Manual 3

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS
SOCIEDAD ESPAOLA DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA TORACICA (SEPAR)
Manual SEPARde Procedimientos

Coordinador general de la obra: Luis Puente Maestu Comit editorial SEPAR: Jos Mara Marn Trigo Fellip Burgos Rincn Nicols Cobos Barroso Ciro Casanova Macario Antonio Cueto Ladrn de Guevara Javier de Miguel Dez Victoria Villena Garrido Carlos Zamarrn Sanz Edicin realizada para: Novartis Farmacutica S.A. Gran Va de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona Editado por: LUZN 5, S. A. de Ediciones Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14 28027 Madrid e-mail: luzan@luzan5.es http://www.luzan5.es
Ttulo original: Manual SEPAR de Procedimientos. Mdulo 3. Procedimientos de evaluacin de la funcin pulmonar Copyright, 2002. SEPAR ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Mdulo 3: 84-7989-155-6 Depsito legal: Imprime: EGRAF, S. A. Madrid Editado y coordinado por Luzn 5, S. A. de Ediciones para Novartis Farmacutica S.A. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escrito del titular del copyright.
3.
Procedimientos de evaluacin de la funcin pulmonar
1. Espirometra
P. Casan, F. Burgos, J.A. Barber, J. Giner
2. Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO)

B. Galdiz, C. Gistau, E. Lpez de Santamara, G. Peces-Barba
16
3. Volmenes pulmonares
L. Compte, V. Macin, M. Blanco, M. Rodrguez
37
4. Gasometra arterial
J.A. Barber, J. Giner, P. Casan, F. Burgos
67
Espirometra
P. Casan Hospital de Santa Creu i Sant Pau. Barcelona F. Burgos Hospital Clnic. Barcelona J.A. Barber Hospital Clnic. Barcelona J. Giner Hospital de Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
1. INTRODUCCIN La espirometra es una prueba bsica para el estudio de la funcin pulmonar. Para garantizar su correcta realizacin e interpretacin, las diferentes sociedades mdicas neumolgicas, nacionales e internacionales, han editado en los ltimos aos diversas recomendaciones y normativas que garantizan los mnimos necesarios para poder comparar sus resultados en cualquier parte del mundo. La Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) edit, ya en 1985 (Sanchis et al.), una Normativa para la espirometra forzada. Este hecho, unido a la presencia de una industria nacional que facilit la adquisicin de espirmetros y a la coincidencia de contar en el mismo tiempo con valores de referencia de la propia poblacin espaola, constituyeron un trpode necesario que populariz la realizacin de espirometras en todo el mbito mdico nacional. A pesar de ello, la espirometra sigue siendo un procedimiento tericamente fcil de realizar, pero, en la prctica, difcil de hacerlo con correccin. Quince aos ms tarde, la SEPAR se propone con esta monografa actualizar de nuevo este procedimiento y hacer llegar a todos los rincones de habla hispana unas recomendaciones sencillas y bsicas para estandarizar la espirometra en toda su rea de influencia. 2. FUNDAMENTOS La espirometra es una prueba que mide el volumen de aire que los pulmones pueden movilizar en funcin del tiempo. La representacin grfica puede ser entre estas variables (volumen/tiempo) o entre sus derivadas (flujo/volumen). La paulatina sustitucin de los viejos espirmetros de campana, que medan el volumen de aire y su velocidad de salida mediante un quimgrafo, por los neumotcometros, que permiten
Espirometra
relacionar la lectura instantnea de flujo con el clculo diferencial del volumen, ha popularizado la denominada curva flujo/volumen (espiratoria/inspiratoria), que representa la forma actual de realizar la espirometra convencional en todo el mundo. 3. ESPACIO FSICO Es recomendable un espacio fsico individualizado, cerrado y aislado acsticamente, con una superficie mnima capaz de reunir a dos personas, el espirmetro y las herramientas accesorias necesarias. La paulatina incorporacin de equipos porttiles permite realizar la espirometra en un ambulatorio, a la cabecera del paciente y, en un futuro inmediato, podrn realizarse desde el propio domicilio. 4. EQUIPOS Los espirmetros constan de dos grandes compartimentos: el dedicado a la adquisicin de la seal y el conjunto de instrumentos que se encargan de procesar, almacenar, calcular y registrar los datos adquiridos. En funcin del tipo de sensor utilizado para adquirir la seal de aire en movimiento, podemos clasificarlos en espirmetros de volumen o de flujo. 4.1. Tipos de espirmetros 4.1.1. Espirmetros de volumen Fueron los espirmetros iniciales y siguen utilizndose como elemento patrn para las calibraciones. Son equipos cerrados, con una campana conectada a las vas areas y sellada mediante un recipiente de agua. La campana se conecta a un quimgrafo, montado sobre un sistema de inscripcin, que se desplaza a una velocidad conocida y permite derivar el clculo de flujo a partir de la seal de volumen obtenida. Estos equipos fueron sustituidos progresivamente por sistemas de pistn o de fuelle (espirmetros secos) que permitieron prescindir del recipiente de agua y hacer el equipo mucho ms sencillo y porttil. Muchos de estos equipos utilizan un potencimetro para generar una seal analgica proporcional al volumen desplazado, y a travs de un convertidor analgico-digital puede almacenarse en un ordenador. 4.1.2. Espirmetros de flujo (neumotacmetros) Miden inicialmente el flujo a partir de una resistencia conocida que produce una diferencia de presin entre uno y otro lado del paso del aire (neumotacmetro tipo Fleish). Actualmente es el ms popular y habitual de los sistemas utilizados, aunque existe otro tipo de tacmetros que estn comercializados y se usan en diferentes espirmetros del mercado (ej. turbina, pistn, alambre caliente, ultrasonidos, etc.). 4.2. Requerimientos mnimos Los requerimientos mnimos que debe poseer un espirmetro son los siguientes:
Mrgenes de lectura: . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.5-8 litros Exactitud: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5% o 100 ml Precisin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3% o 50 ml Linealidad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3% Resolucin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25-50 ml Resistencia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . < 1.5 cmH 2O/l/s entre 0-14 l Volumen mnimo detectable: . . . . . . . . . . . . 30 ml Tiempo cero: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extrapolacin retrgrada Tiempo de lectura: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 s Seal de prueba: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jeringa de 3 l y seal elctrica de 24 curvas flujo/volumen
5. PERSONAL: CUALIFICACIN Y PREPARACIN Cualificacin acadmica de diplomado de enfermera o similar. Habilidad en el trato con enfermos. Conocimientos de clculo, electrnica, informtica y representacin grfica de seales. Responsabilidad, hbito de toma de decisiones, capacidad de resolver problemas tcnicos. Mnimo de 6 meses de entrenamiento en un centro reconocido. 6. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES 6.1. Indicaciones Evaluar la capacidad respiratoria ante la presencia de sntomas relacionados con la respiracin (tos, expectoracin, disnea, sibilancias, etc.) o signos de enfermedad (malformaciones torcicas, radiografa de trax alterada, etc.). Valorar el impacto respiratorio de las enfermedades de otros rganos o sistemas (patologa cardiaca, renal, heptica, neuromuscular, etc.). Cribaje de alteracin funcional respiratoria ante pacientes de riesgo (tabaco, agentes laborales, procesos alrgicos, etc.). Evaluar el riesgo de procedimientos quirrgicos. Evaluar la presencia de alteracin respiratoria ante solicitudes de incapacidad profesional u otras evaluaciones mdico-legales. Valorar la respuesta teraputica frente a diferentes frmacos o en ensayos clnicos farmacolgicos. Estudios epidemiolgicos que incluyan patologa respiratoria. 6.2. Contraindicaciones Siempre son relativas y dependen de cada paciente y de cada circunstancia:
Espirometra
Falta de comprensin o de colaboracin en el entendimiento y la realizacin de la prueba. Enfermedades que cursan con dolor torcico inestable (neumotrax, angor, etc.). Hemoptisis reciente. Aneurisma torcico o cerebral. Infarto reciente. Desprendimiento de retina o ciruga de cataratas reciente. Traqueostoma, ausencia de piezas dentales (precauciones especiales). 6.3. Complicaciones Accesos de tos. Broncoespasmo. Dolor torcico. Aumento de presin intracraneal. Neumotrax. Sncope. 7. MBITOS DE REALIZACIN 7.1. Hospital El mbito habitual para realizar la espirometra es el hospitalario, en el contexto de los servicios o departamentos de Neumologa. La espirometra se realiza en los laboratorios de funcin pulmonar, en las unidades de hospitalizacin, en las consultas externas, en hospitales de da y en aquellos ambientes que se consideren de utilidad para cumplir las indicaciones mencionadas. 7.2. Ambulatorio La espirometra ambulatoria aade informacin importante en el seguimiento de los procesos respiratorios crnicos susceptibles de control ambulatorio (asma, EPOC, enfermedades ocupacionales, etc.). 7.3. Domicilio La incorporacin de equipos porttiles y muy fciles de manejar, as como la transmisin telefnica de seales informticas, facilitarn en un futuro inmediato la realizacin de espirometras en el propio domicilio del paciente o en el lugar de trabajo. 8. RECOMENDACIONES PREVIAS No fumar, al menos en las 24 horas previas. Evitar la comida abundante (2-3 horas antes). Abstenerse de bebidas estimulantes (caf, t, cola, etc.).
No haber realizado ejercicio vigoroso (al menos 30 minutos antes). No haber tomado broncodilatadores (avisar en caso imprescindible) (*). No llevar ropas ajustadas que dificulten la respiracin.
(*)Administracin previa de broncodilatadores. Considerar la duracin de cada frmaco: Frmaco Agonistas beta2 de accin corta Agonistas beta2 de accin prolongada Anticolinrgicos Teofilina retardada Horas 6 12 6 36-48
9. PREPARACIN DEL PACIENTE Registrar la edad (aos), talla (cm) y peso (kg) de cada paciente. La talla debe obtenerse mediante un tallmetro, con el paciente descalzo, el cuerpo estirado y la cabeza erguida. El peso se conseguir mediante una bscula adecuada, tambien sin zapatos y con ropa ligera. En los pacientes con deformidades torcicas o con defectos importantes en las extremidades inferiores, la talla puede sustituirse por la envergadura, obtenida midiendo la distancia mxima entre las puntas de los dedos mayores, tras colocar los brazos en cruz. En este caso debe anotarse claramente. El paciente debe estar sentado y relajado, al menos unos 5-10 minutos antes de la prueba. En este periodo, deber recibir las explicaciones necesarias sobre el procedimiento que va a realizarse y cmo deber colaborar. Realizar una breve historia clnica del paciente, especialmente del diagnstico y motivo del estudio, de la medicacin e interrogar sobre la existencia de enfermedades infecciosas (TBS, VIH+, hepatitis). 10. PREPARACIN DEL EQUIPO Tener el espirmetro perfectamente preparado y calibrado. Disponer de una silla cmoda con el respaldo vertical para sentar al paciente. Tener las pinzas nasales al alcance de la mano. Disponer de la bscula y tallmetro para efectuar las determinaciones antropomtricas. Disponer de un filtro adecuado para utilizar si el paciente lo requiere. Disponer de un broncodilatador de accin rpida en aerosol. Anotar las variables atmosfricas necesarias para la correcta determinacin de la espirometra: presin atmosfrica (mmHg), temperatura ambiente (C), humedad relativa (%).
Espirometra
11. SISTEMAS DE CALIBRACIN Jeringa de 3 litros para calibracin diaria (obligatoria). Control de flujos. Puede realizarse mediante un descompresor explosivo y es recomendable al menos cada 15 das. Control de tiempo. Mediante cronmetro. Recomendable tambin cada 15 das. 12. PROCEDIMIENTO 12.1. Generalidades Instruir adecuadamente al paciente sobre las maniobras que van a realizarse y qu se espera de su colaboracin. Colocar al paciente cmodamente sentado y situado frente al espirmetro. En el caso de realizar la maniobra en decbito debe anotarse oportunamente. El valor puede ser hasta un 10% inferior al habitual en sedestacin. Solicitarle que se desabroche el cinturn o la faja o cualquier cosa que pueda dificultar su respiracin. Mantener la dentadura postiza, en el caso de utilizarla, a menos que impida la realizacin de la prueba. 12.2. Maniobra correcta. Criterios de aceptacin Colocar las pinzas nasales. Realizar una maniobra inspiratoria mxima, lenta y progresivamente, no de manera forzada (pausa a capacidad pulmonar total TLC < 1 s). Colocar la boquilla (indeformable) en el interior de la boca, con los labios alrededor. Realizar una maniobra espiratoria mxima, de forma rpida y forzada, hasta completar el vaciado de los pulmones. Realizar una maniobra inspiratoria mxima, tambin de forma rpida y con esfuerzo mximo. (Esta maniobra slo ser necesaria en el caso de querer disponer de inspirometra). Repetir las instrucciones las veces que sean necesarias y conseguir un mnimo de tres maniobras (con un mximo de 8 intentos) que sean tcnicamente satisfactorias, dos de ellas reproducibles. Comprobar la correccin de los trazados y obtener los registros. Los criterios de aceptacin de una maniobra son los siguientes, tomados de las recomendaciones ATS y ERS (American Thoracic Society; European Respiratory Society), actualmente vigentes. Estas sociedades estn actualizando alguno de estos puntos (#): Los trazados no deben contener artefactos. Debera incluirse el trazado de los 0.25 segundos iniciales anteriores a la espiracin, para poder evaluar la calidad de la maniobra (#).
No debe producirse amputacin en el final de la espiracin. Inicio de maniobra mediante extrapolacin retrgrada (fig. 1). El volumen extrapolado deber ser menor del 5% FVC o 150 ml (#). Tiempo de espiracin preferiblemente superior a 6 segundos (#). Final de la maniobra cuando el cambio de volumen en un segundo no supera los 25 ml (#). Los criterios de reproducibilidad de una maniobra son los siguientes: Variabilidad en la FVC y el FEV 1 < 200 ml o el 5%, al menos en dos de las maniobras (#). 12.3. Errores ms frecuentes No cumplir con el criterio de espiracin durante 6 o ms segundos. Sin embargo, por s sola, esta razn no debe llevar a eliminar la maniobra. Finalizacin brusca o defectuosa de la maniobra. Defectos en el inicio de la maniobra espiratoria. 12.4. Clculos Cada equipo dispone de varios modelos de ecuaciones de prediccin susceptibles de ser incorporadas al protocolo de funcionamiento. Los equipos pueden disponer de notas de advertencia sobre el cumplimiento o incumplimiento de los criterios de aceptacin y reproducibilidad de las maniobras. 12.5. Representacin grfica Extrapolacin retrgrada para el inicio de la maniobra (fig. 1). Curva flujo/volumen y volumen/tiempo de una maniobra correcta (fig. 2). 13. EXPRESIN DE LOS RESULTADOS Los resultados de la espirometra deben expresarse en forma numrica y grfica. Para la expresin numrica suelen utilizarse tres columnas: en la primera se anotan los valores de referencia para cada variable, en la segunda, los valores
2.0
1.5
Lnea de extrapolacin posterior
1.0
0.5
Volumen de extrapolacin
0.0
0.5
1.0 Tiempo (segundos)
1.5
Figura 1. Extrapolacin retrgrada para el inicio de la maniobra.
10
Espirometra
obtenidos en el paciente, y en la tercera, el porcentaje de los valores medidos con relacin a los de referencia. En el futuro debera incorporarse el criterio de lmite inferior de normalidad. Para anotar los resultados en hojas complementarias, deben tenerse en cuenta las siguientes instrucciones:
1 seg.
Flujo PEF FEF25-75% MEF50% FVC
FVC FEV1
Tiempo
Se anotarn los valores FVC: Capacidad vital forzada ms altos de FVC y de FEV : Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEMS) : Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC FEF FEV1, aunque no pertenezPEF: pice de flujo (flujo mximo espiratorio) can al mismo trazado. : Flujo espiratorio mximo cuando queda en el pulmn el 50% de la FVC MEF Los flujos medios (MMEF) y el PEF se obtendrn de la Figura 2. Curva flujo/volumen y volumen/tiempo de una mejor curva que cumpla los maniobra correcta. criterios de aceptabilidad y que tenga un valor ms alto como suma de FVC+FEV1. Los valores se expresarn como valor absoluto y como porcentaje del valor de referencia.
1 25-75% 50%
Para la representacin grfica es mejor el trazado de flujo/volumen, con el bucle completo, que el de volumen/tiempo. 14. VALORES DE REFERENCIA Cada laboratorio utilizar los valores de referencia que decida previamente y har constar la referencia bibliogrfica ms adecuada. La SEPAR recomend ya en 1985 la utilizacin de los valores de referencia para la espirometra forzada obtenidos en el estudio multicntrico de Barcelona y que han sido ampliamente validados(Roca et al.). Las ecuaciones propuestas son las que se indican en la tabla I. 15. CONTROL DE CALIDAD El usuario debe establecer dentro de la rutina de funcionamiento: Un programa de mantenimiento preventivo. Una sistemtica de control de calidad que asegure que las mediciones obtenidas diariamente con el equipo son exactas y reproducibles dentro de los rangos establecidos.
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Tabla I
Ecuaciones propuestas por la SEPAR
Ecuacin Sexo masculino (6-20 aos): FVC (l) FEV 1 (l) FEF 25-75% (l/s) PEF (l/s) FEF 50% FVC (l/s) 0.0280A+ 0.03451P + 0.05728E 3.21 0.02483A+ 0.02266P + 0.07148E 2.91 0.038A+ 0.140E 4.33 0.075A+ 0.275E 9.08 0.017A+ 0.157E + 0.029P 2.17
SEE
0.947 0.945 0.832 0.907 0.856
0.443 0.378 0.796 1.073 0.811
Sexo femenino (6-20 aos): FVC (l) FEV 1 (l) FEF 25-75% (l/s) PEF (l/s) FEF 50% FVC (l/s) 0.03049A+ 0.02220P+ 0.03550E 3.04 0.02866A+ 0.01713P + 0.02955E 2.87 0.046A+ 0.051E 4.30 0.073A+ 0.134E 7.57 0.046A+ 0.067E 4.17 0.935 0.64 0.789 0.879 0.803 0.313 0.263 0.651 0.831 0.669
Sexo masculino (>20 aos): FVC (l) FEV 1 (l) FEV 1/FVC,% FEF25-75% (l/s) PEF (l/s) FEF50% FVC (l/s) 0.0678A 0.0147E 0.0514A 0.0216E 0.1902E + 85.58 0.0392A 0.0430E 0.0945A 0.0209E 0.0517A 0.0397E 6.0548 3.9548 1.1574 5.77 2.4 0.72 0.75 0.40 0.55 0.47 0.47 0.53 0.451 5.36 1.0 1.47 1.30
Sexo femenino (>20 aos): FVC (l) FEV 1 (l) FEV1/FVC,% FEF 25-75% (l/s) PEF (l/s) FEF 50% FVC (l/s) 0.0454A 0.0211E 2.8253 0.0326A 0.0253E 1.2864 0.2240E 0.1126P + 94.88 0.0230A 0.0456E + 1.1055 0.0448A 0.0304E + 0.35 0 0.0242A 0.0418E + 1.62 0.75 0.82 0.54 0.70 0.47 0.56 0.403 0.315 5.31 0.68 1.04 0.925
A: altura en cm; E: edad en aos; P: peso en kg; R: coeficiente de correlacin mltiple; SEE: error estndar estimado.
Un aspecto esencial del programa de control de calidad es disponer de un libro de registro de las calibraciones e incidencias del equipo de medicin o cambios en los procedimientos de realizacin de la espirometra.
12
Espirometra
Control mediante personas patrn. Es recomendable cada 30 das y siempre que se sospeche algn problema. Revisin del software, registro de las fechas de cambio y en funcin de las modificaciones del fabricante. 16. LIMPIEZA DE LOS EQUIPOS Las partes expuestas a la respiracin del paciente deben poder lavarse con agua y jabn y esterilizarse con mtodos fsicos o qumicos. A ser posible las boquillas sern desechables. 17. MANTENIMIENTO Se realizar de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Libreta de mantenimiento. 18. INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS Existen numerosos algoritmos para interpretar los resultados de la espirometra. Desde un punto de vista prctico, podemos clasificar la espirometra en: 1. Valores en el margen de referencia (normal): 100% y sus mrgenes de confianza. 2. Alteracin ventilatoria obstructiva: FEV 1/FVC < al valor de referencia. 3. Alteracin ventilatoria no obstructiva: FEV1/FVC > al valor de referencia. Una vez determinado el tipo de alteracin ventilatoria, puede graduarse su intensidad a partir de la propuesta de la American College of Chest Physicians (Snider et al.). En la prctica clnica, el valor observado en un paciente suele expresarse como porcentaje del valor de referencia (%Vref = V obs/Vref x 100). En la actualidad se plantean nuevas formas de expresin de los parmetros de funcin pulmonar en relacin a los valores de referencia. Se asume que la utilizacin de ecuaciones de prediccin implica una definicin de salud y/o patologa en trminos estadsticos. El lmite inferior de normalidad (LIN) se definir, tambin con criterios estadsticos, como aquel que presentan menos del 5% de los individuos sanos no fumadores (intervalo de confianza del 95% [IC95%] o percentil 95 [P95]). Si la distribucin de los individuos de referencia alrededor de la ecuacin de prediccin es de tipo normal, el IC95% y el P95 son equivalentes. En este caso, para establecer el LIN es mucho ms prctico el IC95%, de tal manera que LIN = VR (SEE x 1.645). Dado que cualquier cambio sera difcil por lo arraigado que est en la prctica diaria, una solucin es la de seguir empleando la expresin porcentual de los resultados, e incorporar el criterio de LIN (IC95%) al mismo tiempo que se indica la dispersin respecto al valor de referencia.
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Intensidad Ligera Moderada Intensa Muy intensa
FVC, FEV1 o ambos expresado como % del valor de referencia Hasta el 65% Entre el 64% y el 50% Entre el 49% y el 35% < 35%
19. SMBOLOS, CONCEPTOS Y UNIDADES (tabla II)
Tabla II
Smbolos, conceptos y unidades
Smbolo
ATPS
Unidades
Concepto
Medicin del volumen de gas en condiciones ambientales de temperatura, presin atmosfrica ambiental y vapor de agua. Medicin del volumen de gas a temperatura corporal (37C), presin atmosfrica ambiental y vapor de agua a temperatura corporal (PH2O = 47 mmHg). Centmetro de agua de presin. 10 cmH2O 1 kPa.
BTPS
cmH2O FEV1 litros
Volumen espirado en el primer segundo. (El mayor volumen de aire que puede ser expulsado de los pulmones en el primer segundo de una espiracin forzada) Relacin entre el FEV1 y la FVC. Capacidad vital forzada. (El mayor volumen de aire que puede ser expulsado de los pulmones en una maniobra forzada) Lmite inferior de normalidad. LIN = VR (SEE x 1.645).
FEV1/FVC FVC
% litros
LIN MMEF o FEF25-75% MEF50%FVC PEF R SEE TLC VC litros litros l/min l/min l/min
Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC. Flujo espiratorio mximo en el 50% de la FVC. Flujo espiratorio mximo. Coeficiente de correlacin mltiple. Error estndar estimado. Capacidad pulmonar total. Capacidad vital. (El mayor volumen de aire que puede ser expulsado de los pulmones en una maniobra lenta, no forzada) Valores de referencia.
VR
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Espirometra
BIBLIOGRAFA
1. Sanchis J, Casan P, Castillo J, Gonzlez N, Palenciano L, Roca J. Normativa para la espirometra forzada. Recomendaciones SEPAR nm. 1. Barcelona: Ediciones Doyma S.A.; 1985. Arch Bronconeumol 1989; 25: 132-142. 2. American Thoracic Society. Standardization of spirometry 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1107-1136. 3. Quanjer PhH. Standardization of lung function tests-1993 update. Report working party for the European Community for Steel and Coal. Eur Respir J 1993; 5 Suppl 16. 4. Roca J, Sanchis J, Agust-Vidal A, et al. Spirometric reference values for a mediterranean population. Bull Eur Physiopathol Respir 1986; 22: 217-224. 5. Snider GL, Kory RC, Lyons HA. Grading of pulmonary function impairment by means of pulmonary function tests. Dis Chest 1967; 52: 270-271.
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Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO)

