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EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LAS HISTORIAS CLNICAS EN LA UBA COOMEVA-CABECERA

RICARDO ALFONSO GMEZ GUTERREZ MARTHA YANETH GONZLEZ LEN

UNIVERSIDAD CES-UNIVERSIDAD AUTNOMA FACULTAD DE MEDICINA- FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO AUDITORA EN SALUD BUCARAMANGA 2008

EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LAS HISTORIAS CLNICAS EN LA UBA COOMEVA-CABECERA

RICARDO ALFONSO GMEZ GUTERREZ MARTHA YANETH GONZLEZ LEN

TRABAJO DE GRADO

Asesor Carlos Mario Tamayo Rendn, Mdico Cirujano, Especialista Gerencia de la Salud Pblica, docente Facultad de Medicina CES

UNIVERSIDAD CES-UNIVERSIDAD AUTNOMA FACULTAD DE MEDICINA- FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO AUDITORA EN SALUD BUCARAMANGA 2008

CONTENIDO

Pgina

JUSTIFICACION 1. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS 2. MARCO DE REFERENCIA 3. MARCO TEORICO INTRODUCCION ANTECEDENTES NORMATIVIDAD Definicin de la historia clnica Carcter Obligatorio Elemento probatorio de primer orden Generalidades Caractersticas de la historia clnica Componentes de la historia clnica Privada y pertenece al paciente FUNDAMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA
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Base cientfica y humana Concordancia con la Lex Artis Claridad Integridad y estructura interna Constituye el registro de los hechos de la vida Intenta encuadrar el problema del paciente Orienta la teraputica Posee un contenido cientfico investigativo Adquiere carcter docente Constituye un elemento administrativo 4. METODOLOGIA RESPONSABLES DE LA AUDITORIA TIPO DE ESTUDIO ENFOQUE Unidad de Anlisis Fuente de informacin Universo Muestra VARIABLES 5. CRUCE DE VARIABLES Y GENERACION DE INDICADORES INDICADORES GLOBALES
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30 32 33 33 33 33 34 34 35 35 36 36 36 36 36 37 37 37 39

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INDICADORES ESPECIFICOS 6. PRESENTACION DE LOS RESULTADOS 7. PRESENTACION DEL INFORME 8. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 9. FLUJO DE CAJA 10.RESULTADOS 11.CONCLUSIONES 12.RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIA ANEXOS

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JUSTIFICACIN

La historia clnica es un documento de vital importancia y hace parte del acto mdico como est establecido en el artculo 34 de la Ley 23 de 1981 y en la Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud: La historia clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en su atencin. Dicho documento solamente puede ser

conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la Ley.

Por tanto, la historia clnica es la principal herramienta, si est bien elaborada, para conducir a un diagnstico, correcto anlisis y estudios complementarios del paciente, que finalmente lo llevar al mejoramiento de su salud; es decir, que la calidad del diligenciamiento de ste documento reflejar la calidad de atencin del paciente, y su tica profesional. Esto se traduce en la calidad del servicio prestado, con canalizacin adecuada de los recursos tanto humanos, tecnolgicos, cientficos y econmicos. Otro aspecto de igual relevancia es que la historia clnica es un documento legal,
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porque en determinado caso puede servir como elemento probatorio, convirtindose en un elemento procesal contra el profesional de la salud si est mal elaborada y es de baja calidad.

De all que hoy, se le asigne un valor relevante a la misma, por lo que todos los mdicos deben tener conciencia y conocer en su justa dimensin lo que significa la historia clnica en su diario que hacer.

Por tanto, la importancia que en todos los establecimientos en donde se prestan servicios de salud, en el caso particular de sta investigacin en la Unidad Bsica de Atencin (UBA) Coomeva Cabecera, a pesar de contar con lineamientos bien claros en cuanto al diligenciamiento del formato de historia clnica, los cuales estn ceidos a los modelos implementados por el ministerio de salud, se observa frecuentemente en los anlisis realizados en el comit interno de historias clnicas una deficiencia en la calidad de las mismas, por eso, la motivacin de ste estudio, es identificar los puntos coyunturales que conllevan a la mala calidad de las historias clnicas, lo cual finalmente conduce a mala eficiencia y eficacia, una vez identificadas stas falencias dar pautas para el mejoramiento en la prestacin de los servicios de salud.

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1. OBJETIVOS

1.1 OBJETIVO GENERAL

Evaluar la calidad de las historias clnicas y registros asistenciales del servicio de consulta externa en la UBA COOMEVA Cabecera en el periodo comprendido entre el 1 de Julio y 31 de Diciembre de 2007 en estructura, cumplimiento de normatividad y coherencia pertinencia.

1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

- disear un instrumento de evaluacin integral ajustado a unas condiciones de calidad, normatividad y estructura.

- Describir la metodologa para identificar las falencias en el registro de datos que conllevan a una mala calidad en el diligenciamiento de la historia clnica.

- Aplicar el instrumento a una muestra previamente seleccionada de historias clnicas y registros asistenciales, correspondientes a los
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servicios de consulta externa de medicina que incluye el programa de prevencin y promocin, en el periodo correspondiente del 1 de julio al 31 de diciembre de 2007.

- Consolidar y analizar la informacin para identificar los fallos del proceso, priorizar los de mayor impacto y generar planes de mejoramiento.

- Retroalimentar los resultados a cada uno de los profesionales y comprometerlos en el mejoramiento de la calidad de los registros asistenciales.

- Establecer metodologa para la verificacin peridica de resultados que permitan a la institucin analizar tendencias de los resultados y asegurar el mejoramiento continuo.

- Describir la utilidad del registro adecuado de la informacin obtenida en la historia clnica con la finalidad de mejorar la eficiencia y eficacia en la prestacin de los servicios de salud.

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2. MARCO DE REFERENCIA

COOMEVA, Cooperativa Mdica del Valle, se fund el 04 de marzo de 1964 por 27 mdicos caleos, quienes constituyeron una Cooperativa especializada en ahorro y crdito, con el fin de poder obtener un conjunto de beneficios de seguridad social y proteccin. El principal motivador del grupo fue el Dr. Uriel Estrada Caldern, mdico pediatra, quien dirigi los esfuerzos de la organizacin hasta 1982.

1964: la cooperativa se inici con la prestacin de los servicios de ahorro y crdito, complementados con los seguros de ahorros y prstamos otorgados por una mutual, entidad aseguradora cooperativa de mbito nacional.

1967: se da inicio al seguro de vida para mdicos asociados, mediante la pliza emitida por una compaa de seguros.

1968: se lanza, por medio de una pliza colectiva, el servicio de seguro para los vehculos de los asociados. En ese mismo ao coomeva ampla su vnculo asociativo, permitiendo el ingreso ya no slo a los profesionales de la medicina sino a todas las especialidades afines a la misma.
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1970: en ste ao se culmina el proceso de apertura de la vinculacin asociativa, como oportunidad de ingreso para cnyuges y miembros de su familia en primer grado de consanguinidad, as como para los empleados de la cooperativa.

1971: se dio trmino al seguro colectivo de vida contratado con una aseguradora particular y se transform en la autoproteccin de vida Coomeva. 1973: nace el servicio de salud, el cual se constituy en la primera experiencia de la medicina prepagada organizada en el pas. Tambin en este ao se inaugura el colegio Coomeva.

1975: se da transformacin de la autoproteccin de vida en el actual servicio de Previsin, Asistencia y Solidaridad, de carcter obligatorio y que ampara al asociado en caso de invalidez, incapacidad y servicio funerario.

1976: Coomeva pasa de ser una cooperativa especializada en ahorro y crdito a ser una cooperativa multiactiva.

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1977: se reglament el fondo social de vivienda, promoviendo proyectos de construccin para los asociados. Se crea el servicio de turismo Educativo.

1980: se organiza la Cooperativa de Vivienda Fundadores con 240 asociados, a travs de la cual se constituyen y entregan igual nmero de unidades, uno de los proyectos pioneros en el pas del sistema de vivienda cooperativa.

1982: se crea la agencia de turismo Coomeva en la ciudad de Bogot

1986: se crea el servicio de odontologa o salud oral con 70 asociados adscritos en su primera etapa.

1989: se crea la Fundacin Coomeva

1990: se reforman los estatutos de Coomeva, cambiando la razn social de la entidad a Cooperativa Mdica del Valle y de Profesionales de Colombia COOMEVA.

1995: con la entrada en vigencia de la Ley 100 de Seguridad Social, COOMEVA crea su Entidad Promotora de Salud, COOMEVA EPS S.A.

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1996: el crecimiento de Coomeva EPS se hace notar, superando la cifra propuesta de 156.600 afiliados por 202.272 afiliados en el rgimen contributivo.

