Nouvelles Organisations et Architectures Hospitalires

Prface

Les tablissements de sant franais ne peuvent aujourdhui se restructurer que dans le cadre dune triple problmatique : rpondre aux besoins de sant dans un territoire donn, rpondre aux exigences de scurit et de qualit, sadapter aux contraintes lies la rarfaction des moyens humains et financiers. La modernisation des tablissements se traduit par des reconstructions totales ou partielles, dans un contexte de regroupements de moyens, de stratgies dalliances internes ou externes, de recomposition du paysage hospitalier prenant en compte lensemble des structures sanitaires et mdico-sociales existantes. Cette nouvelle approche conduit les dcideurs des tablissements de sant quils soient publics ou privs tablir leur projet dtablissement sur la base dune stratgie globale. Dans ce contexte, la direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins a souhait llaboration dun ouvrage sur les nouvelles organisations et architectures hospitalires. Celui-ci a t ralis par un groupe de travail multidisciplinaire avec le concours de treize hpitaux offrant une vaste palette des problmatiques susceptibles de se prsenter. Capitaliser les retours dexpriences des tablissements qui ont un recul de fonctionnement et de ceux qui conduisent actuellement des projets de rorganisation et de construction, des stades diffrents, a permis de dgager les lments de rflexion essentiels qui doivent permettre au matre douvrage de prendre des dcisions claires. Une partie de ce document est consacre lorganisation en ples : ples de sant et ples dactivit dont lmergence est facilite par les projets architecturaux. Les thmatiques traites dans cet ouvrage sont illustres par des exemples significatifs des tablissements de ltude. Si cet ouvrage na pas lambition de donner des modles qui paratraient figs, il doit pouvoir apporter quelques rponses tayes aux multiples questions que se posent les dcideurs et les professionnels confronts aux rorganisations et aux constructions des tablissements de sant.

Cet ouvrage a t ralis sous la coordination de Chantal Mas, Charge de Mission, Directrice dhpital (DHOS/E4) avec laide des membres dun comit restreint : M. Beauvais, V. Carrat, D. Hotte, Dr G. Kpnkian, JF Lefebvre, F. Pouilly, et grce la participation soutenue aux travaux des membres du groupe de travail, des experts externes, des architectes et des stagiaires lists cidessous. reprsentants des tablissements de sant Louis Omnes, Directeur Excutif AP-HP Chef de projet de lHEGP Monique Ricomes, Directrice Serge Verdier, Directeur des investissements Dominique Montgu, Directrice Dr Georges Kpndian, Mdecin Chef de projet Patrice Barberousse, Directeur Franck Druesnes, Ingnieur, Directeur des travaux Jean-Jacques Monteil, Directeur Gnral Dr Valrie Carrat, Directrice Adjointe Monique Messina, Directrice Docteur Denis Hovasse, Prsident Philippe Choupin, Directeur Marie-Hlne Malry, Directrice Jean-Franois Cros, Directeur Adjoint, Chef de projet Denis Guirand, Directeur Odile Bertrand, Directrice Adjointe Hpital Europen Georges Pompidou (Assistance Publique-Hpitaux de Paris)

Hpital Saint Joseph Saint Luc PSPH Lyon Centre Hospitalier Pierre Brgovoy de Nevers Institut Mutualiste Montsouris PSPH Paris Hpital Priv dAntony (92) (Groupe Gnrale de Sant) Nouvelles Cliniques Nantaises Centre Catherine de Sienne Centre Hospitalier dArras Centre Hospitalier de Saintes

Jean-Jacques Romatet, Directeur Gnral Centre Hospitalier Universitaire Jean-Franois Lefebvre, Directeur Adjoint, Chef de Projet de Nice Franck Pouilly; Directeur Adjoint, Chef de Projet Georges Dugleux, Directeur Gnral Philippe Pucheu, Secrtaire Gnral Didier Hotte, Directeur Dr Nicolas Sellier, Prsident du CCM Serge Bernard, Directeur Christian Bert-Erboul, Directeur Adjoint Pascale Collet, Directrice Adjointe experts et membres institutionnels Jean-Marie Paulot Jean-Marie Coudic Directeur de lARH Nord-Pas de Calais Charg de Mission investissements
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Centre Hospitalier Intercommunal de Toulon- La Seyne sur mer Groupe Diaconesses Croix Saint Simon PSPH Paris Hpital Jean Verdier Bondy (93) (Assistance Publique-Hpitaux de Paris) Centre Hospitalier dAnnecy

Michel Beauvais, Architecte Jean-Yves Delano, Directeur Dr Catherine Sauvagnac, Mdecin, Docteur en Ergonomie Catherine Duboys-Fresney, Directrice de Soins Martine Decouvelaere, Ingnieur Biomdical Didier Pinaudeau, Ingnieur Biomdical Pierre Savin, Charg de Mission Elisabeth Beau, Directrice Abdi Fatnassi, Charg dtudes Pierre Martinez, Consultant Clotilde de Saint-Germain, Architecte-Ingnieur Claude Rolland, chef du bureau E4

Agence Michel Beauvais Centre Hospitalier de Lagny Marne la Valle Direction de la Politique Mdicale Assistance Publique- Hpitaux de Paris Hpital Trousseau Paris 12e Assistance Publique Hpitaux de Paris Prsidente de lAssociation Franaise des Ingnieurs Biomdicaux Hospices Civils de Lyon Mission Nationale dAppui linvestissements (Mainh) Mission dExpertise et dAudit hospitalier (Meah) Centre National dExpertise Hospitalire (CNEH) Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins -. Bureau E4 Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins, sous direction E,

Tmoins et experts externes Mmes Mselati et Thieffry (cadres suprieurs infirmiers, HEGP), Francis Gompel et Pascal Pouligny (St Hospiconseil), Franois Bisch (Prsident de la Commission Logistique Hospitalire, CHU de Dijon) Architectes des tablissements de sant Didier ManhesAgence Manhes Samir Farah . Aart International Nicolas Felix Faure Groupe 6 Michel Beauvais .Agence Michel Beauvais Marc Warnery.Reichen-Robert Agns Taponier Reichen-Robert Olivier Contr. Brunet-Saunier Aymeric Zublena.scau-architectes Vincent Drolet.A. Fainsilber associs Bruno Follin, A.I.A. EmmanuelleViguier A.I.A Franois Gachet Agence Gachet Hpital St Joseph St Luc CH de Nevers CH dArras CH de Saintes Hpital Pasteur de Nice CH dAnnecy CHI de Toulon Hpital Georges Pompidou Institut Mutualiste Montsouris Nouvelles Cliniques Nantaises Centre Catherine de Sienne Hpital Priv dAntony

stagiaires Pierre Peres, matrise de droit public; Arnaud Deloffre, Institut Rgional dAdministration ; Astrid Le Vern, Institut dEtude Politique de Lyon; Clment Thomas-Brebou, Bruno Thiriet, Ecole darchitecture de Paris-La Villette

SOMMAIRE
PREFACE LES ETABLISSEMENTS DE SANTE EN FRANCE 1 6

Lvolution de lhpital et de son architecture : brefs rappels historiques. 7 Lvolution des technologies mdicales et des modalits de prise en charge dans les tablissements de sant : constat et perspectives. 8 La ralit des statuts juridiques : carts entre les modes de fonctionnement des tablissements publics et privs. 9 Reprsentation quantitative et qualitative des diffrentes catgories dtablissements de sant 12 La rforme de lorganisation interne de lhpital. 15 ELEMENTS DE STRATEGIE A PRENDRE EN COMPTE DANS LELABORATION DUN PROJET DE CONSTRUCTION OU DE MODERNISATION DUN ETABLISSEMENT DE SANTE La stratgie globale La prise en compte des priorits nationales et rgionales La prise en compte du contexte local Le plan de financement des investissements La validation par les instances et les tutelles Limportance dune conduite de projet adapte La stratgie dorganisation par ples Principes gnraux dorganisation par ples dactivit au sein de ltablissement de sant Dmarche et logiques de regroupement par ples dactivit Le cadrage gnral Les logiques de regroupement 18 19 19 22 26 27 28 34 34 35 35 37

La stratgie et la phase de programmation : quelques rflexions autour de la dmarche globale dun programme 42 Du projet dtablissement au projet architectural 42 La matrise douvrage 42 Le programme 43 Les diffrents regroupements possibles : exemples issus des tablissements du groupe de travail Les regroupements par discipline Les regroupements par type de population Les regroupements par organes et spcialits Les regroupements par mode de prise en charge La logique de prise en charge par flux LES REPONSES FONCTIONNELLES ET ARCHITECTURALES AUX Quels tablissements de sant aujourdhui ? Prsentation des treize tablissements de sant tudis Lchantillon des tablissements de ltude et la mthodologie utilise Charte graphique Prsentation synoptique des 12 tablissements (hors Jean Verdier) Processus des oprations de construction Fiches signaltiques Institut Mutualiste Montsouris Hpital Europen Georges Pompidou
NOUVELLES ORGANISATIONS

50 51 55 56 60 64 65 66 69 70 71 72 76 77 80
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Hpital Saint Joseph Saint Luc Centre Hospitalier Pierre Brgovoy de Nevers Hpital Priv dAntony Les Nouvelles Cliniques Nantaises et le Centre Catherine de Sienne Centre Hospitalier dArras Centre Hospitalier de la Rgion dAnnecy Centre Hospitalier de Saintes Hpital Sainte Musse du Centre Hospitalier Intercommunal de Toulon Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon Hpital Pasteur du Centre Hospitalier Universitaire de Nice Hpital Jean Verdier Bondy (AP-HP)

83 86 89 92 95 98 101 104 107 110 113

LES FONDAMENTAUX A PRENDRE EN COMPTE DANS LES PROJETS ARCHITECTURAUX 116 Ltude des flux dans un projet hospitalier 117 Lorganisation des flux dans les projets architecturaux : deux exemples concrets 121 La flexibilit, lextensibilit et la modularit 129 Lintgration de ltablissement dans son environnement 134 Ltude des cots dinvestissement et de fonctionnement dans un projet de construction dun tablissement de sant 143 La prise en compte de lergonomie et des conditions de travail dans un projet de construction ou damnagement des locaux 145 La gestion des risques dans les tablissements de sant 146 LE PLATEAU MEDICO-TECHNIQUE Les urgences Limagerie mdicale Les laboratoires de biologie mdicale Les blocs opratoires La chirurgie ambulatoire Les consultations programmes LA LOGISTIQUE MEDICALE La pharmacie usage intrieur La strilisation LES POLES DHEBERGEMENT ET DE SPECIALITE Lhbergement Le ple mre enfant LAUTOMATISATION DES TRANSPORTS Les transports automatiss La manutention automatique lourde ou tortue La manutention automatique lgre ou valise Les pneumatiques CONSTATS ET PERSPECTIVES Constats Les exigences du programme : rigueur, efficacit, souplesse, flexibilit La rponse architecturale aux exigences de la nouvelle organisation Le meilleur projet existe-t-il ? Perspectives La construction du projet idal est-elle raliste 147 148 154 159 164 175 181 187 188 195 206 207 223 229 230 231 232 233 235 238 239 242 243
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LES ETABLISSEMENTS DE SANTE EN FRANCE

Lvolution de lhpital et de son architecture : brefs rappels historiques

L'origine historique des hpitaux en France (et en Europe) prend ses racines dans l'histoire religieuse de notre socit. Les premiers lieux d'accueil des malades furent, en effet, au Moyen Age, les Htels Dieu situs proximit des glises et des congrgations religieuses dont les membres se consacrent aux soins aux malades. Il existait par ailleurs une volont de mise distance du cur de ville dune population sans ressources que lon isolait dans des tablissements adapts leur situation sociale ou leurs maladies (les incurables, les victimes dpidmies, les pauvres honteux). La population hospitalire tant dorigine modeste, la notion de charit prvalait sur celle de droit aux soins. Les accs et les circulations taient conus dans un souci de surveillance. Selon un concept architectural qui a perdur longtemps, un mur lev entourait lhpital auquel on ne pouvait accder que par une seule porte, cest pourquoi, jusque dans les annes 1960, il fallait attendre lheure des visites dans la rue. A lintrieur des murs, le plan gnral est souvent organis en croix autour dune chapelle elle-mme organise en chapelles secondaires autour de lhtel central afin dassurer une sparation des diffrentes catgories de malades. Des communications taient parfois tablies entre les diffrentes divisions par des galeries ou des souterrains. Sagissant de leur gestion, un point cl mrite dtre rappel dans lhistoire des hpitaux : c'est la dcision prise par Louis XIV de charger les villes de la gestion de leurs hpitaux. Il faut dire que leur situation tait devenue trs difficile, le nombre de mendiants et surtout d'orphelins ayant cru dans des proportions trs importantes. C'est de cette poque (1662) que date l'intrt que portent les conseils municipaux aux hpitaux de leur territoire. Cette dcision a t complte d'abord par le Directoire, par la loi du 7 octobre 1796, puis par Napolon Bonaparte qui a tent de rtablir la situation des "hospices civils" devenue catastrophique aprs la rvolution de 1789. Les biens confisqus de nombreux tablissements charitables leur fut restitus. De plus, certains tablissements particuliers accueillant des aveugles, des sourds ou muets furent classs tablissements nationaux. Enfin ce sont les municipalits qui prirent en charge la surveillance des hospices civils de leur circonscription. Les hpitaux gnraux, de tailles trs diverses, au nombre de 2500 taient la plupart du temps de petits hpitaux hospices de faible capacit, o se ctoyaient les enfants abandonns, les malades, les vieillards, les mendiants, les alins et les filles de mauvaise vie . Le dveloppement de lhygine pasteurienne de la fin du XIXe au dbut du XXe sicle et le dveloppement des spcialisations mdicales ont conduit des constructions isoles, de type pavillonnaire stendant sur des surfaces importantes. A cette mme priode des socits de secours mutuel ont t cres pour rpondre aux nouveaux problmes apports par le dveloppement industriel et des tablissements de sant privs sont apparus pour combler les lacunes laisses par les tablissements publics replis sur le territoire communal et se chargeant essentiellement de lindigence. Peu peu les hpitaux publics se sont ouverts toutes les couches de la population surtout aprs la Deuxime Guerre mondiale, pour devenir progressivement de vritables centres de hautes technologies mdicales. Dans les annes 1930-1950 apparaissent des hpitaux blocs permettant une concentration des moyens et des facilits de communication et de circulation. Les nouvelles tendances lhumanisation dans les annes 1970 conduisent difier des tablissements plus petits, taille humaine, plus facile grer,
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autour de 500 lits. Cest galement cette priode que lhpital public acquiert la personnalit morale et lautonomie financire et quil nest plus rattach que territorialement la collectivit locale. Cette lente volution du rle des hpitaux et des populations prises en charge explique les grandes modifications dans lorganisation, la structure et dans la conception architecturale des tablissements de sant. Cest dans ce contexte dtablissements issus des diffrentes poques, dont larchitecture est plus ou moins bien adapte aux exigences de confort et de scurit actuelles, que la recomposition de loffre de soins doit tre organise. Cest notamment un des objectifs de la relance des investissements du Plan Hpital 2007 qui doit permettre par des restructurations de btiments anciens et inadapts, de moderniser et de construire de nouveaux tablissements de sant.

Lvolution des technologies mdicales et des modalits de prise en charge dans les tablissements de sant : constat et perspectives
La mdecine moderne a connu de formidables volutions notamment grce aux progrs de la recherche et aux innovations technologiques. Les modes de prises en charges des patients ont galement t modifis, tant dans la forme que dans la dure de lhospitalisation. Les volutions techniques Les progrs de la mdecine ont permis au cours du sicle dernier dradiquer ou de soigner un grand nombre de maladies graves, mais de nouvelles maladies apparaissent issues de la mutation des lments pathognes, devenus plus rsistants, des changements de comportements et de lapparition des risques de la vie moderne. Les avances les plus prometteuses de la mdecine daujourdhui sobservent dans les domaines de la gntique et de la biologie molculaire ou biotechnologie. La gntique, grce au squenage progressif du gnome humain, doit permettre non seulement de soigner mais aussi de mettre en uvre une vritable politique de prvention issue de la possibilit de cibler les porteurs de risque. Ces innovations permettent de cultiver des souches dorganes vivants pouvant remplacer des organes malades. Les volutions technologiques ont rvolutionn la mdecine notamment en matire dinformation, de tlmatique et dimagerie. Limagerie mdicale connat un bouleversement technologique. Dsormais avec un ordinateur, il est possible de reconstituer le corps humain par le scanner et de le faire revivre sur lcran. La chirurgie non invasive constitue aujourdhui lavance la plus spectaculaire car le chirurgien nouvre plus le corps. Il peut circuler dans les organes, le cur, le cerveau grce des mini robots dont il surveille la progression sur un cran. Dans le domaine des prothses, des progrs ont t effectus, quil sagisse de la miniaturisation, des matires utilises ou du recours llectronique. Dans lavenir, lun des lments fondateurs de la mdecine moderne sera srement le secteur des Nouvelles Technologies de lInformation de la Communication (NTIC), la tlsant et e-sant ou sant en ligne. Les logiciels daide la dcision et au diagnostic, comme le systme dinformation mdicale se dveloppent. Les innovations les plus importantes sont les dossiers mdicaux lectroniques, les cartes de soins de sant, les services de tlmdecine, les systmes portables et ambulatoires dots de fonctions de communication qui fournissent des outils dassistance la prvention, au diagnostic, au traitement, au monitorage de la sant et de la gestion du mode de vie. Ces nouvelles technologies permettent un accs aux informations du patient et des changements dans la prise en charge des malades.
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Les volutions de la prise en charge hospitalire Le comportement du patient a chang, aujourdhui il se renseigne, questionne, compare, il a acquis un droit dans le cadre de la loi de 4 mars 2002. Le juridisme croissant des prises en charge dplacent lengagement mdical vers le patient : il doit ainsi comprendre sa maladie et sapproprier son volution. Si lactivit hospitalire augmente en terme dadmissions, le nombre de journes dhospitalisation est en diminution constante. La dure moyenne de sjour au sein des tablissements de sant, na cess de dcrotre au cours de ces dernires annes. Un malade passait en moyenne quinze jours dans un tablissement hospitalier il y a quinze ans, il nen passe plus que cinq aujourdhui. Ce changement peut engendrer des modifications telles que la rduction du nombre de lits dans certains services dhospitalisation au profit de places de jour. Les modes de prise en charge ont volu, il existe des systmes alternatifs lhospitalisation qui sont de plus en plus nombreux. Les soins ambulatoires, cest--dire une prise en charge du patient pendant une dure infrieure vingt-quatre heures dont la chirurgie de jour sont une ralit mdicale incontournable. C'est une alternative l'hospitalisation puisqu'il doit s'agir d'une vritable chirurgie substitutive. Toutes les disciplines sont concernes. Le concept de chirurgie ambulatoire est n d'une triple exigence: amliorer la qualit des interventions chirurgicales, rduire le cot de ces interventions et rendre possible l'innovation en matire chirurgicale en partant d'un concept d'organisation radicalement nouveau qui bouleverse les modes de fonctionnement traditionnels. Les avantages de la chirurgie ambulatoire sont nombreux, entre autres : la ddramatisation de l'acte opratoire pour le patient, la rduction du risque d'infections nosocomiales, une meilleure organisation du travail et une valorisation des comptences des personnels hospitaliers. Les soins ambulatoires sont particulirement amens se dvelopper pour les maladies chroniques (pathologies cancreuses, insuffisances rnales et respiratoires, pathologies lies au diabte, etc) et pour toutes les actions de prvention (actes de diagnostic, bilan de sant, etc) Lhospitalisation domicile se dveloppe, laide par exemple de la tlsurveillance pour les femmes enceintes, les personnes ges, les personnes handicapes et les patients porteurs de maladies chroniques qui sont de plus en plus nombreux, en raison notamment, du vieillissement de la population. Les progrs technologiques offrent des techniques de soins plus avantageuses pour le patient. Ces modifications engendrent des bouleversements dans lorganisation hospitalire qui doit sans cesse sadapter aux nouvelles techniques de soins et modes de prise en charge pour rpondre aux demandes des usagers.

La ralit des statuts juridiques : carts entre les modes de fonctionnement des tablissements publics et privs
Lcart entre les modalits de fonctionnement juridique et financier hospitaliers publics et privs perdure, nanmoins, il tend se rduire de plus en plus. Ces deux modes de fonctionnement distincts lorigine connaissent une phase dhomognisation. Initialement hpitaux publics et privs ont adopt des modes de fonctionnement diffrents inhrents leur nature. Ltablissement priv trouve sa lgitimit dans le principe de lexercice dactivits li autorisations des pouvoirs publics, tandis que lhpital public a pour principale fonction laccomplissement du service public hospitalier.
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Les diffrents statuts des tablissements de sant Le secteur public hospitalier est clairement structur par une rglementation abondante et homogne et par ses missions de service public. Quant au secteur priv, il est compos dentreprises et dinstitutions trs dissemblables en terme dactivits et dans les buts quelles poursuivent. Depuis une dizaine dannes, une tendance forte au regroupement de petites structures a t observe, et un grand nombre de cliniques ont disparu au bnfice de la cration dentits plus importantes. Lappartenance lun ou lautre des secteurs a des incidences sur le rgime juridique qui leur est applicable ainsi que sur le systme de financement dont ils bnficient. En matire de contentieux, rgime des biens, mode de financement, gestion comptable, ltablissement priv est majoritairement assujetti au droit priv et ltablissement public au droit public. Le critre de distinction par excellence est la nature de lautorit qui gre ltablissement. Ainsi diffrents statuts sont retrouvs: Les hpitaux publics sous forme dtablissements publics de sant sont des personnes morales de droit public avec une autonomie administrative et financire, ne pouvant exercer qu titre accessoire des activits hors du domaine de la sant. Ils sont rattachs territorialement une collectivit locale. Les tablissements privs ont de nombreux statuts de droit civil ou de droit des socits, ils peuvent participer au service public hospitalier (PSPH). Ces rgimes juridiques trs diversifis peuvent prendre la forme dune entreprise individuelle, dun groupement ou dun rgime lgal spcial. Des contrats d'exercice avec des mdecins exerant titre libral peuvent tre passs. Ils peuvent tre grs par une socit, une association, une congrgation, une mutuelle ou une fondation. La gestion des tablissements de sant La gestion des tablissements de sant varie en fonction de leur particularit juridique. En terme de financement, avant linstauration de la nouvelle tarification lactivit (T2A), les structures de sant publiques et prives participant au service public hospitalier recevaient une dotation globale (DG) tandis que les autres tablissements privs taient financs dans le cadre dun systme de tarification la journe et lacte (OQN). Lactivit Mdecine, Chirurgie, Obsttrique des tablissements publics et privs est sensiblement diffrente : les hpitaux publics ont essentiellement une activit non-programme, mdicale et des contraintes douvertures de blocs opratoires 24h sur 24. Les tablissements privs exercent majoritairement une activit chirurgicale programme. Certaines cliniques prives reoivent des urgences, au sein dune Unit de Proximit, dAccueil, de Traitement et dOrientation des Urgences (UPATOU). Leurs missions sont laccueil sans slection 24 h sur 24, tous les jours de lanne, de toute personne se prsentant en situation durgence. Ces units procdent un examen clinique des personnes accueillies, traitent les patients dont ltat ncessite des soins courants de mdecine gnrale ou des actes chirurgicaux simples. Elles rorientent les patients dont elles ne peuvent se charger elles-mmes. Lhpital public est charg de la mission du service public de la sant dans le respect de ses quatre grands principes : continuit, galit, neutralit et adaptabilit, son activit doit tre continue, avec accessibilit de tous les usagers. De plus, lhpital public doit rpondre aux impratifs lis sa fonction denseignement et de recherche ainsi qu des missions dintrt gnral

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A la recherche dune homognisation Un effort dhomognisation est recherch : Depuis la loi Evin de 1991, les hpitaux et les cliniques sont rassembls sous lappellation dtablissement de sant . Une partie des tablissements privs ont en charge le service public de la sant, les PSPH. En outre, ces structures publiques ou prives sont finances pour lessentiel par lassurance maladie. La rforme de lhospitalisation Plan Hpital 2007 , instaure la tarification lactivit, T2A pour tous les tablissements de sant, quils soient publics ou privs. Cette homognisation du financement hospitalier va engendrer dimportants changements dans la gestion des tablissements de sant, par la mise en place dun financement adapt la nature et au volume des soins dlivrs, par la cration de tarifs fonds sur une classification mdico-conomique, le PMSI. A ces tarifs sajoute la valorisation de dpenses supplmentaires lies a la prise en charge de pathologies trs lourdes ncessitant une importante mobilisation des ressources ainsi que le financement de dispositifs mdicaux ou de mdicaments coteux. De mme sont individualises les dpenses lies lenseignement et la recherche des CHU par le biais de la cration des missions dintrt gnral et de laide la contractualisation (MIGAC). De plus, lvolution lgislative des dix dernires annes a progressivement soumis les hpitaux publics et privs un ensemble de rgles communes, particulirement en matire de scurit sanitaire. La rgulation rgionale du systme hospitalier public et priv a t confie aux Agences Rgionales de lHospitalisation. Les procdures dvaluation et daccrditation ont t gnralises pour amliorer la qualit de l'offre hospitalire . La contractualisation est devenue la fois un mode de gestion interne et externe. Enfin, le code de la sant publique sapplique tout type dtablissement. Par ailleurs, les tablissements publics et privs doivent faire face des investissements de plus en plus importants et sadapter la demande de soins, ce qui les incite mettre en place divers cooprations et regroupements de structures entre tablissements de mme nature ou de natures diffrentes.

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Reprsentation quantitative et qualitative des diffrentes catgories dtablissements de sant (1)

Illustration tire de la SAE, 2002 (rgime antrieur de la dotation globale et de lobjectif quantifi national)

Publics

Privs sous dotation globale

Privs sous OQN

ENSEMBLE

dont : ensemble sous dotation globale

dont : ensemble privs

Nombre d'entits (2)

1 015 304 436 7 741 391 92 077 969 28 633 6 128 673 1 352 252 401 2 299 710 088 9 197 515

800 61 599 1 016 093 17 522 917 8 078 2 015 117 474 105 815 2 212 644 156 1 809 114

1 427 99 527 3 928 536 29 618 862 3 018 1 130 711 6 499 2 126 533 686 214 044 4 513 152

3 242 465 562 12 686 020 139 219 748 39 729 9 274 501 8 325 2 484 749 5 197 1 568 288 15 519 781

1 815 366 035 8 757 484 109 600 886 36 711 8 143 790 1 826 358 216 4 511 1 354 244 11 006 629

2 227 161 126 4 944 629 47 141 779 11 096 3 145 828 6 973 2 232 348 2 898 858 200 6 322 266

Hospitalisation Nb de lits au 31/12 complte Nb d'entres totales Nb de journes ralises Hospitalisation Nb de places au 31/12 partielle Nb de venues Anesthsie ou chirurgie ambulatoire Nb de places au 31/12 Nb de venues Hospitalisation Nb de places au 31/12 domicile Nb de journes de prise en charge Traitements et cures ambulatoires : Nb de sances

(1)les tablissements de sant recenss ici regroupent les tablissements sanitaires qui exercent une activit dhospitalisation ( temps complet, temps partiel, domicile) ou qui ont une autorisation pour une activit de soins.

(2)les entits dcomptes sont celles qui sont porteuses de budget, soit : les entits juridiques pour les tablissements publics, lexception des tablissements de soins de suite et de radaptation et de soins de longue dure qui, ntant pas attachs une entit juridique, sont compts en tant qutablissements gographiques ; des tablissements pour les tablissements privs, lexception des centres de lutte contre le cancer, des hpitaux psychiatriques privs et les entits juridiques prives ddies la dialyse qui sont des entits juridiques.

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REPARTITION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE Les tablissements de sant en France peuvent tre classs en trois catgories : les tablissements publics, les structures prives participant au service hospitalier (PSPH) et les autres tablissements privs Le secteur public se compose la fois des tablissements publics et des tablissements privs participant au service public hospitalier. Environ 1/3 des tablissements sont publics et 2/3 sont privs.

REPARTION DES MODES DHOSPITALISATION Il existe quatre grandes catgories de modes dhospitalisation : lhospitalisation complte, lhospitalisation partielle, les traitements et cures ambulatoires et lanesthsie et la chirurgie ambulatoire. Ce dcoupage permet de comprendre quelle est lactivit principale de chaque type dtablissement. En moyenne 2/3 de lactivit globale hospitalire est faite par les tablissements publics. Mais lorsque lon fait le dtail de cette activit on se rend compte quelle a des particularits propres. En effet, lhospitalisation de plus de vingt-quatre heures, tout comme les traitements et actes mdicaux au long cours sont en grande partie assurs par lhpital public. HOSPITALISATION COMPLETE :

nombre de lits

21%

publics privs sous dotation globale 66% autres privs

31% 8% 61%

13%

La lecture de ces deux graphiques permet de raffirmer la prpondrance du secteur public en terme de nombre de lits et en nombre dentres. Le fait que seuls les tablissements privs non PSPH enregistrent proportionnellement plus dentres que de lits rsulte de la prise en charge d' hospitalisations programmes pour de courtes dures. Au contraire, les tablissements publics et PSPH reoivent des patients ayant des pathologies souvent plus lourdes et beaucoup de personnes ges qui font en moyenne des sjours plus longs.

noitatod suo s svirp elablog scilbup stitne'd erb mon %13

svirp sertua

%52 %44

entres totales

publics privs sous dotation globale autres privs

13

HOSPITALISATION PARTIELLE Les structures dhospitalisation temps partiel, de jour ou de nuit, permettent la mise en uvre dinvestigations vise diagnostique, dactes thrapeutiques, de traitements mdicaux squentiels, de traitements de radaptation fonctionnelle ou dune surveillance mdicale. (ex. : chimiothrapie, IVG) La part importante de lhpital public dans ce domaine sexplique par la nature des soins prodigus : il sagit le plus souvent de traitements long terme, qui entrent dans la mission de service public de sant.

nombre de places
12% 22%

nombre de venues

8% 20%

publics privs sous dotation globale 72% autres privs

publics privs sous dotation globale 66% autres privs

TRAITEMENTS ET CURES AMBULATOIRES Les traitements et cures ambulatoires comprennent toutes activits de soins ambulatoires visant une rhabilitation polyvalente ou une orientation. (ex. : radiothrapie, hmodialyse, kinsithrapie). Pour ce domaine bien prcis on comptabilise lactivit par le nombre de sances uniquement car il nexiste pas de nombre prdfini de places.
nombres de sances

29%

publics privs sous dotation globale autres privs

13%

59%

ANESTHESIE OU CHIRURGIE AMBULATOIRE Les structures pratiquant lanesthsie ou la chirurgie ambulatoire permettent deffectuer, dans des conditions qui autorisent le patient rejoindre sa rsidence le jour mme, des actes mdicaux ou chirurgicaux ncessitant une anesthsie ou le recours un secteur opratoire. Les interventions chirurgicales sous anesthsie ncessitant moins dune journe de prsence au sein de ltablissement relvent trs majoritairement des structures prives trs spcialises dans lhospitalisation de jour en chirurgie programme.

nombre de places

nombre de venues 10% 4%

16% 6%

publics prives sous dotation globale autres privs

86%

publics privs sous dotation globale autres privs

78%

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La rforme de lorganisation interne de lhpital

Avec les mesures hpital 2007 le plan gouvernemental a prvu des dispositions visant moderniser les tablissements de sant. Il sagit notamment des mesures prises dans le cadre de la nouvelle gouvernance . Cette rforme rpond la ncessit pour les tablissements hospitaliers de mieux assumer leurs missions au service du patient en assouplissant leur organisation et en clarifiant les responsabilits. Ainsi elle a pour objectif de mieux prendre en compte la diversit des centres de pouvoir et de dvelopper les stratgies de participation. Les dispositions de lordonnance n2005-406 du 2 mai 2005, simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant : Les tablissements de sant (autres que les hpitaux locaux) doivent mettre en place, dici le 1er janvier 2007, une nouvelle organisation interne en disposition de lordonnance du 2 mai 2005 et de ses dcrets dapplication. Trois grands axes peuvent tre distingus : 1) La nouvelle organisation des instances : Le conseil d'administration est recentr sur un rle de dfinition des orientations stratgiques, dvaluation et de contrle de leur mise en uvre. Il dfinit lorganisation en ples dactivit sur proposition du conseil excutif. Le conseil excutif compos de mdecins, dont le prsident de la commission mdicale consultative et de lquipe de direction est prside par le directeur de ltablissement. Elle associe troitement les partenaires mdicaux et administratifs dans llaboration de tous les projets importants de lhpital, la mise en uvres du projet dtablissement et du contrat pluriannuel. Il donne un avis sur la nomination des responsables de ples dactivit choisis partir dune liste nationale dhabilitation diriger un ple. La commission mdicale dtablissement et le comit technique d'tablissement sont troitement associs aux orientations stratgiques et au fonctionnement de ltablissement. La commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques voit ses comptences largies et renforces notamment dans le domaine de la politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins.

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Reprsentation synthtique de lorganisation administrative interne

Stratgie Evaluation Contrle

Conseil dAdministration

Directeur

Projet dtablissement

CME

ARH
Pilotage Contractualisation Gestion Ple Conseil Excutif Prsid par le directeur de ltablissement Mdecins dont le Pt CME Equipe de direction CTE

CSIRMT Ple Ple Ple

Liste des abrviations : CME= Commission Mdicale dEtablissement CTE= Comit Technique dEtablissement CSIRMT= Commission des Soins Infirmiers Mdico-Techniques et de Rducation

2) La nouvelle organisation interne : les ples dactivit Mais principalement la rforme de la Gouvernance simplifie lorganisation interne afin damliorer la qualit du service rendu aux patients et lefficience de ltablissement. Lorganisation par ples va impacter sensiblement les concepts architecturaux comme cela est dcrit tout au long de cet ouvrage. Cette nouvelle organisation a t prcde dune anticipation dans 103 tablissements volontaires. Les rsultats de son valuation, trs positive, confirment la pertinence de la dmarche entreprise qui stend lensemble des hpitaux. Larticle L 6146-1 de lordonnance du 2 mai 2005 donne le cadre juridique lorganisation interne des tablissements de sant, autres que les hpitaux locaux : Pour laccomplissement de leurs missions, les tablissements publics de sant dfinissent librement leur organisation interne, sous rserve des dispositions du chapitre VI du code de la sant publique. Le conseil dadministration dfinit lorganisation de ltablissement en ples dactivit sur proposition du conseil excutif. Les ples dactivit peuvent comporter des structures internes. Les ples dactivit clinique et mdico-technique sont dfinis conformment au projet mdical de ltablissement. Les structures internes de prise en charge du malade par les quipes mdicales, soignantes ou mdico-techniques ainsi que les structures mdico-techniques qui leur sont associes peuvent tre constitues par les services et les units fonctionnelles crs en vertu de la lgislation antrieure celle issus de lordonnance n2005-406 du 2 mai 2005.
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Pour les activits psychiatriques, le secteur peut constituer un ple dactivit. Par dlgation du ple dactivit clinique ou mdico-technique, les services ou autres structures qui le constituent assurent, outre la prise en charge mdicale des patients, la mise au point des protocoles mdicaux, lvaluation des pratiques professionnelles et des soins et le cas chant lenseignement et la recherche. La mise en place de ples dactivit, units de taille suffisante pour tre dotes dautonomie et de responsabilit, contribue la dconcentration de la gestion. Placs sous la responsabilit dun praticien assist dun cadre gestionnaire et soignant, ces ples sengagent dans une dmarche de contractualisation interne pour simplifier la gestion quotidienne et assurer la mise en uvre des objectifs stratgiques de ltablissement. Le conseil de ple, permet lassociation des personnels et favorise llaboration des orientations et des projets du ple. 3) La contractualisation interne La gestion du ple dactivit est sous tendue par llaboration dun contrat dobjectifs et de moyens ngoci entre le directeur, le prsident de la CME et le responsable du ple, celui ci est bas sur les lments suivants : objectifs dactivit, de qualit et financiers moyens et indicateurs de suivi modalits dintressement aux rsultats consquences en cas dinexcution du contrat.

Bien que cette rglementation ne sapplique pas lhospitalisation prive, les concepts dorganisation, notamment en ples dactivits, peuvent tre retrouvs dans les tablissements de sant privs et PSPH.

Seront abordes plus en dtail dans cet ouvrage la stratgie dorganisation dun tablissement de sant et les modalits fonctionnelles et architecturales de la constitution des ples dactivit.

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ELEMENTS DE STRATEGIE A PRENDRE EN COMPTE DANS LELABORATION DUN PROJET DE CONSTRUCTION OU DE MODERNISATION DUN ETABLISSEMENT DE SANTE

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LA STRATEGIE GLOBALE
Procder pralablement lanalyse globale du projet de construction ou de restructuration dun tablissement de sant est un des facteurs cl du succs de cette opration. Elle doit tre ralise sur la base des priorits nationales et rgionales de sant* et sur la prise en compte des lments du contexte local (besoins de sant du territoire et prise en compte du maillage des tablissements) et du projet dtablissement intgrant les objectifs stratgiques. Elle doit tre approuve par le conseil dadministration de ltablissement de sant et faire lobjet dun contrat dobjectifs et de moyens avec lAgence rgionale dhospitalisation. A loccasion de la rflexion stratgique, des groupements de coopration sanitaires peuvent tre mis en place ainsi que des partenariats public/priv (PPP)**. Des conventions de cooprations sanitaires peuvent tre envisages entre plusieurs tablissements assurant des activits de soins ou mdico-sociales complmentaires. Des exemples significatifs des hpitaux de rfrence illustrent cette partie.

La Prise en compte des priorits nationales et rgionales

Le contexte national Les priorits nationales en matire de sant publique Mdecine, Chirurgie, Obsttrique sarticulent aujourdhui notamment autour de trois plans majeurs : la lutte contre le cancer, les urgences, la prinatalit. Ces priorits doivent sous tendre toute rflexion sur la construction ou restructuration dun tablissement de sant, depuis llaboration du projet mdical jusqu ldification des btiments. Dans ce cadre, lhpital Jean Verdier a t mis en uvre un plan de dveloppement de la cancrologie au niveau des pathologies digestives, lhpatologie, la snologie. : le centre de tabacologie a t renforc ; un hpital de jour de chimiothrapie a t cr et les activits de dpistage des cancers du sein et colo-rectaux ont t dveloppes. Le contexte rgional : le SROS, outil de rgulation des activits hospitalires Depuis lordonnance du 4 septembre 2003, loutil privilgi de rgulation du systme de sant franais est dsormais le Schma Rgional dOrganisation Sanitaire (SROS) labor par lAgence Rgionale de lHospitalisation (ARH) et dclin par territoire de sant. Au sein de chaque territoire est labor un projet mdical de territoire. Le SROS est arrt sur la base dune valuation des besoins de sant de la population et de leur volution lie la dmographie, lpidmiologie, aux progrs des techniques mdicales, lanalyse fine et ractualise de loffre existante. Lvaluation de ladquation de loffre existante aux besoins de sant permet de dfinir les objectifs quantifis de loffre de soins par territoire de sant, par activits de soins et par quipements matriels lourds afin den tirer des consquences en matire de crations, suppressions, transformations ou regroupements ncessaires. Ce schma doit mieux prendre en compte la dimension territoriale, assurer une organisation sanitaire de territoire permettant le maintien et le dveloppement dactivits de proximit et la mise en place dune organisation gradue des plateaux techniques. Le SROS 3 doit permettre dassocier plus troitement les professionnels, lus, usagers. Il doit prvoir les volutions de loffre de soins prventifs, curatifs et palliatifs afin de rpondre aux besoins. Il permet de susciter des adaptations et complmentarits de loffre de soins en tenant compte de larticulation des moyens des tablissements de sant avec la mdecine de ville et le secteur mdicosocial et social. *www.sante.gouv.fr ** www.mainh@sante.gouv.fr

Les enjeux de ce schma sont notamment de permettre laccs aux soins de qualit, en toute scurit et dans le respect du principe dquit. Seront favoriss : - une rpartition quitable des ressources de lassurance maladie - une gestion prvisionnelle des ressources humaines, notamment au regard de la dmographie mdicale ; - un renforcement de loffre de proximit pour des activits qui doivent y tre assures - un resserrement des plateaux techniques pour combiner scurit et continuit des soins, - une mise en uvre des plans de sant publique. Lannexe obligatoire au SROS prcise les objectifs quantifis de loffre de soins 5 ans, ceci par territoire de sant et pour chaque type dactivit et quipement matriel lourd. Les crations, suppressions et regroupements ncessaires sont galement prciss. Au 31 mars 2006 au plus tard, toutes les ARH auront adopt leur schma rgional et la carte sanitaire ne sera donc plus opposable. Les objectifs quantifis seront ensuite dclins pour chaque tablissement du territoire dans le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens pass au plus tard le 31 mars 2007 entre ltablissement et lARH Deux exemples peuvent illustrer cette partie : Le SROS 1999-2004 a affirm la position de ple de rfrence du CH de Saintes pour le secteur sanitaire Sud et Est de la Charente-Maritime. A lInstitut Mutualiste Montsouris le regroupement des ranimations polyvalente et cardiaque tient compte des recommandations du SROS 3 des ranimations. Le territoire de sant, cadre de lorganisation de la prise en charge des patients Le territoire de sant est le cadre de lorganisation de la prise en charge des patients. Il est dfini par lAgence Rgionale de lHospitalisation. Il peut tre variable selon la nature des activits de soins, pour permettre une plus grande souplesse dans la dmarche de planification afin dadopter la bonne approche gographique par activit. Le territoire de sant peut ainsi tre par exemple : - de proximit pour les activits de mdecine, de soins de suite, de griatrie - de plateau technique pour la mdecine spcialise, la chirurgie, la gyncologie obsttrique, les urgences - de recours pour les disciplines trs spcialises. De plus, des territoires inter rgionaux sont en cours de dfinition pour quelques activits rares et de haute technicit : chirurgie cardiaque, neurochirurgie et neuroradiologie interventionnelle, traitement des grands brls, greffes. Un schma inter rgional dorganisation des soins (SIOS) est alors labor conjointement par les ARH concernes. Le Projet mdical de territoire Il est labor partir dun diagnostic partag sur les besoins de sant de la population et contient des propositions destines lARH dans le cadre de llaboration du SROS. Il prcise les cooprations ncessaires, tant inter tablissements qu travers des rseaux de sant, au sein du territoire de sant et de la rgion voire de linter rgion. Le projet mdical de territoire est un document dorientation dont la spcificit est quil peut voluer dans le temps. De caractre non juridique, il est, labor par les acteurs du territoire concern dans le cadre des confrences sanitaires. Il contribue, tout dabord, llaboration du SROS et le retranscrit sur un plan oprationnel traduisant les orientations stratgiques de celui-ci.
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Les tablissements et professionnels de sant saccordent entre eux sur les actions concrtes et prcises permettant de traduire les orientations du SROS, notamment en matire de cooprations. Le groupement de coopration sanitaire a t retenu par lordonnance du 4 septembre 2003 comme la formule juridique privilgie de coopration entre tablissements de sant, tablissements mdicosociaux et professionnels libraux. Il peut notamment raliser pour le compte de ses membres des quipements dintrt communs, y compris des plateaux techniques (art. L.6133 du CSP). Les conditions de son intervention dans le domaine de linvestissement seront prochainement prcises. Grce son caractre volutif, le projet mdical de territoire rend cohrents les projets individuels des tablissements et des professionnels de sant. Il na pas pour objectif de geler toute initiative pour lavenir mais de fdrer les acteurs de sant qui travaillent ensemble pour mieux rpondre aux besoins de la population, et contribuer llaboration et au suivi du SROS, sous lgide de lARH. Le projet mdical de territoire concerne avant tout lorganisation des soins et peut se mettre en place progressivement ; il peut tre tendu des actions plus larges de sant publique si les acteurs concerns le souhaitent. Au sein de chaque territoire de sant les acteurs du projet mdical le mettent en uvre. Le rle de lAgence Rgionale de lHospitalisation Cre par lordonnance du 24 avril 1996 portant rforme de lhospitalisation publique et prive, cest un Groupement dIntrt Public, qui associe lEtat et les organismes de lAssurance Maladie. LARH dfinit et met en uvre la politique rgionale doffre de soins hospitaliers, analyse et coordonne lactivit des tablissements de sant publics et privs. Elle tablit avec ltablissement de sant un contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens. Elle dterminait lallocation de ressources pour les tablissements de sant. Cette partie de ses attributions va tre fortement impacte par la monte en charge progressive de la T2A qui repose sur le principe de tarifs nationaux par Groupe Homogne de Sjour et sur un tat de prvisions de dpenses et de recettes (EPRD). Les exemples des hpitaux du groupe de travail : Lexamen du projet de nouvel hpital de Nevers par lARH en 1997 a conduit la dcision de rduire de 10 % le montant de linvestissement, alors que les marchs de travaux taient notifis aux entreprises. Ltablissement a repris le projet (avec abandon des transports automatiss, rduction de la capacit de lunit de porte ) et a du passer des avenants avec les entreprises ; cette dcision trop tardive est directement la cause de frais de fonctionnement supplmentaires et dun contentieux lourd de la construction. Le financement du projet a t organis par un protocole financier, revu au cours de lopration en raison de lallongement du dlai de construction. Au CH de Saintes, lARH a incit au renforcement de la coopration entre les CH de Saintes et le CH de St Jean dAngely Au Centre Hospitalier Intercommunal de Toulon La Seyne un audit de la mission rgionale expertise conomique et financire a t diligent par lARH avant le lancement du concours, des ngociations avec le Ministre et lARH ont eu lieu pour assurer un soutien financier dans le cadre du plan Hpital 2007

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La prise en compte du contexte local

Lanalyse des besoins locaux La dclinaison des besoins doit tre ralise au niveau local. Notamment, les tablissements de sant doivent prendre en compte les besoins de la population cible* dans lenvironnement sanitaire et social de loffre de soins et des rseaux existants ou crer. Ils doivent intgrer les problmatiques de dmographie mdicale. Ils doivent envisager les possibilits dactions de coopration avec dautres structures et sadapter aux contextes rglementaires. Ces facteurs ont une influence sur le type dtablissement construire, que ce soit en terme de capacit (nombre de lits), dadaptabilit des structures ou de prise en compte des ressources humaines (en cas de difficults de recrutement). Le type de soins offrir varie en fonction des catgories de population accueillir ou des rseaux existants. *La population cible se calcule partir de la population du bassin de sant de lhpital, mais aussi du territoire, de sa projection dmographique 15 et 20 ans (cf. INSEE), de ses caractristiques en termes dtat de sant (morbidit, mortalit, pidmiologie, fichiers PMSI publics et privs). A titre dexemple peuvent tre cits lexistence depuis 2000 de la Communaut des Etablissements publics de Sant de Saintonge (Saintes, St jean dAngely, Royan, Jonzac, Boscamnant) ayant permis la cration de nombreuses conventions de coopration. Sagissant des recrutements, la majorit des tablissements (CHI de Toulon- La Seyne sur mer, le CH de Saintes, et le CH de Nevers) connaissent des difficults de recrutement du personnel mdical dans certaines spcialits (anesthsie, radiologie, psychiatrie, pdiatrie) Ltat des lieux de ltablissement : donnes actuelles et perspectives Une analyse prcise sera effectue sur les donnes quantitatives et qualitatives de ltablissement portant notamment sur : les capacits dinvestissement, le bilan financier de ltablissement : le diagnostic financier est le pralable toute rflexion stratgique, ainsi que la productivit qui pourra tre dgage dans le nouveau projet par des organisations nouvelles. lactivit : rajustement partir des constats et projections dans lavenir les ressources en personnel les contraintes patrimoniales (tendance un regroupement sur un site et cession de patrimoine) ; lvaluation du site dans sa capacit recevoir un nouveau projet, ce qui ncessite la plupart du temps une tude de faisabilit (pr-urbanistique et architectural) le choix de la restructuration du site ou de son abandon et dans ce cas, de sa situation gographique. le choix du site (la situation au centre ville dun tablissement de sant relve dun choix stratgique qui le place demble au centre de tous les changes, mais qui pose des contraintes en termes de surface et de possibilits dextension) les organisations en place ou mettre en place ( mise en place de ples , dun plateau technique centralis afin de rationaliser les moyens) ltude des partenariats possibles lincidence de la T2A (qui doit inciter mutualiser les moyens) Cf. fiche technique n1 lvaluation des cots futurs de fonctionnement la position des tutelles

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Cet tat des lieux permet de dfinir les positionnements et les objectifs stratgiques de ltablissement en cohrence avec le volet projet mdical du projet dtablissement et avec les autres volets : projet de soins, social, de gestion, projet du SIH . Lintgration des positionnements stratgiques dans le projet dtablissement La rflexion stratgique engage par un tablissement de sant va permettre dtayer le projet dtablissement des tablissements de sant publics dfinit dans larticle L.6143-2 modifi par lordonnance du 2 mai 2005. Les tablissements privs suivent des dmarches similaires dlaboration dun projet dtablissement, mme si la loi ne le prvoit pas expressment. Le projet d'tablissement dfinit, notamment sur la base du projet mdical, la politique gnrale de l'tablissement. Il prend en compte les objectifs de formation, de recherche, de gestion et dtermine le systme d'information de l'tablissement. Il comporte un projet de prise en charge des patients en cohrence avec le projet mdical et le projet de soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques, ainsi qu'un projet social. Le projet d'tablissement, qui doit tre compatible avec les objectifs du schma d'organisation sanitaire, dfinit, dans le cadre des territoires de sant, la politique de l'tablissement en matire de participation aux rseaux de sant mentionns l'article L. 6321-1 et d'actions de coopration mentionnes au titre III du prsent livre. Il prvoit les moyens d'hospitalisation, de personnel et d'quipement de toute nature dont l'tablissement doit disposer pour raliser ses objectifs. Il comprend galement les programmes d'investissement et le plan global de financement pluriannuel.. Le projet d'tablissement est tabli pour une dure maximale de cinq ans. Il peut tre rvis avant ce terme. Le projet dtablissement comporte un volet social dfinit dans larticle L. 6143-2-1 : Les axes stratgiques qui seront intgrs dans le projet dtablissement peuvent tre labors par grandes thmatiques plus ou moins dveloppes selon les besoins de ltablissement. Quelques composantes des axes stratgiques et du projet dtablissement sont dclines ci-aprs et illustres par des exemples des tablissements de rfrence : Le projet mdical et le projet de soins Le projet mdical, volet majeur du projet dtablissement, sous tend llaboration dune stratgie dtablissement et doit tre en cohrence avec le projet mdical de territoire. Il a la particularit de tenir compte des technologies et des comptences mdicales disponibles, il vise rpondre aux besoins actuels et futurs de la population quil desserre. Il est labor en troite collaboration avec lAgence Rgionale dHospitalisation afin dtre en cohrence avec les orientations du SROS. Les projets de soins sont centrs sur la philosophie et lorganisation des soins. Or, la complmentarit du projet mdical et des projets de soins est ncessaire llaboration du projet de prise en charge des patients prvu dans la dfinition du projet dtablissement figurant ci-dessus. La cohrence de prise en charge des patients sera facilite par les dispositions de la nouvelle gouvernance (ordonnance du 2 mai 2005) favorisant le dcloisonnement et le dialogue entre les acteurs par la mise en place des regroupements fonctionnels et de gestion dans les ples dactivit . La ralisation de cet objectif de cohrence dans la prise en charge mdicale et soignante des patients ne peut tre obtenue que par une prise de conscience forte des diffrents acteurs. Les arguments dvelopps dans la fiche technique n2 peuvent tayer cette rflexion. A titre dexemple, le projet mdical du GH Diaconesses Croix Saint Simon visant la fusion des deux tablissements a conduit un projet de reconstruction aboutissant un nombre de ples dexcellence de taille critique suffisante permettant de rpondre aux besoins du secteur Est de Paris.

