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Mdulo 3 / Diagnstico Diferencial

MATERIAL APOYO E-LEARNING

Mdulo 3

ORGANIZAN:

Diagnstico diferencial

Facultad de Ciencias Biolgicas Centro de Estudios de Adicciones UC Vicerrectora de Comunicaciones y Asuntos Pblicos

Juan Martn Castillo Contreras


Psiquiatra Infanto-juvenil Miembro del grupo de adolescencia y adicciones de SOPNIA Psiquiatra del Servicio de Psiquiatra infanto-juvenil del Hospital Dr. Flix Bulnes Psiquiatra del Programa gora de tratamiento de consumo problemtico de drogas para poblacin infractora de ley de la Fundacin Tierra de Esperanza Docente de diversos diplomados y cursos de especializacin en el tratamiento de infractores de ley.

DIPLOMADO: Intervencin en Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin Social, en Poblacin de Adolescentes Infractores de Ley con Consumo Problemtico de Alcohol- Drogas y Otros Trastornos de Salud Mental

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ndice
Bienvenida

1. Trastornos Psiquitricos ms relevantes en la poblacin adolescente chilena


Activacin de Conocimientos Previos: Pre test Introduccin Epidemiologa de la patologa psiquitrica infanto-juvenil Magnitud del problema Autoevaluacin Referencias Bibliogrficas

2. Clnica de los Trastornos Psiquitricos en la infancia y adolescencia


Activacin de Conocimientos Previos: Pre test Introduccin Clasificaciones de los trastornos psiquitricos en nios u adolescentes Epidemiologa > Epidemiologa en Infractores de Ley Caractersticas clnicas de los trastornos psiquitricos en la infancia y adolescencia a. Trastorno hipercintico o trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad b. Trastornos del nimo c. Esquizofrenia d. Trastornos de conducta Post test y respuestas correctas Referencias Bibliogrficas

3. Patologa dual
Activacin de Conocimientos Previos: Pre test Introduccin Problemtica del consumo problemtico de OH y drogas en adolescentes infractores Concepto de patologa Dual (co-morbilidad psiquitrica) > Definicin > Importancia del Diagnstico Dual oportuno > Dificultades Diagnsticas > Etiologa > Evaluacin del paciente > Psicopatologa derivada > Metodologa para la evaluacin > Anlisis psicopatolgico > Tratamiento de la co-morbilidad psiquitrica > Problemas bsicos en cualquier tipo de patologa dual En Sntesis Referencias Bibliogrficas

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Bienvenida
Estimado y estimada estudiante: El presente texto pretende ser un apoyo para el mejor conocimiento de los aspectos ms destacados de los Trastornos Psiquitricos ms relevantes en la poblacin adolescente chilena, como forma de intervencin, y de su utilidad en el desarrollo de su trabajo. Los objetivos que esperamos lograr en este tema son los siguientes: - Conocer sobre de los trastornos psiquitricos prevalentes en los Adolescentes con Trastorno por consumo de drogas, especialmente en los Infractores de Ley. - Aplicar actitudes que favorezcan la deteccin de los problemas y trastornos mentales originados por el alcohol y otras drogas, as como los asociados a estas. - Comprender la Epidemiologa de los principales Trastornos Psiquitricos infanto-juveniles. - Comprender las particularidades de los trastornos infanto-juveniles. - Aplicar los conocimientos en el trabajo con adolescentes infractores de ley. - Comprender el concepto de Patologa Dual y su oportuno diagnstico. - Conocer las interacciones y consecuencias sobre la propia individualidad del Adolescente consumidor. - Dimensionar las dificultades que plantea en el abordaje teraputico, la concurrencia de una Patologa Dual - Incorporar el conocimiento en Patologa Dual al trabajo con adolescentes infractores de ley. Esperamos que esto sea un complemento para sus actividades prcticas en este diplomado y le invitamos a revisar la bibliografa, que se encuentra al final del texto, que le permitir una mayor profundizacin en los temas expuestos. A continuacin, les invitamos a revisar el primer tema de este mdulo.

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1. Trastornos Psiquitricos ms relevantes en la poblacin adolescente chilena


Activacin de Conocimientos Previos
A modo de actividad de revisin de sus conocimientos previos, le invitamos a dar respuesta a estas preguntas. Lea atentamente cada una de las preguntas y responda: > Conozco la dimensin de los trastornos psiquitricos infanto-juveniles? > Incorporo en mi actividad profesional la mirada evolutiva? > Es el nio un ser aislado? > Cules son las principales patologas psiquitricas infanto-juveniles?

Introduccin
Conozco la dimensin de los trastornos psiquitricos infanto-juveniles?
La sensacin de desenvolverse con un adecuado desempeo, la satisfaccin de adaptarse bien al medio y a las exigencias cotidianas, la alegra de vivir y la capacidad de amar, son expresin de una adecuada salud mental. Llegar a este nivel y mantenerla, no es una situacin fcil, pero si la meta de los integrantes de los equipos de salud. Por esto, si se lograra la deteccin precoz y el tratamiento oportunos de los diversos trastornos psiquitricos infantiles, se podra prevenir el mantenimiento y la cronicidad de los mismos hasta la adultez. En las ltimas dcadas, se han realizado numerosos avances en el estudio y la comprensin de la multidimensionalidad de la patologa psiquitrica. Estos avances han permitido dilucidar la etiologa de varios trastornos psiquitricos y la prevencin primaria de severas alteraciones del desarrollo tanto intelectual como socioemocional. Ejemplos paradigmticos al respecto lo constituyen la deteccin precoz de ciertas anomalas congnitas del metabolismo que producen retardos mentales profundos, las prcticas de atencin del recin nacido que fomentan el vnculo madre-hijo y los programas de estimulacin psicosocial temprana del lactante y preescolar. Adems, se ha hecho nfasis en el reconocimiento de perodos crticos o sensibles en el desarrollo, as como de la existencia de factores de riesgo y protectores, que pueden modificar su curso. Unido a esto, se encuentra la evidencia emprica que nos muestra cmo determinadas experiencias durante la infancia temprana generan una mayor vulnerabilidad para que se produzcan trastornos psiquitricos en el futuro. La evolutivilidad en el desarrollo de los seres humanos, por su parte, se ha convertido en el elemento central de la Psiquiatra Infanto-juvenil, permitiendo observar las continuidades y discontinuidades, en el desarrollo de ciertos trastornos psquicos a lo largo del ciclo vital. As mismo, observamos a travs de esta mirada evolutiva como el desarrollo puede dejar de avanzar, ya sea por una condicin biolgica o psicosocial, generando disarmonias en el desarrollo, situacin que se corrobora a travs de la evolutividad psicopatolgica. Desde esta perspectiva podramos decir que la Psiquiatra Infanto-juvenil es en gran medida una Psiquiatra preventiva.

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Epidemiologa de la patologa psiquitrica infanto-juvenil


Numerosos estudios demuestran que existe un aumento de la patologa psiquitrica en el mundo tanto en adultos como en la poblacin infanto-juvenil. Conocemos tambin que a diferencia de los problemas de salud tradicionalmente relacionados con la pobreza, como las enfermedades infectocontagiosas y la desnutricin infantil, que se logran erradicar o disminuir significativamente al aumentar el nivel de vida de la poblacin; esto no ocurre con los trastornos psiquitricos. Por el contrario, como se ha podido observar en algunos pases desarrollados, varios trastornos de la salud mental aumentan en paralelo al mejorar el ingreso per cpita, a pesar de disponer de mejores recursos asistenciales. Estos mismo ocurre con, la violencia intrafamiliar, la depresin, las conductas suicidas, el consumo problemtico de alcohol y drogas, y la infraccin de ley. La mayora de estas patologas est ocurriendo cada vez a edades ms tempranas, como lo hemos podido constatar en nuestro pas en el ltimo tiempo. Esto es particularmente notorio en la relacin del consumo problemtico de alcohol y drogas y la infraccin de ley. En 1995 uno de cada cinco detenidos por delitos era menor de edad. En 1997 era uno de cada tres. Entre 1994 y 1996 el consumo problemtico de alcohol aument de un 20% a un 31,8% para el rango de edad de 12 a 18 aos. Respecto a los estudios existentes que interconectan el consumo de drogas y la comisin de actos delictivos en Chile, se debe mencionar la investigacin realizada por CONACE (2001) y la realizada por la Unidad Nacional de Investigacin Criminolgica de Gendarmera de Chile (UNICRIM-2002). El primero consiste en una investigacin centrada principalmente en el consumo de drogas ilcitas, (prevalencia de vida) antes de su reclusin en condenados/as, entre 18-35 aos de edad, por robo con intimidacin y violencia. La poblacin estudiada correspondi a 9 establecimientos penales de todo el pas (1.217 internos), y sus principales hallazgos son:

> 89% de los entrevistados declara haber consumido marihuana, el 59% pasta base, 43 % cocana, el 33 % anfetaminas y 27% flunitrazepam. > 39.5% declara haber consumido drogas ilcitas por ms de 5 aos y el 45,2% declara haber consumido diariamente. > 74% de las mujeres declara haber consumido pasta base de cocana y el 50% de haberlo realizado diariamente. > El 44 % declara consumir drogas habitualmente antes de los 14 aos. > 80% declara haber usado ms de una droga en su vida y el 32 % declara haber usado 5 o ms drogas. > 26% declara haber cometido el primer delito bajo la influencia de alguna droga, mientras que el 41% declara lo mismo respecto del delito por el cual estn actualmente condenados. > 40% declara haber delinquido nica y exclusivamente para comprar droga. > El 60% de los que han abusado de la droga reconoce haber cometido delitos bajo la influencia de las drogas y el 68% haber delinquido alguna vez slo con el propsito de conseguir drogas. > Se observa que los reincidentes consumen una mayor cantidad de droga que los primarios.

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El segundo estudio realizado durante el ao 2002, tuvo por finalidad investigar sobre el consumo de alcohol y drogas pre-carcelario e intracarcelario en la poblacin penal de la Quinta Regin, con un tamao muestral total de 681 personas, estratificada segn subsistema y sexo, y distribuidos segn establecimiento penitenciario. De este estudio se pueden abstraer los siguientes datos: > Entre los reclusos de la V Regin, las tasas de prevalencia del ltimo ao son de 14 por 100 para marihuana, 2 por 100 para pasta base, 5 por 100 para cocana y 2 por 100 para anfetaminas. > Un 20,2% de los hombres y un 15% de las mujeres ingera alcohol o drogas ilcitas con la intencin de delinquir. > Un 19% de los delitos cometidos por varones y un 15% de los delitos de las mujeres se realizan con la intencin de conseguir alcohol y/o drogas ilcitas. > En el caso de los reclusos del subsistema de menores, el porcentaje de delitos realizados para conseguir drogas asciende al 29%.

