Gnero Staphylococcus. Las especies ms importantes en patologa humana son S. aureus, S. epidermidis y S. saprophyticus. Morfologa cocoide agrupados en racimos.

Clulas de 1 de dimetro. Pared celular con Protena A (antifagoctica). Cpsula o capa mucosa. Metabolismo: Catalasa positivos. Habitat: Colonizadores de la piel y mucosa nasal. Patogenia: Mediada por toxinas y enzimas.

Enzimas producidas por S. aureus. Enzima Coagulasa Fibrinolisina Accin Coagulacin del plasma Degradacin de la fibrina. Factor de diseminacin Degradacin del cido hialurnico. Factor de diseminacin Degradacin de lpidos cutneos Degradacin del DNA Degradacin del anillo blactmico. Factor de resistencia a antibiticos b-lactmicos

Hialuronidasa

Lipasas Nucleasas b-lactamasa

Toxinas producidas por S. aureus. Toxina Hemolisinas Leucocidina Exfoliatina Accin Lisis de los eritrocitos Lisis de los leucocitos Exfoliacin cutnea por rotura de desmosomas Responsable del sndrome de a piel escaldada Codificada por un plsmido

TSST-1 Enterotoxinas

Responsable del sndrome del shock txico Responsables de las intoxicaciones alimenticias Codificada por un fago

Infeccines: 1. Purulentas primarias. Fundamentalmente cutneas: Foliculitis Fornculo Imptigo 2. Septicemias 3. Purulentas secundarias: Osteomielitis (maxilar) Abscesos (periapical) 4. Enfermedades por toxinas Sndrome de a piel escaldada Intoxicaciones alimenticias Sndrome del shock txico

Diagnstico: Cultivo Gram Identificacin bioqumica

Tratamiento: Drenaje de abscesos

Antibitico: Cloxacilina y Vancomicina Gnero Streptococcus. Las especies ms importantes en patologa humana son S. pyogenes, S. pneumoniae, S. agalactie y S. mutans. Morfologa cocoide agrupados en cadenas. Clulas de 1 de dimetro. Pared celular con Protena M (implicada en la adhesin celular y en la evasin de la fagocitosis), cidos lipoteicoicos y carbohidrato C. Cpsula o capa mucosa. Clasificiacin: Varios tipos 1. Hemlisis b. Patgenos a. Viridans. Orales g. Saprfitos 2. Fisiolgica Sensibilidad a la bacitracina Fermentaciones Hidrlisis de compuestos 3. Inmunolgica. Segn el carbohidrato C. Grupos A-H y K-W. 4. Gentica

Ejemplos de clasificacin inmunolgica del gnero Streptococcus. Grupo Microorganismo Hemlisis Infecciones A S. pyogenes b Faringitis, fiebre reumtica B S. agalactie b Septicemia, meningitis C S. dysgalactie b Endocarditis, meningitis equisimilis D Enterococcus a, b, g Endocarditis, meningitis faecalis* H, W S. sanguis a Endocarditis, abscesos gigivales

K NG

S. salivarius S. mutans

a, g a, g b a a

A, C, S. anginosus F, G NG S. mitis NG S. pneumoniae

Endocarditis, abscesos gigivales Caries, endocarditis, abscesos gigivales Endocarditis, abscesos gigivales Endocarditis, abscesos gigivales Neumona, otitis

* Anteriormente Streptococcus faecalis

La clasificacin de los esptreptococos orales se encuentra en revisin. Actualmente se diferencian cuatro grandes grupos compuestos por especies muy relacionadas.

Clasificacin de los estreptococos orales. Grupo S. mutans Especie S. mutans S. sobrinus S. cricetus S. rattus S. ferus S. macacae S. downei S. salivarius Hospedador Humano Humano Humano Humano/Roedores Rata Mono Mono Humano

S. salivarius

S. anginosus

S. vestibularis Humano S. constellatus Humano S. intermedius Humano S. anginosus S. sanguis S. mitis Humano Humano Humano