B. Galdiz Hospital de Cruces. Bilbao C. Gistau Hospital Clnic. Barcelona E. Lpez de Santamara Hospital de Cruces. Bilbao G. Peces-Barba Fundacin Jimnez Daz. Madrid
1. INTRODUCCIN El test de difusin es una prueba funcional respiratoria que intenta aproximarnos al estado del intercambio de gases. Concretamente, aporta informacin acerca de la cuanta de lecho capilar pulmonar que permanece en contacto con los alvolos ventilados. Para facilitar su medicin, esta prueba se realiza con el monxido de carbono (CO), pero la utilizacin de este gas produce una serie de diferencias con la difusin del oxgeno, por lo que hay que tener claro qu estamos midiendo y cmo interpretarlo. Esta tcnica fue introducida por Marie Krogh en 1910. Su intencin inicial fue valorar el transporte de gases por secrecin o por difusin. Clnicamente no fue utilizada hasta medio siglo despus, tras los trabajos de Forster y Ogilvie, que adaptaron la tcnica al uso clnico. 2. FUNDAMENTOS Con esta prueba se mide la cantidad de CO transferido desde el alvolo a la sangre, por unidad de tiempo y unidad de presin parcial del CO. Se utiliza el CO como alternativa a la medicin de la capacidad de difusin del O2, porque este ltimo gas plantea problemas tcnicos de muy difcil solucin en la prctica clnica. El principal problema radica en el conocimiento del gradiente real de PO2 entre el alvolo y el capilar, que no es constante en el recorrido del hemate desde que entra en el alvolo hasta que lo deja (fig. 3). El CO atraviesa la barrera alveolocapilar de una manera similar a la del O2, pero dada su alta afinidad por la hemoglobina, unas 210 veces la del O2, el CO se fija rpidamente a la Hb y su presin parcial en sangre puede considerarse constante y cercana a cero a lo largo de todo el recorrido por el capilar pulmonar. Ello permite estimar el gradiente de difusin con slo medir la presin del CO alveolar.
16
Roughton y Forster separaron los dos componentes analizados: el componente de membrana y el capilar (fig. 4). Los consideraron como resistencias en serie para llegar a la frmula: 1/DL = 1/DM + 1/ VC
LIMITACIONES TCNICAS DE LA CAPACIDAD DE DIFUSIN DEL O2

Entrada del capilar N 2O ALVEOLAR Salida del capilar
O2
Donde DM es considerada la capacidad de difusin CO de la membrana pulmonar. VC es el volumen de san0 0,25 0,50 0,75 gre en los capilares pulmoTiempo en el capilar (seg) nares y es la tasa a la que se combina el gas con Figura 3. En esta figura podemos observar la evolucin de prela hemoglobina. sin parcial de distintos gases (N2O, O2 y CO) con el Debido a que la tasa de transcurso de la sangre a travs del capilar pulmonar. reaccin del CO con la Vemos cmo la presin parcial de N2O y O2 va aumentando sensiblemente con el tiempo de consangre vara con la PO2, tacto de la sangre con el gas alveolar, lo que dificules posible experimentalta notablemente la estimacin del gradiente entre el mente separar los compoalvolo y la sangre ya que ste cambia con el tiemnentes de membrana y po. Debido a la gran afinidad de la hemoglobina por capilar de la DLCO midienel CO, la presin parcial de este gas en la sangre do la DLCO a distintos niveaumenta poco y se puede considerar a efectos prcles de FIO2. En sujetos ticos igual a cero. normales, cada componente contribuye en el 50% del total y el valor de VC es aproximadamente de 80 ml. El componente de membrana incluye la llegada del gas a travs del espacio areo hasta el alvolo y atravesar la membrana para llegar al hemate. Puede descender por dificultad de acceso del gas debido a alteraciones en la distribucin de la ventilacin o por descenso de la superficie de intercambio. El componente capilar depende del volumen de sangre capilar en contacto con el alvolo y de la cantidad de Hb. 3. TCNICAS DE MEDICIN 3.1. Respiracin nica con apnea La tcnica ms extendida en clnica es la de respiracin nica con apnea, que introdujeron Forster y Ogilvie en los aos 60. Est bien estandarizada por diferentes nor-
17
Pared alveolar
Hemate He
Alvolo
CO
mativas y supone la tcnica de referencia para el clculo de la DLCO en las pruebas de funcin pulmonar. Estn descritas algunas variantes tcnicas que se resumen en la figura 5. Las limitaciones de esta tcnica se resumen en la tabla III. 3.2. Espiracin nica
DM
VC
La introduccin de los analizadores rpidos ha permitido cambiar el planteamiento. Esta tcnica utiliza el valor del CO a lo largo de la espiracin (fig. 6). Ya no se hace imprescindible recoger una muestra llamada alveolar para analizar, sino que el anlisis es continuo a lo largo de toda la espiracin. Estos analizadores permiten utilizar los mtodos clsicos de respiracin nica con apnea o analizar slo la fase espiratoria, despreciando as la influencia de la parte inspiratoria y de la apnea.
Figura 4. Esta figura muestra el recorrido del CO hasta combinarse con la hemoglobina. La resistencia al movimiento del gas comprende por una parte el componente de la barrera alvolo-sangunea (DM) y por otra el de la combinacin qumica con la hemoglobina; esta ltima reaccin comprende la resistencia impuesta por el volumen de sangre capilar (VC) y la velocidad de combinacin qumica ().
3.3. Reinhalacin Es una tcnica no estandarizada que puede ser til para casos de reducida capacidad vital y puede ser realizada durante el ejercicio. Consiste en la reinhalacin del gas de una bolsa que contiene los gases habituales: CO y un gas inerte (fig. 7). 3.4. Estado estable Tcnica en desuso. Viene a medir el consumo de CO respiracin a respiracin. Se respira mltiples veces de una muestra de gas (muestra inicial) y se va analizando el contenido en el gas espirado (muestra final o alveolar). 4. ESPACIO FSICO Es recomendable un espacio fsico individualizado cerrado y aislado acsticamente. La incorporacin de sistemas cada vez ms compactos permite que el
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espacio requerido pueda ser cada vez ms reducido. ste debe ser capaz de permitir la estancia de dos personas, el equipo, as como las botellas (balas) necesarias para la ejecucin de la prueba. Al tratarse de una prueba que utiliza sustancias potencialmente txicas e inflamables es imprescindible que dicho espacio fsico se encuentre bien ventilado y protegido contra posibles fuentes inflamatorias. 5. EQUIPOS Los equipos que se utilizan en el estudio de la transferencia del monxido de carbono (CO) constan de:
RESPIRACIN NICA
CO Tiempo efectivo de apnea
1/2 1/3 E.S.P. Ogilvie Jones-Meade
1/2
Muestra de gas
Figura 5. Ilustracin esquemtica de los diferentes mtodos de medir el tiempo de apnea de la DLCO por el mtodo de respiracin nica. El mtodo de Ogilvie o clsico mide el tiempo de apnea desde el principio de la inspiracin al principio de la coleccin de la muestra alveolar. El mtodo de Jones y Meade incluye un 70% del tiempo inspiratorio y la mitad del tiempo de recogida de muestra. El Epidemiology Standardization Project mide la apnea desde el momento en el que se alcanza el 50% del volumen inspiratorio al principio de la coleccin de muestra alveolar.
a) Sistema de funcin pulmonar con bolsa para la toma de aire inicial (gas control), bolsa de recogida del volumen alveolar, espirmetro y analizador de infrarrojos de CO. b) Cilindro de gas comprimido con concentraciones utilizadas en la prueba: p. ej. CO 0,3%, helio 10%, oxgeno 21%, resto nitrgeno. 6. PERSONAL: CUALIFICACIN Y PREPARACIN Cualificacin acadmica de diplomado de enfermera o similar. Habilidad en el trato con enfermos. Conocimiento de clculo, electrnica, informtica y representacin grfica de seales. Responsabilidad, hbito de toma de decisiones, capacidad de resolver problemas tcnicos. Mnimo 6 meses de entrenamiento en un centro reconocido.
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Tabla III
Factores que afectan al resultado de la DLCO por respiracin nica

