UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUADALAJARA

Gregory Galbreath; ID:1848890 #40 Jos Ignacio Buenrostro, ID:1848821, # 44 4 de Mayo de 2011

Nombre: Alejandro Guadalupe Duron Velazquez Edad: 6 aos Sexo: Masculino N de expediente: 120149 Fecha: 4/Mayo/2011

HISTORIA CLINICA PEDIATRIA I. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:

Nombre: Alejandro Guadalupe Duron Velazquez Edad: 6 aos Fecha de Nacimiento: 27/Febrero/2005 Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero Escolaridad: Kinder Domicilio: Santa Lucresia 123 Col. Santa Margarita Padre: Alejandro Guadalupe Duron Velazquez, 29 anos, Secundaria, Transportista Madre: Serene Guadalupe Duron Velazquez, 31 anos, Secundaria, Ama de casa Informante: Madre N de expediente: 120149 Fecha de la historia clnica: 4/Mayo/2011

II.

MOTIVO DE CONSULTA:

La madre refiere paciente tiene dolor de estmago y falta de apetito, ansiedad

III.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Madre refiere parecer de hipertensin y que en su ltimo embarazo pareci con pre-eclampsia. Su padre se encuentra en buena salud. Sus padres estn casados, aunque ahorita la dinmica familiar no es muy estable, debido del trabajo del papa. Su abuelo paterno como su abuela materna tiene diabetes mellitus tipo 2. Su abuela paterna muri de cncer de la matriz. IV. ANTECEDENTES PATOLGICOS:

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Nombre: Alejandro Guadalupe Duron Velazquez Edad: 6 aos Sexo: Masculino N de expediente: 120149 Fecha: 4/Mayo/2011

Paciente pareci con la fiebre reumtica, lo cual fue tratado apropiadamente. Fue hospitalizado por 15 das como recin nacido. Nunca ha tenido ninguna operacin, ni traumatismo. Refiere alergia a penicilina. Ha recibido todas las vacunas apropiadas. Todava no parece de las enfermedades propias de la infancia como varicela, sarampin y rubeola. Niega diabetes y cncer. V. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Prenatales: Naci pretermino a 32 semanas, con hiperbilirubina, con aleteo nasal. Natales: Estaba 15 das en el hospital Postnatales: Ningn Alimentacin: Comi de pecho hasta los 7 meses. Desarrollo Psicomotor: Tuvo tardas en su desarrollo, gateo a los 11 mese, camino cuando tena 16 meses, hablo a los 2 anos.

VI.

DESCRIPCIN DE PADECIMIENTOS ACTUALES:

Madre refiere que el paciente Alejandro empez a tener dolor de estomago hace un mes. Otros sntomas acompaados con ese dolor incluyen falta de apetito, fiebre, diarrea, y vmitos (34 veces al la semana). Refiere que tena fiebre escarlatina en el mes pasado. Una erupcin roja comenz a crecer en la cara y el cuello y se extendi hasta el pecho. Despus de una semana, la piel afectada comenz a pelar. El tom eritromicina, que alivi la fiebre, erupcin, diarrea y vmitos, pero su dolor de estmago y falta de apetito han continuado. Tambin, su madre refiere que tiene problemas con la ansiedad. Refiere dolor de cabeza dos o tres veces al da. La madre dice que le anota irritabilidad y letrgica al nio, que ya no es muy activo como antes. Estos problemas comenzaron hace aproximadamente 11 meses con el nacimiento de su hermano. Tambin ha sido ms agresiva el ao pasado. Su madre refiere que los testculos no han descendido a su escroto y ha recibido distintos consejos de los mdicos sobre cmo tratar este problema.

VII.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

rganos de los sentidos: Visin: no refiere tener visin borrosa, niega uso de lentes, niega diplopa y miopia, refiere distinguir bien los colores, niega cataratas, isocoria, lagoftalmos, nistagmos. Olfato: Niega rinorrea, congestin nasal, y epistaxis.
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Nombre: Alejandro Guadalupe Duron Velazquez Edad: 6 aos Sexo: Masculino N de expediente: 120149 Fecha: 4/Mayo/2011