S. oralis

S. gordonii

Humano

S. parasanguis Humano S. oralis S. crista Humano Humano

Caractersticas de los estreptococos orales. Grupo Microorganismo Hemlisis Infecciones NG S. mutans a, g Caries, endocarditis, abscesos gigivales NG S. sobrinus a, g Caries NG S. cricetus a, g Caries NG S. rattus a, g Caries NG S. ferus a, g NG S. macacae a, g NG S. downei a, g Endocarditis, abscesos H, W S. sanguis a gigivales Endocarditis, abscesos NG, H S. gordonii a gigivales B, F, G, Endocarditis, abscesos S. parasanguis a NG gigivales Endocarditis, abscesos NG S. oralis a gigivales Endocarditis, abscesos NG S. mitis a gigivales NG, H, Endocarditis, abscesos S. crista a K gigivales A, C, F, S. anginosus b Endocarditis, abscesos G gigivales NG S. intermedius a, g Endocarditis, abscesos gigivales NG S. constellatus a Endocarditis, abscesos gigivales Endocarditis, abscesos K, NG S. salivarius g gigivales Endocarditis, abscesos NG S. vestibularis a gigivales

Habitat: Colonizadores de las mucosas humanas. Patogenia: Mediada por toxinas y enzimas

Enzimas producidas por S. pyogenes. Enzima Estreptocinasa Accin Degradacin de la fibrina. Factor de diseminacin Degradacin del DNA. Factor de diseminacin Degradacin del cido hialurnico. Hialuronidasa DPNasa C5a peptidasa Factor de diseminacin Nucleotidasa Degradacin del C5a

Estreptodornasa

Toxinas producidas por S. pyogenes. Toxina Eritrognica Accin Responsable del exantema de la escarlatina y del sndrome del shock txico estreptoccico Pirognica y citotxica Superantgeno Codificada por un fago Lisis de los eritrocitos S (suero). Resistente al O2 y responsable de la hemlisis b O. Lbil al O2 y antignica. Ac ASLO

Hemolisinas

Infeccines: Producidas por estreptococos no viridans

1. Infecciones dela piel y tejidos subcutneos: Imptigo Erisipela Celulitis Fascitis necrotizante 2. Infecciones del tracto respiratorio superior: Faringoamigdalitis Escarlatina 3. Infecciones sistmicas: Septicemia Meningitis Neumona 4. Complicaciones inmunolgicas: Fiebre reumtica Glomerulonefritis Producidas por estreptococos viridans 1. Caries dental 2. Endocarditis 3. Abscesos

Diagnstico: Cultivo Gram Identificacin bioqumica

Los estreptococos orales se identifican con medios selectivos (agar de Gold para S. mutans), por el tipo de colonias en medios de cultivo especiales (agar mitis-salivarius), por la hidrlisis de diferentes compuestos, y por mtodos genticos.

Identificacin de los estreptococos orales. Especie Colonia en Polisacrido Hidrlisis Hidrlisis Hidrlisis del agar mitisde la de la agua salivarius arginina esculina oxigenada Dura Mutano/dextrano + Dura Dextrano + + + Dura/blanda Dextrano/+ Blanda + + Mucoide Fructano + -

S. mutans S. sanguis S. mitis S. anginosus S. salivarius

Epidemiologa: Transmisin fundamentalmente por va respiratoria de los estreptococos no viridans. Variaciones en la prevalencia y localizacin de los estreptococos viridans.

Prevalencia del grupo S. mutans. Poblacin S. mutans S. sobrinus S. cricetus S. rattus Nios (USA) 95 <1 0 <1 Nios (UK) 70 7 0 0 Nios (Canada) 97 3 0 0 Nios (Japn) >90 30 0 0 Nios (Tanzania) 0 17 0 20 Nios (China) 58 41 0 <1 Nios (Islandia) >76 35 0 0 Adultos (USA) >90 5-10 0-16 0 Adultos (Holanda) 80-100 5-40 0 0 Adultos (Europa) 56 52 3 8 Adultos (A. 76 53 0 0 Saudi) Adultos 81 26 0 83 (Mozambique) Ancianos (Suecia) 72 44 0 0

Ancianos (USA)

>85

Distribucin porcentual de las principales especies de estreptococos en la cavidad oral. Especie Placa supragingival 0-55 30-40 1-15 0-1 1-20 40-60 Surco gingival 0-15 10-15 10-15 0-1 20-60 20-40 Dorso lengua 0-1 10-20 10-20 40-60 0-10 40-50 Mucosa bucal 0-1 10-15 50-60 10-20 0-1 70-90 Saliva

