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VASCULITIS

Son un grupo de enfermedades que se caracterizan por presentar inflamacin de los vasos sanguneos, pero que van a estar determinados por la presencia de anticuerpos patognomnicos que son los ANCA (anticuerpos anti citoplasma de neutrnicos), que van a pasar por la circulacin, van a detectar antgenos circulantes, y despus van a unirse al endotelio y van a traspasarlo, para despus generar una reaccin inflamatoria a nivel de las paredes de los vasos sanguneos. De esta forma, se va a producir deterioro u obstruccin al flujo de sangre y por ende, una isquemia o una necrosis de un rgano o zona determinada. La clasificacin de las enfermedades, se ha determinado por distintas cosas, pero la ms utilizada es de acuerdo al tamao del vaso afectado: Enfermedades que afectan a los grandes vasos, como la aorta: Arteritis de Takayasu y de clulas gigantes. Enfermedades de vaso mediano dadas por las arteriolas, que son poliarteritis nodosa, de Kawasaki Enfermedades de pequeos vasos, a nivel capilar, como la poliangeitis microscpica y la poliangeitis granulomatosa (ex Wegner)

Ms abajo, hay otros tipos de vasculitis, que principalmente afectan a pequeos o medianos vasos, como son el Sndrome de GoodPasture, el compromiso cutneo aislado que son las vasculitis leucocitoplsticas, el purpura por enfermedad de Henoch, las crioglobulinemias y el sndrome de Churg-Strauss. La clnica es variable, porque estas enfermedades no tienen un rgano propio al que van a ir a afectar, sino que pueden afectar cualquier rgano. Las manifestaciones van a depender del tamao del vaso que est afectado y del rgano al cual irriga. Por ejemplo, los rganos que normalmente se afectan son: Cerebro: puede haber compromiso a nivel menngeo en el caso de Wegner como a nivel de los vasos cerebrales produciendo infartos hemorrgicos o isqumicos Rin: es una de las manifestaciones ms caractersticas de las vasculitis Asas intestinales: pueden ocurrir infartos intestinales isqumicos Pulmonar: hemorragia alveolar o compromiso alveolar hemorrgico Piel: distintas lesiones de tipo purpricas, isqumicas o ulcerativas.

Epidemiologa: si las enfermedades reumatolgicas son infrecuentes, las vasculitis lo son aun ms: Arteritis Temporal: 15-20 x milln, predom. En mujeres. Takayasu: 0.2 a 2 x milln, predom. En mujeres. Micropoliangetis: 0.5 a 11.5 x milln Wegener: 0.5 a 15 por milln predom. En hombres. Churg-Strauss: 1 a 4 x milln Schonleich-Henoch: 13 x milln Cutneas aisladas: 30 x milln, pero son muy acotadas, en general no van con compromiso sistmico Poliarteritis nodosa. predom. En hombres. Las tasas de incidencia han aumentado en los ltimos 30 aos.

Las vasculitis por hipersensibilidad y Henoch afectan 50/50. En cuanto a la edad de presentacin, la mayora se encuentra entre los 40 y 50 aos, menos el Henoch que se ve en pacientes jvenes y la arteritis de clulas gigantes que se ve en personas de ms edad. Existen factores asociados a la produccin de estas enfermedades, como por ejemplo: Factores infecciosos - Clulas gigantes: CMV, parainfluenza y PVB19 - Takayasu: TBC - Wegener: Estafilococo Aureus - Schonleich Henoch: Streptococo hemoltico Factores genticos - Arteritis clulas gigantes: HLA-DRB1*04 - Takayasu: HLA-Bw52 - Churg Strauss: HLA-DRB4

Factores geogrficos - Gradiente de incidencia de norte a Sur, para arteritis de clulas gigantes - Pases orientales: Takayasu - Ruta de la Seda (desde China a Turqua): Enfermedad de Behcet

