MORFOFISIOPATOLOGÍA

MORFOFISIOPATOLOGA HUMANA I
MANUAL INTRODUCTORIO 2007
Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I
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Material de estudio para el Programa de Preparacin Profesoral en las Ciencias Bsicas de la Clnica. Programa Nacional de Formacin de Medicina Integral Comunitaria. Colectivo de autores: O Dr. Carlos Augusto Capote Carrasau. O MsC. Dra. Rosa Julia Robinson Rodrguez. O MsC. Lic. Lzara Mayra Daz lvarez. O MsC. Dr. Carlos Armando Sarra Prez. O MsC. Lic. Mara Elisa Sondn Fernndez. O Dra. Nitza Julia Sanz Pupo. O Dra. Esther Marina Estrada Espinosa. O Dra. Ivette Martnez Lpez. O Dr. Luis Manuel Piero Prez.
El presente material de estudio de la asignatura de Morfofisiopatologa Humana I, est desarrollado con fines educativos. Representa un documento de consulta para el desarrollo del Programa Nacional de Formacin de Mdicos Integrales Comunitarios en la Repblica Bolivariana de Venezuela. No puede reproducirse con fines comerciales. La reproduccin de los materiales est permitida siempre y cuando no se modifique su contenido y deje clara constancia del origen del mismo. Repblica Bolivariana de Venezuela. Enero 2007.
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Introduccin. El estudio integrado de los contenidos de las ciencias bsicas para las clnicas en los consultorios comunitarios no tiene antecedentes en los procesos de formacin mdica; el protagonismo que asumen los profesores y estudiantes en el proceso enseanza - aprendizaje desde los escenarios de la atencin primaria es tambin novedoso. Cuando se planifica, se convierte una idea o proyecto en accin. El propsito de este manual es contribuir a integrar un grupo de conocimientos que te permitan desarrollar con ms calidad el proceso de enseanza- aprendizaje, facilitarles la integracin de las especialidades diagnsticas preclnicas, que en su formacin mdica fueron impartidas cada una como asignaturas independientes. La intencin de los profesores que han trabajado en el diseo ha sido agregar sus vivencias y experiencias personales acumuladas en la prctica mdica. La bibliografa recomendada es actualizada y los conceptos, esquemas y anlisis estn compatibilizados e integrados para garantizar el cumplimiento de los objetivos de la asignatura.
Los autores.
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CAPTULO I: Procesos patolgicos. Mtodos de estudio.... 5 CAPTULO II: Lesin y muerte celular... 29 CAPTULO III: Inflamacin. 49 CAPTULO IV: Renovacin y reparacin tisular. Cicatrizacin y fibrosis60 BIBLIOGRAFA. 69 CREDITOS DE LOS AUTORES....... 70
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La Morfofisiopatologa humana es la ciencia que estudia la interrelacin de las alteraciones estructurales y funcionales que ocurren a nivel de clulas, tejidos y rganos durante el proceso patolgico. El proceso patolgico es un trastorno fisiopatolgico donde el organismo reacciona con respuestas moleculares, celulares y sistmicas que son los sntomas y signos de la enfermedad. En la actualidad existen dos causas principales de procesos patolgicos, intrnsecos o genticos y adquiridos (infecciosos, nutricionales, qumicos, fsicos). Sin embargo el concepto de un agente etiolgico para una enfermedad ya no es suficiente, hay que tener en cuenta su multicausalidad. Los factores genticos estn implicados claramente en algunas de las enfermedades habituales inducidas por el ambiente, tales como, la aterosclerosis y el cncer, el ambiente a su vez puede tener influencias profundas sobre ciertas enfermedades genticas. No obstante la causa primaria sigue siendo el eje sobre el cual puede hacerse el diagnstico, entenderse una enfermedad o desarrollarse un tratamiento. Las condiciones estructurales y fisiolgicas de las clulas, tejidos y rganos y la homeostasis normal, las estudiaste en la asignatura Morfofisiologa humana I, cuando estas son alteradas por diversas condiciones ocurre un proceso patolgico. Los procesos patolgicos se producen de forma dinmica, existiendo una estrecha relacin entre los aspectos que forman su ncleo, la etiologa, trata las causas, la patogenia estudia los mecanismos y desarrollo de la enfermedad, los cambios morfolgicos son las alteraciones estructurales inducidas en las clulas, tejidos y rganos del cuerpo, la fisiopatologa estudia las consecuencias funcionales de estos cambios morfolgicos, la semiologa es el estudio de las seales de enfermedad desde el punto de vista del diagnstico y del pronstico, incluye sntomas (seales subjetivas de enfermedad como dolor, nuseas y mareos) y signos (seales objetivas de la enfermedad como ictericia y eritema) y la patocrona es la forma de evolucin de la enfermedad en el tiempo.
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PROCESOS PATOLGICOS. MTODOS DE ESTUDIO

PROCESOS PATOLGICOS DE CAUSA GENTICA.
Los datos que ofrece la epidemiologa de las enfermedades genticas y defectos congnitos se caracterizan por su estabilidad en el tiempo en regiones especficas, Sus variaciones obedecen fundamentalmente a la edad del grupo poblacional que se estudie ya que muchos defectos genticos se ponen de manifiesto a diferentes edades o causan mortalidad en diferentes periodos de la vida, pero la tendencia una vez realizados los estudios y conocida su epidemiologa es a permanecer con prevalencias similares durante aos Solamente varan si se producen factores ambientales que cambien la tasa de nuevas mutaciones o por la ocurrencia de otros factores, de ah la importancia de los registros de enfermedades genticas y de defectos genticos ya recomendados por cientficos desde el siglo XIX1. Por su parte las enfermedades genticas obedecen a una serie de afectaciones de ADN se pueden clasificar en tres grandes grupos atendiendo al tipo de defecto: Simples mutaciones que generalmente son hereditarias (monognicas) Anormalidades de los cromosomas que pueden ser diagnosticadas por el examen microscpico, aplicando tcnicas citogenticas (aberraciones cromosmicas) Anormalidades de grupos de genes y el resultado de la interaccin ambiental en ellos (multifactoriales) Cada una de estas alteraciones tiene sus peculiaridades al ser analizadas y diagnosticadas. Para comprender a cabalidad este tema, resulta necesario rememorar algunos contenidos estudiados en la asignatura de Morfofisiologa I, como son, el concepto de gen como la unidad de la herencia y en trminos moleculares, como una secuencia de ADN que se requiere para la produccin de un producto funcional y el de genoma: Se refiere a todo el ADN que contiene la informacin gentica de un gameto, un individuo, una especie o una poblacin. El gen en las clulas eucariotas humanas, presenta una estructura. En l podemos encontrar, secuencias no codificantes o intrones separando las codificantes o exones. El nmero y tamao de los intrones es variable, aunque hay una tendencia general que plantea, que a mayor tamao del gen, suele corresponder un mayor nmero de exones .Los intrones individuales suelen ser bastante ms largos que las secuencias codificantes y en algunos se han encontrado secuencias codificantes para otros genes.
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El genoma humano, est organizado en la clula eucariota en el ncleo y en las mitocondrias.
ADN NUCLEAR La clula somtica humana contiene 24 pares de molculas de ADN, la menor de unos 50 millones de pares de bases y la mayor de alrededor de 350. Estas molculas de ADN y las protenas correspondientes sufren un proceso de empaquetamiento al final de la etapa G2 del ciclo celular y se hacen visibles en forma de cromosomas al inicio de la mitosis.
ADN MITOCONDRIAL Dentro de cada clula hay miles de mitocondrias que poseen su propio ADN, bicatenario y circular de aproximadamente 16Kb de longitud .Es muy compactado ya que contiene poco ADN Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 8
repetitivo y codifica dos tipos de ARN ribosmico y las subunidades proteicas de cuatro enzimas, tales como el citocromo b y la citocromo oxidasa, que estn implicadas en la produccin de ATP en la fosforilacin oxidativa.
LAS MUTACIONES Cuando cualquier dao al ADN no es reparado correctamente aparecen las mutaciones. Las mutaciones son alteraciones permanentes que se producen en el ADN y que son transmitidas de generacin en generacin. Pueden ser espontneas si surgen como consecuencias de errores en los procesos relacionados con el ADN o inducidas si son productos de agentes externos. Los agentes externos ms frecuentes son: los anlogos de bases nitrogenadas, los mutgenos qumicos y las radiaciones. Los anlogos de bases nitrogenadas son sustancias similares a estas capaces deformar nucletidos y que son incorporados al ADN durante el proceso de replicacin. Estos anlogos tienen formas tautomricas que en una de ellas se aparean con un base y en la otra se aparean con otra. Un ejemplo tpico es el bromouracilo que es un anlogo de la timina y por lo tanto se aparea con la adenina en su forma ceto pero en su forma enol lo hace con la guanina, por lo que en el siguiente ciclo replicativo aparecer un par GC donde haba un par AT. Un mutgeno qumico es una sustancia que reacciona con cualquiera de las bases del ADN y la modifica de forma tal que cambia su patrn de apareamiento. Entre ellos se encuentra el cido nitroso que transforma los grupos aminos en cetnicos convirtiendo la citosina (que forma par con la guanina) en uracilo (que forma par con la adenina). Otro agente de este tipo es el sulfonato de etilmetano que produce la alquilacin de la guanina con la labilizacin del enlace N-glicosdico, que al romperse forma un sitio apurnico que de no repararse en el prximo ciclo replicativo puede dar lugar a la incorporacin de cualquiera de las cuatro bases. La luz ultravioleta, los rayos gamma y los rayos X, son poderosos agentes mutagnicos que pueden producir tanto alteraciones de las bases nitrogenadas como las ruptura de una o las dos hebras del ADN. Un efecto similar a las radiaciones tienen las llamadas especies reactivas del oxgeno. Consecuencias de las mutaciones. Como acabamos de ver las consecuencias de las mutaciones sobre la estructura del ADN dependen en gran medida del agente causal. Sin embargo, el efecto de esas mutaciones se miden ms bien por las alteraciones que pueden provocar en el producto gnico primario, es decir, en las protenas.
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Por su extensin las mutaciones se clasifican en cromosmicas y gnicas. Las primeras afectan grandes sectores del ADN y se hacen visibles al microscopio ptico. Entre ellas estn las deleciones, las inserciones, las translocaciones, etc. Las mutaciones gnicas afectan pequeos sectores del gen y pueden producirse por cambios, adiciones o sustracciones de bases. El efecto de estas mutaciones sobre el producto gnico est en dependencia del tipo y de su localizacin. As por ejemplo si las mutaciones se producen en la zona de regulacin del gen (el promotor) se altera la cantidad de protenas que se producen, aumentando o disminuyendo aunque este ltimo caso es el ms frecuente. Si se produce en la zona de codificacin del gen se altera la actividad de la protena, siendo la disminucin lo ms frecuente. Los cambios de bases no siempre producen cambios en los aminocidos de las protenas debido al carcter redundante del cdigo gentico (mutaciones silentes) y en ocasiones se producen mutaciones neutras pues se cambia un aminocido por otro del mismo tipo. Cuando se cambia un aminocido por otro diferente en polaridad o tamao puede afectarse la actividad de la protena, como es el caso de la sicklemia que surge como consecuencia del cambio de glutmico (aminocido polar inico) por valina (aminocido apolar) en la posicin 6 de la cadena beta de la hemoglobina. La adicin o sustraccin de bases provocan grandes cambios en la protena pues como fue sealado anteriormente los codones del ARNm se encuentran uno a continuacin del otro y por lo tanto la adicin (o sustraccin) de una base modifica todo el marco de lectura a partir de ese punto. Un tipo particular de mutaciones por cambio de una base es el que ocurre en los codones de terminacin. Pueden darse dos situaciones. Si un codn de lectura se transforma en un codn de terminacin la cadena polipeptdica termina abruptamente. Por el contrario si un codn de terminacin se convierte en un codn de lectura la protena tendr un exceso de aminocidos como ocurre con la hemoglobina de Constant Spring. Cuando las mutaciones se producen en las zonas crticas de los intrones pueden dar lugar a protenas totalmente diferentes e inservibles que la clula degrada rpidamente dando lugar a una deficiencia cuantitativa. Para realizar el diagnstico correcto de los procesos patolgicos, disponemos de la clnica y los exmenes complementarios o pruebas diagnsticas, con mltiples posibilidades que nos brinda la tecnologa en la actualidad para las diferentes ciencias mdicas diagnsticas. PROCESOS PATOLGICOS DE ORIGEN ADQUIRIDO
PROCESOS PATOLGICOS CAUSADOS POR AGENTES FSICOS.
Las caractersticas de las lesiones dependen de la modalidad del agente agresor. Por lo que habitualmente se clasifican segn su origen en: a) Lesiones debidas a agentes trmicos (quemaduras y congelaciones) b) Lesiones por la electricidad c) Lesiones por radiaciones ionizantes d) Traumatismos e) Lesiones por movimiento f) Lesiones por gravedad e ingravidez g) Lesiones por presin atmosfrica h) Lesiones por vibraciones i) Lesiones por ruidos Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 10
Se entiende como traumatismo a los efectos de cualquier violencia mecnica, cuya actuacin sobre los tejidos se realiza mediante fuerzas de traccin, compresin y zizallamiento. La lesin traumtica se produce cuando un objeto con fuerza cintica choca contra la superficie del cuerpo humano y se puede producir conmociones, contusiones, heridas y aplastamiento. La conmocin es un traumatismo cerrado, el agente traumtico provoca trastornos de las funciones celulares sin llegar a provocar una lesin anatmica detectable, es muy frecuente en el sistema nervioso central (conmocin cerebral), su mecanismo patognico son las alteraciones estructurales aunque sean submicroscpicas. Estos pacientes en la realizacin de T.A.C de crneo no muestran imagen de lesin estructural alguna. La contusin, es tambin un traumatismo cerrado, sin solucin de continuidad en la piel o en las mucosas, existe lesin anatmica demostrada, su mecanismo patognico es un vasoespasmo reflejo, lesin de las terminaciones nerviosas sensitivas, seguidas de una respuesta inflamatoria con vasodilatacin secundaria y produccin de edema que muchas veces se extiende ms all de sus propios lmites. Estos pacientes en la realizacin de T.A.C de crneo muestran imagen de lesin estructural que oscila desde el aumento de la densidad (pequea hemorragia) hasta las de baja densidad (edema). En las heridas se produce una solucin de continuidad en la piel o en las mucosas, pueden tener repercusin general, como consecuencia del dolor o por una hemorragia copiosa que determina un shock hipovolmico. Se pueden clasificar segn su direccin, profundidad, forma y mecanismo de produccin. El aplastamiento puede ser consecuencia de lesiones por compresin de masas musculares y tejidos como se produce en los terremotos, derrumbamientos de edificios y en el empleo de torniquetes durante varias horas. Al producirse la descompresin y restablecerse la circulacin, surge una cada brusca de la tensin arterial y se produce un shock. Paralelamente en ese momento hay una brusca liberacin al torrente sanguneo de gran cantidad de mioglobina y otras sustancias nefrotxicas producindose una insuficiencia renal aguda por necrosis tubular. El movimiento puede causar el proceso patolgico denominado cinetosis, al producir desplazamientos pasivos de nuestro organismo; incluye el mareo y los sndromes determinados por la velocidad y la aceleracin. El movimiento es el agente etiolgico por excelencia del mareo, se puede producir en una direccin del espacio o en varias combinadas. Los desplazamientos pueden ser de cabeceo, balanceo o de leva (ascenso y descenso). El mareo es un sndrome funcional reversible con un componente de tipo neurovegetativo. Los trastornos producidos por la velocidad y la aceleracin son trastornos o alteraciones fisiopatolgicas especialmente circulatorias. Dentro del grupo de la accin de la gravedad e ingravidez, se incluye la hipotensin ortosttica, los efectos del sedentarismo y el encamamiento. Los cambios de presin atmosfrica relacionados con las grandes alturas (altiplanos, montaas, cosmos) y las profundidades (minas, fondos marinos) pueden tener efectos adversos para el organismo al producir hiper o hipopresin. En Venezuela existe el mal de montaa conocido como el mal del pramo, cuya causa principal es el dficit de oxgeno para la respiracin celular lo que provoca anoxia tisular, junto a esto existe una respuesta de la mdula sea incrementando la produccin del nmero de hemates para suplir el dficit de O2.
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El desequilibrio de los mecanismos de termorregulacin produce las distermias ambientales, el exceso de calor general da lugar a las hipertermias y el local a las quemaduras, mientras el fro, provoca hipotermias y congelaciones. Los ruidos como causa de proceso patolgico provocan la modificacin del umbral de percepcin conduciendo a la prdida de la agudeza auditiva, que pueden llegar a la ruptura de la membrana timpnica. El efecto de las radiaciones depende de la transferencia de energa a la materia sobre la cual incide. Son importantes las ionizantes y las solares. Las ionizantes son las electromagnticas o fotones que incluyen los rayos X y gamma y las radiaciones corpusculares (alfa, beta y neutrones), responsables de los daos ocasionados por las explosiones atmicas y por otros equipos mdicos para explorar imgenes, como los tomgrafos. Las solares son ultravioletas, de luz e infrarrojas, las de mayor efecto nocivo son las ultravioletas. Sobre la mdula sea pueden provocar hipoplasia o en caso severo pueden llegar a la aplasia medular. Pueden provocar esterilidad masculina permanente y mutaciones genticas o efectos genotxicos provocando malformaciones fetales. Los factores que condicionan los efectos patgenos de la electricidad son la intensidad, el trayecto, la naturaleza de la corriente (continua o alterna), y la procedencia de la descarga atmosfrica (rayo). Puede provocar fibrilacin ventricular y muerte si atraviesa el corazn. El rayo produce la muerte por autntica fulguracin debido a que es una descarga elctrica de enormes dimensiones. Procesos patolgicos causados por agentes qumicos. Un agente qumico puede ser definido como cualquier sustancia qumica que al actuar sobre el organismo en determinadas condiciones, puede dar lugar a alteraciones morfolgicas y funcionales capaces de exteriorizarse como proceso patolgico. Las manifestaciones producidas por reacciones adversas de un agente qumico constituyen una intoxicacin. Txico es todo agente qumico que, introducido en el organismo altera elementos bioqumicos fundamentales para la vida; en la prctica es sinnimo de veneno (txico potente y peligroso). Toxina es un trmino que habitualmente designa las sustancias txicas que se producen de manera natural. Frmaco o droga es toda sustancia que introducida en el organismo puede modificar una o ms de sus funciones; esta denominacin engloba a los medicamentos, los productos qumicos ya sean orgnicos o inorgnicos, las vitaminas y las hormonas. La accin de estas sustancias sobre el organismo no se ejerce de forma absoluta, sino relativa, de modo que una misma sustancia puede ser incluida en una u otro grupo de los antes mencionados dependiendo de la dosis suministrada. Quedan excluidas de esta clasificacin, aquellas sustancias innocuas que en grandes dosis son nocivas, entre ellas incluso, el agua. Las intoxicaciones medicamentosas son frecuentes, los sistemas ms vulnerables son el nervioso central, el respiratorio y el digestivo. El uso inadecuado e indiscriminado de frmacos y medicamentos como el paracetamol, los anticonceptivos orales y los esteroides entre otros, pueden dar lugar a la aparicin de alteraciones orgnicas, estas son ocasionadas tambin por productos naturales que tienen efecto beneficioso para tratar diversas enfermedades. Dentro de los principales agentes qumicos que se describen como causa de procesos patolgicos tenemos los siguientes:
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Los contaminantes atmosfricos, entre los que se encuentra el monxido de carbono (CO) que se produce cada vez ms como consecuencia del desarrollo automotriz, sobre todo en las grandes ciudades provocando lesin celular por hipoxia al combinarse mucho ms afn a la hemoglobina que el oxgeno conduciendo a metahemoglobinemia. Los productos industriales que producen intoxicaciones por la inhalacin de gases y metales que son utilizados por las industrias qumica y textil, as como en la manufactura de fertilizantes y plstico. Los plaguicidas provocan intoxicaciones agudas generalmente voluntarias, se producen tanto en la industria, como en los trabajadores agrcolas o en el hogar. Otro tipo de sustancia que en la vida moderna ocupa un importante lugar como causa de intoxicacin qumica son los agentes adictivos dentro de los cuales citamos el alcohol, tabaco y drogas. Los cosmticos: a pesar de que su presencia en el hogar es comparable a la de los productos de limpieza, los casos de intoxicacin son menos frecuentes. En los txicos de origen animal, se destacan las producidas por mordeduras de vboras y serpientes, adems de las picaduras de insectos como abejas y araas que le inoculan toxinas, estas pueden tener accin directa sobre los tejidos y/o efectos indirectos como la activacin del complemento, liberacin de sustancias endgenas o infecciones secundarias. Los mecanismos de accin general de los txicos son provocando dao sobre la estructura celular, funcin y reproduccin celular. Las sustancias adictivas pueden ser de origen natural como el tabaco, la marihuana y el alcohol y sintticas como las drogas diseadas, ejemplos son el xtasis, la herona y la cocana. Procesos patolgicos causados por alteraciones hemodinmicas locales y generales. Los trastornos en el flujo sanguneo normal son fuente importante de morbilidad y mortalidad en el hombre. Provocan enfermedades como infarto del miocardio, embolismo pulmonar y trombosis cerebral, que constituyen causa importante de muerte en pases industrializados. El mecanismo hemodinmico que con ms frecuencia produce procesos patolgicos es la hipoxia-isquemia. Las lesiones por hipoxia- isquemia son aquellas que se generan por privacin de oxgeno, como ocurre en la oclusin de una de las ramas terminales de la arteria coronaria. Trastornos inmunitarios. La respuesta inmune a diferentes antgenos, no es siempre protectora, en ocasiones los efectores desencadenan dao hstico desde formas leves hasta muy graves que pueden ocasionar la muerte. Esta respuesta puede involucrar efectores humorales y celulares. Estn presentes en la fase eferente de la respuesta inmune, slo despus de su estimulacin y activacin por antgenos provenientes del medio ambiente o del mismo organismo. Este origen define en gran medida la naturaleza de la enfermedad. Como ejemplo de ello podemos citar: La reaccin anafilctica ante una protena extraa o un frmaco, y las reacciones ante autoantgenos endgenos son responsables de enfermedades inmunolgicas. Desequilibrios nutricionales. Los desequilibrios nutricionales siguen siendo causa importante de lesin celular. Las deficiencias proteico-calricas producen un nmero alarmante de muertes, fundamentalmente en las poblaciones menos privilegiadas. Las deficiencias de vitaminas especficas se encuentran en todo el mundo. Los problemas nutricionales pueden ser autoimpuestos como en la anorexia nerviosa, o en la inanicin autoinducida. Los excesos nutricionales son causa importante de lesin celular, ejemplo de ello: los lpidos en exceso predisponen a la aterosclerosis y obesidad.