S. mutans S. sanguis S. mitis S. salivarius Grupo anginosus Total

0,1-1 10-20 10-20 40-50 30-50 40-50

Tratamiento: Antibitico: Penicilina Eritromicina cuando existe resistencia o alergia a penicilinas Bacterias anaerobias. Descubiertas por L. Pasteur en 1863 (Prdida de movilidad tras exposicin al oxgeno). Grupo heterogneo (Cocos, bacilos, G+, G-, espiroquetas y diferente sensibilidad al oxgeno).

Tipos de crecimiento en presencia/ausencia de oxgeno Grupo Aerobio obligado Microaerfilo Anaerobio facultativo Anaerobio aerotolerante Anaerobio obligado Ambiente aerobio Crecimiento Crecimiento Crecimiento Crecimiento Ausencia de crecimiento Ambiente anaerobio Ausencia de Ausencia de crecimiento Crecimiento Crecimiento Crecimiento Efecto del oxgeno Necesario para la respiracin Necesario, pero a niveles menores de 0,2 atm No necesario, pero se utiliza si est presente No necesario y no se utiliza Txico

La respuesta de un organismo al oxgeno depende de la existencia de enzimas

que reaccionan con el oxgeno y de los radicales que se generan en presencia de oxgeno, como el radical superxido O2-

Grupo Aerobios obligados y la mayora de los anaerobios facultativos La mayora de los anaerobios aerotolerante Anaerobios obligados

Superxido dismutasa +

Catalasa +

Peroxidasa -

+ -

+ -

Los compuestos reactivos del O2 se producen durante la respiracin aerobia cuando el O2 se reduce a H2O. Se eliminan utilizando enzimas detoxificantes. O2+ e- O2Superxido O2 + e- + 2H+ H2O2 Perxido H2O2 + e- + H+ H2O + OH Radical hidroxilo OH + e- + H+ H2O

Balance total: O2- + 4 e- + 4 H+ 2 H2O

Enzimas detoxificantes Catalasa: 2 H2O2 2 H2O + O2 Peroxidasa: H2O2 + NADH + H+ 2 H2O + NAD+ Superxido dismutasa (SOD): O2- + O2- 2 H2O2 + O2

Reaccin con catalasa

Microbiota normal humana. Localizacin UFC/ml Proporcin

anaerobios/aerobios Cavidad oral Saliva Superficie dental Surco gingival Tracto gastrointestinal 10e2-10e5 1:1 Estmago 10e2-10e4 1:1 Intestino delgado Clon Aparato genital femenino Vagina 10e8-10e9 5-10:1 Endocrvix 10e1110e12 100-1000:1 10e8-10e9 3-10:1 10e9-10e10 1:1 10e1110e12 100-1000:1

10e8-10e9 5-10:1

Patogenia de las infecciones por bacterias ananerobias. Intervienen varios factores como el desplazamiento del hbitat, la resistencia al O2 la sinergia con otros microorgaismos y los factores de virulencia (elementos estructurales [cpsula, fimbrias, LPS] y enzimas (colagenasas, fosfolipasas). El sumistro vascular deficiente es un condicionante para el crecimiento anaerobio. Caractersticas de las infecciones por anaerobios. Exudados malolientes Infeccin prxima a superficie mucosa Tejido necrtico Gas en tejido Infecciones relacionadas con el uso de aminoglucsidos Infecciones relacionadas con mordeduras Presencia de grnulos de azufre

Signos clnicos de infeccin con cultivo aerobio negativo

Infecciones por anaerobios. Localizacin Cabeza y cuello Infeccin Sinusitis Otitis Angina de Ludwig Absceso periodontal Ttanos Botulismo Absceso cerebral Neumona por aspiracin Peritonitis Abscesos Abscesos Celulitis Necrosis

Sistema nervioso central

Pulmn Abdomen

Aparato genital femenino Piel y tejidos blandos

Clasificacin de las bacterias anaerobias. Esporuladas No Clostridium neurotxicos Neurotxicos Clostridium