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Le projet de gestion Une anticipation du mode de gestion prvu est essentielle dans la stratgie. Le pilotage de lactivit et des rsultats doit tre pens en amont; il doit saccorder avec lorganisation de la structure et facilite le choix du systme dinformation ou de son volution. La dfinition des responsabilits (qui fait quoi et qui dcide quoi) et des fonctions est la pierre angulaire du mode de gestion, qui avec souplesse pourra se mettre en place. La formalisation de lensemble des procdures de ltablissement dans un guide accessible tous facilite lappropriation par tous les mtiers et la bonne pratique en terme dorganisation (sjour du patient, logistique, scurit, vigilance) A cet gard lInstitut Mutualiste Montsouris a mis disposition de lensemble des personnels un guide des procdures et des pratiques en vigueur depuis louverture. Ce document est ractualis autant que de besoins Le systme dinformation Il est troitement li la stratgie dtablissement et au mode de management. Il doit tre orient prioritairement vers la qualit de la prise en charge du patient et lefficience des processus en facilitant la pratique mdicale et soignante. A ce titre, il constitue un levier majeur de changement. Un systme dinformation efficace permet une saisie la source et la traabilit des informations de production de soins, la mise en uvre dun dossier du patient partag (au sein de ltablissements ainsi quavec les autres acteurs de sant) dans le respect de la confidentialit, ainsi que laccs du patient aux donnes de sant le concernant. Le SIH doit galement permettre dassurer la bonne mise en uvre des fonctions administratives, conomiques et logistiques et apporter aux dcideurs des outils de pilotage et daide la dcision. Linstitut mutualiste Montsouris dispose doutils de gestion et dun systme dinformation mdical performants. LHpital Priv dAntony dispose dun important systme dinformation et dun dossier mdical informatis. Le projet social Le projet social dfinit les objectifs gnraux de la politique sociale de ltablissement ainsi que les mesures permettant la ralisation de ces objectifs (la formation, lamlioration des conditions de travail, la gestion prvisionnelle et prospective des emplois, la qualification et la valorisation des acquis professionnels). En plus de ces mesures gnrales, toute dmarche de restructuration, lorsquelle saccompagne de mobilits des personnels doit tre accompagne dun dispositif particulier de gestion de celles-ci. La restructuration de trois tablissements de lAssistance Publique Hpitaux de paris : Broussais, Boucicaut, Laennec pour louverture de lHpital Europen Georges Pompidou a suscit la mise en place dun projet social daccompagnement des personnels venant des trois hpitaux transfrs lHEGP. Avant louverture du nouvel hpital, une mission spcifique a organis les mobilits de 3700 personnes de dcembre 1997 jusqu louverture dHEGP en dcembre 1999. Afin dorganiser les mobilits des personnels vers le nouvel hpital ou vers un autre tablissement de lAP-HP, il a t ncessaire dlaborer un protocole daccord permettant de fixer les rgles du jeu pour rapprocher les souhaits des postes, finaliser les affectations et dfinir les mesures daccompagnement social. Des outils de gestion du changement ont t dvelopps : information, formation, logiciel de suivi de
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lensemble des critres. Ce dispositif a permis de suivre individuellement et collectivement les rsultats des mobilits et des accompagnements individualiss. Le projet culturel Le projet culturel a comme objectif de crer lenvironnement le plus favorable la gurison des patients par un univers sensoriel (sons, couleurs, lumire, odeurs, formes) et par des activits culturelles (spectacles, expositions, concerts, lecture).Cette mme activit culturelle aide les personnels prendre de la distance par rapport leur activit habituelle. Afin de dvelopper ces activits, les circulations, les salles de runion se prteront chaque fois que possible des expositions. La rflexion dun groupe de pilotage ddi doit tre largement diffuse dans lhpital afin de fdrer les personnels autour du projet et de faire apparatre des motivations et des talents potentiels. Il convient ensuite de prendre les contacts ncessaires avec les services concerns des collectivits locales, de la DRAC et avec lARH afin de concrtiser le projet culturel. Les projets ainsi tudis doivent tre intgrs dans le projet dtablissement, et valids par les instances. Des financements et des partenariats spcifiques doivent tre recherchs. A lhpital Saint Joseph Saint Luc Lyon, un projet culturel a t mis en place notamment par lintervention dune artiste dans la dfinition de la faade. Le CHU de Nice a intgr un projet culturel dans le projet de construction de lHpital Pasteur 2. Le projet logistique La logistique htelire et technique de lhpital rpond une logique relevant des processus industriels et non des processus sanitaires. Cest ainsi que la cration de ples logistiques ou de logiples permet de regrouper lensemble des techniques et des organisations adapt aux besoins, dans une logiques clients fournisseurs . Plusieurs possibilits existent : La logistique externalise, tout ou partie (blanchisserie, restauration) Logistique interne au site ou intgre dans le nouveau btiment, cette dernire implantation est de plus en plus abandonne, car peu volutive. Les flux importants que gnre la logistique htelire et mdicale induisent une rflexion mener ds le dbut de la programmation pour une transitique automatise pour les transports lourds ou lgers. Le projet du nouvel hpital Pierre Brgovoy de Nevers a inclus ds le dpart une rorganisation de tous les circuits logistiques, ayant pour but de recentrer les soignants sur leurs tches. Tous les circuits sont confis une quipe unique ; les dotations des services sont en plein vide . Le projet initial a d tre revu la suite de labandon des transports automatiss, entranant une augmentation notable de leffectif de lquipe de transport. Lorganisation de la logistique lHpital Georges Pompidou est trs ambitieuse et base sur un dveloppement important des modes de transport et sur une organisation du stockage trs performante. Lhpital dArras a prvu la cration dune plate-forme logistique interne qui intgre la logistique mdicale et comprend les fonctions suivantes : linge, restauration, pharmacie, dispositifs mdicaux, dchets, biomdical, configuration de la chambre, hygine et bio nettoyage, brancardage, quipes prestataires de service. Une tude a t ralise au CHI de Toulon sur la localisation du magasin gnral et sur les capacits darchivage.

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Le plan de financement des investissements a) Rgles communes aux tablissements de sant publics et privs antrieurement sous dotation globale Les modalits de financement des investissements doivent figurer dans le plan global de financement pluriannuel des investissements (PGFP) qui est une des composantes du projet dtablissement (art. L.6143-2 et R.6145-64 du code de sant publique). Le PGFP des investissements tabli pour une priode maximale de 5 ans doit faire lobjet dune actualisation annuelle lors de la prsentation de ltat des prvisions des dpenses et des recettes (EPRD). Sans entrer dans un dtail financier trop technique, il sagit pour ltablissement dtablir pour une priode donne : Ltat des dpenses dinvestissements prvues sur la priode du plan et leur rpartition prvisionnelle sur chacune des annes du plan ; Ltat des ressources prvisionnelles de financement des dpenses : - La capacit annuelle dautofinancement prvisionnelle (CAF) - Les autres ressources prvisionnelles (cessions dimmobilisations, subventions, emprunts) Lincidence annuelle de la ralisation du plan sur la trsorerie de ltablissement

Limpact des projets dinvestissement sur les dpenses de fonctionnement doit faire lobjet dune valuation rigoureuse afin de dfinir les ventuels surcots engendrs par les modalits de financement du projet et sa mise en service (intrts des emprunts et amortissement) les incidences sur les autres postes de fonctionnement et les modalits de compensation des ventuels surcots de fonctionnement. . b) Le financement des tablissements privs peut avoir pour origine diffrentes sources qui ne seront pas dtailles ici (partenariats financiers divers, actionnaires, recours du crdit bail immobilier, auto financements, subventions) De mme, les tablissements privs sont soumis aux rgimes des autorisations et au contrle des tutelles. c) La possibilit de mettre en place des partenariats public/priv Dans le cadre de la mise en uvre du volet immobilier du plan Hpital 2007, lOrdonnance du 4 septembre 2003 a permis aux tablissements de sant de recourir deux nouvelles formes de contractualisation pour la ralisation de leur investissements : les marchs globaux et le Bail Emphytotique hospitalier (BEH). La principale modalit dutilisation des marchs globaux est le march de conception/ralisation. Il existe une variante ce mode de dvolution incluant galement lamnagement, lentretien ou la maintenance des btiments (article L6148-7 du CSP). La procdure de BEH, beaucoup plus novatrice et lourde denjeux que les marchs globaux, se trouve tre une dclinaison sectorielle des contrats de partenariats, contrats par lesquels la personne publique confie un oprateur priv, la conception, la construction, lentretien/maintenance et le financement dun ouvrage et quil rmunre sur une longue priode par le moyen dun loyer. (article L6148-2 de CSP). Le schma gnral de ces contrats sapparente ce que le Royaume Uni a lanc au dbut des annes 90 sous la forme de contrats dits de PFI (Private Finance Initiative). Ce dispositif de contrats publics/privs a t complt par larticle 153 de la loi dorientation sur la sant publique permettant aux tablissements publics de sant, le recours aux contrats de partenariats institu par lordonnance du 17 juin 2004. (article L6148-5 du CSP)
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Les diffrents modes de programmation qui rsultent des choix des procdures de construction choisies sont dcrits dans le chapitre sur la stratgie et la phase de programmation . La validation par les instances et la tutelle : 1) le cadre renouvel des conditions de contrle Les investissements actuels des tablissements publics de sant sinscrivent dans le cadre dune politique dynamique qui permet de doubler leur volume entre 2002 et 2007 au moment o par ailleurs lquilibre de lassurance maladie et la matrise de la dpense hospitalire constituent une priorit absolue. Il est donc de la responsabilit de lEtat dexercer un contrle propre faciliter linvestissement dans une offre hospitalire de qualit et efficiente. Dans cette perspective, une circulaire paratre en 2006 prcise nouveau le contexte dans lequel les dossiers dinvestissements doivent tre prsents au conseil dadministration ainsi que lesprit dans lequel le contrle des tutelles doit tre exerc. 1) Le rle du conseil dadministration : Le conseil dadministration dun hpital public dfinit la politique gnrale de ltablissement et dlibre sur les programmes dinvestissements eux mmes intgrs dans le projet dtablissement, de telle sorte que leur approbation runit deux phases antrieurement distinctes que sont les phases stratgiques et la faisabilit technique. Les programmes dinvestissement sont tablis en cohrence avec le projet dtablissement et dclins dans le Plan Global de Financement Pluriannuel (PGFP). Les tablissements doivent fournir un tat de prvision annuel des recettes et des dpenses (EPRD). Le Conseil dAdministration dlibre sur lensemble des investissements et pour des oprations dpassant un certain seuil financier fix par catgorie dtablissement, sur la base dun dossier technique de travaux dont le contenu sera dtaill dans un nouvel arrt paratre en 2006. Les dlibrations sont ensuite soumises au directeur de lAgence rgionale de lhospitalisation (ARH) pour approbation. 2) Le rle de lAgence Rgionale de lHospitalisation (ARH) Le Directeur de lAgence Rgionale de lHospitalisation : - doit examiner les projets dtablissement et vrifier quils rpondent bien aux SROS dfinissant loffre de soins vise pour chaque territoire de sant et les valider - doit contrler lquilibre financier des EPS qui doivent dsormais, ds llaboration de leur projet dtablissement et lors de toute volution ayant une incidence sur celui-ci, produire un plan global de financement pluriannuel (PGFP) - doit approuver les programmes dinvestissement qui assurent la mise en uvre des choix stratgiques dfinis dans les projets dtablissement. Ltude des projets dtablissement et des programmes dinvestissement doit galement tenir compte des engagements pris dans les contrats dobjectifs et de moyens (COM) Ce contrle sapplique aux tablissements publics de sant, quelle que soit leur activit, y compris pour celles relevant du domaine social ou mdico-social et aux syndicats inter hospitaliers. 2) La contractualisation avec lARH Le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens (CPOM) conclu pour une dure maximale de 5 ans est le support privilgi des relations entre lARH et ltablissement de sant. Le CPOM dtermine notamment les orientations stratgiques de ltablissement sur la base des schmas dorganisation sanitaire et prcise les engagements donnant lieu un financement par la dotation de financement des missions dintrt gnral et daide la contractualisation (MIGAC). Les oprations
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dinvestissements importantes ont donc vocation figurer au contrat si elles donnent lieu un accompagnement financier de la part de lARH. Un dcret dont la parution est prvue en 2006 prcisera le contenu et les modalits de conclusion et de mise en uvre des engagements inscrits au contrat. Limportance dune conduite de projet adapte La construction ou la rhabilitation dhpitaux est une occasion supplmentaire pour les professionnels de sant mdicaux et non mdicaux, de rflchir ensemble de nouvelles organisations mdicales et administratives, des modes de gestion diffrents, une approche de fonctionnement en rseaux mdicaux, mdico-sociaux, de prise en charge ambulatoire et domicile. La phase de programmation doit tre le moment de rflchir une amlioration des organisations et devra dboucher sur les changements effectifs dorganisation avant le dmnagement. De la capacit des professionnels se projeter dans une organisation mdicale performante dpendra la russite du projet architectural. Une politique de gestion des ressources humaines, fonde sur la conduite de projet sous lgide dun chef de projet, le respect des objectifs financiers, la conduite de changement, le management participatif est sans doute une des cls du succs de la mise en place de la rationalisation de lorganisation des soins et de la modernisation des infrastructures et des quipements. Cette dynamique peut galement constituer un levier fort pour la mise en place des contractualisations internes et des contrats dobjectifs et de moyen. Tous les tablissements du groupe de travail ont port une attention particulire la gestion du projet par lidentification dun chef de projet et la gestion du changement, gage dune intgration russie dans un nouveau cadre de travail. (fiche technique n3)

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Un projet stratgique dun tablissement de sant doit sinscrire dans le cadre de la politique de sant, tre en cohrence avec les orientations rgionales du SROS et rpondre aux besoins locaux en participant aux rseaux de sant et en dveloppant des modes innovants de cooprations dans les domaines sanitaires et mdico-sociaux, techniques et logistiques. La notion de regrouper, mutualiser, rationaliser, amliorer la prise en charge globale du patient en matrisant les cots est au cur de la rflexion stratgique des tablissements de sant ; le systme dinformation constitue un levier majeur au service de ces objectifs Le diagnostic financier et la dtermination de la performance mdico-conomique attendue dans un projet de construction ou de modernisation dun tablissement conduisent dfinir la faisabilit dune opration dinvestissement et en dterminer les scenarii et les diffrents volets devant figurer dans le plan pluriannuel dinvestissement. La russite dun projet est lie la mise en uvre dune mthodologie de gestion de projet et une participation coordonne des acteurs. Le projet mdical, le cadrage des capacits et la dfinition des organisations doivent tre finaliss au plus tard pour lavant projet sommaire. Les mdecins, architectes, ingnieurs, directeurs et personnels hospitaliers doivent travailler ensemble pour construire un hpital moderne et adapt aux besoins.

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Fiche technique n 1 Impact de la tarification lactivit sur lorganisation des tablissements de sant Le dploiement de loutil de Classification Commune des Actes Mdicaux (CCAM) et la mise en place de la Tarification lActivit mettent en avant la logique des recettes. A partir de 2004, la qualit, lexhaustivit et la valorisation du recueil de lactivit deviennent des axes majeurs dorganisation. Les cliniques ont compris cette ncessaire volution et ont raffect une partie de leurs "facturires" vers les Dpartements dInformation Mdicale, garants de la qualit et de l'exhaustivit du Programme de Mdicalisation du Systme dInformation (PMSI) et de la CCAM. Cette volution, galement inluctable pour l'hpital public et les PSPH, amne considrer l'accueil administratif dcentralis dans les ples comme une solution de proximit dautant plus efficiente quelle redistribue les tches entre les agents administratifs et les secrtaires mdicales. Cte cte, les agents affects laccueil et la gestion des patients peuvent ainsi prsenter dans une unit de lieu un point dentre et de sortie pour des consultations externes, des hospitalisations de jour, des hospitalisations de semaine ou des hospitalisations compltes. C'est partir de ce point que le circuit virtuel du patient peut alors tre activ. La qualit de l'identit qui y est rcolte est un lment clef pour la suite dun parcours qui rclame de multiples images, examens, commandes, documents et qui est suivi par lidentito vigilance, lhmovigilance, la pharmacovigilance et la facturation. Le systme dinformation vient, dans cet environnement, apporter de lefficience et de la scurit pour permettre au personnel de se consacrer la qualit des soins et du sjour. Construire un ple dans cette perspective, cest projeter une nouvelle organisation qui facilite le traitement des flux, regroupe et simplifie les fonctions daccueil. Au-del des locaux proposs par lquipe de Matrise duvre, chaque tablissement a pour charge de trouver les tailles critiques qui, dans un cadre budgtaire limit, permettront doptimiser les ressources en personnel. La combinaison des locaux, des outils informatiques et la simplification des tches administratives visent canaliser les parcours du patient et du consultant. Le principe nouveau dune corrlation des dpenses et des recettes remet donc au centre de lorganisation la connaissance prcise et fiable de lactivit. Dans le cadre de la rforme de la T2A chaque tablissement doit offrir au patient un circuit lisible, au personnel une organisation cohrente et par le Systme dInformation Hospitalier, une information de qualit.

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Fiche technique n 2 Projet mdical, projet de soins..vers le projet du patient Donner des soins et accompagner des personnes hospitalises est une finalit pour tous. Une des conditions de la russite du travail est d'avoir un projet, des objectifs communs connus de tous les personnels concerns. Dans une organisation aux prises avec le changement, le sens du travail doit tre dfini collectivement. Pour motiver les acteurs, il faut tablir un lien entre les valeurs des professionnels et leurs activits quotidiennes. Ce pont est essentiel afin de crer du sens au travail et de la motivation. L'volution des textes lgislatifs et des structures avec une organisation en ples est une opportunit pour rflchir, dialoguer et proposer ensemble la rencontre des projets. C'est aussi l'occasion d'analyser les diffrentes approches sur la manire de soigner et de poser la question : qu'est-ce que soigner aujourd'hui, dans une collaboration interdisciplinaire ? Analyse contextuelle Depuis une vingtaine d'annes, les malades sont de mieux en mieux traits grce lavancement des techniques et des progrs de la recherche. Le systme de soins est centr sur la maladie mais la pression grandissante des usagers, renforce par la loi de mars 2002, amne changer de paradigme. Il ny a pas dun ct le projet mdical et de lautre le projet de soin, mme si aujourdhui ils restent encore perus sparment. Le premier est plutt orient vers llaboration dune stratgie de ltablissement, le second est plutt centr sur la philosophie et lorganisation des soins. Leur complmentarit et leur interdpendance ne font aucun doute. Pour valuer les besoins de la population, il est ncessaire de prendre en compte non seulement la nature des soins mdicaux dont elle doit bnficier, mais aussi la situation familiale, conomique et sociale. De plus en plus simpose la ncessit de concevoir de faon solidaire et complmentaire projet de soins et projet mdical. Le patient, un partenaire actif et responsable La personne soigne est ainsi appele devenir un partenaire actif et responsable du dveloppement et du maintien de sa sant. Elle demande tre informe sur ce qui a provoqu sa maladie et est en devoir de connatre les moyens dont elle dispose, les comportements qu'elle peut et doit modifier. Lorganisation europenne des patients lexprime ainsi Nous avons besoin de patients plus instruits et conscients et nous devons galement rduire le gaspillage actuel des soins Il nest pas possible de rsonner uniquement en terme de maladie mais en caractristiques spcifiques de toute personne perue dans sa globalit. L'volution des concepts de sant et de maladie font passer d'un modle uniquement biomdical une approche bio psychosociale de la sant. Une volution de lapproche des soins par les soignants Aujourd'hui, en France, le "prendre soin" (Caring) inspire de plus en plus de soignants. Ce modle, favorisant l'approche interdisciplinaire des situations de soins, est marqu par les travaux de nombreux philosophes et repose sur un certain nombre de postulats : ltre humain est amen prendre soin de son existence et les tres humains prennent soin d'autrui diffrents moments de sa vie. Lorsqu'ils prennent soin, les tres humains utilisent leur personnalit de manire globale. Prendre soin donne le sens, aide l'autre crotre et se dvelopper, dterminer les priorits de situations vcues de manire individuelle. La connaissance des relations humaines permet aux professionnels de sant de donner un sens l'ensemble des signes observs et des informations reues par les diffrents acteurs, donc de prciser, d'affiner et d'noncer un jugement clinique. Des projets complmentaires La rflexion sur le projet mdical, sur les stratgies hospitalires doit intgrer la stratgie de lorganisation des soins et des choix technologiques que lhpital doit faire. Ceci conduit raliser une analyse de situation afin de dfinir une offre globale de soins, comportant une offre mdicale pouvant induire des innovations en matire dorganisation des soins. Des regroupements dans lorganisation du travail peuvent soprer, par exemple par la mise en place dune complmentarit
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des recueils dinformations au moment de laccueil du patient par le mdecin et linfirmire permettant de recentrer une dmarche de prise en charge mdicale et soignante autour du patient. Larticulation projet mdical et projet de soin Les approches des tablissements de sant permettant larticulation du projet mdical et du projet de soins sont diversifies. Peuvent tre cites des approches : - Par thmes - Par type dunits de soins : trs spcialises ou plus transversales (aval des urgences, hpitaux de jour, endoscopies, consultations rattaches des units fonctionnelles) - Par segments dactivits mdicales : cette approche favorise par exemple lamlioration des conditions daccueil dune maternit en runissant sur le site lensemble des activits ncessaires la prise en charge des grossesses et des naissances quel que soit le niveau de risque anticip pour l'enfant (des activits de gyncologie obsttrique la nonatalogie et la ranimation nonatale). Ces organisations doivent se dcliner en quipes mdicales et para mdicales incluant les assistants des services sociaux, les psychologues, etc Ces diffrentes catgories de personnels doivent penser ensemble afin de jouer un rle darticulation avec des rseaux de sant ou autres modes de soins, de mdiation entre le patient et sa famille, daider la reprise du lien social. La cration dune interdpendance entre projet mdical et projet de soins permet la dmarche classique de dclinaison de ce projet commun, en axes prioritaires, puis en objectifs oprationnels pour chaque axe prioritaire, enfin en indicateurs permettant de mesurer son degr de ralisation. Cette philosophie doit permettre de conceptualiser en mme temps le projet mdical et le projet de soin. Le Projet des Patients , dmarche vivante et volutive, n de la volont des professionnels, participe l'amlioration de l'tat de sant de la population et la reconnaissance des soignants. Les patients et les familles deviennent des co-auteurs du projet de soins et participent sa ralisation. Le projet permet ainsi de maintenir la motivation des professionnels pour qu'ils trouvent, chaque jour, dans chaque geste, au sein de chaque parole, le sens de leur travail. Ils coproduisent ainsi cet tat de mieux tre recherch.

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Fiche technique n 3 Le Chef de Projet Mots cls : vision transversale, management, matrise douvrage Objectif du chef de projet : rpondre aux objectifs du projet en optimisant le triangle cot / ressources/ dlais, pour le patient, avec lensemble de la communaut de soin Le chef de projet doit matriser un certain nombre de paramtres en amont du projet : - avoir connaissance de lorganisation hospitalire interne et externe. - avoir des notions sur le territoire de sant, lvolution dmographique et les besoins de sant. - avoir des ides en matire de veille stratgique, de prospective des organisations - connatre la situation de ltablissement dans son environnement concurrentiel, dans le SROS - savoir comprendre et analyser les donnes (PMSI, AGHN, bases de donnes multiples). - avoir connaissance des projets de linstitution (Projet dEtablissement et projet mdical, projet de gestion, projet du SIH, projet de soins) - connatre lhistorique des projets et des programmes. - visiter et prendre connaissance des sites ayant des projets quivalents, avoir des rseaux dinformation, et savoir utiliser le bench-marking - apprhender son champ dcisionnel, avoir connaissance et accs au circuit dcisionnel. - tre capable dvoluer et daccepter le changement. - avoir un lien direct avec le chef dtablissement et travailler en partenariat. - effectuer les validations et tre reconnu par les diffrents partenaires internes et externes. - avoir une capacit de contrle. Le chef de projet doit avoir la capacit de manager les quipes de projet, les consultants externes, les conducteurs dopration, les assistants au matre douvrage, la matrise doeuvre, les entreprises, les fournisseurs. Il doit sentir les points de blocage lintrieur des quipes et entre les quipes, grer le temps et le travail, avoir une traabilit des dcisions, des runions et procder au contrle de ralisation des objectifs. Le chef de projet doit en outre : - matriser les risques et certains aspects techniques et juridiques (code des marchs publics, urbanisme, incendie) - prendre en compte les aspects financiers : cots dinvestissement et dexploitation - sentir les points de blocage en fonction du calendrier et du contexte - sorganiser pour grer lurgence - concevoir et matriser les rserves dans le projet - recentrer, prioriser en fonction des tapes et des interlocuteurs - mettre en place un calendrier prvisionnel du droulement des phases et des enchanements. Le chef de projet doit communiquer : - informer la hirarchie - communiquer en interne (instances, confrences, site intranet, vnementiels) - communiquer lextrieur ( les riverains, les lus, les collectivits, les tutelles ) Le chef de projet doit conserver lobjectif de satisfaction des utilisateurs du projet, accompagner des phases dquipements htelier et biomdical, concevoir le SIH et anticiper laprs projet (dmnagement, pratiques et cots dexploitation) A dfaut de trouver un mouton cinq pattes le chef de projet doit tre pos sur ses quatre pattes, savoir dlguer et renforcer ses comptences autant que de besoins. Il nest quun des porteurs mais doit concevoir toutes les taches de sa fonction. .

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LA STRATEGIE DORGANISATION PAR POLES Principes gnraux dorganisation par ples dactivit au sein de ltablissement de sant
Lexercice difficile qui va du principe de cration dun ple dactivit jusqu la pratique quotidienne et le service rendu au patient peut avoir de multiples origines. Dans tous les cas, il aura suivi une chronologie et des volutions que lanalyse des treize projets a permis de synthtiser. Lorganisation par ples va permettre de dcloisonner lhpital tant sur le plan des disciplines et des services que sur celui de la stratification des modes dcisionnels entre administratifs, mdecins et soignants. Le ple doit tre conu comme un ensemble humain tourn vers des objectifs communs et doit tre un facteur dadhsion et de fdration. Il doit donc, non seulement disposer dinstances de participation propre (conseil de ple) mais se traduire aussi par une direction homogne entre le responsable de ple, le cadre suprieur de sant coordonnateur, le rfrent de la direction de lhpital dune part et par un projet stratgique et managrial dautre part. Ce projet, qui doit tre formalis et intgr dans le projet stratgique de lhpital, sera un lment dterminant de tout programme architectural ou organisationnel. Il permet de hirarchiser les priorits en fonction des objectifs retenus avant tout mdicaux, scientifiques et qualitatifs en matire de prise en charge des patients et de prestations. Chaque ple doit tre anim par une rflexion dordre mdical et gnral. Si la mise en place des ples prsente pour lhpital une opportunit quant lvolution des modes de management et de gestion, elle concerne aussi la structuration de lespace, des circulations et des flux. Elle dessine une nouvelle conception organique de lhpital. La structuration de lespace, le regroupement de services ou dunits fonctionnelles ou leur mise en communication par une rationalisation des circuits prsentent un avantage indniable. Il est difficile denvisager des ples disperss mme si, sur le papier, les entits qui les composent ont des activits et des procdures communes car les gains obtenus dans la mutualisation des moyens, la simplification des circuits patients ou matriels seraient nuls. Le regroupement spatial permet de crer une synergie avec les autres grands dossiers hospitaliers que sont les vigilances, la gestion des dchets, la gestion des approvisionnements et des mdicaments Un exemple type est la dispensation individualise des mdicaments par la pharmacie qui nest concevable que dans des ensembles ayant une taille critique suffisante. Le regroupement des surfaces de stockage engendre des gains de locaux de mme quune rception commune des prlvements. Laccueil commun des patients et des tches mdico-administratives en amont (secrtariat, archives) gnrent des gains qualitatifs (extension dhoraire, procdures unifies). De ce point de vue, la rflexion par ple doit sappuyer sur un recensement prcis de toutes les activits susceptibles dtre mutualises et de toutes les procdures susceptibles dtre unifies. En cela, toute rflexion pratique pralable la mise en uvre des ples et la ralisation architecturale est dj une rflexion stratgique et managriale. La rflexion initiale doit enfin intgrer des aspects parfois ngligs tels que lergonomie des postes de travail, des circulations, de laccessibilit des locaux et ce dautant plus que sont recherches des logiques de regroupement. Lavnement des ples passe par ladhsion des personnels qui doivent en percevoir concrtement lintrt grce un contexte peut-tre moins hirarchique mais galement une meilleure conomie des dplacements et des prsences. Le ple ne doit pas tre vcu comme une dcision mdico-administrative visant
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augmenter la productivit du personnel et donc comme un facteur unique de flexibilit et de contraintes supplmentaires. De ce point de vue, il est souhaitable que le projet de ple aborde la gestion du personnel (horaire, supplance) comme celle de la permanence des soins. En rsum, le projet de ple dfinit dans le cadre dune rflexion mdicale et stratgique, un schma fonctionnel aux multiples aspects : gestion des patients, procdures de prise en charge harmonises, gestion des moyens, regroupement et amnagement des locaux, systme dinformation, flux et circuit, ergonomie. Cest cet ensemble qui permet dtablir le lien entre ple et organisation de lespace.

Dmarche et logiques de regroupement par ples dactivit

Limportance du sujet rend invitable la mise en uvre dune dmarche projet deux niveaux ; celui de lhpital et celui des ples. La dmarche est complexe puisquelle intgre des changes continuels entre les deux niveaux, des conflits ventuels et des arbitrages, pendant un laps de temps suffisamment long pour que les choix dfinitifs soient issus dune maturation approfondie du projet. En schmatisant une dmarche trois temps apparat : - Un cadrage gnral dfini par le conseil excutif, dbattu devant les instances, approuv par le CA - Une rflexion et des propositions dfinies dans chacun des ples. - Un projet dfinitif labor par le conseil excutif

Le cadrage gnral
Le cadrage pralable intgre les fondamentaux que sont les options mdicales, logistiques et donc stratgiques de lhpital et ses contraintes financires et architecturales. Il vite le risque de retour vers une logique de service en dfinissant les modalits de mutualisation des ples. Il comprend notamment les missions, le contour des ples et les invariants organisationnels. Les missions des ples Le ple a un objectif de gestion qui doit tre clairement identifi puisquil va servir de base la contractualisation. Cet objectif de gestion implique forcment des objectifs quantitatifs dactivit et une dotation en moyens, devenus dautant plus imprieux dans le cadre de la T2A, et des objectifs qualitatifs type rfrences de laccrditation (indicateurs dvaluation). Il importe que ces objectifs soient clairement formuls dans le projet dtablissement. De mme, il semble dterminant que chaque ple clinique soit quilibr en terme de poids budgtaire. Le contour des ples Ce point va faire lobjet dun dveloppement puisque ses consquences organisationnelles et architecturales sont fondamentales. Les ples se constituent sur des fondements mdicaux, pour la prise en charge du patient, mais aussi sur des principes de distribution, de regroupement logistique et dappropriation gographique des espaces. Plusieurs lectures du ple peuvent tre faites permettant de passer au tamis le premier choix de cration (organe, DMS) puis de prendre en compte les autres principes (capacit absorber les consultations externes, proximit des plateaux techniques requis, circuit des ambulanciers). Sorganiser autour dune logique mdicale et organique, du circuit patient, du plateau technique, toutes les options sont bonnes ds lors quelles correspondent aux axes de dveloppement de lhpital et aux missions assignes par le SROS.
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Les invariants organisationnels - La place, lorganisation du plateau technique et de la logistique - Les rserves despace, les capacits volutives - Les recommandations pour les chambres, bureaux, rserves, salle de travail - Les innervations verticales et horizontales, les raccordements sur les transports automatiques - Le systme dinformation doivent faire lobjet dtudes approfondies et de choix stratgiques dterminants. Une partie de ces invariants est tudie dans ce guide et pourra donner des pistes de rflexions. La rflexion et les propositions de chacun des ples Le conseil excutif dcide des orientations stratgiques et prcise les modes dchange avec chaque responsable de ple. Il supervise lensemble de la dmarche et veillera la cohrence de lensemble des travaux de chacun des ples. La liaison entre les travaux mens dans chaque ple passe par la dsignation dun ou deux membres du comit de direction pour le suivi de chacun deux. Quelle que soit la composition des quipes qui auront en charge les ples, il est important que leur rflexion soit mene dans le cadre dune dmarche projet, sous-tendue par les objectifs et les orientations du projet global. Rien ne peut se substituer la ncessaire rflexion qui devra tre mene par les acteurs de ple et notamment les chefs de service ou responsable dunits fonctionnelles et dencadrement. Le caractre participatif de la dmarche garantit dautant plus le bon fonctionnement du ple et facilite sa cohsion. Lun des aspects les plus intressants du ple tant de rapprocher la dcision de lexcution. Le conseil de ple est un moyen dassociation naturel la gestion du projet, mme si sa lourdeur en nombre de participants peut ncessiter des modes dexpression dcentraliss en se gardant de recrer une logique de service. Le temps de la rflexion interne au ple doit forcment sinscrire dans une chance contrainte et se traduire par un document programmatique, charge au comit de direction de synthtiser lensemble et dtablir le projet organisationnel dfinitif de ltablissement qui sinscrira dans le projet architectural de reconstruction ou de rnovation, ou simplement damnagement de lespace dans le cas o les hpitaux devraient saccommoder dadaptations a minima. Le projet dfinitif Le projet dfinitif permet de faire la synthse entre les grandes orientations et le travail effectu au sein des ples. Il peut sintgrer dans un cadre volutif. Les ultimes validations externes et internes, tant au niveau des instances qu celui des personnels, doivent faire merger un projet considr comme le plus grand dnominateur commun . Le concours, dans le cas dune opration denvergure, va tre lanc sur la base de ce projet devenu programme. Le choix dun laurat en premire et seconde phase du concours sur la base de lesquisse produite forme le dernier vrai complment de rflexion avant lAvant-Projet sommaire. Celui-ci offre lopportunit dadaptations dans le projet architectural retenu. LAvant-Projet Dfinitif amliore les cohrences et ralise les derniers arbitrages.

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Les logiques de regroupement

Comme cela a dj t voqu, les logiques de regroupement vont varier dun hpital lautre, ne serait-ce que parce que les panels dactivit diffrent et que pour prendre un exemple simple, la logique de regroupement dun hpital ralisant lessentiel de son activit en urgence ne sera pas celle dun hpital dont lactivit est trs majoritairement programme. Mais il est vident que ce dcoupage devra sappuyer sur une cohrence mdicale, pas forcment organique et qui se traduira par un potentiel de ressources mutualisables (moyens humains). On peut isoler quelques grandes tendances, mme si dans la plupart des cas despces, plusieurs logiques de regroupement doivent cohabiter pour des raisons tenant aussi bien des contraintes physiques qu la volont des hommes de travailler ensemble. Le regroupement par disciplines Illustrations 1

Il a le mrite apparent de la simplicit mais il risque de ne pas entraner de rorganisation importante et de napporter que peu de plus value : Simplicit, car il correspond dj une certaine ralit parfois impose par les textes. De ce point de vue, la gyncologie-obsttrique va souvent se prter cette logique de regroupement. Elle possde un plateau technique et des quipements propres, lobligation de disposer de ses propres quipes en bloc et en salles de naissance. Elle intgre gnralement un service de PMI. Elle est dominante en poids budgtaire et humain dans un grand nombre dhpitaux. Une logique de regroupement par discipline peut tre envisage dans le cadre de la chirurgie sil est prvu une gestion commune des blocs. La pnurie de personnel spcialis (IADE, IBODE) comme celle de chirurgiens milite pour cette ide. Elle permet ventuellement de rentabiliser des quipements et les ressources humaines, notamment pour les gardes coteuses. De ce point de vue, un ple chirurgie est indniablement intressant pour des tablissements de taille moyenne et devant rpondre une activit durgence par nature impossible rguler. En revanche, le ple mdecine devra souvent tre scind car dans ce type de dcoupage, il va en gnral disposer dun potentiel de lits et de moyens suprieurs lobsttrique et la chirurgie. Par ailleurs, le dcoupage MCO ne rgle pas des questions de fond comme le positionnement de lurgence (accueil et aval) et dans une moindre mesure de la pdiatrie voire de la psychiatrie. Il napporte aucun gain en matire de regroupement par type dactivit (jour, semaine) et donc notamment dans la gestion du plateau technique, lexception des blocs. Il ne change pas les habitudes de travail et ne pousse pas linnovation. Il reste nanmoins une solution intressante pour des sites de taille moyenne qui doivent de plus en plus rpondre une mission de service public. Dans ce cas, il tirera la structure de plus en plus vers lurgence et les rseaux. Il saccompagnera donc dun travail en interne pour banaliser au maximum les lits de plus de 24 heures et dun travail en externe pour les prises en charge spcialises dans le cadre de rseaux. Le regroupement par type de population Illustrations 2 Ce type de ple offre lavantage de regrouper sur un seul site des disciplines voisines et complmentaires. Il possde ses moyens propres et permet une mutualisation des moyens techniques et humains. De mme, certains types de populations qui prsentent des pathologies

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particulires ou des pathologies chroniques ncessitent dtre regroups dans des secteurs ou des structures bien identifies tout en pouvant bnficier des prestations du plateau techniques et des services de ltablissement MCO proximit. Peuvent tre cites en exemple la psychiatrie et la griatrie. Le regroupement par organe ou par spcialit illustrations 3 Il sintgre bien dans une tradition scientifique et universitaire qui a segment les savoirs et les pratiques. De ce point de vue, il sagit plutt de rapprocher les disciplines : la chirurgie viscrale rejoint la mdecine hpato-gastro-entrologique, endocrinienne pour crer un ple digestif ; lorthopdie et la rhumatologie sunissent dans un ple locomoteur. La neurologie, lORL voire lophtalmologie se regroupent autour de la tte. En fait, ce type de regroupement existe dj dans les CHU par lintermdiaire de fdrations mdicales associes ou de fdrations de gestion commune. Le regroupement par organe a le grand mrite dentraner en gnral ladhsion du corps mdical, dans la mesure o il en est souvent linstigateur. Il structure bien la stratgie mdicale de lhpital et donc est un facteur de cohsion de lensemble puisquil permet de trouver des logiques fdratrices dans la pratique mdicale (axes de recherche, protocoles communs) comme dans celui de la gestion (plan de formation). Mais, linverse du regroupement par discipline, il correspond plus particulirement des sites importants dots dun fort niveau de spcialisation. Il est trs bien adapt lactivit programme ou des activits lourdes peu frquentes mais mobilisatrices de moyens (greffes dorgane). Lorganisation centre sur lorgane pouse bien la logique des CHU et est adapte aux ncessits de la recherche et de la formation mdicale spcialise. Elle a t adapte aux tablissements dans lesquels les activits sont majoritairement programmes. Dans un tablissement non CHU de taille moyenne prenant en charge une varit importante de pathologies, le regroupement selon une logique dorganes peut tre retenu si le seuil dactivit est pertinent. Il peut aussi prsenter un certain nombre davantages pour les mdecins mais aussi pour les patients. Le postulat doit tre que les mdecins et chirurgiens spcialistes de lorgane travaillent en quipe et en totale confiance. Cela permet une prise en charge mdico-chirurgicale coordonne et cohrente, le maintien des patients dans un espace unique et ddi, une programmation des explorations fonctionnelles et des examens complmentaires ordonnance et logique, des dcisions thrapeutiques concertes. Une saine gestion du ple et une mutualisation des moyens humains peut permettre daugmenter lactivit et de dgager des recettes supplmentaires. A contrario, le regroupement par organe risque de conduire ngliger tous les aspects de coordination gnrale de soins et de prise en charge globale du patient, comme celle des sujets gs souffrant de poly pathologies. Il peut aussi sopposer aux besoins des services durgence, en limitant les lits quelques spcialits dans une aire donne. Dernier point important, il ncessite une gestion objective du plateau technique car chaque ple clinique aura tendance vouloir le spcialiser son profit. Si ce dernier risque est trs peu vraisemblable dans le contexte actuel, il nen demeure pas moins que le dcoupage des ples par organe change lchelle du service mais peut rester dans une logique territoriale et individualiste. De ce point de vue, il correspond une tape incontournable dans certains grands tablissements du type CHU, ou dans des tablissements trs spcialiss.

