - Anticolinrgicos: oxibutinina um dos mais acessveis e mais potentes, deve ser oferecida na dose de 5 mg 1 x ao dia - dose mxima recomendada = 8/8 h - 15mg/dia. Efeitos colaterais: boca seca, constipao, alteraes cognitivas (os ltimos mais freqentes em idosos). Contra-indicao: glaucoma. O efeito timo ocorre entre 30 e 45 dias de uso contnuo. A abordagem inicial deve ser realizada pelo clnico e pode resolver a incontinncia em at 15 % dos casos e os sintomas em at 50 % dos casos. Dentre as medidas esto o treinamento vesical e orientaes higienodietticas (consumo regrado de lquidos e alimentos - no beber antes de sair ou dormir). Obesidade, tabagismo, sedentarismo so fatores de risco e devem ser evitados. O paciente deve ser encaminhado ao urologista em caso de persistncia dos sintomas.

18

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

3.6 SADE SEXUAL

3.6.1 DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (VIDE MANUAL DE BOLSO DO MINISTRIO DA SADE) A abordagem sindrmica uma ao que dever ser realizada no Centro de Sade por equipe capacitada. A equipe dever agendar no CTA Ouro Verde (atravs do telefone 3226-7475) os seguintes casos: - Qualquer DST sem resposta ao tratamento sindrmico. - Necessidade de bipsia. - Investigao de parceiros de mulheres HPV+. - Suspeita de neuro-sfilis. Ligar para 3234-5000 e discutir o caso com infectologista para agendar o caso. O paciente dever levar a guia de referncia com as seguintes informaes: tratamento realizado, exames laboratoriais, se foi notificado no SINAN. 3.6.2 DISTRBIOS DO DESEJO 3.6.2.1 Diminuio da Libido: a) Causas: - Depresso - Hormonal b) Diagnstico: - Histria clnica - Laboratorial: Exame de testosterona total. encaminhar para urologista. c) Tratamento: Tratamento da depresso, se esta for a causa - Inibidor seletivo da recaptao da serotonina (dosagem varivel) - Psicoterapia/terapia sexual - em casos de disfuno psicognica ou mista

Se tiver alterado,

19

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

3.6.2.2 Aumento da Libido a) Causas: Psicolgica b) Diagnstico: Histria clnica c) Tratamento: - Medicamentoso: Frmacos mais indicados so os ISRS (fluoxetina, sertralina, paroxetina) e os estabilizadores do humor. - Psicoterpico: 1. Psicoterapia psicodinmica individual 2. Psicoterapia psicodinmica de grupo 3. Psicoterapia de casal ou famlia 4. Grupos de Auto-ajuda 3.6.3 DISTRBIOS DA EREO 3.6.3.1 Impotncia ou Disfuno sexual masculina a) Definio a incapacidade permanente ou recorrente do homem ter e ou manter uma ereo suficiente para uma relao sexual. aceito que o tempo para o estabelecimento do diagnstico da disfuno ertil (DE) seja de 03 meses. b) Principais causas so: - Arterial - Hipertenso - Dislipidemia - Sedentarismo - Tabagismo - Obesidade - Doena coronariana - Doena arterial oclusiva perifrica - Cavernoso - Disfuno veno oclusiva - Fibrose cavernosa (ps priapismo, p.e.) - Misto

Orgnicas:

Vasculognica:

20

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

- Neurognica: - Acidente Vascular Cerebral - Mal de Parkinson - Trauma raquimedular - Neuropatias perifricas - Esclerose Mltipla - Fatores endcrinos - Diabetes mellitus tipo 2 - Diabetes mellitus tipo 1 - Hipogonadismo - Hiperprolactinemia - Hipo e hipertireoidismo Orgnicas: - Iatrognica - Induzido por medicamentos. - Ps cirrgico (prostatectomia radical, p.e.) - Ps radioterapia. - Outras doenas - Sintomas do trato urinrio inferior. - Insuficincia heptica. - Doenas respiratrias e apnia do sono - Insuficincia renal. - Insuficincia cardaca. - Outros fatores - Idade - Alcoolismo - Drogadio - Ps trauma de bacia ou de pnis. - Estresse emocional. - Coero sexual. - Coero pr puberal - Problemas de relacionamento: conflitos conjugais, separao. - Problemas com o emprego: desemprego, diminuio de renda. - Depresso - Insatisfao com a vida. - Atitude pessimista
21

Psicognica:

