UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT
ASPECTE ALE INFECIILOR NOSOCOMIALE BACTERIENE N MATERNITATEA SPITALULUI CLINIC MUNICIPAL FILANTROPIA CRAIOVA - judeul Dolj 1995-2005 -

CONDUCTOR TIINIFIC Prof. Univ. Dr. Nicolae Rc DOCTORAND Dr. Jan Prgaru

CRAIOVA - 2011

PARTEA I - STUDIUL TEORETIC

CAPITOLUL I. ASPECTE GENERALE ALE INFECIILOR NOSOCOMIALE
Infeciile nosocomiale sunt infeciile (manifeste clinic sau evideniate numai microbiologic) dobndite n interiorul unui spital sau uniti sanitare cu paturi (sanatoriu, maternitate, secie de convalesceni, cas de copii) de ctre pacientul spitalizat sau tratat ambulatoriu, sau personalul medicosanitar. Incidena global a infeciilor intraspitaliceti este apreciat la 3,5-15%, cu o medie de 6,5%. Se apreciaz c 5-10% dintre pacienii spitalizai sunt afectai de o infecie nosocomial. Riscul decesului se dubleaz la pacienii care dezvolt o infecie nosocomial, dei n mod cert factori ca boala subiacent i severitatea ei joac un rol important, mortalitatea ajungnd la aproximativ 10% n unitile de terapie intensiv pediatric i la 17% n unitile de terapie intensiv nou-nscui [n neonatologie costul suplimentar datorat acestor infecii a fost apreciat la 32% din cheltuieli.

CAPITOLUL II. EPIDEMIOLOGIA INFECIILOR NOSOCOMIALE

n general, procesul epidemiologic al infeciilor intraspitaliceti, indiferent de agentul cauzal, forma clinico-epidemiologic de manifestare i profilul unitii n care se desfaoar, se realizeaz prin interaciunea a 3 factori determinani: sursa de infecie, calea de transmitere i receptivitatea organismului, precum i a unor factori favorizani (naturali i socio-economici).

Cea mai important verig a lanului de infecie sunt minile (ale bolnavilor, personalului, medicilor etc.), urmeaz apoi prul, pantofii, haina de lucru, materialele i instrumentele medico-chirurgicale. Importana diferitelor ci de transmitere a germenilor patogeni n apariia infeciilor nosocomiale este n raport cu specificul diferitelor profiluri medicale: chirurgie, pediatrie, obstetric-ginecologie, neonatologie, neuropsihiatrie, urologie, boli infecioase etc. Populaia spitalizat prezint o receptivitate particular crescut pentru infecii, comparativ cu populaia
general (prin scderea rezistenei organismului, administrarea de diverse medicamente, precum i manevre invazive practicate asupra bolnavului etc.) i de aceea este necesar s se in seama, i s se gseasc metode i msuri care s o protejeze pe tot parcursul spitalizrii fa de contractarea acestor infecii. Cei mai afectai de infeciile nosocomiale sunt pacienii de vrste extreme (nou-nscuii, sugarii, copiii mici, vrstnicii), malnutriii, bolnavii cronici (diabet zaharat, ciroz, neoplazii) sau cu deficit imunitar (exemplu infecia cu HIV), care au o receptivitate mrit la microorganismele patogene. Formele de manifestare ale procesului epidemiologic al infeciilor intraspitaliceti sunt variate i depind de raportul cantitativ i calitativ dintre diferii factori determinani i favorizani.

CAPITOLUL III. ETIOLOGIA BACTERIAN A INFECIILOR NOSOCOMIALE

n etiologia bacterian a infeciilor nosocomiale prevaleaz i anume flora de spital bacteriile gram-negative n procent de 62,1% i bacteriile gram-pozitive n procent de 30,4%. n ordinea lor descrescnd, cele mai frecvente bacterii izolate sunt: E. coli (25%), Staphylococcus aureus (14%), Pseudomonas sp. (12%) [28, 112]. Grupul Klebsiella-Enterobacter- Serratia (KES) i bacteriile oportuniste produc infecii nosocomiale mai ales la imunodeprimai. Incidena stafilococului coagulazo-negativ a

crescut semnificativ, mai ales n hemoculturi, ajungnd de la 9% la 31% n intervalul 1990-1992. n ultimii 20 de ani au fost identificai noi ageni ai infeciilor nosocomiale incluznd unii bacili Gram-negativi ca Acinetobacter sp. sau Xanthomonas maltophili, care au o pondere n cretere n cadrul bacteriilor spitaliceti .

CAPITOLUL IV. CLASIFICAREA INFECIILOR NOSOCOMIALE

Cele mai folosite definiii ale infeciilor nosocomiale, publicate de OMS i CDC (Center for Disease Control) [86, 87], recunoscute i stipulate i la noi ntr-un cadru legislativ al Ministerului Sntii (Ordinul MS nr. 984/1994 i Ordinul MS nr. 994/2004) conin criterii clinice i de laborator pe baza crora infeciile nosocomiale se clasific n 13 infecii majore i 49 de localizri specifice.

CAPITOLUL V. MODIFICRILE ORGANISMULUI MATERN N CURSUL SARCINII

n cursul sarcinii, n organismul matern au loc o serie de modificri morfologice i funcionale i anume: metabolice, ale sistemului endocrin, ale sistemului nervos, psihicului, glandei mamare, ale sistemului osteoarticular, pielii i esutului subcutanat, aparatului cardiovascular, aparatului respirator, aparatului digestiv, aparatului excretor i ale aparatului genital (cele mai importante modificri).

CAPITOLUL VI. MODIFICRILE IMUNOLOGICE N CURSUL SARCINII

Modificrile imunologice din cursul sarcinii vizeaz att aprarea nespecific antiinfecioas , ct i aprarea imunocelular. Iunodepresia de sarcin este condiionat n primul rnd de invadarea organismului matern de hormonii de sarcin, de o serie de substane specifice trofoblastice i de antigeni fetotrofoblastici. Se poate spune astfel c n determinismul infeciei puerperale, pe lng o serie de factori locali favorizani, pe lng virulena germenilor, de cele mai multe ori selecionai ca germeni viruleni de spital, intervine factorul reactivitate, att de modificat metabolic i imunitar n sarcin, n sensul anergiei clasice, a imunodepresiei moderne.

CAPITOLUL VII. PRINCIPALELE CARACTERISTICI ALE LEHUZIEI FIZIOLOGICE Principalele caracteristici ale lehuziei fiziologice constau n: involuia uterin, apariia produciei lactate la nivelul glandei mamare, apariia
dimensiunile anterioare i apariia psihozei puerperale. infeciilor puerperale i a complicaiilor tromboembolice, eliminarea lohiilor, nchiderea orificiilor colului uterin, revenirea vaginului supradestins la

CAPITOLUL VIII. ADAPTAREA NOU-NSCUTULUI LA VIAA EXTRAUTERIN

Imediat dup natere nou-nscutul sufer o serie de adaptri la viaa extrauterin i anume: adaptarea funciei respiratorii, cardiovasculare, gastrointestinale, renale, adaptarea hematologic, imunologic i termic.

CAPITOLUL IX. PARTICULARITI ALE INFECIILOR NOSOCOMIALE LA NOU-NSCUI I LEHUZE

Maternitile reprezint instituii cu risc crescut de mbolnvire prin infecii nosocomiale bacteriene septico-purulente. Infeciile la gravide, lehuze i nou-nscui au o pondere semnificativ n cadrul infeciilor nosocomiale. Dup unii autori, infeciile intraspitaliceti apar la 10-35% din nou-nscui i 6-9% din lehuze. S-a constatat c nou-nscuii se mbolnvesc de 3 ori mai frecvent dac provin din mame cu patologii n cursul sarcinii, de 2 ori mai frecvent dac provin din mame cu patologii la natere (natere prolongat, perioad alichidian prelungit, hemoragii etc.) i de 4 ori mai frecvent n prezena patologiilor postpartum. Copiii cu traume nnscute, asfixie, hipotrofie, circular de cordon ombilical se mbolnvesc de 7 ori mai frecvent dect copiii fr asemenea patologii. La lehuze predomin n proporie de 30,1% afeciunile uterului (endometrita nosocomial, metroendometrita) i infeciile de incizie de plag chirurgical. Conform autorilor, toi copiii cu semne clinice de infecii bacteriene purulente au fost nscui prematur, iar printre lehuze, n 89,7% din cazuri, naterea a fost efectuat prin operaie cezarian.

CAPITOLUL X. ANTIBIOTICOTERAPIA INFECIILOR NOSOCOMIALE

Antibioticele i chimioterapicele antimicrobiene sunt un grup de medicamente cu aciune selectiv i specific, capabile s opreasc multiplicarea sau s distrug anumite microorganisme patogene implicate n etiologia bolilor infecioase, fr a leza celulele gazdei. Antibioticele pot fi: bactericide (produc distrugerea microbilor) i bacteriostatice (opresc multiplicarea microbilor, care vor fi distrui i eliminai prin intervenia mecanismelor de aprare ale gazdei). Antibioticele bacteriostatice sunt indicate n infecii uoare/medii sau n bolile cu tendin spontan la vindecare. Antibioticele bactericide sunt indicate n infecii bacteriene severe i/sau generalizate (bronhopneumonii, meningite, septicemii), infecii bacteriene cu focare greu sterilizabile (endocardite, osteomielite, tuberculoza) I infecii bacteriene cronice sau cu tendin la cronicizare (angiocolite, pielonefrite, metroanexite). Rezultatele obinute cu antibiograma difuzimetric (metoda cea mai larg rspndit) au valoare orientativ, indicnd pentru bacteria testat antibioticele inactive (care se vor elimina din terapie) i antibioticele active. Astfel, bacteriile sensibile indic faptul c infecia produs de tulpinile testate poate rspunde la tratamentul cu antibioticul respectiv administrat corect. Bacteriile rezistente indic faptul c tulpinile nu sunt complet inhibate de concentraiile obinute cu dozele uzuale de antibiotic (eecul monoterapiei). Bacteriile cu sensibilitate intermediar indic posibilitatea unui rspuns clinic favorabil, dac se realizeaz concentraii foarte mari la locul de infecie. n general, ns, o tulpin cu sensibilitate intermediar trebuie considerat practic rezistent.

