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Revista de Psicopatologla y Psicologa Clnica Vol. 2. N 2. pp.

169-179, 1997

LAS AUTOINSTRUCCIONES Y LA PREVENCIN DE RESPUESTA COMO TRATAMIENTO BREVE EN UN CASO DE HIPOCONDRA


Cristina Robert Flors^ Psicloga. Unidad de Salud Mental de Vila-real (Castelln)

RESUMEN La hipocondra es uno de los trastornos psiquitricos que tiene una menor representacin entre las publicaciones sobre tratamiento, a pesar de su incidencia, sobre todo entre los pacientes que acuden a las consultas de atencin primaria y especializada de salud. En este trabajo se presenta el tratamiento de una mujer de 38 anos, de nivel sociocultural bajo, que acude por un trastorno hipocondraco de 19 anos de evolucin. El tratamiento psicolgico tuvo una duracin de tres sesiones, y consisti en tcnicas de autoinstruccin y prevencin de respuesta. Se presentan los datos al mes, tres meses y cuatro meses del alta. Palabras clave: Hipocondra, Tratamiento Psicolgico.

ABSTRACT Hypochondrasis is one of the psychiatrc disorders less representated in the treatment literatura despite its incidence, mainly in prmary and specialized health care. The case of a 38 years-old women, from a low social and cultural status, with a history of 19 years of hypochondrasis is presented. A psychological treatment based on self-instmctlons and responso prevention was canied out in three sesions for a perod of six weeks. Results are feedback presented at one, three and four months after the end of the treatment. Key words: Hypochondrasis, Psychological Treatment.

' Correspondencia: Cristina Robert Rors. Unidad de Salud Mental. Centro de Salud Cariena. Avda. liles Columbretes s/n. Vila-real (Castelln). Espaa.

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1. INTRODUCCIN La hipocondra, tal y como la define el DSMIV (1994), consiste en una preocupacin por el miedo a tener, o la conviccin de tener una enfermedad grave, a partir de la interpretacin personal de sntomas somticos. Esta preocupacin es persistente (ms de seis meses) y se mantiene a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas. La persona que padece este trastomo presta atencin a funciones corporales, sensaciones fsicas vagas o ambiguas o anormalidades fsicas menores, se preocupa por su significado y tiende a interpretarlas como seal de la enfemnedad temida. Muchas de estas personas acuden a diversos mdicos y se someten a distintas pruebas diagnsticas, pero sus preocupaciones no desaparecen, a pesar de los resultados negativos y de las explicaciones recibidas. Otras personas acuden con temor a los mdicos, e incluso tienden a evitarlos, por miedo a que realmente les encuentren "algo malo". La preocupacin por la enfermedad se convierte en el centro de su vida, y el malestar que de ella se deriva suele provocar deterioro en el funcionamiento cotidiano del paciente. Uno de los aspectos ms confusos en el estudio de la hipocondra es el relacionado con su diagnstico diferencial. Aunque se ha demostrado que las actitudes hipocondracas estn relacionadas con sntomas afectivos, tanto en muestras de poblacin normal como psiquitrica, todava no estn claros los nexos de unin entre estos sntomas (Martnez y Belloch, 1993). Diversos autores han postulado que se tratarla de una condicin secundara a la depresin y la ansiedad (Kenyon, 1976; Maras, 1981; Fisch, 1987). A esta aseveracin contribuyen el hecho de que en la depresin es frecuente la aparicin de diversos sntomas fsicos, as como la preocupacin por el significado de los mismos. Por otra parte, muchos de los sntomas que presentan los pacientes hipocondriacos son de ansiedad, provocados por lo general por la existencia de circunstancias estresantes. De igual modo, los sntomas ansiosos y depresivos pueden ser consecuencia de la hipocondra. Otros autores, como Kellner y cois. (1987) encontraron aspectos especficos en los pacientes hipocondracos que los diferenciaban de los depresivos y ansiosos. Adems, tambin resulta difcil diferenciar la hipocondra de la fobia a la enfermedad, sobre

