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FUNCIONES DE AUDITOR MEDICO

TEMA: FUNCIONES DEL MEDICO AUDITOR. TRABAJO PRCTICO.

CARRERA DE MDICO ESPECIALISTA EN AUDITORA MDICA 2010 2012. UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA
Director: Prof. Adj. Dr. Carlos Hugo Escudero Subdirector: Prof. Dr. Carlos Camilo Castrilln.

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Indice Introduccin Contexto y entorno del ejercicio de la auditoria medica en Argentina . Funcin del auditor medico .. Conclusin pg 5 pg 8 pg 13 pg 3

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Introduccin La auditoria medica actual constituye una especialidad dentro de la medicina que considerada en sus trminos mas amplios esta orientada, en funcin de sus objetivos, al mejoramiento de la calidad de la atencin medica y la fiscalizacin de las erogaciones originadas en el cumplimiento de los servicios comprometidos con sus usuarios; contrariamente a la tradicional que se limitada exclusivamente al control administrativo La Auditora Mdica tiene su funcin especfica como parte importante en el Sistema de Salud dentro los Servicios de Salud, a travs de la realizacin de procedimientos tcnicos, evaluativos y preventivos, basando sus actividades en los componentes de Estructura, Proceso y Resultado, constituyendo dentro el proceso, el expediente clnico historia clnica la pieza fundamental. Adems, queda establecida su responsabilidad de emanar medidas correctivas o mejoras continuas dirigidas a la calidad de atencin. As, ante la complejidad de tareas a desarrollar a fin del contralor de las diferentes situaciones que se presentan en el desarrollo de la practica asistencial ,para proporcionar una documento de crdito que responda a la factibilidad de una estructura, de un equipamiento, de un personal, el cumplimientos de normas y convenios, la calidad de la atencin medica, es necesario la presencia del auditor Meidco que desempee funciones donde se analice y pondere la calidad de la atencin medica brindada, fiscalice y verifique los servicios, las practicas y los gasto mdicos, como as tambin que coordine las acciones del equipo de salud orientado al mejoramiento, educacin y capacitacin continua. En base a los fines perseguidos al realizar auditoria medica, a fin de poder conocer cuales podrian ser las funciones que debe desempea un auditor medico se debe considerar como marco de referencia lo que se establece en la definicin de la misma y que fuera concebida en la UBA AUDITORA MDICA es la especialidad mdica dedicada al anlisis crtico y sistemtico de la calidad de la atencin mdica, mediante la

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evaluacin de estructuras, procesos y resultados, considerando contextos y entornos en que se desarrolla y centrada en los principios bioticos; orientada a mejorar la calidad asistencial, el rendimiento de la actuacin del equipo de salud y a favorecer la mejor calidad de vida de las personas; constituyndose en la base esencial de la educacin y capacitacin continua.

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Contexto y entorno del ejercicio de la auditoria medica en Argentina A fin de realizar poder enumerar cuales son las funciones que debe tener un auditor medico es fundamental conocer cual es el contexto y el entorno donde debe desarrollar sus actividades, las cuales sin lugar a dudas estan determinadas por las politicas sanitarias del pais. Para ello debemos observar como se compone el sistema de salud argentino, el cual se ejemplifica el el cuadro siguiente

A fin de entender el porque se presenta de es manera se describe suscintamente la situacion planteada Se entiende por sistema argentino de salud a la respuesta social organizada a los problemas de salud de la poblacin del pas. El mismo se organiza en tres subsectores o subsistemas; el pblico, el de la seguridad social y el privado. El Subsector Pblico: La Argentina tiene un amplio subsistema pblico de salud con cobertura en todo el territorio nacional. Por su carcter de pas federal el subsistema

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pblico de salud opera en los tres niveles de gobierno: nacional, provincial y municipal. Las provincias y municipios brindan servicios directos de asistencia a la poblacin, siendo la salud, una competencia no delegada por los gobiernos provinciales a la esfera nacional. Es decir, la responsabilidad por los servicios pblicos de salud permanece en la esfera provincial y las autoridades sanitarias provinciales poseen competencias relativas a la fiscalizacin del funcionamiento de los servicios y administracin de las instituciones y establecimientos pblicos, Por su parte la Nacin tiene a su cargo la conduccin del sector en su conjunto a travs del diseo de programas, dictado de normas y ejecucin de acciones que permitan la coordinacin entre los distintos subsectores. Seguridad Social en Salud: En Argentina el trmino alude a un esquema de mltiples seguros sociales de afiliacin obligatoria denominadas Obras Sociales. Ellas son similares a lo que en otros pases se denominan Fondos de Enfermedad y se financian mediante contribuciones obligatorias obrero-patronales (y de pensionados). El conjunto de estos aseguradores supera los 300. En primer lugar estn las denominadas Obras Sociales Nacionales (OSN) y al Instituto Nacional de Seguridad Social de Jubilados y Pensionados, todas ellas conforman el llamado Sistema Nacional de Seguro de Salud y son reguladas por el gobierno nacional. Un segundo conjunto lo constituyen las Obras Sociales Provinciales (OSP). Por ltimo, resta un pequeo grupo remanente de Obras Sociales y mutuales que an no han ingresado al rgimen nacional aunque lo estn haciendo de forma progresiva, entre ellos figuran los regmenes especiales para el personal de las Fuerzas Armadas y de la Polica Federal. Tambin cabe destacar la existencia del PROFE (Programa Federal de Salud) un seguro pblico que brinda cobertura mdica a los beneficiarios