CAPITOLUL XI. PROFILAXIA I COMBATEREA INFECIILOR NOSOCOMIALE

Complexul msurilor prin care se acioneaz asupra factorilor determinani i favorizani ai procesului epidemiologic, n scopul de a reduce la minim riscul de apariie i rspndire al acestora, este inclus n profilaxia infeciilor dobndite n spital. Principalele msuri profilactice care se adreseaz cilor de transmitere sunt: asigurarea unor circuite funcionale corespunztoare n cadrul spitalului, dezinfecia

profilactic, asigurarea asepsiei n interveniile medicale precum i crearea unor deprinderi corespunztoare de igien individual i colectiv. Depistarea cazurilor de boal atrage dup sine declanarea unei anchete epidemiologice efectuata dup caz de medicul de spital sau de ctre epidemiolog. Aceasta ancheta urmrete depistarea factorilor etiologici ai mbolnvirilor precum i stabilirea msurilor de combatere.

PARTEA II - STUDIUL PERSONAL

CAPITOLUL XII. MOTIVAIA I OBIECTIVELE STUDIULUI
Alegerea acestui subiect pentru teza de doctorat am considerat-o benefic pentru cunoaterea pe larg a aspectelor clinico-epidemiologice, paraclinice i terapeutice ale infeciilor nosocomiale bacteriene puerperale i neonatale. De asemenea, am considerat necesar acest studiu deoarece infeciile nosocomiale bacteriene puerperale i neonatale au o strns legtur cu specialitile obstetric-ginecologie i epidemiologie. Dei problematica infeciilor intraspitaliceti este abordat i dezbtut teoretic frecvent, datele privind infeciile ce evolueaz n maternitile din Romnia sunt mai puin comunicate, cercetrile efectuate pe aceast tem fiind n numr redus. Din acest punct de vedere, am ncercat s prezint de-a lungul studiului datele obinute, pentru o mai bun cunoatere i interpretare a aspectelor epidemiologice, clinice, paraclinice i terapeutice a infeciilor nosocomiale ntlnite la lehuze i nou-nscui. Lucrarea prezint, n dinamic, datele referitoare la infeciile nosocomiale bacteriene ce au evoluat n cadrul maternitii Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova (Spitalul Clinic nr. 2 Craiova) n perioada 1995-2005. Obiectivele propuse au fost: cunoaterea evoluiei anuale a principalilor indicatori de spitalizare specifici blocului materno-infantil: numrul de internri, numrul zilelor de spitalizare, numrul de paturi alocat i rata de utilizare a paturilor n decursul celor 11 ani de studiu; cunoaterea evoluiei anuale a numrului de bolnavi (lehuze i nou-nscui) afectai de infecii nosocomiale bacteriene n perioada studiat; cunoaterea evoluiei incidenei infeciilor nosocomiale bacteriene n seciile de obstetric i nounscui i rezultatele msurilor de supraveghere i control a acestor infecii, ca urmare a constituirii comitetelor de control a infeciilor nosocomiale conform Ordinului M.S. nr. 984/23.06.1994 pentru aprobarea Normelor privind organizarea supravegherii, prevenirii i controlului infeciilor nosocomiale; cunoaterea vrstei i mediului de provenien al lehuzelor i mamelor nou-nscuilor afectai; studiul formelor de manifestare clinic a infeciilor nosocomiale bacteriene puerperale i neonatale, n funcie de vrsta i starea de nutriie a pacienilor, clasificarea i localizarea anatomic a infeciei i agenii etiologici incriminai; studiul factorilor de risc intrinseci (legai de bolnav) i al factorilor de risc extrinseci (legai de condiiile de spitalizare) identificai n apariia acestor infecii; studiul formelor de manifestare epidemiologic a infeciilor nosocomiale bacteriene la lehuze i nounscui n funcie de vrsta i starea de nutriie a pacienilor, germenii identificai, mortalitatea matern i neonatal;

studiul comportamentului germenilor identificai fa de antibiotice: antibioticosensibilitatea i antibioticorezistena; culegerea, analiza i interpretarea datelor obinute din ancheta epidemiologic i investigaiile microbiologice efectuate n infeciile nosocomiale stafilococice manifestate sub form epidemic, cu scopul identificrii factorilor de risc implicai n apariia acestora.

CAPITOLUL XIII. MATERIAL I METOD

Acest studiu l-am efectuat pe o perioad de 11 ani (01.01.1995-31.12.2005), n seciile de obstetric i neonatologie ale maternitii Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova (Spitalul Clinic nr. 2 Craiova), urmrind urmtorii parametri privind infecia puerperal, precum i infecia neonatal: frecvena acestor infecii, formele clinice, germenii implicai, evoluia i tratamentul bolii Pentru realizarea studiului am folosit urmtoarea documentaie medical: 1. fiele de declarare a infeciilor nosocomiale bacteriene de la nivelul seciilor de obstetric i neonatologie, reprezentnd 447 de cazuri ce au evoluat n perioada 01.01.1995 - 31.12.2005, fiind repartizate astfel: clinicile de obstetric I i II - 237 cazuri i secia de neonatologie - 210 cazuri. 2. ancheta epidemiologic a focarului de infecii nosocomiale stafilococice, ce a evoluat n cadrul maternitii n anul 1997. n vederea finalizrii cercetrii fiecrui caz n parte, ct i nelegerii i integrrii ntr-un cadru mai larg a cazuisticii studiate, obinerea datele clinice i bacteriologice suplimentare necesare a impus cutarea acestora n alte servicii ale Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova. Astfel, cu amabilitatea i aprobarea conducerii spitalului, am consultat urmtoarele documente medicale: foile de observaie clinic a fiecrui bolnav n parte, declarat cu infecie nosocomial bacterian, de la nivelul arhivei unitii sanitare respective; registrele de eviden de la nivelul Serviciului de Evaluare i Statistic Medical al spitalului care au permis obinerea datelor referitoare la numrul de bolnavi internai, numrul de paturi, numrul total de zile de spitalizare i indicele de utilizare a paturilor n perioada studiat; registrele de internri ale seciilor de obstetric i neonatologie din intervalul ianuarie-mai 1997, pentru identificarea cazurilor de infecii nosocomiale stafilococice la pacienii spitalizai n aceast perioad (legat de evoluia focarului epidemic nregistrat n acel an). rezultatele investigaiilor periodice privind controlul microbiologic al suprafeelor, tegumentelor i aeromicroflorei la nivelul seciilor luate n studiu. Recoltarea probelor, transportul, examinarea, tehnicile de lucru i interpretarea s-au efectuat conform normelor tehnice prevzute n Ordinul Ministerului Sntii nr. 190/26.05.1982 (Anexa nr. 2) privind controlul microbiologic pentru prevenirea infeciilor intraspitaliceti. Prelucrarea probelor de laborator s-a realizat la nivelul cabinetului de supraveghere bacteriologic a infeciilor nosocomiale din cadrul Spitalului Clinic nr. 2 Craiova. rezultatele investigaiilor bacteriologice efectuate cu sprijinul Institutului Cantacuzino Bucureti n focarul epidemic de infecii nosocomiale cu Staphylococcus aureus din anul 1997. Pentru analiza statistic a datelor obinute am folosit urmtorii indicatori:

1. INDICATORI CANTITATIVI
v

Rata de inciden a infeciilor nosocomiale - prin raportarea numrului de cazuri noi de infecii nosocomiale identificate prin supraveghere epidemiologic la numrul de pacieni aparinnd grupului expus la risc, care a constituit obiectul supravegherii;

Rata incidenei simplificate a infeciilor nosocomiale - prin raportarea numrului de cazuri noi de infecii nosocomiale identificate, ntr-o perioad dat, la numrul de pacieni internai n spital n acelai interval de timp (grupul expus la risc). Numitorul n acest caz a fost obinut din date deja colectate, medicale sau administrative.
Rata incidenei simplificate = Numr cazuri noi de infecie n timpul unei perioade definite x 103 Numr internai n timpul acestei perioade (t)

Densitatea incidenei prin numrul de cazuri noi de infecii nosocomiale pe an i pe

unitate, raportat la numrul total de zile de spitalizare ale tuturor pacienilor asistai inclui n populaia supravegheat (numr infecii la 1000 zile/pacient).
Densitatea incidenei simplificate=
(numr infecii nosocomiale pentru 1000 zile/pacient)

Numr cazuri noi de infecii nosocomiale x 103 Durata expunerii la un risc (zile)

2. INDICATORI CALITATIVI o o o o o Numrul cazurilor de infecii nosocomiale depistate / unitate i timp determinat. Procentul probelor biologice pozitive n raport cu cele investigate pentru identificare etiologic. Numrul probelor microbiologice pozitive la care a fost testat sensibilitatea la antibiotice. Forma de manifestare a procesului epidemiologic: numrul cazurilor sporadice sau cu manifestare epidemic. Indicele de gravitate a infeciei tratate, pe baza duratei de spitalizare pentru rezolvarea cazului. 3. METODE DE STATISTIC DESCRIPTIV Metodele de statistic descriptiv (tabele coninnd prezentarea de sintez a datelor numerice, determinri procentuale, grafice) au fost completate de prelucrarea statistic a datelor, calculnd media aritmetic cu deviaia standard n programul Microsoft Excel, folosind opiunile AVERAGE i STDEV. De asemenea, n unele situaii, am folosit pentru aprecierea diferenei ntre eantioanele lotului opiunea PEARSON din programul Microsoft Excel i opiunea P VALUE CALCULATOR din programul Quick Calcs - Graphpad Software, considernd ca important p cu valori mai mici de 0,05 i ca nesemnificativ p cu valori mai mari de 0,05. 4. ANALIZA STATISTIC A FOCARULUI EPIDEMIC Pentru analiza statistic a focarului epidemic de infecii nosocomiale stafilococice am inut cont de urmtoarele elemente: definiiile de caz clinice i/sau paraclinice; repartiia cazurilor de infecii nosocomiale n timp i spaiu, folosind metoda grafic pentru trasarea curbei epidemice; datele clinice, epidemiologice i factorii de risc implicai n apariia acestor infecii i rezultatele examenelor bacteriologice n vederea precizrii caracterului unic sau multiplu al suelor izolate din probele prelevate n focar. Pentru tipajul bacterian s-au folosit urmtoarele metode paraclinice: 1) La nivel local - metode fenotipice: biotipie i rezistena la antibiotice (antibiotip); 2) La nivelul Institutului Cantacuzino Bucureti: metode fenotipice: rezistena la antibiotice, biotipie i lizotipie i metode genotipice: ribotipie. Datele obinute au fost prelucrate la nivelul Centrului Naional de Referin pentru Stafilococ

din cadrul Institutului Cantacuzino Bucureti.

CAPITOLUL XIV. REZULTATE I DISCUII

n perioada 01.01.1995-31.12.2005, la nivelul maternitii Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova s-au nregistrat 23300 nateri, din care 18945 nateri pe cale vaginal (81,31%) i 4355 nateri prin operaie cezarian (18,69%) (figurile 4 i 5).