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Envejecimiento celular. Con la edad hay alteraciones fisiolgicas y estructurales en casi todos los rganos y sistemas. El envejecimiento en los individuos est condicionado en gran medida por factores genticos, la dieta, condiciones sociales y la aparicin de enfermedades relacionadas con la edad como la aterosclerosis, la diabetes y la artritis. El envejecimiento celular es el resultado de la declinacin progresiva en la capacidad proliferativa, la duracin de la vida de la clula y de los efectos de la exposicin continuada a influencias exgenas que dan lugar a la acumulacin progresiva de dao celular y molecular. Existe evidencia de dao oxidativo cada vez mayor, productos terminales de la glucosilacin avanzada (como ocurre en la diabetes mellitus) y acumulacin de protenas anormalmente plegadas. Los cambios estructurales y bioqumicos del envejecimiento celular consisten fundamentalmente en que las clulas senescentes tienen una capacidad disminuida para captar nutrientes y reparar el dao cromosmico. Las alteraciones morfolgicas en las clulas envejecidas incluyen ncleos irregulares y anormalmente lobulados, mitocondrias pleomrficas vacuolazas, retculo endoplsmico disminuido y aparato de Golgi distorsionado. Agentes biolgicos. Nuestras vidas se encuentran estrechamente relacionadas con los agentes biolgicos por el beneficio o el dao que nos proporcionan. La complejidad de estos agentes depende de su organizacin celular, entre las funciones que realizan estn: metabolismo, excrecin, movimiento, crecimiento, reproduccin, diferenciacin y adaptacin. El conocimiento sobre sus caractersticas nos permite aprovechar sus beneficios y buscar las vas para defendernos ante su agresin. El ordenamiento taxonmico de los microorganismos implica dificultades, en ocasiones se utilizan clasificaciones arbitrarias para facilitar su estudio. Las categoras de los agentes infecciosos son: virus, clamidias, rickettsias, micoplasmas, bacterias, hongos, protozoos y helmintos. Los priones estn aparentemente compuestos de formas anormales de una protena del hospedero denominada protena prinica; esta puede producir alteraciones en el organismo, por ejemplo las encefalopatas espongiformes transmisibles; en los bovinos producen la enfermedad comnmente conocida como las vacas locas, una encefalopata espongiforme. Los fenmenos de la infeccin son continuos, de una u otra manera estn ligados unos tras otros hasta formar todo un proceso definido como cadena. En la dinmica de las enfermedades infecciosas y parasitarias, la serie de pasos unidos o eslabonados secuenciados se conoce como modelo epidemiolgico, representado habitualmente en forma de cadena epidemiolgica o de transmisin. En ella se resumen las etapas del proceso infeccioso: reservorio, puerta de salida, va de transmisin, puerta de entrada, hospedero susceptible y el organismo vivo infectante denominado agente. Los agentes biolgicos tienen la capacidad de infectar y lesionar al hospedero, esto se denomina patogenicidad; un agente patgeno es aquel que se relaciona estrechamente con el hombre, lo infecta y le produce dao. Segn las categoras de los agentes infecciosos antes mencionadas, estos pertenecen a un amplio rango de clases y varan de tamao, desde los priones sin cido nucleico hasta los parsitos de gran tamao. A pesar de las diferencias en tamao, metabolismo, mecanismo de dao que provocan y en general en toda su biologa, tienen en comn la capacidad de infectar y lesionar. Los agentes biolgicos establecen la infeccin y el dao tisular de tres maneras: Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 14
Pueden contactar y penetrar en las clulas del hospedero y causar directamente la muerte celular. Pueden liberar toxinas que destruyen a las clulas a distancia, liberar enzimas que degradan los componentes tisulares, o daar los vasos sanguneos y producir necrosis isqumica. Pueden inducir respuestas celulares en el hospedero que, aunque dirigidas contra el invasor, producen dao tisular adicional, habitualmente por mecanismos mediados inmunolgicamente. Existen otros aspectos que debes conocer, los agentes biolgicos que tienen la probabilidad mayor de causar enfermedad cuando se introducen en el hospedero en cantidades pequeas son considerados virulentos, aquellos que solamente inducen enfermedad cuando los mecanismos de defensa estn comprometidos o debilitados se consideran oportunistas. El patgeno ms exitoso no es aquel que pueda ocasionar un dao extenso o la muerte del hospedero, sino el que puede establecer un estado de patogenicidad balanceada. Con el propsito de establecer certeramente un diagnstico oportuno, se utilizan una gran gama de mtodos analticos en el campo de la microbiologa, laboratorio clnico, gentica, inmunologa, imagenologa, anatoma patolgica y otras. Esta variedad de exmenes se realizan en los centros diagnsticos. El objetivo fundamental de estas instituciones es procesar los diferentes tipos de muestras biolgicas para comprobar o rechazar una hiptesis diagnstica. En la calidad de los mtodos diagnsticos juegan un papel decisivo los cuidados o condiciones a tener en cuenta para la obtencin de las muestras, de esto depender la calidad de los resultados. Ningn resultado puede ser mejor que la muestra de la cual se obtuvo. MUESTRA BIOLGICA Se define como muestra biolgica, la porcin proveniente de tejidos o fluidos (sangre, orina, heces fecales, lquido cefalorraqudeo, semen, saliva, sudor, lquido amnitico y otros) obtenida para su anlisis y diagnstico. Los tipos de muestra y su forma de utilizarse varan en relacin al laboratorio que la procesar, as tenemos que: El laboratorio de microbiologa trabaja fundamentalmente con fluidos y secreciones en busca de microorganismos patgenos, los laboratorios clnicos y de Inmunologa, que en la mayora de los casos funcionan como una misma entidad trabajan con todos los fluidos biolgicos, los laboratorios de gentica utilizan como muestras adems de fludos, elementos celulares mientras que anatoma patolgica utiliza en mayor cuanta muestras de tejidos y clulas. Por su parte Imagenologa no utiliza per se muestra biolgica, sino que su accionar es en busca de imgenes de los diferentes procesos patolgicos mediante equipamiento tecnolgico. A continuacin detallaremos como se lleva a cabo este proceso en los diferentes laboratorios. Los propsitos fundamentales del laboratorio de microbiologa mdica son: el aislamiento e identificacin de los microorganismos que causan enfermedad en el hombre y la determinacin de la susceptibilidad in vitro a los agentes antimicrobianos. La fuente de los especmenes y sus tipos son diversos, por tanto es importante tener en consideracin una adecuada recoleccin y transporte de las muestras. En correspondencia con las categoras de los agentes infecciosos las muestras ms tiles son: En las infecciones bacterianas se recolectan una amplia gama de muestras en dependencia de la naturaleza del problema diagnstico y de la enfermedad en cuestin, las ms frecuentes son: la sangre, la orina, el esputo, la materia fecal, el lquido cefalorraqudeo (LCR), las secreciones vaginales, uretrales, conjuntivales, ticas, entre otras. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 15
En las afecciones micticas dependen de los tipos de micosis, de la regin afectada, del agente que se sospeche y su localizacin, por ejemplo: partes del cuero cabelludo, piel, uas y tejidos. En las infecciones virales al igual que en las bacterianas la toma de muestras depende de la naturaleza del problema diagnstico, de la enfermedad en cuestin y la localizacin del agente, entre las ms frecuentes encontramos: la sangre, el LCR y los tejidos. Para la obtencin de las muestras en las infecciones parasitarias, adems de los aspectos abordados en prrafos anteriores, debemos tener cuenta el estadio de desarrollo del agente; las ms frecuentes son: materia fecal fresca y conservada, muestra de la regin perianal, el contenido duodenal y biliar, las secreciones vaginal, uretral, prosttica, la orina y la sangre. En la adecuada recoleccin y transporte de las muestras es indispensable garantizar la calidad y las condiciones en que se reciben, estas limitan el resultado que brinda el laboratorio. Las muestras se deben obtener de forma tal que reduzcan al mnimo la posibilidad de introducir agentes infecciosos contaminantes, que no intervienen en el proceso infeccioso. Una recoleccin apropiada se debe realizar durante la fase temprana de un proceso patolgico o dentro de los dos a tres das siguientes, como en las infecciones virales. Los requisitos indispensables para la toma de las muestras son: Tener un criterio razonable del agente infeccioso que se desea buscar. La representatividad de la muestra. La regin anatmica en que se sospecha la presencia del agente infeccioso. La obtencin de la muestra, siempre que sea posible, antes del inicio de la terapia antimicrobiana. Instruir claramente a los pacientes. Enviar las muestras rpidamente, garantizando la conservacin y transporte adecuados. Suministrar suficiente informacin al laboratorio. Para los laboratorios clnicos, de gentica y de inmunologa, los requisitos generales de la toma de muestra son: La indicacin de los estudios diagnsticos sern los necesarios y correspondientes al pensamiento clnico segn la situacin de salud del paciente. La solicitud de los estudios no debe ser una lista de exmenes, sino todos aquellos que sean necesarios para confirmar o descartar un diagnstico presuntivo. Dicha solicitud debe llenarse con los datos de identificacin del paciente y la informacin necesaria para el laboratorio. Existen factores que dependen del paciente y factores que dependen del personal de salud en los centros diagnsticos para que el resultado diagnstico de la indicacin mdica sea de utilidad clnica. Existen factores que pueden ser modificables o no por el propio paciente. Los no susceptibles de modificacin son: la edad, el sexo y la raza del paciente, pero que s pueden influir de manera importante en la interpretacin de los resultados obtenidos, por ejemplo: los niveles de hemoglobina (Hb), hierro srico y algunas hormonas difieren en el hombre y la mujer; la anemia por eritrocitos falciforme se observa en individuos de ascendencia negra, mientras que determinados procesos patolgicos metablicos son ms frecuentes en los de ascendencia hebrea. Los factores que son susceptibles de modificar estn comprendidos por el ejercicio fsico, la tensin mental o stress, por ejemplo: en un paciente al que le fue muy difcil trasladarse hasta el centro diagnstico, se modifican los valores de potasio, glucosa, protenas, lpidos y la frmula leucocitaria. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 16
Un aspecto importante que se debe tener en cuenta para la realizacin de estudios de laboratorio es el ayuno. Las muestras de sangre deben ser tomadas temprano en la maana despus de un rango de ayuno entre 8 a 12 horas. La determinacin de los niveles de glucosa se afecta de manera significativa con la ingestin reciente de alimentos o con el ayuno prolongado (mayor de 12 horas). La ingestin de medicamentos por el paciente influye en los resultados de muchas de las investigaciones de laboratorio, por sus efectos en la regulacin metablica y por las posibles interferencias en los mtodos de anlisis. En ocasiones no es posible interrumpir el tratamiento para realizar los estudios, pero puede suceder que no exista otra alternativa y es el mdico quien toma la decisin, por ello es tan importante el interrogatorio al paciente pues l mismo puede estarse automedicando, ejemplo: drogas antinflamatorias no esteroideas, o anticonceptivos orales o tratamiento indicado por otro mdico. Para los Laboratorios Clnicos, de Gentica y de Inmunologa, los requisitos generales de la toma de muestra son: La indicacin de los estudios diagnsticos deben ser los necesarios y correspondientes al pensamiento clnico segn la situacin de salud del paciente. La solicitud de los estudios no debe ser una lista de exmenes, sino todos aquellos que sean necesarios para confirmar o descartar un diagnstico presuntivo. Debe contemplar los datos necesarios de identificacin del paciente, de localizacin y la informacin necesaria para el laboratorio. Para que el resultado diagnstico de la indicacin mdica sea de utilidad clnica hay que tener en cuenta los factores (modificables o no) que dependen del paciente y factores que dependen del personal de salud en los centros diagnsticos. Los no susceptibles de modificacin son la edad, sexo y raza del paciente, pero que s pueden influir de manera importante en la interpretacin de los resultados obtenidos, por ejemplo: los niveles de hemoglobina (Hb), hierro srico y algunas hormonas difieren en el hombre y la mujer; la anemia por eritrocitos falciforme se observa en individuos de ascendencia negra, mientras que determinados procesos patolgicos metablicos son ms frecuentes en los de ascendencia hebrea. Los factores que son susceptibles de modificar estn comprendidos por el ejercicio fsico, la tensin mental o stress, por ejemplo: en un paciente al que le fue muy difcil trasladarse hasta el centro diagnstico, se modifican los valores de potasio, glucosa, protenas, lpidos y la frmula leucocitaria. Un aspecto importante que se debe tener en cuenta para la realizacin de estudios de laboratorio es el ayuno. Las muestras de sangre deben ser tomadas temprano en la maana despus de un rango de ayuno entre 8 a 12 horas. La determinacin de los niveles de glucosa se afecta de manera significativa con la ingestin reciente de alimentos o con el ayuno prolongado (mayor de 12 horas). La ingestin de medicamentos por el paciente, influye en los resultados de muchas de las investigaciones de laboratorio, por sus efectos en la regulacin metablica y por las posibles interferencias en los mtodos de anlisis. En ocasiones no es posible interrumpir el tratamiento para realizar los estudios, pero puede suceder que no exista otra alternativa y es el mdico quien toma la decisin, por ello es tan importante el interrogatorio al paciente pues l mismo puede estarse automedicando, ejemplo: drogas antinflamatorias no esteroideas, o anticonceptivos orales o tratamiento indicado por otro mdico.
