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Captulo

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Esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme y trastorno delirante (paranoide)


Donald W. Black, M.D. Nancy C. Andreasen, M.D., Ph.D.

La esquizofrenia es probablemente la enfermedad ms devastadora que tratan los psiquiatras. Se ha estimado que entre el 0,5 y el 1% de la poblacin padece esquizofrenia. Se manifiesta en la juventud, por lo que, a diferencia de los pacientes con cncer y enfermedad cardaca, los pacientes con esquizofrenia viven muchos aos tras el inicio de la enfermedad y continan sufriendo por su causa, lo cual les impide su participacin plena dentro de la sociedad. A parte de su impacto sobre los individuos y sus familias, la esquizofrenia comporta un gasto econmico excesivo para la sociedad. Al principio de los 70, el coste directo e indirecto de la esquizofrenia para la sociedad se estimaba en un 2% del producto interior bruto (Gunderson y Mosher, 1975). Si utilizamos este porcentaje, obtenemos que en 1989 el coste habra alcanzado los 104.000 millones de dlares USA. Dos tercios de este coste son atribuibles a la prdida de productividad laboral, mientras que el resto se divide entre los gastos de tratamiento, asistencia pblica y otros costes. Estas estimaciones no tienen en cuenta el agotamiento de los recursos familiares o el padecimien-

to social y psicolgico que causa. A pesar de su coste emocional y econmico, la esquizofrenia todava no ha recibido el reconocimiento suficiente como problema grave sanitario ni la ayuda necesaria para la investigacin de sus causas, tratamientos y prevencin. La dcada de los 80 ha sido un perodo de reevaluacin. Hubo un optimismo inicial alimentado por la introduccin de la medicacin antipsictica y el movimiento comunitario de salud mental. Cuando el fenmeno de la desinstitucionalizacin se extendi, un gran nmero de pacientes afectos de esquizofrenia fueron dados de alta de los hospitales. El optimismo se transform gradualmente en pesimismo al evidenciarse que la medicacin antipsictica se limitaba al control de los sntomas de la esquizofrenia y que tena sus riesgos a largo plazo. Por otro lado se puso de manifiesto que, si bien muchos hospitales haban quedado vacos, muchos de sus ex pacientes no podan funcionar en la comunidad, teniendo algunos de stos que reingresar en hospitales estatales o en otras instituciones municipales, mientras que otros se con435

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virtieron en gente de la calle o se encontraron dentro del fenmeno de la puerta giratoria, caracterizado por hospitalizaciones breves pero frecuentes. Tal vez por haber realizado demasiadas promesas, los clnicos y los investigadores interesados en la esquizofrenia se sintieron entonces indefensos. Este hecho dio como resultado un perodo de reagrupamiento y reevaluacin que ha conducido a un planteo ms realista, integrado y multifactico en la comprensin de esta compleja enfermedad. En la dcada de los 90 ha surgido una nueva era de optimismo contenido. Los clnicos estn de acuerdo en que el mejor enfoque teraputico es el que combina la medicacin con las distintas formas de atencin psicosocial; por otro lado los investigadores integran la gentica con la neuroqumica y la neuropatologa. El desarrollo de las nuevas tcnicas de neuroimagen del cerebro junto con los nuevos mtodos histopatolgicos proporcionan un mayor empuje en las investigaciones de la esquizofrenia, que se une a los avances concomitantes en la descripcin fenomenolgica, mtodos de clasificacin y la epidemiologa. Finalmente, tras muchos aos de antipsicticos iguales con perfiles farmacolgicos similares, se estn desarrollando medicaciones que pueden ser ms efectivas en ciertos pacientes y poseer menos efectos secundarios. Conscientes de esta reorganizacin, hemos compilado este captulo con el fin de proporcionar una destilacin del conocimiento tradicional acerca de la esquizofrenia, de los hallazgos recientes y de las sugerencias para la investigacin futura. Son foco de nuestra atencin la historia, el diagnstico, las manifestaciones clnicas, la epidemiologa, la etiologa, el curso, el resultado y el tratamiento de la esquizofrenia. Tambin trataremos los temas del trastorno esquizofreniforme y el trastorno delirante. Estos tres trastornos estn unidos por la presencia de manifestaciones psicticas en ausencia de cambios importantes del estado de nimo.

REVISIN HISTRICA
La esquizofrenia y sus trastornos relacionados han sido reconocidos en la mayora de las culturas y descritos a travs de la historia documentada. Para los clsicos, los trminos mana y frenes eran trminos genricos que se referan a un amplio catlogo de enfermedades psicticas. Retratos literarios tales como el de la locura de Orestes en la Orestada de Esquilo y el de las musitaciones del Pobre Tom en el Rey Lear, nos muestran que las psicosis graves han sido reconocidas desde hace muchos aos hasta por el pueblo llano. Aparecen descripciones ms tcnicas en libros como el Descubrimiento de la Brujera de Reginald Scot en el siglo XVI o en los

escritos clsicos de Phillipe Pinel del siglo XVIII. Aunque otros autores como Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) haban rondado anteriormente el tema de los diferentes subtipos de psicosis, Emil Kraepelin (1856-1926) es considerado generalmente como el definidor de la esquizofrenia, principalmente en cuanto al curso y desenlace de la misma. Entre los pacientes afectos de grave enfermedad mental, que trataba en Dorpat y ms tarde en Heidelberg y Munich, Kraepelin observ que algunos de ellos empezaban con sntomas tales como delirios y vaco afectivo a una edad relativamente temprana y que estos pacientes tenan con mayor probabilidad un curso crnico y deteriorante. Trabaj estrechamente con su colega Alois Alzheimer (1864-1915), quien estudiaba pacientes con grave deterioro cognitivo y deterioro de inicio en edad ms tarda. Hoy en da estos pacientes se dice que estn afectos de la enfermedad de Alzheimer. Con el fin de distinguir los pacientes que desarrollaban su demencia a una edad temprana de los que la iniciaban tardamente, Kraepelin se refiri a los primeros casos como afectos de demencia precoz. Kraepelin diferenci la demencia precoz, no slo de la enfermedad de Alzheimer, sino tambin de un tercer grupo de enfermedades a las que denominaba enfermedad manaco-depresiva. La enfermedad manaco-depresiva se distingua de la demencia precoz en que su inicio poda darse a lo largo de la vida y en que su curso era ms episdico y menos deteriorante. La importancia de realizar la distincin entre la demencia precoz y la enfermedad manaco-depresiva fue rpidamente establecida debido a su utilidad pronstica y sigue siendo una de las distinciones ms fundamentales en la psiquiatra moderna. Sin embargo, a instancias de Eugen Bleuler (19857-1939), se cambi la denominacin de demencia precoz por la de esquizofrenia. Bleuler, quien tambin afin su habilidad clnica y diagnstica a travs de la estrecha observacin de un gran nmero de pacientes a lo largo de extensos perodos de tiempo, estaba convencido de que para definir la esquizofrenia era ms importante el estudio transversal de los sntomas que su curso y desenlace. Recalc que la anormalidad fundamental y unificadora en la esquizofrenia era el deterioro cognitivo, al cual metafricamente conceptualiz como una d i s o c i a c i n o una r e l a j a c i n en la fbrica de los pensamientos. Por este motivo pensaba que el trastorno del pensamiento era el sntoma esencial y patognomnico de la esquizofrenia y denomin la enfermedad a partir de este sntoma: esquizofrenia, es decir, divisin de la capacidad mental. Bleuler tambin crea que el aplanamiento afectivo, el pensamiento peculiar y distorsionado (autismo), la abulia, el deterioro atencional y la in-

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decisin conceptual (ambivalencia) eran prcticamente de la misma importancia. A este grupo de sntomas se refiri como al fundamental, mientras que otros sntomas tales como los delirios y las alucinaciones los consider accesorios, ya que tambin podan darse en otros trastornos como en la enfermedad manaco-depresiva. Por otro lado, Bleuler seal que algunos pacientes con esquizofrenia se recuperan totalmente (o restitutio ad in tegrum) mientras que otros tienen un curso relativamente crnico pero no se deterioran. Finalmente aadi que haba estudiado pacientes en los que los sntomas de esquizofrenia haban empezado a los veinte, treinta y cuarenta aos. Por todas estas razones, la denominacin de esquizofrenia parece preferible a la de demencia precoz. Las ideas de Bleuler adquirieron una aceptacin creciente tras la publicacin en 1911 del que es su clsico como libro de texto, Dementia Praecox, or the Group of Schizophrenias, y que durante dcadas constituy la descripcin estndar de la esquizofrenia en la mayor parte de Europa, incluyendo Inglaterra, y en los Estados Unidos. Varias generaciones de psiquiatras aprendieron a recitar las Cuatro A de Bleuler (en ocasiones extendidas a cinco o seis si se quera reflejar de forma ms fidedigna lo que Bleuler propugn): asociaciones, afecto, autismo y ambivalencia. De entre ellas se consideraba la ms importante el trastorno del pensamiento, o las asociaciones laxas. A diferencia de los delirios y las alucinaciones, los sntomas bleulerianos fundamentales forman un continuo con la normalidad y pueden presentarse en formas relativamente moderadas, y algunos de ellos, tal como la ambivalencia, pueden encontrarse corrientemente incluso en individuos normales. En consecuencia, a medida que la psiquiatra cobraba mpetu y se consolidaba durante el perodo de la posguerra y durante las dcadas de los cincuenta y los sesenta, fueron desarrollndose una definicin y una conceptualizacin cada vez ms amplias de la esquizofrenia. Este fenmeno ocurri especialmente en los Estados Unidos, donde conceptos tales como esquizofrenia latente y esquizofrenia pseudoneurtica venan siendo prominentes. Hacia finales de los sesenta hubo una serie de factores que intervinieron en el clima de cambio. Gracias a los estudios comparativos sobre la prctica diagnstica en los Estados Unidos, Inglaterra y otras naciones, los americanos se dieron cuenta de que sus diagnsticos eran demasiado amplios e imprecisos. Por ejemplo, el Proyecto de Diagnstico Estados Unidos/Gran Bretaa (Cooper y col., 1972) permiti entender por qu la prevalencia de la esquizofrenia era mayor en Nueva York que en Londres y ocurra a la inversa con el trastorno manaco-depresivo. Los investigadores se encontraron

con que algunos pacientes reciban diagnsticos distintos en pases distintos debido a diferencias tericas y de concepto en los diferentes sistemas diagnsticos. En el Estudio Piloto Internacional sobre la Esquizofrenia (International Pilot Study of Schizophrenia IPSS; World Health Organization, 1975), en el que se estudi la esquizofrenia en nueve pases, se puso de manifiesto que en siete de los nueve pases se utilizaban criterios similares, pero en los Estados Unidos y en la Unin Sovitica los criterios eran ms amplios. En el contexto de estos estudios, surgi el inters por la fiabilidad diagnstica que condujo a la creacin de entrevistas estructuradas como el Pre sent State Examination (PSE; Wing y col., 1967). Las entrevistas estructuradas requeran una definicin de los sntomas que asegurara mayor acuerdo entre dos clnicos distintos. Los sntomas bleulerianos no se ajustaron a tales tcnicas debido a su amplitud e imprecisin. En cambio, el uso de los delirios y las alucinaciones como caractersticas definitorias pona el nfasis en fenmenos claramente discontinuos de la normalidad y que son relativamente fciles de identificar. El PSE ayud a introducir los conceptos del psiquiatra alemn Kurt Schneider (1887-1967) y su nfasis en los sntomas de primer rango en el mundo angloparlante. Estos factores contribuyeron a remodelar el concepto de la esquizofrenia en forma de un trastorno psictico relativamente grave que se acercaba a las ideas originales de Kraepelin. Finalmente, y quizs lo ms importante, fue que el desarrollo de tratamientos eficaces como los neurolpticos, los antidepresivos y en su momento el carbonato de litio, hizo del diagnstico un tema clnico importante. Si un paciente con un trastorno bipolar o con depresin era diagnosticado errneamente de esquizofrnico por causa de atenerse a un concepto excesivamente amplio, poda verse privado del tratamiento ms eficaz para su enfermedad y ser potencialmente condenado a un curso innecesariamente crnico de la misma. Tal como esta breve revisin histrica indica, el concepto de esquizofrenia ha variado enormemente a travs del tiempo y el espacio. La definicin de Kraepelin era concisa y restringida. Para l, la demencia precoz era una enfermedad cuya edad de inicio caracterstica era la primera dcada o a principios de la segunda, que era progresiva de forma ininterrumpida y que conduca, durante gran parte de su trayectoria, a un deterioro cognitivo y emocional relativamente grave. Kraepelin crea que este trastorno sera entendido algn da a travs de mecanismos cerebrales neuropatolgicos dado el carcter relativamente grave de su curso. A pesar de que recalc la importancia del deterioro cognitivo (d e m e n c i a), no escogi ningn snt o m a

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como caracterstico o patognomnico; ms bien, su descripcin de los fenmenos clnicos apunta a una combinacin de ideas delirantes, alucinaciones, signos y sntomas motores, aplanamiento emocional, abulia, retraimiento social, etc. Las ideas de Bleuler por lo contrario, ampliaron el concepto y simultneamente acentuaron la importancia de un grupo de sntomas relativamente ms restringido. No slo eso, sino que mientras Kraepelin daba importancia a caractersticas longitudinales del trastorno como el curso y el pronstico, Bleuler minimizaba su importancia. En los setenta, el nfasis en los sntomas schneiderianos reintrodujo otro grupo de sntomas transversales, ideas delirantes especficas y alucinaciones que era bastante distinto de los sntomas de Bleuler. El DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) y el DSM-III-R (American Psychiatric Asso ciation, 1987) representan una convergencia de estos puntos de vista con el nfasis sobre el curso de la enfermedad de Kraepelin, ya que los sntomas de la enfermedad han de haber estado presentes por lo menos durante seis meses; su nfasis en relacin con los delirios especficos y las alucinaciones propuestas por Schneider; y el reconocimiento de la importancia de los sntomas bleulerianos fundamentales (el trastorno del pensamiento en forma de asociaciones laxas o incoherencia y el aplanamiento afectivo). El compromiso que representan el DSM-III y el DSM-III-R sigue debatindose entre los investigadores interesados en la comprensin de la fisiopatologa y la etiologa de la esquizofrenia. Las nuevas tcnicas, tales como la gentica molecular y las tcnicas de diagnstico por la imagen del cerebro, presionan con tanta fuerza en la importancia de una definicin cuidadosa y precisa como lo hizo la introduccin de los antipsicticos. Los genetistas interesados en los patrones de transmisin familiar se cuestionan si las definiciones del DSM-III y del DSM-III-R, con su requisito de sntomas psicticos floridos, no son demasiado restringidas como para seleccionar los casos subclnicos en los linajes familiares. Se preguntan si el concepto de esquizofrenia podra extenderse otra vez para incluir las formas no psicticas (esquizofrenia simple y latente) en gran modo tal como Bleuler sugiri en un principio. Los estudios neurobiolgicos de la esquizofrenia han hecho posible, a travs de las tcnicas de diagnstico por la imagen del cerebro y de los bancos cerebrales post-mortem, que se borrara la distincin entre la esquizofrenia y los trastornos orgnicos. El tratamiento psicofarmacolgico de la esquizofrenia durante casi cuatro dcadas nos ha demostrado que los sntomas psicticos floridos pueden no ser lo nuclear entre las caractersticas definitorias. Despus de todo, parece que los sntomas negativos o defectuosos persisten y son fun-

damentales, tal como Bleuler seal a principios de este siglo. Actualmente estas observaciones han ganado ms importancia, al reconocer el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) que los sntomas negativos pueden ser definidos de forma fiable y, como caractersticas principales del trastorno, no deben ser exagerados. El aumento de los debates sobre la esquizofrenia refleja el aumento de nuestros conocimientos y no nuestra ignorancia. Su complejidad hace de la esquizofrenia uno de los trastornos ms interesantes y retadores que tratan los psiquiatras.

DIAGNSTICO
Durante los aos setenta se desarrollaron en Estados Unidos varios grupos de criterios operativos para aumentar la fiabilidad diagnstica. Los criterios de San Luis (Feighner y col., 1972), desarrollados en la Universidad de Washington, incluyen tanto criterios transversales como longitudinales designados para identificar a los pacientes esquizofrnicos del mal pronstico. Estos criterios requieren la exclusin de los trastornos afectivos, del consumo de txicos, o del alcoholismo y de los casos de menos de seis meses de duracin. Spitzer y sus colaboradores (1978) introdujeron ms tarde los Criterios de Diagnstico Estadstico (Research Diagnostic Criteria o RDC), que difieren de los de San Luis principalmente en la importancia del curso. Los criterios de San Luis requieren seis meses de enfermedad mientras que los RDC requieren slo una historia de dos semanas de duracin. Estos dos grupos de criterios fueron instrumentales en el desarrollo del DSM-III en 1980 y del DSM-III-R en 1987. Las definiciones de la esquizofrenia en el DSM-III y el DSM-III-R incluyen tanto las caractersticas longitudinales como las transversales, y son relativamente restringidas. En el DSM-IV an permanece el concepto de inc l usin tanto de las caractersticas transversales como las longitudinales, aunque se da ms importancia al concepto bleuleriano de los sntomas fundamentales. Las investigaciones llevadas a cabo en los aos 80, as como los ensayos de campo realizados especficamente para el DSM-IV por la Task Force, demostraron que los sntomas deficitarios podan ser definidos de una forma fiable. Estos nuevos criterios debern ser menos incmodos y difciles de utilizar o ensear que los anteriormente definidos. De acuerdo con el DSM-IV, el diagnstico de la esquizofrenia requiere la presencia de una serie de sntomas positivos o negativos caractersticos durante una porcin significativa de tiempo durante un perodo de 1 mes o inferior si se ha tratado de forma satisfactoria; deterioro en el funcionamien-

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TABLA 12-1.

CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los sntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual. E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., consumo de alguna droga, un medicamento) o de una enfermedad mdica. F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito). Clasificacin del curso longitudinal (nicamente puede aplicarse transcurrido un ao de la aparicin de los primeros sntomas de la fase activa): Episdico con sntomas residuales interepisdicos (los episodios estn determinados por la reaparicin de sntomas psicticos destacados); especificar tambin si: con sntomas negativos acusados. Episdico sin sntomas residuales interepisdicos. Continuo (existencia de claros sntomas psicticos a lo largo del perodo de observacin). Especificar tambin si: con sntomas negativos acusados. Episodio nico en remisin parcial; especificar tambin si: con sntomas negativos acusados. Episodio nico en remisin total. Otro patrn o no especificado.

A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito): 1. Ideas delirantes 2. Alucinaciones 3. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado 5. Sntomas negativos (p. ej., aplanamiento afectivo, alogia o abulia) Nota: Slo se requiere un sntoma del criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas. B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de la actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral). C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este perodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

to social, laboral e interpersonal; y signos continuos de perturbacin durante seis meses como mnimo. Adems, debe descartarse la presencia de un sndrome esquizoafectivo o de un trastorno del estado de nimo con caractersticas psicticas, as como que el trastorno no est causado por los efectos directos de una sustancia txica o de un trastorno orgnico. La esquizofrenia se puede clasificar segn el curso de la enfermedad, como se muestra en la Tabla 12-1. Por otra parte, si una enfermedad cumple estos criterios pero su duracin es menor a los seis meses, ser denominada trastorno esquizofreni forme. Si ha durado menos de cuatro semanas pero ms de un da, puede ser clasificada tanto como un trastorno psictico breve o un trastorno psictico no especificado, la cual es una categora residual reservada para las perturbaciones psicolgicas que

no pueden ser clasificadas en otros apartados. Las alteraciones de los criterios diagnsticos de la esquizofrenia del DSM-III y del DSM-III-R se ilustran en la tabla 12-2. Entre los cambios principales cabe destacar la descripcin y el requisito temporal de los sntomas de la fase activa, la eliminacin del criterio de la edad de inicio, las exclusiones diferentes y la expansin de las variables para clasificar el curso. Estos cambios reflejan la nueva apreciacin sobre la importancia de los sntomas negativos y el crecimiento de nuestro conocimiento y comprensin de la esquizofrenia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debido a que los sntomas psicticos son algo comn y a que acompaan con frecuencia tanto tras

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TABLA 12-2. DSM-III

DIFERENCIAS ENTRE EL DSM-III, EL DSM-III-R Y EL DSM-IV SOBRE LOS CRITERIOS DE LA ESQUIZOFRENIA DSM-III-R A. Presencia de sntomas caractersticos de la fase activa durante 1 semana o ms B. Alteracin en el funcionamiento C. Duracin igual o superior a los 6 meses (incluyendo la fase activa) D. Exclusin del trastorno esquizoafectivo o del trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos E. Exclusin de los trastornos mentales orgnicos F. Exclusin del trastorno autista DSM-IV A. Presencia de sntomas caractersticos de la fase activa durante 1 mes o ms (o menos si ha sido tratado con xito) B. Disfuncin social/laboral C. Duracin igual o superior a los 6 meses (incluyendo la fase activa) D. Exclusin del trastorno esquizoafectivo o del trastorno del estado de nimo E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica F. Si hay historia de un trastorno generalizado del desarrollo, las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito) Clasificacin del curso 1. Episdico con sntomas residuales interepisdicos 2. Episdico sin sntomas residuales interepisdicos 3. Continuo 4. Episodio nico en remisin parcial 5. Episodio nico en remisin total 6. Otro patrn o no especificado

A. Sntomas caractersticos de la fase activa

B. Deterioro en el funcionamiento C. Duracin igual o superior a los 6 meses (incluyendo la fase activa) D. Exclusin de depresin y mana

E. Edad de inicio antes de los 45 aos F. Exclusin de trastorno mental orgnico y retraso mental

Clasificacin del curso 1. Subcrnico (ms de 6 meses pero menos de 2 aos) 2. Crnico (ms de 2 aos) 3. Subcrnico con exacerbaciones agudas 4. Crnico con exacerbaciones agudas 5. En remisin

Clasificacin del curso 1. Subcrnico (ms de 6 meses pero menos de 2 aos) 2. Crnico (ms de 2 aos) 3. Subcrnico con exacerbaciones agudas 4. Crnico con exacerbaciones agudas 5. En remisin 6. Inespecfico

tornos funcionales como trastornos orgnicos, es necesario realizar una apreciacin diagnstica esmerada. La esquizofrenia no presenta signos o sntomas patognomnicos ni anormalidades previsibles de laboratorio que puedan ayudar al diagnstico. Como la mayor parte de los diagnsticos psiquitricos, el de la esquizofrenia se basa en el diagnstico clnico, que, en el fondo, se apoya en la anamnesis y en un examen meticuloso del estado mental. El diagnstico de la esquizofrenia debera ser de exclusin ya que sus consecuencias son graves y limitan las opciones teraputicas. Ante todo, es importante descartar cualquier causa orgnica de los sntomas esquizofrnicos o una psicosis causada por los efectos directos de una sustancia txica a travs de un examen fsico y una buena anamnesis (ver el diagnstico diferencial en la Tabla 12-3). Las presentaciones atpicas, tales como un inicio relativamente reciente, enturbiamiento sensorial o un inicio tras los 30 aos deben ser investigadas prudentemente. Se han encontrado sntomas psicticos en varias enfermedades incluyendo el abuso de txicos

(como alucingenos, fenciclidina, anfetaminas, cocana, alcohol), intoxicacin inducida por frmacos (tales como corticosteroides, anticolinrgicos, levodopa) y en trastornos infecciosos, metablicos y endocrinos, tumores y otras masas lesivas y en la epilepsia del lbulo temporal. Las pruebas rutinarias de laboratorio pueden ayudar a descartar las posibles etiologas orgnicas. Estas pruebas deben incluir un recuento sanguneo completo (RSC), anlisis de orina, enzimas hepticos, creatinina srica, nitrgeno ureico en sangre (NUS), pruebas de funcin tiroidea y serologa frente a la sfilis y al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En algunos pacientes puede estar indicado realizar otras pruebas, como la ceruloplasmina en plasma para descartar una enfermedad de Wilson. La electroencefalografa, la tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica nuclear (RMN) pueden ser tiles en casos seleccionados para descartar diagnsticos alternativos, como la presencia de un tumor o una masa o durante la investigacin inicial de los casos nuevos. El principal diagnstico diferencial en la escena psiquitrica engloba la separacin de la esqui-

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TABLA 12-3.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ESQUIZOFRENIA Enfermedades mdicas generales Epilepsia del lbulo temporal Tumor, infarto o traumatismo cerebral Trastornos endocrinos/metablicos (p. ej., porfiria) Dficits vitamnicos (p. ej., vitamina B 1 2) Enfermedades infecciosas (p. ej., neurosfilis) Enfermedades autoinmunes (p. ej., lupus eritematoso sistmico) Intoxicaciones (p. ej., intoxicacin por metales pesados) Frmacos Estimulantes (p. ej., anfetamina, cocana) Alucingenos (p. ej., fenciclidina PCP) Anticolinrgicos (p. ej., alcaloides de la belladona) Sndrome de abstinencia por etanol Sndrome de abstinencia por barbitricos

Enfermedades psiquitricas Depresin mayor Trastorno esquizoafectivo Trastorno psictico breve Trastorno esquizofreniforme Trastorno delirante Trastorno psictico inducido Trastorno por dolor Trastorno de angustia Trastorno de despersonalizacin Trastorno obsesivo-compulsivo Trastornos de la personalidad (p. ej., del grupo excntrico) Trastorno facticio con sntomas psicolgicos Simulacin

zofrenia de los trastornos esquizoafectivos, los trastornos del estado de nimo con caractersticas psicticas, los trastornos delirantes y de los trastornos de la personalidad. Para descartar un trastorno esquizoafectivo o un trastorno psictico del estado de nimo, los episodios depresivos mayores o los manacos no deben haberse producido durante la fase activa o bien el episodio de alteracin del estado de nimo debe haber tenido una duracin breve en comparacin con la duracin total del episodio psictico. A diferencia del trastorno delirante, la esquizofrenia se caracteriza por delirios extraos y la presencia habitual de alucinaciones. Los pacientes con un trastorno de la personalidad, particularmente los que pertenecen al grupo excntrico (personalidades esquizoides, esquizotpicas y paranoides), pueden caracterizarse por la indiferencia ante las relaciones sociales, afecto restringido, ideas extraas, lenguaje estrambtico, suspicacia e hipervigilancia, pero no tienen ideaciones delirantes, alucinaciones o una conducta enormemente perturbada. Adems de todo esto, los pacientes con esquizofrenia desarrollan otros sntomas, tales como trastorno del pensamiento florido, conducta desorganizada y deterioro de la personalidad. Estas ltimas no son caractersticas de los trastornos del estado de nimo, los trastornos delirantes y de los trastornos de la personalidad. Otros trastornos psiquitricos tambin deben ser descartados, como el trastorno esquizofreniforme, el trastorno psictico breve, el trastorno facticio y la simulacin. Si los sntomas persisten durante ms de seis meses entonces se podr descartar el trastorno esquizofreniforme. La historia de cmo se presenta la enfermedad nos ayudar a descartar el trastorno psictico breve, debido a que la esquizofrenia generalmente presenta un inicio insidioso y a que normalmente no existen factores precipitantes. El trastorno facticio puede ser difcil de se-

parar de la esquizofrenia, especialmente cuando la persona est informada sobre el trastorno, aunque una observacin cuidadosa debe permitir al mdico poder distinguirlo de la esquizofrenia. Adems de todo esto, el lenguaje estrambtico de la esquizofrenia es muy difcil de simular. Un individuo simulador puede intentar simular una esquizofrenia, pero al igual que en el trastorno facticio, es esencial una observacin muy cuidadosa. En la simulacin, existirn evidencias obvias de ganancia secundaria, como puede ser el librarse del servicio militar, y la historia clnica frecuentemente sugerir la presencia de un trastorno antisocial de la personalidad.