todo en aquellos pacientes donde predominan el temor y las conductas de evitacin y comprobacin (Mar<s, 1981; Warwick y Mart<s, 1988; Saikovskis y Warwick, 1986). Esta confusin se hace patente en los actuales sistemas de clasificacin diagnstica. En concreto, el DSM-IV (1994) incluye dentro de la hipocondra tanto "el miedo a", como "la creencia de" padecer una enfermedad grave; pero, por otro lado, incluye tambin este miedo dentro de las fobias especificas, como fobia a la enfermedad. Esta ltima edicin del DSM trata de distinguir ambos trastornos, de modo que aunque en ambas condiciones aparece un temor a la enfemnedad, en el caso de la hipocondra este temor va acompaado por la existencia de sntomas fsicos que el paciente interpreta como seal de enfermedad. De todos modos, el diagnstico diferencial es en ocasiones difcil, pues los limites entre ambos trastomos pueden no estar claros.

2. MTODO 2.1. Descripcin del caso La paciente es una mujer de 38 aos, de clase social baja, casada y con dos hijos varones, uno de 15 y otro de dos aos. Es la mayor de cuatro hermanos. No termin los estudios primarios y lee y escribe con dificultad. Trabaja como limpiadora en una casa. Vive en un pueblo de 18.000 habitantes. Acude en febrero de 1996 a la Unidad de Salud Mental remitida por su mdico de cabecera por un cuadro de hipocondra. Viene sola a la primera entrevista y, a peticin nuestra, acompaada de su marido en la segunda. De aspecto triste, contesta con pocas palabras a las preguntas que se le formulan, demostrando timidez en sus manifestaciones no verbales. Su discurso es coherente. Respecto a los antecedentes personales, la paciente relata que el embarazo, parto y desarrollo evolutivo fueron normales. Verbaliza una buena relacin familiar y adaptacin escolar. Sita la aparicin de la menarqula a los 14 aos. Ha tenido dos paros normales y un aborto. En cuanto a su historial mdico, relata haber sufrido clculos de vescula y tiene arrosis. No presenta problemas psicolgicos anteriores. Desde que se cas, hace 16 aos, hasta hace dos aos, vivieron en la casa de sus padres. El marido atribuye a esto gran parte de sus pro-

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blemas, pues cree que "la madre la ha tenido dominada por ser la nica chica". Desde que viven de modo independiente, la paciente se muestra algo ms asertiva con su madre, lo que ha mejorado la relacin de pareja. Dice tener buenas relaciones laborales y sociales. Como antecedentes familiares, comenta que su madre es "nerviosa", sin poder especificar ms el diagnstico, y est en tratamiento con tranquilizantes. Un to matemo estuvo en tratamiento psiquitrico "por depresin".

2.2. Motivo de consulta Dice "estar muy obsesionada con las enfermedades", sobre todo las relacionadas con el cncer. El problema se inicia tras la muerte de su padre por cncer intestinal, hace 19 aos, tras un periodo largo de sufrimiento (14 meses). Ella estuvo mucho tiempo cuidndolo. Tena muy buena relacin con l (la paciente vertjaliza que "era su hija favorita"). Tras su muerte, recibi tratamiento psiquitrico durante dos o tres aos por sntomas similares a los actuales. Recuerda que en aquel tiempo iba mucho al mdico, por miedo a tener ella tambin cncer. Ha recibido distintos tratamientos fannacolgicos a lo largo de estos aos, con antidepresivos y ansiolticos. Aunque han existido temporadas con mejora en la sintomatologa, relata que "las preocupaciones no se le han ido nunca del todo". Ai principio tema tener cncer de intestino, pero en este momento le preocupa el cncer de mama. Esta preocupacin hace que "se sienta muy mal, con taquicardias, ahogos, ansiedad, prdida de ilusin por las cosas". Dice sentirse "amargada" y perder gran parte del apetito. Desde hace unos meses estas preocupaciones se han exacerbado, a raz de ver una pelcula (slo el inicio) en la televisin sobre el cncer. Se le pauta tratamiento famiacolgico con dos antidepresivos: paroxetina (Seroxat) y clorhidrato de clomipramina (Anafranil). Con el tratamiento se observa una mejora en la sintomatologa ansioso-depresiva, sin desaparecer completamente las preocupaciones sobre el cncer. En agosto, a los seis meses de iniciar este tratamiento, se observa una recalda, por lo que se decide completar el tratamiento farmacolgico con un abordaje psicolgico.

