ESTUDIO ELABORACIN DE GUAS DE PRCTICA

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL MANEJO DEL ESTRABISMO EN NIOS MENORES DE 9 AOS

2006

Grupo a cargo de la elaboracin de la gua Oftalmlogos Tecnlogos Mdicos Redaccin y asesora metodolgica: Dr. Miguel Araujo Alonso

ndice Grupo a cargo de la elaboracin de la gua Resumen Glosario de trminos y abreviaturas utilizadas I. Introduccin: Descripcin general y epidemiologa del estrabismo II. Objetivos de la gua III. Mtodos a. Etapas del proceso b. Sistemas de clasificacin utilizados IV. Escenarios clnicos a los que se refieren las recomendaciones de la gua V. Sntesis de guas existentes VI. Sntesis de evidencia (resultados de la revisin de la literatura) VII. Recomendaciones Prevencin primaria Escenario I: Nio sano menor de 5 aos Escenario II: Nio con factores de riesgo especficos para estrabismo Escenario III. Paciente con sospecha clnica de estrabismo VIII. Indicadores de evaluacin IX. Bibliografa ndice de Tablas Tabla 1: Niveles de Evidencia Tabla 2: Grados de Recomendacin Tabla 3: Escenarios clnicos Tabla 4: Tecnologas de salud consideradas en la Gua Tabla 5: Sntesis de recomendaciones de manejo de los pacientes con estrabismo en guas clnicas basadas en evidencia Tabla 6. Sntesis de evidencia: Tamizaje Tabla 7. Sntesis de evidencia: Diagnstico Tabla 8. Sntesis de evidencia: Tratamiento Tabla 9. Sntesis de evidencia: Seguimiento y rehabilitacin Tabla 10. Test de Hirschburg (reflejo de luz corneal) Tabla 11: Opciones de seguimiento segn tipo de estrabismo

Pgina 3 5 6 8 10 10 10 10 13 16 19 25 25 25 26 26 34 35 10 12 13 15 16 19 20 21 24 27 33

Resumen

La presente gua de prctica clnica contiene recomendaciones sobre la deteccin y manejo de los pacientes menores de 9 aos afectados por alguna de las principales variedades de estrabismo infantil (esotropa esencial, esotropa acomodativa, exotropa de distancia intermitente). La mayor parte de la evidencia en este tema est dado por series de casos clnicos y algunos estudios de cohorte, la mayora de ellos retrospectivos, y hay una notable ausencia de ensayos aleatorizados de buena calidad que permitan obtener demostracin concluyente sobre la superioridad de una forma de terapia sobre otra y sobre la oportunidad ptima para tratar a los pacientes, entre otras preguntas que se plantean. Por su parte, un conjunto importante de las recomendaciones aqu planteadas se sustentan en la opinin de expertos en el rea o son de fundamento fisiopatolgico. Existen diversas opciones de tratamiento conservador dentro del cual la correccin de los trastornos de la refraccin tiene un rol predominante. Otras terapias incluyen el uso de prismas, ejercicios, y oclusin. La toxina botulnica, pese a sus resultados alentadores en diversas series de casos, no ha sido comparada en estudios metodolgicamente slidos con la ciruga. Esta ltima ocupa un lugar importante como ltimo eslabn de tratamiento, especialmente en la esotropa infantil. El seguimiento de estos pacientes debe extenderse al menos hasta los 10 aos de edad.

Abreviaturas utilizadas
AAO: American Academy of Ophthalmology AC/A: relacin entre convergencia acomodativa y acomodacin. D: dioptras prismticas ECA: ensayo clnico aleatorizado. GPC: Gua de prctica clnica IC: intervalo de confianza. N/A: no aplicable. RR: riesgo relativo. S/I: Sin informacin / informacin insuficiente TBA: Toxina Botulnica Tipo A.

Glosario de trminos
Ambliopa: unilateral o (infrecuentemente) bilateral condicin en la cual la agudeza visual corregida es menor a 20/20. La ambliopa ocurre antes de los 6 a 8 aos de edad y sus principales causas son el estrabismo y la anisometropa (astigmatismo, hiperopa, miopa), entidades que causan ms del 90% de la condicin. En la ambliopa coexisten mltiples dficit adems de la disminucin de la agudeza visual tales como: a) sensibilidad aumentada a los contornos, b) distorsiones espaciales, c) limitada habilidad de seguimiento de un objeto, d) disminucin del contraste, e) limitada respuesta de la acomodacin, f) inadecuada e inestable capacidad de fijacin monocular. Convergencia (convergente): movimiento disyuntivo binocular que lleva los ojos hacia la parte nasal para enfocar el objeto que se acerca al observador. Convergencia de acomodacin/ acomodacin o AC/A: radio que relaciona el grado de convergencia de la acomodacin y el grado de acomodacin determinada por el esfuerzo de enfocar. Convergencia acomodativa: convergencia ocular que se produce por el aumento del poder ditico del cristalino cuando se enfoca un objeto de cerca Convergencia fusional: capacidad de los ojos normales de mantener los ojos en convergencia, para conservar la fusin de ambas mculas, sobre un objeto prximo. Dioptra prismtica (): unidad de medicin angular usada para caracterizar desviaciones oculares. Un prisma de una dioptra desva un rayo de luz hacia la base del prisma en un centmetro a un metro. Un grado de arco equivale aproximadamente a 1.7 . Estereopsis (Visin Estereoscpica): es la combinacin en una imagen tridimensional (en el cerebro) de la imagen individual que se forma en cada ojo. Esotropa: desviacin hacia adentro, mono o binocular, que se manifiesta sin interrumpir la fusin. La desviacin se manifiesta espontneamente y de manera permanente. Esotropa acomodativa refractiva: estrabismo adquirido asociado con la activacin de la acomodacin. La condicin es atribuida total o parcialmente a un vicio de refraccin no corregido o a un elevado radio convergencia de acomodacin/ acomodacin. Exotropa: desviacin permanente del ojo hacia fuera, hacia la parte temporal, mono o binocular, que se manifiesta sin romper la fusin. Se observa espontneamente.

Exotropa acomodativa: estrabismo divergente caracterizado porque la desviacin es ms marcada de lejos que de cerca. Exotropa adquirida: estrabismo divergente que aparece despus de los seis aos de edad y que suele corregirse. Esoforia: desviacin del ojo hacia adentro, mono o binocular, y que se manifiesta cuando se interrumpe la fusin, al ocluir uno de ellos. Exoforia: desviacin del ojo hacia fuera, mono o binocular, que se manifiesta cuando se interrumpe la fusin, al tapar un ojo. Foria: desviacin latente de un ojo cuando se interrumpe la fusin, con la oclusin alternante. Fusin: formacin de una imagen a partir de las dos imgenes que son vistas de modo simultaneo por los dos ojos. La fusin tiene dos aspectos: a) fusin motora: ajustes hechos por el encfalo en la inervacin de los msculos extraoculares con el propsito de llevar ambos ojos a una alineacin bifoveal y torsional, b) fusin sensorial: integracin en las reas sensoriales visuales del encfalo de las imgenes vistas con los dos ojos en una sola imagen. Heterotropa (tropa) o Estrabismo: desviacin manifiesta de 1 D o ms en la lnea primaria de visin. En esta condicin, cuando el individuo trata de fijar un objeto, uno de los ojos es constante o intermitentemente dirigido a un punto diferente al del otro ojo, lo que produce que no se forme la imagen del objeto en la fovea del ojo con estrabismo. El estrabismo puede ser clasificado como: convergente, divergente, o vertical Terapia ortptica: forma limitada de terapia visual que solo trata el trabajo conjunto de los ojos y la agudeza visual. Tropa: desviacin manifiesta del paralelismo ocular. Es sinnimo de estrabismo. Visin: acto de percibir informacin visual con los ojos, la mente y el cuerpo. Visin binocular (Binocularidad): visin que resulta de los dos ojos trabajando simultneamente. Cuando los ojos no trabajan coordinadamente, este tipo de visin se altera, producindose una perdida de la visin estereoscpica y de la percepcin de profundidad. El estrabismo y la Ambliopa son las causas ms comunes de la alteracin de la visin binocular. Visin binocular profunda: es la habilidad visual de percibir tres dimensiones en el espacio, como por ejemplo, de juzgar la distancia relativa entre los objetos, y de desarrollar en forma apropiada los movimientos en el espacio.

