CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGA DEL GLAUCOMA

Qu es el GLAUCOMA?
El glaucoma es una enfermedad de los ojos, que, excepto en los casos agudos, evoluciona durante muchos aos sin que el paciente note ningn sntoma. Se trata de una enfermedad silenciosa. El problema, en la inmensa mayora de los casos, es que la presin de los ojos est elevada. Esta presin no est relacionada con la presin arterial. La presin de los ojos depende de un lquido denominado humor acuoso. Este lquido se produce dentro del ojo, circula en su parte anterior y sale al exterior del ojo hacia la circulacin general. En su sitio de salida debe pasar por un tejido parecido a una rejilla (trabculo). La presin normal (10 a 21 mm Hg en el adulto) depende de un delicado equilibrio entre la cantidad de humor acuoso que se produce y la que sale. Cuando tiene dificultad para salir, se altera el equilibrio y aumenta la presin intraocular. Si la obstruccin es importante y se instala rpidamente, tendremos un cuadro de glaucoma agudo. Aqu la presin asciende a cifras muy altas, el paciente tiene mucho dolor, el ojo est rojo y la visin disminuye. Pero en la gran mayora de los casos el glaucoma se comporta como una enfermedad crnica y silenciosa. En general el problema est en aquella rejilla, dificultando la salida del humor acuoso. La presin est elevada pero en menor grado, en general, que en el glaucoma agudo. Esta presin daa paulatinamente las fibras del nervio ptico. El nervio ptico de cada ojo funciona como un cable formado por un milln de fibras que transmiten las imgenes captadas por cada ojo hacia el centro de la visin en el cerebro. Al morir lentamente las fibras del nervio ptico, se producen zonas ciegas (escotomas) en el campo que abarca nuestra mirada (campo visual). Durante muchos aos no nos damos cuenta del deterioro porque solamente al final de la enfermedad estas zonas ciegas afectan al centro de nuestro campo visual, manteniendo, hasta esas etapas avanzadas, nuestra capacidad de lectura.

La ciruga del GLAUCOMA.

La ciruga del glaucoma tiene como objetivo descender la presin ocular para intentar disminuir el dao progresivo de las fibras del nervio ptico. El tratamiento NO permite mejorar la visin del paciente, sino detener su deterioro, y aun normalizando la presin, en casos de dao avanzado puede continuar perdindose visin a pesar del xito de la ciruga En general, las tcnicas que ms se utilizan buscan facilitar la salida del humor acuoso fuera del ojo. Para lograrlo abren nuevas vas de drenaje supliendo la rejilla obstruida. La tcnica tradicional es la trabeculectoma TBC- (se extirpa un segmento del trabculo rejilla- obstruido y el humor acuoso drena hacia una ampolla que se origina en la superficie del ojo por debajo de una membrana denominada conjuntiva). Una posible alternativa son las cirugas no penetrantes, menos invasivas, como la esclerectoma profunda no perforante EPNP- o la colocacin de dispositivos de drenaje DD-, como los implantes Express o Ahmed. Para alcanzar niveles aceptables de presin ocular, en ciertos casos estas tcnicas quirrgicas requieren procedimientos complementarios en el post operatorio, como por ejemplo: inyecciones en la conjuntiva, aplicaciones de rayo lser, quitar puntos de sutura, reabrir las vas de salida, etc. El cirujano decidir segn el caso el procedimiento a seguir. Considerando estos procedimientos postoperatorios como parte del tratamiento quirrgico, el resultado es exitoso en aproximadamente el 60-70% de los casos. En el 30-40 % restante ser necesario continuar con la medicacin efectuar una reintervencin. Estas cifras corresponden a los primeros 3 aos posteriores a la ciruga. A medida que transcurre el tiempo en algunos casos la ciruga comienza a fallar en el control de la presin ocular y puede ser necesario volver a instaurar tratamiento mdico e incluso reintervenir. En los casos mas graves de glaucoma y en ciertas reintervenciones se utilizan otras tcnicas como el implante de vlvulas que drenan al humor acuoso fuera del ojo la destruccin de una parte del tejido en el que se forma el humor acuoso (cicloablacin), ya sea con rayo lser con fro. En estos casos complicados (por ejemplo el glaucoma neovascular del diabtico o de las trombosis), el resultado es muy reservado tanto para el control de la presin como para la visin. La anestesia en el adulto habitualmente es local mediante una inyeccin en los tejidos que rodean al ojo mediante gotas anestsicas.