Debidos al paciente Debidos a la tcnica Cronometraje de la apnea. Tamao de la muestra alveolar. Espacio muerto del aparato. Flujos inspiratorio y espiratorio. Gas inerte (He, Ar, etc.).
Cambios en el volumen alveolar. Cambios en la concentracin de hemoglobina. Cambios por alteraciones hemodinmicas. Cambios por la posicin corporal. Cambios con el ejercicio. Otras variables: espacio muerto, retrotensin . . de CO, alteraciones de VA/Q, etc.
7. APLICACIN CLNICA 7.1. Indicaciones 7.1.1. Enfermedades obstructivas Para el diagnstico diferencial del enfisema pulmonar. Indicado en los casos de EPOC moderada o grave: Enfisema pulmonar: presenta una reduccin del valor de la DLCO por: Reduccin inicial del rea de intercambio. Reduccin del lecho capilar pulmonar. Limitacin del mezclado intrapulmonar. El test de difusin del CO es la mejor prueba funcional de diagnstico y valoracin del enfisema pulmonar y el que mejor correlaciona con la severidad del mismo. Al igual que el FEV1, desciende progresivamente en el tiempo como consecuencia de la progresin de la enfermedad y puede incluso detectar casos de enfisema que mantienen unos valores normales en la espirometra. Asma bronquial: puede presentar un incremento en el valor de la DLCO durante las crisis severas. Las causas no estn aclaradas, pero parece que pueden ser responsables: El aumento del VC (por incremento de la presin inspiratoria). La mejor distribucin de la perfusin en las zonas pulmonares altas.
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7.1.2. Enfermedades restrictivas Indicado en todos los casos de restriccin parenquimatosa por su valor pronstico. Enfermedades intersticiales: se acompaan generalmente de un descenso del valor de la DL CO en sus componentes de VC y DM por: Prdida de superficie alveolocapilar de intercambio. Incremento del grosor de la membrana alveolocapilar. Reduccin del volumen sanguneo del capilar pulmonar. Trnsito rpido de sangre a travs de los capilares pulmonares. Este descenso no correlaciona con la severidad, aunque puede tener valor pronstico y no permite diferenciar entre patologas. La reduccin es usualmente mayor en el componente DM que en el VC. Esto se debe a que la prdida de capilares reduce el tamao de la superficie de intercambio (DM). Aunque siempre se afectan los dos componentes, la DLCO puede llegar a estar disminuida sin
RESPIRACIN NICA
Metano
CO
Volumen
Figura 6. Registro de una prueba de difusin con un equipo con analizador rpido. Este equipo mide la concentracin de CO y metano (gas trazador) de forma continua y permite decidir la concentracin que vamos a considerar representativa del gas alveolar dependiendo del perfil de la curva espiratoria.
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afectarse el componente capilar, como se ha observado en pacientes con sarcoidosis en estadios I y II. Lo mismo puede encontrarse en casos de esclerosis sistmica con radiografa de trax normal. Esto puede sugerir que las anomalas de membrana podran preceder a la reduccin del tamao del lecho capilar. El componente de membrana puede reducirse por un engrosamiento de la misma o por una disminucin de la superficie total disponible para el intercambio. 7.1.3. Enfermedades vasculares Indicado para determinar el grado de lesin funcional.
REINHALACIN
Volumen Argn Acetileno Monxido Carbono
12
16 tiempo (seg)
20
24
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Hipertensin pulmonar (HTP): la DLCO est disminuida tanto en la HTP primaria como en la secundaria al tromboembolismo pulmonar (TEP) crnico. La reduccin de la difusin es ms marcada en el embolismo pulmonar recurrente que en el TEP agudo. Tras terapia tromboltica, tanto la DLCO como el Vc mejoran claramente. Estenosis mitral: hay un incremento inicial de la DLCO (VC) con posterior descenso al incrementar la HTP (VC y DM). La DLCO correlaciona con la resistencia arteriolar pulmonar. 7.1.4. Otras Poliglobulia: incremento de la DLCO por aumento del V C.
Figura 7. Medicin de la difusin de monxido de carbono y acetileno por el mtodo de reinhalacin. Las mediciones se hacen reinhalando rpida y profundamente una mezcla con una concentracin inicial de gases conocida. DLCO = VA/(PB-47) x ln (FACO(0)/ FACO(t)). Donde VA, el volumen alveolar se calcula sumando el volumen respiratorio durante la maniobra al volumen residual medido por el mtodo de dilucin de un gas trazador, en este caso argn. PB es la presin baromtrica. Las fracciones alveolares de CO iniciales y finales (FACO(0) y FACO(t)) se obtienen, bien analizando muestras de gas de la bolsa de recogida en dos momentos separados por un intervalo de tiempo conocido o bien midiendo la concentracin de un gas inerte al principio y final de la maniobra. FACO(0) se calcula de la concentracin inspiratoria de monxido de carbono y el factor de dilucin obtenido del gas inerte, y se equipara con la concentracin de CO la final del periodo de reinhalacin.
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Anemia: descenso por disminucin del VC (deben aplicarse los factores de correccin). Hemorragias alveolares: incremento de la DLCO en las fases de hemorragia con descensos en las fases intercrisis. Prediccin de riesgo quirrgico en la ciruga de reseccin pulmonar: en casos de espirometra patolgica, la DL CO llega a ser el indicador funcional ms importante de mortalidad y de complicaciones postoperatorias. En resumen, la DLCO debe practicarse en todos los casos de disnea no aclarada, EPOC moderada o grave, enfermedades intersticiales, enfermedades vasculares pulmonares y en la valoracin del riesgo quirrgico en la ciruga de reseccin pulmonar. 7.2. Contraindicaciones No existen contraindicaciones propias de la tcnica, salvo las derivadas de la propia incapacidad del paciente para colaborar con el procedimiento. 7.3. Complicaciones No existen complicaciones directamente relacionadas con la aplicacin de esta tcnica. 8. MBITO DE REALIZACIN Por las caractersticas de la prueba, el test de difusin debe ser realizado en un laboratorio de funcin pulmonar hospitalario dependiente del servicio de Neumologa. 9. RECOMENDACIONES PREVIAS No fumar, al menos en las 24 horas previas o, en su defecto, el menor tiempo posible. Evitar la comida abundante (2-4 horas antes). No haber realizado ejercicio vigoroso (al menos 30 minutos antes). No haber tomado broncodilatadores (*). Si ha tomado, debe constar en las notas tcnicas.
(*): Administracin previa de broncodilatadores. Considerar la duracin de cada frmaco. Frmaco Agonistas 2 de accin corta Agonistas 2 de accin prolongada Horas 6 12
No llevar ropas ajustadas que dificulten la respiracin. Los pacientes con soporte de O2 pueden disponer de l al menos hasta 10 minutos previos a la realizacin de la primera maniobra de la prueba (si clnicamente es seguro). Debe quedar constancia en las notas tcnicas.
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10. PREPARACIN DEL PACIENTE Al realizar previamente una espirometra forzada ya tenemos registrados los datos antropomtricos del paciente. Introducir el valor de la hemoglobina, si se conoce, para la posterior correccin del valor de la DL CO. Instruir adecuadamente al paciente sobre las maniobras que van a realizarse y qu se espera de su colaboracin. Se colocar al paciente cmodamente sentado y situado frente al equipo al menos cinco minutos antes de realizar la prueba y ha de permanecer sentado el tiempo que dura todo el proceso. Se le solicitar que se desabroche el cinturn o la faja o cualquier cosa que pueda dificultar su respiracin. Mantener la dentadura postiza, en el caso de utilizarla, a menos que impida la realizacin de la prueba. 11. PREPARACIN DEL EQUIPO Cada laboratorio debe seleccionar sus valores de referencia apropiados para sus equipos y poblacin. El equipo debe estar perfectamente preparado y calibrado. La bombona de gases utilizada 0.3% CO debe estar balanceada con aire 14% He sinttico. Es reconocida la contro18% O2 versia y diferencias existentes entre los mtodos americanos, que balancean con O 2 (FIO2 = 21), y los europeos, que balancean con aire (F IO2 = 0,18) (fig. 8). Disponer de una silla cmoda con FACO el respaldo vertical para sentar al FAHE paciente. Tener las pinzas nasales al alcanEspirmetro ce de la mano. La boquilla debe ser tipo buzo, CO2 + H2 O He + CO por lo tanto ajustable entre los absorcin anlisis dientes y los labios. Es aconsejable, pero no obligatorio, disponer Figura 8. Esquema de un sistema de medicin de un filtro bacteriano adecuado. de DLCO por respiracin nica. Por ello debe considerarse siempre el volumen del espacio muerto
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del filtro en el clculo del DLCO y VA. Algunos filtros bacterianos pueden aadir una resistencia durante la inspiracin o la espiracin y afectar en el desarrollo de la maniobra de DL CO. Si no se utilizan filtros, la boquilla y parte del sistema que estn en contacto con el sujeto deben cambiarse entre paciente y paciente. La condensacin visible proveniente de la espiracin debe limpiarse antes de realizar la prueba a otro paciente. 12. SISTEMAS DE CALIBRACIN Calibracin diaria con jeringa de 3 litros y prueba de fugas (obligatoria). Controlar la linearidad del analizador de gases, aunque los equipos actuales lo hacen automticamente. Calibracin de las concentraciones de la mezcla de gases, que ser la misma utilizada en las exploraciones. Control de flujos. Puede realizarse mediante un descompresor explosivo y es recomendable hacerlo con una periodicidad al menos mensual. Control de tiempo en caso de que el equipo no sea informatizado. 13. PROCEDIMIENTO 13.1. Generalidades Instruir adecuadamente al paciente sobre las maniobras y cmo deber colaborar. Colocar al paciente cmodamente sentado y frente al equipo. Registrar las incidencias que ocurran durante la prueba en la ficha del paciente. Disponer de un libro de registro donde se indiquen las incidencias, problemas tcnicos, reparaciones, cambio de software, cambio de bombonas, etc. 13.2. Maniobra correcta. Criterios de aceptacin Colocar la boquilla tipo buzo en el interior de la boca y las pinzas nasales. Los labios deben rodear la parte externa de la boquilla para conseguir la mayor hermeticidad. El paciente realizar 2-3 respiraciones normales (volumen corriente). La maniobra de DLCO comienza con una maniobra de espiracin mxima, no for zada, hasta que vace totalmente sus pulmones llegando a volumen residual (VR) (fig. 9). Una vez el paciente ha alcanzado el VR, realizar una inspiracin profunda y mxima (tiempo inferior a 2 segundos) inhalando una concentracin de gases de la bombona a travs de una vlvula de demanda o de una bolsa (segn el equipo) hasta llegar a la mxima capacidad (TLC). El volumen del gas inhalado es el VI. En sujetos sanos el 90% del VI se realizar en menos de 2 segundos. En pacientes
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con moderada o severa obstruccin de la Apnea Espiracin va area se realizar en menos de 4 segunEspacio muerto washout dos (figs. 10 y 11). Inspiracin Muestra Despus de la inspialveolar Volumen racin mxima el inspirado Respiracin paciente deber realizar una apnea de 102 segundos, tiempo en el Tiempo de apnea que se produce el interVolumen residual cambio alveolocapilar. Durante el tiempo de apnea el paciente deber relajar y procuFigura 9. Esquema de la maniobra de medicin de la DLCO rar no cerrar la glotis, por respiracin nica. manteniendo la posicin de inspiracin sin realizar ningn esfuerzo. No debe haber evidencia de prdidas (fuga de gases) ni de excesiva presin intratorcica positiva o negativa (maniobras de Valsalva o Mller). Todo ello puede invalidar la prueba. Las maniobras de Valsalva y Mller corresponden a esfuerzos espiratorios e inspiratorios, respectivamente, producidos por cierre de la va area. Pasados los 102 segundos se realizar una espiracin rpida, que debe durar entre 3-4 segundos, de la cual se desprecia el espacio muerto (anatmico y el propio del equipo) y se procede a la recogida y anlisis de gas alveolar. El volumen de recogida de la muestra depende del equipo que se utilice y debe asegurarse que la muestra obtenida represente la muestra alveolar. El volumen de espacio muerto (washout) debe estar entre 0.75-1 l. Si la capacidad vital del paciente es inferior a 1.5 l, el washout puede reducirse a 0.5 l, quedando registrado en las notas tcnicas. En los equipos en los que se puede ajustar manualmente el washout deben tenerse en cuenta al mximo las recomendaciones anteriormente descritas. Asimismo, la visualizacin de un correcto trazado de los gases analizados permite realizar un buen control de calidad (fig. 6). Entre una maniobra y otra es necesario que pasen al menos 4 minutos, para conseguir una adecuada eliminacin de los gases que previamente se han inhalado y evitar as la contaminacin de la siguiente prueba. Se recomienda realizar no ms de 4-6 maniobras y un mximo de ocho maniobras. Cuando es imposible realizar dos maniobras que cumplan dichos criterios se debe hacer constar en las notas tcnicas.
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El resultado se obtiene de realizar la media de los valores de las dos mejores maniobras que cumplan los criterios. 13.3. Criterios de aceptacin A cada paciente se le realizar un mnimo de dos maniobras. Para considerarlas vlidas es necesario que: 1. El volumen inspiratorio (VI) sea 90% del valor de la VC. 2. El valor de la DLCO entre las maniobras aceptadas no debe tener una variabilidad superior al 10%. 13.4. Errores ms frecuentes
Tiempo apnea 10 segundos
2 segundos tiempo inspiratorio mximo
90% de la VC
10
15
Tiempo
Figura 10. Criterios de calidad para el volumen inspiratorio y el tiempo de apnea de una maniobra de respiracin nica para medir la DLCO.
No ajustar el adecuado espacio muerto en cada paciente segn su VC. Revisar rigurosamente las 2 seg condiciones de espacio muerto y volumen de la muestra despus de realizar 4 segundos la prueba a un paciente en Limitacin al flujo FEV /FVC < 0.5 condiciones diferentes a las estndares. No llegar a Volumen de Reserva, por lo tanto el paciente realizar un menor Figura 11. Criterio de calidad para el tiempo inspiratorio de una maniobra de respiracin volumen inspirado. nica para medir la DLCO. No realizar mxima capacidad inspiratoria. Dificultad para aguantar el tiempo de apnea por parte del paciente. Lo ms frecuente son las fugas (el paciente abre la boca); durante el tiempo de apnea el paciente debe conservar una posicin relajada (hombros no elevados) y no realizar ningn tipo de presin negativa o positiva.
1
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13.5. Estandarizacin de la medicin de la DLCO La tabla IV resume y presenta de forma que se puedan comparar los criterios de estandarizacin de la ATS y ERS.
Tabla IV
Criterios de estandarizacin de la medicin de DLCO por respiracin nica
ATS Condiciones del paciente No fumar: 24 horas previas No comer: 2 horas previas
ERS No fumar: 24 horas previas No comer: 2-4 horas previas
5 minutos sentado antes de la 10 minutos sentado antes prueba 4 minutos entre las maniobras de la prueba 4 minutos entre las maniobras
Respiraciones previas a la prueba
5 respiraciones estables
Respiracin estable
Volumen inspirado
> 90% VC < 4 segundos
10% VC < 4 segundos
Tiempo de apnea Tiempo de espiracin Volumen washout
9-11 segundos < 4 segundos 0.75-1.0 litros 0.5 l si VC < 1500 litros
102 segundos < 3 segundos 0.7-1.0 litros
Volumen de la muestra
0.5-1.0 litros
0.5-1.0 litros
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13.6. Clculos Los equipos pueden disponer de notas de advertencia sobre el cumplimiento o incumplimiento de los criterios de aceptacin y reproducibilidad de las maniobras. La frmula bsica para el clculo de la DLCO es: DLCO = VA (STPD) x (l/t) x [l/(PB 47)] x ln (FAco,0/FAco,t) x 60.000 Donde F Aco,0 = Fico x (FAtr/FItr) y VA = (VI VD) x F Itr/FAtr En estos clculos el volumen es en litros, el tiempo en segundos, la presin baromtrica (PB) en mmHg , y 47 representa el vapor de agua a 37C (BTPS). FICO, FACO,t , FItr y FAtr son las concentraciones de monxido de carbono y del gas trazador en las muestras de gas inspirado y gas alveolar. El factor 60.000 convierte l/s en ml/minuto. Correccin para la hemoglobina (COTES) Los cambios de la DLCO en funcin de la concentracin de Hb son conocidos. El mtodo ms comn usado en la correccin de la Hb es el de Cotes et al.: En varones de ms de 15 aos se aplicar la siguiente frmula: DLCO (Hb) corregida: DL CO x (10.22 + Hb)/(1.7 x Hb) En mujeres de ms de 15 aos se aplicar la siguiente frmula: DLCO (Hb) corregida: DL CO x (9.38 + Hb)/(1.7 x Hb). Estas frmulas consideran el valor normal de Hb en los hombres de 14.6 g/dl y en las mujeres 13.4 g/dl. Frmula de correccin de la DLCO con la COHb Los niveles de 1-2% de COHb son atribuibles a la produccin endgena de CO y a la exposicin ambiental. No se requiere la correccin de la DLCO por la carboxihemoglobina (COHb) pero es recomendable cuando la COHb sea elevada. El mtodo de correccin es el siguiente: Medicin directa de la COHb DLCO ajustada COHb = DLCO medida (1 + [%COHb/100]) 13.7. Representacin grfica Las representaciones grficas de las maniobras nos permitirn efectuar un adecuado control de calidad de las maniobras y se sugieren las expuestas en las figuras 9 y 12.
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14. EXPRESIN DE LOS RESULTADOS El volumen alveolar (VA), denominador de la frmula DLCO/VA, se expresar en unidades BTPS. Se utilizar la media de al menos dos maniobras aceptables que cumplan criterios de reproducibilidad definidos como: diferencia inferior al 10% o 3 ml CO/min/mmHg respecto de la DLCO Figura 12. Grfica en la que se puede apreciar la maniobra de la media. apnea inspiratoria para la prueba de difusin compara Es recomendable da con una capacidad vital previa y la concentracin que los valores de de gases en la bolsa de recogida para comprobar que DLCO se expresen se han alcanzado los valores mximos estables. una vez corregidos respecto a la Hb, COHb y altitud si es necesario. 15. VALORES DE REFERENCIA (tabla V) 16. CONTROL DE CALIDAD El control de calidad incluir los siguientes puntos: 1. Control de calidad de los materiales utilizados: calibracin con un volumen conocido, como p. ej. jeringa de 3 litros de volumen, reloj por medio de un cronmetro, estndares biolgicos (sujetos sanos como grupo control). 2. Frecuencia: Diaria: se calibrar el volumen con la jeringa de calibracin de 3 litros, control de posibles fugas y calibracin de los analizadores con gas control. Mensual: se valorar la linealidad de los analizadores, utilizando diferentes concentraciones (diluciones progresivamente mayores del gas control). Control de la exactitud del reloj con la utilizacin de un cronmetro.
