Está en la página 1de 17

ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 36-561-A-10

36-561-A-10

Anestesia y reanimacin en ciruga del tubo digestivo


J. P. Auffray V. Fulachier Y. Hemon F. Gouin
La anestesia-reanimacin en ciruga digestiva se ha beneficiado en los ltimos aos de los progresos realizados en varios campos. Numerosos trabajos han demostrado la frecuencia de la desnutricin y de los trastornos de la inmunidad en el futuro operado del tubo digestivo. Las tcnicas de asistencia nutrimental, conforme se iban desarrollando, han sido ampliamente aplicadas a la correccin de las perturbaciones observadas en la etapa preoperatoria de una intervencin digestiva, pero tambin en el postoperatorio, para limitar las consecuencias de la agresin quirrgica. La prevencin de las complicaciones infecciosas se ha transformado tambin en algunos aos. Incluso las tcnicas quirrgicas se han modificado: anastomosis hechas con pinzas, restablecimiento de la conservacin del esfnter, etc. Por ltimo, los progresos en la comprensin y en el tratamiento de las afecciones que justifican un acto quirrgico han desembocado en la confirmacin de nuevas interferencias anestsicas y nuevas indicaciones de supervisin en perodo peroperatorio. Las complicaciones mdicas, respiratorias, tromboemblicas, etc. de la ciruga digestiva se han tratado en el captulo de los principios generales de Anestesia y Reanimacin en ciruga abdominal del adulto. Las peritonitis postoperatorias y los problemas teraputicos que plantean, por ejemplo, las colostomas de descompresin, se tratan en los captulos dedicados a las intervenciones secundarias y a las urgencias en ciruga abdominal.

Problemas comunes
Desnutricin y ciruga digestiva
Es en ciruga del tubo digestivo donde el anestesilogo-reanimador se ve con ms frecuencia confrontado a problemas de desnutricin o de nutricin deficiente. Es igualmente en ciruga del tubo digestivo donde las complicaciones de esta desnutricin son ms graves. Mtodos de evaluacin La manera de apreciar esta desnutricin sigue siendo motivo de debate y no existe acuerdo sobre la especificidad de los indicadores propuestos. Los criterios de laboratorio consisten en analizar las protenas denominadas viscerales. La albmina es la que se conoce y dosifica con mayor frecuencia y desde hace ms tiempo. Ms recientemente se ha insistido en la mejor especificidad de las protenas de corta vida: prealbmina, transferrina, retinol binding protein. La tasa de excrecin de la creatinina de 24 horas es un buen reflejo de la masa muscular;

Elsevier, Pars

J. P. AUFFRAY: Assistant des hpitaux, Assistant des Universits. V. FULACHIER: Praticien hospitalier. Y. HEMON: Praticien hospitalier. F. GOUIN: Professeur Agrg. Dpartement dAnesthsie-Ranimation, Professeur Ag. F. GOUIN, Hpital Sainte-Marguerite, 270, Bd de Sainte-Marguerite B.P. 29 - 13277 Marseille Cedex 9.

relacionada con la altura, permite calcular un ndice tanto ms bajo cuanto ms importante sea la disminucin de la masa magra. Los criterios antropomtricos permiten igualmente apreciar el estado nutrimental. El peso corporal, bastante fiable y, en cualquier caso, fcil de medir, es uno de los elementos. Sin embargo, en las situaciones de agresin aguda o de variacin de los sectores hdricos, su interpretacin puede ser difcil; la medida de los dimetros musculares y de los pliegues cutneos es en tales casos ms fiable, pues permite apreciar la masa muscular con relacin al tejido adiposo. Se han propuesto criterios inmunolgicos, que son ampliamente utilizados [104, 119], ya que la inmunidad celular puede ser abordada mediante el estudio de la hipersensibilidad cutnea retardada. No obstante, parece difcil relacionar dficit inmunolgico y desnutricin: la desnutricin es una de las causas de los trastornos inmunitarios, pero estos trastornos suelen ser multifactoriales. Ninguno de los criterios de laboratorio, inmunolgicos o antropomtricos es verdaderamente discriminador y, considerados aisladamente, todos ellos pueden criticarse. Por tales razones, algunos autores han propuesto ndices nutrimentales basados en la combinacin de varios de estos criterios [128]. A pesar de que los criterios de apreciacin de la desnutricin son mltiples, el sentido comn sugiere que esta apreciacin ha de ser sencilla, no costosa y reproducible, con el fin de poder ponerla en prctica de manera sistemtica. En varios trabajos recientes [43, 50] se estima que una prdida de peso superior al 10 % del habitual y una dismipgina 1

nucin de la albmina plasmtica por debajo de 34 gl-1 definen la desnutricin. Baker et al [13], comparando los datos de la clnica con un conjunto de criterios analticos, demuestran que la prdida de peso y el examen clnico permiten poner en evidencia la desnutricin y evaluarla. Frecuencia y mecanismos La frecuencia de la desnutricin depende evidentemente de los mtodos de apreciacin que se utilicen. Sin embargo, en ciruga digestiva es frecuente encontrarse con 20 a 30 % de individuos desnutridos o deficientemente nutridos. Para algunos, que utilizan mtodos muy discriminatorios, es posible hallar una cifra de 50 % de formas moderadas de desnutricin [137]. En la prctica, y a pesar de que sus causas sean mltiples, la desnutricin se presenta en dos situaciones bastante particulares: las neoplasias malignas y las enfermedades inflamatorias del tubo digestivo. Los cnceres representan una de las causas ms frecuentes de desnutricin en el mundo occidental [40, 151]. Un estudio realizado con 222 enfermos cancerosos muestra que en torno al 45 % de entre ellos sufren una prdida de peso de ms del 10 % y que la mitad de ellos ha perdido ms del 25 % de su peso inicial [153]. En un trabajo que estudiaba a 3 047 cancerosos no tratados, se seala un adelgazamiento superior al 5 % en el 32 % de los casos [55]. Entre los cnceres, los del tubo digestivo son esencialmente responsables de las desnutriciones ms graves, en particular las neoplasias malignas del estmago [30]. La desnutricin del canceroso es de mecanismo complejo, que no puede ser explicado nicamente por la restriccin de la ingesta. La especificidad de esta desnutricin puede tener consecuencias en la conducta de una nueva alimentacin, enteral o parenteral. La reduccin de la ingesta puede estar ligada a un obstculo mecnico a veces manifiesto, como en algunos tumores gstricos. La anorexia es asimismo frecuente, precoz, de mecanismo poco conocido. Se trata a menudo de una inapetencia importante hacia las carnes, que favorece nutricin pobre en protenas [151]. Una malabsorcin intestinal puede estar asociada igualmente a los trastornos precedentes. Puede ser consecuencia de un bloqueo linftico o de una anomala de la movilidad en una diseminacin cancerosa peritoneal. Adems, existe una atrofia de la mucosa del intestino delgado, ligada a la deficiente nutricin, que se perpeta a causa de la malabsorcin que provoca [14]. Este fenmeno, que no es exclusivo del canceroso, es reversible cuando se logra romper el crculo vicioso mediante una alimentacin bien dirigida. Las teraputicas anticancerosas pueden ser igualmente responsables de malabsorcin intestinal. La radioterapia abdominal puede provocar una enteritis, casi siempre aguda, a veces crnica. La quimioterapia (metotrexato, 5-fluorouracilo, adriamicina, actinomicina D) produce una atrofia de la mucosa intestinal, responsable de malabsorcin. Los trastornos metablicos estn asimismo implicados en la patogenia de la desnutricin de los cancerosos [40]. El metabolismo basal puede estar elevado, incluso en caso de reduccin de la ingesta [151]. De hecho, es muy difcil prever las necesidades energticas del canceroso, ya que el mismo estadio evolutivo de la enfermedad puede corresponder a un aumento o a una disminucin de las necesidades [100]. En el canceroso desnutrido se pueden encontrar con frecuencia trastornos del metabolismo de la glucosa, con una curva de hiperglucemia provocada de tipo diabtico [149] y un aumento de la neoglucognesis. El catabolismo nitrogenado est incrementado, pero existe igualmente un incremento del recambio metablico proteipgina 2

co. A pesar de que hayan sido puestos en evidencia ciertos trastornos del metabolismo energtico en el propio tumor, parece ser que las anomalas constatadas estn ligadas a trastornos metablicos generales [40]. Resulta interesante sealar que tales trastornos se asemejan a los constatados en la agresin y convierten al canceroso en un agredido crnico. Las enfermedades inflamatorias del tubo digestivo (enfermedad de Crohn, rectocolitis hemorrgica) representan otra gran causa de malabsorcin. Dichas enfermedades asocian un sndrome de nutricin deficiente y un exudado responsable de una prdida proteica que ocasiona con frecuencia una hipoalbuminemia [25]. Por el contrario, no existe ninguna alteracin metablica general; en particular, en ausencia de proceso infeccioso, el metabolismo basal es normal. Consecuencias e implicaciones teraputicas La fisiopatologa de la desnutricin es hoy da bien conocida. Studley [162] seal en 1936 la elevacin de la morbilidad y de la mortalidad operatorias en los enfermos consumidos. Esta nocin se ha confirmado ampliamente desde entonces. El riesgo infeccioso en el desnutrido es considerable, est favorecido por los trastornos de la inmunidad celular, parcialmente puesta en evidencia mediante las pruebas cutneas. No obstante, la depresin inmunitaria del canceroso es de mecanismo complejo. La inmunodepresin puede estar ligada a una extensin de la enfermedad cancerosa [157], a un efecto inmunodepresor de las protenas de la inflamacin [88] o incluso a un efecto directo del tumor [142, 143]. La fisiopatologa de la desnutricin no se limita a los riesgos infecciosos. El desnutrido est expuesto a retrasos de la cicatrizacin, a riesgos de dehiscencia anastomtica y a complicaciones metablicas [77]. La susceptibilidad particular del desnutrido a los frmacos anestsicos es igualmente bien conocida y puede explicarse por varios factores. Existe siempre una hipovolemia relativa en este tipo de enfermos, llamada hipovolemia de adaptacin: la prdida muscular conduce a un cierre del lecho vascular muscular; durante la induccin anestsica, el lecho capilar se abre de manera brusca, lo cual explica la aparicin de colapsos graves por desequilibrio entre el continente y el contenido. El metabolismo y la cintica de los frmacos estn igualmente perturbados: la disminucin de la albmina favorece la elevacin de la fraccin libre activa de los frmacos ligados a las protenas; las posologas de los frmacos ligados a las protenas habrn de ser disminuidas ms de lo que sera necesario en una simple prdida de peso; la disminucin de las seudocolinesterasas, proporcional al grado de desnutricin [70] y a veces incrementada por el empleo de antimitticos, puede explicar una accin prolongada del succicurario y del propanidida. La constatacin de un estado de desnutricin o de pobre nutricin exige, si resulta factible, una asistencia nutricional, con el fin de operar al enfermo en el mejor estado de nutricin posible, es decir, tras una ganancia de peso y en fase de anabolismo demostrados por el examen nitrogenado y potsico positivo y, si es posible, por una mejora del estado inmunolgico. En el canceroso, la nutricin parenteral se viene aplicando desde hace aos [28]. Sus reglas son las mismas que para los otros enfermos. No obstante, habr que tener en cuenta el ciclo metablico proteico elevado y proporcionar al menos 0,25 g de nitrgeno kg-1da-1; la aportacin calrica deber situarse entre las 40 y las 45 kcalkg-1da-1. Durante la nutricin parenteral, la aportacin de insulina exgena es a menudo indispensable, teniendo en cuenta la alteracin glucdica. Las tcnicas de hiperalimentacin no han probado su eficacia y exponen a accidentes metablicos [140] y respiratorios [10]. De hecho, las complicaciones ms importantes, especialmente en la nutricin parenteral, siguen siendo

Anestesia

ANESTESIA Y REANIMACIN EN CIRUGA DEL TUBO DIGESTIVO

36-561-A-10

las infecciosas, tanto ms frecuentes cuanto que se trata de enfermos inmunodeprimidos y neutropnicos. Los progresos en las tcnicas de administracin y la utilizacin de nuevas mezclas nutritivas han permitido extender las indicaciones de la alimentacin enteral en los cancerosos. Se preferir cada vez que el tubo digestivo sea funcional, ya que es ms eficaz, menos costosa y conlleva poco riesgo infeccioso [78, 172]. Ha sido demostrado en el animal que la asistencia nutrimental poda estimular el crecimiento tumoral. Sin embargo, ese riesgo no existe en el ser humano, al menos cuando se limitan sus indicaciones a los tumores tratados o en pleno tratamiento [44]. Las enfermedades inflamatorias del tubo digestivo deben beneficiarse de una preparacin nutrimental en fase preoperatoria. Para algunos, una hiperalimentacin parenteral asociada a un reposo del tubo digestivo es algo deseable [85]. No obstante, algunos trabajos recientes muestran que una alimentacin normocalrica, normoproteica es casi siempre suficiente [140]. La alimentacin parenteral suele ser la elegida, a causa de la afeccin funcional de la absorcin digestiva. La alimentacin enteral con flujo constante es, sin embargo, posible [78].

