Está en la página 1de 14

REV. MD.

ROSARIO 77: 75-88, 2011

FUNDAMENTOS EPISTEMOLGICOS DE LA MEDICINA FAMILIAR


(Parte 1)

JOS ALEJANDRO SILBERSTEIN*

There are only two sorts of doctors; those who practice with their brains, and those who practice with their tongues. The studious, hardworking man who wishes to know his profession thoroughly, who lives in the hospitals and dispensaries, and who strives to obtain a wide and philosophical conception of disease and its processes, often has a hard struggle, and it may take years of waiting before he becomes successful; but such form the bulwarks of our ranks, and outweigh scores of the voluble Cassios who talk themselves into, and often out of, practice. (Sir William Osler: A Way of Life)

Entre los siglos XVII y fines del XVIII tuvo lugar la Revolucin Cientfica. Durante ese perodo de tiempo sucedieron una serie de acontecimientos: cambios en las ciencias biolgicas, gestacin de las ciencias baconianas experimentales y transformaciones profundas en las ciencias clsicas. La medicina tambin estuvo involucrada en estos procesos. Y aunque ellos siguen vigentes en el momento actual, la medicina ha obviado el estudio que se ocupa de la interpretacin y explicacin filosfica del conocimiento humano. Sin embargo, la teora general del conocimiento constituye una herramienta conceptual fundamental ya que se trata de una teora de la ciencia que subyace a la praxis mdica y a la que la medicina familiar debe recurrir para construir su fundamento intelectual. Pero para comprender esos fundamentos resulta necesario examinar algunas de las ideas que sirven de base a la epistemologa de la medicina. Debe quedar claro que esta revisin es una sntesis donde el objetivo es brindar un panorama general de las ideas que guiaron a algunos de los grandes pensadores de la Humanidad y la influencia que ellas ejercieron en la ciencia mdica. Para ello debemos trasladarnos hasta la Grecia del siglo VI, pues nuestra tradicin filosfica se remonta sin interrupcin hacia ese momento histrico. LOS COMIENZOS DE LA INVESTIGACIN CIENTFICA La investigacin cientfica tuvo sus orgenes en la filosofa de la Grecia antigua. El universo era entendido como algo ordenado y la razn humana poda descubrir las leyes que lo gobernaban.

Antes de Scrates, la filosofa se ocupaba de la formacin del mundo como acontecimiento natural. El fin de la Escuela de Mileto era descubrir la constitucin real de las cosas. Era una filosofa de la fisis (fsica). Tales de Mileto (625-545 AC) declar que todas las cosas estaban llenas de dioses y Anaximandro (610-547 AC) vio al universo como una especie de organismo sostenido por el aliento csmico, del mismo modo que el cuerpo humano estaba sustentado por el aire. Herclito de feso (540-480 AC) pensaba que los cambios constantes eran los rasgos bsicos de la naturaleza. Herclito deca que todo flua y que nada duraba eternamente. Todo ser esttico estaba basado en un error de apreciacin y su principio universal era el fuego, smbolo del flujo continuo y del cambio de todas las cosas, cambios que ocurran por la interaccin dinmica y cclica de los opuestos y que todo par de opuestos formaba una unidad. Era una visin monista y orgnica que comenz a resquebrajarse con Parmnides de Elea (510-470 AC) cuyas ideas eran totalmente opuestas a las de Herclito. Parmnides pensaba que el cambio era imposible, que todo haba existido siempre, y atribua los cambios a meras ilusiones de los sentidos. Para Parmnides, los sentidos ofrecan una imagen errnea del mundo no concordante con la razn de los seres humanos. Llam a su principio bsico el Ser y sostuvo que era nico e invariable. A partir de esa filosofa, el concepto de una sustancia indestructible que presentaba propiedades variables fue creciendo, hasta llegar a convertirse en uno de los conceptos fundamentales del pensamiento occidental. En el siglo V AC, los filsofos

* Correo electrnico: jsilberstein@arnet.com.ar


REVISTA MDICA DE ROSARIO 75

REV. MD. ROSARIO 77: 75-88, 2011

griegos intentaron superar el contraste que exista entre las visiones de Parmnides y Herclito. Empdocles de Sicilia (494-434 AC) opinaba que ambos filsofos tenan razn en sus afirmaciones, pero que los dos se equivocaban en una cosa y que el desacuerdo se deba a que tanto Herclito como Parmnides daban por sentado que haba un solo elemento. En ese caso la diferencia entre la razn y la percepcin era irreconciliable. Empdocles lleg a la conclusin de que la idea que deba ser rechazada era la existencia de un solo elemento ya que la naturaleza tena cuatro elementos o races: tierra, agua, aire y fuego, y que los cambios se deban a que estos elementos se mezclaban y volvan a separar. Estos eran los cambios que podan ser observados con los sentidos. Pero los elementos quedaban inalterados con los cambios en los que participaban. Por lo tanto, no era cierto que todo cambiara. Lo que suceda era que cuatro elementos diferentes se mezclaban y separaban, para luego volver a mezclarse. En cuanto a las causas de la unin y disolucin, Empdocles crea en la existencia de dos fuerzas que actuaban en la naturaleza y las llam amor y odio. Mientras que el amor una las cosas, el odio las separaba. Anaxgoras (500-428 AC) tampoco acept la idea de la existencia de un solo elemento. Anaxgoras opinaba que la naturaleza estaba hecha de muchas partes minsculas, invisibles para el ojo. A estas partes mnimas las llam grmenes o semillas e imagin una fuerza que pona orden y creaba animales y seres humanos, rboles y flores, y la llam espritu o entendimiento (nous). La superacin de los contrastes entre las posturas de Parmnides y Herclito tuvo su ms clara expresin en Demcrito (460-370 AC), quien supuso que todo tena que estar construido por unidades de materia indivisible e invisible, cada una de ellas eterna e inalterable, y las denomin tomos. Demcrito se imaginaba el alma formada por tomos del alma . Cuando una persona mora, estos tomos del alma se dispersaban hacia otras partes, para luego entrar en otra alma en proceso de creacin. Demcrito, entonces, estaba de acuerdo con Herclito en que en la naturaleza todo flua. Pero detrs de todo lo fluente se encontraban algunas cosas eternas e inalterables que no fluan (tomos).1, 2 Los atomistas griegos trazaron una clara lnea divisoria entre espritu y materia, representando a la materia como constituida por diversos ladrillos bsicos. Estos eran partculas pasivas e intrnsecamente muertas que se movan en el vaco, y este movimiento era
76