Son numerosos los factores que se conjugan para dar cuenta del aumento de patologa psiquitrica en nios y adolescentes. Entre los que parecen tener mayor incidencia cabe mencionar el deterioro de la calidad y cantidad de vida familiar. A los factores psicosociales ya mencionados, se agregan otros de tipo biolgico que tambin han incrementado la patologa psiquitrica infantil. Si bien es cierto que los avances de la medicina han logrado reducir drsticamente la mortalidad neonatal, los nios que antes se moran al nacer hoy da logran sobrevivir (como por ej. un prematuro de 600 gramos), pero lo logran muchas veces con secuelas que afectan el funcionamiento de su sistema nervioso. Finalmente, vemos como en los pases desarrollados se ha podido comprobar que la mayor inversin en proveer servicios asistenciales en salud, no conlleva necesariamente una mejora de la salud de la poblacin. Es esta constatacin la que ha llevado a los gestores en salud pblica a comenzar a invertir en mejorar la calidad de vida y los estilos de vida de los individuos. En definitiva a lograr cambios conductuales y del medio ambiente.

Magnitud del problema


Desde que en 1965, se publicara el primer estudio epidemiolgico en salud mental infantil por Rutter en la Isla de Wright, ha quedado en evidencia la importancia de los trastornos mentales en la infancia. Rutter encontr en nios entre 10 y 11 aos, una prevalencia de 6,6% de trastornos psiquitricos, excluyendo el retraso mental. Esta cifra aumentaba a 11% en nios con enfermedades crnicas que no comprometan el cerebro, y a 28,6% en nios portadores de epilepsia. La magnitud de los problemas de salud mental en nios en el mundo es enorme. Hay cifras de prevalencia en EEUU de 32%; en Canad de 33,8%; en Brasil entre 19% a 34% y en Puerto Rico de 16%. Un estudio en los Emiratos rabes mostr cifras de 10,4% de trastornos mentales en poblacin escolar con una relacin de 1,8:1 entre hombres y mujeres. Los estudios epidemiolgicos de salud mental en nios en Chile son escasos, a diferencia de lo que ocurre en adultos. La mayor parte de la informacin proviene de poblacin escolar. De acuerdo a lo que seala el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), el trastorno hipercintico/de la atencin es el problema de salud mental ms frecuente de las nias, nios y adolescentes en edad escolar. La norma tcnica referida a este problema seala una prevalencia nacional de un 10.2%. Junto con esto, Montenegro y colaboradores, en 1984 utilizando el Inventario de Achenbach en nios

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entre los 6 y los 11 aos de edad, en Santiago de Chile, encontr que 7,2% obtena puntajes altos para problemas conductuales, sin diferencia de sexo, pero que variaba inversamente al nivel socioeconmico. Los problemas conductuales se presentaban en 8,4% de los nios de 10 y 11 aos comparado con el 6,5% de los nios menores de 10 aos. En los nios los problemas de conducta ms frecuentes eran los relacionados con la agresividad y la crueldad, as como los asociados a trastornos del desarrollo. En las nias los ms frecuentes eran los de ansiedad y depresin y quejas somticas. De la Barra y colaboradores en 1994-95, estudiaron la prevalencia de trastornos psiquitricos en poblacin escolar en nios de 1 bsico del sector occidente de Santiago. La prevalencia encontrada de 38,1%, se asemeja a las cifras internacionales. El mismo grupo observ que en poblacin consultante, los desrdenes psiquitricos estaban presentes en 24,2% y que el 47% presentaba sntomas aislados que no cumplan con los criterios para un diagnstico psiquitrico. Un estudio de prevalencia de desrdenes psiquitricos en poblacin de nios hospitalizados, en Santiago de Chile, muestra que la prevalencia de trastornos psiquitricos de los nios ingresados en un servicio de ciruga es de 38,7%. Esta alta cifra se explica por las caractersticas de la poblacin: pacientes hospitalizados para ciruga, la mayora hombres que han sufrido un traumatismo. En general, los estudios en Chile concuerdan con el resto de los estudios, en donde los diagnsticos ms frecuentes de trastornos adaptativos (13.5 %), por dficit atencional (11,5-13%), depresivos y (12.1 %), ansiosos (9.5 %). Es importante mencionar, el bajo porcentaje de abuso de drogas comparado con cifras norteamericanas de 2% y que la prevalencia en Chile de consumo de alcohol y drogas en adolescentes es 15%. Es probable que esto se deba a la poca conciencia de padres, profesores y otros profesionales de la salud, en nuestro medio, que el problema incipiente requiere tratamiento. Las personas tienden a consultar a centros especializados cuando la adiccin es ms severa. Es interesante destacar que pese a la magnitud de estas cifras se estima que slo el 13% de los nios con patologa son atendidos en Chile por especialistas. Esto concuerda con datos internacionales.

Autoevaluacin
Luego de realizar la lectura-estudio del documento, lo invitamos a revisar las respuestas dadas a las preguntas iniciales, a la luz de lo aprendido.

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Referencias Bibliogrficas Primera parte


> Montenegro H, Guajardo H. Psiquiatra del nio y del adolescente. Captulo 2. Mediterrneo, 2da. Edicin, 2000. > Linna SL, Moilanen. The Finnish National Epidemiological Study of Child Psychiatric Disorders. Results from prevalence screening in northern Finland. Artic Med Res 1994; 53 Suppl 1:7-11. > Liu X, Kurita H, Guo C, Miyake Y, Ze j, Cao H. Prevalence and Risk Factors of Behavioral and Emotional Problems Among Chinese Children Aged 6 Through 11 Years. J AM Acad. Child and Adolesc Psychiatry 1999; 38: 708-15. > Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud del mundo. Salud Mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. OMS, oficina de publicaciones, 2001. > Rutter M, Graham P. Psychiatric disorder in 10 and 11 year old children. Proc R Soc Med 1966; 59: 382-7. > Eapen V, al-Gazili L, Bin-Othman S, Abou-Saleh M. Mental Health Problems Among School children in United Arabs Emirates: Prevalence and Risk Factors. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37: 880-6. > Montenegro H, Bralic S, Malts S, Seguel X. Prevalencia de trastornos psquicos en la poblacin escolar de Santiago. CEDEP-UNICEF, 1984. > De la Barra F. Prevalencia Sntomas Infanto-Juveniles. Datos Prospectivos. Presentado en 54 Congreso Chileno de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga 1999. > Ministerio de Salud de Chile. Las enfermedades mentales en Chile. Magnitud y consecuencias 1999. > Constanza Recart H, Paulina Castro O, Hernn Alvarez A, Paula Bedregal G. Caractersticas de nios y adolescentes atendidos en un consultorio psiquitrico del sistema privado de salud en Chile. Rev. md. Chile v.130 n.3 Santiago mar. 2002. > http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S003498872002000300008&script=sci_arttext#8#8

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2. Clnica de los Trastornos Psiquitricos en la infancia y adolescencia


Activacin de Conocimientos Previos: Pre test
Lea atentamente cada una de las preguntas y responda, marcando la alternativa que considere correcta. Al finalizar la lectura y trabajo con el texto, le proponemos que revise sus respuestas y las compare con las claves de correccin que encontrar al final del documento.

A. Cul es la prevalencia en Chile de los Trastorno psiquitricos en la etapa infanto-juvenil?


a. b. c. d. a. b. c. d. a. b. c. d. 38% 12% 75% 25% Trastornos del nimo Trastornos de conducta disocial Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad Trastorno Afectivo Bipolar Trastornos del desarrollo de la personalidad Trastornos ansiosos y depresivos Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad Trastornos Psicticos.

B. Cules es la patologa ms prevalente en este grupo etreo?

C. Cules son los Trastornos ms prevalentes en la poblacin adolescente Infractora de Ley?

Introduccin
Al analizar un problema conductual o emocional de un nio o adolescente, debemos examinar la situacin psicopatolgica en su propio contexto Biopsicosocial. Por esto, es necesario conocer los principales aspectos clnicos que ocurren en la poblacin infanto-juvenil.

Clasificaciones de los trastornos psiquitricos en nios y adolescentes


Se han utilizado distintos sistemas clasificatorios. Los que ms se han utilizado son: 1. 2. 3. 4. Clasificacin del GAP (Grupo de Avance en Psiquiatra. 1996) Clasificacin Francesa (Miss. 1990) CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades, 10 versin) DSM-IV (Manual Diagnstico y Estadstico de la Asociacin Americana de Psiquiatra, Versin IV)

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En Chile, se ha adoptado el CIE-10. En su seccin de nios y adolescentes, propone 6 Ejes Diagnsticos:

EJE I EJE II EJE III EJE IV EJE V EJE VI

Sindromes psiquitricos clnicos Trastornos especficos del desarrollo Nivel intelectual Condiciones mdicas Situaciones psicosociales Evaluacin global de discapacidad

Epidemiologa
El primer estudio epidemiolgico relevante de Psiquiatra infanto-juvenil fue el realizado por Rutter en la Isla Wight en la dcada de los 70. En este caso fue la primera vez que se realizaron diagnsticos clnicos en un trabajo epidemiolgico psiquitrico de doble fase. En una muestra de 3.316 nios de 10 a 11 aos se encontr un 6.8% de trastornos psiquitricos, excluyendo el Retardo Mental. Otra muestra de 2.303 adolescentes de 14 a 15 aos encontr 13.2% en nios y 12.5% en nias de prevalencia de trastornos psiquitricos. Desde esta fecha se han realizado numerosos estudios, pero con parmetros muy discordantes, por lo cual es necesario revisar el tipo de estudio y la metodologa empleada, para corroborar su utilidad clnica. En Chile, se han realizado algunos estudios. Dentro de estos destacan los realizados por Montenegro et al, que hicieron un estudio de salud mental escolar. (Tabla 1). El estudio se dise por categoras de sntomas, siendo la agresividad el sntoma predominante, seguido de la Depresin y la Hiperactividad.
Categora Conducta antisocial Agresividad/Hiperactividad Ansiedad/Depresin Quejas somticas Crueldad/Agresividad Depresin Ansiedad Inseguridad/Pasividad Trastorno del desarrollo
Tabla 1. Salud Mental en Chile (Montenegro et al.)