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En Laboratorio de Anatoma Patolgica se caracteriza por procesar muestras provenientes de tejidos, lo cual hace que la extraccin de la misma sea por personal entrenado. Las muestras de tejidos se obtienen a travs de una biopsia o mediante la necropsia. Es imprescindible que el mdico integral comunitario conozca los riesgos laborales a que se somete cuando recolecciona y transporta una muestra potencialmente infecciosa. Para mantener la integridad de su salud, es necesario tener presente la contingencia o proximidad de un dao. Durante la realizacin de estos procederes, se somete a riesgos biolgicos infecciosos debido al continuo contacto con los pacientes y a la necesidad de manejar objetos y productos spticos. La toma de las muestras, cada uno de los mtodos de estudio, los beneficios y riesgos, sus contraindicaciones, las posibles complicaciones, los posibles resultados incluyendo el de muestra no til, deben ser explicados detalladamente al paciente y a sus familiares. Estos no deben ser realizados sin tener el consentimiento informado del paciente o sus familiares en caso de discapacidad mental. Los resultados de los exmenes son confidenciales. Para el cumplimiento de los principios ticos se deben considerar los aspectos morales de la sociedad. MTODOS DIAGNSTICOS Los mtodos analticos de Laboratorio Clnico se clasifican de acuerdo al tipo de muestra biolgica y al procedimiento analtico. Se refieren a los exmenes de laboratorio para la qumica sangunea, hematologa bsica y especializada, estudios de la hemostasia, exmenes qumico y citolgico de la orina, lquido amnitico, cefalorraqudeo, exudados y trasudados adems los de biologa molecular y estudios inmunolgicos. Los exmenes de la qumica sangunea son los estudios analticos que se encargan de evidenciar las alteraciones del metabolismo de carbohidratos, protenas, lpidos, agua y electrolitos, equilibrio cido-base, enzimas sricas, oligoelementos, hormonas, niveles de medicamentos y otros que ocurren en los diferentes procesos patolgicos. Los estudios hematolgicos bsicos determinan hemoglobina, hematocrito, recuento de clulas sanguneas, ndices hematolgicos o constantes corpusculares, extensiones de sangre perifrica coloreada, velocidad de sedimentacin globular. Los estudios hematolgicos especiales se encargan del estudio de anemias hemolticas y nutricionales, extensiones coloreadas de mdula sea (medulograma), coloraciones citoqumicas y algunos estudios realizados con microscopa electrnica. Correspondiente a los estudios de la hemostasia se agrupan todas las pruebas que estudian los mecanismos de la coagulacin sangunea, la fibrinolisis y la actividad plaquetaria. En el examen qumico y citolgico de la orina se obtienen evidencias de la composicin de la misma y el funcionamiento renal en los diferentes procesos patolgicos. De igual manera ocurre para los lquidos biolgicos, exudados y trasudados. Con la introduccin en los ltimos aos de la biologa molecular para el estudio de los procesos patolgicos infecciosos, genticos y neoplsicos, sustituyendo cada vez ms los mtodos clsicos de estudio del sistema inmunolgico, se utiliza el empleo de la sonda de ADN para amplificar el ADN disponible de una reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) brindando diagnsticos a nivel molecular ms rpidos y especficos en la gnesis de los procesos patolgicos. Mtodos Inmunolgicos:
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Los mtodos de estudios inmunolgicos los clasificamos en mtodos de evidencia primaria, secundaria y celulares atendiendo a la forma de evidenciarse la interaccin antgeno-anticuerpo (AgAc) que por su alta especificidad puede ser utilizada para demostrar la presencia de antgenos y de anticuerpos, en las muestras biolgicas como expresin diagnstica en los procesos patolgicos, adems de poder utilizarse como reactivos. Los de evidencia primaria son aquellos en la reaccin Ag-Ac se evidencia directamente. Entre ellos se encuentran los siguientes: Precipitacin (inmunodifusin contrainmunoelectroforesis) Aglutinacin Neutralizacin doble, inmunodifusin radial, inmunoelectroforesis y
Los de evidencia secundaria son aquellos en que la interaccin Ag-Ac para poder evidenciarse necesita de otra reaccin inmune o sustancia mediadora. Fijacin de complemento Ensayo inmunoabsorbente unido a enzima (ELISA) Inmunofluorescencia Radioinmunoensayo (RIA) Los mtodos celulares son aquellos que evalan la respuesta inmune celular, donde las clulas efectoras son los linfocitos tanto B como T. Intradermorreaccin o prueba cutnea demorada Cuantificacin de estirpes celulares Transformacin blstica Mtodos microbiolgicos La microbiologa utiliza diferentes mtodos para identificar los agentes biolgicos provenientes de diversas muestras. Para la mejor comprensin de los esquemas de identificacin de los diferentes agentes biolgicos, lo abordaremos didcticamente segn las principales categoras en que se agrupan los agentes infecciosos. El empleo de los mtodos moleculares para la identificacin y caracterizacin microbiana y los mtodos de inmunoserodiagnstico son comunes para el diagnstico de todos los agentes: Parsitos Examen de sangre. Mtodos coproparasitoscpicos (coproparasitolgico) Exmenes de muestras urogenitales, esputos, aspirados y biopsias. Tcnicas de cultivo parasitario. Mtodos de diagnstico molecular. Mtodos de control de la calidad. Hongos Examen directo de muestras. Aislamiento de hongos en cultivo. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 19
Tcnicas para el estudio morfolgico de aislamientos fngicos. Test de sensibilidad de aislamientos fngicos. El diagnstico de las infecciones micticas es cada vez ms importante, porque los hongos son causas comunes de infeccin, sobre todo, en los pacientes inmunodeprimidos. Para el aislamiento de los hongos tiene importancia fundamental la recoleccin adecuada de las muestras, a menudo las infecciones que tienen un foco primario en los pulmones, tienen secreciones del tracto respiratorio para la toma de muestra, hay que tener en cuenta la diseminacin a sitios remotos del organismo y los hongos que con frecuencia se pueden obtener de sitios extra respiratorios. Los medios de cultivos recomendados son: Medios enriquecidos con sangre o sin ella. Medios con el agregado de cicloheximida o sin ella. Medios que contengan agentes antibacterianos o sin ellos Placas o tubos de agar Examen microscpico directo de las muestras clnicas Mtodos de deteccin molecular. Bacterias Mtodos de deteccin directa. Tcnicas de cultivo. Pruebas bioqumicas. Pruebas de sensibilidad in vitro. Test para la identificacin de micobacterias. Pruebas cutneas. El diagnstico bacteriolgico debe identificar la cepa en los cultivos o en los frotis de la muestra y complementarse de forma indirecta con la respuesta inmune, a travs de la titulacin de anticuerpos en el suero del paciente. En los casos agudos, en los que se necesita una orientacin rpida para iniciar el tratamiento de la urgencia, se realiza el estudio bacterioscpico con la tincin de Gram. En casos muy especficos el estudio bacterioscpico no se tie con el Gram sino, con otra tincin apropiada a la sospecha clnica, como la de Ziehl-Neelsen, Giemsa, Marchiavello, Wright, Hematoxilina-eosina, entre otras, siendo el resultado positivo o negativo. Los anticuerpos monoclonales fluorescentes se emplean para investigar agentes especficos, cuyos antgenos reaccionan en el frotis con los anticuerpos y hacen punto fluorescentes al observarlos con luz ultravioleta. Se puede realizar en pocos minutos u horas por lo que es muy ventajoso el diagnstico rpido del agente infeccioso. El diagnstico serolgico de las infecciones bacterianas se realiza con los mtodos inmunoqumicos adaptados para el serodiagnstico indirecto, realizado por la investigacin y cuantificacin de la respuesta humoral y tiene valor en las enfermedades de larga duracin. La respuesta celular tambin es de utilidad, pero solo indica que el paciente ha estado en contacto con el inmungeno, por s sola no diagnostica la enfermedad actual del hospedero. Virus Mtodos de deteccin directa (citologa e histologa) Cultivo celulares para la identificacin del efecto citoptico.
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Las muestras ms frecuentes para diagnosticar una virosis a travs de la microscopa electrnica son: la sangre, LCR, el material fecal, las lgrimas, la orina y otras secreciones. Una tcnica disponible con amplitud para deteccin de virus es el examen citolgico o histolgico para detectar la presencia de cuerpos de inclusin virales caractersticos. El mtodo de inmunomicroscopia electrnica, se utiliza cuando la carga viral de la muestra es baja, aplicando anticuerpos especficos contra el virus, que los agrupa y facilita su identificacin. Los cultivos de virus slo se hacen en tejidos vivos, como los embriones de pollo, pato y cerebro de ratn lactante. Estos se utilizan para la reproduccin de los virus, su identificacin y diagnstico con las tcnicas de la interferencia heterloga, la hemadsorcin y la hemaglutinacin. Los mtodos inmunolgicos se desarrollan para demostrar la presencia de antgenos y/o anticuerpos virales con las tcnicas siguientes: Inmunofluorescencia Fijacin del complemento Radioinmunoensayo (RIA) Hemaglutinacin Inhibicin de la hemaglutinacin Neutralizacin Aglutinacin Inmunoabsorcin ligado a la enzima (ELISA) Western Blot Mtodos de estudio de las patologas gentica, se emplean teniendo en cuenta el tipo de enfermedad que se sospeche. Citogenticos 1. Cariotipo 2. Cromatina Sexual 3. Estudio cromosmico molecular (FISH) Bioqumicos 1 Enzimticos 2 No enzimticos Moleculares 1. ADN (directos e indirectos) 2. ARN 3. Protenas Los citogenticos se emplean para diagnosticar los trastornos cromosmicos, dentro de ellos, citars los siguientes: 1. Cariotipo humano. El ordenamiento de los cromosomas segn su forma y la posicin del centrmero, en grupos de letras desde la A a la G y en pares del 1 hasta el 22 se define como cariotipo. Tambin este trmino puede referirse al conjunto de cromosomas de un individuo o especie. Los estudios del cariotipo deben realizarse en pacientes con riesgo o antecedentes de patologas cromosmicas. Las muestras que se emplean son clulas de diferentes tipos como: amniticas, biopsias de vellosidades corinicas, sangre perifrica o del cordn umbilical, mdula sea, entre otras. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 21
2. Estudio de la cromatina sexual. Constituye una tcnica sencilla, econmica y rpida para identificar la presencia del cromosoma X y algunas patologas relacionadas con el, la muestra citolgica se obtiene mediante raspado de la mucosa oral. 3. Las tcnicas moleculares de estudio cromosmico son estudios que se realizan utilizando anticuerpos anti ADN anti ARN marcados con sustancias fluorescentes detectables microscpicamente, esta tcnica se conoce con el nombre de hibridacin in situ fluorescente (FISH). Conoce con el nombre hibridacin in situ radioactiva (RICH). Los bioqumicos, se emplean especficamente en el diagnstico de las enfermedades de origen metablico, por ejemplo, los errores congnitos del metabolismo y las hemoglobinopatas. Los moleculares permiten identificar mutaciones a nivel del ADN y ofrecer el diagnstico gnico de varias enfermedades mendelianas. Estos mtodos, pueden ser directos, si se conoce y est caracterizada la mutacin e indirectos cuando no se conoce la localizacin del gen mutado, en este caso se emplean las tcnicas por ligamiento utilizando los polimorfismos del ADN. Los mtodos de anlisis molecular difieren de acuerdo con el tipo de molcula al cual se aplican, ADN, ARN o protenas. Cada uno de estos mtodos y tcnicas diagnsticas sern abordados con profundidad en prximos temas por lo que slo mencionars los mismos y para que tipo de diagnostico patolgico se emplean. Mtodos imagenolgicos. Los mtodos imagenolgicos para su estudio se clasifican de acuerdo al mecanismo de produccin de la imagen. El primer mecanismo que debes conocer son los Rx (radiologa), que utiliza las radiaciones ionizantes, este descubrimiento data de 1895 y fue realizado por un fsico alemn llamado William Conrad Rengten; se le nombr Rx, la R por el apellido del descubridor y la x por lo desconocido de las radiaciones. Es importante conocer que la produccin de una radiacin necesita de un tubo de Rx que contiene lo siguiente:
Como observaste en el esquema anterior, el frenado de electrones en el nodo positivo, produce el 99 % de calor y el 1% de energa (radiacin). Puedes utilizar como ejemplo la barbarie mundial cometida por los norteamericanos en la segunda guerra mundial, al explotar bombas atmicas sobre ciudades como Hiroshima y Nagassaki, estas produjeron 100 000 muertos como consecuencia Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 22
del 99% de calor y el 1 % de energa es el responsable actualmente de los alumbramientos con lesiones genticas en los descendientes de esta catstrofe. Debes enfatizar para la mejor comprensin de este proceso en algunas de las propiedades de los Rx: Fsicas: Viajan en lnea recta y atraviesan las estructuras. Qumicas: Ennegrecen las emulsiones que contienen plata (placas radiogrficas) Biolgicas: Producen cambios en el metabolismo celular. Provocan neoplasias malignas, aplasia medular y leucemias. El segundo mecanismo de produccin que debes conocer es el empleo del sonido, el cual al chocar con un objeto provoca un eco, cuya imagen es llevado a una pantalla recibiendo el nombre de ecografa o ultrasonido diagnstico. Esto se bas en estudios en animales tales como el murcilago y un pjaro venezolano denominado Gucharo, que tiene la propiedad de viajar en la oscuridad a altas velocidades empleando el mecanismo sonido-eco sin sufrir traumas. Puedes argumentar con los ejemplos siguientes los tipos de ecografa que se indican segn la patologa que presente el paciente: Ejemplo 1: paciente con litiasis vesicular. Se le debe indicar una ecografa del hemiabdomen superior (HAS). Ejemplo 2: paciente portadora de una metrorragia. Debes indicarle una ecografa de hemiabdomen inferior (HAI) El tercer mecanismo de produccin de imgenes diagnsticas es el que ofrece el campo magntico. La carga celular del cuerpo humano frente a la creacin de un campo magntico produce imgenes reales anatmicas, lo que se conoce como resonancia magntica nuclear (RMN). Entre sus indicaciones ms frecuentes est la realizada ante la sospecha de tumor cerebral. El cuarto mecanismo de produccin que debes manejar es el uso de los radioistopos, este consiste en la inyeccin endovenosa de Yodo 131 (I 131) para leer la captacin celular del mismo, a lo que denominamos ganmagrafa. Entre sus indicaciones ms frecuentes est la realizada ante la sospecha de la enfermedad de Perthes en la cadera del nio (ganmagrafa sea). Existe otro mecanismo de produccin de imgenes que comienza a generalizarse en el mundo, nos referimos a la tomografa por la emisin de positrones conocida hoy en da como PET, la cual consiste en una combinacin de TAC con la ganmagrafa a diferencia de la TAC es funcional y no estructural. Entre sus indicaciones ms frecuentes est la realizada ante portadores de esclerosis en placa y esquizofrenia (PET de crneo). Orientacin de la utilizacin de los exmenes imagenolgicos para el diagnstico de los diferentes procesos patolgicos Examen Orden de prioridad No indicar
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Como vers hoy en da los mecanismos de produccin de imgenes no deben utilizarse indiscriminadamente ya que el diagnstico de cada proceso patolgico lleva la precisin de mecanismo de produccin de imgenes. A continuacin vers algunos ejemplos: A: Paciente con tumor heptico. La ecografa es capaz de definir la naturaleza del mismo, si es benigno, maligno o metasttico, la T.A.C slo revela la existencia lesional. B: Paciente portador de neoplasia prosttica: La ecografa transrectal el examen de excelencia en el diagnstico y gua de biopsia. La T.A.C solo debe ser utilizada para estadiar el paciente. C: Paciente con trauma abdominal cerrado: La ecografa es el examen de excelencia para determinar la hemorragia intrabdominal y el rgano daado. CONSIDERACIONES PARA LA VALORACIN DE UN INFORME IMAGENOLGICO. Te expondr ejemplos con informes de exmenes imagenolgicos para que realices tu valoracin y actualizacin profesional: Ejemplo 1: Ecografa abdominal inferior: Paciente femenina. Informe: Imagen anaecoica, redondeada que mide 20 x 30 mm del anexo derecho. No lquido libre. Reforzamiento posterior de la imagen. tero de tamao normal en anteroversoflexin, no mioma, no DIU, endometrio 3 mm. anexo izquierdo sin alteraciones. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 24
Vejiga normal. Valoracin positiva: Quiste de ovario derecho Anexo izquierdo normal tero normal Ejemplo 2: T.A.C de columna lumbar: Informe: Imagen hiperdensa de una densidad de 78 UH, derecha, L4-L5 que mide 0.5 cm. Canal 1.2 cm. Valoracin positiva: Hernia discar derecha L4-L5 Ejemplo: 3 R.M.N de crneo. Informe: Imagen de mayor intensidad en lbulo temporal derecho, redondeada, que mide 30 x 40 mm. Desplazamiento ventricular. Zona de baja intensidad perilesional. Valoracin positiva: tumor temporal con zonas de edema cerebral. La nomenclatura diagnstica de los mecanismos de produccin de imgenes es:
Para conocer los trminos de informacin en la produccin de imgenes es necesario y obligatorio dominar la clnica de los diversos procesos patolgicos. Mtodos de estudios de anatoma patolgica. Los mtodos de estudio anatomopatolgicos se basan en el estudio de las alteraciones estructurales o morfolgicas, de clulas, tejidos y rganos producidas en el transcurso de los procesos patolgicos. La biopsia, del griego bios (vida) y opsia (observar), es el procedimiento por medio del cual se obtiene un fragmento de tejido de un ser vivo, con el objetivo de someterlo a un estudio microscpico y establecer un diagnstico. Es un mtodo riguroso y confiable sobre el cual se basa la teraputica a aplicar en un paciente, la evaluacin de su resultado y la posibilidad de emitir un pronstico. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 25
Los tipos de biopsias: Incisional: extirpacin de un fragmento de la lesin a estudiar. Es til en lesiones de gran tamao y en las que por su localizacin sea imposible la reseccin completa. Ejemplo: paciente portador de un leiomiosarcoma de muslo derecho, se toma fragmento de biopsia para estudio histolgico sin resecar la lesin entera. Excisional: extirpacin de toda la lesin junto con un margen adecuado de tejidos perifricos sanos. Se indica en lesiones pequeas y accesibles, las cuales pueden ser estudiadas ntegramente. Ejemplo: Paciente portador de verruga plantar a la cual se hace excresis total incluyendo tejido sano. Aspiracin o por trocar: obtencin de un cilindro de tejido por medio de un trocar. Incluye la aspiracin por aguja fina, llamada indistintamente biopsia, puncin o citologa por aguja fina (BAAF, PAAF, CAAF), consiste en la extraccin de clulas y diminutos fragmentos de tejidos obtenidos mediante la puncin y movimientos de una aguja fina hipodrmica seguidos de succin con una jeringuilla. Constituye una combinacin de estudios citolgico e histolgico. Ejemplo: paciente portador de tumor pulmonar, se le realiza citologa aspirativa con trcar fino y auxilio del ultrasonido diagnstico. Transoperatoria o por congelacin: biopsia que se le realiza a un paciente en el transcurso de un acto quirrgico para un diagnstico orientador que se debe brindar en breve tiempo al cirujano (no mayor de 15 - 20 minutos), para tomar una decisin en el tratamiento a seguir. Ejemplo: durante una intervencin de ndulo de mama, se utiliza esta variante para determinar la actitud quirrgica a seguir por el cirujano. Postoperatoria: el estudio de toda la pieza quirrgica para su diagnstico definitivo. Ejemplo: Paciente portador de tumor renal, se le hace excresis de rin derecho (nefrectoma derecha), se enva esta pieza para su procesamiento al Laboratorio de anatoma patolgica. Por curetaje o legrado: se realiza mediante el empleo de la cureta o cucharilla u otro instrumental apropiado, que permite extraer el tejido de revestimiento de una cavidad, conducto u orificio, como son el legrado endometrial de la cavidad uterina, el legrado de tejido seo en una lesin tumoral de hueso y la extraccin de mltiples fragmentos de tejido prosttico en la reseccin transuretral de una hiperplasia fibroadenomatosa de la prstata. Ejemplo: paciente femenina de 63 aos pstmenopusica, que presenta sangramiento vaginal con endometrio mayor de 9 mm en el ultrasonido, se sospecha carcinoma de endometrio y se realiza legrado diagnstico. Por ponche: se realiza con los instrumentos especficos que permiten realizar un ponchaje o ponchamiento en mltiples localizaciones, como esfago, estmago o duodeno en la endoscopia digestiva superior o de colon o recto en la endoscopia digestiva inferior, en la broncoscopia, en la piel, en la colposcopia del cuello uterino. Ejemplo: paciente con tumor endobronquial, se le realiza broncoscopa donde se observa lesin tumoral del bronquio tronco derecho y se procede a tomar muestra por ponche. Extendidos citolgicos o citologa superficial o exfoliativa, es una modalidad de biopsia, caracterizada por la obtencin de clulas epiteliales que en condiciones normales y patolgicas, se desprenden hacia la cavidad o conductos del organismo. Se diferencia de los otros tipos de biopsia en que lo que se observa no es un tejido estructurado, sino que son clulas aisladas o en grupos. El resultado de un diagnstico citolgico puede ser negativo, sospechoso o dudoso de malignidad, positivo o no til. Ejemplo: citologa vaginal que se realiza mediante raspado del cuello uterino con la esptula de Ayre. Se clasifican en: Orgnicas Vaginales Generales (comprenden todas las citologas exfoliativas de las restantes localizaciones de la economa). Funcionales o ciclogramas Citogenticos (ya estudiados en los mtodos genticos) Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 26
Improntas. La biopsia sirve para realizar el diagnstico, para indicar un tratamiento, para definir el pronstico, la evolucin y la extensin de una lesin. Es fundamental que la boleta o solicitud que debe llenar el mdico de asistencia, con las generales del paciente para ser enviada junto con la muestra de tejido, debe incluir adems de los datos generales, un resumen de la sintomatologa del paciente, el lugar anatmico de donde fue tomada la muestra, el tipo de biopsia realizada, los resultados de los exmenes fsicos y complementarios adems de la impresin diagnstica. En el procesamiento de las biopsias y citologas se ejecutan diferentes pasos que tienen como objetivo la preparacin de los tejidos y clulas para su observacin microscpica. Estas son las tcnicas histopatolgicas y citolgicas que se realizan en el laboratorio de Anatoma Patolgica, que comienzan con la toma de muestra que debe ser fijada en ese instante, o sea se somete el tejido o clulas obtenidas a la accin de las sustancias fijadoras garantizando la conservacin de la misma en condiciones parecidas a la estructura viva.