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de pensiones no contributivas. El Subsector Privado: prepagas Est conformado por un conjunto de empresas de afiliacin voluntaria que cobran una mensualidad (o prima) a sus afiliados y les brindan acceso a una red de servicios mdicos y al conjunto de prestaciones establecidas por regulacin nacional a travs del PMO (Programa Mdico Obligatorio) y son las mismas que rigen para las OSN. Las mismas son denominadas Empresas de Medicina Prepaga,. Sin embargo, el sector salud argentino est integrado tambin por un amplio mercado de prestadores mdicos privados que venden servicios a los seguros mdicos, sean estos sin fines de lucro (Obras sociales) o privados (prepagas) y en algunos casos cobran copagos a la poblacin beneficiaria. En conclusin, en el Sistema de Salud Argentino se distinguen tres subsistemas que desempean funciones diferenciadas y mantienen mltiples relaciones entre s, adems de existir diversos agentes que operan como financiadores y como prestadores. En este contexto y con la transformacin de los conocimientos se generan cambios en el sistema como as en la fuerza laboral en que est inmerso. De esta manera vemos la confluencia de intereses entre la medicina entendida como salud pblica, la economa de la salud, la tecnologa aplicada y atencin personalizada del paciente en un mbito de seguridad y calidad.

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Funcin del auditor medico Partiendo de la definicin que se adopta como base para definir la auditoria medica y observando en el contexto y entorno en que llevara adelante el ejerciocio de la misma quien la ejerce, surgira cuales seran las funciones del auditor medico. Si consideramos las modalidades de auditorias que se desarrollan en el campo de salud, que se sintetizan en el cuadro siguiente, que en el sistema actual son desarrollas por el auditor medico, dependeran de donde desarrolle sus actividades , sea en el sector publico, donde se tiende mas a la calidad y mejora continua en educacin, conciliacin entre los integrantes del equipo medico, o sea en los sectores privados donde los objetivos son mas fiscalizadores, manejo del conflicto, preventivo de mala praxis,

AUDITORA COMPARTIDA AUDITORA MODALIDADES DE AUDITORA AUDITORA AUDITORA AUDITORA

CONJUNTA - MAL LLAMADA DE TERRENO TCNICO ADMINISTRATIVA HOSPITALARIA PROFESIONAL

De todo ello surge que auditoria medica es una actividad profesional que analiza, controla y autoriza los procedimientos para fines diagnsticos y conductas teraputicas, propuestas o realizadas, respetando la autonoma profesional y los preceptos ticos que dictan las relaciones humanas y sociales Consiste en comparar las cuentas con los procedimientos, analizando la documentaron en el sentido de corregir las fallas con el objetivo de mejorar las condiciones hospitalarias y una mejor atencin a la poblacin El auditor no tiene la funcin de fiscal, sino de orientador, pacificador, agente de cambio, de efectividad, de eficiencia

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La auditoria tiene como objetivo bsico conociendo los contratos establecidos entre las partes, exigir el fiel cumplimiento de lo que se acord Hacer respetar lo establecido en el contrato Mantener el equilibrio del sistema, posibilitando a todos el derecho a la salud Garantizar la calidad de los servicios de salud ofrecidos y prestados Actuar desarrollando su papel en la fases de preauditoria, auditoria operativa, auditoria analitica y auditoria mixta La Auditoria Medica de las prestaciones y servicios en salud, profesional y hospitalaria, se constituye en un instrumento de perfeccionamiento y educacin continuas, que permite tomar resguardos en aspectos tcnicos, administrativos, ticos y mdico-legales en bsqueda de la excelencia. Consiste en una evaluacin sistemtica, realizada por mdicos, que compara las caractersticas o calidad de la atencin brindada y observada con la calidad ideal y deseada, de acuerdo a criterios y normas preestablecidas. Las acciones anteriores se complementan con la gestin de riesgos, reclamos y conflictos adems de la realizacin de auditoras programadas en forma prospectiva, con una visin de futuro, de acuerdo a las necesidades institucionales. As, se la concibe como una instancia educadora mas que punitiva y sancionadora, donde se trata de aprovechar las experiencias, tanto las negativas, a travs del anlisis de incidentes-accidentes, como de las positivas para ir introduciendo en forma gradual correcciones y mejoramiento en cada uno de los procesos de atencin. El auditor debe decidir con respaldo tcnico cientfico, honestidad y responsabilidad. El ideal debe tener 25% de discrecin, 25% de tica, 25% de equilibrio profesional y 25% de conocimientos En el cumplimiento de estos requerimientos, la AM se constituye A. Un sistema de educacin y perfeccionamiento continuos, preocupado de la calidad, seguridad, calidez y humanidad de las prestaciones sanitarias, tratando de lograrlo a travs de un proceso