Infecciones y ciruga del tubo digestivo


La infeccin es un riesgo mayor de la ciruga digestiva, que aumenta la morbilidad y la duracin de la hospitalizacin y es responsable de un nmero importante de fallecimientos. Es posible distinguir esquemticamente dos tipos de complicaciones infecciosas. Algunas complicaciones estn ligadas directamente al acto quirrgico: infeccin de la pared, absceso profundo intraabdominal, peritonitis y septicemias con su punto de origen en el rea operatoria. Otras complicaciones spticas no tienen relacin directa con el rea operatoria, pero estn favorecidas por la intervencin: infecciones pulmonares, infecciones urinarias, septicemias en torno al catter, etc. La frecuencia de dichas infecciones es difcil de apreciar. Depende del tipo de ciruga y de las complicaciones que se esperan. Vara entre el 10 y el 50 % [52, 170]. No todas las complicaciones infecciosas postoperatorias tienen la misma gravedad, pero todas poseen una gravedad potencial, como sucede con el absceso de la pared: una infeccin parietal puede provocar una septicemia, una evisceracin o una peritonitis por difusin en la cavidad peritoneal; el absceso puede ser responsable de una eventracin, que puede conducir a una nueva intervencin; conduce a la prolongacin del tiempo de permanencia hospitalaria entre 5 y 10 das segn los estudios [170]. Por lo tanto, un simple absceso de pared tiene siempre consecuencias socioeconmicas y, ms raramente, puede amenazar el pronstico vital. Flora microbiana del tubo digestivo La composicin de la flora digestiva no es fija. Depende del rgimen alimentario, de la regin anatmica, de la patologa inicial, de la existencia o no de un peristaltismo y de las teraputicas asociadas. Estas modificaciones son particularmente marcadas en el estmago. En ayunas, en el individuo normal contiene muy pocos microorganismos: 102 a 103 microorganismos/ml-1, aerobios y anaerobios, constituidos esencialmente por estreptococos, lactobacilos y levaduras. Tras una comida, de manera muy transitoria, la concentracin de microorganismos se eleva a 104 - 105 microorganismos/ml-1. En caso de

lcera duodenal, el contenido se vuelve prcticamente estril. Por el contrario, en caso de neoplasia maligna o de hemorragia, la proliferacin microbiana se ve favorecida y la flora, constituida por anaerobios y aerobios, puede alcanzar entre 105 y 107 microorganismos/ml-1. Un tratamiento con los inhibidores histamnicos H2, al elevar el pH, favorece igualmente la proliferacin microbiana [72]. El yeyuno en estado normal posee una flora similar a la del estmago, pero en caso de oclusin o de detencin del peristaltismo, la proliferacin microbiana aumenta y aparece progresivamente una flora de tipo fecal. El leon distal, el apndice, el colon y el recto poseen una flora muy parecida. Los estudios cuantitativos de las diversas poblaciones bacterianas que constituyen esta flora han permitido definir dos tipos: una flora permanente y una flora temporal. En la flora permanente se distinguen tres poblaciones: la poblacin dominante est constituida por microorganismos anaerobios gramnegativos, esencialmente Bacteroides fragilis, pero tambin las subvariedades de dicho microorganismo; la poblacin intermedia consta sobre todo de Escherichia coli asociado a otras bacterias: estreptococos, lactobacilos; existe tambin una poblacin minoritaria, constituida por Clostridium perfringens. La flora temporal est formada sobre todo por enterobacterias, aparte del Escherichia coli: Klebsiella, Proteus, Enterobacter. Igualmente es posible encontrar otras especies: estafilococo, bacilo piocinico y otros clostridios, aparte de perfringens. La flora digestiva, aunque no indispensable para la vida, tiene un papel fisiolgico muy importante [11, 113, 141, 158]. As, las modificaciones de la flora repercuten en los contenidos digestivos (pH, composicin bioqumica) y en la morfologa y la histologa de la pared intestinal. De la misma manera, los cambios en la flora perturban la fisiologa digestiva (velocidad de trnsito, absorcin de los diversos componentes del bolo alimenticio) y el equilibrio inmunitario intestinal [59]. Los medios profilcticos que buscan disminuir las complicaciones infecciosas en ciruga digestiva harn correr siempre el riesgo de que se rompa el equilibrio de dicho ecosistema, provocando efectos secundarios a veces molestos o incluso accidentes graves. El carcter patgeno de estas bacterias depende de varios factores, sobre todo de su virulencia, diferente de un individuo a otro, y del volumen inoculado. Un elemento importante es la sinergia bacteriana aerobia-anaerobia, puesta en evidencia en los modelos animales experimentales. En el ser humano ha sido constatado en varias ocasiones el carcter mixto de la flora que se encuentra en las supuraciones intraabdominales, con predominio de dos microorganismos, Escherichia coli y Bacteroides fragilis [107, 138]. Parece ser que el desarrollo de estos dos microorganismos evoluciona de manera secuencial y que existe entre ellos una sinergia de desarrollo. El de Escherichia coli es una condicin previa indispensable para el desarrollo ulterior de los anaerobios estrictos, que nicamente proliferan bien en un medio ya empobrecido en oxgeno por el crecimiento de los aerobios. Los factores que favorecen las complicaciones infecciosas postoperatorias han sido objeto de numerosos estudios [39, 119, 137]. Algunos son ya clsicos y bien conocidos: el adelgazamiento, la desnutricin y el catabolismo nitrogenado negativo son, en todos los estudios, factores esenciales [69, 104]; la edad avanzada, la existencia de una infeccin intercurrente, las teraputicas antibiticas anteriores o la toma de inmunosupresores favorecen la aparicin de complicaciones infecciosas [69]. Otros factores son menos conocidos, pero no dejan de representar un papel importante: el nmero de personas en el quirfano, el grado de experiencia del cirujano y del equipgina 3

po de anestesilogos pueden modificar el riesgo de aparicin de complicaciones infecciosas [52]. Las infecciones a distancia estn clsicamente ligadas a lo que suele llamarse faltas de asepsia. Estaran favorecidas por el estado relativo de inmunodepresin ligado a la agresin quirrgica. Se trata esencialmente de las septicemias en torno al catter, las infecciones urinarias y las infecciones respiratorias. Todos los microorganismos pueden estar implicados, pero se encuentran con una gran frecuencia las infecciones por estafilococos coagulasa positivos. A pesar de que en apariencia no estn relacionadas con el rea operatoria, estas infecciones a distancia pueden agravar el riesgo de infecciones del rea operatoria. En algunos casos, parece que la infeccin parietal y el absceso de pared pueden ser secundarios a la infeccin a distancia; esto es, en cualquier caso, lo que parece demostrar el trabajo de Edwards [61], que sugiere que la reduccin de las infecciones a distancia es susceptible de disminuir la contaminacin parietal. Prevencin de las infecciones Para prevenir o para reducir la tasa de infecciones peroperatorias, el cirujano y el anestesilogo-reanimador disponen de tres tipos de medios: los medios mecnicos, los antispticos y los antibiticos. Los medios mecnicos (vase ms adelante) se utilizan esencialmente en la ciruga colorrectal, con el fin de liberar el colon de materias fecales, a sabiendas de que la esterilidad absoluta del colon no se podr alcanzar nunca. Varias tcnicas son posibles en la actualidad [81]. A pesar de que son ampliamente utilizadas, no han probado nunca formalmente su eficacia [8]. Por otra parte, tampoco estn exentas de peligros locales o generales [96]. Los antispticos en aplicacin local (en unto o en pulverizaciones) han sido utilizados con el fin de prevenir las infecciones parietales y, en particular, los abscesos de pared. Los resultados de su utilizacin son decepcionantes. La noxitiolina no ha disminuido la frecuencia de los abscesos de pared [19]. En cuanto a los resultados conseguidos con la utilizacin de la polividona yodada, son discordantes: para algunos autores su utilizacin no cambia el riesgo de infeccin parietal; otros constatan una disminucin significativa de la frecuencia de los abscesos de pared [74]. Los antibiticos son ampliamente utilizados en ciruga del tubo digestivo con el fin de disminuir la aparicin de las complicaciones infecciosas. Cerca del 60 % de los enfermos hospitalizados en ciruga reciben antibiticos, de los cuales la mitad con fines profilcticos, lo cual representa 1/3 del consumo de antibiticos de un hospital general [152], pero parece que si la utilizacin de los antibiticos con fines curativos es correcta en el 70 % de los casos, su utilizacin con fines profilcticos no lo es ms que en el 36 % de ellos [89]. La utilizacin de antibiticos puede contribuir a la inmunodepresin peroperatoria [6]. Las preguntas esenciales sobre la conducta de la antibioticoterapia con fines profilcticos son las siguientes: Qu enfermos deben beneficiarse de ella? En qu momento se ha de comenzar la profilaxis? Durante cunto tiempo se ha de continuar? Qu antibiticos se deben escoger? La eleccin de los enfermos est en funcin de la regin anatmica y de la intervencin realizada. En la ciruga gstrica, todos los autores recomiendan reservar la antibioticoterapia para los enfermos de alto riesgo, es decir, para los enfermos que no tienen una acidez gstrica normal, sea cual sea la causa (neoplasia maligna, estasis, tratamiento anticido). Para los otros enfermos, el riesgo infeccioso es comparable al de las intervenciones llamadas aspticas (generalmente inferior al 5 %) y no necesita antibioticoterapia. Algunos estudios, impecables en cuanto a su metodologa,
pgina 4

han demostrado que la utilizacin con fines profilcticos de cefalosporinas (cefamandol, cefaloridina, cefazolina) reduca el riesgo infeccioso en ciruga gstrica [160, 161]. Los estudios son ms numerosos con respecto a la ciruga colorrectal, lo cual se explica por la frecuencia y la gravedad de las complicaciones infecciosas postoperatorias [45, 107]. Baum et al [16] hacen el repertorio de 50 estudios publicados en ingls sobre este asunto. Estiman que 26 poseen los criterios necesarios para ser considerados como vlidos. De esos 26 estudios, 22 demuestran de manera formal que un tratamiento antibitico profilctico bien llevado reduce de manera significativa las infecciones postoperatorias. Debido a estas cifras, los autores concluyen que no es posible ticamente iniciar el ensayo de un nuevo antibitico utilizando un grupo placebo, ya que eso significara privar a un grupo de pacientes de un medio preventivo que ha demostrado ser eficaz con respecto a la infeccin postoperatoria. Los antimicrobianos utilizados son numerosos, administrados por va oral, intramuscular o intravenosa; se trata, casi siempre, de metronidazol, de ornidazol, de doxiciclina. El inicio de esta antibioticoterapia parece bien establecido en la actualidad. Fueron Stone et al [160] quienes, en un estudio con distribucin aleatoria en un grupo de 400 casos, pusieron en evidencia por primera vez en el ser humano que la antibioticoterapia preventiva, para ser eficaz, debera ser iniciada antes de la intervencin. Confirmaban as los estudios experimentales con animales [5, 33]. La duracin del tratamiento preventivo es muy variable segn los estudios, y va de 24 horas a 10 das despus de la intervencin. Resulta muy difcil determinar precisamente la duracin apropiada de la administracin peroperatoria de antibiticos. En la actualidad, los estudios relativos a la ciruga gstrica o colorrectal muestran que no existe diferencia alguna en las complicaciones infecciosas entre los enfermos que reciben antibiticos durante 24 horas y los que los reciben durante cuatro o cinco das [46, 161]. Es posible, pues, afirmar que no existe ventaja alguna en alargar una antibioticoterapia profilctica ms de 24 horas. La eleccin de la antibioticoterapia debe responder a un cierto nmero de criterios de eficacia y de seguridad. Ha de ser activa frente a los microorganismos considerados como potencialmente peligrosos, a sabiendas de que esta sensibilidad se puede modificar y deber ser documentada constantemente por estudios bacteriolgicos repetidos y por los informes de la literatura mdica. Ha de tener una vida media suficientemente larga, una buena difusin tisular, en particular en los tejidos afectados por el acto quirrgico; por ltimo, su toxicidad deber ser lo ms baja posible. La realizacin prctica de la profilaxis antiinfecciosa (antibioticoterapia, preparacin mecnica) ser tratada en los captulos siguientes. En conclusin, se puede afirmar que la antibioticoterapia profilctica en ciruga digestiva es eficaz, pero que debe obedecer a reglas bien establecidas: la antibioticoterapia ha de iniciarse antes de la intervencin, slo debe proseguirse durante un breve perodo de tiempo, debe ser activa contra las enterobacterias en caso de ciruga gstrica y sobre los microorganismos anaerobios gramnegativos en caso de ciruga colorrectal.