Frecuencia % Hombres (n=263) 9.2 8.0 8.4 6.5 14.1 4.2 0.8 1.9 14.1

Frecuencia % Mujeres (n=254) 6.7 9.8 7.5 5.9 7.9 5.5 9.4 2.4 4.3

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F. De la Barra y colaboradores en 1994-95, estudiaron la prevalencia de trastornos psiquitricos en poblacin escolar en nios de 1 bsico del sector occidente de Santiago. La prevalencia encontrada de 38%, se asemeja a las cifras internacionales. El mismo grupo observ que en poblacin consultante, los desrdenes psiquitricos estaban presentes en 24,2%, siendo ms frecuente el trastorno por Dficit Atencional y el Trastorno del nimo.

Epidemiologa en Infractores de Ley


No existen estudios publicados de prevalencia de Comorbilidad de trastornos concurrentes en drogas en poblacin infanto juvenil. Hay un estudio de la Clnica Psiquitrica Universitaria de la Universidad de Chile, en poblacin SENAME, donde se encontr que se triplicaba la cifra de prevalencia de trastorno psiquitrico, en comparacin a la poblacin general (24%), pero este estudio est aun sin publicar. Otro estudio realizado por la Fundacin Tierra de Esperanza, mediante su programa Agora Comunitario de intervencin en Adolescentes Infractores de Ley (Grfico), se aprecia que los principales trastornos asociados a el Trastorno por consumo de sustancias son los Trastornos depresivos y los Trastornos Ansiosos, luego aparecen los Trastornos del desarrollo de la personalidad y los Trastornos adaptativos. Por esto, es necesario ampliar el conocimiento de los trastornos ms prevalentes en este grupo de poblacin.
Caracterizacin de nuestro sujeto de intervencin (Agora)

Presencia de Otros Trastornos


60 50 40 30 20 10 0

57,9 48,9

54,5 43,8

5,1
1

Trastorno Ansiedad

Trastorno Trastorno Adaptativo Psictico

Trastorno del nimo

Trastorno Desarrollo Personalidad

Caractersticas clnicas de los trastornos psiquitricos en la infancia y adolescencia


En esta parte profundizaremos sobre los trastornos ms prevalentes y que tienen mayor relacin con los Adolescentes que presentan Consumo Problemtico de drogas e Infraccin de Ley. Algunos no son los ms prevalentes pero es necesario abarcarlos, debido a la gravedad de los sntomas y las dificultades que le plantean a los equipos de trabajo.

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a. Trastorno hipercintico o trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad


Presentacin
De acuerdo a lo que seala el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), el trastorno hipercintico/de la atencin es el problema de salud mental ms frecuente de las nias, nios y adolescentes en edad escolar. La norma tcnica referida a este problema seala una prevalencia nacional de un 10.2%. Resulta una cifra superior al compararla con la prevalencia internacional del trastorno: 3 a 5% segn el DSM III-R, 1.7% segn el CIE (MINSAL, 1998). El DSM-IV (1995) mantiene los mismos datos sobre prevalencia. En los pases de habla Alemana, desde E. Kraepelin, la inestabilidad est ligada sobre todo a unas formas anormales de comportamiento. Pero, es especialmente, desde el trabajo de H. Wallon: El nio revoltoso (1925) es cuando se perfila con claridad la postura francesa respecto a la inestabilidad psicomotriz. El nio se mueve entre dos polos, uno Motor (inquietud) y otro de dificultades en la capacidad de atender y permaneces en el acto relacional (Desatencin). Cuadro 1.

Cuadro 1
> Inestabilidad: uno de los grandes motivos de consulta en psiquiatra infantil. > 60-80% corresponde a nios. > 3 al 10% de todos los alumnos de educacin bsica y es casi diez veces ms comn en nios que en nias. > Consulta la familia: no para, no est quieto, todo lo toca, no escucha, me saca de quicio > En edad escolar, el maestro: no se concentra en nada, est en las nubes, siempre tiene la cabeza en otro sitio, podra hacer mucho ms si atendiera 2 polos de inestabilidad: MOTOR (INQUIETUD) CAPACIDAD DE ATENCIN (DESATENCION)

Sin embargo, debemos recordar que en el desarrollo normal de los nios entre a 3 aos, incluso algunos de mayor edad, su atencin en naturalmente lbil, y su explosiva motricidad le empuja a multiplicar sus descubrimientos y experiencias. Esto no siempre es comprendido y aceptado por el entorno, lo que genera una Inestabilidad Reactiva. Cuadro 2.

Cuadro 2

No siempre el entorno acepta esta conducta, poco tolerada


> Actitud rgida de los padres > Espacio > Exigencias de la escuela

Riesgo de que el nio acente su conducta

INESTABILIDAD REACTIVA

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La inestabilidad psicomotriz o sndrome hipercintico


El inestable Psicomotriz est acorralado por todos los estmulos exteriores y es incapaz de inhibir su necesidad de desperdigamiento; su atencin es lbil; se fija en el detalle, en el conjunto, pero sin hacer un anlisis del mismo y la actividad ordenada le cansa. Generalmente en las pruebas fracasa en aquellas que exigen una coordinacin, una precisin y una rapidez de movimientos, es decir en todo aquello que exige un esfuerzo de inhibicin y de organizacin. El inestable es opuesto a todo aquello que es estable y organizado, es sugestionable a todo lo mvil e irregular; su humor oscila entre una alegra algo tirante y una depresin de aburrimiento. Estos nios son llevados a la consulta por retraso escolar, y no obstante tienen un nivel mental normal; destacan sobre todo por una agitacin psicomotriz; se mueven constantemente, lo tocan todo, son tercos sin agresividad, incapaces de inhibicin motriz y de moderacin emocional; su actividad es desordenada, su atencin dispersa; son incapaces de un esfuerzo constante y su rendimiento es insuficiente durante un trabajo prolongado; son unos buscadores y perdedores de formas. Desde el punto de vista cognitivo, el nivel de integracin conceptual es considerado alterado; por ello, se puede decir, segn Campbell y cols., que los nios hiperactivos emplean tpicamente unas estrategias, unas resoluciones de los problemas menos eficaces que los nios normales. Tanto la hiperactividad como la hipercinesia, con las consecuencias que ellas mismas comparten, no suelen ser valoradas si no se relacionan con la edad del sujeto y con su evolucin. Finalmente, la inestabilidad psicomotriz es la figura psicomotriz sobre un fondo desorganizado.

b. Trastorno por dficit de atencin con y sin hiperactividad


Los nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) muestran caractersticas conductuales de la impulsividad e hiperactividad motriz, y caractersticas cognoscitivas de la desatencin.

El nio hiperactivo ha sido conocido bajo diversos sinnimos, segn la etiologa: Sndrome de Dao Cerebral (Strauss & Lehtinen, 1947), Dao Cerebral Mnimo (Gesell & Amatruda, 1949), Disfuncin Cerebral Mnima (Clements, 1962); conducta: Sndrome Hiperkintico (Heinrich Hoffman, 1854), Sndrome del Nio Hiperactivo (Stewart, 1966); o ambas: Sndrome Cerebral del Nio Hiperactivo (G.A.P., 1966), Sndrome Hiperkintico de La Niez (C.I.E.-9, 1979), Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad (DSM-III, 1980), Inestabilidad Psicomotriz denominacin Francesa an empleada en 1982.

En 1987, el DSM-III-R suprime el diagnstico de Dficit de Atencin Sin Hiperactividad, y por su parte, el C.I.E.-10, se refiere dentro del Trastorno Hiperkintico al Trastorno Simple de la Actividad y Atencin, Trastorno de Conducta Hiperkintica y al Trastorno Hiperkintico no especificado. Las anteriores denominaciones han intentado precisar las caractersticas del nio hiperactivo, cuyas visibles manifestaciones son, relativamente fciles de reconocer en la consulta y todava ms en el hogar o en la escuela, si bien los

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maestros ven apenas una muestra de comportamiento, limitada a un tiempo y situacin especficos. El cuadro, aparatoso e incansable, compromete muchos aspectos del nio y constituye una de las consultas ms frecuentes en toda la psiquiatra infantil. Si bien fue descrito ya en la antigedad, el debate actual en curso es si el TDAH debe conceptualizarse en trminos dimensionales, descrito por un conjunto de nmeros que cuantifican diversos sntomas y su gravedad, o en trminos categricos, segn si estn presentes o ausentes, independientemente de la intensidad del sntoma. Estos modelos apoyan diferentes conceptos de la enfermedad: el TDAH como un grupo de problemas relacionados con el manejo de la conducta, o como un trastorno con una va fisiolgica final comn. Desde el punto de vista clnico ambos conceptos son tiles.

Manifestaciones Clnicas
Los sntomas del TDAH caen en tres dominios fundamentales: La hiperactividad motriz, la impulsividad y la desatencin. Estos sntomas pueden presentarse de diferentes maneras a diferentes edades, pero reflejan las caractersticas bsicas compartidas del trastorno, especialmente una Disfuncin de las Funciones Ejecutivas. La clasificacin del DSM-IV-TR en tipos de TDAH con predominio del dficit de atencin, con predominio hiperactivoimpulsivo y combinado permite designar bajo la etiqueta diagnstica del trastorno a tres de los complejos sintomticos ms destacados. Cada uno de estos tres tipos de TDAH parece tener un pronstico y una respuesta al tratamiento diferente; por lo tanto, es necesario realizar una valoracin clnica por separado del dficit de atencin y de la hiperactividadimpulsividad. Cuadro 3.

Cuadro 3

SUBTIPOS CLNICOS DE TDAH


Con predominio de inatencin
> Fcilmente distrctil. > Sin excesiva hiperactividad ni impulsividad en conducta.
CON PREDOMINIO INATENCIN CON PREDOMINIO HIPERACTIVO

20 - 30%

<15%

Con predominio de Hiperactividad e impulsividad


> Extremadamente hiperactivo e impulsivo. > Inatencin leve o ausente. > En general en nios menores.

Tipo combinado
> Subtipo ms frecuente. > Presenta tres signos centrales del trastorno.