HALLAZGOS CLNICOS
La presentacin clnica de la esquizofrenia y de los trastornos esquizofreniformes es diversa y puede variar en el tiempo. Debido a la gran variedad que existe en sus formas de presentacin se ha dicho que conocer la esquizofrenia es conocer la psiquiatra. Mientras muchos sntomas son floridos, como las alucinaciones, otros son sutiles (como el aplanamiento afectivo) y pueden pasar desapercibidos para un observador poco alertado. Algunos sntomas, incluyendo tanto los tradicionales fundamentales de Bleuler como los de primer rango de Schneider, son caractersticos de la esquizofrenia pero tambin pueden encontrarse en otros trastornos, y no son por tanto especficos de la esquizofrenia.

Trastornos perceptivos y cognitivos


Las alucinaciones han sido consideradas siempre como el sello de la esquizofrenia. A pesar de que hoy en da se admite generalmente que pueden pre-

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sentarse en otros trastornos, incluyendo los del estado de nimo y los orgnicos, siguen siendo asociadas de forma justificada con la esquizofrenia y el trastorno esquizofreniforme. Las alucinaciones son percepciones experimentadas sin que llegue ningn estmulo externo a los rganos de los sentidos pero cuya calidad es similar a una percepcin real. El individuo afecto las vive como originadas en el mundo exterior, o bien en su propio cuerpo, pero no como procedentes de su mente o de su imaginacin. Entre ellas difieren en cuanto a complejidad y a modalidad sensorial. Los pacientes esquizofrnicos tienen corrientemente alucinaciones que pueden ser auditivas, visuales, tctiles, gustativas, olfativas o una combinacin de ellas. Las alucinaciones auditivas son las observadas con ms frecuencia en la esquizofrenia y pueden ser percibidas como ruidos, msica, o ms tpicamente como voces. Estas voces pueden orse musitadas o de forma clara y diferenciada, y pueden decir palabras, frases simples o frases compuestas. Las alucinaciones visuales pueden ser simples o comple-

TABLA 12-4. Delirios De grandeza

CONTENIDO DE LAS IDEAS DELIRANTES Focos de preocupacin

Posesin de una fortuna, una gran belleza o de una cualidad especial (p. ej., percepcin extrasensorial); posesin de amigos influyentes; ser un personaje importante (p. ej., Napolen, Hitler). Nihilistas Sentimientos de que uno est muerto o se est muriendo; creencias de que uno mismo no existe o que no existe el mundo. De persecucin Ser perseguido por los amigos, vecinos o cnyuges; ser seguido, controlado o espiado por el gobierno (p. ej., FBI, CIA) o por otras organizaciones importantes (p. ej., la Iglesia Catlica). Somticos Creencia de que los rganos del enfermo han dejado de funcionar (p. ej., el corazn ha dejado de latir) o se estn pudriendo; creencia de que la nariz u otra parte corporal ha desaparecido o est gravemente desfigurada. Sexuales Creencia de que la conducta sexual del individuo la conoce todo el mundo; que el sujeto es una prostituta, un pedoflico o un violador; que la masturbacin conduce a la enfermedad o a la locura. Religiosos Creer que uno ha pecado ante Dios; que se posee una relacin especial con Dios o con otra divinidad; que se tiene una misin religiosa especial; que uno es el diablo o est condenado a quemarse en el infierno.

jas, pueden ir desde destellos luminosos a personas, animales u objetos y pueden ser de menor o de mayor tamao que una percepcin real. El paciente puede vivenciarlas como localizadas fuera del campo de visin, por ejemplo detrs de la cabeza y suelen tener un color normal. Las alucinaciones olfativas y gustativas se experimentan juntas frecuentemente, normalmente como olores y sabores desagradables. Las alucinaciones tctiles (o alucinaciones h p t i c a s) se manifiestan como sensaciones de ser tocado o pinchado, sensaciones elctricas o como de insectos arrastrndose bajo la piel, en cuyo caso se denominan hormigueo. Otras veces, las alucinaciones tctiles se presentan como la sensacin de estiramiento de los rganos internos, de su relajacin o de su estimulacin, esto ltimo sobre todo en el caso de los rganos sexuales. El tipo y frecuencia de las alucinaciones puede variar segn el grupo cultural al que se pertenezca (Ndetei y Vadher, 1984). Los delirios representan una perturbacin cognitiva ms que perceptiva, siendo creencias sostenidas firmemente y que no son reales. El juicio de f a l s e d a d debe siempre ser realizado dentro del contexto educacional y cultural de la persona. Los delirios que se producen en los pacientes con esquizofrenia pueden ser somticos, de grandeza, religiosos, nihilsticos o persecutorios (ver la Tabla 12-4). Aunque ninguno de estos es especfico de la esquizofrenia, y de un modo similar a las alucinaciones, los delirios pueden variar segn el grupo cultural del paciente. Por ejemplo, en los Estados Unidos un paciente puede estar preocupado porque le persigue el FBI o la CIA, mientras que un bant o un zul estar ms preocupado por la persecucin por parte de espritus o demonios. Algunos tipos de alucinaciones auditivas y delirios fueron considerados sntomas de p r i m e r rango por Schneider (Tabla 12-5). l describi las alucinaciones como voces prolongadas, audibles claramente, que a menudo comentan las acciones de una persona, discuten entre ellas acerca del paciente o repiten en alto los pensamientos del paciente. Los delirios de primer rango eran los de difusin del pensamiento, robo de pensamiento, insercin de pensamiento o delirios de pasividad (ser controlado como si uno fuera un mueco). Aunque estas ideas delirantes se observan en ms de las tres cuartas partes de los pacientes esquizofrnicos, estos delirios estn tambin presentes en por lo menos el 10% de los pacientes con un trastorno psictico del estado de nimo (Andreasen y Akiskal, 1983). Desafortunadamente, stos no son tiles para predecir la respuesta del tratamiento o el pronstico en la esquizofrenia. Los trastornos del pensamiento y del lenguaje son tambin caractersticos de la esquizofrenia y

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TABLA 12-5. SNTOMAS SCHNEIDERIANOS DE PRIMER RANGO Alucinaciones de que los pensamientos del paciente hablan en voz alta. Alucinaciones de que hay voces que hacen observaciones sobre el paciente. Alucinaciones de que hay voces que conversan o discuten sobre el paciente (alucinacin de la tercera persona). Alucinaciones somticas atribuidas a fuerza externas (p. ej., rayos X, hipnosis). Ideas delirantes de que los pensamientos de una persona son extrados o implantados por una fuerza exterior o por otra persona. Ideas delirantes de que los pensamientos privados de una persona se difunden pblicamente. Percepciones delirantes en las cuales significados altamente personales son atribuidos a las percepciones. Ideas delirantes de estar influenciado o forzado a realizar actos que el paciente ni quiere ni desea. Ideas delirantes de sentir emociones o sensaciones (frecuentemente sexuales) que no son propias del paciente.

trastorno psiquitrico en particular. A continuacin se presenta un ejemplo del habla de un paciente con un trastorno prominente del pensamiento, especialmente por descarrilamiento:
Vamos a ver, haba uno que me hubiera gustado sino fuera por el instructor, bien, me llevaba bien con l, siempre quera que yo hiciera lo peor en clase, pareca como, y yo siempre terminaba mal, mi nota, en mi calificacin, y l intentaba hacer parecer a otra gente como si fueran bastante buenos, como para ir a Hollywood o algo as, ya sabes, yo sera el escaln ms bajo de la escalera. Eso, ese era el modo en que ellos queran la calificacin en primer lugar de acuerdo a cuyos, los suyos, ellos, ellos tenan todos razones distintas que yo, yo, creo que ellos queran uno, no aparecer. (Andreasen, 1984, p. 61)

del trastorno esquizofreniforme. El trastorno del pensamiento fue considerado el sntoma ms importante de la esquizofrenia por Bleuler. Histricamente, los trastornos del pensamiento se dividan en prdida asociativa, pensamiento ilgico, pensamiento poco concluyente y prdida de la capacidad para la realizacin de pensamientos abstractos. Andreasen (1979b) cre un grupo de definiciones estandarizado para varios tipos de trastorno del pensamiento con acento especial en los aspectos objetivos del lenguaje y la comunicacin (los cuales son unos indicadores empricos del p e n s amiento), como la de descarrilamiento, pobreza del lenguaje, pobreza del contenido del lenguaje o tangencialidad de las respuestas. Ella destac que muchos de estos tipos de trastorno se ven con frecuencia en la esquizofrenia y en los trastornos del estado de nimo. Los pacientes manacos presentan a menudo una proporcin considerable de trastornos del pensamiento caracterizados por la tangencialidad, el descarrilamiento (asociaciones laxas) y la falta de lgica. Los pacientes depresivos exhiben con menor frecuencia un trastorno del pensamiento, sin embargo manifiestan sustancialmente los fenmenos de pobreza del lenguaje, tangencialidad o circunstancialidad. Se han identificado otros tipos de trastorno formal del pensamiento incluyendo perseveracin, distraibilidad, asociaciones fonticas, neologismos, ecolalia y bloqueo; pero, con la posible excepcin de las asociaciones fonticas en la mana, ninguno de ellos parece especfico de un

Debido a que se pueden inferir varias formas de trastorno del pensamiento a travs de la observacin del habla de los pacientes, el concepto de trastorno del pensamiento ha evolucionado hacia el concepto de habla desorganizada, que es como aparece en la actualidad como criterio diagnstico. La ausencia de conciencia de la enfermedad es un sntoma comn en la esquizofrenia. Un paciente puede creer que no sufre ningn tipo de anomala. Para el paciente, las alucinaciones y los delirios son reales y no son imaginarios. La pobreza en la conciencia de la enfermedad es uno de los sntomas ms difciles de tratar y puede persistir an cuando otros sntomas (como las alucinaciones) respondan al tratamiento. La orientacin y la memoria normalmente estn conservadas, a no ser que se vean alteradas por los sntomas psicticos de los pacientes, por la falta de atencin o por la distraibilidad. Algunos pacientes tienen dificultades para decir correctamente su edad (es decir, desorientacin de la edad Liddle y Crow, 1984).

Trastornos conductuales y motores


Muchos pacientes con esquizofrenia desarrollan una disminucin de la volicin, alteraciones motoras varias y cambios en la conducta social. Las conductas anormales varan desde el estupor catatnico a la excitacin. En el estupor catatnico, el paciente puede permanecer inmvil, mudo y arreactivo, aunque est plenamente consciente. Algunos pacientes presentan flexibilidad crea (flexibilitas cerea) que permite colocarles en posiciones inconfortables que ellos mantienen sin que, aparentemente, les cause ningn problema. Ocasionalmente, son los propios pacientes los que adoptan posturas incmodas o extraas que mantienen durante largo tiempo; por ejemplo, un paciente puede permanecer en cuclillas durante horas mientras que esta posicin sera franca-

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mente incmoda para la mayora de la gente. Varios de los trastornos motores que aparecen en la esquizofrenia deben ser distinguidos de los efectos extrapiramidales secundarios a la medicacin con antipsicticos y de la discinesia tarda (Manschreck y col., 1982). Estos incluyen las esterotipias, movimientos repetidos sin propsito como el balanceo hacia delante y hacia atrs; manerismos, que son actividades en principio normales y con propsito y que parecen tener un significado social pero que son de apariencia extravagante o bien quedan fuera de contexto, como por ejemplo pasarse la mano por el pelo continuamente o hacer muecas; y mitgehen (movimiento involuntario), que consiste en mover un miembro en respuesta a una pequea presin a pesar de habrsele dicho al paciente que resista la presin y no se mueva. Otras conductas son menos comunes, como la ecopraxia, o imitacin de los movimientos y gestos de otra persona; la obediencia automtica, o el cumplimiento de rdenes simples de forma parecida a la de un robot; y el negativismo, o rechazo de la cooperacin en peticiones simples sin ninguna razn aparente. Las medicaciones antipsicticas son causa a menudo de anomalas motoras y son las responsables de los efectos extrapiramidales secundarios, as como la discinesia tarda. Estos efectos secundarios se tratarn con mayor profundidad en el captulo 27. Es instructivo recordar que muchos pacientes esquizofrnicos mostraban signos extrapiramidales o movimientos involuntarios espontneos antes de la aparicin en el mercado de los frmacos antipsicticos (Owens y Johnstone, 1980). Cuando existe una discinesia tarda, los pacientes esquizofrnicos frecuentemente no son concientes de la presencia de estos movimientos involuntarios y, cuando estos movimientos son descubiertos, los pacientes no se preocupan por ellos (Caracci y col., 1990). El deterioro de la conducta social se observa muchas veces paralelamente al aislamiento social. Los pacientes no cuidan de s mismos, de manera que se vuelven descuidados o desaseados y visten ropas sucias, descosidas o inapropiadas. Los pacientes pueden ignorar su entorno, por lo que se convierten en personas desbaratadas y del todo desordenadas. En algunos casos, este deterioro puede ser tan grave que los vecinos pueden quejarse a las autoridades civiles. Los pacientes pueden presentar otras conductas extraas que rompen con la mayora de las convenciones sociales, tales como exhibir actitudes groseras en la mesa, masturbarse en pblico, rebuscar en las bolsas de basura o gritar obscenidades en pblico. Muchos de los vagabundos actuales son esquizofrnicos (Susser y col., 1989). El abuso de sustancias psicoactivas, y en particular el abuso de alcohol, presenta en los pacientes con esquizofrenia unas tasas muy superiores a

las observadas en la poblacin (Dixon y col., 1991). Asimismo, el consumo de tabaco es muy comn, y en un estudio se observ que casi las tres cuartas partes de los pacientes esquizofrnicos eran fumadores (Goff y col., 1992). Los pacientes esquizofrnicos que abusan de las drogas suelen ser frecuentemente jvenes y de sexo masculino, presentan ms sntomas psiquitricos, un menor cumplimiento del tratamiento y hospitalizaciones ms frecuentes (Drake y col., 1989). Se piensa que el uso de drogas por parte de los pacientes esquizofrnicos es un intento de tratar su depresin y su ansiedad, para tratar los efectos secundarios de la medicacin (p. ej., acinesia inducida por los frmacos) o para mejorar los sntomas negativos de la enfermedad (como la desmotivacin).

Trastornos afectivos
Tanto Kraepelin como Bleuler consideraron la disminucin de la respuesta en el afecto (el aplanamiento afectivo) como un sntoma caracterstico de la esquizofrenia. Es notable la reduccin en la intensidad de la respuesta emocional que convierte a los pacientes esquizofrnicos en indiferentes y apticos. Este hecho se manifiesta en forma de una expresin facial inmodificable, una disminucin de los movimientos espontneos, pobreza en el contacto de la mirada, una carencia de inflexiones vocales y un enlentecimiento del habla (Andreasen, 1979a). Tambin es comn la anhedonia, o la incapacidad de experimentar placer. Muchos pacientes con esquizofrenia parecen incapaces de experimentar placer y se describen a s mismos como vacos emocionalmente. La expresin del afecto puede ser inapropiada, como puede ser una risilla sofocada cuando al paciente se le anuncia la muerte de un familiar. La inadecuacin del afecto es especialmente comn en los pacientes del subtipo desorganizado. Sin embargo, el paciente esquizofrnico puede experimentar una emocin apropiada a pesar de las apariencias externas. Ms del 60% de los pacientes esquizofrnicos desarrolla sntomas depresivos significativos (Guze y col., 1983). Frecuentemente es difcil diagnosticar la depresin en los pacientes esquizofrnicos, debido a que los sntomas de la esquizofrenia y de la depresin se solapan. Adems, los antipiscticos pueden causar un cuadro similar al de una depresin, pero que en realidad es una acinesia inducida por la medicacin. Esta depresin puede desaparecer cuando se reduce la dosis del frmaco antipsictico o se aade un frmaco anticolinrgico (Johnson, 1981). El ICD-10 (World Health Organization, 1992) reconoce una categora llamada depresin postpsictica, la cual es la aparicin de un cuadro depresivo despus de que ha remitido com-

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pletamente la fase aguda de los sntomas psicticos. De acuerdo con el DSM-IV, la depresin postpsictica o la presencia de una depresin mayor en un paciente con una esquizofrenia bien diagnosticada, se diagnostica como un trastorno depresivo no especificado de otro modo. El siguiente caso (adaptado de Andreasen, 1984, p. 57-58) ilustra muchos de los sntomas que se presentan en la esquizofrenia:
Ronald es un hombre de 42 aos de edad, soltero, que ha vivido en un hospital estatal de forma ms o menos continuada desde la muerte del ltimo progenitor que le quedaba hace 5 aos. Cuando era joven, su familia not que era extremadamente tmido y retrado. A pesar de que estaba claramente apegado a ellos, no apreciaba los abrazos, besos y otras expresiones de afecto. En la escuela tena tendencia a aislarse, su rendimiento era mediocre pero sus padres le consideraban brillante y creativo porque lea mucho, tena un amplio vocabulario y disfrutaba con varios juegos intelectuales. Tambin se dedicaba a inventar cosas. En la escuela superior invent un nuevo alfabeto que pretenda ser ms funcional fonticamente que el de uso habitual. Aunque l intent explicar sus principios bsicos, nadie pareci entenderlo. A veces sus padres eran incapaces de determinar si era difcil de entender porque era ms inteligente que ellos o si simplemente tena un pensamiento desorganizado. Durante la escuela secundaria no particip en ninguna actividad, no tena amigos y nunca tuvo citas. Entr en la Universidad, pero al final del primer semestre suspendi y dej sus estudios. Volvi a casa para vivir con sus padres que realizaron repetidos esfuerzos para que saliera de casa y probara varios trabajos. Sin embargo, nunca fue capaz de persistir o de llevar a cabo ningn trabajo de forma conveniente. Poco a poco fue siendo absorbido por un mundo fantasioso y pasaba mucho tiempo involucrado en la comunicacin intergalctica . Aseguraba recibir mensajes desde una galaxia desconocida en un lenguaje especial que slo l era capaz de entender. Estos mensajes, que l oa como si fueran voces hablando dentro de su cabeza, describan acontecimientos en la galaxia distante de Atan. A medida que se hizo mayor, pareci perder inters en comentar su mundo y sus voces interiores con los dems. Nunca se interesaba en su apariencia, volvindose francamente descuidado. Tena que ser presionado por sus padres para que llevara ropa limpia, se baara y se afeitase. Dejado llevar por su propia inclinacin, tenda a seleccionar atuendos y peinados extravagantes, siendo su vestimenta preferida unos calzones largos, un guardapolvo y una gorra de bisbol que se colocaba al revs. Al volver de la Universidad, Ronald fue hospitalizado brevemente y puesto bajo medicacin que le ayud escasamente. Su incapacidad para cumplir cualquier tarea, su extremo aislamiento social y la preocupacin por su mundo de fantasa parecan progresar de modo inexorable. Tras la muerte de su madre, cuando tena 32 aos, requiro nuevamente ser hospitalizado. Se le administraron altas dosis de

medicacin que parecieron mejorarle temporalmente, pero cuyos efectos cesaron al cabo de un tiempo. A los 36 aos, muri su padre. Durante el ao siguiente intent vivir slo en casa; pero lleg un momento en que hubo de ser rehospitalizado, tras las quejas que presentaron sus vecinos en los centros de asistencia social. En el tiempo en que vivi slo, nunca hizo la colada, ni sac la basura, ni lav los platos. La casa se llen de comida podrida, escombros y peridicos viejos. Desde esa ocasin ha permanecido ingresado en el hospital ya que demostr no ser capaz de funcionar viviendo solo.

Sntomas positivos y negativos


Muchos mdicos han hallado til describir los sntomas esquizofrnicos tpicos como positivos y negativos. En la prctica habitual, los pacientes normalmente presentan una mezcla de ambos (Andreasen y col., 1990b). Los sntomas positivos, como las alucinaciones, los delirios, el trastorno formal positivo del pensamiento (manifestado por una marcada incoherencia, descarrilamiento, tangencialidad o falta de lgica) y las conductas extraas o desorganizadas, reflejan una actividad mental aberrante. Los sntomas negativos reflejan un dficit de una funcin mental que normalmente est presente, como por ejemplo la alogia (marcada pobreza del lenguaje o del contenido del pensamiento), el aplanamiento afectivo, la anhedonia/ asocialidad (incapacidad de experimentar placer, pocos contactos sociales), abulia/apata (anergia, inconstancia en el trabajo o en los estudios) y deterioro de la atencin. Esta clasificacin se parece a la distincin de Bleuler entre sntomas fundamentales y sntomas accesorios. Andreasen desarroll la Scale for Assessment of Positive Symp toms (SAPS; Escala para la valoracin de sntomas positivos) y la Scale for Assessment of Negative Symptoms (SANS; Escala para la valoracin de sntomas negativos) para evaluar estos sntomas. En la Tabla 12-6 se presenta la frecuencia de estos y otros sntomas comunes observados en 111 pacientes esquizofrnicos. Un gran nmero de estudios han examinado la intercorrelaciones entre los sntomas positivos y negativos. Aunque las primeras formulaciones sugirieron que estas correlaciones podran definir dos tipos de esquizofrenia (Crow, 1980), las formulaciones ms recientes sugieren que estos sntomas reflejan dimensiones ms que categoras discretas de la psicopatologa y que probablemente existan tres dimensiones en vez de dos. Los sntomas positivos se dividen en las dimensiones de psicoticismo (delirios y alucinaciones) y de desorganizacin (habla y conducta desorganizada, afecto inapropiado), mientras que los sntomas negativos o defici-

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tarios representan una tercera dimensin. La relacin entre estas tres dimensiones y la psicopatologa subyacente est actualmente siendo estudiada y discutida (Andreasen y Carpenter, 1993).

Otros sntomas
En una proporcin sustancial de pacientes esquizofrnicos se observan signos neurolgicos leves y no focales, entre los cuales caben destacar anomalas en la estereognosis, la grafestesia, el equilibrio y la propiocepcin (Heinrichs y Buchanan, 1988). Una hiptesis es que estas anomalas reflejan defectos en la integracin de la informacin propioceptiva y sensorial de otros tipos (Quitkin y col., 1976). Los pacientes esquizofrnicos violentos tienen ms probabilidades de desarrollar signos leves de alteracin neurolgica (Krakowski y col., 1989). Se ha observado que en los pacientes esquizofrnicos de sexo masculino existe una disminucin de la agudeza olfativa (Kopala y col., 1989). Frecuentemente se observan alteraciones en el movimiento ocular por persecucin lenta (MOPL). Este es un trastorno caracterizado por la incapacidad de seguir con los ojos objetos que se mueven lentamente y que se ha observado constantemente en los individuos esquizofrnicos desde hace 80 aos. Debido a que tambin se ha observado un MOPL anormal en pacientes en los cuales haba remitido la esquizofrenia o un trastorno esquizotpico de la personalidad y a que se observa con una mayor frecuencia en los familiares de pacientes esquizofrnicos que de los sujetos normales (Holzman y col., 1984; Siever y col., 1984), puede que represente un marcador biolgico de la esquizofrenia. Se ha informado de una anomala similar en la fijacin visual que puede tener una mayor especificidad familiar que el MOPL (Amador y col., 1991). Entre otras anomalas oculares cabe destacar la ausencia y la evitacin del contacto ocular y mirada fija durante largos perodos de tiempo; aumento o disminucin del parpadeo y salvas paroxsticas de parpadeo rpido (Mackert y col., 1991). Se ha informado que la desviacin lateral, brusca, breve y repetida de los ojos que se acompaa por una ausencia de habla o de atencin es un signo precoz de esquizofrenia (Stevens, 1982). Algunos pacientes presentan trastornos del sueo, del inters sexual o de otras funciones corporales. Se han informado de varias alteraciones de las variables del sueo en los pacientes esquizofrnicos. El hallazgo ms constante es la disminucin del sueo delta junto a una disminucin de la fase 4 del sueo (Neylan y col., 1992). Los pacientes esquizofrnicos frecuentemente tienen muy poco inters en la actividad sexual y pueden experimentar muy poco o ningn placer durante sus experiencias sexuales (Lyketsos y col., 1983).

Se ha observado que en la esquizofrenia existe una alteracin de los mecanismos inmunolgicos, de entre los cuales caben destacar anomalas en los linfocitos circulantes, alteracin de los niveles de inmunoglobulinas e interfern plasmticos y del lquido cefalorraqudeo (LCR) y la produccin de anticuerpos anticerebrales. En un estudio reciente (McAllister y col., 1989), se ha observado que los pacientes esquizofrnicos son ms propensos que la poblacin control a presentar un aumento de la subpoblacin de linfocitos CD5+ beta, los cuales se ha observado que estn aumentados en los pacientes con ciertos trastornos autoinmunes, como puede ser la artritis reumatoidea. Si esto se confirma, estos hallazgos podrn representar la prueba de una infeccin oculta del sistema nervioso central (SNC), lo cual sera una prueba de una reaccin autoinmune debida a un agente infeccioso o a un trastorno autoinmune primario.

Personalidad premrbida
Varios de los primeros escritores sobre la esquizofrenia, entre ellos Bleuler, hicieron notar que muchos de estos pacientes tenan personalidades peculiares incluso antes del inicio de la enfermedad. Posteriormente, los investigadores han confirmado que los esquizofrnicos crnicos, como grupo, difieren a nivel premrbido del resto de la poblacin. Segn Slater y Roth (1969) de un 50 a un 80% de estos enfermos tenan personalidades premrbidas caracterizadas por rasgos paranoides, excentricidades, carencia de sentimientos o falta de empata. En un estudio de 52 esquizofrnicos procedentes del grupo de los 500 de Iowa (Pfohl y Winokur, 1983), se hall que un 35% de ellos haba tenido un trastorno de personalidad premrbido que cumpla con los criterios del DSM-III; el 44% eran esquizoides y el resto eran una mezcla de trastornos de la personalidad por evitacin, paranoides, histrinicos, compulsivos o de otro tipo. Estudios ms recientes sugieren que un mal ajuste premrbido puede ser una indicacin de una forma ms severa de esquizofrenia caracterizada por la presencia de sntomas negativos, malos resultados acadmicos, mal funcionamiento social y anomalas cerebrales estructurales (Andreasen y col., 1990a).