3) Beneficio que se espera conseguir con la ciruga del GLAUCOMA.

El beneficio que se espera conseguir es preservar la visin al controlar a valores seguros la presin ocular. No existe una cifra de presin ocular segura para todos los pacientes. En cada paciente una presin ocular adecuada es aqulla que impide el progreso de la muerte de las fibras del nervio ptico. An con una ciruga perfecta, la presin puede no descender a niveles seguros o descender y luego descompensarse. Existen factores que el cirujano no puede controlar totalmente, por ejemplo, la cicatrizacin postoperatoria que puede obstruir la va de salida del humor acuoso creada en la ciruga. No se puede garantizar que no sea necesario volver a usar medicacin (gotas) despus de la ciruga para controlar la presin ocular.

4) Riesgos y complicaciones de la ciruga del GLAUCOMA.

Debemos diferenciar riesgos y complicaciones del resultado final. Tambin debemos diferenciar la prdida de la visin generada por el glaucoma que inevitablemente se producira en ciertos casos si no se operan, de la prdida visual provocada por complicaciones propias de la ciruga. Ya se ha mencionado que en la gran mayora de los glaucomas el xito con la primer intervencin se logra en, aproximadamente, el 60-70% de los casos (presin postoperatoria controlada sin necesidad de medicacin) dentro de los primeros 3 aos posteriores a la ciruga. Esta cifra es menor en cierto tipo de glaucomas (congnitos, neovasculares del diabtico y las trombosis, postraumticos, etc.). Es importante destacar que con el transcurrir del tiempo en algunos casos inicialmente exitosos la ciruga pierde parcial o totalmente su efecto, pudiendo ser necesaria una nueva intervencin quirrgica.

UN CONCEPTO IMPORTANTE: NO EXISTE NUNGUNA CIRUGA SIN RIESGOS.

En ciertos casos se producen complicaciones que pueden ser leves, moderadas o graves. Pueden ocurrir en cirugas perfectamente realizadas por los cirujanos ms expertos. El riesgo ms grave, como en toda ciruga ocular, es la PRDIDA DEFINITIVA DE LA VISIN DEL OJO OPERADO. Esto es infrecuente pero no es imposible. En el

caso particular del glaucoma, este riesgo depende del tipo de glaucoma y del estadio evolutivo en que se encuentre, adems de las complicaciones propias de la ciruga. Muchas complicaciones pueden ser resueltas durante la ciruga con nuevas cirugas y/o con medicacin. Puede quedar como consecuencia un deterioro definitivo de la visin. Nadie puede garantizar una ciruga exitosa. Para informarlo en forma clara y que usted pueda tomar una decisin con el conocimiento necesario le enumeramos un listado parcial pero con las complicaciones ms graves y/o las ms frecuentes:

COMPLICACIONES FRECUENTES.
Picor y escozor en los primeros das tras la ciruga. Hemorragia conjuntival (hiposfagma). Visin borrosa Aumento transitorio de la presin ocular. Uvetis. Hipotona leve transitoria Catarata. Dos posibilidades: 1. Entre el 70 y el 80% de los pacientes operados de glaucoma sufren en el postoperatorio alejado un deterioro de la visin por el desarrollo de una catarata. (Segn estadsticas con 5 aos de seguimiento postoperatorio). 2. Empeoramiento de una catarata previa a la ciruga del glaucoma,

COMPLICACIONES POCO FRECUENTES.

Inflamacin severa ocular.

Erosin epitelial corneal. Aumento persistente de la presin ocular. Fracaso del drenaje del humor acuoso (aumento persistente de la presin intraocular). Puede ser por obstruccin interna de la va creada en la ciruga por un exceso de cicatrizacin que bloquea la ampolla de filtracin creada en la superficie del ojo (11 al 13% de los pacientes operados). Pueden ser necesario complementar la ciruga liberando la barrera cicatrizal y/o realizar inyecciones en la superficie del ojo aplicar impactos de lser. Ciertos casos requieren una nueva ciruga.