2.3. Evaluacin Se llev a cabo a lo largo de dos sesiones. Como se coment anteriormente, la primera a solas con la paciente y la segunda contando tambin con el marido de sta. Teniendo en cuenta que la paciente tenia graves dificultades para leer y escribir, se redujeron al mnimo el nmero de cuestionarios, y stos fueron contestados en consulta, con la ayuda del terapeuta. Se utilizaron los siguientes instrumentos: - Entrevista clnica: proporcion la informacin necesaria para desanollar la historia clnica y evaluar las conductas objeto del tratamiento. - Illness Behavior Questionaire (I.B.Q., Pilowsky y Spence, 1983). Evala siete factores y un ndice general de hipocondra. Estos factores son los siguientes: 1) Hipocondra genera (HG): factor general de conducta de enfennedad. Incluye preocupacin y actitudes fbicas ante la enfermedad. 2) Conviccin de enfermedad (CE): preocupacin por los sntomas y creencia firme en una enfermedad fsica. 3) Percepcin psicolgica versus somtica de enfermedad (PP): tendencia a conceptualizar la enfermedad en trminos psicolgicos, frente a la tendencia a somatizar. 4) Inhibicin afectiva (lA): dificultad para expresar a los dems los sentimientos personales, principalmente los de enfado. 5) Perturbacin afectiva (PA): reconocimiento de problemas afectivos, especialmente de ansiedad y depresin. 6) Negacin (NE): Tendencia a negar problemas cotidianos y/o a explicar stos en base a sus problemas fsicos. 7) irritabilidad (IR): Sentimientos de enfado e initabilidad en las relaciones interpersonales. - Valoracin subjetiva del miedo y la conviccin de tener cncer La paciente valora su grado de creencia (0-100%) en la idea "Tengo cncer o lo estoy desarrollando" y su miedo (en una escala de 0= nada a 10= muchsimo) a tener cncer e ir al mdico. - Registro de conductas de comprobacin de los pechos, durante un periodo de 10 das, de linea-base, antes de iniciar el tratamiento, y a lo largo del mismo (anexo n" 1). - inventario de Autoevaluacln de la Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger, Gorush y Lushene, 1970). para valorar el nivel de ansiedad situacional (ansiedad-estado) y general (ansiedad-rasgo).

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Tabla 1.- Cumplimentacin de instrumentos en las diversas sesiones


SESIONES INSTRUMENTOS Entrevista Qinica I.B.Q. V.S.M.C. Registro de conductas de comprot)acin STAI-E STAI-R B Escala de adaptacin * * * * * * * * * * * * * * * * * * Pretratamiento 1 Tratamiento 2 3 1" Seg. 2Seg. 3 Seg. 4" Seg.

- Inventario de Depresin de Beck (B.D.I., 1961), para valorar la severidad de los sntomas depresivos. - Escala de Adaptacin, de Echebunia y Corra/ (1987). Debido a las dificultades prcticas anteriormente comentadas, no fue posible aplicar todos los instrumentos en los momentos de evaluacin previamente establecidos. En la tabla n'l puede observarse los perodos en que fueron cumplimentados cada uno de ellos.

- Situaciones desencadenantes 1) Ver un programa en TV o escuchar noticias sobre enfermedades (principalmente cncer). 2) Tener que ir al mdico. 3) Observar algn cambio en su cuerpo, sobre todo algn pequeo bulto en el pecho.

Anlisis funcional Entre los factores predisponentes hacia la hipocondra parece encontrarse la actitud sobreprotectora por parte de uno o ambos progenitores (Starcervic, 1989), en este caso la madre de la paciente. Adems, la vivencia del sufrimiento y muerte del padre de la paciente con cncer, actu seguramente como desencadenante del cuadro, ya que posibilit el surgimiento del miedo (por procesos de condicionamiento clsico, aprendizaje observacional y de mediacin verbal) y de sntomas depresivos, que, como ya se ha comentado, guardan gran relacin con el origen y mantenimiento de los trastomos hipocondriacos. En el momento actual, el cuadro hipocondriaco viene definido por los siguientes elementos:

- Respuestas cognltivas: 1) Auto-atencin hacia el propio cuerpo: reconoce en ella los sntomas que ha escuchado. 2) Piensa que ella puede tenero y que los mdicos no se den cuenta. 3) Imgenes sobre lo que tener cncer supondra (la operacin, el quitara el pecho ). 4) Pensamientos como "La prdida de peso puede ser un sntoma del cncer". 5) Miedo a que los mdicos puedan descubrre alguna enfermedad. 6) Pesadillas donde aparece ella hospitalizada, o donde ve a su padre y ella sabe que va a morir, y al final, ste se muere. Estas pesadilias ocuH'en casi a diario.