FIGURA 4 - DISTRIBUIA NUMRULUI TOTAL DE NATERI N PERIOADA 1995-2005

25000

FIGURA 5 - DISTRIBUIA PROCENTUAL A NATERILOR N PERIOADA 1995-2005

18,69

20000 Nr. nateri

15000 18945 23300

10000

81,31

5000 4355 0 Anii de studiu 1995-2005 Nateri vaginale Operaii cezariene Total nateri Nateri pe cale natural Nateri prin operaie cezarian

n figurile 8 i 9 sunt redate distribuiile anuale procentuale ale naterilor vaginale i celor pe cale natural, n perioada studiat.

FIGURA 8- REPARTIIA PROCENTUAL A NATERILOR PE CALE VAGINAL

71,77 72,3 75,01 88,55 89,54

FIGURA 9 - REPARTIIA PROCENTUAL A NATERILOR PRIN OPERAIE CEZARIAN

28,23 11,45

10,46 11,84 12,66

27,7

88,16 75,19

24,99
80,89 87,34 83,06 85,78 1998 2004 1999 2005 2000

14,22 16,94 24,81 19,11

1995 2001

1996 2002

1997 2003

1995 2004

1996 2005

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

n perioada 01.01.1995-31.12.2005, din cei 23300 nou-nscui, 23268 copii s-au nscut vii (99,86%) i 32 de copii s-au nscut mori (0,14%). Din totalul nou-nscuilor vii nregistrai, 2003 au fost prematuri (8,61%) i 21265 nou-nscui la termen (91,39%).

Numrul total de nou-nscui internai a nregistrat, exceptnd anul 1997, o evoluie descendent n dou etape: de la 2426 internri n anul 1995 la 2010 internri n anul 1998 i respectiv de la 2389 internri n anul 1999 la 2146 n anul 2005. n paralel, evoluii descendente n dou etape s-au nregistrat i n cazul internrilor prematurilor i nou-nscuilor la termen, dup cum urmeaz: la prematuri - de la 241 internri n anul 1995 la 197 internri n anul 1998 i de la 315 internri n anul 1999 la 211 internri n anul 2005; la nou-nscuii la termen - de la 2185 internri n anul 1995 la 1813 internri n anul 1998 i de la 2114 internri n anul 2000 la 1935 internri n anul 2005 (figurile 10 i 11).
FIGURA 10- DISTRIBUIA NUMERIC ANUAL A INTERNRILOR N SECIA DE NOU-NSCUI
3000 2426 2234 2010 2000 Nr. internri 1500 2389 2347 2242 2278 2278 2091 2146 2500 2185 2000 1982 Nr. internri 1813 2020 1885 2074 2114

FIGURA 11 - CURBA EVOLUTIV ANUAL A INTERNRILOR PREMATURILOR I NOUNSCUILOR LA TERMEN

2255 2256 1935

2500

1500 827 1000

Nou-nscui prematuri Nou-nscui la termen

1000 746 500

500

241

252 81

197 315

233 222 23 22

206

211

0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Neonatologie Anii de studiu

0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Anii de studiu

n cei 11 ani de studiu, la nivelul seciilor de obstetric s-au totalizat 390022 zile de spitalizare (67,47% din numrul zilelor de spitalizare nregistrat la nivelul maternitii), iar la nivelul seciei de neonatologie 188079 zile de spitalizare (32,53%). Cel mai mic numr al zilelor de spitalizare s-a nregistrat n anul 1997 (20256 zile n cazul seciilor de obstetric i 5968 zile pentru secia de neonatologie), fapt determinat de reducerea perioadei de activitate la nivelul maternitii (figurile 12 i 13).
FIGURA 12 - REPARTIIA ANUAL A NUMRULUI ZILELOR DE SPITALIZARE LA NIVELUL SECIILOR DE OBSTETRIC
50000 45374 45000 40388 40642 40000 35000 30000 25000 20256 20000 15000 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
5000 30000 25502

FIGURA 13 - REPARTIIA ANUAL A NUMRULUI ZILELOR DE SPITALIZARE LA NIVELUL SECIEI DE NEONATOLOGIE

40309 35898 32723 35677

25000

23476 18426

33218

33110 32427

20000 16052 15000

17695

16873 17420 16748

14911 15008

10000 5968

0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Numrul de paturi alocat anual maternitii a fost cuprins ntre 280 n primii doi ani (1995 i 1996) i 149 n ultimii doi ani (2004 i 2005). La nivelul seciilor de obstetric, n anii 1995 i 1996 numrul alocat de paturi a fost de 180 (64,29%), ajungnd n final, n anii 2004 i 2005 la 94 (63,09%).

La nivelul seciei de neonatologie, numrul de paturi a fost redus treptat de la 100 (35,71%) n anii 1995 i 1996, la 55 (36,91%) n anii 2004 i 2005 (figurile 14 i 15).
FIGURA 14 - EVOLUIA ANUAL A NUMRULUI DE PATURI ALOCAT CLINICILOR DE OBSTETRIC
2005 2004 2003 2002 Anii de studiu 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 0 20 40 60 80 100 120 180 140 160 180 Obstetric 1 i 2 80 140 180 94 94 112 146

FIGURA 15 - EVOLUIA ANUAL A NUMRULUI DE PATURI ALOCAT SECIEI DE NEONATOLOGIE

2005 2004 2003 2002 Anii de studiu 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 0 20 40 Numr paturi 60 80 100 Neonatologie 42 100 100 63 55 55 57 70 65 70 70

150 150 150

Numr paturi

Pentru a aprecia gradul de aglomerare a seciilor maternitii, am considerat necesar consemnarea indicelui de utilizare a paturilor (calculat ca numr zile de spitalizare/pat de spital) preluat din registrele de eviden statistic a Serviciului de Evaluare i Statistic medical al spitalului. Evoluia anual a indicelui de utilizare a paturilor la nivelul seciilor s-a caracterizat prin urmtoarele aspecte: seciilE de obstetric IUP au avut o evoluie ascendent a indicelui de la 61,47% n anul 1995 la 96,5% n anul 2005; secia de neonatologie a avut o evoluie oscilant a aceluiasi indice de la 69,87% n anul 1995, la 38,93% n anul 1997, 80,5% n anul 2003 i, n final, 74,76% n anul 2005; cea mai mic valoare IUP nregistrat n anul 1997, s-a datorat suspendrii temporare a activitii la nivelul maternitii, ca urmare a evoluiei focarului epidemic de infecii stafilococice n prima parte a anului (figurile 16 i 17)..
FIGURA 16 - EVOLUIA ANUAL A VALORII INDICELUI DE UTILIZARE A PATURILOR LA NIVELUL SECIILOR DE OBSTETRIC
100 94,51 95 Indicele de utilizare a paturilor (%) Indicele de utilizare a paturilor (%) 90 85 80 75 70 65 60 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Anii de studiu 61,47 61,86 69,37 64,04 65,57 66,95 73,62 82,87 96,5

90

FIGURA 17 - EVOLUIA ANUAL A VALORII INDICELUI DE UTILIZARE A PATURILOR LA NIVELUL SECIEI DE NEONATOLOGIE
80,5 72,12 73,42 69,26 66,04 74,28

80 69,87 64,32 60 69,81

74,76

70

81,26

50 38,93

40

30 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Anii de studiu

n perioada analizat (01.01.1995-31.12.2005) au fost nregistrate la nivelul maternitii Spitalului Clinic nr. 2 Craiova 619 cazuri de infecii nosocomiale bacteriene, dintre care 243 cazuri la lehuze (39,26%) i 376 cazuri la nou-nscui (60,74%), raportul nou-nscui/lehuze fiind 1,55. Din cele 619 cazuri de infecii nosocomiale, 447 infecii au fost declarate anual i au evoluat sporadic i endemic (72,21%), iar 172 infecii au evoluat epidemic (27,79%) n cadrul focarului de infecii

stafilococice ce a afectat preponderent secia de nou-nscui n anul 1997 (cazurile cu caracter epidemic fiind analizate n cadrul anchetelor epidemiologice i raportate forurilor medicale superioare la vremea respectiv). n continuare am analizat, din punct de vedere statistic, cazurile declarate, cu caracter sporadic i endemic. Restul cazurilor le-am prezentat n partea a V-a a capitolului privind evoluia focarului epidemic de infecii stafilococice din anul 1997, pe baza datelor obinute din anchetele epidemiologice i a investigaiilor paraclinice efectuate cu sprijinul Institutului Cantacuzino Bucureti. Din analiza datelor consemnate n figura 18 se observ tendina descendent att a numrului de infecii nosocomiale declarate n fiecare an, ct i a procentului acestora din totalul cazurilor declarate n perioada studiat: - de la 25 cazuri (12,91%) n anul 1995, la 13 cazuri (6,19%) n anul 2005 - la nivelul seciei de neonatologie: - de la 27 cazuri (11,39%) n anul 1995, la 17 cazuri (7,17%) n anul 2005 - la nivelul seciilor de obstetric.
FIGURA 18 - CURBA EVOLUTIV A INFECIILOR NOZOCOMIALE BACTERIENE PE SECII N INTERVALUL 01.01.1995-31.12.2005
28 26 24 22 Nr. cazuri IN 20 18 16 14 12 10 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Anii de studiu 2001 2002 2003 2004 2005 Obstetric Neonatologie 19 18 18 16 16 15 13 23 21 27 25 25 26 23 21 21 20 27

19

19

18

17

Din totalul celor 447 de cazuri de infecii nosocomiale declarate, incidenele cele mai crescute s-au nregistrat n anul 1997 de 12,38% la nivelul seciei de neonatologie i 11,39% la nivelul seciilor de obstetric, incidena global fiind de 11,86%. Incidenele cele mai mici s-au nregistrat n anul 2005 de 7,17% la nivelul seciilor de obstetric i 6,19% la nivelul seciei de neonatologie (figura 19). Incidenele maxime ale infeciilor nregistrate n anul 1997 s-au datorat evoluiei focarului de infecii nosocomiale stafilococice ce a afectat secia de nou-nscui a maternitii. Cel mai mare risc pentru apariia infeciilor nosocomiale la lehuze i nou-nscui, chiar n condiiile unei evoluii descendente pe perioada celor 11 ani, s-a manifestat n anul 1997, cnd au evoluat infecii stafilococice cu caracter epidemic. n anul respectiv, rata de inciden global a infeciilor nosocomiale puerperale i neonatale a atins valoarea maxim de 23,630, fenomen dependent pe de-o parte de receptivitatea crescut pentru mbolnviri n special la lehuze i nou-nscui, dar i de supravegherea epidemiologic mai vigilent. n anul 1997, rata de inciden a infeciilor nosocomiale neonatale a atins valoarea de 31,439, n timp ce rata de inciden a infeciilor nosocomiale puerperale a atins valoarea de 19,068, valorile nregistrate fiind de aproximativ 3 ori mai mari - n ambele situaii - fa de restul anilor studiai.

