GUIA DE VIGILANCIA, CONTROL Y MANEJO SIFILIS GESTACIONAL Y CONGENITA

OBJETIVO Realizar el seguimiento continuo y sistemtico de la vigilancia y manejo casos de sfilis gestacional y congnita mediante los procesos de notificacin, recoleccin y anlisis de los datos, con el fin de generar informacin oportuna vlida y confiable que permita orientar las medidas de prevencin, manejo,control y seguimiento de los pacientes con con diagnstico de SIFILIS GESTACIONAL Y CONGENITA para dar resultados favorables en la calidad de vida ALCANCE Este documento define la metodologa para los procesos establecidos para la vigilancia, notificacin, recoleccin y anlisis de los datos que orientaran las medidas de prevencin, manejo,control y seguimiento de los pacientes con con diagnstico de SIFILIS GESTACIONAL Y CONGENITA DESCIPCIN DEL EVENTO La sfilis o les es una enfermedad infecciosa producida por el Treponema pallidum, de evolucin crnica y distribucin universal, de transmisin sexual o transplacentaria. Actualmente la va de transmisin transfusional es prcticamente inexistente. La transmisin sexual se produce por inoculacin del microorganismo en abrasiones causadas por micro traumatismos en piel o mucosas durante las relaciones sexuales, evolucionando a erosiones y posteriormente a lceras. Si la enfermedad no es tratada durante la fase aguda evoluciona hacia una enfermedad crnica con manifestaciones potencialmente graves (2). La sfilis puede afectar a la mujer gestante y transmitirse al feto; se estima que dos terceras partes de las gestaciones resultan en sfilis congnita o aborto espontneo, complicaciones que podran ser totalmente prevenibles con tecnologa bsica y de bajo costo; adems tiene un impacto negativo en la transmisin del VIH/SIDA; se calcula que el riesgo de contraer la infeccin por VIH es de 2 a 5 veces ms alto cuando est presente (2). El principio fundamental de la prevencin y eliminacin de la sfilis congnita (SC) consiste en detectar y tratar la infeccin en la gestante para prevenir la transmisin vertical. Se estima que de todas las gestantes con sfilis no tratada, slo 20% llegar al trmino de la gestacin y el neonato ser normal. Las complicaciones incluyen aborto espontneo, mortinato, hidrops fetal no inmune, retardo del crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte perinatal y serias secuelas en los que sobreviven. Puede llevar a muerte intrauterina en 30% de los casos, muerte neonatal en 10% y trastorno neonatal en 40%. Por ello, se deben dirigir los esfuerzos a prevenir la SC en la etapa prenatal, dadas las complicaciones antes mencionadas (2). En la siguiente tabla se muestra la clasificacin de la sfilis adquirida o congnita:

Las manifestaciones clnicas de la sfilis se agrupan cronolgicamente en los siguientes perodos:

a) Sfilis primaria: Se caracteriza por la aparicin del chancro despus de un periodo de incubacin de aproximadamente 3 semanas (10-90 das). El chancro es la primera manifestacin de la sfilis y se Localiza en el punto de inoculacin del treponema. Se manifiesta como una erosin indolora, circunscrita y de bordes elevados redondeados u ovales y base indurada. A veces, suele ser difcil de detectar en mujeres debido a su localizacin interna. Cuando el chancro se localiza en la zona genital se acompaa de cambios en los ganglios linfticos inguinales, encontrndose a la palpacin varios ganglios aumentados de tamao, duros y poco dolorosos. Sin tratamiento el chancro involuciona y cicatriza en 2 a 6 semanas. b) Sfilis secundaria Se produce a las 3 a 12 semanas de la aparicin del chancro. Se caracteriza por la presencia de lesiones cutneas que surgen en este perodo: la rosola sifiltica y lesiones papulosas. La rosola sifiltica consiste en una erupcin de manchas redondeadas de color rojo cobrizo de 5 a 12mm de dimetro y de localizacin predominante en el trax, los brazos y el abdomen y con afectacin palmo plantar en el 50 al 80% de los casos. Pueden pasar inadvertidas si la rosola es tenue. La duracin de las lesiones suele ser desde pocos das hasta semanas y desaparecen espontneamente aunque hasta una cuarta parte de los pacientes pueden presentar recurrencias durante el primer ao. Pueden aparecer otras manifestaciones de sfilis secundaria como condilomas planos, localizados en zona perianal, ingles, regiones genitales, axilas y en general, en los pliegues en donde hay humedad y maceracin y lesiones en la mucosa oral (manchas rojas u opalinas delimitadas). Con cierta frecuencia suele presentarse malestar general, dolor muscular, prdida del apetito o trastornos gastrointestinales, ronquera, prdida ligera de peso y leve aumento de la temperatura corporal. Se han descrito casos de glomerulonefritis. Las lesiones desaparecen espontneamente a las 2-6 semanas, pero las bacterias persisten, dando lugar a la fase latente que es seguida por la sfilis terciaria. c) Periodo latente Se caracteriza por ser un periodo asintomtico que puede durar entre 5- 50 aos antes de que los pacientes presenten manifestaciones de sfilis terciaria. Durante esta fase el diagnstico slo puede realizarse por mtodos serolgicos. Este perodo se divide en sfilis latente temprana (infeccin de duracin menor a un ao), sfilis latente tarda (duracin mayor a un ao) o de tiempo indeterminado. Sin tratamiento, entre una tercera a cuarta parte de los pacientes desarrollarn manifestaciones de sfilis terciaria durante el seguimiento. El riesgo de transmisin sexual durante la fase latente es bajo, aunque no inexistente y debe tenerse especialmente en cuenta en las mujeres embarazadas. d) Sfilis terciaria o tarda La sfilis tarda ocurre varios aos despus de la infeccin afectando hasta el 40% de los casos que no reciben tratamiento. Incluye un espectro de manifestaciones clnicas, siendo las ms comunes, las complicaciones cardiovasculares, las gomas y las lesiones neurolgicas. Las complicaciones cardiovasculares son las ms frecuentes y aparecen entre los 10 a 30 aos de infeccin y puede manifestarse como aneurisma del arco artico, ostitis coronaria, regurgitacin artica, etc. Las lesiones por gomas aparecen por lo general a los 3 a 15 aos de la infeccin y comienzan como uno o varios ndulos subcutneos indoloros en cualquier parte del cuerpo, pero con mayor frecuencia en la cara, cuero cabelludo y tronco. La superficie de estos se enrojece y ulcera, posteriormente, puede cicatrizar, pudiendo llevar a lceras, cada del paladar o tabique nasal, etc. La afeccin del sistema nervioso puede presentarse durante la sfilis temprana por compromiso vascular que se puede manifestar como meningitis, convulsiones, mielopata, alteraciones de pares craneales o enfermedad ocular. La neurosfilis tarda representa a las manifestaciones asociadas con la sfilis crnica, e incluye a la demencia, tabes dorsal, paresias, ataxia sensorial, disfuncin de esfnteres, etc. (1).