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Le regroupement par mode de prise en charge

Illustrations 4

Dans la mesure o il part de la prise en charge des patients, ce mode de regroupement a dj le mrite de simplifier les circuits et de normaliser les procdures. Son intrt majeur rside bien sr dans son potentiel de mutualisation des moyens et doptimisation des surfaces. En regroupant les consultations, les hpitaux de jour, de semaine et les lits de plus de 24 heures, la gestion du personnel est simplifie et plus conomique. Le bnfice est direct en hospitalisation, car on peut fermer des demi ailes ou des demi tages la nuit ou le week-end. De mme les prestations logistiques, les transports sont mieux assurs, la gestion des risques est amliore. Parmi les difficults videntes mettre en place cette logique de regroupement, on retrouve le poids historique des services et des traditions hospitalires. Car, il sagit du type mme dorganisation le plus loign de la logique organique ou de service. Il ignore demble la notion de territoire et dappartenance des lieux. Il bat en brche le lien du personnel avec le service et le contenu souvent affectif de ce lien. Les contempteurs de ce type dorganisation sont bien souvent les mdecins, outre quil consacre la fin de la notion de service, il leur impose des dplacements frquents et une discipline rigoureuse dans la gestion des dossiers mdicaux, des prescriptions. De mme le personnel non mdical ny est pas toujours favorable car il a souvent choisi un service plutt quun autre pour des raisons personnelles et il peu sensible des arguments de gestionnaire. Lencadrement ny retrouve pas non plus ses marques, car cela suppose une remise en question de ses fonctions et la cration dquipes de cadres plus large dans lesquelles chacun doit retrouver sa place. La logique de regroupement par mode de prise en charge va donc demander une prparation et une pdagogie longues de la part des conseils excutifs. Il faut que cette prparation saccompagne dune mise en condition importante faisant apparatre les gains de cette logique et parfois son caractre incontournable pour maintenir certaines activits. Il faut rappeler quelle est lune des rares opportunits qui soffre pour dvelopper lactivit sans gros moyens supplmentaires, quelle rpond la demande des patients qui plbiscitent lhpital de jour, celle des urgences qui ont besoin de lits daval. Il est vident que la logique par type de prise en charge et sa variante reprsente par la logique de flux, reprsente sans aucun doute lavenir au regard des contraintes imposes par la dmographie mdicale et le cot des activits de diagnostic et de soins. Elle va donc tre prpondrante dans les projets de constructions. Une construction neuve, prenant en compte lergonomie du travail et les besoins en surfaces favorise lacceptation dune logique de ple par mode de prise en charge. Le sujet peut tre plus compliqu si le projet ne concerne quune redistribution des espaces sans plus value architecturale. La logique par flux Illustration 5

Elle sapparente la logique par mode de prise en charge, mais elle va encore plus loin en distinguant flux programm et urgence . Ce schma oriente invitablement le dcoupage vers un ple urgence unique et un ou plusieurs ples mdico-chirurgicaux tourns vers lactivit programme Il prsente une difficult majeure, celle du statut des lits conventionnels de plus de 24 heures ds lors quils ont vocation accueillir des urgences comme des patients programms. En fait, entre les deux extrmes qui sont : tous les lits de plus de 24 heures sont susceptibles daccueillir des

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urgences et les urgences sont dotes uniquement dune unit daval ddie, et rien dautres, il faut promouvoir des solutions intermdiaires du type accord formel garantissant de la part du ou des ples programms un quota de lits pour laccueil des urgences. Autre difficult noter, la problmatique chirurgicale relve aussi bien de lurgence que du programm, sachant quil est impossible de scinder lactivit chirurgicale en termes de moyens humains. L encore, un accord formel est souhaitable pour garantir un service minimum de la chirurgie ddi aux urgences. La logique par flux est pertinente du point de vue de la structuration de lespace, elle permet de rserver des espaces adapts certaines fonctions (attente, accueil, ) mieux penser la circulation des patients, la circulation des approvisionnementsElle peut tre corrle avec la logique par comptence, dans la mesure o elle est fortement dpendante du plateau technique qui gnre la majeure partie des flux de patients dans lhpital. Dans ce cas, elle peut conduire rpartir le plateau technique entre les ples cliniques, mais cela ne semble concevable que dans des sites de grande taille avec par exemple, une partie de la radiologie dans un ple locomoteur, une autre dans un ple viscral. Dans cet ordre dide et dans loptique du dcoupage par mode de prise en charge, le plateau technique in vivo (imagerie, endoscopie, exploration fonctionnelle) peut tre intgr dans un ple spcialis, surtout sil est tourn vers lambulatoire et la pratique des bilans. Pour pallier les problmes de rentabilit lis aux quipements ou aux prsences de personnel spcialis, un ple ambulatoire intgrant le plateau technique peut devenir un axe fort de dveloppement dune structure hospitalire, dautant que ce type de logique se conjugue bien avec celle des rseaux qui doit tre privilgie. La logique par comptence Elle conduit regrouper en ple les services ou les secteurs sur la base des comptences professionnelles. Le type mme de cette logique est illustr par le ple laboratoire (Cf. chapitre sur les laboratoires). Dans ce cas despce, la logique de comptence prsente des atouts et permet de mutualiser des techniques (biologie molculaire) et des moyens humains (garde commune, laboratoire multidisciplinaire). Elle est adapte des activits qui disposent dun seuil critique suffisant et exclut les units spcialises de petites tailles. Elle ne favorise pas non plus le dcloisonnement de lhpital. En fait, elle correspond bien certains secteurs transversaux mais ne peut tre considre comme un dnominateur commun suffisant dans le dcoupage dun hpital. La logique client - fournisseur Elle est voisine de celle par comptence mais a lintrt de faire merger la notion de prestataire et donc de pousser la rflexion sur la qualit des prestations, leur dlaiCest un complment de rflexion mener pour assurer au mieux les liaisons entre les ples cliniques et le plateau technique, les services techniques, logistiques, administratifs. La relation client fournisseur va voluer notamment par limplantation du systme dinformation, par la gestion des approvisionnements et des stocks. Cest cette volution quil faut matriser dans une opration architecturale. Cette logique possde un intrt indubitable pour optimiser la gestion dun plateau technique (imagerie, explorations, consultations). Elle permet doptimiser la prestation qui met en jeu les moyens humains et matriels coteux, en btissant des schmas dorganisation et de relations interservices performants.

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Les autres logiques Dautres critres peuvent accompagner les choix retenus comme lorganisation du travail (service en continu et service horaire fixe), le type de population pris en charge (adulte, enfant) mais ils ont plutt un caractre spcifique. Le regroupement par ple ne peut en tout tat de cause rpondre tous les paramtres permettant doptimiser la fois la prise en charge du patient, la gestion des moyens, les objectifs de scurit et de qualit. La rflexion par ple doit induire une rflexion inter ple qui se traduit dans larchitecture et dans les protocoles de coopration entre ples et dans les liens que peuvent galement tisser les ples avec les rseaux de soins externes tels la mdecine de ville, les structures de soins de suite, lhospitalisation domicileLa prise en charge des pathologies cancreuses illustre bien cette ncessit, car la cration dun ple oncologie dans un hpital regroupera difficilement la totalit des disciplines concernes et lensemble des moyens concourant une prise en charge de plus en plus globale du patient. La dfinition des critres permettant le meilleur dcoupage possible dun hpital en ple doit saccompagner dune rflexion sur les modes de collaboration entre les ples , sur les modes de coopration entre les ples et les partenaires extrieurs.

Le regroupement par ple pourra rarement tre guid par un critre unique Le ple doit intgrer un critre dominant de type mdical ainsi que le circuit du patient et les critres complmentaires lis aux exigences de qualit et de scurit sanitaire. Il doit sadapter au profil de ltablissement et sappuyer sur quelques rgles : - Mutualiser les ressources mdicales et soignantes - mutualiser et regrouper les dispositifs coteux du plateau mdicotechnique - dfinir les tailles critiques, de lunit de soins jusqu la taille du ple - dfinir les rgles de gestion du ple - rflchir sur les articulations entre les ples et sur les collaborations avec les rseaux de soins externes. Outre sa propre organisation qui doit rpondre la cohrence fonctionnelle lie sont activit, le ple doit simplanter dans lorganisation spatiale globale de ltablissement de sant, avec des objectifs de fonctionnement dicts par les proximits ou les contiguts induites par lactivit. Les units fonctionnelles doivent se regrouper en ples, avec une volont de travail en commun fonde sur des objectifs clairs, cest pourquoi le travail de maturation des acteurs de chacun des ples est trs important.

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LA STRATEGIE ET LA PHASE DE PROGRAMMATION : QUELQUES REFLEXIONS AUTOUR DE LA DEMARCHE GLOBALE DUN PROGRAMME Du projet dtablissement au projet architectural
La problmatique de lvolution dun hpital passe par des rflexions stratgiques indispensables pour aboutir avant le projet architectural, une formalisation des ides, des objectifs et des exigences travers le programme. Cest le processus normal pour une opration dinvestissements en construction neuve ou en restructuration dun tablissement hospitalier qui doit rdiger son programme partir des objectifs du Projet Mdical prcis dans le Projet dEtablissement et parfois dans son Plan Directeur. Ceci montre lenjeu qui est li la bonne ralisation du programme. Le travail de programmation est assur par une personne (programmiste) ou une quipe charge dune mission dassistance matre douvrage pour la programmation. Lassistance est assure au cours des diffrentes tapes de la programmation. Les acteurs de la programmation sont chargs dlaborer le programme partir des objectifs du matre douvrage et des besoins identifis de lensemble de ltablissement. Ces besoins doivent tre identifis hirarchiss et intgrer les besoins transversaux. Le programmiste est charg de recueillir les besoins et attentes des structures et des usagers, de dfinir les objectifs et performances atteindre selon les directives du matre douvrage, la prise en compte des contraintes etcLes missions qui lui sont confies peuvent tre prolonges durant la phase de conception afin de vrifier ladquation de la rponse du projet avec les objectifs et besoins que lopration doit satisfaire.

La matrise douvrage
Le Matre dOuvrage doit avoir une comprhension globale de son projet, il doit : - connatre son tablissement (concurrence, activit, culture interne) - savoir aller du gnral au particulier , ne pas sauter les tapes. - communiquer, savoir recevoir les messages des experts et favoriser les changes transversaux entre eux, savoir-faire passer linformation. - dcider des options qui impacteront le long terme et feront lobjet dun chiffrage et dune ralisation chelonne dans le temps. Le rle du Matre dOuvrage dans la ralisation et le suivi du projet Sil y a diffrentes faons de faire le programme, elles requirent toutes, la mise en place de trois pilotages : 1. la gestion de linformation interne et externe. 2. la gestion des groupes de concertation. 3. larbitrage et la prise de dcision.

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Le pilotage doit tre ralis ds la programmation par un chef de Projet identifi et comptent, qui aura pour mission dassurer une dynamique, une animation, une coordination et une synthse des informations permettant llaboration et le suivi du Projet.

Le programme
Depuis quelques annes, le Programme change de contenu et de forme, sous limpulsion du Matre dOuvrage qui dsire obtenir trs rapidement une illustration et un cot estimatif du projet. Des textes rglementaires en application des orientations du plan hpital 2007 offrent la possibilit de montages diffrents. Le programme et le mode de montage choisi Diffrents textes dfinissent le contenu du Programme. Cependant, il y a lieu de tenir compte du mode de montage de lopration qui a t retenue : classique , Conception Ralisation , Partenariat Public Priv . Cest ainsi quun certain nombre dexigences ou de performances ne seront pas dcrites de la mme manire selon les niveaux des prestations. De mme, la livraison des ouvrages, leurs performances, la liste des quipements mdicotechniques, lexploitation et la maintenance seront intgres ou non suivant le montage choisi. Les diffrentes formes de montages juridiques sont : La Loi MOP, forme du montage classique : Llaboration du programme est ralise par un programmiste qui aboutit au concours darchitecture et ensuite un contrat de Matrise dOeuvre. Dans ce cas, la personne responsable du march (PRM) passera un march ou deux marchs avec des entreprises et des quipementiers pour la ralisation du projet. LExploitation et la Maintenance sont assures par le Matre dOuvrage. Ltude de dfinition constitue une variante de ce montage : Le Matre dOuvrage tablit un macro-programme pour cadrer ses objectifs majeurs pour ensuite, dans le cadre dun appel candidature, lancer une comptition auprs de plusieurs quipes de Matrise dOeuvre. Celles-ci intgreront, autour de larchitecte concepteur, des bureaux dtudes, des consultants, des programmistesA lissue de ce concours un Matre dOeuvre est retenu, son contrat se place dans le cadre de la loi MOP. La Ralisation, la Maintenance et lExploitation resteront de forme classique. La Conception - Ralisation : C est un march pass, aprs mise en concurrence, avec un groupement form de lentreprise mandataire et dune quipe de Matrise dOeuvre intgre. La ralisation de lopration pourra tre accompagne de la maintenance de certaines installations techniques. Le Partenariat Public Priv (PPP) constitue la forme la plus volue. A partir dun Programme Technique des besoins tabli par le Matre dOuvrage et son programmiste, sont mises en comptition les quipes largies pluridisciplinaires qui pourront assurer une offre incluant un Programme Technique Dtaill, des tudes de conception et de construction, la ralisation et

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le bail dexploitation. La maintenance et lexploitation sont assures par le bailleur et pour partie par le Matre de lOuvrage. Ces diffrents modes de conception du programme sont ns de la ncessit dun dialogue favorisant sa mise au point. En effet, on retrouve dans les diffrents montages une volution dun processus dlaboration du Programme, avec : sur les bases dun pr-programme, le lancement du concours. un march de dfinition permettant dclaircir la demande. un dialogue comptitif apportant une rponse globale.

Les architectes des espaces hospitaliers, estiment pour la plupart dentre eux, que le Programme et la forme du Programme Technique Dtaill (PTD), tels quils les pratiquent travers le concours darchitecture et ensuite au cours des tudes du projet, doivent voluer pour permettre au concepteur une plus grande marge de manuvre dans les concepts dorganisation. Nanmoins, si le concepteur peut avoir la libert travers le Programme de faire voluer des modes dorganisation, il ne pourra le faire qu travers une rdaction claire et prcise des volonts du Matre dOuvrage car cest lui qui doit avant tout exprimer ses objectifs en terme dorganisation. La rdaction du Programme sous forme normative ou dun Programme de besoins en terme de locaux et de surfaces, nest quun accompagnement indispensable, mais relativement secondaire, par rapport aux volonts des modes dorganisation que seul le Matre dOuvrage et ses quipes peuvent imaginer pour lavenir de leur tablissement. Cest ensuite larchitecte concepteur dimaginer les espaces et les relations entre eux pour une fonctionnalit optimale, afin datteindre les objectifs dorganisation, de prise en charge, de confort et dconomie de moyens. A la question Quel programme ? , il faut considrer que chaque tablissement a sa spcificit. Il ny a pas de modle et la rflexion doit sappuyer sur des fonds communs ou des fondamentaux mais galement sur le diagnostic de ltablissement, sur ses points forts et ses points faibles, ses dysfonctionnements, sur la potentialit spatiale des existants et plus largement sur son cadre rgional et local. Tous ces paramtres permettent de dcliner les choix stratgiques du projet. Le programme puise ses sources dans le projet dtablissement Le plan stratgique (quand il y a plusieurs sites) dfinit les organisations densemble, le devenir des sites, laffectation des activits par site et ventuellement les nouveaux sites. A lintrieur du Projet dEtablissement, le Projet Mdical, prenant en compte le contexte, dfinit les modes de prise en charge, les groupements de discipline, les Ples dexcellence, les tailles critiques , le programme capacitaire. Ltude durbanisme est dterminante et doit sintgrer ds le dpart dans la rflexion programmative afin dapprcier la place de lhpital dans la ville, quelles sont les contraintes locales, les planifications damnagement du territoire local et rgional ainsi que les grands axes de dveloppement environnant qui induiront le projet architectural.

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Les dispositions du Plan Local dUrbanisme (PLU) devront tre respectes. Parfois, cest le Projet de lhpital qui influencera ltablissement du P.L.U. et de son plan damnagement et de dveloppement. Le Plan Directeur recense lexistant, explore les potentialits et dfinit les devenirs possibles des btiments sur le ou les sites, car il organise larborescence des dcisions qui feront que la ralisation du Projet ne sera pas squentielle. Elle pourra intgrer les alas et les fluctuations des contraintes qui ne manquent pas de simposer au long dune ralisation complexe, car elle revt de nombreux aspects complmentaires mais parfois contradictoires. Les autres projets qui sintgrent dans le Projet dEtablissement, comme le projet des systmes dinformation et le projet logistique seront videmment exploits. Que doit-on trouver dans le programme ? Le Programme qui sappuie sur les acquis du Projet dEtablissement doit actualiser les informations et les dvelopper afin de tenir compte de lvolution des rflexions et de lvolution rglementaire. Le Programme doit prciser : la dfinition du contexte de lopration avec les lments structurants ou invariants , comme la gestion et la sparation des flux : flux des urgences, flux des patients couchs, flux des consultants, flux des matires, flux des visiteurs, flux des personnels, ses lignes de force, lcriture des organisations et des fonctionnalits. les logiques organisationnelles qui rpondent la stratgie de ltablissement peuvent scrire comme une rponse hors texte, logigrammes, schmas et bilans de surfaces pour un besoin dfini avec les utilisateurs. laspect technique qui fera lobjet dune criture spcifique pour des exigences et des performances atteindre au niveau de lensemble des prestations et des installations ncessaires au fonctionnement. lcriture des exigences techniques ou des spcifications techniques dtailles, peut prsenter une criture diffrente en fonction du type de procdure retenue. le volet Contraintes Oprationnelles avec le phasage, les dlais et les cots qui logiquement doivent sinscrire dans le cadre du Plan Directeur.

Les qualits dun programme Le Programme doit prsenter une vision globale dorganisation et non une juxtaposition des demandes. Cest de cette faon que lon peut mutualiser et obtenir une rdaction ouverte des besoins. Limplication plus ou moins grande des utilisateurs traduit les capacits entreprendre de ltablissement. Pour laborer le Programme, les modes couramment pratiqus slaborent partir : - de lexpertise issue des entretiens du programmiste avec les groupes de rflexion - des rsultats de la concertation issue des groupes thmatiques (Hbergement, Ples, plateau technique) - du travail en comit restreint, comme par exemple avec le Comit de Pilotage. Llaboration du Programme sera le rsultat des arbitrages et de la synthse des travaux des diffrents comits et groupes de rflexions dont limplication est un gage de russite Un Programme mal valu par rapport au devenir de ltablissement, aussi bien dans son programme capacitaire que dans le dveloppement de ses activits, peut provoquer un bouleversement dans le droulement des tudes et mme pendant la ralisation des ouvrages.

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Deux tudes complmentaires au programme vitent des bouleversements provoquant des dpassements de dlais et des cots trs prjudiciables pour ltablissement et pouvant parfois provoquer larrt dun projet : Ltude de faisabilit est la dmonstration et lillustration quil existe ou moins une configuration spatiale correspondant aux donnes du Programme. Cest un outil de visualisation, donc de communication permettant de sassurer que lopration est raliste compte tenu des contraintes du site, des contraintes ventuelles du maintien de lactivit, et des objectifs du Matre dOuvrage.

Cest dans le cadre de cette tude de faisabilit, que ltude comparative entre les choix possibles de restructuration ou dextension de locaux existants ou le choix dune construction neuve doit se faire, en intgrant les paramtres dlais, gestion des risques, cots et surcot. Selon la procdure choisie, ltude de faisabilit relve de lauteur du programme ou du Matre dOeuvre. Ltude dimpact consiste dfinir partir du Programme, les effectifs mdicaux et non mdicaux ncessaires aux activits requises. Cette tude trs sensible peut tre ralise, soit par ltablissement, soit par le programmiste.

Le programme : quelques thmes structurants La flexibilit : La notion de flexibilit ou dadaptabilit fait partie des thmes de rflexion du Programme. Le concepteur pour la partie le concernant doit en apporter les dclinaisons. Au-del de la mission spatiale de la flexibilit, de sa ncessit de permettre la mutabilit dans le temps des activits et une bonne volutivit des organisations, la rflexion peut galement relever dune dimension de gestion des ressources humaines, des installations techniques, des quipements mdico-techniques, des concepts logistiques, etc Il est vident que la flexibilit spatiale peut se matrialiser plus facilement que les autres composantes. La taille critique , les seuils : La recherche doptimisation des groupements ou la mutualisation des secteurs fonctionnels consiste, avant tout, dfinir les tailles critiques pour lesquelles ces secteurs sont grs avec efficacit. Il faut pour cela prendre en compte les textes rglementaires, analyser et exploiter les retours dexprience, mener des rflexions au cas par cas afin dapprcier les seuils audel desquels la gestion deviendra difficile et peu efficiente. La mise en commun de moyens et le ple dactivit : La recherche de la mutualisation sopre tous les stades du processus de programmation. Du Projet dEtablissement au Programme, toutes les actions doivent permettre de rassembler et doptimiser des fonctions complmentaires dans le souci dune bonne gestion des risques, dune prise en charge globale et optimale des patients, dune amlioration des circuits et des flux, ainsi que dune bonne conomie de moyens pour une meilleure efficacit fonctionnelle et financire. Il sagit de regrouper des activits sur un mme site, grouper des services au sein dune spcialit, crer des Ples dActivits, mettre en commun des espaces fonctionnels comme les Consultations, les bureaux, la Logistique, etc Le choix du mode dorganisation mdical en ples, doit se faire au niveau du Projet dEtablissement. Le Ple recouvre des notions telles que le management, la filire de prise en

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charge (Diagnostic, Traitement et Soin), lunit de lieu, la raret des ressources humaines, la place de lenseignement et de la recherche Le Ple est une recherche de mise en commun de moyens rpondant une taille critique acceptable par rapport une chelle humaine dorganisation et de vcu. Le concept de Ple dActivit et dOrganisation, induira fortement le parti architectural fonctionnel. La dimension culturelle Le milieu hospitalier besoin de nouveaux espaces pour permettre lexpression culturelle. Lhpital reprsente souvent lactivit conomique et sociale la plus importante de lchelon local, ce qui incite rechercher une dimension culturelle dans les lieux hospitaliers qui sont lexpression dun univers sensible et sincre, refltant les comportements humains parfois exacerbs et trs rceptifs lenvironnement des lieux de vie. Il faut aborder la dimension socioculturelle dans les objectifs du programme et en apprcier les besoins de surfaces, afin de crer des espaces propices aux actions et aux projets culturels.

La notion de programme type nexiste pas Le programme doit tenir compte la fois de la stratgie globale et galement de la faisabilit et de la potentialit du site hospitalier Un programme doit tre ouvert pour laisser au concepteur un champ de rponses spatiales, dans le respect des exigences fonctionnelles et des obligations de rsultats Le programme doit tre volutif et doit permettre ladaptation aux nouvelles organisations de soins

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Schma n1 : Les tapes indispensables dun projet dinvestissement

tudes stratgiques
Etudes pr - oprationnelles tudes oprationnelles

Volet programme dinvestissement

GUIDE METHODOLOGIQUE

Intention du matre douvrage Prsentation de lopration Caractristiques de lactivit Les besoins en espaces

LE PROJET MEDICAL ET DE SOINS PROJET D ORGANISATION PRE PROGRAMME DES BESOINS

LES ETUDES PREALABLES STRATEGIQUES Les grandes options d organisation

Approche qualitative Lorganisation fonctionnelle Linsertion dans le paysage Les grands axes de lorganisation spatiale Approche quantitative Les surfaces Les cots

I - Les lments de cadrage prendre en compte. - Politique nationale de sant - SROS - PRSP - Projet mdical de territoire II Le contexte - Organisation des rseaux - Loffre librale - Les quipements Lourds - Structures ambulatoires - Structures mdico-sociales III Les stratgies oprationnelles - La contractualisation - Fusions/ rapprochements/ coopration Concertation professionnels et usagers
spatiales juridiques conomiques techniques

PLAN DIRECTEUR

Organisation et fonctionnalits : -principes de construction -qualit des espaces -programme technique dtaill -exploitation, maintenance

LES ETUDES DE FAISABILITES

Tests de faisabilits

- 1 - 50

ETUDES DE ETUDES DE CONCEPTION CONCEPTION

LE PROGRAMME

DIRECTIVES STRATEGIQUES ET SROS

ETUDES PREALABLES
PRE PROGRAMME

D ETABLISSEMENT ET CPOM

PROJET

PROGRAMME

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LES DIFFERENTS REGROUPEMENTS POSSIBLES Exemples issus des tablissements du groupe de travail

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LES REGROUPEMENTS PAR DISCIPLINESillustrations 1 Le ple femme mre enfant au Centre Hospitalier de Saintes

Le Ple Mre et Enfant sidentifie par la faade courbe ouverte sur le parc. Sa position lui confre une identit spcifique, une accessibilit directe depuis le parvis et une greffe en liaison forte avec le Plateau Technique Mdical. Chacune des units fonctionnelles se dveloppe successivement partir de lAccueil gnral du Ple pour une prise en charge en Consultation et en Hospitalisation. Le Plateau Mre et Enfant assure les contiguts depuis les activits externes pour la Gyncologie Obsttrique et pour la Pdiatrie (25 lits) ainsi que pour lhospitalisation des enfants en court sjour et en Hpital de jour. La Nonatalogie (14 lits) est situe en continuit du secteur enfant avec une transition forte avec le secteur Mre . Les units dhospitalisation kangourous sont mitoyennes avec la Nonatalogie tout en tant intgrs dans la Maternit. La Maternit (42 lits) sorganise sur 2 niveaux et boucle le Ple avec sa mitoyennet indispensable avec le secteur des naissances, lui-mme contigu avec le Bloc Opratoire (Salles csariennes). Le traitement des faades du Ple Mre et Enfant prsente des terrasses dagrment toutes accessibles et protges pour les enfants et les mres. Consultations Pdiatrie Gynco obsttriques

Pdiatrie

25 lits Hpital de Jour Pdiatrie Nonatalogie 14 lits Unit Kangourou (6 lits)

Bloc daccouchement

REZ-DE-PARVIS

Maternit 42 lits (2 niveaux) 51

Le ple chirurgie aux Nouvelles Cliniques Nantaises Avec un total de 317 lits et places, les Nouvelles Cliniques Nantaises est un tablissement de taille moyenne. Un ple chirurgie dune capacit de 166 lits et 22 salles dopration (18 salles chirurgicales et 4 salles ambulatoire) a t cr. Un comit de bloc opratoire est prsent au sein du comit Mdical dEtablissement et a comme objectif la gestion efficace du bloc opratoire dans un souci de rentabilit des quipements et de gestion la plus approprie du personnel spcialis. Lexistence dun tel dispositif permet doptimiser au maximum lactivit du bloc dans cette structure de taille moyenne.

Hospitalisation chirurgie

Consultation O.R.L Cardiologie Anesthsie Consultations viscrales thoracique vasculaire

Unit de traitement douleur

Hospitalisation mdecine

Hospitalisation chimiothrapie

Centre Catherine de Sienne NIVEAU 2

Strilisation 2 Blocs opratoires

NIVEAU 1 Mdecine
Nuclaire (Centre Catherine de Sienne)

Service Ambulatoire Accueil Administration Salles de rveil Administration

Consultation Ophtalmologie

NIVEAU 1

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Le plateau interventionnel multifonctions de lhpital Saint-Joseph Saint-Luc Lyon Le nouvel hpital Saint Joseph Saint Luc a une capacit de 350 lits. Toutes les activits chirurgicales invasives ont t regroupes au niveau 2 de ltablissement par la cration dun plateau interventionnel multifonctions (11 salles hors salles spcialises) avec intgration des actes dimagerie interventionnelle, dIRM et de scanner. De plus, le service de maternit obsttrique (20 lits) est attenant aux blocs opratoires et en liaison directe avec la ranimation du niveau 1, afin de permettre une unicit et une plus grande scurit de la prsence anesthsique. Enfin, lorganisation et la planification du bloc se font autour dune centrale de rservation afin doptimiser la gestion des lits et du plateau technique.

Hospitalisation MCO Hbergements Maternit

Secteur des Naissances Salles csariennes NIVEAU 2

Plateau Interventionnel Multifonctions Blocs + Imagerie

Brls

Post - Urgences

Explorations Cardiologiques Coronarographie

NIVEAU 1

Ranimation polyvalente USIC

53

La prsence de plusieurs ples mdecine au Centre Hospitalier de Saintes Les spcialits mdicales au Centre Hospitalier de Saintes reprsentent plus du tiers des lits et places (164 lits et places en mdecine pour 363 lits et places au total). Ainsi, la mdecine est organise en plusieurs units. Au niveau 1, lunit 1 de mdecine, de 46 lits regroupe la cardiologie, la nphrologie, la mdecine interne. Lunit 2 compte 42 lits et 10 places pour les spcialits dhpato gastro entrologie, la pneumologie, loncologie de jour et complte. Au niveau 3 lunit 5 de mdecine compte 45 lits de neurologie et de griatrie. Les spcialits chirurgicales sont runies au niveau 2 (unit 3 : 45 lits de spcialits chirurgicales et unit 4 : 42 lits de chirurgie ortho-traumatologique et hpital de semaine mdico-chirurgical. Dans cet hpital public, la part de la mdecine est plus importante que celle de la chirurgie ce qui a ncessit un regroupement des disciplines mdicales au sein de deux ples : un ple regroupant cardiologie, Unit de soins intensifs continus, nphrologie, hmodialyse, mdecine interne ainsi que neurologie, mdecine griatrique (unit SSR, mdecine physique et radaptation et leurs consultations associes) et un ple regroupant loncologie, la pneumologie lhpato gastro entrologie, la radiothrapie, les soins palliatifs et leurs consultations associes. Les liaisons verticales sont assures avec le plateau mdico-technique centralis du rez-de-chausse haut.
PLE MERE ET ENFANT Accueil Nonatologie Le Plateau Technique Urgences Bloc Obsttrical Bloc Opratoire REZ-DE-PARVIS Psychiatrie Polyvalente Hpital de jour Imagerie

Ranimation

Administration Hospitalisation Mdecine neulogique et griatrie Logistique

Hospitalisation hpatogastroentero pneumologie Oncologie

Logistique

Hospitalisation Cardiologie Nphrologie Mdecine interne

Consultations Hpital de jour et USIC

PC Mdical Consultations 54 Niveau 3

Niveau 1

LES REGROUPEMENTS PAR TYPE DE POPULATION illustrations 2 Certains types de populations qui prsentent des pathologies particulires souvent chroniques ou de longue dure sont regroups dans des secteurs ou structures bien identifis tout en pouvant bnficier des prestations du plateau technique et des services de ltablissement MCO proximit. Les exemples ci-aprs peuvent illustrer cette logique, qui comme la logique par flux, a tendance se dvelopper. Le btiment psychiatrie au Centre Hospitalier Intercommunal de Toulon -la-Seyne/ mer Trs souvent, pour des questions de scurit et dorganisation des flux, le ple psychiatrie se situe dans un btiment part de ltablissement ou lcart des autres ples. Cest lexemple du btiment psychiatrique du futur hpital de Toulon. Ce btiment regroupe 4 units dhospitalisation libre et une dhospitalisation ferme, rparties sur 2 tages, pour un total de 100 lits. Cependant, ce ple nest pas isol de lhpital MCO car il existe un espace de liaisons permettant la desserte logistique de la psychiatrie et une liaison aise lusage des malades couchs vers le plateau technique.

Btiment Psychiatrie

espace de liaison

Btiment principal Activits MCO

Le ple griatrie/sant mentale au Centre Hospitalier dAnnecy Le ple griatrie et sant mentale de lhpital dAnnecy permet daccueillir les personnes souffrant de pathologies particulires, soit lies au grand ge ou des affections relevant de la sant mentale. Leurs accs extrieurs en terrasse sont indpendants et se situent de plain- pied sur le niveau rez-dejardin. Il sagit de diffrencier laccueil de la griatrie, de la psychiatrie adulte et de la pdopsychiatrie afin de ladapter aux besoins et aux attentes de chacun. NB : charte graphique non Utilise pour cette prsentation

GERIATRIE

Psychiatrie SANTE MENTALE Pdopsychiatrie

Rez-de-jardin

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LES REGROUPEMENTS PAR ORGANES ET SPECIALITES illustrations 3 Le regroupement mixte au Centre Hospitalier dAnnecy Le centre hospitalier de la rgion dAnnecy est un hpital de grande taille avec 652 lits et places. Il est organis en 10 ples de taille variable. Trois de ces ples sont issus dun regroupement par organes ou par appareil : le ple traumatologie/ orthopdie/ rhumatologie (67 lits) que lon pourrait nommer ple os ; le ple digestif : chirurgie viscrale/ pathologies digestives (70 lits) ; et le ple urologie nphrologie mtabolisme : diabtologie/ nphrologie/ hmodialyse (72 lits). Lorganisation en ples de cet hpital est mixte. En effet seuls les ples cits ont t organiss selon une logique de regroupement par organes. Dautres sont organiss selon une logique de regroupement par discipline. Cela permet de rpondre aux besoins rels dorganisation de lhpital en prenant en compte les spcificits propres de chacun des ples.

Cancrologie

SAMU/SMUR (Urgences)

Cancrologie

Urgences Ranimation Infectiologie

Traumatologie Orthopdie Rhumatologie Activit Opratoire Anesthsiologie Spcialistes Femme Mre Enfant

Rducation

Traumatologie Orthopdie Rhumatologie

Imagerie mdicale

Laboratoires Strilisation

Femme Mre Enfant

Rez-de-chausse

Niveau 1

Accueil Central Endocrinologie Nphrologie Diabtologie Hmodialyse Neurologie Cardiologie Pneumologie Chirurgie Viscrale Pathologie Digestive Ple Femme Mre Enfant Urgences Ranimation Infectiologie Endocrinologie Nphrologie Diabtologie Hmodialyse Neurologie Cardiologie Pneumologie Chirurgie Viscrale Pathologie Digestive

Direction

Niveau 2

Niveau 3
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Les Ples de spcialits cliniques lHpital Pasteur du CHU de Nice Le futur CHU de Nice, 700 lits et places, a comme particularit dtre organis en 4 ples pour les spcialits cliniques - et en 5 plateaux ddis, ceci dans un souci de modularit. Deux des ples cliniques sont organiss selon une logique de regroupement par organe : le ple cardio-vasculaire thoracique et mtabolique et le ple neurosciences, tte et cou. Cette organisation permet de favoriser la coordination entre le personnel soignant et llaboration daxes de recherche communs.

NB : La charte graphique na pas t utilise pour cette prsentation

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Les ples de spcialits au Groupe Hospitalier Diaconnesses-Croix Saint Simon

Issu de la fusion de deux hpitaux, le groupe hospitalier Diaconesses-Croix Saint Simon a pour objectif travers la construction dune extension hospitalire sur le site Avron dans le 20e arrondissement- de : regrouper le ple locomoteur, le ple digestif, le ple mdecine interne et urgences, le ple plancher pelvien et le ple oncologie. regrouper et renforcer ses plateaux techniques (regroupement des deux blocs opratoires, adaptation du plateau technique dimagerie, regroupement des deux ranimations, des deux laboratoires) dvelopper lambulatoire et lhospitalisation de semaine

La traduction architecturale pour un tablissement de taille moyenne : Si lobjectif de favoriser le fonctionnement et le regroupement des spcialits, des ples est premier, il nest pas unique. Compte tenu de la taille des ples (en terme de lits dhospitalisation : autour de 50 lits), le regroupement des ples de spcialits ne devait pas conduire crer des rigidits o il nen existait pas, freiner une mutualisation dj largement prsente. Ainsi, lobjectif de regroupement du ple a tenu compte dautres impratifs : La standardisation des units dhbergement (avec une capacit de 24 lits extensibles 26) La ncessaire mutualisation des ressources, plateaux techniques et hbergement : Toutes les consultations sont regroupes aux tages infrieurs. Un hpital de jour regroup, tout en faisant apparatre 2 secteurs (oncologie / mdecine et chirurgie). En outre, le ple plancher pelvien et le ple digestif permettront une mutualisation plus pousse des lits sur la base des dures de sjour : Au lieu doccuper chacun un tage de 50 lits accueillant les patients quelle que soit leur dure de sjour, ces deux ples peuvent partager : * 2 units alternes dhospitalisation de semaine (sur le modle de lhpital St Joseph St Luc de Lyon) et * deux units de 25 lits dhospitalisation longue . Cette mutualisation des lits passe, sur le plan organisationnel et informatique, par la mise en place dune centrale de rservation blocs/lits.

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Etage 2 : Plateaux techniques Vert : Bloc Rose : Hpital de jour mdico chirurgical et sous unit doncologie Beige : Ranimation et Unit de soins continus

Nouveau btiment | Btiment existant Etages dhospitalisation >24h Chaque tage comporte 2 units, chacun de 24 lits extensibles 26 lits

Nouveau btiment | Btiment existant Etage 2 et 3: hpitaux de semaines hospitalisation longue / ple digestif et ple plancher pelvien Etage 4 : ple locomoteur (chirurgical et mdical) Etage 5 : ple mdecine interne et oncologie

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LES REGROUPEMENTS PAR MODE DE PRISE EN CHARGE illustrations 4 Les urgences lHpital Saint-Joseph Saint Luc Lexemple de lhpital Saint Joseph - Saint Luc permet de voir la spcificit des urgences par rapport aux autres ples. Ici les urgences sont de type SAU. Des tudes ayant t ralises sur les diffrents types de prises en charge, il savre quenviron 21% des urgences mdicochirurgicales aboutissent une hospitalisation. Pour rpondre ces demandes et laugmentation constante du nombre de passages aux urgences, un service post-urgence a t ouvert en novembre 1996. Compos de 11 chambres il permet de ne pas refuser dadmissions, dassurer une meilleure prise en charge la nuit et de mettre en uvre une orientation adapte des patients, notamment des personnes ges.
Chapelle Accueil Caftria Boutiques Brls Explorations Cardiologiques

Runion

Imagerie

Urgences

Post Urgences

Ranimation

Rez-de-chausse

Niveau 1

Le ple urgences vitales lHpital Pierre Brgovoy de Nevers Le ple urgences vitales de lhpital de Nevers situ au rez-de-jardin du btiment est compos des urgences SAU et de la ranimation polyvalente. Cette proximit permet de prendre en charge trs rapidement les patients instables se prsentant aux urgences ou qui sont transports par le SAMU lui-mme situ dans un btiment contigu. De plus, les urgences et la ranimation sont en contact direct avec le plateau technique autour duquel elles sont organises.
Blocs opratoires Hpital de Jour Ranimation Polyvalente UHTCD

Urgences

SAMU-SMUR Accueil Malades Couchs

Radiologie

Rez-de-Jardin
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Le regroupement des consultations aux Nouvelles Cliniques Nantaises Aux Nouvelles Cliniques Nantaises, le choix a t fait de regrouper toutes les consultations dans un btiment unique, dans une aile particulire, ce qui permet davoir un accs indpendant, ouvert sur lextrieur, facilement identifiable dot dune imagerie propre. Ceci permet de fermer totalement le btiment la nuit et en fin de semaine.

Niveau RdC

Niveau 1

Accueil Administration Laboratoire

Radiologie Consultation Orthopdie

Consultation Ophtalmologie

Rez-de-chausse

Niveau 1

Consultation O.R.L. Consultation Cardiologie Consultation Anesthsie Consultation Vasculaire Viscrale Thoracique

Consultation Stomatologie Consultation Dermatologie Consultation Gastro-entrologie

Niveau 2

Niveau 3

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Le regroupement des activits ambulatoires

Au Centre Hospitalier Intercommunal de Toulon-La Seyne

Accueil Urgences

Dialyse

Laboratoire

Imagerie

Rez-de-chausse A lInstitut Mutualiste Montsouris

Consultations

Biologie Radiologie Accueil

Accueil malade couch Administration Rez-de-chausse Restauration

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A lHpital Saint-Joseph-Saint Luc Lhpital de jour et les activits ambulatoires La spcificit de lactivit de jour de lhpital Saint Joseph Saint Luc est quelle est entirement regroupe sur un seul plateau, le niveau 1 qui regroupe lhbergement de jour et les consultations polyvalentes. Ce secteur est en liaison verticale avec le plateau technique au niveau rez-de-chausse et au niveau 2 La programmation des soins par la dure prvisionnelle de sjour Dune manire plus gnrale, la dure de sjour conditionne la prise en charge du patient. La programmation du sjour est ralise laide dun logiciel spcifique.

Hbergement Maternit Secteur des Naissances

IRM - Scanner

Salles interventionnelles

Salle csarienne

Salles SSPI Plateau Interventionnel Multifonctions

Chapelle Urgences Salles modulables jusqu 200 personnes Caftria Boutiques

Niveau 2

Imagerie

Niveau Rezde-chausse

Consultation Polyvalente Hbergement De Jour

Niveau -1

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LA LOGIQUE DE PRISE EN CHARGE PAR FLUX illustration 5 La distinction des prises en charge programmes et non programmes des patients au Centre Hospitalier dArras Le projet mdical de lhpital dArras est fond sur lorganisation des activits et des ressources humaines, informationnelles, logistiques, architecturales et financires autour des besoins et des parcours des patients. Ceci repose sur les postulats suivants : - les patients ne se prsentent pas lhpital pour les mmes raisons, ils doivent donc tre attendus, accueillis et orients selon leurs attentes : les adultes, les enfants, les mres et nouveau-ns, les personnes ges sont accueillis et pris en charge de manire diffrencie, ce qui rejoint la logique de prise en charge par type de population. - Les urgences ne constituent pas un espace central mais une fonction impliquant la collaboration de tous les professionnels. - Les patients sont pris en charge diffremment en fonction de leurs fonctions vitales et des soins quils ncessitent (patient stable/patient instable). Ces notions sont intgres dans lorganisation et larchitecture du futur tablissement.

Le Futur Centre Hospitalier dArras

Psychiatrie Pdopsychiatrie Griatrie Demandes programmes Hpital de Jour Consultations

Demandes non programmes

Plateau technique de soins

Demandes programmes

Hbergement Sjour Adultes

Patients / Clients stables Patients / Clients stables

Hbergement Sjour Naissance Enfance Adolescence

Plate-forme logistique

Liaisons permanentes

Plate-forme rseaux

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LES REPONSES FONCTIONNELLES ET ARCHITECTURALES AUX NOUVELLES ORGANISATIONS

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QUELS ETABLISSEMENTS DE SANTE AUJOURDHUI ? la relance de linvestissement et Hpital 2007, un enjeu dimportance La rnovation du parc hospitalier pour rpondre aux nouveaux besoins de sant publique est aujourd'hui en cours. Les efforts dinvestissement actuels, notamment ceux lis au programme Hpital 2007 avec dix milliards deuros supplmentaires en cinq ans, couvrent le champ des oprations dinvestissements immobiliers, des quipements mdicaux et des systmes dinformation. Ils doivent permettre en particulier la modernisation de certains tablissements publics et privs dont ltat de vtust : - ne prsente pas toujours des conditions daccueil, dhospitalisation et de travail satisfaisantes. - ne permet pas de dvelopper de nouveaux modes dorganisation mdicale. - ne rpond plus aux exigences de scurit et dhygine. L'enjeu financier est important puisqu'au total 28 milliards d'euros seront consacrs l'investissement hospitalier sur cette priode. C'est galement une opportunit de sinterroger nouveau sur la manire de concevoir les tablissements de sant. Lexistant : un parc hospitalier contrast et composite Le paysage hospitalier en France offre aujourdhui une grande disparit : diffrents types de constructions hospitalires coexistent, elles sont mme parfois juxtaposes sur un mme site. On peut citer par exemple les Htel-Dieu en centre ville, les hpitaux pavillonnaires construits en priphrie urbaine pour accueillir les contagieux ou les malades mentaux, les hpitaux blocs de grande capacit des annes 30, les hpitaux modulaires type Duquesne et Fontenoy des annes 70, puis les hpitaux monoblocs verticaux ou horizontaux des annes 80. Ces vagues successives de construction ont accompagn les grandes rformes hospitalires et les volutions technologiques. Quil sagisse de construire de nouveaux hpitaux ou damnager des structures existantes, la question se pose dune insertion pertinente et harmonieuse des nouvelles constructions dans le paysage environnant. Les rponses sont diffrentes en fonction de lexistence de rserves foncires sur le site et de l'importance du patrimoine historique dont lutilisation et la prservation sont prendre en compte Cest le sens de la loi du 3 janvier 1977 qui mentionne que la cration architecturale, la qualit des constructions, leur insertion dans lenvironnement et le respect des paysages et du patrimoine sont dintrt public . Des attentes lgitimes et incontournables en matire de qualit architecturale Afin damliorer la qualit de vie lhpital des patients et des professionnels de sant de nombreux aspects sont donc prendre en compte aujourdhui : L'hpital doit tre fonctionnel : Il sagit dtudier les flux et de les intgrer dans la rflexion de programmation, de sassurer de sa lisibilit aussi bien lintrieur qu lextrieur, de crer de nouveaux espaces daccueil adapts aux besoins, de prvoir sa flexibilit et sa modularit. La prise en compte de lergonomie est essentielle dans lutilisation des quipements mais aussi dans les circuits de prise en charge du patient, dans lorganisation des espaces et dans la circulation de linformation. L'hpital doit tre accueillant : La notion de confort volue dans les socits occidentales. Une rflexion sur les espaces hteliers conduit prendre en compte limportance dune

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conception plus chaleureuse dans le choix des matriaux, des couleurs, des ambiances grce loptimisation de la lumire par exemple. Les notions de confidentialit et de respect de lintimit sont essentielles. Apparaissent des atriums, des espaces de rencontre ddis aux familles et aux patients, des espaces communs aux personnels, ainsi quune rflexion sur la signaltique. L'hpital fortement quip doit matriser ses risques : Les quipements de pointe doivent rpondre aux attentes des usagers et aux types dactivits qui sont dfinis par les schmas dorganisation sanitaire. Le plateau technique performant et volutif ncessite des structures adaptables et flexibles. Lhpital doit tre conu pour rpondre aux exigences de scurit lies la rglementation qui ne cesse dvoluer. Il est donc ncessaire dintgrer les lments de la gestion des risques et de la scurit dans la programmation. L'hpital doit rester humain : les usagers et les professionnels attendent galement de lhpital de pouvoir continuer y mener une vie sociale. Cela ncessite des espaces conviviaux (des caftrias et autres services ouverts sur la ville) ainsi que des espaces volutifs adapts au partage de moments collectifs, aux actions culturelles, sportives et artistiques. De mme dans les moments les plus graves, il faut pouvoir offrir aux patients, leurs familles et aux professionnels, des espaces ddis aux vnements douloureux et au recueillement. L'hpital doit respecter lenvironnement : lintgration dune dmarche haute qualit environnementale est dactualit, notamment sur les aspects de la gestion de leau, de lair, des chantiers propres , de la gestion des bruits, de la gestion de lnergie et de la gestion des dchets. L'hpital doit sadapter de nouveaux modes dorganisation : A partir du projet dtablissement largement concert avec les professionnels intgrant un projet mdical centr sur le patient, il sagit de repenser le fonctionnement interne de lhpital. Ces nouvelles organisations s'inscrivent dans le cadre dune nouvelle gouvernance en privilgiant lefficience et loptimisation des moyens. L'hpital est au cur dun rseau de soins : Il sagit de tenir compte de lvolution des modes de prise en charge en rseaux, bass sur un partenariat externe avec les professionnels libraux et lensemble des acteurs sanitaires et sociaux. De multiples rseaux se sont organiss : rseaux inter hospitaliers, rseaux autour de pathologies particulires ou des besoins spcifiques de patients, rseaux de prise en charge domicile Lhpital doit matriser ses cots : Lapproche relle des cots doit un tre un souci majeur du matre douvrage. Doivent tre estims et pris en compte le plus rigoureusement possible le cot rel des investissements mobiliers et immobiliers, le cot de lentretien du patrimoine, les cots de fonctionnement des installations, le cot des personnels, le cot des nouvelles organisations et technologies, les cots cachs, par exemple dus au retard pris dans une opration de construction et le cot des oprations tiroirs. En parallle, la recherche de gains de productivit accompagnera lensemble des rflexions. Lhpital de demain pilote ou partenaire de rseaux, devra rpondre aux besoins de sant de son territoire. Il pourra tre ressource dans le domaine de lenseignement et de la recherche. Il se fondera sur un systme dinformation performant (le dossier mdical partag) et ouvert sur lextrieur (la tl mdecine).