13 12 Repartiia procentual a cazurilor IN (%) 11 10 9 8 7

FIGURA 19 - REPARTIIA PROCENTUAL PE SECII A INFECIILOR NOZOCOMIALE BACTERIENE N PERIOADA 01.01.1995-31.12.2005

12,38 11,91 11,39 10,95 10,55 9,7 10 9,05 11,39

8,86

8,86

8,57

8,44

8,57 8,02 7,62 8,02 7,62 7,6 7,14 7,17 6,19

6 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Anii de studiu 2001 2002 2003 2004 2005 Obstetric 1 i 2 Nou-nscui

Cele mai mici valori ale ratelor de inciden s-au nregistrat n anul 2005: 6,137 n seciile de obstetric i 6,058 n secia de nou-nscui (figura 20). Infeciile la lehuze i nou-nscui reprezint o parte semnificativ a infeciilor nosocomiale. Dup unii autori, conform rezultatului unor studii speciale infeciile nosocomiale se dezvolt de la 10,0-18,0 pn la 27,8-35,5% din numrul de nou-nscui i la 6,09,9% din lehuze.
35

FIGURA 20 - RATA DE INCIDEN PE SECII A INFECIILOR NOZOCOMIALE BACTERIENE LA 1000 BOLNAVI SPITALIZAI, N PERIOADA 01.01.1995-31.12.2005
31,439

Repartiia procentual a cazurilor IN (%o)

30

25

20

19,068

15 10,305 10 8,623 8,446 7,075 5 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Anii de studiu 2001 2002 2003 2004 Obstetric 1 i 2 Nou-nscui 2005 6,489 10,295 10,448 7,953 6,847 7,669 7,04 8,029 6,726 7,024 6,561 7,024 6,654 7,174 6,137 6,058

n decursul celor 11 ani de studiu nu s-au nregistrat decese prin infecii puerperale sau neonatale. Cazurile grave de infecii, reduse numeric, au fost transferate fie n alte secii ale spitalului, fie n alte uniti sanitare.

STUDIUL INFECIILOR NOSOCOMIALE BACTERIENE LA LEHUZE

Lehuzele cu infecii nosocomiale bacteriene au provenit att din mediul urban, ct i din mediul rural, avnd domiciliul n diverse localiti din interiorul sau din zonele limitrofe judeului Dolj. 138 lehuze bolnave (58,23% din totalul de lehuze afectate) au provenit din mediul urban, n timp ce 99 lehuze (41,77% din lehuzele afectate) au provenit din mediul rural. Incidena cea mai mare de lehuze bolnave provenite din mediul urban s-a nregistrat n anul 1997 (11,59%), iar cea mare de lehuze bolnave provenite din mediul rural n anul 1995 (12,12%).

Distribuia anual procentual a lehuzelor bolnave, pe medii de provenien, este ilustrat n figurile nr. 21 i 22.
FIGURA 21 - DISTRIBUIA ANUAL PROCENTUAL A LEHUZELOR CU I.N. DIN MEDIUL URBAN
63,16

64

48

FIGURA 22 - DISTRIBUIA ANUAL PROCENTUAL A LEHUZELOR CU I.N. DIN MEDIUL RURAL

47,06 46,15 45,83 45 43,48 44,44 43,75 44,44

62 60 PROCENTE (%) PROCENTE (%) 60 59,26

46

44

58 56,52 55 53,85 54,17 52,94 55,56 56,25 55,56

42

40,74 40

56

40

38

54

36,84

36 52 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 ANII DE STUDIU 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 ANII DE STUDIU

1. Vrsta medie a lehuzelor bolnave aflate la prima natere (primipare) a fost de 21,4 ani, fiind afectate 107 parturiente (45,15% din totalul lehuzelor bolnave). 2. Vrsta medie a lehuzelor bolnave aflate la a doua sau mai multe nateri (multipare) a fost de 26 ani, fiind afectate 130 de parturiente (54,85%). Cele mai multe lehuze bolnave au avut vrste cuprinse ntre 21 i 25 de ani (73 de paciente 30,80%), iar cele mai puine lehuze bolnave ntre 36-40 de ani (9 paciente 3,80%) (figurile nr. 23-26).
FIGURA 23- DISTRIBUIA NUMRULUI DE LEHUZE BOLNAVE PE GRUPE DE VRST FIGURA 24 - DISTRIBUIA PROCENTUAL A LEHUZELOR BOLNAVE, PE GRUPE DE VRST, AFLATE LA PRIMA NATERE (PRIMIPARE)
5,91 60 13,08 50 40 73 30 52 20 31 10 0 16-20 ani 21-25 ani 26-30 ani 31-35 ani 9 36-40 ani 16-20 ani 21-25 ani 26-30 ani 31-35 ani 16,03 72 10,13

80

70

FIGURA 25 - DISTRIBUIA PROCENTUAL A LEHUZELOR BOLNAVE, PE GRUPE DE VRST, AFLATE LA MAI MULTE NATERI (MULTIPARE)
3,8 14,77

FIGURA 26 - DISTRIBUIA PROCENTUAL A LEHUZELOR BOLNAVE DUP NUMRUL DE NATERI

16,03

45,15%

54,85%

20,25

21-25 ani

26-30 ani

31-35 ani

36-40 ani

Primipare

Multipare

n perioada 01.01.1995-31.12.2005 s-au nregistrat la nivelul maternitii, 152 de infecii puerperale cu debut dup nateri prin operaii cezariene (64,14%) i 85 de infecii cu debut dup nateri pe cale natural (35,86%) (figura 27). Cel mai mare numr de infecii nosocomiale dup operaii cezariene s-a semnalat n anul 1995 (17 cazuri 11,18%), iar cele mai multe infecii dup naterile vaginale s-au declarat n anul 1997 (15 cazuri 17,64%) (figura 28).
FIGURA 27 - DISTRIBUIA ANUAL A NUMRULUI DE INFECII PUERPERALE, DUP TIPUL NATERILOR
17 14 11 15 12

FIGURA 28 - DISTRIBUIA PROCENTUAL A INFECIILOR PUERPERALE N PERIOADA STUDIAT, DUP TIPUL NATERILOR

18 16 14 12 Numr cazuri 10 8 6 4 2 0

16 14

15 13

15 12 13 11 35,86

10

7 4

7 5

6 64,14

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Anii de studiu Infecii dup nateri vaginale Infecii dup operaii cezariene Infecii dup nateri pe cale natural Infecii dup nateri prin operaie cezarian

n perioada 01.01.1995-31.12.2005 s-au nregistrat la nivelul maternitii, 107 infecii nosocomiale puerperale la primipare (45,15%) i 130 de infecii la multipare (54,85%) (figura 30). Numrul cel mai ridicat de infecii nosocomiale la primipare s-a semnalat n anii 1995 i 1997 (cte 15 cazuri, 14,02%), iar cel mai mic n anul 2003 (6 cazuri, 5,61%). La multipare, cele mai multe infecii puerperale s-au nregistrat n anul 1999 (14 cazuri, 10,77%), iar cele mai puine n anul 2005 (10 cazuri, 7,69%) (figura 29).

16

FIGURA 29 - DISTRIBUIA ANUAL A NUMRULUI DE INFECII PUERPERALE, DUP TIPUL PARTURIENTELOR

15 14 13 12 11 10 9 9 8 7 6 7 7 12 12 11 11 11 10 15 14

Infecii la primipare Infecii la multipare

13

FIGURA 30 - DISTRIBUIA GLOBAL PROCENTUAL A INFECIILOR PUERPERALE LA PRIMIPARE I MULTIPARE

14

12 Numr cazuri

45,15

10

54,85

4 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Anii de studiu

Infecii la primipare

Infecii la multipare

Numrul cel mai mare numr de infecii s-a nregistrat la grupa de vrst 21-25 de ani (73 cazuri, 30,80%), iar numrul cel mai mic la grupa de vrst 36-40 de ani (9 cazuri, 3,80%) (figura 31).
FIGURA 31 - DISTRIBUIA NUMRULUI DE INFECII PUERPERALE DUP GRUPA DE VRST A PARTURIENTELOR FIGURA 32 - DISTRIBUIA PROCENTUAL A INFECIILOR PUERPERALE LA PRIMIPARE I MULTIPARE, DUP TIPUL NATERII

36-40 ani 0 31-35 ani

9 28,69 38 14 47,68 48 24

26-30 ani 35 38 0 31 Infecii la primipare

21-25 ani

16,46 7,17 Infecii la primipare dup nateri vaginale Infecii la primipare dup operaii cezariene Infecii la multipare dup nateri vaginale Infecii la multipare dup operaii cezariene

16-20 ani

Infecii la multipare

Din punct de vedere procentual (figura 32), cele mai multe infecii nosocomiale s-au manifestat la lehuzele multipare supuse operaiilor cezariene (47,68%), cele mai puine infecii survenind tot lehuzele multipare, dar care au nscut pe cale natural (7,17%).
Cele mai multe infecii puerperale au fost reprezentate de endometrite n 74 de cazuri (31,22%), iar cele mai puine s-au manifestat ca mastite acute i gingivite (cte 6 cazuri - 2,53%) (figurile nr. 33 i 34). Literatura este srac n descrierea formelor clinice, dar nregistreaz ca frecven infecia plgii operatorii dup cezarian 12-33% din totalul infeciilor puerperale, parametrite 1-2%, peritonite difuze 11,5%, pelviperitonite 5%, oc septic 1% i tromboflebite 0,7%.

