COLD ABSCESS

Cold abscess adalah jenis tertentu abses yang terbentuk tanpa adanya panas atau peradangan khas terkait dengan abses standar. Biasanya membentuk secara bertahap dari waktu ke waktu, yang mengakibatkan iritasi atau peradangan. Nyeri umumnya hanya terjadi ketika tekanan diterapkan. Ini pembengkakan bisa menjadi kronis, bertahan setelah pertumbuhan awal dengan ada tanda-tanda baik penyembuhan atau memburuk. Abses disebabkan oleh infeksi di lokasi pembengkakan, dan abses dingin biasanya berhubungan dengan infeksi tuberkulosis bakteri. Ketika bentuk cold abscess, daerah yang terinfeksi mengisi dengan nanah yang bisa mengeras dari waktu ke waktu. Abses dapat berbagai ukuran, dari ukuran jerawat dan lebih besar. Pada pasien tuberkulosis, cold abscess dapat terbentuk di beberapa daerah, tetapi yang paling umum di daerah tulang belakang, daerah panggul, pangkal paha, atau kelenjar getah bening. Dalam kasus tuberkulosis, cold abscess dapat disertai dengan kerusakan pada tulang di bagian tubuh yang terinfeksi. Tergantung pada ukuran dan lokasi abses, organ terdekat mungkin juga menderita kompresi sebagai abses dapat berkembang dan menekan terhadap mereka. Jika terus tumbuh tanpa drainase, tulang dan organ mungkin menderita kerusakan permanen dari kompresi atau penyebaran infeksi.
Cold abscess merupakan komplikasi paling umum dari Potts disease yaitu sekitar 20% kasus.

PENEGAKKAN DIAGNOSIS Pemeriksaan Fisik Palpasi : Bila terdapat abses maka akan teraba massa yang berfluktuasi dan kulit diatasnya terasa sedikit hangat (disebut cold abcess, yang membedakan dengan abses piogenik yang teraba panas). Dapat dipalpasi di daerah lipat paha, fossa iliaka, retropharynx, atau di sisi leher (di belakang otot sternokleidomastoideus), tergantung dari level lesi. Dapat juga teraba di sekitar dinding dada. Tidak ada hubungan antara ukuran lesi destruktif dan kuantitas pus dalam cold abscess. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Radiologis Foto Thoracolumbal Foto Roentgen, cold abcess itu akan tampak sebagai suatu bayangan yang berbentuk kumparan (Spindle).

Gambar. Abses paraspinal tuberkulosa. Gambaran radiografi thorax menunjukkan fusiform soft-tissue swelling (tanda panah) pada regio thorax bawah yang menunjukkan adanya abses tuberkulosa paraspinal. Pemeriksaaan CT-scan CT scan secara efektif dapat melihat kalsifikasi pada abses jaringan lunak. Mendeteksi lebih awal serta lebih efektif umtuk menegaskan bentuk dan kalsifikasi dari abses jaringan lunak. Terlihat destruksi litik pada vertebra (panah hitam) dengan abses soft-tissue (panah putih).

Gambar. Infeksi tuberkulosa pada sacrum. Unenhanced CT scan dari pelvis menunjukkan destruksi dari bagian anterior sacrum dan abses tuberkulosa luas pada presacral (tanda panah putih). Terdapat pula sequestrum (tanda panah hitam).

Gambar . Tuberculosis spinal. Pada CT scan dengan kontras abdomen menunjukkan destruksi litik pada bagian anterior dari corpus vertebra lumal I (tanda panah hitam) dan pembentukan abses pada paraspinal terdekat dan psoas kanan (tanda panah putih).

Gambar. Spondylitis tuberculosis. Unenhanced CT scan dari spine menunjukkan destruksi dan fragmentasi dari corpus vertebra lumbal I. Abses interosseosa meluas sampai ke bagian posterior (tanda panah), menyebabkan perluasan minimal pada saccus thecal.

Gambar. Spinal tuberculosis. Gambar A, Terdapat penyengatan kontras pada CT-scan abdomen dengan teknik bone window menunjukkan cloaca (panah) di bagian anterolateral dari corpus vertebrae thorax XII. Gambar B, Gambaran CT-scan beberapa sentimeter di bagian caudal dari gambar A menunjukkan abses besar pada muskulus psoas kiri yang disebabkan oleh dekompresi spontan abses T12 intraosseous.

Gambar C, CT-scan yang melalui bagian bawah dada menunjukkan efusi pleura kiri yang besar dan atelektasis lobus bawah kiri. Efusi ini disebabkan oleh perluasan cephalic dari rupture dan abses paraspinal ke dalam rongga pleura kiri.