Valoracin cognitiva
Los pacientes esquizofrnicos obtienen puntuaciones inferiores a las esperadas en las pruebas estandarizadas de medicin de la inteligencia. Su coeficiente intelectual (CI) premrbido tiende a ser ms bajo que el de sus hermanos y el de un grupo paritario, aunque el CI no disminuye de forma caracterstica durante la premorbilidad o tras el inicio

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TABLA 12-6. FRECUENCIA DE LOS SNTOMAS EN 111 PACIENTES ESQUIZOFRNICOS Sntoma Sntomas negativos Aplanamiento afectivo Invariabilidad de la expresin facial Disminucin de los movimientos espontneos Escasez de gestos expresivos Contacto pobre con la mirada Ausencia de respuesta afectiva Afecto inapropiado Ausencia de inflexiones en el habla Alogia Pobreza del habla Pobreza en el contenido del habla Bloqueo Aumento de la latencia de las respuestas Abulia-apata Higiene personal y elegancia insuficientes Falta de persistencia en el trabajo o en la escuela Anergia fsica Anhedonia-asocialidad Escasez de actividades e intereses recreativos Poca actividad e inters sexual Alteraciones en la intimidad y en la prosimidad Pocas relaciones con los amigos y compaeros Atencin Distraibilidad social Distraibilidad durante la consulta con el mdico 96 66 81 71 64 63 73 53 51 23 31 87 95 82 95 69 84 96 78 64 % Sntoma Sntomas positivos Alucinaciones Auditivas Voces comentando Voces conversando Somticas-tctiles Olfativas Visuales Ideas delirantes De persecucin Celotpicas De culpabilidad, de pecado De grandeza Religiosas Somticas Ideas delirantes de referencia Ideas delirantes de estar controlado Ideas delirantes de lectura de la mente Difusin de los pensamientos Insercin de pensamientos Extraccin de pensamientos Conducta extraa Vestido y apariencia Conducta social y sexual Agresiva-agitada Repetitiva-estereotipada Trastorno formal positivo del pensamiento Descarrilamiento Tangencialidad Incoherencia Ausencia de lgica Circunstancialidad Presin del habla Habla distrable Asociaciones sonoras 75 58 57 20 6 49 81 4 26 39 31 28 49 46 48 23 31 27 20 33 27 28 45 50 23 23 35 24 23 3 %

Fuente: Adaptado de Andreasen NC: The Diagnosis of Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 13:9-22, 1987.

de la esquizofrenia (Aylward y col., 1984). El dficit premrbido del CI es ms caracterstico en los hombres que en las mujeres y los pacientes esquizofrnicos tienden a obtener puntuaciones ms altas del CI verbal que del manipulativo. Mientras que los primeros estudios se centraron en el CI, los estudios recientes utilizan mayor diversidad de pruebas cognitivas para que proporcionen evidencia de deterioro cognitivo en los pacientes esquizofrnicos. Taylor y Abrams (1984), utilizando una batera de pruebas neuropsicolgicas, hallaron que el 75% de los 47 pacientes estudiados presentaban un trastorno esquizofrnico crnico con un deterioro de moderado a grave en la funcin cognitiva, hecho que no se dio en los sujetos del grupo control. En un intento de concretar estas anomalas, Saykin y sus colaboradores (1991) estudiaron 36 pacientes esquizofrnicos no medi-

cados y la misma cantidad de sujetos control que tenan las mismas edades. Los pacientes mostraron en relacin al grupo control una alteracin relativa y un dficit selectivo de la memoria y del aprendizaje. Recientemente, Braff y sus colaboradores (1991) observaron que a pesar de tener unas habilidades intelectuales verbales normales, un grupo de 40 pacientes con esquizofrenia mostraban marcados defectos neuropsicolgicos durante la realizacin de pruebas de razonamiento complejo, velocidad psicomotora, aprendizaje nuevo, memoria incidental y capacidades perceptuales sensoriales y motoras. Estas alteraciones estaban fuertemente asociadas con la presencia de sntomas esquizofrnicos negativos. La presencia de anomalas durante la realizacin de pruebas neuropsicolgicas correlaciona de forma positiva con la dilatacin ventricular cerebral (Gol-

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den y col., 1980; Keilp y col., 1988; Weinberger y col., 1979). Aunque la presencia de anomalas durante la realizacin de pruebas cognitivas es coherente con la hiptesis de que la esquizofrenia es una enfermedad demenciante, podra ser que el deterioro intelectual fuera caracterstico de un subtipo de pacientes esquizofrnicos, concretamente de aquellos que exhiben sntomas negativos o que presentan una dilatacin de los ventrculos (Andreasen y Olsen, 1982).

Pruebas proyectivas y de personalidad


Las pruebas proyectivas se han utilizado durante largo tiempo para valorar a los pacientes esquizofrnicos, aunque su empleo est limitado por su naturaleza subjetiva (Grove, 1982). El Test de Rorschach es el ms ampliamente conocido y consta de 10 lminas con manchas de tinta como estmulos. A cada individuo se le presentan las lminas y se recogen las respuestas elicitadas. Esta prueba se utiliza principalmente en los anlisis profundos de la personalidad, calidad del pensamiento e integridad del ajuste a la realidad. Esta prueba puede ofrecer a menudo claves para el diagnstico del paciente o proporcionarnos material que no haba surgido en el escrutinio rutinario (Dinello, 1970). Aunque no existe un tipo caracterstico de respuestas de los pacientes esquizofrnicos, estos pacientes tienen dificultades al centrarse en las partes tpicas o populares de la prueba y el contenido de sus respuestas pueden indicar situaciones de hostilidad, persecucin o miedo. Los pacientes con alogia, apata o alteracin atencional pueden revelar su desorganizacin y la pobreza de su pensamiento. La prueba de apercepcin temtica (Thematic Apperception Test; Murray, 1943) consiste en una serie de 19 lminas con figuras relativamente ambiguas en blanco y negro, y otra lmina adicional sin figura alguna. Se le pide al sujeto que construya una historia relacionada con cada lmina y se evalan las caractersticas de su lenguaje, organizacin del pensamiento y el contenido subjetivo. Los pacientes esquizofrnicos pueden centrarse en temas relacionados con la suspicacia o la persecucin. Algunos pacientes revelarn la evidencia de un empobrecimiento del razonamiento o darn respuestas extraas sin relacin con las figuras. La prueba de dibujo de una persona (Draw-APerson Test) es la prueba proyectiva ms simple. Algunos investigadores creen que la forma en que se dibuja a una persona aporta pistas importantes en el diagnstico de la esquizofrenia. Por ejemplo, los pacientes con tendencias paranoides incluiran las articulaciones de las rodillas y de los brazos de las figuras humanas, destacaran los ojos, dibujaran cabezas grandes y utilizaran una postura rgida (Dinello, 1970).

La personalidad se evala a veces con el Min nesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI; Hathaway y McKinley, 1967), una prueba autoadministrada creada para comprobar rasgos de personalidad, en principio caractersticos de varios trastornos psicolgicos. Aunque el MMPI no posee un papel diagnstico (Winters y col., 1981), puede ser til para valorar trastornos leves o de espectro, como en los estudios familiares de la esquizofrenia. Utilizando el Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised (WAIS-R; Wechsler, 1981) junto al test de Rorschach para averiguar muestras verbales, Johnston y Holzman (1979) han desarrollado el Thought Disorder Index que permite la valoracin de los trastornos del pensamiento de un modo objetivo y cuantificable. Aunque raramente esta prueba es til para el mdico, este ndice se puede utilizar de una forma fiable en la investigacin para valorar los trastornos del pensamiento en los pacientes esquizofrnicos, otros pacientes psicticos y en sus familias.

SUBTIPOS DE LA ESQUIZOFRENIA Y DEL TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME


El DSM-IV reconoce cinco tipos de esquizofrenia: paranoide, desorganizada (hebefrnica), catatnica, indiferenciada y residual. El ICD-10 tambin incluye los subtipos simple, latente y esquizoafectivo. El propsito principal de la realizacin de subtipos es mejorar la validez predictiva, ayudar al mdico a la seleccin de tratamientos y predecir el pronstico y para ayudar al investigador a disear subtipos ms homogneos. Desafortunadamente, ests promesas an no se han podido cumplir, y la fiabilidad y la validez de los distintos subtipos esquizofrnicos no han podido ser establecidos por completo. Los datos recogidos en el IPSS no han podido sustancializar la utilidad de los subtipos clsicos de la esquizofrenia (Strauss y Carpenter, 1981). Otro intento para validar los subtipos esquizofrnicos (Kendler y col., 1984) compar cuatro sistemas diagnsticos: DSM-III, RDC, ICD-9 (World Health Organization, 1979) y los criterios de Tsuang-Winokur (Tsuang y Winokur, 1974), que dividen la esquizofrenia en los subtipos paranoide y no paranoide. En todos los casos, los autores observaron que, tanto a corto como a largo plazo, el pronstico era mejor para el subtipo paranoide que para el hebefrnico o el indeferenciado (o indeterminado). No se hallaron diferencias significativas entre los subtipos hebefrnico y el indiferenciado. Estos autores (Kendler y col., 1985a) constataron

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una estabilidad y una fiabilidad moderadas en los subtipos diagnsticos en el seguimiento a largo plazo; el subtipo paranoide fue el ms estable y fiable, aunque no se observaron distintos subtipos dentro de una misma familia (Kendler y col., 1988). Mientras que estos estudios proporcionan alguna validacin del subtipo paranoide/no paranoide, la utilidad de los otros subtipos tradicionales an es incierta. De un modo prctico, muchos pacientes parecen ajustarse a varios tipos de estos subtipos durante el curso de su enfermedad. Los subtipos del DSM-IV se describen en la Tabla 12-7.

Esquizofrenia paranoide
El subtipo paranoide de la esquizofrenia se caracteriza porque existe una preocupacin por uno o ms delirios o por la presencia de frecuentes alucinaciones auditivas. Una conducta o habla desorganizada, una conducta catatnica o un afecto aplanado o inapropiado no suelen ser muy marcadas. Kraepelin fue el primero en identificar un subtipo paranoide de la esquizofrenia en el que los pacientes presentaban delirios extraos y fragmentados que conducan a un deterioro de la personalidad. En cambio, para Bleuler todos los trastornos psicticos paranoides, excepto un pequeo nmero de casos de paranoia clsica, eran formas de esquizofrenia. El concepto de subtipo paranoide se preserv en el DSM-I (American Psychiatric Association, 1952) y se ha mantenido hasta el momento presente. Se han llevado a cabo otros esfuerzos para delimitar mejor este subtipo. Winokur y sus colaboradores (1974) compararon 62 pacientes paranoides con 115 hebefrnicos. Los paranoides tenan mayor edad al inicio y cuando eran ingresados que los parientes hebefrnicos. Tambin tenan mayor probabilidad de casarse, de tener hijos y de trabajar. Los familiares de los pacientes con esquizofrenia paranoide tenan mayor riesgo de padecer la enfermedad que los de los pacientes hebefrnicos. Fenton y McGlashan (1991) compararon el curso de 78 pacientes con esquizofrenia paranoide, 26 hebefrnicos y 83 indiferenciados. Estos autores tambin hallaron que los pacientes con una esquizofrenia paranoide iniciaban la enfermedad a una edad ms tarda, as como que este subtipo frecuente se desarrollaba rpidamente en individuos con un buen funcionamiento premrbido, los cuales posean un mejor pronstico. A continuacin se presenta un ejemplo de un paciente con esta forma de esquizofrenia:
Jane, una mujer soltera de 55 aos, fue ingresada en un hospital para su evaluacin despus de que su casero la llevase tras un cuadro de agitacin. Jane, una

ex-maestra, haba vivido en una serie de pensiones y durante los ltimos 10 aos nicamente haba tenido varios trabajos temporales. Ella estaba socialmente aislada y nicamente se encontraba con otras personas en la iglesia. Jane naci con un labio leporino que fue corregido quirrgicamente cuando tena 4 aos de edad. Durante su infancia fue tratada de un modo compasivo debido a su aspecto, aunque los resultados cosmticos de la ciruga fueron bastante buenos. Era tmida y socialmente difcil, tena pocos amigos, pero era una lectora vida y una estudiante modelo. Jane tena muy poco inters en los chicos, nunca tuvo una cita y tras acabar los estudios de secundaria, ingres en un convento. Posteriormente obtuvo el ttulo de maestra y, tras graduarse en la universidad se fue a vivir con su madre. Cuando tena 25 aos de edad fue hospitalizada brevemente tras desarrollar la creencia de que sus vecinos la acosaban. Durante los siguientes 20 aos, sus sentimientos evolucionaron hacia un sistema delirante complejo. Ella crea que era el centro de una complot gubernamental que intentaba cambiarle su identidad. Crea que en este plan estaban involucrados el FBI, el sistema judicial, la iglesia catlica romana, el personal del hospital y la mayora de sus vecinos. Ella crea que sus vecinos haban sido reclutados para espiarla, acosarla y hacerle la vida miserable. Frecuentemente crea orlos por casualidad que queran secuestrarla o violarla. Como resultado de sus pensamientos, Jane cambiaba de residencia cada 6 meses. Desafortunadamente, descubri que fuera donde fuera, sus nuevos vecinos formaban parte del grupo que quera destruirla. Continu trabajando como maestra, pasando al cargo de maestra suplente hasta que lo perdi. Un mdico le sugiri que pidiera los beneficios gubernamentales de la invalidez, pero como ella negaba que presentara cualquier tipo de enfermedad mental, no quiso solicitarlos. La paciente quera seguir trabajando, por lo cual consigui un trabajo temporal de varias semanas de duracin en una empresa de televentas. A los 49 aos de edad, Jane fue hospitalizada brevemente por aporrear el techo y las paredes con una escoba y gritar en un intento de parar el acoso que sufra por parte de sus vecinos. Aunque el casero de la finca estaba preocupado por los gritos y los lloros, Jane coment que nicamente estaba respondiendo a las molestias que le causaban el casero y sus vecinos por hacerle zapping en su cerebro mediante emisiones electrnicas en un intento de aniquilarla. Ella crea que las radiaciones electromagnticas podan controlarle sus acciones y pensamientos, describiendo una extraa sensacin de electricidad movindose a lo largo de todo su cuerpo cuando el casero estaba cerca de ella. En el hospital, Jane vesta ropas sencillas, pero casi siempre iba muy bien vestida y peinada. Cooper bien con los mdicos y no presentaba alteraciones depresivas de su estado de nimo, aunque estaba seriamente preocupada por su hospitalizacin, cosa que crea que era innecesaria e inapropiada. Su habla era marcadamente circunstancial, aunque hablaba con una voz fuerte y clara, cosa que se puede

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TABLA 12-7. Subtipo Paranoide

SUBTIPOS DE LA ESQUIZOFRENIA SEGN EL DSM-IV Criterios A. Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada. Caractersticas asociadas Frecuentemente se asocia con ansiedad, ira, retraimiento y tendencia a discutir. A veces se puede observar una falta de naturalidad o una vehemencia extrema en las interacciones interpersonales. Es frecuente el comportamiento estpido e infantiloide. Se asocia a una alteracin social muy importante, a una personalidad premrbida y empobrecida, a un inicio temprano e insidioso y a un curso continuo sin remisiones significativas.

Desorganizado

A. Predominan: 1. Lenguaje desorganizado 2. Comportamiento desorganizado 3. Afectividad aplanada o inapropiada B. No se cumplen los criterios para el tipo catatnico.

Catatnico

El cuadro clnico est dominado por al menos dos de los siguientes sntomas: 1. Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad crea) o estupor. 2. Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propsito y no est influida por estmulos externos). 3. Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las rdenes o mantenimiento de una postura rgida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo. 4. Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopcin de posturas extraas (adopcin voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas. 5. Ecolalia o ecopraxia.

Presencia de una marcada alteracin psicomotora (estupor o agitacin) y trastornos motores inusuales.

Puede necesitar supervisin mdica a causa de malnutricin, hiperpirexia o autolesiones.

La entrevista con amobarbital puede ser de ayuda para su diagnstico.

Indiferenciado

Estn presentes los sntomas del Criterio A, pero no se cumplen los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatnico. Se cumplen los siguientes criterios: A. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. B. Hay manifestaciones continuas de la alteracin, como lo indica la presencia de sntomas negativos o de dos o ms sntomas de los enumerados en el Criterio A para la esquizofrenia, presentes de una forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

Probablemente la presentacin ms comn en la prctica mdica.

Residual

Ausencia de sntomas de la fase activa (sntomas psicticos) pero el paciente muestra embotamiento afectivo, conducta excntrica, pensamientos ilgicos y leve prdida de las asociaciones.

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esperar de una persona que ha estado muchos aos dando clases. Se realiz el diagnstico de esquizofrenia paranoide crnica. La paciente cooper con los planes teraputicos. Tras un mes de tratamiento antipsictico, los delirios permanecan pero ya no se preocupaba por la sensacin de acoso continuo. Debido a su poca conciencia de su enfermedad y a una historia de no cumplimiento del tratamiento, Jane fue introducida en un programa de antipsicticos intramusculares una vez que fue dada de alta del hospital. (Andreasen y Black, 1991, p. 162-163.)

Esquizofrenia desorganizada
La esquizofrenia desorganizada (hebefrenia) fue descrita por primera vez por Ewald Hecker en 1871. Este subtipo de esquizofrenia se caracteriza por desorganizacin en el habla y la conducta y por un afecto inapropiado o aplanado; no cumple los criterios de la esquizofrenia catatnica. Generalmente, los delirios y las alucinaciones, si estn presentes, son fragmentarios, al contrario de los delirios bien sistematizados del pacientes esquizofrnico paranoide. La hebefrenia ocurre a una edad muy temprana con la instauracin progresiva de abulia, aplanamiento afectivo, deterioro en el cuidado y aspecto personales, deterioro cognitivo, as como la presencia de ideas delirantes y alucinaciones (Winokur y col., 1974). Tambin se ha informado que los pacientes hebefrnicos presentan una mayor historia de psicopatologa familiar, peor funcionamiento premrbido y peor pronstico a largo plazo sin remisin de los sntomas, que los pacientes con esquizofrenia paranoide (Fenton y McGlashan, 1991). Los pacientes hebefrnicos frecuentemente tienen un aspecto de bobo y parecen infantiloides. En ocasiones exhiben muecas y risas inapropiadas, teniendo el aspecto de estar inmersos en s mismos. Frecuentemente se describe que se miran fijamente en un espejo.

denciada por catalepsia o estupor, negativismo o mutismo extremo, peculiaridades en los movimientos voluntarios (movimientos estereotipados, manerismos, muecas) y ecolalia o ecopraxia (ver la Figura 12-1). Se ha observado que este subtipo de esquizofrenia es menos frecuente que en el pasado, posiblemente a causa de los beneficios que ha aportado la nueva era teraputica. Debido a que estos sntomas se pueden hallar en otros subtipos de esquizofrenia, en otros trastornos psiquitricos (incluyendo los trastornos del estado de nimo y los trastornos mentales orgnicos), en una gran variedad de patologas como la encefalitis vrica, los tumores del lbulo frontal, trastornos metablicos (porfiria aguda intermitente) y en las reacciones txicas, los pacientes que presenten caractersticas catatnicas deben ser explorados cuidadosamente y realizarse un buen diagnstico diferencial (Stoudemire, 1982). El amobarbital sdico por va endovenosa puede ser til en el diagnstico diferencial de la catatonia. Perry y Jacobs (1982) observaron que la catatonia de origen funcional mejora temporalmente durante una entrevista bajo amobarbital . P o r ejemplo, un paciente mudo empezara a hablar. Por el contrario, en el caso de que el sndrome fuera secundario a un proceso orgnico, el paciente quedara somnoliento y con menor capacidad de respuesta. McCall y sus colaboradores (1992) han observado recientemente en un estudio controlado que el 50% de los pacientes con mutismo catatnico respondan al amobarbital sdico, por lo cual los autores hipotetizaron que este efecto puede ser debido a las propiedades que posee este frmaco como agonista de la va del cido gammaaminobutrico (GABA).

Subtipos indiferenciado y residual


En el DSM-IV se incluye tambin el subtipo indi ferenciado, que es una categora residual para los pacientes esquizofrnicos que no cumplen criterios para su inclusin en los subtipos paranoide, desorganizado o catatnico. Este trmino ha sido bien aceptado, pero tambin usado indiscriminadamente. El subtipo residual, tal como se describe en el DSM-IV, se utiliza en pacientes que ya no poseen sntomas psicticos prominentes pero que an cumplen los criterios diagnsticos de la esquizofrenia y que continan evidenciando la enfermedad. Esto puede estar indicado por la presencia de sntomas negativos o por la presencia de dos o ms de los sntomas enumerados en el criterio A del diagnstico de la esquizofrenia, presentes de forma atenuada (ideas extravagantes, experiencias perceptivas inusuales).

Esquizofrenia catatnica
Karl Kahlbaum fue el primero en definir la catatonia en 1874, y utiliz este trmino para describir un trastorno que progresaba a travs de varias fases distintas melancola, mana, estupor, confusin y finalmente demencia . Tambin describi los sntomas motores, sensoriales y verbales de las distintas fases de la catatonia, como la verbigeracin, mutismo, negativismo, movimientos estereotipados, flexibilidad crea y disminucin de la sensibilidad al dolor (Magrinat y col., 1983). Kraepelin, y posteriormente Bleuler, definieron la catatonia como un tipo de esquizofrenia. Esta tradicin ha continuado hasta el presente, y en el DSM-IV, la esquizofrenia catatnica se describe como un tipo de esquizofrenia dominado por al menos dos de las siguientes caractersticas: inmovilidad motora evi-

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Figura 12-1. Fotografa de un grupo de pacientes catatnicos, de la quinta edicin del libro de Emil Kraepelin Lehrbuch der Psychiatrie (1896). Reimpresin autorizada por la Biblioteca Histrica Oskar Diethelm, Cornell Medical Center, New York, NY.

Otros subtipos tradicionales


La esquizofrenia simple se inclua en el DSM-II (American Psychiatric Association, 1968), permanece en el ICD-10 y es muy similar al trastorno esquizoide o esquizotpico de la personalidad. La esquizofrenia simple se caracteriza por el desarrollo insidioso de una conducta extravagante, inhabilidad para satisfacer las demandas sociales, descenso en el rendimiento y ausencia de ideas delirantes o alucinaciones verdaderas (Black y Boffeli, 1989). La es quizofrenia latente se incluy en el DSM-II y se mantuvo en el ICD-10 con el fin de categorizar a individuos con conducta excntrica y afecto peculiar que producen la impresin de ser esquizofrnicos pero que no presentan sntomas nucleares. El trmino de esquizofrenia pseudoneurtica fue utilizado en los Estados Unidos pero nunca form parte de la nomenclatura oficial. Se utilizaba para describir a los pacientes con sntomas predominantemente neurticos y que explorados con detenimiento mostraban anomalas moderadas del pensamiento y de las emociones. El subtipo esqui -

zoafectivo fue incluido en el DSM-II y preservado en el ICD-10. Este subtipo define a una categora de pacientes con rasgos pronunciados de tipo manaco o depresivo que coexisten con sntomas esquizofrnicos. El DSM-IV reconoce el trastorno es quizoafectivo como una categora aparte.

Subtipos no tradicionales
La insatisfaccin con los subtipos tradicionales ha llevado a algunos investigadores a proponer otros modos de subtipificar la esquizofrenia. Crow (1980) describi el Tipo I (positivo) y el Tipo II (negativo) de la esquizofrenia. Andreasen y Olsen (1982) ampliaron esta distincin y dividieron la esquizofrenia en tres subtipos: positivo, negativo y mixto, dependiendo de los sntomas predominantes. Los pacientes con esquizofrenia negativa son aquellos que tienen un ajuste premrbido pobre, un deterioro cognitivo y anomalas cerebrales estructurales. Los pacientes con esquizofrenia positiva son los que tienen un mejor ajuste premrbido y funcionamiento global, normalidad sensorial y tama-

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o ventricular normal. Los pacientes con esquizofrenia mixta quedaran en una posicin intermedia en la mayora de estos parmetros. Esta tipologa quizs se observa mejor como una sobresimplificacin que ha servido para animar a los investigadores a que relacionen la presentacin clnica con los mecanismos neurolgicos subyacentes. Entre sus limitaciones estn la dificultad de cuantificar los cambios de la fenomenologa a lo largo del tiempo y el gran nmero de pacientes que poseen una presentacin mixta.

Trastorno esquizofreniforme
Langfeldt, en 1939, fue el primero que us el trmino esquizofreniforme para describir los casos de psicosis agudas y reactivas que se presentaban en personas con personalidad premrbida normal (Langfeldt, 1939). El DSM-IV proporciona una conceptualizacin algo distinta. Este trastorno requiere la presencia de sntomas positivos o negativos activos, que no se deba a un trastorno esquizoafectivo o a un trastorno del estado de nimo con caractersticas psicticas, que no se deba a los efectos directos de una sustancia o a un trastorno orgnico y que dure ms de un mes pero menos de seis (ver Tabla 12-8). Si los sntomas se extienden ms all de los seis meses, el diagnstico se transforma en el de esquizofrenia, an cuando los sntomas sean nicamente residuales. Este trastorno puede ser subdividido en aquellos casos que presentan caractersticas de buen o mal pronstico (inicio agudo). Este diagnstico, relativamente nuevo, tiene poca base emprica, y los pocos estudios relevantes que se han realizado al respecto aportan distintas conclusiones. Por ejemplo, Weinberger y sus colaboradores (1982) hallaron resultados similares al comparar el TAC de los pacientes esquizofreniformes con los de los esquizofrnicos. Otro grupo de investigadores (Fogelson y col., 1982), basndose en la historia familiar, en la respuesta al tratamiento y en las pruebas neuroendocrinas, lleg a la conclusin de que por lo menos una parte de los pacientes esquizofreniformes padecen en realidad un trastorno del estado de nimo. Un estudio a largo plazo (Coryell y Tsuang, 1986) puso de manifiesto que los pacientes con un trastorno esquizofreniforme forman un grupo heterogneo. Las medidas pronsticas utilizadas en este estudio (estado civil, laboral, mental, residencial y los sntomas psiquitricos) mostraron que los pacientes esquizofreniformes tenan un pronstico ms similar al de los pacientes esquizofrnicos que al de los pacientes con un trastorno del estado de nimo. Este hallazgo implica que algunos pacientes con un trastorno esquizofreniforme presentan asociado un trastorno del estado de nimo, mientras que los

otros, probablemente la mayora, desarrollan una esquizofrenia. Este estudio tambin hall que el riesgo mrbido de sufrir un trastorno del estado de nimo entre los familiares de primer grado de los pacientes con un trastorno esquizofreniforme no era distinto del observado entre los familiares de los pacientes esquizofrnicos, pero que era significativamente menor que el que se observaba entre los familiares de los pacientes con un trastorno del estado de nimo. Un estudio ms reciente (Pulver y col., 1991) no ha podido confirmar estos resultados. De todos modos, los lmites de este trastorno no estn claros. Su principal utilidad en la actualidad es evitar un diagnstico prematuro de esquizofrenia. El tratamiento del trastorno esquizofreniforme es similar al de un brote agudo de esquizofrenia, el cual se describir posteriormente en este captulo.

CURSO DE LA ENFERMEDAD
Se han descrito cuatro patrones de la enfermedad esquizofrnica (Kendell, 1985): A) un trastorno que se resuelve completamente, con o sin tratamiento; B) el trastorno recurre repetidamente con remisin total cada vez; C) el trastorno recurre repetidamente pero la remisin es incompleta y queda un estado defectual persistente y D) el trastorno es progresivamente deteriorante desde el principio. Los patrones A y B son probablemente infrecuentes con las definiciones contemporneas de la esquizofrenia, mientras que los patrones C y D son

TABLA 12-8.

CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME

A. Se cumplen los Criterios A, D y E para la esquiofrenia. B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrmica, activa y residual) dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses. (Cuando el diagnstico debe hacerse sin esperar a la remisin, se calificar como provisional.) Especificar si: Sin caractersticas de buen pronstico Con caractersticas de buen pronstico indicadas por dos (o ms) de los siguientes tems: 1. Inicio de sntomas psicticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual. 2. Confusin o perplejidad a lo largo del episodio psictico. 3. Buena actividad social y laboral premrbida. 4. Ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos.