I.

Introduccin: Descripcin general y epidemiologa del estrabismo

El estrabismo (tropa) es una desviacin manifiestai (1 dioptra prismtica), de la lnea primaria de visin. La desviacin ocular impide que se forme la imagen de un objeto en la fvea del ojo estrbico. Esta condicin puede ser causada por alteraciones de la refraccin, problemas sensoriales, alteraciones anatmicas, alteraciones motoras o dficit de inervacin. Adems, puede ser el resultado de un conjunto de causas, las que por si solas pueden no determinar la entidad. El estrabismo en general es ms frecuente en nios con discapacidad mental (Sndrome de Down -40%-, parlisis cerebral, disostosis craneofacial), recin nacidos prematuros, y en nios con antecedentes familiares de estrabismo. En general los estrabismos no tienen correccin espontnea. El 50% de los nios con estrabismo desarrollan ambliopa y alteracin en la profundidad de la percepcin o esteropsisii, a lo que se agrega ocasionalmente retraso del desarrollo sicomotor y dificultades de la percepcin visualiii. A eso se suman los efectos estticos que son importantes. Las principales categoras de estrabismo son iv: Esotropas La ms frecuente es la forma infantil o esencial. De causa idioptica y presentacin clnica anterior a los 6 meses. Se asocia ocasionalmente a desviacin vertical, exacerbacin de la reaccin del oblicuo inferior, nistagmus latente, fijacin cruzada, y respuestas monocular asimtrica. Generalmente no hay presencia de errores de la refraccin. Corresponde al tipo

Existen adems estrabismos latentes, no manifiestos (forias), que son relativamente frecuentes, y ocurren en cerca de un 3 % de los preescolares y aproximadamente 15 % de nios en edad escolar y adultos. Las forias son consideradas normales y slo algunas sintomticas requieren tratamiento. ii Amblyopia. Preferred Practice Pattern, 2002. American Academy of Ophthalmology. iii Care of the patient with Strabismus: Esotropa and Exotropia. Optometric Clinical Practice Guideline. American Optometric Association. iv Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. Estrabismo. En: Oftalmologa General, Editorial Mediterrneo, 11 Edicin; 1997.

ms frecuente de estrabismo v vi vii, estimndose que es tres a cinco veces ms frecuente que la Exotropaviii. Tambin hay esotropas adquiridas, secundarias principalmente a problemas de la refraccin-acomodacin. Las Esotropas que se deben a hiperopa son potencialmente prevenibles si la condicin es tratada antes del inicio de la desviacinix. Se estima que ms del 30% de los nios con hiperopa superior a 4 dioptras desarrolla esotropa a los 3 aosx. Exotropas De origen congnito o adquirido, la exotropa infantil tendra asociada alguna anomala ocular o sistmica en la mitad de los casos. El tipo ms comn de exotropa de inicio en la infancia se denomina exotropa de distancia intermitente IDEX (del ingls "Intermittent Distance Exotropa"), y generalmente se inicia antes de los 3 aos de edad (habitualmente a los 12 meses de edad). En la exotropa intermitente, un ojo se desva hacia fuera cuando mira un objeto distante y durante perodos de desatencin, por la luz solar brillante o cuando el sujeto est cansado. La desviacin se controla al mirar un objeto cercano por medio de mecanismos de enfoque o fusin. Estrabismos verticales Mucho menos frecuentes, se asocian a anomalas verticales de los msculos y condiciones restrictivas como el Sndrome de Brown.

Estudios extranjeros muestran que la prevalencia del estrabismo en la poblacin general vara entre 2 y 6% xi xii. En Chile su prevalencia ha sido estimada en 1% xiii, producindose alrededor de 14.000 casos anuales; de los cuales un 8% podra requerir ciruga.
Care of the patient with Strabismus: Esotropa and Exotropia. Optometric Clinical Practice Guideline. American Optometric Association. vi Royal College of Ophthalmologists Guidelines. Guidelines for the Management of Strabismus and Amblyopia in Childhooh. February 2000. Guidelines for the Management of Strabismus and Amblyiopia in Childhood. February 2002 vii Rowe, F. Long-term postoperative stability in infantile esotropia. Strabismus 2000; 8(1):3-13. viii Donnelly UM, Stewart NM, Hollinger M. Prevalence and outcomes of childhood visual disorders. Ophthalmic Epidemiol. 2005 Aug;12(4):243-50. ix Se estima que el perodo crtico para el desarrollo de una agudeza visual normal se extiende hasta los 10 aos de edad y es por eso que resulta crtico la deteccin y tratamiento de la patologa oftalmolgica que pueda ocurrir en esta etapa de la vida. x Care of the patient with Strabismus: Esotropa and Exotropia. Optometric Clinical Practice Guideline. American Optometric Association. xi Pediatric Eye and Vision Examination. Optometric Clinical Practice Guideline. American Optometric Association. xii Chatzistefanou K, Mills MD. The role of drug treatment in children with strabismus and Amblyopia Pediatric Drugs 2000; (2):91-100
v

Los beneficios potenciales del estrabismo tratado en los nios son, adems de la alineacin ocular y su efecto sobre las relaciones oculo-faciales y el contacto visual con las dems personas, el desarrollo de la agudeza visual normal y el logro de la mejor visin binocular posible (til para la mayora de las actividades profesionales, deportivas y de la vida diaria).

II. Objetivos de la gua

Aportar recomendaciones sobre el manejo del estrabismo en pacientes menores de 9 aos, basadas en la mejor evidencia cientfica disponible y adecuadas al contexto nacional. Sintetizar la evidencia cientfica sobre la efectividad y seguridad de las intervenciones contempladas en el manejo del estrabismo en nios menores de 9 aos.

III. Mtodos
3.1 Etapas del proceso
La presente gua fue elaborada mediante una metodologa que contempl las siguientes etapas: a. Identificacin y focalizacin del problema de salud b. Formulacin de escenarios clnicos c. Identificacin de las tecnologas de salud a considerar en la formulacin de la Gua d. Formulacin de preguntas clnicas especficas e. Definicin de criterios de inclusin y exclusin de los estudios f. Proceso de bsqueda bibliogrfica y seleccin de estudios relevantes g. Anlisis de validez interna y externa h. Sntesis de resultados sobre la efectividad y seguridad de las tecnologas; clasificacin de la calidad de la evidencia i. Anlisis de alternativas j. Formulacin de recomendaciones k. Formulacin de indicadores de evaluacin

3.2

Sistemas de clasificacin utilizados

Efectividad de las intervenciones

xiii

Objetivos Sanitarios 2000-2010. MINSAL, Chile.