Gusto: Diferencia bien los sabores, niega, gingivitis, gingivorrea ni gingivorragia, glositis,o halitosis. Audicin: Refiere no tienes problemas para escuchar. Neiga otorrea, otorragia, anacusia, a veces escucha zumbidos. Tacto: Refiere distinguir bien los objetos en cuanto a su forma y textura, niega prdida de sensibilidad. Aparato respiratorio: Niega asma, taquipnea, bradipnea, apnea, adinamia y hemoptisis. No hay disnea. Aparato cardiovascular: Refiere taquicardia en las noches, niega hipertensin, dolor precordial, arritmias. Aparato gastro-intestinal: paciente refiere que este presenta apetito disminuido. Tena vmitos y diarrea hace un mes pero ya se quitaron hace tres semanas. El paciente sigue con dolor abdominal, menciona que evacuaciones del paciente es de 2 veces al da, con consistencia normal de color caf. A veces tiene sangre y moco en sus evacuaciones. No le gustan carne, pollo ni pescado. Come frutas, verduras, y sopa regularmente. Aparato genito-urinario: niega disuria, hematuria, sedimentos y pujo vesical. Paciente consume dos-tres litros de agua diariamente. Refiere hacer entre cuatro y cinco veces orina de color amarillo y con olor normal. Niega dolor a orinar y tiene chorro bueno y continuos. Niega dolor del testculo. Sistema nervioso: Refiere no dormir bien, bruxismo, y habla cuando esta dormido. Tiene problemas para hablar. Sistema msculoesqueltico: Refiere tener dolor en las articulaciones de rodilla, codo, y la mano, de los dos lados, que le limita movimientos bsicos, lo cual aparece con actividad.

VIII.

EXPLORACIN FISICA:

Signos vitales: P/A: n/a F.R. 18 x min. F.C. 92 x min Temp: 36C Antropometra:
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Nombre: Alejandro Guadalupe Duron Velazquez Edad: 6 aos Sexo: Masculino N de expediente: 120149 Fecha: 4/Mayo/2011

Talla: 1.24 m 95% Peso: 23 kg. 75% IMC: 14.9 kg/ m2 37% Peso/Talla: 18.55 %: 50% Inspeccin General: Se trata de paciente preescolar masculino de edad igual a lo que aparece. De tez clara, complexin normal y bajo nivel socioeconmico. El paciente se presento con su madre. Mostro una actitud cooperadora en el interrogatorio y en la exploracin fsica. Cabeza: crneo normocfalo, cabeza buen implantacin de pelo sobre los lados, no presenta caspa, de color rubio, a la palpacin no presento dolor. Buena implantacin de pabellones auriculares y simetra en ambos odos. En el odo derecho, el conducto no es permeable y la membrana timpnica no es visible por la acumulacin de cerumen de color negro. El odo izquierda es igual que el otro pero el cerumen no es negro. La nariz simtrica normal, no presenta dolor a la palpacin, no presenta dolor a la palpacin de senos para-nasales. Boca; labios simtricos con buena coloracin, 24 piezas dentarias presentes, encas de buena coloracin. Conductos salivales permeables, movimiento de lengua sin limitacin, reflejo nauseoso y cortina presentes. Hay eritema de faringe y hipertrofia grado I de las amgdalas. Cuello sin adenopatas. Regin Cervical: Sin problemas Trax: simtrico, focos cardiacos presentes rtmicos de buena intensidad y frecuencia sin soplos ni arritmias. Campos pulmonares claros, amplexion y amplexacion simtricas. Dorso machas hipercromicas. Abdomen: Abdomen blanda. No refiere dolor por su ombligo, ruidos peristlticos de buen intensidad y frecuencia, temperatura uniforme, reflejos presentes, sin hiperestesias ni parestesias. No presenta hernias. A la percusin sonido timpnico en los nueve cuadrantes. Palpacin superficial sin dolor, no presenta hepatomegalia ni esplenomegalia. Panculo adiposo de 1cm. Genitales Externos: Testculos no se palpan en el escroto. Ligeramente elevados pero siguen siendo palpable. Prepucio puntiforme no retractable. Ano: No se exploro Extremidades: simtricas, llenado capilar de 2 seg; temperatura uniforme, pulsos presentes con buen intensidad. No presento con limitacin de movimientos de hombro, mueca, y codo; Apretn de mano disminuido a lo normal. No se palpan masas. Reflejos simetricos. Examen neurolgico: breve - normal
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Nombre: Alejandro Guadalupe Duron Velazquez Edad: 6 aos Sexo: Masculino N de expediente: 120149 Fecha: 4/Mayo/2011

Piel y Faneras: sin problemas IX. Datos Sobre Etapa Previa a su Ingreso: Laboratorio y gabinete: a. EGO - Normal b. BH Valores fuera de rango normal - Hgb 14.2 g/dl (12.5-13), volumen glob medio 82.6 fl (84-104), Conc. Med. Hemo Cor. 34g/dl (27-29), Eosinofilas 8% (0.5-1) c. Ultrasonido 3 de mayo Conclusiones Hallazgos en relacin a testculo retractile bilateral localizacin scrotal y que no rebasa el anillo anguinal. Correlacionar clnicamente. d. Diagnsticos anteriores:

Fecha Abril 2011

Diagnostico Fiebre escarlatina

Inicio Abril 2011

Termino Mayo 2011

X. # Fecha

Diagnsticos o Problemas Clnicos (Lista inicial de problemas): Problemas Fecha de Inicio Fecha de Termino Consignado por: Gregory Galbreath Gregory Galbreath Gregory Galbreath Gregory Galbreath

3/Mayo/ 2011 3/Mayo/ 2011 3/Mayo/ 2011 3/Mayo/ 2011

Trastornos del lenguaje de sonido

Septiembre 2007

Sigue presente

Ansiedad

Mayo 2010

Sigue presente Sigue presente

Prdida de apetito

Abril 2011 Sigue presente

Dolor de estomago

Abril 2011

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Nombre: Alejandro Guadalupe Duron Velazquez Edad: 6 aos Sexo: Masculino N de expediente: 120149 Fecha: 4/Mayo/2011

XI.

Diagnostico Peditrico Bsico:

Trastorno de Ansiedad de Separacin

FACTOR A GRUPO ETARIO O EDAD VITAL, SEXO FACTOR B CRECIMIENTO ANLISIS DATO: 6 aos de edad, masculino ANLISIS Peso: 23 kg Percentil: 75% Talla: 1.23 m Percentil: 95% Peso/Talla: 18.55 Percentil: 50% 2 IMC: 15 kg/m Percentil: 37% DX. O JUICIO PRE-ESCOLAR MASCULINO, 6 AOS DE EDAD. DX. O JUICIO CRECIMIENTO ADECUADO EN PESO, TALLA. Y NORMAL EN RELACIN DE PESO /TALLA PARA LA EDAD

C) DESARROLLO

DESARROLLO: adecuado Los datos empleados para el para la edad, en las 4 esferas anlisis del desarrollo son los aportados por la Historia clnica. Se comparan con lo es perado en la TABLA DE HITOS DEL DESARROLLO y se corrobora que corresponden a lo esperado para la edad.

D) EVALUACIN DE LA CONDICIN NUTRICIONAL Y DE LA ALIMENTACIN OFRECIDA.

Los DATOS en que se basa este anlisis son: CON DIETA ADECUADA EN CANTIDAD Y proporcionados por CALIDAD. la evaluacin del crecimiento b. Los sealados en la historia clnica.

a. Los

Considerando la

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Nombre: Alejandro Guadalupe Duron Velazquez Edad: 6 aos Sexo: Masculino N de expediente: 120149 Fecha: 4/Mayo/2011 edad de la paciente, sus requerimientos metablicos, el tipo y cantidad de alimentos ofrecidos, es claro que constituye una dieta adecuada. Pero es recomendable que come mas carne, pollo, o pescado.

E) ENTORNO BIOPSICOSOCIAL (AMBIENTE) FACTOR METODO DE ANLISIS DIAGNSTICO O JUICIO. 1.De las condiciones de la Vive en casa urbana de 2 Condiciones adecuadas vivienda habitaciones con sus dos padres y un hermanos. Tiene todos los servicios del la casa Niegan tener animales domsticos. 2.Del ncleo familiar y social Los datos empleados son: Enunciar lo conocido: procede de una familia de clase media baja, asiste a la escuela a. Procede de una pre-escolar. familia de clase media baja b. Asiste a pre-escolar por las maanas. 3. Del desempeo escolar y las relaciones con sus compaeros. Adecuado, refieren sus maestros que si se aplica bien. ADECUADO DESEMPEO ESCOLAR.

F) INMUNIZACIONES FACTOR MTODO DE ANALISIS 1. INMUNIZACIONES Se revisan los datos aporta dos y se comparan con lo re comendado para la edad, en APLICADAS la cartilla nacional de vacuna cin. 2. RECOMENDACIN PARA Consultar cartilla nacional INMUNIZACIONES para recomendar las siguien FUTURAS (A CORTO tes inmunizaciones. PLAZO)

DIAGNSTICO O JUICIO ESQUEMA DE INMUNIZACIONES COMPLETO.

Acudir a los centros de vacunacin durante las campaas de la Secretara de Salud.

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Nombre: Alejandro Guadalupe Duron Velazquez Edad: 6 aos Sexo: Masculino N de expediente: 120149 Fecha: 4/Mayo/2011

Parmetro A Escolar masculino, 6 aos de edad Crecimiento satisfactorio Desarrollo satisfactorios Adecuada nutricin y alimentacin Con buenas condiciones de la vivienda, atiende escuela preescolar Con esquema de inmunizaciones completo

B C D

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