LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD BUDHI ASIH FK TRISAKTI PERIODE 12 November 19 Januari 2013

NAMA NIM PEMBIMBING

: MOHAMAD HAIKAL BIN ASMAN : 030.08.276 : dr. Ibnu Benhadi. Sp.BS Tandatangan :

[S] I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat

: Ny. Helena
: 53 tahun : Menikah : Ibu rumah tangga : Jakarta Timur

Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS

: Perempuan : Batak : Kristen : SMA : 22-11-2012

II. ANAMNESIS Dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 22 november 2012 Pukul 20.00 WIB. A. Keluhan Utama SMRS B. Keluhan Tambahan makanan. : Pusing, mual,dan muntah coklat kehitaman bercampur : Keluar darah dari hidung kanan dan telinga kanan 1jam

Riwayat Penyakit Sekarang Ny. H berusia 53 tahun datang ke RSUD Budhi Asih dengan keluhan keluar darah dari hidung dan telinga kanan sejak 1 jam SMRS. Pasien mengaku baru ditabrak sepeda motor saat dia mahu menyeberang jalan. Pasien di tabrak dari arah sebelah kanan. Pasien terjatuh ke tanah dan aspal jalanan. Bagian yang pertama terbentur adalah bagian hidung pasien lalu kepala bagian kanan. Pasien terjatuh dalam posisi miring kekanan. Setelah beberapa menit kemudian, pasien mengeluh pusing, mual disertai muntah berkali-kali berwarna coklat kehitaman bercampur makanan. Pasien muntah sebanyak lebih dari 2 gelas aqua. Keluhan BAK dan BAB disangkal. Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah kecelakaan dan tampak semakin memburuk tetapi tidak pingsan. Baal pada ekstremitas disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya Belum pernah mengalami sakit sampai harus dioperasi. Riwayat kejang disangkal Tidak memiliki riwayat alergi Riwayat Penyakit Keluarga Tidak terdapat penyakit yang sifatnya diturunkan Anamnesis Sistem Sistem cerebrospinal : pingsan (-), pandangan kabur (-), reflek cahaya (+/+), dilatasi pupil ( + / + ), racoon eye (-/-), demam (-), otorrhea dextra (+), rinorrhea dextra (+), epistaksis (+) Sistem cardiovascular Sistem respiratorius Sistem gastrointestinal Sistem urogenital : nyeri dada dan berdebar-debar disangkal. : sesak nafas (-), batuk (+), flu (-), hemoptoe (-) : muntah (+), hematemesis (+), BAB normal. : BAK normal, perubahan warna urin (-)
2

Sistem integumentum

: akral dingin (+), pucat (+), turgor menurun (-), kulit bersisik (-), ruam-ruam (-).

Sistem musculoskeletal

: Tidak ada keterbatasan gerak pada keempat-empat ekstremitas.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign : Tampak sakit berat : Apatis : Tekanan darah Suhu tubuh Denyut Nadi Respirasi GCS : E4 M5 V4 = 13 : 140/80 : 36,7 C (axillar) : 104 x /menit reguler : 24x/menit reguler

STATUS GENERALIS Cephal : Kepala : bentuk kepala normocephal dengan tidak terdapat hematom dan jejas. Orbita : preorbital hematom (-/-), alis mata simetris (+/+) bulu mata rontok (-/-), pertumbuhan bulu mata normal (+/+), entropion (-/-), ekstropion (-/-), kelopak mata edema (+/+), ptosis (-/-) sekret (-/-) Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (/-), konjungtiva bulbi hiperemis (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor. Collum : Trakhea simetris (+), kelenjar limfonodi teraba (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).

Thorax Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, deformitas (-), skar (-), retraksi dada (-), ketinggalan gerak (-), simetris kanan kiri, ictus cordis terlihat. Palpasi Perkusi Auskultasi : Pernapasan simetris (-), ketinggalan gerak (-). : Sonor di kedua lapang paru :B1-B2 reguler, suara tambahan (-) Vesicular (+), Wheezing (), ronkhi (-) Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Datar, massa (-), kemerahan (-), VE (-), VL (-), hematom (-) : bising usus (+) : supel, hepar dan lien tidak teraba. : timpani

Urogenital Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas Edema (-), nyeri sendi (-), kekakuan (-) STATUS LOKALIS Regio frontalis dekstra I : tampak hematoma ukuran 4 x 5 cm. Regio Inspeksi : Auris Dextra : vulnus laceratum 5 cm x 1 cm , jahitan (-), darah (+)
4

: Sikatrik (-), kemerahan (-), massa yang menonjol (-), bekas luka operasi (-), hematom (-) : benjolan (-) : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Auskultasi Palpasi Perkusi

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Regio Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

: Nasal : jahitan (-), luka (+), darah (+) : tidak dilakukan : hematom : tidak dilakukan

IV. DIAGNOSA BANDING Cedera kepala sedang Subdural Hematom Epidural Hematom

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 22 November 2012 Hb Ht Leukosit Trombosit Na K : 10,2 g/dl : 31 vol% : 8300 mm : 484.000 mm3 : 135 mmol/l : 3,6 mmol/l

Foto kranium AP Lateral Hasil foto kranium pada 22 november 2012

Berdasarkan hasil foto, diperoleh interpretasi : terdapat gambaran fraktur pada regio os frontalis dan fraktur pada os nasal dextra.

Kesan : Fraktur os frontalis dan os nasal dextra Foto thoraks

Interpretasi : tidak ditemukan gambaran fraktur dan kelainan Kesan : foto thoraks normal

RESUME Ny. H berusia 53 tahun datang ke RSUD Budhi Asih dengan keluhan keluar darah dari hidung dan telinga kanan sejak 1 jam SMRS. Pasien mengaku baru ditabrak sepeda motor saat dia mahu menyeberang jalan. Pasien di tabrak dari arah sebelah kanan. Pasien terjatuh ke tanah dan aspal jalanan. Bagian yang pertama terbentur adalah bagian hidung pasien. Pasien terjatuh dalam posisi miring kekanan. Setelah jatuh,pasien mengeluh pusing,mual disertai muntah 2 kali berwarna kecoklatan bercampur makanan. Keluhan BAK dan BAB disangkal. Pasien mengalami penurunan kesadaran. Baal pada ekstremitas disangkal. Pada pemeriksan fisik ditemukan pada Regio Auris Dextra dengan vulnus laceratum 5 cm x 1 cm , jahitan (-), darah (+). Pada Regio Hidung ditemukan jahitan (-), luka (-), darah (+). Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 10,2 g/dl ,Ht 31 vol%, Leukosit 8300 mm ,Trombosit 484.000 mm3, Na 135 mmol/l, K 3,6 mmol/l.