FIGURA 33 - DISTRIBUIA PROCENTUAL A LEHUZELOR DUP NUMRUL DE NATERI

2005 8,02% 2,53% 2,53% 30,38% 13,50% 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 11,82% 31,22% Infecii de plag chirurgical Endometrite Infecii vaginale Gingivite Infecii ale epiziotomiei Uroinfecii Mastite acute 1997 1996 1995

FIGURA 34 - DISTRIBUIA NUMERIC ANUAL A FORMELOR CLINICE DE INFECII PUERPERALE

0 2 Infecii de plag chirurgical Uroinfecii Gingivite

4 6 Infecii ale epiziotomiei Infecii vaginale

8 Endometrite Mastite acute

10

Dup nateri prin operaie cezarian, au fost semnalate urmtoarele forme clinice de infecii puerperale (figura 35): infecii de plag de incizie chirurgical 72 de cazuri (30,78%); endometrite 57 de cazuri (24,05%); infecii simptomatice de tract urinar 21 de cazuri (8,86%); mastite acute 2 cazuri (0,84%).
FIGURA 35 - DISTRIBUIA NUMERIC A FORMELOR CLINICE DE INFECII PUERPERALE RAPORTAT LA TIPUL DE NATERI
80 70 60 Numr infecii puerperale 50 40 30 21 20 10 0 Nateri pri operaii cezariene Infecii de plag de incizie chirurgical Infecii ale epiziotomiei Nateri pe cale natural Endometrite Uroinfecii Infecii vaginale Total Mastite acute Gingivite 28 17 11 2 4 6 6 6 19 28 57 72 72 74

32

19

Dup nateri pe cale natural, au evoluat urmtoarele forme clinice de infecii puerperale (figura 30): infecii ale epiziotomiei 28 de cazuri (11,81%); endometrite 17 cazuri (7,17%); infecii simptomatice de tract urinar 11 cazuri (4,64%): infecii de perete vaginal 19 cazuri (8,02%); mastite acute 4 cazuri (1,69%); gingivite 6 cazuri (2,53%). Infeciile nosocomiale puerperale de etiologie bacterian au avut pe parcursul evoluiei lor n perioada 01.01.1995-31.12.2005, o localizare divers afectnd predominant endometrul n 74 de cazuri, urmat imediat de plgile de incizie chirurgical dup operaiile cezariene n 72 de cazuri. n ansamblu, localizrile anatomice ale infeciilor puerperale la lehuzele care au nscut pe cale natural, au fost urmtoarele (figura 36): 11,81% infecii ale plgilor de epiziotomie, 8,02% infecii ale peretelui vaginal, 7,17% infecii ale endometrului, 4,64% infecii de tract urinar inferior, 2,53% infecii ale gingiilor i 1,69% infecii ale glandei mamare. La lehuzele bolnave, care au nscut prin operaie cezarian, infeciile puerperale au avut urmtoarele localizri (figura 37): 30,38% infecii ale plgilor de incizie chirurgical dup operaii cezariene,

24,05% infecii ale endometrului, 8,86% infecii de tract urinar inferior i 0,85% infecii ale glandei mamare.
FIGURA 36 - LOCALIZRILE INFECIILOR PUERPERALE, DUP GRUPA DE VRST A LEHUZELOR CARE AU NSCUT PE CALE NATURAL
7,17% 11,81%

FIGURA 37 - LOCALIZRILE INFECIILOR PUERPERALE, DUP GRUPA DE VRST A LEHUZELOR CARE AU NSCUT PRIN CEZARIAN
8,86% 0,85%

30,38% 4,64%

2,53% 1,69% 8,02%

24,05%

Endometru Glanda mamar

Tract urinar inferior Aparatul bucal (gingii)

Perete vaginal Plag de epiziotomie

Plag de incizie chirurgical Tract urinar inferior

Endometru Glanda mamar

n ansamblu, localizrile anatomice ale infeciilor puerperale la lehuzele care au nscut pe cale natural, au fost urmtoarele (figura 36): 11,81% infecii ale plgilor de epiziotomie, 8,02% infecii ale peretelui vaginal, 7,17% infecii ale endometrului, 4,64% infecii de tract urinar inferior, 2,53% infecii ale gingiilor i 1,69% infecii ale glandei mamare. La lehuzele bolnave, care au nscut prin operaie cezarian, infeciile puerperale au avut urmtoarele localizri (figura 37): 30,38% infecii ale plgilor de incizie chirurgical dup operaii cezariene, 24,05% infecii ale endometrului, 8,86% infecii de tract urinar inferior i 0,85% infecii ale glandei mamare. Figurile 38 i 39 ilustreaz separat distribuia procentual a factorilor de risc intrinseci i extrinseci implicai n declanarea infeciilor nosocomiale la lehuze.
FIGURA 38- DISTRIBUIA PROCENTUAL A FATORILOR DE RISC INTRINSECI
32,49%

FIGURA 39 - DISTRIBUIA PROCENTUAL A FACTORILOR DE RISC EXTRINSECI

32,49% 22,36%

54,43% 35,86% 10,55% 2,53% 0,84% Obezitatea Travaliul dificil Efortul expulziv Corioamniotita Ragade mamelonare MRP peste 18 ore Hipogalactia Operaia cezarian Epiziotomia profilactic Hospitalismul 0,84% 11,81%

Mediul spitalicesc, prin ncrctura microbian, circulaia germenilor, prezena bolnavilor pe de o parte, a vizitatorilor pe de alt parte, prin utilizarea metodelor invazive de diagnostic i tratament, reprezint cel mai important factor n declanarea infeciilor nosocomiale. Figura nr. 35 red evoluia anual a procentelor de pozitivitate, rezultate n urma examenelor bacteriologice ale probelor de autocontrol prelevate de SPCIN privind germenii de spital. n perioada 1995-2005 s-au prelevat din seciile de obstretic-ginecologie 237 probe, n condiii de strict sterilitate prin metode adecvate fiecrei probe n parte, produsele patologice fiind reprezentate

de: puroi din plgi chirurgicale, mastite sau gingivite, lohii, urin i secreii vaginale. Produsele patologice recoltate, numrul de probe i procentele de pozitivitate sunt prezentate n figura 40.
FIGURA 40 - DISTRIBUIA ANUAL A PROCENTELOR DE POZITIVITATE ALE PROBELOR DE AUTOCONTROL PRIVIND GERMENII DE SPITAL

80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Salubriti

Steriliti

Aeromicroflor

Starea de portaj tegumentar

Starea de portaj nazofaringian

FIGURA 41 - REPARTIIA NUMERIC A PRODUSELOR PATOLOGICE RECOLTATE DE LA LEHUZELE BOLNAVE

120 100 100 Numr infecii puerperale

Secreii purulente din plgi chirurgicale Lohioculturi

74

80

Uroculturi Secreii vaginale

60

Puroi din alte localizri

40

32 19 12

20

0 Total

Tulpinile microbiene izolate n procentul cel mai mare a fost din secreii purulente din plgi operatorii (100 probe, 42,19% din totalul probelor pozitive), lohioculturi (74 probe, 31,22%) i uroculturi (13,50%). n figura 42 sunt redate repartiiile numerice, dup coloraia Gram, a agenilor bacterieni izolai din produsele patologice.
FIGURA 42 - REPARTIIA NUMERIC A GERMENILOR IZOLAI DUP COLORAIA GRAM
160 140 120 Numr germeni izolai 100 80 60 40 20 0 Coci Gram-pozitivi Coci Gram-negativi 135

102

n figura 38 am prezentat n continuare rata sensibilitii i rezistenei la antibiotice a speciilor

Gram-pozitive. Antibioticele la care s-au efectuat testrile sensibilitii i rezistenei germenilor, aparin principalelor clase i anume: betalactamine, aminoglicozide, tetracicline, macrolide, chinolone, polimixine, rifampicine i sulfamide
FIGURA 43- RATA SENSIBILITII I REZISTENEI LA ANTIBIOTICE A GERMENILOR GRAM-POZITIVI
Sensibil 100% 90% 80% 70% Procent (%) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
c ika ina r a a a a a a a a a in na cina na na cina n a cina cina cina im tin in ol am cin em icin lin xim yon clo ilin ilin cilin icili id i i ici azoc zo lis i xo ac gr nd uro fa en pi cic xa xa ac m m m m m ra ra pic ftaz n ra Co ftria ox T ip m Ne Ce ama ta flo m Ox ef na tra nco pe roflo ritro ritro e pe be m rfl pe fa l n I r A C O C f fo Ce Ka Pi Te Ri a E Su p No Ge Va Ca Ce Cl Ce Ci

Intermediar

Rezistent

Am

De asemenea, n figura 44 am precizat rata rezistenei la antibiotice a bacteriilor Gramnegative.

FIGURA 44 - RATA SENSIBILITII I REZISTENEI LA ANTIBIOTICE A GERMENILOR GRAM-NEGATIVI
100% 90% 80% 70% Procent (%) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
a a a a a a a a a a a a in m m na n a cina cina cina clor na cina tin ol e m icin xim yon cin gra cin iclin cin cilin cilin icilin cin icilin zidi i i ici azoc zo i lis xo nd uro fa en pi xa c xa xa a m m m m m ra ra ika p ra Co ftria ta T ip Ne Ce ama en fam ta flo flo m flo m ef na Ox ipe t ra nco pe ef pe tro ritro r l i n o I m Ka rb A A C O f C fo Ce P Te Ri ar E Su pr No Ge Va Ca Ce Cl Ce Ci

Sensibil

Intermediar

Rezistent

STUDIUL INFECIILOR NOSOCOMIALE BACTERIENE LA NOU-NSCUI

Nou-nscuii cu infecii nosocomiale bacteriene au provenit att din mediul urban, ct i din mediul rural, mamele avnd domiciliul n diverse localiti din interiorul sau din zonele limitrofe judeului Dolj. 119 nou-nscui bolnavi (56,67% din totalul celor cu infecii nosocomiale) au provenit din mediul urban, n timp ce 91 nou-nscui bolnavi (43,33%) au provenit din mediul rural. Incidena cea mai mare de nou-nscui cu infecii, provenii din mediul urban, s-a nregistrat n anul 1995 (13,45%), iar cea mare de nou-nscui cu infecii, provenii din mediul rural, n anul 1997 (13,19%). Numai 7 nou-nscui din mediul urban (5,88%) au prezentat n anul 2004 afeciuni bacteriene cu caracter nosocomial, iar din mediul rural numai 5 nou-nscui (5,50%) au avut infecii intraspitaliceti (figurile 45 i 46).