relacionado a fuerzas externas que se suponan de origen espiritual, diferentes de la materia. En siglos posteriores, esta idea se convirti en un elemento esencial del pensamiento occidental, del dualismo entre mente y materia, entre cuerpo y alma. Se ha designado a Scrates (470-399 AC), no sin razn, como el creador de la filosofa occidental. En l se manifest claramente la expresa actitud terica del espritu griego. Sus pensamientos y aspiraciones se dirigieron a edificar la accin humana sobre la reflexin, sobre el saber. Esta tendencia llega a su pleno desarrollo en su mximo discpulo, Platn (427-347 AC), cuyo pensamiento filosfico se extendi al contenido total de la conciencia humana. Esta actitud tambin se diriga al conocimiento cientfico. Platn pensaba que la realidad estaba dividida en dos: una parte era el mundo de los sentidos o doxa sobre el que slo se podan conseguir conocimientos imperfectos por medio de los cinco sentidos Todo lo que haba en el mundo de los sentidos flua y nada permaneca. La otra parte era el mundo de las Ideas o nous desde donde era posible conseguir conocimientos ciertos, mediante el uso de la razn. Las Ideas eran eternas e inmutables. El mundo de los sentidos se divida en dos subgrupos: las sombras (la proyeccin de las cosas en el agua, por ejemplo) y las cosas sensibles mismas. En el mundo sensible existan dos modos de conocer: la conjetura y la creencia. Segn Platn, el ser humano tambin estaba dividido en dos partes: un cuerpo que flua y que, por lo tanto estaba indisolublemente ligado al mundo de los sentidos, y acababa de la misma manera que todas las dems cosas pertenecientes al mundo de los sentidos. Los sentidos eran poco confiables pues estaban ligados al cuerpo. Pero el hombre tena un alma inmortal, la morada de la razn, y precisamente porque el alma no era material poda ver el mundo de las ideas.3 Platn invent, pues, su Teora de la Ideas, entes universales y perfectos y con existencia verdadera (objetiva), de las que los hechos y objetos materiales no eran sino ejemplos imperfectos. Adems, Platn seal que cuando se adquiran nuevos conocimientos, lo que realmente se haca era aumentar la comprensin de las ideas; no se trataba de conocimientos incorporados por medio de los rganos de los sentidos (o sea, conocimientos de las apariencias) que Platn consideraba como engaosos e ilusorios, sino de acercarse ms al mundo de las ideas por medio del intelecto, donde quiera que ese mundo se encontrara. En el ao 387 AC fund la Academia, centro de investigacin en matemREVISTA MDICA DE ROSARIO

SILBERSTEIN: EPISTEMOLOGA

DE LA

MEDICINA FAMILIAR

ticas, ciencia y teora poltica. A travs de sus dilogos, Platn se ocup del mbito completo de la experiencia humana. Aristteles (384-322 AC) contribuy de manera enorme a la teora del conocimiento, no solo por sus escritos sino por su influencia en los pensadores medievales, para quienes su opinin sirvi casi siempre de punto de partida, y no pocas veces, de rbitro de la verdad. Aristteles recomend normas por las que deban evaluarse las interpretaciones cientficas propuestas, afirm que ciertas aplicaciones de esas normas eran correctas y propuso argumentos justificatorios en nombre de las normas. La ms importante de las recomendaciones normativas era una teora del procedimiento cientfico en la que un cientfico progresaba desde un conocimiento de hechos a una comprensin de las causas por las que los hechos eran como eran. Aristteles consideraba que la investigacin cientfica comenzaba con la observacin de los hechos o fenmenos pero la explicacin cientfica slo se consegua cuando se lograba dar razones de esos hechos o fenmenos. El procedimiento constaba de una etapa inductiva que iba de los informes observables a los principios explicativos y una etapa deductiva en la que se obtena un enunciado sobre los informes observables como conclusin de premisas que incluan principios explicativos.4 Una aplicacin correcta del principio inductivodeductivo culminaba con una demostracin en la que la conclusin segua lgicamente a las premisas enunciadas y la atribucin aseverada de la conclusin no poda ser otra. Aristteles se ocup de dos tipos de induccin: la enumeracin simple (los enunciados sobre objetos o acontecimientos individuales se toman como base para una generalizacin sobre la especie de la que son miembros. O, en un nivel ms alto, los enunciados sobre especies individuales se toman como base para una generalizacin sobre un gnero), y la intuicin directa de aquellos principios generales que estn ejemplificados en los fenmenos. La induccin intuitiva es una cuestin de perspicacia. sta es la capacidad para ver lo que es esencial en los datos de la experiencia sensible.4 Para Aristteles, las matemticas, la fsica y la teologa eran ciencias tericas o contemplativas. Aristteles consideraba a las matemticas como algo perfecto; todas las otras disciplinas salan no favorecidas cuando se las comparaba con esta ciencia exacta.4, pg. 17 Aristteles exiga una relacin causal entre las premisas y la conclusin del silogismo (o sea cualquiera de
REVISTA MDICA DE ROSARIO