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Dun lieu de sjour, il devient un lieu de passage. Ses nouveaux modes dorganisation impliquent de nouveaux mtiers, de nouvelles comptences, mais aussi de nouvelles rponses architecturales. Htel pour les patients, il intgre un plateau technique performant et volutif, ncessitant des structures adaptables et flexibles. Il doit offrir une accessibilit et un reprage facile. La rponse en terme darchitecture, damnagement des espaces intrieurs et extrieurs et en terme dinsertion des constructions dans le paysage urbain est ncessairement complexe et doit intgrer une prospective pour anticiper les volutions venir. Elle est spcifique chaque site. Les rponses fonctionnelles et architecturales aux nouvelles organisations sont illustres par les exemples issus des hpitaux reprsents dans le groupe de travail.

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PRESENTATION DES TREIZE ETABLISSEMENTS DE SANTE

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Lchantillon des tablissements de ltude et la mthodologie utilise

Les hpitaux prsents dans cet ouvrage sont de tailles et de problmatiques diffrentes, ils ont tous rpondu une logique de regroupements de structures. Six dentre eux sont en fonctionnement : Institut Mutualiste Montsouris (PSPH) 1999 Hpital Europen Georges Pompidou (public AP-HP) dbut 2000 Hpital Saint Joseph Saint Luc (PSPH) 2002 Centre Hospitalier Pierre Brgovoy de Nevers (public) 2002 Hpital Priv dAntony (priv) fin 2002 Nouvelles Cliniques Nantaises et Centre Catherine de Sienne (priv) 2003

Sept sont en cours de projet : CH dArras (public) 2006 CH dAnnecy (public) 2006 CH de Saintes (public) 2006 CHI de Toulon (public) 2009 GH Diaconesses-Croix Saint Simon (PSPH) 2009 Hpital Pasteur du CHU de Nice 2009 et 2011 Hpital Jean Verdier de Bondy AP-HP (en cours de rorganisation interne en ples)

La prsentation des fiches signaltiques a t ralise : - partir des lments, plans et images fournis par les architectes et les tablissements de ltude - sur les lments de capacit et dactivit de la SAE 2003 - sur la base de la charte graphique dfinie par la commission ingnierie et architecture de la confrence des Directeurs Gnraux de CHU qui a t utilise sur tous les plans afin de garantir une homognit de lecture.

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71

PRESENTATION SYNOPTIQUE

DES DOUZE ETABLISSEMENTS (HORS JEAN VERDIER)

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PROCESSUS DES OPERATIONS DE CONSTRUCTION-

HOPITAUX EN ACTIVITE

1990

1995

2000

2005

2010

HEGP

IMM

CH NEVERS

ST-JOSEPH-ST-LUC

HP ANTONY

NCN

HOPITAUX EN CONSTRUCTION OU EN PROJET

1990

1995

2000

2005

2010

CH ANNECY

CH SAINTES

CH ARRAS

GH DIACONESSES

CHI TOULON

CHU NICE

1ere tranche 80 %

2me tranche

ETUDES et CONCEPTION

PERIODE DE CONSTRUCTION

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LInstitut Mutualiste Montsouris Matrise douvrage Le matre d'ouvrage : Mutualit de la fonction publique Assistance matre douvrage : SCIC dveloppement Conducteur dopration : -idem Matrise duvre Architectes : Adrien Fainsilber & P. Beau Bureau dtudes principal : OTE SATOBA Economiste : DAL

Les objectifs Regrouper deux tablissements existant (La clinique mutualiste de la Porte de Choisy et lhpital Universitaire de Paris) pour crer un tablissement performant sur le site de lhpital universitaire. Cette opration a t ralise en conservant lactivit mdicale (opration tiroirs) L'activit MCO en 2003 : Entres 11 430

Journes 67555 DMS 5,9 Les capacits NOMBRE DE LITS ET DE PLACES MCO Mdecine chirurgie Lits 82 185 Places 15 Hospitalisation 9 partielle NOMBRE DE SALLES D'INTERVENTIONS Salles dopration Salle obsttriques 12 4

hospitalisation partielle cures ambulatoires Venues anest.chir ambul consultations

8293 6306 2536 73467

obsttrique 38 2

Psychiatrie 38 30

total 343 15 41

Radiologie interventionnelle 1

Cardiologie interventionnelle 1

Total 18

NOMBRE DE SALLES DE RADIOLOGIE ET DIMAGERIE Radiologie Echographie Imagerie coupe (scan, Gamma conventionnelle IRM) camras 3 2 2 0 SERVICES LOGISTIQUES ET ADMINISTRATIFS Direction Services Pharmacie et Production Blanchisserie gnrale administratifs strilisation repas oui oui Le site et le terrain oui oui oui

PET scan 0

Ateliers

Archives

oui

oui

LInstitut Mutualiste Montsouris est situ sur les boulevards extrieurs de Paris. Sa faade est construite sur lalignement du Boulevard Jourdan, face la Cit Universitaire. Il est trs bien desservi par les transports en commun et par les axes routiers (boulevard priphrique).

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Les contraintes La restructuration de lhpital en activit La transformation dun btiment IGH en ERP Les exigence techniques particulires Systme de ventilation double flux avec rcupration dnergie Informatisation complte en rseau de lhpital Contraintes disolation phonique suprieures la norme Exigence de confort htelier pour les chambres et circulations (dalles de moquette) Le cot 66,6 M HT travaux Equipements 19 M HT

Niveau Rez de jardin

Niveau 2

Niveau 5

Niveau Rez de chausse

Niveau 3

Niveau 6

Niveau 1

Niveau 4

Niveau 7

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hall daccueil L'organisation en dpartements et les surfaces utiles 9 dpartements cliniques MCO ont t cres dans lhpital. Chaque dpartement comprend un secrtariat/ accueil - Cardiaque - vasculaire - Mdecine interne - Mre enfant - Orthopdie - Pathologie digestive - Psychiatrie infanto juvnile - Thoracique - Urologie nphrologie 6 dpartements mdico techniques

Bloc Anesthsie Ranimation polyvalente Imagerie mdicale Biologie Anatomo pathologie Pharmacie

Surface utile totale

55 000 m2

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Hpital Europen Georges Pompidou Matrise douvrage Le matre d'ouvrage : Assistance PubliqueHpitaux de Paris Conducteur dopration :Philippe Faucard Matrise duvre Architectes Bureau dtudes principal Economiste

Aymeric Zublena BET Thals Cabinet D.Lucigny

Les objectifs - Restructurer loutil de production de lAP- HP en regroupant les activits de trois tablissements (Boucicaut ,15e Arr., Broussais, 14e Arr. , Laennec, 7eArr. - Amliorer la qualit et lefficience de laccueil et de la prise en charge des patients - Matriser les cots grce des organisations et un mode de management innovants L'activit MCO 2003 Entres 26316 hospitalisation partielle 18939 Traitements et cure ambulatoire 58565 Anesthsie,. Chir..ambulatoire 2530 Journes 193768 consultations 153057 Dure Moyenne de sjour 7,36 Urgences 40173 Les capacits MCO NOMBRE DE LITS ET DE PLACES MCO Mdecine Chirurgie Soins de suite Total Lits 472 285 99 757 place 21 Hospitalisation 56 4 partielle NOMBRE DE SALLES D'INTERVENTIONS Salle dopration Bloc Radiologie endoscopique interventionnelle 24 1

Cardiologie interventionnelle 7

Total 32

NOMBRE DE SALLES DIMAGERIE et RADIOTHERAPIE Radiologie Echographie Imagerie coupe Gamma conventionnelle (scan, IRM) camras 2 6 3 3

PET scan Radiothrapie 1 2

SERVICES LOGISTIQUES ET ADMINISTRATIFS Direction Services Pharmacie Production de Blanchisserie Ateliers Archives gnrale administratifs strilisation repas Logistiques OUI OUI OUI OUI NON OUI OUI

Le site et le terrain LHpital, situ en bordure de Seine dans le XVe arrondissement, est trs bien desservi par les moyens de transports publics. Ce positionnement gographique est en bonne cohrence avec les objectifs mdicaux et les objectifs de sant publique du nouvel tablissement. Cest un groupe hospitalier implant au cur dun bassin de vie de 570 000 habitants 80

Contraintes : Prsence de la Seine proximit obligeant des fondations Spciales (992 pieux de 80 cm de diamtre couls par forage 20 m de Profondeur. Insertion dans un site urbain dense et surface du terrain rduite. Les exigence techniques particulires : traitement dair individualis par salle dopration. Rseau de manutention lourd et lger innervant tous les niveaux et tous les services. Le cot 233 M HT travaux Equipements : 60 M TTC Le calendrier Projet dtablissement : 1990 1993 Priode de construction : 1994 2000

Coupe transversale Plan de coupe

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Vues de lentre principale L'organisation en ple et les surfaces utiles 3 ples cliniques MCO de 827 lits et places ont t cres dans lhpital, associs un plateau technique de consultation exploration et de soins associs chacun - Ple urgence -rseaux - Le ple cardio-vasculaire, un des ples franais de lexcellence (mdico-chirurgical) trs concurrenc. - Le ple cancrologie Par ailleurs un ple prvention/radaptation a t cr lHpital Broussais. 3 Ples mdico-techniques - ple biologie (innovation unique en France) - ple imagerie - ple anesthsie- ranimation Surface du terrain concern Surface des btiments (SHON) Parking Surface utile totale 35000 m2 120 000 m2 18400 m2 70000 m2

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Hpital Saint Joseph Saint Luc

Matrise d'ouvrage Le matre douvrage Hpital SJSL Assistance matre douvrage SCIC Sant /SCO

Matrise duvre Architectes

CRB Architectes Didier Manhes Architectes Bureau dtudes principal SETEC Btiment

Les objectifs Construction dun nouvel hpital de 350 lits regroupant les trois sites de lhpital Saint Joseph et de lhpital Saint Luc. Ce nouvel hpital a la vocation dun dhpital de proximit Lactivit MCO, anne 2003 Entres 15521 Journes 86909 DMS 5,7 Les capacits NOMBRE DE LITS ET DE PLACES MCO Mdecine Chirurgie Lits 183 115 Places 15 Hospitalisati 10 on partielle

hospitalisation partielle 1733 Anesthsie, chir. Ambul. 181 Consultations 81817 Passages au SAU 38772

Obsttrique 21

total 319

NOMBRE DE SALLES D'INTERVENTIONS Salle Salle brls Radiologie Salle csarienne dopration interventionnelle 9 2 4 1 NOMBRE DE SALLES DIMAGERIE Radiologie Imagerie coupe (scan, conventionnell IRM) e 4 2

Total 16

Gamma camras

PET scan

SERVICES LOGISTIQUES ET ADMINISTRATIFS Direction Services Pharmacie Production de gnrale administratifs Strilisation repas OUI OUI OUI NON

Blanchisserie

NON

Le site et le terrain Site en plein centre ville longeant le Rhne et sur le site des facults ; Surface du terrain 6000 m2

83

Les contraintes Taille du terrain et donnes urbanistiques Grande proximit du Rhne et de la nappe phratique Crer des places de stationnement Les exigences techniques particulires Btiment rafrachi en totalit et locaux mdicaux techniques climatiss Transport automatique pneumatique et valises Cblage informatique gnralis Gestion technique centralise Faade principale Le cot 126 M HT travaux (valeur octobre 2002 ) Le calendrier Choix des architectes 1996-1997 Finalisation du projet avril 1998 Choix des entreprises juin 1999 Travaux de septembre 1999 juillet 2002 Mise en service en dcembre 2002 Les axes de circulation La circulation se fait verticalement partir dun noyau central la colonne vertbrale

Monte des ascenseurs

Coupe transversale 84

Vue de lextrieur (ct latral de lentre principale mettant en vidence les niveaux infrieurs) L'organisation en plateaux Hpital organis en plateaux sur 10 niveaux

vue sur le patio intrieur

Plateau des services gnraux et conomiques Plateau consultations externes/ hpital de jour Plateau accueil / rception / animation + urgences et radiologie Plateau des activits mdico-techniques, ranimation et grands bruls Plateau interventionnel multifonctions + maternit Plateau hbergement Plateau administration locaux techniques 2 400 m Parkings niveau - 3 3700 m2 Porche et patios 850 m2 Surface utile totale 32 500 m

niveau -2 niveau -1 niveau 0 niveau 1 niveau 2 niveaux 3, 4 et 5 niveau 6

85

Centre Hospitalier Pierre Brgovoy de Nevers Matrise douvrage Le matre d'ouvrage CH de Nevers Assistance matre douvrage CASI-PPI Conducteur dopration ICADE G3D Matrise duvre Architectes AART FARAH Architectes Associs Bureau dingnierie technique JACOBS France Economiste : Lots architecturaux et synthse de lconomie gnrale du projet :AART FARAH

Les objectifs
Moderniser les infrastructures et les quipements des services et rationaliser les organisations des soins. Le nouvel tablissement devait chapper aux inconvnients de lancien hpital Colbert, compos de 27 btiments. Il est lhpital de rfrence du dpartement de la Nivre de 225 000 habitants majorit rurale.

L'activit MCO en 2003 Entres 17885

Journes 119013 Dure Moyenne de sjour 6,65 Les capacits NOMBRE DE LITS ET PLACES MCO Mdecine Chirurgie Lits 238 106 Places Hospitalisation 21 partielle

hospitalisations partielles 5832 Traitements et cures ambulatoires 9389 consultations 75555 Urgences 26149

Mre- enfant 39

Autres

Total 383 21

250 NOMBRE DE SALLES D'INTERVENTIONS Salle dopration Bloc endoscopique Radiologie interventionnelle 8 1 NOMBRE DE SALLES DE RADIOLOGIE ET DIMAGERIE Radiologie Echographie Imagerie coupe (scan conventionnelle IRM), 4 2 2

Total 9

Gamma camras 2

PET scan 0

SERVICES LOGISTIQUES et ADMINISTRATIFS Direction Services Pharmacie Production de Blanchisserie gnrale administratifs Strilisation repas OUI OUI OUI OUI Sous-trait Liaison froide

Ateliers Logistique OUI

Le site et le terrains Lhpital est situ au sud ouest de la ville en limite dune zone dactivit tertiaire relie lA77 et qui sera desservie dans lavenir par un nouveau pont sur la Loire. De nombreuses places de parking permettent daccueillir les usagers et le personnel la surface du terrain est de 134 000 m2

86

Les contraintes Construction en site vierge : dmarche urbanistique Insertion architecturale en fusion avec le relief Les exigences techniques particulires Programme novateur : 5 ples dactivits de 75 100 lits chacun pour permettre : une chelle rduite, une optimisation fonctionnelle, une autonomie, une flexibilit, une plus grande humanit Le cot 66 M HT travaux valeur juillet 2004 Equipements 13 M TTC Intgration dans le site Le calendrier Etude et projet : de 1992 1994 Concours de matrise duvre : de 1994 1995 Conception architecturale : de 1995 1997 Ralisation des travaux : de 1998 2003

Niveau -1

Niveau rez de chausse

Niveau entresol

Niveau 1 et 2

87

L'organisation en ple et les surfaces utiles Lhpital Pierre Brgovoy a t conu selon une organisation en ples cliniques. Chacun des 5 ples comprend sur un seul niveau les services dhospitalisation dune capacit de 75 100 lits et les units qui leur sont communes : secrtariat/accueil, consultations, explorations fonctionnelles et hpital de jour. Ple A (niveau+2) Mdecine interne/nphrologie/hmodialyse Mdecine interne/indiffrencie Ple D (niveau +2) Chirurgie orthopdique et traumatologique ORL

Ple B (niveau+1) Ple C (niveau+1) Ophtalmologie Pneumologie Chirurgie gnrale et digestive Cardiologie USIC-USCC Hpatologie gastro-entrologie nutrition Chirurgie thoracique et vasculaire Diabtologie endocrinologie malade mtabolique Ple E (niveau 1) Gyncologie-obsttrique Nonatologie Pdiatrie autres services (niveau 1) service daccueil des urgences ranimation polyvalente SAMU 58 Centre 15 Centre de crise pour adolescents

Service mdico-techniques Bloc Opratoire Pharmacie strilisation Centre dendoscopie IRM Scanner Echographie Snologie Unit de soins palliatifs Plateau logistique et divers (niveau1)
Surface Utile totale

Etablissement Franais du Sang Dittique Soins critiques Mdecine nuclaire Laboratoire Prlvement externes

38000 m couverts sur cinq niveaux.

88

Hpital priv dAntony Matrise douvrage Matrise duvre Le matre douvrage Groupe Gnrale de Sant Architectes Franois GACHET Assistance matre douvrage SOGUI Bureau dtudes principal SETAE Conducteur dopration Economiste Les objectifs Regrouper sur un seul site partir dun projet commun quatre tablissements proximit les uns des autres sous lgide du Groupe Gnrale de Sant. Ce regroupement est ralis physiquement par la construction dun btiment nouveau et par la conservation des locaux dj existants, relis par une passerelle. La capacit totale en lits est ramene de 460 386 lits, places et postes MCO. L'activit MCO anne 2003 Entres 17557 Journes 100396

hospitalisation partielle 5299 anesth. Chirurgie ambulatoire 17726 Urgences (upatou) 32804 DMS 5,75 consultations NOMBRE DE LITS ET DE PLACES MCO Mdecine Chirurgie Obsttrique Dialyse Lits 86 179 47 Places 11 47 16 Hospitalisation partielle 5 NOMBRE DE SALLES D'INTERVENTIONS Salles Blocs Radiologie dopration endoscopiques interventionnelle 17 4 2

Total 312 71 5 388

Blocs Soins externes 4

Total 27

NOMBRE DE SALLES DE RADIOLOGIE ET DIMAGERIE Radiologie Echographie mammographie Imagerie coupe conventionnelle (scanner, IRM) 4 3 1 3 SERVICES LOGISTIQUE et ADMINISTRATIFS Direction Services Pharmacie Production gnrale administratifs strilisation repas excentre oui oui oui

Gamma camras 2

TEP-TDM 1

Blanchisserie

Ateliers

Archives

non

oui

oui

Le site et le terrain Lhpital dAntony se situe au cur de la ville. La ville dAntony est une sous prfecture des Hauts de Seine elle est limitrophe de 3 dpartements diffrents. Cest aussi un carrefour de communications ( RER B, N20, A86)

89

Contraintes Taille du terrain restreint Site en pleine ville au milieu des habitations Rue sparant les 2 btiments constituant lhpital Ncessit de relier les deux btiments par une passerelle 500 places de stationnement crer en sous sol Les exigences techniques particulires Etablissement dhospitalisation avec de nombreuses autorisations dactivits fortes contraintes techniques ( immobilier et agencements ) Ncessit dimplantation en rez de chausse des services accueillants de nombreux patients externes (urgences, consultation, imagerie, dialyse, laboratoire)pour faciliter les circuits en respectant les poles dactivit Etude des flux gnrs par les services afin de limiter les Dplacements. Le cot : 69,4M HT travaux

Nouveau btiment

Ancien btiment

Le calendrier Etudes Consultations des entreprises Travaux

1998 2001 2002 2002 2003

Entresol

Niveau 2

Rez de chausse

Niveau 3

Niveau 1

Niveau 4

90

Faades extrieures

Passerelle de liaison entre lancien et le nouveau btiment

Entre des urgences (ancien btiment)

L'organisation en ple et les surfaces utiles : Le projet sest constitu autour de quatre ples - Ple mre enfant - Ple de pathologie cardio thoracique et vasculaire - Ple oncologie et cancrologie - Hpital de proximit : urgences et sant publique Regroupant 8 services ( cliniques ) MCO, associs un plateau technique de consultations dexplorations et soins - Orthopdie et traumatologie - Chirurgie gnrale et spcialise (thoracique, viscrale et gyncologique, vasculaire, urologie , tte et cou et chirurgie rparatrice ) - Chirurgie pdiatrique - Mdecine interne et Spcialits Mdicales - Cardiologie mdicale - Cancrologie - Obsttrique et nonatologie - Hmodialyse et nphrologie Surface utile totale : 27 000 m2

8 services support mdico-techniques Ranimation Mdico- chirurgicale Unit de Soins Intensifs Cardiologiques Unit de Soins continus chirurgicaux Cardiologie et radiologie interventionnelles Urgences Imagerie ( IRM - scanner chographie) Scintigraphie - TEP Laboratoire de biologie

91

Les Nouvelles Cliniques Nantaises et le Centre de cancrologie Catherine de Sienne Matrise douvrage Matrise duvre Le matre douvrage SCI du Confluent Architectes Architectes Ingnieurs Associs Assistance matre douvrage Bureau dtudes principal CERA Conducteur dopration Economiste EXA Conseil Les objectifs Trois cliniques anciennes de Nantes dont les activits taient complmentaires (cardiovasculaires, digestives, orthopdiques) ont mutualis leurs ressources dans un nouveau projet, les Nouvelles Cliniques Nantaises. De plus, le Centre de cancrologie priv Catherine de Sienne, structure indpendante juridiquement des nouvelles cliniques nantaises, a t implant sur le site. Les deux tablissements mettent en commun des services mdico-techniques et logistiques. Un montage juridique spcifique garantit le libre exercice des pratiques au sein des nouvelles structures. Ltablissement doit sadapter au primtre des activits susceptibles dvoluer dans le temps (arrive ou dpart de nouveaux praticiens) et aux besoins dextension des btiments. L'activit MCO des NCN en 2004 Entres 37528 Alternatives lhospitalisation 12 416 Journes 77656 Activits externes 200000 DMS 3,7 Urgences 25 000 Lactivit du Centre Catherine de Sienne en 2004 Entres 1737 Alternatives lhospitalisation 13422 Journes 16565 Activits externes 100000 DMS 9,5 traitement radiothrapie 2634 Les capacits NOMBRE DE LITS ET PLACES MCO NCN Mdecine Chirurgie Chimiothrapie Ambulatoire Total Lits 43 166 209 places 57 57 CdS 52 25 NOMBRE DE SALLES D'INTERVENTIONS DES NOUVELLES CLINIQUES NANTAISES Salles dopration Salles ambulatoire Radiologie Total interventionnelle 16 4 3 23 NOMBRE DE SALLES DIMAGERIE ET DE RADIOTHERAPIE DE CATHERINE DE SIENNE Radiologie Echographie Imagerie Gamma PET Scan acclrateurs conventionnelle (scan, IRM) camras 8 3 2 3 1 4 SERVICES LOGISTIQUE et ADMINISTRATIFS Direction Services Pharmacie Production Blanchisserie Gnrale administratifs Strilisation de repas oui oui oui oui non Le site et le terrain Implant au sud de lagglomration, lintersection de deux axes de circulation majeurs et de la ligne de tramway n1, proximit du centre ville tout en vitant les problmes de stationnement, Les Nouvelles Cliniques Nantaises sont au bord de la Loire. Terrain dune superficie de 43155m . 92

Ateliers Archives oui oui

Les contraintes Nappe phratique proche 462 places de stationnement crer en extrieur Les exigences techniques particulires Terrain en proximit de fleuve, risque dinondation Construction sur pieux avec rez de chausse surlev Le cot 39 M HT travaux Le calendrier Etudes 1995 - 1998 Consultations des entreprises : oui Travaux 2001 jusqu juillet 2003

Niveau -1

Catherine de Sienne

Niveau 0

Niveau 3

Niveau 1

Niveau 4

Niveau 2

Niveau 5

93

Les principes de lorganisation Lorganisation en peigne des ailes dhbergement mnage des vues de qualit depuis lensemble des chambres situes en faade Nord (vues sur la Loire et la Svres). Les consultations sont runies dans un seul et mme btiment, indpendant , mais reli au btiment principal de la clinique par une galerie au niveau 1 et 2. Il dispose dun hall daccueil propre.

Lorganisation du service dhospitalisation de jour en liaison de plain pied avec les blocs externes et classiques permet une optimisation des flux des patients.

Faades extrieures

Btiment du Centre Catherine de Sienne

Salle daccueil

Faade sur la Loire L'organisation en ple et les surfaces utiles, les ples sont rpartis sur 7 niveaux 4 ples cliniques MCO de 95 lits en moyenne, 3 ples support mdico-techniques associs un plateau technique de consultation Urgences UPATOU, imageries exploration et soins associ chacun. Laboratoires Ple Mdecine Consultations Ple Chirurgie Ple Ambulatoire Ple Cancrologie Surface utile totale 32 555 m

94

Centre Hospitalier dArras Matrise douvrage Le matre douvrage Centre hospitalier dArras Assistance matre douvrage AEPRIM Conducteur dopration OGER international conomistes Matrise duvre Architectes Groupe6 Bureau dtudes principal Jacobs France Economiste Groupe6

Les objectifs Restructurer lancien hpital cloisonn, dispers, afin de le rendre plus conforme aux exigences actuelles et aux besoins du bassin de population. Les trois objectifs majeurs sont : - dvelopper en quantit, en qualit et en diversit loffre de soins et le service rendu au client/patient - positionner le CHA comme plate forme de ressources mise au service du territoire arrageois et comme hpital pivot - rtablir la performance mdico-conomique du CHA en dveloppant lactivit et en optimisant les ressources humaines, mdicales, logistiques et techniques L'activit MCO 2003 (419 lits et places) Journes : 110674 Entres 22779 DMS 4,86

hospitalisations partielles 3220 Anesthsie-chir - ambul. 778 consultations 69088 passages aux urgences 26993

les capacits du futur hpital NOMBRE DE LITS ET DE PLACES MCO Mdecine Chirurgie Gynco-Obs Lits 305 84 63 Places 23 NOMBRE DE SALLES D'INTERVENTIONS Salle dopration Salle endoscopique 9 6

Pdiatrie-no 59

Ranimation 53

Total 587

Radiologie interventionnelle 1

Total 16

NOMBRE DE SALLES DE RADIOLOGIE ET DIMAGERIE Radiologie Echographie Imagerie coupe Mammographie conventionnelle 2 3 1 4 SERVICES LOGISTIQUES et ADMINISTRATIFS Direction Services Strilisation Blanchisserie gnrale administratifs pharmacie OUI OUI OUI NON

PET scan

Production ateliers de repas OUI OUI

95

Le site et le terrain Site du campus Arras sant comprenant une clinique et la facult de mdecine. Terrain de 137 000 m

Les contraintes Sur un terrain occup par une typologie pavillonnaire, il sagissait de regrouper les diffrentes entits en une seule. Le projet prend place en position centrale dans le seul espace disponible afin de minimiser les phasages. Le site est rorient vers la ville et laccs au campus se fera depuis le boulevard priphrique dARRAS. Toute la partie sud du site faisant face la ville, le parc , met en avant laspect htelier et l accueil alors que la partie nord, les coulisses , regroupe les entits techniques ncessaires au fonctionnement de lhpital. Lhbergement construit le long de ce boulevard avec un recul de 40m est dot dune isolation (double faade) rpondant aux exigences acoustiques et thermiques tout en assurant lintgration du btiment dans ce site arbor. Les exigences techniques particulires Tous les locaux mdicaux techniques sont climatiss. Lhbergement bnficie dune ventilation double flux et du confort thermique de la double faade. Un systme de transport pneumatique cartouches permet l'acheminement de tous les prlvements sanguins vers le laboratoire et les envois urgents de mdicaments partir de la pharmacie. Un systme de transport automatique lourd AGV alimente l'ensemble des services en linge, repas, mdicaments et vacue les dchets. Le nouvel hpital dispose d'un cblage informatique gnralis qui fdre sur le mme rseau informatique, tlphonie, tlvision, contrle d'accs ...La majorit de ces applications utiliseront le protocole IP, ce qui limite les cblages spcifiques. Un systme de gestion techniques centralis(3 postes de supervision, 3 000 points gr) supervise certains quipements techniques dans leur gestion et leur maintenance.

Le cot 87 M HT travaux

Le calendrier Concours avril 2002 Etudes juin 2002- juin 2003 Consultations des entreprises juillet 2003 Travaux 2004 fin 2006

96

Le principe dorganisation architecturale Trois plateaux distincts : - un plateau technique centralis dans un btiment concentre comptences et quipements ncessaires aux quipes de soin - un plateau htelier modulable concentre toute lhospitalisation - un plateau rseau dans un troisime btiment, ouvert sur la ville est compos des associations, du ple sant publique, de bureaux mdicaux et administratifs.

Niveau -1

Niveau 2

Niveau Rez de chausse

Niveau 3

Niveau 1

Niveau 4

L'organisation en ple et les surfaces utiles 5 catgories despaces pour 5 types de patients/ clients, associs un plateau technique de consultations/ explorations et soins associ chacun. espace Naissance espace Enfance espace Adolescence patients Adultes stables patients Adultes instables 45 000 m 97

Surface utile totale

Centre Hospitalier de la Rgion dAnnecy Matrise douvrage Le matre d'ouvrage : CH de la Rgion dAnnecy Programmation : St Pro-dveloppement Matrise duvre Architectes : Reichen et Robert - Paris Bureau dtudes principal : SETEC Paris Economiste : LTA

Les objectifs principaux de lopration Reconstruire lhpital MCO sur un site plus grand et mieux situ au regard des grandes voies de communication de lagglomration dAnnecy et du dpartement de la Haute-Savoie. Concevoir un tablissement agrable et fonctionnel notamment en regroupant le plateau mdicotechnique lourd le long dune rue mdicale, vritable colonne vertbrale du btiment sanitaire. Rationaliser la gestion des flux majeurs en les sparant dans lespace (visiteurs, urgences, professionnels de sant, personnels, logistiques). Favoriser la synergie des savoir-faire professionnels et la complmentarit des ressources (humaines et quipements) dans 10 ples mdico-soignants constitus autour de la prise en charge globale de la personne malade. L'activit MCO en 2003 (570 lits et places) Entres : 30559 Journes 153768 Dure Moyenne de sjour : 5 les capacits du nouvel hpital NOMBRE DE LITS ET DE PLACES Mdecine Chirurgie Mreenfant Lits Places TOTAL 313 149 117

hospitalisation partielle consultations Urgences

7847 67437 41374

Psychiatrie Autres

Total

33

40

652

NOMBRE DE SALLES D'INTERVENTIONS Bloc opratoire Bloc Radiologie endoscopique interventionnelle 14 3 1

Bloc Obsttrical 5

Total 23

NOMBRE DE SALLES DE RADIOLOGIE ET DIMAGERIE Radiologie Echographie Imagerie coupe (scan, Mammographie conventionnelle IRM) 4 3 3 1 SERVICES LOGISTIQUE ET ADMINISTRATIFS Direction Services Pharmacie Strilisation Production Gnrale Administratifs de Repas oui oui oui non oui

Gamma camras -

PET scan -

Blanchisserie

Ateliers

Archives

non

oui

oui

98

Le site et le terrain Le nouvel hpital est situ sur la commune de Metz-Tessy au NO dAnnecy. Il a pour environnement immdiat les accs routiers A 41 et les Ronds points daccs des routes de lagglomration et la voie rapide, une zone industrielle prexistante, un ensemble paysager dun manoir et de sa ferme. 1251 places de stationnement sont prvues. Le nouvel ensemble hospitalier se compose de deux btiments principaux , Le btiment sanitaire au nord Le centre technique et logistique au sud. Relis entre eux par une galerie technique dans laquelle circulent les transports automatiques lourds ( tortues ) Les exigences techniques particulires Btiment rafrachi en totalit locaux mdicaux et techniques climatiss Transport automatique lourd et pneumatique Cblage informatique gnralis WIFI dans la zone hbergement Gestion technique centralise Le cot HT Travaux : 188,5 M Pour le foncier 6,5 M Pour lquipement 9M Le Calendrier Projet dtablissement : Conception architecturale : Construction : 1991-1997 1997-2002 2003-2006
CTL Btiment sanitaire

99

Le concept architectural : Un dispositif urbain en quatre rues superposes - la rue publique (niveau 4) (accueil gnral) - La rue mdicale (niveau 3) - La rue de service (niveau 2) - La rue logistique (niveau 1)
Rue mdicale

Niveau 3

Rue logistique

Niveau 1

Rue publique
Niveau 4

Niveau 2

Niveau 5

Rue de services

L'organisation en ple et les surfaces utiles Le centre hospitalier concerne un total de 652 lits et places se dcomposant en 10 POLES : Urgences/ranimation/infectiologie/SAMU/SMUR : 57 lits Neurologie/cardiologie/ Pneumologie 105 Femme/Mre/Enfant 117 Traumatologie/orthopdie/Rhumatologie 67 Activits opratoires/ Anesthsiologie/ Spcialits.. 46 Cancrologie 55 chirurgie viscrale/Urologie/ Pathologie digestives 70 Endocrinologie/ Diabtologie/ Nphrologie/ Hmodialyse 72 Griatrie 30 Sant mentale 33 Ples mdico techniques et autres - Imagerie EFS - Laboratoires Rducation fonctionnelle - Pharmacie IFSI et centre dchanges - Surface utile totale 54 119 m

100

Le Centre Hospitalier de Saintes

Matrise douvrage Matrise duvre Le matre douvrage Centre Hospitalier de Saintes Architecte : Michel Beauvais Assistance matre douvrage CIIAT SA F. Patris Conducteur dopration CH de Saintes Bureau dtudes principal SETEC Btiment Economiste JC Drauart Les objectifs Le projet vise la reconstruction intgrale sur un nouveau site proche du centre ville de Saintes, des units MCO dont la capacit est augmente de 59 lits, du plateau technique complet intgrant lIRM et de la psychiatrie adultes dont la capacit augmente galement de 43 lits du fait de la redistribution des secteurs par le SROS. Lactivit actuelle MCO Anne 2004 Entres 17 488 Journes 83 601 DMS 4,78 les capacits du futur projet NOMBRE DE LITS ET PLACES Mdecine Chirurgie Obsttrique Lits Places 145 19 80 10 42

Alternatives hospitalisation Activit Externe Urgences

32 254 99 325 23 258

Pdiatrie Nonatalogie Hmodialyse Ra/Soins continus 12 16 23 14 2

Total 332 31 363

NOMBRE DE SALLES DINTERVENTIONS Salles chirurgicales Salles obsttrique 7 4

Salles ambulatoire 2

Total 13

NOMBRE DE SALLES DE RADIOLOGIE ET DIMAGERIE Radiologie Echographie Imagerie coupe (scan, 6 2 IRM) 2 SERVICES GENERAUX ASSOCIES Direction Services Pharmacie Gnrale administratifs Strilisation OUI OUI OUI

Gamma camras 0

Pet Scan 0

Production de repas NON

Blanchisserie OUI Btiment Dj existants

Ateliers Logistiques OUI

Archives OUI

Le site et le terrain Le Nouvel Hpital de Saintes se situe sur le site des arnes, sur la voie romaine, se dveloppant sur une superficie de 10 hectares environ. Le foncier concern est de 5 hectares. Ltablissement est directement desservi par la N 137 et la N150.

101

Les contraintes Parking de 845 places, dont 112 places en sous- sol

Les exigences techniques particulires Transport automatique lourd et pneumatique Cblage informatique gnralis Gestion technique centralise

Le cot 54 M HT travaux 16,8M TTC pour les quipements Le calendrier Plan directeur 1999 Contrat dObjectifs et de Moyens 1999 Concours dArchitecture 1999 Etudes 2000-2003 Consultations des entreprises 2002-2003 Travaux 2004 fin 2006

Les axes de composition

Modlisation 3D

Axe Est- Ouest le plateau technique et lhospitalisation Axe rayonnant le ple mre- enfant (axe amphithtre- hpital) A la jonction des deux, le parvis daccs qui prolonge le grand mail

Niveau -1

Niveau 2

Niveau Rezde-chausse

Niveau 3

Niveau 1

102

Parvis et administration

Hall daccueil gnral

Terrasse de la caftria et entre principale

L'organisation des activits et les surfaces utiles La structuration en 8 ples cliniques et mdico-technique arrte par le conseil dadministration en dcembre 2005 est la suivante : - 2 ples mdecine - 1 ple chirurgical - 1 ple parents enfants - 1 ple mdico-technique - 2 ples de psychiatrie adultes (un par secteur) - 1 ple de pdopsychatrie 1 plateau tertiaire Surface utile totale 1 666 m 29 732 m

Intgration dans le site

103

Lhpital Sainte Musse du CHI de Toulon-la Seyne sur mer La matrise douvrage Matrise duvre Le matre douvrage CHI de Toulon La Seyne. Architectes Brunet Saunier Conducteur dopration DDE Bureau dtudes principal SIRR Ingnierie Les objectifs Construire un hpital neuf pour regrouper sur un seul site un potentiel de 736 lits et places de mdecine, chirurgie et obsttrique (MCO) et psychiatrie des trois sites de Font Pr, Chalucet et Clmenceau autour de plateaux techniques de haut niveau. L'activit MCO 2003 (716 lits et places) Entres 29275 hospitalisations partielles 15972 Journes 223719 chirurgie ambulatoire . 411 Consultations 77605 DMS 7,64 Urgences 66062 les capacits futures NOMBRE DE LITS ET DE PLACES MCO Mdecine Chirurgie Obsttrique Pdiatrie Autres Total Lits 318 92 53 54 30 652 Places 49 5 5 25 84 NOMBRE DE SALLES D'INTERVENTIONS Salles Salle Radiologie dopration endoscopique interventionnelle 9 4 3

Total 16

NOMBRE DE SALLES DE RADIOLOGIE ET DIMAGERIE Radiologie Echographie Imagerie coupe (scan, Gamma conventionnelle IRM) camras 4 8 3 3 SERVICES LOGISTIQUE et ADMINISTRATIFS Direction Services Pharmacie Production de Blanchisserie gnrale administratifs Strilisation repas OUI OUI OUI NON NON Sur le site de Syndicat Clemenceau interhospitalier

PET scan 1

Ateliers Archives Logistiques OUI NON Clemenceau

Le site et le terrain Zone tertiaire lentre Est de Toulon desservie par lautoroute et le TCSP.Terrain plat de 6 ha (270m X220m environ) sur 2 plates-formes.

104

Les contraintes Taille du terrain POS Hauteur 32 m, emprise au sol 70% ( pas de COS ) Nappe phratique proche Voie ferre 150 trains /jours ( Bruit ) Vent fort Nord Ouest ( Mistral ) Ensoleillement important ( Surchauffe louest) 900 places de stationnement crer en sous-sol ou en silo Hlistation en toiture Autoroute (Bruit) Les exigences techniques particulires Btiment rafrachi en totalit et locaux mdicaux techniques climatiss Transport automatique lourd et pneumatique Cblage informatique gnralis Gestion technique centralise Le cot 126 M HT travaux (valeur octobre 2002 hors quipements) Le calendrier Concours 2002 Etudes 2003 - 2004 Consultations des entreprises 2005 Travaux 2005 2009

105

Vue de lentre Les quatre axes de circulation Rouge Urgences Vitales et malades couchs Bleu Consultants externes Vert Hospitaliss et Visiteurs Ocre Logistique et approvisionnement L'organisation en ple et les surfaces utiles 5 ples cliniques MCO de 95 lits en moyenne, 5 ples support mdico-techniques associs un plateau technique de consultations, explorations et soins associ chacun. Ple Mdecines Oncologie Ple Chirurgie Ple Mdecines spcialises Ple Cardio-vasculaire Ple Mre enfant 2 ples support logistiques Public Logistique rpartis sur 5 niveaux : N 3 7 677 m N 2 7 108 m N 1 8 772 m 1 ple Tertiaire 1 ple psychiatrique de 105 lits Surface utile totale Anesthsiologie Soins critiques Urgences, imageries Laboratoire et Etablissement Franais du Sang Pharmacie strilisation

N0 N -1

8 983 m 7 525 m

4 681 m 3 179 m 47 925 m

106

Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon Matrise douvrage Matrise duvre Le matre d'ouvrage : GH Diaconesses Croix St Simon Architectes :Wilmotte et Associs Assistance matre douvrage G3A (Programme), Bureau dtudes principal OTH APOR (Concours) Economiste Patmo Les objectifs Issu de la fusion, en janvier 2003, de lhpital des Diaconesses (Paris 12e) et de lHpital de la Croix Saint Simon (Paris 20e), le groupe hospitalier dispose dactivits MCO rparties sur deux sites distants de 2km. Anticipant le regroupement des hpitaux parisiens de taille modeste (environ 150 lits), le GHDCSS et les deux institutions fondatrices ont lanc un projet visant : - sur le site Avron regrouper les ples crs lors de la fusion en mdecine, chirurgie, urgences de proximit, plateaux techniques. La mise au point en 2005 dun projet architectural permettra lextension de lhpital existant (bloc, radiologie, units dhospitalisation) et la restructuration dune partie de lexistant (impact sur les accueils, la scurit incendie). - sur le site de Reuilly crer des soins de suite, accueillir lHAD et lhpital de jour pdo psychiatrique de la Croix Saint Simon et renforcer les activits du groupe en maternit - PMA, soins palliatifs.

L'activit MCO en 2003 (Diaconesses et Croix Saint Simon 287 lits et places) Entres : 11934 Hospitalisation partielle 2142 Journes : 67627 Chirurgie ambulatoire 2277 Dure Moyenne de Sjour : 5,3 Urgences 11262 Les capacits du futur tablissement NOMBRE DE LITS ET DE PLACES MCO Mdecine Chirurgie Mre- enfant Psychiatrie Autres Lits 79 157 38 Places 11 2 NOMBRE DE SALLES D'INTERVENTIONS Salles Salles Radiologie Cardiologie dopration dobsttrique interventionnelle interventionnelle 11 6 1 0 NOMBRE DE SALLES DIMAGERIE Radiologie Echographie Imagerie coupe (scan, Gamma conventionnelle IRM) camras 7 3 1 0 SERVICES LOGISTIQUES et ADMINISTRATIFS Direction Services Pharmacie Production de gnrale administratifs Strilisation repas OUI oui oui oui

Total 274 13 Total 18

PET scan 0

Blanchisserie non

Archives non

107

Le site et le terrain Une parcelle contrainte et dense Aux limites du 20e arrondissement de Paris, le site Avron (Croix Saint Simon) est au cur dun quartier urbain dense, travers de circulations engorges, 200m des boulevards marchaux (porte de Montreuil). La voie ferre dsaffecte de Paris (dite petite ceinture ou coule verte) dlimite la parcelle par un talus, auquel sapplique la rglementation spcifique au rseau ferr, une contrainte supplmentaire qui sajoute aux droits de vue des 2 coproprits prsentes sur le terrain. Le site est occup par plusieurs autres btiments sanitaires et sociaux. Deux dentre eux (coles et btiment pdo psychiatrique) doivent tre dmolis pour permettre lextension du btiment MCO. Ces dmnagements, difficiles dans Paris, simposent tant du point de vue de la fonctionnalit que de la constructibilit, les droits construire de la parcelle tant saturation au regard du PLU.