Los microorganismos infecciosos (T. pallidum ) en la sangre de una mujer embarazada pueden pasar al feto, especialmente en la fase temprana de la infeccin (denominada sfilis temprana). La mayor parte de las mujeres con sfilis de menos de un ao de duracin transmitirn la infeccin al nio no nato. Si bien la infeccin es transmisible al feto a partir de las nueve semanas de gestacin, la transmisin suele tener lugar entre la 16 y la 28 semana del embarazo. (2) La transmisin prenatal en la sfilis materna primaria es de 70% y en la secundaria es de 90% a 100%. En la sfilis latente temprana es de 30%, en la latente tarda la transmisin disminuye a alrededor de 20% (2, 3, 6). La sfilis no se transmite por la lactancia materna, a menos que haya una lesin infecciosa presente en la mama. (2) La sfilis gestacional (SG) es aquella que se diagnostica durante la gestacin, el post aborto o el puerperio inmediatos, y puede encontrarse en cualquiera de sus fases, aunque es ms frecuente en la secundaria indeterminada (2). La sfilis congnita (SC) ocurre cuando la madre con sfilis transmite la infeccin al fruto durante la gestacin, ya sea por va hematgeno-transplacentaria o durante el parto por el contacto del neonato con lesiones en los genitales de la madre. Las lesiones clnicas se forman a partir de la semana 16 de gestacin cuando el sistema inmunolgico se ha desarrollado, aunque el Treponema puede pasar a la circulacin fetal desde la novena semana. La SC se clasifica segn el momento de aparicin de las manifestaciones clnicas, las cuales dependen no slo de la edad gestacional al momento de la infeccin, sino tambin de la etapa evolutiva de la enfermedad (ms frecuente en los estadios precoces de la infeccin) y del inicio del tratamiento (2). La transmisin antes del cuarto mes de gestacin es poco frecuente; si la madre recibe tratamiento antes de la 16 semana, es posible prevenir el dao fetal, de all la importancia de la solicitud de pruebas no treponmicas prenatales en el primer trimestre (2). Si la madre se infecta en las primeras semanas de gestacin, se produce un dao fetal grave y un pequeo porcentaje termina en aborto espontneo. Si se infecta despus de la semana 16 de gestacin, sta evoluciona hacia aborto en 25%, mortinato en 25% o infeccin congnita en 50% de los casos; slo un pequeo porcentaje nacer sano (2). Se estima que hasta 90% de los recin nacidos de madres con sfilis no tratada adquiere la sfilis congnita y muchos no desarrollan sntomas hasta dos semanas a tres meses ms tarde (2).

ESTRATEGIAS DE VIGILANCIA Vigilancia pasiva: Todas las sedes de Colombiana de Salud son catalogadas unidades primarias generadoras de datos (UPGD), por lo cual estn obligadas a hacer seguimiento de dichos casos. Vigilancia activa: Debido a la epidemiologa (sintomatologa inespecfica, modos de transmisin, reinfeccin y secuelas), al impacto de la enfermedad en la poblacin infantil, a la cobertura del control prenatal, al tamizaje (diagnstico precoz) y al tratamiento oportuno, la incidencia puede variar, por lo cual debe realizarse: Bsquedas activas institucionales: Se debe hacer bsqueda en el registro individual de prestacin de servicios (RIPS) en bsqueda del diagnstico especfico de sfilis gestacional y congnita, de resultados de laboratorio y certificados de defuncin.

