UNIVERSIDAD DE ALCAL

1 PLAN DE CUIDADOS DE ATENCIN PRIMARIA

PRACTICUM GENERAL II

ROCO MORENO GARCA Correo: rocio.moreno@edu.uah.es 4 GRADO EN ENFERMERA FACULTAD DE ENFERMERA DE GUADALAJARA

PLAN DE CUIDADOS DE ATENCIN PRIMARIA

INTRODUCCIN: Varn de 76 aos acude solo a la consulta de enfermera el da 14 de diciembre de 2012 para realizarse el TAO. Se realiza la valoracin el da 14 de diciembre de 2012, siendo la fuente de informacin primaria el paciente. Est incluido en el programa de prevencin de enfermedades cardiovasculares en atencin primaria. Diagnsticos mdicos: bloqueo aurculo ventricular e insuficiencia valvular VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON1: 1. PATRN PERCEPCIN- MANEJO DE LA SALUD: Historia: El paciente afirma que su salud ha buena en general. No presenta Hipertensin arterial, ni diabetes mellitus tipo II ni dislipemias. No tiene alergias medicamentosas conocidas. El paciente es exfumador de una cajetilla de tabaco desde 1982, afirma ser bebedor ocasional (un whisky al mes). Tiene puestas todas las vacunas. El paciente refiere haber tenido un accidente hace 30 aos por el que perdi un 33% de visin en el ojo izquierdo hace unos 30 aos Fue operado por colelitiasis biliar en 1982, por cambio de vlvula mitral en 1983, para insercin de marcapasos en 1996, por litiasis renal en 2005 y de cataratas en 2010. El tratamiento del paciente consiste en la toma de sintrom, acenocumarol 4 mg desde 1996 segn pauta (Resultado: 2.3). Examen: El paciente se encuentra sentado frente a mi adecuadamente aseado. No ofrece impresin de gravedad. 2. PATRN NUTRICIONAL METABLICO: Historia: EL paciente refiere tener poco apetito. Realiza una dieta desequilibrada con dficit de consumo de lcteos y verduras. Realiza 3 comidas al da. Desayuna una manzanilla y una magdalena, en la comida come medio plato de lentejas y una fruta y en la cena pescado con patatas cocidas y una fruta. Afirma saciarse al inicio de la comida y de la cena, si bien consume ms cantidad de alimento en la cena que en el resto de comidas.

Gordon M. Diagnsticos de enfermera. 11 edicin. Madrid: McGraw-Hill; 2007.

Toma como suplemento mersurina del herbolario durante 10 das al mes junto a la manzanilla para evitar la litiasis renal. Afirma ingerir al da 1 litro y medio de agua al da aproximadamente. Examen: Pesa 60,5 kg y mide 1,75 m, su IMC es de 19,75 kg/m2 por lo que el paciente se encuentra en normopeso. La piel est poco hidratada y es templada al tacto con una turgencia disminuida. Se le realiza el signo del pliegue cutneo siendo este negativo. No presenta prominencias seas prominentes ni edema en miembros inferiores. No tiene problemas en la masticacin y ni en la deglucin. 3. PATRN ELIMINACIN Historia: El paciente micciona 6 veces al da siendo la orina de color mbar clara, orinando con mayor frecuencia cuando toma mersurina. Defeca todos los das por la maana siendo heces normales. No presenta exceso de sudoracin. Examen: No procede. 4. PATRN ACTIVIVAD EJERCICIO: Historia: Est jubilado desde 2001. El paciente refiere pasear por el pueblo a diario sin lmite de tiempo o por la maana o por la tarde. Afirma distraerse viendo la televisin o hablando con otros jubilados. Es independiente para realizar las AVD. Examen: En el momento de la valoracin est sentado. Las constantes vitales del paciente son: tensin arterial sistlica 120 mmHg, tensin arterial diastlica 80 mmHg, la Frecuencia Cardiaca es 83 lpm. Su respiracin es rtmica, profunda, sin uso de musculatura accesoria (tiraje intercostal) y con elevacin de ambos hemitrax. 3

En la escala de Barthel tiene una puntuacin de 100/100 (independiente). 5. PATRN SUEO-DESCANSO: Historia: El paciente refiere dormir bien y levantarse descansado. Se acuesta a la 1h y se levanta a las 8h. Duerme a diario siesta de una hora aproximadamente. Examen: no existen signos/sntomas de somnolencia (ojeras, bostezos) 6. PATRN COGNITIVO- PERCEPTUAL: Historia: El paciente no tiene problemas de audicin, ni de memoria, ni mareos. Present cataratas de las que fue operado del ojo derecho hace 2 aos, pues no pudo ser operado del ojo izquierdo por su problema de visin. El paciente refiere no tener dolor. En la escala de Eva 0/10. Examen: El paciente est orientado en el espacio, el tiempo y las personas. No tiene lapsos de atencin. Oye la conversacin en un tono normal. Responde a mis cuestiones, comprendindolas. Su lenguaje es claro. La conversacin es tranquila y adecuada. 7. PATRN AUTOPERCEPCIN AUTOCONCEPTO: Historia: El paciente refiere ser una persona tranquila y que no se deprime. Refiere no estar nervioso. Examen: El paciente colabora en la entrevista. 8. PATRN ROL-RELACIONES: Historia: La paciente vive con su esposa. Su relacin con sus hijos es buena, acuden a visitarles a diario por la tarde. No tiene problemas familiares relevantes. Mantiene amistad con otros jubilados. Examen: No procede