aquellos tipos peculiares de razonamiento cuyas formas para Aristteles eran las nicas correctas) acerca del hecho o del fenmeno a explicar (el modelo causalista aristotlico constituye la primera prediccin que ofreci la ciencia: tal causa produce tal efecto; retirada la causa, el efecto cesa). Y aqu aparece el nfasis, rasgo o caracterstica de la explicacin aristotlica: c) la causa de un fenmeno tena cuatro aspectos: la causa formal, la causa material, la causa eficiente y la causa final o telos. Una explicacin cientfica adecuada deba especificar estos cuatro aspectos que constituan su causa. Sobre todo, no poda faltar el dar cuenta de su causa final. Aristteles exiga explicaciones teleolgicas, que aclarasen con qu fin ocurran los fenmenos, no slo de los hechos referidos al crecimiento y desarrollo de los organismos vivos sino aun de los seres inorgnicos o inanimados. Para Aristteles, ninguna de las cuatro causas per se eran capaces de producir un hecho.4, pg. 23 A travs de la especulacin, Aristteles formul una serie de constructos metafsicos (un constructum es una organizacin mental que interrelaciona un nmero de conceptos). En la fsica el observador inventa con el objeto de dar un sentido a los fenmenos que observa. Un ejemplo de constructos son la latitud y longitud. Otro ejemplo de constructos son el yo, el ello y el supery en el psicoanlisis. Los constructos no tienen un valor denotativo ya que no existen referentes observables en el mundo real a los que el investigador puede dirigirse. Debido a que no pueden ser experimentalmente verificados tampoco se puede identificar el agente causal. Para Aristteles, el objeto de la metafsica era el ser. En el centro de su filosofa se halla una ciencia universal del ser, la filosofa primera o metafsica como se llam ms tarde. Esta ciencia instruye acerca de las cosas, las conexiones y el principio ltimo de la realidad. La filosofa aristotlica se presenta, entonces, como una concepcin del universo.5, pg. 14 Aristteles constataba que la realidad estaba compuesta por una serie de cosas individuales que constituan un conjunto de materia y forma y llam snolo al compuesto de ambas. La materia poda ser sensible como en los vegetales, animales, hombre, o inteligible como en los entes matemticos y geomtricos. La forma era lo que haca que una cosa fuera lo que era. Pero todos los individuos que existan en el mundo constituan una unin de materia y forma, compuesto que no era un mero agregado de elementos independientes sino que constitua una unidad organizada, distinta de la mera suma de elementos: el todo era ms que la suma de las partes. El principio de organizacin de la materia
77

REV. MD. ROSARIO 77: 75-88, 2011

en vista a un fin era la forma, la forma era la causa final de la organizacin de la materia. Aristteles introdujo los conceptos de potencia y acto para introducir el movimiento y de esa manera encarar dinmicamente al snolo. Entendido de esta manera el snolo era entonces un compuesto de potencia (dynamis) y acto (energuia). La potencia era la materia encarada dinmicarnente. Por el otro lado, el acto era la forma dinmicamente considerada. Acto, entonces, se opona a potencia como realidad se opona a posibilidad.3 Aristteles afirm que los primeros principios adecuadamente formulados de las ciencias y sus consecuencias deductivas, no podan ser sino verdaderos. Como los primeros principios predicaban atributos en trminos de clase, mantena la tesis que ciertas propiedades eran esencialrnente inherentes a los individuos de ciertas clases; un individuo no sera miembro de una de esas clases si no poseyera los atributos en cuestin; en tales casos, exista una identidad de estructura entre el enunciado universal afirmativo que predicaba un atributo de un trmino de clase y la inherencia no verbal de la propiedad correspondiente en los miembros de la clase. Este isomorfismo entre lenguaje y realidad era posible de ser intuido correctamente. Cuando la visin aristotlica de la naturaleza fue combinada por Toms de Aquino (1225-1274 DC) con la teologa y la tica, la perspectiva cientfica del roblema sent sus races. Fundada tanto en la fe como en la razn, esta visin orgnica del universo tena como meta la comprensin y sentido de las cosas. El pensamiento aristotlico de raz teleolgica (el estudio final de las causas) dur aproximadamente 1.900 aos y sigue vigente en el momento actual. En la poca en que los filsofos griegos iniciaron una nueva forma de pensar, surgi una ciencia griega de la medicina que intentaba hallar explicaciones naturales a las enfermedades y al estado de salud. No fue sino en Hipcrates (460-377 AC) donde esa ciencia griega encontr su fundador. Quizs es en la medicina hipocrtica donde se puede vislumbrar la unin del saber tcnico-cientfico con la cultura helnica. Antes de ella la medicina haba sido una combinacin de empirismo, magia y religin, donde la enfermedad era interpretada en un contexto mtico acerca del origen del mundo y de las cosas. Hipcrates naci en Cos donde desarroll una escuela mdica, cuya direccin estuvo a su cargo. Sus obras y las de sus seguidores estn recopiladas en el Corpus Hippocraticum, que consta de ms de setenta volmenes, donde se encuentran desde casos extraordinarios
78

relatados en forma minuciosa, hasta reflexiones sobre la prctica de la medicina y la importancia del medio ambiente sobre la salud. Esta escuela estableci una polmica con la llamada escuela de Cnido. Mientras que en la primera prevaleca el culto de la observacin, la segunda tena una tendencia racionalista. Para la escuela de Cos el inters estaba puesto en la enfermedad en general; para la escuela de Cnido lo eran las enfermedades particulares. En esta diferencia de intereses resida la principal diferencia de ambas escuelas.6 La escuela de Cnido era objeto de crticas por los mdicos de Cos y el reproche estaba dirigido hacia el exceso terico y seguro que la escuela de Cnido sostena. Las descripciones de Cos eran ms cuidadosas y matizadas, ms atenidas a la totalidad del enfermo, ms sobriamente clnicas; las de Cnido, ms concisas y secas, atentas al imperativo de localizar el dao y lanzadas a la imaginacin de mecanismos internos con frecuencia arbitrarios y fantsticos.7, pg. 96 Los mdicos de Cnido reconocieron siete enfermedades de la bilis y doce de la vejiga. Esto era evidentemente artificial. Los mtodos de diagnstico exacto eran insuficientes para realizar distinciones diferenciales; por lo tanto, los mdicos de Cnido atribuan importancia excesiva a detalles no esenciales creando as fantasmas nosolgicos.6 A las hiptesis generales sobre la vida, la escuela de Cos les opuso la prctica del clnico, su paciencia para seguir al enfermo y la precisin para captar las diferencias entre un caso y otro.8, pg. 24 El nfasis estaba puesto en la observacin, en el registro cuidadoso de los sntomas, metodologa que, para la medicina hipocrtica, era la nica capaz de llevar adelante la ciencia mdica.1, pg. 251 En el centro de la medicina hipocrtica la enfermedad era un fenmeno natural que poda ser estudiado cientficamente y en el que se poda influir por medio de procedimientos teraputicos y de una sabia conduccin de la vida. Mientras los mdicos cnidios trataban de diagnosticar enfermedades especiales, la escuela de Cos consider todas las enfermedades como pertenecientes a uno de dos grupos o, inclusive a un solo grupo. De ah que lo ms importante haya sido el pronstico, la capacidad de predecir el desarrollo de la enfermedad. Hipcrates fue un hombre prudente y humilde. Los medios teraputicos de que dispona eran escasos y dbiles y l lo saba. Lo mejor que poda hacer el mdico era calmar el dolor y fortalecer el cuerpo y el espritu del paciente. La teraputica consista en un rgimen adecuado que contemplara la combinacin moderada de alimento con ejercicio.6
REVISTA MDICA DE ROSARIO