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Tabla V
Valores de referencia
Hombres
Ecuacin DLCO VA 0.3674 x A 0.1961 x E 21.8962 0.0946 x A 0.0159 + E 9.0515 R2 0.67 0.68 0.42 SEE 4.40 0.63 0.84 Unidades mlCO/min/mmHg l, BTPS mlCO/min/mmHg
DLCO/VA 0.0188 x P 0.0315 x A 0.0339 x E + 10.9577
Mujeres
Ecuacin DL CO VA 0.1369 x A 0.1233 x E + 0.0917 x P + 1.8879 0.0496 x A 3.5546 R2 0.61 0.54 0.48 SEE 2.91 0.50 0.66 Unidades mlCO/min/mmHg l, BTPS mlCO/min/mmHg
DLCO/VA 0.0319 x P 0.0369 x A 0.0262 x E + 10.60 A: altura en cm; E: edad en aos; P: peso en kg
Trimestral: estndares biolgicos: grupo de sujetos sanos. Realizacin de los puntos antes expuestos siempre que se sospechen problemas. Ej. variacin importante respecto de los valores medios en el grupo de sujetos control. 3. Estndares biolgicos (grupo control). Se seleccionarn al menos tres sujetos sanos no fumadores como grupo control. Se establecern la media y desviaciones estndares para cada uno de ellos. Se realizarn tests con estos sujetos tanto de manera programada como cuando se sospechen posibles errores. Siempre que dos sujetos presenten valores 2 DE respecto de la media o bien uno de ellos 3 DE se buscar la posible fuente de error.
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4. Lmites de tolerancia: El volumen no variar > 3% respecto del valor de la jeringa de calibracin. Fugas: con la aplicacin de una resistencia de 3 cmH2O, la variacin en el volumen deber ser < 10 ml/min. Tiempo: variaciones < 1%. Grupo control: variaciones < 10% o 2 DE. 5. Libro de registro: se registrarn las calibraciones realizadas, reparaciones e incidencias que ocurran. 6. Simulacin de la prueba de DLCO. La simulacin de una prueba es recomendable realizarla de manera ocasional (periodicidad no definida). Se proceder de la siguiente manera: se conectar una jeringa de 3 litros al neumotacgrafo intentando que el espacio muerto sea lo menor posible. Se llenar la jeringa con el gas de referencia y se vaciar su contenido en el sistema. El volumen alveolar obtenido deber ser similar, < 3%, al valor de la jeringa (ATPS). Ya que ambos, el gas de referencia y el gas diluido, son similares, el valor de ambas concentraciones ser idntico y la DLCO obtenida deber ser cero. 17. LIMPIEZA DE LOS EQUIPOS Respecto a las medidas de limpieza y control de infecciones, se deber distinguir dos apartados: Medidas de proteccin del tcnico que realiza la prueba. Limpieza de los equipos. 17.1. Medidas de proteccin del tcnico que realiza la prueba Los tcnicos que tengan contacto con piezas expuestas a posibles contaminaciones debern utilizar medidas de proteccin, guantes y extremar la limpieza de manos si se ha tenido contacto con piezas expuestas (tubos, vlvulas, boquillas). 17.2. Limpieza de los equipos La realizacin del test de transferencia de CO implica la utilizacin de elementos comunes a otros equipos de funcin pulmonar y de sistemas especficos de dicho test, como es el sistema de vlvulas empleado. El control y limpieza de estos equipos se realizar de la siguiente manera: Boquillas: si son reutilizables deben esterilizarse o aplicar desinfeccin de alto nivel entre pacientes; el riesgo de contaminacin es bajo. Pinzas: es recomendable que sean de un posible nico uso; riesgo desconocido. Bolsas para la muestra de gases: limpieza con agua y detergente despus de cada uso; secado posterior; riesgo de contaminacin bajo.
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Vlvulas: el riesgo de infeccin de estos sistemas es desconocido y la periodicidad de su limpieza no est establecida. Es asumible la limpieza de dicho sistema con una periodicidad mensual. Son mecanismos en ocasiones complejos en su ensamblaje por lo que los fabricantes deben incluir instrucciones precisas del modo de realizar estas maniobras. 18. MANTENIMIENTO Se realizar de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Se deber utilizar una libreta de mantenimiento donde se reflejen las operaciones realizadas. 19. INTERPRETACIN Para una correcta interpretacin de las pruebas realizadas stas debern cumplir criterios de aceptabilidad (ya descritos en el apartado 13.3) as como de reproducibilidad. Se asume que el coeficiente de variacin entre pruebas realizadas en la misma sesin (intrada) no debe ser superior al 5% o 6%. Esta variacin aumenta en pruebas realizadas en diferentes das habindose documentado variaciones hasta del 9% en pruebas realizadas con un intervalo de un ao. Se acepta que la reproducibilidad debe ser 2 CV o del 10% entre dos maniobras aceptables, utilizndose el valor medio de estas maniobras. La valoracin del test est sujeta a diferentes factores que pueden alterar los resultados en su interpretacin: Variacin diurna (1,2% de cada cada hora entre las 9:30 a.m. y 5:30 p.m.). Variacin de hasta un 13% influida por el ciclo menstrual. Descenso del 15% a los 90 minutos tras la ingesta de etanol. El fumar previamente a la realizacin de la prueba altera los resultados. Ajuste en relacin a cifras elevadas de COHb: no ser necesario habitualmente dicho ajuste salvo que se sospeche elevacin de este parmetro. Ajuste para la altitud asumindose una PAO2 alveolar basal de 120 mmHg. Se realizar el ajuste segn la siguiente frmula: DLCO (altitud) corregida = DL CO x (1 + 0.0035 (PAO2 120) Para la correccin de la hemoglobina segn Cotes, remitimos al apartado 13.6. La DL CO se interpreta mejor en trminos de sus dos componentes: volumen alveolar (V A) y eficiencia alveolar (kCO) segn la siguiente frmula: VA x kCO = DL CO DLCO/VA = kCO VA: el nmero de unidades que contribuyen al intercambio. kCO: parmetro de eficiencia. DLCO: capacidad de intercambio del gas (CO).
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Esta frmula guarda analoga con la equivalente mecnica: VC x FEV 1/FVC = FEV 1 donde VC sera en nmero de unidades, FEV1/FVC la eficiencia y FEV1 la capacidad ventilatoria. KCO y DLCO/VA son equivalentes, salvo que se expresan en diferentes unidades. La relacin entre ambas, KCO (m-1) y DLCO/VA (ml/min/Hg/l) es de 0,8 unidades convencionales. Es importante recalcar que KCO no contiene informacin respecto del volumen al ser un parmetro de eficiencia. La frmula KCO x V A = DLCO explica que un descenso en la DLCO se pueda deber bien a un descenso en el factor KCO o del VA. Las causas ms frecuentes del descenso del volumen alveolar (VA) son las siguientes: Descenso discreto de unidades pulmonares con el resto del parnquima normal (ej.: neumonectoma, destruccin local). Descenso difuso de unidades pulmonares con el resto del parnquima anormal (ej.: afectacin parenquimatosa, fibrosis o enfisema). Incompleta expansin alveolar (ej.: derrame pleural, afectacin muscular). Obstruccin bronquial. La causa ms frecuente de elevacin de la KCO con valores superiores al 140% ser la incompleta expansin del parnquima (descenso del VA). Aumentos intermitentes de la KCO sugieren la existencia de hemorragia alveolar. Valores normales Existe acuerdo sobre la dificultad de establecer valores de referencia para la DL CO, sobre todo en el caso de la KCO. Se ha observado, en estudios epidemiolgicos americanos, un valor de la KCO de manera constante, inferior en un 24% a los valores de referencia europeos. Se asume que la dificultad estriba en la correcta eleccin de la ecuacin de prediccin. El lmite inferior de la normalidad se definir como aquel que presenta menos del 5% de los individuos sanos no fumadores (intervalo de confianza del 95% [IC95%] o percentil 95 [P95]). Si la distribucin de los individuos de referencia de la ecuacin de prediccin es de tipo normal, el IC95% y el P95 sern equivalentes y se podr establecer el lmite inferior de la normalidad segn la frmula: LIN = VR (SEE x 1.645) donde VR son los valores de referencia y SEE el error estndar estimado. La concordancia entre valores predichos y el LIN es nicamente aproximada. Se considerarn como normales predichos, valores entre el 80% y 120% 1.64 SEE.
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20. SMBOLOS, CONCEPTOS Y UNIDADES ATPS: medicin del volumen de gas en condiciones ambientales de temperatura, presin atmosfrica ambiental y vapor de agua. BTPS: medicin del volumen de gas a temperatura corporal (37C), presin atmosfrica ambiental y vapor de agua a presin corporal (PH 20-47 mmHg). COHb: carboxihemoglobina (%). DLCO: capacidad de transferencia del monxido de carbono. Se puede expresar en unidades convencionales (ml STPD/min/mmHg) o en unidades SI (CO/min/kPa). DLCO unidades convencionales = 2.986 x DL CO (SI unidades). Dm: factor membrana de la capacidad de transferencia (mlCO (STPD)/min/mmHg). DM: capacidad de difusin de la membrana pulmonar. FACO: fraccin alveolar de CO. FAHE: fraccin alveolar de helio. FICO: fraccin inspiratoria de CO. FiHE: fraccin inspiratoria de helio. kCO: coeficiente de trasferencia (min -1). KCO (DLCO/VA): capacidad de transferencia por unidad de volumen alveolar. Unidades convencionales: mlCO (STPD)/min/mmHg (BTPS). SI unidades: mmoles CO/min/kPa/l (BTPS). PB (kPa) = PB (mmHg)/7.5. PB-47: presin baromtrica presin vapor agua. t: tiempo de respiracin mantenida (s). VA: volumen alveolar (litros). Se debe expresar si es en condiciones BTPS o STPD. VA (mmol) = VA (l, STPD)/22.4. VC: capacidad vital (l). Vc: volumen de sangre en las capilares pulmonares. VD anat: espacio muerto anatmico. VD ins: espacio muerto del equipo.
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BIBLIOGRAFA
1. American Thoracic Society. Single breath carbon monoxide diffusing capacity transfer factor). Recommendations for a standard technique 1995, update. Am J Respir Crit Care Med 1996; 152: 2185-2198. 2. Van Kessel AL. Pulmonary difusing capacity for carbon monoxide. En: Clausen Jl, editor. Pulmonary function testing guidelines and controversies. Academic Press; 1982. p. 165-185. 3. Agust AGN, Togores B. Intercambio de gases. Transferencia de monxido de carbono. En: Agust AGN, editor. Funcin pulmonar aplicada. Barcelona: Mosby Doyma; 1995. p. 44-54. 4. Hughes JMB. Diffusing capacity (transfer factor) for carbon monoxide. En: Hugues JMB, Pride NB, editores. Lung Function Tests, Physiological principles and clinical applications. W.B. Saunders; 1999. p. 93-105. 5. Roca J, Rodrguez Roisn R, Cobo E, Burgos F, Prez J, Clausen JL. Single-breath carbon monoxide diffusing capacity prediction equations from Mediterranean population. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 1025-1032. 6. Foster RE, Cohn JE, Briscoe WA, et al. A modification of the Krogh carbon monoxide breath holding technique for estimating the diffusing capacity of the lung. A comparison with three other methods. J Clinnves 1955; 34: 1417-1426. 7. Kanner RE, Crapo RO. The relationship between alveolar oxygen tension and the single breath Co diffusing capacity. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 676-678. 8. Morris AH, Crapo RO. Standardization of computation of single-breath transfer factor. Bull Eur Physiolopathol Respir 1985; 21: 183-189.
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Volmenes pulmonares
L. Compte V. Macin Hospital Universitario La Fe. Valencia M. Blanco M. Rodrguez Hospital Juan Canalejo. A Corua
1. INTRODUCCIN Aunque la prueba bsica en la exploracin funcional respiratoria es la espirometra, en algunas ocasiones necesitamos ampliar el estudio con procedimientos que permiten medir los volmenes de aire que los pulmones no pueden movilizar. Existen tres parmetros de los volmenes pulmonares estticos, con inters clnico, que no pueden ser medidos a partir de la maniobra de espirometra simple: el volumen residual (RV) y las capacidades que incluyen en su clculo dicho volumen, que son la capacidad pulmonar total (TLC) y la capacidad residual funcional (FRC). La normalizacin de las tcnicas de medida de los volmenes pulmonares estticos por parte de diversas sociedades cientficas es reciente si la comparamos con otras tcnicas de exploracin de la funcin respiratoria como la espirometra. Desde su descripcin hace ms de medio siglo la tcnica de dilucin de helio por el mtodo de las respiraciones mltiples en un circuito cerrado es la prueba ms empleada para medir la TLC, la FRC y el RV. La pletismografa corporal constituye otro mtodo sencillo y rpido de determinar los volmenes pulmonares estticos. 2. FUNDAMENTOS Los volmenes pulmonares estticos se distribuyen en varios compartimentos (fig. 13). La suma de dos o ms volmenes pulmonares constituye una capacidad pulmonar. Existen cuatro volmenes y cuatro capacidades: Capacidad pulmonar total (TLC). Capacidad residual funcional (FRC). Capacidad vital espiratoria (VC). Capacidad inspiratoria (IC).
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Volumen de reserva inspiratorio (IRV). Volumen de reserva espiratorio (ERV). Volumen corriente o tidal (VT, TV). Volumen residual (RV).
De todos ellos son realmente tiles clnicamente el RV, la FRC y la TLC. La FRC es el volumen de aire que queda en los pulmones despus de una espiracin a volumen corriente y su valor viene determinado por el equilibrio entre la retraccin elstica del pulmn y las fuerzas en sentido contrario ejercidas por la pared torcica. Su medicin la podemos realizar mediante tcnicas de dilucin de gases o empleando un pletismgrafo corporal. El mtodo de dilucin de helio (fig. 14) en un circuito cerrado es heredero del mtodo de dilucin de nitrgeno conocido desde hace ms de 200 aos. Se fundamenta en la prctica insolubilidad de este gas en los tejidos y en la ley de conservacin de masas. As se procede a equilibrar con el volumen pulmonar un circuito cerrado IRV I que contiene un V C C TV T volumen conocido L C de gas con una fracERV F R cin predeterminada R C V de helio. La pletismografa corporal se basa en Figura 13. Volmenes pulmonares estticos. la aplicacin de la ley de Boyle-Mariotte: a temperatura constante, el volumen de un gas es C C V inversamente proporcional a su presin, es decir, el producto de la presin (P) por el voluV men (V) es constante (PV = constante). Antes del equilibrio C x V = C x (V + V ) Despus del equilibrio La pletismografa de volumen constante es la ms utilizada. Figura 14. Imagen modificada de John B. West. Principios de Fisiologa. En su determina1 2 1 2 1 1 2 1 2
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cin empleamos una cabina hermtica y rgida P Neumotacgrafo Vlvula Transductores de flujo de volumen conocido, Pb donde respira el paciente a travs de un sistema formado por una boquilla, una vlvula para interrumpir el flujo de aire y un neumotacgrafo. Entre la boquilla y la vlvula existe un transductor que mide la presin en la de la boca (Pb). Un segundo transductor mide la presin dentro de la cabina (Pc) (fig. 15). A diferencia de los Figura 15. Pletismgrafo de presin variable y volumen constante. mtodos de dilucin, la pletismografa mide todo el gas intratorcico (volumen de gas total o TGV) al final de la espiracin a volumen corriente. As evaluamos el volumen de gas, est en contacto o no con la va area (por ejemplo el aire atrapado en bullas). Es el mtodo ms rpido, preciso y reproducible de medicin de los volmenes pulmonares. Otro importante beneficio es la capacidad para determinar la resistencia de la va area (y la conductancia) al mismo tiempo.
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3. ESPACIO FSICO Tanto para la tcnica de dilucin de helio como para la pletismografa es recomendable un espacio fsico individualizado, cerrado, ventilado y aislado acsticamente, con una superficie mnima para reunir cmodamente a dos personas, el equipo y las herramientas accesorias necesarias. 4. EQUIPOS 4.1. Tcnica de dilucin de helio Las caractersticas que precisan los espirmetros empleados en la medida de los volmenes pulmonares estticos son las siguientes:
Volumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7-10 l Precisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3% Resolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 ml
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Volumen del equipo (*) . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 l Presin en boca (**) . . . . . . . . . . . . . . . <0.3 kPa Presin para prueba de fugas . . . . . . 0.4 kPa Concentracin de CO 2 . . . . . . . . . . . . . . <0.5% (*) Con la campana a cero incluyendo las tubuladuras y la boquilla. (*) Necesaria para comenzar el cambio en el volumen del espirmetro.
El equipo debe disponer de una bomba de circulacin de gas, absorbentes de agua y anhdrido carbnico as como de un sistema para suministrar oxgeno. La mezcla de gas debe ser homognea a los 8 segundos del final de su exhalacin en el circuito. Se requieren habitualmente flujos en el interior de los circuitos en torno a 50 l min-1. Esto procura una adecuada mezcla para las mediciones de la concentracin de helio que se proporcionan cada 15 segundos. La temperatura del dispositivo debe ser controlada y estable a lo largo de la prueba. Los analizadores de helio deben cumplir los siguientes requisitos:
Rango de medida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0-10% Resolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.01% Tiempo de respuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . .95% <15 s (*) Tiempo de estabilidad (deriva 0.02%) . . . . . . . . 10 min (*) Para un 2% de cambio en la concentracin de helio.
Los equipos ms comnmente empleados se basan en la conductividad trmica y requieren que el gas analizado est libre de agua y de anhdrido carbnico y un flujo de 200 ml min -1. El flujo y la presin constante deben estar asegurados. Tambin es recomendable que la concentracin de oxgeno permanezca relativamente constante. Para los sistemas cuya fraccin inspiratoria de oxgeno cambia a lo largo de la prueba el analizador debe calibrarse para todo el rango empleado. Ha de ser fcil comprobar el buen estado de las columnas desecadoras y del absorbente de anhdrido carbnico. La temperatura del aire del circuito debe medirse para expresar los volmenes y capacidades medidos en condiciones BTPS. La precisin del termmetro ser de 0.5C y debe tener un 90% del tiempo de respuesta por debajo de 30 segundos para un cambio de 5C. La vlvula y la boquilla tendrn un espacio muerto conjunto inferior a 100 ml. El equipo debe poder llevar a cabo, al menos, tres exploraciones consecutivas en un mismo individuo. Algunos equipos modernos tienen ventajas potenciales respecto a los tradicionales. Es responsabilidad de los fabricantes validarlos adecuadamente respecto al estndar aqu descrito.