9. PATRN SEXUALIDAD-REPRODUCCIN: No mantiene problemas sexuales. 10. PATRN ADAPTACIN- TOLERANCIA AL ESTRS: Historia: El paciente indica no tener situaciones estresantes en su vida diaria, ni haber tenido grandes cambios en su vida desde la jubilacin. Examen: Durante la entrevista el paciente se muestra relajado. 11. PATRN VALORES- CREENCIAS: Historia: El paciente es cristiano catlico practicante. Los patrones disfuncionales son: patrn nutricional-metablico.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA2: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) r/c incapacidad para ingerir las cantidades de nutrientes necesarios y falta de conocimientos sobre los nutrientes esenciales m/p verbalizaciones de ingesta inferior a las raciones diarias recomendadas, verbalizaciones de saciedad inmediatamente despus de ingerir los alimentos y verbalizaciones de dficit de ingestin de lcteos y verduras. Objetivo general (NOC)34: Estado nutricional: ingestin de nutrientes (1009) y apetito (1014) Objetivos especficos: el paciente ingerir lcteos y verduras realizando al menos 4 comidas al da y aumentar su ingesta en las comidas en 2 meses. Intervenciones (NIC)5:
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Asesoramiento nutricional (5246):

Nanda Internacional. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y Clasificacin, 2009-2011. 1 ed. Barcelona: Elsevier; 2010.
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Moorhead S, Johnson M. Clasificacin de resultados de enfermera. (NOC). 4 edicin. Barcelona: Elsevier; 2009.
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Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Dochterman JM, Mass M, Moorhead S, Swanson E. et al. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ed. Madrid: ElsevierMosby; 2007.
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Bulechek G, Mc Closkey J. Clasificacin de intervenciones de enfermera. (NIC). 5 edicin. Barcelona: Elsevier-Masson; 2009.

Actividades: La enfermera ayudar al paciente a considerar las costumbres, cultura, experiencias alimentarias pasadas y los factores de edad en la planificacin de las formas de cumplir las necesidades nutricionales (ingerir una dieta de 2000kcal o ajustar sus necesidades energticas segn su peso, edad y actividad fsica) en 15 minutos durante esta consulta. Determinar el conocimiento por parte del paciente de los 4 grupos alimenticios bsicos (hidratos de carbono, protenas, grasas y vegetales), as como la percepcin de necesidad de cambiar la dieta incorporando los alimentos en dficit (aumentar la ingesta de lcteos, frutas y verduras) en 20 minutos durante esta consulta. Manejo del peso (1260):

Actividades: La enfermera determinar la motivacin del paciente para cambiar sus hbitos alimenticios durante la entrevista en esta consulta. Tratar con el paciente los hbitos, costumbres y factores culturales que influyen en su bajo IMC en 10 minutos durante la primera consulta. Ayuda para ganar peso (1240):

Actividades: La enfermera ensear a aumentar la ingesta calrica (enriquecer las comidas aadiendo leche, harina, consumir alimentos de alto nivel calrico como son las legumbres y farinceos) y de nutrientes en 10 minutos en la siguiente cita (aproximadamente en 20 das) Ensear al paciente a planificar las comidas (realizar 4-5 comidas al da) y el tiempo que ha de pasar entre ingestas (aproximadamente entre 3 y 4 horas) en 10 minutos en la prxima cita. Pesar al paciente en cada consulta a la que acuda (realizarse la prueba de TAO, programa cardiovascular...)

ALTA DE ENFERMERA: Varn de 76 aos acude solo a la consulta de enfermera el da 14 de diciembre de 2012 para realizarse el TAO Presenta antecedentes de bloqueo aurculo ventricular e insuficiencia valvular. Exfumador y bebedor ocasional. En tratamiento con sintrom , acenocumarol 4mg desde hace 16 aos. Diagnsticos de enfermera: no se resuelve el diagnostico enfermero Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) r/c incapacidad para ingerir las cantidades de nutrientes necesarios y falta de conocimientos sobre los nutrientes esenciales m/p verbalizaciones de ingesta inferior a las raciones diarias recomendadas, verbalizaciones de 6

saciedad inmediatamente despus de ingerir los alimentos y verbalizaciones de dficit de ingestin de lcteos y verduras. Se lleva a cabo las intervenciones de enfermera siguientes: Ayudar al paciente a considerar las costumbres, cultura, experiencias alimentarias pasadas y los factores de edad en la planificacin de las formas de cumplir las necesidades nutricionales. Determinar el conocimiento por parte del paciente de los 4 grupos alimenticios bsicos, as como la percepcin de necesidad de cambiar la dieta incorporando los alimentos en dficit. Determinar la motivacin del paciente para cambiar sus hbitos alimenticios. Tratar con el paciente los hbitos, costumbres y factores culturales que influyen en su bajo IMC. Pesar al paciente en cada consulta a la que acuda (realizarse la prueba de TAO, programa cardiovascular...)

Evolucin: el paciente considera la necesidad de introducir en su dieta los alimentos deficitarios el da 14/12/12. Recomendaciones al alta: Se invita a retomar el diagnstico enfermero no resuelto y a realizar las siguientes actividades Ensear a aumentar la ingesta calrica y de nutrientes. Ensear al paciente a planificar las comidas y el tiempo que ha de pasar entre ingestas. Pesar al paciente en cada consulta.