Primarias o secundarias: las primarias son todas las mencionadas anteriormente (Wegner, poliangeitis microscpica, etc.); mientras que las secundarias son aquellas relacionadas con: enfermedades del tejido conectivo (reumatoide, lpica y asociada a Sjogren) frmacos: PTU Drogas: cocana Infecciones: TBC, sfilis, hepatitis Neoplasias Enfermedades inflamatorias intestinales Segn mecanismo patognico: al igual que la artritis reumatoide tiene distintos mecanismos. Agentes ambientales combinados con la presencia de IgE van a determinar una reaccin de hipersensibilidad, la accin de los linfocitos, de los ANCA y la asociacin con complejos inmunes. Por ejemplo, aquellas vasculitis asociadas a formacin de complejos inmunes, es la poliarteritis nodosa, que puede estar asociada a hepatitis B. Las vasculitis crioglobulinemicas, con produccin de ANCA, etc. A modo de ejemplo, las respuestas inmunes adaptativas, tenemos la presencia de estas clulas gigantes, que son caractersticas de las vasculitis, que se encuentran en la pared de los vasos sanguneos. Hay mediacin de macrfagos, de clulas T, de clulas dendrticas, hay produccin de citokinas, va a haber neocapilares y el dao a nivel endotelial con la consecuente proliferacin que va a llevar a la oclusin de los vasos sanguneos. i. Los agentes ambientales asociados a la presencia de IgE, se asocian a enfermedades atpicas de reacciones de hipersensibilidad de tipo I, que es el caso por ejemplo del sndrome de Churg-Strauss, en el cual hay prdromos de fase alrgica, son pacientes que debutan siendo riniticos, o asmticos y que despus van cambiando las caractersticas de la alergia, comenzando a tener hipereosinofilia en el hemograma, terminando despus con un cuadro de vasculitis necrotizante a nivel de corazn (IAM x ejemplo), de pulmn, nervios (polineuritis mltiple) y compromiso cutneo. Este sndrome se asocia a ANCA en un 30-50% y adems se asocia a complejos inmunes que contienen IgE. Con respecto a la produccin de anticuerpos, stos estn asociados a una respuesta de hipersensibilidad de tipo II, en que el anticuerpo asociado es el ANCA, que est siempre positivo en Wegner y la micropoliangeitis y en 1/3 de los Churg-Strauss; todo el resto de las vasculitis son ANCA (-).

ii.

Tambin tenemos anticuerpos de tipo anti membrana basal, que son los que generan el sndrome de Good Pasture y tambin de otro tipo, que son los AECA, que son de antgeno desconocido a

nivel del endotelio, que son de tipo IgE y que estn relacionados con el Kawasaki, pero la verdad es que son poco especficos. Por lo tanto, tenemos que el target es el PMN, es la clula que tiene ms participacin en la patogenia de esta enfermedad. Se van a generar anticuerpos contra dos tipos de grnulos que estn en citoplasma de estos PMN y Mo: PR3: (proteinasa 3) actividad proteoltica, actividad microbicida, produccin citokinas MPO: (mieloperoxidasa) genera radicales oxgeno, que son txicos y van a generar dao en los tejidos

Es as como por ejemplo, tenemos estos neutrnicos que van a ser atacados por estos AC (ANCA C y ANCA P), que van a ir a buscar antgenos especficos sobre estas enfermedades y que normalmente estn reposo en endotelio y en PMN (en personas sanas), pero una vez que son atacados por estos ac van a ir a generar una activacin de estos PMN que van a producir TNF-alfa, IL-8, IL-1, que adems van a hacer que el PMN exprese en la superficie estos grnulos, dependiendo de la enfermedad. Por ejemplo, el PR3 cuando se expresa en la superficie es el que genera la granulomatosis de Wegner y adems van a ir a producir una activacin a nivel de las membranas de las clulas endoteliales, con la formacin de los ANCA, que van a ser especficos para el PR3 y van a producir la unin Ag-Ac y este PMN activado va a ir a atacar y destruir las clulas endoteliales y despus va a poder entrar hacia la pared del vaso y desencadenar una reaccin inflamatoria ms importante. iii. Otra forma de mecanismo patognico de estas enfermedades, es la presencia de depsitos de complejos inmunes, que se asocian a una respuesta de hipersensibilidad de tipo III, que es el caso de las vasculitis crioglobulinemicas, Prpura SchonleichHenoch y poliarteritis nodosa. Se caracterizan porque se producen complejos inmunes circulantes, y que generalmente son dependientes de complemento. Al unirse al complemento, van a hacer que el complemento circulante disminuya, por lo que hay disminucin de C3 y C4 en exmenes. Estos complejos inmunes una vez que estn circulantes, tienden a depositarse en tejidos, que principalmente puede ser el rin, y de esa forma producir una reaccin inflamatoria y daar el rin. Por ltimo, tenemos la accin de los linfocitos, que esta mediada por una reaccin de hipersensibilidad de tipo IV, por la cual se produce la arteritis de clulas gigantes y Takayasu. Lo que ocurre es que la pared arterial es el target donde los LT, macrfagos y clulas gigantes van a ir a gatillar una respuesta inflamatoria. Todas estas clulas se activan y van a llevar a la produccin de citokinas pro inflamatorias, a la estimulacin de proliferacin de clulas locales para llegar a la obstruccin del vaso.