Existe una gran variedad de coloraciones para los diferentes tejidos y estructuras celulares que logran evidenciar las diferentes estructuras celulares por el contraste de color como ocurre en la coloracin bsica de hematoxilina-eosina donde las estructuras que contienen material nuclear se tien de azul oscuro con la hematoxilina y las que contienen material citoplasmtico se tien de rosado con la eosina. Otras tcnicas de coloracin producen reacciones qumicas por medio de reactivos, que en presencia de determinados componentes celulares o hsticos dan lugar a una reaccin que evidencian los mismos, ejemplo: las tcnicas de coloracin histoqumicas. La necropsia, del griego nekros (cadver) y opsis (visin u observacin), es el estudio de un cadver mediante la observacin cuidadosa incluyendo la apertura de sus cavidades y el examen de sus rganos y tejidos con el objetivo de conocer las causas de muerte o enfermedades que afectaron al paciente. Debes diferenciar la necropsia clnica (muertes naturales) de la mdico legal o forense (muertes violentas) y la importancia que tiene este mtodo para conocer las verdaderas causas de muerte de la poblacin, estudiar y relacionar la etiologa, el desarrollo, los resultados teraputicos y el final de determinada enfermedad, con lo cual se puede profundizar en el conocimiento cientfico y mejorar el nivel de asistencia hospitalaria y la calidad de vida poblacional. De esta forma constituye una fuente de garanta de salud para la poblacin ya que partiendo de los conocimientos que nos brinda se pueden realizar acciones de promocin, de prevencin y de curacin de los diversos procesos patolgicos y enfermedades. Existe la frase La intervencin quirrgica salva la vida de un enfermo mientras la necropsia salva la vida de la humanidad. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 27
Existen otros mtodos anatomopatolgicos especiales o investigativos como la inmunohistoqumica, microscopa electrnica, microscopa fluorescente, historradiografa, cultivos de tejidos, citometra de flujo, biologa molecular, estereologa y morfometra entre otros.
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Atendiendo a la teora celular de la enfermedad de Virchow, que establece que todo proceso patolgico debe tener expresin a nivel celular, se har un recuento de la estructura y ultraestructura de la clula, de sus organelas y de sus funciones esenciales, y como se afecta el sistema de membranas celulares, mitocondrias, ribosomas, lisosomas, matriz celular y el ncleo segn las diversas causas de los procesos patolgicos. La homeostasis es un estado de equilibrio dinmico fundamental para el funcionamiento del cuerpo humano. La clula normal est confinada a un rango muy estrecho de estructura y funcin por sus programas genticos de metabolismo, diferenciacin y especializacin, por las restricciones de las clulas vecinas y por la disponibilidad de sustratos metablicos. No obstante, es capaz de manejar las demandas fisiolgicas normales. El estrs fisiolgico intenso y algunos estmulos patolgicos pueden dar lugar a adaptaciones celulares morfolgicas y fisiolgicas durante las cuales se alcanzan nuevos, pero alterados, estados estables, que preservan la viabilidad de la clula y modulan su funcin. Si se sobrepasan los lmites de la respuesta adaptativa a un estmulo, se sucede una secuencia de acontecimientos que se denomina lesin celular, que es reversible hasta cierto punto, pero si el estmulo persiste o es lo bastante intenso desde el principio, la clula sufre lesin celular irreversible y finalmente muerte celular. La adaptacin, la lesin reversible e irreversible y la muerte celular pueden considerarse estadios progresivos de deterioro de la estructura y la funcin de la clula. El siguiente esquema, que evidencia las transformaciones que puede sufrir la clula, morfolgica y funcionalmente frente a diferentes estmulos, dependiendo de su intensidad y del tiempo de duracin, estableciendo los estados de adaptacin celular, dao celular reversible, dao celular irreversible, muerte celular (necrosis y apoptosis) y muerte total.
Como ves, la adaptacin celular es un estado nuevo, alterado o reactivo, intermedio entre la clula normal y la sometida a un estado de alarma (esfuerzos fisiolgicos ms excesivos) o a algunos estados patolgicos, en el que la clula preserva su viabilidad y modula su funcin en respuesta a tales estmulos. La respuesta adaptativa, responde a los incrementos de las demandas fisiolgicas intensas y a algunos estmulos patolgicos. Existen varias formas de adaptacin celular. Hiperplasia: Aumento del nmero de clulas en un rgano o tejido, dando lugar a un aumento del volumen del rgano o tejido. Ocurre en poblaciones celulares capaces de sintetizar ADN, permitiendo Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 30
la divisin mittica. Puede ser fisiolgica o patolgica. La fisiolgica puede dividirse en hormonal que aumenta la capacidad funcional de un tejido cuando lo necesita (proliferacin del epitelio glandular de la mama femenina en la pubertad y durante el embarazo y en el tero grvido) y la compensadora, que aumenta la masa tisular tras el dao o reseccin parcial (en el hgado, luego de una hepatectoma parcial). La patolgica se produce por un estmulo hormonal excesivo o factores de crecimiento que actan sobre clulas dianas (hiperplasia endometrial por disfuncin estrognica que provoca sangramiento menstrual anormal, hiperplasia prosttica por disfuncin andrognica, se ve como respuesta de las clulas del tejido conectivo en la curacin de las heridas,). Las hiperplasias patolgicas son procesos controlados, reversibles, que regresan si se elimina el estmulo hormonal, sin embargo, constituye un estado frtil en el cual puede surgir posteriormente la proliferacin cancerosa. Hipertrofia: Aumento en el tamao de las clulas individuales de un rgano dando lugar al aumento de tamao del mismo. Se debe a la sntesis de ms componentes estructurales o al aumento de su sntesis. Las clulas que no se dividen responden al estrs con hipertrofia (fibra miocrdica). Puede ser fisiolgica (msculos esquelticos por ejercitacin) o patolgica (fibra miocrdica en la hipertensin arterial y en disfuncin valvular cardaca por sobrecarga hemodinmica crnica) y se produce por un aumento de la demanda funcional o por estimulacin hormonal especfica. Es importante precisar que la hiperplasia y la hipertrofia a menudo son concomitantes, como en el crecimiento fisiolgico masivo del tero durante el embarazo y el desarrollo mamario durante la lactancia. Atrofia: Disminucin en el tamao de la clula por prdida de sustancia celular. Representa una forma de respuesta adaptativa y puede culminar en la muerte celular. Es fisiolgica (durante el desarrollo embrionario para la eliminacin de algunas estructuras como la notocorda y el conducto tirogloso, la disminucin del tamao del tero despus del parto) o patolgica disminucin de la carga de trabajo o atrofia por desuso como se produce en un miembro inmovilizado, prdida de inervacin como ocurre en los msculos esquelticos en la poliomielitis, riego sanguneo disminuido que se ve en la atrofia cerebral por aterosclerosis , nutricin inadecuada que produce caquexia, prdida del estmulo endocrino como ocurre en la menopausia, envejecimiento o atrofia senil y compresin tisular por presin como la producida en los tejidos circundantes a un tumor benigno). Metaplasia: Es la sustitucin de una clula adulta por otra tambin adulta (epitelial o mesenquimatosa) pero ms resistente a los estmulos. Es frecuente en el cuello uterino, en el tracto respiratorio, en los conductos excretores de las glndulas salivales, pncreas y conductos biliares donde el epitelio columnar (cilndrico) es sustituido por un epitelio plano estratificado ms resistente, pero no funcional. En la mayora de los casos es un cambio indeseable, si persisten las influencias que predisponen ellas, pueden inducir transformacin neoplsica en el epitelio metaplsico.
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La lesin celular es el resultado de una exposicin a un estrs mantenido que rebasa su capacidad de adaptacin o a la accin de un agente inherentemente lesivo que la haga progresar a travs de un estadio reversible y culminar con la muerte celular. La muerte celular es el resultado final de la lesin celular, se considera uno de los acontecimientos cruciales en la evolucin de los procesos patolgicos de cualquier tejido u rgano. Existen dos patrones fundamentales de muerte celular, la necrosis y la apoptosis. La necrosis es el tipo de muerte celular que ocurre despus de estrs anormal tales como la isquemia y la lesin qumica y siempre es patolgica. La apoptosis, ocurre cuando una clula muere por la activacin de un programa suicida controlado internamente. Est diseada para eliminar clulas indeseadas durante la embriognesis y en varios procesos fisiolgicos, tambin ocurre en ciertas afecciones patolgicas cuando el dao celular se extiende ms all de su posible reparacin, especialmente si afecta el ADN celular. Conceptos bsicos: Lesin celular (dao celular): Es el conjunto de alteraciones bioqumicas y morfolgicas que se producen en una clula despus que sobre ella acta un agente lesivo; tanto si la adaptacin no es posible o si se exceden los lmites de la misma. Lesin celular reversible: Son los cambios bioqumicos y morfolgicos que sufren las clulas como resultante de una lesin no mortal, los cuales desaparecen una vez que el agente lesivo ha dejado de actuar. Lesin celular irreversible: Son los cambios bioqumicos y morfolgicos que sufren las clulas como resultante de una lesin mortal, las cuales son irreversibles, aunque el agente lesivo deje de actuar. Muerte celular: Son los cambios morfolgicos que se observan en la clula irreversiblemente lesionada. Existen dos patrones que difieren en su morfologa, mecanismos de produccin e importancia en los procesos fisiolgicos y patolgicos del organismo: necrosis y apoptosis. Muerte total: Es la muerte desde el punto de vista biolgico - de todas las clulas individuales que constituyen el cuerpo y no solamente la suspensin del latido cardaco y la respiracin que clnica y legalmente definen la muerte. Causas de lesin celular Existen diversas causas de lesin celular que pueden agruparse en intrnsecas o genticas y extrnsecas o adquiridas. 1. Privacin de oxgeno: Hipoxia compromete la respiracin oxidativa de la clula. Se puede producir por: a. Fallo en el aporte de oxgeno, (Hipoxia es diferente a isquemia). b. Fallo en la capacidad de transporte de oxgeno. 2. Agentes fsicos: Trauma mecnico, temperaturas extremas, cambios en la presin atmosfrica, shock elctrico. 3. Agentes qumicos y drogas: Alcohol, tabaco, herbicidas, drogas, conservantes industriales, productos de medicina natural usados sin prescripcin facultativa. 4. Agentes infecciosos: Virus, bacterias, hongos, parsitos. 5. Reacciones inmunolgicas: Reacciones anafilcticas, autoinmunitarias y de hipersensibilidad. 6. Alteraciones nutricionales: Deficiencia de vitaminas, exceso de nutrientes, deficiencias proteico calricas. 7. Trastornos genticos: Sndrome de Down, Turner, Klinefelter, entre otros. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 32
Los mecanismos bioqumicos generales que median en la lesin y muerte celular son complejos, sin embargo, existen principios que tienen que ver con la mayora de las formas de lesin celular y que explican los cambios posteriores en la estructura y funcin. La respuesta celular al estmulo lesivo depende del tipo, duracin y severidad del dao. Las consecuencias del dao celular dependen del tipo, estado y adaptabilidad de la clula expuesta. La integridad de la membrana celular, respiracin aerbica, sntesis de protenas y preservacin del material gentico son vulnerables a cualquier tipo de dao celular. No importa el sitio inicial de ataque, sus consecuencias afectarn a una gran cantidad de elementos de la clula (consecuencias globales). Los cambios morfolgicos son evidentes despus de que algn sistema bioqumico haya sido comprometido. Los mecanismos bioqumicos responsables de la lesin celular inducida por diversos estmulos. Deplecin de ATP: -(dao en la bomba Na-K). El ATP interviene en el transporte de membrana, la sntesis de protenas y la lipognesis. La produccin del mismo puede ser por dos vas, la aerbica (fosforilacin oxidativa) a partir de ADP en la mitocondria y la anaerbica, (va glicoltica) a partir de la glucosa srica o de la hidrlisis del glucgeno. La sntesis disminuida de ATP es una consecuencia del dao hipxico isqumico, si no se restablece el aporte de energa habr hipoxia o isquemia por la falta de combustible. O2 y Radicales Libres de Oxgeno: Se producen durante el proceso en donde las clulas generan energa reduciendo el oxgeno molecular a agua. Su sobreproduccin contribuye a dao celular en procesos como radiacin, agentes qumicos, inflamacin, dao hipxico reperfusin, envejecimiento celular y agentes microbianos que inducen la fagocitosis. Pueden daar lpidos, protenas y cidos nucleicos, particularmente componentes claves de la membrana celular. Se producen en pequeas cantidades, pero toda clula tiene sistemas de control y disposicin para destruirlos, los sistemas antioxidantes, como las vitaminas A, C, E, el hierro, el cobre y las enzimas especializadas catalasa y superxido dismutasa. Un desequilibrio entre los sistemas generadores y limpiadores de radicales libres da lugar al estrs oxidativo, situacin que se asocia a la lesin celular observada en muchos procesos patolgicos, adems ellos son capaces de iniciar acciones autocatalticas que dan lugar a su vez a otros radicales libres propagando el dao en cadena. Prdida de la homeostasis del calcio: El calcio en condiciones normales se encuentra en concentraciones bajas intracelularmente, almacenado a nivel de la mitocondria y el retculo endoplasmtico. Durante el dao isqumico, va a haber un aumento en los niveles de Ca citoplasmtico, debido a un aumento en la permeabilidad de la membrana celular y por liberacin mitocondrial y reticular de calcio, como consecuencia final se va a producir un aumento de la permeabilidad inespecfica de la membrana celular y la activacin de grupos enzimticos (ATPasa, endonucleasas, fosfolipasas, proteasas), adems ellos son capaces de iniciar acciones autocatalticas que a su vez generan otros radicales libres, propagando el dao en cadena. Dao Mitocondrial: Las mitocondrias son dianas importantes de casi todos los estmulos lesivos, incluyendo hipoxia y toxinas. El dao celular se acompaa de cambios morfolgicos en las mitocondrias, estas pueden lesionarse por aumento del Ca2+ citoslico, por estrs oxidativo, por degradacin de fosfolpidos a travs de las vas de fosfolipasas A2 y esfingomielina y por sus productos de degradacin (peroxidacin lipdica). Va a ocurrir la formacin de canales de alta conductancia en la membrana interna mitocondrial, que aunque es reversible en los primeros estadios, se hace permanente si persiste el estmulo desencadenante. Cuando la permeabilidad mitocondrial se hace irreversible, la clula sufre un golpe mortal. El dao de las mitocondrias puede asociarse a la Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 33
salida del citocromo C al citosol, este acontecimiento patolgico es con probabilidad un determinante clave de la muerte celular. Observa el siguiente esquema de la disfuncin mitocondrial y los mecanismos que la producen (aumento del Ca 2+ citoslico, estrs oxidativo, peroxidacin lipdica). Peroxidacin lipdica
Defecto en la Membrana Celular: El dao directo a la membrana celular puede ser producido por toxinas bacterianas, protenas vricas, componentes citolticos del complemento y agentes fsicos y qumicos. La hipoxia produce defectos de membranas a travs de los eventos que implican la deplecin del ATP y la activacin de las fosfolipasas moduladas por el calcio. Los mecanismos bioqumicos que pueden contribuir al dao de la membrana son la disfuncin mitocondrial, la prdida de fosfolpidos de la membrana, anormalidades citoesquelticas, especies de oxgeno reactivo y productos de descomposicin de los lpidos. Cuando se presenta un dao a nivel de la membrana celular, se pierde el equilibrio osmtico con aflujo de lquidos e iones y prdidas de protenas, enzimas, coenzimas, y cidos ribonucleicos, adems se pierden metabolitos vitales en la reconstruccin del ATP. Cuando nos referimos a la lesin de la membrana celular, no slo se trata de la membrana plasmtica, sino que se debe incluir el dao de las membranas mitocondriales, descrito en el epgrafe anterior, y la lesin de las membranas lisosoma les que da lugar a la liberacin y activacin de sus enzimas, esto produce la digestin enzimtica de los componentes celulares y la muerte por necrosis. Causas ms frecuentes de lesin celular: -Lesin hipxica e isqumica: Es el tipo ms frecuente de lesin celular en medicina clnica, la hipoxia se refiere a cualquier estado de disminucin de la disponibilidad de oxgeno, causada por cantidades disminuidas o por reduccin de la saturacin de la hemoglobina. -La isquemia, sobreviene por un riego sanguneo disminuido como consecuencia de una obstruccin mecnica en el sistema arterial, como resultado de una cada catastrfica de la presin sangunea o por prdida de sangre. Durante la hipoxia puede mantenerse la produccin de energa glucoltica mientras que en la isquemia se compromete el suministro de sustratos, por tanto, en los tejidos isqumicos, la generacin de energa anaerbica cesa despus de que se han consumido los sustratos glucolticos, o se inhibe la gluclisis por la acumulacin de metabolitos que se deban haber eliminados por el riego sanguneo. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 34
Por esta razn la isquemia tiende a lesionar los tejidos ms rpido que la hipoxia. A continuacin resumimos la secuencia de acontecimientos en el dao celular por hipoxia. Prdida de la fosforilacin oxidativa y la generacin de ATP. Insuficiencia de la bomba de sodio- potasio con salida de potasio al espacio extracelular e ingreso de sodio y agua, lo cual produce hinchazn o tumefaccin celular. Prdida progresiva de glucgeno y disminucin de la sntesis proteica. Dispersin del citoesqueleto con prdida de las caractersticas estructurales (prdida de microvellosidades, formacin de burbujas en la superficie celular y aparicin de figuras de mielina). Hinchazn de las mitocondrias. Dilatacin del retculo endoplsmico. En este momento pueden producirse consecuencias funcionales graves, por ejemplo, el msculo cardaco, deja de contraerse a los 60 segundos de oclusin coronaria, sin embargo, esta prdida de contractilidad no significa muerte celular, si se restablece el aporte de oxgeno, estas alteraciones desaparecen, son reversibles. Si la isquemia persiste, contina la evolucin de los eventos, aparece la lesin irreversible y la muerte celular (necrosis). Los principales acontecimientos son: Intensa tumefaccin de las mitocondrias, dao extenso de las membranas plasmticas e hinchazn lisosomal. Entrada masiva de calcio hacia el interior de la clula. Muerte celular y degradacin de los componentes celulares y escape de las enzimas al espacio extracelular y entrada de macromolculas del espacio intersticial. La clula muerte puede reemplazarse por grandes masas compuestas por fosfolpidos en forma de figuras de mielina que posteriormente son fagocitadas por otras clulas o degradadas a cidos grasos, estos residuos de cidos grasos pueden calcificarse. En la lesin por hipoxia- isquemia ocurre muerte celular por necrosis. Actualmente existen datos de la probable contribucin de la apoptosis activada por liberacin de molculas pro-apoptticas provenientes de la mitocondria daada. Existen lesiones por hipoxia- isquemia que van seguidas de una restauracin del riego sanguneo o reperfusin a los tejidos isqumicos, lo que da lugar a la recuperacin de las clulas, siempre que estn lesionadas de forma reversible. Sin embargo, dependiendo de la intensidad y duracin de la lesin isqumica, un nmero variable de clulas puede continuar la evolucin hasta la muerte, mediante necrosis y apoptosis tras restaurar el riego sanguneo. Esta lesin isquemia- reperfusin es un proceso clnicamente importante en situaciones como en los infartos miocrdicos y cerebrales. Para la lesin de reperfusin se han propuesto varios mecanismos: Generacin aumentada de radicales libres de oxgeno por el parnquima, las clulas endoteliales y los leucocitos que infiltran el parnquima. Transicin de la permeabilidad mitocondrial favorecida por las especies reactivas oxgeno. Asociacin de la lesin isqumica con inflamacin que produce lesin adicional. Alteraciones bioqumicas en el curso de la lesin celular por hipoxia-isquemia: Al ocurrir un evento de hipoxia-isquemia, la supresin de oxgeno al tejido provoca que la obtencin de energa para el metabolismo ocurra en condiciones de hipoxia, por lo que la va metablica que va a funcionar hasta un lmite es la gluclisis anaerobia, con el consiguiente incremento de cido lctico en los tejidos. En funcin del tiempo, los cambios bioqumicos que suceden, conllevan a la desnaturalizacin proteica estructural y funcional que se traduce con la Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 35
liberacin al lquido extracelular de protenas y enzimas contenidas en los organelos, por lo que aparecern en la circulacin sangunea en cantidades elevadas. Lesin por dao qumico: Inducen lesin celular por uno de los siguientes mecanismos generales: Accin directa combinada con algn componente molecular crtico o una organela en particular: mercurio, cianuro. Mediante la conversin a metabolitos txicos o reactivos que actan sobre las clulas dianas: tetracloruro de carbono, paracetamol. El tetracloruro de carbono se utiliza en la industria del lavado en seco en las tintoreras, su efecto txico se debe a su conversin por la oxidasa de funcin mixta P-450 del retculo endoplsmico del hgado y otros rganos en el radical libre txico altamente reactivo CCL3 y en CL-. Estos radicales libres producen auto oxidacin de los cidos grasos polienoicos presentes dentro de los fosfolpidos de la membrana, se inicia la descomposicin oxidativa del lpido y se forman perxidos orgnicos, tras reaccionar con el oxgeno, en una reaccin autocataltica, (peroxidacin lipdica). Debido a este mecanismo, inicialmente se daa la membrana del retculo endoplsmico liso, tiene como resultado la acumulacin de grasa en los hepatocitos. Luego ocurre lesin mitocondrial seguida de tumefaccin progresiva celular, debido al aumento de la permeabilidad de la membrana plasmtica, con entrada masiva de calcio al interior de la clula y la muerte de esta.