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de enseanza-aprendizaje, motivacin y participacin de todas y B. cada una de las personas que atienden pacientes. Una instancia de mediacin, conciliacin y solucin de conflictos que puedan surgir en la relacin mdico, paciente, pariente e C. D instituciones en beneficio de los involucrados y afectados. Un sistema que ms que sancionar, tiene un carcter preventivo del error mdico y reparador del mismo de orden no penal. Un sistema de evaluacion, verificacin, fiscalizacin y

perfecionamiento de la atencin medica en lo referente a la relacin con los prestadores asistenciales y las prestaciones realizadas en beneficio de lo pacientes

Asi podemos enunciar algunas funciones medicas en general; Elaborar normas para la autoria de los establecimientos, del caso clinico o en sitio y de las facturaciones; para el trabajo interno, la presentaciones de las facturaciones por parte de laso diversos prestaciones asitenciales. Confeccionar los fluxogramas correspondientes a cada situacin o tarea asignada Efectuar la coordinacin y enseanza de las tareas especificas a Actualizacion permanente en lo que a resoluciones oficiales Fiscalizar el cumplimiento de las obligaciones y controlar las medicos y personal de auditoria tecnica concierne, asi como su difusin a los diferntes sectores o cargos prestaciones brindadas, segn normas y contratos establecidos, limitandolo al aspecto tecnico y de funcionaiento Verificar la veracidad de las prestaciones en facturacioes de los diferentes prestadores contratados y en los casos de reintegros y determinar si son correctas o presenta anormaliades Evaluar y mejorar localidad de la atencin medica, el cumplimiento de contratos y el rendimiento de los recursos por medio de indicadores

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prestablecidos ( de consumo, de calidad, etc) y acrecentar su rendimiento Registrar la informacin de las prestaciones por afiliados y por prestador. Perfeccionar los registreos medicos y ponderarlos en terminos de salud Realizar mediante los mecanismos primarios y vias de abordaje el seguimiento y evaluacion de las prestaciones asistenciales realizadas por prestadores propiso o contrataos Disminuir el costo de la atencin medica, manteniendo niveles y coontribuir al uso racional de los recursos disponibles, ya sean propios o contrataados. Confeccionar estandadres de atencin a fin de tener indices de utilizacin que permitan realizar evaluaciones necesarias Autorizar por si o solicitandolo a las autoridades competentes de la institucin donde se desempea, obra social, pre pago, hospital, la atencin de beneficioarios en centros de mayor complejidad o no contratdos Dictaminar en todo los casos de reintegro,adecuandolos a las disposiciones vigentes, sin olvidar la posibilidad de reucpero ya sea por el APE o por excepcin Seguimeint ode tramites que se ingresen al la Superintendencia de Intervenir en los casos de reclamos e interpretacin de las normas Elaborar normas de interpretacin para los nomencladores o Responder a las consultas de los usuarios antes temas medicos Recomendar medidas conducentes al logro de una mayor servicios de salud de atencin y las que rigen el ejercicio de las profesiones de la salud praticas prestacionales eficiencia y calidad de las prestaciones en beneficio delo afiliados. Asesorar a la autoridad competente en todos los problemas referentes a prestaiones asitenciales y en los reintegros, en la contratacion de

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servicios y en los pedidos que efecten los prestadores y afiliados en practicas y servicios no contemplados o nuevas tecnologias Obtener precios testigos actualizados de las prestacioes en todo el Intervenir en enalsis de las facturas correspondientes Realizar ajustes, solicitar auditorias y/o efectuar controles en Analizar el resultado de las prestacioes terminos de salud Compulsar la documentacin respaldatoria de las facturaciones Informar a los superiores sobre las conclusiones de cada auditoria, pais discriminado por provincia

terreno

prestdas pr los prestadores la que decidira si corresponde poner en conociineto de la misma al sector auditado Elevar a la superiordad la memoria anual de las actividades Conocimiento del grado de satisfaccin de los usuarios Participar en la elaboracin de programas, estimular la elaboracin desarroladas en su area especifica

o readecuacin de protocolos, guas clnicas, manuales de procedimientos, desarrollar sistemas para los distintos procesos de atencin sanitaria y controlar su funcionamiento Gestin de Reclamos Intervencin en Conflictos - en la relacion con el usuario de

losservicios o entre servicios ante situaciones normativas Como podemos observar, la guia arriba descrita, que por supuesto no debe ser completa, demuestra que la funcion del auditor medicos es vasta y variado como deciamos anteriormente diferiran segn el contexto y entorno en que se desarrolla.