Problemas particulares
Ciruga del estmago y del duodeno
Consta principalmente de dos grandes patologas, que plantearn problemas especficos. Se trata de la enfermedad ulcerosa y de la patologa cancerosa.

Anestesia

ANESTESIA Y REANIMACIN EN CIRUGA DEL TUBO DIGESTIVO

36-561-A-10

Problemas ligados a la regin anatmica Enfermo ulceroso y teraputicas La enfermedad ulcerosa es muy frecuente. Se ve sobre todo en el hombre y aparece en cualquier edad. La repercusin general de la enfermedad ulcerosa es, en principio, modesta. A pesar de que Studley et al [162] describieran en 1936 un aumento de la mortalidad operatoria proporcional a la prdida de peso en los pacientes ulcerosos y a pesar de que durante un brote ulceroso sea frecuente el adelgazamiento, es raro en la actualidad ver desnutriciones graves ligadas a la patologa ulcerosa. Varias adquisiciones teraputicas mayores han renovado el tratamiento de la lcera duodenal. La aportacin teraputica ms importante est representada por los inhibidores de los receptores histamnicos H2, pero otros tratamientos, como los apsitos gstricos, los anticidos y los derivados del regaliz siguen siendo eficaces y son muy utilizados. Los inhibidores de los receptores histamnicos H2 estn representados esencialmente por la cimetidina; se trata de un anlogo estructural de la histamina, que bloquea la accin de sta sobre los receptores H2. Disminuye as la respuesta acidopptica de la mucosa del fundus a los estmulos de la gastrina y del nervio vago [80]. La cimetidina es metabolizada en el hgado y eliminada por el rin. En el paciente con insuficiencia heptica y renal sus efectos sern mucho ms prolongados. La lista de los efectos secundarios es larga y variada, prueba de la indiscutible eficacia de este frmaco y de la calidad de los trabajos, tan serios como crticos, que se le han dedicado [103]. La toxicidad neuropsquica es bien conocida y, aunque poco frecuente, se ve favorecida por la edad avanzada y por la existencia de una insuficiencia renal [38]; se caracteriza por la instalacin progresiva de un estado de confusin, con delirio y agitacin a veces asociados a alucinaciones. Ha sido publicado un caso de depresin respiratoria reversible tras fisostigmina [29]. Las manifestaciones neuroendocrinas son diversas, pero poco frecuentes: la nica que atae al anestesilogo-reanimador est representada por la disminucin de la tolerancia glucdica [115]. Las manifestaciones cardacas son excepcionales, pero pueden ser graves; la presencia de receptores histamnicos H2 en el miocardio y en la circulacin coronaria ofrece a priori una seductora explicacin patognica. En el asmtico, los receptores H1 seran broncoconstrictores y los H2 broncodilatadores [130]; en este estudio queda demostrado que la cimetidina potencia el efecto broncoconstrictor de la histamina; estos hechos sugieren que la cimetidina debe ser empleada con precauciones en el asmtico. Las modificaciones de la ecologa bacteriana de la flora gstrica son un efecto secundario, pero obligatorio, de la utilizacin de los inhibidores histamnicos H2, debido a la elevacin del pH [72]: la pululacin microbiana se ve favorecida, mientras que el contenido gstrico es en principio estril; los inhibidores H2 pueden entonces favorecer algunas complicaciones infecciosas peroperatorias (absceso de la pared, infeccin respiratoria por enterobacterias, etc.) [129]; los inhibidores histamnicos H2 pueden falsear la apreciacin de pruebas cutneas [9]; su verdadero impacto en lo relativo a la defensa antiinfecciosa es an poco conocido. Las interferencias medicamentosas interesan en particular al anestesilogo-reanimador. De manera general, la cimetidina se comporta como un inhibidor enzimtico, disminuyendo el metabolismo microsmico de los frmacos en el hgado [115]. Se trata probablemente de una disminucin de la actividad del citocromo P450, a causa de una unin del frmaco con ste. El resultado de esta accin es un aumento de la vida

media de la antiprina ligada a una disminucin de su aclaramiento. De manera similar, el metabolismo de las benzodiacepinas se ve disminuido [98], pero igualmente el de las antivitaminas K, el de los barbitricos, el del propanolol y el de la teofilina [115]. En la prctica, los problemas planteados por la administracin de cimetidina no son graves si se interrumpe 12 horas antes de la intervencin. Por el contrario, si se prosigue su administracin con el fin de prevenir una inhalacin de lquido gstrico con pH cido [147], o si el paciente sufre de insuficiencia renal o heptica, pueden surgir problemas de interferencias medicamentosas o de efectos secundarios. Segn los estudios ms recientes, la ranitidina parece que es mejor tolerada y que interfiere muy poco con el metabolismo de otros frmacos. Por el contrario, su duracin de accin es ms prolongada. El regaliz y sus derivados, por medio de su principio activo, la carbonoxolona, son eficaces contra los brotes ulcerosos. Los efectos secundarios de estos productos estn esencialmente ligados a una accin parecida a la de la aldosterona, con hipopotasemia, hipertensin arterial y edema; estos efectos, y en particular la hipopotasemia, debern ser corregidos antes de una intervencin. Los apsitos gstricos y las teraputicas anticidas, generalmente la asociacin de hidrxido de aluminio y de magnesio, son ampliamente utilizados y tienen la reputacin de ser anodinos. Sin embargo, pueden provocar efectos secundarios, e incluso accidentes, en caso de prescripcin intensiva y prolongada. Pueden ocasionar una hipercalcemia con nefrocalcinosis e insuficiencia renal; pueden ser responsables de trastornos de la absorcin de nutrimentos, de algunos medicamentos, de oligoelementos y de vitaminas. El trastorno ms frecuente est representado por la hipofosforemia que, cuando es importante, puede ser responsable de perturbaciones respiratorias y cardiocirculatorias [99, 132]. Enfermo portador de un cncer de estmago La novedad del ltimo decenio en materia de cncer de estmago es la positiva pero inexplicable disminucin de su frecuencia en los llamados pases desarrollados. En la actualidad, el cncer de estmago se ve en una poblacin de edad relativamente avanzada. Por el contrario, las circunstancias del diagnstico se han modificado poco, y en primer plano se encuentran todava los signos de alteracin del estado general, con prdida de peso, presente en el 70 al 80 % de los casos [1]. Con bastante frecuencia pueden aparecer, asimismo de entrada, signos extradigestivos: fiebre, tromboflebitis recidivantes, edemas de los miembros inferiores, acantosis nigricans, neuropata perifrica, anemia microcitaria ferripriva. La asociacin con una patologa cardiovascular es frecuente en la actualidad, ya que los factores de riesgo son semejantes para ambas patologas [48]. La asociacin con una insuficiencia respiratoria y/o heptica es asimismo frecuente. El paciente con cncer de estmago es el tpico enfermo de alto riesgo. Estenosis del ploro La enfermedad ulcerosa es la causa ms frecuente de la estenosis del ploro. La lcera se sita casi siempre en el bulbo duodenal, pero tambin en el ploro y, ms raramente, en el estmago. En la lcera, la dificultad de evacuacin pilrica puede ser debida, ya sea a un edema o a un espasmo pilrico que acompaan a un brote evolutivo y que pueden desaparecer por completo, ya sea por factores cicatriciales (esclerosis retrctil piloroduodenal, retraccin de la curvatura menor) responsables de estenosis organizadas. El
pgina 5

cncer antropilrico constituye la segunda causa, si bien a distancia de la lcera antropilrica: se trata casi siempre de un cncer del antro que invade el ploro por continuidad o, ms raramente, de un cncer del ploro. Otras estenosis estn ligadas a afecciones pancreticas. La fisiopatologa de las estenosis del ploro es relativamente sencilla. Sea cual sea la etiologa, los vmitos y la hipersecrecin gstrica provocan una prdida de agua y de sodio, responsables de deshidratacin extracelular y de hipovolemia, que se vern agravadas por la reduccin de la ingesta, en particular de los lquidos. Ms caracterstica de la estenosis del ploro es la importante prdida de cloro, que se asocia constantemente con una cada del potasio. La hipovolemia, la hipocloremia y la hipopotasemia sern elementos favorecedores y mantenedores de una gran alcalosis metablica. En todos los casos, si no se tratan, la evolucin de estos trastornos hidroelectrolticos se dirigir hacia una insuficiencia renal casi siempre funcional y, mucho ms raramente, orgnica. Aunque la fisiopatologa es bastante similar, sea cual sea la etiologa inicial, hay que sealar que las prdidas de cloro son mximas en caso de estenosis ligada a una lcera, mientras que en caso de neoplasia, las prdidas de cloro y de sodio son menores. Problemas ligados a la ciruga Tratamiento quirrgico de la lcera gastroduodenal Gastrectomas La gastrectoma de dos tercios: elimina la porcin reflexgena gastroduodenal, bulbo duodenal y 2/3 inferiores del estmago. El restablecimiento de la continuidad puede hacerse segn diversas modalidades, ya sea mediante la anastomosis gastroduodenal (operacin de Pan), ya mediante la anastomosis gastroyeyunal (Finsterer o Polya), que elude el duodeno, ya que el mun gstrico es unido a la primera asa del yeyuno. La antrectoma o hemigastrectoma: la tcnica es similar a la de la gastrectoma de los 2/3, de la que se diferencia nicamente por la extensin de la reseccin gstrica. En patologa ulcerosa, la gastrectoma de los 2/3 y la antrectoma constituyen las resecciones habituales. En algunos casos de lcera en situacin alta, la reseccin puede ser ms amplia (gastrectoma de los 3/4 o de los 4/5), pero las tcnicas de reseccin y de restablecimiento de la continuidad son similares. Las otras gastrectomas, total o polar superior, son excepcionales en la ciruga de las lesiones benignas del estmago. Todas estas intervenciones se hacen por va abdominal mediana supraumbilical. La mortalidad es baja fuera de las situaciones de urgencia, puesto que la mayora de los servicios sita una mortalidad entre el 0,7 y el 2 % [80]. La duracin media de este tipo de intervenciones es de 90 a 120 minutos, segn la experiencia del cirujano y las caractersticas del paciente. Las prdidas sanguneas son, en principio, moderadas, del orden de 500 a 700 ml. La compensacin sangunea no es sistemtica. Vagotomas Bajo el trmino de vagotoma se entiende la seccin total o parcial de los nervios neumogstricos. Es un mtodo de tratamiento con finalidad fisiopatolgica de las lceras duodenales, puesto que tiende a reducir la hipersecrecin y la acidez gstricas de origen nervioso. Varias tcnicas han sido propuestas. La vagotoma por va torcica se propone seccionar los neumogstricos justo antes de su entrada en el abdomen; la va de acceso es una toracotoma por el 7 espacio, con incisin de la pleura; se trata de una intervencin raramente practicada, salvo en el caso de una nueva intervencin por lcera anastomtica postgastrectoma. Las vagotomas por va abdominal son las ms frecuentes; se dispgina 6