SILBERSTEIN: EPISTEMOLOGA

DE LA

MEDICINA FAMILIAR

As pues, la medicina deba practicarse como disciplina cientfica basada en las ciencias naturales, que abarcara la prevencin de las enfermedades como as tambin su diagnstico y terapia. En los escritos hipocrticos la salud requera un estado de equilibrio entre las influencias ambientales, el estilo de vida y los diversos componentes de la naturaleza humana. Estos componentes eran descritos en trminos de humores y pasiones que deban permanecer en equilibrio Estos humores eran cuatro (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra), correspondan a los cuatro elementos (aire, agua, fuego, tierra), tenan las mismas cualidades (caliente y hmedo, fro y hmedo, caliente y seco, fro y seco) y estaban en relacin con determinadas partes del cuerpo (corazn, cerebro, hgado, bazo). Posteriormente Galeno (131-203 DC) sistematiz en sus escritos la teora de los cuatro humores. Esta teora fue la base de mltiples prcticas mdicas y la fe profesada hacia ella persisti durante ms de 2000 aos hasta que, finalmente, se lograron comprender las causas y la transmisin de las enfermedades. (El concepto de equilibrio tambin se prestaba para la concepcin griega de la naturaleza que conceba el todo como un orden en el que los procesos naturales se repetan y transcurran en ciclos fijos). La ruptura de esta armona llevaba a la enfermedad. Por otra parte, Hipcrates reconoca la existencia de fuerzas curativas intrnsecas de los organismos vivientes. La tarea del mdico, segn Hipcrates, consista en ayudar a esas fuerzas naturales, que l llamaba el poder curativo de la naturaleza (vis medicatrix naturae) creando las condiciones ms favorables para el proceso de curacin. La paz corporal y espiritual del paciente deba vigilarse de tal modo que el poder curativo de la naturaleza pudiera afirmarse por s mismo y funcionar sin impedimentos, y que la salud (estado de equilibrio) lograra recobrarse con prontitud. En ese sentido, Hipcrates tena clara conciencia de que los medios para favorecer esta tarea eran no slo fsicos sino tambin psicolgicos. El alma deba descansar y vigorizarse mediante el consuelo y la esperanza.6 La medicina familiar no constituye sino un retomo a la tradicin hipocrtica, al considerar los aspectos preventivos del fenmeno de la enfermedad y la relacin recproca entre cuerpo, alma y ambiente. La teora de los humores fue un intento para disear una teora general del funcionamiento del organismo humano, que era consistente con los datos obtenidos de la observacin de los individuos enfermos. Estos datos eran numerosos y requirieron un marco de refeREVISTA MDICA DE ROSARIO

rencia conceptual para poder reunirlos. Esto siempre ha sido una constante en la medicina. De no ser as la ciencia mdica nunca podra haber sido enseada del maestro al alumno. Mientras exista una armona entre la teora y la prctica, la medicina podr dar sus frutos. Toda teora es de naturaleza filosfica. Las ideas y conceptos se elaboran con el pensamiento en cualquier momento de la Historia. Por lo tanto, las teoras hipocrticas se nutrieron de los elementos disponibles de la filosofa natural del perodo presocrtico y constituyeron un intento conceptual y especulativo derivado de la observacin para resolver el problema de la salud y la enfermedad. LA WELTANSCHAUUNG MECANICISTA La llamada Revolucin Cientfica comenz con Nicols Coprnico (1473-1543). Sus teoras invalidaron la visin geocntrica expuesta por Ptolomeo (siglo II AC), que haba sido adoptada durante ms de mil aos. Desde ese momento, el mundo dej de ser considerado el centro del universo, y fue un planeta ms que giraba en tomo a una estrella menor situada al borde de la Galaxia. Si bien esta herencia fue recogida por Johannes Kepler (1575-1630), un filsofo que formul leyes empricas sobre el movimiento planetario, el verdadero cambio en la esfera cientfica no se produjo hasta los descubrimientos de Galileo Galilei (1564-1642). Dichos descubrimientos realizados en el campo de la fsica constituyeron una rebelin contra las teoras y doctrinas aristotlico-escolsticas de la cualidad impuestas sobre los fenmenos. Sin embargo, la rebelin no iba dirigida contra el mtodo inductivo-deductivo de Aristteles. Galileo aceptaba la concepcin de la investigacin cientfica como una progresin en dos etapas de las observaciones a los principios generales y de vuelta a las observaciones. Tambin aprobaba la posicin aristotlica de que los principios explicativos deban inducirse de los datos de la experiencia sensible. La polmica antiaristotlica sobre el procedimiento cientfico iba dirigida a los practicantes de un falso aristotelismo que provocaba un cortocircuito en el mtodo de resolucin y composicin, al comenzar, no con la induccin a partir de la experiencia sensible, sino con los primeros principios de Aristteles. Losee escribe que este falso aristotelismo fomentaba una teorizacin dogmtica que separaba a la ciencia de la base emprica. Galileo conden frecuentemente esta perversin de la metodologa de Aristteles.4, pg. 64 Galileo fue el primero en utilizar la experimenta79