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El paracetamol es un frmaco analgsico frecuentemente utilizado, se desintoxica en el hgado, por lo cual en altas dosis, es hepatotxico.
Lesin por radiaciones ionizantes: Los efectos agudos de las radiaciones ionizantes sobre el organismo varan segn su intensidad desde necrosis franca en dosis elevadas, muerte de clulas en proliferacin cuando las dosis son intermedias y efectos subcelulares dirigidos primariamente contra el ADN en dosis menores, que pueden llevar a la clula a la muerte por apoptosis si sufren daos extensos del ADN o si son incapaces de reparar el mismo. Sin embargo, la mayora de las clulas muestran respuestas de adaptacin y reparacin ante dosis baja. Las clulas supervivientes pueden mostrar efectos retardados de la lesin por radiacin: mutaciones, aberraciones cromosmicas e inestabilidad gentica que pueden conducir a transformaciones maligna.
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Propiedades agresivas de los agentes infecciosos. Los agentes biolgicos establecen la infeccin y dao tisular de tres maneras: Pueden contactar y penetrar en las clulas del hospedero y causar directamente la muerte celular. Pueden liberar toxinas que destruyen a las clulas a distancia, liberar enzimas que degradan los componentes tisulares, o daar los vasos sanguneos y producir necrosis isqumica. Pueden inducir respuestas celulares en el hospedero que, aunque dirigidas contra el invasor, producen dao tisular adicional, habitualmente por mecanismos mediados inmunolgicamente. La forma en que cada uno de estos mecanismos acta es la siguiente: Dao celular directo e invasin tisular. El dao celular puede ser el resultado de la alteracin del mecanismo celular o su destruccin debido a la presencia de grmenes intracelulares obligados, por ejemplo: virus, rickettsias, clamidias y plasmodium. Los parsitos de gran tamao son los responsables de la lesin por invasin tisular. Toxinas Las toxinas pueden ser de dos tipos: exotoxinas y endotoxinas; las primeras son liberadas activamente por las bacterias Gram positivas principalmente, algunas pueden constituir los venenos ms potentes, por ejemplo la toxina botulnica producida por el Clostridium botulinum, estas pueden Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 38
provocar el dao localmente o a distancia. En el proceso de lisis celular las bacterias Gram negativas pueden liberar productos txicos que forman parte de su pared celular (lipopolisacridos), en la actualidad se conoce que los cidos lipoteicoicos, en las bacterias Gram positivas, juega un papel similar. Mecanismos mediados inmunolgicamente: Inflamacin e Inmunopatolgico. -Inflamacin: La inflamacin es una respuesta tisular local que se establece en el lugar infectado, y conduce a la lesin de las estructuras que se localizan en l. El rol de la inflamacin es defensivo, con el objetivo de eliminar el agente infeccioso, a pesar que esto provoque la lesin del tejido. -Inmunopatolgico: Mecanismos inmunolgicos diseados para defender al organismo, al igual que la inflamacin, pueden acabar resultando perjudiciales, por ejemplo los anticuerpos antivirales pueden facilitar en ocasiones la replicacin de los virus al facilitar la fagocitosis. Efectos aparentemente ajenos a las enfermedades infecciosas: Algunos virus pueden asociarse a la aparicin de diferentes tipos de cncer, ejemplo el virus Epstein Barr agente causal de la mononucleosis infecciosa, se puede asociar con patognesis de casos de linfoma de Burkitt.2 A continuacin exponemos algunos ejemplos: El parsito Plasmodium es el ejemplo del dao por mecanismos complejos, ya que se introducen en una clula roja (hemate), se multiplica dentro de ella y luego lo rompe, se produce la hemlisis con toda una serie de consecuencia para el hospedero. Otro mecanismo de dao muy frecuente es producido por es Ascaris lumbricoide, cuando se forma una masa que impide el trnsito intestinal, puede llegar a obstruir el intestino del hospedero, hasta necesitar en ocasiones de la ciruga para desobstruir la luz intestinal. La Entamoeba histolytica segrega enzimas con funcin ltica que destruyen los tejidos del hospedero, y la Giardia lamblia se adhiere al tejido provocando deficiencias de la absorcin intestinal del hospedero. La infeccin mictica con Candida albicans, se produce de manera incontrolable, tapizando la cavidad oral y provocando dao en la pared mucosa del hospedero, otro caso es el de la Madurella mycetomi, que llega al hueso, lo destruye y penetra en la vaina tendinosa diseminndose a otras zonas del organismo, sobre todo hacia los huesos del pie. Las bacterias utilizan como mecanismo de dao la liberacin de toxinas y enzimas, la toxina tetnica como ejemplo es que aunque la bacteria productora se localice en un sitio determinado, llega a las terminaciones sinpticas, ocupa el lugar de la acetilcolina haciendo que el hospedero presente toda una gama de sntomas y signos que pueden conducirlo a la muerte por infeccin tetnica. La enzima hialuronidasa producidas por el streptococo, es capaz de degradar y romper la estructura qumica del cido hialurnico que es un sostn intercelular que al romperse, la bacteria abre caminos, invade el organismo del hospedero, producindole graves daos. La respuesta inmunitaria del hospedero ante los agentes puede ser causa de lesin celular, como por ejemplo en la reaccin inflamatoria granulomatosa ante el Mycobacterium tuberculosis con una respuesta de hipersensibilidad retardada que secuestra los bacilos y evita su diseminacin, pero tambin puede producir y fibrosis en los pulmones del hospedero. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 39
La respuesta inmunitaria humoral frente a los agentes infecciosos tambin puede tener consecuencias patolgicas, por ejemplo en la infeccin por Estreptococo -hemoltico, se producen anticuerpos que pueden reaccionar con protenas cardacas y depositarse en el corazn y producir la fiebre reumtica que afecta las vlvulas del corazn y por consecuencia la hemodinmica vascular. Los mecanismos de la lesin por los virus pueden daar directamente a las clulas del hospedero penetrando en ella y replicndose e impidindole cumplir sus funciones fisiolgicas hasta que la destruyen. Esta predileccin por los virus para infectar ciertas clulas y no otras se denomina tropismo tisular y est determinada por varios factores. El tropismo celular se condiciona por los receptores vricos que estn sobre las clulas del hospedero y de sus protenas de superficie, que se unen a las protenas especficas de superficie de los virus. Los virus pueden manipular la muerte celular programada (apoptosis), algunas protenas codificadas por el virus pueden inducir la muerte celular. En resumen, en las relaciones interespecficas que se desarrollan en el parasitismo, son muy frecuentes las lesiones de dao en el hospedero que dependen de las potencialidades patognicas del agente infectante y la capacidad de defensa del organismo agredido, de estas relaciones depende la fisiopatologa de las enfermedades infecciosas que varan de unos a otros segn el agente. Lesin celular reversible Cambios hidrpicos o tumefaccin celular: Constituyen la primera manifestacin morfolgica de casi todas las formas de dao celular se ve con frecuencia en la hiperpirexia (fiebre alta), hipopotasemia, envenenamiento por tetracloruro de carbono y cloroformo y en algunas infecciones. Existe incapacidad de la clula de mantener el equilibrio hidroelectroltico mediante la membrana celular. Los rganos ms frecuentemente afectados son el rin (tbulos contorneados proximales), hgado y corazn. Cambio graso: Se caracteriza por los acmulos anormales de triglicridos dentro de las clulas parenquimatosas por diversas causas como agentes qumicos (tetracloruro de carbono y alcohol), malnutricin proteica, diabetes mellitus, obesidad e hipoxia entre otras. Es frecuente en el hgado, rgano de mayor importancia en el metabolismo de las grasas, pero tambin ocurre en corazn, msculo y rin. La caracterstica ms importante en la morfologa de la tumefaccin celular y del cambio graso es la presencia de vacuolas claras en el citoplasma de las clulas afectadas. Para hacer el diagnstico diferencial del contenido de la vacuola, es necesario utilizar tcnicas de coloracin especiales (tema 1: Mtodos de estudio de Anatoma patolgica). La identificacin de la grasa es con el uso de cortes por congelacin en tejidos frescos y coloraciones como el Sudn IV y Rojo oleoso entre otras. Los lpidos dentro de las vacuolas adoptarn una coloracin anaranjada. Si estas coloraciones fueran negativas, se realizar la coloracin de cido Peridico de Schiff (PAS) para identificar el glucgeno, se observar la vacuola de color rosado intenso. Cuando no se demuestra ni grasa ni glucgeno en una vacuola, se presume que su contenido es agua. Muerte celular por necrosis: Se refiere a un grupo de cambios morfolgicos que siguen a la muerte de la clula en el tejido vivo, resultado en su gran mayora de la accin degradativa y progresiva de las enzimas en la clula letalmente daada. Es la correlacin macroscpica e histolgica de la muerte celular, las clulas necrticas son incapaces de mantener la integridad de la membrana y a menudo sus contenidos se escapan, ocasionando inflamacin en le tejido circundante, ver Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 40
El aspecto morfolgico es el resultado de 2 procesos concurrentes: 1. Digestin enzimtica de la clula (autolisis o heterolisis). 2. Desnaturalizacin directamente con las protenas. Los cambios morfolgicos al microscopio de luz en una clula necrtica son: -Citoplasmticos: 1. Clulas con citoplasma eosinfilo, con gran acidofilia. 2. Apariencia homognea 3. Citoplasma vacuolado, aspecto carcomido de polillas 4. Calcificacin de la clula muerta. -Nucleares: patrones todos secundarios a la degradacin del ADN. 1. Cariolisis: Ncleo pierde basofilia. 2. Picnosis: Encogimiento y aumento de la basofilia. 3. Cariorrexis: Picnosis y fragmentacin. Al microscopio electrnico se observa discontinuidad manifiesta en la membrana plasmtica y organelas, dilatacin marcada de las mitocondrias con aparicin de grandes densidades amorfas y figuras intracitoplasmticas de mielina. Una vez que las clulas han sufrido las alteraciones antes descritas, la masa o conjunto de clulas necrticas puede adoptar varios patrones morfolgicos. Estos tminos se utilizan rutinariamente y permiten la comprensin de los diferentes procesos patolgicos: 1. Necrosis de coagulacin 2. Necrosis por liquefaccin 3. Necrosis caseosa 4. Necrosis grasa La necrosis de coagulacin se desarrolla cuando la desnaturalizacin de las protenas es el patrn primario, mientras que en la necrosis por liquefaccin predomina el patrn de digestin enzimtica. Alteraciones bioqumicas en los procesos patolgicos por necrosis A continuacin desarrollaremos este acpite mediante ejemplos concretos de enfermedades tipo, las cuales son frecuentes en la prctica mdica. En la pancreatitis aguda se produce necrosis enzimtica de las grasas, como por la accin de enzimas lticas, producidas en los propios acinos pancreticos. Cuando estas clulas se lesionan, las enzimas se vierten sobre el tejido pancretico producindose autodigestin seguida de necrosis hemorrgica. Al ocurrir esto, las enzimas pancreticas pueden ser detectadas en la circulacin sangunea a travs de mtodos bioqumicos y comprobar el anormal incremento de las mismas. Amilasa srica y urinaria Tripsina srica Lipasa srica Isoamilasa pancretica Elastasa Tambin se observa marcada leucocitosis neutroflica en el hemograma, hiperglicemia, hipocalcemia e hipomagnesemia. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 41
En el infarto del miocardio, donde existe necrosis por coagulacin, las protenas estructurales mioglobina srica y cardiotroponina T e I se elevan en las primeras horas de ocurrido el evento. Se elevan tambin las enzimas que participan en el metabolismo de ese tejido que son: creatina kinasa, especficamente la isoenzima miocrdica (CK-MB), aspartato amino transferasa (ASAT) y Lctico deshidrogenasa (LDH). Otro cambio bioqumico que acontece es el incremento de los niveles de fibringeno srico debido al proceso de inflamacin que se establece en el sitio de la lesin celular, y que conlleva al incremento de la velocidad de sedimentacin globular (eritrosedimentacin). La leucocitosis neutroflica es otra expresin del proceso de inflamacin acontecido, as como el incremento discreto a moderado de los niveles de glucosa srica provocado por el estado de estrs que acompaa a este proceso patolgico. Alteraciones de protenas y enzimas durante la lesin celular por hipoxia-isquemia del miocardio.
Elevacin de mioglobina srica y cardiotroponinas de manera transitoria. Incremento de los niveles de CK-MB, ASAT y LDH Incremento de fibringeno Elevacin de la velocidad de sedimentacin globular Leucocitosis neutroflica Hiperglicemia leve a moderada. En el infarto cerebral, ya sea isqumico o hemorrgico, el tipo de necrosis que ocurre es colicuativa. Las clulas necrticas liberan de su interior, enzimas como la creatina kinasa especficamente la isoenzima cerebral (CK-BB), utilizada en el diagnstico de esta enfermedad. La evolucin de las necrosis, va seguida de una respuesta inflamatoria y del proceso de reparacin. Los trastornos funcionales dependen de cuatro factores fundamentales: La extensin de la necrosis La capacidad funcional del tejido u rgano afectado La importancia funcional del tejido u rgano afectado La capacidad de proliferar que tengan las clulas sobrevivientes. Muerte celular por apoptosis
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Se refiere a una va de muerte celular inducida por un programa intracelular genticamente regulado, en el cual las clulas destinadas a morir activan enzimas que degradan el propio ADN de la clula, las protenas nucleares y citoplasmticas. La membrana plasmtica celular permanece intacta, pero su estructura est alterada de forma tal que la clula apopttica se transforma en un blanco para la fagocitosis y se elimina antes de que su contenido escape, por tanto, la muerte celular por apoptosis no desencadena reaccin inflamatoria. Las causas de apoptosis pueden ser fisiolgicas o patolgicas. En cuanto a la morfologa (microscopio ptico y electrnico), te brindamos un ejemplo: Ejemplo de clula apopttica: Masa redondeada de citoplasma intensamente eosinoflico con fragmentos de cromatina nuclear sin reaccin inflamatoria.
Regulacin gentica de la apoptosis, se establece a travs de los factores de trascripcin, que son genes que controlan la trascripcin del ARN mediante la unin a secuencias reguladoras especficas del ADN, que forman complejos e inician la trascripcin por la ARN polimerasa. Ellas son capaces de encender o apagar genes mediante la activacin o inhibicin de la expresin gnica. Se piensa que este proceso tambin est mediado por factores de crecimiento, receptores celulares y componentes qumicos llamados morfgenos. Respuestas subcelulares a la lesin Son trastornos lesionales sobre los organelos o el citoesqueleto de la clula, que comprenden: Catabolismo lisosomal. Induccin (hipertrofias) del retculo endoplasmtico liso. Alteraciones mitocondriales Anomalas citoesquelticas Los acmulos intracelulares de sustancias son una manifestacin de trastornos metablicos en la clula, pertenecen a una de las siguientes categoras: 1- Constituyentes celulares normales acumulados en exceso (agua, lpidos, protenas, carbohidratos). 2- Sustancias anormales. Endgenas Productos de sntesis o catabolismo anormal. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 43
Exgenas Minerales o productos de los agentes infecciosos. 3- Pigmentos. Las acumulaciones anormales de lpidos relacionadas con el colesterol y steres del colesterol son: Xantomas Colesterolosis vesicular Xantelasmas Metamorfosis grasa Depsitos de colesterol (placa de ateroma en la aterosclerosis) Infiltracin grasa intersticial del msculo estriado, pncreas, ganglios linfticos e hgado. Los trminos esteatosis y cambio graso, describen los acmulos anormales de triglicridos dentro de las clulas parenquimatosas. A menudo el cambio graso se ve en el hgado porque es el rgano ms importante implicado en el metabolismo de las grasas, pero tambin puede ocurrir en el corazn, el msculo y rin. Es importante en los medios diagnsticos la utilizacin de la ecografa del hemiabdomen superior, porque revela la infiltracin grasa heptica y la lesin de la pared de la vescula biliar con el nombre de colesterolosis biliar. La aterosclerosis se caracteriza por lesiones de la ntima denominadas ateromas, constituidos por un centro de colesterol y steres de colesterol cubierto por una envoltura fibrosa. Estas placas de ateroma sobresalen en la luz vascular, la obstruyen y puede conducir a complicaciones graves como la arteriopata coronaria aterosclertica.
Tomado de Patologa estructural y funcional. Rubin. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 44
Entre los factores de riesgo para la aterosclerosis, las alteraciones del metabolismo de las lipoprotenas se han puesto en evidencia. Las lipoprotenas constituyen un sistema heterogneo constituido por una fraccin lipdica (quilomicrones, triglicridos, fosfolpidos y colesterol) y una proteica que varan en proporciones entre una y otra, se nombran de la siguiente manera: Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) Lipoprotenas de densidad intermedia (IDL) Lipoprotenas de baja densidad (LDL) Lipoprotenas de alta densidad (HDL) Lipoprotena a o Lp (a) Otras Apolipoprotenas. Las dislipoproteinemias constituyen la base bioqumica del proceso de aterosclerosis. Estas alteraciones lipdicas se evidencian mediante la cuantificacin de componentes lipdicos y proteicos de dichas estructuras, principalmente colesterol, HDL-colesterol, triglicridos, Apolipoprotena-A (apo-A) y Apolipoprotena B (apo-B). Existe una correlacin significativa entre la aterosclerosis y los niveles incrementados de colesterol srico, apo-B, disminucin de HDL-colesterol y apo-A. El glucogno es un almacn de energa fcilmente disponible presente en el citoplasma. El exceso intracelular de glucgeno se observa en pacientes con anomalas en el metabolismo de la glucosa. La diabetes mellitus es el trastorno exponente del metabolismo de la glucosa. En esta enfermedad el glucgeno se encuentra en las clulas epiteliales de las porciones distales de los tubos contorneados proximales y del asa descendente de Henle, en los hepatocitos, en las clulas beta de los islotes de Langerhans y en las del msculo cardaco. La morfologa de esta entidad es de gran importancia debido a la diversidad de rganos que se afectan (pncreas, vasos sanguneos, riones, ojos, sistema nervioso y piel, fundamentalmente) y a la gravedad de las lesiones que producen, las cuales pueden conllevar a complicaciones sistmicas tardas como a isquemia del miocardio, isquemia cerebral, retinopatas, nefropatas, y neuropatas.