Respecto a las intervenciones diagnsticas, preventivas o teraputicas, ellas fueron clasificadas en las siguientes categoras: i. Efectiva: cuando la efectividad de la intervencin ha sido demostrada a travs de revisiones sistemticas de ensayos aleatorizados, ensayos individuales concluyentes (o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad), o se trata de una intervencin que es un estndar de atencin reconocido sobre el cual no existen incertidumbres. Incierta: cuando existe evidencia que apoya la efectividad de la intervencin pero es de inferior calidad que la citada en la categora anterior, o es contradictoria o no concluyente. Inefectiva: cuando existe demostracin de inefectividad (ausencia de efecto o asociacin) en estudios concluyentes. Perjudicial: cuando el balance de beneficio/dao se inclina a favor de este ltimo.

ii.

iii. iv.

Calidad de la evidencia La evidencia cientfica disponible en torno a cada una de las tecnologas evaluadas fue clasificada segn los niveles descritos en la Tabla 1. Esta clasificacin fue diseada por el Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group (disponible en Robin Harbour and Juliet Miller. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323: 334-336.): Tabla 1: Niveles de Evidencia (*) Nivel 1++ 1+ 12++ Descripcin Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos aleatorizados, o ensayos aleatorizados de alta calidad, con muy bajo riesgo de sesgo Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos aleatorizados, o ensayos aleatorizados bien conducidos, con bajo riesgo de sesgo Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos aleatorizados, o ensayos aleatorizados con alto riesgo de sesgo Revisiones sistemticas de estudios de casos y controles o cohortes de alta calidad, o estudios de casos y controles o cohortes de alta calidad, con muy bajo riesgo de error por confusin, sesgo o azar, y una alta probabilidad de que la relacin sea causal Estudios de casos y controles o cohortes bien conducidos, con bajo riesgo de error por confusin, sesgo o azar, y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal

2+

10

23 4

Estudios de casos y controles o cohortes con alto riesgo de error por confusin, sesgo o azar, y un riesgo significativo de que la relacin no sea causal Estudios no analticos, por ejemplo, reportes de casos, series de casos Opinin de expertos

(*) Respecto a las pruebas diagnsticas, se estableci la siguiente clasificacin adicional simplificada:

1 2

Revisiones sistemticas de estudios de pruebas diagnsticas o estudios de pruebas diagnsticas con bajo potencial de sesgo. Revisiones sistemticas de estudios de pruebas diagnsticas o estudios de pruebas diagnsticas con alto potencial de sesgo (por ejemplo, sin estndar de referencia adecuado). Opinin de expertos

Fuerza de las recomendaciones A su vez, cada recomendacin recibi una calificacin que refleja la calidad de la evidencia en que se sustenta (Tabla 2): Tabla 2: Grados de Recomendacin Grado A Descripcin Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo aleatorizado clasificado en la categora 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o Revisin sistemtica de ensayos aleatorizados o un conjunto de evidencia consistente principalmente en estudios clasificados en la categora 1+ y directamente aplicable a la poblacin blanco y que demuestra en general consistencia en los resultados, o Estudios de pruebas diagnsticas de nivel 1 Conjunto de evidencia que incluye estudios clasificados en la categora 2++ y directamente aplicable a la poblacin blanco y que demuestra en general consistencia en los resultados, o Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ o 1+, o Estudios de pruebas diagnsticas de nivel 2 C Conjunto de evidencia que incluye estudios clasificados en la categora 2+ y directamente aplicable a la poblacin blanco y que demuestra en general consistencia en los resultados, o Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++ 11

Evidencia nivel 3 o 4, o Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+

Detalles sobre el proceso de bsqueda bibliogrfica, el anlisis de validez de los estudios, la clasificacin de la efectividad de las intervenciones, as como las categoras utilizadas para clasificar la evidencia y las recomendaciones pueden ser consultados en el documento de referencia Instructivo: Establece Requisitos Bsicos para la Elaboracin de Guas Clnicas y Protocolos del Ministerio de Salud (Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud, Departamento de Calidad en Salud, Divisin de Planificacin y Presupuesto, Subsecretara de Redes Asistenciales), disponible en www.minsal.cl, seccin Calidad de prestadores.

IV. Escenarios clnicos a los que se refieren las recomendaciones de la gua

El inters principal de esta gua son los pacientes menores de 9 aos con esotropa esencial, esotropa acomodativa, o exotropa de distancia intermitente, y abarca la deteccin precoz de la enfermedad, el diagnstico definitivo, y su tratamiento hasta la rehabilitacin integral del paciente. No aborda por lo tanto el estrabismo en adultos, las formas paralticas, restrictivas, ni sndromes especiales. Dado ese marco de referencia, se distinguen 3 escenarios clnicos principales: Tabla 3: Escenarios clnicos I. Paciente: Nio sano menor de 5 aos II. Paciente: Nio con factores de riesgo especficos para estrabismo III. Paciente: Nio con sospecha clnica de estrabismo

Tecnologas de salud consideradas en la Gua Existe controversia sobre la efectividad o la costoefectividad de los programas de tamizaje para el estrabismo. Las evaluaciones disponibles abordan el tamizaje de salud visual en general, dentro del cual la pesquisa de estrabismo como causa de ambliopa es un componente ms, junto a los vicios de refraccin y otras anomalas. En cuanto al diagnstico definitivo existen diversas pruebas propias de la especialidad que junto a la historia clnica- son la base para las decisiones de tratamiento. Las opciones de tratamiento dependen del tipo de estrabismo que se trate: Esotropa

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El tratamiento procura alinear los ejes visuales y desarrollar el mximo de binocularidad. Este puede ser quirrgico, no quirrgico o una combinacin de ambos. Al igual que en otras formas de estrabismo, es importante tratar cualquier ambliopa o error de refraccin significativo cuando se presentan, aunque stos son hallazgos poco frecuentes. La ciruga para corregir la esotropa incluye el ajuste de los msculos extraoculares que actan horizontalmente y puede dividirse en tres tipos: Ciruga unilateral: debilitamiento generalmente recesin- del recto medio que es responsable de impulsar el ojo hacia adentro y reseccin (fortalecimiento) del recto lateral que es responsable de impulsar el ojo hacia afuera; Ciruga bilateral: debilitamiento del msculo recto medio en ambos ojos (recesin bimedial); Ciruga de tres o ms msculos (horizontales): combinacin de recesiones y resecciones. Tambin puede realizarse el ajuste quirrgico de los msculos que actan verticalmente para corregir cualquier hipertropa significativa: Debilitamiento del msculo oblicuo inferior responsable de impulsar el ojo hacia arriba en la aduccin; Debilitamiento del recto superior, responsable de impulsar el ojo hacia arriba en la abduccin, la aduccin y en la posicin primaria (hacia adelante).