iv.

Vasculitis Primarias Vasculitis Cutneas Son aprox el 4%. Comprometen en general vasos pequeos y medianos. Estas vasculitis pueden ser secundarias a infecciones o a medicamentos, pueden estar asociadas a enfermedades del tejido conectivo y se conocen de distintas formas: Vasculitis cutnea, Vasculitis leucocitoclstica, Vasculitis por hipersensibilidad. Las lesiones en general son petequiales, pueden ser palpables, confluentes, de carcter ampollar o de tipo equimticas. Todas van a demostrar la presencia de una inflamacin a nivel de los vasos sanguneos de la piel. Al recibir un paciente con estas caractersticas, evaluar si el paciente ha estado tomando algn medicamento, infecciones (principalmente crnicas), buscar signos de enfermedades del tejido conectivo (LES, AR, Sjogren), buscar sntomas de vasculitis sistmica (rin, pulmn). Lo ideal en estos casos es lograr tener histologa. Lo que nos va a mostrar la biopsia va a ser un infiltrado inflamatorio, necrosis fibrinoide, detritus nucleares y recuerden siempre pedir las biopsias con inmunofluoresencia para ver si la enfermedad est asociada a depsitos de complejos inmunes. Los depsitos de complejos que se ven ms frecuentemente son: IgA, IgM IgG, C3. Poliangeitis Granulomatosa (Wegner) Generalmente es una enfermedad sistmica, por lo que va a haber CEG, decaimiento, baja de peso, Ojo rojo, hipoacusia, perforacin del paladar, pseudotumores oculares Va area superior: como sinusitis a repeticin, rinitis, deformacin en silla de montar en la nariz por una destruccin del cartlago,perforacin del tabique nasal Compromiso pulmonar: caracterizado por disnea c/s hemoptisis y alteraciones radiogrficas (infiltrado de aparicin aguda asociado a cada del hcto, ndulos). Compromiso renal: hematuria e insuficiencia renal rpidamente progresiva. Al examen de orina, buscar la presencia de dismorfia, cilindros hemticos, acantocitos y proteinuria. Piel y nervios perifricos: lesiones purpricas, equimticas. Isquemia distal en las manos, que pueden llegar a la amputacin, ulceras que en general no son dolorosas. Histologa: presencia de granulomas en los tejidos.

Micropoliangeitis Se caracteriza por compromiso sistmico. Tambin puede dar compromiso pulmonar (hemorragia alveolar, que tiene clnica de una falla respiratoria rpidamente progresiva asociada o no a hemoptisis + cada del hcto), renal (glomerulopatia inflamatoria, hematuria e IR), piel y/o nervios perifricos y es poco frecuente el compromiso de la va area superior o nasal, lo que hace la diferencia con la Poliangeitis granulomatosa.