1997: COOMEVA se vincula al esfuerzo de 150 asociados, profesionales de la salud, y se construye e inaugura la Clnica Infantil Los Farallones. En ste mismo ao se comenzaron las primeras aplicaciones de modelos

conceptuales y planes institucionales; se atenda una poblacin de 444.535 afiliados presentes en el Atlntico, Santander, Antioquia, Cundinamarca, Bogot, Risaralda, Quindio, Valle del Cauca, Cauca, Caquet y la Guajira, mediante tres sucursales en los principales ciudades del pas: Medelln y Bogot. Cali,

1998: fue la consolidacin de la operacin, desarrollando una nueva plataforma informtica que responda al gran crecimiento poblacional con 671.510 afiliados en el rgimen contributivo. Se instalaron nuevas

unidades de atencin tales como Mushaisa en la guajira, en los ingenios del valle del cauca donde se tena la mayor poblacin cotizante.

Se constituye la sociedad denominada Salud COOMEVA Medicina Prepagada S.A., a la cual se ceden todos los contratos de medicina prepagada que la cooperativa vena prestando.
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En 1999: se inicia una nueva etapa con el software COOEPS Siglo XXI desarrollado por la misma EPS. ste se convierte en una plataforma de gran ayuda para la operacin de la empresa, que tena el reto de manejar la informacin de 841.941 afiliados en el rgimen contributivo en cuatro sucursales en las ciudades principales del pas (Cali, Medelln, Bogot y Barranquilla).

2.000: se contaba con una poblacin de 1.294.402 afiliados en el rgimen contributivo y presencia en ms de 650 municipios del pas mediante 30 oficinas. En cuanto a su administracin se redise la Carta de Navegacin de la EPS para los siguientes cinco aos, y adopt el Modelo de Desarrollo Organizacional, bajo la premisa: la calidad es la base de nuestra competitividad.

2001: Comeva EPS se consolid como la segunda EPS privada en el rgimen Contributivo, con una poblacin de 1.335.203 afiliados en 692 municipios del pas. Se desarrollo el software E-case, ahora Atentos

coomeva, para la recepcin de la voz del cliente. Adems en la bsqueda de la estandarizacin de la imagen corporativa de Coomeva, se realiz el cambio del logo y slogan: Somos su opcin en salud.
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2002: Se consolidan territorialmente dos zonas, el eje cafetero y el Nororiente del pas, para atender un total de poblacin de 1.506.048 afiliados en 756 municipios colombianos. Por otro lado, la Asociacin colombiana de Hospitales y clnica selecciona a Coomeva EPS como la mejor entidad Promotora de Salud; se desarroll el sitio virtual EPS Online, ahora Copes Siglo XXI versin 2 y se trabaj en el cdigo de buen gobierno corporativo.

2003: Coomeva EPS continu consolidndose en el sector de la Seguridad Social en Salud, con una poblacin de 1.789.023 afiliados con una presencia en 882 municipios del pas. Adems en la bsqueda en la

recordacin de marca se realiz nuevamente el cambio del logo smbolo. Se implement el software Ciklos con el fin de ofrecer una informacin gil y amigable en las UBAS, Unidades de Atencin Bsica.

2004: segn el estudio realizado por la revista Dinero y la firma de investigacin Invamer Gallup, Coomeva EPS se consolid como Topo f Mind entre las Entidades Promotoras de Salud, es decir, la marca ms recordada por lo colombianos. Adems fue la primera Entidad Promotora de Salud que obtuvo la Certificacin de Calidad ISO 9001:2000 en todos sus procesos. Se logr un crecimiento poblacional del 11% frente a lo
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presupuestado con 2.065.489 afiliados en 912 municipios del pas con 31 oficinas y 64 puntos de atencin.

2005: cumpli una dcada brindando los servicios de salud a las familias colombianas, construyendo sueos que han sido posibles gracias a la confianza que 2.390.143 afiliados en 957 municipios han depositado da a da en Coomeva, se mantuvo la certificacin ISO 9001:2000.

2007: COOMEVA EPS sigue consolidndose como una de las empresas promotoras de salud ms slidas del pas.

Es

importante

mencionar

que

COOMEVA

EPS

dentro

de

su

direccionamiento estratgico tiene como:

MISION: Administramos recursos para la promocin de la salud, curacin y rehabilitacin de la enfermedad, con el propsito de mantener nuestra poblacin saludable, agregando valor en la relacin con los colaboradores, proveedores, afiliados, Estado y accionistas.

VISION: Lderes reconocidos por mantener afiliados saludables y la excelencia en la prestacin de los servicios.

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POLITICA: Garantizamos y mejoramos continuamente la calidad cientfica, humana y oportuna de nuestros servicios.

3. MARCO TEORICO

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3.1 INTRODUCCIN

La historia clnica es uno de los elementos ms importantes de la relacin mdico paciente. Esta relacin objetivo de la medicina, se encuentra

consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual expresa en su artculo IV: La relacin mdico-paciente es elemento primordial en la practica mdica. Para que dicha relacin tenga pleno xito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y autntico La historia clnica es una de las formas de registro del acto mdico. Este se caracteriza por:

- Profesionalidad (solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto mdico), pues en esencia son los mdicos quienes estn en capacidad de practicar una buena historia clnica.

- ejecucin tpica, es decir, su ejecucin conforme a la denominada LEX ARTIS AD HOC, debido a que la medicina siempre se ejerce conforme a las normas de excelencia de ese momento, a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno.

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el objetivo de ayuda al enfermo, que se traduce en aquello que se

transcribe en la historia.

- la licitud, pues la misma norma jurdica respalda a la historia clnica como documento indispensable.

3.2 ANTECEDENTES

Si obviamos pocas anteriores, se puede decir que de Hipcrates son las primeras historias clnicas conocidas. Nacido 460 aos antes de Cristo, se le considera el padre de la medicina. Las historias clnicas hipocrticas o catstasis, consideraban la totalidad del hombre, su ambiente y poca de la vida. Hipcrates dio importancia a la anamnesis y la observacin, y

practic la percusin y la auscultacin inmediata. Aconsejaba interrogar al enfermo sobre la naturaleza y duracin de sus sufrimientos, sobre el funcionamiento del intestino y sobre la dieta que segua. Inici el mtodo racional de la descripcin cuidadosa de los sntomas y manifestaciones obtenidas directamente del enfermo y cre la historia clnica.

Posteriormente galeno se ocup sobre todo de la nosologa, con un criterio netamente tipificador, en oposicin del carcter individualista de la medicina hipocrtica.
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Podemos mencionar la etapa de los consilia, historias clnicas medievales basadas en la observacin de las estrellas y no en los sntomas de los pacientes, y la de las observaciones, designacin renacentista de la historia clnica, por la aficin de la poca a la observacin de lo individual.

En el siglo XVII hay dos corrientes importantes, una de ellas considerada como la de la clnica pura, representada por Thomas Sydenham, muy cuidadoso de no escribir sino sobre lo que era producto de una atenta observacin, y otra representada por la medicina anatomoclnica.

En el siglo XVIII, las historias clnicas adquieren la estructura que hoy conocemos, y en el siglo XIX, se apoyan en el desarrollo de la ciencia.

Actualmente, en la historia clnica se abordan dos aspectos, el psicosomtico y el humanstico o antropolgico. Lo que si es cierto

observando la evolucin histrica, es que la historia clnica es el resultado de la comunicacin que se establece entre el mdico y el paciente, lo que exige una especial sintona y comprensin que redundar, en definitiva, en beneficio del paciente.

3.3 NORMATIVIDAD
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En Colombia las leyes relacionadas con los aspectos de la historia clnica son:

- Constitucin Nacional artculo 15 - Ley 23 de 1981 - Resolucin 1995 del 8 de julio de 1999 - Resolucin 1715 de 2005 derogada - Resolucin 1043 de 2006 y anexos 1 y 2 - Resolucin 058 de 2007

Segn la normatividad, en el presente trabajo se hace referencia a los contenidos de stas normas, que se relacionan con el objetivo y justificacin de sta investigacin, es decir, desde un punto de vista de calidad, pertinencia, coherencia y seguridad del paciente.

3.3.1 Definicin de la historia clnica. Para unificar criterios adoptamos la definicin establecida en la resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, art. 1 literal a La historia clnica es un documento privado,

obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en su
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atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.

As mismo, en el art. 33 de la Ley 23/1981 dice Las prescripciones mdicas se harn por escrito, de conformidad con las normas vigentes sobre la materia.