C. perfringens C. difficile C. tetani C. botulinum

No esporuladas Obligados Bacilos Porphyromonas

P. gingivalis

gramnegativos Prevotella P. melaninogenica Tannerella T. forsythia Fusobacterium Bacilos Bifidobacterium grampositivos Cocos Peptococcus P. niger grampositivos Peptostreptococcus P. asaccharolyticus Cocos Veillonella V. parvula gramnegativos Facultativos Bacilos Lactobacillus L. acidophylus grampositivos Actinomyces A. israelii A. odontolyticus Arachnia A. viscosus F. nucleatum B. dentium

Propionibacterium A. propionica P. acnes C. sputigena E. corrodens A. actinomicetemcomitans A. aphrophilus

Bacilos Capnocytophaga gramnegativos Eikenella Aggregatibacter

Ttanos. Enfermedad causada por la bacteria Clostridium tetani Bacteria esporulada con esporas terminales Habitat: Tubo digestivo del ser humano y animales. Anaerobio obligado. Las esporas pueden encontrarse en el suelo contaminado con materias fecales

Infeccin: Las esporas entran en contacto con heridas en las que se dan condiciones anaerobias. Heridas tetangenas. Ttanos neonatal (infecin del cordon umbilical) Patogenia: Las esporas germinan y producen una potente neurotoxina (tetanospasmina). Produce un bloqueo de las vas nerviosas que controlan la relajacin muscular. Parlisis espstica. Parada cardiorespiratoria. Tratamiento: Gammaglobulina antitetnica Vacuna

El botulismo es una enfermedad causada por la bacteria Clostridium botulinum, que presenta esporas terminales y se encuentra en el tubo digestivo del ser humano y los animales. Anaerobio obligado, las esporas pueden encontrarse en el suelo y agua. Produce siete toxinas botulnicas diferentes: A, B, C1, D, E, F y G. Puede producir parlisis flcida y muerte por parada cardiorrespiratoria. Conocida en 1800 como la enfermedad de las salchichas, Botulus (salchicha), la toxina se destruye con el calentamiento. No se forma en medio cido. Botulismo del lactante. Asociada al consumo de miel por lactantes que carecen de alta de competicin con otras bacterias de la microbiota oral El botulismo de las heridas tiene una patogenia patogenia similar al ttanos. Tratamiento de soporte (respiratorio). Antitoxinas. No afecta a la toxina ya unida al receptor. Regeneracin nerviosa. 2-11 casos/ao en Espaa. Alimentos implicados: Conservas 58%: Judas verdes: Esprragos, Pimientos, jamn serrano etc. La inyeccin de pequeas dosis de toxina botulnica A (Botox A) se utiliza para el tratamiento del estrabismo, parpadeo incontrolable, migraa y desaparicin de arrugas faciales.

La gangrena gaseosa es una enfermedad causada por la bacteria Clostridium perfringens. Rramente producen esporas, es inmvil. El habitat es el tubo digestivo del ser humano y los animales. Anaerobio obligado, las esporas pueden encontrarse en el suelo y agua. Produce

cuatro toxinas que sirven para dividir a los aislamientos en 5 tipos diferentes: A, B, C, D y E. Produce infeccin de heridas profundas con necrosis debida al suministro deficiente de oxgeno. C. perfringens fermenta carbohidratos y aminocidos y produce gran cantidad de gas. Diseminacin y septicemia Tratamiento: desbridamiento quirrgico (amputacin) y Penicilina. Cmara hiperbrica (atmsfera rica en oxgeno para saturar de oxgeno los tejidos infectados

La colitis seudomembranosa es una infeccin debida Clostridium difficile. Forma parte de la microbiota normal pero es resistente frente al tratamiento antibitico con ampicilina y clindamicina, que lo seleccionan. Factores de virulencia: produccin de toxinas, enterotoxina (toxina A), citotoxina (toxina B), liberacin de citocinas, necrosis hemorrgica. Diagnstico: cultivo, deteccin de las toxinas Tratamiento: metronidazol o vancomicina