tinguen tres clases: la vagotoma total bilateral (operacin de Dragsted), la vagotoma selectiva, la vagotoma hiperselectiva. Excepto la vagotoma hiperselectiva, deben asociarse a una intervencin que favorezca el vaciado, ya sea la piloroplastia, ya la gastroenterostoma. En todos los casos, la instalacin del paciente se hace en decbito dorsal y la va de acceso es una incisin mediana supraumbilical. La duracin media de una vagotoma practicada por un cirujano con experiencia es de 90 minutos. Las prdidas sanguneas son muy moderadas y casi nunca necesitan transfusin. Se trata de una intervencin bien soportada. La vagotoma hiperselectiva es la de riesgo ms bajo, con una mortalidad del orden del 0,25 %. Con las otras tcnicas, la mortalidad va del 0,7 al 1,5 %. Ciruga del cncer La ciruga curativa propone varios tipos de intervenciones. La gastrectoma parcial o polar inferior se realiza por laparotoma mediana; se le puede asociar un legrado linftico; la continuidad digestiva ser restablecida, en funcin de las posibilidades anatmicas, por anastomosis gastroduodenal o gastroyeyunal. La gastrectoma parcial polar superior puede ser realizada segn las caractersticas de los pacientes y las costumbres u opiniones de los cirujanos, por laparotoma mediana, por toracotoma izquierda o por acceso simultneo o sucesivo abdominal y torcico izquierdo; la continuidad digestiva ser luego restablecida por anastomosis esofagogstrica; el acceso torcico izquierdo impone una instalacin particular, en decbito lateral izquierdo. La gastrectoma total se realiza por laparotoma sola o por va mixta torcica izquierda o abdominal; es aplicable a los cnceres voluminosos; la continuidad digestiva se restablece luego por anastomosis esofagoyeyunal, con la ayuda de un asa montada en Y, o esofagoduodenal. Las gastrectomas pueden ser ampliadas por necesidad a los rganos vecinos: gastrectoma asociada a una colectoma transversa o gastrectoma con lobectoma heptica izquierda; una esplenectoma o una pancreatectoma caudal pueden ser necesarias en caso de cncer con crecimiento hacia la izquierda. Se trata de intervenciones largas, a menudo de una duracin superior a las 3 horas, y hemorrgicas. Es recomendable disponer al principio de la intervencin de una reserva de hemates. La ciruga paliativa consiste esencialmente en una gastrectoma parcial sin legrado linftico, en una derivacin gastroyeyunal en caso de cncer distal o en una gastrostoma en caso de cncer proximal. El pronstico operatorio de las gastrectomas por cncer de estmago sigue siendo muy malo. La mortalidad global se sita, segn los servicios, entre el 7 y el 15 % [1, 114]. La gastrectoma parcial inferior es en apariencia la intervencin mejor soportada, con una mortalidad inmediata que no excede del 5 al 8 %. Por el contrario, las gastrectomas polares, superior o total, tienen una mortalidad inmediata mucho ms elevada, puesto que en caso de gastrectoma total puede alcanzar el 10 %. Fisiopatologa de las intervenciones gstricas y duodenales Las intervenciones que afectan al estmago y al duodeno tienen repercusiones inmediatas, locales y generales. Localmente, las gastrectomas y las vagotomas perturban de manera profunda el funcionamiento digestivo, tanto en el estmago como en el intestino y las glndulas anexas del tubo digestivo. La fisiologa digestiva normal, es decir, tanto la regulacin de la motilidad como la de las secreciones, resulta de un equilibrio entre el sistema neuroendocrino y la secrecin de las hormonas digestivas. De hecho, aunque siempre perturbado [4], el funcionamiento del estmago se restablece en la mayora de los casos entre el tercer y el

Anestesia

ANESTESIA Y REANIMACIN EN CIRUGA DEL TUBO DIGESTIVO

36-561-A-10

cuarto da postoperatorios; en algunos casos, e incluso en ausencia de complicaciones quirrgicas, es posible asistir a un restablecimiento tardo, despus del dcimo da. En caso de vagotoma, las perturbaciones del funcionamiento gstrico e intestinal pueden ser ms complejas: pueden aparecer dilataciones gstricas agudas o diarreas agudas precoces; los trastornos de la motilidad no son nicos; las perturbaciones del funcionamiento neuroendocrino y hormonal local son casi constantes, con modificaciones documentadas de la secrecin de secretina, somatostatina, insulina y glucagn, responsables en particular de los trastornos precoces o tardos de la regulacin de la glucosa, secundarios a este tipo de ciruga [163]. La repercusin general ms importante de la ciruga gstrica sigue siendo la afeccin respiratoria. Como la incisin mediana supraumbilical es una de las incisiones que ms estorban el funcionamiento ventilatorio normal, en los individuos con alto riesgo, en particular los obesos, se ha propuesto un acceso torcico del estmago. De hecho, la repercusin respiratoria postoperatoria es igual en estas dos vas de acceso; en cambio, la PaO2 es significativamente ms baja en peroperatorio con los accesos torcicos [31]. Anestesia y perodo peroperatorio Las intervenciones quirrgicas en el estmago y el duodeno comparten con toda la ciruga supramesoclica la caracterstica de moverse en una zona muy reflexgena. Las estimulaciones de esta zona provocan una respuesta neurovegetativa que abarca al sistema simptico y parasimptico. La elevacin de las catecolaminas, tanto de la adrenalina como de la noradrenalina es una de las manifestaciones ms evidentes [35]. Esta estimulacin produce, en el plano clnico, manifestaciones cardiovasculares del tipo de taquicardia, hipertensin, bradicardia. Dicha respuesta neurovegetativa se acompaa igualmente de modificaciones hormonales y metablicas. Existe de manera constante hiperglucagonemia, hipercorticismo, elevacin de la aldosterona, de la hormona somatotropa y de la hormona antidiurtica [150]. En el plano metablico, la manifestacin ms evidente y la ms constante est representada por una hiperglucemia [144], pero tambin hay modificaciones del metabolismo de los lpidos y de las protenas [150, 164]; estas manifestaciones persisten durante 4 a 5 das en ausencia de complicaciones [155]. Numerosos estudios han tratado de precisar los mecanismos de esta respuesta y han sido propuestas varias tcnicas con el fin de disminuir la intensidad y las repercusiones de la agresin quirrgica. Si bien en la ciruga pelviana la respuesta neurohormonal ha sido disminuida o abolida por la analgesia locorregional extradural [94], dicho efecto favorable no ha podido alcanzarse en la ciruga supramesoclica, incluso si la analgesia resulta satisfactoria. Se han propuesto varias explicaciones. La inervacin de esta zona est situada muy arriba y slo se ve bloqueada parcialmente por la anestesia extradural. Una extensin de la analgesia hasta la D4 es necesaria para bloquear las aferencias simpticas de esta zona [165]. Por otra parte, el tipo de respuesta catecolaminrgica es diferente del de la ciruga pelviana, ya que en la ciruga supramesoclica afecta a la adrenalina y a la noradrenalina, mientras que en la ciruga pelviana slo afecta a la adrenalina. Bromage et al [32] interpretan el fracaso parcial de la anestesia locorregional en la ciruga supramesoclica por la intensidad de la estimulacin vagal, mal controlada por este tipo de anestesia. El halotano utilizado de forma aislada en las dosis habituales asegura poca proteccin y no previene ni atena los reflejos ligados a la estimulacin de la zona operatoria. Por

su accin potenciadora del efecto de las catecolaminas y por su accin parasimpaticomimtica, el halotano puede incluso exacerbar algunos de estos reflejos. El etrano no suprime por completo los efectos de las estimulaciones nociceptivas profundas, pero es, sin embargo, ms protector que el halotano. Los derivados morfnicos en dosis analgsicas, a pesar de algunos efectos propios sobre el sistema simptico, disminuyen la intensidad de la respuesta agresiva y sus manifestaciones clnicas. El fentanilo, en dosis elevadas, es incluso susceptible de bloquear totalmente la respuesta neurohormonal a la ciruga [150]; no obstante, en la ciruga gstrica y abdominal alta es incapaz de prevenir la hiperglucemia postoperatoria [93]. La analgesia neurolptica, preconizada con frecuencia en este tipo de ciruga, asegura una buena estabilidad cardiovascular durante la intervencin. Las manifestaciones neurohormonales y metablicas, sin embargo, slo son parcialmente controladas por esta tcnica [34, 35]. Realizacin prctica En el paciente que sufre de patologa ulcerosa, arquetipo del enfermo psicosomtico, la ansiedad y la angustia pueden verse incrementadas ante la perspectiva de la intervencin. La visita preoperatoria y la premedicacin adquieren entonces su verdadera importancia. Las benzodiazepinas parecen ser los frmacos que mejor se adaptan a la premedicacin de este tipo de pacientes. La utilizacin de parasimpaticolticos es casi sistemtica; aunque no exista un acuerdo absoluto sobre la utilizacin sistemtica de la atropina en premedicacin, parece que en el ulceroso la existencia de una vagotona real o supuesta la justifica. Con la premedicacin puede iniciarse una profilaxis antiinfecciosa. Si bien es intil en el paciente ulceroso, est justificada y es indispensable en caso de neoplasia maligna. Aunque la anestesia locorregional peridural sea posible, el bloqueo alto que debe realizarse impone una narcosis de complemento y una intubacin. Estas razones y la proteccin neurovegetativa a veces imperfecta hacen que dicha tcnica sea utilizada slo de manera excepcional. En la inmensa mayora de los casos, la anestesia es general. La induccin no presenta en principio ningn problema particular y utiliza, la mayora de las veces, un narctico de accin rpida. En el paciente desnutrido (canceroso casi siempre), la induccin ha de ser realizada con ms precauciones. Ha de estar precedida por un llenado vascular relativamente ms importante que en los otros individuos (8 a 10 mlkg-1 para una solucin macromolecular, 12 a 15 mlkg-1 para una solucin cristaloide). La cantidad de medicamentos debe disminuirse. Los individuos desnutridos o ancianos representan una de las indicaciones de empleo de la ketamina, ya sea durante la induccin, ya durante el mantenimiento de la anestesia. La utilizacin de anestsicos voltiles, en particular el etrano, asociada a una analgesia (fenoperidina, fentanilo) est perfectamente adaptada a la ciruga de la lcera simple. Una analgesia neurolptica est ms adaptada a las intervenciones mayores, en particular a las gastrectomas totales o ampliadas por cncer. La curarizacin es indispensable y obedece a las reglas de administracin en ciruga abdominal. En caso de ciruga por lcera en un individuo libre de patologa asociada, la supervisin del trazado electrocardioscpico continuo es necesaria y suficiente. Una o dos vas de acceso venoso perifrico permiten la continuacin de la
pgina 7

anestesia y del equilibrio hidroelectroltico. Como la ciruga del cncer puede ser hemorrgica e inductora de shock, la supervisin de la presin venosa central resulta til; la instalacin de un catter central permitir, a continuacin, una asistencia nutrimental parenteral. Si el individuo objeto de la ciruga del cncer de estmago padece una cardiopata (coronariopata, insuficiencia cardaca, valvulopata), la importancia de la intervencin justifica una supervisin hemodinmica por cateterismo de la arteria pulmonar (sonda de tipo Swan-Ganz). Esta supervisin conducir mejor el llenado y permitir la utilizacin razonada de frmacos -mimticos o vasodilatadores. En la ciruga de la lcera, el despertar puede ser inmediato y ser seguido de un perodo de supervisin de algunas horas, en la sala de recuperacin. En la ciruga por neoplasia maligna es a menudo conveniente una ventilacin postoperatoria de tres a cuatro horas, que permita una eliminacin correcta de los frmacos y un recalentamiento progresivo del operado. Perodo postoperatorio El postoperatorio de la ciruga de la lcera es, en principio, sencillo. No todos los equipos practican la aspiracin digestiva sistemtica, ya que algunos estiman que sus efectos nefastos (ulceracin de la mucosa, molestias respiratorias, incomodidad del paciente) son mayores que sus ventajas. No obstante, la aspiracin evita una distensin del estmago casi siempre debida a una acumulacin de aire deglutido (o proveniente de la administracin de oxgeno por sonda nasal). Esta distensin se ve favorecida por las vagotomas. Conlleva cierto nmero de riesgos: tensin exagerada en las suturas, dificultad para la expansin diafragmtica, secrecin exagerada de lquido gstrico y vmitos. La instalacin sistemtica de una sonda gstrica representa de hecho una solucin de seguridad. En tal caso, la permeabilidad de la sonda habr de ser verificada en permanencia, ya que los desplazamientos secundarios son frecuentes. La nueva instalacin a ciegas de la sonda a travs de una anastomosis debe proscribirse. La aportacin hidroelectroltica cubrir las necesidades bsicas y las prdidas eventuales. Cuando no existe sutura digestiva, una alimentacin parenteral es en principio intil. Una aportacin de 150 a 200 g/da-1 de glucosa es casi siempre suficiente. En la ciruga del cncer la sonda gstrica ser mantenida ms tiempo (7 a 8 das). Algunos equipos quirrgicos slo autorizan la reanudacin de los alimentos tras el control de la impermeabilidad de la anastomosis mediante un producto de contraste yodado. La aportacin hidroelectroltica es poco especfica. Una asistencia nutrimental postoperatoria es obligatoria en la mayora de los casos, ya que existe una desnutricin anterior. Se lleva a cabo clsicamente por va parenteral hasta la reanudacin del trnsito, pero la alimentacin entrica precoz encuentra aqu una de sus mejores indicaciones. Complicaciones Algunas complicaciones pueden ocurrir durante la intervencin. Dependen del cirujano, pero no son siempre evitables, en razn de las modificaciones debidas al proceso patolgico. Se trata esencialmente del traumatismo quirrgico del bazo y de las vas biliares. El traumatismo quirrgico accidental del bazo se suele reconocer fcilmente en peroperatorio; necesita una esplenectoma y puede aumentar el riesgo infeccioso precoz o tardo. Las lesiones accidentales de las vas biliares se observan sobre todo en la ciruga de las lceras duodenales; puede tratarse, ya sea de una lesin del coldoco, ya de una desinsercin de la papila, contratiempo muy grave que, si pasa desapercibido, ocasiona una fstula biliopancretica.
pgina 8