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4.2. Pletismografa corporal Existen dos tipos fundamentales de pletismgrafo: 1. De volumen constante, que registran variaciones de presin. Existe un transductor que mide la presin en la boca (Pb) y otro que mide la presin en la cabina (Pc). Son los ms utilizados en la prctica clnica. 2. De presin constante, que registran variaciones de volumen. Las caractersticas que deben reunir los espirmetros son las mismas que para la medicin de volmenes pulmonares dinmicos (ver apartado espirometra). Los requisitos especficos son:
Rango de presin en boca . . . . . . . . . . . . . . . . .2 a + 2 kPa Exactitud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.01 kPa Rango de presin pletismgrafo . . . . . . . . . . . . . 2.102 kPa Exactitud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.105 kPa Frecuencia de respuesta de transductores . . . . . . . . . . .10 Hz Cierre del tapn (shutter) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0.1 seg
5. Personal: cualificacin y preparacin Titulacin acadmica de diplomado de enfermera o similar. Mnimo de 6 meses de entrenamiento en un centro reconocido. Habilidad en el trato con enfermos. Conocimientos bsicos de fisiopatologa respiratoria, clculo, electrnica, informtica y representacin grfica de seales. Responsabilidad, hbito de toma de decisiones, capacidad de resolver problemas tcnicos. Experiencia en el manejo de balas de gases medicinales, manorreductores y absorbentes de humedad y anhdrido carbnico. Conocimiento de indicaciones, contraindicaciones y complicaciones. Estos criterios convierten en altamente recomendable la estabilidad de la plantilla dedicada a llevar a cabo estas pruebas as como su formacin continuada. 6. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES 6.1. Indicaciones Detectar precozmente la limitacin al flujo areo. Un incremento del RV sin cambios en el FEV1 y en la relacin FEV1/FVC se ha observado en pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva crnica, como es el caso de mujeres de edad media con deficiencia de 1-antitripsina.
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Determinar el gas atrapado. Establecer el diagnstico de alteracin ventilatoria restrictiva. Caracterizar el patrn de alteracin funcional de las enfermedades restrictivas. Hay diversos modelos de trastorno que se pueden dar segn el origen sea toracgeno, neuromuscular, patologa intersticial, reseccin de parnquima, etc. En caso de sospecha de una alteracin combinada obstructiva y restrictiva la medicin de volmenes puede confirmar la restriccin y distinguir entre ellas. Tambin nos proporciona una medida cuantitativa de la severidad de cada una. Detectar la respuesta de los volmenes pulmonares a la prueba broncodilatadora y monitorizar la respuesta a intervenciones teraputicas. Establecer un pronstico. Valorar el riesgo quirrgico. Evaluar la incapacidad laboral. Ayudar en la interpretacin de otras exploraciones que son dependientes del volumen al que se miden. Cuantificar el espacio areo no ventilado, restando a la capacidad residual funcional medida mediante pletismografa la misma capacidad evaluada por dilucin de helio. 6.2. Contraindicaciones Son relativas y, en general, se deben a la realizacin de la espirometra forzada que habitualmente acompaa a esta exploracin (ver normativa de espirometra forzada). Las principales son: Falta de comprensin o de colaboracin en el entendimiento y realizacin de la prueba. Hemoptisis reciente. Neumotrax tratado con drenaje torcico. Aneurisma torcico, abdominal o cerebral. Patologa cardiovascular inestable. Ciruga ocular reciente o desprendimiento de retina. Presencia de enfermedad aguda que pueda interferir con la correcta realizacin de la prueba (nuseas, vmitos, dolor torcico). Ciruga reciente de trax o abdomen. Pacientes traqueostomizados a los que no se les pueda asegurar una conexin hermtica con el sistema. Lesiones destructivas del macizo facial que permitan la fuga de gases. Constituyen contraindicaciones especficas de la pletismografa la claustrofobia o cualquier factor que limite el acceso del paciente dentro de la cabina pletismogrfica (por ejemplo: parlisis, necesidad de oxgeno suplementario y fluidos intravenosos que no puedan interrumpirse temporalmente).
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6.3. Complicaciones Son comunes a la espirometra: Sncope. Accesos de tos. Broncoespasmo. Dolor torcico. Aumento de presin intracraneal. Neumotrax. Crisis de ansiedad en personas predispuestas. En la tcnica de dilucin de helio no se han descrito casos de hipoxemia clnicamente significativa durante la realizacin de la prueba y no es necesario realizar control de la SpO 2 durante la misma. 7. MBITO DE REALIZACIN La medicin de volmenes pulmonares es una prueba de obligada realizacin en el mbito hospitalario, dentro de los laboratorios de funcin pulmonar de los servicios o departamentos de Neumologa. 8. RECOMENDACIONES PREVIAS No haber realizado ejercicio vigoroso al menos 30 minutos antes. Reposo de 5 minutos. No fumar al menos en las 24 horas previas. Evitar comida abundante (2 horas previas). Abstenerse de bebidas estimulantes (caf, t, cola, etc.) No llevar ropas ajustadas que dificulten la respiracin. Lo mismo es aplicable a fijaciones ortopdicas, en la medida de lo posible. Lo ideal es que las exploraciones de seguimiento las realicemos a similar hora del da. Respetar el intervalo de tiempo libre de uso de broncodilatadores o, en caso contrario, anotar frmaco, dosis y hora a la que se emple. Si el frmaco es de accin corta la exploracin puede retrasarse hasta cumplir el tiempo establecido sin usarlo, teniendo al paciente en observacin en caso de inestabilidad clnica (ver tabla de duracin del efecto broncodilatador que se facilita en el texto de espirometra forzada). 9. PREPARACIN DEL PACIENTE Valorar el estado fsico de cada paciente para determinar la capacidad de someterse a la prueba.
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Verificar la cumplimentacin de las recomendaciones. Si no se cumplen puede ser oportuno posponer la exploracin. Recabar alguna informacin clnica relevante (diagnstico y tipo de tratamiento, motivo del estudio) que debe ser proporcionada por el mdico peticionario. Tambin debemos interesarnos siempre por los antecedentes de rotura de tmpanos. Debe interrogarse sistemticamente sobre la existencia de enfermedades infecciosas (VIH, hepatitis, tuberculosis, etc.). Determinar e introducir en el programa de clculo la edad (aos), peso (kg) y talla (cm) de cada paciente. Al igual que para la espirometra, en los pacientes con deformidades torcicas la talla puede sustituirse por la envergadura, obtenida midiendo la distancia mxima entre las puntas de los dedos mayores, tras colocar los brazos en cruz. El paciente debe estar sentado y relajado al menos 5 minutos antes de la prueba. En este tiempo debe recibir las explicaciones necesarias sobre el procedimiento que va a realizarse y como deber colaborar. Para la exploracin el paciente debe estar cmodamente sentado sin cruzar las piernas. En caso de que exploremos al paciente en otra posicin debe especificarse. No debe modificarse la postura durante la prueba. No es necesario que retiremos la dentadura postiza. La vestimenta no debe limitar los movimientos respiratorios. No hay que modificarla durante la prueba. Colocamos las pinzas nasales. Si la idiosincrasia de la nariz o la condicin de su piel hacen pensar en una posible cada, la colocacin de un esparadrapo hipoalrgico o una gasa puede evitar que resbale la pinza. El uso de boquillas de tipo buceador puede evitar algunos casos de fuga de aire por la boca. 10. PREPARACIN DEL EQUIPO 10.1. Tcnica de dilucin de helio Verificamos el estado adecuado de los absorbentes de anhdrido carbnico y de las columnas desecadoras antes de cada exploracin. Comprobamos el hermetismo del sistema, vlvulas, sellos, tubuladuras, boquilla, conexiones, lneas de muestreo, etc. Conectamos el equipo previamente y dejamos que se caliente el tiempo indicado por el fabricante (nunca menos de 30 minutos). Segn el mtodo tradicional purgamos el espirmetro con aire ambiente, vaciamos la campana y cerramos el circuito. Agregamos un volumen conocido de aire antes de conectar al paciente y suplementamos con oxgeno hasta que se consigue una concentracin conocida comprendida entre el 25% y el 30% (pueden aceptarse concentraciones mayores). Aguardamos a que se homogeneice la mezcla, el analizador de helio se ajusta a cero y medimos el volumen aadido.
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Continuamos aadiendo aire ambiente (2-3 l) y helio hasta que obtenemos una concentracin del 10% aproximadamente. Si llamamos: Fsp,He,1 a la concentracin inicial de helio, F sp,He,2 a la concentracin obtenida despus de aadir el aire, Vsp al volumen del espirmetro antes de aadir el aire y Vair al volumen de aire agregado: Vsp = Vair Fsp,He,2 / (Fsp,He,1 Fsp,He,2) (1) As, para el clculo de la FRC no es preciso conocer Vsp ya que podemos calcularlo por la ecuacin 1. Los equipos modernos estn dotados de los medios necesarios que llevan a cabo automticamente las diluciones as como los clculos pertinentes para iniciar la determinacin de los volmenes pulmonares. 10.2. Pletismografa corporal Encendemos el equipo 30-45 minutos antes de realizar la prueba para permitir un calentamiento adecuado. Nos aseguramos de que el sistema est libre de fugas cada da. Anotamos las variables atmosfricas necesarias: presin atmosfrica (mmHg), temperatura ambiente (C), humedad relativa (%). Nos aseguramos de que el tapn para oclusin de la boca tiene una resistencia mnima al cierre (que no se bloquee). Comprobamos que los transductores de presin estn correctamente alineados. Disponemos de un filtro adecuado para utilizar si el paciente lo requiere. Verificamos un adecuado cierre de la puerta. 11. PROCEDIMIENTO 11.1. Generalidades 11.1.1. Tcnica de helio Hacemos constar la hora a la que realizamos el estudio. Indicamos al paciente que comience a respirar aire a travs de la boquilla para que se acostumbre al ambiente y al equipo. A los 30-60 segundos, una vez estabilizado el patrn respiratorio, procedemos a conectar al paciente al circuito al final de una espiracin normal (nivel espiratorio de reposo o posicin de FRC). En algunos equipos el inicio de este momento es determinado automticamente. Si la capacidad vital inspiratoria (IVC) la vamos a medir despus de la FRC, el volumen de gas en la campana en el momento de iniciar la exploracin debe ser mayor que la capacidad inspiratoria del paciente (IC). El oxgeno puede agregarse por alguno de los siguientes mtodos:
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Aporte constante de oxgeno puro a un flujo igual al consumo de oxgeno estimado (en adultos 3-4 ml kg-1 min -1). Los equipos deben poder proporcionar 500 ml min -1. Bolos peridicos de oxgeno que permiten mantener el volumen del espirmetro constante al final de la espiracin. As, el volumen agregado equivale al oxgeno consumido ms el volumen de helio absorbido y menos el de nitrgeno eliminado. Otra opcin es no aadir oxgeno durante el estudio sino que iniciamos ste con altas fracciones inspiratorias de oxgeno. Tampoco procederemos a eliminar el anhdrido carbnico. Este mtodo nicamente es aplicable a personas en las que se obtiene un corto tiempo de equilibrio ya que la respiracin en un circuito cerrado provoca hipercapnia, aumento de la ventilacin y el correspondiente cortejo sintomtico. Para este mtodo debe asegurarse una correcta fraccin inspiratoria de oxgeno y que el analizador de helio mida adecuadamente en todo el intervalo la concentracin de anhdrido carbnico que se va a dar durante el estudio. Conforme el helio se va mezclando con el gas contenido en el pulmn y las vas areas, su concentracin disminuye. La concentracin de helio se lee como mnimo cada 15 segundos y consideramos que se ha alcanzado el equilibrio entre el sistema y el pulmn cuando su descenso es menor de 0,02% en un periodo de 30 segundos (tres lecturas consecutivas). Cuando estamos prximos a la situacin de equilibrio los cambios en la concentracin de helio pueden deberse principalmente a la absorcin de este gas y a la excrecin de nitrgeno; estos mecanismos justifican cambios de en torno a un 0.01%, que equivale a un aumento de la FRC calculada de aproximadamente 20 ml min-1. En los sistemas que informan directamente de la FRC, y no de la concentracin de helio, un criterio alternativo para concluir la exploracin es que la modificacin de esta capacidad sea menor de 40 ml en 30 segundos. En los sujetos sanos el equilibrio lo alcanzamos en menos de 5 minutos (a lo sumo en 7 minutos). En pacientes con alteraciones de la distribucin de la ventilacin el tiempo se incrementa, pero, incluso en casos graves, no es comn que supere los 10 minutos. No estimulamos al paciente a realizar movimientos respiratorios profundos durante la prueba con objeto de acortarla. Esta prctica puede provocar cambios en la FRC y dificultades en su estimacin, en particular en individuos obstruidos o con hiperreactividad bronquial (HRB). Concluida la determinacin de la FRC, si el volumen del espirmetro es en este momento insuficiente para la medida del ERV y la IVC, aadimos aire al circuito siguiendo las instrucciones del fabricante del equipo. Despus ordenamos al paciente que espire lenta y completamente hasta alcanzar la posicin de RV.
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11.1.2. Pletismografa corporal Colocamos al paciente cmodamente sentado con la espalda recta en el interior de la cabina pletismogrfica y esperamos 3-5 minutos para que se establezca el equilibrio trmico. La cabina debe estar alejada de la luz directa del sol y de las ventanas para evitar cambios trmicos. Interrumpimos el oxgeno y los goteros durante la medida de los volmenes pulmonares estticos. Ajustamos la altura de la pieza de la boca para que el paciente est cmodo. Instruimos al paciente para colocar la boquilla y la pinza en la nariz. Hay que asegurarse de que la boca est bien cerrada durante la prueba. Es aconsejable que el paciente sujete las mejillas con sus dedos. Cerramos hermticamente la cabina e indicamos al paciente que respire tranquilamente hasta que est acostumbrado al aparato y obtenga un patrn respiratorio estable. Debe realizar al menos 4 respiraciones a volumen corriente con niveles al final de la espiracin que varen menos de 100 ml. Instruimos al paciente para que respire jadeando suavemente intentando mover volmenes pequeos de aire (aproximadamente 50 a 60 ml) mientras sujeta sus mejillas con los extremos de los dedos para evitar fluctuacin de la presin de la boca. La frecuencia de jadeo debe ser cercana a 60 por minuto (1 Hz). Activamos el tapn (shutter) durante 2-3 segundos al final de la espiracin en posicin FRC. Realizando de este modo maniobras suaves que comprimen y descomprimen alternativamente el gas contenido dentro del trax se producen cambios recprocos en la Pb y Pc. Estos cambios se muestran en un grfico XY cuyas ordenadas representan la Pb y las abscisas la Pc. Cuando la vlvula est cerrada no hay flujo de aire por la boca y en esas condiciones los cambios en la Pb reflejan los cambios de la presin alveolar. La medida que se obtiene es el TGV y puede ser repetida casi indefinidamente con pocos segundos entre cada medida. La activacin del shutter puede realizarse de forma manual o automtica. Si slo queremos medir el TGV el paciente vuelve a respiracin corriente cuando se abre el tapn, puede sacar la pieza de la boca y descansar. Para medir otros compartimentos del volumen pulmonar el paciente puede hacer maniobras de IC, ERV o CV inmediatamente despus de reabrir el tapn y antes de retirar la pieza de la boca. Se le indica que espire lentamente hasta que no pueda sacar ms aire de sus pulmones (posicin de RV). Cuando no existe ms movimiento de aire se le indica que inspire hasta TLC. Cuando se alcanza la TLC se le indica que retire la pieza de la boca. sta es la capacidad vital inspiratoria. Es preferible medir la TLC directamente en el pletismgrafo, mejor que aadir la FRC a la IC de una espirometra hecha independientemente. Si deseamos medir la resistencia de las vas areas utilizamos la tcnica de jadeo superficial (panting) a 120 ciclos por minuto (2 Hz). Mientras el sujeto jadea a travs
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de la boquilla con la vlvula abierta, se registran simultneamente el flujo en la boca y los cambios correspondientes en la presin de la cabina. Seguidamente se cierra brevemente la vlvula bucal para la medida del TGV. El cociente entre Pb/Pc (medido con la vlvula cerrada) se divide por el cociente entre flujo bucal/Pc (medido con la vlvula abierta). Este cociente representa la resistencia de las vas areas. 11.2. Clculos 11.2.1. Tcnica de helio Una vez que alcanzamos el criterio de equilibrio en la concentracin del helio entre el circuito del equipo y el pulmn, calculamos el volumen pulmonar a partir de la ecuacin 2 fundamentada en la ley de la conservacin de las masas. VL = Vair Fsp,He,1 (Fsp,He,2 Fsp,He,3) / [F sp,He,3 (Fsp,He,1 Fsp,He,2)] V ds (2) Donde VL es el volumen pulmonar cuando el paciente se conect al equipo, Fsp,He,3 es la concentracin de helio al final de la exploracin y Vds el espacio muerto del sistema (vlvula y boquilla). La expresin de todos los volmenes y capacidades mencionados debe realizarse en condiciones BTPS (presin y temperatura corporal, saturado de vapor de agua). Esta correccin la llevamos a cabo aplicando la siguiente ecuacin: VBTPS = VATP 310,2 (P B PH2O) / [(273.2 + t) (PB 6,3)] (3) Donde V ATP es el volumen medido a temperatura y presin ambiental, t es la temperatura ambiental en C, PB la presin atmosfrica (kPa) y PH2O la presin de vapor de agua del aire ambiente. Entre 16C y 37C obtenemos la PH2O mediante la siguiente ecuacin: PH2O = 4.63 0.0053 t2 (kPa) (4) Posteriormente el RV y la TLC los calculamos del siguiente modo: RV = FRC ERV RV = TLC IVC TLC = RV + IVC TLC = FRC + IC (5) (6) (7) (8)
Empleamos preferentemente las frmulas 5 y 7. Los equipos modernos proporcionan automticamente estos clculos, pero debemos cerciorarnos de que se realizan de acuerdo con los criterios establecidos.