Tomado de Patologia estructural y funcional S.L.Robbins. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 45
Normalmente las concentraciones de glucosa se mantienen fisiolgicas en un rango muy estrecho. (3.2-6.2 mmol/L). Por encima de estas concentraciones debe comenzar a sospecharse la enfermedad. La diabetes mellitus como modelo de proceso patolgico por acumulaciones celulares, incluye una serie de alteraciones bioqumicas: Hipoinsulinemia Hiperglucemia Glucosuria Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Que se evidencian a travs de exmenes bioqumicos de laboratorio clnico como son: -Determinacin de glucosa en ayunas, prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO), insulina plasmtica, tiras reactivas que evalan la intensidad de la glucosuria. -Determinacin de triglicridos y colesterol sricos como parte de la evidencia del descontrol metablico que permite la acumulacin de estas sustancias en el interior de la clula. -Hemoglobina glicosilada: examen que predice el riesgo de progresin de las complicaciones y respuesta de control al tratamiento. La glucosa se combina continua e irreversiblemente con la hemoglobina durante todo el tiempo de vida media de los hemates (120 das), siendo posible esta determinacin.
Tomado de Patologa Estructural. Rubin. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 46
Acumulaciones celulares por pigmentos Los pigmentos son sustancias coloreadas, algunas de las cuales son constituyentes normales de la clula (melanina), mientras que otras son anormales y se coleccionen en las clulas en condiciones anormales. Pueden ser exgenos y endgenos, entre los exgenos tenemos el polvo del carbn que ennegrece el tejido pulmonar (antracosis). Entre los pigmentos endgenos tenemos la lipofuscina, la melanina, la hemosiderina y la bilirrubina. La bilirrubina es el pigmento normal ms importante que se encuentra en la bilis, deriva de la hemoglobina pero no contiene hierro (Fe), su formacin normal y excrecin son vitales para la salud, y la ictericia es un trastorno clnico frecuente producido por el exceso de este pigmento en las clulas y tejidos. Calcificaciones patolgicas y sus caractersticas morfolgicas La calcificacin patolgica es el depsito anormal en los tejidos de sales de calcio junto con cantidades menores de hierro, magnesio y otras sales minerales. Es un proceso frecuente que corre en diversas situaciones patolgicas. Existen dos formas de calcificacin patolgica. Cuando el depsito ocurre localmente en tejidos muertos o que estn muriendo, se denomina calcificacin distrfica y se acompaa de trastornos funcionales. En contraste, el depsito de sales de calcio en tejidos normales se conoce como calcificacin metastsica y casi siempre es el resultado de hipercalcemia secundaria a algn trastorno del metabolismo del calcio. Este tipo de calcificacin afecta cualquier rgano de la economa, ms frecuentemente se ve en mucosa gstrica, riones y pulmones entre otros. Ejemplo: Calcificacin distrfica: Calcificacin de la vlvula artica, provocando estenosis artica:
Calcificacin metastsica: Existen cuatro causas principales de hipercalcemia: 1. Secrecin aumentada de hormona paratiroidea con reabsorcin sea, como se ve en tumores paratiroideos con hiperparatiroidismo. 2. Destruccin del tejido seo, se ve en tumores primarios de la mdula sea, metstasis esquelticas difusas, inmovilizacin, entre otros. 3. Trastornos del metabolismo e la vitamina D, se ve en la sarcoidosis. 4. La insuficiencia renal por la no eliminacin de fosfato y calcio. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 47
Envejecimiento celular El envejecimiento celular es el resultado de la declinacin progresiva en la capacidad proliferativa y la duracin de la vida de las clulas y de los efectos a la exposicin continuada a influencias exgenas que dan lugar a la acumulacin de dao celular y molecular. Para profundizar en este proceso, puedes revisar. Shakespeare fue probablemente quien caracteriz mejor el envejecimiento en su elegante descripcin de las siete edades del hombre. Comienza en el momento de la concepcin, compromete a la diferenciacin y maduracin del organismo y sus clulas, en algn punto variable del tiempo conduce a una prdida progresiva de la capacidad funcional caracterstica de la senescencia, y termina con la muerte. Con los aos, se producen alteraciones fisiolgicas y estructurales en casi todos los rganos y sistemas. El envejecimiento de los individuos est influido en gran medida por factores genticos, dieta, aspectos sociales y la aparicin de enfermedades relacionadas con la edad, como la aterosclerosis, la diabetes y la artrosis. Adems, existen pruebas suficientes de que las alteraciones inducidas por el envejecimiento en las clulas son un componente importante del envejecimiento del organismo. En este captulo se abordar el envejecimiento celular porque puede representar la acumulacin progresiva con los aos de lesiones subletales que pueden conducir a la muerte celular o, al menos, a una disminucin de la capacidad de la clula para responder a la lesin. Diversas funciones celulares se deterioran progresivamente con la edad. La fosforilacin oxidativa por las mitocondrias est reducida, como lo estn tambin la sntesis de los cidos nucleicos de las protenas estructurales y enzimticas, de los receptores celulares y de los factores de trascripcin. Las clulas envejecidas tienen una capacidad reducida para captar nutrientes y para reparar las lesiones cromosmicas. Las alteraciones morfolgicas de las clulas envejecidas consisten en ncleos anormalmente lobulados e irregulares, mitocondrias vacuoladas pleomrficas, disminucin del retculo endoplsmico y deformacin del aparato de Golgi. Al mismo tiempo, existe una progresiva acumulacin del pigmento lipofuscina, que como ya hemos visto, representa un producto de la peroxidacin lipdica y una prueba de la lesin oxidativa: productos terminales de la glucosilacin avanzada, que se deben a la glucosilacin no enzimticos y que son capaces de establecer enlaces cruzados con las protenas adyacentes y protenas con plegamiento anmalo. El papel que desempea la lesin oxidativa se expone ms adelante. Los productos terminales de la glucosilacin avanzada son importantes en la patogenia de la diabetes mellitus y se exponen en el Captulo 20, aunque tambin pueden participar en el envejecimiento. Por ejemplo, la glucosilacin de las protenas del cristalino relacionada con la edad puede ser la base de las cataratas seniles. La naturaleza de las protenas con plegamiento anmalo fue comentada anteriormente en este captulo. Aunque se han propuesto varios mecanismos para explicar el envejecimiento celular, las teoras ms recientes se centran en dos procesos relacionados entre s: la existencia de un reloj genticamente determinado, que controla el envejecimiento, y los efectos de la exposicin contina a factores exgenos, que dan lugar a la acumulacin progresiva de lesiones celulares y moleculares.
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La inflamacin se reconoce desde los comienzos de la Medicina en la antigedad, Celso escritor romano del siglo I d.C. describi los 4 signos cardinales: rubor, tumor, calor y dolor, despus Virchow (1821) aadi el quinto signo clnico que es la prdida de la funcin. El cirujano escocs John Hunter, en 1793, seal que la inflamacin no es una enfermedad, sino una respuesta inespecfica que produce un efecto saludable en el organismo. Ya a mediados del siglo XIX Cohnheim fue el primer investigador que utiliz el microscopio para observar vasos sanguneos en membranas finas y translcidas, como el mesenterio y la lengua de las ranas, describiendo el rol de los pequeos vasos en la produccin de estos cambios. Metchnikoff, bilogo ruso, en 1882 descubre el fenmeno de la fagocitosis. Paul Ehrlich desarroll la teora humoral4. Ambos cientficos compartieron el Premio Nobel en 1908. Sir Thomas Lewis mediante sencillos experimentos, estableci el concepto de que diversas sustancias qumicas, inducidas localmente por el estmulo de la lesin, como la histamina, son factores mediadores de las alteraciones vasculares de la inflamacin. Definicin de inflamacin Reaccin del tejido vivo vascularizado a una agresin local. Sirve para destruir, diluir o aislar el agente lesivo y a su vez pone en marcha una serie de complejos procesos que en la medida de lo posible curan y reconstruyen el tejido daado. Puede definirse tambin como la respuesta del organismo al dao hstico, o lesin que entraa reacciones nerviosas vasculares, humorales y celulares en el sitio lesional. La inflamacin es fundamentalmente una respuesta de carcter protector, cuyo objetivo final es librar al organismo de la causa inicial de la lesin celular. Es la reaccin de los vasos sanguneos, que da lugar a la acumulacin de lquido y leucocitos en los tejidos extravasculares. Segn su duracin puede ser aguda y crnica. La aguda de evolucin breve, con una duracin que oscila entre minutos, horas y pocos das, sus caractersticas principales son la exudacin de lquido de protenas plasmticas y la migracin de leucocitos. La inflamacin crnica tiene una duracin mayor y se caracteriza histolgicamente por la presencia de linfocitos y macrfagos, la proliferacin de vasos sanguneos, fibrosis y necrosis tisulares La inflamacin aguda presenta tres componentes esenciales: Las modificaciones en el calibre de los vasos, que dan lugar al aumento en el flujo sanguneo. Las alteraciones en la estructura de la microvasculatura, que permite la salida de la circulacin de protenas plasmticas y los leucocitos. La migracin de leucocitos desde el punto en que abandonan la microcirculacin hasta el foco de lesin en el que se acumulan. Es necesario definir algunos trminos antes de describir las caractersticas de la inflamacin: EXUDADO: Salida de lquido, protenas y clulas de la sangre desde el sistema vascular hasta el tejido intersticial o las cavidades del organismo. Es un lquido extravascular de carcter inflamatorio que presenta una concentracin elevada de protenas, abundantes restos celulares y un peso especfico superior a 1.020. TRASUDADO: Es un lquido con bajo contenido en protenas y un peso especfico inferior a 1.012. Es esencialmente un ultrafiltrado del plasma y se debe a un desequilibrio hidrosttico a travs del endotelio vascular. EDEMA: Es un exceso de fluido en el tejido intersticial o en las cavidades serosas, este fluido puede ser un exudado o un trasudado. PUS: Exudado de origen inflamatorio rico en leucocitos (la mayor parte neutrfilos) y en restos de clulas parenquimatosas. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 50
CAMBIOS VASCULARES
CAMBIOS EN EL FLUJO SANGUINEO Y EN EL CALIBRE DE LOS VASOS
Los cambios en el flujo sanguneo se inician de forma muy rpida y evolucionan a un ritmo que depende de la intensidad de la misma. Durante un perodo inconstante y pasajero se produce vasoconstriccin arteriolar y despus vasodilatacin que afecta inicialmente a las arteriolas y posteriormente da lugar a la apertura de nuevos lechos capilares.. Esta es la causa de aumento del flujo sanguneo., que a su vez es la causa del enrojecimiento y del incremento del calor en la zona. Enlentecimiento o retraso de la circulacin se debe al aumento de la permeabilidad de la microvasculatura, con salida de lquido rico en protenas desde la circulacin hasta el espacio intersticial. La disminucin de lquido intravascular da lugar a la concentracin de hemates en los vasos de pequeo calibre y al aumento de la viscosidad sangunea que es lo que denominamos estasis. Marginacin leucocitaria A medida que evoluciona la estasis, se empieza a observar la orientacin perifrica de leucocitos, principalmente neutrfilos, a lo largo del endotelio vascular. Ms tarde los leucocitos se adhieren al endotelio de forma transitoria al principio (rodamiento) y despus con mayor intensidad, atravesando la pared vascular al cabo de un corto perodo de tiempo dirigindose al espacio intersticial. AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR Esta es la caracterstica principal y de mayor especificidad de la inflamacin aguda. La prdida de protenas del plasma reduce la presin osmtica intravascular e incrementa la presin osmtica del lquido intersticial. Junto al aumento de la presin hidrosttica secundaria a la vasodilatacin, este mecanismo conduce a una importante salida y acumulacin de lquidos al espacio intersticial. Este incremento neto de lquido extravascular constituye el edema. La normalidad del intercambio y la permeabilidad de la microvasculatura dependen de la integridad del endotelio, entonces cmo puede afectarse el endotelio durante la inflamacin. Se han propuesto los siguientes mecanismos: Formacin de aberturas entre las clulas endoteliales en las vnulas: Este es el mecanismo ms comn y es activado por la histamina, bradicina, leucotrienos, y otros. Esta forma de filtracin vascular evoluciona rpidamente desde que se inicia la exposicin al mediador, es reversible y de corta duracin (15 a 30 minutos) y se denomina respuesta inmediata transitoria. Afecta solo a vnulas de 20 a 60 m de dimetro, se sugiere que esto pudiera estar relacionado con mayor cantidad de receptores para el mediador, ya que no acta sobre capilares ni arteriolas. Las aperturas aparecen entre las clulas o en la proximidad de las uniones intercelulares y se ha atribudo a contraccin de las clulas endoteliales. Un mecanismo adicional o alternativo es que estas aberturas puedan estar formadas por canales transcitoplsmicos intracelulares (transcitosis) cercanos y quizs en conexin con las uniones. Reorganizacin del citoesqueleto (retraccin endotelial). Un grupo de mediadores como citocinas, interleucina-I, factor de necrosis tumoral y el interfern gamma, la hipoxia y lesin subletal de clulas endoteliales activan mecanismo de filtracin intercelular reversible que da lugar a brechas interendoteliales. Las clulas endoteliales sufren una reorganizacin estructural del citoesqueleto, de manera que se retraen entre s. Al contrario del efecto de la histamina, la respuesta esta ligeramente retardada (4 a 6 horas) y una duracin mayor de 24 horas o ms. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 51
Aumento de la transcitosis a travs del citoplasma endotelial. La transcitosis se produce a travs de canales formados por vesculas y vacuolas y conectadas entre s, en lo que se denomina organelas vesiculovacuolares, la mayor parte de las cuales se localizan en la proximidad e las uniones intercelulares. El factor de crecimiento del endotelio vascular parece causar incremento de la permeabilidad inducida por la histamina. Lesin endotelial directa, con necrosis y desprendimiento de las clulas endoteliales. Este efecto se observa en lesiones necrotizantes como en las quemaduras. La filtracin se inicia inmediatamente tras la lesin y se mantiene con gran intensidad durante varias horas, hasta que los vasos lesionados presentan trombosis o reparacin. Esta reaccin se denomina respuesta inmediata sostenida con participacin de todos los niveles de la microcirculacin, es decir, vnulas, capilares y arteriolas. Filtracin prolongada retardada. El incremento de la permeabilidad se inicia despus de transcurridas 2 a 12 horas, dura varias horas o incluso das y afecta vnulas y capilares. Puede deberse al efecto directo del agente lesivo con lesin celular retardada o al efecto de retraccin endotelial. Se ve en lesiones trmicas leves, a moderadas, rayos X, ultravioleta y ciertas toxinas bacterianas. Lesin endotelial mediada por leucocitos. Los leucocitos se adhieren al endotelio y pueden activarse liberando formas txicas de oxgeno y de enzimas proteolticas, que pueden producir la lesin o el desprendimiento de clulas endoteliales. Se observa en vnulas y capilares del pulmn y del glomrulo. Filtracin de los vasos neoformados. Algunos de los factores que incrementan la angiognesis, tambin incrementan la permeabilidad y las clulas endoteliales en los focos de angiognesis tienen aumento de la densidad para receptores vasoactivos. FENOMENOS LEUCOCITARIOS Mediante ellos el organismo logra que a nivel del sitio de lesin se produzca un acumulo de neutrfilos y macrfagos capaces de actuar sobre el agente lesionante mediante la fagocitosis o eliminacin de enzimas. 1.- Marginacin: A medida que disminuye la velocidad del flujo sanguneo, en la fase inicial de la inflamacin, se incrementa la permeabilidad vascular y los leucocitos que normalmente ocupan la parte central del flujo vascular acompaando a los eritrocitos, son desplazados hacia la periferia ponindose en contacto con el endotelio vascular por los acmulos o pilas de moneda de los eritrocitos. 2.- Rodamiento: Los leucocitos de forma individual y en filas se colocan sobre el endotelio y se adhieren de forma transitoria, aqu actan la Selectina P, L y E. 3.- Pavimentacin o adhesin: Los leucocitos posteriormente se adhieren firmemente en el endotelio en algn otro punto al primero donde se adhirieron al inicio en la fase de rodamiento y revisten o tapizan el endotelio. 4.- Migracin: Los leucocitos dirigen seudpodos hacia las uniones de las clulas endoteliales, se introducen apretadamente y se sitan entre la clula endotelial y la membrana basal, despus atraviesan la membrana basal y salen al espacio extravascular. Estos fenmenos estn determinados por la fijacin de molculas complementarias de adhesin a la superficie de los leucocitos y clulas endoteliales y los mediadores qumicos, factores quimiotcticos y citocinas que influyen en este proceso modulando la reaccin. Los receptores de adhesin son: a) Selectina: ELAM-1 (endotelio), P-Selectina y GMP140 (endotelio y plaquetas), LSelectina o LAM-1 (leucocitos). Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 52
b) Inmunoglobulinas: ICAM-1 o molcula de adhesin intercelular -1. VCAM-1 o molcula de adhesin vascular-1 c) Integrinas de leucocitos: Integrina Beta2 LFA-1 y MAC-1 para ICAM-1, Intgegrina Beta 1 VLA-4 para VCAM-1 La diapdesis leucocitaria al igual que el incremento de la permeabilida vascular se produce predominantemente en las venulas, excepto pulmones. Los neutrofilos tienen una vida corta salen a las 6-24 horas y desaparecen a las 24-48 horas, los monolitos salen a las 24-48 horas. 5.- Quimiotaxis: Migracin unidireccional de los leucocitos hacia el foco de lesin mediante locomocin orientada segn gradiente qumico, todos los granulocitos responden a esto, los monocitos tambin y en menor grado los linfocitos. En el foco de lesin existen factores quimiotcticos (productos bacterianos, complemento, etc) que reacciona con los receptores de las membranas celulares de los leucocitos. Agentes quimiotcticos: a) Exgenos: productos bacterianos. b) Endgenos: Componentes del sistema del complemento: C5a Productos de la va de la lipoxigensa: leucotrieno B4 Citocinas: IL-8 Los factores quimiotcticos activan la locomocin por el calcio citoslico, protenas reguladoras de la actina, miosina y tambin la activacin leucocitaria: metabolitos del cido araquidnico, desgranulacin y secrecin de enzimas lisosomales y activacin del estallido oxidativo y modulacin de las molculas de adhesin leucocitaria. Cebamiento: fenmeno recin descubierto en la activacin de los linfocitos que es incremento de la velocidad e intensidad de la actividad leucocitaria por exposicin a la citosina, FNT (factor de necrosis tumoral) 6.- Fagocitosis: Los neutrfilos y macrfagos desarrollan su accin de defensa; los neutrfilos funcionan mediante la liberacin de enzimas lisosmicas y los macrfagos por su gran capacidad fagocitaria, constituyen la principal clula de limpieza y pueden inclusive fusionarse formando clulas gigantes. Los pasos de la fagocitosis son: a) Reconocimiento y contacto con la partcula que va a ser digerida antes necesitan ser recubiertas por factores naturales u opsoninas, que se unen a receptores de los leucocitos: Fragmento Fc de la IgG, opsonina ms importante. Fragmento opsnico de C3, C3b b) Englobamiento: el citoplasma emite pseudpodos que rodean la partcula que va a ser fagocitada hasta que la partcula queda incluida en el fagosoma, la membrana de la vacuola se fusiona con los grnulos lisosomales. c) Destruccin o degradacin: la destruccin de las bacterias se consigue por mecanismos dependientes del O2 (metabolismo derivados del O2 en estallido oxidativo y por protenas bactericida pro incremento de la permeabilidad, la lisozima, lactoferrina, protena bsica principal, defensinas. Se liberan productos leucocitarios: enzimas lisosomales, metabolitos activos del O2 y productos del metabolismo del cido araquidnico (prostaglandinas y leucotrienos). Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 53