Gnero Porphyromonas La especie ms importante del gnero Porphyromonas es Porphyromonas gingivalis. Es un bacilo gramnegativo que no forma parte de la microbiota normal. Su presencia se asociada en la mayora de los casos a patologa: gingivitis y periodontitis, pulpitis y abscesos periodontales. P. gingivalis tiene requerimientos nutritivos: vitamina K y hemina o sangre Los factores de virulencia ms importantes de P. gingivalis son: Cpsula polisacrida Membrana externa LPS Adhesinas (coagregacin) Fimbrias Proteasas que actan sobre Colgeno Eritrocitos Prot. reguladoras IgA Acido hialurnico Epiteliotoxina Gnero Prevotella

El gnero Prevotella tiene tres especies de importancia clnica: Prevotella melaninogenica, Prevotella intermedia y Prevotella nigrescens. Son bacilos gramnegativas G- que pueden tener cepas pigmentadas y no pigmentadas. Forman parte de la microbiota del surco normal y su nmero aumenta en la gingivitis y periodontitis pero su significacin patgena poco clara. P. melaninogenica tiene requerimientos nutritivos: vitamina K y hemina o sangre Los factores de virulencia ms importantes de P. melaninogenica son: Adhesinas (coagregacin) Fimbrias Proteasas que actan sobre la IgA Toxina Inmunosupresin (LB) Las hormonas esteroideas estimulan su crecimiento Gnero Bacteroides El gnero Bacterioides tiene tres especies de importancia clnica: Bacterioides fragilis, B. capillosus y Tannerella forsythia (antes B. forshytus). Bacteroides fragilis forma parte de la microbiota del colon, B. capillosus forma parte de la microbiota del surco gingival y T. forsythia est muy relacionado con la periodontitis (complejo rojo). Los factores de virulencia ms importantes del gnero Bacteroides son: Proteasas, lipasas y colagenasas Cpsula Pili -lactamasa Gnero Fusobacterium El gnero Fusobacterium tiene tres especies de importancia clnica: Fusobacterium nucleatum, F. alocis y F. sulci. Son bacilos gramnegativas que forma parte de la microbiota del surco gingival y F. nucleatum,est muy relacionado con la angina de Vincent. Gnero Veillonella El gnero Veillonella tiene tres especies de importancia clnica: Veillonella parvula, Veillonella atypica y Veillonella dispar. Son cocos gramnegativos que forma parte de la microbiota del surco gingival, intestino y tracto respiratorio superior. Veillonella spp. se encuentran en la placa dental, mucosa y saliva y su significacin patgena es poco clara. Metabolizan el cido lctico para dar A. actico + A. propinico + CO2 + H2, aumentando el pH. Gnero Peptostreptococcus El gnero Peptostreptococcus tiene tres especies de importancia clnica: Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus magnus y Peptostreptococcus micros. Son cocos grampositivos que forma parte de la microbiota del surco gingival, intestino y tracto respiratorio superior y vagina. Su significacin patgena es poco clara.

Producen -lactamasas, y enzimas proteolticas. Diagnstico Los organismos capnoflicos necesitan concentraciones elevadas de CO2 que se pueden conseguir encerrando las placas en la que hemos sembrado el microorganismo en el interior de una jarra de vidrio con una vela encendida. Al apagarse la vela se crea un ambiente con un 10% de CO2. Estas condiciones tambin pueden lograrse encerrando la placa en un sobre de plstico con cierre hermtico con un generador de anaerobiosis, que genera la atmsfera apropiada mediante una reaccin qumica. La cmara anaerobia es un ambiente cerrado que contiene todo lo necesario para el cultivo de microoganismos anaerobios (mechero, centrifuga, estufa de cultivo, etc). Las muestras se meten por una compuerta especial y el tcnico manipula las placas y todo lo que est dentro de la cmara mediante unos guantes que dan al exterior. Dada su complejidad, solamente la tienen los grandes laboratorios. La jarra de anaerobiosis es un recipiente pequeo de plstico en el que se introducen las placas que queremos cultivar en anaerobiosis junto con un sobre q ue genera la atmsfera apropiada mediante una reaccin qumica. La jara cerrada hermticamente se incuba en una estufa normal. Generalmente la toma de muestra para un cultivo anaerobio se realiza por aspiracin. Se realiza un Gram para ver si hay microbiota mixta, que suele ser lo habitual. El cultivo se realiza en medios como BHI (brain heart infusion) + vitamina K y sangre, BHI + antibiticos (vancomicina + kanamicina) y Caldo de carne + hemina + vitamina K. La identificacin cara y compleja y se buscan slo patgenos. Puede realizarse por varia tcnicas (Microscopia, Pruebas bioqumicas, Deteccin de antgeno, Cromatografa lquido-gas, Sondas de ADN y los Arrays). Actualmente se est utilizando mucho las pruebas basadas en la identificacin de secuencias especficas de ADN. Tratamiento El trata miento tiene varias posibilidades que se suelen combinar: Quirrgico (drenaje), Antibitico (Amoxicilina + cido clavulnico, Clindamicina, Metronidazol, Clindamicina + gentamicina (tratamiento emprico)