14 13 12 11 PROCENTE (%) 10 9 8 7 6 5 4

13,45

FIGURA 45 - DISTRIBUIA ANUAL PROCENTUAL A NOU-NSCUILOR CU I.N. DIN MEDIUL URBAN

14 13

FIGURA 46 - DISTRIBUIA ANUAL PROCENTUAL A NOU-NSCUILOR CU I.N. DIN MEDIUL RURAL

13,19

11,77 10,93 PROCENTE (%) 10,09 9,24 8,4 7,56 7,56 6,72 5,88 8,4

12 11 10 9 8 7 6 5 4 9,89

10,99 9,89 8,79 8,79 7,69 6,59 5,5 9,89 8,79

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 ANII DE STUDIU ANII DE STUDIU

n perioada 01.01.1995-32.12.2005, au fost afectai de infecii interioare de spital 123 de nounscui prematuri cu vrsta gestaional la natere sub 37 de sptmni (58,57% din totalul nou-nscuilor afectai) i 87 nou-nscui la termen, cu vrsta gestaional cuprins ntre 37 i 42 de sptmni (41,43 din totalul nou-nscuilor bolnavi). n anul 1995 s-a declarat cel mai mare numr de prematuri bolnavi cu infecii neonatale nosocomiale (17 cazuri, 8,09% din efectivul total de nou-nscui cu infecii). Cele mai mare numr de nou-nscui la termen afectai de infecii intraspitaliceti s-a raportat n anul 1997 (16 cazuri, 7,62%). Numrul mare de nou-nscui la termen nregistrat n acest an s-a datorat n mare parte i evoluiei focarului de infecii stafilococice ce a evoluat exclusiv n rndul nou-nscuilor la termen normoponderali. Raportul copiilor bolnavi prematuri/nou-nscui la termen a fost n intervalul de timp studiat de 1,35. Gradul de afectare a nou-nscuilor, caracterizat prin numrul acestora i procentul respectiv, este redat n figurile 47, 48, 49 i 50.
FIGURA 47 - REPARTIIA NUMERIC ANUAL A NOU-NSCUILOR CU I.N., DUP VRSTA GESTAIONAL
16 Nou-nscui prematuri Nou-nscui la termen 13 12 10 10 9 8 6 7 6 4 4 2 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 ANII DE STUDIU Prematuri (VG <37 s) La termen (VG 37-42s) 8 8 7 7 6 58,57% 12 11 9 11 41,43%

FIGURA 48 - DISTRIBUIA PROCENTUAL A NOUNSCUILOR CU I.N., DUP VRSTA GESTAIONAL

18 16 14 12 Nr nou-nscui 10 8 6

17

13

18 16 14

FIGURA 49 - DISTRIBUIA ANUAL A NUMRULUI DE NOU-NSCUI CU I.N., DUP VRSTA GESTAIONAL

17 16
Nou-nscui prematuri (VG <37s) Nou-nscui la termen (VG 37-42s) 2005 2004 2003

FIGURA 50 - REPARTIIA PROCENTUAL ANUAL A NOU-NSCUILOR CU I.N., DUP VRSTA GESTAIONAL

2,86% 3,33% 1,91% 3,33% 4,28% 3,81% 3,81% 5,72% 5,24% 6,19% 4,28% 4,76% 4,76% 3,81% 2,00% 4,00% 6,00% Nr nou-nscui 5,72% 7,62% 6,19% 8,09% 8,00% 10,00% 5,24% Nou-nscui la termen Nou-nscui prematuri

13 12 10 8 6 4 2 8 10 10 9 12

13 11 9 7 6 6 4 8 7 7 6 11
ANII DE STUDIU

2002

12

2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995

2,86%

3,33% 2,86%

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

0,00%

n concluzie, rezult c cei mai afectai de infeciile nosocomiale au fost nou-nscuii prematuri, fapt ce se datoreaz n mare parte vrstei gestaionale mici i foarte mici la natere. De altfel, greutatea mic la natere constituie, alturi de vrsta gestaional mic i foarte mic, un factor favorizant intrinsec major pentru apariia infeciilor neonatale la aceast categorie de asistai. n figurile nr. 51 i 52 am redat separat, distribuiile procentuale ale nou-nscuilor cu infecii intraspitaliceti, dup greutatea la natere.
FIGURA 51 - DISTRIBUIA PROCENTUAL A NOUNSCUILOR PREMATURI CU I.N., DUP GREUTATEA LA NATERE
15,45% 20,69%

FIGURA 52 - DISTRIBUIA PROCENTUAL A NOUNSCUILOR LA TERMEN CU I.N., DUP VRSTA GESTAIONAL

9,75%

42,28%

32,52% 79,31% Prematuri grad I Prematuri grad III Prematuri grad II Prematuri grad IV Nou-nscui subponderali Nou-nscui normoponderali

Cele mai multe infecii neonatale nosocomiale au evoluat la nou-nscuii de sex masculin n 119 cazuri (56,66%), din care 68 de cazuri la prematuri (32,38%) i 51 de cazuri la nou-nscuii la termen (24,28%). Datele din literatura de specialitate precizeaz, de altfel, faptul c sexul masculin al nounscutului reprezint un factor de risc major pentru apariia infeciilor neonatale. n figurile nr. 53 i 54 sunt ilustrate repartiiile procentuale ale nou-nscuilor bolnavi, dup sex i categoria de vrst gestaional la natere. Din cele dou grafice reiese c 32, 38% din nou-nscuii prematuri cu infecii nosocomiale au fost de sex masculin, n timp ce 26,19% au fost de sex feminin. 24,28% din nou-nscuii la termen care au avut infecii nosocomiale au fost de sex masculin, iar 17,74% de sex feminin.

FIGURA 53 - DISTRIBUIA PROCENTUAL A NOUNSCUILOR PREMATURI CU I.N., DUP SEX I VRSTA GESTAIONAL
33,00% 32,00% 31,00% 30,00% 29,00% 28,00% 27,00% 26,00% 25,00% 24,00% Sexul feminin Sexul masculin 26,19%

FIGURA 54 - REPARTIIA PROCENTUAL A NOUNSCUILOR LA TERMEN CU I.N., DUP SEX I VRSTA GESTAIONAL
25,00% 24,28% 24,00% 23,00% 22,00% 21,00% 20,00% 19,00% 18,00% 17,00% 16,00% Sexul feminin Sexul masculin 17,14%

32,38%

n perioada 01.01.1995-31.12.2005 s-au nregistrat la nivelul maternitii, 111 infecii neonatale cu debut dup nateri prin operaii cezariene (52,86%) i 99 de infecii cu debut dup nateri pe cale natural (47,14%) (figura 56). Cel mai mare numr de infecii nosocomiale dup operaii cezariene s-a semnalat n anul 1995 (16 cazuri 14,41%), iar cele mai multe infecii dup naterile vaginale s-au declarat n anul 1997 (15 cazuri 12,12%) (figura 55).
FIGURA 55 - DISTRIBUIA ANUAL A NUMRULUI DE INFECII NEONATALE, DUP TIPUL NATERILOR
18 16 14 12 Numr cazuri 10 8 6 4 2 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Anii de studiu Infecii dup nateri pe cale natural Infecii dup nateri prin operaie cezarian
9 12 11 10 9 7

Infecii dup nateri vaginale

16 14 12 11 10 11

Infecii dup operaii cezariene

FIGURA 56 - DISTRIBUIA PROCENTUAL A INFECIILOR NEONATALE N PERIOADA STUDIAT, DUP TIPUL NATERILOR

9 9

9 8 8 7 8 7 7 6

47,14%

52,86%

n perioada studiat infeciile nosocomiale puerperale s-au manifestat clinic sub urmtoarele forme (figura 57), n funcie de virulena germenilor i reactivitatea lehuzelor: 1. Septicemii neonatale 25 de cazuri; 2. Peumonii 21 de cazuri; 3. Infecii urinare 6 cazuri; 4. Osteoartrite 8 cazuri; 5. Meningite bacteriene 3 cazuri; 6. Conjunctivite purulente 38 de cazuri; 7. Otite medii supurate 31 de cazuri; 8. Faringite purulente 21 de cazuri; 9. Enterocolite ulcerohemoragice 2 cazuri; 10. Abcese mamare 5 cazuri;

11. Abcese cutanate 13 cazuri; 12. Piodermite 11 cazuri 13. Mastite acute 12 cazuri; 14. Omfalite 14 cazuri.
FIGURA 57 - DISTRIBUIA FORMELOR CLINICE DE INFECII NEONATALE MANIFESTATE N PERIOADA 01.01.1995-31.12.2005
26 25 20 17 15 12 10 9 8 3 3 6 2 0
ju nc tiv ite tri te on ii En te ro co lit e te ar e te e ite ii e e ii m ed em in git tit ite Om fa l
35

30

Prematuri

Nou-nscui la termen

20

13 12 11 8 5 3 2 2 3 8 4 7 7 8 5 6

0
rin ar um Se pt c oa r

Fa rin gi

na

Pi od er m

am

ut a

c ii u

M en

Ot ite

Ab ce se m

Pn e

Os te

Cele mai multe infecii neonatale au fost reprezentate de conjunctivite n 38 de cazuri (18,10%), iar cele mai puine s-au manifestat ca enterocolite ulcerohemoragice (2 cazuri, 0,95%) (figurile 58 i 59).
FIGURA 58 - DISTRIBUIA PROCENTUAL A FORMELOR CLINICE DE INFECII NEONATALE
6,66% 5,72% 6,19% 5,24% 11,90%

FIGURA 59 - DISTRIBUIA NUMERIC ANUAL A FORMELOR CLINICE DE INFECII NEONATALE

10,00% 2,86% 3,81% 1,43%

2,38% 0,95% 10% 18,10% 14,76% Septicemii Meningite Enterocolite Mastite acute Pneumonii Conjunctivite Abcese mamare Omfalite Infecii urinare Otite medii Piodermite

Osteoartrite Faringite Abcese cutanate

10

Ab ce se c

In fe

Co n

15

20

25

M
30

as

40

Septicemii Meningite Enterocolite Mastite acute

Pneumonii Conjunctivite Abcese mamare Omfalite

Infecii urinare Otite medii Piodermite

Osteoartrite Faringite Abcese cutanate

Infeciile nosocomiale neonatale de etiologie bacterian au avut pe parcursul evoluiei lor n perioada 01.01.1995-31.12.2005, o localizare divers afectnd predominant conjunctivele oculare n 38 de cazuri (18,10%), urmate imediat de urechea medie n 31 de cazuri (14,76%), torentul circulator sanguine n 25 de cazuri (11,90%), plmni i tractul respirator superior (rinofaringele) n cte 21 de cazuri fiecare (10%). Factorii de risc intrinseci (figura 60) incriminai n apariia infeciilor nosocomiale studiate, au fost reprezentai de: greutatea foarte mic i extreme de mic la natere (49 cazuri, 23,34%%), gemelaritatea (6 cazuri, 2,86%), sexul masculin (73 cazuri, 34,76%) i malformaiile congenitale (4 cazuri, 1,91%). Factorii de risc extrinseci (figura 61) incriminai n apariia infeciilor neonatale, au fost reprezentai de: operaia cezarian (70 de cazuri, 33,34%), abandonul nou-nscutului n maternitate de ctre mam cazurile sociale n 36 de cazuri (17,14%), prelungirea duratei de spitalizare n 111 cazuri (52,86%), alimentaia artificial n 54 de cazuri (25,71%) i cateterismul venei ombilicale n 26 de cazuri