- Respuestas entoclonales y fisiolgicas: Ansiedad (taquicardia y sensacin de ahogo), tristeza y prdida de peso.

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- Respuestas motoras: 1) De escape: apaga la TV o cambia de tema. 2) De evitacin: evita ir al mdico. 3) De comprobacin: con frecuencia se palpa los pechos, para ver si encuentra un bulto. Cuando encuentra alguno, lo aprieta con fuerza. Pregunta con frecuencia a una compaera de trabajo, que le tranquiliza, dicindoie que no tiene nada.

- Consecuencias: 1) Alivio de la ansiedad cuando escapa o evita las situaciones que le producen ansiedad (refuerzo negativo). 2) Alivio de la ansiedad cuando su compaera o marido le tranquilizan. 3) Seales o glndulas inflamadas en el pecho, consecuencia de apretarias con fuerza en sus conductas de comprobacin. 4) Aumento de la ansiedad a consecuencia de las conductas de comprobacin cuando encuentra un bulto. Disminucin cuando no encuentra seales sospechosas.

2.6. Otros problemas Parece presentar una baja autoestima: el marido comenta que "se ve inferior a los dems", sobre todo en el aspecto intelectual, lo que confirma la paciente. Esta baja autoestima se acompaa de un dficit en asertividad: ambos infonnan que a la paciente le cuesta "contestar" a las personas, sobre todo si no son de confianza. Adems, tiende a evitar las situaciones de confrontacin (ej.: si tiene que devolver algo, manda al marido para que ste lo haga). Se ve a si misma como una persona tmida, sensible, rencorosa (le cuesta meses olvidar las cosas) y algo envidiosa (de los bienes materiales de los dems). La paciente presenta rasgos de ansiedad generalizada, como un miedo frecuente sobre la posibilidad de que su familia, principalmente sus hijos, puedan tener un accidente o enfermedad grave. Tambin comenta la existencia de dificultades en la relacin con su hijo de dos aos, ya que ste parece presentar sntomas de hiperactividad. Adems, relata la existencia de problemas econmicos. El marido lleva un mes en el paro. De momento cobra el subsidio de desempleo y est pendiente de que le llamen para un posible trabajo.

2.5. Deterioros asociados ai probiema actuai Para valorar este punto, se le pas la Escala de Adaptacin de Echeburtia y Con-al (1987), obtenindose los siguientes resultados: - rea laboral: inexistente. - rea social: leve. Cuando se siente ms preocupada, disminuye el deseo de relacionarse socialmente y el placer que estos encuentros le proporcionan. - rea de tiempo libre: leve. - rea de pareja: grave. No siente apoyo por parte de su marido: ste dice "no creer en psiclogos" y que 'lodo son tonteras". Abuso de alcohol crnico por parte del marido, lo que provoca frecuentes discusiones entre ambos. En el momento actual este consumo ha disminuido en gran medida, por lo que se observa una mejora en la relacin de pareja. - rea familiar: moderado. - rea personal: teniendo en cuenta todos los aspectos anteriores, la paciente seala como graves las repercusiones que este trastorno tiene para su vida.

2.7. Psicopatograma No presenta alteraciones del lenguaje, estado de conciencia, curso del pensamiento, memoria, percepcin, orientacin, inteligencia, ni juicio y creencias. Respecto al contenido del pensamiento, se evidencia la existencia de preocupaciones constantes sobre la posibilidad de padecer cncer. Existe conciencia de enfermedad.