3.3.2 Carcter obligatorio. Hay que recordar que la historia clnica es parte del acto mdico, el acto mdico no se refiere exclusivamente a la accin del servicio profesional dado a un paciente, sino adems incluye la obligacin de registrarlo o documentarlo, en lo que se denomina la historia clnica (acto mdico documental), que por normatividad legal es de carcter obligatorio, Art. 34 de la Ley 23 de 1981 la historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Art. 1 literal a de la Resolucin 1995 de 1999 la historia clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reservay art. 4 de la Resolucin 1995 de 1999 los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las caractersticas sealadas en la presente resolucin .

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Por lo tanto ningn acto hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clnica. En las instituciones de salud se exige la historia clnica como elemento indispensable para ejercer una medicina con calidad.

Adems, la escritura de la historia clnica no puede ser reemplazada por la memoria del mdico. Es lgico que no se puedan conocer detalles de cada paciente, ni por el nmero ni por la complejidad individual de cada ser humano, as, la historia clnica es irreemplazable.

3.3.3 Elemento probatorio de primer orden. La prueba fundamental de todos los procesos de responsabilidad por servicios de salud es la historia clnica, de donde se obtienen tambin las bases para otros elementos probatorios tales como: los peritajes mdico legales, los comits AD HOC y los conceptos de los expertos.

Por tanto, la historia clnica es una forma de prueba, pues se considera documento. De acuerdo con el cdigo de Procedimiento civil (Seccin III, Rgimen Probatorio, Ttulo XIII, Pruebas, Captulo I, artculo a75):

Sirven como pruebas, la declaracin de parte, el juramento, el testimonio de terceros, el dictamen pericial, la inspeccin judicial, los
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documentos, los indicios y cualesquiera otros medios que sean tiles para la formacin del convencimiento del juez

El mismo cdigo en su artculo 251 expresa: Son documentos, los escritos, impresos, planos, cuadros, fotografas, cintas cinematogrficas, discos, grabaciones magnetofnicas, radiografas, contraseas, cupones, etiquetas, sellos y, en general, todo objeto mueble que tenga carcter representativo o declarativo

Documento es todo aquel elemento perceptible por los sentidos del odo y la vista que al ser examinado sirva para comprobar la existencia de un hecho o una manifestacin del intelecto y que, por lo tanto, puede ser llevado fsicamente al juez.

Adicionalmente, la historia es parte de la funcin del mdico como auxiliar de la justicia, evento consagrado en la Ley de tica Mdica (art. 1 literal 6):

El mdico es auxiliar de la justicia en los casos que seala la ley, ora como funcionario pblico, ora como perito expresamente designado para ello. En una u otra condicin, el mdico cumplir su deber teniendo en cuanta las altas miras de su profesin, la importancia de la tarea que la

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sociedad le encomienda como experto y la bsqueda de la verdad y solo la verdad.

El mdico debe estar preparado para cualquier requerimiento de la justicia, y la mejor defensa radica en la confeccin de una irreprochable e incontrastable historia clnica. De all, que hoy, se le asigne un valor relevante a la misma, por lo que todos los mdicos deben tener conciencia y conocer en su justa dimensin lo que significa la historia clnica en el diario que hacer mdico.

3.3.4 Generalidades. Segn el artculo 5 de la Resolucin 1995 de 1999: la historia clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

Segn la Ley 23 de 1981 artculo 36: en todos los casos la historia clnica deber diligenciarse con claridad

3.3.5 Caractersticas de la historia clnica. De acuerdo con la resolucin 1995 de 1999 en su art. 3 las caractersticas de la historia clnica son:

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Integralidad: la historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al usuario.

Racionalidad cientfica: es la aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo.

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Disponibilidad: es la probabilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la ley

Oportunidad: es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio.

3.3.6 Componentes de la historia clnica. En la resolucin 1995 de 1999 del Ministerio da Salud en los art. 8, 9, 10, 11 hacen referencia a los componentes de la historia clnica:

IDENTIFICACIN DEL USUARIO: los contenidos mnimos de ste componente son: datos personales de identificacin del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupacin, direccin y telfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y telfono del acompaante; nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del usuario, segn el caso; aseguradora y tipo de vinculacin.

REGISTROS ESPECFICOS: es el documento en donde se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atencin.
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El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la informacin de la atencin en salud brindada al usuario, los registros especficos que corresponden a la naturaleza del servicio que presta. La ley tambin expone que, cada institucin podr definir los datos adicionales en la historia clnica, que resulten necesarios para la adecuada atencin del paciente; y as mismo hace referencia a que el prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios de registro que correspondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las instrucciones impartidas por las autoridades competentes.

ANEXOS: son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atencin, tales como: autorizaciones para intervenciones quirrgicas (consentimiento informado),

procedimientos, autorizaciones para necropsia, declaracin de retiro voluntario y dems documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes. En la resolucin 1995 de 1999 en el artculo 11 en su pargrafo No. 1 hace referencia a que los reportes de exmenes paraclnicos podrn ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la historia clnica, en el registro de
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exmenes paraclnicos que el prestador deber establecer en forma obligatoria para tal fin; y en su pargrafo No. 2 hace referencia a que los reportes de interpretacin de las mismas tambin debern consignarse en el registro especfico de exmenes paraclnicos y las imgenes diagnsticas podrn ser entregadas al paciente dejando constancia en la historia clnica con firma del paciente.

3.3.7

Es privada y pertenece al paciente.

Aqu se involucran los

conceptos de confidencialidad y secreto profesional

Confidencialidad: la Ley 23 en su Ttulo II, Captulo III, art. 34 es un documento privado sometido a reserva que nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley. Y en la Resolucin 1995 de 1999 en el Captulo I art. 1 literal a dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley; y en el art. 14 hace referencia tambin al acceso a la historia clnica podrn acceder a la informacin contenida en la historia clnica, en los trminos previsto por la Ley: el usuario, el equipo de salud, las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la Ley, las dems personas determinadas por la Ley.

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Secreto profesional: en el Juramento Hipocrtico se estipula aquello que yo viere u oyere en la sociedad, durante el ejercicio, o incluso fuera del ejercicio de mi profesin, lo callar, puesto que jams hay necesidad de divulgarlo, considerando siempre la discrecin como un deber en tales casos; en la Ley 23 de 1981 art. 39 el mdico velar porque sus auxiliares guarden el secreto profesional.

3.4 FUNDAMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA

3.4.1

Base cientfica y humana. Si por conocimiento entendemos el

conjunto de representaciones intelectuales sobre las cuales tenemos certeza de verdad, la historia clnica hace parte del conocimiento cientfico, porque, explica y razona sobre las cosas y los hechos conocidos y los expresa con cuidado para evitar errores.

La ciencia, es pues, una forma coherente y sistemtica de conocimiento que acepta y explica la realidad, predice su conducta y la controla. El cuerpo de ideas obtenido despus de probar la certeza del conocimiento constituye la ciencia, es decir, el conocimiento racional, sistemtico, exacto y verificable.
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La ciencia busca construir explicaciones a partir de

observaciones organizadas y logradas en condiciones reconocidas como vlidas.

De otro lado, el mtodo cientfico es un procedimiento para describir condiciones en que se presentan sucesos especficos. Es la aplicacin de la lgica a los hechos observados. A travs de ella se plantean problemas, se prueban hiptesis e instrumentos de trabajo investigativo. Su inters se centra en determinar caractersticas, propiedades, relaciones y procesos en los hechos observados; es verificable; se puede someter a confrontacin emprica; es relativo (sus afirmaciones pueden ser reformadas); es sistemtico; es comunicable por medio de un lenguaje especfico; es descriptivo, explicativo y predictivo.

La tecnologa es la aplicacin de los conocimientos para resolver problemas humanos. Es el juego de procesos, herramientas, mtodos,

procedimientos y equipo que se utilizan para producir bienes y servicios. La tecnologa determina el curso de la sociedad. Sin embargo, no debemos ser simples usuarios de la tecnologa, sino administradores de tecnologa, tomando decisiones inteligentes que evalen el impacto de la tecnologa sobre los seres humanos y el medio ambiente. Por esta razn, cuando se habla de la medicina como ciencia, es preciso considerar a la vez, una

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tecnologa que le proporciona instrumentos y una tica que imprime carcter a su trabajo.

3.4.2 Concordancia con la Lex Artis. La locucin latina Lex Artis, literalmente ley del arte o regla de la tcnica de actuacin de la profesin de que se trata, ha sido empleada para referirse a aquella evaluacin sobre si el acto ejecutado se ajusta a las normas de excelencia del momento. Por tanto, se juzga el tipo de actuacin y el resultado obtenido, teniendo en cuenta las caractersticas especiales de quien lo ejerce, el estado de desarrollo del rea profesional de la cual se trate, la complejidad del acto mdico, la disponibilidad de elementos, el contexto econmico del momento y las circunstancias especficas de cada enfermedad y cada paciente.