 Bsqueda activa comunitaria buscando aquellas gestantes que no han recibido atencin prenatal y por lo tanto no han sido tamizadas. ACCIONES DIRIGIDAS EN VIGILANCIA , PROMOCION Y PREVENCION Las acciones estn directamente relacionadas con las medidas preventivas que se aplican a todas las infecciones de transmisin sexual, y son las siguientes: Promover la utilizacin de servicios de salud y el comportamiento de bsqueda de atencin. Promover medidas generales para fomentar la educacin sexual a travs de campaas de promocin de comportamientos saludables relacionados con la sexualidad y la reproduccin mediante informacin, educacin y comunicacin. Proveer servicios de diagnstico temprano y tratamiento oportuno a todas las gestantes captadas, los cuales deben ser apropiados, accesibles y aceptables. Realizar bsqueda activa comunitaria diariamente con el fin de hallar gestantes sin control prenatal ni serologas para hacerles seguimiento. La deteccin de la sfilis materna implica la asistencia de la gestante a los servicios de atencin prenatal y la disponibilidad de pruebas no treponmicas y treponmicas para determinar el estado positivo. La deteccin y notificacin requiere del esfuerzo y la voluntad del profesional responsable. La investigacin de caso y de campo de cada uno de los casos de sfilis gestacional y congnita, y de las muertes atribuibles, es una accin esencial para evaluar la calidad del manejo de la gestante durante la atencin prenatal, el manejo del neonato y de los contactos sexuales,identificando situaciones de vulnerabilidad y barreras de acceso, entre otras. Esta informacin ser til para disear estrategias de mejoramiento. Debe realizarse comits de vigilancia en salud pblica (COVE) a nivel institucional de manera mensual; se debe convocar a los profesionales encargados de la atencin de la gestante y del menor (profesionales en medicina y enfermera, coordinacin mdica, y si es posible la participacin de los profesionales de pediatra y ginecologia). La finalidad del COVE ser analizar el comportamiento en la notificacin de los casos, evidenciar fallas en la deteccin, tratamiento y seguimiento de los casos y los contactos, identificando los factores que influyeron en la aparicin de dichos casos. Se debe enviar a la Coordinacin PyP mensualmente copia del acta del COVE institucional realizado en cada sede de Colombiana de Salud. De este COVE institucional debe surgir un plan de mejoramiento tendiente al control del evento, como parte del programa de maternidad segura que maneja el departamento de Boyac. NOTIFICACION DEL EVENTO Caso de sfilis gestacional: Gestante con prueba serolgica treponmica reactiva (FTA-ABS); o presuntiva no treponmica (VDRL) reactiva en mas de 1:8 diluciones o en menor dilucin si hay por lo menos un factor de riesgo. En caso de gestantes con antecedente de sfilis antes de la gestacin actual, que Recibieron tratamiento adecuado y los ttulos no treponmicos actualmente son bajos (VDRL <1:2) se considera que se trata de una situacin de cicatriz serolgica, por lo que no requieren prueba confirmatoria ni requieren tratamiento adicional; pero s seguimiento serolgico para vigilar la posibilidad de reinfeccin. Si se considera el caso como cicatriz serolgica se debe tener certeza de la aplicacin de la medicacin a travs del registro en la historia clnica, donde se haya especificado la fase de

la enfermedad, las dosis aplicadas con la fecha respectiva y el servicio que supervis la aplicacin. Si hay dudas en lo anterior se considera como caso de sfilis gestacional. Caso probable: Producto de parto de una mujer con sfilis gestacional, que no recibi tratamiento o este fue inadecuado (diferente a penicilina, administrada a la madre con menos de 30 das de anterioridad a la terminacin de la gestacin o respuesta serolgica inadecuada); independiente de los hallazgos del recin nacido. Nio menor de 2 aos con brote maculo-papular, hepato y/o esplenomegalia, ictericia, anemia y rinorrea. Caso probable de sfilis congnita tardia: Nio mayor de 2 aos con epifora, fotofobia, dolor ocular, prdida de la agudeza visual, anomalas seas. Caso confirmado: Caso probable ms: o Ttulos de la prueba no treponmica (VDRL) del recin nacido mayor que los ttulos de la madre o Prueba no treponmica del recin nacido o del menor reactiva a cualquier dilucin y FTA-ABS IgM positivo. Caso confirmado de neurosifilis: Caso probable con VDRL reactivo en suero y LCR o un VDRL reactivo en suero y negativo en LCR pero con aumento en las protenas en este (>50mg/dl) y/o del recuento de leucocitos (> 5 mm3) sin otra causa que lo explique. Caso compatible de sfilis congnita: Caso probable que no fue posible estudiar por laboratorio Caso descartado: Caso probable cuyo resultado de VDRL o FTA-ABS IgM fueron negativos.

DEFINICION OPERATIVA DEL CASO

Idealmente las pruebas treponmicas deberan realizarse a todas las gestantes con pruebas no treponmicas reactivas para descartar los falsos positivos y con ello evitar tratamientos innecesarios y el conflicto psicosocial en torno a la paciente.