(12,38%).
FIGURA 60 - DISTRIBUIA PROCENTUAL A FATORILOR DE RISC INTRINSECI
1,91%

FIGURA 61 - DISTRIBUIA PROCENTUAL A FACTORILOR DE RISC EXTRINSECI

12,38% 33,34% 25,71%

23,34%

17,14%
34,76%

2,86% Operaia cezarian Hospitalismul

52,86%
Abandonul Alimentaia artificial

GN mic la natere Sexul masculin

Gemelaritatea Malformaii congenitale

Cateterismul venei ombilicale

Figura 62 red evoluia anual a procentelor de pozitivitate, rezultate n urma examenelor bacteriologice ale probelor de autocontrol privind germenii de spital
FIGURA 62 - DISTRIBUIA ANUAL A PROCENTELOR DE POZITIVITATE ALE PROBELOR DE AUTOCONTROL PRIVIND GERMENII DE SPITAL

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1995

1996

1997 Steriliti

1998

1999 Aeromicroflor

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Salubriti

Starea de portaj tegumentar

Starea de portaj nazofaringian

n perioada 1995-2005 s-au prelevat din secia de neonatologie 210 probe, n condiii de strict sterilitate prin metode adecvate fiecrei probe n parte, fiind reprezentate de: secreii conjunctivale, secreii auriculare, secreii purulente de la nivelul bontului ombilical, snge, LCR, urin i materii fecale. Enterobacteriile s-au izolat n 110 de probe de laborator (52,38%), fiind reprezentate de: Escherichia Coli 69 probe (32,86%), Klebsiella 12 probe (5,71%), Pseudomonas aeruginosa 19 probe (9,05%), Proteus 6 probe (2,86%) i Enterobacter - 4 probe (1,90%). n figura 63 este redat repartiia numeric, dup coloraia Gram, a agenilor bacterieni izolai din produsele patologice. n figura 64 am prezentat n continuare rata sensibilitii i rezistenei la antibiotice a speciilor Gram-pozitive. Antibioticele la care s-au efectuat testrile sensibilitii i rezistenei germenilor, aparin principalelor clase i anume: betalactamine, aminoglicozide, tetracicline, macrolide, chinolone, polimixine, rifampicine i sulfamide.

FIGURA 63 - REPARTIIA NUMERIC A GERMENILOR IZOLAI DUP COLORAIA GRAM

112 110 108 Numr germeni izolai 106 104 102 100 98 96 94 Coci Gram-pozitivi Coci Gram-negativi 100 110

FIGURA 64 - RATA SENSIBILITII I REZISTENEI LA ANTIBIOTICE A GERMENILOR GRAM-POZITIVI

Sensibil 100% 90% 80% 70% Procent (%) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
r a a a a a la m na cina na cina tin em icina cina ram cina ilina ilina ilina icina clina icina ocin xim yon clo n d o cin cilin zidi azon acin i xo li s ici i z g c a a en ro fa ic a p ci x m ac m pi Co ftria ra Ta fu ox am mip Ne flox er om trom fta lper C e am a lo en fam na tra nco Ox pe nt r fl I itr Am Ce i of rb Am Ce S u f op O Ce Ka Te Pi Ri Er ef Ge No lar Va ipr Ca Ce C C C ika

Intermediar

Rezistent

De asemenea, n figura 65 am precizat rata rezistenei la antibiotice a bacteriilor Gramnegative.

FIGURA 65 -RATA SENSIBILITII I REZISTENEI LA ANTIBIOTICE A GERMENILOR GRAM-NEGATIVI
100% 90% 80% 70% Procent (%) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
ika r a a a a a la m na cina na cina tin em icina cina ram cina ilina ilina ilina icina clina icina ocin xim yon clo n d o cin cilin zidi azon acin i xo li s ici i z g c a a en ro fa p ci x m ac m ra nic pi ta Co ftria ra Ta fu ox am mip er Ne flox om trom m C e am a lo na tra nco m ef Ox pe be lp pe nt r fl fa I e itr Ce i of A C o O C a Ka Te ar Pi ef Ri Su Er pr ef Ge No lar V C C C C Ci

Sensibil

Intermediar

Rezistent

Am

EVOLUIA FOCARULUI EPIDEMIC DE INFECII NOSOCOMIALE STAFILOCOCICE DIN ANUL 1997

n perioada 01.01.-23.04.1997 a evoluat la nivelul seciilor de obstetric i nou-nscui ale Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova (Spitalul Clinic nr. 2 Craiova) un focar epidemic de infecii nosocomiale cu Staphylococcus aureus, manifestate clinic ca foliculite, conjunctivite, faringite, otite i abcese cutanate trenante. n perioada premergtoare izbucnirii sub form epidemic (lunile octombrie decembrie 1996) infecia stafilococic s-a manifestat sub form endemic sau sporadic (n medie 1-2 cazuri pe lun). ncepnd cu luna ianuarie 1997 s-a observat creterea evident a incidenei infeciilor stafilococice (32 cazuri), continund ascensiunea n luna februarie (35 cazuri) i atingnd vrful n luna martie 1997 (77 cazuri), focarul fiind declarat deschis n data de 18.03.1997. n evoluia focarului s-au nregistrat la nou-nscui 92 cazuri de foliculit, 26 faringite, 31 conjunctivite, 3 otite medii i 13 abcese cutanate incizate. De asemenea, 6 lehuze au prezentat afeciuni ce au fost coroborate cu focarul din secia de neonatologie: 3 mastite ajunse la incizii, o conjunctivit i 2 stafilococii cutanate. Agentul etiologic patogen a fost stafilococul auriu coagulazo-pozitiv. Dei se cunoate faptul c prematurii sunt cei mai expui infeciilor intraspitaliceti, toate cazurile de infecii nosocomiale stafilococice au fost nregistrate la nou-nscuii eutrofici. Analiza la faa locului a scos n eviden c sursa de infecie a fost reprezentat de personalul medico-sanitar i auxiliar al blocului materno-infantil. Cile de transmitere au fost cea aerogen i de contact, iar factorii favorizani au fost reprezentai de: aglomerarea cu paturi a saloanelor, spitalizarea prelungit a nou-nscuilor, manipularea incorect a acestora i lipsa de personal. Examenele bacteriologice au demonstrat prezena stafilococului auriu coagulazo-pozitiv. Riscul persistenei fenomenului epidemic a condus la decizia nchiderii maternitii n luna iulie 1997, cu transferarea ntregii activiti de obstetric i neonatologie la Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova (Spitalul Clinic nr. 1). S-au instituit msuri organizatorice severe prin: reorganizarea seciilor, izolarea cazurilor de boal, tratarea purttorilor sntoi cu antibiotice i reprimirea n secii cu exudate negative, respectarea normelor igienico-sanitare, reducerea duratei de spitalizare, creterea aprovizionrii cu scutece sterile, asigurarea de echipamente de protecie pentru personal i lehuze, desfiinarea improvizaiilor de buctrie dietetic, dotarea saloanelor cu lenjerie curat de pat, asigurarea seciilor cu materiale dezinfectante i formolizarea cu vapori sub presiune. n toate cazurile s-a instituit tratament adecvat cu antibiotice conform antibiogramelor. Confruntarea cu acest focar epidemic a demonstrat importana deosebit a aplicrii corecte a msurilor igienico-sanitare att la nivelul spaiilor celor dou secii, ct i la nivelul ntregului personal al blocului materno-infantil. S-a evideniat necesitatea remodelrii tuturor spaiilor n vederea realizrii circuitelor funcionale corespunztoare. Astfel, s-au efectuat lucrari de renovare, a fost redus numrul de paturi n saloane. Cocomitent, s-a amenajat biberoneria i s-a asigurat personal pe trei ture pentru sterilizare i biberonerie. Timpul de execuie a lucrrilor a fost de 7 luni, cu un cost ridicat, iar n februarie 1998 maternitatea a fost redeschis. Incidena infeciilor nosocomiale stafilococice obinut pe baza fielor de declarare a infeciilor nosocomiale la nivelul seciei de nou-nscui a Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova este redat n figura 66:

Figura 66 - Curba incidenei infeciilor nosocomiale stafilococice la nivelul seciei de nou-nscui a Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova stabilit pe baza fielor de declarare a infeciilor nosocomiale
3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0
6 se p. 96 oc t.9 6. no v.9 6 de c.9 6 ia n. 97 fe b. 97 m ar .9 7 ap r .9 7 m ai .9 7 7 se p. 97 no v.9 7 ia n. 98 m ar .9 8 m ai .9 8 98 se p. 98 oc t.9 8 no v.9 8 de c.9 8 ar .9 6 ap r .9 6 m ai .9 6 ia n. 96 iu l.9 iu l.9 iu l.9 au g. 8

Nr. cazuri declarate

nivelul seciei de neonatologie, evideniaz raportarea parial a cazurilor n perioada ianuarie-iulie 1997 comparativ cu datele din ancheta epidemiologic. Datele prezentate mai sus vin n sprijinul afirmaiei c apariia concomitent a dou sau mai multe cazuri/zi de infecii nosocomiale stafilococice n seciile de neonatologie sau n materniti anun pericolul unei posibile epidemii i necesitatea urgent a declanrii anchetei epidemiologice. Foliculitele stafilococice au avut aspect micropustulos, observndu-se destul de rar elemente pemfigoide cu diametrul de 48 mm. Abcesele stafilococice cutanate au fost localizate superficial la nivel mamar (4 cazuri), sacrat (2 cazuri), latero-toracic (1 caz), occipital (2 cazuri), parietal (1 caz), coaps (1 caz), bra (1 caz) i plica cotului (1 caz) . Sub tratament injectabil cu Oxacilin (5 zile) i drenaj chirurgical au evoluat favorabil cu excepia unui caz complicat cu osteomielita de coast (0,60% din total), rezolvat la nivelul Clinicii de Chirurgie i Ortopedie Pediatrica a Spitalului Clinic de copii Grigore Alexandrescu Bucuresti. Din reprezentarea grafic privind repartiia grupelor fagice de Staphylococcus aureus dup proveniena probelor de laborator, se constat c grupurile fagice I i II au fost ntlnite ndeosebi la mame, iar grupul fagic III a fost prezent la copii, personalul medical de ngrijire (infirmiere, asistente medicale) i n probele de mediu (figura 67). Tulpinile de spital de stafilococ auriu, aparinnd grupurilor fagice mixte i netipabile au fost cel mai frecvent ntlnite la copii, dar i la mame, personal medical i n mediul de spital. Grupurile fagice netipabile de stafilococ auriu coagulazo-pozitiv au avut cel mai ridicat procent (42,57%), fiind urmate de grupurile fagice mixte AP (32,98%), grupul fagic III (12,77%) i grupurile fagice I i II (cate 4,25%) (figura 68). Se poate concluziona c infeciile stafilococice nosocomiale au evoluat pe un fond endemic de spital, cu diferite grupuri fagice de Staphylococcus aureus (grup III, AP, NT) n care au intervenit ocazional celelalte grupuri fagice (I, II, M, A i B, E) probabil transmise la copii de la mame. innd cont de procentul tulpinilor izolate, n focarul epidemic studiat au fost incriminate cel mai probabil tulpini NT i AP de stafilococ auriu.