Hemorragia intraocular. Puede ocurrir tanto en la parte anterior del ojo- 5 al 10%- (hipema) como en la parte posterior (hemorragia supracoroidea). En general se resuelven espontneamente o con medicacin pero ciertos casos pueden requerir una nueva ciruga para drenar la sangre.

Aumento agudo de la presin ocular. Glaucoma Maligno. Es la complicacin ms temida y consiste en un aumento de la presin asociada a un derrame de lquido debajo de la retina, en la coroides. La presin intraocular aumenta rpidamente y se produce un aplanamiento de la cmara anterior (atalamia) pues la fstula est abierta. Requiere drenaje posterior del lquido y reformar la cmara anterior en quirfano. Se puede dar en la trabeculectoma y en los dispositivos de drenaje, siendo excepcional en la EPNP.

Presin ocular muy baja. Dependiendo de la causa, se podr resolver con medicacin eventualmente requerir una nueva ciruga. Puede generar un problema en la parte central de la retina con un deterioro importante de la visin (maculopata hipotnica).

Infeccin dentro del ojo. (endoftalmitis infecciosa): 1 caso cada 600.

Una caracterstica especfica de la ciruga del glaucoma es que la infeccin no slo puede ocurrir en el postoperatorio inmediato, sino tambin, varios aos despus de la ciruga al infectarse la ampolla de filtracin. En prcticamente todos los casos el germen que la causa est en los tejidos vecinos al ojo del propio paciente. Es sumamente grave y puede terminar con la prdida definitiva de la visin e inclusive del ojo. Es fundamental el diagnstico precoz. An con las ms estrictas medidas de seguridad (asepsia), puede ocurrir una infeccin ocular. Es una complicacin imposible de prevenir totalmente. Hemorragia expulsiva. Es una complicacin sumamente remota. Se trata de la expulsin del contenido ocular generado por una hemorragia masiva intraocular. Cuando ocurre en general lleva a la prdida definitiva de la visin y es imposible de prever. Atrofia del globo ocular (ptisis bulbii). Se la ha descripto fundamentalmente en las tcnicas de destruccin del sitio de formacin del humor acuoso (Ciclodestruccin) con un frecuencia del 3 a 7%, pero puede ser la secuela final de una infeccin intraocular. El ojo no tiene visin y tiene su tamao muy reducido.

Otras complicaciones. Inflamacin crnica del ojo. Ampolla de filtracin de gran tamao generando molestia al parpadear. Visin doble (diplopa): puede necesitar ciruga. Pupila desplazada y/o deformada.

Riesgos en funcin de la situacin clnica del paciente. Adems, las enfermedades generales asociadas como diabetes, hipertensin, cardiopatas, inmunodepresin y otras, aumentan ligeramente el riesgo de complicaciones intra y postoperatorias. Las enfermedades cardiorrespiratorias (como la insuficiencia respiratoria) o neuropsiquitricas (como la demencia senil) pueden dificultar la colaboracin del paciente en la ciruga y complicar la operacin.

Complicaciones de la anestesia quirrgica.

Existen 2 posibles tipos de anestesia en esta intervencin. El cirujano es quien decide que tcnica es ms apropiada en cada caso en funcin de las caractersticas del paciente y de la dificultad de la intervencin. ANESTESIA PERIBULBAR O RETROBULBAR. Consiste en la infiltracin del anestsico alrededor del ojo (en ese momento el paciente est sedado, despus durante la intervencin estar despierto), de manera que el ojo queda inmvil adems de no notar dolor. El grado de anestesia es ms profundo, pero esta tcnica puede asociar algunas complicaciones: Visin doble. Suele desaparecer sola en pocas semanas, aunque en ocasiones se hace permanente y puede requerir ciruga. Reaccin alrgica, hemorragia orbitaria, ptosis palpebral. Habitualmente reversibles, aunque a veces pueden dejar secuelas. Perforacin ocular, puncin del nervio ptico y oclusin de la arteria central de la retina. Estas complicaciones son graves y asocian secuelas habitualmente ANESTESIA GENERAL. Facilita el control del paciente durante la operacin pero requiere un mejor estado general del paciente para realizarla. Puede ocurrir en ambos tipos de anestesia un coma irreversible por depresin del sistema nervioso central o incluso fallecimiento por fallo cardio-respiratorio. Estadsticamente estas complicaciones ocurren en la proporcin de 1 de cada 25.000 a 1 de cada 100.000 intervenciones.