VI. DIAGNOSA KERJA Cedera kepala sedang tertutup dengan GCS 13, fraktur os frontal dan os nasal dextra

PENATALAKSANAAN Terapi Medikamentosa

Observasi vital sign IVFD RL gtt XV/menit Injeksi sefotaksim 2 x 1 g Injeksi ketorolak 3 x 1 amp Injeksi citicolin 2 x 1 amp Injeksi ATS 1500 UI CT scan kepala

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI OTAK Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat di perbaiki lagi. Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang. Sebagian masalah merupakan akibat langsung dari cedera kepala. Efek-efek ini harus dihindari dan di temukan secepatnya dari tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan fisik dan bahkan kematian. 1,2 Kulit kepala terdiri dari lima lapisan yang disebut sebagai SCALP, yaitu : 1. Skin atau kulit 2. Connective tissue atau jaringan penyambung 3. Aponeurosis atau jaringan ikat yang terhubung langsung dengan tengkorak 4. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar 5. Perikranium Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa, padat dapat di gerakkan dengan bebas, yang memebantu menyerap kekuatan trauma eksternal. Di antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane dalam yang mngandung pembuluh-pembuluih besar. Bila robek pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala. Tepat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika. Pembuluh-pembuluh ini dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, yang jelas memperlihatkan betapa pentingnya pembersihan dan debridement kulit kepala yang seksama bila galea terkoyak.3 Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan perluasan intracranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang di pisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar di sebut tabula eksterna, dan dinding bagian dalam di sebut tabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi
9

yang lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan. Tabula interna mengandung alur-alur yang berisikan arteria meningea anterior, media, dan posterior. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan tekoyaknya salah satu dari arteri-arteri ini, perdarahan arterial yang di akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat manimbulkan akibat yang fatal kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera.3 Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meninges adalah dura mater, arachnoid, dan pia mater 1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua lapisan: Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang membungkus dalam calvaria Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang berlanjut terus di foramen mgnum dengan dura mater spinalis yang membungkus medulla spinalis 2. Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-laba 3. Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak pembuluh darah.

STRUKTUR ANATOMI YANG CEDERA PADA TRAUMA KAPITIS1,2,3 Cedera otak dapat terjadi akibat benturan langsung atau tidak langsung pada kepala. Benturan dapat dibedakan dari macam kekuatannya, yaitu kompresi, akselerasi, dan deselerasi (perlambatan). Sulit dipastikan kekuatan mana yang paling berperan. Dari tempat
10

benturan, gelombang kejut disebarkan ke semua arah. Gelombang ini mengubah tekanan jaringan. Apabila tekanannya cukup besar akan terjadi kerusakan jaringan otak di tempat benturan (coup) atau di tempat yang bersebrangan dengan datangnya benturan (contracoup). Jenis fraktur pada kranium tergantung pada umur pasien, kerasnya benturan, dan daerah kranium yang terkena. Kranium dewasa dapat disamakan dengan kulit telur karena memiliki ketahanan terbatas dan bila akan melampaui ini akan pecah. Benturan hebat setempat akan berakibat indentasi setempat dan sering disertai pecahnya tulang. Benturan pada kalvaria sering berakibat sederetan fraktur linear sepanjang daerah tulang yang tipis. Pars petrosa ossis temporalis dan crista occipitalis sangat memperkuat basis cranii dan cenderung membelokkan fraktur linear. Fraktur kranium sangat sering terjadi pada orang dewasa namun kurang pada anakanak. Kranium bayi lebih berpegas ketimbang dewasa dan lebih terpisah-pisah oleh ligament sutura fibrosa. Pada orang dewasa, tabula interna kranium sangat rapuh. Selain itu, ligamenligamen sutura mulai mengapur pada usia pertengahan. Pada anak kecil, kranium dapat disamakan dengan bola pingpong, karena benturan setempat berakibat terjadinya indentasi tanpa retakan. Jenis lesi terbatas ini disebut sebagai pond fracture. Fraktur pada fossa kranii anterior meliputi sinus frontal, etmoidal, dan sfenoidal dan disertai perdarahan hidung atau mulut. Fraktur fossa anterior mungkin melibatkan lamina cribriformis (dengan anosmia karena ruptur bulbus olfaktorius) atau foramen optik (dengan atropi primer optik dan kebutaan). Pasien yang mengalami epistaksis dan LCS merembes dari hidung menandakan adanya robekan meningen dan mukoperiosteum. Fraktur yang meliputi atap orbita seringkali berhubungan dengan perdarahan subkonjungtiva. Hal ini harus dibedakan dengan perdarahan flameshape konjungtiva yang disebabkan oleh trauma langsung. Black eye tidak selalu indikasi fraktur fossa anterior. Mungkin saja terjadi karena kontusio langsung jaringan lunak atau karena aliran darah dari lapisan aponeurosis kulit kepala. Fraktur fossa kranii media sering terjadi karena merupakan tempat yang paling lemah pada basis cranii. Secara anatomis ini karena banyaknya foramen dan saluran di daerah ini. Bisa terjadi cedera n. III, IV, dan VI apabila dinding lateral sinus kavernosus robek dan terjadi diplopia dan paralisis m. rektus lateralis. Darah dan LCS mengalir ke hidung (lewat
11

os. sphenoid) dan atau meatus akusticus eksternus. Cedera wajah (n. VII) dan n. auditorius mungkin terjadi karena melintasi pars petrosa ossis temporalis. Perdarahan telinga mungkin disebabkan oleh trauma langsung tanpa melibatkan fraktur tengkorak. Fraktur fossa kranii posterior biasanya disertai keterlibatan saraf kranial karena mengenai foramen jugularis, yaitu n. IX, X, dan XI. Jenis fraktur ini bisa diduga dengan adanya memar di regio mastoid yang meluas ke bawah melewati m. sternokleidomastoideus. Fraktur yang meliputi sinus dan cukup hebat untuk merobek duramater dan arachnoid. Darah dan LCS akan menempati ruang subarachnoid mengalir melalui nostril.

KLASIFIKASI TRAUMA KAPITIS 9,10 Klasifikasi Trauma kapitis Berdasarkan Lokasi Anatomi Berdasarkan lokasi anatomi Trauma kapitis digolongkan dalam dua bagian yaitu : Trauma kapitis yang tidak membutuhkan tindakan operasi craniotomy dan Trauma kapitis yang membutuhkan tindakan operasi craniotomy.