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Conclusin El auditor mdico o asesor mdico, cumple distintas funciones en la prctica cotidiana que no necesariamente refieren al rea de auditora, entendida como comparacin con las normas o con una referencia definida del sector al que pertenece, sino que cada vez ms se ve involucrado en tareas de gestin, negociacin, presupuestos, etc. Que implican que el auditor tenga conocimientos de distintas disciplinas y las aplique en forma correcta y conveniente para mantener una buena relacin tanto con el financiador o el prestador indistintamente de donde desempee su funcin, con el usurario y con los diferntes integrantses del equipo de salud. El auditor requiere de un marco de referencia, que obligatoriamente es multidisciplinario. Como se menciona en la defincion que se sigue como lnea de pensamiento unvoco que el valor defendido, independientemente del contexto en que se desarrolle la funcin del auditor se da en el marco de la biotica moderna. El auditor mdico se ve enfrentado en la prctica cotidiana a nuevas reflexiones frente a desafos sobre los cuales tiene que tomar posicin muchas veces influido por presiones externas ajenas y con grandes dudas sobre los beneficios que acarreara determinada prctica o el ejercicio de determinados derechos que no gozan de consenso en la comunidad mdica. Ejemplo de estos son: procedimientos para extender la vida, la relacin mdico paciente, la prescripcin de tratamientos, avances tecnolgicos sin consenso sobre efectividad, tecnologa de la reproduccin, etc., sin olvidar tambin los aspectos ligados a la informacin y su privacidad (derecho de las personas) el cual se ve muchas veces violado en pos de la eficiencia administrativa y aquellos temas en donde estn involucrados las instituciones de salud o la salud pblica.

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Tambin es de destacar la importancia que tienen este concepto la capacidad del auditor para involucrarse en los profundos y vertiginosos cambios del entorno y cmo jugar como partcipe y testigo de la transformacin, que implica una toma de posicin respecto de temas que lo afectan en su funcin: como el ensanchamiento de la brecha econmica, el rpido crecimiento de la poblacin, el recrudecimiento de enfermedades infecciosas. Y la aparicin o reactivacin entre otras de condiciones sociales, habitacionales, y ecolgicas cada vez ms degradadas. Independientemente del enfoque y su aplicacin, prevalece la persona como ser nico e irrepetible, y si bien los intereses pblicos o comunitarios pueden estar enfrentados con los individuales, debe prevalecer el enfoque tico, la moral comunitaria, y la posibilidad de solicitar ayuda al momento de la toma de decisin. Se podria inferir de todo lo establecido que el auditor medico se movera dentro de los campos de accion de la auditoria medica los que solo enumeraremos: 1.- Aspectos educativos: estimulando una educacin y perfeccionamiento continuos, lo que permite la obtencin del aprendizaje y experiencia para ensear. 2.- Aspectos Tcnico-Evaluativos: a travs de la calificacin de actos y conductas, lo que implica un control de calidad. 3.- Aspectos de Investigacin: deteccin de problemas, deficiencias y grado de cumplimiento de las normas y de adecuacin a la Lex Artis mdica, lo que facilita establecer y delimitar la responsabilidad mdica. 4.- Aspectos Normativos: estimulacin en la elaboracin y readecuacin de guas clnicas, normas, protocolos y manuales de procedimientos, lo que facilita y objetiva el grado de cumplimiento y sujecin a stas. 5.- Aspectos Mdico-Legales: Cautelar que se cumplan las normas legales y las disposiciones sanitarias vigentes. A) Prevencin de la mala prctica y el error mdico. B) Recomendaciones para el manejo de conflictos. C) Tratamiento de conflictos y eventos potencialmente

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indemnizables (EPI) D) Actuacin en estrecha colaboracin con la Asesora Legal de la institucin. 6.- Aspectos ticos: cautelar el fiel cumplimiento de las conductas de las personas de acuerdo a las normas ticas y morales. 7.- Aspectos financieros y de Mercado: conociendo toda la informacin que proporciona la AM se puede analizar la calidad, la relacin costobeneficio y la eficiencia, permitiendo la elaboracin de indicadores de calidad.