Otras complicaciones pueden sobrevenir despus de la operacin: Las fstulas son accidentes graves. Aparecen hacia el sexto u octavo da. Es preciso distinguir la fstula del mun duodenal despus de gastrectoma con anastomosis gastroyeyunal, que es a menudo bastante bien tolerada, y las fstulas que afectan a una anastomosis gastroduodenal o a una piloroplastia, mucho ms graves, ya que estn situadas en el trayecto digestivo. Los factores que favorecen la aparicin de fstulas son esencialmente las neoplasias malignas y la desnutricin. Las fstulas son responsables de trastornos hidroelectrolticos, infecciones y nutricin deficiente. Gracias a la restauracin del equilibrio hidroelectroltico y a la asistencia nutrimental, el pronstico de estas complicaciones es actualmente mejor de lo que era hace unos aos. No obstante, en la supuracin peritoneal asociada, los medios mdicos y la asistencia nutrimental son poco eficaces y se impone el recurso a un acto quirrgico precoz [76, 156]. Las complicaciones respiratorias siguen siendo frecuentes en la ciruga del cncer, donde sobrevienen en el 10 % de los casos [1]. Se trata esencialmente de atelectasias, hipoxemia o descompensacin de una insuficiencia respiratoria preexistente. Las hemorragias digestivas precoces son complicaciones raras en la actualidad; pueden ser debidas a una lcera persistente o a un problema de hemostasia. Las pancreatitis agudas, de pronstico temible, pueden complicar el postoperatorio inmediato de la ciruga gstrica aunque su frecuencia es afortunadamente baja. Las oclusiones precoces, los abscesos subfrnicos pueden igualmente sobrevenir tras esta ciruga.

Ciruga del intestino delgado


En lo relativo a las intervenciones programadas, que son las nicas que se tratan aqu, esta ciruga se practica casi siempre en los pacientes que sufren de tumores o enfermedades inflamatorias. Los tumores benignos del intestino delgado son raros, ya se trate de tumores epiteliales (poliadenomas) o de tumores conjuntivos. Las disembrioplasias ms frecuentes estn ligadas a islotes pancreticos ectpicos. Entre los tumores malignos, los carcinomas son poco frecuentes; los linforreticulosarcomas se sitan electivamente en el leon. En la prctica, hay que tomar en cuenta especialmente los tumores carcinoides, ya que son una fuente eventual de dificultades para el anestesilogo-reanimador. Entre las afecciones no tumorales, hay que considerar igualmente la enfermedad de Crohn. Tumores carcinoides digestivos Los pacientes que sufren de un tumor carcinoide son susceptibles de sufrir mltiples complicaciones peranestsicas, especialmente broncospasmo e hipotensin a menudo asociados, hipertensin, taquicardia [123]. Se han dedicado varias revisiones generales a la anestesia y reanimacin de los pacientes aquejados de un sndrome carcinoide [53, 54, 118, 159]. Los tumores carcinoides digestivos tienen localizaciones muy variadas, siendo las apendiculares las ms comunes, generalmente benignas y, por lo tanto, sin metstasis a distancia. Los carcinoides extraapendiculares, ileoyeyunales o colorrectales, son tumores malignos y el 30 % de ellos producen metstasis hepticas [54, 118]. Alrededor del 20 % de los tumores carcinoides se acompaa de un sndrome carcinoide caracterstico: episodios diarreicos y de enrojecimiento, broncospasmo, modificaciones tensionales, manifestaciones de insuficiencia cardaca derecha con insuficiencia tricuspdea.

Anestesia

ANESTESIA Y REANIMACIN EN CIRUGA DEL TUBO DIGESTIVO

36-561-A-10

En la inmensa mayora de los casos, los tumores digestivos slo se acompaan del sndrome caracterstico cuando existen metstasis hepticas. Como la sangre venosa proveniente del tubo digestivo pasa a travs del sistema de la vena porta, la serotonina y las otras sustancias vasoactivas segregadas son inactivadas por el hgado. Por el contrario, los tumores ovricos o bronquiales, cuya sangre venosa drena directamente en la circulacin sistmica, pueden ser responsables del sndrome clnico en ausencia de metstasis hepticas. No obstante, la regla no es absoluta y recientemente han sido publicados tres casos de sndromes carcinoides caractersticos ligados a tumores ileoyeyunales y sin metstasis hepticas [68]. El sndrome carcinoide se atribuy primero a la secrecin de serotonina por parte del tumor. De hecho, sucede que estos tumores pueden segregar varias hormonas. La serotonina y la bradiquinina son las dos sustancias principales sintetizadas y liberadas. Ms raramente, otras hormonas y materiales vasoactivos han sido puestos en evidencia: histamina, calcitonina, prostaglandinas, sustancia P [62, 118]. Los metabolismos de las dos sustancias que aparecen con mayor frecuencia en el sndrome carcinoide se resumen en las figuras 1 y 2. En un individuo normal, el 99 % del triptfano es utilizado en las sntesis proteicas y el 1 % solamente es hidroxilado; en un individuo que padece de un tumor carcinoide, la fraccin hidroxilada que conduce a la sntesis de la serotonina puede alcanzar el 60 %. La serotonina circulante es destruida con gran rapidez por la monoaminooxidasa (MAO), que puede igualmente estar presente en dicho tumor. La -metildopa inhibe la dopadecarboxilasa; la Pclorofenilanina inhibe la triptofanohidroxilasa: interviene en una etapa que limita la sntesis de la serotonina, contrariamente a la -metildopa. La serotonina posee mltiples acciones. En el miocardio ejerce efectos inotropos y cronotropos positivos. Segn Page [133], los efectos circulatorios perifricos varan de acuerdo con el tono vascular: cada de la presin arterial cuando el tono es elevado y a la inversa. Este efecto, variable segn el estado del tono vascular, explica sobre todo los episodios de hipertensin y taquicardia peranestsicos, ya que los pacientes se hallan frecuentemente en vasopleja a causa de los agentes anestsicos [118]. A pesar de que la serotonina slo atraviesa escasamente la barrera hematoenceflica, se le atribuyen algunos despertares anestsicos retardados [53]. La serotonina sera asimismo responsable de las hiperglucemias frecuentemente observadas antes y durante la anesteria [53]. De hecho, la serotonina es responsable sobre todo de diarrea, ya que la estimulacin digestiva se obtiene con dosis mucho ms bajas que las necesarias para las acciones cardiovasculares. Las calicrenas se forman a partir del calicreingeno de los lisosomas de las clulas carcinoides bajo mltiples influencias (fig. 2). Las calicrenas activan el ciningeno para formar diversas cininas. La bradiquinina es responsable de vasodilatacin con aumento de la permeabilidad capilar, que ocasiona hipotensin, colapso y edemas: estos efectos se pueden observar en peranestesia [54]. El efecto ms peligroso es el broncospasmo por accin directa sobre el msculo liso. El broncospasmo ligado a la bradiquinina, que aparece durante la ciruga de los tumores carcinoides, es especialmente grave y sobre todo muy resistente a la teraputica habitual del broncospasmo peranestsico [56, 62, 123]. En 1978 Desmonts et al [54] encontraron en una revisin de la literatura mdica 49 observaciones relativas a la anestesia por extirpacin de tumor carcinoide (comprendidas las 8

que publicaban), de las cuales, 32 constataban uno o varios incidentes o accidentes peranestsicos. En consecuencia, el riesgo de complicaciones peranestsicas es muy elevado. Los tratamientos preoperatorios antiserotonina parecen poco eficaces en la prevencin de estas complicaciones [53, 54, 62 ]. De hecho, las complicaciones ms graves estn ligadas a la secrecin de bradiquinina y aqu tambin las teraputicas preventivas son de una eficacia incierta. Se ha propuesto la utilizacin de la aprotinina con una dosis de 200 000 unidades en perfusin iniciada una hora antes de la anestesia y continuada 4 horas despus [118]. De hecho, en una observacin [54], este tratamiento preventivo asociado a corticoides no impidi la aparicin de un broncospasmo muy grave despus de la intubacin traqueal. El efecto preventivo del cido -aminocaproico es asimismo dudoso. Para algunos [36], se obtiene un efecto preventivo eficaz asociando a la vez tratamientos antiserotonina y antibradiquinina, pero esto tambin es motivo de discusin [54, 118]. En la prctica, ningn tratamiento preoperatorio permite actualmente una prevencin indiscutible de las complicaciones peranestsicas en la ciruga de los tumores carcinoides: el anestesilogo debe, pues, estar preparado para hacerles frente y ha de eliminar todos los frmacos o tcnicas que puedan desencadenar dichos accidentes. Los factores desencadenantes ms importantes estn representados por las estimulaciones mecnicas directas o indirectas (aumento de la presin abdominal) del tumor y por los efectos de algunos frmacos. Conviene insistir especialmente en el riesgo de activacin de las calicrenas tumorales por las catecolaminas endgenas o exgenas [53, 54, 62]. La anestesia debe ser bastante profunda y protectora, pero sin efecto hipotensor. Las anestesias raqudeas estn contraindicadas. Entre los curares, la succinilcolina est contraindicada a causa de las fasciculaciones que aumentan la presin abdominal: la d-tubocurarina y la galamina se evitan debido a la liberacin de histamina y a la taquicardia, y los curares de eleccin parecen ser el bromuro de pancuronio y la dialiltoxiferina [54, 62, 118]. Un cierto nmero de autores aconsejan una anestesia local de la faringe y de la trquea antes de la intubacin, asociada a una buena curarizacin [54, 62, 110, 118, 159]. La morfina favorece la liberacin de serotonina [118] y es broncoconstrictora por liberacin de histamina: por tanto est contraindicada, pero no lo estn los morfinomimticos no histaminoliberadores. La ketamina produce una liberacin bien conocida de las catecolaminas circulantes y por ello parece que debera ser evitada. De hecho, el diazepam atena o suprime este efecto de la ketamina [102] y la asociacin ketamina-diazepam ha sido utilizada sin incidentes [62]. El droperidol tiene propiedades antiserotonina que lo convierten tericamente en un agente esencial [36, 54]. En la prctica, la anestesia de un paciente con un tumor carcinoide impone que se disponga de elementos de supervisin hemodinmica que incluyan, como mnimo, una presin venosa central; se recomienda la instalacin de una sonda de Swan-Ganz para medir el gasto cardaco y las presiones capilares pulmonares. En la eventualidad de que ocurran complicaciones peranestsicas, es preciso discutir dos indicaciones particulares. La primera se refiere a los inhibidores de la serotonina y de la bradiquinina: las fenotiazinas y el droperidol pueden ser utilizados como antiserotonina, sobre todo en el tratamiento de los accesos hipertensivos; los inhibidores de proteasas han sido a veces eficaces en el tratamiento de un broncospasmo [53], pero pueden ser tambin ineficaces [54]. La segunda se refiere a la utilizacin de catecolaminas: a priori estn contraindicadas, puesto que son responsables de
pgina 9

Enzimas Triptfano

Inhibidores

Activadores calicreingeno

Inhibidores

T. hidroxilasa

P. clorofenilanina

Anoxia Catecolaminas Traumatismo

Corticosteroides

5-hidroxitriptfano

Calicrena

Inhibidores de proteasas AEAC

Dopadecarboxilasa

-metildopa Ciningeno Cininas

5-hidroxitriptamina = serotonina

Fenotiazinas Metilsrgido Droperidol

Lisilbradiquinina = callidina

MAO

Bradiquinina

5-hidroxiindolacetaldehdo Carboxipptidos Enzima de conversin Aldehidodeshidrogenasa AEAC Captoprilo