Trauma kapitis yang tidak membutuhkan tindakan operasi craniotomy Trauma kapitis yang tidak membutuhkan tindakan operasi craniotomy adalah:

1. Komosio serebri yaitu disfungsi neuron otak sementara yang disebabkan oleh trauma kapitis tanpa menunjukkan kelainan makroskopis jaringan otak

12

2. Kontusio serebri (memar otak) yaitu trauma kapitis yang menimbulkan lesi perdarahan intersinial pada jaringan otak tanpa terganggunya kontinuitas jaringan otak dan dapat mengakibatkan gangguan neurologis yang menetap

Trauma kapitis yang membutuhkan tindakan operasi craniotomy Trauma kapitis yang membutuhkan tindakan operasi craniotomy adalah :

1. Hematoma epidural adalah perdarahan dalam ruang antara tabula interna kranii dengan duramater. Pada anak-anak duramater melekat pada dinding periosteum kranium sedangkan pada dewasa duramater paling lemah di daerah temporal 2. Hematoma subdural adalah perdarahan yang terjadi antara duramater dan araknoid, biasanya sering di daerah frontal, pariental dan temporal. Hematoma subdural ini sering bersamaan dengan kontusio serebri

3.Hematoma intraserebral adalah perdarahan dalam jaringan otak karena pecahnya arteri yang besar di dalam jaringan otak, sebagai akibat dari trauma kapitis berat.

4.Perdarahan subarakhnoid perdarahan yang terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh darah di dalam subarachnoid

5. Hematoma serebri adalah massa darah yang mendesak jaringan di sekitarnya akibat robeknya sebuah arteri, biasanya terjadi di dalam serebelum dan diensefalon

13

KOMOSIO SEREBRI Komosio serebri atau gegar otak adalah disfungsi neuron otak sementara yang

disebabkan oleh trauma kapitis tanpa menunjukkan kelainan mikroskopis jaringan otak. Insiden terjadinya komosio serebri yaitu 80% dari keseluruhan kasus trauma kepala. 4 Benturan pada kepala menimbulkan gelombang tekanan di dalam rongga tengkorak yang kemudian disalurkan ke arah lobang foramen magnum ke arah bawah canalis spinalis, dengan demikian batang otak teregang dan menyebabkan lesi iritatif/blokade sistem reversible terhadap sistem ARAS. Pada komosio serebri secara fungsional batang otak lebih menderita daripada fungsi hemisfer. Keadaan ini bisa juga terjadi oleh karena tauma tidak langsung yaitu jatuh terduduk sehingga energi linier pada kolumna vertebralis diteruskan ke atas sehingga juga meregangkan batang otak. Akibat daripada proses patologi di atas maka terjadi gangguan kesadaran (tidak sadar kurang dari 10 menit) bisa diikuti sedikit penurunan tekanan darah, pons dan suhu tubuh. Muntah dapat juga terjadi bila pusat muntah dan keseimbangan di medula oblongata terangsang. Gejala yang dapat muncul antara lain pening/nyeri kepala, tidak sadar/pingsan kurang dari 10 menit, dan amnesia retrograde : hilangnya ingatan pada peristiwa beberapa lama sebelum kejadian kecelakaan (beberapa jam sampai beberapa hari). Hal ini menunjukkan keterlibatan/gangguan pusat-pusat di korteks lobus temporalis. Post trumatic amnesia atau anterograde amnesia adalah lupa peristiwa beberapa saat sesudah trauma. Derajat keparahan trauma yang dialaminya mempunyai korelasi dengan lamanya waktu daripada retrograde amnesia, post traumatic amnesia dan masa-masa confusionnya. Amnesia ringan disebabkan oleh lesi di hipokampus, akan tetapi jika amnesianya berat dan menetap maka lesi bisa meluas dari sirkuit hipokampus ke garis tengah diensefalon dan kemudian ke korteks singulate untuk bergabung dengan lesi diamigdale atau proyeksinya ke arah garis tengah talamus dan dari situ ke korteks orbitofrontal. Amnesi retrograde dan anterograde terjadi secara bersamaan pada sebagian besar pasien (pada kontusio serebri 76 % dan komosio serebri 51 %). Amnesia retrograde lebih sering terjadi daripada amnesia retrograde. Amnesia retrograde lebih cepat pulih dibandingkan dengan amnesia anterograde. Gejala tambahan : bradikardi dan tekanan darah naik sebentar, muntah-muntah, mual, vertigo. (vertigo dirasakan berat bila disertai komosio labirin). Bila terjadi keterlibatan komosio medullae akan terasa ada transient parestesia ke empat ekstremitas.

14

Gejal-gejala penyerta lainnya (sindrom post trauma kapitis), adalah nyeri kepala, nausea, dizziness, sensitif terhadap cahaya dan suara, iritability, kesukaran konsentrasi pikiran, dan gangguan memori. Sesudah beberapa hari atau beberapa minggu ; bisa di dapat gangguan fungsi kognitif (konsentrasi, memori), lamban, sering capek-capek, depresi, iritability. Jika benturan mengenai daerah temporal nampak gangguan kognitif dan tingkah laku lebih menonjol. Prosedur Diagnostik : 1. X foto tengkorak 2. LP, jernih, tidak ada kelaina 3. EEG normal Terapi untuk komosio serebri yaitu : istirahat, pengobatan simptomatis dan mobilisasi bertahap. Setiap penderita komosio serebri harus dirawat dan diobservasi selama minimal 72 jam. Awasi kesadarannya, pupil dan gejala neurologik fokal, untuk mengantisipasi adanya lusid interval hematom 4,5.

KONTUSIO SEREBRI Kontusio serebri atau memar otak yaitu suatu keadaan yang disebabkan trauma kapitis yang menimbulkan lesi perdarahan intersitiil nyata pada jaringan otak tanpa terganggunya kontinuitas jaringan dan dapat mengakibatkan gangguan neurologis yang menetap. Jika lesi otak menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan, maka ini disebut laserasio serebri. Angka kejadian kontusio serebri yaitu sebesar 15-19 % dari trauma kepala yang terjadi. Patofisiologi dan Gejala : Pasien tidak sadar > 20 menit. 4,5 Fase I = fase shock Keadaan ini terjadi pada awal 2 x 24 jam disebabkan : - kolaps vasomotorik dan kekacauan regulasi sentral vegetatif - temperatur tubuh menurun, kulit dingin, ekstremitas dan muka sianotik - respirasi dangkal dan cepat. - nadi lambat sebentar kemudian berubah jadi cepat, lemah dan iregular - tekanan darah menurun - refleks tendon dan kulit menghilang - babinsky refleks positif - pupil dilatasi dan refleks cahaya lemah Fase II = fase hiperaktif central vegetatif - temperatur tubuh meninggi - pernafasan dalam dan cepat
15

