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DIURTICOS

DIURETICOS DEL ASA O DE ALTO TECHO


Bumetanida, Etozolina, Furosemida, Piretanida, Torasemida MECANISMO DE ACCION: Se trata de los diurticos ms potentes disponibles actualmente. Provocan la excrecin del 20-25% del sodio (Na+) filtrado por los riones, de ah que tambin se les conozca como diurticos de alto techo. Actan fundamentalmente sobre la rama ascendente del asa de Henle (nefrona), inhibiendo el transporte de sodio (Na+) y cloruro (Cl-) desde el tbulo renal hacia el tejido intersticial (reabsorcin tubular). Esto tiene un efecto adicional, ya que al llegar ms electrlitos a la parte distal de la nefrona, tambin se reduce la reabsorcin de agua, como consecuencia del aumento de la presin osmtica de la orina. Los diurticos del asa inhiben el sistema co-transporte sodio-potasio-cloruro, situado en la membrana luminal de las clulas del asa gruesa ascendente, esencial para la reabsorcin fisiolgica de estos electrlitos. Los diurticos del asa parecen ser responsables del desarrollo de una accin venodilatadora, aunque se ignora si sta es de tipo directo o indirecto. Se debe a la liberacin de algn factor renal (posiblemente, prostaglandinas). El efecto venodilatador podra contribuir significativamente al efecto diurtico de estos frmacos. PRINCIPALES INDICACIONES. Edemas o insuficiencia cardaca congestiva refractarios (asociar con tiazidas en casos muy resistentes). Insuficiencia renal aguda. Edema pulmonar agudo secundario a insuficiencia ventricular izquierda. COMENTARIOS: Los diurticos de alto techo no suelen ser ms eficaces como hipotensores que los tiazidas y tienen ms problemas de desequilibrio electroltico. Son muy parecidos entre si. La piretanida se comercializa exclusivamente como antihipertensivo. Es de los pocos diurticos que no modifican los valores de lpidos sanguneos.

TIAZIDAS Y AFINES
TIAZIDAS: Altizida, Bendroflumetiazida, Hidroclorotiazida, Mebutizida AFINES: Clopamida, Clortalidona, Indapamida, Xipamida MECANISMO DE ACCION: Tienen un efecto diurtico ms moderado que los del asa. Producen una excrecin del 5-10% del sodio filtrado. Tambin, como los diurticos del asa, actan sobre el sistema de cotransporte de sodio y cloruro, pero en este caso sobre el situado en las membranas luminales de las clulas del tbulo contorneado distal (no del asa de Henle), bloquendolo. Con ello se impide se impide la reabsorcin de sodio y cloruro. Tambin hay una prdida de potasio (K+), que puede ser intensa, probablemente debido a un fenmeno secretor intensificado por el aumento de la concentracin de sodio en el filtrado. Los diurticos tiazdicos tambin tienen efectos vasodilatadores directos, as como una cierta accin hiperglucemiante (como ocurre con otros vasodilatadores, como el diazxido), amn de otros efectos metablicos, como hipertrigliceridemiante, hiperuricemiante, hipercalcemiante, etc. PRINCIPALES INDICACIONES: Edemas. Insuficiencia cardaca congestiva. Hipertensin. Hipercalciuria idioptica con clculos recurrentes. Forma nefrgena de diabetes inspida. COMENTARIOS La accin de casi todos los compuestos del grupo es la misma, diferencindose principalmente en la duracin de accin. La clortalidona tiene la semivida ms larga, pudiendo darse en das alternos. La indapamida tiene accin hipotensora a dosis que no producen diuresis. Se usa en hipertensin. La xipamida tiene propiedades intermedias entre las tiazidas y los diurticos de alto techo. Es ms potente como hipotensor y diurtico que el resto de los medicamentos del grupo. La hipokalemia puede tambien ser mayor.

DIURETICOS OSMOTICOS
Manitol, Isosorbida, Glicerina, Urea. MECANISMO DE ACCION: Aumentan la osmolaridad de la orina. Son diurticos potentes PRINCIPALES INDICACIONES: Diuresis forzada en intoxicaciones. Preventivos de insuficiencia renal aguda. Edema cerebral. Glicerina o isosorbida va oral: reduccin de la presin intraocular previa a intervenciones oftalmolgicas.

DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO


Amilorida, Espironolactona, Triamtereno MECANISMO DE ACCION: a) Espironolactona: Ejerce un efecto diurtico ms moderado que el de los otros frmacos del grupo. En este sentido, provoca la excrecin de menos del 5% del sodio filtrado, claramente inferior al efecto de las tiazidas y de los diurticos del asa. Acta antagonizando a la aldosterona, la principal hormona mineralcorticoide endgena, con la que compite por sus receptores intracelulares, en las clulas del tbulo distal. Esto provoca una inhibicin de la sntesis de los pptidos que gobiernan los procesos de retencin de sodio, tpicos de la accin aldosternica, as como los de la secrecin de potasio. El resultado es una prdida moderada de sodio con la orina, reduciendo la de potasio. B) Amilorida y triamtereno: Son diurticos ms potentes que la espironolactona, aunque menos que los diurticos del asa y las tiazidas. Dan lugar a la excrecin del 5% de sodio filtrado por los riones. Actan sobre el tbulo contorneado distal y los tbulos colectores, inhibiendo la reabsorcin de sodio y la excrecin de potasio. Parece actuar bloqueando los canales del sodio presentes en la membrana luminal, mediante los cuales la aldosterona ejerce sus efectos antidiurticos. Asimismo, inhiben el intercambio sodio/potasio en los tbulos proximales. PRINCIPALES INDICACIONES: Asociados a tiazidas o diurticos de alto techo para minimizar prdidas de potasio y potenciar la accin. Los antagonistas de la aldosterona (espironolactona), en hiperaldosteronismo primario (enfermedad de Conn) o en edemas asociados con nivel alto de aldosterona: cirrosis hiptica, sndrome nefrtico, ciertos casos refractarios de insuficiencia cardaca. COMENTARIOS Triamtereno y amilorida son equivalentes. La espironolactona es algo ms potente, pero tarda ms en comenzar la accin y a veces produce ginecomastia reversible. Ninguno de ellos se suele utilizar solo.

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA


Acetazolamida, Diclofenamida MECANISMOS DE ACCIN: Estos diurticos incrementan la excrecin de bicarbonato, sodio, potasio y agua. Esto conduce una alcalinizacin de la orina y a una acidosis metablica moderada (de la que deriva la accin antiepilptica). A medida que descienden los niveles de bicarbonato en sangre, disminuye el efecto de estos diurticos, por lo que su accin es autolimitante. La anhidrasa carbnica es un enzima que cataliza la formacin de cido carbnico (CO 3H2) a partir de dixido de carbono o anhdrido carbnico (CO 2) y agua. El cido carbnico se disocia en el interior celular en bicarbonato (CO3H-) e hidrogeniones (H3O+). Los iones bicarbonato son excretados al plasma y los hidrogeniones son secretados a los tbulos renales. En estos, los hidrogeniones se vuelven a combinar con los bicarbonatos filtrados del plasma por el rin, formando cido carbnico, que rpidamente se descompone de dixido de carbono y agua, por accin de la anhidrasa carbnica presente en la superficie celular. El nuevo dixido de carbono recin formado difunde hacia el interior celular. Por consiguiente, el bloqueo de la anhidrasa carbnica impide la reabsorcin de bicarbonato y la excrecin de hidrogeniones. De ah, la acidosis metablica y la alcalosis urinaria. PRINCIPALES INDICACIONES: Alcalinizacin de la orina. En glaucoma, por inhibir la produccin de humor acuoso. La acetazolamida para aliviar el mal de montaa. COMENTARIOS: Muy poco usados como diurticos.

HIPOPOTASEMIA POR DIURETICOS El principal inconveniente de los diurticos es la deplecin electroltica, especialmente de in potasio. La necesidad de minimizar el riesgo aconseja elegir un diurtico de potencia y dosis proporcionales a la naturaleza del cuadro, en lugar de seleccionar el ms potente disponible. Hay dos posibilidades de reducir el riesgo de hipopotasemia (hipokalemia): dar aportes de potasio o aadir al tratamiento diurtico ahorrador de potasio. La mayor parte de los autores se inclinan por intentar prevenir suplementos de potasio: el cumplimiento de la prescripcin puede ser un problema en este ltimo caso. Recuerde que no todos los enfermos tienen problemas de hipokalemia. El riesgo es mnimo en general en hipertensos y en tratamientos intermitentes o con dosis bajas. Por el contrario es necesaria gran precaucin en pacientes digitalizados con insuficiencia cardaca congestiva. No se aconseja el uso rutinario sistemtico de suplementos de potasio, y desde luego debe evitarse el uso simultneo de suplementos con diurticos ahorradores de potasio, por el riesgo de hiperkalemia.

FIGURA 1. ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DIURTICO EN PACIENTES CON EDEMA Insuficiencia Renal Sndrome Nefrtico Insuficiencia Cardaca Congestiva

Cirrosis

Espironolact ona, hasta

AADIR NO

ClCr > 50 ml/m in

Enf er me dad lev e

NO

SI SI
ClCr > 50 ml/m in

AADIR SI SUSTITUIR

Hidroclorot iazida, 25-

NO

Diurtico del Asa Determinar la dosis efectiva. Administrar tan frecuentemente como sea necesario

AADIR
Diurtico Tiazdico (dosis expresadas en hidroclorotiazida) ClCr<20 ClCr 20-50 ClCr>50 ml/min ml/min ml/min

AADIR

Diurtico Ahorrador de Potasio (Amilorida, Triamtereno) Dosis mximas IV (mg) de Diurticos del Asa en pacientes con respuesta reducida al tratamiento 75 ml/min. Si ClCr > inicial DIURTICO INSUFICIENCIA RENAL Para regular la RENAL PRESERVADA FUNCIN homeostasis del MODERAD GRAVE SNDROME CIRROSIS INSUFICIEN potasio. A NEFRTIC CIA O CARDACA FUROSEMI 80-160 160-200 80-120 40 40-80