Es importante tener en cuenta que existen diferentes tipos de pruebas treponmicas, entre ellas: FTA-ABS (Fluorescent-Treponemal antibody absorbed), TPHA (Treponema pallidum, Haemagglutination Assay), TPPA (Treponema pallidum particle agglutination) y pruebas rpidas. Sin embargo, a pesar de que las pruebas treponmicas son ms especficas que las no treponmicas, no se recomienda su uso en pacientes que hayan tenido esta infeccin con anterioridad, debido a la prolongada permanencia de los anticuerpos en el organismo, que hace que el resultado de esta prueba sea positivo por el resto de la vida (2). Acciones de laboratorio Tipo de muestra: Sangre idealmente tomada en ayunas para obtener suero. Toma y envo de la muestra: Tomar la muestra en tubo seco estril sin anticoagulante, dejar un tiempo entre 15 y 30 minutos para lograr la retraccin del coagulo, centrifugar siguiendo el manual de procesos internos y separar el suero. La muestra del recin nacido debe tomarse de vena perifrica, ya que la del cordn umbilical no es recomendable por el traspaso de anticuerpos maternos. Si la muestra requiere enviarse a un laboratorio de referencia, caso especfico de la prueba confirmatoria, se conserva y remite refrigerada, completamente sellada y debidamente rotulada con la informacin epidemiolgica relevante al caso.

Estas acciones deben ser autorizadas de manera prioritaria por Autorizaciones de Colombiana de Salud para dar tramite inmediato a estos casos a presentar. Adems del acompaamiento de la lder PyP de Sede y medico tratante. Estos casos deben ser dirigidos de inmediato a consulta con Ginecologa. En la siguiente tabla se presentan los posibles resultados e interpretaciones de las pruebas serolgicas:

NOTIFICACION DEL CASO

Todas las Sedes de Colombiana de Salud son UPGD, caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal, en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo a las definiciones de caso contenidas en los protocolos establecidos por el Instituto Nacional Salud para el ao 2012 al Sistema de Vigilancia en Salud Publica. Se deben diligenciar las fichas 750 para Sfilis gestacional cuando el caso se encuentre confirmado por laboratorio y 740 para Sfilis congnita cuando el caso se encuentre confirmado por nexo epidemiolgico. Se debe enviar a Colombiana de Salud Sede Principal Coordinacin PyP la copia de la ficha de notificacin, copia de los resultados de laboratorio y resumen de la historia clnica. ESTUDIO DEL RECIN NACIDO CON SFILIS CONGNITA Aunque la mayora de los casos de sfilis congnita son asintomticos, a todos los neonatos de madres con serologa positiva para sfilis se les har evaluacin clnica y de laboratorio que incluye:

Examen fsico en bsqueda de evidencias de sfilis congnita Test serolgico no treponmico cuantitativo (no de sangre de cordn) Test treponmico si se considera necesario. LCR para anlisis de clulas, protenas y VDRL Cuadro hemtico Radiografas de huesos largos Parcial de orina Otros: pruebas de funcin heptica, examen oftalmolgico, potenciales evocados.

Dependen de la presencia de anormalidades al examen fsico, y su realizacin debe efectuarse con criterio medico individualizado en cada paciente DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA SFILIS CONGNITA Se debe diferenciar la sfilis congnita de las infecciones causadas por toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, y el herpes simplex (agentes causales del llamado sndrome TORCH). ACCIONES A TOMAR Acciones Individuales La sfilis materna se considera una enfermedad de notificacin obligatoria en Colombia desde el ao 2003. El tamizaje de sfilis debe realizarse de rutina como parte de la atencin prenatal. La vigilancia de sfilis materna se basa en datos durante la atencin prenatal regular y de forma pasiva, la cual debe tener una cobertura de 100% en todo el pas. Es importante vincularla a programas como el de maternidad segura y de prevencin de la transmisin materno-infantil de VIH especialmente. La deteccin de sfilis gestacional y congnita tendr lugar, segn el contexto, a travs de criterios clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio. Tanto la clnica como el laboratorio juegan un papel crucial en el diagnstico de sfilis gestacional. La historia clnica perinatal completa, de acuerdo con lo establecido en la norma de atencin de control prenatal y de parto (resolucin 412/2000), debe cumplir con los siguientes requisitos: Identificar factores riesgo como: Antecedente de otras infecciones de transmisin sexual; alta tasa de recambio de parejas sexuales o miembro de la pareja sexual con ms de una pareja sexual; contacto sexual con personas que hayan padecido infecciones de transmisin sexual, incluido VIH/SIDA; ausencia de control prenatal o control prenatal tardo (despus de la semana 12 de gestacin), y consumo de drogas psicoactivas o alcohol. Antecedente de sfilis, fase de la enfermedad, momento de la gestacin en que fue tratada, el medicamento aplicado, seguimiento serolgico, diagnstico y tratamiento de la pareja sexual. Pruebas de laboratorio: Se deben ordenar pruebas serolgicas no treponmicas (RPR o VDRL) a la gestante en tres momentos especficos; durante la primera consulta de atencin prenatal; si existen factores de riesgo en el tercer trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestacin), sin embargo, en Colombia se debe hacer siempre y no slo a las que