- takikardi - sekret bronkhial meningkat berlebihan - tekanan darah menaik lagi dan bisa lebih dari normal - refleks-refleks serebral muncul kembali Fase III = cerebral oedema Fase ini sama bahayanya dengan fase shock dan dapat mendatangkan kematian jika tidak ditanggulangi secepatnya. Fase IV = fase regenerasi/rekonvalesens Temperatur tubuh kembali normal, gejala fokal serebral intensitas berkurang atau menghilang kecuali lesinya luas. Gejala lain : Fokal neurologik : Hemiplegia, tetraplegia, decerebrate rigidity Babinsky refleks Afasia, hemianopsia, kortikal blindness Komplikasi saraf otak : - fraktur os criribroformis : gangguan N. I (olfaktorius) - fraktur os orbitae : gangguan N. III, IV dan VI - herniasi uncus, gangguan N. III - farktur os petrosum (hematotympani) : gangguan N. VII dan N. VIII - perdarahan tegmentum : batang otak ; opthalmoplegia total - fraktur basis kranii post : gangguan N. X, XI, XII Tanda rangsang meningeal : akibat iritasi daerah yang mengalir ke arachnoid Gangguan organik brain sindroma : delirium

HEMATOMA INTRASEREBRAL4,5 Definisi Hematoma intraserebral adalah perdarahan yang terjadi di dalam jaringan otak. Hematoma intraserbral pasca traumatik merupakan koleksi darah fokal yang biasanya diakibatkan cedera regangan atau robekan rasional terhadap pembuluh-pembuluh darah intraparenkimal otak atau kadang-kadang cedera penetrans. Ukuran hematoma ini bervariasi
16

dari beberapa milimeter sampai beberapa centimeter dan dapat terjadi pada 2%-16% kasus cedera. Pada CT scan kepala akan memperlihatkan gambaran daerah hiperdens yang homogen dan berbatas tegas. Di daerah lesi akan disertai edema perifokal. Apabila massa hiperdens pada CT scan kepala tersebut berdiamater kurang dari 2/3 diamater lesi, maka keadaan ini disebut kontusio.

hematoma intraserebral

Etiologi Hematoma intraserebral dapat disebabkan oleh : Trauma kepala Hipertensi Malformasi arteriovenosa. Aneurisme Terapi antikoagulan Diskrasia darah

Klasifikasi Klasifikasi hematoma intraserebral menurut letaknya: Hematom supratentorial

17

Hematom serbeller Hematom pons-batang otak

Gejala klinis. Klinis penderita tidak begitu khas dan sering (30%-50%) tetap sadar, mirip dengan hematoma ekstra aksial lainnya. Manifestasi klinis pada puncaknya tampak setelah 2-4 hari pasca cedera. Namun, dengan adanya pemeriksaan CT scan diagnosisnya dapat ditegakkan lebih cepat. Kriteria diagnosis hematoma supra tentorial adalah nyeri kepala mendadak penurunan tingkat kesadaran dalam waktu 24-48 jam. Tanda fokal yang mungkin terjadi adalah sebagai berikut: Hemiparesis / hemiplegi Hemisensorik Hemi anopsia homonim Parese nervus III

Kriteria diagnosis hematoma serebeller adalah sebagai berikut: Nyeri kepala akut Penurunan kesadaran Ataksia Tanda tanda peninggian tekanan intrakranial

Kriteria diagnosis hematoma pons batang otak adalah sebagai berikut: Penurunan kesadaran koma Tetraparesa Respirasi irreguler Pupil pint point Pireksia Gerakan mata diskonjugat

18

HEMATOMA SUBDURAL6

Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara duramater dan arakhnoid. Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan hematoma

epidural yang berkembang lambat. Bisa di sebabkan oleh trauma hebat pada kepala yang menyebabkan bergesernya seluruh parenkim otak mengenai tulang sehingga merusak a. kortikalis. Biasanya di sertai dengan perdarahan jaringan otak. Gambaran CT-Scan

hematoma subdural, tampak penumpukan cairan ekstraaksial yang hiperdens berbentuk bulan sabit.

Gejala dari Hematoma subdural a. Penderita mengeluh sakit kepala yang bertambah hebat b. Tampak adanya gangguan psikis c. Setelah beberapa lama tampak kesadaran penderita semakin menurun d. Kelainan neurologis seperti : hemiparesis (kelumpuhan salah satu anggota tubuh) dan bangkitan epilepsi

Hematom subdural

SUBARAKHNOID HEMATOMA Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh darah di dalam subarachnoid. Di antara lapisan dalam (pia mater) dan lapisan tengah (arachnoid) pada jaringan yang melindungi otak (meninges). Penyebab yang paling umum adalah pecahnya tonjolan pada aneurisma.
19

Subarakhnoid hematom

HEMATOMA EPIDURAL

Hematoma epidural merupakan pengumpulan darah diantara tengkorak dengan duramater (dikenal dengan istilah hematom ekstradural). Hematoma jenis ini biasanya berasal dari perdarahan arteriel akibat adanya fraktur linier yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri-arteri meningens ( a. meningea media ). Fraktur tengkorak yang menyertai dijumpai pada 8% 95% kasus, sedangkan sisanya (9%) disebabkan oleh regangan dan robekan arteri tanpa ada fraktur (terutama pada kasus anak-anak dimana deformitas yang terjadi hanya sementara). Hematoma epidural yang berasal dari perdarahan vena lebih jarang terjadi. Gejala dari Hematoma epidural a. b. c. Penurunan kesadaran (koma) Binggung dan gelisah sehingga tekanan darah meningkat dan tekanan nadi menurun Sindrom Weber, yaitu midriasis (pembesaran pupil) pada sisi yang sama dari garis fraktur dan hemiplegi (gangguan fungsi motorik/sensorik pada satu sisi tubuh) pada sisi yang berlawanan Fundoskopi dapat memperlihatkan papilledema (pembengkakan mata) setelah 6 jam dari kejadian

d.