COMBINADO

50 - 60%

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Aunque los nios con TDAH tienden a mostrarse sintomticas en la mayora de los ambientes, si no en todos, la intensidad de los sntomas vara de un ambiente a otro, y adems, el funcionamiento patolgico se observa tambin en la motivacin, la emotividad, el control de la ira y la agresin. Los problemas de motivacin pueden consistir en variabilidad, imprevisibilidad, dificultad para mantener el inters y completar proyectos, y simple frustracin y desnimo. Sin embargo, es muy importante recordar que muchos nios con TDAH no tienen problemas del comportamiento, hiperactividad ni agresividad excesivas. El tipo dominantemente distrado es muy frecuente, y tiene predominio del dficit de atencin, y muestra una conducta ms manejable, ligera ansiedad y timidez, ms lentitud y somnolencia, menos impulsividad, menos problemas y trastornos conductuales, y ms trastornos del estado del nimo y de ansiedad.

Desatencin
Casi todos los nios con Trastorno por Dficit de Atencin (TDA) revelan incapacidad para atender o concentrarse en algn objeto o actividad interesante durante ms de dos minutos, las tareas no se terminan y hay un cambio constante de actividades impidiendo una secuencia o finalidad en sus juegos y/o aprendizaje, ambos llevados a cabo de manera superficial y descuidada. Su distraccin aburrimiento y rpido agotamiento del inters hacia los objetivos presentes parece indicar una inestabilidad para discriminar lo ms importante de una situacin determinada.

Hiperactividad
Inquietud excesiva particularmente en situaciones organizadas que requieren inhibicin motora, como en la clase o en el comedor; no resulta posible el control muscular sostenido, ni valen rdenes, premios o castigos. La televisin misma no alcanza a mantener sentados a estos nios, inmaduros y con usuales problemas de conducta. La pasan brincando, trepndose a los muebles y exigiendo mayor espacio del que disponen, se escuchan hablando demasiado y haciendo ruido, circunstancias que desencadenan reprimendas o rechazo de quienes los cuidan, transmitindoles a los nios sentimientos de irritabilidad, frustracin y depresin. La mayora de los nios hiperactivos son desatentos y su tpico meneo y agitacin les hacen propensos a los accidentes. El estilo de su vida diurna puede generarles problemas de sueo, durante el cual se aprecia asimismo un Movimiento Ocular Rpido con tiempo de latencia disminuido y, naturalmente, inquietud corporal.

Impulsividad
Actuar sin pensar o sin considerar alternativas ms que un rompimiento desafiante de las reglas es lo que se observa en el nio hiperactivo. Se crean as innumerables conflictos con sus profesores o sus compaeros, quienes detectan su inobservancia de las reglas de los juegos, clase o deportes, todos precisamente tan exigidos en la edad escolar de latencia. Al no compartir intereses constructivos con sus coetneos y no cooperar con ellos, los nios con TDA son dejados de lado y por eso juegan con, o buscan preferencialmente a, nios menores con quienes establecen relaciones tambin cortas. Incapaces de obedecer consistentemente, beligerantes, propensos al llanto (aunque no necesariamente ansiosos) y con pobre rendimiento escolar, estos nios se tornan bien impopulares y son recipientes de crudos apodos (mano-de-plomo, huracn, resorte, etc.). La alta frecuencia de compromiso cognitivo y obviamente verbal, aparte de la desatencin e inquietud, conducen tanto a dificultades de aprendizaje como a problemas en el colegio. Alrededor del 38% de los problemas de conducta que ocurran en cualquier saln de clase se debe a nios con TDA. Adems de la indisciplina, olvidan lo que aprenden por su dificultad para retener letras o frases habladas (memoria auditiva), para de-codificar sonidos (disminucin auditiva), para orientarse espacialmente y para reproducir dibujos, valorados en la prueba de Bender-Gestalt (integracin viso-

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motora). El adecuado y oportuno manejo teraputico, ofrecer una notable mejora a los nios con TDA y facilitar su diferenciacin con los llamados Trastornos del Aprendizaje.

Signos fsicos y de laboratorio


Al igual que en otras entidades resultantes de posibles demoras en la maduracin del Sistema Nervioso Central, el TDA ofrece nicamente disturbios neurolgicos mnimos o signos blandos, razn de su anterior denominacin de Disfuncin Cerebral Mnima. Son ellos: Alteracin de la coordinacin motora fina, falla en motricidad rpida de flexin y extensin digital, interaccin deficiente entre pulgar y dems dedos, pobre coordinacin visomotora, etc., produciendo toda una torpeza general de movimientos.

EEG
Puede ser anormal especialmente si el compromiso psiquitrico es ms notorio, y en general es solicitado si se desea descartar actividad convulsiva en nios menores de 12 aos. Debe tenerse en cuenta que el EEG puede ser irregular hasta en un 15% de nios no hiperactivos, en un 50% de aquellos con TDA y en un 60% si este ltimo se asocia con Retardo Mental. El trazado puede registrar un excesivo grado de ondas lentas y espigas epileptiformes de 4 a 6 c.p.s. en regiones tmporo-occidentales. Se han reportado alteraciones en el ritmo alpha. Las anormalidades electroencefalogrficas tienden a mejorarse con el tiempo.

Tests psicolgicos
A menudo tiles para precisar mejor el diagnstico de TDA en lo referente a distractibilidad, inquietud, alteraciones perceptivo-cognitivas, motoras, organizativas y de auto-imagen. El C.I. y la inquietud guardan una relacin inversa. La prueba de Bender-Gestalt exhibe rotacin de los dibujos, imprecisin en sus ngulos, reproduccin muy burda de crculos, puntos y figuras, as como repeticiones y distorsiones de las formas, sin ninguna planeacin de las figuras sobre el papel. El W.I.S.C., de los 5 a los 15 aos, evala problemas de aprendizaje, discriminando muy bien informacin, comprensin, matemticas, similitudes, vocabulario y otros aspectos ordinariamente comprometidos en los nios Hiperactivos, quienes usualmente se sitan un ao o ms por debajo de su edad.

Etiologa
Se cree que las anormalidades constitucionales juegan un papel determinante en la gnesis de los trastornos hipercinticos, pero no se conoce en el momento una etiologa especfica. Se citan factores: a) Prenatales y perinatales orgnicos. b) Genticos. c) Psicosociales.

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Mdulo 3 / Diagnstico Diferencial

Diagnstico diferencial
El comienzo sbito de hiperactividad en un nio se debe probablemente a algn tipo de trastorno reactivo psicgeno u orgnico, estado manaco, esquizofrenia o enfermedad neurolgica. No es raro hallar nios con TDA lamentablemente rotulados como Psicticos o viceversa, con el agravante de que la teraputica escogida resultara entonces precisamente la opuesta a la indicada. En algunos estudios se ha encontrado una alta comorbilidad con otros trastornos psiquitricos. (Cuadro 4). La sintomatologa de los Trastornos de Conducta puede acompaar y /o confundirse con la del TDA. El nio con trastorno de conducta suele tambin presentar temperamento difcil pero con pobre juicio moral, generalmente no es tan inquieto; es definitivamente ms hostil y menos emptico que el hiperactivo. Conviene diferenciar entre estos dos grupos el rendimiento acadmico y cognitivo y el subsistema parental, familiar y ecolgico.

Cuadro 4 - Comorbilidad en TDAH.


Estudio de tratamiento multimodal de nios con ADHD, 2001

COMORBILIDAD EN EL ESTUDIO MTA

ADHD slo 31%

40% 11% 4% 34%

Trastorno oposicionista Trastorno del Animo Trastorno de Ansiedad

Tics

14%
Trastorno de Conducta

Pronstico
La motricidad es fundamental en la evolucin intelectual y permite el paso del acto al pensamiento; la actividad del nio, as comprendida, constituye un preludio a la vida intelectual. En las dos ltimas dcadas se han publicado alrededor de 30 estudios acerca del pronstico de los nios con TDA; un grupo de estos menores mostrar una progresiva disminucin y/o cambio de sus sntomas a partir de los 13 o los 15 aos, mostrando una conducta ms adaptativa. Cuadro 5.

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Cuadro 5

Progresin de los sntomas hacia la adultez


La inquietud sin rumbo se convierte en inquietud con propsito Sntomas DSM IV de Hiperactividad
> > > > Habla en forma excesiva Inquietud psicomotora Juego intranquilo Motor sin rumbo

Sntomas comunes en el adolescente - adulto


> > > > Habla en forma excesiva Inquietud interior Abrumado Elige trabajos activos

Fuera de la herencia y la estructura misma de las familias, la farmacoterapia y el tratamiento integral ofrecen al nio con TDA un nivel de funcionamiento que favorezca su maduracin y rendimiento para que se site dentro de parmetros ms acordes con su grupo de edad. Se intenta pues favorecerle su sensacin de pensar, como prembulo de la accin. Sin embargo, otro grupo de pacientes continuar con una evolucin psicopatolgica, particularmente aquellos en circunstancias adversas o sin tratamiento (cuadro 6), va a evolucionar desfavorablemente exhibiendo en la adolescencia adems de sus problemas de atencin, conducta, aprendizaje e impulsividad desajustes tales como trastornos de personalidad, sociopata y especialmente, consumo problemtico de alcohol y drogas, en una proporcin mucho mayor a la poblacin general.