En la RxTx, hay infiltrados pulmonares, en el examen de orina hay hematuria dismorfica, acantocitos, proteinuria y en la histologa de biopsia de rin, vamos a encontrar inflamacin necrotizante pero sin granulomas. Cuando tenemos un paciente con una glomerulopatia rpidamente progresiva, la nica forma de hacer el diagnostico es haciendo biopsia renal. Churg-Strauss Es una enfermedad que tiene distintas fases que se dan en un periodo de 8 a 10 aos. Fase prodrmica: empieza con enfermedades atpicas distintas, como por ejemplo asma en la infancia, luego rinitis de difcil manejo - Fase eosinoflica: despus de unos 4-5 aos empieza a tener una, tienen neumonitis o eosinofilia en tejidos perifricos - Vasculitis Pulmn: Asma, derrame pleural, opacidades. LBA: eosinfilos Nariz: Sinusitis, plipos, rinitis Corazn: Causa de muerte en mitad de los pacientes. Insuficiencia cardaca, alteraciones el ritmo, derrame pericrdico. Infartos, compromiso de las arterias coronarias. Otros: gastroenteritis, colitis eosinoflica, compromiso de piel, mononeuritis mltiple, renal etc. Eosinofilia (significativa): > 10% recuento leucocitos. -

Edad promedio: 40 aos, se da en igual cantidad en hombre y mujeres Patogenia Presencia de ANCA en 50-60% de los casos Aumento respuesta Th1 (granulomas) y Th2 (alrgico). Al igual que el Wegner produce granulomas, la diferencia es que en el Churg-Strauss hay Eosinofilia. Polimorfismo de IL-10, asociado a HLADRB4 desde el punto de vista gentico Inmunidad humoral: predominio IgE Serologa Patrn de ANCA: Wegner: Citoplasmtico (ANCAc) MPA: perinuclear (ANCAp) Churg Strauss: perinuclear (ANCAp) Especificidad de ANCAc y anti PR3 de 95% para hacer el diagnostico de Wegner. Para ANCA p mas el MPO de 80% para microangeitis microscpica. Sensibilidad 50% Ttulos orientan a remisin y recada; uno les pide el ANCA a los pacientes en los controles ambulatorios, y hay que poner especial cuidado si stos aumentan, ya que probablemente el paciente va a hacer una reactivacin de la enfermedad.

ATENCION!!! Sndrome rin pulmn: insuficiencia renal y/o inflamacin glomerular asociado a disnea, hemorragia alveolar o alteraciones radiolgicas. Cuadro de urgencia!! Sinusitis o compromiso tico que no responde bien a tratamiento antibitico, pedir ANCA o biopsia Compromiso neurolgico: SNP o SNC: mononeuritis mltiple, por isquemia de los vasos que irrigan a los nervios. Si hay una mononeuritis mltiple, pedir una velocidad de conduccin nerviosa e identificar el nervio alterado. Si es el nervio sural, es fcil tomar una biopsia del nv. y ver si el compromiso es inflamatorio vascular o inflamatorio de otro tipo. Compromiso cutneo, de cualquier tipo. Igual se puede tomar biopsia. CEG marcado, sndrome febril Asma-eosinofilia

Prpura Schonleich Henoch: Es una afeccin ms de nios y adolescentes, lo ven ms los pediatras que nosotros los reumatlogos, se caracteriza por: Nios y adolescentes Prpura: prpura que son estas lesiones generalmente en las extremidades inferiores Dolor abdominal Artralgias (Dolor articular) Hematuria: Pero en general, esta hematuria no va relacionada con una insuficiencia renal Infeccin previa Biopsia: depsitos IgA Tto: remisin espontnea

Se asocia frecuentemente a infecciones previas, y el resultado de la biopsia nos entregar depsitos de IgA, entonces aqu la biopsia en estas enfermedades es como la piedra base para poder hacer el diagnstico, porque en el caso de las eosinoflicas encontraremos eosinofilia, vamos a encontrar depsitos de IgE, en las otras que son asociadas a complejos inmunes vamos a encontrar IgG, IgM, C3 por ejemplo, y en el caso de esto vamos a encontrar depsitos de IgA en la inmunofluorescencia. OJO: pedir Biopsia ms inmunofluorescencia. Esta es una enfermedad de remisin espontnea, a estos pacientes cuando uno los diagnostica, hay que decirles que se les va a pasar solos, no hay que dejarle ningn tratamiento especfico. Eventualmente corticoides si es que hay algn grado de hematuria o compromiso renal o mucha inflamacin abdominal, pero la verdad es que NO est demostrado que el corticoide sea el mejor medicamento, a veces uno lo deja porque al paciente uno lo ve demasiado sintomtico y