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11.2.2. Pletismografa corporal Mediante el pletismgrafo de volumen constante podemos obtener los siguientes parmetros: Flujo areo en boca (y volumen por integracin de flujo). P 1 = presin en boca (o en cabina) cuando no se comprime el trax. En estas circunstancias la presin en boca se asume que es equivalente a la presin alveolar y, por tanto, es igual a P atmosfrica P vapor de H 2O a 37C medida en cm H 2O (cm H 2O = mmHg x 1,36). P 2 = presin en boca con el trax comprimido. V 1 = volumen de gas torcico cuando no se comprime el trax (posicin FRC). Equivale a TGV. V 2 = volumen de gas torcico con el trax comprimido. V = variacin de volumen torcico cuando se comprime el trax (es igual a la variacin del volumen de aire situado entre el paciente y las paredes de la cabina). Se calcula a partir de los cambios de la Pc producidos al aumentar y disminuir el volumen del trax en el interior de una cabina cuyo volumen es constante. El volumen de aire dentro de la cabina es proporcional a su presin y, por tanto, V es proporcional a Pc. Pb = variacin en la presin en boca cuando se comprime el trax. Pc = variacin de la presin en cabina cuando se comprime el trax. Pb/Pc. Es la tangente del ngulo () formado por los cambios de presin registrados durante cada maniobra. La lnea para calcular la pendiente de la relacin entre Pb y Pc debe pasar por el centro del asa que se forma Pb en cada maniobra de jadeo (fig. 16). C = factor de conversin entre variacin de presin y variacin de volumen determinado durante la calibracin de la cabina. Este factor tiene en cuenta el volumen de la cabina, el volumen corporal del paciente y la presin atmosfrica. Conociendo estos datos se pueden realizar los siguientes clculos: Asumiendo una temperatura constante, de acuerdo con la ley de BoyleMariotte:
Pc
Figura 16. ngulo formado por los cambios de Pc y Pb.
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P1 x V1 = P2 x V2, o lo que es lo mismo: P1 x V1 = (P1 + Pb) x (V 1 V) Simplificando: P1 x V V 1 x Pb + V x Pb = 0 Despejando V 1: V1 = (V / Pb) x (P 1 + Pb) Como Pb es un valor pequeo en comparacin con P1: P1 + Pb = P 1 Por tanto: V1 = (V / Pb) x P 1 ; V1 = P 1 / (Pb / V) Como los cambios en el volumen pulmonar son proporcionales a los cambios de la presin de la cabina: V1 = P1 / (Pb / Pc). Durante la calibracin de la cabina se determina el factor de conversin (C) entre variacin de presin y variacin de volumen teniendo en cuenta el volumen corporal del paciente. As: V1 = C / (Pb / Pc). Finalmente: V1 (TGV) = C / tangente . 11.3. Maniobra correcta: criterios de aceptacin, reproducibilidad y nmero de exploraciones 11.3.1. Tcnica de helio El nmero de exploraciones que se recomienda llevar a cabo depende de la indicacin del estudio. Para gran parte de las indicaciones habituales es suficiente con un solo estudio. Realizaremos dos estudios cuando sea importante una mayor exactitud por la ndole del estudio (por ejemplo valorar cambios a lo largo del tiempo en funcin de una terapia o de la propia evolucin de una enfermedad). Si la diferencia en la FRC es menor de 200 ml daremos como resultado la media. Si la diferencia en dos tests es mayor a esta cifra realizamos una tercera medida e informamos de la media de los dos resultados ms prximos. En cada una de estas pruebas solicitamos al paciente que, una vez alcanzado el nivel de RV, inspire profundamente hasta llegar al mximo (posicin de TLC) a juicio del explorador y del propio paciente. Hacemos tres maniobras de IVC completas y tomamos como resultado la mayor de las tres. Los resultados de las mediciones de estos volmenes y
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capacidades tambin los proporcionamos para condiciones BTPS. As realizamos tres maniobras satisfactorias de ERV y proporcionaremos el valor medio como resultado, aunque tambin se ha recomendado dar el mayor como resultado de ERV. Esta determinacin puede no ser vlida por cierre de glotis, fuga de gas (bucal o nasal) o esfuerzo incompleto. Los programas informticos nos deben permitir excluir las pruebas de mala calidad e informar del mejor resultado o la media (segn los parmetros) de los estudios seleccionados. Los coeficientes de variacin intrasujeto es recomendable evaluarlos en cada laboratorio. Los medidos en el nuestro quedan reflejados en la tabla VI. Cada laboratorio debe comprobar que estos criterios son aplicables en su medio antes de utilizarlos, cerciorndose de que la diferencia en la FRC es menor de 200 ml en el 85% de las medidas repetidas. As, errores de menos de 200 ml pueden ser asumidos. El tiempo entre una y otra exploracin debe ser suficiente para permitir el completo lavado del gas de la prueba anterior. Si al inicio de la segunda exploracin quedan restos de helio en los pulmones, la FRC medida est sistemticamente infraestimada.
Tabla VI
Coeficientes de variacin intrasujeto
Da 1 (9 h) VC IC ERV FRC RV TLC FRC/TLC RV/TLC 3.31 0.59 2.46 0.39 0.85 0.38 2.31 0.39 1.38 0.35 4.70 0.55 0.48 0.07 0.29 0.07
Da 1 (13 h) 3.28 0.61 2.35 0.44 0.91 0.33 2.33 0.46 1.41 0.34 4.67 0.58 0.49 0.07 0.30 0.07
Da 30 (9 h) 3.32 0.59 2.40 0.42 0.92 0.35 2.37 0.51 1.45 0.40 4.78 0.52 0.49 0.08 0.30 0.08
P NS NS NS NS NS NS NS NS
CV (%) 2.3 8.5 21.0 14.2 17.3 5.1 15.3 11.2
Media desviacin tpica; NS: no significativo; CV: coeficiente de variacin.
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Algunos laboratorios realizan la espirometra durante el tiempo de espera entre dos pruebas, lo que optimiza la distribucin del tiempo de exploracin y facilita el proceso de lavado, pero puede llevar a variaciones en los volmenes pulmonares, en particular en sujetos con hiperreactividad bronquial. Si la concentracin inicial en el aire espirado es 0,1% (fcilmente evaluable con los modernos analizadores), es tolerable pues provoca una infraestimacin del orden de 60 ml, lo que es insignificante a efectos prcticos. En caso de no evaluarse dejamos un intervalo de al menos 5 minutos entre dos pruebas. 11.3.2. Pletismografa corporal Antes de activar el tapn realizar un mnimo de cuatro respiraciones a volumen corriente con niveles al final de la espiracin que varen < 100 ml. La frecuencia de jadeo debe ser cercana a 60 por minuto (1 Hz). La curva Pb/Pc debe ser cerrada o casi cerrada. Los registros de los bucles deben ser una lnea recta. El cambio de Pb producido durante el cierre de la vlvula no debera exceder de entre 10.2 y 20.4 cm H2O entre los picos de presin. Se aconseja medir la FRC y IC al menos cinco veces. La media de todas las FRC es aadida a la IC mayor de los cinco ensayos para obtener la TLC. Los criterios de reproducibilidad de una maniobra son los siguientes: Variabilidad del TGV < 5%. Diferencia entre las dos maniobras ms altas de VC < 200 ml. Las dos medidas mayores de IC y ERV deben variar < 5% o 60 ml. La TLC debe variar < 5%. Los valores elegidos deben ser: TGV: la media de tres o ms maniobras que difieran < 5% de la media. CV: debe utilizarse el valor mayor de tres intentos reproducibles. TLC: es la suma de la media de TGV con la mayor IC. 11.4. Errores ms frecuentes 11.4.1. Tcnica de dilucin de helio La fuga del gas provoca una sobreestimacin sistemtica de la FRC y, en ocasio nes, impide que se cumplan los criterios de equilibrio que hemos definido anteriormente. Las causas ms frecuentes son: Fuga en el equipo o sus conexiones. Escape de gas por la nariz, por ser la oclusin de la pinza nasal insuficiente o por cada.
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Volmenes pulmonares
Fuga bucal. En ocasiones puede evitarse empleando boquillas de tipo buceador. Perforacin timpnica. Deglucin del gas. El efecto de la disolucin del helio en el agua de sello de algunos espirmetros es, en general, despreciable. La absorcin de helio por parte de nuestro organismo depende de la concentracin alveolar de este gas, del gasto cardiaco, de la proporcin de agua y grasa corporal total, as como de la duracin de la prueba. Para un estudio de 7 minutos de duracin el error que se produce en la FRC por esta causa se ha estimado en 105 ml. Aunque la correccin de este sesgo de medida es deseable, habitualmente no lo realizamos porque no disponemos de ecuaciones para su clculo debidamente validadas. La excrecin de nitrgeno tambin puede determinar la sobreestimacin de la FRC. Ha sido estimada en 30 ml min-1 y durante la prueba de dilucin de helio se supone que an ser menor por la disminucin del gradiente de este gas entre los alvolos y el sistema. En la prctica no es necesario realizar correccin alguna por esta causa. Si el cociente respiratorio es menor a 1 porque la produccin de anhdrido carbnico es menor que el consumo de oxgeno (R < 1), como es habitual, se produce una sobrevaloracin de la FRC. En el supuesto contrario se produce una infraestimacin de esta capacidad pulmonar. En ambos supuestos la magnitud del error es despreciable y difcilmente cuantificable, por lo que no empleamos correccin alguna. Es frecuente que los pacientes no sean conectados al circuito justo a nivel espiratorio de reposo y por lo tanto VL no se corresponde con la FRC. En ese caso corregimos oportunamente dicho error. Muchos equipos modernos realizan estos ajustes automticamente. Como consecuencia de la adicin de oxgeno durante la prueba la medida de la FRC tambin puede verse alterada. Esto ocurre tanto en los equipos que emplean aporte constante de oxgeno a un flujo igual al consumo estimado como en aquellos que usan bolos peridicos de oxgeno que permiten mantener el volumen del espirmetro constante al final de la espiracin. Cada usuario debe conocer la manera ms idnea de corregir los problemas que genera su equipo. As, por ejemplo, a veces es ms recomendable tomar el nivel respiratorio de reposo en el momento de la desconexin del sistema. En cualquier caso los fallos debidos al suministro de oxgeno pueden preverse con una monitorizacin continua de su concentracin. Esto adems permite ajustar la precisin de los analizadores de helio, en el que se dan diferentes concentraciones de oxgeno y garantiza una FIO2 adecuada a lo largo de todo el test.
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11.4.2. Pletismografa corporal Realizacin incorrecta de la maniobra. Algunos pacientes son incapaces de hacer la maniobra de jadeo adecuada para determinar el TGV. El jadeo con msculos intercostales resulta en una estimacin sustancialmente mayor de TGV que el jadeo con los msculos abdominales solos, mientras que el uso de ambos produce valores intermedios de VGT. En la prctica, usando una combinacin natural de estos msculos obtenemos resultados con el error ms pequeo. La perforacin de tmpano puede causar fugas en el sistema de medida de volumen pulmonar. Las oscilaciones diurnas en la funcin pulmonar pueden causar diferencias, por lo que debe hacerse constar la hora de realizacin de la prueba. La realizacin de maniobras espiratorias forzadas precediendo la medicin de volmenes puede ocasionar broncoespasmo y, por tanto, aumentar la FRC o reducir la CV. 11.5. Representacin grfica En el caso de la tcnica de helio incorporamos la grfica volumen/tiempo y, opcionalmente, la grfica concentracin de helio/tiempo. En la pletismografa debe representarse la recta formada por la Pb y Pc (fig. 16). 12. EXPRESIN DE RESULTADOS Los valores los expresamos en valor absoluto (en litros en condiciones BTPS) y como porcentaje del valor de referencia. Debemos incorporar la representacin grfica. Tambin facilitamos resultados para las relaciones entre RV/TLC y FRC/TLC; su expresin suele hacerse como porcentaje y adems como porcentaje respecto a su prediccin terica. Aunque los volmenes pulmonares varan en funcin de la edad, sexo, raza y altura, el cociente VR/TLC o FRC/TLC expresado en porcentaje es similar entre distintas poblaciones y, por tanto, constituye una forma til de expresar los resultados. Otra forma de reflejar los resultados es como dispersin respecto al valor de referencia expresada en intervalos de confianza (IC95%). Valorando, en caso de detectarse alteracin, la gravedad de la misma en funcin del nmero de IC que se desve el resultado. 13. VALORES DE REFERENCIA Hay muchas ecuaciones publicadas para predecir los valores de referencia normales de los volmenes pulmonares estticos en adultos y nios por diferentes mtodos. La mayora de los estudios a gran escala se refieren a tcnicas de helio, pero se sabe que en sujetos normales los volmenes pulmonares medidos por pletismografa con-
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Volmenes pulmonares
cuerdan aceptablemente con los valores obtenidos usando la tcnica de dilucin de helio (para la FRC un 10% mayor al medirla por pletismografa). La ERS y ECSC han recomendado las ecuaciones de Quanjer. Estas ecuaciones se refieren a poblacin caucasiana con edades comprendidas entre 18-70 aos. En el rango de 18-25 aos se aconseja introducir 25 aos en las ecuaciones de clculo (tabla VII). En el rango de edad de 5-18 aos, mientras no se disponga de ms estudios, se aconseja utilizar las ecuaciones de prediccin de Cook y Hamann para el mtodo de dilucin de gas y los de Zapletal para pletismografa. En nios de 2 a 5 aos los valores de referencia son incluso ms limitados. La pletismografa es difcil de aplicar a esta edad. El nico volumen pulmonar que puede ser medido rutinariamente con seguridad y reproducibilidad es la FRC.
Tabla VII
Ecuaciones de prediccin de Quanjer 1983
Mujeres Ecuacin TLC (l) FRC (l) RV (l) RV/TLC (%) FRC/TLC (%) 6.60 H 5.79 2.24 H + 0.001 A 1.00 1.81 H + 0.016 A 2.00 19.0 + 0.34 A 45.1 + 0.16 A 95% IC + 1.18 + 0.82 + 0.58 + 11.4 + 11.6 90% IC + 0.99 + 0.98 + 0.69 + 9.6 + 9.8 RSD 0.60 0.50 0.35 5.83 5.93
Hombres Ecuacin TLC (l) FRC (l) RV (l) RV/TLC (%) FRC/TLC (%) 7.99 H 7.08 2.34 H + 0.01 A 1.09 1.31 H + 0.022 A 1.23 14.0 + 0.39 A 43.8 + 0.21 A 95% IC + 1.37 + 0.99 + 0.67 + 10.7 + 13.2 90% IC + 1.15 + 1.18 + 0.80 + 9.0 + 11.1 RSD 0.70 0.60 0.41 5.46 6.74
A: edad en aos; H: altura en metros; RSD: desviacin estndar de los residuales.
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Recientemente disponemos de ecuaciones de clculo para los valores de referencia de los volmenes pulmonares medidos por dilucin de helio en poblacin sana de 18 a 88 aos del rea metropolitana de Valencia (tabla VIII) y de ecuaciones de prediccin de volmenes pulmonares medidos por pletismografa para poblacin sana de 20 a 70 aos del rea metropolitana de Barcelona (tabla IX). El empleo de estas ecua-
Tabla VIII
Ecuaciones de prediccin de los volmenes pulmonares mediante la tcnica de dilucin de helio en poblacin sana de Valencia
Hombres Ecuacin VC (l) IC (l) ERV (l) FRC (l) RV (l) TLC (l) FRC/TLC RV/TLC 0.0734 x talla 0.214 x edad 6.8660 0.0234 x talla + 0.0253 x peso 0.0158 x edad 1.8904 0.0460 x talla 0.0207 x peso 0.0059 x edad 4.6609 0.0889 x talla 0.0327 x peso + 0.0179 x edad 10.185 0.0435 x talla 0.0121 x peso + 0.0244 x edad 5.6539 0.1057 x talla 11.3957 0.0050 x talla 0.0047 x peso + 0.0027 x edad 0.1337 0.0012 x talla 0.0016 x peso + 0.0038 x edad + 0.027 R 0.85 0.74 0.71 0.68 0.60 0.77 0.62 0.73 RSD 0.51 0.47 0.38 0.55 0.44 0.68 0.06 0.05
Mujeres Ecuacin VC (l) IC (l) ERV (l) FRC (l) RV (l) TLC (l) FRC/TLC RV/TLC 0.0492 x talla 0.0228 x peso 3.4086 0.0197 x talla + 0.0181 x peso 0.0135 x edad 1.2799 0.0291 x talla 0.0177 x peso 0.0094 x edad 2.1144 0.0524 x talla 0.0184 x peso + 0.0045 x edad 4.8581 0.0232 x talla + 0.0140 x edad 2.7902 0.0720 x talla 0.0090 x edad 6.1249 0.0031 x talla 0.0041 x peso + 0.0020 x edad + 0.182 0.0038 x talla + 0.1423 R 0.84 0.69 0.83 0.63 0.53 0.73 0.56 0.76 RSD 0.40 0.36 0.24 0.40 0.33 0.54 0.05 0.05
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Volmenes pulmonares
Tabla IX
Ecuaciones de prediccin de los volmenes pulmonares (con y sin peso corporal) mediante la tcnica de pletismografa en poblacin sana de Barcelona
Hombres Ecuaciones R 6427 5152 2633 5073 +10.148A +17.649A +8.301A +12.144A +20.664A +22.412A +0.277A Mujeres Ecuaciones R 3688 1927 3088 2847 673 4775 +11.651A +0.257A 562 +47.60 0.69 0.43 0.56 0.43 0.52 0.58 0.39 0.54 RSD 473 383 354 504 477 584 412 6.35 6766 2318 9129 6789 2688 1644 +17.35 0.67 0.68 0.40 0.48 0.48 0.65 0.58 0.61 0.45 0.47 0.52 RSD 585 578 545 522 675 585 808 790 497 492 5.44
EVC
69.980H 69.760H 35.978H 41.245H 57.878H 50.244H 92.687H 88.610H 22.618H 20.889H
39.021 BSA
12.363A 10.271A
IC
+65.005 BSA
FRC
137.195 BSA
TLC
71.664 BSA
RV
32.596 BSA
RV/TLC (%)
EVC IC
50.283H 27.637H 29.061H 36.024H 30.780H 63.661H 11.331H 0.157H
16.360A
+52.737 BSA
8.271A
FRC
56.134 BSA
TLC RV RV/TLC (%)
H: altura (cm); A: edad (aos); BSA: peso/altura2 (kg/cm2) ; EVC, IC, FRC, TLC, RV en ml; R: coeficiente de correlacin mltiple; RSD: desviacin estndar de los residuales.
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ciones creemos que puede ser de inters para los dems laboratorios de exploracin funcional respiratoria de nuestra rea geogrfica. Para que el uso de cualquiera de estas frmulas sea juicioso debemos probar su validez en nuestro medio. Esto lo conseguimos testando un nmero suficiente de individuos y llevando a cabo el adecuado procedimiento estadstico. Es importante emplear las ecuaciones ms apropiadas puesto que hay una considerable discrepancia entre ellas, en particular para la capacidad residual funcional. Tambin es importante que las ecuaciones de prediccin nos faciliten el intervalo de confianza de cada parmetro. 14. INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS Debido a las variaciones normales entre poblaciones es imposible desarrollar criterios de normalidad con el 100% de certeza. Para propsitos prcticos se eligen los valores de referencia obtenidos de una poblacin bien seleccionada de sujetos sanos no fumadores. Antes de interpretar los volmenes nos aseguramos de que el paciente realiz un estudio vlido. En este sentido es importante la valoracin subjetiva del tcnico y la reproducibilidad de la capacidad inspiratoria. Una mala reproducibilidad puede indicar esfuerzo insuficiente o inapropiada colaboracin. Existen varias formas de interpretar los resultados: a) Segn el porcentaje del valor de referencia [% Valor referencia = (Valor observado/Valor referencia) x 100]. Las recomendaciones de los lmites normales como % de los valores predichos son:
TLC . . . . . . . . . . . . . . . . . 80-120% FRC . . . . . . . . . . . . . . . . . 65-120% RV . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65-120%
Se definen dos patrones fundamentales:

1. Restriccin . . . . . . . . . . .TLC < 80% V, ref 2. Hiperinsuflacin . . . . . . .VR/TLC > 120% V, ref FRC > 120% V, ref
Tambin se puede calcular el gas atrapado restando al volumen de gas intratorcico medido por pletismografa (TGV) la FRC medida por helio, como sugieren Morris et al.
Normal . . . . . . . . . .< 1.10 Probable . . . . . . . . .1.10 a 1.19
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Volmenes pulmonares
Ligero . . . . . . . . .1.20 a 1.34 Moderado . . . . . .1.35 a 1.49 Grave . . . . . . . . . 1.5
b) Si disponemos del dato proporcionamos junto a los resultados el criterio del lmite inferior y superior de la normalidad. Se obtiene multiplicando la desviacin estndar de los residuales (RSD) por 1.645. Los valores obtenidos representan los lmites que podran incluir el 90% de la poblacin en una distribucin normal. Por ejemplo, si el valor de referencia de TLC para un hombre de 45 aos y 1.70 m de altura es 3.52 l con RSD 0.51 l, el rango de referencia se obtiene multiplicando RSD x 1.645, o lo que es lo mismo; 0.51 x 1.645 = 0.84 l. El valor de referencia sera: 3.52 0.84 l (rango: 2.68-4.36). Establecemos as la normalidad o anormalidad de los resultados obtenidos. Si apreciamos la existencia de una alteracin restrictiva, el valor de la TLC expresado como porcentaje del valor de referencia nos puede permitir graduar su gravedad segn los criterios de la ATS.
Gravedad de la restriccin TLC % del terico
Ligera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .< LIN pero 70 Moderada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .< 70 y 60 Moderadamente grave . . . . . . . . . . . . . . . . . .< 60 y 50 Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .< 50 35 Muy grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .< 34 LIN: lmite inferior de la normalidad.
c) Para comparar resultados del mismo paciente en aos diferentes el mtodo preferido es el de los residuales estandarizados (SR). SR = (V observado V predicho) / RSD Un SR = 0 indica que el valor observado es igual al predicho. Un SR de 1.645 indica que el valor observado est 1.645 desviaciones estndar por debajo del valor predicho. El SR es independiente de la edad, altura y sexo. 15. CALIBRACIN Y CONTROL DE CALIDAD Los controles de calidad, chequeos del equipo y reparaciones deben ser fechados, firmados y guardados en un libro del laboratorio. Debe disponerse de una libreta de mantenimiento para almacenar las calibraciones. Los clculos del ordenador deben ser validados por clculos manuales.
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15.1. Tcnica de helio Antes de cada exploracin comprobamos: 1. Nivel del agua (si procede). 2. Estado de los absorbentes. 3. Flujo del analizador de helio. 4. Presin de la bala de oxgeno y helio. 5. Funcionamiento de la bomba de circulacin. 6. Estabilidad de la seal de la lnea de base de la concentracin de helio y de volumen. Control diario: 1. Comprobamos si existen fugas presurizando convenientemente el sistema. Inyectamos 3 l de aire, cerramos la vlvula, presurizamos a 0,4 kPa con el circuito cerrado y la bomba de circulacin funcionando. No debe haber prdida de volumen perceptible en, al menos, 3 minutos. Esta comprobacin tiene especial inters cuando realizamos cambios en las tubuladuras o componentes en el sistema de circulacin de los gases. 2. Para cada prueba el explorador informar de la presencia de fugas nasobucales, deglucin excesiva, cambio de postura y grado aparente de esfuerzo durante las maniobras de IVC y ERV. 3. La grfica volumen/tiempo debe revisarse para ver si se pueden estar produciendo fugas. 4. Si el tiempo de equilibrio excede los 10 minutos debe notificarse. Chequeo semanal: 1. Confirmamos la estabilidad del analizador de helio. La deriva de la lectura no debe ser mayor de 0.02% para un intervalo de tiempo de 10 minutos. 2. Probamos que la exactitud del sensor de temperatura es de, al menos, 5C. Esto lo realizamos estabilizando la temperatura del equipo y la habitacin durante una noche y comparando el resultado del sensor con un termmetro de referencia ubicado en el gabinete. 3. El espirmetro se calibra, al menos, a diario con una jeringa de 3 l y quincenalmente con un descompresor explosivo. Verificacin de linealidad: Con el espirmetro vaco aadimos helio y despus de la mezcla leemos Fsp,He,1. A continuacin aadimos un volumen conocido de aire con una jeringa y calculamos el volumen inicial del espirmetro conociendo Fsp,He,2. Se
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Volmenes pulmonares
aade de nuevo aire con la jeringa y repetimos la operacin las veces necesarias para llenar el espirmetro. No corregimos las medidas de volumen a BTPS. Los volmenes de la jeringa y los calculados no deben diferir ms de un 3% y su coeficiente de correlacin de la recta de regresin debe ser > 0,9. Los analizadores de helio modernos tienden a mantener su linealidad y, una vez probada sta frecuentemente durante los primeros meses de uso, podemos pasar a los controles trimestrales o semestrales que son suficientes. Cada prueba ayuda a que verifiquemos la integridad del sistema. As VSP (facilitado automticamente por muchos equipos) y la segunda concentracin de helio (despus de la adicin de aire) deben ser muy reproducibles. Cambios pequeos (como el 0,1% en la concentracin de helio o el 3% en VSP) indican que es posible que existan problemas tcnicos. Control con personas patrn: Es recomendable realizar controles mensuales con individuos sanos conocidos que realicen bien la tcnica. Compararemos los resultados con los previos. Tambin hacemos este tipo de control siempre que surjan dudas sobre el correcto funcionamiento del equipo. 15.2. Pletismografa corporal Antes de cada exploracin comprobamos: 1. Ausencia de fugas y corrientes. 2. Cierre hermtico de la cabina. 3. Calentamiento adecuado de los transductores de presin. 4. Mnima resistencia al cierre del tapn de oclusin. Control diario: 1. Calibramos el volumen usando una jeringa de 3 litros. Debemos calibrar el espirmetro y la cabina pletismogrfica. La precisin debe ser < 3%. Tambin es aconsejable realizar mensualmente calibracin de flujo con descompresor explosivo. 2. Calibramos los transductores de presin de la boca (Pb) y presin de la cabina (Pc), usando un manmetro que pueda registrar 30 cm H2O y una jeringa pequea calibrada (entre 25 y 50 ml). Las variaciones deben ser 1%. Aplicando 3 cm H2O el cambio de volumen debe ser < 10 ml/min. Debemos asegurarnos de que los transductores estn correctamente alineados. 3. Calibramos la constante de tiempo.
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Verificacin de linealidad: 1. Debemos revisar la linealidad de los transductores proporcionando diferentes niveles de presin. 2. Debemos revisar la linealidad del volumen introduciendo mediante una jeringa calibrada diferentes volmenes conocidos y comprobando que no difieren ms de un 3% con los calculados. Control con personas patrn: Mensualmente hay que efectuar medidas de control de calidad mediante: Personas patrn: consiste en la medicin de volmenes pulmonares en individuos sanos no fumadores que realicen bien la tcnica, preferentemente personal de laboratorio. Si los valores difieren significativamente (> 5% para FRC y TLC, o > 10% para RV) con respecto a las determinaciones previas en el mismo sujeto requiere una investigacin inmediata. Simulador pulmonar isotrmico (ej. un contenedor de volumen conocido que permita cambiar la presin imitando los pulmones). Debemos efectuar modificaciones de volumen entre 50 y 100 cc variando la frecuencia de inyeccin de 0.5 a 5.0 Hz (ciclos por segundo) comprobando que la medicin es correcta en todas las frecuencias. El TGV medio debera estar con el 5% del volumen del modelo pulmonar isotrmico. Aunque cada transductor puede calibrarse adecuadamente, el sistema entero debe ser chequeado peridicamente para confirmar la seguridad de las mediciones. Tambin debe realizarse siempre que el tcnico sospeche un problema con el equipo. 16. LIMPIEZA DE LOS EQUIPOS Como norma general es recomendable un cuidadoso lavado de manos antes y despus de la manipulacin de boquillas y tubuladuras. En caso de pacientes con patologa infectocontagiosa recomendamos la utilizacin de guantes. La utilizacin de guantes no sustituye el lavado de las manos. Las partes en contacto con el paciente deben poder lavarse con agua y jabn y esterilizarse con mtodos fsicos o qumicos. 16.1. Elementos comunes 16.1.1. Boquillas Pueden ser desechables o reutilizables. Las reutilizables podremos esterilizarlas o someterlas a una desinfeccin de alto nivel entre pacientes. Se trata de un dispositivo semicrtico, de riesgo bajo y de categora IA.
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Volmenes pulmonares
16.1.2. Pinzas Recomendamos las de un solo uso. Es un dispositivo no crtico, de riesgo desconocido y de categora II. 16.1.3. Circuitos, conexiones y vlvulas Airearemos las tubuladuras y dems piezas de las cajas de vlvulas al final de cada jornada. Asimismo lavaremos los circuitos y sistemas de vlvulas neumticas con agua y detergente una vez por semana, y esterilizaremos los elementos desmontables. Es un dispositivo no crtico, de riesgo medio y de categora IA. 16.1.4. Filtros antibacterianos y antivricos Pese a la escasa evidencia cientfica que justifica la utilizacin de filtros antibacterianos y antivricos, creemos recomendable su uso especialmente en la realizacin de tcnicas a pacientes con enfermedades infectocontagiosas. Se trata de dispositivos no crticos, riesgo desconocido, categora III. 16.1.5. Bolsas para muestras de gases Las bolsas o sacos que utilizaremos para realizar las determinaciones de volmenes pulmonares deberemos secarlas tras cada utilizacin, si fuera preciso con aire caliente. Las sustituiremos cuando presenten fugas (protocolo de deteccin de fugas explicado en captulos anteriores). ste es un dispositivo no crtico, de riesgo bajo y de categora II. 16.2. Equipos que miden los volmenes pulmonares Diariamente limpiaremos las superficies accesibles con una bayeta hmeda embebida en sustancias germicidas y enjuagaremos. Semanalmente y utilizando sistemas de limpieza de alto nivel o de esterilizacin qumica de superficies (materiales a utilizar segn normas internas de cada centro), limpiaremos y esterilizaremos los equipos en sus partes accesibles. stos son dispositivos no crticos, de riesgo desconocido y de categora III. 17. MANTENIMIENTO Se realizar de acuerdo con las instrucciones del fabricante. 18. SMBOLOS, PARMETROS Y UNIDADES (tabla X)
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Tabla X
Volmenes pulmonares estticos y sus capacidades
Volmenes Volumen corriente
Smbolo TV, VT
Definicin Volumen de aire inspirado o espirado en cada respiracin tranquila. Volumen mximo de aire espirado en reposo desde el final de una espiracin. Volumen de aire que queda en el pulmn despus de una espiracin mxima. Volumen mximo de aire inspirado en reposo desde final de una inspiracin.
Volumen de reserva espiratorio
ERV
Volumen residual
VR
Volumen de reserva inspiratorio
IRV
Capacidades Capacidad inspiratoria
Smbolo IC
Definicin Volumen mximo de aire inspirado desde el final de una espiracin. Volumen mximo de aire espirado desde la posicin de inspiracin mxima. Volumen mximo de aire inspirado desde la posicin de espiracin mxima. Volumen de aire que queda en el pulmn al final de una espiracin tranquila. Equivalente de la FRC medida mediante pletismografa. Volumen de aire pulmonar despus de una inspiracin mxima.
Capacidad vital espiratoria
EVC
Capacidad vital inspiratoria
IVC
Capacidad funcional residual
FRC
Volumen de gas intratorcico
TGV
Capacidad pulmonar total
TLC
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Volmenes pulmonares
BIBLIOGRAFA
1. Crapo RO, Morris AH, Clayton PD, Nixon CR. Lung volumes in healthy nonsmoking adults. Bull Eur Physiopathol Respir 1982; 18: 419-425. 2. Shore SA, Huk O, Mannix S, Martin JG. Effect of panting frequency on the plethysmographic determination of thoracic gas volume in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Dis 1983; 128: 54-59. 3. Quanjer PH. Standardized lung function testing. Report of the Working Party for Standardization of Lung Function Tests of the European Community for Coal and Steel. Bull Eur Physiopathol Respir 1983; 19 Suppl 5: 1-95. 4. Morris AH, Kanner RE, Crapo RO, Gardner RM. Lung volumes. In: Clinical pulmonary function testing: A manual of uniform laboratory procedures. Utah: Intermountain Thoracic Society; 1984. p. 63-76. 5. Zapletal A, Samanek TP. Lung function in children and adolescents: methods and reference values. Basal-Munchen: Karger; 1987. 6. Miller MR, Pincock AC. Predicted values: how should we use them? Thorax 1988; 43: 265-267. 7. American Thoracic Society. Lung function testing: Selection of reference values and interpretative strategies. Am Rew Respir Dis 1991; 144: 1202-1218. 8. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Test. European Community of Steel and Coal and European Respiratory Society. Eur Respir J 1993; 6 Suppl 5: 5-40. 9. American Association for Respiratory Care Clinical Practice Guideline: Static Lung Volumes. Respir Care 1994; 39: 830-836. 10. Guidelines for the measurement of respiratory function: recommendations of the British Thoracic Society and the Association of respiratory Technicians and Physiologists. Respir Med 1994; 88: 165-194. 11. Center for Disease Control and Prevention. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Respiratory 1994; 12: 1191-1236. 12. Stocks J, Quanjer PH. Reference values for residual volume, functional residual capacity and total lung capacity. Eur Respir J 1995; 8: 492-506. 13. Coates AL, Peslin R, Rodenstein D, Stocks J. ERS/ATS Workshop Report Series. Measurement of lung volumes by plethysmography. Eur Respir J 1997; 10: 1415-1427. 14. Brown R, Leith DE, Enrigth Pl. Multiple breath helium dilution measurements of lung volumes in adults. European Respiratory Society and American Thoracic Society Workshop Report Series. Eur Respir J 1998; 11: 146-255. 15. Torres Mart A, Burgos Rincn F, Casan Clar P, Gravalos Guzmn J, Martnez Moratalla J, Pi-Sunyer T. Control microbiolgico en los equipos de funcin y terapia respiratoria. En: Caminero Luna JA, Fernndez Fau L, editores. Recomendaciones SEPAR.
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Barcelona: Ed. Doyma S.A; 1998. p. 275-296. (www.separ.es/servicios/publicaciones/recomen/rec15.pdf). 16. Roca J, Burgos F, Barber JA, Sunyer J, Rodrguez-Roisn R, Castellsagu J, Sanchis J, Ant JM, Casan P, Clausen JL. Prediction ecuations for plethysmographic lung volumes. Respir Med 1998; 92: 454-460. 17. Cordero PJ, Morales P, Benlloch E, Miravet L, Cebrin J. Static lung volumes: Reference values from a Latin population of Spanish descent. Respiration 1999; 66: 242250.
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Gasometra arterial
J.A. Barber Hospital Clnic. Barcelona J. Giner Hospital de Santa Creu i Sant Pau. Barcelona P. Casan Hospital de Santa Creu i Sant Pau. Barcelona F. Burgos Hospital Clnic. Barcelona
1. INTRODUCCIN La gasometra arterial es, junto con la espirometra, una de las pruebas consideradas bsicas para medir la funcin pulmonar. Su determinacin informa del aporte de oxgeno al organismo y de la eliminacin del anhdrido carbnico del mismo. La gran expansin que ha adquirido la oxigenoterapia durante los ltimos aos, en sus diversas facetas y modalidades, ha resaltado y consolidado an ms la incorporacin de esta tcnica como instrumento de trabajo indispensable para la labor clnica, sin la cual difcilmente se puede optimizar la atencin a los pacientes neumolgicos. Asimismo el concepto de insuficiencia respiratoria, situacin clnica cuya elevada morbididad y mortalidad conlleva unos costes sociales y econmicos impresionantes, reposa exclusivamente en la medicin de la presin parcial de los gases fisiolgicos en sangre arterial. 2. FUNDAMENTOS El valor de pH equivale a la concentracin de hidrogeniones [H+] existente en sangre. Expresa numricamente su mayor o menor grado de acidez. En el individuo sano oscila entre 7.35 y 7.45. El valor de presin parcial de O2 en sangre (PaO 2) corresponde a la presin ejer cida por el O2 que se halla disuelto en el plasma. No debe confundirse con la cantidad que se halla unida a la hemoglobina en combinacin qumica reversible, o a la cantidad total existente o contenido de oxgeno. Suele expresarse en mmHg o unidades torr. En el individuo sano su valor disminuye progresivamente con la
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edad, pero, respirando aire ambiente y a nivel del mar, siempre debe ser superior a 90 mmHg. La presin parcial de CO2 (PaCO2) corresponde a la presin ejercida por el CO2 libre en plasma. Se expresa en mmHg o unidades torr. En el individuo sano su valor oscila entre 35 y 45 mmHg y, a diferencia de la PaO2, no vara con la edad. 3. ESPACIO FSICO El espacio para realizar la puncin arterial deber ser de unos 5 m2, con un lavabo para la limpieza y desinfeccin de las manos y el material necesario. Deber contener un silln de puncin o una camilla y un soporte para aguantar el brazo durante la puncin. Adems se precisar una mesa para el material y la manipulacin de la muestra. Para el analizador se precisar un espacio suficientemente amplio donde poder colocar el equipo y sus accesorios. 4. EQUIPOS 4.1. De medicin En la actualidad se dispone de un amplio abanico de equipos para la medicin de gases arteriales, desde los equipos compactos y porttiles a equipos ms sofisticados. Su utilizacin depender de la cantidad de muestras que se vayan a procesar y de la localizacin de los equipos (UCI, laboratorios de funcin pulmonar, servicios de urgencias, ambulatorio, etc.). 4.2. Para la obtencin de la muestra Para la realizacin de una puncin arterial deber utilizarse jeringas de vidrio, equipos para gasometra o jeringas de plstico con mbolo de goma de un mnimo de 2.5 ml. 5. PERSONAL: CALIFICACIN Y PREPARACIN PARA LA REALIZACIN DE LA PUNCIN ARTERIAL La obtencin de la muestra la realizar personal con calificacin acadmica mnima de diplomado de enfermera. Habilidad en el trato con enfermos y un mnimo de dos meses de entrenamiento bajo supervisin. La medicin de la muestra la podr realizar un tcnico de grado 2 (Formacin Profesional Sanitaria). 6. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES, LIMITACIONES Y COMPLICACIONES 6.1. Indicaciones Necesidad de medir el estado ventilatorio (PaCO2), el equilibrio cido-base (pH y PaCO2) y la oxigenacin (PO2).
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Gasometra arterial
Cuantificacin de una respuesta teraputica (por ejemplo a la oxigenoterapia). Necesidad de monitorizar la severidad o la progresin de un proceso. 6.2. Contraindicaciones Prueba de Allen positiva. Evidencia de enfermedad vascular perifrica o infecciosa de la extremidad seleccionada: como solucin se tendr que buscar otra extremidad para realizar la puncin. La coagulopata o el tratamiento con altas dosis de anticoagulantes es una contraindicacin relativa a la puncin arterial. 6.3. Limitaciones Inaccesibilidad a la arteria por problemas de exceso de grasa, tejido o msculo periarterial. Pulso dbil o inapreciable. Espasmos arteriales al realizar la puncin. 6.4. Complicaciones Dolor. Hematoma. Espasmo arterial. Anafilaxis por la anestesia. Reaccin vagal. Hiperventilacin (por miedo o por dolor). Traumatismo arterial por la aguja. 7. MBITOS DE REALIZACIN 7.1. Hospital El mbito habitual para la realizacin de una puncin arterial es el hospitalario, en las salas de hospitalizacin, urgencias, cuidados crticos o laboratorio de funcin pulmonar, consultas externas u hospitales de da. 7.2. Ambulatorio La gasometra ambulatoria puede ofrecer informacin importante para el seguimiento y tratamiento de pacientes respiratorios crnicos, pero hoy por hoy, y dado el precio de los equipos de medicin y la dificultad de almacenaje de las muestras, es difcil su implantacin. La mejora de los centros de salud (laboratorio de anlisis) y los servicios de urgencias permitir en el futuro la medicin de gases respiratorios en sangre arterial.
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7.3. Domicilio A pesar de ser un elemento muy importante en el control domiciliario de pacientes crnicos (hospitalizacin domiciliaria) no se han implantado todava. En el futuro podemos asistir a la aparicin de equipos porttiles que permitan la medicin de la gasometra arterial en el domicilio. 7.4. Servicios de ambulancias de emergencias (ambulancias-UCI) La miniaturizacin de los equipos de medicin y los sistemas autnomos (bateras) han permitido la comercializacin de equipos porttiles y autnomos que facilitan la medicin de la gasometra en cualquier situacin. 8. RECOMENDACIONES PREVIAS Paciente en reposo (sedestacin) 10 minutos antes de la puncin. Abstenerse de fumar y a ser posible de tomar broncodilatadores y vasodilatadores antes de la puncin. 9. PREPARACIN DEL PACIENTE Averiguar si el paciente toma medicacin anticoagulante o padece hipersensibilidad a la anestesia. Asegurar que se cumplen los requisitos necesarios para la correcta obtencin de la muestra: Posicin incorporada, sentado cmodamente (se anotar en caso contrario). Respirar aire ambiente (si est respirando oxgeno dejar respirando al aire, si clnicamente es posible, durante 20 minutos o anotar la concentracin de oxgeno que respira). Valorar la localizacin de la arteria a puncionar. Informar al paciente de la tcnica a realizar y de la posibilidad, si se punciona la arteria radial, de notar dormido el dedo pulgar como consecuencia de la anestesia. 10. MATERIAL NECESARIO Guantes de un solo uso. Jeringas de vidrio o plstico con mbolo de goma de un mnimo de 2.5 ml o equipos de puncin arterial, compuestos por: jeringa con heparina sdica (1.000 U/ml), aguja de 22G, sistema de sellado de la jeringa (plastelina o tapn), y cubo de plstico para clavar la aguja una vez obtenida la muestra.
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Gasometra arterial
Jeringa de insulina. Anestesia local sin vasodilatador (Scandinivsa 2%). Gasas o algodn. Apoyabrazos o toalla. Povidona yodada. Venda adhesiva (tirita). Etiqueta de identificacin. 11. SELECCIN DE LA ARTERIA La arteria de eleccin ser la radial a nivel del tnel carpiano (fig. 17), en segundo lugar la arteria humeral a nivel de la fosa anticubital y en ltimo lugar la arteria femoral a nivel inguinal. 12. PROCEDIMIENTO 1. Lavarse las manos y utilizar guantes. 2. Seleccionar la arteria a puncionar. 3. En caso de utilizar la arteria radial se colocar la mueca en hiperextensin (fig. 18), puede utilizarse una toalla enrollada. Si se usa la arteria humeral se pondr el brazo en hiperextensin (fig. 19). Si se utiliza la arteria femoral el paciente estar en decbito supino con las piernas estiradas (fig. 20). 4. Comprobar el pulso de la arteria (prueba de Allen*). 5. Limpiar la zona con una gasa y un antisptico (povidona yodada). 6. Realizar una infiltracin de 0.3-0.5 ml de anestesia (fig. 21): Hacer una pequea infiltracin intradrmica. Proseguir con una infiltracin subcutnea. Finalmente hacer una ltima infiltracin ms profunda (muscular).
(*) Nota. Prueba de Allen. La muestra de sangre arterial a analizar suele obtenerse por puncin directa o mediante la utilizacin de catter arterial. Tanto en uno como en otro caso debe tenerse en cuenta que la invasin de la luz arterial puede provocar espasmo, formacin de un trombo intramural o aparicin de un hematoma periarterial. Cualquiera de estas complicaciones puede implicar isquemia distal. En consecuencia, es recomendable verificar la viabilidad de la circulacin colateral. Para ello debemos comprimir al mismo tiempo y con las dos manos del extractor las arterias radial y cubital; si la maniobra se hace correctamente al poco tiempo aparecen signos de isquemia (palidez) en los dedos del paciente. Liberar la arteria cubital de la compresin: si los dedos recuperan el color indica que hay permeabilidad de la arteria y los arcos palmares. La misma operacin se realiza liberando la arteria radial y comprimiendo la cubital.
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Arcada superficial Arcada profunda
Arteria cubital
Arteria radial
Figura 17. Arteria radial a nivel de tnel carpiano.
Figura 18. Posicin de la mano y la mueca para puncionar la arteria radial.
Figura 19. Posicin del brazo en hiperextensin para puncionar la arteria humeral.
Figura 20. Posicin de las piernas para puncionar la arteria femoral.
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Gasometra arterial
Figura 21. Infiltracin de anestesia.
Figura 22. Localizacin de la arteria radial.
7. Realizar un masaje sobre la zona infiltrada hasta conseguir una total absorcin de la anestesia (1 minuto). 8. Colocar el mbolo de la jeringa en posicin para recolectar al menos 2 cc de muestra (en los equipos de puncin arterial). 9. Con los dedos ndice y mediano localizar el pulso arterial, con precaucin de no colapsar la arteria. 10. Insertar lentamente la aguja en un ngulo de 45 respecto a la mueca (fig. 22), 90 en el caso de las arterias humeral o femoral. 11. En el momento que la aguja peneFigura 23. Presin sobre la zona de puncin tra en la arteria la sangre subir y retirada de la aguja. hacia el interior de la jeringa. 12. Una vez recolectada la cantidad de sangre, presionar con una gasa o algodn sobre la zona puncionada y retirar la aguja (fig. 23).
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13. Sellar la jeringa (plastelina, cubo de plstico). 14. Proceder con la hemostasia: No dejar de apretar sobre la zona puncionada. Pedir al paciente que realice la compresin, insistiendo en la necesidad de que debe ser ms fuerte que cuando le realizan una extraccin venosa. Mantener la presin durante dos minutos (en caso de pacientes con tratamiento con anticoagulantes se mantendr hasta que no se observe sangrado, unos 5 minutos). Una vez finalizada la compresin se comprobar que el paciente tenga un buen pulso. Colocar una banda adhesiva (tirita) sobre la zona puncionada. 15. Eliminar las burbujas de aire que puedan haber quedado en la jeringa: Colocarla con el cono hacia arriba y golpearla para hacer que las burbujas de aire suban hacia el cono. Subiendo el mbolo extraer las burbujas acumuladas en el cono. 16. Tapar la jeringa con el tapn suministrado con el equipo de puncin y agitar. 17. Realizar rpidamente la lectura de la muestra o colocarla en fro (agua con hielo pil). 13. EXPRESIN DE LOS RESULTADOS En el informe de resultados de la gasometra debe constar: Nombre y apellidos. Identificacin. Fecha. Condiciones de la extraccin. FIO2. Informacin de la dificultad de extraccin. Presin atmosfrica (si no consta en los datos). Valores de la gasometra (tabla XI). 14. VALORES DE REFERENCIA En la tabla XII se expresan los valores de referencia. Recientemente otros autores (Cards y Crapo) han descrito que la PaO2 de un sujeto sano a nivel del mar no es inferior a 90 mmHg, incluso en edades avanzadas, y propone (Crapo) las ecuaciones reflejadas en la tabla XIII. 15. CONTROL DE CALIDAD La exactitud y precisin de la gasometra arterial dependen tanto de la cualificacin y entrenamiento del personal tcnico como de la calidad de los electrodos y su
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Gasometra arterial
Tabla XI
Unidades en las que se expresan los valores de la gasometra
Valores propios de la gasometra pH PaO2 PaCO2 Bicarbonato actual (HCO 3-) Equilibrio cido-base Sat de O 2 AaPaO2 Valores obtenidos de la cooximetra Hb CoHb Sat de O 2 directa Otros valores Lac, Na-, K+, Ca-, Cl-
Unidades [H+] kPa o mmHg kPa o mmHg mmol/l mmol/l % mmHg
mmol/l o g/dl % %
mmol/l
El trmino kilopascal (kPa) del Sistema Internacional de Unidades (SI) corresponde a 1 torr = 1 mmHg = 0,133 kPa; 1 kPa = 7,5006 mmHg o torr.
correcto mantenimiento. Hay que efectuar, por tanto, un estricto control de calidad, entendindose por tal la verificacin de la exactitud del aparato de medicin mediante la comparacin de muestras-patrn de valor conocido con los resultados realmente obtenidos, comparar resultados entre diferentes aparatos y realizar un mantenimiento regular del utillaje. Debe diferenciarse del concepto de calibracin, que con-
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Tabla XII
Valores de referencia
Arterial
PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) pH P50 (mmHg) Temperatura (C) Hemoglobina (g/dl) Contenido de O 2 (ml/100 ml) Combinado con Hb O2 disuelto Saturacin de Hb Contenido de CO 2 (ml/100 ml) Compuestos carbamnicos CO 2 CO2 bicarbonato CO2 disuelto Modificada de Murray 80-100 35-45 7,35-7,45 25-28 37,0 14,9 19,8 19,5 0,3 97,5 49,0 2,2 44,2 2,6
Venosa mixta
40 46 7,36
37,0 14,9 14,62 14,50 0,12 72,5 53,1 3,1 47,0 3,0
siste en ajustar el resultado de un instrumento determinado con un estndar conocido, al objeto de su exactitud. El tonmetro es el mtodo de control de calidad por excelencia. Es de destacar que el coste econmico de un tonmetro, en contra de lo que habitualmente se cree, es inferior al que supone la utilizacin continuada de muestras acuosas. Es indispensable tener junto a los aparatos una libreta de averas, mantenimiento y calibraciones donde registrar todas las eventualidades, lo que permitir un mejor control de calidad.
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Gasometra arterial
Tabla XIII
Valores de referencia para PaO 2, PaCO2 y el gradiente alveoloarterial AaPaO29
PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) AaPaO2 (mmHg)
0.1834 x P B 0.2452 x A 31.453 0.0385 x P B + 1.162 x S + 7.916 0.02 x P B 0.2344 x A + 11.799
Donde PB corresponde a la presin baromtrica en mmHg, A es la edad en aos y S el sexo; el coeficiente es 1 en los hombres y 0 en las mujeres.
16. MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS El mantenimiento de los equipos de medicin de gases arteriales deber seguir el ciclo indicado por cada fabricante, pero se debern tener en cuenta los siguientes aspectos: Diario: Revisar el estado de las bombonas de calibracin (presin). Revisar el nivel de solucin de limpieza. Introducir (si el equipo lo precisa) la presin atmosfrica. Semanal: Verificar soluciones tamponadas para calibracin. Niveles de agua en cmaras. Mensual: Cambio de membranas de los electrodos. Limpieza y cambio de agua destilada de las cmaras.
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BIBLIOGRAFA
1. Murray JF. Gas exchange and oxygen transport. En: Murray JF, editor. The Normal Lung. Filadelfia: WB Saunders Co; 1986. p. 173. 2. Raffin TA. Indications for arterial blood gas analysis. Ann Intern Med 1986; 105: 390398. 3. West JB. Respiratory Physiology. Baltimore: Williams and Wilkins; 1985. 4. Agust GNA, Burgos F, Casan P, Perpi M, Rodrguez-Roisn R, Snchez AL, Sobradillo V, Togores B. Normativa de la gasometra arterial. Arch Bronconeumol 1998; 34: 142-153. 5. Gardner RM, Clausen JL, Epler G, Hankinson JL, Pemmutt S, Plummer AL. Pulmonary Function Laboratory Personnel Qualifications. Am Rev Respir Dis 1986; 134: 623-624. 6. Hansen JE, Clausen JC, Levy SE, Mohler JG, Van Kessel AL. Proficiency testing materials for pH and blood gases. The Califonia Thoracic Society Experience. Chest 1986; 89: 214-217. 7. Clausen JL. Pulmonary function testing guidelines and controversies. Academic Press; 1982. 8. Cards J, Burgos F, Daz O, Roca J, Barber JA, Marrades RM, Rodrguez-Roisn R, Wagne PD. Increase in pulmonary ventilation-perfusion inequality with age in healthy individuals. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156(2): 648-653. 9. Crapo RO, Jensen R, Hagewald M, Tashkin DP. Arterial Blood gas reference values for sea level and altitude of 1400 meters. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 15251531. 10. Hansen EJ, Feil CF. Blood gas quality control. Materials compared to tonometered blood in examining for interinstrument bias in PO 2. Chest 1988; 94: 59-54. 11. Pyles ST, Scher KS, Vega ET, Harrah JD, Rubis LJ. Cannulation of the dorsal radial artery: a new technique. Anesth Analg 1982; 61: 876-879. 12. Agust AGN, Roca J, Rodrguez-Roisn R, Agust-Vidal A. Canulacin radial percutnea en pacientes ambulatorios. Tolerancia y complicaciones. Arch Bronconeumol 1987; 23: 39-41. 13. Cinel D, Markwell K, Lee R, Szidon P. Variability of the respiratory gas exchange ratio during arterial puncture. Am Rev Resp Dis 1991; 143: 217-218. 14. Giner J, Casan P, Belda J, Gonzlez M, Miralda RM, Sanchis J. Pain during arterial puncture. Chest 1996; 110: 1443-1445. 15. Liss HP, Payne CP. Stability of blood gases in ice and at room temperature. Chest 1993; 103: 1120-1122.
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SOCIEDAD ESPAOLA DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA TORACICA (SEPAR)