20

hematoma epidural

Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai

aspek. Secara praktis, dikenal tiga jenis

klasifikasi berdasarkan mekanisme, beratnya, dan morfologi. Tabel 1. Klasifikasi trauma kapitis Klasifikasi Mekanisme (berdasarkan adanya penetrasi duramater) Luka tembak Cedera tembus lain Beratnya (berdasarkan skor GCS) Morfologi - Ringan (mild head injury) - Sedang (moderate head injury) - Berat (severe head injury) - Fraktur tengkorak: Kalvaria Garis (linier) vs bintang (stelata) Depresi/non depresi Dasar tengkorak (basilar) Terbuka/tertutup Dengan/tanpa kebocoran LCS Dengan/tanpa paresis N.VII - Lesi intrakranial: Fokal Epidural Subdural
21

Jenis - Tumpul (tertutup)

Keterangan Kecepatan tinggi (tabrakan mobil) Kecepatan rendah (dipukul,

- Tembus (penetrans)

jatuh)

GCS 14-15 GCS 9-13 GCS 3-8

 Intraserebral Difus Konkusi ringan Konkusi multipel Hipoksia/iskemik

PEMERIKSAAN PENUNJANG7,8,9
1.Foto kranium

Peranan foto rontgen kranium banyak diperdebatkan manfaatnya, meskipun beberapa rumah sakit melakukannya secara rutin. Selain indikasi medik, foto rontgen kranium dapat dilakukan atas dasar indikasi legal/hukum. Foto kranium bermanfaat sebagai screening sebelum pasien di lakukan CT scan. Foto rontgen kranium biasa (AP dan lateral) umumnya dilakukan pada keadaan: - Defisit neurologis fokal - Liquorrhoe - Dugaan trauma tembus/fraktur impresi - Hematoma luas di daerah kepala 2.CT scan kepala CT scan adalah gold standard investigasi radiologi trauma kapitis. Perdarahan akut bisa divisualisasi dengan mudah. Begitu juga parenkim otak dan struktur tulang. Pasien suspek patologis intrakranial harus dilakukan CT scan secepat mungkin setelah stabil. Untuk kasus akut, penilaian dengan CT scan lebih berguna ketimbang MRI. Tetapi MRI bisa digunakan pada fase subakut atau kronik karena lebih sensitif untuk mendeteksi cedera difus. Perdarahan intracranial dapat dideteksi melalui pemeriksaan CT scan kepala, di mana prosedurnya sederhana, tidak invasif, dan hasilnya lebih akurat. CT scan harus dilakukan bila didapati fraktur, udara intracranial, atau pergeseran glandula pineal dari midline. CT scan kepala dapat dilakukan pada keadaan: - Dugaan perdarahan intracranial - Perburukan kesadaran - Dugaan fraktur basis cranii - Kejang
22

DIAGNOSIS Anamnesis7 Diagnosis cedera kepala biasanya tidak sulit ditegakkan. Adanya riwayat kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja atau perkelahian hampir selalu ditemukan. Pada orang tua dengan kecelakaan yang terjadi di rumah, misalnya jatuh dari tangga, jatuh di kamar mandi atau sehabis bangun tidur, harus dipikirkan kemungkinan gangguan pembuluh darah otak (stroke) karena keluarga kadang-kadang tak mengetahui pasti urutan kejadiannya. Jatuh kemudian tidak sadar atau kehilangan kesadaran lebih dahulu sebelum jatuh. Anamnesis yang lebih terperinci meliputi: Sifat kecelakaan Saat terjadinya, beberapa jam/hari sebelum dibawa ke rumah sakit Ada tidaknya benturan kepala langsung Keadaan penderita saat kecelakaan dan perubahan kesadaran sampai saat diperiksa Bila pasien dapat diajak berbicara, tanyakan urutan peristiwanya sejak sebelum terjadinya kecelakaan, sampai saat tiba di rumah sakit untuk mengetahui kemungkinan adanya amnesia retrograd. Muntah dapat disebabkan oleh tingginya tekanan intrakranial. Pasien tidak selalu dalam keadaan pingsan (hilang/turun kesadarannya), tapi dapat kelihatan bingung/disorientasi (kesadaran berubah). Indikasi Perawatan7 Pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit bila tedapat gejala atau tanda sebagai berikut: Perubahan kesadaran saat diperiksa Fraktur tulang tengkorak Terdapat defisit neurologik Kesulitan menilai kesadaran pasien, misalnya pada anak, riwayat minum alkohol, pasien tidak kooperatif Pasien yang diperbolehkan pulang harus dipesan agar kembali ke rumah sakit bila timbul gejala sebagai berikut: - Mengantuk, sulit dibangunkan - Disorientasi, kacau
23

- Nyeri kepala yang hebat, muntah, demam - Rasa lemah, kelumpuhan, penglihatan kabur - Kejang, pingsan - Keluar darah/cairan dari hidung, telinga

PENATALAKSANAAN TRAUMA KAPITIS Hal terpenting yang pertama kali dinilai pada cedera kepala adalah status fungsi vital dan status kesadaran. Ini harus dilakukan sesegera mungkin bahkan mendahului anamnesis. Seperti halnya dengan kasus kedaruratan lainnya, hal terpenting yang dinilai adalah: 7 ,9,10,11 Jalan nafas (airway) dengan stabilisasi servikal Jalan napas diinspeksi segera untuk memastikan patensi dan segera identifikasi segala penyebab obstruksi (benda asing, serpihan fraktur, gangguan trakea-laring, cedera tulang servikal). Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan adekuat. Jika terdapat tanda-tanda obstruksi jalan nafas yang umumnya sering terjadi pada penderita yang tidak sadar yang dapat terjadi karena adanya benda asing, lendir atau darah, jatuhnya pangkal lidah, atau akibat fraktur tulang wajah, maka jalan nafas harus segera dibersihkan. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus hati-hati, bila ada riwayat/dugaan trauma sevikal harus melindungi vertebra servikalis (cervical spine control), yaitu tidak boleh melakukan ekstensi, fleksi, atau rotasi yang berlebihan dari leher. Kontrol servikal harus dipertahankan karena pasien dengan multitrauma harus dianggap juga mendapat cedera leher hingga pemeriksaan radiologi menyatakan sebaliknya. Chin lift dan jaw thrust adalah metode awal menyokong patensi jalan napas yang secara otomatis melindungi vertebra servikal. Pernapasan (breathing) dan ventilasi Ketika patensi jalan napas telah terjaga, kemampuan pasien bernapas segera dinilai. Fungsi normal paru, dinding dada, dan diafragma dibutuhkan untuk ventilasi dan pertukaran gas. Auskultasi, inspeksi, dan palpasi akan membantu menentukan adanya tension pneumothorax, open pneumothorax, massive hemothorax, atau flail chest karena kontusio pulmo. Kompresi dengan jarum, penempatan chest tube, atau intubasi endotracheal mungkin diperlukan untuk memastikan ventilasi yang adekuat. Dilakukan ventilasi dengan oksigen 100% sampai diperoleh hasil analisis gas darah dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO2. Tindakan hiperventilasi dilakukan pada penderita cedera kepala berat yang