Reprezentarea grafic pe baza fielor de declarare a infeciilor nosocomiale stafilococice la

Figura 67 Repartitia grupelor fagice de Staphylococcus aureus dupa provenienta probei

30 25 20 15 10 5 0
Copii Mame Personal medical Mediu spital

Grup I Grup II

Grup III

AP

NT

A si B

Figura 68 - Grupele fagice de Staphylococcus aureus izolate n focar

1,06% 1,06% 42,57% 1,06% 4,25% 4.25% 12,77% Grup I Grup II Grup III AP NT M E 32,98% A si B

Repartiia numeric a tulpinilor izolate de stafilococ auriu sensibile la antibiotice, conform rezultatelor antibiogramelor efectuate la Institutul Cantacuzino Bucureti prin metoda difuzimetric, este prezentat n figura 70. Se observ c 86,02% din stafilococi au fost meticilino-sensibili, 81,72% sensibili la Gentamicin i 100% sensibili la Vancomicin (figura 71). Codi I. i colab. au anunat procente variabile de meticilino-rezistene la stafilococul auriu n funcie de spital, de la 7,43% pn la 39,70%, cu o rezisten la Gentamicin de peste 50%.

Figura 70 - Reapartiia numeric a tulpinilor izolate de stafilococ auriu sensibile la antibiotice

100 90 80 70 Nr. tulpini izolate 60 50 40 30 20 10 0 P S T E G O K Cef Nor CXM CLN Van 3 23 18 18 59 76 80 90 92 87 86 93

Antibioticele testate

Legenda: P - penicilina; S - streptomicina; T tetraciclina; E eritromicina; G gentamicina; O oxacilina; K Kanamicina; Cef cefalotina; Nor norfloxacina; CXM cefuroxim; CLN clindamicina; Van - vancomicina Figura 71 - Reapariia procentual a tulpinilor izolate de stafilococ auriu sensibile la antibiotice
96,77 100 90 80 70 Procente (%) 60 50 40 30 20 10 0 P S T E G O K Cef Nor CXM CLN Van 3,22 19,35 19,35 24,73 63,44 81,72 86,02 98,92 93,54 92,47 100

Antibioticele testate

Legenda: P - penicilina; S - streptomicina; T tetraciclina; E eritromicina; G gentamicina; O oxacilina; K Kanamicina; Cef cefalotina; Nor norfloxacina; CXM cefuroxim; CLN clindamicina; Van - vancomicina n ansamblu, cele 93 de tulpini testate de stafilococ auriu au prezentat o rezisten foarte crescut la Penicilin, Tetraciclin, Kanamicin, la care sensibilitatea stafilococilor determinat prin metoda difuzimetric a fost repartizat din punct de vedere procentual astfel: 3,22%, 19,35%, 19,35% i respectiv 24,73%, aceste antibiotice fiind ineficiente n tratamentul infeciilor stafilococice (figura 72). Stafilococii meticilin-sensibili izolai n focarul studiat au fost rezisteni la Gentamicin numai n procent de 10%, comparatativ cu stafilococii meticilin-rezisteni din acelai focar, care au prezentat o rezisten la Gentamicin mult mai ridicat (69,24%) (figura 72).

Figura 72 - Repartiia tulpinilor de Staphylococcus aureus izolate n focar dup sensibilitatea la Oxacilin i aminoglicozid (gentamicin)
Tulpini meticilin-sensibile (n=80)
10%

Tulpini meticilin-rezistente (n=13)

30,76%
MSAS MSAR

MRAR MRAS

90%

69,24%

Stafilococii meticilin-rezisteni au fost sensibili la Gentamicin numai n procent de 30,76%, prezentnd o rezisten total la Penicilin, Streptomicin i Tetraciclin. Sensibilitatea la Eritromicin (38,46%) i Cefuroxim (69,23%) a fost mai redus comparativ cu stafilococii meticilin-sensibili, dar s-a meninut un procent de 100% pentru chinolone, Vancomicin i destul de bun la Clindamicin (11 tulpini sensibile i 2 intermediar sensibile). n concordan cu aceste date, exist numeroase studii care consider rezistena la meticilin (Oxacilin) ca marker de polirezisten la antibiotice, cuprinznd toate cefalosporinele / betalactaminele i Eritromicina. Cele mai multe tulpini meticilin-rezistente (7 din total de 13) au aparinut grupurilor fagice mixte AP, recunoscute ca tulpini de spital cu perete modificat, urmate de grupul fagic netipabil NT (4 tulpini) i n numr mic (cte o tulpin) de grupurile fagice I i III. Tipizarea bacteriofagic a ncadrat majoritatea tulpinilor de stafilococ auriu meticilin-rezistent ntre tulpinile netipabile i cu pattern degradat, aspectul fiind consemnat de Codi I., care explic acest fapt prin deficiene de sintez ale peretelui celular (ca tulpini adaptate la concentraii mari de betalactamine), reflectndu-se fie n absena receptorilor pentru bacteriofag, fie n apariia unor procese neselective de absorbie cu sensibilitate la ntreg setul de bacteriofagi.

CAPITOLUL XV. CONCLUZII

1. Infecia puerperal continu s fie printre primele locuri privind morbiditatea materno-fetal. Majoritatea infeciilor puerperale sunt nosocomiale, cu germeni selectati n spital, ce rspund greu la antibioticele uzuale (maternitile sunt mai aglomerate n ultimii ani de studeni i aparintori). 2. Particularitatea anatomo-fiziologic a organismului gravidei plaseaz infecia obstetrical n rndul infeciilor grave. Complicaiile septice cresc semnificativ la naterile prin operaie cezarian, recomandndu-se, de aceea, antibiotice n timpul interveniei. 3. Se constat n ultimii ani c formele infeciei puerperale sunt mai complexe i manifestrile mai perfide (terse la nceput, dar grave imprevizibil). Formele cu clinic tears sunt cele mai frecvente, dar i cele mai imprevizibile privind evoluia grav, fapt pentru care se cere o urmrire atent n dinamic. 4. Antibioticoterapia n timpul operaiei cezariene, dei uneori controversat, este recomandat. Apar forme noi n ultimii ani de infecii puerperale, cum ar fi gingivitele, date de traumatismul aparatului bucal n timpul efortului expulziv.

5. n majoritatea cazurilor nu au existat alte infecii concomitente cu infeciile nosocomiale care s fie n relaie de cauzalitate direct cu germenii patogeni izolai. 6. n perioada studiului, infecia puerperal a fost prezent la un numr de 237 lehuze, iar cea neonatal la 210 nou-nscui. 7. Incidena cea mai mare a infeciilor puerperale s-a semnalat la gravidele care au nscut prin operaie cezarian, precum i la prematurii i nou nscuii cu greutate mic la natere i cei nscui prin cezarian, date consemnate i de literatura de specialitate. 8. Factorii de risc cei mai implicai n apariia infeciilor nosocomiale bacteriene studiate au fost: obezitatea, corioamniotita, travaliul dificil, membranele amniotice rupte prematur i intervenia cezarian pentru gravide i, respectiv, prematuritatea, greutatea mic la natere, sexul masculin, gemelaritatea, naterea prin operaie cezarian, abandonul, prelungirea duratei de spitalizare, alimentaia artificial i cateterismul vaselor ombilicale pentru nou-nscui. 9. Formele clinice mai frecvent ntlnite la infeciile nosocomiale studiate au fost endometritele i infeciile de plag chirurgical la gravide, dar i conjunctivitele, otitele, infeciile tractului respirator i septicemiile la nou-nscui. 10. Formele clinice mai severe s-au nregistrat la nou-nscuii prematuri i la cei cu greutate mic i foarte mic la natere. 11. Germenii izolai cel mai frecvent n ambele tipuri de infecii nosocomiale au fost reprezentai de: coci gram pozitivi (stafilococ auriu, stafilococ alb), coci gram negativi (meningococ) i n proporia cea mai mare de bacilii gram negativi aparinnd clasei enterobacteriaceelor (E. Coli, Pseudomonas Aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella). 12. Comportamentul la antibiotice al germenilor izolai privind sensibilitatea, dar mai ales rezistena fa de acestea a reliefat creterea proporiei de ageni bacterieni multirezisteni ce aparin florei microbiene de spital. 13. De subliniat apariia la lehuze a unor forme cu caracter nosocomial cu localizri anatomice mai noi, cum ar fi faringitele i gingivitele datorate, probabil, modificrilor structurale locale aprute n momentul expulziei datorate efortului fizic intens. 14. Nu s-au nregistrat decese, formele grave de infecii nosocomiale de etiologie bacterian fiind transferate n alte secii ale spitalului sau n alte uniti sanitare. 15. n majoritatea cazurilor de sepsis neonatal diagnosticul iniial a fost cel clinic, din necesitate, deoarece a fost imperativ s se nceap tratamentul nainte ca rezultatele culturilor s fie disponibile. 16. n cazul infeciilor nosocomiale ce au evoluat la lehuze, antibioticoterapia profilactic s-a instituit n toate cazurile de risc crescut de infecie (membrane rupte prematur, corioamniotit, travalii prelungite), mai ales n cazurile interveniilor chirurgicale, dup regulile generale ale acestei profilaxii. 17. Pe fondul raportrii pariale, infeciile nosocomiale stafilococice manifestate epidemic (ce au afectat preponderent nou-nscuii normoponderali), au atras serios atenia asupra deficienelor nesemnalate. Acest fapt a scos n eviden importana colaborrii mai strnse n echip (epidemiologi, clinicieni, microbiologi, personal administrativ al spitalului) pentru organizarea modului de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale, care reprezint o problem actual i de viitor a sistemului de sntate. 18. La nivelul practicii medicale principiul de baz a fost, este i va rmne igiena minilor.