. Gambar 6, spinal tuberculosis. Penyengatan kontras CT-scan abdomen menunjukkan destruksi litik dari bagian anterior corpus vertebrae lumbal I (panah hitam) dan pembentukan abses di psoas kanan dan paraspinal. Gambar 7, spondilitis tuberkulosa. CT-scan tanpa penyengatan spina menunjukkan destruksi dan fragmentasi dari corpus vertebrae lumbal I. Terdapat perluasan posterior dari abses intraosseus (panah) yang menghasilkan gangguan ringan pada saccus thecal.

Pemeriksaan MRI Abses tuberkulosis pada pemberian kontras akan memperlihatkan penyangatan perifer dengan nekrosis sentral. Keterlibatan diskus invertebralis sebagian besar akan menampilkan gambran klasik diskitis berupa peningkatan singal pada gambaran T2weighted, penurunan sinyal pada gambaran T1-weighted dan menyangat setelah pemberian kontras.

Gambar. Terdapat keterlibatan endplate anterior dan pelebaran diskus intervertebrae dan corpus vertebrae posterior. Pemeriksaan MRI ini dapat menunjukkan pembentukan abses dan metode terbaik untuk menunjukkan kompresi saraf tulang belakang dan akar saraf .

Gambar. spinal tuberculosis. Gambar A, MRI potongan sagital T1-weighted enhanced menunjukkan peningkatan secara luas dalam corpus vertebrae thorax VIII yang disebabkan infeksi tuberkulosa. Abses intraosseus dalam corpus vertebrae thorax IX menunjukkan penebalan lingkar dari penyangatan. Terdapat penyangatan dari abses epidural dan perluasan bagian cephalic dan caudal secara jelas tergambar dengan penggunaan kontras. Gambar B, MRI potongan coronal T1 weighted (600/11) enhanced dari spina thorak menunjukkan ketebalan lingkar dari penyangatan disekitar abses intraosseous. Abses paraspinal kecil terlihat secara bilateral (panah).

Gambar. Spinal tuberculosis. Gambar A MRI potongan sagital T1 weight menunjukkan penurunan sinyal pada corpus vertebrae thorax bagian bawah (T8-T11). Destruksi endplate vertebrae dan keterlibatan diskus intervertebralis juga terdapat pada level ini. Abses paraspinal terlihat meluas secara anterior dan posterior ke ruang epidural dan mengganggu saccus thecal. Gambar B dan C, MRI potongan sagital proton densitas weighted (A) dan T2 weighted dari spina thoraks menunjukkan peningkatan intensitas sinyal dalam corpus vertebrae dan ruang diskus intervertebralis. Perluasan abses paraspinal secara anterior tervisualisasi lebih baik pada proton densitas weighted dan T2 weighted dibandingkan T1 weighted. Abses epidural tidak tergambar baik pada T2 weighted image karena intensitas sinyal tinggi dari CSF.

Gambar. spinal tuberculosis. MRI axial enhanced T1 weighted pada corpus vertebrae thorax IX menunjukkan ketebalan lingkar dari penyangatan disekitar abses intraosseus. Lingkar penyangatan juga terdapat disekitar abses paraspinal (panah). Penyangatan abses epidural (panah) terlihat penekanan sacus thecal.

Gambar . tuberculosis spinal dan paru. MRI potongan coronal enhanced T1- weighted dari spina menunjukkan perluasan abses paraspinal. Penyebaran infeksi subligamental dan abses intraosseus tervisualisasi baik pada pencitraan coronal ini. Adanya infiltrate tuberkulosa pada lobus atas kiri. Gambar B, tuberkulosa spinal. Pada MRI potongan sagital T2 weighted fast spin-echo menunjukkan peningkatan sinyal dalam corpus vertebrae lumbal I yang disebabkan oleh infeksi tuberkulosa. Adanya gangguan margo anterosuperior dari corpus vertebrae menghasilkan abses paraspinal dan penyebaran subligamen secara anterior. Penurunan intensitas sinyal dan penyempitan diskus intervertebralis Thorax XII-Lumbal I yang disebabkan penetrasi dari infeksi melalui diskus. Adanya abses intraosseus pada corpus vertebrae lumbal IV. Gambar 3, tuberkulosa spinal. MRI potongan sagital contiguous T1 weighted yang didapat postoperative menunjukkan cangkokan fibular autolog. Abses intraosseus tuberkulosa multiple didrainase dan dibersihkan selama operasi sebelum penempatan cangkok dan stabilisasi spinal. Canalis spinalis tervisualisasi baik dan tidak ada compromised. MANAGEMENT

Cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat terjadi resorpsi spontan dengan immobilisasi di plaster shell dan pemberian kemoterapi dengan obat tuberkulostatik. Pada kondisi ini perawatan selama bed rest untuk mencegah timbulnya kontraktur pada kaki yang mengalami paralisa sangatlah penting. Alat gerak bawah harus dalam posisi lutut sedikit fleksi dan kaki dalam posisi netral. Dengan regimen seperti ini maka lebih dari 60% kasus paraplegia akan membaik dalam beberapa bulan. Hal ini disebabkan oleh karena terjadinya resorpsi cold abscess intraspinal yang menyebabkan dekompresi. Pada abses yang besar dilakukan drainase bedah. Ada tiga cara untuk menghilangkan lesi tuberkulosa, yaitu : o o o Debridemen fokal Kosto-transveresektomi Debridemen fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan

Indikasi operasi Indikasi operasi yaitu : Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitis tuberkulosa diberikan tuberkulostatik. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase secara terbuka dan sekaligus debridemen serta bone graft. Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adanya penekanan langsung pada medula spinalis. Selain indikasi diatas, operasi debridement dengan fusi dan dekompresi diindikasikan bila: 1. Diagnosa yang meragukan hingga diperlukan untuk melakukan biopsi 2. Terdapat instabilitas setelah proses penyembuhan 3. Terdapat abses yang dapat dengan mudah didrainase 4. Untuk penyakit yang lanjut dengan kerusakan tulang yang nyata dan mengancam atau kifosis berat saat ini 5. Penyakit yang rekuren

DAFTAR PUSTAKA Alfarisi. 2011. Patogenesis ,Patofisiologi , Stadium , dan Derajat Klasifikasi Spondilitis Tuberkulosa. (Online), Craig, (http://doc-alfarisi.blogspot.com/2011/04/patogenesis-patofisiologi-stadium-dan.html.

diakses tanggal 22 Juni 2011) Michael. 2009. Potts Disease: Tuberculous Spondylitis. (Online),

(www.med.unc.edu/.../3.30.09%20Craig.%20Pott's%20Dz.pdf. Diakses tanggal 21 Juni 2011). Danchaivijitr, N et all. 2007. Diagnostic Accuracy of MR Imaging in Tuberculous Spondylitis. (Online), (www.si.mahidol.ac.th/th/publication/2007/Vol90_No.8_1581_3140.pdf. Diakses tanggal 23 Juni 2011) Heftiet all. 2007. Pediatric Orthopedic in Practice. (Online), (http://books.google.co.id/books?id. Diakses tanggal 22 Juni 2011) Hidalgo. 2006. Pott Disease (Tuberculous Spondylitis). (Online),

(http://www.emedicine.com/med/infecMEDICAL_TOPICS.htm. diakses tanggal 22 Juni 2011) Lieberman, Gillian. 2009. P O T T S D I S E A S E: A Radiological Review of Spondylitis. (Online), Tuberculous

(eradiology.bidmc.harvard.edu/LearningLab/musculo/Safo.pdf. Diakses

tanggal 23 Juni 2011) Lee, MC. 2004. Instrumentation in Patients With Spinal Infection: Discussion. (Online),

(http://www.medscape.com/viewarticle/496404_4. Diakses tanggal 23 Juni 2011) Martin, Elis. 2010. Spondylitis TB Treatment. (Online),

(http://www.ehow.com/way_5463147_spondylitis-tb-treatment.html. Diakses tanggal 22 Juni 2011) Mclain et al. 2004.Spinal tuberculosis deserves a place on the radar screen. (Online), (http://www.ccjm.org/PDFFILES/McClain704.pdf. Diakses tanggal 22 Juni 2011) Newanda, JM. 2009. Spondilitis tuberkulosa. (Online),

(http://newandajm.wordpress.com/2009/09/03/spondilitis-tuberkulosa/. Juni 2011)

Diakses tanggal 22

Patel, Pradip L. 2007. Lecture Notes Radiologi Edisi Kedua. Bab 7:191-209. Jakarta Shanley, DJ. 1995. Tuberculosis of The Spine: Imaging Feature. (Online),

(www.ajronline.org/cgi/reprint/164/3/659.pdf. Diakses tanggal 23 Juni 2011) Tandiyo,Desy. 2010. Potts Disease. (Online), (desy.tandiyo.staff.uns.ac.id/files/2010/07/pottsdisease.pdf - Mirip. Diakses tanggal 21 Juni 2011)

Vitriani. 2002. Spondilitis Tuberkulosa. (Online), (www.scribd.com/doc/26855875/SpondilitisTuberkulosa. Diakses tanggal 21Juni 2011)

Wheeless CR. 2011.Tuberculous Spondylitis. Wheeless textbook of othopaedics 2011.(Online), (http://www.wheelessonline.com/ortho/tuberculous_spondylitis. Diakses tanggal 22 Juni 2011)