generalmente usa dosis bajas, no se usa ni pulsos ni mucho, unos 10 a 15 mg por un tiempo acortado (7 das). Vasculitis Crioglobulinmica: Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que tiene la caractersticas de precipitar con el frio, estos pacientes pueden llegar a ser sper graves porque en el fondo si no se toman las medidas de temperatura adecuada, stos pacientes se muere, si estos pacientes se exponen al fro, se mueren, porque el fro hace que estas inmunoglobulinas precipiten y stas inmunoglobulinas se depositan en los tejidos y empiezan a inflamar, producen isquemia necrosis y ah ya no hay nada ms que hacer. -Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan con el frio. tipo I (15%) existe una inmunoglobulina monoclonal. tipo II (60%) est constituida por inmunoglobulinas mixtas con un componente monoclonal (generalmente semejante al factor reumatoide IgM) tipo III (30-40%) est constituido por inmunoglobulinas policlonales y se asocia con enfermedades del tejido conectivo, neoplasias e infecciones, especialmente hepatitis C (OJO, pacientes con hepatitis C, tienen harta asociacin con crioglobulinas) -Precipitan principalmente en piel y rin Esto es el criocito, lo que se pide es que se tiene que tomar (la muestra tambin tiene que ser a temperatura adecuada de 37C y se tiene que trasladar a 37C no se puede exponer al fro), y esa muestra en el fondo de sangre, se tiene que sacar el suero, se centrifuga, y ese suero se coloca en un tubo de eppendorf y se lleva al fro en un congelador por unas horas a semanas, y se vern posteriormente 2 fases, donde se vern las crioglobulinas precipitadas, y esto en el fondo nos habla de una presencia positiva de crioglobulinas, y despus lo que se hace es un confirmacin, eso se vuelve a temperatura ambiente, ese lquido se homogeniza de nuevo y se vuelve a exponer al fro en una segunda muestra que se espera mas o menos con una diferencia de una semana para hacer la confirmacin del diagnstico. Y obviamente las lesiones cutneas no son tan petequiales, pueden llegar a ser lceras, hacen necrosis, hacen isquemia y en pueden el fondo los pacientes perder extremidades y la vida si hay compromiso renal. Poliarteritis Nodosa: Se asocian a infecciones a virus C y virus D de la hepatitis en un 50% de los casos, tambin se pueden asociar a las crioglobulinas, y el diagnstico es angiogrfico. Es muy difcil diagnosticarlo, en general lo principal es encontrar dilataciones aneurismales mltiples en los pacientes; stos en su mayora debutan haciendo isquemias de rganos especficos, al momento de hacer la biopsia se puede confirmar el diagnstico de una vasculitis, pero adems estos pacientes pueden hacer por ejemplo cuadros de dolor, cuadro de isquemia mesentrica, hacen el