Hpital existant

Le projet de lextension future 108

Les contraintes Une insertion urbaine complexe Aprs travaux, lhpital ne disposera cependant toujours pas dun accs direct par la principale artre darrive des patients (stations de mtro, bus, projet de tramway), la rue dAvron. Lentre seffectue en effet par un porche passant sous un btiment non hospitalier, abritant une maison de retraite et une coproprit. Pourtant, compte tenu des flux routiers et pitons, le choix a t fait de prendre acte de cette irrigation naturelle de la ville et, par exprience, difficile contenir dans ce quartier. Le projet architectural retenu ne propose donc pas de retourner les accs principaux au site en utilisant la rue arrire, troite et peu utilise. Le croisement des flux, lengorgement gnralis : un risque permanent Lexigut du terrain et lengorgement des accs sont rels, tout comme labsence de stationnement public dans le quartier. Le projet architectural propose cependant de remettre une relative clart et srnit sur les circulations de site hospitalier. La distinction des flux et leur rpartition selon la lisibilit et laccessibilit des rues est un point cl du projet. Les exigence techniques particulires Les installations de traitement dair des blocs opratoires sont immdiatement places au dessus des salles, en toiture, afin de minimiser la longueur des canalisations et limiter les risques de contamination. Le cblage informatique est gnralis ; il combine voix et donnes, jusquau lit du malade pour prparer de futures volutions de gestion du dossier de soins, Le cot 44 millions

(estimation 2005, valeur

2009, hors quipement)

Le calendrier Plan directeur : Projet dtablissement : Conception architecturale : Priode de construction :

2003 2004 2005 2006 2008

L'organisation en ple et les surfaces utiles 7 ples cliniques MCO ont t cres lors de la fusion : - Digestif oncologie - Locomoteur plancher pelvien (urologie, gyncologie, proctologie) - Maternit fertilit soins palliatifs - Mdecine interne, urgences Un plateau technique renforc sur le site Avron: - ranimation - imagerie - scanner - IRM Surface de la nouvelle construction Extension neuve : 10 775 m2 SDO Restructuration : 8 150 m2 SDO

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LHpital Pasteur du CHU de Nice La Matrise d'ouvrage Le matre douvrage CHU de Nice Assistance matre douvrage La Matrise duvre Architectes Reichen et Robert Architectes Bureau dtudes principal RCT Architectes

Les objectifs Rorganiser lensemble des tablissements du CHU de Nice, en recomposant dans sa globalit loffre de soins : le projet permet une rorganisation complte des activits mdicales de court sjour sur deux sites, Pasteur et Archet, au lieu de trois aujourdhui, sans doublons. Cette recomposition de loffre la recherche de la masse critique implique galement des tablissements de sant PSPH voisins dans le cadre dune politique dalliance ; elle se concrtise par des projets de construction et de restructuration communs : Institut universitaire dORL et de cancrologie avec le C.L.C.C. A. Lacassagne, regroupement de la pdiatrie avec la Fondation Lenval. Enfin, lactuel hpital St Roch, une fois libr de ses activits, sera le lieu de cration dun hpital de sant publique. Le site en reconstruction est celui de Pasteur. Le projet Pasteur 2 aura un potentiel de 650 lits et places de mdecine et de chirurgie (MCO) autour dun plateau technique de haut niveau. Quant au site de Cimiez, il est ddi la grontologie. Doit tre cr en cur de ville un nouveau centre de prise en charge de la maladie dAlzheimer en cours dtude avec la Fondation C. Pompidou. Les capacits du futur tablissement NOMBRE DE LITS ET DE PLACES MCO Mdecine Chirurgie Hors carte Total Lits 318 266 14 598 Places 32 17 1 49 Rserve 7 NOMBRE DE SALLES D'INTERVENTIONS Salle dopration bloc endoscopique 23+3 possibles 2-

Radiologie interventionnelle 6

Total 31

NOMBRE DE SALLES DE RADIOLOGIE ET DIMAGERIE Radiologie Echographie Imagerie coupe (scan, Gamma conventionnelle IRM) camras 6 5 4+2 possibles

PET scan

SERVICES LOGISTIQUES et ADMINISTRATIFS Direction Services Pharmacie Production Blanchisserie Ateliers Archives gnrale administratifs strilisation de Logistiques repas OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI Le site et le terrain La rpartition des activits a t ralise partir de la situation existante de quatre tablissements situs dans la ville de Nice. LHpital Pasteur, est implant dans un quartier rsidentiel collinaire avec un dnivel important do le choix de construire lhpital sur de nombreux niveaux. 110

Les contraintes Site dj occup par une cit pavillonnaire, btiments actuels du centre hospitalier Pasteur Retrait de 18 m depuis lavenue de la Voie Romaine POS Hauteur 25 m Quartier environnant requalifier - projet de tramway Vent fort Nord Ouest ( Mistral ) Ensoleillement important 1200 places de stationnement crer en sous-sol Hlistation en toiture Les exigences techniques particulires Dsamiantage et dmolition des btiments prexistants conception sismique du nouveau btiment Btiment rafrachi en totalit, plateau technique climatis Chauffage urbain distribution deau sanitaire scurise Secours lectrique gnralis Cblage informatique gnralis Gestion technique centralise exigences dexploitationmaintenance prises en compte Le cot 136,5 M HT travaux / 215 M TDC Le calendrier Concours : Conception architecture : Consultations des entreprises : Travaux en deux tranches :

2000 2003 2005 2005-2006 2006-2009 et 2010-2011

Les principes de circulation Le projet rpond aux exigences de fonctionnement et d'efficacit fixes par le Programme Technique Dtaill. Il est conu pour que toutes les fonctions puissent sexercer dans chaque ple, en respectant toujours ds lentre du patient jusqu lunit de soins ou au secteur de consultations externes, la distinction des flux entre malades en urgence / malades couchs (> 24 h) / malades ambulatoires (< 24 h) / transports des matires / flux des visiteurs. Le projet organise en outre les diffrentes activits mdicales, daccueil ou de logistique dans des plateaux ddis chacune de ces fonctions, situs des niveaux diffrents et organisant les flux le long dune rue, partir dascenseurs et dans des locaux ddis cette mme fonction. Ainsi, il apporte des rponses selon une composition par strates fonctionnelles et par des relations directes et de plain-pied pour les fonctions mdicales ambulatoires et interpolaires ou partages, et par des liaisons verticales pour les services d'une clinique. Un noyau unique pour chaque maison regroupe les monte-malades, les monte-charges autour d'une gare chaque tage et un groupe de trois ascenseurs pour les visiteurs avec un escalier libre d'accs. Les cliniques, relations verticales : le Ple Osto-articulaire le Ple Neurosciences Ophtalmologie le Ple Cardio-vasculaire thoracique mtabolique 111

Les plateaux ddis, les strates horizontales (du bas vers le haut) : - le plateau de logistique - le plateau d'accueil des urgences - le niveau d'accueil gnral et dactivits ambulatoires - le plateau technique et son niveau technique intgr - les maisons des hbergements et les siges des quipes

Elvation est L'organisation en ples et les surfaces utiles 4 ples dactivit dont 3 ples cliniques MCO, associs un plateau technique de consultation exploration et soins Ple urgences- anesthsie ranimation Ple neurosciences ophtalmologie Ple cardio-vasculaire thoracique mtabolique rpartis sur 12 niveaux. Surface totale hospitalisation et plateau technique : 50 000m2 SU soit 81 000 m2 SDO 27 000 m2 SDO pour 1200 places de parking 1 btiment de psychiatrie de 74 lits existant sur le site de pasteur

3 ples support mdico- techniques pharmacie strilisation Imagerie interventionnelle Biologie plateau technique automatis

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Hpital Jean Verdier Bondy (93) Assistance Publique-Hpitaux de Paris Projet en cours de dfinition Matrise d'ouvrage Le matre douvrage Centre Hospitalier Jean Verdier Assistance matre douvrage Conducteur dopration Matrise duvre Architectes Bureau dtudes principal Economiste

Les objectifs : Restructurer et rnover lhpital ouvert en 1975, en lhumanisant et en ladaptant aux besoins actuels et futurs du bassin de population. L'activit MCO en 2003 Entres 13529 Journes 76277 DMS 5,6 les capacits NOMBRE DE LITS ET PLACES Lits Place Mdecine Chirurgie 127 56 11 8 Obsttrique Gyncologie 45 13 2 Pdiatrie 65 Total 300 21

hospitalisation partielle 6109 consultations 137062 urgences (UPATOU) 53444 UMJ 19180

NOMBRE DE SALLES D'INTERVENTIONS Salle ambulatoire Salle dopration Endoscopie

Salle dobsttrique 1 Gamma camras

Total 8 Mammographe

1 5 1 NOMBRE DE SALLES DE RADIOLOGIE ET DIMAGERIE Radiologie Echographie Imagerie coupe (scan, conventionnelle IRM)

4 2 2 0 SERVICES LOGISTIQUES ET ADMINISTRATIFS Direction Services Pharmacie Production de Blanchisserie Ateliers gnrale administratifs Strilisation repas Logistiques OUI OUI OUI NON NON

1 Archives

Le site et le terrain : situ en ville dans la proche banlieue de Paris, le site est bien desservi par les transports routiers (A83) et par les transports en commun (RER , Bus). La difficult du regroupement architectural par ple Jean Verdier tient dans lespace trs contraint de lhpital qui limite les rocades et empche les extensions de surface. Deux projets permettent nanmoins denvisager ce regroupement, dune part la construction dun btiment dit de consultations situ entre les deux ensemble qui configurent lhpital et dautre part la rduction des surfaces lies la logistique notamment par labandon de la fabrication en cuisine. Le btiment de consultation regroupera des units clates du ple accueil et mdecine , la rduction des surfaces logistiques permettra de regrouper les laboratoires en un seul niveau. Sajoute cela une unification des surfaces ddies lurgence pdiatrie.

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Plan masse

L'organisation en ple 3 ples cliniques MCO, associs chacun un plateau technique de consultations, explorations et soins Ple accueil et mdecine interne (avec 66 lits) Ple mre- enfant (avec 117 lits) Ple spcialis adultes (avec 117 lits) Surface utile totale 45 000 m Le ple accueil et mdecine regroupe les units participant la prise en charge des urgences adultes, enfants et mdico-judiciaire ; lhospitalisation de mdecine, la polyclinique et laddictologie. Son champ daction concerne sur le territoire de sant, en amont, la prvention et en aval les soins de suite et lorganisation des retours au domicile par un maillage avec les structures dhbergement et de maintien domicile. Sur le plan de larchitecture, la construction dun btiment de liaison abritant la polyclinique et laddictologie va permettre de relier verticalement le plateau des urgences situ au rez-de-chausse et le 3e tage dhospitalisation de mdecine. (Cf. plans rez-de-chausse et 3e tage ci-dessous, tat actuel et tat futur). 114

Etat actuel

Etat futur

Niveau 5

Niveau 4

Niveau 3

Niveau 2

Niveau 1

Niveau Rezde chausse

Niveau -1

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LES FONDAMENTAUX A PRENDRE EN COMPTE DANS LES PROJETS ARCHITECTURAUX

Les thmatiques qui sont dveloppes dans ce chapitre ont t choisies pour limpact important quelles reprsentent dans le processus dune opration de construction

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LETUDE DES FLUX DANS UN PROJET HOSPITALIER

Lefficacit des processus de soins ne peut tre obtenue quen amliorant les flux et la communication travers le systme hospitalier. Les bnfices principaux dune optimisation des flux sont une augmentation de lactivit, une diminution des attentes, une diminution des cots et une meilleure efficacit clinique dans la prise en charge des malades. La satisfaction des patients comme du personnel soignant est galement directement lie lamlioration des flux. Ltude des flux doit sinscrire dans une dmarche transversale damlioration des processus et de la qualit, impliquant tous les acteurs du systme de sant. De faon concrte lorganisation des locaux, des btiments et des infrastructures ddies (magasins, quais de livraison, ascenseurs et monte charges, etc.) dcoule de la rponse quelques questions de bon sens : Quels sont les flux prendre en compte ? Par o passeront ces flux, nombreux et varis ? Linvitable concurrence des flux entre eux, sera-t-elle une donne de dimensionnement pour linfrastructure ? Ces questions sont croiser avec dautres lments structurants dorganisation : La rpartition des flux internes dans les units de soins pour leur activit propre, les flux internes au btiment ou un ensemble de btiments (communs plusieurs units), complts par ceux plus gnraux de ltablissement et enfin les changes avec le monde extrieur. Ces distinctions, entre flux internes ddis et ceux mis en commun au fur et mesure que lon sloigne du cur de lorganisation, posent ensuite la question du rattachement des acteurs. Les intervenants oprationnels qui transportent, manutentionnent et stockent, sont-ils grs par lunit de soins, le ple mdical, ou par les moyens gnraux du site, de ltablissement, voire dun groupement ? Thoriquement une prestation logistique globale, centralise allant jusqu lunit de soins ne devrait sappuyer que sur la continuit dapprovisionnement daires de stockage peu nombreuses et ddies. Les cas rels sont moins simples et plus diversifis et se traduisent par des successions de locaux ou daires et des juxtapositions de flux souvent apprhends indpendamment. Les flux de personnes apportent quelques exemples. Si les flux de patients, des personnels associs et des visiteurs dcoulent naturellement du projet mdical, il faut rester attentif aux mouvements de personnels, aux repas et aux changements de poste, dont la concentration peut conduire des saturations ponctuelles rptitives de circuits qui nont pas t prvus pour ces flux secondaires. La localisation des vestiaires, restaurant et caftria est ce titre trs caractristique. La localisation souvent rencontre des lieux de restauration en tage et des vestiaires en sous sol gnre des pointes dutilisation des ascenseurs, monte malades et monte charges, complexes matriser et de fait difficilement compatibles avec dautres flux, quelle quen soit leur importance. De mme le dtournement provisoire dun flux, est une situation prvoir (ne serait-ce que pour faciliter lentretien prvisible des installations de monte malades, dascenseurs et monte charges) afin dassurer la permanence du service dans des conditions proches de la normale.

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Sil est convenu que les flux primaires de patients sont les premiers concevoir, car directement ou indirectement lorigine des flux de produits et matires, ceux-ci restent nombreux et varis comme le montre le schma suivant:
C entreH ospitalier U niversitaireD ijon

Dossier patient Prlvements P S L Mdicaments Dispositifs striles Dispositifs Non st riles Strilisation Strilisation
sept 05

Repas Vaisselle sale Linge propre Linge sale Consommables gnraux Dchets Courrier colis Courrier colis
francois.bisch@chu -dijon.fr
Commission logistique hospitali re

Le personnel soignant est au cur des circuits logistiques oprationnels des tablissements de sant. Les flux matires sont soit directement lis aux soins ou conditionns par lactivit htelire En choisissant lun dentre eux, voici une question basique : Par quels locaux et circuits passeront les dchets de la chambre du patient ou du bloc opratoire jusqu la zone o les camions du prestataire enlvent les GRV (Grands Rcipients Vrac) de D.A.S.R.I. (Dchets dActivits de Soins Risque Infectieux) ou les compacteurs de D.A.O.M. (Dchets Assimils aux Ordures Mnagres ) ? Lutilisation dun logiciel de simulation des flux est un excellent outil pour exprimer les besoins des units de soins en termes de flux de faon globale et en support daide la dcision par la visualisation graphique des goulots dtranglements. Aux rponses spcifiques de chaque tablissement aux questions de flux, correspondront des quipements de transports, des locaux et des infrastructures spcialises lists dans le tableau, non exhaustif, suivant :

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C entreH ospitalier U niversitaireD ijon

Unit de soins

Ple m dical

Site

Etablissement

Unit de soins

Btiment

Site

Arsenaux r serves DMS Sas de transfert. R serves Mobilier modulaire Local m nage local linge propre local linge sale Office alimentaire sept 05 chets Local d

Pharmacie Magasins Montes malades Ascenseurs Montes charges Pharmacie relais Galeries de R serves manutention Locaux m nage Quais camion Montes malades Gares pour Ascenseurs manutentions Montes charges automatiques Zones tampons zones tampon Gares pour associ es transports : Circulation -pneumatiques automobile -par valisettes Stationnements vestiaires Lingerie Lingerie Offices Cuisine relais alimentaires office relais partag s Zone transit francois.bisch@chu chets Locaux transit d chets des d -dijon.fr

Pharmacie centrale St rilisation centrale stockage gaz m dicaux et industriels Entrept Soute produits inflammables Galeries de manutention Garages v hicules Archives centrales Garde Meubles Salle de tri postal Hliport Locaux et aires de lavage d sinfection Blanchisserie Cuisine centrale Magasin alimentaire Zone transit d chets dchets sp ciaux et de compactage Commission
logistique hospitali re

Leur nombre et leur spcialisation croissent avec le niveau de regroupement jusqu atteindre des logiques quasi industrielles pour les units centrales de cuisine ou de blanchisserie et plus rcemment pour la prparation des rapprovisionnements des units de soins dans les magasins centraux organiss comme les entrepts de distribution et comme les prestataires logistiques. La tendance, pour diminuer les stocks physiques dans les units de soins, faire des livraisons plus frquentes, avec des quantits moindres, ncessite des locaux professionnels ddis cette forme de logistique. Des systmes informatiss matrialiss par des tiquettes (mthode dchange plein vide) accompagnent cette gestion par dotations et dclenchements des approvisionnements sur seuils. Lvolution rglementaire rend les circuits et les locaux, comme ceux consacrs la collecte et lvacuation dchets, de plus en plus spcifiques et techniques. La contribution active la scurit des soins passe galement par lquipement de locaux et daires permettant de laver et dsinfecter les diffrents conteneurs (bacs, rolls, armoires etc.) la hauteur des dbits de transports, pour ne pas devenir un goulot dtranglement supplmentaire. Ces nouvelles formes de flux se cumulent ceux conscutifs aux diffrentes centralisations dj plus classiques (cuisine centrale, blanchisserie, et strilisation centrale par exemple). Ces flux ont de nombreux points communs indpendamment de la spcificit des produits concerns. Dune manire gnrale des quipements de transport spcifiques ne sont pas ncessaires. Lexemple des dimensions standardises (ISO 600mm x 400 mm) des bacs, rolls et armoires est source de rationalisation par la rduction de leur nombre et par un meilleur taux de remplissage.

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La surface des zones de roulage (zones tampons, magasins, galeries, quais, entres sorties des monte charges et monte malades, etc.) sont traiter par des spcialistes dinfrastructures de transport et de manutention, en termes de rsistance statique et surtout dynamique. De mme, lapparente banalit des quais masque des installations lourdes, difficiles reprendre ou dplacer, plus techniques quil ny parat. Il convient galement de les faire valider par des spcialistes ou minima par des utilisateurs oprationnels. Enfin, il nexiste pas dorganisation type, cest pourquoi chaque hpital doit lui- mme rflchir sur lorganisation des flux. Cette rflexion doit se faire en relation troite avec le matre douvrage afin que larchitecture rponde au mieux aux problmatiques poses.

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LORGANISATION DES FLUX DANS LES PROJETS ARCHITECTURAUX : UN INVARIANT STRUCTURANT deux exemples concrets Lorganisation des flux au Nouvel Hpital de la Rgion dAnnecy Les questions souleves par lintensification des flux au sein du nouvel hpital ont t traites partir des grands principes fonctionnels. Le concept de rues La conception gnrale de la distribution dans le btiment sanitaire est celle dune desserte horizontale selon le dispositif urbain en quatre rues.

La rue t ou s

La rue mdicale

La rue de service

La rue logistique

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La RUE TOUS PUBLICS (au niveau 2) constitue la desserte principale partir du hall daccueil. Elle distribue les accueils des ples dactivits par cinq noyaux verticaux.

Accs taxis et vhicules privs

Accs VSL et particuliers aux urgences gnrales Accs bus en site propre et dpose sur le parvis Accs direct aux urgences mre et enfant Hlistation

Liaisons directes sans pntrer dans lenceinte du btiment sanitaire

Accs au plus proche des distributions verticales et des units de traitement

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La rue tous publics Organise sur deux niveaux- 1 & 2 du btiment, cest la desserte principale de lhpital partir du hall daccueil.

La RUE MEDICALE (au niveau 1) est rserve au personnel et au transfert des patients accompagns vers le secteur mdico-technique lEst (bloc opratoire, imagerie)

Situe au niveau 1, elle est strictement rserve au transfert des malades couchs vers le secteur mdico-technique. Les secteurs urgences, ranimation, imagerie, bloc opratoire sont relis par cette galerie lensemble des circulations verticales. Elle est protge de la vue mais bnficie de la lumire de la rue tous publics

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La RUE DES SERVICES qui distribue le rez-de-chausse est connecte aux parkings Est par trois accs destins aux professionnels de sant, aux patients chroniques et aux personnels.

Situe au rez-de-chausse, elle est rserve au personnel hospitalier pour un accs direct leur poste de travail depuis les parkings, ainsi quaux professionnels de sant. Elle permet aussi laccs des malades couchs accompagns. Elle sert de desserte aux secteurs particuliers: radiothrapie, transfusion sanguine, rducation fonctionnelle et hmodialyse.

La RUE LOGISTIQUE situe au rez-de-jardin est rserve aux transports automatiss du Centre Technique et Logistique ainsi quau personnel dentretien.

Situe en rez-de-jardin, elle sert aux transports automatiss qui desservent tous les monte-charges des ples depuis le Centre Technique et Logistique. Cette galerie sert galement de rue technique et de passage des personnels assurant la maintenance du btiment.

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Le concept en duplex du ple mdical La rue intrieure en duplex, ouverte lOuest sur le jardin, alterne patios et carrefours de liaison verticaux (monte personnes et escaliers ouverts). Les carrefours marquent lentre des ples o sont accueillis les malades et leurs familles. En gnral, les ples mdicaux se distribuent sur deux niveaux superposs qui fonctionnent en duplex, lun tant rserv aux fonctions de consultations et dexplorations, lautre lhospitalisation. De par son ampleur, le ple femme/mre/enfant se dveloppe sur trois niveaux au Sud. Quant aux ples griatrie et sant mentale, placs au rez-de-jardin, ils bnficient dun espace extrieur scuris. Le centre dchanges Localis en tte du btiment et directement en liaison avec laccueil gnral, il constitue un lieu particulier dactivits et de rencontres touchant la vie de lhpital et sa relation avec son environnement. Conu sur deux tages, il regroupe les activits de formation (avec un accs direct sur lextrieur), les lieux de runions (dont un amphithtre) et de documentation ainsi que les activits caractre transversal (information mdicale, valuation, vigilances sanitaires). Au rez-de-chausse, le centre dchanges se prolonge avec un espace dexposition, le restaurant du personnel et la caftria. La fonction logistique et technique Le Centre Technique et Logistique implant sur le plateau Sud est destin recevoir : -la centrale de production dnergie et les ateliers de maintenance -la pharmacie, les magasins, la cuisine centrale ainsi que les aires de livraison et de stockage -les bureaux informatiques, techniques et logistiques Il dessert galement les autres tablissements (une douzaine de sites) du CHRA implants sur lagglomration. La distribution intrieure des produits (repas, linge, dchets, pharmacie) se fait au moyen de chariots automoteurs (ou tortues ) qui se dplacent du Centre Technique et Logistique jusquaux units de soins en utilisant, seuls, la rue logistique et les monte-charges qui leur sont ddis pour ne pas encombrer les rues des autres flux. Ce dispositif automatique lourd est complt par un rseau de transports pneumatique pour les envois rapides et peu volumineux afin de limiter le flux des personnes. Enfin, grce au systme V.D.I. (Voix, Donnes, Images) il est possible dchanger tous types dinformations dmatrialises par le rseau informatique ce qui contribue rduire la densit des flux.

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Lidentification des circuits au CH de Saintes

Un anneau de distribution gr par la manutention automatique. Un regroupement des Services Gnraux avec la logistique. La Logistique mdicale au cur du Plateau.

NIVEAU -1 ET REZ-DE-CHAUSSEE BAS

Horizontalit optimale. Flux spars. Contigut des secteurs protgs .

REZ-DE-PARVIS

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1 ETAGE

Des units de soins modulables 3x15 lits par secteur, soit 90 lits par niveau. Un plateau relais pour la logistique ltage. Un plateau des Consultations et des Explorations Fonctionnelles en relation avec les Ples Cliniques

2 ET 3 ETAGES

Un PC mdical centralis. Des locaux communs partags au sein du plateau logistique dtage. Des Units dHospitalisation conues uniquement pour les activits dHbergement et de Soins.

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Il est essentiel didentifier et dorganiser tous les flux internes et externes par nature : flux des urgences, flux des patients couchs, flux des consultants, flux des matires, flux des visiteurs, flux des personnels. Une simulation de lensemble des flux permet de dterminer les futurs goulots dtranglement Optimiser globalement les flux au profit des units de soins et protger les flux de patients dans des circuits ddis. Mutualiser les infrastructures logistiques produits et matires (quais, galeries, monte charges, etc) et consulter des experts pour concevoir ces infrastructures. Automatiser la manutention et standardiser les quipements et matriels de transport.

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LA FLEXIBILITE, LEXTENSIBILITE ET LA MODULARITE

Le mode dorganisation classique des tablissements de sant connat un vritable bouleversement : par la ncessaire prise en compte de lvolution des besoins futurs de la population dans un territoire donn, qui entranera une adaptation des structures mdicales et mdico-sociales ; par la recherche dune rpartition homogne et efficiente des sections fonctionnelles dont lorganisation en ples dactivit est une des rponses. La recherche dextensibilit, de flexibilit et de modularit est retrouve dans toutes les nouvelles conceptions architecturales daujourdhui. La possibilit dvolution doit tre prvue ds le processus de programmation.

Un hpital volutif et modulaire : le CHU de Nice

Le programme de lhpital Pasteur du CHU a intgr la dimension dvolutivit. Les rponses cette demande sont multiples : Le surdimensionnement de certains espaces , comme les espaces dattente et les couloirs de circulation publiques permettant d arer lespace tout en fournissant des potentialits de rponse des sur frquentations passagres et une demande dvolution simple pour un avenir proche. La modularit des espaces dhbergement par la standardisation des units rptitives de 14 lits en toiles permettant toutes les combinaisons possibles de 28 lits. La disposition similaire des locaux de soins et de la logistique, la mise aux normes handicaps offrent une flexibilit dvolution des disciplines et de prise en charge du type de patient accueilli. Les rserves construites : lchelle dun tel projet, des rserves construites ont t conues pour tre occupes en partie par des services opportunistes comme les laboratoires ou les locaux techniques, et qui pourront court terme reprsenter un potentiel dextension important. Le dimensionnement des hauteurs sous plafond (par exemple un plateau technique occupant un volume dune hauteur de 7.10m) afin de pouvoir prendre en compte les progrs des matriels lourds du plateau technique (imagerie, robotique, etc) y compris les besoins en locaux techniques qui peuvent dans ce cas simplanter dans la double hauteur du plateau au droit des locaux utilisateurs (plateau technique de 3.60 et plenum technique de 3.50) Les potentiels de densification et de surlvation : une surlvation dun ou deux niveaux sur la partie Nord de lhpital sera possible ; de plus, une densification de lespace sera possible grce loccupation des terrasses. La possibilit dvolution des fonctions transversales comme la logistique ou le systme dinformation.

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La modularit La modularit est mise en vidence surtout au niveau des hbergements. Chaque sous-unit d'hospitalisation de 14 lits est accroche au poste de soins central. 28 lits forment une unit de base qui s'articule elle-mme sur le point de monte malades et logistique o sont regroups les locaux de stockage propres et sales communs pour 56 lits. Chacune des units de 28 lits peut se regrouper avec une ou deux autres units desservies par un mme point de monte. Une association d'une seule sous-unit de 14 lits un groupe de 56 ou 28 lits est par ailleurs galement possible. Chaque unit conserve une disposition similaire des locaux de soins et de logistique facilitant les reprages pour le personnel. Un maximum de chambres est aux normes handicapes et offre ainsi une flexibilit d'occupation supplmentaire. Pour les activits externes, le projet propose la mise en place de groupe de locaux pouvant au grs des besoins tre indiffremment attribus une ou plusieurs spcialits.

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Le concept de MONOSPACE de lHpital Sainte Musse de Toulon-la Seyne sur mer :

Le concept de monospace est dclin selon les principes ci-dessous : La flexibilit :

Un btiment de forme homogne qui accepte la progression des secteurs mdicotechniques sur les secteurs cliniques, la croissance des activits ambulatoires sur lhospitalisation, la dsaffection de la mdecine de ville en faveur des urgences et des consultations, ou inversement. Un monospace hospitalier dont chaque parcelle accueille une fonction aussi bien que son contraire Une forme unique et enveloppante qui situe sur un pied dgalit lensemble des fonctions hospitalires. Ce concept favorise les regroupements interdisciplinaires Un btiment homogne et ouvert fond sur des plateaux de 21,6m et de hauteur constante acceptant aussi bien un secteur mdical lourd quune unit de soins. Une trame structurelle de 7,2X7,2, simple, rcurrente et modulaire qui facilite la permutation, lextension, ou la contraction des espaces au service des mutations programmatiques. Un hpital de faible hauteur qui propose une stratification horizontale et verticale croise. Un concept sans engagement qui permet dtudier en concertation avec les utilisateurs la combinaison la mieux adapte leurs besoins.

Larborescence :

Lorganisation gnrale de lhpital est fonde sur une arborescence rigoureuse grant linterface entre les fonctions servantes et les fonctions servies dclines dans le programme hospitalier Lensemble forme une structure maille qui assure dune part lirrigation quilibre de lhpital et dautre part dessine les axes principaux de son extension future

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La stratification :

Une stratification horizontale Le monospace est assez grand pour recevoir plusieurs ples par niveaux. La collgialit dun ple fonctionnel souhait par le programme prend une chelle plus importante. Un tage reprsenterait un mgapole mdical ou chirurgical, clinique ou interventionnel. Ceci permet dimaginer la mutualisation des secteurs ou la redistribution gographique des disciplines. Une stratification verticale Le monospace est assez bas pour envisager des relations entre ples situs sur un mme impact vertical. Les mdecins nont quun tage ou deux monter ou descendre pour rejoindre les secteurs danesthsie et assurer le suivi de leur patient chaque stade de leur sjour lhpital. Des escaliers uniformment rpartis sur le plateau sont prvus cet effet. Cette stratification horizontale et verticale croise offre une lecture en trois dimensions des relations fonctionnelles entre les ples. Lextensibilit :

La flexibilit est indissociable de lextensibilit. celle-ci autorise terme ladaptation de la capacit de lhpital lie lvolution du secteur sanitaire. Le concept propose 3 types dextensions 3 chelles diffrentes : Les extensions internes lenveloppe du btiment ont pour vocation dexploiter des rserves de surface intrieure non encore utilises tout en gardant une proximit avec les secteurs mdico-techniques de lhpital. Cette extensibilit procde donc dune densification des plateaux. Les extensions contigus : la structure maille de lhpital est conue pour stendre librement sur son site. Ainsi peuvent se greffer des btiments satellites sur les quatre flans du monospace

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Lexternalisation par le dplacement des fonctions paramdicales sur le site ou en ville, le corps principal du btiment devrait contenir, terme, lensemble des fonctions mdicales qui ncessitent une regroupement centralis ou une interdpendance de fonctionnement.

Deux extensions concrtes signaler les Nouvelles Cliniques Nantaises bnficient dune importante rserve foncire assurant une capacit dextension trs importante. De plus, lorganisation spatiale du btiment (en peigne pour les ailes dhbergement et un btiment ddi aux consultations indpendant) permettra la construction de nouveaux btiments si ncessaire sans perturber lorganisation globale de ltablissement. Un projet dextension est actuellement en cours dans cet tablissement. Le Centre Hospitalier de Saintes, grce sa possibilit dextension en terrasse a pu intgrer une augmentation de 59 lits.

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LINTEGRATION DE LETABLISSEMENT DANS SON ENVIRONNEMENT Depuis une vingtaine dannes lintgration de la construction de nouveaux tablissements de sant leur environnement est une tendance forte. Lhpital napparat plus comme devant tre coup du monde extrieur mais au contraire en faire partie. Les btiments hospitaliers ne sont plus seulement un lieu de soin, ils doivent aussi rpondre des exigences daccueil, dinformation et de prvention. Les btiments hospitaliers sont de plus en plus conus comme des btiments urbains part entire. Ils doivent respecter des impratifs de proximit, de rapidit de circulation et doptimisation de lespace construit. Ces exigences conjugues aux volutions techniques (quipement mdical) et aux contraintes dordre conomique et organisationnel entranent lapparition dune nouvelle gnration de btiments mdicaliss. Les projets hospitaliers dcrits ci-dessous sont une reprsentation de ces nouvelles tendances. Lhpital Sainte-Musse du CHI de TOULON-la SEYNE sur mer et son environnement urbain

Coupe transversale du nouvel hpital de Toulon

La construction du nouvel Hpital Sainte-Musse est l'occasion d'une opration de requalification urbaine de tout un quartier. Vritable morceau de ville, avec ses rues, ses places, ses passages et ses jardins, la composition retenue sintgre son environnement urbain : elle vite de rejeter les logements sociaux voisins larrire de lhpital, prsente sur lalle Rouvire une faade fragmente, des hauteurs limites. Le futur quartier hospitalier respecte lchelle du piton. Il offre des perspectives aux proportions familires, des espaces extrieurs rassurants et dappropriation facile. Rambla et patio : des espaces extrieurs mditerranens Pice matresse du projet, la Rambla, vaste espace extrieur gnreusement arbor, fonctionne comme un vritable hall extrieur et relie les btiments MCO, Administration et Psychiatrie. Elle sert de lieu dattente et de dtente pour les visiteurs, de terrasse pour le restaurant du personnel... Le projet paysager De vastes patios apportent lumire, couleur et fracheur au coeur de lhpital. Diffrentes ambiances paysagres y sont dclines : les patios ouverts au public sont plants dorangers et de palmiers ; dautres, daccs rserv au personnel, sont coloniss par des plantes grimpantes exotiques (passiflores, Antigonon) ; dautres encore reoivent de grandes cactes en pot. Palmiers pour la place daccueil, pins et bruyres arborescentes sur la rambla, chnes verts bordant lAlle Rouvire, orangers dans les patios. Le projet dvelopp par les paysagistes affirme lesprit mditerranen du site et caractrise lidentit des diffrents lieux extrieurs.

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Un hpital beau et moderne La philosophie de lhpital daujourdhui devrait tre la flexibilit des espaces et leur caractrisation par larchitecture, en opposition aux espaces hyper spcialiss dans une architecture sans caractre. Cest ainsi qua t pens lhpital Sainte-Musse : une architecture la personnalit affirme offrant de vastes plateaux flexibles. Larchitecture transmet des motions, communique une atmosphre, traduit une identit. Elle doit offrir une image claire, simple, forte, vidente. Concevoir un btiment dans un site, cest comme composer un roman, cest juxtaposer des espaces motionnels, cest aussi travailler larchitecture des limites : lentre-deux, les abords, les marges, les avant-postes, les lieux de transition entre le dehors et le dedans. Ces lieux de lentre-deux sont des zones fondamentales dans lapproche dun site hospitalier auxquelles il convient de leur confrer une identit et une qualit forte et mmorisable : ce sera ici la Rambla de lHpital Sainte Musse.

Vue de la Rambla

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Lhpital Pasteur du CHU de Nice en harmonie avec son environnement et sa culture Un hpital mditerranen Le site de l'hpital Pasteur rsume lui seul le caractre particulier de l'urbanisation nioise harmonisant la topographie, les perspectives, la nature et la mer. Lintgration de l'glise et de l'abbaye de St Pons dans une perspective urbaine ample et paysage ancre le projet dans l'histoire du lieu et dans le concept d'hpital mditerranen. 20 m de dnivel et 170 m de distance sparent l'abbaye de l'avenue de la Voie Romaine : c'est une chelle qui permet d'exploiter en plans successifs toutes les ressources de la mise en scne des vgtaux mais aussi de crer un jardin de sculptures conus comme un muse de plein air en donnant aussi des repres familiers aux usagers du lieu.

Elvation Sud Elvation Sud

Un lieu ouvert Le site d'un hpital moderne ne peut tre peru comme une forteresse imprenable ni comme un espace purement public. Il s'agit de mettre en place un quilibre dlicat de perceptions et d'interdits, respectant l'intimit des malades et du personnel tout en animant certains lieux favorisant les changes et les rencontres. Les mises en scne urbaines comme la perception de l'abbaye et le recul de l'avenue de la voie Romaine permettent au public de comprendre le lieu de l'hpital avant d'y pntrer. La gestion des flux l'intrieur du site sera par la suite base sur la diffrentiation des utilisateurs ds l'accs principal, les vhicules des visiteurs sont ainsi limits la frange Sud du site, sur la contre-alle amenant l'entre du parking. Le site de l'hpital leur est accessible par les cheminements pitons crs par le projet. La cinquime faade Les dicules techniques ainsi que les souches des ventilations sont regroups et concentrs derrire des paravents vgtaux sur les dernires terrasses de l'difice, des brise-vue horizontaux en forme d'aile d'avion prennent place au-dessus afin de protger les tages hauts de la tour de la facult de mdecine et du centre Lacassagne, certaines surfaces peuvent par ailleurs accueillir des capteurs solaires dans un souci d'conomie d'nergie. Le plateau technique intgrant son propre niveau technique, les terrasses basses sont dbarrasses des installations techniques et peuvent tre amnages en terrasses d'attente ou de jardins d'agrment

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Enfin, l'exploitation d'un btiment en terrasse dans sa volumtrie permet de limiter par des effets de masque successifs les effets de surface gigantesque des toitures. L'installation de cinq pices de verdure sur les terrasses accessibles des siges des quipes allie fonction de dtente et occupation des lieux extrieurs. Lhpital dans la ville Les hirarchies visuelles introduites dans la lecture du btiment constituent les bases d'un principe d'intgration de l'hpital dans la ville. A cette vision urbaine s'ajoute immdiatement une donne fonctionnelle, essentielle dans un grand hpital contemporain : prendre en compte immdiatement et simultanment l'orientation et l'urgence. C'est le rle du hall en contact direct avec la rue et dont la fonction est clairement dissocie de l'accs de chacune des cliniques. Une fois ce pralable trait, l'hpital peut tre considr lui-mme comme une cit organise autour d'un rseau de rues et de places prolongeant le tissu urbain. Le concept dhpitaux monuments disparat au profit dune urbanit conue comme un ensemble de lieux frquents plus souvent et d'une faon plus naturelle.

Le Parvis sur la Voie Romaine

Un hpital compact En premier lieu un critre de compacit a t recherch entranant des conomies de surfaces et de cot de fonctionnement. On peut considrer aussi que le climat justifie une telle approche. Pour en fixer les rgles, un objectif principal a t privilgi : l'installation dans le site d'un plateau homogne de 16 000 m SDO correspondant au regroupement de toutes les fonctions lourdes de l'hpital (blocs opratoires, imagerie, soins intensifs et ranimation) mais intgrant aussi leur capacit d'volution. La conception horizontale privilgie deux fonctions transversales de l'hpital : l'accueil et la pratique mdicale lourde avec une priorit donne aux malades et aux mdecins. A cette logique de plateau mdical et d'accueil est propose celle des maisons qui constituent des lieux de vie et d'activit consacrs des pratiques mdicales spcifiques.

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La dimension artistique Cest une composante essentielle du projet qui trouve dabord ses racines dans la mise en valeur du patrimoine architectural de labbaye de Saint- Pons dominant la grande esplanade de lhpital. Sur cette base, trois axes de travail vont tre dvelopps pour lier le projet du nouvel hpital la tradition nioise : - le premier concerne lintgration des arts plastiques dans lhpital. - une deuxime dimension concerne la tradition pimontaise du mur peint introduisant dans larchitecture une gamme de couleurs chaudes et satures. Selon une charte graphique dfinir, cette technique peut tre loutil dappropriation de chacune des cliniques par une quipe mdicale. - enfin lhpital peut tre un lieu dexpression de la musique et de la parole en sinscrivant dans la tradition festivalire dont Cimiez est un symbole fort, mais aussi selon la pratique des concerts promenade . Pour tre cohrente et durable, une telle dmarche justifiera lintervention dun directeur artistique capable dencadrer les choix artistiques et de tisser des liens troits avec les artistes et les institutions niois.

Lesplanade des arts, lieu dattente et de dambulation

La dimension paysagre La particularit des paysages mditerranens et du paysage niois en particulier, tient dans la mise en scne des vgtaux selon des compositions graphiques soulignant la topographie. Lesplanade croise par les cours ouvertes va tre le lieu de cette composition. La premire attitude concerne la prservation ou le dplacement des grands vgtaux du site et principalement les magnolias et des palmiers qui composent cette structure vgtale.

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Le fondement du Centre Hospitalier de SAINTES autour du site des arnes Lintgration dans le site gnral des arnes Erige au 1er sicle sur les bords de la Charente, Saintes fut la capitale de la province romaine dAquitaine pendant un sicle. Lamphithtre est difi en 40 aprs J-C le long de la voie romaine menant Bordeaux. Il pouvait accueillir environ 15 000 spectateurs, soit sans doute la totalit des habitants de Mdiolanum. Il est appuy sur les pentes dun vallon naturel sur un remblai ct Ouest. La partie Est, qui est laccs principal, est construite avec des murs dappui. Lamphithtre, reprsentatif de lhistoire de Saintes, identifie fortement le site. Cette trace du pass a t respecte pour le Nouvel Hpital de Saintes en sinspirant de son architecture et en particulier de son relief et de sa structure. Lespace en creux gnre une vision centre vers lArne. Le ple mre et enfant souvre sur la coule verte et se dveloppe dune faon panoramique. Sa structure rayonnante sappuie sur laxe reliant lAmphithtre et le site de lhpital. La modernit du projet trouve ses racines dans cette prsence de larchitecture gallo-romaine.

LE NOUVEL HOPITAL DES ARENES

Insertion spatiale du projet

Les Arnes gallo-romaines

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Lintgration dans le site Les points essentiels qui orientent la composition du plan de masse sont : - la topographie et lorientation : le terrain est situ sur le versant Sud du vallon des Arnes, sur un plateau qui marque une dclivit de 10m dans le sens Sud- Nord. - La situation : le projet est en situation priurbaine, en articulation entre un quartier de la ville et une zone naturelle, amnage terme en parc urbain et reli au site des Arnes par une coule verte. - Les accs : laccs principal de lhpital doit se faire obligatoirement partir du futur boulevard trac louest du terrain. La rue de lAlma est exclusivement limite aux accs logistiques. - Les existants : prsence lEst du terrain de fonctions logistiques hospitalires. - Les vues sur le site : la perception du projet se fera partir du cours de Genet, de la rue de lAlma et du rond- point daccs. - Les vues partir du site : elles sont privilgies vers le Nord et lEst, sur le Talweg et les futurs amnagements paysagers (coule verte, parc en continuit de celui des arnes).

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LInsertion dans un environnement urbain dense du GH Diaconnesses-Croix Saint Simon Aux limites du 20e arrondissement de Paris, le site hospitalier Avron du Groupe Hospitalier Diaconesses-Croix Saint Simon est au cur dun quartier urbain dense, travers de circulations engorges, 200m des boulevards marchaux (porte de Montreuil). De fait, lun des enjeux du projet architectural est de russir linsertion dans un environnement urbain dj complexe. Deux ides fortes ressortent ainsi du projet laurat : - une gestion des flux permettant une bonne intgration de lhpital dans son environnement urbain ; - un btiment certes moderne et technologique mais aussi accueillant et humain malgr la densit de construction. 1) La gestion des flux : lirrigation du site en zone urbaine dense Lexigut du terrain et lengorgement des accs sont de vrais handicaps (rues engorges, prsence de btiments avec livraisons sur le front de rue etc). Le projet architectural insiste sur la ncessit de remettre une relative clart sur les circulations du site. La distinction des flux et leur rpartition selon la lisibilit et laccessibilit des rues est lide directrice. - Par lartre principale aprs passage sous le porche rue dAvron - : entre naturelle des patients, visiteurs et taxis, et des ambulances vers lUPATOU. Le parti pris est de tenir compte de lirrigation naturelle de la ville. Le projet architectural retenu ne propose donc pas de retourner les accs principaux au site en utilisant la rue arrire, qui prsente certes une large faade directe sur rue mais qui reste troite et peu utilise. - Par lartre secondaire : un accs la chambre mortuaire, proximit de la chapelle, un accs ambulances hors urgences, une cours logistique. En concentrant laccs logistique au niveau de lancien btiment, le projet propose avec la chapelle et vers la coule verte - un deuxime front de rue accueillant.

Vue ct rue dAvron (rue de passage, axe de circulation principal)

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2) un btiment certes moderne et technologique mais aussi accueillant et humain malgr la densit de construction Le parti pris de concentration de lextension construite proximit de lexistant permet, outre un gain en fonctionnalit- de dgager une vue vers la voie ferre dsaffecte de Paris (dite petite ceinture ou coule verte). Aprs travaux, lhpital ne jouira cependant toujours pas dun accs direct par la rue dAvron, principale artre darrive des patients (stations de mtro, bus, projet de tramway), lentre seffectue en effet par un porche passant sous un btiment non hospitalier, abritant une maison de retraite et une coproprit. Il est propos, aprs le passage peu accueillant sous un porche, doffrir un hall vitr, lumineux et reposant, aprs un parvis mnageant une ouverture large et verdoyante sur la coule verte. Par transparence, le hall vitr permet dapercevoir par larrire la chapelle en pierre de taille, tmoignage de lhistoire du site, apaisante aprs le tumulte de la ville.

A gauche : petite enfance, hall, hospitalisation bloc bloc existant

/ A droite : hospitalisation et

Vue rue de la Croix Saint Simon (rue de quartier, axe de circulation secondaire) :

A gauche : hpital existant petite enfance

/ Centre : extension, passage hall

/ droite : chapelle et

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LETUDE DES COUTS DINVESTISSEMENT ET DE FONCTIONNEMENT DANS UN PROJET DE CONSTRUCTION DUN ETABLISSEMENT DE SANTE

1. les cots dinvestissements Lanalyse des projets immobiliers hospitaliers montre que le risque le plus lev pour la conduite dun projet, notamment en termes de dlai de ralisation, se situe dans la qualit de lestimation financire. En effet une estimation discute et conteste va durablement perturber les relations entre les acteurs (matre douvrage, matre doeuvre, entreprises) et, de ce fait, allonger les dlais de mise au point du projet. Les mthodes destimation financire dune construction sont diffrentes selon le stade davancement du projet et il ne faut pas en minimiser la complexit. Au moment de ltude de faisabilit, on utilise des ratios1 que lon applique un projet dont on estime la forme partir des indications gnrales dfinies par le matre douvrage. Aprs la phase davant-projet sommaire on dispose naturellement de donnes prcises sur lobjet construire et la marge derreur, qui pouvait tre au stade prcdent de 10 %, se rduit autour de 5%. Quel que soit le stade auquel on ralise cette estimation, il est impratif de veiller au respect de deux principes : celui de comptabiliser lensemble des cots, quils soient lis la construction, type fondations spciales, lenvironnement (ex : rseau dassainissement), au contexte (ex :travaux en site occup), aux assurances ou au dmnagement ; celui de prendre en compte le facteur temps, le cot initial pouvant varier au moment de la ralisation, et surtout le temps de construction fera courir les droits actualisation des prix en fonction de diffrents taux tels que linflation ou le BT01 (taux dactualisation des cots de construction).