Manual SEPARde Procedimientos

Procedimientos de evaluacin de la funcin pulmonar

2. Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO)

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

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Lnea de extrapolacin posterior

1.0 Tiempo (segundos)

Figura 1. Extrapolacin retrgrada para el inicio de la maniobra.

Flujo PEF FEF25-75% MEF50% FVC

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Ecuaciones propuestas por la SEPAR

0.947 0.945 0.832 0.907 0.856

0.443 0.378 0.796 1.073 0.811

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Intensidad Ligera Moderada Intensa Muy intensa

19. SMBOLOS, CONCEPTOS Y UNIDADES (tabla II)

Smbolos, conceptos y unidades

cmH2O FEV1 litros

Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO)

Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO)

LIMITACIONES TCNICAS DE LA CAPACIDAD DE DIFUSIN DEL O2

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO)

1/2 1/3 E.S.P. Ogilvie Jones-Meade

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Factores que afectan al resultado de la DLCO por respiracin nica

Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO)

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Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO)

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO)

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Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO)

Tiempo apnea 10 segundos

2 segundos tiempo inspiratorio mximo

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Criterios de estandarizacin de la medicin de DLCO por respiracin nica

ERS No fumar: 24 horas previas No comer: 2-4 horas previas

Respiraciones previas a la prueba

> 90% VC < 4 segundos

10% VC < 4 segundos

Tiempo de apnea Tiempo de espiracin Volumen washout

102 segundos < 3 segundos 0.7-1.0 litros

Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO)

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Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO)

DLCO/VA 0.0188 x P 0.0315 x A 0.0339 x E + 10.9577

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Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO)

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Figura 16. ngulo formado por los cambios de Pc y Pb.

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Coeficientes de variacin intrasujeto