REV. MD. ROSARIO 77: 75-88, 2011

cin cientfica junto con el lenguaje matemtico para formular las leyes naturales que descubri. Por ello es considerado el padre de la ciencia moderna. Galileo design las cualidades de los cuerpos como primarias y secundarias. Las cualidades primarias eran aqullas objetivas reales (tamao, forma, posicin y movimiento); las secundarias eran las pertenecientes al cuerpo en virtud de la accin ejercida sobre la sensorialidad. Aquello que mereca ser estudiado era lo real que posibilitaba la descripcin y cuantificacin segn la matemtica de la poca y como durante los ltimos cuatro siglos la matemtica se ha ocupado del nmero, tamao, forma, movimiento, cantidad y disposicin de las partculas, todos los problemas asociados a las modificaciones en las modalidades de comportamiento no eran considerados objeto de estudio cientfico. Desde Galileo Galilei, los cientficos han sostenido que las diferencias cualitativas percibidas sensorialmente (colores, tonalidades, olores, gustos, sensaciones) slo eran distinguidas en la realidad por diferencias cuantitativas. Lo real era cantidad, el mundo era materia cuantificada y movimiento. Los elementos naturales complejos deban ser traducidos en elementos simples, cuantitativos (anlisis), establecer una relacin matemtica, hiptesis (induccin). La verificacin de las hiptesis mediante el clculo matemtico y el experimento (deduccin) representaba el segundo momento de la investigacin; los elementos encontrados en el anlisis se combinaban (sntesis). Segn la relacin supuesta en la hiptesis, el fenmeno era reproducido artificialmente; si el resultado del experimento coincida con el supuesto del clculo, la hiptesis devena ley. La hiptesis era la formulacin de la pregunta hecha a la naturaleza, el experimento controlado por el clculo provocaba la respuesta. La ciencia era bsqueda de causas, la causalidad era el nexo constante entre la causa y el efecto pero ambos eran variaciones del movimiento, determinables como nmeros, figuras. Explicar un fenmeno era explicar en trminos matemticos el nexo constante que ligaba cierta variacin particular a otra variacin particular. La causa determinaba necesariamente el efecto explicado en trminos matemticos de causalidad lineal, determinismo y prediccin cientfica. Se trataba de una concepcin unitaria de toda la realidad natural: el universo era una inmensa mquina cuyo funcionamiento se revelaba con claridad y necesidad a la inteligencia, mediante el clculo y la figura geomtrica. Al carecer de un mtodo riguroso y exacto como
80

la fsica, la filosofa se vio desplazada y en la necesidad de lograr la misma certeza para ser considerada ciencia. El modelo de la poca moderna era la ciencia fsicomatemtica, y su marco de referencia terico, la Weltanschauung mecnica del mundo. A la luz de este modelo, Ren Descartes (15961650) afirm la necesidad de lograr un nuevo saber absoluto y fundamentado. A Descartes le preocupaba aclarar la certeza del conocimiento y la relacin entre el alma y el cuerpo. Para que la filosofa fuera ciencia era necesario coherencia, unidad sistemtica. Para alcanzarlo, se requera un mtodo riguroso que se funda ra en un punto de partida de absoluta certeza. De ah la importancia del mtodo para lograr el conocimiento cierto. Descartes conceba la ciencia como una pirmide cuya cspide estaba ocupada por los principios o leyes ms generales de la realidad y propuso que el conocimiento cientfico se iniciaba en la cumbre y de ah proceda hacia abajo, siguiendo el camino de la deduccin, hasta llegar a la base, o sea la naturaleza real. La certeza en el conocimiento poda alcanzarse a priori o sea en ausencia (por ignorancia o por decisin consciente) de la realidad. En el Discurso del mtodo enunci cuatro reglas que condensan su pensamiento metodolgico.9 En el primero de esos preceptos, el de la evidencia, Descartes exiga que un conocimiento slo deba ser admitido como verdadero cuando fuera evidente (cuando no se pudiera dudar de l). Un conocimiento era claro cuando la idea se mostraba directamente al espritu (cuando estaba inmediatamente presente ante ste). Si, adems, en este conocimiento de algo no haba nada que no le perteneciera a se, el conocimiento sera distinto. El precepto cartesiano ordenaba, adems, cuidarse de dos tendencias del espritu: la precipitacin (afirmacin o negacin de algo antes de llegar a la evidencia) y la prevencin (equivalente a todos aquellos conocimientos, falsos o verdaderos, no obtenidos por evidencia).9, robl. 44-8 Descartes, entonces, quiso emplear el mtodo matemtico tambin en la reflexin filosfica. Y quiso emplear la misma herramienta que se utiliza cuando se trabaja con nmeros, es decir la razn, pues slo la razn proporcionaba conocimientos seguros. Rechaz los conocimientos trasmitidos por tradicin, los conocimientos provenientes de los sentidos, y para edificar su sistema filosfico y liberarse de ideas viejas afirm que se deba dudar de todo. Habiendo llegado a esa conclusin se le ocurri que de lo nico que no poda dudar era de que estaba dudando: cogito, ergo sum. Pienso, luego existo. Esa conREVISTA MDICA DE ROSARIO

SILBERSTEIN: EPISTEMOLOGA

DE LA

MEDICINA FAMILIAR

clusin fue una intuicin intelectual, y por lo tanto el primer juicio de existencia que le sirvi de punto de partida. El cogito era acto y punto de partida de todo conocimiento. Era el origen de toda corriente filosfica racionalista. La conceptualizacin mecnica del mundo fsico hizo que se volviera ms imperiosa la cuestin sobre la relacin entre el alma y el cuerpo, relacin que, por otra parte, vena siendo discutida casi desde los albores de la Historia. Durante siglos, filsofos y mdicos se han estado preguntando si podra efectuarse una distincin vlida entre mente y cuerpo. Zegans y Victor cuentan que a lo largo de la Historia las sociedades no han adoptado una posicin materialista radical ni de realismo extremo.10 Casi todas las culturas se han caracterizado por su dualismo, y han concedido un sitio tanto a la mente como al cuerpo, aunque a menudo se han considerado ambas partes como independientes, ms que como integrantes de una unidad psicofsica. En las religiones antiguas el cuerpo era considerado algo frgil y de menor importancia. Era vulnerable, enfermaba y pereca. Este concepto de la transitoriedad de la carne hizo que los pensadores antiguos percibieran el alma como una parte separable de la carne, y a la muerte como un fenmeno capaz de culminar en una existencia extracorporal inmortal. En los escritos de los antiguos hebreos el dualismo de mente y cuerpo fue parte de la primera herencia filosfica occidental. Para los judos el alma era el asiento de los sentimientos y de la inteligencia, al igual que de la personalidad. Al morir, el alma dejaba el cuerpo y pasaba al Sheol, la morada de los muertos. Ms tarde la tradicin proftica consider a la resurreccin del cuerpo como un fenmeno esencial para la vida ms all de la muerte, puesto que era imposible concebir que se conservara la personalidad separada del cuerpo. Los profetas vean al ser humano como un ser complejo que tena una parte inferior y superior, una relacionada con la vida de la naturaleza y la otra con el espritu de Dios. No exista un trmino adecuado para el cuerpo porque el concepto judo de personalidad no inclua una palabra especial para denotar al organismo corporal. En el Viejo Testamento el trmino preponderante para la parte terrenal de la humanidad era carne, y se reservaba el trmino espritu para la parte celestial, en tanto que se llamaba alma a la unin de la carne y el espritu en el organismo viviente.10, robl. 6-7 Ya se vio cmo, entre los filsofos presocrticos,
REVISTA MDICA DE ROSARIO