Ces rgles simples paraissent marques au coin du bon sens et aller de soi, mais lexprience montre quelles sont souvent oublies, aussi bien par le matre douvrage qui, pour faire passer un dossier, peut avoir la tentation den minimiser le cot, que par le matre duvre qui souhaitera ne pas trop sloigner de lestimation affiche au moment du concours. En matire destimation financire dune construction, les principes classiques de sincrit et de prudence sont des gages de russite. La sincrit des cots permet de sassurer de la cohrence entre le programme et le budget ou entre le projet architectural et le budget. Si en toute orthodoxie financire, le fait de ne pas disposer de ressources suffisantes pour mener bien un projet fait partie des hypothses qui peuvent et doivent conduire son abandon (principe du go/no go), dans la ralit on cherchera agir sur les diffrents termes de lquation. Lalternative sera alors de travailler les hypothses financires (augmentation des emprunts, modification des dures damortissements, hypothses sur les taux), le programme, de reconsidrer les lments de lopration tels que les quipements ou denvisager lexternalisation de certaines fonctions. Avant le concours tout est envisag et envisageable. Aprs le concours la rponse choisie
La MAINH publie rgulirement sur son site www.mainh.sante.gouv.fr les ratios issus de lObservatoire de la construction hospitalire.
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prend en compte un parti architectural et une conomie du projet qui doivent tre respects mais peuvent tre ajusts. Avant Projet Sommaire (APS), puis Avant Projet Dtaill (APD) mettront en cohrence les besoins du Matre dOuvrage et les rponses du Matre duvre. Chaque fin de phase sera un temps de vrification entre des demandes des utilisateurs qui voluent et se prcisent et des contraintes architecturales et techniques. Les phases passant la technique fige les choix. Chaque modification aura alors un cot dautant plus important quelle intervient tardivement. 2. Le cot global La question du dimensionnement qui vient dtre voque, constitue lun des lments explicatifs du futur budget de fonctionnement affect la construction. Dautres lments, notamment certains choix techniques en matire dnergies, vont jouer un rle important. Cest pourquoi lapproche financire doit galement intgrer ce que lon appelle le cot complet (ou cot global)2, savoir le cot dinvestissement auquel on ajoute le cot de fonctionnement du btiment pendant son cycle de vie. Seul le cot global peut permettre aux gestionnaires de linstitution dvaluer la charge immobilire quils auront supporter dans leur compte dexploitation. 3. le cot de maintenance et dexploitation On se reportera avec profit aux dveloppements consacrs ce sujet par le guide du bail emphytotique(BEH) dit par la MAINH. Pour conforter sa rflexion, la MAINH a fait raliser en 2005 une tude sur les cots d'exploitation maintenance d'tablissements hospitaliers. L'chantillon bien que restreint, cinq tablissements au total, est "relativement homogne" : Ce sont tous des tablissements polyvalents ou gnraux, sans composantes universitaires, avec une capacit daccueil de lordre de 400 lits, une activit de type MCO regroupe sur le site tudi, et une mise en service du nouvel tablissement de 10 ans maximum. Cette premire contribution permet danalyser la formation de ces cots dexploitation maintenance, sujet encore peu connu du grand public. Elle apporte des informations et des donnes qui sont utiles aux responsables dtablissement dsireux de comprendre et danalyser leurs propres cots ou danticiper dans le cadre dune construction nouvelle. Mme si lon constate quen valeur absolue ce poste de dpenses ne reprsente pas une part significative des charges globales de fonctionnement dun tablissement de sant, ces carts peuvent constituer de vritables opportunits pour respecter un quilibre budgtaire global. Rappelons toutefois que ces rsultats ne tiennent pas compte dlments qui doivent tre apprcis au cas par cas et qui correspondent aux montants des cots cachs. Ceux-ci se situent le plus souvent au niveau des dpenses de personnel polyvalent, parfois difficilement identifiable et imputable un service propre. Par ailleurs, la qualit dusage des btiments est une dimension difficile apprhender et quantifier, elle revt pourtant une importance significative dans la constitution de ces cots dexploitation maintenance. Ce document est consultable sur le site Internet de la MAINH3.
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Dveloppement durable et cot global, Cahier du cercle des grands projets, Mainh 2004. www.mainh.sante.gouv.fr 144

LA PRISE EN COMPTE DE LERGONOMIE ET DES CONDITIONS DE TRAVAIL DANS UN PROJET DE CONSTRUCTION ET DAMENAGEMENT DES LOCAUX Le droulement d'un projet architectural, surtout s'il est men sur le mode participatif, est l'occasion de demandes en terme de conditions de travail. Ces demandes gagnent tre examines en amont dans le projet, faute de quoi elles crent une perturbation dans les dernires phases des tudes. En effet, les dispositions qui concourent de bonnes conditions de travail ne sont pas disjointes de celles qui assurent une bonne fonctionnalit. C'est pourquoi les questions rcurrentes en terme de conditions de travail dans un tablissement de sant recoupent des proccupations traites par ailleurs dans cet ouvrage. Les demandes frquemment voques dans un projet architectural La limitation des dplacements : cette demande rejoint le souci des conomies en terme d'effectif et conduit privilgier les structures compactes et permettant une bonne visibilit de l'ensemble du service depuis le poste infirmier. Elle condamne les longs couloirs. L'accs la lumire naturelle : c'est une demande universelle qui cre des contraintes importantes sur le plan architectural. Comme bien des demandes, elle fait l'objet de compromis, pour lesquels on peut recommander de mettre majoritairement tout local de travail en clairage naturel (hormis ceux occups priodiquement ou secondairement occults pour des examens) , en prenant en compte des secteurs particuliers comme les archives dont il faut viter que les agents travaillent en lumire artificielle exclusive. Les solutions dites de second jour peuvent reprsenter un bon compromis. Il est noter en effet que l'exigence de btiment compact expose ci-dessus est souvent en contradiction avec l'exigence de jour naturel et que les solutions architecturales dites de puits de lumire ne doivent pas tre repousses. La prsence d'une salle de repos. Cette demande lgitime est quelquefois vcue comme emblmatique et amne des demandes peu ralistes : salle de repos surdimensionne, trs excentre du service. Une bonne solution est la mutualisation des salles de repos, en vitant par exemple de faire coexister des lieux de repos diffrents pour les mdecins, les infirmires et les sage femmes ! On notera l'intrt d'une salle de repos commune la fois pour la dynamique de l'quipe et pour les superficies occupes. Le confort postural, en particulier dans le poste de soins passe par des plans de travail qui permettent la fois le travail debout et assis, et par l'accessibilit des diffrents placards. La rduction de la manutention et son assistance. Une logistique adapte, qui amne les produits au plus prs des soignants, concourt la rduction de la charge physique de travail en mme temps qu'elle augmente l'efficience du systme. Par ailleurs, les dispositifs d'assistance la mobilisation des patients (en griatrie, au bloc, en radiologie) sont multiples, mais certains d'entre eux supposent l'installation d'un rail plafonnier qui doit tre prvu. Le travail coopratif sera encourag si le poste de soins permet de faire les transmissions dans de bonnes conditions, c'est dire qu'il doit permettre chacun d'tre assis pendant cette phase du travail cruciale pour la fiabilit et de plus en plus nglige. La rduction du stress passe par un bon quilibre entre les contraintes imposes et les ressources fournies. C'est pourquoi une logistique efficace, encore une fois, a aussi un impact sur les conditions de travail. Le systme d'information est une autre ressource qui ne doit pas tre nglige dans un processus de restructuration, en terme de rapidit, fiabilit et lisibilit.

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La prvention des risques professionnels doit tre prise en compte prcocement, en particulier les risques chimiques. Les hottes pour la prparation centralise de cytostatiques ne sont qu'un exemple de l'intrt de circuits d'aspirations efficaces et prvus ds le dbut du projet.

LA GESTION DES RISQUES DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE Lmergence dune demande croissante de transparence sur les modalits de gestion des risques dans le domaine de la sant et de lenvironnement a boulevers les mentalits et les pratiques. Garantir la scurit des personnes et la qualit des activits des tablissements de sant est donc devenu un objectif constant des politiques de sant. L'Etat a affirm fortement sa volont damliorer la scurit sanitaire, notamment travers la loi de scurit sanitaire (1998) et la loi relative aux droits du malade et la qualit du systme de sant (2002). Un certain nombre d'tablissements, la faveur de lamlioration continue de la qualit et de laccrditation, se sont engags dans une dmarche de gestion globale et coordonne des risques. La Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins sest attache promouvoir ces initiatives. Globalement, les besoins et attentes des tablissements portent sur tous les aspects de la gestion des risques : concepts, stratgie de mise en place dune politique de gestion des risques, organisation, mthodes et outils, systme dinformation et formation. Dans le cadre des constructions hospitalires, une attention particulire devra tre porte ds la conception dun btiment, sur la mise en conformit des installations techniques cites dans la liste non exhaustive ci dessous : installations de distribution de leau installations de traitement de lair confort thermique scurit incendie scurit lectrique conditions techniques de fonctionnement des locaux rglementations sanitaires en vigueur (gestion des dchets)

Ces domaines font lobjet dune rglementation abondante qui ne sera pas dtaille dans ce guide. Le lecteur pourra se rapporter aux documents mis en ligne sur le site du Ministre de la Sant www.sante.gouv.fr/accueil portail sant solidarit, accs thmatiques www.sante.gouv.fr/sante environnement/guide de leau dans les tablissements de sant www.sante.gouv.fr/fonctionnement interne lhpital/ guide daccs la rglementation et aux recommandations relatives la construction et au fonctionnement technique des tablissements de sant.

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LE PLATEAU MEDICO-TECHNIQUE

Les chapitres suivants comportent une introduction dordre gnral et des exemples tirs des tablissements de ltude qui sont illustrs par des plans et des schmas. Des descriptions concrtes dorganisations compltent les donnes gnrales ainsi quune valuation du fonctionnement et un encart de recommandations.

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LES URGENCES La prise en charge des urgences est lune des grandes priorits de lorganisation du systme de soins franais. Le nombre de passages aux urgences ne cesse daugmenter, que ce soit dans le secteur public ou priv. Les rsultats dune enqute ralise par la Direction de la Recherche et de lEvaluation, des Etudes et des Statistiques montrent que 20% des passages aux urgences sont suivis dune hospitalisation et que 75 % des usagers se prsentent aux urgences sans conseil mdical pralable et en ignorant le caractre durgence de leur consultation . Pour rpondre ces nouvelles volutions et laccueil croissant des personnes ges les pouvoirs publics et les tablissements de sant doivent prendre des mesures pour rguler les flux et sadapter la demande actuelle. A cet gard, une modification des dcrets relatifs laccueil et au traitement des urgences dans les tablissements de sant est en cours de finalisation et devrait paratre en dbut danne 2006. Un autre volet doit tre pris en compte, cest celui de la scurisation des locaux, notamment dans les hpitaux situs en cur de ville. La structure interne des locaux doit rpondre cette exigence, de mme des systmes de contrle daccs et de vidosurveillance peuvent contribuer amliorer la scurit des personnels et des visiteurs

CSP Art R 6123-1 R 6123-32, D 6124-1 D 6124-26, notamment D 6124-5 et D 6124-26 Circulaire Ministre de la Sant n 195 du 16 avril 2003 relative la prise en charge des urgences Circulaire n 238 du 20 mai 2003 relative la prise en charge de lenfant et de ladolescent aux urgences Circulaire Ministre de lIntrieur du 20 dcembre 2004 relative la scurit des services durgence dans les hpitaux Recommandations de la socit francophone de mdecine durgence (SFMU), 2004 www.sante.gouv.fr/fonctionnement interne lhpital, guide daccs la rglementation

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Laccueil des urgences au Centre Hospitalier dArras : une organisation fonde sur la gravit de ltat du patient Dans le futur hpital dArras la distinction sera faite entre lorganisation de la prise en charge des urgences vitales et lorganisation des soins sans rendez-vous . Cette conception est intgre dans laccs des patients et dans la conception des locaux. Il sagit de trier les urgences vitales pour les distinguer des demandes de soins non programmes (urgences non vitales dans le plan) afin de donner rapidement les soins ncessaires aux personnes dont ltat lexige en les faisant bnficier des prestations dun plateau technique centralis. Les urgences ne sont pas considres comme un espace central vers lequel toutes les demandes convergent mais comme une mission de ltablissement impliquant la collaboration de tous les professionnels. De plus, une distinction est faite entre les demandes de soins non programmes selon le type de population rencontre (pdiatrie, griatrie, obsttrique, pdiatrie) Le plateau technique centralis, support de la prise en charge des patients

Accueil Urgences vitales (SMUR, pompiers, ambulances) Accueil adultes et personnes ges Hbergement adultes et personnes ges Accueil obsttrique et pdiatrique Hbergement obsttrique et pdiatrique

Imagerie et imagerie interventionnelle Plateau Explorations fonctionnelles Plateau rducation fonctionnelle Laboratoire Pharmacie

Dchoquage

Bloc obsttricaux travail csarienne Ranimation nonatale

Blocs chirurgicaux ambulatoires Blocs chirurgicaux

Ranimation adulte

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Le flux des demandes de soins non programms

Urgences vitales mdicales et chirurgicales

DSNP*
Espaces de soins mdicaux, Chirurgicaux, sociaux et psychologiques

DSNP*

Espaces daccueil et dattente Obsttriques pdiatriques

Espaces daccueil et dattente Adultes personnes ges

Espaces de soins mdicaux, Chirurgicaux, sociaux et psychologiques

Plateau technique de soins

Observation

Retour domicile

Hospitalisation

Orientation

* Demande de soins non programms La place des urgences au CH dArras : Le service des urgences est situ proximit immdiate du plateau technique dimagerie mdicale. Les urgences vitales sont en liaison directe verticale avec les blocs opratoires situs au niveau 1 et la ranimation situe au niveau 2. Le service durgences est galement articul avec la maternit situe au niveau 1, pour laquelle les modalits daccueil sont en cours de dfinition.

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Le Ple Urgences de lHpital Pierre Brgovoy de Nevers Le ple urgences est constitu du SAMU-SMUR, du SAU et du service de la Ranimation. Le service durgences a un accs direct avec le plateau technique de chirurgie et dimagerie. Le Service dUrgences est galement articul avec la maternit situe proximit du bloc opratoire. Plan du niveau rez de jardin: la place du Ple Urgences

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Plan dtaill du Service dAccueil des Urgences du CH de Nevers

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4 1 7 3 2 5 6 9

Lgende du plan dtaill du SAU 1. Sas daccs aux urgences pour les vhicules mdicaliss (SAMU et ambulances) 2. Entre pitons 3. zone daccueil et dorientation 4. boxes de dchoquage 5. Salle de radiologie durgence 6. boxes durgences consultation / sutures et pltres 7. boxes internes 8. zone de surveillance de trs courte dure 9. salles dattente 10. zone administrative et chambres de garde

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Equipement du Service dAccueil des Urgences Une zone daccueil et dorientation commune pour ladmission des patients valides et des patients couchs (prsence d'une infirmire daccueil et dorientation IAO), 3 boxes de dchoquage, 10 boxes urgences dont 1 box de pdiatrie et 2 box de sutures et pltres, 10 lits daccueil de surveillance de trs courte dure (STCD) 1 salle de radiologie durgence.

Proximit du service de ranimation polyvalente (12 lits) par la circulation des patients couchs. Proximit du service dimagerie (IRM, scanner ) par la circulation des malades couchs. Le centre hospitalier de Nevers est le sige du SAMU 58, il assure la prise en charge du service daccueil et de traitement des urgences de la Nivre, pour 26 149 passages en 2033. Cet tablissement est confront des difficults dans la gestion de laval des urgences notamment du fait de linsuffisance de capacits daccueil en mdecine dans ce dpartement prsentant une forte proportion de personnes vieillissantes. Le sas daccueil des vhicules mdicaux peut se transformer en salle de tri des malades en cas de dafflux massif de patients, notamment dans le cadre du dclenchement du plan blanc.

Aprs deux ans de fonctionnement, un premier bilan montre un positionnement de la zone centrale daccueil (IAO) permettant une bonne ractivit face larrive des patients et leur pr-diagnostic. Pour amliorer le fonctionnement, il serait ncessaire de redimensionner la zone de soins de trs courte dure ainsi que les surfaces daccueil et de secrtariat qui savrent insuffisantes.

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LIMAGERIE MEDICALE Toujours plus dimages, toujours plus vite et au moindre cot, voil les nouveaux enjeux de limagerie mdicale. Lapparition du terme Imagerie mdicale de ces dix dernires annes illustre le passage de lre de la radiologie au XXe sicle celle de la gestion des images au moyen de solutions informatiques laube du XXIe sicle. Au cloisonnement n des diffrentes modalits fonctionnelles rayon X, ultrasons, champ magntique, radiologie interventionnelle succdent de nouveaux dispositifs et de nouveaux systmes de gestion qui aboutissent une convergence des flux dimages. La numrisation des examens est le vecteur de convergence des diffrentes modalits : tous les examens sont numrisables quelle quen soit la technologie : capteur plan (numrisation directe), cran radio luminescent mmoire (ERLM, technologie plus ancienne). Cette volution technologique sinscrit dans une philosophie sans film ( filmless ), conomique et cologique, mettant fin aux classiques dveloppements chimiques argentiques. Limage sous ce nouveau format est interprtable, communicable et archivable. Les PACS (Picture Archiving and Communication System) permettent de relever ce dfi en permettant une gestion de la production des images : - de la validation de limage sans erreur, puisque le clich est valid avant dtre dvelopp, le patient ne sera pas irradi inutilement - transfert des images pour interprtation, avec utilisation dune dicte numrique par exemple, - slection et archivage des images. A plus dun titre, limagerie mdicale joue un rle mdical central en intervenant toutes les tapes : formation mdicale, recherche, diagnostic et dpistage, thrapeutiques non invasives. Limagerie mdicale peut sintgrer sous diffrentes formes dans son environnement : structure ouverte vers lextrieur assurant alors une fonction importante daccueil ; structure fonde sur un partenariat Public Priv pour bnficier dun plateau technique spcialis, ou linverse structure plus recentre sur des objectifs internes bass sur la contractualisation avec les services cliniques. La localisation optimale du plateau dimagerie au sein de la structure hospitalire sapprhende selon des problmatiques de flux et de transports intra-hospitaliers qui peuvent tre dtermines par la frquence du recours (exemple des urgences o 40 50 % des patients ont recours limagerie) ou par la ncessit dune proximit immdiate (exemple des ranimations du fait de la fragilit des patients). Si limagerie mdicale rpond une logique de mtier intgrant une dmarche Qualit qui associe processus dassurance qualit et satisfaction des indices de performance, elle rpond aussi une logique dorganisation centre autour du patient et autour de comptences. Lvolution rapide des techniques mdicales fait converger ces diffrentes logiques : les frontires entre limagerie morphologique et limagerie fonctionnelle sestompent, les liens entre limagerie morphologique et la biologie mergent. Il faut tenir compte dvolutions technologiques invitables telles que le dveloppement de limagerie en coupe au dtriment de limagerie conventionnelle, lintgration des technologies dinformation mdicale dont la tltransmission, les interfaces avec la biologie molculaire. Il
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faut favoriser les rapprochements entre radiologie, mdecine nuclaire et imagerie fonctionnelle qui ont vocation tre regroupes pour partager laccueil et le secrtariat, linformation mdicale et sa distribution dans une logique de relation contractualise avec les correspondants cliniques. Au plan architectural, lanalyse des flux par le programmiste est essentielle : elle doit permettre dallier logique industrielle (laboration et distribution dun produit dimagerie) et approche commerciale (accueil patient et relations client fournisseur) dans une organisation en ples. La fonction daccueil est peu propice des surfaces en longueur. La fonction mdicale doit sappuyer sur un cblage en rseau et reposer sur des espaces diagnostiques correspondant aux zones dinterprtation et de tltransmission ainsi que sur des espaces de communication correspondant des lieux de discussion et de formation. La fonction logistique doit inclure des espaces de gestion de matriel. La programmation doit intgrer une analyse des activits stratgiques et des liaisons fonctionnelles, lobjectif tant de dfinir si une activit mdico-technique dans une logique dorganisation hospitalire (exemple de lhpital de jour) peut ou doit tre rapproche du site de prise en charge clinique. Sans perdre lunicit de la discipline radiologique pour des raisons de formation et dinformation mdicale, on peut alors concevoir certaines activits mdico-techniques comme des modules gomtrie variable pouvant tre rapprochs de faon temporaire des sites cliniques selon les contraintes identifies (incluant les problmatiques de dmographie professionnelle) ou le niveau dactivit (exemple des urgences avec instauration dantennes radiologiques aux urgences au- dessus de 40 000 passages vitant de plus lisolement des quipes de nuit). Certaines activits ncessitent des architectures et quipements ddis : cest le cas des activits thrapeutiques interventionnelles non invasives guides par limagerie qui justifient une articulation fonctionnelle avec la salle de rveil (satellite direct ou forte proximit) et des rgles opratoires tant au plan des surfaces qui doivent tre adaptes la prparation du patient (positionnement, anesthsie et reprage anatomique) et la ralisation des actes que des procdures dasepsie (circuit propre /sale, lave-mains).

www.sante.gouv.fr : fonctionnement interne lhpital - guide daccs la rglementation

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Limagerie lHpital Priv dAntony Le service dimagerie de lHpital Priv dAntony regroupe dans un mme secteur gographique trois units : la radiologie gnrale, limagerie en coupes et le ple snologie. Au rez-de-chausse du btiment Providence le service principal se dploie sur 650 m

urgences

radiologie

consultations de chirurgie

Le ple de radiologie conventionnelle comporte : - 4 salles de radiologie conventionnelle dont une est utilise le plus souvent pour des actes interventionnels type infiltration, une pour les actes avec contrastes en pathologie osseuse digestive et urinaire, une pour les urgences et la dernire pour les consultations. - 2 postes dchographies gnrales - 2 postes dcho doppler pour la pathologie vasculaire Le ple dimagerie en coupes comporte : - 2 scanners lun de 16 barrettes et lautre de 40 barrettes permettant les explorations cardiaques (coroscan), un des 2 scanners tant rserv aux explorations en urgence - une IRM de 1.5 tesla permettent tout type dexamen. Le pole sein comporte un mammographe , une table ddie pour la snologie interventionelle et un chographe ddi. Les circuits de ce service sont conus pour que les patients externes ou les consultants ne croisent pas les patients hospitaliss ou venant en urgence. Des salles dattentes sont galement ddies aux deux catgories de patients. Une unit ddie aux radiographies ralises au lit du patient est situe en ranimation En 2004 , le service a accueilli 85781 patients dont 46295 externes en examen programm 23084 hospitaliss 16402 patients en urgence Ont t effectus 67648 examens de radiologie conventionnelle (radio, chographie, mammographie) 10261 scanners et 7872 IRM
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Le ple vasculaire situ au 3me tage du btiment Velpeau est mitoyen au bloc opratoire, il comporte : - une salle polyvalente oriente vers les explorations cardiaques. - une salle dexplorations cardiaques ( angio-coronarographie ) - une salle dangiographie vasculaire La localisation du pole permet la mutualisation de services (SSPI, transport patients) avec le bloc opratoire.

Service de mdecine nuclaire

Le service de mdecine nuclaire situ lentresol du btiment Velpeau, est quip dun TEP-TDM et de 2 gamma camras. La surface du service est de 640 m (lemplacement dun troisime quipement inscrit dans le projet dtablissement et la rserve immobilire a t prvue lors de la construction de limmeuble), cela a permis dimplanter le TEP assez facilement ds lautorisation accorde. Les travaux ont seulement concern lamnagement intrieur. Le service est facile daccs face aux ascenseurs en liaison directe avec les services dhospitalisation et les locaux daccueil des patients externes. En 2004 le service a effectu 7750 scintigraphies. Lactivit de TEP-TDM a dbut au 2e semestre de lanne 2005. Le systme darchivage PACS ( Picture Analysing and Communication System ) Toutes les images produites par le service dimagerie sont numriques ce qui permet leur diffusion immdiate au sein de lHPA et leur archivage sur un PACS avec stockage en ligne sur une architecture informatique SAN de 18 mois de production dimages. Cette bibliothque est consultable instantanment de nimporte quel PC de ltablissement travers un outil WEB permettant sa visualisation avec un certain nombre de fonctions de traitement dimages dont notamment la comparaison de deux examens de dates diffrentes ou de plusieurs examens du mme patient de modalits diffrentes.
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Le logiciel permet la consultation du compte rendu de lexamen soit sous sa forme crite lorsque le compte rendu est valid par le praticien layant ralis (compte rendu dfinitif) soit sous sa forme orale (audition du fichier son) ds que celui-ci est dict par le praticien (compte rendu pouvant ventuellement tre lobjet de modifications). Le compte rendu crit est envoy instantanment dans le dossier mdical informatis du patient.

Le service dimagerie est la premire destination du plateau technique, tout patients confondus : Le positionnement de limagerie mdicale est au cur du plateau technique : la proximit avec les urgences, la ranimation et le bloc opratoire est requise. Laxe avec les Urgences ncessite une attention particulire, en raison du flux important quelles gnrent vers limagerie. Des salles conventionnelles, une salle dchographie, un scanner pourront tre ddis la prise en charge des examens urgents. Laccueil du patient doit comporter deux zones bien distinctes : accueil des patients valides, accueil des patients allongs. Les patients allongs doivent bnficier dune intimit les protgeant du regard extrieur. Ainsi les deux zones ne doivent pas permettre aux patients de se voir mutuellement. Le circuit du patient est court entre la salle dattente et le poste de radiologie. Limagerie interventionnelle appelle une prise en charge du patient identique une prise en charge au bloc opratoire. Des anesthsies y sont pratiques, des rveils sont galement ncessaires. Un accs la salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) du bloc opratoire est requis, ou dfaut un accs une SSPI spcifique doit tre prvu. Les reprographies sont situes soit proximit de chaque poste, soit regroups en pool de reprographie. Au cur du service, la salle dinterprtation permet aux radiologues de visualiser les images, de les slectionner, de dicter le compte rendu radiologique, et darchiver les images. Une zone tertiaire constitue de bureaux et dun secrtariat complte laspect fonctionnel des locaux. Globalement, les contraintes architecturales changent peu du fait de la diminution des contraintes techniques dinstallation des appareillages du dispositif radiologique. Les contraintes despace, de circulation, de climatisation demeurent peu ou prou inchanges.

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LES LABORATOIRES DE BIOLOGIE MEDICALE

La tendance forte est au regroupement des laboratoires dont les quipements sont coteux et lautomatisation croissante. Lactivit des laboratoires devrait diminuer, en raison du nombre dactes souvent redondants et estim globalement trop important. La tarification lactivit devrait acclrer cette tendance la baisse. Les inter relations entre les spcialits universitaires et lorganisation des laboratoires hospitaliers ncessitent une approche particulire. En effet, lvolution technique favorise le partage des ressources techniques, par exemple : automates en biochimie, hmatologie courante - plateau de biologie molculaire commun la microbiologie, anatomo-pathologie, virologie. Le regroupement des activits de Biologie ne doit pas tre un simple rapprochement gographique des laboratoires existants. La volont doit tre de mettre en place un outil performant afin de permettre les synergies entre certaines activits analytiques. Les objectifs de lautomatisation sont de renforcer la reproductibilit des rsultats et dobtenir les dlais les plus courts entre le moment o un tube arrive au laboratoire et le moment o les rsultats valids partent dans les services cliniques. La qualit du service et la productivit sont optimises. Elle permet daugmenter la productivit en examens de routine, ce qui permet de dgager des ressources et de favoriser dans certains tablissements du type CHU les examens de recherche spcialise (ex. les examens de recherche biogntique). Le schma le plus commun du traitement des chantillons provenant des services cliniques dans une chane automatise se droule en trois phases : - la phase pr-analytique pendant laquelle le tube est saisi et trait pour tre positionn dans des appareils analytiques - la phase analytique, depuis longtemps automatise - la phase post-analytique correspondant au traitement informatis des donnes produites par les automates qui doivent, aprs validation, tre renvoyes au service clinique lorigine de la demande danalyse. Les conditions de travail des personnels des laboratoires sont particulirement prises en compte. La protection des patients et des personnels avec notamment les questions de contamination dun chantillon lautre entranent des organisations du travail spcifiques et ont des consquences certaines sur la configuration des locaux des laboratoires de type L2 ou L3 (anciens P2 et P3). Le regroupement des laboratoires permet par ailleurs de grer certaines activits transversales en commun, comme les magasins, les bibliothques et la documentation, lassurance qualit, larchivage des chantillons. Dans presque tous les tablissements le transport des tubes de prlvements gnre une rflexion importante. Certains hpitaux ont rpondu cette problmatique par des techniques trs avances comme les balancelles ou les pneumatiques. Mais ces modes de transport restent en gnral rservs de grands tablissements dont le ple biologie est important.

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Le ple dAccueil et Gestion des Examens Biologiques (AGEB) lHpital Europen Georges Pompidou : A lhpital Europen Georges Pompidou le ple biologie (lAGEB)est regroupe sur un mme plateau constitu de huit laboratoires. Plus quun mode dorganisation, cest un vritable mode de fonctionnement qui caractrise ce ple dont la cohrence est assure par un systme dinformation partag autour du patient. Cet immense plateau entirement automatis permet de mutualiser les moyens techniques et les moyens en personnel. Les liaisons entre les laboratoires eux-mmes et entre les laboratoires et les services sont assures par de multiples moyens de transport automatiss. Laccs au laboratoire est scuris.

Tous les chantillons arrivent dans une zone unique du plateau de biologie o ils vont tre tris, enregistrs puis envoys vers les laboratoires concerns. Larrive des chantillon est ralise dans la majorit des cas par les pneumatiques (trs rapides) ou par valises. Sept des neuf lignes de pneumatiques de lhpital passent par le ple AGEB, ce qui permet une trs grande rapidit de lanalyse des chantillons venant des ranimations, des blocs opratoires, des urgences

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Le ple de biologie: plan dtaill NB : Les couleurs utilises dans ce plan ne correspondent pas la charte graphique

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La station des pneumatiques dans la zone de tri de lAGEB Sans cette unicit du ple biologie sur un mme plateau, il naurait pas t possible de mettre en place un systme de transport automatis aussi efficace. En outre, les chanes de tri, daliquotage et de convoyage permettent de rationaliser et doptimiser la phase pr analytique

La station des pneumatiques dans la zone de tri de lAGEB

La station des balancelles dans la zone de tri

Une station devant un laboratoire

Le trajet de la zone de tri au laboratoire concern se fait laide des balancelles. Elles permettent de distribuer sans dplacement de personnel les chantillons dans les diffrents laboratoires. Le systme de contrepoids assure au bac de transport une position horizontale constante quel que soit le cheminement dans les faux plafonds. Ainsi, il est possible dy faire voyager les portoirs de tubes pralablement tris, centrifugs, dcants et tout autre prlvement sans risque de renversement. Un signal sonore prvient le service concern de larrive dune balancelle en gare. Le systme dessert tous les points stratgiques du plateau de biologie, dans lobjectif dacheminer les prlvements au plus prs des zones de techniques
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Le regroupement gographique et fonctionnel des laboratoires au cur du plateau de la logistique mdicale permet loptimisation des ressources. Le niveau de confinement (l1 l4) ncessite le respect de procdures strictes pouvant impacter larchitecture du service. Une attention particulire doit tre porte au systme de distribution et collecte des chantillons. La cohrence du fonctionnement du laboratoire doit tre assure par un systme dinformation partag autour du patient.

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LES BLOCS OPERATOIRES

Tout projet de cration, de restructuration et dorganisation dun bloc opratoire doit sintgrer dans la stratgie rgionale lie au SROS 3 de chirurgie et doit saccompagner dune rflexion sur la mise en place concomitante dune structure de chirurgie ambulatoire. Les contraintes de flux, les contraintes fonctionnelles ainsi que la raret des personnels spcialiss conduisent regrouper les blocs opratoires de manire mettre en commun tous les moyens techniques et humains des salles dopration. Lune des contraintes majeures dans la conception et la ralisation du bloc opratoire par un architecte est la lutte contre les infections nosocomiales. Cest pourquoi la matrise la qualit de lair est essentielle (norme S 90-351). Ainsi, la tendance est la cration de SAS pour respecter les concepts arauliques dasepsie progressive. De nombreux architectes sont revenus aujourdhui une conception des blocs en circuit simple (abandon progressif du circuit double) notamment depuis que des tudes dhygine ont montr que les doubles circuits ntaient pas la garantie dune bonne asepsie et que le circuit double prenait de surcrot 10% de surface de bloc. Le concept de chariot transfert permet de matriser lasepsie progressive et la bonne gestion des stocks striles au bloc opratoires est ncessaire une organisation efficiente. Pour la salle dopration elle-mme, le concept de salle vide (dit en mur lisse ) est de plus en plus confirm. Cette architecture permet notamment une plus grande polyvalence des salles pour une plus grande flexibilit des programmes opratoires. Lorsque le bloc est compos de dix ou douze salles et plus, deux blocs indpendants peuvent tre distingus pour faire cohabiter des quipes opratoires des spcialits chirurgicales de mme niveau dasepsie. Quant la table dopration, il apparat que le choix dun socle fixe ou mobile relve des pratiques et dune dcision collgiale multidisciplinaire. Lorganisation gnrale du bloc et la configuration de lespace tend tre simplifie. Loptimisation de lutilisation des blocs opratoires repose sur des modalits dorganisation performantes bases sur la matrise du circuit du patient et sur la matrise de la programmation opratoire avec la coordination des intervenants (charte de fonctionnement du bloc). Lutilisation dun logiciel de gestion des lits et de planification du programme opratoire optimise la gestion des programmes opratoires.

www.sante.gouv.fr/fonctionnement

interne
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Les blocs regroups en plateau : Le plateau interventionnel multifonctions de lhpital Saint Joseph Saint Luc Lyon La rflexion pour la ralisation dun plateau technique multifonctions a t base sur cinq critres prioritaires : 1) Circuit patient et asepsie progressive dans le bloc opratoire Accueil patient par du personnel qualifi (AS) systme de plateau transfert permettant un systme de marche en avant respect de lasepsie progressive et des douanes (vestiaires-zone de transfert patient-zone de dconditionnement matriel) matrise de la qualit de lair 2) gestion centralise de la programmation opratoire et des lits relie une commande de matriel strile pour la ralisation des interventions stock 0 au bloc opratoire gestion trs en amont de la programmation opratoire avec rservation du matriel strile 3) polyvalence des salles et concertation des quipes et des quipements sur un mme plateau rationalisation des moyens compte tenu des cots et des recrutements en personnel qualifi salle dendoscopie et de radio interventionnelle intgres dans le bloc multi-fonctions 4) coordination des quipes gestion du bloc par un binme mdecin rfrent et chef de bloc mise en place dune charte de fonctionnement, dune commission et dun conseil de bloc 5) gestion des urgences chirurgicales et obsttricales performante (hpital SAU) une salle de chirurgie gnrale durgence une salle de chirurgie traumatologique durgence une salle de csarienne durgence IRM - Scanner

Plateau interventionnel Multifonctions : Les onze salles du plateau (dont angiologie et endoscopie) sont quipes dun plafond soufflant et sont adjacentes aux locaux de limagerie (IRM-Scanner), conus pour accueillir les actes programms. La salle dintervention spcifique aux csariennes est en contact avec le bloc obsttrical reli lhbergement de la maternit.

Salle des naissances et salle de csarienne

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Elments dactivit : Lactivit du bloc est en progression de10 % entre 2003 et 2004, depuis louverture du nouvel tablissement. En 2004, lactivit est de 7622 passages dont 5605 interventions chirurgicales. Une augmentation de lactivit dans les cinq annes futures passe par un dveloppement de lactivit ambulatoire. Lhpital dispose de 15 lits de chirurgie ambulatoire et de 100 lits de chirurgie classique rpartis en 50 lits ouverts 7 jours sur 7 et 50 lits ouverts en 5 jours sur 7. La particularit de ces deux units de 25 lits est la fermeture en dcale (un service ferm le samedi et dimanche, un service ferm le mardi et mercredi). Les patients sont hospitaliss en fonction de la dure moyenne de sjour et de la classification de lacte chirurgical (chirurgie para septique ou aseptique). Loptimisation des plages opratoires fait lobjet dune attention particulire. Les fermetures de salles pour les priodes de congs annuels sont dfinies en conseil de bloc. Lorganisation de lactivit du bloc opratoire : Lactivit programme seffectue du lundi au vendredi. Les plages opratoires ont t distribues en fonction de lactivit opratoire, des temps opratoires de chaque chirurgien, dans chaque discipline. Cette activit est value rgulirement et analyse. Les deux salles durgence permettent de ne pas gner lactivit opratoire programme. La salle de csarienne est disponible avec une IBODE du bloc pour lactivit de la maternit (csariennes programmes et urgences). Ceci permet de matriser cette activit sur le plan, chirurgical. Neuf salles dintervention sont ouvertes ds 7 h 30. Les deux salles durgence ouvrent 10 h 30. Lactivit programme sarrte en grande partie 15 h. Une seule salle de programm est ouverte jusqu 18 h. La centralisation de gestion du matriel strile en strilisation avec une gestion informatise relie la programmation opratoire, permet une gestion prcise des matriels et une matrise des cots. Le stock de matriel strile est minimum au bloc opratoire, il est gr par une prparatrice en pharmacie qui assure le rapprovisionnement et contrle les premptions. La coordination des intervenants au bloc opratoire La mise en place dun organe de rgulation a permis de matriser lactivit opratoire : - la programmation opratoire est effectue trs en amont de lintervention par la centrale de rservation qui retient la plage opratoire, le lit, le matriel strile et ventuellement la commande de matriel - la rgulation quotidienne est effectue par le chef de bloc et le rfrent mdical. Une runion hebdomadaire pour la programmation dfinitive de la semaine est organise le jeudi en prsence dun mdecin anesthsiste, du cadre danesthsie et du cadre de bloc, de linfirmire technique, dune prparatrice en pharmacie, dun responsable de la strilisation et de la responsable de programmation. - Les dysfonctionnements sont rguls lors des conseils de bloc auxquels participent plusieurs reprsentants des intervenants du bloc opratoire. - Une ou deux runions annuelles sont organises sous la forme dune Commission du Bloc ou lensemble du personnel est reprsent. - La rgulation quotidienne du bloc opratoire sappuie sur une charte de fonctionnement, valide par lensemble du personnel du bloc opratoire et par la direction de ltablissement.

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Lquipement des salles dopration est rduit 3 bras, destins respectivement au chirurgien, lanesthsiste et au matriel vido. Tout autre matriel est plac sur des chariots roulant. Le revtement de sol remonte sur les parois des murs, ce qui rend le nettoyage plus facile. La matrise de la qualit de lair est assure par un plafond soufflant et un filtre particulaire. Les performances et les dimensions de ces plafonds sont diffrentes selon les classes de chirurgie (hyper aseptique et aseptique).

Photographie dune salle dopration

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Le bloc opratoires des Nouvelles Cliniques Nantaises Le bloc opratoire sorganise au niveau 1 rparti en deux grands secteurs dur (osto articulaire, neurologie et ophtalmologie) et mou (viscral et digestif, vasculaire) (soit 2 x 8 salles) encadrant deux grandes salles de rveil cte cte de 14 postes chacune et une zone de chirurgie loco-rgionale de 6 postes. Deux autres zones se partagent ce plateau technique, une dite de cardiologie et vasculaire interventionnelle de 3 salles quipes chacune dun angiographe numris et une zone de quatre salles plus petites (35 m2) dite de spcialits pour les activits dendoscopie, de soins externes qui fonctionnent principalement avec le service ambulatoire de 35 places, accessible directement depuis lextrieur et le niveau rez-de-chausse bas. Ces deux zones se partagent une salle de rveil de 11 postes dont 3 amnags pour les compressions et suites dactes de coronarographie et dangiographie. Lorganisation du Bloc est intgre dans un circuit informatis du patient qui permet la rservation des vacations et lattribution des salles et des moyens afin doptimiser la gestion des flux des patients, du brancardage et la gestion des lits. Le bloc aux NCN en quelques chiffres, en 2004 : 16 salles chirurgicales de 40 m2 chacune 4 salles ambulatoires de 35 m2 chacune. 34664 patients ont t admis dans lune des salles dopration des NCN ; 140 180 interventions sont effectues en moyenne par jour. Le taux doccupation des salles est de 47 88 % ; Plan du niveau 1 : le bloc opratoire et la place de la chirurgie ambulatoire

5 1 1

5 2

3 6

Strilisation Limite des diffrents types de blocs 1. bloc 1 : les salles dopration de chirurgie osto-articulaire 2. bloc 2 : les salles dopration de chirurgie digestive, vasculaire, thoracique 3. bloc 3 : les salles externes dendoscopie et spcialits 4. bloc 4 : les salles dopration de cardiologie et vasculaires 5. salles de rveil 3 zones soit 40 postes 6. unit danesthsie et de chirurgie ambulatoire 168

Lorganisation du bloc opratoire des Nouvelles Cliniques Nantaises Le bloc opratoire est ouvert du lundi au vendredi de 7h00 20h00. Lamplitude des vacations opratoires est de 8h00-13h00 et 13h30-18h30 pour lactivit opratoire programme et de 7j/7, 24h/24 pour la chirurgie durgence. Ces horaires peuvent tre modifis en priode de baisse dactivit et/ou de baisse deffectif du personnel aprs ngociations entre les personnes concernes suivant laccord de modulation. Les praticiens intervenant au bloc opratoire sont tenus de prvenir 1 mois lavance la responsable du plateau technique ou sa remplaante de leurs projets dabsences (divers, congrs,...) et 3 mois lavance pour les congs annuels, afin den tenir compte dans llaboration des programmes opratoires venir et organiser paralllement les congs du personnel. 1- Organisation de lactivit programme. A Elaboration du programme opratoire. Lactivit programme (intervention programme dans un dlai 5 jours) est ralise entre 8h (heure darrive du chirurgien en salle) et 18h30 (heure de sortie du patient de salle) et fait lobjet dun programme opratoire par praticien. Le programme opratoire de la semaine est remis au responsable des plannings opratoires le jeudi 14h de la semaine prcdente et ceci dernier dlai. (cf. procdure) Le responsable des plannings opratoires - centralise les programmes opratoires pour toutes les units du plateau technique - vrifie la cohrence des propositions et lexhaustivit des informations y figurant avec la coordinatrice de lunit. - est autoris le cas chant modifier les programmes pour tre en adquation avec les moyens humains et matriels mettre disposition et ainsi garantir la qualit de prise en charge du patient - dfinit lattribution des salles. Lattribution des salles correspondant aux ncessits techniques dune chirurgie donne, ne constitue pas un droit de proprit. Elle peut, en fonction des ncessits du programme, tre temporairement complte par une chirurgie compatible sur le plan du risque infectieux. Il est admis quune plage opratoire laisse vacante ou non utilise dans sa totalit par un oprateur soit mise la disposition gnrale, en fonction de lorganisation arrte par la surveillante ou des besoins du programme. Le planning prvisionnel est prsent le jeudi soir de la semaine prcdente ou le vendredi matin au staff de chaque unit pour validation. B Organisation dune journe opratoire. Chaque jour, la responsable de lunit avec laide dun anesthsiste et dun chirurgien ajustent le planning opratoire du lendemain en fonction des patients reports et des urgences. Le programme est valid tous les jours 18h pour le lendemain. Les horaires de dbut dintervention doivent tre scrupuleusement respects afin de permettre le respect de lheure prvue de fin de programme, lheure dappel du dernier patient sera calcule en fonction de la dure dintervention. 2 - Organisation des interventions non-programmes. A Plateau technique ouvert. Les interventions non-programmes peuvent tre : - des interventions programmes par les praticiens la veille du programme opratoire partir de 14h.

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- des interventions rsultant des entres du service dUPATOU (Unit de Proximit dAccueil de Traitement et dOrientation des Urgences). Pour toute intervention non-programme par les praticiens la veille du programme opratoire, le chirurgien informe la surveillante prsente. Ils dcideront avec lanesthsiste de la programmation de lintervention en tenant compte de lintrt du patient opr, du caractre durgence, du caractre septique et des besoins en personnel mdical, soignant et matriel. Pour les interventions urgentes rsultant de lUPATOU, le chirurgien et lanesthsiste de garde dcident en collaboration avec la surveillante prsente sur le plateau technique, du jour et de lordre du passage des interventions. B Plateau technique ferm. Une astreinte des praticiens et des personnels est organise. La liste des personnes dastreinte est tablie et actualise rgulirement par la responsable des plateaux techniques et est transmise la direction et au service dUPATOU o elle est centralise.
En cas de besoin (ex : reprise en urgence dun patient hospitalis, intervention en urgence), cest le service de lUPATOU qui se charge de prvenir les personnes dastreinte.

Le management : La Responsable des plateaux techniques (bloc et salle de rveil) a en charge la dfinition, la coordination et le contrle de lensemble des activits de soins au niveau de lensemble du plateau technique. Elle est garante de la qualit, de la coordination et de lharmonisation des soins prodigus sur lensemble du plateau technique tant au niveau technique que relationnel. Lquipe est compose dune responsable surveillante adjointe et dinfirmires coordinatrices des units du plateau technique (bloc et salle de rveil). En labsence dun cadre infirmier de bloc, se sont les cadres infirmiers prsents qui le remplacent et certaines activits sont dlgues une IDE coordinatrice du plateau technique et prend connaissance des procdures diffuses dans chaque unit du plateau techniques. Toute personne travaillant au sein du plateau technique est recrute selon la procdure tablie par ltablissement. Chaque personnel reoit sa fiche de fonction dfinissant ses rles et responsabilits. Les rles et les responsabilits mentionnes ne doivent en aucun cas empcher lentre aide entre les diffrentes units et les diffrents intervenants du plateau technique lorsque cela est ncessaire. La commission des utilisateurs : Cette commission est compose de la Direction ou de son reprsentant, de praticiens exerant sur le plateau technique, des responsables du plateau technique et de reprsentants des diffrentes fonctions travaillant sur le plateau technique. Elle a pour objectif de promouvoir une organisation optimale du service, de faciliter la mise en uvre de lensemble coordination concertation communication garant dune organisation matrise. Les points qui restent amliorer ou mettre en uvre : Au plan architectural, il sera ncessaire dagrandir le secteur de spcialits qui a t sous dimensionn. Les vestiaires et les salles de stockage avec lvolution de lactivit seront repenser en lien avec la problmatique de la strilisation. Le programme architectural a prvu des poches dextensions pour cela. La strilisation qui a volontairement t place au centre afin de faciliter la gestion en flux tendus, et vitant un investissement de matriel trop important ds louverture devra faire

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lobjet dune nouvelle rflexion pour tre soit repositionne soit faire lobjet dune externalisation. Sur le plan du management, il reste mettre en place : Un suivi rgulier d'indicateurs relatifs au bloc : taux d'occupation des salles (temps rel doccupation des salles/temps mise disposition) taux de programmation par spcialit (informatisation de la feuille d'cologie dans le systme informatis du circuit patient pour suivre l'activit des salles d'opration et de rveil). Une mise en place d'un systme incitatif pour anticiper au mieux la programmation et rduire les modifications de programme. Une rflexion sur les horaires du bloc opratoire et sur les plannings du personnel (est-ce ncessaire d'avoir des plannings identiques ? Ne peut-on pas imaginer des journes dmarrant des heures diffrentes pour adapter l'effectif la charge de travail ? Les blocs superposs : les trois blocs de lHpital Europen Georges Pompidou Le bloc opratoire est localis sur les trois premiers niveaux, avec une liaison verticale Le principe de circulation des 24 salles dopration, regroupes en 3 zones, est le sens unique, avec entre et sortie des salles distinctes. Cette conception est lie la taille de ltablissement et son hyper spcialisation, du type CHU. Plan du niveau 1 : emplacement du bloc opratoire commun Ce bloc du premier niveau est ddi laccueil des urgences chirurgicales en aval du SAU (orthopdie, chirurgie digestive, gyncologie). Il fonctionne sur le principe dun bloc commun entre ces trois disciplines. Il est contigu la ranimation mdicale et chirurgicale polyvalentes.

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Plan du niveau 2 : emplacement de lhpital de jour de chirurgie et de la strilisation Ce bloc situ au 2e niveau est exclusivement ddi la chirurgie ambulatoire. La strilisation centrale est relie aux deux autres blocs par des monte-charge sale et propre pour linstrumentation. Le dveloppement de lactivit de lhpital de jour de chirurgie est un des objectifs de la Direction de ltablissement.

Plan du niveau 3 : emplacement du bloc opratoire spcialis Ce bloc est ddi la chirurgie sus diaphragmatique (cardiovasculaire, thoracique, ORL) et fonctionne selon les mmes modalits que celui du premier niveau.

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Plan dtaill du bloc opratoire de niveau 1 avec identification des circuits NB : La charte graphique de rfrence nest pas utilise sur ce plan

Le personnel soignant, les patients et le matriel empruntent des trajets et des accs communs. Les salles doprations reoivent un clairage artificiel. Lquipement de la salle dopration est le dispositif trois bras. Aucun matriel nest stock dans les salles dopration, tout le matriel strile ncessaire une intervention est stock sur des chariots. Chaque salle dispose de deux locaux contigus : - une salle de prparation pour le patient (induction) - une salle commune deux salles pour le matriel strile - un SAS commun deux salles de prparation chirurgien.

Salles dopration

Salles dopration

Prparation chirurgiens

Prparation patient

rserve strile

Prparation patient

Prparation chirurgiens

Couloir unique

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En dehors des grandes spcialits, les salles dopration sont banalises et regroupes par classe iso . La tendance au regroupement des salles par modules optimise les planning opratoires. Le circuit simple ou couloir unique remplace les double circuits propre et sale. Les salles doprations souvrent sur des halls de prparation formant SAS depuis le couloir unique et remplacent les salles dinduction. Lvolution du matriel et des quipements des blocs opratoires permet une meilleure gestion de lhygine et du nettoyage grce a des parois lisses et labsence dencastrement. La planification du programme opratoire est fondamentale, elle permet une meilleure allocation des ressources (humaines et matrielles). Il est prfrable de rserver une salle pour la gestion des interventions non programmes. La fonction de coordonnateur de bloc est essentielle pour une bonne gestion du bloc. La mise en place et le suivi dindicateurs pertinents permet loptimisation du bloc opratoire.