24

menunjukkan perburukan neurologis akut (GCS menurun secara progresif atau terjadi dilatasi pupil). PCO2 harus dipertahankan antara 25-35 mmHg. Nadi dan tekanan darah (circulation) dan kontrol perdarahan Pemantauan fungsi sirkulasi dilakukan untuk menduga adanya shock, terutama bila terdapat trauma di tempat lain, misalnya trauma thorax, trauma abdomen, fraktur ekstremitas. Selain itu peninggian tekanan darah yang disertai dengan melambatnya frekuensi nadi dapat merupakan gejala awal peninggian tekanan intrakranial, yang biasanya dalam fase akut disebabkan oleh hematoma epidural. Adanya hipotensi merupakan petunjuk bahwa telah terjadi kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak selalu tampak jelas. Hipotensi memiliki efek berbahaya bagi pasien cedera kepala karena membahayakan tekanan perfusi otak dan berperan dalam timbulnya edema dan iskemia otak. Hipotensi sekunder karena perdarahan bisa terjadi karena trauma tajam maupun tumpul. Perdarahan luar bisa diidentifikasi dengan cepat dan diatasi dengan penekanan langsung secara manual. Tourniquet harus dihindari karena bisa menyebabkan iskemi distal. Hipotensi tanpa perdarahan luar harus diasumsikan sebagai perdarahan interna karena cedera intraabdomen, intratorakal, fraktur pelvis atau tulang panjang. Pasien hipotensi hipovolemik biasanya menunjukkan penurunan kesadaran karena aliran darah ke otak berkurang, nadi cepat, kulit pucat dan lembab. Dissabilitas dan penilaian status neurologi Seperti halnya semua pasien trauma, prioritas pertama pada pasien trauma kapitis adalah ABC. Dilanjutkan dengan survey primer dan sekunder. Penilaian fungsi neurologi diindikasikan dengan Glasgow Coma Scale (GCS) dan reaksi pupil dilakukan setelah kardiopulmoner stabil. Cara penilaian status kesadaran dengan melakukan pemeriksaan GCS dan fungsi pupil (lateralisasi dan refleks pupil). Pupil adalah barometer penting pada pasien koma. Bila cahaya mengenai retina, terjadi impuls yang berjalan ke nervus optikus, kemudian ke nucleus pretectalis, lalu ke nucleus edinger-westphal dan kembali ke saraf parasimpatis yang akan mengkonstriksikan pupil. Batas normal pupil adalah 3-5 mm. Pupil midriasis yang tidak berespon terhadap rangsang cahaya mengindikasikan herniasi transtentorial pada uncus ipsilateral di lobus temporal media yang menekan dan menginaktivasi serat pupillokonstriktor pada perifer n.III. CT scan dibutuhkan untuk mengidentifikasi lesi massa yang mungkin bisa

25

diatasi pada pasien. Tetapi, tetap harus diingat, pupil yang terfiksir dan melebar juga bisa terjadi karena trauma langsung orbita dan isinya. Eksposure Penting untuk memeriksa pasien secara menyeluruh sehingga bisa seluruh bagian tubuh bisa dinilai dan diagnosa cedera bisa ditegakkan.

TERAPI MEDIKAMENTOSA 1.Cairan Intravena Prinsip manajemen trauma kapitis adalah mempertahankan perfusi serebral yang adekuat dengan menjaga tekanan atau bahkan menaikkan tekanan darah. Cairan intravena diberikan secukupnya untuk resusitasi agar penderita tetap dalam keadaan normovolemia, jangan beri cairan hipotonik. Penggunaan cairan yang mengandung glukosa dapat menyebabkan hipoglikemia yang berakibat buruk pada otak yang cedera. Cairan yang dianjurkan untuk resusitasi adalah larutan garam fisiologis atau ringer laktat. Kadar natrium serum juga harus dipertahankan untuk mencegah terjadinya edema otak.3 Strategi terbaik adalah mempertahankan volume intravaskular normal dan hindari hipoosmolalitas, dengan cairan isotonik. Saline hipertonik bisa digunakan untuk mengatasi hiponatremia yang bisa menyebabkan edema otak.8 2.Hiperventilasi Hiperventilasi segera adalah tindakan life saving yang bisa mencegah atau menunda herniasi pada pasien yang mengalami trauma kapitis parah. Gol tindakan ini adalah menurunkan PCO2 ke rentang 30-35 mmHg. Hiperventilasi akan menurunkan ICP dengan menyebabkan vasokonstriksi serebri; dengan onset efek dalam 30 detik. Hiperventilasi menurunkan ICP sekitar 25% pada rata-rata pasien; jika pasien tidak berespon terhadap intervensi ini, prognosisnya secara umum adalah buruk. Hiperventilasi berkepanjangan tidak dianjurkan karena bisa menyebabkan vasokonstriksi dan iskemi. Hiperventilasi profilaksis juga tidak dianjurkan. Hiperventilasi hanya dilakukan pada pasien trauma kapitis parah yang mengalami penurunan neurologis atau menunjukkan tanda herniasi.8 Selain itu, hiperventilasi dapat membantu menekan metabolisme anaerob, sehingga dapat mengurangi kemungkinan terjadinya asidosis.7

26

3.Manitol7,11,12 Jika pasien tidak berespon terhadap intubasi dan hiperventilasi dan ada kecurigaan hematom ekstra-aksial maupun herniasi, penggunaan diuretika osmotik, seperti manitol atau HTS, harus dipertimbangkan. Indikasi penggunaan agen osmotik adalah deteriorasi neurologis yang akut seperti terjadi koma, dilatasi pupil, pupil anisokor, hemiparesis, atau kehilangan kesadaran saat pasien dalam observasi.3. Manitol dipilih sebagai drug of choice dengan HTS sebagai alternatif. Manitol digunakan untuk menurunkan TIK yang meningkat.3 Sediaan yang tersedia biasanya berupa cairan dengan konsentrasi 20%, dengan dosis 0,25-1 g/kgBB. Manitol mengurangi edem serebri dengan menciptakan gradient osmotis yang akan menarik cairan dari jaringan ke intravascular untuk kemudian dikeluarkan melalui diuresis.1 Efek osmosis terjadi dalam hitungan menit dan mencapai puncak sekitar 60 menit setelah bolus dimasukkan. Efek penurunan ICP bolus tunggal manitol bertahan sekitar 6-8 jam.
3