Mecanismos de accin de los antivricos. Fase del ciclo vrico Adhesin Prdida de la cpside Replicacin del cido nucleico Amantadina Aciclovir Gripe Herpes simple Antivrico Enfuvirtida Rimantadina Aplicacin VIH Gripe

Famciclovir Valaciclovir Cidofovir Idoxuridina Trifluridina Vidarabina Ganciclovir Ribavirina

Herpes simple Herpes simple Herpes simple Herpes simple Herpes simple Herpes simple Citomegalovirus VRS

Zidovudina (AZT) VIH Didanosina Zalcitabina Nevirapina Efavirenz Estavudina Lamivudina Foscarnet Interfern alfa Saquinavir Indanavir Ensamblaje Ritonavir Nelfinavir Amprenavir Zanamivir Liberacin Oseltamivir Gripe VIH VIH VIH VIH VIH VIH Citomegalovirus y VIH Hepatitis B y C VIH VIH VIH VIH VIH Gripe

Mecanismos de accin de los antifngicos. Lugar de Ejemplos actuaci n Equinocandinas C a s p o f u n g i n a A n i d u l a f u n g i n a M i c a f u n g i n a Membr Polienos ana

Pared celular

plasmti ca

N i s t a t i n a y A n f o t e r i c i n a B Imidazoles M i c o n a z o l , F l u c o n a z o

l , I t r a c o n a z o l V o r i c o n a z o l P o s a c o n a z o l Acidos 5-flucitosina nuclico s Griseofulvina

Mecanismos de accin de los antiparasitarios.

Lugar de actuacin Sntesis proteica Acidos nuclicos

Ejemplos Dihidroemetina Cloroquina Metronidazol Mebendazol

Metabolismo energtico Tiabendazol

Clasificacin de los antimicrobianos. Estructura qumica Efecto antimicrobiano Bactericidas Antibacterinos Antivricos Antifngicos Antiparasitarios Espectro o especificidad Amplitud Amplio espectro Espectro intermedio Espectro reducido Pared celular Membrana citoplsmica Mecanismo de accin Sntesis de protenas Sntesis de cidos nucleicos Beta-lactmicos, Aminoglucsidos, etc. Bacteriostticos

Antibacterianos que actan sobre la pared celular. Lugar de actuacin Sntesis de monmeros en el citoplasma Ejemplos Cicloserina Fosfomicina Bacitracina Glicopptidos Formacin de dmeros en la membrana Vancomicina Teicoplanina Formacin de polmero en la pared Beta-lactmicos

Antibacterianos beta-lactmicos. Espectro reducido Bencil penicilina Penicilinas Espectro reducido resistente a penicilinasas Amplio espectro Piperacilina Espectro ampliado Primera generacin Segunda generacin Cefalosporinas Tercera generacin Cuarta generacin Penemas y carbapenemas Monobactmicos Inhibidores de betalactamasas Cefotaxima Cefepima Imipenem Meropenem Aztreonam Acido clavulnico Sulbactam Tazobactam Cefazolina Cefamandol Dicloxacilina Ampicilina

Otros mecanismos de accin de los antibacterianos. Membrana plasmtica Polimixinas Bactericidas Aminoglucsidos (Estreptomicina) Bacteriostticos Sntesis proteica Tetraciclinas Cloranfenicol Eritromicina Clindamicina Sulfamidas Quinolonas Norfloxacino Sntesis de cidos nucleicos Ciprofloxacino Rifampicina Metronidazol