2.8. Diagnstico Segn el sistema de clasificacin diagnstica del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994): Eje 1: F45.2 Hipocondra [300.7] Eje 2: Z 03.2 No hay diagnstico. [V.7109] Eje 3: Ninguno. Eje 4: Conflictos en la relacin de pareja. Dificultades en la relacin con un hijo. Problemas econmicos. Eje 5: EEAG= 60

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3. TRATAMIENTO La terapia psicolgica se inici a finales de octubre de 1996. Tuvo una duracin de tres sesiones. La primera de una hora de duracin, y las dos restantes de 30-45 minutos. La primera y segunda sesin estuvieron separadas por un perodo de dos semanas. Debido a la prctica desaparcin de los sntomas tras esta segunda sesin, la tercera se llev a cabo un mes despus, donde se dio por finalizado el tratamiento. El primer seguimiento tuvo lugar al mes del alta; el segundo seguimiento se llev a cabo a los tres meses de finalizado el tratamiento; el tercero a los cuatro meses; y el cuarto y ltimo seguimiento a los siete meses de finalizado el tratamiento. A lo largo de toda la terapia, asi como en los seguimientos, se mantuvo el tratamiento farmacolgico, iniciado en febrero de 1996. Al inicio de la terapia, las dosis eran de 20 mg. de paroxetina y 37.5 mg. de clorhidrato de clomipramina. Se mantiene asi hasta el primer seguimiento del tratamiento psicolgico, en que se reduce la clomipramina a 25 mg. por dfa. En el tercer seguimiento, se reduce la paroxetina a 10 mg. diarios. En el ltimo seguimiento se le pauta una disminucin gradual de la paroxetina (5 mg. diarios durante 15 das y, posteriormente, eliminario). El tratamiento psicolgico se adapt a partir del propuesto por Saikovskis y Warwick (Saikovskis, 1989; Wanwick, 1989; Wanwick y Saikovskis, 1989; 1990) y estuvo compuesto de los siguientes componentes, que se pactaron con la paciente y el marido y se les ensearon en la primera sesin: Componente educativo: Se le explic qu es la ansiedad, cmo se manifiesta en los tres sistemas de respuesta, el papel desencadenante de los pensamientos atemorizadores y cmo poda debatiros, y el papel que juegan las conductas de comprobacin en el mantenimiento del trastorno. Como ayuda, se le ley un extracto del apartado "Autoexploracin de los pechos" del manual "La consulta ginecolgica", editado por el Ministerio de Asuntos Sociales y el Ministerio de Sanidad y Consumo (anexo n 2), haciendo especial hincapi en la normalidad de encontrar pequeas protuberancias en el pecho antes de la menstruacin, y la necesidad de autoexplorar los pechos slo despus de la misma.

Prevencin de respuesta: Se le pidi que se autoexplorara los pechos slo 2-3 das despus de la menstruacin y una sola vez, indicndole cmo hacerio (de forma suave, sin apretar de modo brusco). Acudir al mdico slo si se mantenan los bultos por ms de dos ciclos consecutivos. Debia tambin eliminar las preguntas de comprobacin sobre el cncer, especialmente las que diriga a su compaera de trabajo. Al marido se le ense a cmo responder a sus preocupaciones (no tranquilizarla y recordarie que pusiera en marcha lo que se le habia enseado en la terapia). Componente cognitivo: Cada vez que le asaltara una preocupacin sobre el cncer, deba darse una respuesta racional ("No tengo motivos para preocuparme. Este pensamiento slo me sirve para sentinne mal"). En caso de que notara bultos en la autoexploracin, recordara que es algo normal, segn se le habla explicado. Si stos se mantenan por ms de dos ciclos, deba recordar que en el 80% de los casos son problemas benignos. Se le hizo repetir esta informacin hasta que se comprob que la paciente la habla comprendido y memorizado. Tcnicas de distraccin: Se pactaron con ella algunas actividades distractoras (hacer una faena de casa, cantar una cancin, hablar de algn tema no relacionado con la enfenmedad) que llevara a cabo cada vez que se iniciara una preocupacin sobre el cncer, tras haberse dado una respuesta racional. Las siguientes sesiones se dedicaron a revisar las tareas, comentar las dificultades y reforzar el progreso.