Cuadro 6

EVOLUCIN SIN TRATAMIENTO


Desercin escolar Baja autoestima Slo TADH Conducta Disruptiva Trastorno Oposicionista Desaante Retraso Aprendizaje Habilidades Sociales de mala Calidad Conducta cambiante Abuso de Sustancias Trastorno del nimo Trastorno de Conducta Falta de Motivacin T. Aprendizaje Complejo

Edad

10

10 -18

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Mdulo 3 / Diagnstico Diferencial

Tratamiento
Son tiles diversos mtodos de tratamiento; generalmente es necesario recurrir a enfoques multimodales y secuenciales. > El tratamiento farmacolgico puede realizarse con: psicoestimulantes, ISRS, antidepresivos tricclicos, bupropin, clonidina. > En el tratamiento no farmacolgico, diversas intervenciones psicosociales resultan tiles para apoyar al paciente y a sus familiares. Es importante informar y apoyar a los padres. El abordaje ambiental de la estimulacin sensorial puede reducir la sobreestimulacin a partir de fuentes externas, mantener un mejor control sobre la impulsividad y la agresividad y proporcionar un sentido de control y una base para la autoestima. > Finalmente, el tratamiento multimodal constituye actualmente la terapia estndar para los nios que presentan el cuadro, especialmente los que presentan una comorbilidad psiquitrica o neurolgica importante, trastornos conductuales, agresividad, conductas perturbadoras, trastornos del aprendizaje o trastornos del desarrollo. Sin embargo, el tratamiento farmacolgico sigue siendo la piedra angular de todos los regmenes eficaces de tratamiento; pero, hay mucho que ganar al apoyar el tratamiento farmacolgico con intervenciones educativas, psicosociales y familiares adecuadas.

c. Trastornos del nimo


De acuerdo a las clasificaciones internacionales, los trastornos del nimo tanto en nios como de nios y adolescentes se clasifican en:

> Trastornos Depresivos


- Trastorno Depresivo Mayor - Distimia - Trastorno Depresivo No especificado

> Trastornos Bipolares


- Trastorno Bipolar Tipo 1 - Trastorno Bipolar Tipo 2 - Trastorno Bipolar Mixto

> Trastornos del nimo debidos a condicin mdica general o inducidos por sustancias
A continuacin, veremos cada uno de estos en detalle.

Trastorno depresivo
La Depresin en la Infancia y Adolescencia es un concepto discutido a lo largo de las ltimas dcadas. Inicialmente se deca que por la falta de desarrollo psicolgico no se presentaba en nios. Luego se desarroll el concepto que los nios podan manifestar los equivalentes depresivos.

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Actualmente se considera que la Depresin es un trastorno del nimo que puede darse a cualquier edad, y en menores de edad, est modulado por el perodo evolutivo en que se encuentra, con expresin variable de conductas disfuncionales, que afectan su desarrollo normal. Existira un sustrato orgnico y factores desencadenantes con significacin dependiente del perodo del desarrollo del nio.

Antecedentes
La Depresin en los nios ha sido abordada desde distintos enfoques tericos. M. Klein (1934) postula el concepto de posicin depresiva: causada por ambivalencia hacia los objetos y el miedo a perderlos. Se denomina como la depresin del nio pequeo. M. Mahler, sita la etapa de la posicin depresiva entre los 16-24 mes nio, periodo donde el nio es consciente de su separacin-individuacin- prdida de omnipotencia (se ve ms dbil), lo llama momento depresivo. . R. Spitz, describe la depresin anacltica, como reaccin a un acontecimiento externo- la prdida materna, que es el pilar para su desarrollo. Posteriormente, Bowlby, observ que despus que un nio establece una relacin con la madre, la separacin de ella produce una reaccin de duelo, describiendo 3 etapas: Protesta (dentro de los 2 a3 das siguientes), Desesperacin (el nio rehsa comer, no se deja vestir, parece estar sumido en un gran dolor) y posteriormente la Desvinculacin, donde deja de rechazar la presencia de las personas, acepta los cuidados, y al ver nuevamente a su madre se muestra indiferente, no la reconoce o se aparta de ella). Bowlby mediante sus observaciones desarrolla la Teora del vnculo.

Epidemiologa
Han sido variados los problemas metodolgicos en los estudios, y son los propios nios los que identifican mejor que sus padres el episodio depresivo. La prevalencia del Trastorno Depresivo Mayor (TDM) es de aproximadamente 2% en nios y 4% en adolescentes, con una relacin de Hombres: Mujeres de 1:2. La Incidencia acumulada es de 20% en menores de 18 aos. La Distimia ha sido menos estudiada, se muestra una prevalencia de 0.6-1.7% en nios y 1.6 a 8% en adolescentes. Sin diferencia por nivel socioeconmico. La Comorbilidad es alta de 40-90%, principalmente con distimia y trastornos ansiosos. Tambin los trastornos conductuales y la asociacin con consumo problemtico de drogas, donde el 20-50% tienen 2 o ms condiciones mrbidas.

Evolucin
La duracin promedio de un trastorno depresivo es de 7 a 9 meses en los casos derivados a psiquiatra, y de 1 a 2 meses en poblacin general; se estima que el 90% de los episodios depresivos remite a los 2 aos y cerca del 12% se prolongan ms all de este periodo. El porcentaje de recada es elevado, entre el 40 a 60%, incluso con tratamiento. La depresin tiende a persistir a travs de los aos (70% a 5 aos) y cerca de un 20 a 40% de los nios o adolescentes que han presentado un episodio depresivo, puede desarrollar un Trastorno Bipolar dentro de los siguientes 5 aos.

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Mdulo 3 / Diagnstico Diferencial

Presentacin Clnica
T. Depresivo Mayor: Existe un trastorno grave del nimo depresivo o irritable diario o durante la mayor parte del da, por al menos 2 semanas. Su curso es episdico, con una recuperacin total o parcial entre los episodios. Este trastorno genera en el nio o el adolescente una discapacidad de sus funciones sociales, escolares y emocionales. Distimia: Existe un estado de nimo depresivo o disfrico de manera crnica, y que los sntomas se presentan en menor intensidad que en el T. depresivo mayor. Esto ocurre por un perodo de al menos 1 ao.

Criterios Diagnsticos
La Asociacin Americana de Psiquiatra (AAP), determin como criterios de depresin tanto en nios como adultos, los siguientes: > Humor disfrico (nimo depresivo o irritable), ms al menos 4 de los siguientes: - - - - - - - - Buen o mal apetito con aumento disminucin de peso, respectivamente. Mucho o poco sueo Falta de energa (los 3 primeros ya hacen dg en menores de 6 aos) Agitacin o retardo psicomotor Prdida de inters o agrado en actividades usuales Tendencia constante al autorreproche o exceso de culpas Menor concentracin Pensamientos recurrentes de muerte o ideas suicidas.

Estos criterios generales muchas veces resultan insuficientes para diagnosticar Depresin en las diferentes etapas del desarrollo infantil, por esto es primordial buscar la vivencia del paciente, en los diversos periodos evolutivos. La presencia de Humor disfrico es requisito para el diagnstico en cualquier edad. Adems, al menos 4 conductas disfuncionales, que tambin varan con el desarrollo.

Episodio depresivo no especificado


Existe un trastorno depresivo, pero sin la duracin ni la magnitud para hablar de depresin mayor, adems sin la presencia de factores desencadenantes, ni causa somtica.

Episodio depresivo breve


Es un episodio con una duracin menor a 2 semanas, o puede tratarse de un episodio depresivo menor, pero asociado a malestar clnicamente significativo.

Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo


Nios con sntomas intensos, de tristeza, llanto fcil y desesperanza, pero de una magnitud o duracin que no es suficiente para el diagnstico de una Depresin Mayor.

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Los Sntomas surgen como respuesta a un estresante psicosocial identificable y se observan hasta 3 meses despus de su aparicin. Producen un malestar mayor a lo esperable y deterioran significativamente la actividad social y acadmica. La alta sensibilidad se manifestar tambin en la rpida mejora frente a modificaciones del medio.

Diagnstico Diferencial
Situaciones no patolgicas Pena normal o tristeza Duelo Trastornos depresivos con causa somtica Otros trastornos psiquitricos Retardo mental Maltrato infantil Trastornos ansiosos Esquizofrenia Dficit atencional Trastorno disocial Trastorno de alimentacin

Tratamiento
Multimodal (individuo+familia+social). Distintas terapias dependiendo de la edad, en preescolares, enfocado a la disfuncin familiar y tratamiento de adultos con depresin. En los mayores se usa psicoterapia, hospitalizacin (si hay riesgo de suicidio), frmacos, contar historias, imaginera, terapia de juego, cognitiva, interpersonal y psicoanaltica.

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Mdulo 3 / Diagnstico Diferencial

Trastorno afectivo bipolar


Consideraciones
- - - - - Se describe en los estudios que puede afectar a cerca del 0,6% en la poblacin general. El 13% de los adolescentes refieren sntomas hipomanacos. El 35% de los TB en adultos estn precedidos por inestabilidad del nimo durante la adolescencia. 10 a 15 % de los unipolares pasa despus a bipolares. Aumento creciente de formas mixtas (sntomas manacos y depresivos en el mismo episodio o inmediatamente sucesivo). - Sin diferencia por gnero. - Empeoran con antidepresivos (pueden inducir un viraje farmacolgico).

Cuadro Clnico Trastorno Bipolar


Son generalmente fsicos, alternndose el estado manaco con perodos depresivos., llevando al deterioro de sus funciones sociales. El estado maniaco (mnimo 1 semana) se caracteriza psicopatolgicamente por: - La exaltacin del nimo, que puede ser irritable (manaco o hipomaniaco). - Grandiosidad o elevada autoestima - Menor necesidad de dormir - Taquilalia o verborrea - Distractibilidad - Aumento de actividad o agitacin psicomotora - Otros (toma riesgos, ira, sexo inapropiado, ideas paranoideas, desestructuracin y confusin)

Predictores de bipolaridad en depresin


- Inicio precoz (antes de 25 aos) - Historia de bipolaridad familiar - Hipomana al usar tratamiento antidepresivo

Estados mixtos
- Insomnio pertinaz. - Irritabilidad extrema, agitacin. - Animo discordante con la psicomotricidad. - Psicosis.

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CICLOTIMIA
Se presentan muchos perodos hipomanacos o depresivos por un ao sin estar estable ms de 2 meses. Un porcentaje importante evoluciona a mania o hipomania.

> Inicio
En nios la evolucin es ms crnica, de intensidad menor y con ms sntomas intercurrentes. En adolescentes se evidencia mayor gravedad de los sntomas que en los adultos.

> Etiologa
La teora psicoanaltica la ve como una formacin reactiva a la depresin. Tambin se han asociado factores genticos hereditarios.

> Diagnstico Diferencial


Trastorno por dficit de atencin, conducta disocial, psicoestimulantes y causas mdicas de mana.

> Tratamiento:
Multimodal (educacin, frmacos, psicoterapia, apoyo)

> Pronstico
Reservado, depende de la edad de inicio del cuadro (peor en inicio antes de los 20 aos).

d. Esquizofrenia
Se trata de una enfermedad cerebral severa de curso habitualmente deteriorante, a menos que se diagnostique precozmente.