La edad a la cual se realiza la ciruga puede variar y se usan diversos trminos para describir el tiempo de la ciruga. Por ejemplo, se ha utilizado el trmino "ultra temprano" para referirse al tratamiento quirrgico entre los cuatro y los seis meses, "temprano" para describir la ciruga antes de los dos aos de edad y "tardo" para aquellos tratamientos despus de los dos aos. La forma principal de tratamiento no quirrgico en la esotropa esencial es la toxina botulnica A. La toxina se inyecta en los rectos medios para paralizar momentneamente los msculos y debilitar su accin, y as permitir a los msculos antagonistas (rectos laterales) actuar sin oposicin. Cuando el efecto paraltico desaparece despus de varios meses, se espera que la alineacin haya mejorado. Exotropa El tratamiento puede ser quirrgico o no quirrgico. La ciruga para corregir la exotropa intermitente incluye el ajuste de la posicin o longitud de los msculos oculares de accin horizontal. Habitualmente, se realiza uno de los siguientes procedimientos: Ciruga unilateral: se fortalece el msculo recto medial (responsable de impulsar el ojo hacia adentro) y se debilita el msculo recto lateral (que impulsa el ojo hacia fuera).

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Ciruga bilateral: el msculo recto lateral se debilita en ambos ojos. La ciruga intenta adaptar el grado de ajuste muscular a la magnitud del estrabismo. El procedimiento debera causar una reduccin o una completa correccin de la tendencia del ojo a desviarse hacia fuera. Sin embargo, puede ocurrir una hipercorreccin que cause una desviacin interna y una prdida completa de la visin binocular. La edad en la que se realiza la ciruga est sujeta a controversia. Algunos recomiendan una intervencin temprana (cuatro aos de edad o menos) para lograr un resultado ptimo y otros, ms tarda. Las opciones de tratamiento no quirrgico incluyen especialmente: Ejercicios ortpticos (buscan mejorar el control de cerca de la desviacin en nios mayores) Regmenes de oclusin parcial Tratamiento con lentes negativas o prismas (para inducir convergencia)

Tabla 4: Tecnologas de salud consideradas en la Gua

mbito Deteccin precoz Tecnologa Tamizaje selectivo Tamizaje no selectivo Medicin de la desviacin ocular Especificaciones / objetivos Poblacin de alto riesgo Poblacin general (preescolares < 5 aos) Cover test a distancia y de cerca, Krimsky test (test de reflejo corneal con prisma), Hirschberg test (Test de reflejo corneal sin prisma) Test de Teller test, test Broken Wheel (caracteres Landdolt C), Snellen (test estndar), dibujos de Allen, letras E para iletrados Retinoscopa, mtodos subjetivos Oftalmoscopa con calibracin fija Push up or minus lens meted, plus/minus lens meted, retinoscopa dinmica Observacin Test de versin y abduccin Test Worth dot, Stereo tests (test Random Dot E), Randot test, Titmus stereo test Desarrollo visin binocular Desarrollo visin binocular Establecer y mantener fusin Mejorar habilidad de fijacin y motora Tratamiento alternativo a la ciruga

Medicin de agudeza visual Diagnstico Clnico Refraccin Medicin de fijacin monocular Medicin de acomodacin Medicin de funcin muscular Medicin de fusin (estereopsis) Parche ocular Correccin ptica (Lentes) Prismas teraputicos Ejercicios ortpticos Toxina Botulnica A (TBA)

Tratamiento

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Ciruga de msculos extraoculares

Definicin de edad, indicaciones, complicaciones, necesidades de reintervencin, de control y seguimiento, y tratamientos coadyuvantes. Comparacin de distintas tcnicas.

V.

Sntesis de guas existentes

En esta seccin se presenta una sntesis de las recomendaciones contenidas en guas clnicas que se encuentran explcitamente vinculadas a la literatura cientfica existente en el rea, que tienen asignada una categora o nivel de evidencia especfico, y se encuentran vigentes conforme a sus autores. Slo una de las guas identificadas y que cumple dichos requisitos trata del estrabismo de manera ms o menos integral xiv. Las dos restantes xv xvi se refieren al tamizaje de salud visual en nios, dentro del cual se recomienda la deteccin precoz de estrabismo en poblacin general (menores de 5 aos). La Tabla 6 se aporta un extracto de las recomendaciones de la gua principal seleccionada, elaborada por la American Academy of Ophthalmology (AAO). Tabla 5: Sntesis de recomendaciones de manejo de los pacientes peditricos con estrabismo en gua clnica de la AAO
Recomendaciones
Grado de RecomenDacin (*) Nivel de evidencia (**)

Generales
Prevencin y deteccin temprana: La prevencin de los factores de riesgo para esotropa y la exotropa reduce la incidencia del problema. El diagnstico y tratamiento de las alteraciones de la refraccin reduce la incidencia de ciertos estrabismos. Diagnstico: El diagnstico se basa en la historia ocular, antecedentes personales y familiares, y en la evaluacin de las funciones de acomodacin, sensorial, motora y refractiva. Manejo: Las decisiones de tratamiento se basan en diversos factores que incluyen la edad del paciente, su sintomatologa, el efecto esttico, el error refractivo
xiv xv

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III

III

American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern: Esotropia and Exotropia. 2002. American Academy of Ophtalmology. Preferred Practice Pattern: Pediatric Eye Evaluation. 2002 xvi US Preventive Services Task Force. Screening for Visual Impairment in children younger than 5 years: recommendation. Annals of Family Medicine 2004; 2(3):263-266.

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asociado y su grado de correccin, la agudeza visual y presencia de ambliopa, enfermedad neurolgica, el estado de la visin binocular, y la magnitud y frecuencia de la desviacin. Seguimiento: Se requieren exmenes peridicos hasta los 10 aos, momento en que se alcanza la madurez visual. Despus de los 10 aos, si el paciente esta estable, se puede evaluar cada 1 o 2 aos.

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Esotropa
Todas las formas de esotropa deben tratarse. La alineacin ocular debe establecerse a la brevedad La correccin del error refractivo (anisometropa, hiperopa, y ocasionalmente alta miopa) es la primera modalidad de tratamiento. Los nios con ambliopa significativa deben ser tratados antes de la ciruga Se recomienda ciruga para corregir la esotropa si la correccin ptica no alinea los ojos. La ciruga de msculos extraoculares debe posponerse en nios con ngulo pequeo, sndrome de monofijacin, o esotropa de ngulo variable. El uso de lentes bifocales puede estar indicado en casos de exceso de convergencia Los prismas son efectivos como terapia coadyudante preoperatoria en pacientes seleccionados con esotropa acomodativa Debe tratarse la ambliopa para obtener la mejor agudeza posible antes de la ciruga del estrabismo, sin que ello signifique retrasar el tratamiento del estrabismo indefinidamente. La ciruga de msculos extraoculares debe utilizarse slo cuando los mtodos ms conservadores han sido inefectivos. Las desviaciones de menos de 12 D prismticas generalmente no requieren ciruga. La mayora de las esotropas esenciales requiere ciruga, y existe fuerte evidencia de que esta debe hacerse antes de los 2 aos. Ejercicios no estn indicados en pacientes con esotropa La toxina botulnica puede ser til como alternativa a la ciruga en casos seleccionados pero su efectividad no est establecida y posee potenciales efectos adversos Agentes miticos no recomendados en general por sus efectos adversos A A A A A A A ----A A A A ----III III III III III III III ----III III III III -----

Seguimiento: En nios con esotropia, la hiperopa debe vigilarse con ciclopegia al menos anualmente (puede ser necesario intervalos menores). Si la esotropia no se controla con los lentes en uso, debe hacerse una refraccin ciclopgica adicional antes de concluir que hay un componente etiolgico no acomodativo.