Dosis tinggi manitol tidak boleh diberikan pada penderita yang hipotensi karena manitol adalah diuretik osmotik yang poten dan akan memperberat hipovolemia.3 HTS pada konsentrasi 3,1%-23% digunakan untuk merawat pasien yang menderita trauma kapitis dan kenaikan ICP. HTS menyebabkan penyebaran volume plasma, mengurangi vasospasme, dan mengurangi respon inflamasi pascatrauma. HTS bermanfaat pada trauma kapitis yang terjadi pada anak dan edem serebri. 4.Furosemid (Lasix) Obat ini diberikan bersama manitol untuk menurunkan TIK.3 Dosis yang biasa diberikan adalah 0,3-0,5 mg/kgBB secara bolus intravena.3 Furosemid tidak boleh diberikan pada penderita dengan hipotensi karena akan memperberat hipovolemia.3 5.Barbiturat Barbiturat bermanfaat untuk untuk menurunkan TIK yang refrakter terhadap obatobatan lain. Barbiturat bekerja dengan cara membius" pasien sehingga metabolisme otak dapat ditekan serendah mungkin, akibatnya kebutuhan oksigen juga akan menurun; karena kebutuhan yang rendah, otak relatif lebih terlindung dari kemungkinan kerusakan akibat hipoksi, walaupun suplai oksigen berkurang.1 Hipotensi sering terjadi pada penggunaan barbiturat. Oleh karena itu, obat ini tidak diindikasikan pada fase akut resusitasi.11 6.Antikonvulsan Kejang pasca trauma terjadi pada sekitar 12% pasien trauma kepala tumpul dan 50% trauma kepala penetrasi. Kejang pasca trauma bukan prediksi epilepsi tetapi kejang dini bisa
27

memperburuk secondary brain injury dengan menyebabkan hipoksia, hiperkarbia, pelepasan neurotransmitter, dan peningkatan ICP.9 Terdapat 3 faktor yang berkaitan dengan insiden epilepsi pasca trauma, yaitu kejang awal yang terjadi pada minggu pertama, perdarahan intrakranial, atau fraktur depresif. Penelitan menunjukkan, pemberian antikonvulsan bermanfaat mengurangi kejang dalam minggu pertama setelah cedera namun tidak setelah itu. Namun penelitian lain menyebutkan, penggunaan antikonvulsan tidak mengurangi risiko serangan kejang secara bermakna. Penggunaan obat antiepilepsi profilaksis pada trauma kapitis akut dilaporkan menurunkan risiko kejang sekitar 66%, walau profilaksis kejang dini tidak mencegah kejang pasca trauma. Tujuan terapi antiepilepsi adalah untuk mencegah akibat tambahan yang disebabkan trauma.12 Kejang harus dihentikan dengan segera karena kejang yang berlangsung lama (30-60 menit) dapat menyebabkan cedera otak sekunder.3 Benzodiazepine dipilih sebagai first-line antikonvulsan. Lorazepam (0.05-0.15 mg/kg IV, tiap 5 menit hingga total 4 mg) sangat efektif menggagalkan serangan epilepsy. Pillihan lain adalah diazepam. Untuk antikonvulsan jangka panjang, fenitoin atau fosfenitoin bisa diberikan.11 TERAPI KONSERVATIF Keadaan di bawah ini memerlukan pengelolaan medik konservatif, karena pembedahan tidak akan membawa hasil lebih baik. Kriteria trauma kapitis yang hanya memerlukan penatalaksanaan konservatif adalah sebagai berikut:13 Fraktura basis kranii - ditandai adanya memar biru hitam pada kelopak mata Racoon eyes atau memar diatas prosesus mastoid (battles sign) dan atau kebocoran cairan serebrospinalis yang menetes dari telinga atau hidung. Comotio cerebri - ditandai dengan gangguan kesadaran temporer Fraktura depresi tulang tengkorak - dimana mungkin ada pecahan tulang yang

Menembus dura dan jaringan otak Hematoma intraserebral - dapat disebabkan oleh kerusakan akut atau progresif akibat contusio. Pada hematoma intraserebral yang luas dapat ditatalaksana dengan hiperventilasi, manitol dan steroid dengan monitoring tekanan intrakranial sebagai usaha untuk menghindari pembedahan. Pembedahan dilakukan untuk hematom masif yang luas dan pasien dengan kekacauan neurologis atau adanya elevasi tekanan intrakranial karena terapi medis.

28

TERAPI OPERATIF Operasi di lakukan bila terdapat: Volume hematoma > 25 ml Keadaan pasien memburuk Pendorongan garis tengah > 5 mm

Penanganan darurat dengan dekompresi dengan trepanasi sederhana (burr hole). Dilakukan kraniotomi untuk mengevakuasi hematoma. Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergensi. disebabkan oleh lesi desak ruang. Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume : > 25 cc desak ruang supra tentorial > 10 cc desak ruang infratentorial > 5 cc desak ruang thalamus Biasanya keadaan emergensi ini

Indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan Penurunan klinis Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif Tebal hematoma epidural > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.

KOMPLIKASI 1- Koagulopati Besarnya angka kejadian koagulopati pada pasien trauma kepala sudah diketahui dengan jelas. Investigasi pada anak-anak yang mengalami trauma kepala, menunjukkan hasil bahwa 71% nya memiliki clotting test yang abnormal dan 32% nya mengalami sindrom disseminated intravascular coagulation and fibrinolysis (DICF).

29

2- Tromboemboli Pasien dengan trauma kepala memiliki resiko tinggi deep venous thrombosis (DVT) dan pulmonary embolism (PE). Berdasarka penelitian, didapatkan 4.3% pasien dengan trauma kepala didiagnosa DVT.

PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada: Lokasinya ( infratentorial lebih jelek ) Besarnya Kesadaran saat masuk kamar operasi.

Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum operasi.

Pada hematoma intraserebral, dapat terjadi mortalitas 20%-30% , bisa sembuh tanpa defisit neurologis, atau sembuh dengan defisit neurologis. Menentukan keluaran dan prognosis dari cedera kepala sangat sulit. Terlambatnya penanganan awal/resusitasi,

pengangkutan/transport yang tidak adekuat, dikirim ke rumah sakit yang tidak adekuat, terlambatnya dilakukan tindakan bedah dan adanya cedera multiple yang lain merupakan faktor-faktor yang memperburuk prognosis penderita cedera kepala.