3.4.3 Claridad. Claridad es sinnimo de luz, transparencia y distincin. Constituye una caracterstica de perfeccin intelectual y formal que se traduce en coherencia intelectual entre lo anotado en las pginas de la historia y lo que est ocurriendo con el enfermo; a esto se suma la utilizacin de trminos adecuados, buena estructura lingstica y justificacin de los actos que se originen en las condiciones del paciente.

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3.4.4 Integridad y Estructura Interna. No puede omitirse ninguna de sus partes constitutivas. Debe existir orden y coherencia entre las

diferentes partes de la historia clnica. No solamente debe ser completa, sino estructurada en sus partes.

3.4.5 Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano. Por definicin, la historia clnica es la relacin de eventos de la vida de una persona. En ella se registran datos de extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier distorsin en la informacin puede redundar en su propio perjuicio.

3.4.6 Intenta encuadrar el problema del paciente. De acuerdo con los conocimientos presentes, la queja del enfermo se ubica dentro de un marco terico que sea capaz de involucrar sus sntomas, signos y documentos paraclnicos, con el objetivo de explicar la causa de la dolencia y las formas de combatirla en sus mismas races.

3.4.7 Orienta la teraputica. El individuo que acude en busca de consejo y alivio a sus enfermedades se llama paciente. Quien recibe la

informacin, la procesa y la utiliza para entregar una opinin cientfica y con base en ella disponer un tratamiento se llama mdico. Y una de las

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partes ms importantes del acto mdico es la disposicin teraputica, sea de tipo biolgico o psicolgico.

En la historia clnica queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a esa opinin cientfica. De all la importancia de su exhaustividad, con el objeto de encuadrar el mayor nmero de datos en forma ordenada y as llegar a conclusiones vlidas.

3.4.8

Posee un contenido cientfico investigativo. La investigacin

cientfica es uno de los objetivos de la medicina. Y con esto no se hace referencia a grandes proyectos y mtodos de extrema sofisticacin nicamente. Cada paciente es sujeto de su propia investigacin,

comenzando por el diagnstico de su enfermedad. Ciertamente, en el campo teraputico el mdico se debe atener a lo dispuesto en las leyes, los cdigos de tica y la Lex Artis. Por lo tanto, debe orientar el tratamiento, la prescripcin de medicamentos y la planeacin de procedimientos invasivos de acuerdo a las normas de excelencia aceptadas en ese momento por la sociedad y las ciencias mdicas.

3.4.9 Adquiere carcter docente. En la historia clnica se registran las acciones teraputicas y de manejo mdico de los pacientes. Asimismo, en
39

forma explicita o no, se encuentran elementos de participacin del equipo mdico, incluyendo las notas del personal en adiestramiento, todas las cuales deben ir respaldadas por la firma del responsable legal del enfermo. Adems esto est contemplado en la Ley 23 de 1981 art. 1 numeral 5 conforme con la tradicin secular, el mdico est obligado a transmitir conocimientos al tiempo que ejerce la profesin, con miras a preservar la salud de las personas y de la comunidad.

3.4.10 constituye importante elemento administrativo.

Por obvias

razones de tipo administrativo y gerencial, la historia clnica es el documento ms importante para respaldar procedimientos practicados, complicaciones sufridas y costos monetarios de quienes responden por cada enfermo.

4. METODOLOGIA

4.1 RESPONSABLES DE LA AUDITORIA

40

Martha Yaneth Gonzlez Len Ricardo Alfonso Gmez Gutirrez

4.2 TIPO DE ESTUDIO

Retrospectivo, descriptivo; utilizando comprobacin y verificacin.

las

tcnicas

de

inspeccin,

4.3 ENFOQUE

Para realizar la auditoria de la calidad de las historias clnicas de los usuarios de la UBA coomeva cabecera del 1 de julio al 31 de diciembre de 2007 en el servicio de consulta externa de medicina que incluye el programa de promocin y prevencin, se consider como:

4.3.1 Unidad de anlisis. Los contenidos de las historias clnicas.

4.3.2 Fuente de informacin. La historia clnica.

4.3.3 Universo. Total de historias clnicas de los usuarios de la UBA coomeva cabecera desde el 1 de julio al 31 de diciembre de 2007, incluidas ambas fechas, en el servicio de consulta externa de medicina incluyendo el
41

programa de promocin y prevencin, lo cual corresponde a 17.005 historias clnicas.

4.3.4 Muestra. Del total de 17.005 historias clnicas de usuarios de la UBA coomeva cabecera atendidos en consulta externa de medicina incluyendo el programa de promocin y prevencin del 1 de julio al 31 de diciembre de 2007, se obtendr una muestra representativa utilizando la tcnica de muestreo computarizado en donde

S2 n = _______________ E2 + S2 ______________ Z2 * N

n : tamao de la muestra N: tamao del universo Z2: nmero de desviaciones estndar (1.96) S2: Varianza muestral (0.16) significa que se desea trabaja con un 95% de confiabilidad E2: error muestral (0.05) error estndar que se acepta

Tamao de la muestra segn el total de historias clnicas de pacientes atendidos en consulta externa de medicina incluyendo el programa de promocin y
42

prevencin del 1 de julio al 31 de diciembre de 2007 en la UBA coomeva cabecera, con una confiabilidad del 95% y un error estndar del 5% Total de historias clnicas Tamao de la muestra, de pacientes atendidos en segn IPS tamao de la

consulta externa y el poblacin. programa de prevencin y promocin del 1 de julio de 2007 al 31 de diciembre de 2007 en la UBA coomeva cabecera

UBA coomeva cabecera

17.005

384

Obteniendo as una muestra representativa de 384 historias clnicas.

Utilizando el programa EPI-INFO versin 2002 se cargaran los nmeros de las historias clnicas de los usuarios de la UBA coomeva cabecera atendidos en el periodo del 1 de julio de 2007 y 31 de diciembre de 2007 (17.005 historias clnicas) que consultaron en el servicio de consulta externa de medicina incluyendo el programa de promocin y prevencin. Y mediante la operacin de muestreo sistemtico de dicho programa con un
43

nivel de confianza del 95% y una p de 0.05 se seleccionaran 384 historias clnicas que se evaluarn.

4.4 VARIABLES

El objetivo de la auditoria de la calidad en las historias clnicas va dirigido en tres dimensiones: Estructura- normatividad y pertinencia, en donde segn la resolucin 1995 de 1999 se debe cumplir con unos parmetros mnimos preestablecidos que deben estar presentes en toda historia clnica. Por lo cual, se han tomado la dimensin de estructura que a su vez, est bajo el cumplimiento de la normatividad; y la dimensin de pertinencia y coherencia las cuales estn en relacin con el anlisis de los elementos descritos en la estructura.

Por lo tanto, las variables a tener en cuenta en lo que respecta a estructura y normatividad serian las contenidas en la tabla N 1, las cuales se les ha asignado una puntuacin de acuerdo a la importancia o mayor peso para la toma de decisiones sobre la salud del paciente, en total el componente de estructura y normatividad tendr un puntaje de 10. Las otras variables a tener en cuenta son las que tienen que ver con la pertinencia y coherencia (tabla N. 2) a las que tambin se les ha asignado un puntaje de 10.

44

El resultado de cada variable se dar tanto en un consolidado para todos los mdicos, como de manera individual.

Tabla N 1. VARIABLES DE ESTRUCTURA Y NORMATIVIDAD ANTECEDENTES PERSONALES 1 VARIABLES PUNTAJE ANTECEDENTES FAMILIARES 1 FACTORES DE RIESGO 1 DATOS DE RIESGO BIOSICOSOCIAL IDENTIFICACION DEL 1 FACTORES DE 1 PACIENTE EXAMEN FISICO ANAMNESIS SIGNOS VITALES EXAMEN FISICO DESCRITOS MOTIVO DE CONSULTA HALLAZGOS POSITIVOS ENFERMEDAD ACTUAL AYUDAS DIAGNOSTICAS REVISION POR SISTEMAS
45

LOS

1 0.5 1 1 0.5 1

TOTAL

10

TABLA N. 2 VARIABLES DE PERTINENCIA Y COHERENCIA.