fondo clnica de isquemia de diferentes rganos, pueden hacer compromisos renales (insuficiencia renal), HTA, orquitis, epididimitis, pero esta enfermedad NO compromete el pulmn, esto generalmente es ms de intestino, de corazn, puede ser ms de rin, de piel tambin, y tambin puede haber compromiso de una neuropata perifrica. Esto por ejemplo es una lesin cutnea de una PAN, como ustedes se dan cuenta es muy distinta a las lesiones vasculares que habamos visto recin, porque no hay prpuras, no hay petequias, sino que es un ndulo que se genera en la piel y que despus se va ulcerando y dejando stas lesiones. Enfermedad de Kawasaki: As como slo mencin porque es una enfermedad 100% peditrica, nosotros los reumatlogos no la vemos y de hecho los nios por sta enfermedad no tienen una sobrevida muy grande. Fue descrita en el ao 1967, es una enfermedad febril y es un sndrome mucocutneo en donde ustedes pueden ver esta tpica lengua frambuezada, el ojo rojo y el compromiso de las coronarias y de la aorta que es la principal causa de mortalidad en stos pacientes que tambin es una vasculitis, pero como les digo es peditrica. Behcet: No se ha podido an identificar como un proceso especfico inmune, y es una enfermedad que se caracteriza por tener ulceras mltiples orales y genitales al mismo tiempo, no son dolorosas, asociadas a un fenmeno de patergia en el cual se hace un prueba que consiste en que a los pacientes se les hace una puncin en la piel o se les inocula un poquito de agua y a las 24 horas hacen un eritema que va aumentando a las 48 horas alrededor del sitio de puncin, y a veces el test de patgenos ni si quiera es necesario hacerlo, porque los pacientes refieren que cada vez que les sacan sangre se le pone rojo alrededor del sitio de puncin y eso es un test de patergia positivo que se da en esta enfermedad. La clnica consiste en compromiso ocular, principalmente del tipo uvetis, hacen compromiso del estado general y fiebre, se asocia a compromiso neurolgico, hacen mononeuritis mltiples, hacen trombosis arterial y venosa, tambin hacen compromiso articular, y para hacer el diagnstico existen distintos criterios.Es una enfermedad tremendamente rara, asociada a descendencia turca o mediterrnea, y puede producir meningitis asptica, epididimitis en los hombres, compromiso a nivel del sistema nervioso central en que van a haber lesiones caractersticas en la RM que van a estar asociadas a la enfermedad de Behcet, pero siempre tiene que haber lceras orales para hacer el diagnstico, sino no es Behcet.

Arteritis de la temporal (Clulas gigantes): Est dentro de los cuadros que afectan a vasos de mayor tamao. La arteritis est asociada a claudicacin mandibular, sensibilidad del cuero cabelludo y cefalea frecuente, tambin alteraciones visuales que en el fondo se conoce como la amaurosis fugaz (bilateral). Es una enfermedad de pacientes aosos (sobre 50 a 60 aos), donde el examen fsico por lo general est normal y el nico marcador de inflamacin que tenemos es la VHS, El diagnstico se lleva a cabo haciendo una biopsia de la arteria temporal. Algunos pacientes refieren que les duele al peinarse, y pueden llegar incluso a tener necrosis del cuero cabelludo, pueden tener isquemia a nivel de la retina, que tambin se debera evaluar. Polimialgia reumtica: Es un cuadro que puede estar asociado a la arteritis de la temporal, y que se caracteriza porque los pacientes de la 3era edad comienzan a tener falta de fuerza progresiva, asociado a baja de peso y compromiso del estado general; lo caracterstico es que refieran dolor de la cintura escapular y de la cintura pelviana, tienen una debilidad muscular ms proximal; se asocia mucho a dolores musculares, articulares y a inflamaciones, y lo ms caracterstico al igual que la arteritis de clulas gigantes, es que tiene una VHS elevada y OJO que estos pacientes con Polimialgia reumtica pueden hacer una arteritis de clulas gigantes y el diagnstico diferencial por la edad, es un cncer. Estos pacientes a diferencia de los pacientes con arteritis de clulas gigantes, no tienen cefalea, no tienen claudicacin mandibular, no tienen sequedad. Arteritis de Takayasu: Afecta a pacientes jvenes, mayormente mujeres de entre 20 o menos aos. Est ms asociada a la poblacin oriental, pese a que ac en Chile igual hemos tenido casos y se caracteriza por una Inflamacin arterial que a la larga va a derivar en una estenosis. Sntomas: Ausencia pulsos o simetra de los pulsos Mareos, sncope. Claudicacin extremidades superiores Mialgias, artralgias HTA severa en pacientes jvenes Se asocia a VHS elevada El diagnstico se hace por medio de angiografa que nos permita ver el compromiso de la aorta, hay engrosamiento de las paredes de la aorta, hay engrosamiento, puede haber tambin presencia de dilataciones.