Esta enfermedad fue descrita en 1893 por E. Krapelin con el nombre de Demencia Precoz, poniendo el acento en su temprana irrupcin y en conducir a la demencia, y, posteriormente, Bleuler le di el nombre Esquizofrenia, que significa mente dividida.

Caractersticas generales
Se diagnostica habitualmente entre los 15 y 25 aos, generalmente unos 5 aos antes en hombres que en mujeres. A pesar de esto, durante los ltimos aos, ha disminuido la edad de diagnstico, esto causado probablemente una necesidad de deteccin precoz, esto debido a la gravedad de sus sntomas y la tendencia a recadas o al curso crnico invalidante con deterioro de la calidad de vida. Adems, tambin se ha desarrollado una mayor comprensin y formacin clnica infanto-juvenil, y mayor nfasis en la premorbilidad y los prdromos de la enfermedad.

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Mdulo 3 / Diagnstico Diferencial

Epidemiologa
Afecta al 1% de la poblacin general y el riesgo de desarrollarla se asocia directamente con el grado de parentesco biolgico con un sujeto afectado. Se encuentran proporciones iguales respecto al gnero, pero suele ser ms precoz y ms grave en Hombres que en mujeres. La Prevalencia es de 0,5% en mayores de 15 aos y la Incidencia es de 12 casos nuevos por cada 100.000/ ao. Es importante mencionar que el 50% de los pacientes realizan intentos de suicidio y, cerca del 10 a 15% terminan consumando el acto suicida.

Etiologa
Se han planteado algunas Hiptesis al respecto. Dentro de estas destacamos la Hiptesis del neurodesarrollo, donde se encontrara un defecto en desarrollo cerebral. Se presentara una alteracin de placa cortical, lo que producira unas relaciones celulares mal desarrolladas, conduciendo a una alteracin de la conectividad. Segn esta Hiptesis el proceso mrbido antecedera en aos a los sntomas de la enfermedad. Finalmente, como muchas enfermedades humanas, la EQZ puede ser el resultado de mltiples vas patognicas (sndrome).

Bases biolgicas
En este sentido el avance de las neurociencias ha contribuido al entendimiento de la enfermedad. En este sentido el aporte lo describiremos en los siguientes puntos:

Aporte de la farmacologa
Se ha demostrado el efecto de los antipsicticos en el Bloqueo de receptores D2 (Dopaminrgicos) en algunas zonas cerebrales, lo que se traduce en ciertas situaciones clnicas: Va Mesolmbica Nigroestriato > Controla los Sntomas positivos > Produce el Sndrome extrapiramidal > Produce Trastornos hormonales

Tuberoinfundibular

Neuroimgenes.
Respecto a las Neuroimgenes (Cuadro 7) se han encontrado los siguientes hallazgos, mediante Tomografa de Emisin de Positrones:

Densidad RD2

densidad RD1

niveles DOPA

Hiperfuncin dopaminrgica (Sntomas Positivos) Flujo en corteza prefrontal Hipofuncin dopaminrgica (Sntomas Negativos)

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En la Tomografa axial computarizada: Ventrculos laterales: correlaciona con sntomas Negativos

Cuadro 7

Gentica
Se ha propuesto una Teora poli gnica multifactorial, especialmente en el Cromosoma 5. Los hallazgos clnicos han determinado que a mayor grado de parentesco se presenta mayor vulnerabilidad. En estudios de gemelos monocitogos llega a cerca del 55% y en Dicigotos al 18%. Si afecta a un familiar primer grado, se presenta en un 10%.

Otros
Se ha propuesto la influencia de otros factores como el nacimiento en ciertas estaciones (invierno), el clima, noxas tempranas como infecciones respiratorias virales en la madre durante el primer trimestre del embarazo, la desnutricin, los traumatismos obsttricos, la Toxoplasmosis y ambientes Familiares con poca expresividad Emocional.

Diagnstico
El DSM IV basa su definicin, refirindose antes a la definicin de psicosis como la prdida de las fronteras del ego o un grave deterioro de la evaluacin de la realidad.

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Mdulo 3 / Diagnstico Diferencial

Corresponde a un trastorno psictico que persiste durante por lo menos 6 meses e incluye por lo menos dos sntomas de la fase activa. Sntomas caractersticos: dos o ms de los siguientes, cada uno presente durante 1 mes (o menos si se ha tratado con xito): - ideas delirantes - alucinaciones, principalmente auditivas. - lenguaje desorganizado (descarrilamiento, incoherencia - comportamiento catatnico o gravemente desorganizado - sntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia, abulia)
Nota: slo se requiere un sntoma si las ideas delirantes son extraas o consisten en una voz que comenta los actos o pensamiento o voces que dialogan.

Adems, se debe presentar: - Disfuncin social o laboral (trabajo, relaciones interpersonales, cuidado personal bajo el nivel previo al inicio del trastorno; en nios: rendimiento interpersonal, acadmico o laboral). Duracin: 6 meses (al menos 1 mes con sntomas activos o menos si se ha tratado exitosamente; incluye los prdromos y sntomas residuales en que los sntomas pueden ser slo negativos o estar atenuados) Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica, ni relacin con un Trastorno Generalizado del Desarrollo (se har el diagnstico si las alucinaciones o las ideas delirantes duran 1 mes)

Respecto a la Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE 10, define la Esquizofrenia, como Distorciones fundamentales y tpicas de la percepcin, del pensamiento y de las emociones, stas ltimas en forma de embotamiento o falta de adecuacin de las mismas.

El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de si misma. El Diagnstico se realiza con base a los criterios del DSM IV, pero sin dejar de lado la fenomenologa clsica, que en los casos de difcil diagnstico diferencial son la gua fundamental. En este sentido, Bleuler describe como sntomas fundamentales: - - - - Alteracin de las asociaciones (evidenciado en el lenguaje disgregado). Alteracin de la afectividad (al inicio discordancia, luego aplanamiento). Autismo (Prdida del contacto vital con su propia realidad). Ambivalencia.

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Sntomas de primer y segundo orden:


En el mismo sentido clnico, otro de los autores clsicos relevantes es Kurt Schneider, quien determina los sntomas de primer y segundo orden. Sntomas de Primer orden: > > > > > > > Sonorizacin del pensamiento Or voces que dialogan entre s Or voces que comentan los propios actos Robo y otras influencias sobre el pensamiento Divulgacin del pensamiento Percepciones delirantes Influencia corporal y todo lo vivido, hecho o influenciado por otros en el sector del sentir, de las tendencias y de la voluntad.

Sntomas de segundo orden: > > > > Sntomas catatnicos Ocurrencias delirantes Lenguaje disgregado Perplejidad

Recientemente otros autores han aportado a la descripcin clnica de la esquizofrenia. Se destacan Crow y Andreasen. 1. CROW: EQZ Tipo I y II Tipo I: > > > > Sntomas positivos (delirio, alucinaciones, trastornos del pensamiento). Potencialmente reversibles. Responden a neurolpticos. Se asocian a disfuncin dopaminrgica.

Tipo II: > > > > Sntomas negativos (aplanamiento afectivo, pobreza del discurso). Irreversible. No responden a neurolpticos. Se asocian a cambios estructurales del cerebro.

2. Andreasen: EQZ Sntomas positivos y Negativos. Sntomas positivos: > > > > Alucinaciones Delirio Trastornos formales del pensamiento Comportamiento extravagante

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Mdulo 3 / Diagnstico Diferencial

Sntomas negativos: > > > > > Pobreza afectiva Alogia Abulia y apata Anhedonia y retraimiento social Trastornos de la atencin

Diagnstico diferencial
Es de especial importancia diferenciarlo de los Cuadros afectivos, especialmente el trastorno afectivo bipolar. Los otros cuadros estn enmarcados dentro de las psicosis, como la paranoia, donde ad diferencia de la EQZ, en este se evidencia un delirio sistematizado, conducta y afecto concordante; as como los cuadros psicticos secundarios a abuso de sustancias. Dentro de los otros cuadros destacan el Trastorno obsesivo-compulsivo, que a diferencia de la EQZ, los sntomas son egosintnicos; y los cuadros mdicos y neurolgicos como la Psicosis epilptica esquizomorfa lcida, Epilepsia temporal, tumor cerebral, SIDA, Enfermedad de Creutzfeldt-Jacobs, enfermedad de Wilson, LES, encefalitis herptica, intoxicacin por monxido de carbono, neurosfilis y Huntington.

Tipos clnicos de esquizofrenia


Bleuler describe 4 tipos de EQZ: > Simples: la persona se desenvuelve bajo sus capacidades. No existen sntomas de primer orden. > Paranoide: predomina la productividad (alucinaciones, ideas delirantes) > Catatnica: predominan alteraciones de la psicomotilidad. Puede haber estupor, estereotipias, amaneramiento, negativismo, obediencia automtica, automatismos, impulsividad. > Hebefrnica: catatona ms alteracin del afecto y la conducta: abuso de drogas, promiscuidad, conductas delictuales se confunden con psicpatas antisociales. Luego se agregaron otras formas: > Indiferenciada: (aguda, crnica, residual) > Otras EQZ: atpica, latente, pseudoneurtica, pseudopsicoptica, trastorno de ideas delirantes inducidas con sntomas de EQZ, psicosis esquizofreniforme, reaccin esquizofrnica, trastorno esquizotpico. > EQZ sin especificacin

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Necesidad de deteccin precoz


Se pueden encontrar alteraciones conductuales entre 3 y 4 aos antes de los de primeros sntomas que llevan al diagnstico. (Cuadro 8). Durante este perodo la angustia y depresin, generan riesgo de suicidio y abuso de drogas. El primer episodio constituira un momento de gran relevancia en el pronstico y evolucin de la enfermedad, puesto que sin tratamiento se evidencia un rpido deterioro a nivel neurobiolgico, cognitivo, psicopatolgico y psicosocial. El deterioro es mas rpido al inicio de la enfermedad, luego se estabiliza e incluso revierte parcialmente, por esto, el tratamiento precoz mejora el pronstico.

Cuadro 8

Libermann: psicopatologa - nivel funcionamiento

EQZ Historia natural

Premrbido
10

Pro dro mo
20

Progresin
30

Estabilizacin
40 50

Tratamiento
De acuerdo con los niveles de evidencia el tratamiento debe ser Precoz y Multidisciplinario. Dentro de las intervenciones se incluyen: - - - - - Intervencin farmacolgica. Psicoeducacin. Intervenciones familiares. Intervenciones teraputicas, tanto individuales como grupales. Rehabilitacin psicosocial.