4. RESULTADOS Como se observa en la tabla n2, el sntoma principal de la paciente consista en un miedo a desarrollar cncer, valorado con un 10 de miedo en una escala de 0-10, as como un miedo a acudir a los mdicos (valorado con un 8 usando la misma escala). Ambos miedos disminuyeron en gran medida a la tenninacin del tratamiento, y la mejora se mantena en los distintos seguimientos. En segundo lugar, aunque la paciente no estaba siempre convencida de tener un cncer, esta creencia era mayor cuando detectaba algn signo de posible enfermedad (un pequeo bulto en el pecho), valorando su grado de convencimiento en padecer dicha

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Tabla 2.- Valoracin subjetiva del miedo y la conviccin de tener cncer

PRE-TERAPIA

1SEG.

2SEG.

3*SEG.

4*SEG.

Grado de creencia en la idea "Tengo cncer o io estoy desarroiiando". (de 0-100%) iMiedo a tener cncer. (de 0-10) Miedo a ir ai mdico. (de 0-10)

60

10

10

Tabla 3.- Puntuaciones obtenidas en el Cuestionario de Conducta de Enfermedad (Pilowsky, 1977).

PRE-TERAPIA KG. C.E P.P. lA P.A. N.E. I.R. LH. 5 5 2 0 5 1 2 12

1*SEGUIMIENTO 5 5 3 2 2 3 0 9 PJV.= N.E.= I.R.= I.H.=

4* SEGUIMIENTO 2 0 3 1 2 2 0 1 Perturbacin Afectiva. Negacin. Initabilidad. ndice Whiteley de l-lipocondra.

H.G.= Hlpocondrfa General C.E.= Conviccin de Enfermedad P.P.= Percepcin Psicolgica vs Somtica de la Enfermedad I.A.= Inhibicin Afectiva

enfermedad antes del tratamiento en un 60%. Esta creencia se ve modificada al finalizar el tratamiento y mucho ms en los seguimientos (5% en los dos seguimientos siguientes y 0% en la ltima visita). Si analizamos los resultados obtenidos en el Cuestionario de Conducta de Enfermedad (Pilovi^sky y Spence, 1983) observamos que los factores ms directamente relacionados con la hipocondra, apenas se vieron modificados al finalizar la terapia. Como puede observarse en la tabla n 3, las puntuaciones en los factores "Conviccin de enfermedad" e "Hipocondra General" fueron las ms elevadas antes de iniciar el tratamiento y las que menos se ven afectadas

por el mismo. Slo se observa una ligera reduccin en la "Perturbacin Afectiva", en el factor de "initabilidad" y en el "ndice Whiteley de Hipocondra". Se puede apreciar un ligero aumento en la puntuacin de los factores "Percepcin Psicolgica vs Somtica de la Enfermedad" y en el de "Negacin". La puntuacin obtenida poco despus de finalizar el tratamiento en los dos primeros factores, junto con la del I.H., que todava es elevada, podra hacemos suponer que su preocupacin por los sntomas y su conviccin de padecer una enfermedad apenas se ha visto modificada con el tratamiento, haciendo probable una recada futura en sus temores y conductas hipocondracas.

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Sin embargo, siete meses despus de finalizar el tratamiento, en el ltimo seguimiento, disminuyeron las puntuaciones de la paciente en todos los factores, incluso en los que haban permanecido ms estables en el primer seguimiento. De este modo, la puntuacin en los factores ms directamente relacionados con la hipocondra, I.H. y C E . es de cero o cercana a cero, y se aprecia una importante disminucin en la puntuacin del factor H.G.. Por otro lado, y como se aprecia en la tabla n" 4, se observa un cumplimiento exacto de la prevencin de respuesta de comprobacin, que se mantiene en todos los seguimientos, pues la paciente pasa de varas (2-3) comprobaciones de los pechos al da, realizadas de manera incorrecta (apretando hasta que se produca dolor e irrtaciones), a una comprobacin al mes, realizada despus de la menstruacin y de manera correcta. Asimismo, la paciente manifest desde el primer momento haber disminuido en gran medida la bsqueda de tranquilizacin en otras personas y, cuando no le fue posible, tanto su compaera de trabajo como su marido (esto ltimo fue confirmado por l mismo), evitaron tranquilizare.