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Exotropa
Todas las formas de isotropa deben tratarse. En la mayora de los casos, debe restablecerse el alineamiento ocular a la brevedad especialmente en los nios pequeos, si la desviacin se manifiesta una proporcin importante del tiempo. El tratamiento de la ambliopa antes de la alineacin quirrgica promueve la visin binocular y se presume que estabiliza la alineacin. Se debe prescribir lentes para corregir cualquier error de refraccin clnicamente significativo, incluyendo niveles leves de miopa Generalmente no se recomienda la correccin de hiperopas leves a A A A A A III III III III III

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moderadas en los pacientes con exotropa intermitente Tpicamente, la correccin de hiperopa prescrita es menor que la refraccin ciclopljica completa para preservar alguna convergencia acomodativa. La sobrecorreccin (ms de 2 D sobre el error refractivo del paciente) puede ayudar a estimular la convergencia acomodativa y mejorar el control fusional de la exotropa. El uso de parche en el ojo dominante por 1-2 horas al da ofrece beneficio en el corto plazo y a veces puede tener efecto de largo plazo sobre fusin y desviacin. Los prismas pueden ser tiles para identificar pacientes con riesgo de sobrecorreccin con la ciruga y para aliviar la diplopia en tales casos El uso de parche para tratar los pacientes con exotropa que tienen evidencia de ambliopa puede mejorar el control fusional, disminuir el ngulo de exodesviacin, y mejorar los resultados en pacientes candidatos a ciruga. Ejercicios de convergencia: Pueden ser tiles en pacientes con insuficiencia de convergencia La ciruga de msculos extraoculares debe considerarse si la desviacin es de una magnitud o frecuencia inaceptable para los padres (importante la apreciacin de stas en condiciones de vida diaria), o no se alivia con los lentes correctivos y el uso de parche. Se debe identificar los pacientes con riesgo de sobrecorreccin con la ciruga. No hay evidencia concluyente sobre el momento ptimo para la ciruga.

------------A

------------III

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(*): Grados de recomendacin: - A: de mxima importancia - B: de importancia moderada - C: relevante pero no crtico (**): Niveles de evidencia - Nivel I: evidencia de al menos un ensayo aleatorizado bien diseado. - Nivel II: evidencia de ensayos clnicos no aleatorizados, estudios de casos y controles o cohortes bien diseados, series de tiempo mltiples - Nivel III: evidencia de estudios descriptivos, reportes de comits u organizaciones de expertos, opiniones de expertos (por ejemplo, paneles de consenso)

Las siguientes guas no fueron consideradas porque no especifican el tipo de evidencia que respalda cada recomendacin: Guidelines for the Management of Strabismus and Amblyiopia in Childhood. Royal College of Ophthalmologists. 2002. Pediatric Eye and Vision Examination. Optometric Clinical Practice Guideline. American Optometric Association. 2002

Las siguientes guas no fueron consideradas porque fueron retiradas por prdida de vigencia por parte de la institucin de origen o los revisores:

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Care of the patients with Strabismus: Esotropia and exotropia. Optometric Clinical Practice Guideline. American Optometric Association. 1999.

VI. Sntesis de evidencia (resultados de la revisin de la literatura)

La siguiente sntesis de evidencia deriva fundamentalmente de la revisin sistemtica de la literatura llevada a cabo por la Universidad del Desarrollo (que cubre hasta Mayo 2004) 1, y de la actualizacin de la respectiva bsqueda bibliogrfica hasta Julio 2005, que aport dos revisiones sistemticas Cochrane adicionales, sobre las intervenciones para el manejo de la esotropa infantil 2 y la exotropa intermitente 3.

Tabla 6. Sntesis de evidencia: Tamizaje

Tecnologa Tamizaje selectivo en poblacin de alto riesgo Nivel de Evidencia 345 Magnitud Asociacin N/A Efectividad --Observaciones No se encontr evidencia directa de la efectividad del tamizaje selectivo. Prevalencia en prematuros es alta (12%-13%). Ver observaciones sobre tamizaje no selectivo.

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Tamizaje no selectivo en poblacin preescolar (menor de 5 aos)

1- 6 7 8 9 10

2-3 veces menor ambliopa en grupos sometidos a tamizaje intensivo respecto de tamizaje habitual.

Incierta

No se encontr evidencia directa de la efectividad del tamizaje no selectivo en menores de 5 aos. Existe sin embargo evidencia dbil de que: - Las pruebas de tamizaje tienen razonable capacidad para detectar estrabismo y ambliopa - La aplicacin de tamizaje intensivo (ej. Cada 6 meses hasta los 3 aos) mejor el resultado visual comparado con tamizaje habitual (en controles por mdico general a los 3 aos o por enfermera al entrar al colegio a los 45 aos) - El tratamiento del estrabismo y la ambliopa puede mejorar la agudeza visual y reducir la ambliopa en el largo plazo. - El tamizaje no posee efectos adversos potenciales o estos son muy bajos. Pruebas recomendadas: - Despus de 6 meses de edad: cover test, prueba de reflejo de luz corneal (Hirschberg)

Tabla 8. Sntesis de evidencia: Diagnstico

Tecnologa Medicin de la Desviacin Ocular Medicin de Agudeza Visual Medicin de refraccin Medicin de fijacin monocular Medicin de acomodacin Nivel de Evidencia 3 11 2 11 12 13 14
15

Capacidad discriminacin diagnstica (*) S/I S/I S/I S/I S/I

Efectividad N/A N/A N/A N/A N/A

Observaciones No se identific estudios que aborden especficamente el tema Recomendada en GPCs No se identific estudios de buena calidad sobre el tema Recomendada en GPCs No se identific estudios de buena calidad sobre el tema Recomendada en GPCs No se identific estudios que aborden especficamente el tema Recomendada en GPCs No se identific estudios que aborden especficamente el tema Recomendada en GPCs

3 11 16 17 3 11 3 11

19

Medicin de funcin muscular Medicin de fusin (estereopsis) Fondo de ojo Evaluacin general de salud

3 11 3 11 3 11 3
11

S/I S/I S/I S/I

N/A N/A N/A N/A

No se identific estudios que aborden especficamente el tema Recomendada en GPCs No se identific estudios que aborden especficamente el tema Recomendada en GPCs No se identific estudios que aborden especficamente el tema Recomendada en GPCs No se identific estudios que aborden especficamente el tema nfasis en identificar causas neurolgicas de estrabismo

(*): Sensibilidad, especificidad, valores predictivos

Tabla 9. Sntesis de evidencia: Tratamiento

Tecnologa Esotropa: Toxina Botulnica A (TBA) Nivel de Evidencia 3 18 19 20 21 Magnitud Asociacin S/I Efectividad Efectiva Observaciones Diversas series de casos (incluyendo pacientes menores de 6 meses) con resultados positivos en general respecto a la efectividad del tratamiento con toxina. Se ha reportado resultados favorables tanto en trminos de alineacin (en al menos 2/3 de pacientes) como de visin binocular (en al menos la mitad de los pacientes).