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probablemente ms comunes. Desafortunadamente, no existe ningn modo para predecir qu camino seguir un paciente determinado.

PRONSTICO
Los estudios sobre el pronstico de la esquizofrenia son difciles de comparar directamente, pero de acuerdo con una revisin de seis estudios de pronstico que afectaban a 3.137 pacientes (Cutting, 1986), se observ que el 13% tena un buen pronstico, el 45% un mal pronstico y el 42% un pronstico intermedio. Cutting hall una diferencia importante en el pronstico despus del primer ingreso hospitalario en cuatro estudios que abarcaban 477 pacientes. En ellos, un 29% tena buen pronstico, un 30% mal pronstico y un 41% un pronstico intermedio. Buen pronstico se defini como ausencia de ingresos hospitalarios durante el seguimiento, mientras que mal pronstico se defini como ingresos continuados durante el seguimiento o presencia de alteraciones intelectuales o sociales de moderadas a graves. De esta revisin hay que destacar dos hallazgos relevantes. En primer lugar, Cutting observ una marcada diferencia en el pronstico segn si se trataba de un primer ingreso o de ingresos repetidos. En segundo lugar, hall una cierta mejora global en el pronstico a lo largo de este siglo, principalmente en cuanto a la disminucin del porcentaje de mal pronstico (83% en 1900, 60% en 1930, 43% en 1950 y 26% en 1970). Esta mejora puede haber sido debida a una gran variedad de factores, como el desarrollo de frmacos antipsicticos, el cambio de los conceptos relacionados con este trastorno y por el cambio de conceptos referidos a lo que constituye un buen pronstico (Wyatt,
TABLA 12-9. Estadio Prodrmico ESTADIOS TPICOS DE LA ESQUIZOFRENIA Caractersticas Se observa un inicio insidioso a lo largo de los meses o los aos caracterizado por cambios sutiles en el comportamiento, como el aislamiento social, las alteraciones laborales, el afecto inapropiado, la abulia y las ideaciones extraas. Se desarrollan los sntomas psicticos, como las alucinaciones, las ideas delirantes y la desorganizacin del habla y del comportamiento. Estos sntomas floridos son alarmantes y conducen a la intervencin mdica. Los sntomas de la fase aguda pueden reemerger durante la fase residual (exacerbacin aguda). Desaparecen los sntomas de la fase aguda o ya no son prominentes. Se observa una alteracin del rol, sntomas negativos o sntomas positivos atenuados.

Estadios de la esquizofrenia
La esquizofrenia frecuentemente empieza con una fase prodrmica que precede a la fase activa de la enfermedad y que a veces puede durar varios aos. Esta fase se caracteriza por un retraimiento social y otros cambios sutiles en las respuestas conductuales y emocionales. La fase prodrmica va seguida por la fase acti va, en la cual predominan los sntomas psicticos como las alucinaciones y la ideacin delirante. Normalmente es una fase florida que alarma a los amigos y familiares y que puede terminar en una intervencin mdica, incluyendo la hospitalizacin. La fase residual, que sigue a las anteriores, es muy parecida a la prodrmica aunque el aplanamiento afectivo y el deterioro en el funcionamiento del individuo son ms graves. En ocasiones persisten los sntomas psicticos, pero puede que sean bien tolerados por el paciente. Durante esta fase pueden intercalarse puntualmente episodios de la fase activa o exacerbaciones agudas. La frecuencia y duracin de estas exacerbaciones es impredecible, pero hay algunos datos que apuntan a una influencia de las situaciones estresantes en la presentacin de las exacerbaciones. Las recadas son precedidas a menudo por cambios en el contenido del pensamiento, en las emociones o en la conducta que son percibidos por los pacientes y sus familiares. Entre los sntomas prodrmicos ms comunes tenemos la disforia, el retraimiento, la alteracin del sueo, la ansiedad y la ideacin autorreferencial (Herz, 1985). Los sntomas de la esquizofrenia tienden a cambiar a lo largo del tiempo. Los pacientes pueden presentar una preponderancia de sntomas positivos en las primeras fases de su enfermedad, para posteriormente desarrollar ms sntomas negativos o deficitarios. Pfohl y Winokur (1983) observaron que el 85% de los pacientes con esquizofrenia presentaba en las primeras etapas de la enfermedad delirios persecutorios en el momento de su ingreso, mientras que diez aos ms tarde nicamente el 50% presentaba estos delirios y, a los veinte aos, slo los presentaba el 40% de los pacientes. Este hallazgo tambin se observ con las alucinaciones y los sntomas motores. Por otro lado, encontraron un aumento de la frecuencia a lo largo del tiempo de los sntomas negativos, como la abulia, el aplanamiento afectivo, el aislamiento social y la desorientacin. Los estadios prodrmico, activo y residual se resumen en la Tabla 12-9.

Fase aguda

Fase residual

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1991). Cutting lleg a la conclusin de que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes tienen una remisin completa despus del primer ingreso, aproximadamente otra cuarta parte evoluciona mal (con deterioro intelectual y social crnicos, requerimiento de ingresos frecuentes y de ms apoyo por parte de la comunidad) y alrededor de la mitad de los pacientes evolucionan moderadamente bien (con reingresos ocasionales, algunos sntomas neurticos y cierto deterioro social, puesto de manifiesto en la pobreza de relaciones interpersonales). Se han publicado varios estudios de seguimiento a largo plazo en los que se usaron los criterios estadounidenses actuales de la esquizofrenia. Dos de los ms conocidos son el Iowa 500 (Tsuang y col., 1979), donde se usaron los criterios de San Luis y el Chestnut Lodge Study (McGlashan, 1984), en el que se utilizaron los criterios del DSM-III. Los hallazgos de los estudios restantes son muy similares. En el estudio Iowa 500 se realiz el seguimiento, hasta finales de los aos setenta, de doscientos pacientes que haban sido ingresados en los hospitales de la Universidad de Iowa entre 1934 y 1944. Un 20% de los pacientes esquizofrnicos estaban completamente libres de sintomatologa psiquitrica durante el seguimiento, pero un 54% tenan sntomas psiquitricos incapacitantes; el 21% estaban casados o viudos, mientras que el 67% nunca se haban casado; el 34% vivan en su propia casa o con un familiar y un 18% estaban recluidos en instituciones psiquitricas; el 35% eran laboralmente productivos mientras un 58% nunca haban trabajado. Globalmente, el grupo estudiado se caracterizaba por un exceso de mortalidad, tanto por causas naturales como accidentales, mientras que cerca del 10% de los pacientes se suicid. En el estudio de Chestnut Lodge se hizo el seguimiento, hasta mediados de los aos ochenta, de 163 pacientes esquizofrnicos dados de alta de un hospital privado entre 1950 y 1975. Mientras que el 37% estaba viviendo en un hospital o en un entorno protegido, el 28% viva independientemente; el 26% haba estado empleado durante un 50% o ms del tiempo de seguimiento; el 41% fue considerado incapacitado permanentemente y un 6% se recuper. McGlashan (1984) lleg a la conclusin de que aproximadamente dos tercios de los pacientes esquizofrnicos funcionaron de forma mediocre o mala a lo largo del seguimiento. Un 7% de los pacientes se suicid durante este perodo. Estos y otros estudios muestran que la esquizofrenia es una enfermedad devastadora que afecta a cada aspecto de la vida del paciente. Afortunadamente, como mnimo un paciente de cada cuatro o cinco con esquizofrenia tendr un pronstico rela-

tivamente bueno y muchos podrn evitar el deterioro grave, que algunos autores consideran como la piedra angular de este trastorno. Adems, parece ser que la esquizofrenia puede estabilizarse a los cinco aos de su inicio, sin que posteriormente se observe un deterioro significativo (Carpenter y Strauss, 1991).

Prediccin del pronstico


Aunque no es fcil predecir el pronstico en los casos individuales, se ha podido observar la existencia de varios factores pronsticos (Jonsson y Nyman, 1984; McCabe y col., 1972; McGlashan, 1986; Vaillant, 1964; ver la Tabla 12-10). Parece ser que las definiciones de la esquizofrenia que excluyen a los pacientes con sntomas afectivos o la duracin menor de seis meses, tal como consta en el DSM-IV, predicen un peor pronstico. Esto puede deberse, al menos parcialmente, a que no se incluyen pacientes afectos de trastornos del estado de nimo o esquizofreniformes, los cuales suelen tener un mejor pronstico. Quizs la mejor estimacin del valor predictivo de estos factores se hizo en el IPSS (World Health Organization, 1975), en el que participaron psiquiatras de nueve pases di-

TABLA 12-10. CARACTERSTICAS ASOCIADAS CON UN BUEN O UN MAL PRONSTICO EN LA ESQUIZOFRENIA Caracterstica Inicio Duracin Historia psiquitrica Sntomas afectivos Sensorio Obsesiones/ compulsiones Violencia Funcionamiento premrbido Historia conyugal Funcionamiento psicosocial Funcionamiento neurolgico Anormalidades cerebrales estructurales Clase social Historia familiar de esquizofrenia Buen pronstico Agudo Corta Ausente Presentes Nublado Ausentes Ausente Bueno Casado Bueno Normal Ninguna Mal pronstico Insidioso Crnica Presente Ausentes Claro Presentes Presente Malo Nunca se ha casado Pobre Presencia de signos leves Presentes

Alta Negativa

Baja Positiva

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ferentes. El anlisis de regresin revel cmo los cinco predictores ms potentes de mal pronstico el aislamiento social, la larga duracin del episodio, los antecedentes de tratamiento psiquitrico previo, el estar soltero y una historia de problemas conductuales en la infancia, tales como faltar a la escuela o los berrinches. Los investigadores tambin se dieron cuenta de que los 47 predictores potenciales representaban solamente un 38% de la varianza, lo cual sugiere que la prediccin del pronstico es cuando menos difcil, si no imposible. Por lo tanto, los mdicos deben ser muy cautelosos cuando se requiera de ellos la prediccin pronstica de casos individuales.

jeres. Tambin observaron que las mujeres disfrutaban de mejores condiciones de vivienda, tal vez porque es ms difcil que vivan solas o que sean ingresadas. En un estudio sobre 278 pacientes esquizofrnicos realizado en Alemania (Angermeyer y col., 1989) se observ que las mujeres sufran menos rehospitalizaciones, que las estancias eran ms cortas y que vivan ms que los hombres.

Estabilidad del diagnstico


Cuando se usan criterios diagnsticos restringidos, el de la esquizofrenia es un diagnstico estable. Los datos procedentes del estudio Iowa 500 mostraron que el 92,5% de 200 pacientes esquizofrnicos segua manteniendo el diagnstico en el seguimiento que se realiz durante 30 o 40 aos. No obstante, si se usan criterios menos estrictos, la estabilidad diagnstica es menor (Tsuang y col., 1981).

Otros factores que afectan al pronstico


Por causas an no bien conocidas, los estudios interculturales han observado que los pacientes de pases menos desarrollados tienden a presentar mejores pronsticos que los de los pases desarrollados. Este hallazgo inesperado fue constatado en el IPSS, en el cual se demostr que el pronstico medio era bastante mejor en los pases subdesarrollados (Colombia, India y Nigeria) que en los industrializados (Checoslovaquia, Dinamarca, Gran Bretaa, Estados Unidos y la Unin Sovitica). A pesar de que en los pases industrializados haba ms facilidades para la realizacin del seguimiento, una gran proporcin de sus enfermos tuvo ms recadas psicticas, hecho que no se observ en los pases subdesarrollados. Aunque no se observaron diferencias importantes en la sintomatologa inicial, ni en las dems caractersticas entre los pacientes de los nueve centros estudiados en el IPSS, no puede excluirse la posibilidad de que existieran diferencias no detectadas en el tipo de pacientes que requieren tratamiento en cada pas. Podra ser que los pacientes esquizofrnicos fueran mejor aceptados en los pases subdesarrollados, que tengan menos demandas y que puedan ser cuidados por miembros de su familia. Es interesante destacar que este fenmeno fue constatado en un estudio de comparacin de pronstico entre Londres y la isla Mauricio (Murphy y Raman, 1971). En muchos aspectos parece que las mujeres gozan de un mejor pronstico que los hombres (Angermeyer y col., 1989; Seeman, 1986; Watt y col., 1983), incluyendo la respuesta a los neurolpticos y la evolucin a largo plazo. En el Reino Unido, Watt y sus colaboradores (1983) realizaron el seguimiento de 121 pacientes esquizofrnicos durante cinco aos. Hallaron que el 62% de las mujeres estaba en el grupo de buen pronstico y slo el 35% de los hombres estaba en este grupo; adems, en el grupo ms gravemente afectado haba un 58% de los hombres y slo el 26% de las mu-

EPIDEMIOLOGA
La esquizofrenia presenta un reto nico para el epidemilogo debido al desarrollo en la definicin de sus sntomas nucleares y a la amplitud de su espectro. El desarrollo de criterios operativos, tales como los del DSM-IV, ha proporcionado mayor especificidad para el diagnstico de la esquizofrenia y ha dado como resultado una mayor precaucin en el uso de su concepto. Esto ha conducido a una reevaluacin de los estudios epidemiolgicos previos basados en definiciones ms antiguas y que haban aportado determinados porcentajes. A pesar de estos avances, la identificacin de casos sigue siendo un problema para los epidemilogos. Algunos esfuerzos encaminados a estandarizar el diagnstico han tenido cierto xito, tal es el caso del PSE en que se utiliz el IPSS y en el Diagnostic In terview Study (DIS) que se utiliz en el Epidemio logic Catchment Area (ECA), un estudio patrocinado por el National Institute of Mental Health (NIMH) (Regier y col., 1984; Robins y col., 1984).

Incidencia y prevalencia
La i n c i d e n c i a de un trastorno es el nmero de casos nuevos producidos en un tiempo dado por unidad de poblacin. La prevalencia es el nmero de casos existentes por unidad de poblacin durante un intervalo de tiempo determinado. Una simple frmula (prevalencia = incidencia duracin) muestra la relacin entre estos dos ndices. Dado que la incidencia no confunde la tasa de ocurrencia con la duracin, es una medida ms til para los estudios etiolgicos que la prevalencia. De to-

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TABLA 12-11. Pas Escocia Estados Unidos Canad Islandia India Yugoslavia Irlanda Alemania Ghana Estados Unidos

PREVALENCIA DE LA ESQUIZOFRENIA EN ESTUDIOS SELECCIONADOS Investigador(es) Meyer-Gross Hollingshead y Leighton y col. Helgason Dube Kulcar y col. Walsh y col. Hfner y Klug Sikanartey y Eaton Von Korff y col. Ao 1948 1958 1963 1964 1970 1971 1980 1980 1984 1985 Tasa por 1.000 4,2 3,6 5,0 6,0 3,7 7,4 8,3 1,2 0,6 6,4 Tipo de tasa A lo largo de la vida 6 meses Puntual A lo largo de la vida A lo largo de la vida 3 meses A lo largo de la vida Puntual Puntual Puntual

dos modos, las dos medidas son tiles para los servicios de planificacin sanitaria. Un estudio de la World Health Organization (Organizacin Mundial de la Salud; Sartorius y col., 1986) realizado en siete centros indica que las tasas anuales de incidencia de la esquizofrenia varan del 0,16 al 0,28 por 1.000 personas en los pases desarrollados, un hallazgo que es consistente con los estudios anteriores en donde los mtodos diagnsticos eran conservadores. El estudio de la WHO tambin mostr que las tasas de incidencia eran estables a lo largo de distintas situaciones. Actualmente se est debatiendo una posible disminucin de la tasa de incidencia (Eaton, 1991). Algunos mdicos creen que los nuevos casos de esquizofrenia son menos frecuentes y menos graves que los que se producan hace algunas dcadas. Debido a que estos estudios se basan en los datos teraputicos sobre las tasas y stas estn ligadas a cualquier cambio diagnstico o teraputico, es difcil hacer algn tipo de conclusin relacionada con las variaciones de la incidencia. En la Tabla 12-11 se muestran las estimaciones de prevalencia provenientes de 10 estudios escogidos. Estas estimaciones varan en un factor de hasta 14, el cual puede ser explicado en relacin con el intervalo de tiempo del estudio. La p r e v a l e n c i a puntual incluye todos los casos identificados en un tiempo concreto. Las tasas de prevalencia de pe r o d o son las obtenidas tras la identificacin de todos los casos producidos en un cierto perodo de tiempo, como por ejemplo, el tiempo de duracin del estudio o ms comnmente el perodo de los seis meses previos a la entrevista. La tasa de pre valencia a lo largo de la vida (expectancia de la enfermedad) es la proporcin de personas de una muestra representativa de la poblacin que ha experimentado el trastorno en algn momento de su vida anterior al momento de la evaluacin. La pre-

valencia puntual oscila entre el 0,6 por 1.000 y el 8,3 por 1.000; la prevalencia a lo largo de la vida vara entre el 0,9 por 1.000 y el 3,8 por 1.000. El tipo de prevalencia informado (es decir, puntual, de perodo o a lo largo de la vida) no parece influir en gran manera la tasa, probablemente debido a la cronicidad y a la baja incidencia de la esquizofrenia (Eaton, 1985) ni a que algunos de los datos procedan de archivos y otros de encuestas. El ECA, promocionado por el NIMH y realizado en los Estados Unidos a principios de la dcada de los ochenta, es un estudio multicntrico de muestras de comunidades escogidas al azar y que incluye a ms de 3.000 participantes de cada emplazamiento. Los diagnsticos se basaron en el DSM-III y derivan del DIS, que fue administrado por entrevistadores no expertos en cada lugar, habindose llegado a una adecuada fiabilidad entre los distintos emplazamientos. En el caso de las muestras de New Haven, Baltimore y St. Louis, la prevalencia a lo largo de la vida para la esquizofrenia presentaba una tasa que oscilaba entre el 1,0 y el 1,9% (Robins y col., 1984). La tasa para los trastornos esquizofreniformes oscil entre el 0,1 y el 0,3%. La prevalencia media aproximada para la esquizofrenia era del 1,1% para los hombres y del 1,9% para las mujeres. En el caso de la prevalencia para un perodo de seis meses, Myers y sus colaboradores (1984) comunicaron una tasa media aproximada del 0,8% para los hombres y del 1,2% para las mujeres, tanto en la esquizofrenia como en el trastorno esquizofreniforme (los dos diagnsticos estn juntos porque el trastorno esquizofreniforme dura menos de seis meses). En ambos casos, de por vida y a los seis meses, la prevalencia fue mayor entre las mujeres. En cuanto a los hombres, las mayores tasas de prevalencia de un perodo de seis meses se hallaron en la edades comprendidas entre los 18 y los 24 aos, mientras que las tasas ms altas para

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TRATADO DE PSIQUIATRA

las mujeres se encontraron entre los 25 y los 44 aos. Estas tasas de prevalencia son ms altas que las ofrecidas en la Tabla 12-11. No obstante, si estos datos son ciertos, los Estados Unidos tienen actualmente una de las ms altas tasas de prevalencia publicadas para la esquizofrenia, afectando entre 2,5 y 4,75 millones de personas en ese pas (basndose en una estimacin de poblacin total de 250 millones de personas). Hay varias explicaciones posibles para este hecho. En primer lugar, puede ser que el DIS, que mostr una fiabilidad relativamente mediocre en un estudio en el que se comparaba con los diagnsticos efectuados por psiquiatras investigadores del diagnstico de la esquizofrenia (Anthony y col., 1985), diagnostique en exceso este trastorno. En segundo lugar, aunque pueda ser que las tasas de prevalencia en los tres emplazamientos (New Haven, Baltimore y St. Louis) sean las correctas, no existe ninguna evidencia que explique por qu estos tres lugares deberan tener esta tasa tan elevada de esquizofrenia. Finalmente, podra deberse a una combinacin de factores relacionados que hayan alterado las cifras: el DIS, los entrevistadores profanos, el uso de una muestra general de poblacin en lugar de un archivo e incluso el anlisis estadstico.

monocigotos concordantes est muy relacionada, lo cual sugiere que los factores familiares, que pueden ser genticos, influyen sobre la edad de inicio de la esquizofrenia. Los primeros estudios epidemiolgicos mostraban tasas de esquizofrenia aproximadamente iguales en los hombres que en las mujeres, aunque el haber utilizado un concepto demasiado amplio de la esquizofrenia podra haber conducido a la inclusin de un nmero desproporcionado de mujeres, afectas en realidad de un trastorno del estado de nimo. Lewine y sus colaboradores (1984) realizaron un estudio en 387 pacientes ingresados, en el que analizaban el efecto del uso de seis tipos distintos de sistemas diagnsticos, en la proporcin hombre/mujer de la enfermedad. Los criterios diagnsticos que representan un concepto ms amplio de la esquizofrenia, como es el caso del ndice de Esquizofrenia de New Haven, deparaban una proporcin igual de esquizofrenia en ambos sexos. Los sistemas diagnsticos con criterios ms restringidos, tales como el RDC, deparaban consecuentemente un mayor porcentaje de hombres afectos que de mujeres.

Estado civil y reproduccin


Los pacientes con esquizofrenia frecuentemente son solteros y tienden a divorciarse con ms frecuencia si estn casados. Este patrn es especialmente caracterstico en los varones (Eaton, 1985). Probablemente estos hallazgos sean debidos a la tendencia en las mujeres a casarse ms jvenes, a una edad en la que no se habra manifestado el primer episodio psictico. Adems, el noviazgo exige tradicionalmente un papel menos activo a la mujer que al hombre. Al principio, los investigadores encontraban bajas tasas de fertilidad y reproduccin entre los esquizofrnicos (Kallman, 1938), quizs debido a varios factores entre ellos la poca sociabilidad, apata, bajo impulso sexual y ausencia de oportunidades para las relaciones sexuales en caso de institucionalizacin. Es posible que la desinstitucionalizacin haya contribuido al aumento de la tasa de reproduccin, pero sta contina siendo inferior a la de la poblacin general (Erlenmeyer-King, 1978). La persistencia de la enfermedad a pesar de unas tasas de fertilidad bajas es un hecho intrigante que puede sugerir una contribucin de los factores ambientales y/o de un tipo particular de transmisin gentica (recesiva, baja penetrancia).

Edad de inicio y distribucin de los sexos


La esquizofrenia presenta su inicio habitualmente en los primeros aos de la vida adulta, pero puede presentarse a cualquier edad, y de hecho, se han descrito casos en nios de 5 aos (Beitchman, 1985). Tanto Bleuler como Kraepelin refirieron un inicio de la esquizofrenia ms temprano en los hombres que en las mujeres, un hallazgo confirmado por otros investigadores. Loranger (1984) estudi la edad de inicio en 100 hombres y en 100 mujeres que cumplan criterios DSM-III para la esquizofrenia. La edad media del primer episodio psiquitrico era de 21,4 aos para los hombres y de 26,8 aos para las mujeres, pero la edad cuando se realiz el primer tratamiento era de 25,2 y 19,6 aos respectivamente. A la edad de 30 aos, 9 de cada 10 varones haban desarrollado ya la enfermedad, mientras que esto slo ocurra en 2 de cada 3 mujeres. La edad de inicio despus de los 35 aos se daba en el 17% de las mujeres y en el 2% de los hombres. El porqu las mujeres desarrollan la enfermedad ms tarde que los hombres sigue siendo un misterio, pero en cualquier caso no parece ser un artefacto derivado del hecho de que las mujeres llevan una existencia ms protegida que encubre la enfermedad. En una revisin, Kendler y sus colaboradores (1987) llegaron a la conclusin de que la edad de inicio de la esquizofrenia en gemelos

Estatus socioeconmico
Ha habido muchos estudios confirmando una relacin inversa entre el estatus de clase social y el

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riesgo de esquizofrenia. Eaton (1985) revis 17 estudios de incidencia de esquizofrenia tratada en los que se incluan algunos indicadores de clase social. En 15 de los estudios encontr que la tasa ms alta de esquizofrenia se daba en la clase social ms baja. Los datos recogidos en el ECA (Robins y col., 1984) tambin apuntaban una prevalencia a lo largo de la vida de la esquizofrenia mayor en los pacientes que no recibieron una educacin universitaria que entre los que s la recibieron. El nivel educacional normalmente presenta una correlacin muy elevada con la clase social. Los primeros estudios realizados indicaron que una clase social baja en la esquizofrenia era una consecuencia de una d i sminucin de la actividad debida a los efectos debilitantes de sus sntomas.

Grupos tnicos y razas


Despus de revisar 22 estudios realizados en 14 pases, Jablensky y Sartorius (1975) llegaron a la conclusin de que excepto por la muy alta tasa encontrada en Book, en el norte de Suecia (10,8 por 1.000) y la baja tasa observada por Eaton y Weil en la secta Huterita de los Estados Unidos (1,1 por 1.000), la tasa de prevalencia para la esquizofrenia parece ser muy similar en las distintas culturas. Otros grupos tnicos que presentan una tasa elevada de prevalencia se localizan en ciertas reas de Croacia, Irlanda, entre los catlicos canadienses y entre los tamiles del sur de la India. Entre los grupos de baja prevalencia estn los de la secta Amish norteamericana, las tribus aborgenes de Taiwan y la poblacin negra de Ghana. Aunque los primeros estudios realizados en los Estados Unidos sugeran una mayor prevalencia de la esquizofrenia entre los individuos de raza negra frente a los de raza blanca, estos resultados podan haberse debido a un sesgo sistemtico que sobrediagnosticaba la esquizofrenia entre los negros (Murkherjee y col., 1983). En un trabajo conjunto realizado en Gran Bretaa y en los Estados Unidos, se estudi un grupo racial mixto de 192 pacientes. En este caso no se encontr ninguna asociacin entre la raza y el diagnstico (Simon y col., 1973). Adems, durante el estudio ECA no se hallaron diferencias significativas entre las razas para las tasas de prevalencia de la esquizofrenia y del trastorno esquizofreniforme.

naturales. Antes de la utilizacin de los tratamientos mdicos y psiquitricos modernos, muchos pacientes sufran los efectos patgenos de la presencia prolongada de sntomas psiquitricos, de la malnutricin y de la institucionalizacin. La tuberculosis y otras enfermedades infecciosas eran causa frecuente de muerte. Al mejorar el cuidado general mdico y psiquitrico, la causa actual de exceso de mortalidad entre estos pacientes es el suicidio y los accidentes. Los datos del Registro de Casos de Oxford (Herrman y col., 1983) muestran una tasa de mortalidad dos veces mayor a la esperada tanto para los hombres como para las mujeres esquizofrnicas. El mayor riesgo de morir tempranamente lo padecen los individuos menores de 55 aos; en otras palabras, el riesgo es mayor durante la etapa ms pronunciada de la enfermedad. En el pasado se crea que los pacientes con esquizofrenia estaban protegidos del cncer, pero este hallazgo ha sido posteriormente explicado como un error metodolgico. La tasa de muerte por cncer entre los pacientes esquizofrnicos es semejante a la del resto de la poblacin (Black y Winokur, 1987). Tambin se les atribuy errneamente un riesgo menor a padecer otras enfermedades tales como la epilepsia, las alergias, la diabetes y la miastenia gravis (Tsuang y col., 1983). En cambio, s que hay cierta evidencia de que la artritis reumatoidea es menos frecuente en los pacientes con esquizofrenia (Eaton y col., 1992) que entre la poblacin general.