tengan factores de riesgo, dado que somos poblacin con alta incidencia de SC; y al momento de la terminacin de la gestacin, sea aborto, mortinato, parto a trmino o pretrmino por cualquier mecanismo (vaginal o por cesrea) para establecer el diagnstico del binomio madre hijo; si la terminacin de la gestacin no fue institucional, la prueba debe realizarse en la primera consulta del puerperio o posaborto. Si la prueba serolgica no treponmica es positiva, debe considerarse la realizacin de prueba treponmica (FTA-Abs, TPHA, TPPA, Prueba rpida) de acuerdo con los antecedentes de sfilis. Toda mujer con sfilis gestacional y sus parejas sexuales deben recibir asesora o consejera para la toma de ELISA para VIH y hepatitis B. Estudio del recin nacido con sfilis congnita: aunque la mayora de los casos de sfilis congnita son asintomticos, a todos los neonatos de madres con prueba no treponmica o treponmica reactiva o positiva para sfilis se les har evaluacin clnica y de laboratorio incluyendo lo siguiente: Examen fsico en bsqueda de evidencias de sfilis congnita Test serolgico no treponmico cuantitativo (de sangre perifrica, nunca de sangre de cordn) Test treponmico si se considera necesario. LCR para anlisis de clulas, protenas y VDRL Radiografas de huesos largos Parcial de orina Otros estudios clnicamente indicados: Radiografa de torax, cuadro hemtico, recuento de plaquetas, pruebas de funcin heptica, examen oftalmolgico, potenciales evocados. Evaluaciones por exmenes complejos de los neonatos dependen de la presencia de anormalidades al examen fsico, y su realizacin debe efectuarse con criterio de utilidad, es decir, siempre que los resultados impliquen cambios en el tratamiento, seguimiento, o rehabilitacin. El recin nacido y la madre no deben ser dados de alta si el resultado de la serologa materna no ha sido determinado durante la gestacin o a la terminacin de la gestacin. El seguimiento y tratamiento sern de acuerdo con lo estipulado por las guas de atencin de la sfilis congnita de la Resolucin 00412/2000 y se recomiendan las consideraciones especficas para sfilis de las guas de tratamiento de las enfermedades transmitidas sexualmente 2006, de los CDC (2). Acciones Colectivas Promover la utilizacin de servicios de salud todo a favor de la bsqueda de pacientes gestantes y se cumpla con lo nombrado en la norma de atencin a la gestante (Resolucin 412/2000) Promover medidas generales para fomentar la educacin sexual a travs de campaas de promocin de comportamientos saludables relacionados con la sexualidad y la reproduccin mediante informacin, educacin y comunicacin. Proveer servicios de diagnstico temprano y tratamiento oportuno, por medio de la Central de Autorizaciones de Colombiana de salud. Adems del acompaamiento de la lder PyP de Sede y medico tratante. Estos casos deben ser dirigidos de inmediato a consulta con Ginecologa o Pediatra para los seguimientos respectivos. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Ministerio de Proteccin Social..Resolucin 412/2000. 2000 2. Instituto Nacional de Salud. Vigilancia y control en salud. PROTOCOLO DE
VIGILANCIA Y CONTROL DE SIFILIS GESTACIONAL Y CONGNITA. 2011