Dentro de los objetivos del tratamiento se encuentran: - Remisin de sintomatologa aguda - Evitar recadas - Minimizar consecuencias psicosociales.

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Mdulo 3 / Diagnstico Diferencial

e. Trastornos de conducta
Los problemas conductuales tempranos a menudo toman curso hacia el desarrollo de Trastorno por oposicin desafiante (TOD), Trastorno de conducta (TC), y Trastorno de personalidad antisocial en el adulto (TPA); trastornos que son relativamente estables y resistentes al tratamiento.

Prevalencia
La mayora de los estudios epidemiolgicos en los pases industrializados sugieren que entre el 5 y 10% de los nios entre los 8 y 16 aos, tienen una conducta de oposicin, disrupcin agresividad, persistentes y significativas. La elevada prevalencia y severidad de estos problemas en la niez, enfatiza la importancia de entender los diversos factores que contribuyen al desarrollo y mantenimiento de los trastornos de la expresin conductual y las condiciones comrbidas. Los desrdenes de la expresin conductual estn asociados con mltiples factores de riesgo interactuantes, incluyendo vulnerabilidad biolgica y neurolgica, y ambientes ecolgicos, comunales y del hogar, especialmente la calidad del cuidado paterno.

Trastorno de la personalidad
Hoy en da la personalidad se define como un patrn complejo de caractersticas psicolgicas profundamente enraizadas, que se expresan de forma automtica en casi todas las reas de la actividad psicolgica. Es decir, la personalidad es un patrn de caractersticas que configuran la constelacin completa de la persona. La personalidad suele ser confundida con dos trminos relacionados con ella: el carcter y el temperamento. El carcter se refiere a las caractersticas adquiridas durante nuestro crecimiento y posee la connotacin de un cierto grado de conformidad con las normas sociales. El temperamento, por el contrario, no es el resultado de la socializacin, sino que depende de una disposicin biolgica bsica hacia ciertos comportamientos. Por tanto, el carcter refleja el resultado de la influencia de la educacin, mientras que el temperamento representa la influencia de la naturaleza, fsicamente codificada.

Un rasgo de personalidad es un patrn duradero de comportamiento que se expresa a lo largo del tiempo y en distintas situaciones. Cuando varios de estos rasgos de personalidad aparecen de forma conjunta podemos decir que constituyen un trastorno de la personalidad.

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Los trastornos de la personalidad parecen caracterizarse por 3 aspectos patolgicos. 1. Estabilidad frgil, o una carencia de resistencia, en condiciones de estrs. 2. Son inflexibles desde el punto de vista adaptativo. 3. Crean crculos viciosos repitiendo una y otra vez su patologa.

Criterios del DSM-IV para el T. antisocial de la personalidad


A. Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que se presenta desde la edad de 15 aos, como lo indican tres o ms de los siguientes tems: 1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motiva de detencin. 2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer. 3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro. 4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o agresiones. 5. Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems. 6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones econmicas. 7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificacin del haber daado, maltratado o robado a otros.

B. El sujeto tiene al menos 18 aos. C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de los 15 aos. D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maniaco.

Etiologa
En el caso del trastorno antisocial se puede decir que ni todos los antisociales son criminales ni todos los criminales son antisociales. Muchas veces existen rasgos antisociales que se encuentran en el intervalo de la normalidad que son objeto de admiracin y que son potenciados por nuestra sociedad, tan competitiva. De todos los trastornos, el de la personalidad antisocial es la que cuenta con una base ms amplia y concluyente de pruebas biolgicas que la sostienen, y por otro lado de la influencia del medio familiar y social donde se desenvuelve.

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Abuso de sustancias
Los rasgos antisociales y el abuso de sustancias van de la mano. Los alcohlicos con trastorno antisocial, suelen experimentar su primera intoxicacin a edades tempranas, y la enfermedad presenta un curso ms grave y crnico que los alcohlicos sin trastorno. Muchas vas de refuerzo llevan a los antisociales a consumir sustancias. Existen diversas sustancias de las que se puede disponer con facilidad, con lo que se proporciona un sentido de desafo de la cultura vigente y un sentido de hermandad con su grupo de compaeros. El consumo de sustancias podra disminuir o distraer al sujeto de los efectos negativos residuales, como la ansiedad, la depresin y la culpa. Estos sentimientos pueden ser reemplazados por la confianza y el poder, que generarn una autoimagen de fortaleza y permitirn poner de manifiesto la agresividad sin dar muestras de temor.

Tratamiento
Teraputicamente, los antisociales son un grupo de tratamiento difcil y frustrante. A menudo llegan a terapia en contra de su voluntad o como un castigo. Pero a pesar de esto en algunos estudios mencionan que a medida que avanza la edad parecen aumentar las posibilidades de implementar y desarrollar la intervencin teraputica. De todas formas est demostrado, que el desarrollo de una alianza teraputica es la mejor opcin para conseguir un verdadero cambio, especialmente cuando est asociado al consumo de sustancias.

Conclusiones
Los Trastornos psiquitricos son frecuentes en los adolescentes infractores de ley y constituyen un factor de riesgo para el trastorno por consumo. Por lo tanto, se deben diagnosticar oportunamente y por consiguiente deben ser tratados durante el tratamiento (modelo integrado) por consumo de drogas. Adems, evidenciamos que es mayor la posibilidad de recadas, debido a la dificultad de mantener la estabilizacin simultnea. Por esto es necesario que los equipos de trabajo conozcan en detalle los trastornos ms relevantes, para que con esto cuenten con herramientas que les ayuden a un adecuado abordaje de este tipo particular de paciente.

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Post test y respuestas correctas


Luego de la lectura - estudio de los contenidos del presente texto, lo invitamos a revisar sus respuestas a las preguntas realizadas en la Actividad de Conocimientos previos y en la Actividad de Reflexin:

A. Cul es la prevalencia en Chile de los Trastornos psiquitricos en la etapa infanto-juvenil?


a. b. c. d. a. b. c. d. a. b. c. d. 38% 12% 75% 25% Trastornos del nimo Trastornos de conducta disocial Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad Trastorno Afectivo Bipolar Trastornos del desarrollo de la personalidad Trastornos ansiosos y depresivos Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad Trastornos Psicticos.

B. Cules es la patologa ms prevalente en este grupo etreo?

C. Cules son los Trastornos ms prevalentes en la poblacin adolescente Infractora de Ley?

Referencias Bibliogrficas Segunda Parte


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3. Patologa dual
Activacin de Conocimientos Previos
Lea atentamente cada una de las preguntas y responda: > Forma parte de mi evaluacin cotidiana, la posibilidad de explorar un Trastorno Psiquitrico? > Tengo los conocimientos necesarios para diferenciar en un Adolescente con Trastorno por consumo de Drogas, los sntomas de un Trastorno Psiquitrico?

Introduccin
Una proporcin grande de adolescentes que presentan consumo de sustancias recibe uno o varios diagnsticos asociados a este. Esto es cierto tanto para los pacientes que no reciben tratamiento como para los que lo reciben, tal como se desprende de la revisin de Bukstein y cols. (1989) , Y Kaminer (1991). Los diagnsticos ms prevalentes del Eje I segn del DSM son los trastornos del estado del nimo (en especial la Depresin Mayor) y los trastornos disociales. Los trastornos de ansiedad, la Esquizofrenia, el Trastorno de Dficit Atencional con o sin Hiperactividad, los Trastornos Adaptativos, y los Trastornos del desarrollo de la personalidad del grupo B (Eje II) se diagnostican con menos frecuencia pero producen importantes manifestaciones y consecuencias, iguales o incluso mayores que los ms prevalentes. Las elevadas tasas de adolescentes que reciben un diagnostico dual parece ser ms la regla que la excepcin, en especial los que reciben tratamiento.

Problemtica del consumo problemtico de OH y drogas en adolescentes infractores


La infancia y la adolescencia no son nicamente fases crticas dentro del desarrollo normal, sino tambin periodos en que se hacen patentes por primera vez ciertos comportamientos. En este sentido, se ha detectado consumo de sustancias psicoactivas en este grupo de poblacin. La realidad del uso de sustancias en adolescentes chilenos nos merece una especial preocupacin. El IV informe de CONACE, seala que el incremento del consumo en el sexenio 1994 - 2000 para la poblacin nacional en edades comprendidas entre los 12 y 18 aos, es del 38.2% para el consumo de cualquier sustancia, siendo el uso ms extensivo la marihuana con el 47.7%. Adems al revisar los datos de este rango etreo, se observa que la prevalencia de consumo entre el ao 1994 a 2000 se ha incrementado en un 38,2%. Recientemente en el Sexto Estudio Nacional de drogas en la poblacin general (2004) (Ministerio del Interior-CONACE 2003) la prevalencia de vida de consumo de alcohol llega a 62.85% en este grupo, la prevalencia de ltimo ao a 54.71% y 31.56% para la prevalencia de ltimo mes. Comparando con los aos anteriores, el consumo de alcohol present un aumento desde el ao 1994 al 1996 y se ha mantenido estable en los ltimos aos, segn esta encuesta. La prevalencia de vida de consumo de marihuana es de 38.9%, la de ltimo ao de 6.5% y la de ltimo mes de 2.32%. Dentro de los ltimos estudios, la poblacin de 12 a 19 aos que presenta consumo problemtico de drogas (abuso y dependencia) corresponde al 28% del total de consumidores problemticos de todas las edades, es decir, a unas 58.736 personas. De estas, el 10.3% refiere necesitar tratamiento (6.180 personas).

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Adems de la poblacin anterior, existen adolescentes cuya demanda por tratamiento no es detectada, debido a que se encuentran en Instituciones del SENAME, que no han sido encuestados en este estudio de CONACE, o que no declaran consumo problemtico o necesidad de tratamiento en las encuestas, como parte de sus conductas oposicionistas y trasgresoras. De acuerdo la informacin sobre consumo abusivo de drogas de nios/as y adolescentes atendidos por SENAME, en la lnea de rehabilitacin se aprecia en los ltimos aos, un incremento gradual, presentndose, un consumo mayor de alcohol, marihuana, cocana y pasta base en los jvenes de 12 a 18 aos, con relacin a los datos de la poblacin en general. De los adolescentes de 10 a 19 aos con medidas de proteccin de derechos en instituciones SENAME (43.680 adolescentes), alrededor del 30% presentan consumo problemtico y una demanda estimada para tratamiento del 20% (2.621 adolescentes). Finalmente, la cifra que indica que cerca de un 50% de los jvenes inculpados de infringir la ley, presentan a su vez una relacin problemtica con la droga, reafirma la sustancial asociacin entre drogas y delito, asociacin en las que hay procesos causales bidireccionales.

