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SOLICITUD DE LICENCIA AMBIENTAL

Negociado de Actividades Econmicas

D._____________________________________D.N.I.n_______________con
domicilio
en
C/Avd._____________________________________
localidad____________________________,
actuando
en
nombre
propio/o
en
representacin
de
la
mercantil
_________________________________________________________________C.I.F.nm._____________
__________ con domicilio en __________________Avda./Calle __________________________________
n _________, Telf._____________________
SOLICITA licencia municipal de apertura para ejercer la actividad, de las siguientes caractersticas:
TITULAR DE LA ACTIVIDAD:
SITUACIN DEL LOCAL:
DESCRIPCIN ACTIVIDAD SOLICITADA:
SUPERFICIE CONSTRUIDA OCUPADA POR LA

POTENCIA ELCTRICA MOTORES KW.:

ACTIVIDAD:

Que el/la compareciente estima que la actividad de referencia puede estar sujeta a la normativa contenida
en la Ley de la Generalitat Valenciana 2/2006 de 5 de mayo, de Prevencin de la Contaminacin y Calidad Ambiental,
e incluida en el Anexo I del Decreto 54/1990 de 26 de marzo, del Consell de la G.V. por el que se aprueba el
Nomencltor de actividades molestas, insalubres, nocivas y peligrosas.
Que a estos efectos, y para su tramitacin preceptiva, hace constar:
1.- Que los vecinos inmediatos al lugar de emplazamiento son:
- Derecha_________________________________________C/Avda.____________________________
- Izquierda _______________________________________ C/Avda.____________________________
- Fondo__________________________________________ C/Avda.____________________________
- Arriba __________________________________________C/Avda.____________________________
2.- Documentacin que se acompaa:
 D.N.I./C.I.F./N.I.F.
 LIQUIDACIN Y PAGO DE LA TASA POR LICENCIA APERTURA.
 PROYECTO TCNICO POR TRIPLICADO CONFORME A LA INSTRUCCIN 2/1983 DE 7 DE JULIO DE LA
CONSELLERA DE GOBERNACIN, EN EL QUE SE ESTABLECEN LAS DIRECTRICES PARA LA REDACCIN DE
PROYECTOS.
 FOTOCOPIA ESCRITURA DE CONSTITUCIN DE SOCIEDAD.
 ALTA IMPUESTO ACTIVIDADES ECONMICAS.
 COPIA RECIBO CONTRIBUCIN URBANA.
 COPIA RECIBO SUMINISTRO AGUA Y BASURA.
 PERMISO DE RESIDENCIA.
 CARNET DE MANIPULADOR DE ALIMENTOS.
 OTRA DOCUMENTACIN:

_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
SOLICITA, que previos los trmites correspondientes y pago de los derechos establecidos, se conceda la reglamentaria
licencia municipal de apertura.
Callosa de Segura, a _________ de ________________de 2010
FIRMA

SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE CALLOSA DE SEGURA


Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el sistema informtico del Ayuntamiento de Callosa de Segura y
podrn ser cedidos de conformidad con la ley, pudiendo el interesado ejercer ante el mismo los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y
oposicin, todo lo cual se informa en el cumplimiento del articulo 5 de la ley orgnica 15/1999 de 13 de Diciembre, de Proteccin de datos de carcter
personal.

DECLARACIN DE RESPONSABILIDAD
El que suscribe D./D. _________________________________________________,
con N.I.F.:___________________ , con domicilio a efectos de notificaciones en
______________________________________________,
de
la
localidad
de
_______________________________________, con cdigo postal ________________, provincia
___________________, declaro bajo mi responsabilidad, que cumplo con los requisitos
establecidos en la normativa vigente, que dispongo de la documentacin que acredito y me
comprometo a mantener su cumplimiento durante la vigencia de la actividad.
En Callosa de Segura, a ____ de ______________ de 2.010.
FIRMA:

Fdo.: ___________________________________

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