Para todas estas enfermedades pedir evaluacin de parmetros inflamatorios, no hay que pedir un sedimento sino una orina completa para que vean si es que hay presencia de cilindros, si hay acantocitos, hematuria, proteinuria, porque el sedimento no considera esas cosas. En el caso de que estemos sospechando un paciente con cuadro de compromiso de va area superior, pedir examen de senos paranasales, obviamente la radiografa o TAC de trax para descartar compromisos pulmonares y la electromiografa cuando tenemos el compromiso neurolgico de tipo perifrico. Una vez que tengamos esto, asociar el estudio con la serologa, o sea pedir los ANCA (Recuerden que el ANCA se pide ANCA por ifi o ANCA por Elisa) , Anti PR3-MPO o las Crioglobulinas. Luego, todo esto debo complementarlo con la histologa. En el caso de la Poliarteritis Nodosa o de Takayasu, cuando se sospeche, pedir RM o Angiografa. Tratamiento: Puede ser corticoides solos o corticoides asociados a un inmunosupresor: Slo corticoides dosis bajas (0.5mg/kg) -> Total entre 20 a 30mg diarios. Polimialgia Reumtica y vasculitis cutneas Una vez que el cuadro cede la idea es ir titulando una disminucin gradual muy lenta de la prednisona, a veces hay pacientes que requieren de prednisona de forma permanente. Dosis altas (1 mg/kg) Arteritis temporal (Responde espectacular, ustedes le dan 60mg de prednisona y a la semana el paciente estar saltando en una pata), Takayasu, Churg Strauss, prpura Schonleich Henoch Corticoides con inmunosupresor (para vasculitis graves): Vasculitis Wegener con compromiso renal (recuerden que Wegener puede dar de 2 tipos, localizado y sistmico, el localizado solo se compromete la va area superior y ah uno puede dejar corticoides en dosis altas va oral asociado a metrotrexato, pero cuando hay compromiso renal estos pacientes requieren de pulsos endovenosos de corticoides asociados ciclofosfamida) MPA (Poliangetis microscpica, stos pacientes con hemorragias alveolares con dao renal, si o si tienen que recibir bolos de metilprednisolona 1gr al da por 3 veces asociados a un inmunosupresor que generalmente es la ciclofosfamida endovenosa). Dosis bajas en localizadas Dosis altas en compromiso rgano vital

Citotxicos e Inmunosupresores Ciclofosfamida: induccin remisin enfermedad en Wegener con compromiso rganos y MPA Azatioprina: mantencin remisin y evita recadas MTX: Wegener localizados (cuando uno parte mtx con la idea de sacarle rpidamente el corticoide al paciente).

Biolgicos : Rituximab: Slo en vasculitis asociadas a ANCA Anti TNF : receptor soluble no sirve. Anti TNF si, no protocolizado.

Plasmafresis: crioglobulinas, hemorragia pulmonar, insuficiencia renal grave. Este es un procedimiento carsimo que requiere obligadamente manejo del paciente en UCI, porque es una mquina que saca sangre del paciente, la cual se pasa por un filtro en que se separan todo lo que son elementos figurados o se alas clulas del plasma, ese plasma se retira se saca del paciente y se repone con plasma en el fondo de un paciente normal o con albmina, por lo tanto es un procedimiento que requiere que el paciente tenga una condicin cardiovascular adecuada, porque produce mucha hipotensin.

Como es el uso de la ciclofosfamida: Generalmente cuando tenemos un paciente grave partimos con pulsos endovenosos que se calcula la dosis de acuerdo a la superficie corporal del paciente y se hace lo que se llama un Tratamiento de induccin para luego pasar a una Tratamiento de mantencin. El tratamiento de induccin corresponden a 6 pulsos endovenosos de ciclofosfamida una vez al mes, por lo tanto los primeros 6 meses el paciente tendr que hospitalizarse para administrarse la ciclofosfamida endovenosa y generalmente ese tiempo es suficiente para lograr la remisin de la enfermedad, y una vez que la enfermedad haya remitido, despus de la ciclofosfamida se cambia a un inmunosupresor oral que puede ser la azatioprina. Cuando el paciente no responde o no hay todava una remisin completa uno puede completar este tratamiento de induccin dndole un ao completo de ciclofosfamida endovenosa, con el riesgo que tiene de hacer las complicaciones que les dije en la clase de farmacologa.