Suicidio y crimen violento


Los pacientes esquizofrnicos poseen un riesgo elevado de cometer actos suicidas. Aproximadamente una tercera parte de estos pacientes intenta suicidarse (Allebeck y col., 1987), mientras que 1 de cada 10 logra suicidarse (Tsuang, 1978). Entre el 2 y el 3% de las vctimas de suicidio padecen esquizofrenia (Barraclough y col., 1974). Son factores de riesgo para realizar un acto de suicidio entre los pacientes esquizofrnicos el sexo masculino, una edad menor de 30 aos, el desempleo, un curso crnico con exacerbaciones, un antecedente de depresin, tratamiento previo para la depresin, sintomatologa depresiva durante el ltimo episodio de la enfermedad, consumo de drogas y alta reciente (Allebeck y col., 1987; Roy, 1982). Los pacientes esquizofrnicos del subtipo paranoide y los que tienen un mayor nivel educativo presentan un mayor riesgo de suicidio (Fenton y McGlashan, 1991), quizs debido a la presencia de un sentimiento de inadecuacin y desesperanza, miedo a la no integracin y a darse cuenta de que las expectativas deseadas no podrn alcanzarse. A diferencia de la mayora de pacientes psiquitricos que comenten

Mortalidad y morbilidad
Desde hace 50 aos se ha demostrado mediante diversos estudios que los pacientes afectos de esquizofrenia padecen un mayor ndice de mortalidad (Black y Fisher, 1992). En principio, este fenmeno era debido tanto a factores naturales como a no

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TRATADO DE PSIQUIATRA

suicidio, los esquizofrnicos no suelen comunicar sus intenciones suicidas, lo cual hace extremadamente difcil una intervencin. Los mtodos suicidas que utiliza este tipo de poblacin tienden a ser altamente letales (Breier y Astrachan, 1984). La relacin entre la esquizofrenia y el crimen violento, particularmente el homicidio, queda poco clara. Algunos investigadores sugirieron que un alto porcentaje de los asesinos padecan un grave trastorno mental, probablemente esquizofrenia paranoide. Sin embargo, algunos estudios apuntan hacia un riesgo igual en cuanto al homicidio y a otros crmenes violentos entre los pacientes esquizofrnicos y la poblacin general (Henn y col., 1976). Algunos autores vaticinaron un aumento en el crimen debido a la desinstitucionalizacin, pero no hay evidencia de que esto sea cierto entre los pacientes con un grave trastorno mental (Teplin, 1985).

curso de su enfermedad, muchos otros no reciben tratamiento. Un estudio realizado en Baltimore, Maryland (Von Korff y col., 1985) sealaba que aproximadamente la mitad de los pacientes esquizofrnicos examinados no estaba recibiendo ningn tipo de atencin a nivel de salud mental en el momento del estudio, aunque todos ellos se consideraban necesitados de ella; el 14% de estos pacientes no haba recibido nunca tratamiento.

ETIOLOGA
El desarrollo de distintas teoras en competicin por explicar la causa de la esquizofrenia va paralelo a la historia de la misma. Las primeras teoras estuvieron marcadas por el conocimiento limitado acerca de la naturaleza de la enfermedad mental y por una metodologa inadecuada de investigacin. A pesar de los avances en nosologa psiquitrica, epidemiologa y gentica, todava no existe un acuerdo acerca de la contribucin de los factores genticos y ambientales en el desarrollo de la esquizofrenia. Al discutir sobre la etiologa es importante reconsiderar el concepto de causalidad en los trastornos mentales y en otros trastornos orgnicos. Las causas pueden clasificarse en 1) las que son necesarias y suficientes; 2) las que son necesarias pero no suficientes y 3) las que aumentan el riesgo de aparicin de la enfermedad pero no son necesarias o suficientes para producirla (Goodwin y Guze, 1984). En gran parte, el desacuerdo acerca del papel que tienen los factores genticos o ambientales en la produccin de la esquizofrenia proviene de la proposicin de causas necesarias y suficientes. Sin embargo, en trabajos recientes se propugna la importancia de la interaccin de ambos factores en la expresin de la enfermedad. Dado que el encontrar una causa nica, necesaria y suficiente es muy raro en los trastornos orgnicos, parece muy probable que para explicar las causas de la esquizofrenia se necesiten modelos multifactoriales. Podemos agrupar las hiptesis sobre la etiologa y la fisiopatologa de la esquizofrenia en causas genticas, neurobiolgicas, socioculturales y del desarrollo.

Utilizacin de los servicios sanitarios


Los pacientes esquizofrnicos utilizan una parte desproporcionada de los servicios mdicos y psiquitricos. De acuerdo con la informacin del Monroe County Psychiatric Case Register, constaba en 1975 que un 16,4% de los tratamientos que reciba la poblacin se dirigan a la esquizofrenia, pero sta representaba un 47,6% de los ingresos psiquitricos en unidades de da y un 36,9% de los nuevos ingresos en los hospitales estatales (Babigian, 1985). Los pacientes esquizofrnicos de 65 aos o ms utilizaban una parte desproporcionada de los das de hospitalizacin, especialmente en los centros estatales, mientras que los pacientes entre los 25 y los 44 aos tenan la mayor tasa de hospitalizacin por episodios agudos. Los datos del NIMH ponen de manifiesto que la esquizofrenia es la primera o la segunda causa de ingreso en varios tipos de centros psiquitricos, yendo el porcentaje de un 21% en el caso de los hospitales privados a un 38% en el caso de los hospitales pblicos. El tiempo de estancia medio es de 18 a 42 das respectivamente. En 1980 hubo ms de 1,6 millones de admisiones de pacientes esquizofrnicos en unidades de ingreso psiquitrico (Taube y Barrett, 1985). Los datos del estudio ECA (Saphiro y col., 1984) pusieron de manifiesto que aproximadamente el 78% de los pacientes esquizofrnicos estudiados haba acudido a consulta mdica en los seis meses anteriores; el 45% de las consultas perteneca al rea de salud mental. Los pacientes con esquizofrenia tendieron a buscar ayuda entre los especialistas en salud mental en lugar de hacerlo entre los mdicos generalistas. Aunque la mayora de pacientes esquizofrnicos reciben atencin mdica en algn momento del

Hiptesis genticas
La evidencia de la contribucin gentica en la esquizofrenia parte de estudios familiares, estudios con gemelos y estudios de adopcin. En el ao, 1919, Rudin observ un aumento de la prevalencia de la demencia precoz en los hermanos de los probandos afectados. Desde esa poca, muchos estudios familiares han confirmado la existencia de una

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mayor prevalencia de la enfermedad entre los familiares de los pacientes esquizofrnicos, siendo el riesgo directamente proporcional al nmero de genes que cada familiar comparte con el enfermo. El resumen de los estudios individuales de familia proporciona para los hermanos de un paciente esquizofrnico un porcentaje de aproximadamente el 10% de riesgo de desarrollar la esquizofrenia durante la vida, mientras que para los hijos de un padre esquizofrnico el riesgo es del 5 al 6% (Gottesman y Shields, 1982). El riesgo de que un individuo padezca la enfermedad aumenta notablemente cuando dos o ms miembros de su familia estn afectados, siendo la expectancia a lo largo de la vida de un 17% para las personas con un hermano y uno de los padres con esquizofrenia y hasta del 46% cuando los dos progenitores sufren la enfermedad. Estos datos apoyan firmemente la naturaleza familiar de la esquizofrenia, pero no confirman que la causa gentica desplace al ambiente familiar. Los estudios con gemelos y de adopcin permiten la realizacin de un paradigma experimental natural por el cual pueden separarse los efectos genticos de los efectos ambientales producidos por las asociaciones familiares. Los estudios con gemelos se basan en la hiptesis de que la concordancia gentica para la enfermedad es mayor entre los gemelos monocigotos que entre los heterocigotos debido a la mayor similitud gentica entre los primeros. A pesar de haber utilizado distinta metodologa, los estudios con gemelos han coincidido claramente en demostrar una tasa elevada de concordancia para los gemelos monocigotos (Farmer y col., 1987; Gottesman y Shields, 1982). La tasa promedio de estos mltiples estudios es del 46% para los monocigotos frente al 14% para los heterocigotos, a excepcin de un estudio negativo (Tienari, 1963). De todos modos, el hecho de que los gemelos monocigotos no sean concordantes al 100% ha sido utilizado como base para defender el argumento de que el papel de la gentica puede ser una causa necesaria, pero no suficiente para la produccin de la esquizofrenia, y que los factores ambientales tambin son importantes. Los estudios de adopcin generan otro paradigma para evaluar las influencias genticas sobre una enfermedad familiar. Heston (1966) examin a hijos de madres esquizofrnicas que haban sido adoptados y se les compar con un grupo control de nios adoptados cuyas madres no padecan ningn tipo de trastorno psiquitrico. Este investigador encontr un 16,6% (tras la correccin de edad) de riesgo de morbilidad para los hijos de madres esquizofrnicas adoptados, datos similares a los de los estudios familiares con hijos de esquizofrnicos no adoptados; ninguno de los adoptados con-

trol tena esquizofrenia. El mejor estudio de adopcin conocido se realiz en Dinamarca utilizando la base de datos nacional de pacientes psiquitricos y la base de datos de nios adoptados. Kety y sus colaboradores (1975) informaron de una mayor frecuencia de esquizofrenia y de trastornos dentro del espectro de la esquizofrenia entre los familiares biolgicos de personas adoptadas con esquizofrenia que entre los familiares biolgicos de los adoptados del grupo control sin enfermedades psiquitricas. El espectro de la esquizofrenia incluye los trastornos de personalidad que comparten algunas caractersticas de la esquizofrenia, tales como ideas paranoides o conducta excntrica, sin cumplir criterios para un sndrome completo. Un reanlisis a ciegas de los datos (Kendler y Gruenberg, 1984) utilizando los criterios del DSM-III pudo replicar los resultados anteriores. De este modo, los estudios que han utilizado definiciones amplias han demostrado que el hecho de tener un progenitor esquizofrnico aumenta el riesgo de padecer no slo esquizofrenia sino otros trastornos del espectro, como por ejemplo el trastorno esquizotpico de la personalidad. Tambin se ha estudiado el mecanismo hereditario de la esquizofrenia, principalmente mediante modelos matemticos de los linajes y de datos sobre gemelos y nios adoptados. Los modelos propuestos habitualmente son los de gen nico y los polignicos. En el linaje de los probandos afectos de esquizofrenia no puede probarse claramente el mecanismo mendeliano de transmisin gentica que implica un gen nico o dominante o recesivo, mientras que es posible aceptar el mecanismo de transmisin a travs de un gen nico si asumimos los conceptos de penetrancia incompleta y de frecuencia gnica (Slater, 1958) o si las alteraciones del seguimiento visual (MOPL anormal) se consideran como una expresin de la esquizofrenia (Holzman y col., 1988). Por otro lado, los modelos polignicos de herencia son consecuentes con los datos publicados en los estudios familiares y con gemelos (Gottesman y Shields, 1982). Estos modelos tambin son consecuentes con los estudios genticos que encuentran un mayor riesgo en las familias con ms de un esquizofrnico y con los que encuentran un mayor riesgo entre los familiares de primer grado de los probandos ms gravemente enfermos que entre los probandos menos graves (Rice y McGuffin, 1985). Por ltimo, los modelos polignicos pueden proporcionarnos una buena explicacin de la persistencia de la esquizofrenia a pesar de la reducida fertilidad caracterstica de estos pacientes. En cualquier caso, no existen hasta el momento datos suficientes para apoyar o rechazar definitivamente el modelo polignico o el modelo de gen nico.

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TRATADO DE PSIQUIATRA

Recientemente se han utilizado tcnicas de gentica molecular para intentar averiguar el modo de herencia y para localizar el gen de la esquizofrenia. Estas tcnicas se describen en el Captulo 2 de este libro. Sherrington y sus colaboradores (1985) sugirieron que el gen de la esquizofrenia podra residir en el cromosoma 5, pero investigadores posteriores no han podido replicar este hallazgo. Esta ausencia de replicaciones, que no descartan una posible relacin del cromosoma 5 en algunas familias, puede indicar nicamente que la esquizofrenia es genticamente heterognea. Se supone que durante la dcada de los aos noventa se realizarn muchos esfuerzos para intentar relacionar la esquizofrenia con regiones gnicas especficas (Mellon y Byerley, 1989).

Hiptesis neurobiolgicas
Actualmente, se cree ampliamente que la esquizofrenia posee una base neurobiolgica. Diversas pruebas indican que los sntomas de la esquizofrenia se deben a anomalas neuroqumicas y/o estructurales cerebrales. Estas evidencias derivan de la neuroqumica, la neurofarmacologa, la neuroanatoma y la neurofisiologa.

Neuroqumica y neurofarmacologa
La explicacin ms aceptada sobre la fisiopatologa de los sntomas de la esquizofrenia es la hiptesis dopaminrgica, que sugiere que los sntomas de la esquizofrenia se deben principalmente a una hiperactividad del sistema dopaminrgico (Carlsson, 1988; Davis y col., 1991). El sistema dopaminrgico engloba varios subsistemas. Uno de ellos, denominado a veces como sistema meso lmbico, tiene sus cuerpos celulares en el rea tegmental ventral y se irradia hacia la amgdala, el hipocampo, los lbulos frontales y el ncleo estriado. Otro subsitemas, llamado sistema nigroestriado, tiene los cuerpos celulares en la sustancia nigra y se irradia hacia el ncleo estriado. Otro de estos subsistema tiene proyecciones hacia el hipotlamo. Si existe una hiperactividad funcional en la transmisin de la dopamina, podra explicarse, tericamente, por uno de los tres siguientes mecanismos: 1) una excesiva produccin de dopamina por parte de las neuronas que la transmiten; 2) un exceso de la cantidad de dopamina en la unin sinptica debido a un fallo de su catabolismo o a un fallo de su recaptacin, y 3) una hiperactividad funcional de las neuronas receptoras. Aparentemente, y segn con las pruebas con que contamos, el mecanismo ms probable es el tercero. La confirmacin de la implicacin de las anomalas en el sistema dopaminrgico deriva de nues-

tro conocimiento sobre el mecanismo de accin de los neurolpticos, que bloquean los receptores dopaminrgicos postsinpticos (Seeman y col., 1976; Snyder, 1976). Los frmacos que producen un mayor bloqueo en los animales son tambin aquellos que son ms efectivos reduciendo los sntomas de la esquizofrenia en los humanos (Creese y col., 1976). Otros frmacos antagonistas potentes de la dopamina, tales como la reserpina, reducen tambin los sntomas de la esquizofrenia, aunque son usados muy raramente en la clnica debido a que producen efectos secundarios ms importantes que los de los neurolpticos. Por otro lado, los frmacos que incrementan la transmisin dopaminrgica, como las anfetaminas, tienden a exacerbar los sntomas esquizofrnicos (Snyder, 1972). Existen como mnimo cinco tipos de receptores para la dopamina en las neuronas receptoras. El receptor D1 est unido a la adenilciclasa y est localizado en la corteza cerebral. El receptor D2 no est unido a la adenilciclasa y se halla en abundancia en las estructuras lmbicas y estriadas. Los receptores D 3, D4 y D 5 han sido identificados recientemente, aunque an no se conocen del todo sus funciones. La mayora de frmacos neurolpticos son mucho ms potentes en el bloqueo de los receptores D2 que en el de los D1, sugiriendo una hiperactividad funcional de los receptores D2 implicada en la produccin de algunos de los sntomas de la esquizofrenia. El fracaso repetido en demostrar un exceso de productos del catabolismo de la dopamina (principalmente cido homovanillnico HVA) tanto en el plasma como en el LCR proporciona una prueba adicional de que la anomala radica en los receptores en lugar de en las neuronas transmisoras (Davis y col., 1991). Se ha observado que existe una disminucin de la concentracin de HVA durante el tratamiento con neurolpticos, la cual a su vez se correlaciona con una mejora sintomtica (Davidson y col., 1991). De todos modos, la evidencia expuesta hasta este momento es inferida. El soporte directo de la hiptesis dopaminrgica procede de la investigacin de cerebros postmortem y de la utilizacin de la tomografa por emisin de positrones (TEP). El estudio de cerebros postmortem revela un aumento en ellos de receptores D2 en el ncleo caudado y en el ncleo acumbens (Clardy y col., 1993). De este estudio se desprende que los pacientes con esquizofrenia tienen una hiperactividad especfica de los receptores D2, aunque este hallazgo podra ser tambin un artefacto debido al tratamiento con neurolpticos. La experimentacin con animales muestra que los neurolpticos producen una hipersensibilidad de los receptores en respuesta a su bloqueo, que se traduce en un aumento del nmero de receptores D2 disponibles. Por lo tanto, el au-

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mento de receptores D2 en los cerebros postmortem podra deberse simplemente a la respuesta al tratamiento con neurolpticos. Recientemente, con la TEP hemos podido obtener una lnea de evidencia ms directa de la transmisin neuroqumica en la esquizofrenia. En esta tcnica se utilizan ligandos marcados que se sabe que se unen a los receptores D2. Los ligandos ms usados comnmente son el 3H-espiroperidol y el 11 C-raclopride. El espiroperidol se une tanto a los receptores D1 como a los D2, as como a los puntos de fijacin de la serotonina, mientras que el raclopride es altamente especfico para los receptores D2 . Farde y sus colaboradores (1985) pudieron demostrar el bloqueo de los receptores D2 in vivo en seres humanos, comparando individuos normales con pacientes esquizofrnicos. Esta es una tcnica lo suficientemente precisa para permitir el recuento directo de receptores D2. Los primeros trabajos realizados por Wong y sus colaboradores (1986) parecan ya confirmar la presencia de un aumento de receptores D 2 en la esquizofrenia. Ms recientemente, Farde y sus colaboradores (1990) utilizaron la TEP para valorar la densidad de receptores D2 en pacientes esquizofrnicos no medicados. Estos investigadores no hallaron un aumento de la densidad, por lo cual fueron incapaces de apoyar la hiptesis del aumento general de la densidad de receptores dopaminrgicos D2 en la esquizofrenia. Es posible que otros sistemas de neurotransmisores estn implicados en la esquizofrenia. Probablemente, la noradrenalina, la serotonina, el cido glutmico y el GABA tengan un papel en la modulacin de los sntomas de la esquizofrenia (Meltzer, 1987; Van Kammen y col., 1990). El desarrollo de nuevos neurolpticos atpicos, que producen efectos importantes sobre la serotonina, proporciona una confirmacin parcial de la importancia de otros sistemas adicionales de neurotransmisores en la esquizofrenia. Adems, el concepto que tenamos de la transmisin neuroqumica cerebral se ha visto modificado durante los ltimos aos tras el descubrimiento de la importancia de los neuropptidos as como de los cotransmisores (Hokfelt y col., 1980; Krieger, 1983). Por ejemplo, la colecistoquinina acta como un cotransmisor en las neuronas dopaminrgicas que se proyectan hacia la corteza cerebral y el sistema lmbico, mientras que no ejerce ningn papel sobre aquellas neuronas que se proyectan hacia los ganglios basales. Se cree que los pptidos cotransmisores pueden tener un papel modulador o regulador. Otro modelo neurofarmacolgico se ha centrado en la fenciclidina (PCP). La PCP induce un estado psictico que se parece a la esquizofrenia, produciendo tanto sntomas positivos como negativos. Se ha hipotetizado que la PCP interacta con un

lugar especfico de unin (receptor de la PCP) que est asociado con un receptor aminoacdico de tipo excitador, el receptor del N-metil-D-aspartato (NMDA); una disfuncin endgena de la neurotransmisin mediada por el receptor del NMDA puede conducir al desarrollo de la esquizofrenia (Javitt y Zukin, 1991). Aunque an se desconoce el mecanismo por el cual puede producirse esta disfuncin, los receptores del NMDA son sensibles al glutamato, a la glicina y a otros agentes, por lo cual la presencia de concentraciones anormales de estas molculas puede originar una disminucin de la activacin del receptor.

Estudios neuroanatmicos
Desde los primeros trabajos de Kraepelin, Alzheimer y Nissl a finales del siglo XIX y principios del siglo XX, muchos psiquiatras han estado convencidos de que los pacientes con esquizofrenia tenan algn tipo de anomala cerebral funcional o incluso estructural (Kraepelin, 1919). Los primeros hallazgos neumoencefalogrficos (PEG) y neuropatolgicos proporcionaron un sustento parcial a esta hiptesis, y en los ltimos aos y la nueva tecnologa le ha dado un apoyo ms completo. Con el advenimiento de las nuevas tcnicas de tincin y de diagnstico por la imagen tales como la TAC, la RMN y la TEP, hemos obtenido la evidencia de que algunos esquizofrnicos presentan anomalas estructurales cerebrales.

Neuroimagen
En 1966, Storey revis 32 estudios PEG y advirti que 29 de ellos apoyaban la creencia de que los esquizofrnicos crnicos tenan una atrofia cerebral. Estos primeros estudios PEG tenan defectos que han sido corregidos sobradamente tras los estudios ms recientes con la TAC. Cuando Johnstone y sus colaboradores (1976) emplearon por primera vez la TAC en el estudio de las anomalas de los pacientes con esquizofrenia crnica, sus resultados fueron objeto de una considerable controversia, en parte debida a sus anteriores estudios inconclusos con PEG y en parte a que sus hallazgos podran haberse debido a las caractersticas de la poblacin que escogieron, ms bien anciana y crnica. En cualquier caso, otros hallazgos posteriores han apoyado sus descubrimientos (Andreasen y col., 1982, 1990c; Weinberger y col., 1979, 1980). De hecho, las anomalas encontradas mediante la TAC en la esquizofrenia son hasta el momento el hallazgo biolgico replicado ms firmemente. La anomala ms frecuente observada es la dilatacin ventricular, aunque tambin se han observado un ensanchamiento de los surcos o atrofia

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cerebelar. Aunque ninguno de estos hallazgos puede ser explicado por factores tales como el tratamiento farmacolgico, en cambio s que podran explicarse en parte por el sexo, ya que predominantemente se observan en pacientes del sexo masculino (Flaum y col., 1990). El examen del tamao ventricular de pacientes con esquizofrenia y de sujetos normales de un amplio grupo de edades sugiere que la dilatacin no progresa a lo largo del tiempo a una velocidad superior en los esquizofrnicos que en los sujetos control (Andreasen y col., 1990c). Aunque no todos los estudios coinciden con las mismas correlaciones, hay evidencias suficientes de la asociacin entre la dilatacin de los ventrculos y un funcionamiento premrbido mediocre, una sintomatologa negativa, una pobre respuesta al tratamiento y un deterioro cognitivo. El porcentaje de pacientes en que se han encontrado alteraciones en la TAC llega hasta el 40%. Estas anomalas no son especficas para el diagnstico de la esquizofrenia puesto que pueden encontrarse tambin en otros trastornos como la enfermedad de Alzheimer o el alcoholismo. En cualquier caso, su descubrimiento contribuye en gran manera a la comprensin de la esquizofrenia. El hecho de que las alteraciones estructurales puedan observarse en una fase relativamente temprana de la enfermedad sugiere que el dao cerebral es previo al inicio de los sntomas y podra explicar, por lo menos parcialmente, la refractoriedad al tratamiento en algunos pacientes. Estos primeros estudios con neuroimgenes han sido recientemente complementados con la RMN. La RMN posee muchas ventajas sobre la TAC, destacando una mejor resolucin, ausencia de artefactos seos, posibilidad de observar una imagen en varios planos y ausencia de radiaciones ionizantes. El primer estudio importante realizado con RMN de la esquizofrenia mostr que los pacientes esquizofrnicos presentaban una disminucin del tamao craneal, cerebral y frontal (Andreasen y col., 1986); en un estudio posterior se observ que estos hallazgos no se observaban si las caractersticas educacionales y sociodemogrficas de los sujetos control eran las mismas que las de los pacientes, lo que sugiere que puede existir un factor comn que puede influir tanto sobre el desarrollo cerebral como en el rendimiento educativo y en la inteligencia (Andreasen y col., 1990a). La mejor resolucin de la RMN se ha utilizado tambin para explorar posibles anomalas en subregiones cerebrales especficas, como el complejo amgdala/hipocampo, los lbulos temporales o los ganglios basales. Varios estudios han indicado que el tamao de los lbulos temporales puede estar disminuido en la esquizofrenia y que la presencia de una anomala relativamente especfica localizada en el girus tem-

poral superior se correlaciona con la presencia de alucinaciones (Barta y col., 1990; Suddath y col., 1990). Varios estudios tambin han informado de alteraciones en los ganglios basales (Jernigan y col., 1991; Swayze y col., 1992). Algunas de las anomalas cerebrales que pueden encontrarse en la RMN de un paciente esquizofrnico se ilustran en la Figura 12-2. Se observa una atrofia cortical, un ensanchamiento de los surcos y una dilatacin ventricular, en contraste con la RMN de un sujeto control (Figura 12-3).

Neuropatologa
La investigacin de las correlaciones anatmicas de la esquizofrenia ha sido ampliada por la investigacin de los cambios histolgicos. Un estudio realizado por Dunlap (1924) dio resultados negativos en este sentido, pero el trabajo de los Vogt (1952) fue ms positivo. Ms cercano a nosotros destacamos el estudio de Fisman (1975) que describi en los cerebros de los pacientes esquizofrnicos la presencia de rosetas gliales como las que se encuentran en la encefalitis vrica, mientras que Colon (1972) identific cambios cuantitativos en la citoarquitectura cerebral de los pacientes esquizofrnicos. Mediante la tincin de Holzer para identificar la gla, Stevens (1982) advirti que los pacientes esquizofrnicos presentaban gliosis en el mesencfalo, en el diencfalo y en el lbulo prefrontal; estas regiones contienen las principales vas del sistema lmbico, del tlamo y de los ganglios basales. Bogerts y sus colaboradores (1985) mencionaron anomalas

Figura 12-2. Resonancia magntica nuclear de un paciente esquizofrnico en la que se observa el ensanchamiento de los surcos, atrofia cortical y dilatacin ventricular (corte medio-sagital).

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en las regiones periventricular y del sistema lmbico en la esquizofrenia. Conrad y sus colaboradores (1991) describieron una prdida neuronal y una desorganizacin de las clulas piramidales en el hipocampo, mientras que Arnold y sus colaboradores (1991) describieron anomalas citoarquitectnicas en el crtex etorrinal, el cual es parte del giro parahipocmpico anterior. Benes y sus colaboradores (1991) publicaron una disminucin en la densidad neuronal en las zonas del cngulo prefrontal y del crtex motor compatible con un proceso acelerado de prdida neuronal en una etapa precoz de la vida, quizs relacionado con una anoxia perinatal. As pues, una gran cantidad de pruebas sugieren que las anomalas estructurales en la esquizofrenia se pueden producir a nivel celular, particularmente en las regiones lmbica y periventricular.