Causas de inflamacin crnica 1. Infecciones persistentes: por ciertos microorganismos como, bacilo tuberculoso, treponema pallidum (agente causal de la sfilis), algunos virus, hongos y parsitos. 2. Exposicin prolongada a agentes potencialmente txicos, exgenos o endgenos. Ejemplo: silicosis (intoxicacin por dixido de Slice) 3. Enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide, Lupus eritematoso sistmico. 4. Puede seguir a la inflamacin aguda. Patrones morfolgicos en la inflamacin aguda y crnica: Las variaciones en las caractersticas morfolgicas de la reaccin inflamatoria aguda y crnica ante la intensidad de la lesin, su causa especfica, sobre todo las infecciosas y el sitio afectado dan lugar a la aparicin de varios patrones morfolgicos, los cuales se agrupan didcticamente en: Inflamacin serosa Inflamacin fibrinosa Inflamacin supurativa, purulenta o polimorfonuclear Inflamacin mononuclear Inflamacin citoptica y citoproliferativa Inflamacin necrotizante lceras Inflamacin crnica cicatrizante. Inflamacin granulomatosa Existe gran variedad de agentes etiolgicos de inflamacin, sin embargo los patrones morfolgicos de respuestas tisulares a los mismos son limitados, por lo tanto, al microscopio ptico, muchos agentes causales producen patrones de reaccin idnticos y slo pocas caractersticas nicas o patognomnicas. Inflamacin Serosa: salida de un fluido ligeramente lquido, acuoso pobre en protenas que procede del suero sanguneo o clulas epiteliales de cavidad: pleural, pericrdica o peritoneal. Ejemplos: quemaduras, fase temprana de la inflamacin aguda, pleuritis tuberculosa, infecciones virales. M/O (microscopio ptico): material granuloso fino que separa clulas y filas en el tejido conectivo. Inflamacin Fibrinosa: Se presenta en lesiones intensas donde hay un aumento de la permeabilidad vascular y las paredes de los vasos son atravesadas por fibrina (molculas de mayor tamao) o existen en el intersticio algn estmulo procoagulante. M/O: trama de hilos o fibrillas eosinfilas o un coagulo amorfo. Estos exudados evolucionan hacia la resolucin por fibrinolisis o se organizan en tejido cicatrizal. Ejemplo: Pericarditis reumtica Supurativa, purulenta o polimorfonuclear: se caracteriza por la aparicin de grandes cantidades de pus o exudado purulento (constituido por neutrfilos, clulas necrticas y lquido de edema) caudado por bacterias pigenas: estafilococos, neumococo, meningococo, entre otros.) El pus puede coleccionarse y formar abscesos, son acumulaciones localizadas y focales de tejido inflamatorio purulento confinadas en un tejido, rgano o espacio cerrado que se acompaan de necrosis colicuativa por la accin de los microorganismos que estimulan a las clulas inflamatorias. En su evolucin pueden alcanzar la superficie del rgano, ser eliminados por accin proteoltica enzimtica y reabsorberse, formar quistes, calcificarse o ser drenados quirrgicamente. M/O: regin central con
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leucocitos y tejido necrtico por fuera polimorfonucleares conservados dilatacin vascular, proliferacin fibroblstica y parenquimatosa. Inflamacin mononuclear: Los infiltrados intersticiales difusos predominantemente mononucleares son una caracterstica comn de todos los procesos inflamatorios crnicos. Puede observarse en reacciones inflamatorias agudas, como en infecciones virales, bacterias y/o parsitos intracelulares como los helmintos. La clula mononuclear que predomina en esta reaccin inflamatoria depende de la respuesta inmunitaria del hospedero ante el microorganismo, refleja respuestas inmunitarias celulares contra el patgeno o contra las clulas infectadas por este. Ejemplos: en la sfilis (por espiroquetas), predominan las clulas plasmticas, en la hepatitis B y lesiones vricas cerebrales, los linfocitos, mientras que los macrfagos pueden cargarse de microorganismos, como en el caso de las infecciones por Mycobacterium avium - intracellulare en pacientes con SIDA que no pueden organizar una respuesta inmunitaria eficaz frente a ella. Inflamacin citoptica y citoproliferativa: Son reacciones inflamatorias producidas por los virus. Se caracterizan por producir necrosis o proliferacin celular en el tejido afectado, habitualmente con pocas clulas inflamatorias. Clnicamente el dao celular focal en la piel puede producir ampollas (herpes simple), mientras que la proliferacin de clulas epiteliales lleva a la formacin de verrugas (verrugas venreas producidas por el virus del papiloma humano y las del molusco contagioso por el poxvirus) y cambios displsicos que pueden contribuir al desarrollo de neoplasias malignos (virus del papiloma humano en el cuello uterino). Algunos virus como el del herpes o adenovirus se replican dentro de las clulas y forman agregados vricos visibles como cuerpos de inclusin o inducen la fusin de varias clulas para formar clulas gigantes multinucleados, como se ve en el virus del sarampin. Inflamacin necrotizante: Producidas por agentes qumicos, fsicos y microorganismos que secretan toxinas potentes que pueden producir una necrosis (necrosis gangrenosa) rpida e intensa con escasas clulas inflamatorias, aqu el dao tisular es lo ms importante. Ejemplos: Entamoeba histolytica y Clostridium perfringens. Por mecanismos diferentes, los virus pueden producir una necrosis difusa e intensa de las clulas del hospedero con inflamacin, por ejemplo, el virus de la hepatitis B en el hgado. Ulcera: Solucin de continuidad, defecto o excavacin local en la superficie de un rgano, epitelio o mucosa causado por desprendimiento (descamacin) de tejido inflamatorio necrtico. Pueden ser agudas y crnicas y observarse en el sistema digestivo en la boca, estmago e intestinal, en las extremidades inferiores y en el cuello uterino, entre otras localizaciones. Inflamacin crnica cicatrizante: Es la va final comn de muchas infecciones, puede dar lugar a la curacin o a la cicatrizacin extensa (virus de la hepatitis B que provoca cirrosis heptica), a veces la respuesta cicatrizal es exuberante y causa disfuncin (fibrosis de la pared de la vejiga producida por huevos de esquitosoma, o la pericarditis fibrosa constrictiva por tuberculosis). Inflamacin crnica granulomatosa: Patrn distintivo de reaccin inflamatoria crnica caracterizado por acumulacin focal de macrfagos activados denominados clulas epitelioides. La lesin caracterstica es el granuloma: foco de inflamacin crnica que consiste en la agregacin microscpica de clulas epitelioides rodeadas por una corona de clulas mononucleares, principalmente linfocitos y ocasionalmente clulas plasmticas. Las clulas epitelioides se fusionan y forman clulas gigantes multinucleadas (ms de 20 ncleos), presentes tambin en los granulomas. Estas pueden ser de cuerpo extrao o de tipo Langhans, diferenciacin basada en la disposicin de sus ncleos dispersos al azar o en la periferia respectivamente. Se desarrollan en afecciones mediadas inmunolgicamente, infecciosas o no y en dependencia de su etiopatogenia existen dos tipos de granulomas: los de cuerpo extrao y los inmunitarios, dentro del cual est el producido por el bacilo de la tuberculosis, Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 55
enfermedad donde al granuloma se le llama tambin tubrculo y presenta zona central de necrosis caseosa. Aunque el prototipo de inflamacin granulomatosa es la tuberculosis, se ve en enfermedades como la sfilis, sarcoidosis, brucelosis, histoplasmosis, reacciones a materiales como talco, hilos de suturas, algunas infecciones micticas, lepra, enfermedad por araazo del gato, entre otras. Morfolgicamente el granuloma es una acumulacin microscpica de macrfagos, transformados en clulas epitelioides, rodeado por un collar de leucocitos mononucleares, principalmente linfocitos y en ocasiones clulas plasmticas. Las clulas epiteliodes son rosadas, plidas con borde imprecisos, con frecuencia se fusionan y forman clulas gigantes perifricas o centrales de 40-50 m, con 20 o ms ncleos en la periferia (Langhans) o central (cuerpo extrao) Los granulomas ms evolucionados presentan en la periferia un anillo de fibroblastos y tejido conectivo. No todos los granulomas poseen vascularizacin capilar. Si lo poseen se puede utilizar antibiticos para mejorar el cuadro. Expresin imagenolgica de la inflamacin Ejemplificaremos las lesiones imagenolgicas de la inflamacin en diferentes rganos. El pulmn debe estudiarse con un Rx de trax, en el cual los pulmones deben visualizarse en un tono ennegrecido, pues su funcin vital es intercambiar oxgeno por CO2 en el alveolo, cuando se produce una infeccin, se establece un exudado inflamatorio en el interior de los alvolos, que en la radiografa se visualizar como una zona blanquecina que no es ms que la sustitucin del aire por el exudado, constituyendo lo que se denomina neumona o bronconeumona. En los senos paranasales el examen a indicar es un Rx de senos paranasales, donde observars los mismos trasparentes (ennegrecidos), cuando la mucosa se inflama, los senos se llenan de exudados, y en las radiografas se vern opacos (blanquecinos), constituyendo lo que se denomina sinusitis (inflamacin de la mucosa de los senos paranasales). Por lo anterior debes comprender que la inflamacin da signos imagenolgicos, pero que pueden confundirse con otros procesos patolgicos, si no se tienen en cuenta los sntomas y signos clnicos del paciente. La tuberculosis pulmonar (TB) la podemos dividir en dos grandes tipos, la que afecta al nio, que se nombra TB de primoinfeccin y la del adulto, que se denomina TB de reinfeccin. La primoinfeccin tuberculosa en el 90% de los casos se presenta con Rx de trax normal. La lesin pulmonar de la TB del nio en un Rx de trax, se manifiesta con lo que se denomina complejo primario, que est constituido: 1. Lesin inflamatoria pulmonar (ndulo de Ghon) 2. Linfangitis interfocal 3. Adenopata del hilio del pulmn
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En el adulto, la TB recibe el nombre de reinfeccin, que puede ser de diferentes causas, endgenas y exgenas. A continuacin te expongo un esquema de las diversas vas que puede tomar la misma.
Como vers, la TB puede evolucionar a una caverna donde el paciente tendr baciloscopa positiva al esputo, o hacia una lesin nodular la cual ser baciloscopa negativa al esputo. La TB puede tomar pleura y provocar una pleuresa sin lesiones del parnquima pulmonar, rin con gran destruccin del mismo, meninges provocando una meningitis TB y sobre el tubo digestivo desarrollando una tiflitis de la vlvula ileocecal y articular. Funcin de los vasos linfticos, ganglios linfticos y el sistema mononuclear fagoctico en la inflamacin. El sistema linftico filtra y vigila los lquidos extravasculares, representa junto al sistema mononuclear fagoctico una segunda lnea de defensa que se activa siempre que la reaccin inflamatoria falla al neutralizar el agente agresor. En lesiones graves, los linfticos pueden transportar el agente agresor (qumico o microbiano), ocasionando la linfangitis. La propagacin del agente lesivo a los ganglios regionales de drenaje, se denomina linfadenitis y se caracteriza por hiperplasia de los folculos e hiperplasia de clulas fagocticas que tapizan los senos ganglionares (linfadenitis reactiva). En ocasiones se controla la infeccin pero otras veces los microorganismos drenan a la circulacin vascular y las clulas fagocticas de bazo, hgado y mdula sea constituyan la siguiente lnea de defensa. Los cambios sistmicos asociados con la inflamacin, especialmente en pacientes que tienen infecciones, se denominan colectivamente, repuesta de fase aguda o sndrome sistmico de respuesta inflamatoria (SSRI). Estos cambios son reacciones de las citocinas estimuladas por productos bacterianos y otros estmulos inflamatorios. La respuesta de fase aguda consta de varios cambios, clnicos y bioqumicos. Entre las manifestaciones clnicas se produce fiebre, aumento del pulso, la presin sangunea, disminucin del sudor, escalofros, enfriamiento cutneo, anorexia, somnolencia y malestar general. En las infecciones bacterianas graves (sepsis), se puede llegar a producir coagulacin intravascular diseminada (CID), shock y distress respiratorio del adulto. En las manifestaciones bioqumicas tenemos a las sustancias que se liberan por los leucocitos, plaquetas, hgado y vasos sanguneos fundamentalmente, siendo las siguientes: Aminas vasoactivas: Histamina y serotonina
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Metabolitos de cido araquidnico: prostaglandinas, leucotrienos y lipoxinas Factor activador de plaquetas: FAP. Citocinas y quimiocinas: Factor de necrosis tumoral, Interleucina-1, Quimiocinas. Oxido ntrico (ON) Constituyentes lisosomales de los leucocitos: proteinasas, lizosimas, histaminasa, 1 antitripsina, 2 macroglobulina entre otras. Radicales libres derivados de Oxgeno: anin superxido, iones perxidos y radical OH Neuropptidos: Sustancia P y neurocinina A.
Todas estas sustancias pueden evidenciarse mediante las indicaciones de exmenes de Laboratorio clnico como exponemos a continuacin: Leucograma: Por lo general, se encuentra un incremento del conteo de leucocitos totales (por encima de 10x 109/L), aunque en dependencia del momento y la duracin del proceso patolgico pueden encontrarse cifras bajas (leucopenia: menos de 5x 109/L). Los tipos de leucocitos afectados en cantidad, se relacionan con la naturaleza del proceso patolgico: si es de origen bacteriano encontraremos elevados los polimorfonucleares neutrfilos (neutrofilia), s de origen viral los linfocitos (linfocitosis), y si es parasitario eosinfilos (eosinofilia) Velocidad de sedimentacin globular (VSG): Indica la presencia e intensidad de un proceso patolgico, nunca es diagnstica de una enfermedad especfica y sus cambios son ms significativos para el seguimiento de un proceso patolgico, que una sola determinacin de otro tipo. Por lo general se acelera siempre en estas circunstancias (por encima de 13 y 20 mm en hombre y mujer respectivamente, por el mtodo de Westergreen) Cuantificacin de sustancias mediadoras de la inflamacin: 1. Protenas: en el laboratorio clnico se consideran a las protenas que participan en la inflamacin como reactantes de fase aguda. Estas se cuantifican para diagnosticar el proceso patolgico, monitorear el curso del mismo y evolucionar el efecto del tratamiento. Protenas totales: Generalmente existe una disproteinemia caracterizada por incrementos dependientes del tipo de protena que se relaciona al tipo de proceso patolgico que exista. PCR: Se incrementa a las 4-6 horas de iniciado el proceso inflamatorio agudo. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 58
Fibringeno, Trombina, C3a y C5a, Ceruloplasmina, Haptoglobina, Ferritina, 1 antitripsina y 2 macroglobulina: Se incrementan en grados diferentes de acuerdo a su participacin en el proceso patolgico. Son cuantificadas en el suero del paciente. 2. Otros mediadores: cido rico: Se incrementa en aquellos procesos patolgicos donde existe fragmentacin del DNA. En estas situaciones se encuentra incrementado por encima de 440 mmol/L7.
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Para sobrevivir es esencial, que el organismo sea capaz de sustituir las clulas lesionadas o muertas y de reparar los tejidos donde ha tenido su asiento la inflamacin. Distintos agentes nocivos, al tiempo que producen estragos, ponen en marcha diversos fenmenos que sirven no slo para reducir los daos, sino tambin para que las clulas lesionadas supervivientes se multipliquen lo suficiente para reemplazar a las clulas muertas. Hemos visto, por ejemplo, que al iniciarse la apoptosis, las clulas que contienen ADN daado (que puede ser potencialmente nocivo para el organismo) son destruidas. Adems, los estmulos nocivos activan a los genes que intervienen en la multiplicacin celular. La reparacin de los tejidos comprende dos procesos distintos: 1) la regeneracin, o sustitucin de las clulas lesionadas por otras de la misma clase, a veces sin que queden huellas residuales de la lesin anterior. 2) la sustitucin por tejido conjuntivo, llamada fibroplasia o fibrosis, que deja una cicatriz permanente. En la mayora de los casos, estos dos procesos contribuyen a la reparacin. Adems, tanto la regeneracin como la fibroplasia dependen bsicamente de los mismos mecanismos que intervienen en la migracin, proliferacin, y diferenciacin celular, as como de las interacciones clula matriz. Estas ltimas son especialmente importantes. Regeneracin parenquimatosa La regeneracin consiste en la renovacin idntica a la original de un tejido alterado. Las clulas en el organismo se dividen a velocidades distintas. Algunas clulas maduras no se dividen en absoluto. Mientras que otras completan su ciclo cada 16 a 24 horas. En dependencia de la capacidad proliferativa de las clulas se dividen en: Clulas hbiles Clulas estables Clulas permanentes Las clulas hbiles se encuentran en tejidos que estn renovndose constantemente, por ejemplo: El revestimiento epitelial del aparato gastrointestinal y el sistema hematopoytico. Los tejidos formados por este tipo de clulas regeneran despus de una lesin siempre que el nmero de clulas precursoras conservadas sea suficiente. Las clulas estables pueblan los tejidos que se renuevan de manera muy lenta, pero que son capaces de aumentar la velocidad de renovacin en caso de lesin celular, como sucede en el hgado, en los tbulos contorneados proximales y tejido glandular. Para que la regeneracin del tejido epitelial de la piel y las vsceras sea ordenada, es necesaria la integridad de la membrana basal que funciona como una trama o andamiaje extracelular para lograr una reconstruccin exacta de las estructuras preexistentes. Las clulas permanentes son clulas de diferenciacin terminal que han perdido la capacidad de regenerar. Han alcanzado su estado de diferenciacin terminal y no entran en el ciclo celular, si se pierden no pueden ser sustitudas, como las neuronas, los miocitos cardacos, la capa de conos y bastones de la retina y las clulas del cristalino sealadas por algunos autores. La reparacin por tejido conjuntivo (fibrosis) La destruccin de un tejido acompaada de lesiones, tanto de las clulas parenquimatosas como del armazn o estroma, se observa en las inflamaciones necrosantes y es algo caracterstico de la inflamacin crnica. Por consiguiente, la reparacin no puede realizarse nicamente mediante la regeneracin de las clulas parenquimatosas, ni siquiera en aquellos rganos que gozan de capacidad de regeneracin. Por tanto, los intentos de reparar los daos tisulares se consiguen sustituyendo a las Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 61
clulas parenquimatosas no regeneradas, por elementos del tejido conjuntivo, lo cual con el tiempo produce fibrosis y cicatrizacin. Este proceso comprende cuatro fenmenos: I. Formacin de nuevos vasos sanguneos (angiognesis). 2. Migracin y proliferacin de los fibroblastos. 3. Depsito de matriz extracelular. 4. Desarrollo y organizacin del tejido fibroso, llamada tambin remodelacin. La reparacin comienza poco despus de la inflamacin. A veces, incluso a las 24 horas de producirse la lesin, si la resolucin no ha tenido lugar, los fibroblastos y las clulas endoteliales de los vasos comienzan a proliferar formando (en 3 a 5 das) un tipo de tejido especializado que es el sello distintivo de la curacin, llamado tejido de granulacin. Este trmino proviene del aspecto blando, granuloso y rosado de la superficie de las heridas, pero son sus rasgos histolgicos los que resultan caractersticos: la formacin de neovasos (angiognesis) y la proliferacin de los fibroblastos Estos nuevos vasos son permeables, y dejan pasar las protenas y los hemates al espacio extracelular. Por eso, el tejido de granulacin reciente suele ser edematoso.