20

Esotropa: Toxina Botulnica A (TBA) vs. ciruga

20 22 23

S/I

Incierta

Esotropa: Toxina Botulnica A (TBA) vs. ciruga para retratamiento postciruga

1- 24

NS

Incierta

Esotropa: Ciruga de msculos extraoculares

3 25 26 27

S/I

Efectiva

Esotropa: Ciruga temprana versus tarda

2+ 28 29 30
31 32

S/I

Incierta

Esotropa: Ciruga temprana (entre 6 y 18 o 24 meses)

2- 33 34 35

S/I

Incierta

Diversas series de casos con resultados contradictorios respecto a la efectividad relativa del tratamiento con toxina vs. ciruga, aunque predomina percepcin de mejores resultados con ciruga al comparar con controles externos. Algunos autores sugieren utilidad principal en esotropas de ngulo estrecho (< 20 D) y tratamiento de sobrecorrecciones postciruga. Un ECA compar las dos opciones de retratamiento en pacientes sin alineamiento satisfactorio postciruga, no encontrando diferencias estadsticamente significativas entre los grupos, aunque se aprecian ligeros mejores resultados en alineamiento, fusin y estereopsis en los tratados con ciruga. Las series de casos sobre la historia natural de la enfermedad y las de tratamiento quirrgico indican que no es esperable su resolucin espontnea, y que la ciruga ofrece la posibilidad de alineamiento y de obtencin de estereopsis en al menos una proporcin de los pacientes. La necesidad de nuevas cirugas es frecuente (50% o ms). Las series de casos disponibles sugieren mejores resultados con la ciruga antes de los 2 aos. Existe ensayo no aleatorizado multicntrico europeo que tambin sugiere resultados levemente mejores con la ciruga temprana, aunque a expensas de una mayor necesidad de nuevas operaciones en ese grupo. Estudios de cohorte sugieren mejor estereopsis en tratamiento dentro de los primeros 12 meses que despus del ao, y mejor en los tratados a los 6 meses que en plazo posterior.

21

Esotropa: Ciruga ultratemprana (4-6 meses) versus temprana (entre 6 y 18 o 24 meses)

3 36 37

S/I

Inefectiva

Esotropa: Ciruga bilateral vs. unilateral Esotropa: Ciruga de 3 msculos vs. bilateral Esotropa: Recesiones bimediales estndar vs. graduadas Esotropa: corte de ligamentos frenadores y membranas intermusculares en recesin bimedial Esotropa: Correccin ptica (Lentes) Esotropa: Prismas

2- 38

S/I

Incierta

3 39 40

S/I

Inefectiva

2+ 41

2+ 42

RR alineacin 10 D: 1.33 (IC 95% 1.02-1.74) (84% vs. 63%) N/A

Incierta

Inefectiva

La evidencia sobre ciruga antes de los 6 meses se limita a series de casos pequeas que no han aportado resultados que orienten de manera concluyente a un mayor beneficio respecto del tratamiento a los 6 meses o posterior. Un ensayo no aleatorizado pequeo no detect diferencias entre las dos tcnicas. La tcnica bimedial parece ser la ms utilizada. Pocas series publicadas con resultados inconsistentes. La ms reciente reporta alta tasa de sobrecorreccin. Un solo estudio. Recesiones estndar de 10,5 mm desde limbo lograron una mejor alineacin ocular final. Un solo estudio, no demostr efectividad de la tcnica.

32

S/I

Efectiva

2+

43 44

90% vs. 70%

Efectiva

Esotropa: lentes bifocales

3 45

N/A

Incierta

Esotropa/Exotropa: tratamiento ambliopa Exotropa: Correccin ptica (Lentes)

3 46 47 3 48

S/I S/I

Efectiva Efectiva

La correccin contribuira al tratamiento en pacientes con anisometropa, hiperopa, y ocasionalmente alta miopa Pacientes que responden a tratamiento preoperatorio con prismas tiene mejor resultado quirrgico cuando la ciruga se ajusta al ngulo adaptado de esotropa. Slo 1 serie que evalu su uso en pacientes con exceso de convergencia. Posee algunas desventajas y no hay consenso sobre su justificacin. El resultado de la ciruga es ms favorable cuando no existe ambliopa o es leve. La correccin contribuira al tratamiento en pacientes con hiperopa severa o hiperopa moderada con una baja razn convergencia acomodativa/acomodacin o con evidencia de hipoacomodacin

22

Exotropa: Sobrecorreccin con lentes Exotropa: Parche (terapia de antisupresin) Exotropa: Prismas

3 49 50

S/I

Incierta

3 51 52 53 3 54 55 56

S/I S/I

Incierta Incierta

Exotropa: Ejercicios ortpticos

43

N/A

Incierta

Exotropa: Toxina Botulnica A (TBA)

3 20 21

S/I

Efectiva

Exotropa: Ciruga de msculos extraoculares

3 57 58 59 60
61 62 63 64

S/I

Efectiva

Exotropa: Ciruga temprana vs. tarda

3 3 65 66

S/I

Incierta

2-4 D sobrecorreccin. Sin efecto adverso sobre la miopa. Mal tolerado en porcentaje alto de casos. Series pequeas sugieren efecto sobre desviacin que en algunos casos podra ser permanente. Pueden controlar temporalmente la exodesviacin. Permitiran identificar pacientes con riesgo de sobrecorreccin con la ciruga Ha sido recomendado en desviaciones de ngulo pequeo (< 20 D), pero no afectara la desviacin a distancia. No se identific estudios que hubieran evaluado especficamente esta terapia. Series de casos con resultados positivos en general respecto a la efectividad del tratamiento con toxina (hasta 5 aos plazo; especialmente en exotropas < 20 D). Se observan resultados favorables en 80%-90% a mediano plazo y en al menos la mitad de los casos a largo plazo. Proporcin alta de sobrecorreccin, aunque la sobrecorreccin precoz tiende a regresar e inclusive se ha reportado como factor pronstico positivo en el largo plazo. La exotropa intermitente tiende a regresar. Series sugieren mejores resultados con ciruga antes de los 3-4 aos. Otra serie con seguimiento a 6 aos despus de la ciruga sugiere que tratamiento antes de los 7 aos de edad (antes de 5 aos de duracin del estrabismo) o mientras la desviacin es intermitente aumenta la probabilidad y calidad de la estereopsis.

Exotropa: Ciruga bilateral vs. unilateral

3 3 67

S/I

Incierta

Series sugieren que recesiones bilaterales tendran la mayor tasa de xito.

23

Tabla 9. Sntesis de evidencia: Seguimiento y rehabilitacin

No se identific estudios clnicos que hubieran evaluado especficamente estos aspectos en pacientes con estrabismo infantil.

VII. Recomendaciones
Prevencin primaria

Los pacientes con hiperopa significativa o anisometropa hiperpica deben ser tratados para disminuir el riesgo de esotropa acomodativa y ambliopa. Aunque no hay definicin del umbral de hiperopa que requiere tratamiento para prevenir la esotropa acomodativa, se recomienda el tratamiento con lentes para reducir el riesgo de sta. Los pacientes con miopa o anisometropa miope deben ser tratados para disminuir el riesgo de exotropa.

3, D 3, D

3, D

24

Escenario I: Nio sano menor de 5 aos Tamizaje / Deteccin precoz

Si bien no existen estudios que hayan demostrado la efectividad de los programas de tamizaje universal para estrabismo en nios preescolares, se ha estimado que sus beneficios superaran sus potenciales efectos adversos. Por esta razn, aunque esta gua no recomienda aplicarlos de manera sistemtica, los prestadores pueden llevar a efecto un programa de tamizaje en poblacin general (< 5 aos), en la medida que consideren su costoefectividad y evalen los resultados del mismo en el corto y largo plazo. En caso de aplicarse, el tamizaje debe abordar los principales problemas que pueden afectar el pronstico visual del nio en conjunto, y no slo el estrabismo.