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LA CHIRURGIE AMBULATOIRE
Les tudes existantes comparant chirurgie ambulatoire et chirurgie traditionnelle identifient des bnfices en termes de satisfaction des patients et de meilleure qualit des soins de lambulatoire. Ces bnfices sur le plan de la prise en charge pour les patients sont galement associs des conomies de temps et de ressources. La chirurgie ambulatoire ncessite une organisation centre sur le patient y compris en amont et en aval de l'hospitalisation. Reposant sur une organisation rigoureuse de la prise en charge depuis l'entre du patient jusqu' sa sortie, elle ncessite un fonctionnement optimal des blocs opratoires et des plateaux techniques. De plus, si elle permet une meilleure gestion des ressources, notamment de personnel, elle peut galement avoir un effet restructurant sur l'ensemble des disciplines concernes dans l'organisation interne de l'hpital. Dfinition La chirurgie ambulatoire est permettant la dlivrance de surveillance mdicale qu'elles d'une hospitalisation temps alternatives l'hospitalisation. une chirurgie qualifie et substitutive l'hospitalisation classique prestations "quivalentes par leur nature, leur complexit et la requirent des prestations habituellement effectues dans le cadre complet" (Art D. 712-30 du CSP). Elle s'inscrit dans le cadre des

Ce sont des "actes chirurgicaux et/ou d'explorations programms et raliss dans des conditions techniques ncessitant imprativement la scurit d'un bloc opratoire, sous anesthsie de mode variable, et suivie d'une surveillance post-opratoire prolonge, permettant, sans risque major, la sortie du patient le jour mme de son admission" (Rapport de la Confrence de Consensus mars 1993). Constats et enjeux En France, globalement 40% des interventions sont ralises en ambulatoire dans le secteur sous priv et 30% dans le secteur public et PSPH. Cest dans le secteur priv que le dveloppement de lambulatoire est le plus important : laugmentation entre 1999 et 2001 est de 23% contre seulement 14% dans le secteur public ou PSPH. En 2001, sur les gestes tudis, la part de march du secteur priv dans lactivit de chirurgie ambulatoire est de presque 80%. Les aspects organisationnels Le dveloppement de la chirurgie ambulatoire ncessite la mise en place dune organisation particulire. Trois types dorganisations sont envisageables : - Les centres satellites, situs dans lenceinte hospitalire mais qui fonctionnent avec un bloc opratoire ddi ; - les centres intgrs la structure hospitalire, qui partagent un bloc commun avec le reste de la chirurgie ; - Les centres indpendants. Si le choix d'un type d'organisation de la chirurgie ambulatoire ne peut tre dtermin a priori car il repose sur une analyse du potentiel de dveloppement de l'tablissement, de sa structure architecturale et de l'ensemble de l'organisation existante (quipes, circulation des patients.., il reste cependant essentiel que lactivit de chirurgie ambulatoire relve de l'environnement et du niveau d'exigence que sont ceux d'un tablissement de sant et qu'une possibilit de prise en charge en hospitalisation complte soit organise sous forme de convention de repli.
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Les dcrets n92-272 du 26 mars 1992, n92-1102 du 2 octobre 1992 dfinissent les conditions dorganisation de la chirurgie ambulatoire. Le dcret n94-1050 du 5 dcembre 1994 et la circulaire DH-DF n 2000-264 du 19 mai 2000 relative la mise en place des conseils de blocs opratoires dans les tablissements publics de sant dfinissent puis rappellent les principes dorganisation des blocs opratoires. Or cette organisation est un pralable ncessaire la mise en place dune pratique ambulatoire. Enfin, la MEAH* a inclus dans son programme 2005 une tude visant prciser les enjeux organisationnels du dveloppement de la chirurgie ambulatoire, les bonnes pratiques en la matire et dengager concrtement un certain nombre dtablissements volontaires dans un tel dveloppement. Les enjeux stratgiques Les donnes dune enqute rcente CNAMTS sont en faveur dune relation entre le dveloppement de la chirurgie traditionnelle et de la chirurgie ambulatoire. Elles montrent en effet, de rares exceptions prs, des parts de march globales et ambulatoires qui varient dans le mme sens. Elle identifie une ligne de fracture entre les tablissements qui ont dvelopp lambulatoire et ceux qui ne lont pas fait : une structure qui n'a pas dvelopp l'ambulatoire alors qu'elle en possde le potentiel peut mettre en jeu court ou moyen terme la prennit de son activit chirurgicale. Il semble donc que le dveloppement de la chirurgie ncessite un dispositif ambulatoire performant et, de la mme manire, il semble fondamental que lincitation son dveloppement doive sappuyer sur une chirurgie traditionnelle de qualit. En effet, un volume "critique" d'activit chirurgicale globale pour un tablissement est le pralable au dveloppement de la chirurgie ambulatoire. Paralllement, la prise en charge en ambulatoire est galement un facteur, pour ltablissement, de dveloppement de ses relations avec la ville. En effet, une articulation entre la ville et l'hpital avec une intgration du gnraliste dans l'pisode de soins la fois en amont de l'intervention (valuation propratoire et prslection du patient) et en aval (optimisation du retour domicile) doit tre recherche.

*www.sante.gouv.fr./hpital 2007 www.sante.gouv.fr/fonctionnement interne lhpital/guide de la rglementation

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La Chirurgie ambulatoire lInstitut Mutualiste Montsouris Le bloc opratoire ambulatoire accueille tous les patients chirurgicaux de lIMM admis pour la journe au sein de lunit de chirurgie ambulatoire et adresss sur rendez-vous par les dpartements et units de lIMM. Le bloc opratoire est situ au 1er tage du btiment Nord, lEst du bloc central, proximit de lunit dhospitalisation de jour chirurgicale. Le bloc ambulatoire est compos de 3 salles dopration, dune salle dendoscopie digestive et dune salle de soins post-interventionnelle quipe de 5 places. Lhospitalisation de jour comprend 14 lits.
Hpital de jour

Bloc opratoire Ranimation

Plan du Niveau 1

LES CIRCUITS DU PERSONNEL ET DES PATIENTS sont identifis selon les schmas ci-aprs

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Quel est le circuit du PERSONNEL en

Ambulatoire ?
Bureaux consultation
1er ETAGE

Traitement des endoscopes

HOSPITALISATION

SECRETARIAT

TENUE IMM

Hospit.

Salle 4

ACCUEIL

Vestiaires

VESTIAIRES

HOSPITALISATION
SALLE 1
TENUE DE

ENTRE SORTIE PRSONNEL

BLOC

SSPI

SALLE 3

SALLE 2

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Quel est le circuit des PATIENTS en Ambulatoire ?

SECRETARIAT

HOSPITALISATION

Hospitalisation

Salle de traitement des endoscopes

EXTERNES

ACCUEIL
Alle des consultants

SALLE 1

ENTRE SORTIE PATIENT SALLE 2 SALLE 3

SSPI

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La prise de rendez-vous est effectue au secrtariat de lambulatoire, quelle que soit la spcialit, par tlphone : les dates et heures de lintervention et de la consultation danesthsie sont dfinies. Lors de la consultation danesthsie, les bilans sont effectus sur place et les contraintes de prise en charge ambulatoire sont expliques au patient. Le patient fait sa pr-admission le mme jour, auprs du service dadmission du hall daccueil. Cette formalit pralable permet au patient de venir directement dans le centre ambulatoire, le jour de lintervention. A ce stade, le dossier administratif et mdical du patient est complet. Le jour de lintervention, le patient se prsente directement lentre du Centre ambulatoire, jeun (1er tage). Il est accueilli, install et prpar lanesthsie. Aprs lintervention, le compte-rendu est immdiatement tap par le secrtariat du bloc ambulatoire. Une collation est servie au patient environ une heure aprs la fin de lintervention. La sortie du patient est envisage aprs avis du chirurgien, du mdecin anesthsiste ; En cas de besoin, un bon de transport est sign par le mdecin anesthsiste. Le patient effectue sa sortie muni du compte rendu danesthsie et dintervention (un exemplaire est adress par le Centre au mdecin traitant) et dune ordonnance si ncessaire. Il signe sa feuille de sortie. Il est toujours accompagn par un tiers sa sortie. Celui-ci signe conjointement la feuille de recommandations de sortie. Le passage aux admissions permet de rgulariser la sortie administrative. Le dossier complet est directement achemin aux archives par le centre ambulatoire LORGANISATION DU PROGRAMME OPERATOIRE : Les salles dopration sont utilisables par les dpartements chirurgicaux sous la forme de vacations opratoires. La vacation dure 6 heures. Un nombre fixe de vacations opratoires est attribu chaque dpartement, ce nombre peut tre modifi en fonction de lactivit ralise et mesure. Le programme opratoire est planifi par le responsable du bloc selon les modalits suivantes : Chaque dpartement renseigne le programme P sur rseau informatique tout au long de la semaine S pour son activit prvisionnelle de la semaine S + 1 ou au del sil le souhaite. Tous les jours de la semaine S 17 h, le responsable du bloc et les surveillants organisent le programme de J + 8. Une liste de renseignements indispensables pour la planification du programme doit tre saisie dans le programme P par les dpartements : identit complte du patient, nom du chirurgien, type dintervention, dure prvisible de lintervention, matriel spcifique prvoir, extemporane prvisible, observateur prvu.

Les modalits dun passage en hospitalisation non prvu font lobjet dun protocole dcrit galement de manire trs prcise. Toute demande ajoute dintervention passe par le responsable du bloc. Elle doit comporter toutes les informations du programme P Une intervention ambulatoire est un acte programm et planifi, ce qui exclut la prise en charge durgences vitales qui sont organises au niveau du bloc opratoire central.

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LES CONSULTATIONS PROGRAMMEES

La prise en charge des patients en consultations externes spcialises est une source de recrutement en hospitalisation ou autres alternatives lhospitalisation de ltablissement de sant. Deux types dorganisations existent : Le regroupement des consultations dans un secteur en accs direct avec le hall et le plateau technique, dans un espace ddi plus largement aux activits ambulatoires ; Une rpartition des consultations dans chaque ple ou dans chaque groupement de ples permettant laccs direct au plateau technique lourd, quelques matriels lgers dexplorations fonctionnelles peuvent tre la disposition du ple.

Les consultations programmes regroupes linstitut mutualiste Montsouris : Les consultations se situent au rez-de-chausse et au niveau 1. Les consultations sont accessibles directement par le hall principal, ce qui simplifie les flux des consultants. Lactivit en 2004 est de 120 000 consultations

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Lintrt du regroupement des consultations sur la plan gographique rside dans lorganisation transversale et partage mise en place. En particulier, la gestion administrative des patients, l'accueil, la gestion des locaux et le circuit extrmement simplifi. Lagenda informatis est sous contrle administratif et gnre de faon automatique la prparation des dossiers des patients. La proximit des plateaux techniques simplifie les circuits et la transmission dinformations. Chaque spcialit, selon une logique dorgane se voit attribuer des locaux et sorganise de faon autonome. Le personnel non mdical (mais appartenant au dpartement) comme les IDE, AS et secrtaires mdicales prend possession des locaux en fonction des agendas de consultations programmes. Les explorations fonctionnelles, totalement ddies un organe sont installes proximit de lespace consultations ddi lui aussi la spcialit et fonctionnent avec du personnel du dpartement. La gnralisation de la Classification Commune des Actes Mdicaux va inciter faire coder lensemble des actes et consultations par les mdecins eux-mmes.

Les consultations programmes par ple lhpital Pasteur de Nice Lhpital de Nice est organis en trois grands ples cliniques : ple osto-articulaire, ple Neurosciences ophtalmologie, ple cardio-vasculaire thoracique et mtabolique. Chaque ple regroupe les activits ambulatoires des services qui le composent, essentiellement au sein dun plateau ddi ces activits, directement connect sur la rue publique intrieure en communication immdiate avec lextrieur. Cette configuration est dterminante pour louverture la ville de lhpital et permet de mieux distribuer les flux importants dans les diffrents ples. Cette organisation se complte ponctuellement de zones dactivits ambulatoires en tage, essentiellement dhospitalisation de jour et dexplorations : Une partie des activits externes du ple cardio-vasculaire thoracique et mtabolique, lunit htelire de chirurgie ambulatoire (avec une connexion simple et verticale avec le bloc opratoire) et lhpital de jour de rhumatologie positionn ct de lunit dhospitalisation complte. Les Explorations Fonctionnelles du Systme Nerveux et lhpital de jour de neurologie, de neuromusculaire et dalgologie sont situs ct de lunit dhospitalisation complte de neurologie.

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Plan de rez-de-chausse haut Cest au niveau rez-de-chausse haut (plateau daccueil des ples) que se situent la majeure partie des consultations de lhpital Pasteur 2. On trouve ainsi, le long du cheminement public (rue publique), successivement les consultations de la policlinique (suite des urgences), les consultations du ple locomoteur, les consultations du ple neurosciences, tte et cou et les consultations du ple cardio-vasculairethoracique-mtabolique. Ces secteurs de consultations sont indpendants les uns des autres, laccueil et lorientation se font par les espaces communs de laccueil des ples, puis les consultants se rendent dans les zones de consultations. Ces zones regroupent, par discipline, des bureaux de consultations et les locaux ncessaires leur fonctionnement (logistique et administration). Ces secteurs se diffrencient par leur quipement mais leur ergonomie est identique.

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Les relations fonctionnelles entre les secteurs de consultations et les autres secteurs de chacun des ples, de mme que la logistique ncessaire au fonctionnement des activits externes sont garanties par les noyaux de monte-charges et de monte malades ddis chacun des ples et par lorganisation gnrale par plateau et par rues de lensemble des disciplines et des flux du nouvel ensemble Pasteur 2. Les consultations du ple locomoteur sont regroupes sur ce plateau. Cette disposition, sans rupture de niveau par rapport laccs gnral du ple, vite aux consultants, souvent la mobilit rduite, de monter dans les tages. Cette implantation permet ainsi, en regard des flux trs importants engendrs par ces disciplines, didentifier directement au niveau de laccueil les consultants, les hospitaliss et les visiteurs. Les consultations de rhumatologie, dorthopdie, de traumatologie et de chirurgie rparatrice sont en relation directe entre elles, dans une mme unit de lieu (facilit dusage galement pour les anesthsistes). Un secteur dimagerie ddi aux consultations du ple locomoteur prend galement place dans ce dispositif.

Le ple neurosciences, tte et cou comporte un secteur de consultations trs important, induisant un grand nombre de passages, notamment pour lophtalmologie. Les consultants accdent directement de plain-pied aux secteurs de consultations en passant par lespace daccueil du ple.

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Les consultations dophtalmologie sont identifies ds laccs du ple et bnficient en raison du flux important de consultants, dun secteur ddi de prise en charge administrative. Les autres secteurs de consultations prennent place dans une unit de lieu regroupant les disciplines de neurologie, de la douleur et de neurochirurgie ainsi que les bureaux polyvalents ddis aux activits paramdicales du ple (psychologue, orthophoniste, etc.). Seuls les locaux ddis aux explorations fonctionnelles du systme nerveux (EFSN regroupes avec un secteur ddi lpilepsie) sont reports aux tages. Les consultants y accdent depuis ce niveau daccueil par un noyau de trois ascenseurs.

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Le ple cardio-vasculaire thoracique et mtabolique comporte galement un secteur de consultation trs important qui sorganise de la mme manire que le ple neurosciences, tte et cou, avec des accs directs vers les secteurs de cardiologie et de chirurgie vasculaire. L aussi, afin de diviser les flux et de retrouver des proximits avec les hpitaux de jour, une partie des consultations et explorations est implante dans les tages (niveau 3)

Niveau 1

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LA LOGISTIQUE MEDICALE

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LA PHARMACIE A USAGE INTERIEUR (P.U.I) 1) Rglementation gnrale de la pharmacie usage intrieur Les tablissements de sant et les tablissements mdico-sociaux dans lesquels sont traits des malades, les syndicats inter hospitaliers, les groupements de coopration sanitaires, les hpitaux des armes, les installations de chirurgie esthtique satisfaisant aux conditions prvues larticle L. 6322-1 ainsi que les organismes, tablissements et services mentionns aux articles L.5126-8 et 5126-9 et L.5126-13 peuvent disposer dune ou plusieurs pharmacies usage intrieur (PUI) dans les conditions prvues au chapitre VI du CSP (art. L 5126-1)* Larticle L. 5126-5 prcise La pharmacie usage intrieur est charge de rpondre aux besoins pharmaceutiques de ltablissement o elle est cre et notamment : - dassurer la gestion, lapprovisionnement, la prparation, le contrle , la dtention et la dispensation des mdicaments, produits ou objets mentionns larticle L. 4211-1 ainsi que des dispositifs mdicaux striles et le cas chant des mdicaments exprimentaux et den assurer la qualit ; - de mener ou de participer toute action dinformation sur ces mdicaments, matriels, produits ou objets, ainsi qu toute action de promotion et dvaluation de leur bon usage, de contribuer leur valuation et de concourir la pharmacovigilance, la matriovigilance, et toute action de scurisation du circuit du mdicament et des dispositifs mdicaux ; - de mener ou de participer toute action susceptible de concourir la qualit et la scurit des traitements et des soins dans les domaines relevant de la comptence pharmaceutique. Les rgles concernant linstallation et le fonctionnement des PUI sont dfinies dans larticle R-5104-15 du CSP .La conception des locaux respecte les conditions dcrites dans larrt du 22 juin 2001 relatif aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalire (BO solidarit-sant, n2001/2bis annex larrt). La grance dune pharmacie usage intrieur est assure par un pharmacien. Il est responsable du respect de celles des dispositions ayant trait lactivit pharmaceutique (-Art. L 5126-5 du CSP) La dispensation1 des mdicaments, la strilisation des dispositifs mdicaux striles, la prparation notamment des anticancreux sont sous sa responsabilit Lutilisation du mdicament dans les tablissements de sant est organise en un circuit, processus transversal dactivits comportant les tapes coordonnes autour du patient de prescription, dispensation et administration. La complexit de ce processus impliquant de multiples acteurs le rend potentiellement gnrateur de risques. A ce jour, la mise disposition depuis la PUI des mdicaments(dlivrance) auprs de la personne hospitalise se fait selon trois modalits selon le mdicament concern avec des degrs de scurisation variable : le renouvellement de la dotation pour besoins urgents, la dlivrance nominative globalise pour une dure dfinie, la dlivrance nominative prise par prise. Cette dernire associant lanalyse pharmaceutique de lordonnance et la prparation des doses pour la personne hospitalise est lorganisation cible mettre en uvre aussi souvent que possible et

La dispensation dfinie larticle R 5015- 48 du CSP associe la dlivrance des mdicaments lanalyse pharmaceutique de lordonnance mdicale la prparation ventuelle des dosse administrer et la mise disposition des informations et conseils ncessaires au bon usage

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peut tre facilite par lacquisition de divers outils tels que les logiciels daide la dispensation, les automates de dispensation, les armoires scurises.
www.sante.gouv.fr/fonctionnement interne lhpital/guide de recommandations

2) Le contrat de bon usage des medicaments et des produits et prestations Le Dcret n 2005-1023 du 24 aot 2005 relatif au contrat de bon usage des mdicaments et produits et prestations mentionn larticle L.162-22-7 du code de la scurit sociale a pour objectif dengager et daccompagner les tablissements de sant dans une dmarche de progrs qui participe lamlioration de la qualit des soins. Le contrat porte sur lensemble des mdicaments ou produits utiliss au sein dun tablissement de sant. Ce contrat, conclu pour une priode de 3 5 ans entre chaque agence rgionale de lhospitalisation et les tablissements de sant relevant de son autorit poursuit deux objectifs : Engager les tablissements de sant dans une dmarche qui favorise le bon usage des mdicaments et des dispositifs mdicaux dans la perspective dune amlioration continue tant de la qualit que de la scurit des soins. Garantir le bien-fond des prescriptions des spcialits pharmaceutiques et des dispositifs mdicaux facturables en sus des prestations dhospitalisation.

Ce dispositif contractuel sinscrit dans un processus plus large damlioration de la qualit des soins, dans lequel figurent entre autres les dispositifs de certification des tablissements de sant, dvaluation des pratiques professionnelles des mdecins et de formation mdicale continue ainsi que les engagements pris au titre des accords damlioration des pratiques hospitalires. Pour ce faire, les tablissements de sant doivent : 1. Etablir un tat des lieux du circuit des mdicaments et des dispositifs mdicaux ; 2. Organiser la diffusion au sein de ltablissement des rfrentiels et des protocoles valids par les institutions nationales que sont lInstitut national du cancer (INCa), la Haute autorit de sant (HAS) et lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) pour garantir lapplication des bonnes pratiques de prescription ; 3. Se mettre en capacit de grer et dorganiser linformation au service de la mise en uvre, du suivi et de lvaluation du contrat. Ces informations sont de plusieurs types : Les indicateurs de suivi ou de rsultat figurant lannexe 1 du contrat ; La consommation des spcialits pharmaceutiques et des dispositifs mdicaux facturables en sus des prestations dhospitalisation . Les informations attestant du bon usage des spcialits pharmaceutiques et des dispositifs mdicaux facturables en sus des prestations dhospitalisation. A cette fin, chaque commission des mdicaments et des dispositifs mdicaux striles doit se doter dun dispositif de suivi lattention des prescripteurs. Ce systme de recueil doit exister ds le 1er janvier 2006 afin de sensibiliser les prescripteurs. Le rapport dtape annuel renseign chaque anne par ltablissement devra faire tat du systme de recueil des informations mis en place et prsenter les lments permettant de

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sassurer du bon usage de chacun des produits inscrits sur la liste vise larticle L.162-227.Les donnes plus dtailles collectes par les observatoires2 et concernant un nombre trs limit de spcialits pharmaceutiques et de dispositifs mdicaux facturables en sus des prestations dhospitalisation.

4. Sensibiliser les acteurs et leurs instances aux grands enjeux du contrat : La russite du contrat passe par une appropriation des engagements souscrits par les instances de ltablissement qui doivent tre associes troitement lensemble des tapes de la mise en uvre et du suivi du contrat. En contrepartie du respect des engagements contractuels, valu chaque fin danne par lARH au vu notamment dun rapport dtape transmis par ltablissement, le directeur de lagence rgionale de lhospitalisation garantit celui-ci le remboursement intgral lanne suivante de la part prise en charge par les rgimes obligatoires dassurance maladie pour les spcialits pharmaceutiques et les dispositifs mdicaux facturables en sus des prestations dhospitalisation. LARH sappuie notamment sur lexpertise de lObservatoire des Mdicaments, des Dispositifs mdicaux et de lInnovation Thrapeutique (OMEDIT) pour apprcier le respect des engagements spcifiques aux mdicaments et dispositifs mdicaux inscrits sur la liste vise larticle L.162-22-7 du code la scurit sociale. La mise en uvre de ce dispositif est effective depuis la parution de la circulaire DHOS du 19 janvier 2006.

OMEDIT : observatoire des mdicaments, des dispositifs mdicaux et de linnovation thrapeutique, Circulaire NDHOS/E2/DSS/1C/2006/30 du 19 janvier 2006 relative la mise en uvre du contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations mentionn larticle L.16222-7 du code de la scurit sociale.

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La Pharmacie Usage Intrieur lhpital Pierre Bergovoy de Nevers La pharmacie du Centre Hospitalier Pierre Brgovoy est implante au niveau logistique de lhpital (niveau infrieur). Elle partage le quai de livraison avec le magasin gnral. Elle est desservie par les circulations logistiques du btiment. Cette implantation favorise le rle de stockage et distribution des mdicaments et dispositifs mdicaux striles. Elle a pour inconvnient dloigner la pharmacie du circuit des consultants, et complique donc laccs des usagers au local de dlivrance des mdicaments. Plan du niveau -2 : la place de la pharmacie

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10 9

7 4 6 5

Plan dtaill de la pharmacie

1. Quai de livraison des produits et matriel pharmaceutique 2. Local de stockage du matriel ddi lhmodialyse situ niveau 2 environ 200 m de la pharmacie sous le service dhmodialyse Organisationdu matriel: usage unique 3. Stockage gnrale 4. Stockage des mdicaments Il 5. Gestionsecteurs dans la pharmacie regroupant 11des units dhospitalisation existe 3 du rapprovisionnement et des commandes prparateurs : - 6. 5 prparateurs sont chargs des mdicaments, aux units Prparation des armoires pharmaceutiques ddies 7. 3 prparateurs sont des produits dispositifs mdicaux striles, produits sanguins - Bureaux et stockage chargs des forte valeur ajoute comme les Prparation des chimiothrapies - 8. 3 prparateurs sont chargs de la prparation des chimiothrapies 9. Bureaux et stockage des stupfiants 10. Dlivrance des mdicaments au public

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La dispensation La pharmacie fonctionne en systme de dotation PLEIN / VIDE pour la distribution des mdicaments et dispositifs mdicaux striles aux services de soins de lhpital Pierre Bergovoy. La pharmacie assure lapprovisionnement, le stockage et la gestion de lensemble des mdicaments et des DMS avec pour objectif de rduire au maximum les stocks dans les units. Elle gre les rapprovisionnements des services 4 jours par semaine (lundi, mardi, jeudi, vendredi). Le mercredi est consacr dautres tches. Lapprovisionnement est ralis au niveau de chaque service de soins 2 4 fois par semaine (selon la taille du service et sa consommation de mdicaments et des DMS) par un systme darmoire scurise. Les chimiothrapies, pour des questions de scurit sont dlivres en mains propres par des coursiers aux infirmires du service concern. Le stockage Le rapprovisionnement de la pharmacie se fait toutes les 3 semaines. La Pharmacie entrepose la fois les produits de petit et de gros volume. Le matriel ncessaire pour les 22 postes dhmodialyse est stock dans un local du service de dialyse situ au niveau 2 environ 200 m de la pharmacie. La consommation hebdomadaire de lhmodialyse est de 10 palettes. Les produits coteux et sensibles font lobjet dune gestion particulire et sont placs dans un endroit bien identifi et scuris La gestion informatise Le logiciel utilis par la pharmacie assure la gestion des rapprovisionnements des services, du suivi des consommations par unit et la gestion des stocks. Le systme cl en main comprend galement le dispositif de distribution par des armoires spcifiques. Les particularits Le systme de prescription informatise fonctionne uniquement pour la chimiothrapie. 30 35 prparations de chimiothrapies sont ralises tous les jours (environ 7000 par an). La prparation des chimiothrapies est centralise au niveau de la pharmacie, dans des enceintes de scurit type isolateur rigide. Cette centralisation de la prparation des chimiothrapies permet de raliser une conomie de 100 000 par an grce au traitement des reliquats des substances anticancreuses. En effet, les chimiothrapies correspondent 25% des dpenses de lhpital en mdicament, soit 1 million deuros par an.

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La conception des locaux de la PUI est dfinie dans larrt du 22 juin 2001 relatif aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalire (BO solidarit sant n 2001/2 bis) Le contrat de bon usage des mdicaments engage les tablissements dans une dmarche de scurisation du circuit du mdicament et des dispositifs mdicaux. Le systme dinformation facilite la gestion des stocks, la prparation, la dispensation, la traabilit des mdicaments et des dispositifs mdicaux La dispensation nominative contribue la scurit de la prise en charge thrapeutique du malade La prparation centralise des anticancreux la pharmacie permet dassurer une protection efficace du personnel, de garantir la qualit de la prparation injectable, doptimiser les conditions de fabrication et de gestion de ce type de mdicaments.

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LA STERILISATION La strilit dun dispositif mdical est dtermine par lensemble des oprations ncessaires lobtention et au maintien de ltat strile de ce dispositif . Les oprations de prparation des dispositifs mdicaux striles comportent, dune part une tape de pr-dsinfection et, dautre part les tapes de prparation des dispositifs mdicaux suivantes : Nettoyage Conditionnement Strilisation proprement dite Contrle des diffrentes oprations Stockage et mise disposition. Les locaux dune strilisation sont conus et adapts aux oprations effectues ainsi quau volume dactivit. Leur situation, leur conception et leur construction sont adaptes aux exigences de qualit de lactivit concerne et aux conditions de travail du personnel : ils permettent notamment le respect des procdures dhygine, dhabillage et de lavage des mains. La disposition des locaux et les procdures de circulation des dispositifs mdicaux permettent dviter tout risque de confusion entre les dispositifs mdicaux striliss et les dispositifs mdicaux non striliss. Ligne directrice particulire N1 Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalire Ministre Dlgu la sant DHOS - 1re dition Juin 2001. Pour la strilisation des dispositifs mdicaux, ltablissement de sant met en place un systme permettant dassurer la qualit. Il existe trois critres majeurs pour lorganisation dun processus de strilisation : 1. Ltude de la rpartition gographique des clients de la strilisation et les flux des dispositifs mdicaux traiter afin de localiser le lieu dimplantation de la strilisation. 2. La prise en compte de lloignement de lunit de strilisation par rapport aux diffrents centres consommateurs de produits striles (les secteurs opratoires, interventionnels , les services de ranimation et les urgences) 3. La prise en compte de la nature des dispositifs mdicaux.. Cette analyse pralable permet de respecter certains principes classiques de la strilisation : - Respecter le principe de la marche en avant - Centraliser la strilisation afin dviter la dperdition des ressources et la situer si possible proximit de la pharmacie. - Situer la strilisation au plus prs des principaux clients - Distinguer les circuits des dispositifs mdicaux striles et des dispositifs mdicaux souills - Dimensionner les dispositifs de transfert comme les bacs ou les conteneurs et assurer leur dsinfection - Toujours prfrer le dispositif mdical usage unique lorsquil existe, dans la limite des possibilits budgtaires. - Informatiser lensemble des tapes de prparation des dispositifs mdicaux striles (DMS) dans des objectifs scuritaires (traabilit) et conomique (savoir ce que lon produit, pour qui et quel prix).

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Une attention toute particulire doit tre porte aux locaux techniques du service de strilisation. En effet, la matrise de la qualit de leau et de lair ncessite des quipements volumineux. Les quipements de traitement de lair sont situs dans la partie suprieure du service, alors que les quipements du traitement de leau se situent en partie infrieure. La rglementation actuelle permet dexternaliser cette fonction. Une tude doit tre mene afin de choisir entre les trois options possibles : Faire (internalisation) Faire faire (sous-traitance) Faire avec (coopration inter hospitalire)

En fonction du choix retenu, les dispositions architecturales concernant essentiellement la distribution du bloc opratoire devront tre adaptes des flux internes ou externes.

www.sante.gouv.fr : fonctionnement interne lhpital /Guide daccs la rglementation

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La strilisation sous traite au Centre Hospitalier de la rgion dAnnecy Devant lampleur de la restructuration impose par le respect des exigences rglementaires en matire de strilisation et dans le contexte de dmnagement moyen terme vers le Nouvel Hpital (NHRA), le Centre Hospitalier de la rgion dAnnecy a dcid ds 2003 de confier la fonction strilisation un prestataire priv dont le site de production est bas dans les environs de Lyon. Aujourdhui lanalyse de cette exprience dun peu plus de deux ans permet : - de dresser un rapide bilan - de dterminer les facteurs qui facilitent la conduite dun tel changement - de mesurer les impacts de ce choix. sur larchitecture Premiers lments de bilan aprs deux ans dexternalisation : Une exprience positive La strilisation est aujourdhui conforme aux normes rglementaires pour des cots dinvestissement rduits dans la structure actuelle mais aussi dans le nouvel hpital. Un transfert des contraintes de remise niveau sur un partenaire externe dans un secteur sensible avec un contexte rglementaire en constante volution et toujours plus exigeant. Un recentrage de ltablissement sur son activit de soins. Une remise niveau de linstrumentation. Une rationalisation du nombre et de la composition des botes. Un passage acclr lusage unique. Une sensibilisation des intervenants du bloc sur les cots de la strilisation par intervention.

Mme si toutes les difficults qui ne manquent pas daccompagner une exprience innovante nont pu tre vites : La principale difficult a sans doute t le sentiment de perte de savoir-faire. Il a t dautant plus fort que les difficults rencontres taient frquentes au dbut (notamment des erreurs de recomposition des botes). Ce point sest largement amlior et a surtout pu tre objectiv par le suivi dindicateurs. Une mise en lumire du cot rel de la prestation. Lexprience dexternalisation a permis dvaluer le cot complet de la strilisation parfois mal connu et sous estim de la part des tablissements de sant. Par ailleurs, la remise aux normes sest traduite par une augmentation du cot de la prestation par rapport la situation antrieure (mme si la comparaison est mal aise puisquil ne sagit plus du mme niveau de prestation) Lloignement du site de production de lhpital (4heures aller/retour) apparat comme un point faible du dispositif. En effet, la proximit bloc/strilisation pour un tablissement comme Annecy avec une forte activit chirurgicale notamment en urgence est un critre important de qualit (ractivit, rotation de linstrumentation par jour.). Cet loignement induit des cots logistiques relativement lourds et a oblig augmenter le nombre de botes ncessaires.

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Les facteurs qui semblent pouvoir faciliter la mise en uvre dun projet dexternalisation de la strilisation : Laccompagnement du changement : afin que les enjeux soient bien compris pour faciliter ladaptation des pratiques et lvolution des mentalits que supposent ce choix. Lorganisation dun suivi rgulier de la prestation pendant toute la dure du contrat (nombre dincidents, outils de suivi budgtaire) Limplication des principaux intervenants tout au long de llaboration du projet de sa mise en uvre et de son valuation. Il sagit : du bloc : qui doit obtenir des articles conditionns, striliss selon ses souhaits et rcuprer son matriel dans les dlais ncessaires au bon droulement du programme opratoire. de la pharmacie : responsable de ltat strile des dispositifs mdicaux, des choix sur lorganisation des activits de strilisation, du systme qualit, du circuit des dispositifs mdicaux, de la qualit de la prestation technique et logistique, de la direction : garante notamment du respect des termes du contrat.

Une attention particulire sera porte : - la dfinition prcise des attentes par rapport au prestataire (modalits de fixation du prix, garanties de la qualit, qualification du personnel, critres de mesure du rsultat) - la mise en uvre effective daudit qualit, lment important de la transparence et base intressante pour la collaboration avec le prestataire extrieur. - la bonne connaissance au pralable du fonctionnement du bloc : pr-requis indispensable pour dfinir de manire optimale le nombre de botes et de ne pas ensuite devoir revenir sur cette discussion. Il sagit dun levier important de la matrise du cot de la prestation - au lancement de la prestation, une attention particulire doit tre porte au recensement des botes, de linstrumentation, au rfrencement des instruments en collaboration avec le prestataire pour tre certain de parler dun mme langage. - lharmonisation des botes entre chirurgiens pour une mme intervention qui permet non seulement de rduire les cots (meilleure ngociation des prix dachat des instruments, limitation des stocks) mais aussi de diminuer le risque derreurs lors de la phase de recomposition des botes. - lvaluation des activits qui restent la charge de ltablissement (pr-dsinfection, dcontamination, rinage, fermeture des botes avec vrification de la prsence de tous les instruments, gestion des primes..) ainsi que les activits nouvelles lies lexternalisation (validation de la rception, acheminement des armoires, gestion des dysfonctionnements, listings, factures, validation de lenlvement des botes, suivi de la prestation). - la vigilance apporter la qualification et la formation du personnel du prestataire : il lui faut en effet non seulement connatre la strilisation, la conduite dautoclaves, lassurance qualit, lhygine mais aussi le fonctionnement dun tablissement de sant et tout particulirement le fonctionnement du bloc. - la formalisation de la communication entre le bloc, la pharmacie et le prestataire notamment en ce qui concerne le signalement dincidents.

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Les impacts de ce choix sur larchitecture de la structure : La majeure partie des oprations de strilisation tant assure par un partenaire priv dans un site extrieur la nouvelle structure hospitalire, les contraintes architecturales sont bien videmment rduites. Il convient cependant de prvoir les locaux et de formaliser les organisations des activits qui restent la charge de ltablissement de soins cest dire : - la livraison et lenlvement des conteneurs (locaux et circuits). - Les locaux et quipements ncessaires la pr-dsinfection des instruments. - Les locaux de stockage des conteneurs. Daprs les conclusions dune rcente tude mene par lARH Rhne Alpes, il semble pertinent de prvoir le site de production moins dune heure de trajet et mme proximit du bloc compte tenu de tous les avantages fonctionnels qui en dcoulent. (limitation des cots logistiques, du nombre de botes et amlioration de la ractivit).

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La strilisation centrale lhpital saint-joseph-saint-luc

La strilisation se situe au niveau 3, juste au dessus du bloc opratoire (niveau 2)

Circuit propre

Circuit sale

Le Service Central de Strilisation (SSC) est en relation directe avec le bloc opratoire : Les gestes sous anesthsie gnrale (y compris les gestes endoscopiques) sont effectus proximit immdiate du SSC, le lien est assur par deux ascenseurs, propre et sale permettant la libre circulation des matriels et des personnes, dans le respect des rgles dhygine (zones daccs contrl, tenues, entretien des locaux.)

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Les circuits et locaux de la strilisation

circuit sale

circuit propre

Lgende du plan dtaill de la strilisation : 1. ascenseur sale 2. cabine de lavage (chariots, bacs, sabots) 3. pr-dsinfection, lavage 4. traitement des endoscopes 5. laveurs dsinfecteurs 6. recomposition des boites dinstruments 7. conditionnement 8. autoclave 9 et 10 stockage : instruments et DMS usage unique (CAMS). prparation des embases 11. ascenseur propre 12. PC strilisation 13. vestiaires 14. dtente 15. dpart strile vers service 16. sas matriel dconditionnement 17. sas personnel

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La zone de lavage Cest la zone de rception du matriel pr-dsinfect en provenance des services et du matriel du bloc opratoire arrivant par lascenseur sale immdiatement en sortie de salle afin dtre pr-dsinfect en strilisation. Se succdent les oprations ventuelles de lavage manuel et passage aux ultra-sons avant le placement dans les laveurs-dsinfecteurs.

La salle de traitement des endoscopes thermosensibles Sont dsinfects dans cette salle les endoscopes non autoclavables, en provenance du bloc opratoire (gestes sous anesthsie gnrale). Se succdent ici les phases traditionnelles du traitement des endoscopes souples : prdsinfection-nettoyage en mthode semi-manuelle (pompes), dsinfection lacide peractique (procd Steris )

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Lutilisation des valises automatises

Le service central de strilisation de lhpital Saint Joseph Saint Luc possde une gare pour valises en zone de lavage afin de pouvoir rceptionner du matriel traiter en provenance des services.

Le stockage des conditionnements Sont stocks ici les diffrents paniers striliss en attente dtre utiliss lors dinterventions ou de soins. Ils ont un emplacement particulier suivant la discipline chirurgicale laquelle ils sont affects. Les autoclaves sont relis via les automates une informatique de supervision ; ceci permet en particulier de dfinir le contenu des charges des autoclaves et assure la traabilit des paniers dinstruments par un code barre spcifique et non gnrique. Tout outil de traabilit est aussi mis profit pour effectuer un suivi conomique.

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La prparation dune embase pour une intervention

Lide est de faire descendre au bloc opratoire en temps voulu, tout le matriel ncessaire pour une intervention inscrite au tableau du bloc quelle soit programme ou relevant de lurgence. Le concept de GEODE : Les instruments, le drapage usage unique, lensemble des dispositifs mdicaux striles usage unique sont regroups sur une mme embase. Un systme de gestion par code barre permet dimputer les cots lintervention les matriels non utiliss seront remis en stock aprs validation ou limins sils sont non conformes aprs retour ; dans ce dernier cas, leur cot sera affect lintervention. Cette disposition permet davoir une approche pdagogique du cot des interventions et de faire prendre conscience des conomies pouvant tre ralises en modifiant les pratiques.

Bilan du concept de lorganisation actuelle du SSC et du concept gode : les deux objectifs taient scurit et conomie , quen est-il aujourdhui ? lobjectif conomique peut tre considr comme atteint , le concept GEODE permet une facturation lactivit en temps rel (T2A). Il est mme possible de chiffrer les cots par anticipation, ds obtention du programme opratoire. Cette organisation ncessite le professionnalisme de tous les acteurs et implique plus encore le personnel de strilisation (agents de strilisation, prparateurs en pharmacie) dans une dmarche de soins. Aujourdhui, la mise en place dun logiciel de programmation de bloc permet la gnration des check-lists nominales au moment o le secrtariat de la chirurgie rserve son crneau opratoire. En terme de scurit, cette organisation facilite, dans le cadre dun SIH (Systme dInformation Hospitalire) abouti, la traabilit jusquau patient de tout matriel strile. En ce qui concerne les instruments, ce concept permet de ne pas mlanger les instruments de deux salles opratoires en attendant la capacit technique de marquer tous les instruments individuellement.

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La standardisation des packs opratoires aux Nouvelles Cliniques Nantaises Afin dviter la strilisation du linge, le drapage opratoire est usage unique dans tout le bloc opratoire. Les interventions chirurgicales reprsentant 80% de l activit (33 438 actes opratoires par an) elles sont prpares laide de packs opratoires standardiss par pathologie principale (PTH (prothse totale de hanche), PTG (prothse totale de genou), laminectomie, paule, angiographie (coronarographie angiographie), carotide, dilatation vasculaire, pacemaker, stomatologie, cataracte). Les packs comprennent outre le drapage opratoire, la ou les casaques, les dispositifs mdicaux usage unique, cupules, seringues etc.. Les avantages de ce dispositif permettent au service de strilisation de se concentrer sur linstrumentation chirurgicale. Par ailleurs, la prparation des interventions est simplifie, gain de temps, scurit, traabilit du matriel utilis (un seul numro de lot par pack au lieu dun numro par instrument). le suivi du cot de lintervention est galement simplifi.

Mener une rflexion pralable sur lintgration ou lexternalisation de la strilisation. Situer la strilisation au plus prs des principaux clients. Ne pas ngliger la superficie et la localisation des locaux techniques Respecter les principales contraintes observer lors dune construction que sont le principe de la marche en avant et le traitement de lair Informatiser lensemble de la chaine de prparation et du stockage des dispositifs mdicaux striles (DMS). Standardiser les packs opratoires par type dintervention permet de simplifier les procdures de prparation des DMS, amliore la gestion des stocks et permet une analyse financire fine des produits de sante utiliss par patient.

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LES POLES DHEBERGEMENT ET DE SPECIALITE

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LHEBERGEMENT Mme si le nombre de lits dans les units dhospitalisation tend diminuer, la surface au sol ddie lhospitalisation reste importante (environ 45% des surfaces pour lhospitalisation complte dans un tablissement de 400 lits) car les chambres un lit sont aujourdhui plus nombreuses. Lhbergement devient de plus en plus autonome par rapport au plateau technique. Cette relation hbergement- plateau technique est dterminante dans la conception organisationnelle et architecturale de lhpital. Celle-ci doit rpondre trois impratifs : la proximit, lergonomie des locaux, lvolutivit. Les units dhospitalisation de base, modulaires et standardises, comptent en moyenne 12 15 lits, correspondent un binme dun IDE et dun AS et permettent ladaptation de la capacit globale par ple dactivit. Aujourdhui de plus en plus dimportance est donne au cadre environnemental de lhbergement, afin de faciliter la vie du patient et de ses proches lhpital. cest pourquoi la mission des architectes est de dfinir le volume, les dtails de la chambre et lclairage tout en prenant en compte les contraintes fonctionnelles, techniques, ergonomiques et conomiques. Des espaces ddis aux familles et aux proches sont intgrs dans les locaux dhospitalisation afin de faciliter les changes. Classiquement, la chambre de court sjour peut tre divise en quatre espaces : lespace intime, compos du lit, des quipements mdicaux ou lis aux soins ainsi que le matriel htelier tel que la tablette des repas lespace intermdiaire comprenant le mobilier (fauteuils, tables, chaises, tlvision, tlphone) o se situent les personnels et les visiteurs Lespace priv et ferm du cabinet de toilette Lespace ouvert et de transition de la porte dentre de la chambre

La surface des chambres est variable, quelques standards peuvent tre donns titre indicatif : chambre individuelle : entre 14 et 18 m , en moyenne 16 m chambre double : un minimum de 22 m chambre post-couches : en moyenne 22 m

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La stratgie du Centre Hospitalier dArras : crer un plateau htelier Tout lhbergement du CHA dArras est situ dans un mme btiment ddi la fonction htelire. De nombreuses liaisons relient le plateau hbergement au plateau technique et au plateau rseaux tous deux situs dans deux btiments distincts.

Plateau technique

Plateau htelier Plateau rseaux

Reprsentation de synthse du futur CH dArras

Lhbergement au CH dArras est divis en cinq catgories despaces correspondant cinq types de patients/clients : -Lespace naissance -Lespace enfance -Lespace adolescence -Lespace patients adultes stables ddi aux activits de diagnostics et de traitement -Lespace patients adultes instables avec des soins de surveillance 24h/24h et 7j/7j en raison dune dfaillance possible de leurs fonctions vitales est situ dans le plateau technique dot des quipement et dune mise en commun des quipes spcialises ncessaires.