En las variables relacionadas con la ansiedad y el estado de nimo (tabla n5), la paciente obtuvo en el B.D.I. una puntuacin de 15, lo que indica un nivel de depresin media (disfora). En los seguimientos estos sntomas han disminuido, hasta el grado de no depresin. Esta mejora en el estado de nimo podra explicar la disminucin observada en la puntuacin en los factores de "Perturbacin Afectiva" e "Initabilidad" del I.B.Q. En cuanto a la ansiedad, evaluada por el STAI, el grado de ansiedad-estado antes del tratamiento era elevado (centil 80), para verse reducido a la media (centil 40-45) en los distintos seguimientos, a pesar de los problemas econmicos existentes. Respecto a la ansiedad-rasgo, tambin presentaba una ansiedad elevada antes de iniciar el tratamiento (centil 70). La reduccin observada en sta tras el tratamiento (centil 61) es inferior a la experimentada en la ansiedad-estado. Sin embargo, esta disminucin se acenta en el ltimo seguimiento (centil 4), lo que podra apoyar la existencia de cambios ms estables en el estado de nimo. Tanto en el momento del alta como en los diversos seguimientos, la paciente informa de una desaparicin casi total de las preocupado-

Tabla 4.- Nmero de comprobaciones (palpaciones de pecho) diarias

PRE-TERAPiA 2-3 al da

l'SEG. 1 al mes

2"SEG. 1 al mes

3*SEG. 1 al mes

4'SEO. 1 al mes

Tabla 5.- Puntuaciones en los distintos cuestionarios antes de iniciar la terapia y en los distintos seguimientos

PRE-TERAPIA BU STAI-E STAW 15 35 28

i'SEG. 4 17 25

4SEG. 4 18 10

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nes sobre el cncer. Si alguna vez han aparecido, dice haberlas controlado rpidamente dndose una respuesta racional, seguida por la bsqueda de alguna distraccin. La paciente relata como situacin ms difcil la relacionada con la aparicin de dolor en los pechos das antes de la ltima regla, pero se muestra satisfecha porque fue capaz de trabajarla y de controlar la ansiedad. En todas las sesiones tras el alta, la paciente informa de una ligera ansiedad, relacionada con la situacin de paro en la que se ha quedado su marido, lo que les sita en una posicin econmica muy precaria. Hasta el momento actual, trata de no "dramatizar" e intentar buscar soluciones para hacer frente a los gastos ms inminentes.

5. CONCLUSIONES Hemos podido ver a lo largo de la descripcin del caso que los sntomas hipocondracos se desencadenan al inicio de la vida adulta, a partir de la enfennedad grave y muerte de una persona muy cercana a la paciente (su padre). Estos sntomas presentaban un curso cninico, con perodos de mayor y menor intensidad a lo largo de 19 aos, siendo acompaados por sntomas de ansiedad y, en menor medida, depresivos. Esto se corresponde con la descripcin hecha por la A.P.A. y otros autores (APA, 1994; Avia, 1993; Wanwick y Saikovskis, 1990). Los resultados, presentados en el apartado anterior, muestran como la terapia, de breve duracin, consigue modificar tanto los sntomas hipocondracos como los emocionales. Algunos de estos cambios son visibles al poco de finalizar el tratamiento, mientras que otros slo se hacen patentes tiempo despus. Estos resultados coinciden con los obtenidos en otros estudios (Martnez y Botella. 1995) e indican la necesidad de prolongar los seguimientos, a fin de observar la evolucin que se produce con el paso del tiempo. Esto es especialmente importante en los tratamientos breves, ya que en tan corto perodo de tiempo, aunque el tratamiento haya sido eficaz, el cambio puede no ser evidente en aquellos factores ms estables. As, podramos sacar la falsa conclusin de que stos no se han visto alterados por la terapia, cuando los cambios podran evidenciarse a ms largo plazo.