VARIABLES AYUDAS DIAGNOSTICA AYUDAS DAIGNOSTICAS RELACIONADAS CON EL DIAGNOSTICO INTERPRETACION DE AYUDAS DIAGNOSTICAS DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO RELACIONADO MOTIVO DE CONSULTA DIAGNOSTICO RELACIONADO HALLAZGOS DEL EXAMEN FISICO ANALISIS PLAN DE MANEJO REGISTRA ADECUADAMENTE NOMBRE
46

PUNTAJE

1 1

CON 0.5 CON 0.5 1

MEDICAMENTO, PRESENTACION, DOSIS Y CANTIDAD PRESCRIPCION RACIONAL EN TIPO CANTIDAD Y DOSIS ESTA RELACIONADO CON EL DIAGNOSTICO ADHERENCIA A GUIAS DE MANEJO RACIONABILIDAD Y PERTINENCIA EN ORDENAMIENTO

1 1

CUMPLIMIENTO DE METAS TERAPEUTICAS EXISTE UN PLAN DE CUMPLIMIENTO Y SEGUIMIENTO DE METAS TOTAL

1 10

5. CRUCE DE VARIABLES Y GENERACION DE INDICADORES

5.1 GLOBALES

Para monitorizar la calidad de las historias clnicas se proponen los indicadores cuya ficha tcnica es la siguiente:

FICHA TECNICA DEL INDICADOR N.1


47

OBJETIVO

Identificar el porcentaje de cumplimiento en el diligenciamiento de los registros asistenciales en cuanto a los componentes de estructura y normatividad en la historia clnica por parte de los mdicos de la UBA COOMEVA Cabecera. DEL Porcentaje de cumplimiento en el diligenciamiento de los registros asistenciales en cuanto a lo componentes de estructura y normatividad en la historia clnica

NOMBRE INDICADOR

CATEGORIA DEL Indicador de resultado INDICADOR DIMENSIONES DEL Eficacia, continuidad y seguridad INDICADOR Teniendo en cuenta que el adecuado diligenciamiento de la historia clnica, no slo es un deber del profesional de la salud como parte del acto mdico, sino que es obligatorio para el cumplimiento de la normatividad. En la resolucin 1995 de 1999 se estable la estructura que debe contener toda historia clnica, de manera que garantiza un interrogatorio y un examen fsico completo del paciente que conduzcan al adecuado diagnostico y tratamiento para la recuperacin o mantenimiento de su salud, y que debe ser adoptada por toda institucin de salud. De ah que es imperativo que en cada institucin de salud se realice un monitoreo continuo de las historias clnicas mediante la evaluacin de las mismas identificando deficiencias en cuanto a estructura y cumplimiento de la normatividad en el diligenciamiento de los registros asistenciales y as poder disear estrategias de mejoramiento que conduzcan a la calidad en la institucin.

JUSTIFICACION

FORMULA Nmero de historias clnicas Con puntaje superior a 9 Puntos (optima) en estructura
48

__________________________ X 100 Total de historias clnicas evaluadas

FOCO DE MEDIDA

Cumplimiento en el diligenciamiento de los registros asistenciales en cuanto a los componentes de estructura y normatividad en las historias clnicas Porcentaje DE Porcentaje de cumplimiento en cuanto a estructura igual o superior al 90%

TIPO DE MEDIDA NIVEL COMPARACION

NIVEL DE El rea de consulta externa de medicina DESAGREGACION incluyendo el programa de prevencin y promocin, por mdico NUMERADOR Total de historias clnicas con puntaje superior a 9 puntos (buena) Total de historias clnicas evaluadas

DENOMINADOR

DEFINICION DE LOS Se definirn los siguientes datos de resultados: DATOS Optima: igual o mayor al 90% Regular: entre el 70% y 89% Mala: inferior al 70% FUENTE DATOS DE LOS NUMERADOR: Revisin de las historias clnicas y formato de consolidado de estructura y normatividad (FORMATO 02). DENOMINADOR: del formato evaluacin de la calidad de las historias clnicas (FORMATO 01), se toma el dato de total de historias clnicas evaluadas.

PERIODICIDAD DEL Mensualmente INDICADOR RESPONSABILIDAD Comit de historias clnicas DE GENERACION


49

RESPONSABILIDAD DE DECISION JUSTE POR RIESGO

Comit de historias clnicas

Historias clnicas que no estn diligenciadas porque en ese momento no hubo sistema ciklos y que no exista registro fsico.

OBJETIVO

FICHA TECNICA DEL INDICADOR N. 2 Identificar el porcentaje de cumplimiento en el diligenciamiento de los registros asistenciales en cuanto a pertinencia y calidad en las historias clnicas por parte de los mdicos en la UBA Coomeva Cabecera. DEL Porcentaje de cumplimiento en el diligenciamiento de los registros asistenciales en cuanto a pertinencia y calidad en las historias clnicas. DEL Resultado

NOMBRE INDICADOR

CATEGORIA INDICADOR

DIMENSIONES DEL Eficacia, seguridad, continuidad, satisfaccin INDICADOR JUSTIFICACION Siendo la historia clnica un documento de gran importancia tanto en el aspecto clnico como legal, se hace necesario y obligatorio que despus de cumplir con el diligenciamiento en cuanto a estructura, esto, sirva de base para realizar un anlisis correcto del paciente, de una forma coherente para tomar decisiones pertinentes que conduzcan al mejoramiento de su salud, as mismo, canalizar los recursos tanto tcnico, cientficos y financieros de la mejor forma, optimizando el servicio de la institucin de una manera integral haciendo que se refleje con un impacto positivo en la comunidad.
50

FORMULA INDICDADOR

DEL Nmero de historias clnicas Con puntaje superior a 9 Puntos (optima) en pertinencia ___________________________ X 100 Total de historias clnicas Evaluadas

FOCO DE MEDIDA

Cumplimiento en el diligenciamiento de los registros asistenciales en cuanto a coherencia y pertinencia en las historias clnicas. Porcentaje DE Porcentaje de cumplimiento en cuanto a coherencia y pertinencia en las historias clnicas igual o superior al 90%.

TIPO DE MEDIDA NIVEL COMPARACION

NIVEL DE El rea de consulta externa de medicina DESAGREGACION incluyendo el programa de promocin y prevencin, por mdico. NUMERADOR Nmero de historias clnicas con puntaje superior a 9 puntos (optima) en pertinencia.

DENOMINADOR

Total de historias clnicas evaluadas

DEFINICION DE LOS Se definirn los siguientes datos de resultados: DATOS Optima: igual o mayor al 90% Regular: entre el 70% y 89% Mala: inferior al 70% FUENTE DATOS DE LOS NUMERADOR: revisin de las historias clnicas aplicando el formato 01 y formato de consolidado de coherencia (FORMATO 03). DENOMINADOR: del formato evaluacin de la calidad de las historias clnicas (FORMATO 01), se toma el dato de total de historias clnicas evaluadas. DEL Mensual

PRIODICIDAD
51

INDICADOR RESPONSABILIDAD DE GENERACION RESPONSABILIDAD POR DECISION AJUSTES RIESGO Comit de historias clnicas

Comit de historias clnicas

POR Historias clnicas que no estn diligenciadas porque en ese momento no hubo sistema ciklos y que no exista registro fsico.

5.2 ESPECIFICOS

VARIABLE

FORMULA

CALIFICACIN Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

N de historias clnicas Que cumple con datos DATOS DE De identificacin IDENTIFICACIN __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas

MOTIVO CONSULTA

N de historias clnicas Que cumple con motivo De consulta DE __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

ENFERMEDAD ACTUAL
52

N de historias clnicas Que cumple con Enfermedad actual __________________ X100

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89%

Total de historias Clnicas evaluadas

Malo: inferior a 70%

REVISION SISTEMAS

POR N de historias clnicas Que cumple con Revisin por sistemas __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas N de historias clnicas Que cumple con Antecedentes personales ANTECEDENTES PERSONALES __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas ANTECEDENTES FAMILIARES N de historias clnicas Que cumple con Antecedentes familiares __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas DE N de historias clnicas Que cumple con Factores de riesgo __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70% Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70% Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70% Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70% Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre

FACTORES RIESGO

FACTORES DE N de historias clnicas Que cumple con RIESGO Factores de riesgo BIOPSICOSOCIAL biopsicosocial __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas N de historias clnicas Que cumple con signos Vitales(mnimo tres)
53

SIGNOS VITALES

__________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas

70%-89% Malo: inferior a 70%

HALLAZGOS N de historias clnicas POSITIVOS AL Que cumple con EXAMEN FISICO Hallazgos positivos al Examen fsico __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas N de historias clnicas Que cumple con ayudas diagnosticas AYUDAS __________________ X100 DIAGNOSTICAS Total de historias Clnicas evaluadas

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70% Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