Estudios funcionales y metablicos


Desde el trabajo de Ingvar y Franzen (1974), se han utilizado estudios del flujo sanguneo cerebral regional (rCBF) para la bsqueda de alteraciones metablicas o funcionales en la esquizofrenia. El trabajo de Ingvar y Franzen sugera que los esquizofrnicos podan tener una relativa hipofrontalidad y que el flujo sanguneo dirigido a las zonas posteriores del cerebro podra haber aumentado. Ms tarde, otros investigadores han confirmado esta sugerencia (Ariel y col., 1983; Buchsbaum y col., 1984; Mathew y col., 1982). Un trabajo ms reciente que ha empleado la tcnica del reto cognitivo ha observado que en los pacientes esquizofrnicos no se produce un aumento de flujo sanguneo hacia los

lbulos frontales durante la realizacin de una tarea que normalmente activa las funciones de estos lbulos (Andreasen y col., 1992; Berman y col., 1992; Weinberger y col., 1986). Mediante el estudio de gemelos monocigotos, tanto concordantes como discordantes para la esquizofrenia, Berman y sus colaboradores (1992) hallaron que todos los pares de gemelos enfermos eran hipofrontales cuando se les comparaba con pares de gemelos sin la enfermedad. Andreasen y sus colaboradores (1992) midieron el rCBF mediante el empleo de la tomografa computarizada de emisin de fotn nico (TCEFU o SPECT) en pacientes esquizofrnicos no tratados y en sujetos normales. Utilizando la tarea de reto cognitivo denominada Tower of London (Torre de Londres), los autores observaron que los sujetos esquizofrnicos eran hipofrontales, particularmente en el crtex mesialfrontal izquierdo y el crtex parietal derecho. Las investigaciones que han utilizado la TEP tambin han hallado de forma consistente pruebas de una hipofrontalidad relativa. En un estudio reciente, Buchsbaum y sus colaboradores (1992), utilizando 18F-fluorodeoxiglucosa como marcador del metabolismo de la glucosa, han confirmado la presencia de tasas metablicas menores en las regiones frontales mediales e inferiores de los pacientes esquizofrnicos no tratados con neurolpticos al compararlos con sujetos sanos. Todos estos estudios sugieren que la hipofrontalidad es comn en los pacientes esquizofrnicos, que sta no es debida al uso de frmacos o a la cronicidad, y que puede estar relacionada con los sntomas negativos. Adems, estos estudios sugieren que pueden existir anomalas en la arquitectura y la funcin prefrontal. En la Figura 12-4 se muestra una SPECT de un caso de hipofrontalidad en un paciente esquizofrnico no tratado con neurolpticos comparado con el mismo estudio realizado en un sujeto sano en dos condiciones distintas. En el estado basal se realiza una estimulacin visual que aumenta el flujo sanguneo en el crtex occipital en ambos sujetos. La tarea experimental es la Tower of London, una tarea de planificacin que activa la regin frontal en el sujeto sano pero no en el paciente esquizofrnico.

Estudios electrofisiolgicos
Los estudios electrofisiolgicos han mostrado que la presencia de hechos fisiolgicos cerebrales anormales est asociada con la esquizofrenia. Muchos pacientes esquizofrnicos presentan trazados electroencefalogrficos anormales. Los hallazgos ms frecuentes son una disminucin de la actividad alfa y un aumento de la actividad delta. En algunos pacientes esquizofrnicos se ha observado actividad

Figura 12-3. Resonancia magntica nuclear de un sujeto control normal (corte medio-sagital).

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TRATADO DE PSIQUIATRA

Figura 12-4. Paciente esquizofrnico sin tratamiento neurolptico y voluntario sano valorados mediante tomografa computerizada de emisin de fotn nico (SPECT) en dos estados diferentes.

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epileptiforme y anomalas electroencefalogrficas de predominio izquierdo o temporal (Grebb y col., 1986). Las investigaciones realizadas con los potenciales evocados parecen ms prometedoras (Braff y Geyer, 1990). Una de las observaciones ms frecuentes que se dan en los pacientes esquizofrnicos es la disminucin de la amplitud de las respuestas evocadas de latencia media y larga tras estmulos auditivos, visuales y somatosensoriales. Se puede observar una reduccin de la amplitud de un modo particular en las respuestas que reflejan una atencin selectiva y una evaluacin del estmulo. Los cambios ms pronunciados se observan en la respuesta P300, en la cual se ve una reduccin de la amplitud cuando se producen estmulos inesperados utilizando paradigmas tanto visuales como auditivos. Se ha hallado una prolongacin de la latencia P300 en una elevada proporcin de pacientes esquizofrnicos, la cual no se ve afectada ni por la medicacin no por el estado clnico (Blackwood y col., 1991). Muchas investigaciones han apoyado que los pacientes esquizofrnicos presentan dficits de atencin y del procesamiento de la informacin, por lo cual son incapaces de filtrar o separar de forma adecuada los estmulos irrelevantes (Braff y Geyer, 1990).

paminrgico arranca del sistema lmbico. Algunos de los estudios neuropatolgicos mencionados anteriormente tambin apoyan la presencia de anomalas en el sistema lmbico en la esquizofrenia.

Hiptesis del desarrollo Visin psicoanaltica


Las ideas de Freud sobre la esquizofrenia quedan muy bien expuestas en su ensayo de 1914 titulado Sobre el narcisismo (Freud, 1914/1957), en el cual aplic su teora de la lbido a la esquizofrenia, haciendo notar que un rasgo esencial de la esquizofrenia es el dficit en las relaciones interpersonales. Consideraba que la incapacidad para relacionarse con los dems era causada por una ausencia de lbido. La regresin de la energa libidinosa hacia un foco narcisista promova un proceso primario del pensamiento, que conlleva la aparicin de sntomas primitivos, tales como alucinaciones e ideas delirantes para compensar la ausencia de relaciones interpersonales. Segn esta teora, Freud razon que el paciente esquizofrnico es incapaz de establecer contacto con el mundo exterior a causa de su regresin libidinosa. Esta misma incapacidad evita el desarrollo de la transferencia en estos pacientes esquizofrnicos. Dado que la transferencia es un fenmeno bsico para el psicoanlisis, Freud consider al paciente esquizofrnico como intratable mediante los medios analticos. Este pesimismo de Freud fue criticado posteriormente (Federn, 1952) y algunos analistas creen que los pacientes esquizofrnicos pueden beneficiarse del psicoanlisis. Los puntos de vista de Freud se pueden observar en su anlisis del caso Schreber (Freud, 1911/1958). Daniel Paul Schreber era un distinguido jurista que desarroll una psicosis paranoide en su madurez. Freud interpret las ideas delirantes de persecucin de Schreber como una proyeccin al exterior de su atraccin homosexual latente hacia su padre. Mediante la proyeccin, que Freud conceptualiz como un mecanismo de defensa del ego, puede transformarse un deseo intolerable, tal como una fantasa homosexual, en un sentimiento de odio. Este odio se proyecta en el objeto de deseo homosexual, el cual se convierte en perseguidor. Aunque la proyeccin puede ser til para explicar la paranoia que se observa frecuentemente en la esquizofrenia, no es capaz de explicar cualquiera de los otros sntomas, como el aplanamiento afectivo y la avolicin. Melanie Klein (1932), una importante psicoanalista britnica, crea que la esquizofrenia surga en las primeras fases de la relacin madre-hijo. Esta autora describi un perodo crtico que se produ-

Implicaciones clnicas de los estudios neurobiolgicos


Muchos de los sntomas de la esquizofrenia son compatibles con una alteracin frontal o temporolmbica. Gracias a los estudios de traumatismos se sabe que las lesiones en el crtex prefrontal conducen a alteraciones cognitivas (concrecin, atencin disminuida, dificultad en la abstraccin o en la categorizacin), prdida en la espontaneidad del habla, detrimento en la conducta motora voluntaria, disminucin de la volicin y de la energa, dificultad en encontrar respuestas alternativas y perturbacin del afecto y de la emocin (Fuster, 1980). Este conjunto de sntomas es muy parecido al caracterstico de la esquizofrenia de tipo negativo. Las tcnicas de RMN, neuropatologa y de funcionalismo cerebral apuntan hacia una anomala del lbulo frontal en la esquizofrenia. Muchos de los sntomas de la esquizofrenia son tambin compatibles con los de un trastorno temporolmbico, como pueden ser las alucinaciones auditivas, el habla desorganizada, las alteraciones en la memoria verbal y otras anomalas observadas mediante la realizacin de pruebas neuropsicolgicas. La investigacin sobre la hiptesis de la dopamina confirma la posibilidad de que la regin temporolmbica pueda estar afectada en la esquizofrenia. Una porcin importante del sistema do-

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ca durante los 6 primeros meses de vida y que denomin fase paranoide-esquizoide. En esta fase, el nio crea poder manejar las tendencias agresivas mediante la separacin de su propio ego de la representacin de su madre en dos partes incompatibles, una buena y la otra mala. Posteriormente, el nio aprenda que una persona poda compartir a la vez cualidades buenas y malas. Klein crea que la incapacidad de superar este estadio era la base de la esquizofrenia. Harry Stack Sullivan (1962) desarroll una teora interpersonal de la esquizofrenia. Sullivan entenda el desarrollo de la personalidad como un reflejo de la evaluacin que realiza el paciente de las personas que le son significativas. Si un individuo careca de oportunidades necesarias para establecer relaciones interpersonales francas, poda terminar con un dficit de personalidad o desarrollar una esquizofrenia. Esta teora represent un cambio en el enfoque del desarrollo de la esquizofrenia desde un mecanismo intrapsquico a la influencia del ambiente. Este enfoque estaba en la lnea de las nuevas hiptesis que sugeran un papel de la influencia de los padres y la familia en el desarrollo de la esquizofrenia.

Ambiente familiar
Los mdicos que trabajaban con familias de pacientes esquizofrnicos se dieron cuenta de que en ellas era frecuente la discordia y la maladaptacin social. Aunque esta situacin poda deberse al efecto de vivir con una persona mentalmente enferma, los primeros trabajos se centraron en la disfuncin familiar como causa por s misma de la esquizofrenia. La madre esquizofrengena se convirti en el chivo expiatorio del momento (Fromm-Reichman, 1948). Segn esta teora, la esquizofrenia provena de una mala relacin madre-hijo; la madre del esquizofrnico era descrita como rechazadora, fra, sobreprotectora o claramente hostil. Lidz y sus colaboradores (1957) ampliaron la influencia maternal al efecto paternal y marital. Segn Lidz, habra dos tipos parentales que predispondran a la esquizofrenia: el matrimonio torcido y el matrimonio dividido. En el primer caso, la madre es dominante y excntrica y el padre es pasivo y dependiente. El segundo caso se caracteriza por conflictos, discusiones y hostilidad entre los padres que ocasionan una divisin en los sentimientos de lealtad del hijo hacia cada uno de ellos. Las teoras sobre el efecto de la influencia parental en la esquizofrenia fueron ampliadas por los tericos de la comunicacin y en especial por Bateson y sus colaboradores (1956). Estos autores crean que los pacientes esquizofrnicos estaban sometidos frecuentemente a mensajes vagos, ambiguos o

confusos por parte de sus padres. Como c o n s ecuencia de esto, el hijo se encontraba a menudo en la situacin de ser siempre el perdedor. Los hijos expuestos a este vnculo doble seran vulnerables al desarrollo de la esquizofrenia con sentimientos de ambivalencia y ambiguedad. La hiptesis de Bateson ha estimulado la investigacin y el debate, pero no ha sido apoyada por otra investigacin clnica sistemtica (Leff, 1978). Aunque la influencia parental no se considera ya una causa de esquizofrenia, su efecto en la evolucin de la enfermedad sigue siendo objeto de investigacin e inters. En uno de los primeros estudios realizados (Brown y col., 1958) se evalu la evolucin de un grupo de 200 pacientes (la mayora de ellos esquizofrnicos). El lugar de residencia tras ser dados de alta del hospital fue considerado un indicador importante en la recada. Los pacientes que al ser dados de alta fueron a vivir con hermanos o en pequeas residencias recayeron mucho menos que los pacientes que fueron a vivir a lugares de mayor tamao. Fue interesante observar que tambin los pacientes que fueron a vivir con sus familias tuvieron una mala evolucin. Las familias en las que el contacto con el paciente esquizofrnico era muy estrecho y frecuente arrojaron la mayor tasa de recadas. Estudios posteriores de seguimiento han examinado las familias en las que el miembro esquizofrnico recaa con frecuencia (Brown y col., 1962). Las caractersticas encontradas del entorno familiar predisponentes a las recadas eran intensa expresin emocional por parte de los familiares del paciente junto con una actitud agresiva y crtica hacia l. Este conjunto de caractersticas ha sido denominado alta expresividad emocional. Actualmente se est siguiendo con esta investigacin y se incluyen ensayos de intervencin teraputica para determinar si una terapia de familia puede disminuir la expresividad emocional y evitar las recadas del paciente esquizofrnico. Estos estudios se comentarn posteriormente en este captulo en la seccin de tratamiento mdico. La relacin entre la expresividad emocional y la recada no ha sido explicada totalmente. Es posible que la expresividad emocional est relacionada con la gravedad de los sntomas esquizofrnicos (Parker y col., 1988). Esta relacin podra confundirse con un vnculo entre la expresividad emocional y la recada, ya que s existe una relacin estrecha entre la gravedad de los sntomas y las recadas. Es fcil imaginar que la presencia florida de sntomas positivos o negativos provocar un aumento de la expresividad emocional entre los familiares de los pacientes esquizofrnicos, lo cual producir una rpida recada. Los sntomas que irritan y molestan a la familia probablemente producirn reacciones similares en la mayora de personas.

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Factores neuroevolutivos
Varias lneas de investigacin apoyan la especulacin de que la esquizofrenia es un trastorno neuroevolutivo causado por una lesin cerebral producida en las primeras etapas de la vida que interfiere con los sucesos maduracionales normales (Andreasen y col., 1986; Feinberg, 1982; Weinberger, 1987). La observacin de que las complicaciones perinatales preceden frecuentemente al desarrollo de graves trastornos neurolgicos y psicolgicos, como la parlisis cerebral y el retraso mental, ha llevado a los investigadores a explorar el papel de las complicaciones perinatales y obsttricas en la etiologa de la esquizofrenia. Los pacientes esquizofrnicos tienen muchas ms posibilidades que los sujetos sanos o los pacientes con otro tipo de trastorno psiquitrico de haber sufrido complicaciones obsttricas (Lewis y Murray, 1987). Es frecuente observar prematuridad, deprivacin de oxgeno y partos largos; entre los gemelos monocigotos discordantes para la esquizofrenia, es frecuente que el co-gemelo esquizofrnico haya sufrido algn tipo de complicacin obsttrica (McNeil y Kaij, 1978). Los pacientes esquizofrnicos con una historia de complicaciones obsttricas tambin tienen ms probabilidades de sufrir pequeas alteraciones fsicas (OCallaghan y col., 1991). Varios grupos de investigadores han estudiado la relacin existente entre las complicaciones obsttricas y el tamao de los ventrculos cerebrales. Turner y sus colaboradores (1986) informaron que el tamao ventricular correlacionaba de forma positiva con las complicaciones obsttricas en una pequea muestra de pacientes esquizofrnicos diagnosticados por primera vez, mientras que Pearlson y sus colaboradores (1985) hallaron de un modo similar que las complicaciones perinatales se asociaban con un mayor tamao ventricular y con una edad de inicio ms precoz. DeLisi y sus colaboradores (1986) observaron que los pacientes esquizofrnicos con ventrculos de tamao superior a una desviacin estndar de la media obtenida en la poblacin sana presentaban antecedentes de complicaciones obsttricas o de un traumatismo craneal. As, este conjunto de pruebas sugiere que las complicaciones obsttricas pueden tener una relacin con el tamao ventricular cerebral. Adems, estos datos sugieren que una discreta lesin neurolgica, quizs producida durante el parto, puede conducir a la esquizofrenia en una persona genticamente vulnerable. La asociacin existente entre la estacionalidad del nacimiento con la esquizofrenia tambin sugiere una teora neuroevolutiva. Debido a las temperaturas de las latitudes septentrionales, las fechas de nacimiento de los pacientes e s q u i z o f r n i c o s

tienden a agruparse en los meses de invierno, aunque esta diferencia es leve (Hare y col., 1973). Este hallazgo indica que un factor dependiente de la estacionalidad, como puede ser una infeccin vrica, pueda actuar en el tero o en las primeras etapas de la vida y producir una lesin cerebral. Posiblemente, un nacimiento durante el invierno aumenta la probabilidad de riesgo de dao perinatal debido a las infecciones vricas. Entre los trabajos que apoyan el papel de las infecciones vricas est el de Mednick y sus colaboradores (1988), quienes observaron que los individuos que durante la epidemia de gripe del tipo A2 en Finlandia estaban en el segundo trimestre de gestacin presentaban un mayor riesgo de hospitalizacin a causa de la esquizofrenia que aquellos individuos que haban nacido en los mismos meses de los 6 ltimos aos previos. Este hallazgo pudo ser replicado utilizando datos obtenidos de los casos de gripe informados por el Ministerio de Salud de Dinamarca (Barr y col., 1990). No obstante, no existen otros trabajos que hayan podido relacionar una epidemia de gripe con un brote de pacientes esquizofrnicos (Kendell y Kemp, 1989). Las evidencias surgidas a partir de la neuropatologa y de las tcnicas de diagnstico por la imagen tambin sugieren la posibilidad de un papel de las anomalas neuroevolutivas en la esquizofrenia. A principios de la dcada de los ochenta, Feinberg (1982) propuso que el inicio prepuberal del trastorno poda ser debido al papel de la maduracin cerebral tarda. De acuerdo con este modelo, la eliminacin sinptica programada (o poda) que se produce en las primeras fases de la adolescencia poda verse retrasada o disminuida en algunos pacientes esquizofrnicos. Esta hiptesis ha sido apoyada por varios estudios neuropatolgicos. Jernigan y sus colaboradores (1991) as como Swayze y sus colaboradores (1992) han observado un aumento del tamao de las estructuras de los ganglios basales, que podran estar causados por un fallo en la poda. Otras evidencias adicionales que apoyan la teora de las anomalas neuroevolutivas han sido obtenidas a partir de estudios que han observado una disminucin del tamao craneal y cerebral en los pacientes con esquizofrenia (Andreasen y col., 1986, 1990a; McNeil y col., 1993). Debido a que el crecimiento craneal est relacionado con el crecimiento del cerebro y a que ambos factores parecen estar correlacionados con la inteligencia (Andreasen y col., 1993), cada vez existen ms pruebas de que existen una serie de factores interrelacionados que afectan al crecimiento cerebral, a la inteligencia y a la tendencia a desarrollar una esquizofrenia.

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TRATADO DE PSIQUIATRA

Hiptesis socioculturales
Las teoras sobre el papel de la sociedad, la urbanizacin y del estrs en el desarrollo de una enfermedad mental, incluyendo a la esquizofrenia, fueron muy populares durante los aos 30 y 40. En un estudio sobre la distribucin geogrfica de las enfermedades mentales, Faris y Dunham (1939) hallaron una mayor tasa de ingresos psiquitricos entre los habitantes de los barrios bajos que entre los de zonas ms ricas. Este hallazgo fue replicado posteriormente en otras ciudades de los Estados Unidos y de Europa. El agrupamiento de personas con esquizofrenia se crey debido a los efectos de las malas condiciones de los barrios bajos, donde la gente tena que enfrentarse a un enorme estrs ocasionado por la desorganizacin social, la pobreza y la influencia global adversa de pertenecer a una clase social baja y residir en chabolas. Se pens que estas condiciones producan o engendraban la esquizofrenia (Hare, 1956). Pronto se desarroll una explicacin alternativa para el fenmeno del aislamiento geogrfico. La hiptesis del xodo (Wender y col., 1973) sostena que el hecho de vivir en zonas pobres era el resul t a d o y no la causa de la esquizofrenia. La enfermedad conduce a una ausencia de motivacin, un deterioro cognitivo, una pobreza en la higiene y a otros sntomas que hacen imposible al paciente esquizofrnico el mantenimiento de un empleo y la supervivencia en las estructuras de la clase media o alta. Por este motivo, los pacientes esquizofrnicos derivan hacia clases inferiores a medida que la enfermedad progresa. Este punto de vista ha sido apoyado por posteriores investigaciones, Por ejemplo, los pacientes esquizofrnicos tienen, por trmino medio, un estatus social ms bajo que el de sus padres (Silverton y Mednick, 1984). El aislamiento geogrfico que sufren habitualmente los pacientes esquizofrnicos ha sido utilizado para explicar el desarrollo de la esquizofrenia. En cambio, el aislamiento social ocurre casi siempre antes del inicio de la enfermedad. Por motivos econmicos y de eleccin personal, los pacientes con esquizofrenia tienden a vivir solos, segregados en determinadas reas. Por otra parte, la distribucin de las viviendas de los pacientes que viven con sus familia es ms homognea dentro de las zonas residenciales (Gerard y Houston, 1953) y estos pacientes no suelen experimentar un descenso en la clase social. Los estudios de enfermedades mentales en inmigrantes han revelado una mayor tasa de psicosis (Malzberg, 1964), entre ellas la esquizofrenia. Aunque al principio se crea que el estrs de la emigracin ocasionaba la enfermedad mental, posteriormente se ha visto que los inmigrantes suelen proceder de clases sociales bajas, y que entre ellos

se da una mayor proporcin de enfermedades mentales, incluyendo la esquizofrenia. La interaccin entre la inmigracin y la enfermedad mental es un fenmeno complejo revisado por Murphy (1977).

TRATAMIENTO MDICO
Mtodos farmacolgicos Antipsicticos
Durante casi 40 aos, los antipsicticos (o neurolpticos) han constituido el pilar principal del tratamiento de la esquizofrenia (Baldessarini, 1985). Estos agentes farmacolgicos abarcan varios grupos qumico e incluyen las fenotiazinas, butirofenonas, tioxantenos, dihidroindolonas, dibenzoxacepinas y dibenzodiacepinas. Existen otros frmacos disponibles en Canad y en Europa, as como otros que todava estn en fase de desarrollo. Su mecanismo putativo de accin se basa en su capacidad de bloquear los receptores dopaminrgicos postsinpticos situados en el prosencfalo lmbico. Todos ellos, salvo raras excepciones, coinciden en su demostrada superioridad al placebo en el tratamiento de la esquizofrenia, como se ha probado en la mayora de ensayos farmacolgicos. La clozapina, el primero de una nueva generacin de antipsicticos a t p i c o s , puede ser ms efectiva que el resto de agentes. Kane y sus colaboradores (1988) hallaron que el 30% de los pacientes esquizofrnicos resistentes al tratamiento respondan a la clozapina, frente al 4% que responda a la clorpromazina. Baldessarini y Frankenburg (1991) observaron que en 11 de los 14 estudios que revisaron, la clozapina produca unos resultados clnicos superiores a los de la clorpromazina; los resultados de la clozapina fueron un 13% mejores. La clozapina tambin posee la ventaja de que presenta muy pocos efectos secundarios extrapiramidales, tpicos de casi todos los otros frmacos antipiscticos utilizados en la prctica habitual. En el Captulo 27 se discutir con profundidad la farmacocintica, metabolismo, mecanismos de accin, indicaciones y efectos secundarios de los antipsicticos. Farmacocintica. Las diferencias principales entre los distintos agentes antipsicticos radican en su estructura qumica, tasa de absorcin, distribucin, potencia y efectos secundarios. A excepcin de la clozapina, ninguno de ellos ha demostrado de forma convincente ser superior a los otros, por lo que la eleccin del frmaco depende ms del paciente que de la enfermedad. La tasa de absorcin difiere entre ellos; algunos tienen una absorcin lenta y errtica tras su administracin por va oral.

ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNO DELIRANTE

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La absorcin puede verse interferida por la presencia de comida, anticidos, hbito tabquico, posiblemente por los agentes anticolinrgicos y quizs tambin por estar bajo control gentico. Una vez absorbidos, su distribucin tambin vara en cada frmaco, segn la dosis utilizada y segn la cintica particular del individuo. Se han realizado algunos intentos infructuosos para correlacionar la concentracin plasmtica de los antipsicticos y sus metabolitos con la respuesta teraputica. Por ejemplo, se estima que el margen de efecto teraputico de la clorpromazina va de 20 mg/l a 750 mg/l, siendo el margen superior casi 40 veces mayor que el margen inferior. Por un lado el margen de seguridad es muy alto, pero por otro lado, una dosis diaria que puede variar entre 100mg y 3.000 mg no permite al mdico una valoracin precisa de la dosis apropiada para el paciente. Debido a los cambios en la absorcin, metabolismo y distribucin, los pacientes ancianos requieren normalmente dosis menores de antipsicticos. Los fumadores pueden necesitar dosis ms altas ya que el tabaco tiende a estimular los enzimas hepticos y en consecuencia a aumentar el metabolismo del frmaco (Goff y col., 1992). Se han estudiado las concentraciones plasmticas de algunos neurolpticos, entre ellos la clorpromazina, tioridazina, flufenazina, tiotixeno, clozapina y haloperidol, aunque los estudios que han intentado correlacionar los niveles plasmticos con la respuesta han sido infructuosos. Sin embargo, los niveles plasmticos del haloperidol y la clozapina correlacionan de forma positiva con la respuesta clnica (Perry y col., 1988, 1991); el haloperidol puede presentar una ventana teraputica. Es necesaria la realizacin de ms investigaciones antes de que el uso de estos niveles plasmticos sea rutinario en el tratamiento de estos pacientes. Otra caracterstica farmacocintica de los antipsicticos es la de su eliminacin desigual. Su vida media plasmtica vara desde 10 a 30 horas, pero la mayora de ellos tiene mltiples metabolitos, algunos de los cuales pueden ser detectados en la orina meses despus de la suspensin del tratamiento. Las preparaciones depot (p. ej., decanoato de flufenazina, decanoato de haloperidol) tienen una eliminacin ms lenta. La vida media de eliminacin del cerebro es desconocida. Los estudios en animales muestran que los efectos sobre la conducta persisten cuando los niveles cerebrales no son detectables, siendo esto indicativo de una lenta disociacin de los tejidos del sistema nervioso central desde los depsitos de reserva e incluso de los lugares de combinacin con los receptores (Campbell y col., 1980). Este hecho podra explicar el perodo de tiempo asintomtico entre la suspensin del tratamiento y la recada.

A excepcin de la clozapina, todos los frmacos comercializados son muy similares entre s en cuanto a su accin farmacolgica y a su eficacia antipsictica en el tratamiento del paciente refractario. Por esta razn, est poco justificado el prescribir ms de un agente neurolptico en cada ocasin. Es ms, diversos estudios controlados ponen en tela de juicio la utilizacin de agentes especficos para cada subtipo de la esquizofrenia. La seleccin de un neurolptico debe basarse en sus efectos secundarios, respuesta previa al tratamiento y tal vez en los antecedentes familiares de respuesta a la medicacin. La prediccin de la respuesta de un paciente a la medicacin es difcil. Sin embargo, en algunos estudios se ha observado que los pacientes que no responden al tratamiento presentan una dilatacin ventricular cerebral, signos neurolgicos menores y alteracin cognitiva; la presencia de sntomas por defecto como la apata, la abulia y un habla empobrecida tambin predicen una mala respuesta al tratamiento (Weinberger y col., 1980). Si el paciente no muestra una respuesta a dosis adecuada de una medicacin antipsictica estndar en un plazo de 4 a 6 semanas, entonces debe intentarse utilizar un segundo o un tercer antipsictico durante el mismo perodo de tiempo. Casi el 30% de los pacientes esquizofrnicos no se beneficiarn de estos esfuerzos, y estar indicado empezar un tratamiento con clozapina. Los pacientes candidatos a la clozapina deben ser refractarios al tratamiento convencional o haber presentado sntomas extrapiramidales graves causados por la medicacin. El potencial de la clozapina est limitado por su elevado coste econmico y por el riesgo que tiene de producir agranulocitosis.