3, D

4, D

Escenario II: Nio con factores de riesgo especficos para estrabismo

Tamizaje / Deteccin precoz Pese a la falta de evidencia directa, la alta prevalencia de estrabismo hace recomendable la aplicacin de mtodos de tamizaje para esta patologa en los siguientes casos: o Prematurez o Enfermedades que se asocian a retraso del desarrollo neurolgico; Sndrome de Down o Antecedentes familiares de estrabismo 4, D

25

En estos pacientes las pruebas diagnsticas deben ser aplicadas por profesionales entrenados (oftalmlogo, tecnlogo mdico) La primera evaluacin en estos pacientes salvo sospecha clnica- debe realizarse a ms tardar a los 3 meses de edad

4, D 4, D

Escenario III. Paciente con sospecha clnica de estrabismo Criterios de derivacin a especialista

Cualquier nio en el cual se detecte durante un examen de rutina o consulta mdica alguna de las siguientes alteraciones debe ser derivado a evaluacin oftalmolgica: o Anormalidad de la alineacin ocular o Anormalidad de la motilidad ocular o Limitacin de la agudeza visual o Nistagmo o Cualquier anomala estructural visible o Problema de aprendizaje que se sospeche asociado a problema visual Ante la duda sobre la posibilidad de existencia de un estrabismo, en nios mayores de 6 meses es til la utilizacin del test de Hirschberg (Tabla .....):

3, D

4, D

Tabla 10: Test de Hirschburg (reflejo de luz corneal)

Indicaciones a. Diferenciar desviaciones verdaderas de pseudoestrabismos b. En nios no cooperadores, evaluar slo la alineacin Tcnica a. Sostenga una linterna tipo lpiz enfrente del nio, a un brazo (50 cms) de distancia b. Gane la atencin del nio prendiendo y apagando la luz c. Cuando el nio fije su atencin en la luz, note la posicin del reflejo de la luz en cada crnea Interpretacin a. Normal (ausencia de estrabismo): el reflejo cae en la porcin nasal de cada crnea b. Esodesviacin: en el ojo desviado, el reflejo se desplaza hacia temporal c. Exodesviacin: en el ojo desviado, el reflejo se desplaza hacia medial

26

Diagnstico oftalmolgico La historia clnica debe incluir los siguientes elementos, que deben ser documentados en la ficha clnica del paciente: Datos demogrficos. Motivo de consulta: inicio de la desviacin, frecuencia, ojo afectado, presencia de diplopia y uso de lentes. Historia ocular completa. Historia sistmica, peso de nacimiento, antecedentes perinatales. Historia familiar, incluyendo condiciones oculares (estrabismo, ambliopa, lentes, otros) y enfermedades sistmicas relevantes. Medicamentos en uso y alergias. El examen oftalmolgico debe evaluar las funciones de acomodacin, sensorial, motora y refractiva. Se debe medir y documentar: Alineacin ocular de cerca y lejos. Funcin de la musculatura extraocular. Acomodacin Fijacin monocular Fusin (estereopsis) Nistagmus. Agudeza visual. Refraccin cicloplgica. Examen de fondo de ojo. Es deseable obtener fotografas del paciente antes del tratamiento y durante el seguimiento Manejo teraputico Las decisiones de tratamiento se deben establecer en forma individual con acuerdo e informacin de los padres o tutores. Las variables a considerar al evaluar la efectividad del tratamiento son: a) Obtencin de Agudeza Visual normal en cada ojo b) Obtencin o mejoramiento de la fusin c) Eliminacin de adaptaciones sensoriales y mejoramiento la refraccin d) Obtencin una favorable apariencia en la alineacin de los ojos (cosmtica) Para las decisiones de tratamiento se debe considerar en general: Edad del paciente al inicio de la desviacin. Edad actual del paciente Signos y sntomas (diplopia, fotosensibilidad, astenopia). 4, D 4, D 4, D

3, D

4, D

4, D

27

Efecto de la desviacin en el aspecto del paciente. Correccin actual del error de refraccin. Adherencia/aceptacin de los lentes correctores. Enfermedades concurrentes, especialmente parlisis cerebral y retrasos neuromotores. Agudeza visual. Magnitud y frecuencia de la desviacin. Estado de la visin binocular. Error refractivo cicloplgico. Presencia y severidad de la ambliopa.

Esotropa

Todas las formas de esotropa deben tratarse. La alineacin ocular debe establecerse a la brevedad para promover la binocularidad, prevenir y tratar la ambliopa y normalizar las relaciones oculofaciales, especialmente en los nios pequeos.

3, D 3, D

Seleccin del tratamiento Correccin error de refraccin

En todos los casos, la correccin de cualquier error refractivo significativo uni o bilateral (anisometropa, hiperopa, y ocasionalmente alta miopa) mediante lentes es la primera modalidad de tratamiento. En la mayora de los pacientes con esotropa acomodativa esto es suficiente como tratamiento, aunque algunos requieren adems ciruga. Se recomienda la correccin del error refractivo en cualquier paciente con 1.50 D de hiperopa para determinar si hay un componente acomodativo (en pacientes con retraso de desarrollo neurolgico este umbral puede ser menor). El grado de correccin de la hiperopa debe ser el necesario para corregir la alineacin. En general ser completo, pero esto puede variar y requerirse subcorreccin o el uso de ciclopljicos dependiendo de la tolerancia y otros factores especficos. La hiperopa debe vigilarse con ciclopegia al menos anualmente (puede ser necesario intervalos menores). Si la esotropia no se controla con los lentes en uso, debe hacerse una refraccin ciclopgica adicional antes de concluir que hay un componente etiolgico no acomodativo.

3, D

4, D

4, D

4, D 4, D

28

Se recomienda tambin el tratamiento inicial con lentes en presencia de desviacin de ngulo variable, mayor desviacin en la visin cercana, cambio en la desviacin despus de la cicloplegia, e historia familiar de hiperopa, ambliopa, esotropa acomodativa, o uso de lentes a edad temprana.

4, D

Tratamiento de la ambliopa:

En los nios con ambliopa y estrabismo ambas entidades deben tratarse simultneamente, siendo el tratamiento de eleccin para la ambliopa el parche del ojo sano. La duracin e intensidad de la oclusin ocular por ambliopa debe ajustarse a la edad de inicio y de deteccin del dficit, a su severidad, y a la respuesta inicial y adherencia al tratamiento. El tratamiento de la ambliopa debe realizarse antes de la ciruga para aumentar la probabilidad de binocularidad (sin que ello signifique retrasar la ciruga significativamente).

3, D

4, D

3, D

Otras modalidades de tratamiento para casos especficos:

El uso de lentes bifocales puede estar indicado en casos de exceso de convergencia (esotropa < 10 D a distancia asociada a esotropa cercana persistente pese a correccin hiperpica completa) En grupos seleccionados de pacientes con esotropa acomodativa el uso de prismas puede promover la visin binocular. Los ejercicios no estn indicados en pacientes con esotropa Los agentes miticos no estn en general indicados en pacientes con esotropa y poseen potenciales efectos adversos

3, D

3, D 4, D 4, D

Ciruga:

Se recomienda ciruga para corregir la esotropa si la correccin ptica no alinea los ojos. La mayora de las esotropas esenciales requerir ciruga. La ciruga de msculos extraoculares debe posponerse en nios con ngulo pequeo (< 12 D), sndrome de monofijacin, o esotropa de ngulo variable. La ciruga debe realizarse antes de los 2 aos.