30

BAB III ANALISIS MASALAH

Anamnesis yang dilakukan terhadap pasien Ny. H yang berusia 53 tahun diperoleh bahwa pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 12 tetapi tidak pingsan setelah kecelakaan lalu lintas yang dialaminya. Kejadian tersebut terjadi kurang lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien telah dilanggar oleh sepeda motor saat mahu melintas jalan. Bagian kepala yang terbentur dahulu adalah pada bagian hidung dan kepala bagian kanan. Pada pemeriksaan fisik survei primer didapatkan airway, breathing dan circulation dalam batas normal. Penilaian airway didasarkan pada ada atau tidaknya tanda-tanda obstruksi jalan nafas. Tanda-tanda objektif untuk menilai jalan nafas, yaitu pada look, dimana penderita menunjukkan tanda-tanda hipoksia yaitu retraksi dinding dada dan penggunaan otot-otot bantu pernafasan. Tanda yang kedua adalah feel yang dapat dirasakan aliran udara dari hidung. Tanda yang ketiga adalah listen yang tidak ditemukan suara berkumur (gurgling), snoring (suara mendengkur yang menunjukkan adanya sumbatan jalan nafas atas dimana lidah jatuh ke posterior pharynx), dan crowing atau stridor (suara bersiul yang menunjukkan adanya sumbatan di jalan nafas bawah terutama pada bronkus akibat adanya benda asing), tidak ditemukan hoarness (suara parau yang menunjukkan sumbatan pada laring yang biasa terjadi akibat edema laring). Pada penilaian Breathing dilakukan pemeriksaan berupa look yaitu pada penderita tidak ditemukan tanda-tanda seperti luka tembus dada, fail chest, gerakan otot nafas tambahan. Pada feel tidak terlihat pergeseran letak trakea, patah tulang iga, emfisema kulit, dan dengan perkusi tidak ditemukan hemotoraks dan atau pnemutoraks, sedangkan pada listen tidak didapatkan suara nafas tambahan, suara nafas menurun, dan dinilai frekuensi pernapasan yang berada dalam batas normal. Pada circulation dalam batas normal yang dinilai dari frekuensi nadi yang dalam batas normal yaitu 70 kali/menit. Os mengeluh pusing, mual dan sempat muntah berkali-kali keluar makanan bercampur kotoran berwarna coklat kehitaman. Hal ini timbul karena terjadi benturan pada kepala dan hidung pasien. Fraktur pada hidung menyebabkan keluar darah dari hidung dan kemungkinan pasien tertelan darah tersebut dan menyebabkan pasien muntah coklat kehitaman. Setelah airway, breathing, dan circulation dalam keadaan stabil, maka dilakukan pemeriksaan disability yang disebut juga disfunction of neurology (gangguan fungsional otak akibat suatu hipoksia dan iskemia yang menyertai gangguan airway, breathing, dan
31

circulation). Melalui pemeriksaan neurologis sederhana, meliputi pemeriksaan GCS untuk menilai tingkat kesadaran dan reaksinya terhadap rangsangan. Nilai GCS yang diperoleh adalah 12 (E4M5V4=13). Sementara pada pemeriksaan pupil didapatkan pupil isokor dan refleks cahaya positif pada kedua pupil.

Survei sekunder diperoleh pada inspeksi di regio auris dextra didapatkan tampak vulnus laceratum dengan ukuran 5 cm x 1 cm, darah (+). Pada regio nasal ditemukan darah (+). Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah, foto kepala dan foto thorax. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 10,2 g/dl ,Ht 31 vol%, Leukosit 8300 mm ,Trombosit 484.000 mm3, Na 135 mmol/l, K 3,6 mmol/l. Pada pemeriksaan foto kepala ditemukan tanda fraktur pada regio os frontal dan os nasal dextra.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang di atas penderita didiagnosis Cedera kepala sedang tertutup GCS 13 dengan fraktur os frontalis dan os nasalis dextra. Pemeriksaan yang disarankan pada pasien ini adalah CT scan kepala. Pemeriksaan CT scan kepala dilakukan untuk mengetahui kelainan-kelainan pada daerah kepala dengan lebih jelas. Melalui pemeriksaan ini dapat dilihat seluruh struktur anatomis kepala, dan merupakan alat yang paling baik untuk mengetahui, menentukan lokasi dan ukuran dari perdarahan intracranial. Pada pasien ini tidak dapat dilakukan CT scan karena pasien di rujuk ke RS lain. Penatalaksanaan yang diberikan adalah IVFD RL gtt XV/menit, injeksi sefotaksim 2 x 1 g, injeksi ketorolak 3 x 1 amp, injeksi citicolin 2 x 1 amp, injeksi ATS 1500 UI. Prognosis pada pasien ini quo ad vitam-nya adalah dubia ad bonam. Artinya setelah mendapat tindakan life saving, maka kemungkinan dapat hidupnya besar, sedangkan prognosis quo ad functionam-nya adalah dubia ad bonam. Artinya fungsi otak tidak dapat dipastikan sembuh sepenuhnya. Namun, karena penderita ini dilakukan penanganan yang lebih awal maka dimungkinkan fungsi otaknya akan normal.

32

DAFTAR PUSTAKA
1. Snell, S Richard. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran Bagian 3. alih bahasa dr.Jan Tambayong. 1997. EGC. 2. Ellis, Harold. Applied anatomy for students and junior doctors. Eleventh edition. Blackwell Publishing. 2006. 3. De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2004. p: 819-821. 4. Saharuddin, Lukman Bin. 2010. Laporan Kasus Trauma Capitis Sedang Tertutup GCS 12, Fraktur Linear Os Temporal Dekstra , Fraktur Linear Os Frontal Dekstra , Fraktur Linear Os Sphenoid Dekstra,ICH Lobus Temporal Sinistra,Edema Serebri. Palembang. 5. Japardi, Iskandar. 2009. Trauma Kapitis. Bhuana Ilmu Popular. Jakarta. 6. Qauliyah A. Epidural hematoma. [cited 2012 November 28]. Available from http://www.astaqauliyah.com/2007/02/26/referat-epidural-hematoma/. 7. Riyanto, Budi. Penatalaksanaan Fase Akut Cedera Kepala. Available from http://www.kalbe.co.id/files/cdk 8. Seth J. Karp, MD. James P. G. Morris, MD. David I. Soybel, BLUEPRINTS SURGERY. Third Edition. Blackwell Publishing.2004 9. Feliciano, David, Kenneth Mattox, Ernest Moore. Trauma. 5th Ed. McGraw-Hill. 2004. 10. Sylvia, A Price dan Wilson M Lorraine. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses Penyakit. EGC. Jakarta. 2006. p: 1167-1174. 11. American College Surgeon. Advanced Trauma Life Support Edisi Ketujuh. United States of America, 2004. p: 167-185. 12. Heegaard, William dan Michelle Biros, Traumatic Brain Injury. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 655678. 13. Price DD. Epidural hematoma. [cited 2012 November 28]. Available from http://www.medicine.medspace.com/article/824029.

33