Herclito consideraba que cuerpo y alma existan en un estado de intercambio constante mientras que Empdocles enseaba que los pensamientos y percepciones dependan de los cambios fisiolgicos, y Demcrito crea que los tomos constituan el ser de todas las cosas que eran, incluyendo el alma. Scrates introdujo un nuevo concepto del alma en la filosofa griega: mientras que antes el alma era descrita como una fuerza vital el aliento de la vida, Scrates utiliz la palabra psique para designar la sede de la inteligencia y de la personalidad. Platn defenda un dualismo del cuerpo y del alma.11 Para Platn el alma era inmortal y separable, aspirando a liberarse del cuerpo para regresar a su origen divino y vivir entre las Ideas, en el mundo inteligible. En el Fedn el alma era descrita como un auriga que manejaba un carro tirado por dos caballos, uno de los cuales representaba las pasiones fsicas; el otro encarnaba las emociones espirituales. Esta metfora contiene las dos maneras biolgica y espiritual con las que la filosofa y la ciencia occidental han tratado de abordar el problema de la conciencia a lo largo de su historia. La sensualidad era la peor de las pestes, pues impeda los esfuerzos del alma para volver a su hogar celestial. El cuerpo poda ejercer una influencia daina sobre el alma al alterar su capacidad para el pensamiento razonado y el buen juicio. Las emociones eran producto del cuerpo y estaban en estado de guerra con los pensamientos superiores. Al distinguir las partes del alma, Platn separaba las facultades racional, irascible y concupiscente, adscribiendo cada una a cierta regin del cuerpo (cabeza, trax, abdomen). Esta teora idealista exiga que el espritu luchara para conservar los sentidos y los apetitos subyugados de manera estricta. Como bien muestra Swinborne, los argumentos platnicos constituyen un dualismo duro.12, pg. 315 Aristteles escribi el primer tratado sistemtico sobre este tema, en el que formul un sistema biolgico y materialista acerca de la conciencia. Para Aristteles el alma era algo presente en todo el organismo como principio de vida de ese organismo, es decir algo que no se poda imaginar desprendido del cuerpo. Aristteles defina el alma como la entelequia primera de un cuerpo natural que la vida tena en potencia. Abrazando la idea de lo orgnico, el alma era una cierta forma de materia, concebida como causa o fuente del cuerpo viviente. Por lo tanto, cuerpo y alma se distinguan como conceptos, pero no podan separarse de los hechos; el alma y el cuerpo formaban un proceso vital.
81

REV. MD. ROSARIO 77: 75-88, 2011

Para Aristteles el alma era la naturaleza esencial del cuerpo y le daba su telos o finalidad. Aristteles separaba las facultades vegetativas, sensitiva, y racional, erigiendo a esta ltima en atributo exclusivo del hombre, y le atribua una ficcin entregada al conocimiento. A partir de Aristteles se multiplicaron las cuestiones relativas a la existencia del alma, a su naturaleza, a sus partes y a su relacin con el cuerpo y con el cosmos. Prcticamente todos los filsofos admitieron alguna especie de alma, pero la definieron de muy diversas maneras. As, los seguidores de Aristteles subrayaron la realidad del alma como una forma o principio de lo viviente; los que se inclinaban hacia Platn, destacaron la naturaleza espiritual e inteligible del alma. Entre los neoplatnicos, Plotino (205-270 DC) pensaba que el mundo estaba en tensin entre dos polos: la luz divina que llam Uno (Dios) y la oscuridad total, donde la luz de Uno no llegaba. Segn Plotino, el alma estaba iluminada por la luz del Uno, y la materia era la oscuridad, que en realidad no tena existencia alguna. Pero tambin las formas de la naturaleza tenan un dbil resplandor del Uno. Plotino colocaba el mundo de las Ideas en el Nus csmico, o sea el espritu del universo. Las ideas eran, entonces, el autodespliegue del Nus; el espritu era una emanacin del espritu csmico y el conocimiento tena lugar recibiendo el espritu humano las ideas del Nus. Esta recepcin era caracterizada por Plotino como una iluminacin. La idea de que la parte racional del alma era alimentada e iluminada continuamente desde arriba fue recogida y modificada en sentido cristiano por San Agustn (354-430 DC), que no vea ninguna diferencia entre el cristianismo y la filosofa platnica. Para San Agustn, antes de la creacin del mundo, las ideas existan en los pensamientos de Dios, y subray que el ser humano era un ser espiritual que tena un cuerpo material perteneciente al dominio de lo fsico (y que era corrompible), pero tambin tena un alma que se poda reconocer en Dios. As rechaz toda concepcin del alma como entidad material y subray el carcter pensante del alma.3 Pero semejante carcter no era el de una pura razn impersonal. Para San Agustn el alma era una intimidad personal. El Dios personal del cristianismo ocup el lugar del Nus y las Ideas se convirtieron en las ideas directrices de Dios. Las verdades y los conceptos supremos eran irradiados por Dios al espritu del hombre. Pero San Agustn, sobre todo en sus ltimas obras,
82