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

c) Diagnstico e exames complementares O diagnstico da disfuno ertil eminentemente clnico, ou seja, baseado nos dados de histria mdica e exame fsico. Exames laboratoriais, que podem ser solicitados de acordo com a avaliao clnica: - Testosterona total; - Glicemia de jejum; - Perfil lipdico. d) Tratamento O tratamento muitas das vezes se faz apenas por orientao do homem ou do casal sobre sua sexualidade ou de ambos. O tratamento deve ser escalonado, do menos invasivo e mais tolerado para o mais invasivo e menos tolerado. - Reposio hormonal - se testosterona baixa (duas medidas) e diminuio de libido: encaminhar ao urologista Atualmente, existem quatro drogas no mercado. Todas apresentam mecanismo de ao semelhante e diferem na farmacocintica. Os principais efeitos colaterais destes medicamentos esto relacionados ao relaxamento da musculatura lisa de vasos ou rgos ocos: cefalia, rubor facial, congesto nasal e pirose. Medicamentos: - lodenafil (80 mg) - sildenafil (50 e 100 mg) - tadalafil (20 mg) - vardenafil (20 mg) Nenhum destes medicamentos deve ser utilizado quando o paciente estiver usando nitratos de qualquer natureza e sob qualquer via. 3.6.4 DOENA DE PEYRONIE Caracteriza-se por formao de placas fibrosas na tnica albugnea e curvatura do pnis. Encaminhar ao urologista. a) Diagnstico: Fase aguda: - erees dolorosas; - tortuosidade peniana; - ou placa palpvel.

22

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

Fase crnica: - diminuio da dor; - estabilizao da curvatura; Avaliar a seqela e planejar sua eventual correo no perodo de 12 a 18 meses aps os primeiros sintomas. 3.6.5 DISTRBIOS DO ORGASMO E EJACULAO 3.6.5.1 Ejaculao rpida a) Definio: a ejaculao que ocorre sempre ou quase sempre antes de um minuto aps a penetrao vaginal, e a incapacidade de retardar a ejaculao em todas ou quase todas as penetraes vaginais; sempre acompanhado de conseqncias pessoais negativas como ansiedade, frustrao ou at mesmo evitar a intimidade sexual. b) Diagnstico: Histria Clnica c) Tratamento: Psicoterapia Medicamentos podem auxiliar no tratamento psicoterpico. Principais antidepressivos utilizados para o tratamento ejaculao rpida:
Droga Fluoxetina Sertralina Clomipramina Dose 20 - 40 mg 50 - 100 mg 10 - 50 mg

da

3.6.5.2 Ejaculao retrgrada Encaminhar ao urologista. 3.6.5.3 Anejaculao Encaminhar ao urologista. 3.6.5.4 Ejaculao retardada e Anorgasmia Encaminhar ao urologista.

23

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

3.6.6 TAMANHO DO PNIS Essa sensao (com base real ou imaginria) freqente, atingindo homens de todas as faixas etrias. Esse processo geralmente inicia-se na infncia. Malformaes da genitlia masculina e hipoplasia do pnis so condies anatmicas que afetam a imagem corporal Porm, a grande maioria de homens com queixas de pnis pequeno apresenta o rgo dentro de medidas consideradas normais. O comprimento do pnis deve ser considerado normal a partir de 4 cm em estado de flacidez a partir 7,5 cm quando est em ereo Avaliao e orientaes: No tem cirurgias, nem tratamentos indicados para aumento de pnis. 3.6.7 INFERTILIDADE MASCULINA a) Definio: O casal que apresenta dificuldade em conseguir gravidez no prazo mnimo de 12 meses, com relaes sexuais frequentes sem uso de mtodos contraceptivos. b) Diagnstico e exames complementares: - exame clnico; - dosagem hormonal: FSH, LH, testosterona; - espermograma: duas amostras com quinze dias de intervalo entre as coletas. O exame de espermograma fundamental para diagnosticar a infertilidade masculina. A anlise do smen um dos primeiros exames solicitados para avaliar a fertilidade masculina. A colheita do smen se d por masturbao, aps um perodo de trs a cinco dias sem ejaculao (em abstinncia sexual). No deve ser utilizado medicamento tpico na rea genital nos trs dias anteriores coleta. c) Tratamento: - Clinico - Cirrgico Caso apresente alterao ao exame clnico ou dos exames laboratoriais, encaminhar ao urologista.