Pptidos inactivos cido 5-hidroxiindolactico

1 Metabolismo de la serotonina.

2 Sistema de las cininas.

una activacin del calicreingeno; no obstante, han sido utilizadas con xito en un paciente que se vio afectado por un broncospasmo importante que gener a una ineficacia circulatoria [54]; algunos autores preconizan la angiotensina y la metoxamina [110]. Enfermedad de Crohn La enfermedad de Crohn y la rectocolitis hemorrgica son afecciones inflamatorias del tubo digestivo de causa desconocida. La frecuencia de la enfermedad de Crohn est en aumento, sobre todo en Estados Unidos y en la Europa del norte y ha motivado la aparicin durante los ltimos aos de numerosos trabajos, de los que Emerit et al [63] presentaron una sntesis en 1982. De dichos estudios se desprende que su patogenia podra hacer intervenir una interaccin entre las defensas del husped, las influencias genticas que actan sobre la inmunorregulacin y agentes patgenos externos probablemente intraluminales [63]. Para el anestesilogo-reanimador, la ciruga en el paciente que sufre de enfermedad de Crohn se caracteriza por ser practicada con frecuencia en pacientes polioperados, a menudo portadores de fstulas digestivas y afectados de desnutricin ms o menos grave [22, 65, 86, 101, 166]. Es as como en una serie de 120 individuos [86], 37 haban sido operados ya por la misma afeccin y 36 eran portadores de una fstula digestiva. Las fstulas internas estn presentes en aproximadamente un tercio de los casos [22]. Las fstulas ileosigmoideas son particularmente difciles de detectar y a menudo slo son diagnosticadas en peroperatorio [22, 67]. Teniendo en cuenta estos diversos elementos, es preciso siempre llevar a cabo exmenes nutrimentales e inmunitarios muy completos en el preoperatorio de los pacientes afectados de un Crohn. La necesidad de una nutricin parenteral preoperatoria es frecuente [22, 106]. En postoperapgina 10

torio, se impone una alimentacin parenteral exclusiva con niveles caloriconitrogenados altos durante 7 a 10 das. En las intervenciones por recidivas, el mantenimiento de una hidratacin satisfactoria y de una diuresis elevada se impone de forma imperativa, ya que estos pacientes padecen con frecuencia de litiasis renal de oxalato clcico [166]. La mortalidad operatoria en sujetos bien preparados es relativamente baja aunque dista de ser insignificante: el 2,5 y el 2,9 % en dos series recientes [86, 101], el 1,8 % en interrupciones primarias y el 3,6 % en las intervenciones con pacientes en caso de recidivas [166]. Algunos trabajos recientes insisten sobre las anomalas del potasio ligadas a la malabsorcin y a la diarrea. Lehr et al [106] muestran en 57 pacientes afectados de enfermedad de Crohn la existencia en preoperatorio de una disminucin del potasio corporal total y de la concentracin de potasio intracelular. Como el estudio isotpico del potasio corporal no est al alcance de todos y la potasemia refleja muy mal el capital potsico total, los autores han tratado de relacionar el ndice de actividad de la enfermedad con el potasio total. Este ndice de actividad se calcula a partir de ocho variables (cuadro I). Cuando este ndice es superior a 225, existe siempre una disminucin de la potasemia con un potasio total inferior al 70 % del valor terico normal. Este ndice permite distinguir a los pacientes que deben beneficiarse de una recarga del potasio en preoperatorio. Los autores llevan a cabo esta recarga mediante una aportacin diaria inicial de 100 mmol de potasio, asociado a una alimentacin parenteral de 2 500 kcal. La aportacin cotidiana de potasio es aumentada en tanto la potasemia no alcance la cifra de 5 mmoll-1 y el potasio urinario de 24 horas permanezca por debajo de 60 mmol. La mortalidad postoperatoria en la serie es nula, mientras que en una serie anterior era del 10 %.

Anestesia

ANESTESIA Y REANIMACIN EN CIRUGA DEL TUBO DIGESTIVO

36-561-A-10

Cuadro I. Variables utilizadas en el clculo del ndice de actividad de la enfermedad de Crohn (segn Best et al [18]).
Nmero de heces lquidas Intensidad de los dolores abdominales Estado general Complicaciones: artritis, uvetis, fstulas, eritemas nudosos, etc. Necesidad de antidiarreico Presencia de una masa abdominal Hematcrito Peso corporal

Algunos estudios [105] sealan una insuficiencia renal aguda recidivante como primera manifestacin de un tumor velloso. La restriccin hdrica y sobre todo los grandes enemas evacuadores que se llevan a cabo con el fin de preparar el colon para un examen radiogrfico o endoscpico pueden desencadenar dichas manifestaciones agudas, por lo que el uso de este tipo de preparacin ha de estar proscrito en todo individuo en el que se sospeche la presencia de un tumor velloso. Rectocolitis hemorrgica Actualmente parece difcil individualizar como dos entidades diferentes a la rectocolitis hemorrgica y a la enfermedad de Crohn, que poseen numerosos puntos en comn [63]. Si bien sus etiologas siguen siendo desconocidas, tienen factores epidemiolgicos similares (tnicos, familiares, psicolgicos). La incidencia del cncer de colon aumenta durante la evolucin crnica de estas dos enfermedades inflamatorias [79] y las complicaciones que acompaan su evolucin son parecidas: brotes agudos, hemorragias, perforaciones, obstrucciones y fstulas intestinales. Las manifestaciones extraintestinales [3, 139] son igualmente similares (cutneas, hepticas, osteoarticulares). Para numerosos autores, la rectocolitis hemorrgica y la enfermedad de Crohn slo seran dos formas de una misma enfermedad [37]. Fuera de las causas genticas y psicolgicas, numerosos trabajos [37, 116, 117] ponen en evidencia factores infecciosos e inmunolgicos: la posibilidad de una estimulacin inmunitaria por bacterias intestinales o por productos bacterianos (en particular Escherichia coli serogrupo 0) es demostrada por estos autores en individuos portadores de una rectocolitis hemorrgica. La similitud entre algunos antgenos clicos y fracciones lipoproteicas de Escherichia coli podra tener como consecuencia la autoinmunizacin del individuo con respecto a sus propios componentes clicos. La estimulacin antignica de estas fracciones bacterianas sera responsable de este fenmeno, automantenido de forma secundaria. En los individuos afectados de rectocolitis hemorrgica (o de Crohn) se encuentran concentraciones plasmticas elevadas de anticuerpos anticolon o de anticuerpos anti-Escherichia coli con una frecuencia altamente significativa. El tratamiento mdico de la rectocolitis hemorrgica sigue basndose en la utilizacin de dos productos: la salazopirina, cuidando de mantener concentraciones plasmticas satisfactorias para la determinacin de la velocidad de acetilacin del individuo, y la corticoterapia local o general. Otros tratamientos son propuestos: los inmunosupresores (azatioprina), basado en la existencia de una causa autoinmune, la desinfeccin del colon mediante derivados imidazlicos, que tienen por finalidad disminuir la cantidad de microorganismos en el colon que seran responsables de la estimulacin antignica inicial. El tratamiento quirrgico ha evolucionado en dos direcciones opuestas. La ciruga de las lesiones crnicas es un acto muy conservador que respeta en su casi totalidad el aparato esfintrico gracias, entre otras cosas, a anastomosis bajas, transrectales, con cada vez menos ileostomas definitivas. Estas intervenciones son realizadas en pacientes equilibrados, pero a menudo bajo corticoterapia a largo plazo. Por el contrario, el tratamiento y la evolucin de las formas graves de la rectocolitis hemorrgica, con desprendimiento mucoso, plantea numerosos problemas [26]. El tratamiento mdico se instaura siempre en un primer tiempo. Asocia una antibioticoterapia de amplio espectro y una corticoterapia local. La asistencia nutrimental parenteral [167], la
pgina 11

Ciruga del colon y del recto


Generalidades y problemas ligados a la patologa Cncer colorrectal Si bien el tratamiento quirrgico del cncer de colon ha hecho pocos progresos durante los ltimos veinte aos, la mejor comprensin de las consecuencias generales de la enfermedad y de las complicaciones teraputicas ha permitido hacer disminuir la morbilidad y la mortalidad postoperatorias de las intervenciones de extirpacin en cancerologa del colon: en un estudio multicntrico estadounidense [64] relativo a ms de 50 000 cnceres de colon operados, llevado a cabo por el American College of Surgeons, la mortalidad operatoria es del 6,6 %, mientras que la morbilidad sigue siendo importante. Las complicaciones pulmonares y cardacas estn en primer lugar, con una frecuencia de aparicin del 16 %; vienen luego las infecciones locales (7 %), las oclusiones postoperatorias (3,9 %) y las fstulas anastomticas (2 %). El pronstico a largo plazo del cncer colorrectal operado puede ser considerado como bueno, con una supervivencia media del 82 % a los 5 aos [125, 91]. Estos pacientes pueden presentar una desnutricin o trastornos de la inmunidad. Aunque sin verdadera particularidad en relacin con lo observado en las otras localizaciones neoplsicas digestivas, la desnutricin es a menudo menos frecuente y menos importante en el cncer de colon que en los otros cnceres digestivos. Dos factores pueden explicarlo: la ausencia de anorexia y de trastornos de la absorcin. La prctica de las pruebas cutneas muestra una anergia relativa o absoluta en el 25 al 32 % de los casos, segn los estudios efectuados [47, 135]. En la aparicin de tales trastornos resulta difcil diferenciar las perturbaciones del equilibrio nutrimental de las de la enfermedad causal [88]. Los tumores vellosos El tratamiento de los tumores vellosos colorrectales sigue siendo eminentemente quirrgico a causa del potencial evolutivo maligno de tales lesiones, incluso si la actitud teraputica vara, segn los trabajos, entre las intervenciones limitadas a la extirpacin del tumor e intervenciones ms radicales, como la extirpacin segmentaria del colon o la amputacin del recto. Es preciso conocer los trastornos hidroelectrolticos imputables a los tumores vellosos, a causa no slo de su frecuencia, sino tambin de su importancia [111, 154]. Dichas lesiones pueden convertirse en hipersecretoras. Esas secreciones, si bien no son cualitativamente distintas de las de una mucosa clica normal (Na = 100 mmoll-1; Cl = 110 mmoll-1; K = 4,1 mmoll-1), pueden provocar, debido a su abundancia, trastornos hidroelectrolticos graves. La secrecin de un tumor velloso, de una media de 1 litro por da, puede sobrepasar durante un accidente agudo los 2 a 3 litros, generando una prdida masiva de agua, cloro y potasio, responsable de un estado de deshidratacin grave con hipopotasemia importante, hiponatremia y alcalosis hipoclormica.

correccin de los trastornos hidroelectrolticos y de la anemia completan este tratamiento. Truelove y Witts [168] proponen un clculo de apreciacin de la importancia de la crisis, basado en criterios clnicos: diarrea grave de ms de seis emisiones sangrantes por da, temperatura igual o superior a 378, taquicardia superior a 90 latidos por minuto, anemia confirmada por una concentracin de hemoglobina inferior o igual al 75 % de la normal a distancia de una transfusin, velocidad de sedimentacin superior a 30 mm en la primera hora. En tales casos, la instalacin de una va venosa central permite corregir los trastornos hidroelectrolticos y la anemia; administrar una antibioticoterapia de amplio espectro (cefalosporina + aminoglucsido) y una corticoterapia (1 mgkg-1da-1 de prednisolona). Si al cabo de 5 das han mejorado los resultados, se disminuye el tratamiento. Si, por el contrario, la mejora no es franca, se considerar la colectoma de urgencia. Este protocolo teraputico permite evitar la colectoma en el 47 al 73 % de los casos, segn los trabajos [21]. La mortalidad de estas intervenciones realizadas ante el fracaso del tratamiento mdico es alta: 20 a 33 % de fallecimientos en el perodo postoperatorio. En la casi totalidad de los casos de colectomas realizadas de urgencia parece posible conservar el recto y el aparato esfintrico. Preparacin de los enfermos para una intervencin en el colon y en el recto Preparacin del colon Es importante recordar el carcter sptico intraluminal del colon, que contiene una media de 5.109 microorganismos por gramo de heces. La idea de preparar el colon para una intervencin con el fin de vaciarlo de materia y volver su interior lo ms estril posible existe desde 1939. Si bien a partir de los aos sesenta un gran nmero de trabajos han intentado definir una preparacin ptima del colon, tanto mecnica como antimicrobiana, no todo el mundo est de acuerdo en cuanto a sus modalidades prcticas. No obstante, aunque slo sea por razones de tica mdica, es ineludible preparar al paciente para la ciruga del colon, ya que est admitido por todos que dicha preparacin disminuye tanto la morbilidad como la mortalidad postoperatorias. La flora del colon est constituida por 90 a 99 % de bacterias anaerobias estrictas y por 1 a 10 % de bacterias aerobias (cuadro II). Sin embargo, es preciso saber que la proporcin y la cantidad de microorganismos no son idnticas en los diferentes segmentos del colon y que el riesgo sptico ser esquemticamente distinto segn que el acto quirrgico sea llevado a cabo en el colon derecho o en el izquierdo. Por otra parte, la naturaleza de la afeccin que precisa de ciruga interviene tambin en el riesgo sptico: este riesgo aumentar si se trata de una colitis, sea cual sea su origen, y el ejemplo ms caracterstico es la ciruga de las diverticulitis colosigmoideas, que contienen lesiones inflamatorias, incluso purulentas. La preparacin del colon tiene dos componentes: la preparacin mecnica y la preparacin antimicrobiana. Si bien su estudio se expone por separado, ambas son complementarias. Preparacin mecnica Tiene por fin el disminuir la cantidad de materias intraluminales y, por lo tanto, disminuir el nmero de microorganismos. Sin embargo, no parece evidente que dicha preparacin disminuya la concentracin de microorganismos por gramo de heces [81], concentracin de la que depende el riesgo infeccioso. Por otra parte, no est demostrado en los diferentes estudios [8] que dicha preparacin mecnica disminuya el nmero de abscesos de pared ni el nmero de complicaciones. Para algunos autores [8, 81], una buena preparacin mecnica del colon antes de una intervencin de
pgina 12