INTERPRETACION N de historias clnicas DE AYUDAS Que cumple con DIAGNOSTICAS Interpretacin de ayudas diagnosticas __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas AYUDA N de historias clnicas DIAGNOSTICA Que cumple con RELACIONADA Ayuda diagnostica CON EL Relacionada con el DIANOSTICO diagnostico __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas N de historias clnicas Que cumple con Diagnostico relacionado DIAGNOSTICO Con motivo de consulta RELACIONADO __________________ X100 CON MOTIVO DE Total de historias CONSULTA Clnicas evaluadas
54

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70% Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

N de historias clnicas DIAGNOSTICO Que cumple con RELACIONADO CON LOS Diagnostico relacionado Con hallazgos fsicos HALLAZGOS __________________ X100 FISICOS Total de historias Clnicas evaluadas N de historias clnicas Que cumple con ANLISIS anlisis __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70% Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

N de historias clnicas Que cumple con plan De manejo medicamento PLAN DE MANEJO Presentacin SE REGISTRA __________________ X100 ADECUADAMENTE Total de historias Clnicas evaluadas MEDICAMENTO PRESNTACION DOSIS CANTIDAD PRESCRIPCION ES N de historias clnicas RACIONAL EN TIPO Que cumple con CANTIDAD Y DOSIS Prescripcin racional __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas PLAN DE MANEJO RELACIONADO CON DIAGNOSTICO N de historias clnicas Que cumple con Plan de manejo relacionado Con diagnostico __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas N de historias clnicas RACIONABILIDAD Que cumple con Y PERTINENCIA EN Racionabilidad y ORDENAMIENTOS Pertinencia en ordenamiento
55

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70% Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70% Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a

__________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas CUMPLIMIENTO DE N de historias clnicas METAS Que cumple con metas TERAPEUTICAS teraputicas __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas

70%

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

PLAN DE CUMPLIMIENTO Y SEGUIMIENTO DE METAS CON EL PROBLEMA DEL PACIENTE

N de historias clnicas Que presentan plan de Cumplimiento y Seguimiento de metas Con el problema del paciente __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

56

6. PRESENTACION DE RESULTADOS

La presentacin de los resultados de la auditoria de la calidad de las historias clnicas en la UBA Coomeva cabecera , se har mediante tablas y grficos de barras , histogramas, crculos; en tres formas: la primera representa el resultado global de la evaluacin de las historias clnicas en las dimensiones de estructura-normatividad y coherencia-pertinencia, lo cual corresponde a los indicadores anteriormente presentados (pginas 22 a 26); la segunda representa el resultado de cada variable evaluada tanto de estructura-normatividad como de coherencia-pertinencia del total de
57

historias clnicas; y la tercera representa el resultado de cada variable evaluada tanto de estructura normatividad como de coherencia

pertinencia para cada mdico de la institucin.

7. PRESENTACIN DEL INFORME (RETROALIMENTACIN)

Una vez aplicado el instrumento de evaluacin de la calidad de las historias clnicas (FORMATO 01) y analizado sus resultados, se podrn presentar los resultados en un consolidado general de los tres aspectos evaluados en las historias clnicas: estructura, normatividad y coherencia-pertinencia, e igualmente stos tres aspectos se analizaran de forma individual para cada mdico de la UBA coomeva Cabecera.

58

Los resultados se presentarn mediante tablas y grficas, tanto a los docentes del postgrado en auditoria en salud como a la parte administrativa y asistencial de la UBA en donde se realiz la auditoria.

8. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Para llevar a cabo la auditoria de la calidad de las historias clnicas en la UBA coomeva cabecera tanto de consulta externa como del programa de promocin y prevencin se proceder de la siguiente manera:

ACTIVIDAD Realizacin de anteproyecto


59

FECHA 1 de junio a 1 de septiembre de 2007

RESPONSABLE Ricardo Alfonso Gmez Gutirrez

Martha Yaneth Gonzlez Len Solicitar la autorizacin a la EPS coomeva Bucaramanga sede 14 de noviembre de administrativa con el fin de 2007 tener acceso a la base de datos que contiene las historias clnicas de los usuarios de la UBA coomeva cabecera en donde se realizar el estudio de auditoria de las historias clnicas Una vez conocida la poblacin objeto de estudio, se proceder a hallar una muestra Del 26 al 29 de representativa sobre la cual noviembre de 2007 se va a realizar la auditoria de la calidad de las historias clnicas tanto de consulta externa como del programa de promocin y prevencin, utilizando la tcnica de muestreo computarizado del programa IPI-INFO 2002 Obtenido el tamao de la muestra se iniciar la auditoria de la calidad de Del 1 de marzo al 31 de marzo de 2008 las historias clnicas tanto de consulta externa como del programa de promocin y prevencin de la UBA coomeva cabecera Con la informacin Del 1 de abril al 30 de abril de 2008 obtenida luego de la auditoria de las historias clnicas en la UBA coomeva cabecera se har
60

Martha Yaneth Gonzlez Len Ricardo Alfonso Gmez Gutirrez

Martha Yaneth Gonzlez Len Ricardo Alfonso Gmez Gutirrez

Martha Yaneth Gonzlez Len Ricardo Alfonso Gmez Gutirrez

Martha Yaneth Gonzlez Len

el anlisis recomendaciones Socializacin resultados de

Ricardo Alfonso Gmez Gutirrez Mayo 16 o 17 de 2008 Martha Yaneth Gonzlez Len Ricardo Alfonso Gmez Gutirrez

los

9. FLUJO DE CAJA

El presupuesto para la presente investigacin:

RECURSO HUMANO

GASTO POR PROFESIONAL

HORAS

VALOR EN PESOS (20.000/hora) 400.000 400.000 800.000

PLANEACION 20 REVISION BIBLIOGRAFICA 20 DISEO DEL PROYECTO Y 40 DEL INSTRUMENTO


61

APLICAR INSTRUMENTO 120 CONCLUSIONES Y 20 RETROALIMENTACION TOTAL 220 INSUMOS

2.400.000 400.000 4.400.000

PAPELERIA, INTERNET, ENERGIA, TINTA LOGISTICA

1.000.000

DESPLAZAMIENTOS IMPREVISTOS

200.000

TOTAL

400.000 6.000.000

10. RESULTADOS

Al aplicar el instrumento de evaluacin de la calidad de las historias clnicas en cuanto a estructura/normatividad y pertinencia / coherencia los resultados encontrados fueron los siguientes:

1. En cuanto al consolidado general en estructura el 25.5% (98 de 384) de historias clnicas evaluadas se encuentran en un rango ptimo de diligenciamiento, el 28% (109 de 384) de historias clnicas evaluadas se
62

encuentran en un rango regular de diligenciamiento en los registros, y el 46.5% (177 de 384) de historias clnicas evaluadas se encuentran en un rango malo de diligenciamiento de los registros (ver tabla No. 1 y grfica No. 1)

TABLA No. 1 CONSOLIDADO GENERAL EVALUACION DE ESTRUCTURA DE HISTORIAS CLINICAS (FORMATO 02)

CALIFICACION OPTIMA REGULAR MALA TOTAL

PORCENTAJE 25.5% 28 % 46.5 % 100 %

GRFICA No. 1

63

2. En cuanto al consolidado general de pertinencia/coherencia se pudo concluir que el 34.5% (132 de 384) de las historias clnicas evaluadas se encuentran en un rango ptimo, el 35.5% (136 de 384) de las historias clnicas evaluadas se encuentran en un rango regular y el 30% (116 de 384) de las historias clnicas evaluadas se encuentran en un rango malo en cuando a pertinencia / coherencia. (Ver tabla N.2 y grfico N. 2)

TABLA N. 2 CONSOLIDADO GENERAL EVALUACION PERTINENCIA HISTORIAS CLINICAS (FORMATO 03) CALIFICACION OPTIMO REGULAR MALO TOTAL PORCENTAJE 34.5% 35.5% 30 % 100%

64

GRAFICA N. 2

3. Del consolidado general de tems de estructura en la evaluacin de la calidad de las historias clnicas encontramos que el tem con el ms alto porcentaje de diligenciamiento fue el motivo de consulta con el 96%, seguido por los hallazgos positivos al examen fsico con el 94% y la enfermedad actual con el 90%, los cuales se encuentran en un rango ptimo de diligenciamiento; es decir que, el 27 % de los tems evaluados se encuentran en el rango de optimo. (ver Tabla N. 3 y 4, grfico No. 3). 4. Igualmente del consolidado general de tems de estructura de historia clnica en la evaluacin se encontr que los tems con el mas
65

bajo

porcentaje

de

diligenciamiento

fueron;

los

factores

biopsicosociales con un 41%, revisin por sistemas con un 42% y factores de riesgo con un 1%, por tanto, el 46% de los tems evaluados se encuentran en el rango malo de diligenciamiento (ver Tabla N. 3 y 4, grfica N. 3).