24

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

4 SUGESTO PARA AVALIAO DE RISCO

4.1 VERMELHO Na vigncia de quadro agudo, o usurio deve obrigatoriamente ser encaminhado a uma unidade de urgncia e emergncia, no sendo atendido em unidades ambulatoriais de rotina, exceto aps alta hospitalar. - Toro testicular - Pielonefrite (ITU com sintomas sistmicos) - Reteno urinria aguda 4.2 AMARELO O usurio necessita de assistncia especializada como complemento do seguimento clnico realizado pela rede bsica de sade. Deve ser priorizado no agendamento. - clculos sintomticos ou com evidncia de dilatao ureteropielocalicial. - suspeita de cncer de prstata, conforme protocolo. - Cistos e massas renais, conforme protocolo. - Ndulos testiculares. - Suspeita de cncer de bexiga. 4.3 VERDE O usurio pode ser encaminhado para avaliao na rotina de agendamento. - Refluxo vesico-ureteral: encaminhar ao urologista (aps 13 anos). Se criana, encaminhar ao cirurgio infantil. - clculos maiores que 1cm assintomticos. - HPB com sintomas moderados a graves. - Bexiga hiperativa, de acordo com protocolo. - Diminuio da libido, com alterao hormonal. - Ejaculao retrgrada. - Anejaculao. - Ejaculao retardada e Anorgasmia. - Varicocele, conforme protocolo. - Hidrocele. - Doena de Peyronie. - Demais casos com indicao urolgica.

25

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

FICHA CLNICA DE AVALIAO DA SADE DO HOMEM

Tudo o que ser respondido sigiloso e s o profissional que atend-lo ter acesso s informaes.
IDENTIFICAO:
NOME DO PACIENTE: DATA DE NASCIMENTO: IDADE:

ENDEREO:

NATURALIDADE:

PROCEDNCIA:

RAA:

NMERO DE FILHOS:

ESCOLARIDADE:

BRANCO PARDO

NEGRO INDGENA

AMARELO

1 6

2 7

3 8

ANALFABETO 2 GRAU COMPLETO

1 GRAU COMPLETO UNIVERSITRIO COMPLETO

9 OU MAIS

ANTECEDENTES E HBITOS:
J TEVE INFECO DE URINA: USA CAMISINHA NAS RELAES SEXUAIS: SIM SIM NO NO SE SIM, QUANTAS VEZES? SE SIM: SIM SEMPRE NO S VEZES

J PEGOU DOENA NA RELAO SEXUAL (DOENA VENREA): SE SIM, QUAL?

TRAUMA DE URETRA NO PASSADO: J FOI OPERADO NO RGO GENITAL: J TEVE PEDRA NO RIM: NA FAMLIA: SE SIM, QUEM?

SIM SIM SIM SIM

NO NO NO SE SIM, QUANDO E QUANTAS VEZES? NO

TEM ALGUM DA FAMLIA QUE J TEVE CNCER DE PRSTATA: SE SIM, QUEM?

SIM

NO

J FEZ OPERAO PARA NO TER MAIS FILHOS (VASECTOMIA): J TEVE ALGUM PROBLEMA NOS GROS (TESTCULOS) DO SACO ESCROTAL: SE SIM, QUAL?

SIM SIM

NO NO

TEM ALGUMA DOENA CRNICA (PRESSO ALTA, DIABETE E ETC.): SE SIM, QUAL?

SIM

NO

ATUALMENTE ESTA USANDO ALGUM REMDIO: SE SIM, QUAL?

SIM

NO

VOC FUMA: SE SIM, QUANTOS CIGARROS POR DIA?

SIM

NO

VOC BEBE BEBIDAS ALCOLICAS: SE SIM, QUAL BEBIDA E QUANTO?

SIM

NO

FAZ USO DE ALGUMA DROGA (MACONHA, CRACK, COCANA): SE SIM, QUAL DROGA E QUANTO?

SIM

NO

27

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

SINTOMAS E QUEIXAS:
J URINOU COM SANGUE ALGUMA VEZ: J TEVE CLICA DE RIM: SIM SIM NO NO NO SABE INFORMAR QUANDO? NO SABE INFORMAR QUANDO?