Cuadro II. Composicin de la flora del colon (segn Hay y Boussougant [81]).
GRAM + Cocos Streptococcus fecalis Staphilococcus epidermidis y otros Bacilos Lactobacillus Cocos Peptostreptococcus Anaerobios Bacilos Clostridium (Perfringens++) Eubacterium Bifidobacterium GRAM Enterobacterias Escherichia coli Proteus Klebsiella Otros bacilos Pseudomonas Cocos Veillonella Bacilos Bacteroides (fragilis++) Fusobacterium

Aerobios

Cuadro III. Rgimen sin residuos Realizacin prctica. *Clsicamente excluido, actualmente autorizado.
Alimentos autorizados Carne asada Pescado asado Carne de ave asada o tostada Huevos (duros o pasados por agua) Arroz smola Mantequilla y aceite no fritos Pan toast Queso de consistencia dura Leche Gelatina de frutas Galletas Jarabes Alimentos prohibidos Ninguna fritura Pan Pastas Quesos fermentados Bebidas con gas Zumos de frutas Confituras Todas las verduras Todas las frutas

extirpacin slo sirve para la comodidad del cirujano. Se han propuesto numerosas tcnicas. El rgimen sin residuos es la ms clsica y la ms antigua. Se trata de un rgimen sin residuo estricto, por preparacin diettica (cuadro III). Debe ser comenzado cuanto antes, con un plazo mnimo de 3 a 5 das antes de la intervencin, siendo lo ideal de 7 a 8 das. Desde hace ms de 15 aos la leche estaba prohibida en los regmenes sin residuo estricto, a causa de la presencia de lactosa en cantidades importantes. La lactosa acelera el trnsito y complementa los enemas o las diarreas osmticas y, por lo tanto, ha sido nuevamente introducida en los regmenes sin residuo. El gran enema clico retrgrado es utilizado desde hace mucho tiempo en la preparacin del colon [2, 124]. Estos enemas deben ser abundantes y repetidos. La composicin del enema contiene de 1,5 a 2 litros de agua, cloruro sdico a razn de 4 a 6 g por litro, un laxante, que ser un producto comercial o una mezcla oleosa (aceite de parafina, aceite de oliva y aceite de ricino). Se harn por lo menos tres enemas: un protocolo clsico consiste en efectuar el primero la tarde anterior a la intervencin, el segundo por la noche y el tercero cuatro horas antes de la hora fijada para la intervencin. Las ventajas son su facilidad de ejecucin y su inocuidad. El inconveniente reside en el hecho de que si bien el enema asegura una buena vacuidad del sigmoide y del colon izquierdo, acta muy poco sobre el transverso y el derecho. Esto habr de ser discutido, en funcin del segmento clico afectado por el acto quirrgico. Desde la aparicin de productos destinados a la alimentacin enteral y desprovistos de residuos, numerosos equipos utilizan las dietas elementales [7, 2] para llevar a cabo una preparacin mecnica del colon. Los ms empleados son los compuestos monomricos, caracterizados por su absorcin

Anestesia

ANESTESIA Y REANIMACIN EN CIRUGA DEL TUBO DIGESTIVO

36-561-A-10

en el duodeno y en los 100 a 150 primeros centmetros del yeyuno, en ausencia de digestin previa. Estos productos contienen aminocidos, glcidos (glucosa, maltosa u oligoalsido) y cidos grasos. Su fuerte osmolaridad [78], de 600 a 1 200 mosml-1 para una mezcla que contiene 1 calml-1, es responsable de una atraccin lquida hacia la luz intestinal, que produce una diarrea y que facilita la evacuacin del colon. Esta preparacin, cuyas ventajas de administracin son evidentes, tiene sin embargo inconvenientes: necesita al menos cinco das antes de la intervencin para asegurar un buen vaciado del colon. Algunos productos [7] disminuyen la concentracin de anaerobios por gramo de heces, pero slo tras cinco das de preparacin. La diarrea osmtica creada por un manitol hipertnico (solucin de manitol a razn de 10 g por 100 ml de agua) es utilizada cada vez con mayor frecuencia en la preparacin del colon para endoscopia o ciruga. Las ventajas estn ligadas a su facilidad de empleo y a su eficacia, al menos tan buena como la del gran enema retrgrado [8], tanto ms cuanto que asegura un mejor vaciado del colon derecho y del colon transverso y no necesita una hospitalizacin prolongada antes de la intervencin, ya que se utiliza en la vspera. El protocolo utilizado con mayor frecuencia consiste en hacer ingerir per os al enfermo, la tarde que precede a la intervencin, 1,5 l de manitol al 10 % en un mximo de dos horas. Los inconvenientes de la utilizacin del manitol son dobles. Por una parte ha sido acusado de provocar trastornos hidroelectrolticos, esencialmente una hipopotasemia; no parece que con las concentraciones y las dosis que se suele utilizar suela ocasionar a menudo este tipo de trastorno [124]; sin embargo, con este tipo de preparacin es conveniente controlar la potasemia antes de la intervencin. Por otra parte, el manitol ha sido acusado de favorecer la aparicin de explosiones clicas o gstricas [96] al abrir dichas vsceras con el bistur elctrico; una decena de tales observaciones ha sido recopilada por Adloff et al [2]; la concentracin de hidrgeno despus de la preparacin con manitol es significativamente mucho ms elevada que tras una preparacin clica convencional; esta explosin, en presencia de una fuente trmica constituida por el bistur elctrico, estara ligada a la existencia de este hidrgeno combinado con el metano y el oxgeno [23]. En el individuo normal, la concentracin de este gas es muy inferior a la necesaria para obtener una mezcla detonante. Bond y Lewitt [23] han mostrado que los anaerobios contenidos en el colon son responsables de la metabolizacin del manitol, con una produccin exagerada de metano y de hidrgeno. Adems, durante la anestesia general, el protxido de nitrgeno reemplaza al nitrgeno del aire en la mezcla alveolar [112]. El N2O, con una capacidad de difusin 35 veces mayor que la del nitrgeno, se expande por la cavidad clica y aumenta el riesgo de explosin. Si bien no es en s mismo combustible ni carburante, extiende, propaga y prolonga una combustin al disminuir el umbral de inflamabilidad de gases explosivos como el hidrgeno y el metano. El hecho de asociar a la preparacin con manitol una terapia destinada a disminuir la concentracin de los anaerobios debera, en principio, hacer desaparecer el riesgo de detonacin. Preparacin antimicrobiana La quimioprofilaxis mediante antimicrobianos en ciruga colorrectal disminuye de manera muy significativa la frecuencia de aparicin de las complicaciones infecciosas, ya sean locales o generales. Se ha convertido, por lo tanto, en algo absolutamente obligatorio en este tipo de ciruga. Keighley et al [95] obtienen una reduccin del 48 al 18 % de

la tasa de infecciones postoperatorias en ciruga del colon. No obstante, la naturaleza del producto que se utilizar, la va de administracin y la duracin de un tal tratamiento no estn completamente codificados. La naturaleza del antimicrobiano utilizado debe responder a dos criterios fundamentales. Primeramente ha de ser activo contra la flora del colon, en la cual es a menudo difcil poner en evidencia microorganismos anaerobios que, sin embargo, representan en la prctica ms del 90 % de dicha poblacin bacteriana [107]; los anaerobios gramnegativos son asimismo responsables de la aparicin de estas complicaciones infecciosas; por lo tanto, parece lgico que la eleccin del antimicrobiano se vea dictada por estos imperativos bateriolgicos. La biodisponibilidad del producto utilizado es tambin importante y permite al cirujano intervenir en tejidos impregnados de antibiticos. Las sustancias ms corrientemente utilizadas son la doxiciclina, la minociclina (100 mg cada 12 horas), algunas cefalosporinas de nueva generacin, como la cefoxitina (2 g cada 6 horas), el metronidazol (500 mg cada 8 horas), que puede ser asociado a otra sustancia a causa de la resistencia de los aerobios gramnegativos [59]. La biodisponibilidad de estos productos es buena. La cefoxitina [92] permite obtener concentraciones tisulares suficientes, asociando una accin contra Escherichia coli y los anaerobios; la doxiciclina [148] presenta una relacin muy satisfactoria entre las concentraciones tisulares del colon y plasmticas. Otros antimicrobianos, solos o en asociacin, son igualmente utilizados: eritromicina + neomicina [8], metronidazol asociado a un aminoglucsido [7]. Por el contrario, la utilizacin de otros antibiticos juzgados eficaces frente a los microorganismos encontrados presenta un riesgo no desdeable: la lincomicina y la clindamicina pueden ser responsables de la aparicin de colitis seudomembranosas, lo cual prohibe para algunos autores [81] la utilizacin sistemtica de tales sustancias en la quimioprofilaxis del colon. La va de administracin puede ser oral o parenteral. Para unos autores, el tratamiento comienza de 4 a 6 das antes de la intervencin y, para otros, slo la vspera. La administracin per os o parenteral corta, la vspera u ocho horas antes de la intervencin, parece en la actualidad tan eficaz como la administracin durante varios das [92]. La interrupcin del tratamiento, a pesar de que las opiniones sean dispares, puede hacerse de 24 a 36 horas, o incluso de 6 a 8 horas [81] despus de la intervencin. Como el principal riesgo terico de los antimicrobianos es la seleccin de cepas multirresistentes, un tratamiento de una duracin total de tres das no parece ocasionar dicho fenmeno. Asistencia nutrimental y restablecimiento del equilibrio hidroelectroltico No se diferencian en nada de las practicadas en el resto de la ciruga visceral. La preparacin nutrimental tiene por finalidad establecer el anabolismo proteico en los enfermos desnutridos que han de ser sometidos a una intervencin quirrgica mayor, con suturas digestivas. No parece necesario corregir las desnutriciones ligeras (criterio esencialmente ponderal: prdida de peso inferior al 10 % del peso inicial). En el marco del cncer del colon se podr utilizar el tubo digestivo sano ajeno a la lesin del colon. Su realizacin, gracias a una dieta elemental monomrica, encuentra aqu su objetivo al restablecer un equilibrio nutrimental mientras que prepara el colon para la ciruga. Los efectos de esta nutricin enteral sern apreciados segn criterios clnicos y analticos simples, como son la ganancia ponderal y el balance positivo
pgina 13