Tejido de granulacin donde aparecen numerosos vasos sanguneos, edema y una ECM laxa que contiene alguna que otra clula inflamatoria. Es una preparacin con colorarte tricrmico que tie al colgeno de color azul: en ella puede verse una cantidad mnima de colgeno maduro. B. Tincin tricrmica de una cicatriz bien desarrollada con abundante colgeno denso donde slo existen algunos conductos vasculares dispersos. Tomado de S. L. Robbin
CURACIN DE LAS HERIDAS La curacin de las heridas es un fenmeno complejo, pero ordenado, que comprende varios procesos: Inhibicin de un proceso inflamatorio agudo desencadenado por la lesin inicial. Regeneracin de las clulas parenquimatosas. Migracin e proliferacin tanto de las clulas parenquimatosas como de los elementos del tejido conjuntivo. Sntesis de las protenas de la ECM. Remodelacin de los componentes de los tejidos conjuntivo y parenquimatoso. Formacin de colgeno y desarrollo de resistencia por la herida. Los mecanismos ntimos de la mayora de estos fenmenos ya se han estudiado y comprenden: los mediadores de la inflamacin aguda (Captulo 3): al papel de los factores de crecimiento: las interacciones mutuas clula-ECM durante la emigracin, proliferacin y diferenciacin celular: y los mecanismos de la angiognesis y de la fibrosis, descritos al comienzo de este captulo. Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 62
La curacin de las heridas de la piel nos servir para ilustrar los principios generales de la curacin de las heridas que son aplicables a todos los tejidos. Sin embargo, como se ver en los prximos captulos, cada rgano tiene clulas especializadas que proporcionan alguna especificidad de rgano a los fenmenos de la curacin. Curacin por primera intencin El caso menos complicado de reparacin de una herida es la curacin de una incisin quirrgica limpia y asptica, con bordes aproximados por la sutura quirrgica. Esta curacin se llama unin primaria o curacin por primera intencin. La incisin provoca la muerte de un pequeo nmero de clulas epiteliales y del tejido conjuntivo adems de la prdida de la continuidad de la BM epitelial. El estrecho surco de la incisin se llena inmediatamente de sangre coagulada que contiene fibrina y hemates; la deshidratacin de los cogulos superficiales forma la bien conocida costra que cubre la herida.
Fases de loa curacin de las heridas por primera intencin (a la izquierda) y por segunda intencin (a la derecha). En esta ltima, la cicatriz resultante es mucho ms pequea que la lesin original gracias a la retraccin de la herida. Tomado de S. L. Robbin
A las 24 horas, aparecen neutrfilos en los bordes de la incisin que se dirigen hacia el cogulo de fibrina. Los rebordes epidrmicos seccionados se engruesan al multiplicase las clulas bsales, y al Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 63
cabo de 24 a 48 horas, los espolones de clulas epiteliales de los bordes migran y proliferan en los bordes drmicos de la incisin, depositando los elementos integrantes de la BM conforme se desplazan. Finalmente, se fusionan en la lnea media, por debajo de la costra superficial, producindose as una capa epitelial continua pero delgada. Al tercer da, los neutrfilos han sido sustituidos en gran parte por macrfagos. El tejido de granulacin invade progresivamente el espacio vaco creado por la incisin. Los bordes de la misiva contienen ya fibras colgenas, pero al principio esas fibras estn dispuestas verticalmente y no mantienen unidos los bordes de la herida. Las clulas epiteliales siguen proliferando y engrosando la capa que cubre a la epidermis. Al quinto da, el espacio de la incisin est repleto de tejido de granulacin y la neovascularizacin es mxima. La fibrillas de colgeno se vuelven ms abundantes y comienzan a soldarse los bordes de la incisin. La epidermis recupera su espesor normal y al diferenciarse las clulas epiteliales, se obtiene una arquitectura epidrmica bien desarrollada con una superficie queratinizada. En la segunda semana, se deposita colgeno continuamente y hay proliferacin de fibroblastos. El infiltrado leucocitario, el edema y la riqueza vascular han desaparecido en gran parte. En este momento, comienza a palidecer la herida, un largo proceso que se produce gracias a la creciente acumulacin de colgeno en la cicatriz de la incisin y que se acompaa de la desaparicin progresiva de los conductos vasculares. Al final del primer mes, la cicatriz est formada por un tejido conjuntivo celular sin infiltrado inflamatorio, y cubierto ahora por una epidermis ntegra. Los anejos de la dermis que se destruyeron en la lnea de incisin se pierden definitivamente. A partir de ese momento, aumenta la resistencia elstica de la herida, pero pueden necesitarse meses para que la zona herida consiga su resistencia mxima. Aunque la mayora de las lesiones cutneas curan completamente, el resultado final puede que no sea perfecto desde el punto de vista funcional. Los anejos epidrmicos no se regeneran y en la malla de colgeno mecnicamente eficiente, situada en la zona drmica no lesionada, persiste una cicatriz densa de tejido conjuntivo. Curacin por segunda intencin (heridas con bordes separados) Cuando la destruccin de clulas y tejidos es mayor, como ocurre en un infarto, lceras inflamatorias, abscesos y heridas que dejan grandes defectos, el proceso de la reparacin es ms complicado. El denominador comn de todos estos casos es un gran defecto tisular que es necesario rellenar. La regeneracin de las clulas parenquimatosas no es suficiente para reconstruir del todo la arquitectura inicial. Para conseguir la reparacin completa es necesario que en los bordes se forme un tejido de granulacin abundante. Esta clase de reparacin se conoce como unin secundaria o curacin por segunda intencin. La curacin secundaria se distingue de la primaria en los siguientes aspectos: 1. Inevitablemente, los grandes defectos tisulares tienen al principio ms fibrina y ms residuos necrticos y exudados que deben ser eliminados. Por consiguiente, la reaccin inflamatoria es ms intensa. 2. Se forman cantidades muchos mayores de tejido de granulacin. Cuando se produce un gran defecto en los tejidos profundos, en una vscera por ejemplo, el tejido de granulacin, con sus numerosos leucocitos depuradores de residuos, se encarga totalmente del cierre de la herida, porque el drenaje superficial es imposible. 3. Quiz el hecho que distingue ms claramente a la curacin primaria de la secundaria es el fenmeno de retraccin de la herida, que ocurre en las grandes heridas superficiales. Los amplios defectos en la piel de un conejo se reducen hasta el 5 10 % de su tamao inicial en unas 6 semanas, en gran parte por retraccin. La retraccin se ha adscrito, parcialmente al menos, a la presencia de miofibroblastos (fibroblastos alterados que poseen las caractersticas ultraestructurales de las fibras Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 64
musculares lisas). Que una herida cure por primera o por segunda intencin depende ele la naturaleza de la herida, y, no del propio proceso de la curacin. Factores locales y generales que influyen en la curacin de las heridas Se han expuesto las manifestaciones habituales de la reparacin y revisado ordenadamente la curacin de las heridas en las personas normales. Pero estos procesos se alteran cuando actan varios factores, conocidos unos y desconocidos otros, que con frecuencia deterioran la calidad y eficacia de la inflamacin y la reparacin. Estas influencias abarcan a factores del hospedero que son tanto generales como locales. Los factores generales son los siguientes: La nutricin influye profundamente en la curacin de las heridas. El dficit de protenas, por ejemplo, y especialmente la carencia de vitamina C, inhiben la sntesis de colgeno y retrasan la curacin. El estado metablico puede alterar la curacin de las heridas. La diabetes mellitus, por ejemplo, se acompaa de retraso de la curacin. El estado circulatorio puede modificar la curacin de las heridas. Un riego sanguneo insuficiente, causado habitualmente por la arteriosclerosis o por alteraciones de las venas que entorpecen el drenaje venoso, dificulta tambin la curacin. Las hormonas, como los glucocorticoides, poseen efectos antiinflamatorios que influyen sobre varios componentes de la inflamacin y la fibroplasia; adems, estos agentes inhiben la sntesis de colgeno. Los factores locales que influyen en la curacin son los siguientes: La infeccin, que es la causa aislada ms importante de retraso de la curacin. Los factores mecnicos, como la movilizacin precoz de las heridas, pueden retrasar la curacin. Los cuerpos extraos corno las suturas innecesarias, o los fragmentos de acero, vidrio, o incluso de hueso, constituyen obstculos para la curacin. El tamao, la localizacin y la clase de herida influyen en lar curacin. Las heridas de reas muy vascularizadas, como las de la cara, curan ms rpidamente que las situadas en regiones poco vascularizadas, como los pies. Como ya se ha sealado, las pequeas lesiones intencionadas curan ms de prisa que las heridas ms grandes causadas por traumatismos no penetrantes. Ejemplos de patrones de reparacin diferentes segn el rgano afectado. En la piel: la curacin de la piel implica tanto cicatrizacin como regeneracin. En el hgado: en una lesin qumica aguda o en una hepatitis viral con necrosis difusa de hepatocitos, si la insuficiencia heptica no es mortal y si el estroma conjuntivo, la vascularizacin y los conductos biliares sobreviven, el parnquima regenerar y el rgano recuperar su forma y funcin normales. Por el contrario la lesin crnica de la hepatitis viral y el alcoholismo da lugar al desarrollo de anchas cicatrices de colgeno en el parnquima heptico, que constituyen la llamada cirrosis heptica. En el rin, existe capacidad de regeneracin limitada, en las lesiones no extensas y que no destruyen la trama de matriz extracelular, el epitelio de los tbulos regenera. Sin embargo en la mayora de las enfermedades renales existe cierta destruccin de la arquitectura, la regeneracin es incompleta y el resultado final suele ser la cicatrizacin. La capacidad regenerativa del tejido renal, es mxima en los tbulos corticales, menor en los tbulos medulares y nula en los glomrulos. En el pulmn el epitelio que reviste el aparato respiratorio posee una eficaz capacidad regenerativa, siempre que la trama subyacente de matriz extracelular permanezca intacta.
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Las lesiones superficiales de los epitelios traqueal y bronquial curan por regeneracin a partir de epitelio adyacente. La evolucin de las lesiones alveolares oscila de la regeneracin completa de la estructura y la funcin hasta una fibrosis incapacitante. En el corazn, los miocitos cardacos son clulas permanentes. Aunque estudios recientes han aportado pruebas de una mnima regeneracin a partir de clulas precursoras de reserva, desde el punto de vista prctico, la necrosis de miocardio de cualquier causa conduce a la formacin de tejido de granulacin, que evoluciona hacia la formacin de una cicatriz que no solo lleva a la prdida de los elementos contrctiles, sino que el tejido fibroso reduce la efectividad de la contraccin del miocardio superviviente. En el sistema nervioso central cualquier lesin del encfalo o de la mdula espinal, produce un crecimiento de los capilares y gliosis (la gliosis es el equivalente a la formacin de una cicatriz en las dems localizaciones), con incapacidad funcional permanente. El sistema nervioso perifrico tiene capacidad de regeneracin axonal, y en circunstancias ideales la interrupcin de la continuidad de un nervio puede resolverse con una recuperacin funcional completa. Aspectos anormales de la reparacin de las heridas La curacin de las heridas puede complicarse si se producen alteraciones en cualquiera de los procesos bsicos de la reparacin. Estas anomalas pueden dividirse en tres grandes grupos: 1) formacin deficiente de la cicatriz, 2).formacin excesiva de los componentes de la reparacin 3) aparicin de contracturas. A continuacin, se comentan unos ejemplos de cada clase de alteraciones de la curacin. La formacin insuficiente de tejido de granulacin o del agarre de una cicatriz puede causar dos clases de complicaciones: la dehiscencia de la herida y la ulceracin de la misma. La dehiscencia, quiebra o separacin de los bordes de la herida es ms frecuente despus de intervenciones quirrgicas sobre el abdomen y se debe al aumento de la presin abdominal. Esta distensin mecnica que experimenta la herida abdominal puede estar provocada por los vmitos, la tos o un leo. Las heridas pueden ulcerarse por falta de vascularizacin suficiente durante la reparacin. Por ejemplo, es frecuente que las heridas de los miembros inferiores se ulceren en las personas con aterosclerosis vascular perifrica. Tampoco curan las heridas que se forman en las reas privadas de sensibilidad. Estas lceras neuropticas se observan a veces en los pacientes con neuropata perifrica de origen diabtico. La formacin excesiva de los elementos que intervienen en el proceso de la reparacin tambin puede causar complicaciones en la curacin de las heridas. Pueden surgir problemas del crecimiento incluso en lo que inicialmente puede comenzar como una curacin aparentemente normal. As, si se acumulan cantidades excesivas de colgeno, pueden formarse cicatrices excesivas de aspecto tumoral, llamadas queloides o cicatrices hipertrficas. La formacin de queloides depende, al parecer, de una predisposicin individual, y por razones desconocidas es una anomala algo ms frecuente en los sujetos de raza negra. Todava se ignoran los mecanismos que intervienen en la formacin de los queloides. Otra alteracin de la curacin de las heridas es la formacin excesiva de tejido de granulacin, que sobresale sobre la piel circundante e impide realmente la reepitelizacin. Esto se conoce como granulacin exuberante (o con ms pasin literaria, el orgullo de la carne). La granulacin excesiva hay que eliminarla por cauterizacin o extirparla quirrgicamente, para que el epitelio recupere su continuidad. Finalmente, y por fortuna raras veces, las lesiones traumticas o las Manual introductorio de Morfofisiopatologa Humana I Pgina 66
cicatrices de una incisin van seguidas de una proliferacin exuberante de fibroblastos y otros elementos del tejido conjuntivo que, de hecho, pueden reaparecer despus de su extirpacin. Estas lesiones, llamadas desmoides o fibromatosis agresivas, ocupan un lugar intermedio entre las proliferaciones benignas y los tumores de bajo grado de malignidad. La frontera que separa a las hiperplasias benignas caractersticas de la reparacin y a las verdaderas neoplasias es, con frecuencia, una lnea no muy bien delimitada.
Queloide. (De Murphy GF, Hcrzherv, A.I: Atlas of Dei matopalhology. Philadelphia, WB Saunders, 1996. P219.)Tomado de S. L. Robbins.
La retraccin del tamao de una herida es una parte importante del proceso de la curacin normal. Cuando este proceso se exagera, hablamos de contractura, que acaba produciendo deformidades de la herida y los tejidos circundantes. Las contracturas tienden a aparecer especialmente en las palmas de las manos, plantas de los pies y cara anterior del trax. Generalmente se observan despus de sufrir quemaduras graves y pueden llegar a comprometer el movimiento de las articulaciones. Los mecanismos que subyacen a la fibroplasia durante la reparacin de las heridas (proliferacin celular, interacciones clula-clula y clula-matriz, y depsito de ECM) se parecen a los que ocurren en la fibrosis inflamatoria crnica de algunas enfermedades, como la artritis reumatoide, la fibrosis pulmonar y la cirrosis heptica. Sin embargo, y a diferencia de la ordenada curacin ele las heridas, en los casos de enfermedad persisten los estmulos que pusieron en marcha la fibroplasia o se desarrollan reacciones inmunitarias y autoinmunitarias. En esas reacciones, las interacciones linfocitomonocito mantienen la sntesis y secrecin de los factores de crecimiento y de las citocinas fibrognicas, de las enzimas proteolticas y de otras molculas biolgicamente activas. La degradacin del colgeno por accin de las eolagenasas, por ejemplo, que es importante para la remodelacin normal de las heridas que estn curando, produce gran parte de las destrucciones articulares que se observan en la artritis reumatoide. Visin general del proceso de inflamacin reparacin El siguiente esquema representa las respuestas de reparacin despus de una lesin e inflamacin, de lo que depende la recuperacin o no de la capacidad funcional del rgano afectado.
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Referencias bibliogrficas: 1 Lantigua Aracelys. Texto bsico de gentica mdica. Pgs: Editorial ciencias mdicas, 2004 2 Garca Conde J: Patologa general. Semiologa clnica y fisiopatologa, pgs: 57-71, 86-87. Editorial interamericana, 2004. 3 Daniel, P. Stites. Libro Inmunologa Bsica y Clnica. 9na Edicin. 67 69. 4 Robbins. Patologa Estructural y Funcional 7ma edicin, pginas 4 11, 5-13, 23-25, 26-32, 4142,43-46, 48-85, 63-75, 350, 362-363,440-445, 1193-1209. 5 Llop y colaboradores. Microbiologa y Parasitologa Mdicas, pgs2-5, 17-18, 112-113, 460461, .569-574, 577-580, 655-659. 6 Suardaz J, Cruz C, Colina A: Laboratorio Clnico, pgs. 11-17, 75, 148. Editorial Ciencias mdicas. Habana, Cuba. 2004 7 Suardaz J, Cruz C, Colina A: Laboratorio Clnico, pgs. 11-17, 75, 148. Editorial Ciencias mdicas. Habana, Cuba. 2004 8 Llop y colaboradores Microbiologa y Parasitologa Mdicas, captulo 147, pginas 577-580. 9 Colectivo de autores cubanos. Elementos de Anatoma Patolgica General., pginas 40 42, 4244, 48-51, 80-85, 93 95. 10 Cirin Herrera. Anatoma Patolgica. Temas para enfermera pginas 8- 13, 14-18, 15 - 17. 11 Jos Hurtado de Mendoza y colaboradores. Introduccin a la Patologa. Literatura Complementaria. 12 Dra. Nancy Ros y col. .NEOPAT. Material complementario digitalizado de Anatoma patolgica. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun. 2000 13 Garca-Conde J, Merino Snchez J y Gonzlez Macas J. Patologa general. Semiologa clnica y fisiopatologa. Pg. 436-436. Segunda edicin. Editorial McGraw-Hill interamericana. 2004. 14 Patologa Estructural y Funcional. Seleccin del Robbins. Captulo1, pgina 20-28, 47-48, 50-53. 15 Rubn Patologa Estructural. Fundamentos clnico patolgicos en Medicina. 4ta edicin, 2005 16 Ros, Hidalgo Nancy. Patologa general. Material didctico, cap. 4. pgs. 29-32. Facultad de Medicina de Holgun. Cuba. 2005. 17 Jacques Wallach. Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. Pgs 104-107, 784-785. Editorial Masson. 4ta edicin, 2003. Espaa.
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Crditos de los autores Dr. Carlos Augusto Capote Carrasau Profesor Consultante de Imagenologa Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Camagey Dr. Carlos J Finlay MsC. Dra. Rosa Julia Robinson Rodrguez Profesora Consultante de Laboratorio Clnico Instituto Superior de Ciencias Mdicas Santiago de Cuba MsC. Lic. Lzara Mayra Daz Alvarez Profesora titular de Agentes Biolgicos Facultad de Ciencias Mdicas de Pinar del Ro Dr. Ernesto Guevara de la Serna MsC. Dr. Carlos Armando Sarra Prez Profesor Auxiliar de Agentes Biolgicos Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana Facultad de Tecnologa de la Salud. MsC. Lic. Mara Elisa Sondn Fernndez Profesora Auxiliar de Gentica Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun Mariana Grajales Coello Dra. Nitza Julia Sanz Pupo Profesora Auxiliar de Anatoma Patolgica Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun Mariana Grajales Coello Dra. Esther Marina Estrada Espinosa Profesora Asistente de Anatoma Patolgica Facultad de Ciencias Mdicas de Ciego de vila Jos Assef Yara Dra. Ivette Martnez Lpez Profesora Asistente de Laboratorio Clnico Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Salvador Allende Dr. Luis Manuel Piero Prez Profesor asistente de Medicina General Integral Facultad de Ciencias Mdicas de Sancti Spritus Faustino Prez
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