TABLA N. 3 CONSOLIDADO GENERAL POR ITEMS ESTRUCTURA DE HISTORIA CLNICA ITEM 1 IDENTIFICACION 2 MOTIVO DE CONSULTA 3 ENFERMEDAD ACTUAL 4 REVISION POR SISTEMAS 5ANTECEDENTES PERSONALES 6ANTECEDENTES FAMILIARES 7 FACTORES DE RIESGO 8FACTORES BIOPSICOSOCIALES 9 SIGNOS VITALES 10HALLAZGOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO 11 FECHA DE LABORATORIO PORCENTAJE 52% 96% 90% 42% 82% 54% 51% 41% 76% 94% 73%

DE

GRAFICO No. 3
66

TABLA No. 4 CONSOLIDADO DE CALIFICACION DE CADA ITEM DE ESTRUCTURA


VARIABLE FORMULA CALIFICACIN FORMULA
CALIFICACION

N de historias clnicas Que cumple con datos DATOS DE De identificacin IDENTIFICACION __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

200/ 384 X 100

52%

MOTIVO CONSULTA

N de historias clnicas Que cumple con motivo De consulta DE __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

369/384 X 100

96%

ENFERMEDAD ACTUAL

N de historias clnicas Que cumple con Enfermedad actual __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

345/384 X 100

90%

67

REVISION SISTEMAS

POR N de historias clnicas Que cumple con Revisin por sistemas __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas N de historias clnicas Que cumple con Antecedentes ANTECEDENTES personales PERSONALES __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas ANTECEDENTES FAMILIARES N de historias clnicas Que cumple con Antecedentes familiares __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas DE N de historias clnicas Que cumple con Factores de riesgo __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70% Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

162/384 X 100

42%

315/384 X 100

82%

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70% Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70% Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70% Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

209/384 X 100

54%

FACTORES RIESGO

195/384 X 100

51%

FACTORES DE N de historias clnicas RIESGO Que cumple con BIOPSICOSOCIAL Factores de riesgo biopsicosocial __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas N de historias clnicas Que cumple con signos Vitales(mnimo tres) SIGNOS VITALES __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas

157/384 X 100

41%

292/384 X 100

76%

N de historias clnicas HALLAZGOS POSITIVOS AL Que cumple con Hallazgos positivos al EXAMEN FISICO Examen fsico __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas N de historias clnicas

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70% Optimo : Igual o

361/384 X 100

94%

68

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Que cumple con ayudas diagnosticas __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas

mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

97/132 X 100

73%

5. observando los resultados en el consolidado general por tems de pertinencia en la evaluacin de la calidad de las historias clnicas, vemos que el tem con el mas alto porcentaje de cumplimiento fue realizar el diagnostico coherente con el motivo de consulta en un 98% de los casos, seguido por la ayuda diagnostica pertinente en cuanto al motivo de consulta en un 95%. (ver Tabla N. 5 y6, grfico N. 4).

6. En pertinencia los tems con los ms bajos porcentajes fueron: anlisis con un 35%, interpretacin de ayudas diagnsticas con un 51% y seguimiento del problema del paciente con un 64%. (Ver Tabla N. 5 y 6, grfica N.4).

TABLA N. 5 CONSOLIDADO GENERAL POR ITEMS DE PERTINENCIA EVALUACION DE HISTORIA CLINICA ITEM PORCENTAJE Ayuda diagnostica relacionada 95% con el diagnostico Interpretacin de resultados de 51% laboratorio Diagnostico relacionado con el 98% motivo de consulta Diagnostico relacionado con 79%
69

hallazgos de examen fsico Anlisis Nombre de medicamentos: presentacin , dosis, cantidad Prescripcin de medicamentos racional en tipo cantidad y dosis Plan de manejo relacionado con diagnostico Racionabilidad y pertinencia en ordenamientos Cumplimiento de metas teraputicas Existencia de plan de cumplimiento y seguimiento de metas con el problema del paciente

35% 76% 77%

88% 84% 71% 64%

GRAFICA N. 4

70

TABLA No. 6 CONSOLIDADO DE CALIFICACION DE CADA ITEM DE PERTINENCIA


VARIABLE FORMULA CALIFICACION FORMULA CALIFICACION

INTERPRETACIO N de historias clnicas N DE AYUDAS Que cumple con DIAGNOSTICAS Interpretacin de ayudas diagnosticas __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas AYUDA N de historias clnicas DIAGNOSTICA Que cumple con Ayuda diagnostica RELACIONADA CON EL Relacionada con el diagnostico DIANOSTICO __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas N de historias clnicas Que cumple con Diagnostico relacionado DIAGNOSTICO Con motivo de consulta RELACIONADO __________________ X100 CON MOTIVO DE Total de historias Clnicas evaluadas CONSULTA

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70% Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

68/132 X 100

51%

236/248 X 100

95%

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

375/384 X 100

98%

71

DIAGNOSTICO RELACIONADO CON LOS HALLAZGOS FISICOS

ANLISIS

N de historias clnicas Que cumple con Diagnostico relacionado Con hallazgos fsicos __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas N de historias clnicas Que cumple con anlisis __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70% Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

306/384 X 100

79%

134/384 X 100

35%

N de historias clnicas Que cumple con plan De manejo medicamento PLAN DE MANEJO Presentacin SE REGISTRA __________________ X100 ADECUADAMENT Total de historias E MEDICAMENTO Clnicas evaluadas PRESNTACION DOSIS CANTIDAD PRESCRIPCION ES N de historias clnicas RACIONAL EN Que cumple con Prescripcin racional TIPO CANTIDAD Y __________________ X100 Total de historias DOSIS Clnicas evaluadas PLAN DE MANEJO RELACIONADO CON DIAGNOSTICO N de historias clnicas Que cumple con Plan de manejo relacionado Con diagnostico __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas N de historias clnicas RACIONABILIDA Que cumple con D Y PERTINENCIA Racionabilidad y EN Pertinencia en ORDENAMIENTO ordenamiento S __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas N de historias clnicas CUMPLIMIENTO DE METAS Que cumple con metas teraputicas TERAPEUTICAS __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

218/287 X 100

76%

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70% Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70% Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

227/296 X 100

77%

338/384 X 100

88%

322/384 X 100

84%

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

273/384 X 100

71%

72

PLAN DE CUMPLIMIENTO Y SEGUIMIENTO DE METAS CON EL PROBLEMA DEL PACIENTE

N de historias clnicas Que presentan plan de Cumplimiento y Seguimiento de metas Con el problema del paciente __________________ X100 Total de historias Clnicas evaluadas

Optimo : Igual o mayor 90% Regular: entre 70%-89% Malo: inferior a 70%

246/384 X 100

64%

7. De los 12 mdicos evaluados el 8% cumple con ptimo para estructura/ normatividad y el 25% de los mdicos cumple con ptimo para pertinencia/coherencia. (Ver Tabla N. 7 y grfica N. 5).

TABLA N. 7 PORCENTAJE DE MEDICOS QUE CUMPLIERON CON LA META DEL INDICADOR EN ESTRUCTURA Y PERTINENCIA

CLASIFICACION ESTRUCTURA PERTINENCIA

PORCENTAJE 8% 25%

GRAFICA N. 5

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8. De los mdicos especialistas el 7% cumple con ptimo en estructura/ normatividad y el 36% cumple con ptimo en pertinencia / coherencia. (ver Tabla N. 8 y grfica N. 6)

TABLA N. 8 CONSOLIDADO GENERAL EVALUACIN EN ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA DE MEDICOSESPECIALISTAS

CALIFICACIN OPTIMO REGULAR MALO TOTAL

PORCENTAJE 7% 14% 79% 100%

GRAFICA N. 6

74

TABLA N. 9 CONSOLIDADO GENERAL EVALUACION EN PERTINENCIA DE HISTORIAS CLINICAS DE ESPECIALISTAS

CALIFICACIN OPTIMO REGULAR MALO TOTAL

PORCENTAJE 36% 40% 24% 100%

GRAFICA N. 7

75

9. Del consolidado general de tems de estructura para especialistas el parmetro con mayor porcentaje de diligenciamiento fue la enfermedad con el 93%, seguido de motivo de consulta con un 82%. (Ver Tabla N. 10 y grfica N. 8)

TABLA N. 10 CONSOLIDADO GENERAL POR MEDICOS EVALUACION EN ESTRUCTURA DE HISTORIAS CLINICAS DE MEDICOS ESPECIALISTAS

MEDICO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

PORCENTAJE 7% 82% 93% 43% 78% 46% 25% 7% 32% 82% 14%

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GRAFICA N. 8

10. Del consolidado de los tems de pertinencia / coherencia el ms alto porcentaje de cumplimiento fue los ordenamiento son pertinentes con un 93% seguido el diagnstico est relacionado con el motivo de consulta con un 89%. (ver Tabla N. 11 y grafica N. 9)

TABLA N. 11 CONSOLIDADO GENERAL POR MEDICOS EVALUACION EN PERTINENCIA DE HISTORIAS CLINICAS DE MEDICOS ESPECIALISTAS

MEDICO 1 2 3 4 5 6
77

PORCENTAJE 20% 71% 89% 78% 43% 67%

7 8 9 10 11

73% 86% 93% 78% 78% GRAFICA N. 9

11. CONCLUSIONES

- En la auditoria realizada de las historias clnicas se encontraron deficiencias en cuanto a estructura, pertinencia y cumplimiento de la normatividad tanto en la historia clnica como en el registro de los diligenciamiento de los registros asistenciales, lo cual se traduce en una deficiente visn y anlisis integral del paciente que permita identificar el problema que aqueja su salud y plantear soluciones

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oportunas que conduzcan a la satisfaccin del usuario y a su vez optimizando recursos.