Tratamiento del paciente psictico agudo


El control rpido de los sntomas es el objetivo principal del tratamiento de un paciente esquizofrnico con una psicosis aguda o agitado. Los datos actuales sugieren que una dosis diaria de 500 a 600mg de clorpromazina o algn frmaco equivalente produce en la mayora de pacientes una mejora que durar varios das o semanas (Baldessarini y col., 1988). Una dosis ms elevada puede aumentar la probabilidad de aparicin de efectos secundarios y dosis ms bajas se consideran inefectivas. Curiosamente, casi despus de 40 aos desde la introduccin de estos frmacos no se ha definido una curva dosis-respuesta. Para la solucin rpida de los sntomas se han propuesto varias estrategias. Durante las dcadas de los aos sesenta y setenta se propona la utilizacin de la neuroleptizacin rpida; las dosis de los antipsicticos se aumentaban de forma muy r-

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pida creyendo que el paciente psictico agudo tendra una recuperacin ms rpida. Los primeros estudios realizados apoyaron esta prctica, mientras que estudios posteriores mejor diseados han mostrado que dosis ms modestas son probablemente tan efectivas como las dosis elevadas, aun durante la fase precoz del tratamiento (McEvoy y col., 1991; Rifkin y col., 1991; Van Putten y col., 1990). Por ejemplo, Rifkin y sus colaboradores no hallaron diferencias significativas en los pacientes psicticos ingresados por primera vez a la respuesta de 10, 30 y 80 mg de haloperidol administrado durante seis semanas. Es probable que la efectividad de la neuroleptizacin rpida se deba a la sedacin del paciente ms que por cualquier otro tipo de efecto antipsictico especfico. Se ha observado que las combinaciones entre agentes antipsicticos y una benzodiazepina suelen tener una efectividad mayor en el control rpido de los pacientes psicticos agitados. En un estudio se administr haloperidol (5 mg) y lorazepam (4 mg) cada 30 minutos, consiguiendo que la mayora de los pacientes se tranquilizasen tras la dosis inicial. El tiempo medio necesario para la obtencin de una respuesta satisfactoria fue de 60 minutos (Garza-Trevio y col., 1989). Una prctica comn es la administracin ad li bitum (es decir, cada vez que se necesite) o la administracin de dosis extras de medicacin antipsictica en los pacientes con agitacin aguda y recalcitrante. Esto casi siempre se produce en los pacientes hospitalizados que ya estn siendo tratados con antipsicticos. Es muy probable que los beneficios que se obtienen sean debidos a una sedacin inespecfica ms que a una accin antipsictica, por lo que como regla, la administracin ad l i b i t u m de frmacos antipsicticos no es recomendable.

tenimiento recaern, mientras que si no son medicados recaer el 70% (Crow y col., 1986). Las investigaciones sugieren que los pacientes que muestran un empeoramiento temporal de sus sntomas psicticos como respuesta a la administracin de metilfenidato o aquellos que presentan una discinesia tarda, tienen ms probabilidades de recaer cuando se suspende el tratamiento (Lieberman y col., 1987). Aunque la duracin del tratamiento para la prevencin de las recadas no ha sido establecida, durante una conferencia internacional se desarrollaron las pautas maestras (Kissling, 1991): 1. La prevencin de la recada es ms importante que los riesgos que suponen los efectos secundarios, ya que la mayora de efecto secundarios son reversibles, mientras que las consecuencias de una recada pueden ser irreversibles. 2. Se recomienda que tras el episodio exista un perodo de como mnimo entre 1 y 2 aos de tratamiento debido al alto riesgo de recadas y a la posibilidad de que se produzca un deterioro social durante las recadas posteriores. 3. En los pacientes multiepisdicos se recomienda un tratamiento con una duracin no inferior a los 5 aos debido a que existe un alto riesgo de recadas. Ms all de estas sugerencias, los datos son incompletos, pero indefinidos y quizs sern vlidos durante toda la vida, por lo cual el tratamiento est recomendado en aquellos pacientes que pueden poner en peligro tanto sus vidas como las de terceras personas. Aunque an no se ha podido establecer una curva dosis-respuesta para la medicacin de mantenimiento, Baldessarini y sus colaboradores (1988) han llegado a la conclusin, basndose en una revisin de 33 estudios (la mayora de los cuales se realizaron durante los aos 60 y 70), que una dosis de mantenimiento con clorpromazina, u otro frmaco equivalente, de 300 a 600 mg diarios suele ser adecuada para la mayora de los pacientes. Cuando con dosis inferiores se obtena un resultado peor, se observ que stas tendan a ser inferiores a los 200 mg diarios de clorpromazina. La literatura ms reciente apoya un uso ms conservador y con dosis ms bajas que las utilizadas anteriormente. Por ejemplo, Lehmann y sus colaboradores (1983) evaluaron a 94 pacientes esquizofrnicos que pasaron de su dosis habitual (equivalente a 452 mg de clorpromazina) a una dosis moderada o baja (equivalentes a 100 o 50 mg respectivamente). Al ao, el 28% de los pacientes que pertenecan al grupo de dosis elevada recayeron, mientras que entre el 42% y el 45% de los pacientes de los grupos de dosis media y baja, res-

Terapia de mantenimiento
Los pacientes que se benefician de un tratamiento a corto plazo con antipsicticos son candidatos a una profilaxis a largo plazo. El objetivo del mantenimiento con antipsicticos es el control continuado de los sntomas en los pacientes psicticos crnicos. Dado el potencial de estos agentes para producir una discinesia tarda, debe establecerse claramente el beneficio del uso continuado de los frmacos antipsicticos. En una revisin de 38 estudios (Baldessarini y col., 1988) se observ que el tratamiento de mantenimiento con antipiscticos reduce la posibilidad de recada por un factor de casi cuatro durante el primer ao (55% vs. 14%). No obstante, no est claro si todos los pacientes se benefician del mismo modo; entre el 30% y el 50% de los pacientes sometidos a terapia de man-

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pectivamente, recayeron. En un estudio a doble ciego (Kane, 1985; Kane y col., 1983), se asignaron 126 pacientes esquizofrnicos tanto a un grupo al que se le administraba una dosis estndar (equivalente a 500 o 600 mg de clorpromazina) o a otros dos grupos con dosis menores (de 100 a 120 mg y de 50 a 60 mg respectivamente). El grupo que tomaba dosis completas se asoci con una tasa de recadas a un ao del 7%, mientras que fue del 20% en el grupo de dosis intermedia y del 50% en el grupo de dosis baja. De un modo similar, Hogarty (1984) compar un rgimen a dosis estndar (equivalente a 400 o 500 mg del clorpromazina) con un rgimen a dosis baja (equivalente a 80 o 100 mg). Las tasas de remisin a un ao fueron del 25% y del 23% respectivamente. Baldessarini y sus colaboradores (1988) revisaron estos y otros estudios realizados en la dcada de los ochenta, llegando a la conclusin de que una dosis diaria de clorpormiazina de entre 50 y 150 mg es probablemente adecuada para la mayora de los pacientes. Aunque actualmente parece que las dosis elevadas que se utilizaban en el pasado son innecesarias, las dosis deben ser ajustadas para cada paciente en particular. A medida que pasa el tiempo, los pacientes esquizofrnicos pueden desarrollar un aumento de los sntomas negativos y disminuir la frecuencia de los sntomas positivos, y como consecuencia algunos pacientes pueden funcionar relativamente bien sin que se mediquen. Los sntomas positivos, que predominan en las primeras etapas de la enfermedad, tienden a ser ms manejables con el tratamiento. Por lo tanto, el mdico debera reevaluar al paciente peridicamente a fin de confirmar la necesidad de un tratamiento de mantenimiento (Davis, 1975). Algunos investigadores sugieren que el riesgo de recada es mayor con el tratamiento con antipsicticos por va oral que por va intramuscular, probablemente a causa del incumplimiento por parte del paciente (DeVito y col., 1978). Algunos investigadores han recomendado unos perodos de vacaciones de la medicacin con la finalidad de disminuir el riesgo de discinesia tarda, pero esta recomendacin no ha recibido un respaldo firme. La medicacin programada produce una mayor descompensacin y rehospitalizacin que la medicacin continua, adems de no reducir el riesgo de discinesia tarda (Carpenter y col., 1990).

Tratamientos farmacolgicos adyuvantes


Frecuentemente se utilizan otros frmacos en el tratamiento de la esquizofrenia, aunque su papel no ha sido definido por completo. Entre estos frmacos caben destacar los agentes convencionales como los ansiolticos, el carbonato de litio y los antidepresivos, utilizados principalmente para el

tratamiento de otros tipos de trastornos psiquitricos. Los frmacos utilizados principalmente para el tratamiento de trastornos no psiquitricos, como el propanolol y la carbamazepina, tambin han sido utilizados para tratar a los pacientes esquizofrnicos de un modo experimental. Las benzodiazepinas se han utilizado en el tratamiento de la esquizofrenia y de otros trastornos psicticos. Se han utilizado tanto solas como en combinacin con otros frmacos antipsicticos. Se ha utilizado dosis muy elevadas en un intento de disminuir la agitacin, los trastornos del pensamiento, las ideas delirantes y las alucinaciones. La justificacin terica que apoya el uso de las benzodiazepinas es que stas facilitan la neurotransmisin del GABA, la cual puede inhibir la neurotransmisin de la dopamina. Los resultados obtenidos a partir de varias investigaciones sugieren que la respuesta individual es altamente variable y que la mayor utilidad de estos agentes puede ser como adyuvante de los antipsicticos en el tratamiento agudo de la agitacin psictica (Wolkowitz y Pickar, 1991). Las benzodiazepinas tambin se han utilizado para disminuir la acatisia que se asocia con las medicaciones antipsicticas. El carbonato de litio, que posee un papel muy claro en los trastornos bipolares, se ha utilizado como un tratamiento adyuvante en la esquizofrenia. Se ha utilizado principalmente para intentar reducir las conductas impulsivas y agresivas, la hiperactividad o la excitacin, as como para estabilizar el estado de nimo. La efectividad del litio en esta patologa no ha sido determinado de forma adecuada (Delva y Letemendia, 1982). Los antidepresivos tambin se han utilizado en el tratamiento de los pacientes esquizofrnicos, principalmente en aquellos que han desarrollado una depresin grave. Aunque las primeras investigaciones sugirieron que los antidepresivos podan producir un empeoramiento de los trastornos del pensamiento, los trabajos actuales han legitimado su papel en el tratamiento de los pacientes esquizofrnicos deprimidos. Si se utilizan, los antidepresivos deben ser prescritos junto con un antipsictico para prevenir el empeoramiento de la psicosis y no deben ser utilizados de forma rutinaria en los pacientes psicticos con caractersticas floridas. Inicialmente, se debe administrar un agente antiparkinsoniano para descartar cualquier tipo de discinesia inducida por el antipsictico. En los pacientes que responden al tratamiento adyuvante con antidepresivos, el tratamiento continuado parece ser seguro y efectivo (Siris y col., 1987, 1989). Otros agentes farmacolgicos poseen un carcter ms experimental. Se ha observado que el propanolol y los otros betabloqueantes son beneficiosos a dosis de hasta 3.000 mg diarios. La accin

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principal del propanolol se puede deber al aumento de los niveles plasmticos de los antipsicticos (Peet y col., 1981), aunque su beneficio principal puede que no se deba a una accin antipsictica directa, sino ms bien a su capacidad de reducir las conductas agresivas y a templar los brotes. A dosis pequeas, el propanolol tambin puede aliviar la acatisia. De un modo similar, la carbamazepina, que se utiliza principalmente para el tratamiento de sndromes dolorosos especficos o como un anticonvulsivo, se ha utilizado tanto en pacientes esquizofrnicos que presentaban anomalas electroencefalogrficas como en pacientes que no las presentaban. Su papel principal puede ser el de reducir la conducta agresiva y la modulacin del estado de nimo. El verapamil, un bloqueador de los canales de calcio que posee propiedades antimanacas, no posee ningn tipo de efecto teraputico en la esquizofrenia adems de poder empeorar la hostilidad y disminuir la cooperacin (Pickar y col., 1987).

Otros tratamientos fsicos


En el curso de la historia de la psiquiatra se han probado muchos tratamientos fsicos que ms tarde han tenido que ser abandonados por su ineficacia. La terapia a travs del coma insulnico fue introducida en la dcada de los aos treinta como tratamiento de la esquizofrenia, pero tras un perodo inicial de entusiasmo y aceptacin fue abandonada al ser introducida la TEC, y posteriormente los frmacos antipsicticos. La psicociruga fue desarrollada tambin con un gran entusiasmo pero posteriormente olvidada. Tambin se utiliz la hemodilisis. La base terica que promovi este intento fue la creencia de que exista una toxina en el plasma responsable de la esquizofrenia. Sin embargo, en un estudio controlado (Carpenter y col., 1983) no se pudo demostrar el beneficio de este tratamiento y adems nunca se ha podido identificar la presencia de tal toxina.

Terapias psicosociales Tratamientos fsicos Terapia electroconvulsiva


Aunque se ha observado que la terapia electroconvulsiva (TEC) beneficia principalmente a los pacientes que presentan trastornos del estado de nimo, tambin se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de la esquizofrenia. Los datos relacionados con su uso en la esquizofrenia an son limitados y su papel en el tratamiento de este trastorno es controvertido. Los primeros estudios, no controlados, eran generalmente entusiastas, pero estudios ms tardos mejor controlados no pudieron demostrar un efecto potente de la TEC en la esquizofrenia. En un estudio realizado sobre pacientes esquizofrnicos crnicos hospitalizados, May y sus colaboradores (1976) observaron que la TEC era ms efectiva que las terapias psicoterapeticas de orientacin psicoanaltica o que la terapia del medio, pero fue menos efectiva que la medicacin con antipsicticos. La indicacin principal de la TEC es el tratamiento de algunos sndromes especficos y el tratamiento de los pacientes que no responden a los frmacos antipsicticos. Los sndromes a que nos referimos son la catatona y la depresin secundaria sobreimpuesta a la esquizofrenia. En ambas situaciones, diversos estudios han observado que la TEC parece ser efectiva de una forma rpida, aunque su empleo en la catatona o en la depresin secundaria a la esquizofrenia no ha sido sujeto a un estudio cuidadoso. La intervencin de tipo psicosocial tiene un papel importante en el tratamiento de los pacientes esquizofrnicos. Aunque inicialmente se limitaba a las psicoterapias tradicionales individuales y de grupo, actualmente incluye la ayuda al paciente para que pueda acceder a los programas del gobierno que proveen de las necesidades bsicas de vivienda y alimentacin. Es deber de los mdicos el colaborar activamente con los recursos de la comunidad para asegurar al paciente una adecuada asistencia sanitaria y los beneficios que ofrece la comunidad, por lo cual se les anima a que trabajen en estrecha relacin con el personal de los servicios sociales. Para satisfacer las necesidades del paciente, una atencin ptima precisara la disponibilidad de una gama de servicios que abarcara las reas social, vocacional y de la vivienda, pero normalmente estos servicios son insuficientes en la mayora de municipios (Lamb, 1986). A semejanza de los tratamientos somticos, la asistencia psicosocial debera ajustarse a las necesidades de cada individuo. Estas necesidades dependen del paciente, de la fase de la enfermedad y de las circunstancias en que viva. Por ejemplo, los pacientes que viven con sus familiares pueden beneficiarse de una terapia familiar, mientras que los que viven solos se beneficiaran de una estimulacin social a travs del programa de un hospital de da o del contacto de un asistente social que les visite a domicilio. Algunos pacientes son autosuficientes y gozan de un empleo, mientras que otros requieren una asistencia constante por perodos extensos en un hospital. Adems, un paciente puede necesitar un determinado tipo de intervencin al

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principio de su enfermedad y otro tipo de intervencin cuando las caractersticas clnicas cambien.

Psicoterapia individual
La psicoterapia orientada psicodinmicamente fue un tratamiento para los pacientes esquizofrnicos que goz de popularidad hace muchos aos. Desgraciadamente, su eficacia en la esquizofrenia no ha sido demostrada ni por lo estudios de seguimiento (McGlashan, 1984); ni por los estudios controlados en los que se ha comparado con la terapia del medio, la TEC o los frmacos antipsicticos (May y col., 1976); ni por los estudios comparativos de psicoterapia de orientacin analtica profunda versus psicoterapia de soporte de orientacin ms prctica (Stanton y col., 1984). Aunque la psicoterapia orientada hacia la conciencia de la enfermedad puede no ser til en la mayora de los pacientes (Mueser y Berenbaum, 1990), esto no disminuye de ningn modo el valor de que una relacin de soporte a largo plazo con el mdico no sea valiosa. La terapia individual de soporte puede ser de una gran ayuda siempre que est orientada hacia la realidad y sea de tipo pragmtico. Por ejemplo, el mdico puede ayudar al paciente a desarrollar nuevas estrategias de afrontamiento, a encontrar referencias reales, en la resolucin de problemas y en la identificacin de los sntomas tanto desencadenantes como prodrmicos de la recada. Una fuerte alianza teraputica tambin puede ayudar a un mejor cumplimiento de la medicacin (Frank y Gunderson, 1990).

do los objetivos se limitan a las posibilidades de los individuos que forman el grupo (Yalom, 1983). Los pacientes que han respondido bien a la terapia de grupo mientras han estado hospitalizados pueden beneficiarse de este tratamiento de forma ambulatoria.

Terapia de familia
La terapia de familia se ha dirigido a los casos en los que los familiares de los pacientes esquizofrnicos muestran una alta expresividad emocional, un factor que se ha observado que aumenta el riesgo de recada (Falloon y col., 1985; Hogarty, 1984). La terapia de familia es particularmente valiosa en la prevencin de las recadas cuando se combina con la medicacin antipsictica. En un estudio de seguimiento de dos aos de duracin, Hogarty y sus colaboradores (1991) hallaron que la intervencin familiar junto a la medicacin de mantenimiento previenen mejor la recada que slo la medicacin. Asimismo, el incumplimiento del tratamiento era menos frecuente en el grupo que recibi terapia familiar. As, la terapia de familia gana impacto a travs de un mejor cumplimiento del tratamiento farmacolgico. Parece ser que la terapia de familia tambin aumenta el ajuste social y la capacidad de trabajo. Leffe y sus colaboradores (1990) informaron de resultados similares. Puede ser que la terapia de familia ayude a proteger al paciente esquizofrnico de las demandas del mundo real, proporcionando a la vez un mejor apoyo, estructura y gua social. Aunque es dudoso que estas intervenciones posean un impacto prolongado, pueden retrasar las recadas y ayudar a mantener al paciente dentro de la comunidad. Aunque nuestro conocimiento acerca del mecanismo por el que la terapia de familia produce una mejora es limitado, podemos permitirnos el realizar unas cuantas recomendaciones basadas en los estudios publicados. En primer lugar las familias se benefician del simple hecho de proporcionarles una educacin sobre la esquizofrenia. Esta educacin debe estar basada en expectativas reales e incluir informacin acerca de la naturaleza crnica de la enfermedad y de la necesidad de tratamiento a largo plazo. Esta actitud del terapeuta consigue tambin mejorar la cooperacin y el cumplimiento de las instrucciones por parte del paciente y de su familia. En segundo lugar debe reducirse la crtica cruel y la implicacin emocional excesiva por parte de los familiares a fin de disminuir la cantidad de estrs diario que recibe el paciente esquizofrnico. Esta norma puede ayudar a evitar las recadas. Detalles ms especficos respecto a este tema pueden encontrarse en una publicacin (Falloon y col., 1984) y en un artculo que

Psicoterapia de grupo
La terapia de grupo naci de la observacin de que los pacientes se benefician no slo de su mdico sino tambin de la relacin con otros pacientes con problemas similares. A pesar de que el objetivo principal de la mayora de las terapias de grupo tradicionales consiste en facilitar la capacidad de introspeccin personal y el anlisis de los problemas de relacin interpersonal, la mayor parte del trabajo de grupo con pacientes esquizofrnicos va encaminada a proporcionarles un soporte social, un entorno en que el paciente se entrene en las habilidades sociales y un modelo que les permita iniciar amistades. El tipo de terapia de grupo tradicional que estimula la introspeccin y la bsqueda de la conciencia de la enfermedad puede ser contraproducente (Kanas, 1985), sobre todo para los pacientes con sntomas psicticos activos o para los pacientes paranoides, ya que pueden realizar interpretaciones falsas en situaciones estresantes. La terapia de grupo en los pacientes ingresados tiene xito cuando est bien estructurada y cuan-

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describe las aplicaciones prcticas de las investigaciones realizadas (Bebbington y Kuipers, 1982). Las organizaciones de autoayuda para los miembros de la familia pueden ser muy beneficiosas. stas proporcionan un frum en el que los miembros de la familia aprenden sobre la esquizofrenia, a ayudarse los unos a los otros y a aprender cmo afrontar estas manifestaciones. El grupo mejor conocido en los Estados Unidos es la National Allian ce for the Mentally Ill (NAMI), pudindose encontrar alianzas locales en muchas localidades. Muchos otros pases poseen organizaciones nacionales similares (p. ej., la Schizophrenia Fellowship de Canad o la de Gran Bretaa) que se dedican a la educacin, la defensa, el apoyo mutuo y a la autoayuda.

Terapias combinadas
Debido a su efectividad en el tratamiento de la esquizofrenia y en la prevencin de las recadas, la medicacin antipsictica ha eclipsado el valor de los tratamientos psicosociales en estos pacientes. La mayora de mdicos aceptan que es ms prudente combinar medidas teraputicas psicosociales con la medicacin antipsictica en casi todos los pacientes. Por ejemplo, el sentido comn nos indica que aunque la medicacin no ensea habilidades sociales a los pacientes o a llevar las cuentas y comprar por s mismos, puede facilitar su aprendizaje mediante la disminucin de los sntomas psicticos. Al mismo tiempo, es evidente que el sntoma ms importante para los pacientes crnicos es el deterioro en el rendimiento social y que ste es independiente del resto de sntomas psicticos; por ello, la atencin psicosocial adquiere una gran importancia.

pital, normalmente es necesaria la obtencin de una orden judicial que autorice el ingreso del paciente. En el hospital, tanto el diseo, como la estructura y la organizacin de la sala pueden ser un factor teraputico para los pacientes con esquizofrenia. Las siguientes caractersticas son las ptimas: unidades pequeas, estancias cortas, elevado cociente personal/pacientes, poca rotacin del personal, bajo porcentaje de pacientes psicticos, delegacin amplia de las responsabilidades con lneas claras de autoridad, disminucin de los niveles perceptivos de angustia y agresin, niveles elevados de apoyo y una aproximacin prctica a la resolucin de problemas (Ellsworth, 1983). Maxmen (1984) lleg a la conclusin de que los pacientes esquizofrnicos crnicos evolucionan mejor en un ambiente activo que en uno carcelario, especialmente si est bien estructurado y no es hiperestimulante. En la sala se pueden incorporar varios mtodos conductuales simples, como puede ser la economa por fichas, gracias a la cual los pacientes pueden percibir de un modo importante la estructura de la sala, as como los horarios y las actividades. Los comportamientos deseados, particularmente aquellos relacionados con el cuidado propio, se han de reforzar de forma positiva inmediatamente a travs de fichas y estmulos verbales. Desafortunadamente, estas mejoras del comportamiento no suelen durar mucho fuera del hospital. Despus de la hospitalizacin, puede ser muy conveniente encontrar un entorno similar como, por ejemplo, un centro residencial para tratamiento a largo plazo (hogar asistido). Es preferible una residencia de grupo en la que se establezcan unos lmites claros y se evite una relacin interpersonal

Hospitalizacin
Un problema muy molesto que enfrenta a los pacientes, a su familia y a los mdicos es la decisin de cundo debe ingresar el paciente. La hospitalizacin crnica actualmente es rara, y la mayora de pacientes, cuando son hospitalizados, pasan unas pocas semanas en hospitales psiquitricos especiales o en las unidades de psiquiatra de los hospitales generales. Las estancias tienden a ser cortas (semanas o meses), regresando posteriormente el paciente a su comunidad. Entre las razones para hospitalizar a un paciente esquizofrnico estn el peligro de que el paciente se lesione a s mismo o a los dems, el rechazo a proporcionarse o a que le proporcionen cuidados (p. ej., negarse a comer o a beber) o la necesidad de realizar exploraciones, pruebas o tratamientos especiales (ver la Tabla 1212). Cuando el paciente pueda lesionarse a s mismo o a los dems y no quiere ingresar en el hosTABLA 12-12. RAZONES PARA HOSPITALIZAR A UN PACIENTE ESQUIZOFRNICO

1. Cuando la enfermedad aparece por primera vez, para descartar diagnsticos alternativos y para estabilizar la dosis de la medicacin antipsictica. 2. Para la realizacin de procedimientos mdicos especiales, tales como la terapia electroconvulsiva (TEC). 3. Cuando la conducta agresiva o asaltante puede producir un dao al paciente o a terceras personas. 4. Cuando el paciente tiene ideas suicidas. 5. Cuando el paciente es incapaz de cuidarse a s mismo (como el rechazo comer o beber). 6. Cuando los efectos secundarios de la medicacin son incapacitantes o tienen un riesgo grave para la vida del paciente (p. ej., pseudoparkinsonismo grave, discinesia tarda grave, sndrome neurolptico maligno).

ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNO DELIRANTE

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demasiado intensa. Desgraciadamente, este tipo de programas son muy caros y no existen los suficientes (Lamb, 1986). Vivir con la familia puede ser una alternativa satisfactoria pero tambin muy difcil tanto para el paciente como para la familia, ya que en algunos pacientes esta ltima alternativa puede reactivar la hostilidad y las interacciones de dependencia que impidan la recuperacin y la adaptacin del paciente.

Tratamiento ambulatorio
Durante la fase ambulatoria, el paciente debera participar activamente en la seleccin de la medicacin y de la dosis. Esta participacin reduce la sensacin de inutilidad que padecen algunos pacientes y mejora el cumplimiento de las instrucciones. Un neurolptico depot es la mejor eleccin para determinados pacientes; no slo asegura la toma de la medicacin que el paciente necesita sino que tambin le permite prescindir del recuerdo diario de su trastorno mediante la medicacin por va oral. Tambin debe tenerse en cuenta la preferencia de algunos pacientes por un neurolptico determinado. Aunque los distintos antipsicticos han demostrado una misma eficacia, hay pacientes que responden mejor a unos agentes que a otros por razones idiosincrsicas o simplemente porque tienen una mayor sensacin subjetiva de bienestar con un frmaco en concreto. Si tenemos en cuenta estas consideraciones obtendremos mayores beneficios.