reconoci otra provincia del conocimiento, cuya fuente era la experiencia. Sin embargo, sta resultaba un territorio inferior del saber frente al que provena de la razn humana o de la iluminacin divina. Hessen caracteriza esta forma plotiniano-agustiniana del racionalismo como racionalismo teolgico.5, pg. 53 Toms de Aquino intent unir la filosofa aristotlica con el cristianismo, creando una sntesis entre el saber y la fe. Para Toms de Aquino no tena por qu existir una contradiccin entre la razn y lo que la fe le revelaba. La filosofa de Toms de Aquino era aristotlica pero el inters filosfico estaba al servicio del tema religioso. Toms de Aquino afirm el enlace indisoluble entre materia y espritu haciendo un esfuerzo constante por tender un puente entre la idea del alma como subjetividad e intimidad y la idea del alma como entelequia.3 A fines de la Edad Media Guillermo de Occam (1285-1349) ejerci una crtica hacia el realismo tomista, querella dirigida a las generalizaciones abstractas de las categoras conceptuales. Aristteles consideraba la inteligencia como una facultad que permita alcanzar las esencias de una realidad sensible, perceptible y, de ese modo, emplazaba las categoras generales en lo real (realismo), como ley de las realidades individuales slo percibidas por los rganos de los sentidos. Para Occam los conceptos universales no tenan realidad alguna, salvo la de su existencia en el intelecto y su expresin en los nombres. El espritu slo era accesible a las realidades individuales concretas (tal o cual objeto). Las categoras universales eran algo meramente conceptual (mental); las ideas eran el signo de las cosas y cuanto ms abstractas ms representaban una visin global e imprecisa de esas cosas. Las generalizaciones no eran ms que palabras (nominalismo), pues su funcin era designar las cosas generales al mismo tiempo que les conferan una sustancialidad engaosa en las que se originaban el idealismo y el realismo (en esa poca la oposicin de nominalismo y realismo tena un alcance mstico y poltico). Guillermo de Occam era franciscano. Haba sido discpulo de Duns Scoto (1266-1308), que tambin perteneca a la misma orden y que sostena que lo propio del hombre no era su naturaleza intelectual sino su naturaleza operativa, su voluntad, estableciendo una separacin entre la teologa y la actividad filosfico-cientfica. El franciscano Roger Bacon (1266-1308) propugnaba el examen crtico de las autoridades doctrinales de la escolstica Aristteles y un estudio metdico de la naturaleza mediante la observacin y la experimentacin.
REVISTA MDICA DE ROSARIO

SILBERSTEIN: EPISTEMOLOGA

DE LA

MEDICINA FAMILIAR

El misticismo franciscano no se adaptaba a la teologa y al Dios de la razn de Toms de Aquino. En el plano poltico, la orden era partidaria del emperador contra el Papa. De todas maneras, lo que aqu interesa fue el impulso que las tesis nominalistas iban a darle al campo de la investigacin cientfica y tcnica. La insistencia en el conocimiento de las realidades singulares marc intensamente al Renacimiento. La filosofa sensacionalista inglesa desciende en lnea recta del nominalismo de Occam, que se present de entrada como una crtica metodolgica y conceptual muy radical. En la Edad Moderna, Descartes retom la tradicin agustiniana. Hasta el siglo XVII todos los objetos fsicos, como los cuerpos de los animales y de los seres humanos, fueron explicados como un proceso mecnico. Pero el alma del hombre no poda formar parte de esa maquinaria corporal. Una cuestin importante era cmo algo espiritual poda poner en marcha un proceso mecnico. Descartes transform entonces el cogito en dos reinos separados e independientes: el de la mente (res cogitans) y el de la materia (res extensa). As procedi a demostrar la existencia de Dios, desde la idea de la perfeccin. Descartes aceptaba que l era imperfecto, pero para percibirlo deba poseer tambin la idea de lo perfecto. Tal idea no hubiera podido ingresar en su mente si no existiera un ser perfecto que la originara ya que un ser imperfecto no hubiera podido originarla. Por lo tanto, Dios, el Ser Perfecto, exista. Y como era perfecto, no toleraba ni patrocinaba engaos, por lo que su existencia era una garanta de que todo aquello que era percibido en forma clara y precisa era cierto. Adems, Descartes no cuestion el principio de causalidad lineal porque las ideas innatas, inherentes a la estructura misma del res cogitans, tenan su origen en Dios, pues slo Dios posea tanta o ms realidad que el efecto, la idea de Dios. Despus de establecer su propia existencia como un ser pensante, las propiedades esenciales de las cosas ciertas, y la existencia de Dios, dirigi su atencin hacia el universo creado y, de acuerdo con Galileo, tambin distingui las cualidades de los cuerpos en primarias y secundarias.4 La influencia del sistema filosfico cartesiano sobre el pensamiento mdico se tradujo en lo que habitualmente se conoce como el modelo biomdico que constituye el fundamento conceptual de la medicina cientfica moderna. Las ideas de Descartes adquirieron una importancia histrica por haber propuesto, descrito y explicado
REVISTA MDICA DE ROSARIO

una dualidad especfica de entidades paralelas pero independientes e incapaces de interactuar entre s. La estricta divisin entre cuerpo y mente llev al mdico a concentrarse en el cuerpo-mquina descuidando los aspectos psicolgicos, sociales y ambientales del fenmeno de la enfermedad. A medida que la ciencia mdica se fue ocupando de los estudios celulares y moleculares, el inters en la curacin tambin fue dejado de lado. El dualismo cartesiano fij el desarrollo en dos direcciones excluyentes entre s que todava siguen subsistiendo: por un lado, el desarrollo mecanicista, biolgico, y por el otro el desarrollo metafsico, espiritual. No obstante, Descartes tuvo en cuenta la interaccin de la mente y el cuerpo, pues saba las implicancias que ello tena en el campo mdico. De esa manera, plante una relacin de la mente con el cuerpo a travs de la glndula pineal. Para Descartes, la glndula pineal no era sino la mayor fuente de los espritus y no era sino desde ellos que la mente ejerca su efecto sobre el cuerpo.13, pg. 69 La glndula pineal, entonces, era la sede del alma. El tema de la unin del cuerpo y el alma fue un tema principal en la correspondencia que Descartes mantuvo con una de sus discpulas, la princesa Isabel de Bohemia. Descartes no slo se consideraba el maestro y amigo de la princesa, sino adems su mdico. Cuando Isabel enferm y le describi su sintomatologa fsica, Descartes no dud en diagnosticar que su afeccin en gran medida tena que ver con la tensin emocional.14 La formulacin cartesiana fue una fuente de inspiracin y desafo para dos filsofos del siglo XVII: Baruj Spinoza (1632-1677) y Gottfried Wilhelm Leibniz (1646-1716). Spinoza no acept el dualismo cartesiano, sustituyndolo por un monismo donde el pensamiento y el ser, la conciencia y las cosas de la realidad constituan una unidad. En el centro de su sistema estaba la idea de substancia que tena dos atributos: el pensamiento y la extensin. La primera representaba el mundo material; la segunda, el mundo ideal o de la conciencia. Cada atributo, a su vez, tena diferentes modos. Como ambos atributos eran una cosa nica en la sustancia universal, puesto que slo representaban dos aspectos de la misma realidad, el pensamiento y el ser necesariamente tenan que concordar. El orden y enlace de las ideas era el mismo que el orden y enlace de las cosas.5, pg. 93 Para Leibniz el problema de la conexin entre las cosas se resolva mediante la idea de la armona preestablecida. Era una postura dinamicista y cosmolgica.
83