5) Existe otra posibilidad para tratar el GLAUCOMA? (Tratamientos alternativos)

Cuando el tratamiento mdico mximo (gotas combinadas) o con lser no logra reducir la presin ocular a cifras adecuadas para que el paciente no siga sufriendo la prdida de fibras del nervio ptico, la nica posibilidad que queda es la ciruga.

6) Qu ocurre si no se opera el GLAUCOMA?

Si el paciente no logra controlar su presin ocular a valores que impidan la progresin de la muerte de las fibras del nervio ptico el final de la enfermedad es la ceguera definitiva.

7) Caractersticas particulares que presenta su caso:

8) Espacio para anotar dudas o preguntas.

9) Toma de imgenes cientficas.

Puede que con fines cientficos y de docencia se proceda a la grabacin, conservacin y transmisin de imgenes del procedimiento. Dichas imgenes podrn ser utilizadas en juntas facultativas, conferencias, congresos y actos cientficos. Se me ha informado que durante la realizacin de la exploracin, adems del personal facultativo y auxiliar que la realicen, podrn estar presentes profesionales de igual categora, con el objetivo de aprender la tcnica empleada y ello, con independencia del personal necesario para la grabacin y transmisin de las imgenes. Asimismo, se me ha indicado que, en todo momento, se preservar la confidencialidad y se respetar mi intimidad. Se me han facilitado todas las explicaciones necesarias y resuelto todas las dudas planteadas.

10) Autorizacin (consentimiento)

He comprendido la naturaleza de la operacin que me ha sido explicada satisfactoriamente por el mdico oftalmlogo y he podido formular todas las preguntas que he considerado oportunas.

 La ciruga descrita es una de las indicaciones establecidas en Oftalmologa para la solucin de mi problema, no existiendo contraindicacin para su realizacin. He sido informado de los mtodos alternativos de tratamiento, en caso de que los hubiese, al igual que las ventajas y desventajas de cada uno de ellos. He informado al mdico oftalmlogo de mis enfermedades generales y oculares, para la valoracin de las posibles contraindicaciones. Puedo retirar la autorizacin para la ciruga si lo estimo oportuno, sin que ello repercuta en los cuidados mdicos. Soy consciente de los riesgos propios del tratamiento indicado, as como los derivados de la anestesia que en su caso se aplique. Soy consciente de que no existen garantas absolutas de que el resultado de la ciruga sea el ms satisfactorio. As pues, de forma voluntaria, doy mi consentimiento: Para que se me realice dicho(s) procedimiento(s) quirrgico(s), as como las maniobras u operaciones que sean necesarias durante la intervencin. Para que se me administre la anestesia que se considere adecuada para la operacin, as como las medidas complementarias oportunas. Para que se puedan realizar fotografas o/y grabar la intervencin, as como su utilizacin con fines didcticos o cientficos. Nunca se identificar el nombre del paciente o sus familiares en las grabaciones. Para que pueda asistir personal autorizado a la ciruga. Para que, en caso de que exista un contacto accidental (pinchazo o salpicadura) de mi fluido biolgico (sangre, orina, etc.) con uno de los profesionales del Centro, se me practique como medida de prevencin de riesgos laborales, una extraccin de sangre y una posterior analtica para determinar VIH, Hepatitis B y Hepatitis C. Habiendo recibido este formulario con tiempo suficiente para su estudio y aclarado satisfactoriamente todas mis dudas, mi firma al pie certifica que doy voluntariamente mi autorizacin (consentimiento) para ser operado/a de GLAUCOMA de mi ojo

............................

Dr./Dra.:

Paciente Sr./Sra.:

Representante legal:

En ____________________ a da ____ de _________________ de 20___

Revocacin.

Don/Doa . ., .., aos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en , DNI ..
(Domicilio del paciente)

de

Don/Doa .., .., aos de edad

(Nombre y dos apellidos del representante legal))

de

con domicilio en , DNI ..

(Domicilio del representante legal)

en calidad de, de ...

(Representante legal, familiar o allegado paciente) (Nombre y dos apellidos del

REVOCO el consentimiento prestado en fecha .. y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.

En .., a ..
(Lugar) (Fecha)

Fdo: El/la Mdico familiar o allegado

Fdo: El/la Paciente

Fdo: El representante legal,