Consumo de drogas y/o alcohol


Debido a que el consumo de alcohol y drogas ha sido identificado como un problema significativo en muchos pacientes esquizofrnicos, necesita ser un centro de preocupacin. El abuso de sustancias psicoactivas agrava los sntomas de la esquizofrenia, conduce al incumplimiento del tratamiento y arruina otras intervenciones teraputicas. En todos los pacientes se debe fomentar la abstinencia y en algunos ser necesario su ingreso en un programa de desintoxicacin y rehabilitacin. Aunque estos servicios pueden no ser tiles en los pacientes psicticos agudos o agitados, sern enormemente beneficiosos una vez que el paciente haya mejorado y se haya estabilizado su trastorno esquizofrnico. El disulfiram debe utilizarse con precaucin debido a que inhibe la dopamina betahidroxilasa, aumentando la disponibilidad de dopamina en el sistema nervioso central, pudiendo as exacerbar los sntomas psicticos (Nasrallah, 1979).

remitido. Normalmente, los pacientes esquizofrnicos tienen un dficit en sus habilidades sociales (Cramer y col., 1992). El paciente se encuentra en numerosas situaciones en las que se le podra entrenar en conductas sociales adecuadas, como son la situacin residencial, la terapia individual o de grupo y los programas de hospital de da; para muchos pacientes puede ser beneficioso un entreno en habilidades sociales. Para empezar, lo ms adecuado sera un ambiente de trabajo simple con oportunidades para establecer algunas relaciones interpersonales variadas como sucede en los talleres protegidos. Ciertamente, algunos pacientes no pueden ser empleados debido a los sntomas de apata, amotivacin o psicosis crnica, pero en todos aquellos que sean capaces de ello es importante alentarles para que realicen un trabajo. Un empleo aumenta la autoestima, proporciona unos ingresos adicionales y una salida para mantener una actividad social. En los pacientes que son incapaces de trabajar, el papel del mdico ser el de asistirlos para que puedan obtener las pensiones de invalidez pblicas. De forma gradual, el paciente puede progresar en su situacin laboral aunque su terapeuta debe ayudarle a fijarse objetivos dentro de sus posibilidades para que no experimente el fracaso. El fracaso conseguir disminuir la ya precaria autoestima y recordarle su papel de enfermo. Un mdico experto procurar guiar al paciente por un sendero ajustado a sus capacidades. En resumen, el tratamiento de la esquizofrenia debe comprender tanto las medidas biolgicas como las psicosociales. El terapeuta debe tener presentes los posibles recursos sociales para reforzar, mantener y apoyar los logros obtenidos mediante programas serios en los que la medicacin es un elemento esencial.

TRASTORNO DELIRANTE (PARANOIDE)


El trastorno delirante (paranoide) comprende un grupo pequeo pero importante de manifestaciones caracterizadas por la presencia de ideas delirantes bien sistematizadas y no bizarras acompaadas de un afecto apropiado a la ideacin, producindose en personalidades relativamente bien conservadas.

Historia
El trmino paranoia tiene races antiguas procedentes del griego para nous que significa literalmente una mente detrs de uno mismo y que se utilizaba originalmente en la literatura griega para denominar la enfermedad mental o la locura. El trmino cay en desuso hasta que fue revitalizado

Otras terapias
El tratamiento psicosocial es factible cuando los sntomas psicticos agudos de la esquizofrenia han

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TRATADO DE PSIQUIATRA

al principio del siglo XIX por los psiquiatras alemanes, que estaban interesados en los trastornos caracterizados por delirios de persecucin y grandeza (Lewis, 1970; Tanna, 1974). Karl Kahlbaum, en 1863, utiliz este trmino para describir una condicin delirante crnica. Kraepelin separ la paranoia de la demencia precoz y, como Kahlbaum, se centr en el curso longitudinal. Gradualmente, Kraepelin fue alterando su concepto de la paranoia, de modo que en la octava revisin de su Lehrbuch der Psychiatrie haba restringido el uso de dicho trmino a las ideas delirantes sistematizadas, en ausencia de alucinaciones y de curso prolongado sin remisin, pero en general, sin deterioro mental (Kendler, 1988). Tambin defini la parafrenia como un grupo intermedio de trastornos paranoides situado entre la demencia precoz y la paranoia, caracterizado por delirio sistematizado sin remisin, con alucinaciones y progresin hacia la demencia. En Gran Bretaa se utiliza todava el trmino de parafrenia. Bleuler estuvo de acuerdo en separar la paranoia de la demencia precoz, pero a diferencia de Kraepelin, sostuvo que las alucinaciones podan presentarse en algunos casos. Este autor estaba muy interesado en el proceso psicolgico del trastorno. Ernst Kretschmer (1888-1964) observ la paranoia como una reaccin psicognica que se produca en las personas con personalidades sensibles ms que como una enfermedad orgnica. Kolle, otro psiquiatra alemn, crea que la paranoia era una forma rara de esquizofrenia y no un trastorno independiente. La prctica psiquitrica escandinava consideraba los trastornos delirantes como un estado reactivo que emerga en personas constitucionalmente vulnerables en situaciones de estrs (Tanna, 1974). El trmino que se utiliza en Escandinavia, reaccin psictica paranoide, incluye los conceptos contemporneos norteamericanos de paranoia, trastorno esquizofreniforme y trastornos esquizoafectivos. La concepcin norteamericana actual de este trastorno queda plasmada en el DSM-IV y es muy parecida a la definicin establecida por Kraepelin de forma sucesiva en 1912 y en 1919. La ICD-10 define a la paranoia de forma similar. El trmino trastorno paranoide ha sido descartado debido a que el trmino paranoide es inherentemente ambiguo y normalmente es sinnimo de persecutorio. Las ideas delirantes presentes en los trastornos paranoides no se limitan a las temticas de persecucin, sino que incluyen temas de grandeza, erotomanacos (ideas delirantes de ser amado) y temtica social (Winokur, 1977).

lirantes no extraas de una duracin de por lo menos un mes y que las conductas no son manifiestamente extraas excepto en lo que atae al delirio o sus ramificaciones, ausencia relativa de sntomas de la fase activa como los que se producen en la esquizofrenia (alucinaciones, habla desorganizada o sntomas negativos) y la determinacin de que el trastorno no est producido por un trastorno del estado de nimo con caractersticas psicticas, inducido por sustancias o secundario a otro trastorno psiquitrico. De todos modos, el ncleo del trastorno es la presencia de una ideacin delirante bien sistematizada, encapsulada y no extravagante. El trmino sistematizada se usa para in-

TABLA 12-13.

CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DEL TRASTORNO DELIRANTE

A. Ideas delirantes no extravagantes (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engaado por el cnyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duracin. B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: en el trastorno delirante puede haber alucinaciones tctiles u olfativas si estn relacionadas con el tema delirante. C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no est deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extravagante. D. Si se han producido episodios afectivos simultneamente a las ideas delirantes, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos delirantes. E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (como una droga o un medicamento) o a una enfermedad mdica. Especificar el tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine): Tipo erotomanaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, est enamorada del sujeto. Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relacin especial con una divinidad o una persona famosa. Tipo celotpico: ideas delirantes de que el compaero sexual es infiel. Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien prximo a ella) est siendo perjudicada de alguna forma. Tipo somtico: ideas delirantes de que la persona tiene algn defecto fsico o una enfermedad mdica. Tipo mixto: ideas delirantes caractersticas de ms de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningn tema. Tipo no especificado

Diagnstico
El trastorno delirante, segn el DSM-IV (Tabla 1213) est caracterizado por la presencia de ideas de-

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dicar que la idea delirante y sus ramificaciones se ajustan a un esquema estructurado y complejo que le da sentido al paciente. El trmino encapsulada indica que en general, a no ser por la idea delirante o sus ramificaciones, el paciente funciona con normalidad en la mayora de los aspectos de la vida. El trmino no extravagante implica que la idea delirante simula situaciones que pueden producirse en la vida real, como ser perseguido, y no son situaciones improbables o imposibles, como haber sufrido un trasplante de rganos procedentes de extraterrestres.

Diagnstico diferencial
Es necesaria la realizacin de una valoracin diagnstica cuidadosa para descartar otras patologas funcionales u orgnicas que puedan producir las ideas delirantes. Esta valoracin debe incluir una exploracin fsica para descartar el consumo de alcohol, anfetaminas, cocana u otras drogas, la demencia, infecciones, y los trastornos metablicos y endocrinos (Manschreck y Petri, 1978). Los anlisis clnicos de rutina pueden estar indicados dependiendo de los resultados obtenidos durante la realizacin de la historia clnica y de la exploracin fsica. La TAC o la RMN puede ser tiles en pacientes seleccionados, especialmente cuando se sospecha la presencia de masas intracraneales. El problema principal del diagnstico diferencial est en separar los trastornos delirantes de los trastornos del estado de nimo, el esquizofrnico y el paranoide de la personalidad. La principal distincin estriba en que en el trastorno delirante est ausente el sndrome depresivo o manaco completo, se ha desarrollado despus de los sntomas psicticos o bien es de duracin breve en comparacin con el cuadro delirante. A diferencia de la esquizofrenia, en el trastorno delirante la temtica del delirio no es extravagante y en general no hay alucinaciones, o si las hay, no son predominantes. Adems, los pacientes con un trastorno delirante no presentan otros sntomas esquizofrnicos como la incoherencia o la conducta gravemente desorganizada, y la personalidad est conservada mientras no se toque el tema delirante. Los sujetos con personalidad paranoide sos suspicaces e hipervigilantes, pero no deliran. En un estudio (Winokur, 1977) se observ que las ideas delirantes de persecucin, referencia y celotipia eran las ms frecuentes, mientras que las de hipocondria y grandeza eran menos frecuentes. Se hallaron frecuentemente problemas sexuales y sntomas depresivos, mostrndose muchas veces los pacientes excesivamente habladores o usando un lenguaje circunstancial, especialmente cuando discuten sobre el tema de su delirio. Los pacientes

no eran considerados quisquillosos u obsesivos por sus familiares, pero en cambio s que eran considerados celosos o suspicaces. Winokur (1985) observ estos mismos rasgos en algunos miembros de la familia del paciente. Otras caractersticas del trastorno delirante son la ira, retraimiento social con retiro, conducta excntrica, hostilidad y, raramente, violencia generada por la idea delirante (Kennedy y col., 1992). Muchos pacientes que se vuelven litigantes acaban convertidos en clientes de abogados en lugar de pacientes de psiquiatras. Segn el DSM-IV, el trastorno delirante se divide en los siguientes subtipos: 1. Tipo erotomanaco (sndrome de Clerambault), en el cual existe la creencia de que una persona, normalmente de un estatus superior, est enamorada del paciente. 2. Tipo de grandiosidad, en el cual existe la creencia de tener una fortuna, poder, conocimiento o identidad especial o tener una relacin especial con una divinidad o una persona famosa. 3. Tipo celotpico, en el cual la idea delirante es que el cnyuge o amante es infiel. 4. Tipo persecutorio, en el cual existe la creencia de que el sujeto est siendo maliciosamente tratado de algn modo. 5. Tipo somtico, en el cual la idea delirante es que la persona posee cierto defecto fsico, trastorno o enfermedad, como el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Existe una categora residual (tipo no especifi cado) para los pacientes que no se ajustan a las categoras anteriores (p. ej., que han estado enfermos durante menos de un mes). Otra categora (t i p o mixto) incluye a los pacientes con ideas delirantes que poseen ms de un tema caracterstico y en las cuales no domina un tema en especial. Cuando dos o ms personas comparten una idea delirante (folie deux), entonces el diagnstico segn el DSM-IV es el de un trastorno psictico compartido. El siguiente caso ilustra el subtipo celotpico de un trastorno delirante:
Harvey es un varn de 64 aos de edad, electricista, que vive con su esposa de 43 aos. A pesar de que su padre era alcohlico y que su familia era pobre, tuvo una infancia bien adaptada, su rendimiento escolar fue bueno y particip en actividades deportivas, aunque era considerado por sus compaeros como algo reservado y distante. Tras finalizar la secundaria, se cas y se alist en el ejrcito donde sirvi con honores en la Segunda Guerra Mundial. Despus de la guerra trabaj como electricista y eventualmente dirigi un negocio propio. Su familia le consideraba un hombre muy trabajador pero muy rgido y sin senti-

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do del humor, y tena muy pocos amigos. Harvey y su mujer tenan tres hijos sanos y estables emocionalmente. Varios aos despus de volver de la guerra, empez a sospechar que su esposa le era infiel y mantuvo esa creencia durante las dcadas siguientes. A pesar de no haberla visto con ningn otro hombre en ninguna ocasin, se reafirmaba en sus sospechas por hechos como el lavado frecuente de las sbanas, manchas en la ropa interior de su esposa o huellas de ruedas en el camino que segn l no deban estar all. Acusaba a su esposa de ponerle hipnticos en su caf por la noche para que ella pudiera acudir a la cita con su amante. Sostena que su mujer haba tenido relaciones sexuales con otro hombre en la misma cama cuando l estaba dormido. En una ocasin, al despertarse comprob que las sbanas estaban revueltas y sus pantalones de pijama bajados hasta las rodillas, interpretndolo como que el amante de su mujer haba intentado abusar de l. Se quejaba de que los vecinos le haban hecho comentarios por el gran nmero de hombres que visitaban a su mujer. La esposa se dio cuenta de su suspicacia y celos de su marido desde el principio de su matrimonio e intent demostrar la falsedad de sus acusaciones. Sin embargo, no pudo convencerle de ningn modo. Refera que esta actitud de su marido haba tenido altibajos durante el matrimonio, con pocas de relativa normalidad. Aunque admita seguir amando a su marido, reconoci que por culpa de esas ideas delirantes haban tenido varias separaciones. Finalmente, Harvey acudi voluntariamente para hospitalizarse alegando que estaba cansado de que su esposa le llamara loco y deseaba terminar con el asunto. Durante su ingreso, se comport de forma muy amigable y adecuadamente. No se puso de manifiesto la presencia de alucinaciones. La medicacin neurolptica no pudo alterar su creencia.

nales. Segn sus clculos, la incidencia de primeros ingresos por paranoia se situaba entre el 1 y el 3 por 100.000 por ao y la prevalencia entre el 24 al 30 por 100.000. A partir de estos trabajos, Kendler sac la conclusin de que la paranoia es una enfermedad que se manifiesta predominantemente en la edad media del adulto con una frecuencia mxima de ingresos entre los 35 y los 55 aos de edad. Predomina el sexo femenino aunque la mayora de estudios muestran que entre el 36% y el 48% de los ingresados por primera vez son varones. Del 60 al 75% de los pacientes que ingresan por primera vez estn casados y un tercio son viudos, divorciados o separados. Los pacientes que padecen este trastorno suelen encontrarse en una posicin social desaventajada, tanto en el aspecto econmico como en el educativo, siendo a menudo emigrantes. Segn Kendler, estas caractersticas demogrficas son distintas a las de la esquizofrenia o a las de los trastornos del estado de nimo y concuerdan con la hiptesis de que el trastorno delirante es una entidad distinta. Los pacientes con un trastorno delirante difieren premrbidamente de los pacientes esquizofrnicos. A partir de la revisin de tres estudios importantes, Kendler (1980) observ que los pacientes con un trastorno delirante son ms extrovertidos, dominantes e hipersensibles premrbidamente que los pacientes esquizofrnicos, los cuales tienden a ser esquizoides, introvertidos o sumisos. Desafortunadamente, no existen an trabajos comparativos con los trastornos del estado de nimo.

Etiologa
Se sabe poco sobre la gnesis del trastorno delirante. El grueso de las pruebas sugiere que no est relacionado con la esquizofrenia o con los trastornos del estado de nimo. Kendler (Kendler y col., 1985b) no encontr un aumento del riesgo de padecer un trastorno del estado de nimo en los familiares de los probandos paranoides; incluyendo su propio trabajo, en dos de los cuatro estudios familiares revisados se observ que exista un riesgo aumentado para la esquizofrenia, mientras que slo uno mostr un aumento de riesgo de los trastornos delirantes. En un reanlisis de la muestra de Copenhague utilizada en el estudio de adopcin dans de la esquizofrenia, Kendler y sus colaboradores (1981) observaron que los casos de trastornos del espectro de la esquizofrenia (trastorno esquizotpico de la personalidad y esquizofrenia) eran ms frecuentes entre los parientes biolgicos de los adoptados esquizofrnicos pero no entre los adoptados con un trastorno delirante. Un estudio familiar realizado en 32 pacientes con un trastorno delirante (Watt, 1985) mostr tambin un riesgo mayor de esqui-

En algunos pacientes que presentan un trastorno delirante se han observado dos sndromes poco usuales: el sndrome de Capgras, en el cual el paciente cree que una persona estrechamente relacionada con l ha sido sustituida por un doble (esta creencia fue el tema de una pelcula de terror de serie B de los aos cincuenta titulada La invasin de los ladrones de cuerpos) y el sndrome de Fre goli, en el cual el paciente identifica como familiares a individuos que no lo son en realidad. El paciente sostiene que aunque no haya una identidad fsica s la hay cuando menos a nivel psicolgico. No obstante, algunos de los pacientes que presentan estos sndromes son esquizofrnicos.

Epidemiologa
Kendler (1982) revis 17 estudios sobre la frecuencia de ingresos hospitalarios por paranoia y advirti que el trastorno delirante constitua entre el 1% y el 4% de los ingresos psiquitricos y entre el 2% y el 7% de los ingresos por psicosis funcio-

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zofrenia entre los familiares de primer grado de pacientes esquizofrnicos pero no entre los de los probandos con un trastorno delirante o depresivos. Es posible que los estresores psicosociales tengan un papel en la etiologa del trastorno delirante. Ciertos trastornos especiales reflejan esta posibilidad. El trastorno psictico compartido se presenta por induccin de ideas delirantes de un individuo a otro. Generalmente, la persona ms dominante en la relacin es la que desarrolla el delirio y posteriormente es secundado de forma pasiva por el otro miembro. Las psicosis por inmigracin, frecuentemente de naturaleza persecutoria, se describen en personas que emigran de un pas a otro (aunque seguramente las personas vulnerables a la paranoia tienden ms tendencia a emigrar que otras personas). Las psicosis de las prisiones han sido descritas en sujetos ingresados en las prisiones, especialmente entre los confinados aisladamente, y suelen inducir una paranoia. La paranoia querellante es una forma especial de paranoia caracterizada por la tendencia a litigar continuamente y que, segn los psiquiatras escandinavos es un trastorno psicgeno por el cual el acumulo de experiencias personales negativas precipita la paranoia en personas con personalidades desviada (Astrup, 1984). El mecanismo por el que estas situaciones pueden conducir a la formacin de una paranoia no est claro. Las formulaciones psicodinmicas de la paranoia parten del anlisis del caso de Schreber por Freud, que ya fue comentado anteriormente en este captulo. Freud crea que las ideas delirantes de persecucin experimentadas por Schreber arrancaban de los deseos homosexuales inconscientes contra los que el individuo se defenda mediante la negacin y la proyeccin. Sin embargo, aparentemente no hay un aumento de los trastornos delirantes entre los homosexuales ni los homosexuales son afectados de un modo distinto por los trastornos delirantes.

su cohorte era autosuficiente y el 74% no haba tenido ningn perodo de tiempo largo sin trabajo; los valores comparativos para los pacientes esquizofrnicos fueron de un 31% y de un 30%, respectivamente. Solamente el 39% de los pacientes con un trastorno delirante haban sido hospitalizados desde la primera vez que fueron dados de alta y un 27% estaban psicticos; comparado con un 90% y un 80% respectivamente en el caso de los pacientes esquizofrnicos. Los hallazgos obtenidos en un reciente estudio de seguimiento (Opjordsmoen, 1989) fueron ms pesimistas, observndose que el pronstico global se situaba entre el de la esquizofrenia y el de los trastornos del estado de nimo. La mayora de estudios de seguimiento sugieren que el trastorno delirante es diagnsticamente estable a lo largo del tiempo, aunque Opjordsmoen (1989) hall que durante el seguimiento, casi una cuarta parte de los pacientes con un trastorno delirante haban desarrollado una esquizofrenia. Las caractersticas pronsticas an no se han investigado por completo.

Tratamiento mdico
Actualmente no poseemos datos sistematizados que comparen distintos tratamientos del trastorno delirante; por lo tanto, cualquier recomendacin est basada en la observacin clnica y no en evidencias empricas. En cualquier caso, parece que lo ms prudente es una combinacin de medidas psicosociales y somticas. La mayora de los pacientes tienen muy poca conciencia de su enfermedad y no quieren reconocer que puede existir un problema, por lo cual el obstculo inicial es que el paciente vaya a visitar al mdico. Este hecho puede ser el responsable del bajo porcentaje que informan los mdicos. La mayora de pacientes pueden ser tratados de un modo ambulatorio. La hospitalizacin est indicada si existe algn tipo de peligro potencial. En algunos casos puede ser necesaria la hospitalizacin en contra de la voluntad del paciente, especialmente cuando existe la amenaza de que el paciente pueda producirse lesiones o producirlas a terceras personas. Desafortunadamente, la hospitalizacin en contra de la voluntad del paciente puede aumentar la desconfianza y el resentimiento, lo cual puede alentar las ideas delirantes persecutorias del paciente. Para que un paciente acepte el tratamiento es necesario que el mdico tenga tacto y sea habilidoso. El mdico puede ayudar a convencer al paciente de que el tratamiento que se le va a administrar es para combatir los sntomas ansiosos o depresivos y no sus ideas delirantes. Una vez que se ha establecido esta relacin teraputica, el mdico puede empezar de forma gradual a desarmar

Curso y pronstico
Tanto Kahlbaum como Kraepelin concluyeron que el trastorno delirante tena un curso crnico y sin remisin. Los estudios que han evaluado el pronstico no han sido consistentes del todo, aunque parece ser que los trastornos delirantes poseen un mejor pronstico que la esquizofrenia. Winokur (1977) observ que el 79% de los pacientes hospitalizados por este trastorno acababan siendo dados de alta, comparado con el 26% de los esquizofrnicos. Durante el posterior seguimiento a lo largo de 3 aos, el 69% fueron considerados crnicamente enfermos mientras que el 31% restante eran socialmente recuperados. Retterstol (1970), en un seguimiento a largo plazo, hall que el 79% de

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las creencias delirantes enseando al paciente cmo stas interfieren con su vida. El mdico nunca debe colisionar con las ideas del paciente o condenarlas. Debe asegurarse confidencialidad al paciente, y el mdico no debe comentar nada con los familiares del paciente sin el consentimiento de ste. Normalmente no son recomendables ni la psicoterapia orientada a la conciencia de la enfermedad ni la psicoterapia de grupo, debido a que las sospechas y la hipersensibilidad pueden conducir a una mala interpretacin. En los casos de erotomana, puede ser necesaria la separacin forzada del objeto amado mediante la hospitalizacin, prohibiciones judiciales o (en los casos ms extremos) encarcelando al paciente si ha realizado actos delictivos relacionados con la idea delirante. Muchos estados de los Estados Unidos han promulgado leyes contra el acec h o debido a casos ampliamente difundidos de agresiones a una persona clebre por parte de algn admirador (Segal, 1989). Aunque el uso de frmacos antipsicticos nunca ha sido evaluado de forma adecuada en el trastorno delirante, las pruebas anecdticas sugieren que la respuesta es mala (Winokur, 1977). Estos agentes pueden ayudar a disminuir las ideas delirantes y la ansiedad aunque no alteran para nada el ncleo delirante. Se puede utilizar cualquier antipsictico de los actualmente comercializados, pero la seleccin del frmaco y la dosis dependern de la edad del paciente y de los efectos secundarios que se puedan tolerar. Si el paciente responde a la medicacin antipsictica, entonces las formas depot pueden ser tiles para que el paciente cumpla con la continuidad de la medicacin. Algunos investigadores sugieren que ciertas formas especficas del trastorno delirante, como por ejemplo la paranoia monohipocondraca (trastorno delirante de tipo somtico), pueden tener una buena respuesta al pimozide (Munro, 1978), un frmaco antipsictico. Mooney (1965) trat a 12 pacientes con celotipia patolgica e inform que las dos terceras partes de los pacientes mejoraron tras la administracin de una fenotiazina. Segal (1989) lleg a la conclusin de que los neurolpticos pueden ayudar a reducir la intensidad de las ideas delirantes en la erotomana as como las ideas asociadas de referencia. Los antidepresivos y los ansiolticos pueden estar indicados para tratar los sntomas depresivos o ansiosos acompaantes, pero no se han evaluado de forma sistemtica en los pacientes con un trastorno delirante. La TEC no posee ningn papel en el tratamiento del trastorno delirante, aunque suele utilizarse para tratar la depresin sobreimpuesta.

CONCLUSIONES
Durante la ltima dcada se ha realizado un progreso considerable en la compresin de la esquizofrenia, del trastorno esquizofreniforme y del trastorno delirante. As como la introduccin de los criterios del DSM-III en 1980 hizo la definicin de la esquizofrenia ms restringida y se consigui una mayor homogeneidad de cara a la investigacin, algunos investigadores siguen preguntndose si la restriccin del concepto ha ido demasiado lejos. Sin embargo, en el DSM-IV se ha vuelto a dar un nuevo nfasis a los sntomas negativos de la esquizofrenia (los sntomas fundamentales de Bleuler), lo cual ha venido a equilibrar una situacin en la que se mantena con demasiada rigidez la importancia de los sntomas de Schneider desde la dcada de los aos setenta. Los avances en la clasificacin y la epidemiologa nos han permitido reevaluar la distribucin de la esquizofrenia y sus factores de riesgo. A pesar de sus inconvenientes, el Epidemiologic Catchment Area Project es un estudio modelo para los futuros estudios comunitarios. El progreso de las nuevas tcnicas de diagnst i co por la imagen, como la TAC, la RMN, la SPECT y la TEP han dado un impulso a nuestro conocimiento de la esquizofrenia. Esta tecnologa nos permite explorar la naturaleza y los patrones de los defectos cerebrales, as como examinar la posibilidad de localizar los sntomas de la esquizofrenia. El crecimiento de los bancos de cerebros, as como las nuevas tcnicas histopatolgicas han renovado el inters en los estudios postmortem, con los que se ha conseguido una investigacin ms detallada de las anomalas en los sistemas de neurotransmisin y en la neuropatologa de la esquizofrenia. Mientras los nosologistas y los neurocientficos clarifican la clasificacin y los mecanismos patolgicos de la esquizofrenia, los genetistas acumulan datos de distribucin familiar y, mediante la aplicacin de sistemas de mapeo cromosmico, enriquecen el estudio de los factores genticos en la esquizofrenia. Si bien los avances tecnolgicos nos ayudan a explorar la etiologa de la esquizofrenia, los estudios de seguimiento a largo plazo han contribuido al conocimiento de su evolucin y pronstico. Tambin hemos aprendido que el mejor enfoque teraputico para la esquizofrenia combina las medidas farmacolgicas y psicosociales. A pesar de que la trillada teora dopaminrgica ha dominado en el campo del tratamiento de la esquizofrenia, actualmente los investigadores miran hacia los dems sistemas neurotransmisores, con lo que se podr construir un modelo interactivo de neurotransmisin ms complejo, y en consecuencia, nuevos enfoques

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farmacolgicos. Al mismo tiempo, el reconocimiento de la importancia de los modelos de interaccin familiar en la esquizofrenia ha conducido a intervenciones teraputicas ms especficas a nivel psicosocial. Durante los aos noventa, las dcada del cerebro, el impulso de la psiquiatra deber dirigirse hacia el desarrollo de un entendimiento comprensible de la funcin cerebral desde los niveles mentales hasta los moleculares, as como determinar cmo las aberraciones en estas funciones normales conducen al desarrollo de los sntomas de una enfermedad mental. Durante la prxima dcada, el progreso debe ir hacia la construccin sobre los cimientos de la investigacin. El futuro se vislumbra prometedor y podemos esperar que llegaremos a un mejor conocimiento de la fisiopatologa y la etiologa de la esquizofrenia. Este hecho permitira a los mdicos ofrecer una ayuda ms completa a los pacientes que sufren el azote de la esquizofrenia.

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