estable de los controles de nitrgeno. La duracin media de dicha preparacin, aunque estrechamente ligada al estado inicial, es de ocho a diez das. El restablecimiento del equilibrio hidroelectroltico no tiene especificidad alguna, aparte de dos problemas precisos y ya mencionados de la ciruga del colon: la correccin de los trastornos inicos consecutivos a un tumor velloso hipersecretor y los eventualmente causados por una preparacin del colon a base de manitol. No obstante, la aparicin de dichos trastornos no es frecuente si se respetan las modalidades de administracin admitidas por la mayora de los autores (como mximo 1,5 litros de manitol al 10 %). Realizacin prctica El tratamiento quirrgico del cncer de colon ha evolucionado muy poco durante los ltimos aos. Se practican dos tipos de intervencin. Las extirpaciones paliativas, que de hecho son segmentectomas del colon, practicadas ante la evolucin locorregional o generalizada de la enfermedad, son efectuadas en los pacientes cuyo estado general y nutrimental est ms alterado. Por el contrario, la extensin de las extirpaciones con pretensiones curativas est dictada por imperativos anatmicos, vasculares y linfticos: el colon izquierdo se halla bajo la dependencia vascular del pedculo mesentrico inferior, el derecho y el intestino delgado bajo la del pedculo mesentrico superior. Por otra parte, la necesidad de un examen minucioso de la cavidad abdominal con el fin de evaluar el grado de extensin locorregional de la enfermedad hace de esta ciruga un acto mayor, con evisceracin completa. El tratamiento del cncer de recto es el nico que ha visto aparecer nuevas modalidades teraputicas durante los ltimos quince aos. La amputacin del recto y la conservacin del esfnter, que eran dos reglas irreconciliables, se hallan ahora reunidas en la extirpacin transanal del recto, segn la tcnica propuesta por Babcock y luego por Bacon [58]. Esta evolucin se beneficia de la aparicin de material de sutura automtica, considerablemente mejorado. Tales pinzas automticas, que aportan un progreso tcnico considerable, tienen un inconveniente: son responsables de hemorragias en las suturas, hemorragias que ceden casi siempre con tratamiento mdico. Los imperativos de la ciruga colorrectal estn ligados a una incisin casi siempre de tipo laparotoma supraumbilical e infraumbilical, con su repercusin en la mecnica ventilatoria y la necesidad de una perfecta curarizacin. Las incisiones transversas se reservan en particular para la ciruga del ngulo izquierdo [125]. El silencio del rea operatoria, con una proteccin importante y la compensacin de las prdidas hidroelectrolticas ligadas a la evisceracin completan estas nociones. La amputacin abdominoperineal del recto plantea un cierto nmero de problemas, que le son propios. Se trata de una ciruga mayor, efectuada por dos equipos. Los cambios de posicin del paciente modifican la distribucin volmica: el paso de la posicin ginecolgica al decbito dorsal, con los miembros inferiores extendidos en horizontal, si no se han compensado estrictamente las prdidas sanguneas e hidroelectrolticas, es a menudo responsable de una hipotensin ligada al llenado venoso de los miembros inferiores, que disminuye de manera brusca el retorno en la vena cava inferior. Se trata de una ciruga hemorrgica a causa de la dificultad que encuentra el cirujano para realizar la hemostasia de los tejidos perineales tras la amputacin del recto: las prdidas sanguneas son, por trmino medio, de 750 a 1 000 ml y pueden sobrepasar los 2 litros. El mantenimiento de una diuresis abundante (1 mlkg-1h-1) permitir visualizar la integridad de las vas urinarias durante el tiempo de diseccin perineal.
pgina 14

La conduccin de la anestesia y de la reanimacin peroperatoria dependen de tales imperativos. Se pueden utilizar diversas tcnicas anestsicas. La anestesia raqudea tiene una buena indicacin en la ciruga inframesoclica (D8-D9). Procura una analgesia, un relajamiento muscular y una proteccin neurovegetativa de buena calidad, sin disminuir la motilidad intestinal ni la ventilacin, en las intervenciones intestinales bajas; la importante vasopleja ligada al bloqueo simptico necesita un llenado vascular suplementario (500 a 800 ml). La anestesia extradural presenta una mayor seguridad en caso de inyeccin alta; sus efectos circulatorios son ms discretos que los de la anestesia raqudea; su prolongacin es posible, gracias a la instalacin de un catter, lo que ampla las indicaciones. En caso de inyeccin alta (D4-D5), la parlisis de los msculos intercostales implica una intubacin endotraqueal y una asistencia ventilatoria. Todas las tcnicas de anestesia general aplicables tienen en comn la asociacin obligatoria de una curarizacin, realizada con un curare no despolarizante, que puede ser utilizado para la intubacin endotraqueal. La utilizacin de los anestsicos por inhalacin (halotano, etrano) no podr hacerse sin la asociacin de un analgsico morfnico (fenoperidina, fentanilo). La anestesia por va venosa se sirve de diversas tcnicas, entre las cuales la analgesia neurolptica ocupa un lugar preferente: obtiene una excelente analgesia peroperatoria y postoperatoria, as como una proteccin neurovegetativa ptima. La adicin de una pequea dosis de narctico basta para provocar el sueo y permitir la intubacin endotraqueal. Una curarizacin y una ventilacin controlada son, por supuesto, indispensables. La reanimacin peroperatoria est particularmente orientada hacia la supervisin respiratoria y hemodinmica. La ventilacin controlada se hace obligatoria a causa de la necesidad de una curarizacin con un relajamiento abdominal perfecto. Se instalarn dos vas venosas: una va perifrica para el llenado vascular, una va venosa en posicin central para medir la presin venosa central y realizar el aporte nutrimental postoperatorio. El control de la presin arterial, del pulso, de la diuresis horaria y del sangrado permite compensar las prdidas de sangre y de agua ligadas a la evisceracin prolongada. El aporte en suero glucosado al 10 % y en solucin cristaloide es del orden de los 10 a 15 mlkg-1h-1. La proteccin de las asas intestinales con una bolsa, la utilizacin de un calentador de sangre y de un colchn calorfero limitarn la hipotermia, que aumenta considerablemente el consumo de oxgeno al despertar. Los medios de supervisin peroperatoria (hemodinmica: monitorizacin de la presin en la arteria pulmonar, por ejemplo) y las modalidades particulares de ventilacin postoperatoria estn ms ligados a las anomalas encontradas en estos pacientes (enfermedad cardiovascular, afeccin respiratoria previa, enfermedad endocrina o renal) que a la ciruga del colon propiamente dicha. Consecuencias operatorias Las intervenciones de extirpacin del colon tiene un cierto nmero de consecuencias. La colectoma, sobre todo la del colon derecho, suprime la zona fisiolgicamente ms activa en la reabsorcin del agua y de los electrolitos. Afecta a la digestin bacteriana de los residuos de celulosa y, en parte, a la reabsorcin pasiva de las sales biliares [73]. Estas prdidas hidroelectrolticas y la diarrea, ligadas parcialmente a esta presencia demasiado cuantiosa de sales biliares, sern tanto ms abundantes cuanto ms afecte la extirpacin al colon derecho. Si se lleva a cabo una colectoma total, la reanudacin del trnsito se produce rpidamente, a las 48 horas, mediante una decena de heces, con una prdida lquida de entre 1 500 y 2 000 ml y un escape de sodio, potasio y bicarbonatos [121].

Anestesia

ANESTESIA Y REANIMACIN EN CIRUGA DEL TUBO DIGESTIVO

36-561-A-10

El reposo de las suturas digestivas durante una media de 7 a 11 das y las consecuencias generales de una extirpacin del colon condicionan la asistencia nutrimental e hidroelectroltica. Las aportaciones hdricas deben tener en cuenta las necesidades habituales (como promedio, 30 mlkg-1da-1) y las prdidas digestivas; las aportaciones medias son del orden de 3 a 5 litros de agua por da. Las necesidades en electrlitos se incrementan por las prdidas de sodio, potasio y bicarbonatos, consecutivas a la reanudacin abundante y rpida del trnsito intestinal. Esta diarrea, ligada en parte a la no reabsorcin de las sales biliares, puede ser disminuida, una vez que la va digestiva sea utilizable, mediante los queladores de las sales biliares (colestiramina). Si bien la alimentacin parenteral exclusiva mantiene su ascendencia en la ciruga del colon hasta la reanudacin de la alimentacin per os, una vez pasado el plazo de cicatrizacin de las suturas digestivas, la alimentacin enteral por sonda nasogstrica o por yeyunostoma a minima, colocada quirrgicamente durante la intervencin, es utilizada con frecuencia. Este tipo de nutricin, aunque efectuada proximalmente a la sutura digestiva, encuentra su justificacin en la utilizacin de productos monomricos, absorbidos en su totalidad en el yeyuno proximal. Algunos autores proponen esta alimentacin que utiliza el tubo digestivo de manera muy precoz [78], a partir de la 8 a 12 hora postoperatoria, basndose en el hecho de que el intestino delgado reanuda muy rpidamente su motilidad y sus posibilidades de absorcin despus de una laparotoma [78]. Dicha tcnica no deja de provocar incidentes que hacen que muchos prefieran esperar a la reanudacin del trnsito. La kinesiterapia preoperatoria y postoperatoria precoces, desde el despertar del enfermo, la rehabilitacin de la tos y la contencin abdominal permiten evitar la eventracin y la evisceracin precoces, cuya frecuencia se ha convertido en casi nula en la ciruga del colon. Por el contrario, las colostomas digestivas son objeto de numerosas complicaciones: slo se tratarn las que surgen durante la hospitalizacin. La frecuencia de aparicin es variable segn los trabajos, entre el 5 y el 30 % [169]. Si se consideran las complicaciones que conllevan a una nueva intervencin de urgencia, su frecuencia es del 8 al 16 % segn los trabajos [49, 122]. Se trata de hemorragias precoces, de retraccin de la colostoma a causa de una exteriorizacin del colon bajo tensin, que expone al triple riesgo de absceso peritoneal, de estenosis cutnea e incluso de peritonitis. La oclusin del colon, la isquemia y la necrosis del colon estn generalmente ligadas a una estenosis parietal. El absceso peritoneal y la evisceracin completan esta enumeracin. Todas estas complicaciones deberan poder ser evitadas mediante una tcnica rigurosa. La colostoma ha de ser objeto de cuidados regulares, con el fin de limitar la

aparicin de dichas complicaciones: el dispositivo instalado en el quirfano con la ayuda de bolsas transparentes permite supervisar la buena vitalidad de la colostoma [169]; las protecciones cutneas (del tipo anillo de Karaya) permiten evitar el contacto entre la materia excrementicia y la piel. El perodo postoperatorio inmediato se hace a veces difcil a causa de un trnsito irregular y una diarrea frecuente; es conveniente utilizar en permanencia durante este perodo las bolsas vaciables y los protectores cutneos. Las dehiscencias anastomticas siguen siendo las complicaciones ms temidas tras la ciruga de extirpacin del colon. Buen nmero de tales dehiscencias permanecen asintomticas, conduciendo a una nueva intervencin segn criterios a menudo nicamente biolgicos [127]. Su frecuencia es del 2,5 al 4 %. La naturaleza de la lesin causal no parece incidir en la aparicin de dicha complicacin: Bacon et al [12], en un estudio de 1.226 colectomas, encuentran frecuencias muy parecidas segn la indicacin operatoria: 3,7 % tras extirpacin por cncer, 2,2 % por sigmoiditis, 2,4 % tras extirpacin por megacolon. Las condiciones generales del operado tambin intervienen: edad avanzada, obesidad, desnutricin y corticoterapia a largo plazo favorecen la aparicin de una dehiscencia. Se trata de una complicacin grave, cuya mortalidad alcanza una media del 30 %. La preparacin del colon disminuye considerablemente el nmero de tales dehiscencias [8]. La colostoma protectora disminuye la gravedad y la mortalidad, pero no su frecuencia de aparicin [12]. La aparicin de una dehiscencia anastomtica dicta casi siempre una nueva intervencin. Las complicaciones infecciosas que engendra, tanto focales como generales, son responsables en gran parte de esta mortalidad (peritonitis excrementicias, septicemias, etc.). Las complicaciones infecciosas de la ciruga del colon han disminuido considerablemente desde la utilizacin, por principio, de una quimioprofilaxis antibacteriana, que encuentra aqu su principal justificacin. Su punto de partida es el colon en la casi totalidad de los casos, a causa de su contenido sptico. Su naturaleza es mltiple: las infecciones de la herida operatoria ocupan el primer lugar, les siguen las infecciones urinarias, las septicemias, con una frecuencia de aparicin de 1,8 % [120] y las peritonitis postoperatorias. Su frecuencia de aparicin es del 7 al 18 %, mientras que antes de la instauracin de esta quimioprofilaxis era superior al 28 %.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: AUFFRAY JP, FULACHIER V, HEMON Y et GOUIN F. Anesthsie-ranimation dans la chirurgie du tube digestif. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, ParisFrance), Anesthsie-Ranimation, 36-561-A-10, 1985, 18 p.

pgina 15

pgina 16

Anestesia

ANESTESIA Y REANIMACIN EN CIRUGA DEL TUBO DIGESTIVO

36-561-A-10

Nuestro servicio de documentacin le propone algunas referencias bibliogrficas recientes


BRAG M et al. Artificial nutrition after major abdominal surgery: Impact of route of administration and composition of the diet. Crit Care Med 1998 ; 26 : 24-30. KOMATSU H et al. Comparison of patient-controlled epidural analgesia with and without background infusion after gastrectomy. Anesth Analg 1998 ; 87 : 907-910. SOLIGNAC M. Actualits en antibioprophylaxie. Presse Md 1998 ; 27 : 27-29.

pgina 17