Otro aspecto importante a resaltar obedece a la distincin entre hipocondra y fobia especfica a las enfermedades. Como comentamos en la introduccin, esta distincin resulta confusa en el D.S.M.-IV (A.P.A.. 1994). Como sealan Martnez y Belloch (1993), parece tratarse de dos entidades diferentes: en el segundo caso predomina el miedo a desartillar una enfermedad, mientras que en la hipocondra la persona se preocupa por padecera ya. Pero a veces, como en este caso, puede resultar difcil realizar el diagnstico diferencial, pues el paciente alterna el miedo a llegar a desarrollar una enfemnedad (el cncer), con la conviccin de tenera ya. En nuestra paciente, este grado de conviccin era mayor cuantos ms sntomas fsicos (pequeos bultos o in'egulardades en las mamas) detectaba. Tambin hemos visto cmo, en estas ocasiones, la paciente entraba en un crculo vicioso, donde las comprobaciones (autoexploraciones agresivas de los pechos) daban lugar a signos fsicos que eran malinterpretados por la paciente como seal de enfermedad, lo que, a su vez, daba lugar a ms comprobaciones. De todos modos, creemos que esta paciente se enmarcara mejor dentro del subgrupo de pacientes hipocondracos donde predomina el componente fbico-obsesivo (Avia, 1993; Mar(s, 1987), lo cual podra explicar el buen resultado obtenido con las tcnicas de terapia ms eficaces en estos trastornos. En este tipo de personas, el tratamiento debera constar de, al menos, dos componentes: uno, cognitivo, centrado en la modificacin de las interpretaciones de las sensaciones corporales (House, 1989; Saikovskis, 1989; Wanwick, 1989; Wanwick y Saikovskis, 1989; 1990); otro, consistente en tcnicas de exposicin y prevencin de respuesta, incluyendo la eliminacin de bsqueda de informacin tranquilizadora (Logsdail, Lovell, Warvtrick y Marks, 1991; Martnez y Botella, 1995; Saikovskis y WaoMck, 1986; Visser y Bouman, 1992; Villalobos, 1992; Wanwick y Mari<s, 1988). Analizando los resultados obtenidos en la terapia, llama la atencin la mejora expermentada por la paciente tras un nmero tan limitado de sesiones, a pesar de la cronicidad del cuadro. Una de las posibles explicaciones hace referencia a la definicin dada por Pilowsky (1987) sobre "conducta de enfermedad". Segn este autor, no deberamos diagnosticar hipocondra

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mientras el paciente no haya recibido una explicacin satisfactoria, adecuada a su edad y nivel socioeducativo y cultural, de sus sntomas. Pensamos que en este caso uno de los elementos decisivos en la terapia fue la explicacin razonada, y apoyada con textos, sobre la normalidad de la existencia de pequeos bultos en el pecho en las mujeres antes de la menstruacin, ya que la paciente refiri no conocer este aspecto y qued muy asombrada de que esto fuera "habitual". Para finalizar, recalcar la enorme importancia de adecuar las tcnicas de terapia a cada caso individual, teniendo en cuenta el anlisis funcional y las caractersticas socioculturales de cada paciente. Adems, y en casos como el presente, de larga evolucin, es necesario realizar seguimientos a largo plazo a fin de valorar la eficacia real del tratamiento y prever posibles recadas. Es interesante resaltar cmo la prctica constante de las habilidades aprendidas produce, a los siete meses de finalizado el tratamiento, una notable disminucin en los sntomas hipocondracos y en la conviccin de enfermedad, as como en la percepcin que la paciente tiene sobre su estado de nimo.

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LAS AUTOINSTRUCCIONES Y LA PREVENCIN DE RESPUESTA

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ANEXO 1 REGISTRO DE CONDUCTAS DE COMPROBACIN NMERO DE VECES QUE TOCO LOS PECHOS, PARA COMPROBAR CMO ESTAN. (HACER UNA X POR CADA VEZ) NUMERO TOTAL DE VECES (SUMO LAS X)

DA

ANEXO 2 INFORMACIN PROPORCIONADA A LA PACIENTE SOBRE LA AUTOEXPLORACION DE LOS PECHOS (1) Muchas mujeres antes de cada regla notan hinchazn o dotor en tos pechos. Tambin en otras es frecuente tener una cierta cantidad de protuberancias. Si no estamos acostumbradas a palpamos los pechos despus de cada regla esto puede producimos desconcierto o miedo. Si an no has aprendido a hacerlo, puedes comenzar unos das despus de la regla, porque tus pechos estarn ms pequeos. Acostmbrate a conocer y palpar su tamao y sus cambios de forma.

(1) Extrado del folleto informativo *La consulta ginecolgica' (1991), editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, el Ministerio de Asuntos Sociales y el Instituto de la Mujer.