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Plan du niveau 2 : la place de lhbergement adultes stables et instables

Plan du niveau 3 : la place de lhbergement adultes stables

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Lhbergement au sein de chaque ple de spcialit au centre hospitalier Pierre Brgovoy de Nevers Le choix de la place de lhbergement au centre hospitalier de Nevers a t induit par le choix dorganiser lhpital en ples. Les ples de lhpital de Nevers sont avant tout des ples cliniques. Ils apportent une rponse adapte dans le temps, pour les patients et permettent ladaptation une future volution. La structure de rfrence pour le patient est plutt le ple que lensemble de lhpital. Le ple constitue, pour une mme discipline, le lieu unique de laccueil, des consultations et de lhpital de jour ou de lhpital de semaine. Cela rpond la ncessit de mettre en commun le personnel et les moyens (logistiques et quipements) pour un fonctionnement optimal autour du patient. Pour le mdecin, lunicit de lieu lui permet de rpondre rapidement lurgence. La proximit des consultations dune discipline et de lhbergement de cette mme discipline va permettre un mdecin dassurer ses consultations tout en ayant la possibilit de se rendre dans lespace hbergement pour effectuer ses visites aux patients. Ainsi, la place de lhbergement est dterminante dans lorganisation logistique et mdicale de lhpital. Cette organisation permet la mise en commun de personnels et de moyens pour un fonctionnement optimal autour du patient. Lhpital Pierre Brgovoy est lun des premiers tablissements franais conu pour le fonctionnement en ples cliniques . Les services de soins sont runis en ples mdicaux ou mdicochirurgicaux associant les comptences dquipes mdicales, soignantes et htelires pour offrir au patient une globalit daccueil et de prise en charge. Le ple a t organis initialement en une fdration de services , structure de gestion dcentralise coordonnant les activits communes et formalisant un projet mdical et un projet de soins communs. Les ples sont composs ainsi : - ple A (au niveau 2, avec 69 lits, 4 places dhpital de jour, 22 places dhmodialyse). disciplines de mdecine interne (3 units de 23 lits), hmodialyse (2 units) ; - ple B (au niveau 1, avec 87 lits, 4 places dhpital de jour). Disciplines : hpatologiegastro-entrologie-nutrition (une unit de 28 lits et 1 unit de 14 lits dhospitalisation de semaine), diabtologie-endocrinologie-maladies mtaboliques (service de 14 lits), chirurgie gnrale et digestive (unit de 23 lits), ophtalmologie (unit de 8 lits dhospitalisation de semaine) - ple C (au niveau 1, constitu de 94 lits, de 4 places dhpital de jour). Les disciplines reprsentes sont la pneumologie (service de 28 lits), la cardiologie (service dhbergement de 28 lits, unit de soins intensifs de 8 lits, unit de surveillance continue de 7 lits), la chirurgie thoracique et vasculaire (service de 23 lits) - ple D (au niveau 2, constitu de 52 lits). Les disciplines reprsentes sont lorthopdietraumatologie (service de 40 lits), ORL-odontologie (service de 12 lits) - ple E (au niveau 1, constitu de 64 lits avec 8 places dhospitalisation de jour), la nonatalogie (service de 10 lits dont 3 qui bnficient de surveillance intensive), pdiatrie (service de 15 lits et 4 places dhospitalisation de jour) Les ples sont constitus par un noyau compos dun secrtariat- accueil commun, de locaux de consultations communs et ventuellement dun secteur dexplorations et dun hpital de jour ; le secteur priphrique est compos dunits dhospitalisation continue ou dhospitalisation de semaine.

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La sparation physique entre deux services au sein de lhbergement dun mme ple nest matrialise que par une porte : les interventions des praticiens dans une autre unit sont aises et des variations futures de capacit sont possibles. Les services de chirurgie des ples mdicaux chirurgicaux sont dots en partie de lits mdicochirurgicaux (3 sur 23) permettant ladmission de patients en attente dune hospitalisation relevant dune discipline mdicale.

Daprs larticle Lhpital Pierre Brgovoy du centre hospitalier de Nevers, une organisation en ples cliniques , de Denis HYENNE, directeur adjoint du centre hospitalier de Nevers, in Techniques Hospitalires n681, Paris, novembre 2003

Plan des ples A, B, C et D : la place de lhbergement

Lhbergement est organis et rparti en faade et autour de patios. Les postes de soins sont placs de manire trs centrale dans langle du L .

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Le confort des ambiances aux Nouvelles Cliniques Nantaises Lhbergement aux NCN se fait sur les niveaux 2, 3, 4 et 5. La disposition de lhbergement est originale car les units sont disposes en L . Cette structure offre une solution assez compacte donc fonctionnelle mais qui reste are et chelle humaine. Les units dhospitalisation ont une certaine autonomie les unes par rapport aux autres. Hospitalisation chirurgie, mdecine, cancrologie et chimiothrapie

Hospitalisation Chirurgie

Unit traitement Douleur

Hospitalisation Mdecine

Hospitalisation Chimiothrapie

Niveau 2 Centre Catherine de sienne

5 4 1 Plan dtaill dune unit dhospitalisation

1. poste infirmier 2. office 3. secrtariat daccueil 4. local linge 5 local stockage dtage

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La qualit des chambres des patients a t largement prise en compte par les architectes des NCN par leur orientation avec vue sur le fleuve, leur confort, leur amnagement et leurs couleurs.

Vue dune chambre individuelle des Nouvelles Cliniques Nantaises

Un travail important a t fait sur les fentres des chambres, la lumire, la vue, la protection acoustique et thermique ; cela permet de produire une incidence positive sur ltat physique et psychologique du malade.

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Le choix dun hbergement indiffrenci lhpital Saint Joseph Saint Luc LHpital Saint Joseph Saint Luc a innov ses modes dhospitalisation en crant des units en fonction de la dure de sjour des patients. Des services dits de semaine ralisent lactivit programme. Certains services sont ouverts du lundi au vendredi, dautres ouvrent en dcal du jeudi au lundi, permettant une activit lisse sur la semaine, sans diminution des capacits dhospitalisation ou de plateaux techniques en fin de semaine. Les autres units fonctionnant 7 jours sur 7 pour lactivit durgence ou celle des pathologies la Dure Moyenne de Sjour suprieure 5 jours. Cette organisation des Units entrane un dcloisonnement des spcialits mdicales et chirurgicales. Cela signifie que dans un mme service il y a plusieurs spcialits, et que par ailleurs les mdecins et chirurgiens ont des patients en Hpital de Jour, en service de semaine et en 7/7 : cest le mdecin qui va vers le patient et non plus le patient qui se dplace vers le mdecin. Cette organisation permet une optimisation de loccupation des lits et une souplesse de gestion avec une adquation des lits et des besoins. Mais elle ncessite, pour un bon fonctionnement, une Gestion centralise des lits. Une Centrale de Rservation a donc t mise en place, conjointement lorganisation dcloisonne des lits .Cette gestion est confie des professionnels de sant, cadre de Sant, infirmire et secrtaire mdicale, afin d attribuer le bon lit au bon patient .
Unit 25 lits A Unit 25 lits B

Kinsithrapie

Unit 25 lits D

Unit 25 lits C

Niveau 4

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Lhpital de Saintes : la prise en charge globale de qualit Le projet de la prise en charge des patients du CH de Saintes est accs sur les concepts suivants : Prise en charge globale du malade ; Prsence tendue de lencadrement Tandem de travail IDE/AS Secteurs de rfrence de 15 lits Renforcement des secrtariats et des fonctions spcialises transversales (ex. kinsithrapeutes et ditticiennes) Accueil et formalits mdico-administratives dconcentrs

Organisation type : Ensemble dtage de 90 lits 2 units de 45 lits Secteur de soins type 15 lits 11 chambres individuelles 15 lits
LOGISTIQUE

15 lits

15 lits

PC Infirmier

PC Infirmier

15 lits

15 lits

ACCUEIL MEDICO-ADMINISTRATIF CONSULTATIONS-EXPLORATIONS

15 lits

Les structures telles que la logistique, les postes de soins, les PC mdicaux, sont partages afin que lorganisation de lhbergement soit homogne et rationnelle. Des units de soins modulables de trois fois 15 lits par secteurs sont organises autour dun PC mdical. De plus, comme le patient est plac au centre de lorganisation, cela permet lquipe soignante de se recentrer sur son mtier et de lexonrer autant que possible de tches purement logistiques. Lobjectif est galement dobtenir une plus grande polyvalence du personnel par labandon de la notion de territoire et par un effort de formation permettant une poly-comptence.

Hospitalisation Chirurgie

Logistique et Locaux

Hospitalisation Chirurgie

Niveau 2 PC Mdical Consultations

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La logistique automatise chaque niveau

Gare des chariots automatiss Vestiaire personnel Salle runion Office Vestiaire personnel Box surveillance

Vers lunit 45 lits Box mdical

Vers lunit 45 lits Monte-charge Box mdical Accueils mdico-administratifs

Dtente

Dtente

Le cur de lunit dhospitalisation de 45 lits

15 lits Salle de bains Rserve logement Salle de jour

Poste de surveillance 15 lits Dtente

Rangement Prpa soins propres Prpa soins sales 15 lits Locaux informatiques Monte malades

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La fonction hbergement lhpital Sainte Musse du CHI de Toulon : un concept de souplesse La fonction Clinique Deux ples cliniques par tage encadrent les Plateaux Techniques de consultations, dexplorations et soins (PTCES). Le plateau une forme rayonnante autour dun noyau dascenseur consultants externes central. Ils sont relis aux deux noyaux de circulation via une galerie mdicale largement dimensionne. Cette disposition deux ples par niveau permet : de limiter la hauteur du btiment R+3 et ainsi doffrir au cur des ples et des units des patios offrant calme, verdure et lumire. de mettre en contigut les PTCES dans une optique de mise en commun des moyens : regroupement des locaux de service (accueils, secrtariats, locaux logistiques etc) et des locaux de soins (Hpitaux de jour et plateaux techniques).

Le parti adopt rpond deux objectifs : satisfaire, dune part, le plus fidlement possible les exigences programmatiques doptimisation et de lisibilit des flux ; dautre part doffrir au sein des ples une totale libert dappropriation de lespace ncessaire lvolution de la mdecine. La fonction hbergement Pour permettre une souplesse dusage lie lvolution des disciplines mdicales et chirurgicales, les ples cliniques sont systmatiquement conus suivant un mme schma flexible qui se caractrise par : - limbrication des secteurs par leur extrmit. Ainsi une variation de plus ou moins 10 chambres par units dhbergement peut tre envisage. - la continuit btie entre les hbergements et les consultations dun mme ple permet une fluctuation de lun lautre. Enfin, la mise niveau de deux ples par tages offre la possibilit dtendre un ple sur lautre. Les units dhbergement ont t au maximum standardises. Elles ont une capacit de 30 34 lits et sont composes en moyenne de 2/3 de chambres 1 lit de 18 m et de 1/3 de chambres 2 lits de 24 m . Les units sont organises sur un double systme circulatoire encadrant des petits patios dunit. Ainsi, toutes les circulations sont clates naturellement et permettent douvrir des perspectives visuelles au sein mme des units. Elles offrent un cadre de soins agrable et apaisant. Quant lhbergement du ple psychiatrie, il a une capacit de 100 lits compos de 3 units dhospitalisation et dune unit dhospitalisation ferme.

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Plan du niveau 3

Hospitalisation Chirurgie

Consultations Explorations

Hospitalisation Oncologie

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Les maisons des hbergements et les siges des quipes lHpital Pasteur de Nice La conception architecturale Au-dessus du plateau technique, qui sert de repre pour la composition des volumes, se dveloppent les maisons des hospitalisations . Les cliniques sont diffrencies par les joints creux en faade ouest ou par des cours ouvertes en faades en formant un ensemble de trois volumes distincts reprsentant la notion actuellement en place sur le site. Chaque niveau met en relation les trois cliniques et permet un jeux de coulisse des occupations, afin de rpondre aux fluctuations des besoins (cette notion de flexibilit est illustre dans la partie flexibilit et modularit ). Chaque niveau dhospitalisation dispose despaces de convivialit et de salons dtage qui stendent sur des terrasses extrieures donnant ainsi une qualit aux hbergements et une valorisation de lensoleillement. Au dessus se situent les siges des quipes qui profitent des terrasses cres par les niveaux infrieurs et occupes de jardins et de loggias vgtales. Ces terrasses directement accessibles serviront galement de potentiel dextension pour les ensembles de bureaux. Les aspects fonctionnels des hbergements Les units dhospitalisation sont composes dunits de 28 lits et de sous-units de 14 lits. Chaque unit de 28 lits comprend un nombre lev de chambres 1 lit (suprieur 90%) intgrant 4 chambres acceptant un accompagnant (chambre double), qui permettent ventuellement une augmentation saisonnire des capacits dhospitalisation. Les dimensions des chambres sont : 18 m pour une chambre 1 lit, 24 m pour les chambres accompagnant et doubles, 20 22 m pour les chambres de soins critiques. Chaque service voit ses capacits dhospitalisation complte organises sur un seul niveau chaque fois. Les units de soins de 28 lits sont organises en L et sont contigus les unes avec les autres. LHpital Pasteur dispose ainsi de 3 niveaux complets de 200 lits environ ddis des activits dhbergement ; cette configuration est de nature garantir une parfaite volutivit dans le temps de ces hbergements : possibilit facile daffectation dune sous-unit ou dune unit tel ou tel ple dactivit. Les fonctions dappui sont organises dans des zones ddies chaque niveau dhbergement de 56 lits : laccueil et le secrtariat dhospitalisation avec ses archives est prvu pour deux units de 28 lits et est positionn au centre de chaque niveau dhbergement face aux ascenseurs visiteurs, les fonctions de logistique sont organises chaque niveau dhbergement dans un cne logistique directement accessible des monte-charge en relation avec le plateau logistique en niveau bas de lhpital. Ce cne, indpendant de tout autre flux, est plac entre deux units de 28 lits et connect avec chacune delles.

Lorganisation des soins a t fonde sur le maintien des personnels soignants au sein de lunit de soins, les fonctions dapprovisionnement mdical et non mdical, de gestion des archives, de brancardage, de ramassage des prlvements de laboratoire (prsence de pneumatiques) et de nettoyage des locaux communs tant confies des quipes ddies.

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Les fonctions denseignement et recherche : Les PC mdicaux Les P.C. mdicaux sont regroups au-dessus des hbergements dans une logique verticale de ple dactivits. Leur amnagement interne est dfini sur la base de bureaux individuels et dun certain nombre de bureaux plusieurs postes de travail, organiss autour de cellules de travail et de runion. Cette disposition doit permettre une bonne volutivit des espaces, par exemple pour lintgration dquipes mdicales temporaires (ex. : recherche). Cet amnagement intrieur doit tre travaill en partie selon un mode paysager avec un soin particulier apport aux matriaux utiliss et au traitement phonique des locaux. Ces lments visent garantir une ambiance de qualit pour les siges de vie des quipes. Ces PC mdicaux sont quips de plusieurs salles de runion ainsi que de salles de tlmdecine et visioconfrence, partages entre les diffrents ples et bnficiant de la gnralisation du rseau Voix Donnes Images , qui garantit dans toutes les salles de runion la rception dimages numrises ainsi que des squences denregistrement vido pour la surveillance ou pour lenseignement. En outre, dans les niveaux dhbergement, ont t prvus dans chaque unit dhospitalisation, un bureau ddi aux tudiants et aux quipes de recherche, un bureau pour les internes, ainsi quune salle de staff et un bureau mdical polyvalent pour 56 lits.. Des salles de recherche clinique sont implantes dans les consultations ainsi que dans le bloc opratoire. Un Centre dInvestigation clinique, constitu dune structure htelire de 4 places, de lieux de vie et dune zone de laboratoires, est prvu proximit immdiate du secteur de ranimation mdico-chirurgicale. Enfin, un amphithtre situ au sud de lesplanade permet la dispensation de cours ou la tenue de confrences. Lhpital Pasteur bnficie de la prsence sur le site de la Facult de Mdecine, de locaux de recherche, cds par le C.H.U. terme. Lhpital Pasteur est en lien direct et par pneumatique avec un pavillon ddi au plateau technique biologique, o seront galement installs le Dpartement de Recherche Clinique, le Centre de Ressources Biologiques et la tumorothque . Les fonctions logistiques mdicales et non mdicales Le plateau logistique, situ en socle bas au btiment de Pasteur, regroupe la pharmacie de site et la strilisation en liaison directe avec le bloc opratoire et traitant les services de Pasteur et ceux du Centre de Lutte Contre le Cancer A. Lacassagne. Dans la continuit de la zone dapprovisionnement, se situe une cuisine relais organisant la rception des aliments et la mise en plateau des repas, qui nest plus ralise dans les tages. La continuit des approvisionnements est organise des quais de dchargement jusquau cne de logistique positionn chaque niveau dhbergement (56 lits) et est gre par une quipe de manutention des biens (EMB), ddie cette fonction. Ces principes dapprovisionnement reposent sur des livraisons hebdomadaires. Le niveau logistique intgre les ateliers biomdicaux et techniques, directement connects sur la rue logistique en relation avec les ples dactivits comme avec les quais de livraison. Enfin, ce plateau intgre une zone de 1200 m , ddie aux archives mdicales de ltablissement, pour une conservation intermdiaire des dossiers mdicaux avant transfert vers le ple darchives centralises, extrieur au site de Pasteur.

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Bureau du sige des quipes Locaux daccueil

Centre de runions

Des siges dquipes et centre de runions regroups par ple

Locaux communs Unit 1 PC infirmier bureaux Sous unit A Sous unit B Locaux daccueil Unit 2 PC infirmier bureaux Sous unit A Sous unit B

Des units dhbergement standardises

Locaux communs Unit 3 Pc infirmier bureaux Sous unit A Sous unit B Locaux daccueil Pc infirmier bureaux Hpital de jour/ hpital de semaine Unit 4

Activits externes Hpital de jour Consultations externes

Explorations non invasives

Accueil admissions de ple

Laccueil de sa clinique, ses activits externes

Plateau technique Soins critiques Explorations invasives non Explorations invasives

Autre plateau technique Bloc opratoire

Autre plateau technique avec des modules standardiss constituant le SOCLE 221

Une majorit de chambres un lit (entre 80 et 90 %) est la rgle dans toutes les constructions nouvelles. Une attention particulire est donne au confort htelier et aux ambiances (lumire, couleurs, etc) Le concept dunit dhbergement standardis avec une recherche de flexibilit et dvolutivit est retrouv dans toutes les constructions en projet (en moyenne 24 25 lits). Ces units sont regroupes avec un niveau de taille critique suffisante pour constituer des ples dhbergement prsentant une configuration identique, y compris la place des postes de soins, quelle que soit la nature du ple dans les units classiques (le ple comprend une centaine de lits, soit 4 units de soins). Cette homognit permet une amlioration des conditions de travail (notamment lappropriation des locaux), facilite la polyvalence des personnels de soins et renforce la scurit des soins. La notion de lits indiffrencis mdico-chirurgicaux permet une meilleure rponse aux admissions non programmes notamment pour les tablissements disposant dune structure durgences (SAU, UPATOU) et prsente une perspective intressante. La gestion informatise des sjours des patients permet doptimiser la gestion des lits et la dure des sjours

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LE POLE MERE ENFANT Tout projet de construction ou de ramnagement interne des locaux dun ple mre enfant devra respecter la rglementation trs abondante relative lobsttrique et la nonatologie. Celle-ci impose notamment des proximits fonctionnelles obligatoires lies des aspects scuritaires et doptimisation des ressources. La rflexion architecturale devra galement porter sur lencouragement du dveloppement des relations parents enfants. Les maternits sont classes en trois catgories en fonction du niveau de technicit quelles prsentent : Niveau I : accueil des grossesses non pathologiques, sans complications prvisibles. Niveau II : Grossesses lgrement risque, prsence dun service de nonatologie dont trois sous-groupes sont distingus en fonction du type de prise en charge (2-a, 2-b, 2-c ). Niveau III : maternits regroupant toutes les grossesses pathologiques et disposant dune ranimation nonatale (sont souvent retrouves dans les CHU). Les orientations actuelles autour des secteurs mre- enfant concernent essentiellement les relations entre les diffrentes parties qui les constituent et son intgration au reste de ltablissement de sant. En effet, le ple mre enfant a cette particularit dtre la fois dans ltablissement, mais indpendant de celui-ci. Cest une position qui est parfois difficile dfinir. Les orientations saccordent dire que le ple mre- enfant doit pouvoir avoir une certaine autonomie, sa propre identit, tout en respectant les normes de scurit. Le ple mre- enfant a gnralement un accs individualis. Les diffrentes zones qui constituent ce secteur doivent former un tout constituant un environnement spcifique propice au confort des patientes, la scurit des nourrissons et renforant galement la cohsion des quipes. Seules les grosses structures possdent un service durgences ddi. Pour les autres tablissements deux solutions se prsentent : un accueil aux urgences gnrales qui orientent immdiatement sur lobsttrique ou un accueil direct au service de maternit par un systme de sonnette ou dappel. En gnral, une ou deux salles dexamen sont disponibles pour les urgences, lentre du bloc. Une petite salle dattente spcifique peut tre prvue pour les patientes et leurs accompagnants. Pour un plus grand confort et une plus grande fonctionnalit lorganisation des secteurs doit tre dfinie de manire dtaille. La proximit du bloc obsttrical avec le bloc opratoire est indispensable pour des raisons de scurit de prise en charge. La salle de csarienne peut tre implante dans le bloc obsttrical. Les liaisons circuit rapides sont privilgies pour lensemble des secteurs composant le ple, notamment celles de lhbergement obsttrical avec la nonatalogie. En effet, dans ce cas particulier, il sagit de favoriser la relation mre enfant et de donner une plus grande souplesse au travail des puricultrices et des pdiatres. En ce qui concerne lhbergement, la tendance est davoir uniquement des chambres individuelles entirement quipes (douche, espace pour le bb avec baignoire, table langer et rangement). Leur surface est comprise entre 18 et 20m2 pour tre la fois confortables
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mais ne pas favoriser par une taille trop importante les visites trop longues. La possibilit davoir un lit daccompagnant existe dans pratiquement toutes les maternits mais cette opportunit reste peu demande. Les nurseries centrales utilises par de nombreuses mres pour y laisser leur bb la nuit sont situes de prfrence ct du poste de surveillance avec visualisation partir du couloir, afin de permettre une surveillance aise grce la proximit extrme et la transparence. Les postes de soins doivent pouvoir abriter du matriel informatique. En gnral, un relais administratif est implant dans la maternit afin de faciliter les formalits. Le bloc obsttrical pourrait faire lobjet dune tude part entire. Seules quelques lignes directrices sont prsentes sans tirer de conclusions majeures car lorganisation dpend du nombre daccouchements effectus. Il est noter que les salles de pr travail permettent de rguler lactivit dune maternit. Pour des raisons de scurit, quand le secteur maternit na pas sa propre salle de csarienne, il est important quune salle du bloc opratoire lui soit rserve. Dune manire gnrale, la salle de csarienne doit tre en liaison directe avec les blocs et la ranimation.

www.sante.gouv.fr/fonctionnement interne lhpital/guide daccs la rglementation et aux recommandations relatives la construction et au fonctionnement technique des tablissements de sant guide ministre de lemploi et de la solidarit prinatalit : aspects architecturaux et fonctionnalits

Consultations Pdiatrie Gynco obsttriques Pdiatrie Hpital de Jour Pdiatrie Nonatalogie

Unit Kangourou* Bloc daccouchement

Maternit

* unit permettant daccueillir la maman auprs de son enfant prmatur Centre Hospitalier de Saintes Ple Mre et Enfant

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Le Ple naissance de lhpital priv dAntony : La rorganisation du ple naissance lors de la construction de lextension de lhpital a permis de mettre en avant les concepts novateurs dvelopps par lquipe mdico-technique Elle comprend une quipe de 9 gyncologues obsttriciens, 4 anesthsistes, 4 pdiatres et 20 sages-femmes. Issue de la Clinique des Valles, la maternit est intgre dans le rseau de prinatalit Sud Parisien. Classe au niveau IIa, elle rpond aux besoins de la rgion et sintgre en complmentarit totale avec celle de lHpital Antoine Bclre Clamart. La maternit est dimensionne pour accueillir en toute scurit jusqu 3000/3300 accouchements par an. Novatrice dans son approche de laccouchement, elle a dvelopp depuis assez longtemps une prise en charge mdicale et psychologique de haut niveau avec une vision globale de laccouchement et de la naissance dans une famille. Depuis la naissance sans violence jusqu la pridurale dambulatoire ralise par lquipe des anesthsistes, les praticiens nont cess dinnover, et placent leur activit mdicale dans un cadre plus large que la seule technique de laccouchement, dans le respect de la scurit et de la qualit des soins. Regroupe sur un seul niveau denviron 3000 m2 quelle occupe exclusivement elle est situe au premier tage de lextension, elle dispose de 45 lits et a pratiqu 2800 accouchements en 2004. Un accent particulier a t mis sur son organisation interne. Elle recouvre lactivit dobsttrique, de pdiatrie, de gyncologie et de lanesthsie spcifique la prise en charge de la grossesse. Elle est autonome par rapport au reste de lhpital (except pour les fonctions logistiques telles que la fonction linge, les repas, lentretien, les dchets ralises en central).

Plan de la maternit Niveau 1

3 2

1 Accueil 2 Bloc obsttrical 3 Nonatalogie et grossesse risque 4 Hospitalisation post couches 5 zone logistique

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Lespace daccueil

1 2 3 4 5

banque daccueil espace de dtente bureaux administratifs office dtente personnel

2 nonatologie 1 bloc

5 4

hospitalisation 3

Les ascenseurs darrive des patientes et des visiteurs sont implants face aux htesses daccueil. Laccueil de la maternit a t conu comme un lieu de vie, carrefour du service ou lon dcouvre ds linscription au 3e mois, grce la signaltique, les futurs lieux du sjour : les salles de naissances, les chambres dhospitalisation, la nonatologie et lespace dtente. Lespace dtente, gomtrie variable a deux fonctions : - De 7h30 9h30 le lieu se transforme en espace petit djeuner buffet appel les Matines ou les mamans ds J1 se retrouvent souvent avec les pres recrant la famille ds la naissance. Cest aussi le lieu ou lon fait connaissance avec les autres mres et le moment des rencontres privilgies informelles avec les praticiens. Cette approche vite lisolement. - Aprs 10 heures lespace dtente retrouve sa fonction dorigine de salon dtage Le bureau des surveillantes est au cur du service permettant aisment tous les contacts.

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Prsentation du petit djeuner des matines Le bloc obsttrical 5 6 6 6 4 7 1 6 9

Entre du bloc

10

Le ple naissance est compos de 6 salles de naissance et dun secteur opratoire rserv Plan dtaill du bloc obsttrical 1 borne daccueil 2 PC mdical 3 salle de dambulation 4 salle de csarienne +SSPI 5 salles de pr travail

6 7 8 9 10

salles de travail bureau surveillante technique nouveau n vestiaires Jacuzzi

La caractristique principale du bloc est la possibilit pour les futures accouches de dambuler dans lespace amnag cet effet et grce un systme de tlmtrie jusqu' laccueil principal de la maternit sans que la surveillance soit interrompue. Le Jacuzzi permet la dtente en dbut de travail pour celles qui le dsirent. Nonatologie et grossesse risque La maternit prend en charge grce son quipe pdiatrique, les enfants prmaturs ou de petits poids (avec 6 berceaux en nonatalogie) et permet ainsi la maman de garder son enfant auprs delle dans lun des lits de lunit dhospitalisation mitoyenne. 1 8 2

5 7

4 4

Zone centrale 1 nonatalogie 2 lits kangourous 3 hospitalisation grossesse risques

5 biberonnerie 6 accueil jour maman 7 urgences

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4 chambres de garde 8 bureau pdiatre La maman dont ltat ne justifie pas le maintien sur site peut tre accueillie toute la journe (6) pour soccuper de son enfant encore dans lunit (dissociation possible des 2 DMS)

Couloir daccs lunit de nonatologie

Salle des incubateurs

Lhospitalisation post couches 1 3 4 1 3 2

Plan dtaill de lhospitalisation post couches 1 poste de soin 2 hospitalisation classique et hospitalisation csarienne 3 nurserie 4 bain bb Lhospitalisation dveloppe un ensemble poste de soin, nurseries, bains bb par unit de 16 18 lits. Lespace de bain est trs formateur et convivial; il peut accueillir six mamans et auxiliaires encadrant le bain.

Bains bb

Chambre Prestige

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LAUTOMATISATION DES TRANSPORTS

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LES TRANSPORTS AUTOMATISES Lensemble de la manutention dans un tablissement hospitalier est consacr principalement la gestion des besoins du patient et plus globalement ceux de la collectivit hospitalire. Trois types de besoins ncessitant de la manutention sont distingus : Les prestations htelires incluant lalimentation, le linge, les fournitures non mdicales, la gestion des dchets La gestion administrative : les dossiers administratifs et mdicaux, les courriers les prestations mdicales et soignantes : les prlvements et produits sanguins, les mdicaments et les dispositifs mdicaux, la strilisation.

Les objectifs majeurs de lautomatisation de la manutention sont : - lamlioration de lhygine par la rduction des manipulations effectues par le personnel - le respect de lenvironnement par la rduction des dgradations occasionnes par le transport manuel des chariots - la suppression des tches pnibles, rptitive et peu valorisantes - la rgularit de la vie lhpital avec une rgulation des heures de distribution des repas, du linge, de la pharmacie - La valorisation du temps pass par les personnels soignant des tches relevant des soins aux patients. - La rduction des temps de rponse aux demandes urgentes pour une meilleure qualit des soins (envoi des chantillons biologiques au laboratoire par exemple) Les grands choix organisationnels doivent tre dfinis au cours des tudes pralables et doivent figurer dans la programmation afin dtre pris en compte dans le projet architectural. Plusieurs types de transports automatiss existent aujourdhui : lautomoteur arien (les valises et balancelles) la manutention automatique lourde tortues, convoyeurs la manutention automatique lgre ou valises les gaines verticales dvacuations (ascenseurs, montes charges, pater /noster) le pneumatique

Chaque type de transport un rle particulier, des qualits et des contraintes propres Le pneumatique est plutt utilis pour rpondre des urgences, il est trs rapide (il se dplace environ 5 m/s) mais ne peut contenir que des lments de petit volume ; lautomoteur arien permet la fluidit et se dplace environ 2 m/s ; les embases automatiques ou tortues servent remplir des fonctions journalires comme le transport des repas, du linge. Les volumes transports sont trs importants et les transports sont planifis par un logiciel de commande.

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La manutention automatique lourde ou tortue Ce systme de transport est justifi lorsque ltablissement de sant est tendu et que les distances parcourir dun point logistique aux units de soin sont trs importantes. Cest pourquoi ce sont essentiellement des tablissements horizontaux qui font appel ce type de systme. Un important dispositif doit tre mis en place pour pouvoir utiliser les tortues afin de les orienter. Trois systmes existent actuellement, le systme filoguid (un fil est enfouit dans le sol tout au long de la route des tortues), le systme de communication radio par golocalisation ou la reconnaissance 3D par camra. Le systme des tortues, grce un logiciel assure la gestion de lenvironnement des tortues. En effet, il permet de commander les ascenseurs, monte- charges, de stationner, de contrler les portes Les embases automatiques sont standardises et permettent de transporter de trs grosses quantits de matriel dans des containers ou botes de transport. Elles peuvent contenir jusqu 400kg de matriel. Elles servent au transport du linge, des repas, des mdicaments, des dchets . Ltablissement hospitalier doit tre conu et amnag de faon pouvoir accueillir lutilisation de ces tortues. En gnral le niveau logistique sous sol va tre laxe principal de communication des tortues. A tout moment leur position est connue grce au systme informatique, ainsi que leur contenu et leur destination. Le systme informatique permet en plus la gestion de la circulation des tortues et le planning dutilisation.

Les tortues lHEGP

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La manutention automatique lgre ou valise Tous types de systme de transports automatiss par valises existent, des plus simples (ouverture manuelle) au plus perfectionns. Leur mise en place doit tre pense ds la conception de lhpital car des espaces particuliers doivent tre prvus pour leur circulation. Les valises circulent sur des rails dans les faux plafonds, tage technique ou gaines verticales ddies. Elles peuvent aussi bien se dplacer verticalement et horizontalement avec la position de la valise au dessus ou au dessous du rail. Cest pourquoi les lments qui y sont placs sont essentiellement des dossiers, des radios ou du matriel non fragile (une bote de mdicaments par exemple). Une variante de ce systme est le chariot balancelle. Celui ci permet de transporter des lments principalement biologiques en conservant toujours la verticalit des contenants et ceci malgr larchitecture du rseau. Ce systme permet de transporter des lment fragiles et ne supportant pas dtre mis lenvers (comme des chantillons biologiques par exemple)

Systme de valises lhpital Saint-Joseph-Saint-Luc

Les balancelles lHEGP

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Les pneumatiques Le systme pneumatique rpond aux besoins de transport de petit volume la demande (appoint en mdicament, chantillons biologiques, sang, courriers). Il en existe de deux types : - le bidirectionnel cartouches rigides qui permet la desserte dun rseau de gares denvoie et de rception (mdicaments, courriers, sang) - le monodirectionnel poches plastiques usages uniques munies dun parachute qui rpond bien lenvoie de prlvements biologiques au fil de leau frquences leves (routine et urgences) partir de gares situes dans les units de soins vers un laboratoire central. La quantit de lignes de pneumatiques va dpendre de lactivit de ltablissement et de lloignement entre les espaces en liaison.

Les pneumatiques lHEGP

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Tableau rcapitulatif et comparatif des modes de transports utiliss dans un tablissement de sant

Modes Tortues Transport rgulier de charges lourdes

Avantages conomie de main d'uvre peu qualifie. Rgularit des transports Limite les chocs dans les couloirs logistiques et mnage les montes charges

Inconvnients Contraintes architecturales Cot d'investissement et d'exploitation Manque de souplesse d'exploitation. Fonctionnement en mode dgrad dlicat Contraintes architecturales Cot d'investissement Encombrement Vitesse limite Bruit de circulation Capacit faible Ne rpond pas tous les types de prlvements

Automoteur arien

Dossiers papiers mdicaux Prlvements biologiques de routine Courriers Mdicaments d'appoint

vite les dplacements de personnels soignants pour les petits transports

Pneumatiques chantillons biologiques urgents ou non Mdicaments d'appoint Courriers

Peu encombrant Peu onreux Vitesse leve

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CONSTATS ET PERSPECTIVES

Constats
Parmi les mots cls qui pourraient dfinir communment chacun des treize projets, sont mis en vidence immdiatement : Une mme volont De mutualisation, rationalisation, qualit de la prise en charge du patient, matrise des cots Tous ont formul un nouveau projet fondamentalement exprim partir de contraintes semblables : pour mieux rpondre aux attentes de soins de la population : une tude approfondie de lattractivit de ltablissement a t ralise avec une vision lchance du projet mdical. La vision stratgique est le rsultat dune rflexion interne (forces, faiblesses) et de la prise de conscience de lenvironnement (opportunits, menaces). un projet qui sinscrit dans la prennit, dans la complmentarit des prises en charge : Le projet sinscrit dans le long terme, pour permettre aux acteurs de raliser leurs projets et de laisser les synergies prendre corps, notamment dans la mise en place de cooprations inter tablissements (filire amont ou filire aval), ou dun rseau ville hpital par exemple. dans la modernit des plateaux techniques : Lhpital est une machine qui ncessite des technologies complexes, coteuses et qui deviennent rapidement obsoltes. Il faut mutualiser les investissements, faire des choix de technologies prennes, ajustables un quilibre financier toujours fragile. dans un souci de rationalit conomique : Lquilibre financier de toute activit fait office de juge de paix. Les seuils dactivits critiques doivent tre considrs au regard de la zone dattractivit de ltablissement. Lactivit potentielle et la croissance des parts de march peuvent ainsi arbitrer en faveur dun projet ou dun investissement coteux au dpart.

Une mme gestion de projet La gestion en mode projet a t la rponse managriale aux dfis poss : - une gestion par objectif : de la vision stratgique au planning oprationnel, cette vision permet une communication claire des objectifs atteindre, de dfinir les rles des diffrents chefs de projets, les missions des diffrents groupes de travail. - une gestion des ressources humaines : les acteurs sont associs au plus prs du travail de composition des nouvelles activits, des nouvelles organisations, de la recherche de meilleures solutions sans forcment tenter de reproduire lexistant. - une gestion organisationnelle : lorganisation doit tre rationalise au travers densembles homognes appels ples , dont lobjectif est de dfinir lactivit, les objectifs et les ressources.

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Des leviers diffrents Les dlais de ralisation des tablissements schelonnent entre plus de dix ans quatre ans. Ces dlais rsultent des procdures rglementaires diffrentes entre tablissements publics et privs : Pour les tablissements publics : la Loi MOP impose un formalisme et un projet aux phases squences trs prcises, soumises lapprobation des acteurs, de la direction, de la tutelle. La recherche du consensus le plus large est la rgle. La distance administrative et dcisionnelle est classiquement nonce comme plus longue dans les projets publics que dans les projets privs. La taille des tablissements est plus importante. Pour les tablissements de droit priv, les diffrentes phases davancement du projet ne sont pas fondamentalement diffrentes, mais la distance entre la dcision stratgique et la dcision administrative est plus courte

Une vision organisationnelle commune, le ple Pour tous, nouveau projet signifie nouvelle organisation et nouveau fonctionnement car reproduire lexistant est exclu demble. Les problmatiques public / priv se rejoignent. Le regroupement des activits au sein dun tablissement mono site saccompagne de nouvelles organisations : un plateau technique unique dont le dimensionnement nest pas le cumul de lexistant. Il prend en compte lvolution de lactivit (nombre de lits, DMS, nouvelles spcialits). des services dhospitalisation regroups, avec une possible fongibilit des lits de mdecine et de chirurgie selon lactivit dans une mme discipline ou des disciplines comparables. Le dveloppement de lhpital de jour et de la chirurgie ambulatoire.

Cette mutualisation de moyens, la pnurie de ressources humaines rares ont naturellement orient la rflexion vers une ncessaire gestion dactivits en plateaux homognes. Quelle quen soit la dfinition, la notion de ple est acquise dans la programmation des nouveaux projets.

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Plusieurs approches illustrent cette volont. A titre dexemple, dans les six tablissements en fonctionnement, sont relevs les lments suivants relatifs lorganisation par ples :

Etablissements HEGP

Statut juridique public

Approche retenue du ple En cours de rvision Actuellement, un ple est une unit de gestion qui reprsente environ 250 lits Plusieurs services par ple

CH Pierre Brgovoy

public

Regroupement en plateaux de 100 lits Plusieurs services par ple Chaque lit est mdico-chirurgical

Institut Mutualiste Montsouris PSPH

Regroupement par discipline Prise en charge globale du patient Chaque lit est mdico-chirurgical

St Joseph & St Luc

PSPH

En cours dlaboration Actuellement : concept de centrale de rservation, chaque lit est mdicochirurgical

Nouvelles Cliniques Nantaises priv

Ple mdecine, ple chirurgical, ple ambulatoire Plusieurs services par ple Unit de gestion, dfinie + ou selon les autorisations, et selon les niveaux dexpertise : maternit cardiologie oncologie chirurgie mdecine

Hpital Priv dAntony

priv

Plusieurs services par ple Il faut noter que pour tous, la notion de lit de chirurgie ou de lit de mdecine disparat au profit de lit mdico chirurgical dans une mme discipline. Cest une volution qui permet de mieux grer une demande qui varie fortement dans le temps.

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Les exigences du programme : rigueur, efficacit, souplesse, flexibilit

La rigueur : les ples sont acts Les ples existent, leurs moyens sont affects, leur activit cible est connue. Ce regroupement de moyens constitue a fortiori une entit de gestion autonome qui sinscrit durablement au cur de ltablissement de par la nature et le volume des actes produits. Lefficacit : les flux convergent vers un plateau technique unique Ceci se traduit par une proximit immdiate des services chauds et du plateau technique, illustre couramment par laxe : Urgences Radiologie - Bloc opratoire Soins intensifs / Ranimation La proximit et la rapidit des liaisons selon cet axe sont aujourdhui unanimement exiges. La souplesse : limportance des flux est variable dans le temps (1) Ceci se traduit par plusieurs effets diffrents niveaux : Au plan des ressources humaines Des quipes sont affectes de manire permanente un ple et un pool de ressources paramdicales est disponible pour venir en support un service ou un autre au sein dun mme ple selon les besoins recenss. Au plan du projet de soins Les quipes de soins tant amenes exercer successivement dans plusieurs services, lorganisation et le fonctionnement par service sont standardiss. La flexibilit : limportance des flux est variable dans le temps (2) Les activits sont appeles se dvelopper, cesser ou changer au cours du temps. Si les tudes dattractivit ont prcis les besoins, les choix stratgiques sont galement appels voluer avec des cycles de plus en plus courts, de lordre de 3 5 ans. Il sen suit une modification profonde de lquilibre des flux mis en place dans le nouveau btiment dont les volutions quantitatives et qualitatives doivent tre envisages. La structure nouvelle devra tre susceptible de suivre ce type dvolution. A ce stade, les contraintes denvironnement se superposent aux exigences du programme. La possibilit ou non de disposer despace proximit des structures qui seront construites est un indicateur du potentiel dvolution extensive de ltablissement.

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La rponse architecturale aux exigences des nouvelles organisations

Une organisation en plateau pour garantir lvolutivit La recherche despaces standards et lorientation rapide des flux de patients Le concept dorganisation en plateau doit sappuyer sur des units standards dhbergement. Toutes les units dhbergement sont identiques dans lespace, identiques dans lorganisation des soins et dans la distribution des rangements rpondant ainsi aux exigences dun fonctionnement en pool de ressources paramdicales. Les communications entre les diffrents plateaux sont ralises par des liaisons ddies sans interfrences entre les diffrents flux (patients, personnel, visiteurs, flux logistiques). Quelle que soit lunit o le personnel est affect pour une dure donne, les espaces, lorganisation et les outils de travail sont semblables. Ladaptation et lefficacit nen sont que plus grandes. Les consultations externes. Elles peuvent tre regroupes ou intgres dans les plateaux dhbergement. Dans un cas comme dans lautre le patient est rapidement orient. Les salles dattente sont implantes dans les ples ou rparties par salles ddies dans lespace centralis des consultations, cela permet dviter les vastes salles dattentes bruyantes et surcharges. Les flux sont rapidement orients ds les portes de ltablissement franchies. Les admissions peuvent tre ralises au sein des services. Des solutions volutives ds la construction Poteaux, poutres et cloisons : une modularit intrieure Les espaces simplement cloisonns entre les poteaux sont modulables et peuvent tre modifis rapidement et moindre cot. Sans murs porteurs, il est possible de faire voluer fonctionnellement les espaces, dun simple lieu dhbergement un plateau technique complexe. Des rserves foncires : lextension des espaces Si le projet nest pas contraint par lenvironnement, des extensions sont possibles par ladjonction de modules supplmentaires standards. La structure des liaisons est prvue entre btiment existant et btiments futurs.

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Un plateau technique regroup La rgle impose est celle dun lieu unique o sexercent les comptences : Bloc opratoire Ranimation - Urgences : Le regroupement de ces diffrentes zones simpose pour des questions defficacit et de scurit rsultant de la proximit gographique. Le cot des ressources mobilises et leur raret, sagissant des comptences mdicales et paramdicales, justifient galement cette solution. Dsormais, la chirurgie rgle, lambulatoire, le bloc obsttrical et les interventions qui relvent de lurgence sont ralises dans un espace unique, sectoris, accessible rapidement aux oprateurs. Laboratoires : regroupement spatial, mutualisation rception-tri-pranalytique. dcloisonnement des espaces,

La parcellisation des laboratoires suit une logique historique propre chaque discipline et lhistoire de chaque tablissement. Hormis les espaces confins indispensables (bactriologie, laboratoire de type P2, P3), les espaces de travail pour lanalytique peuvent tre ouverts, redfinissant ainsi lespace de travail et les circulations internes. Pour le pr analytique, la mutualisation des postes faible valeur ajoute (rception, tri) permet des conomies dchelle, une meilleure traabilit et une diminution des erreurs. Lapport de la robotique au pr analytique est essentiel dans cette dmarche. Le systme dinformation rend possible ce type dorganisation grce la prescription connecte et aux serveurs de rsultats. Des flux logistiques dimensionns par plateau et des liaisons spcifiques les patients le personnel les visiteurs les matriels les dchets les repas le linge

Circuits ddis Diffrenciation des circuits Circuits communs

Un effort particulier doit tre port pour diffrencier les circuits. Cette particularit apporte scurit, hygine et rapidit des transports. Le convoyage automatis (dchets, repas, linge) est une solution avantageuse.

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Efficacit de la mise en ple

Efficacit de la Avantages mise en ple Architecturale Risques

Regroupement et mutualisation des Peu de vision transversale au final (peu ressources de recul ou peu dexprience) Organisation en plateau Bonne lisibilit de la structure Gestion des flux Distances longues parcourir (consquence des plateaux ) Parfois, proximit physique rompue avec la strilisation Modularit de lensemble insuffisamment anticipe.

Prise en charge Prise en charge des des patients (mdecine et chirurgie)

patients

Organisation mdecins et soignants Patient rapidement orient, pas de file bouleverse ncessitant une recherche dattente longue de nouveaux quilibres Plateau technique de haut niveau Politique Qualit

Gestion

Evolutivit : - possibilit de primtre des ples modifier le Poids des charges financires sous estim

- lit caractre mdico chirurgical Cots dexploitation du btiment plus lev que prvu Rflexion sur les SIH

Au total

Pour tous les projets, la stratgie passe par une nouvelle dfinition des Evaluation non anticipe, dons peu de missions, des moyens et des rsultats retour sur lefficacit des ples qui convergent vers la notion de ple Cette volution fonde sur la Les changements mal cibls entranent rationalit de loffre de soins et des une perte de lisibilit pour les acteurs et plateaux techniques est loutil du pour les patients changement Le dispositif doit tre adaptable

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Le rapport nouvelles organisations et architecture

Nouvelles organisations Nouveau mode de management Architecture Fin des modles standards historiques Cration de plateau : Recherche de synergies inter services hospitalisation / soins intensifs / consultations plateau technique centralis

Mutualisation des ressources rares et Gestion des flux par des accs ddis : coteuses Recherche defficacit patients personnels matriels visiteurs logistiques

Standardisation des espaces : Souplesse, adaptation lactivit, ractivit des organisations en place : mise en place dun pool de ressources de soignants non affect hospitalisation/soins soins intensifs bloc opratoire

Modularit interne : structure en poteau, Stratgie qui volue moyen terme : poutre et cloison volution dactivit, nouvelles activits Modularit externe : extension par module

Le meilleur projet existe-t-il ?

A ce stade, il sagit de corrler la gestion dune entit et la proximit physique des organisations pour dfinir un niveau critique de fonctionnement. Il est possible de composer un plateau fonctionnel regroupant diffrentes fonctionnalits connexes du fonctionnement dun ple : - admissions, - hbergement, - soins et soins intensifs - consultations La modularit des units et/ou des sous-units permet une gestion plus souple de la capacit daccueil en lits de chirurgie et en lits de mdecine. Cette capacit peut ainsi varier au sein dune mme unit en fonction de lactivit. Le patient ne changera pas de lieu, ni de chambre, cest lquipe mdicale et lquipe soignante qui se dplaceront. 242

Perspectives
La construction du projet idal est-elle raliste ? De lhpital administr lhpital manag , toutes les poques ont vhicul leurs certitudes quant la meilleure faon de construire ou dadministrer un tablissement de sant. Quel est le projet idal ? Comment le situer dans la ralit ? Le rsultat sera-t-il conforme aux attentes ? Comment faire voluer un projet ? Des utopistes en dautres temps ont mme inaugur des projets en rupture avec lapproche techniciste. Le rve peut-il encore trouver une place dans la complexit de lhpital ? La construction dun nouvel difice marque durablement un repre dans le temps, dans les pratiques managriales, dans les pratiques mdicales. Si le projet idal existesa dure de vie est trs courte. Un projet rel sinscrit dans la dure, dans sa facult voluer tant au plan architectural quau plan managrial et mdical, dans sa propension dfinir plus rapidement de nouvelles stratgies sans cesse fondes sur un nouvel espace temps.

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