- Se encontraron fortalezas en estructura tales como el registro del motivo de consulta y enfermedad actual, dos aspectos, que al diligenciarlos en forma optima dan una idea amplia del problema del paciente, pudiendo as indicar un tratamiento coherente al paciente.

- Hay una clara deficiencia en estructura en el diligenciamiento de los factores de riesgo, factores biopsicosociales y revisin por sistemas; por tanto, se debe enfatizar en stos puntos de la historia clnica ya que representan los aspectos en donde se puede hacer promocin de la salud y prevencin de la enfermedad para disminuir el riesgo de patologas de alto costo que traen consecuencias devastadoras para el paciente y grandes esfuerzo tcnico-cientficos y econmicos para las EPS e IPS - En cuanto a pertinencia la mayor deficiencia se observ en el anlisis del paciente, por tanto, se debe promover la realizacin de este tem; puesto que en el anlisis se plantea el razonamiento de la patologa del paciente, as como el tratamiento, pronstico y seguimiento del mismo.

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12. RECOMENDACIONES

- Es de vital importancia el cumplimiento estricto en cuanto a estructura/ normatividad y coherencia/ pertinencia, por el carcter de documento legal que tiene la historia clnica, siendo el principal elemento probatorios en los casos de responsabilidad profesional.

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- Enfatizar en la importancia de consignar la fecha de los para-clnicos y la interpretacin de los mismos, ya que no solo es preponderante para apoyar el diagnstico y el tratamiento, sino tambin para el proceso de facturacin, pilar fundamental para el soporte de toda institucin de salud. - Socializar de manera constante a los profesionales de la salud, el proceso de concientizacin del correcto diligenciamiento de la historia clnica, ya que de esta manera se ver reflejado en seguridad y satisfaccin del usuario, y por otra parte, en eficiencia y eficacia del servicio. - Crear en los mdicos especialistas conciencia de la importancia del optimo diligenciamiento de la historia clnica en estructura y pertinencia, ya que, todos los miembros del equipo de salud deben estar inmersos en el proceso constante de calidad de la institucin. - Promulgar que el correcto diligenciamiento de la historia clnica es una obligacin del acto mdico. - Retroalimentar los hallazgos de los comits de historias clnica para el mejoramiento continuo. - Socializar las guas de manejo y a su vez la evaluacin del grado de empoderamiento de cada profesional a las mismas para su correcta aplicacin.

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BIBLIOGRAFIA

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82

- AUTORES VARIOS. Biotica, Justicia y salud. 1 ed. Universidad el Bosque. Agosto de 2006; pagina 224. - Juan Jos Nicols. Hace usted una buena historia clnica? conoce los riesgos que implica? Intramed. 2007;1-4. - Guzmn Mora Fernando. La Historia Clnica elemento fundamental del acto mdico. Medspain. 2006; 1-7. - Castao Patricia. Congreso de Responsabilidad civil. Medelln. Julio 28 de 2000. La Historia Clnica. - Ruiz Moreno La historia Clnica como acto mdico legal. Conferencia en Cochabamba Bolivia. Septiembre de 2000. - De Brigard Prez Ana Mara. Valor jurdico de las historias clnicas. Documento. 1997. Bogat. Colombia - Ministerio de Salud de Colombia. Registros mdicos e historia clnica. Bogot. Enero de 1983 - Meja Braulio. Auditoria Mdica para la Garanta de la Calidad en Salud. ECOE ediciones. Tercera edicin. Bogot ao2000. pg. 70. - Velsquez Ferreira. Los Daos y Perjuicios en el Ejercicio de la Medicina. Biblioteca Jurdica. primera edicin colombiana. 1993. pg 223. - Criado del ro Mara Teresa, Seoane Prado J. Aspectos Mdicos legales de la Historia Clnica. Madrid. 1999. - Juan Surs Batll, Antonio Surs Batll. Semiologa Mdica y Tcnica exploratoria. Sptima edicin. Masson, S.A.

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ANEXOS

FORMATO (0.1) EVALUACION DE LA CALIDAD DE LAS HISTORIAS CLINICAS UBA COOMEVA CABECERA

PARTE A : ESTRUCTURA Y NORMATIVIDAD ORDEN Numero HC Tipo de HC (C.E, Hosp, Urgs) FECHA DE ATENCION EVALUADA RESULTADO PONDERADO

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1. DATOS DE IDENTIFICACION CUENTA CON LOS SIGUIENTES DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE ACTUALI ZADOS: FECHA DE CONSULTA, EDAD, GENERO, ESTADO CIVIL, DIRECCION, TELEFONO, OCUPACION, RAZA. 2. ANAMNESIS cuenta con motivo de consulta La enfermedad actual describe cronolgicamente la sintomatologa, causa aparente de su estado de salud 2.a Revisin por sistemas: indaga sobre otras afecciones presentes en el paciente en otros sistemas corporales 2.b Antecedentes personales: indaga sobre antecedentes personales relacionados con el motivo de consulta 2.c Antecedentes familiares: indaga sobre antecedentes familiares relacionados con el motivo de consulta 2.d Factores de riesgo: Indaga sobre alimentacin, tabaquismo, alcohol, ejercicio 2.e Factores biosicosociales: indaga sobre factores biosicosociales 3. EXAMEN FISICO 3.a Signos vitales: Explora mnimo tres signos vitales (TA, FC, FR, T, Peso) En el examen fsico estn descritos los hallazgos positivos de la enfermedad 4. AYUDAS DIGNOSTICAS Se consigna la fecha de los resultados de laboratorio TOTAL CALIFICACION ESTRUCTURA RECOMENDACIONES DEL AUDITOR__________________ __________________ __________________

SI

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI OPTIMA

1 1 1 1 1 1 1 1 0,5 0,5 10 OPTI MA

_____________ ______________ ____________________________ ____________________________

OPTIMA : REGULAR : MALA:

IGUAL O MAYOR A 9 7 - 8.9 MENOR A 7

PARTE B: COHERENCIA Y PERTINENCIA 1 AYUDAS DIAGNOSTICAS La ayuda esta relacionada con el diagnostico Se realiza interpretacin de los resultados de laboratorio 5. DIAGNOSTICO: Se describe Idx, Dx, con las siguientes caractersticas 5.a Esta relacionado con el motivo de consulta 5.b Esta relacionado con los hallazgos del examen fsico 6. ANALISIS: Esta relacionado con la enfermedad actual, antecedentes, examen fsico, y conducta farmacolgica 7. PLAN DE MANEJO: 7.a Registra adecuadamente: Nombre del medicamento , presentacin, dosis y cantidad 7.b La prescripcin es racional en tipo , cantidad y dosis 7,c esta relacionado con el diagnostico 8 ADHERENCIA A GUIAS DE MANEJO 8.a Racionabilidad y pertinencia en ordenamientos 8.b Cumplimiento de metas teraputicas 8.c Hay un plan de cumplimiento y seguimiento de metas con el problema del paciente TOTAL CALIFICACION COHERENCIA - PERTINENCIA SI SI SI SI OPTIMO 1 1 1 10 SI SI SI 1 1 1 SI SI SI 0,5 0,5 1 SI SI 1 1

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RECOMENDACIONES DEL AUDITOR

OPTIMO : REGULAR : MALA:

IGUAL O MAYOR A 9 8 - 9.9 MENOR A 7

FORMATO 02 CONSOLIDADO DE ESTRUCTURA/ NORMATIVIDAD OPTIMO REGULAR MALA TOTAL

FORMATO 03 CONSOLIDADO DE COHERENCIA / PERTINENCIA OPTIMO REGULAR MALA TOTAL

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