3, D 4, D

2, B 29

No existe evidencia concluyente de superioridad de una tcnica quirrgica sobre otra. Si bien la recomendacin ms frecuente es el uso de la recesin bimedial como tratamiento estndar, la decisin final debe adaptarse a las condiciones especificas del paciente y preferencias del cirujano. Pacientes con esotropa acomodativa que responden a tratamiento preoperatorio con prismas tiene mejor resultado quirrgico cuando la ciruga se ajusta al ngulo adaptado de esotropa. El retratamiento de pacientes que no alcanzan alineacin por sobre o subcorreccin puede realizarse con ciruga o toxina botulnica (aunque hay leves indicios de mejores resultados con la ciruga, no hay evidencia concluyente de superioridad de ninguna de las dos tcnicas). Existe muy limitada evidencia a favor de las recesiones bimediales estndar vs. las graduadas, y en contra del corte de ligamentos frenadores y membranas intermusculares en la recesin bimedial.

2-/3, C

2+, B

1-, B

2+, C

Toxina botulnica:

La toxina botulnica es efectiva para el tratamiento de la esotropa, pero su efectividad parece ser inferior a la de la ciruga y posee riesgo de ptosis, por lo que no se recomienda como terapia de primera lnea en reemplazo de la ciruga en esotropas 20 D. La toxina botulnica puede considerarse como tratamiento inicial en esotropas de ngulo estrecho (< 20 D) con buena fusin binocular. La toxina botulnica es efectiva para el retratamiento de pacientes que no alcanzaron alineamiento con la ciruga y puede utilizarse como alternativa a sta.

3, D

4, D

1-, B

Exotropa

Todas las formas de exotropa deben tratarse. En la mayora de los casos, debe restablecerse el alineamiento ocular a la brevedad especialmente en los nios pequeos, si la desviacin se manifiesta una proporcin importante del tiempo.

3, D 4, D

Seleccin del tratamiento Correccin error de refraccin 30

Se debe prescribir lentes para corregir cualquier error clnicamente significativo que cause visin reducida en uno o ambos ojos (cualquier grado inclusive leve- de miopa , anisometropa, hiperopa > 3 D, y astigmatismo) En general no se recomienda la correccin de hiperopas leves a moderadas en este ltimo caso, a menos que exista una baja razn convergencia acomodativa/acomodacin- en los pacientes con exotropa intermitente, porque la reduccin de la convergencia acomodativa puede empeorar el control o magnitud de la exodesviacin En general, la correccin de hiperopa prescrita debe ser menor que la refraccin ciclopljica completa para preservar alguna convergencia acomodativa

3, D

3, D

4, D

Tratamiento de la ambliopa:

Se aplican a este respecto las mismas recomendaciones dadas para la esotropa. La presencia de ambliopa en un paciente con exotropa sin una causa evidente (por ejemplo, anisometropa) debe alertar para la bsqueda de otras causas neurolgicas.

3, D 4, D

Otras modalidades de tratamiento potencialmente tiles:

La sobrecorreccin (2-4 D sobre el error refractivo del paciente) puede ayudar a estimular la convergencia acomodativa y mejorar el control fusional, pero debe ser controlada por la posibilidad de intolerancia, especialmente en nios pequeos. Parche (terapia de antisupresin): El uso de parche en el ojo dominante por 1-2 hrs al da ofrece beneficio en el corto plazo y a veces puede tener efecto de largo plazo sobre fusin y desviacin. Prismas: Pueden neutralizar temporalmente la exodesviacin y mejorar el control fusional. Ejercicios de convergencia: Pueden ser tiles en pacientes exotropia leve o moderada (< 20 D) especialmente si existe insuficiencia de convergencia (>

3, D

3, D

4, D 4, D

31

exotropa en visin cercana)

Toxina botulnica: puede producir correcciones permanentes en una proporcin de casos, especialmente en exotropas leves (< 20 D)

3, D

Ciruga: La ciruga de msculos extraoculares debe considerarse si la desviacin es de una magnitud o frecuencia alta (por ejemplo, al menos el 50 por ciento de las horas de vigilia) o inaceptable para los padres (es importante la apreciacin de stas en condiciones de vida diaria), no se alivia con los lentes correctivos y el uso de otras medidas conservadoras, o se observa deterioro de la funcin binocular. Se debe identificar los pacientes con riesgo de sobrecorreccin con la ciruga, para lo cual son tiles las pruebas de adaptacin con prismas. En general se recomienda realizar la ciruga antes de los 4 aos de edad En general se recomienda la recesin bilateral como terapia estndar 3, D

3, D 3, D 3, D

Seguimiento Los pacientes con estrabismo deben ser objeto de seguimiento peridico hasta los 10 aos -momento en que se alcanza la madurez visual-, an cuando exista buena respuesta al tratamiento inicial, por su riesgo sostenido de desarrollar ambliopa, perder la visin binocular y presentar recurrencia de la desviacin. Los intervalos de control se deben ajustar al tipo de estrabismo, plan de tratamiento y resultados de los controles previos. La Tabla .... aporta algunas orientaciones con plazos de referencia sugeridos por la American Optometric Association. 4, D

4, D

Tabla 11: Opciones de seguimiento segn tipo de estrabismo Tipo de Estrabismo Esotropa acomodativa Esotropa y Exotropa infantil Exotropa Intermitente Seguimiento < 6 aos: cada 4 a 6 meses 6-10 aos: cada 6 a 12 meses < 2 aos: cada 3 meses 2-5 aos: cada 4 a 6 meses 6 a10 aos: cada 12 meses < 5 aos: cada 4 a 6 meses 5-10 aos: cada 6 a 12 meses

32

Fuente: Care of the patients with Strabismus: Esotropia and exotropia. Optometric Clinical Practice Guideline. American Optometric Association

Despus de los 10 aos, si el paciente esta estable, se puede evaluar cada 1 o 2 aos. El seguimiento debe considerar: o Historia y examen con documentacin fotogrfica. o Tolerancia y efectos adversos del tratamiento; adherencia al uso de lentes y parches. o Nivel de colaboracin del nio con el examen. o Aspecto, frecuencia y tamao de la desviacin. o Agudeza visual y/o patrn de fijacin con correccin del error refractivo. o Desviacin a con fijacin a distancia y de cerca con correccin del error refractivo. o Observacin de patrones A o V y/o disfuncin oblicua. o Estado de la visin binocular. o Estado refractivo.

4, D 4, D

VIII. Indicadores de evaluacin

La presente gua puede ser evaluada a travs de uno o ms de los indicadores de procesos y resultados que se proponen a continuacin: Procesos Proporcin de pacientes sometidos a una primera ciruga de estrabismo en los que el tratamiento quirrgico se efecta dentro de los plazos recomendados en la gua.

Resultados

Proporcin de pacientes con visin binocular simple normal al trmino del tratamiento Proporcin de pacientes con mejora significativa de la alineacin al trmino del tratamiento 33

IX. Bibliografa
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