SINTOMAS URINRIOS:
O JATO DA SUA URINA SAI MAIS FINO: PRECISA FAZER MAIS FORA PARA URINAR: QUANDO TEM VONTADE DE URINAR PRECISA CORRER PARA O BANHEIRO: QUANDO EST URINANDO A URINA PARA E DEPOIS VOLTA: SENTE VONTADE DE URINAR TODA HORA (MENOS DE 2 HORAS) E FAZ POUCA URINA: SENTE DOR OU ARDNCIA PARA URINAR: TEM CORRIMENTO (PUS) PELO CANAL DA URINA (URETRA): QUANDO VOC URINA SENTE QUE ESVAZIOU TOTALMENTE A BEXIGA: QUANDO VOC URINA SENTE QUE ESVAZIOU TOTALMENTE A BEXIGA: QUANTAS VEZES VOC ACORDA PARA URINAR QUANDO EST DORMINDO: DESDE QUANDO? SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM NENHUMA NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 2 3 4 5 OU MAIS

QUANTAS RELAES SEXUAIS VOC TEM?

MAIS DE 3X/SEMANA 1X/ CADA 3 SEMANAS

2-3X/SEMANA 1X/ MS SIM SIM SIM SIM NO NO NO NO

1X/SEMANA ESPORDICA

1X/ CADA 2 SEMANAS NO CONSEGUE

VOC J TEVE FALTA DE DESEJO (TESO) PARA TER RELAO SEXUAL: VOC J BROXOU DURANTE A RELAO SEXUAL: VOC DEMORA MUITO PARA GOZAR: VOC GOZA MUITO RPIDO: SENTE DOR QUANDO GOZA: SIM

NO QUANTO TEMPO DEMORA PARA GOZAR? SIM NO MENOS DA METADE DAS VEZES QUE GOZOU

J GOZOU ALGUMA VEZ COM SANGUE? SE SIM:

MAIS DA METADE DAS VEZES QUE GOZOU

ESTA PARTE DEVER SER PREENCHIDA PELO MDICO

EXAME FSICO:
PNIS: QUAIS ALTERAES? NORMAL ALTERADO

ESCROTO: QUAIS ALTERAES?

NORMAL

ALTERADO

TESTCULO DIREITO: QUAIS ALTERAES?

NORMAL

ALTERADO

TESTCULO ESQUERDO: QUAIS ALTERAES?

NORMAL

ALTERADO

PILIFICAO: QUAIS ALTERAES?

NORMAL

ALTERADO

REGIO INGUINAL: QUAIS ALTERAES?

NORMAL

ALTERADO

FO875 - AGO /10 - SMS - VIA NICA - FORMATO A4 (210x297):

28

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

5 RELAO DOS SERVIOS

5.1 GESTO MUNICIPAL - Complexo Hospitalar Ouro Verde - Ambulatrio do Hospital Municipal Mrio Gatti - Ambulatrio do Hospital Celso Pierro / PUCC - Irmandade de Misericrdia de Campinas 5.2 GESTO ESTADUAL - HC-UNICAMP

29

MANUAL DE UROLOGIA E NEFROLOGIA

GRUPO DE TRABALHO - Arnaldo A. Neto - mdico urologista do CHOV - Adriana Moraes - apoiadora do Distrito de Sade Leste - Edilson Marcos Vicente - apoiador do Distrito de Sade Leste - Jane Dias - mdica coordenadora da rea tcnica de Sade do Idoso - Leonardo Oliveira Reis - mdico urologista do CHOV - Marlia Rittner - apoiadora do Distrito de Sade Noroeste - Marisa Broglio - coordenadora do Ambulatrio do CHOV - Miriam Dambros - mdica urologista do HMMG - Patrcia Schincariol - mdica nefrologista do HMMG - Reinaldo Uede - co-gerente do Laboratrio Municipal de Campinas - Ricardo Saade - mdico urologista do HMMG - Srgio Bisogni - mdico urologista do HMMG - Snia Adorno - apoiadora do Distrito de Sade Sul - Taniella Carvalho Mendes - co-gerente do CHOV - Tereza Luiza Alvarez Pereira - apoiadora do Distrito de Sade Norte - Ubirajara Ferreira - mdico urologista da UNICAMP - Valria C. Miola Vendramini - mdica coordenadora da rea tcnica de Especialidades - Vicente Pisani Neto - mdico do Centro de Testagem e Aconselhamento do CHOV - Wagner E. Matheus - mdico urologista da UNICAMP - Wande Liparizi Filho mdico nefrologista do CHOV e do HMCP/PUC Campinas - William Zamataro Jnior - mdico clnico do Centro de Sade DIC 1

30

FO874 - AGO/10 - FORMATO: A - 5 - CDIGO DO MATERIAL: 41.737