Concepto de Patologa Dual (co-morbilidad psiquitrica)


Los trminos con los cuales se ha denominado a la co-morbilidad entre un Trastorno por consumo de sustancias y otro Trastorno Mental, han sido diversos, pero el ms extendido es el de Patologa Dual.

El trmino Patologa Dual se refiere a la coexistencia de un Trastorno Mental y un Trastorno por consumo de sustancias en una misma persona y que son primarios e independientes en su gnesis; pero dadas las dificultades para establecer tal independencia etiolgica es que se acepta este trmino. Este incluye todas las posibles relaciones entre ambas entidades nosolgicas.

En muchos casos la determinacin de una Patologa Dual le plantea dificultades al profesional o al grupo Salud Mental, porque muchos de ellos no estn diseados ni preparados para manejar simultneamente estos cuadros. El aumento de la evidencia ha demostrado que el adecuado manejo de ambas condiciones coexistentes es esencial para la adecuada evolucin de ambos cuadros, por lo que se ha llegado en muchos pases a crear unidades especializadas en Patologa Dual. Lo que si es claro, es que antes de elegir un tratamiento determinado para este grupo de pacientes, es necesario efectuar un diagnstico preciso.

Importancia del Diagnstico Dual oportuno


La ausencia de un diagnstico oportuno de otra enfermedad que coexiste con el abuso o dependencia, determina un estilo de adaptacin que tiende a disminuir an ms la autoestima y determina una mayor probabilidad de recadas y no logran adherir adecuadamente a los programas de tratamiento. Adems, se debe destacar que la de un Trastorno Mental es uno de los factores de riesgo de mayor peso para presentar adicionalmente un Trastorno por Consumo de sustancias.

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Junto con lo anterior, los pacientes con patologa dual presentan con mayor frecuencia recadas del trastorno por consumo de sustancias y, resistencia al tratamiento en el Trastorno Mental concomitante, lo que conlleva a un empeoramiento en el pronstico de ambos trastornos.

Dificultades Diagnsticas
Estn relacionadas con la forma de presentacin clnica, la superposicin de sntomas, la confiabilidad de los mtodos y criterios diagnsticos y, la complejidad en la coordinacin de las intervenciones teraputicas que requieren. Se presentan importantes dificultades en la recoleccin de la informacin, debido a la discrepancia entre la informacin de la familia y del paciente, respecto a inicio, duracin, minimizacin y gravedad de los sntomas, etc. Tambin es frecuente la presencia de enfermedades mdicas (codificadas en el Eje 4 del CIE-10), que pueden condicionar la aparicin de psicopatologa..

Etiologa
Dentro de las posibilidades se encuentra: > Un trastorno mental primario y preexistente determina la aparicin de un Consumo de Drogas. Un ejemplo es la preexistencia de Trastornos de Ansiedad en el Alcoholismo. > Un Trastorno por consumo de sustancias preexistente determina la aparicin de un Trastorno Mental. En esta posibilidad se encuentra la posibilidad de precipitacin o desencadenamiento de un Trastorno Mental para el cual el individuo era previamente vulnerable.

A pesar de lo anterior, los estudios epidemiolgicos ms importantes excluyen la tasa de prevalencia de co-morbilidad. Los trastornos se presentan de una manera primaria e independiente al inicio; pero es posible que ambos trastornos posteriormente puedan influirse mutuamente. Tambin es importante decir que muchas veces se observan combinaciones de estas opciones que dificultan an ms el Diagnstico (Ej., Dficit Atencional residual que condiciona abuso de psicoestimulantes)

Evaluacin del paciente


En la evaluacin de un paciente con un Trastorno Mental, debiera considerar siempre la posibilidad de coexistencia de otro trastorno metal. Dentro de la evaluacin se debe considerar que el primer contacto con un paciente dependiente representa una oportunidad clave tanto para el Diagnstico como para su vinculacin con el tratamiento. La identificacin de un trastorno preexistente o concurrente es difcil, ya que muchos sntomas psquicos o incluso condiciones mdicas pueden ser causados por la sustancia. Uno de los criterios que pueden ser tiles para precisar la co-morbilidad es el comienzo de los sntomas. En este sentido, los esfuerzos se deben centrar tanto en la obtencin de la informacin as como de la problematizacin y motivacin para el paciente y su familia.

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Es muy importante, plantear la existencia de patologa dual, cuando se evidencia un importante deterioro social, uso de psicofrmacos y pobre desempeo acadmico.

Psicopatologa derivada
Para la intoxicacin y la abstinencia de sustancias, se han establecido unos criterios generales y especficos para cada sustancia. Lo central es un sndrome caracterstico para la sustancia, que es reversible y que se presenta luego del consumo de la sustancia. En estos casos la psicopatologa es parte de un sndrome, cuyos sntomas van disminuyendo a medida que se suspende el consumo o cede la abstinencia. En el caso que la psicopatologa sea derivada del efecto persistente de las sustancias, esta se evidencia porque las sustancias psicoactivas pueden producir psicopatologa ms all del curso habitual de la intoxicacin o de la abstinencia de sustancias derivadas del dao directo o directo del Sistema Nervioso Central. Y en el caso donde la psicopatologa es derivada de la presencia de otro Trastorno Mental, esta precede al inicio del consumo, se prolonga por ms de 4 semanas, es excesiva a la esperable para el tipo, cantidad y duracin del consumo.

Metodologa para la evaluacin


La primera consideracin es que el primer contacto con un paciente dependiente de sustancias representa una oportunidad para realizar el Diagnstico, as como para el establecimiento del vnculo teraputico. Posteriormente, se debe establecer una o varias entrevistas con la familia, puesto que puede ser til para determinar el orden cronolgico de aparicin y evolucin de los distintos trastornos, corroborar la intensidad de ambos cuadros y, establecer una alianza teraputica tambin con ellos. Ya en la parte individual, se recomiendan encuentros iniciales con el paciente, y luego de 2 o 3 semanas, tiempo donde es probable que se haya resuelto tanto la intoxicacin como la abstinencia, se debe realizar una entrevista Estructurada, que incluya, si es posible, una evaluacin del Neurodesarrollo, y de los factores asociados con la psicopatologa. Dentro de esta situacin, se debe evaluar la posibilidad de un tratamiento Hospitalario, con el fin de reevaluar al paciente y en muchos casos, realizar una desintoxicacin que permita una evaluacin ms cercana de la evolucin psicopatolgica y una mayor tolerancia por parte del paciente.

Anlisis psicopatolgico
Con los resultados de la evaluacin se debe determinar si la psicopatologa actual y pasada est determinada por trastornos mentales especficos. Una vez determinados aquellos trastornos que pueden explicar la psicopatologa, se debe hacer una jerarquizacin y posteriormente, hacer la confirmacin diagnstica de la Hiptesis. Sin embargo, se debe tener en cuenta que aunque se consideren ambos trastornos como primarios, son mltiples las maneras por las cuales pueden influirse mutuamente.

Tratamiento de la co-morbilidad psiquitrica


Es de gran importancia en este aspecto la necesidad de coordinacin y planificacin de las intervenciones, debido a que si no se trata en conjunto la descompensacin de uno de los trastornos determina la posterior descompensacin del otro.

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Por esto se recomiendan algunos principios bsicos en el abordaje teraputico: > Se debe tratar de forma eficaz y completa ambos trastornos. En el plan de tratamiento de cada paciente se debe realizar una jerarquizacin de los problemas derivados de ambos trastornos. > El tratamiento debe ser coordinado idealmente por una nica persona, aunque sea tratado por un grupo. > Los programas integrales son los que han evidenciado mejores resultados. > Considerar siempre la contra transferencia del equipo teraputico, ya que la complejidad de estos pacientes, a menudo demanda esfuerzos importantes del o los tratantes. > Involucrar a la familia. > Entregar psicoeducacin para incorporar en el concepto que las descompensaciones son posibles y frecuentes, pero se pueden enfrentar y solucionar. > Anticipacin y deteccin precoz de la recurrencia de psicopatologa y descompensacin de enfermedades mdicas. > Estabilizar al paciente, lo que significa tratar inicialmente slo aquellos sntomas generadores de un intenso riesgo para el paciente o para los terceros. > Por ltimo, el mejor predictor de xito es la permanencia en el mismo. Deben hacerse todos los esfuerzos posibles para mantener al paciente en tratamiento, el mximo tiempo posible.

Problemas bsicos en cualquier tipo de patologa dual


> > > > > Falta de profesionales calificados. Falta de recursos de contencin para pacientes hetero y autoagresivos. Falta de programa teraputicos integrados. Falta de estudios clnicos que permitan establecer pautas de tratamiento farmacolgico en patologa dual. En la mayora de los estudios se excluyen pacientes con patologa dual.

En sntesis
El desafo de nuestra dcada es poner al servicio de la comunidad, de una manera oportuna y eficiente, los diversos progresos en el campo de las adicciones, que implican una reorientacin de la intervencin a la comunidad, aprovechando diversas instancias de diagnstico precoz, utilizando los recursos que ofrece la atencin primaria y mdica general para la identificacin, intervencin y derivacin a centros especializados, si ello es necesario. El alto nivel de sufrimiento que acompaa al abuso y dependencia, asociado a la existencia de psicopatologa, produce importantes dificultades en al rea interpersonal, en el mundo laboral y en las relaciones sociales. Del mismo modo, los Trastornos Psiquitricos que se presentan junto con los Trastornos por consumo de drogas, si no se pesquisan o no se abordan, pueden producir induccin, mantenimiento o empeoramiento del paciente. Una recuperacin de la salud, de la capacidad escolar o laboral del Adolescente, de un desempeo eficaz, y de un rea an ms subjetiva, como son los componentes de la llamada calidad de vida, justifica plenamente un diagnstico y tratamiento estricto de la problemtica integral del consumo.

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Referencias Bibliogrficas Tercera Parte


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