REV. MD. ROSARIO 77: 75-88, 2011

Leibniz introdujo la idea de un nmero infinito de sustancias que llam mnadas, unidades inextensibles de naturaleza esencialmente psquica, entre las cuales el alma humana ocupaba una posicin especial. Segn Leibniz, las mnadas no tenan ventanas y simplemente se limitaban a reflejarse las unas a las otras. No exista una interaccin entre la mente y el cuerpo, sino que ambos actuaban segn la armona preestablecida. Eran microuniversos que contenan en s y por s un sistema de mediaciones que representaban sus relaciones con el resto del universo. Para Leibniz el mundo no era una mquina. La mquina era lo visible, una fachada del ser; todo era fuerza, vida, alma, pensamiento y deseo.15 El sistema filosfico cartesiano se instal con firmeza en el mundo mdico. Debido a ello, la medicina logr el conocimiento casi completo del cuerpo humano, hasta en los detalles ms ntimos. De esa manera, Rudolph Virchow (1821-1855) pudo establecer a la biologa celular como la base de la medicina y Louis Pasteur (1851-1908) demostr la correlacin existente entre las bacterias y la enfermedad. La teora de los grmenes tuvo rpida aceptacin por los mdicos de la poca. Y esta doctrina, segn la cual cada enfermedad era causada por un microbio especfico, se tradujo en los postulados de Koch que requeran una serie de criterios para probar con exactitud que un microbio determinado causaba una enfermedad especfica. Sin embargo, parece ser que las ideas de Louis Pasteur acerca de las causas de la enfermedad eran ms complejas. Segn Ren Dubos la Weltanschauung que Pasteur tena sobre las causas de la enfermedad era fundamentalmente ecolgica.16 Aunque el objetivo principal de sus investigaciones era la determinacin de la etiologa bacteriana, Pasteur no desconoca el efecto que los factores ambientales ejercan en los organismos vivos. En su estudio de las enfermedades que afectaban a los gusanos de seda pudo identificar estas enfermedades como el resultado de una compleja interaccin entre el sujeto, los grmenes y el medio ambiente. Pasteur tambin saba que el organismo humano actuaba como husped de una gran cantidad de bacterias y seal que slo resultaban dainas cuando el organismo se encontraba debilitado. En su opinin, el arte de la curacin dependa de la capacidad del mdico para restituir las condiciones fisiolgicas que favorecan la resistencia natural. Pero, adems, sugiri que el estado mental de la persona poda afectar la resistencia a la infeccin.
84

Isaac Newton (1642-1727) sintetiz los trabajos de Galileo y Descartes, aportando las matemticas para la concepcin mecanicista.17 Heredero del pensamiento aristotlico que conceba la investigacin cientfica como una progresin del conocimiento de hechos al conocimiento de las razones por las que los hechos son como son (y que conclua cuando se lograba demostrar los hechos iniciales), Newton ampli la teora aristotlica del procedimiento cientfico enfatizando la confirmacin experimental de consecuencias deductivas que sobrepasaban la evidencia inductiva original.4, pgs. 60-1 LOS EMPIRISTAS El modo racionalista de pensar era tpico de la filosofa del siglo XVII. Pero en el siglo XVII estuvo expuesto a crticas cada vez ms profundas. Varios filsofos adoptaron la posicin que no exista ningn contenido en la conciencia antes que el hombre adquiriera sus experiencias mediante los sentidos. Este punto de vista se llam empirismo, tendencia epistemolgica que privilegiaba la experiencia sensible sobre otra maniobra de la ciencia. En rechazo de la participacin de entes metafsicos para la explicacin de la ciencia, los empiristas pretendan entender el conocimiento de una manera ms realista y ms ligada a las cosas mismas. Los empiristas privilegiaban la induccin, procedimiento de uso frecuente tanto en la ciencia como fuera de ella. (La induccin es una operacin mediante la cual una vez detectada la regularidad a la que se llega tras observar en un objeto un idntico comportamiento durante un tiempo X se postula que dicho objeto tendr en el futuro ese mismo comportamiento). Los filsofos de la experiencia ms importantes fueron John Locke (1632-1704) y David Hume (17111776). Carpio refiere que el inicio de la corriente empirista ocurri con Sir Francis Bacon (1561-1626), quien limitndose predominantemente al plano metodolgico, estableci el principio segn el cual toda ciencia deba fundarse en la experiencia; el nico mtodo cientfico consista en la observacin y la experimentacin, construyendo en consecuencia una teora de la induccin.18, pg. 181 El inters por la experimentacin fue retomado tres siglos despus que Roger Bacon impulsara esa prctica de una manera activa como una manera de aumentar el conocimiento de los fenmenos. Contemporneo de Galilei, Francis Bacon centraliz su pensamiento al dominio y control de la naturaleza, el ltimo objetivo de la investigacin cientfica. Bacon insista en que el conocimiento cientfico no
REVISTA MDICA DE ROSARIO

SILBERSTEIN: EPISTEMOLOGA

DE LA

MEDICINA FAMILIAR

slo conduca a la sabidura sino tambin al poder, y que la mejor ciencia era la que se institucionalizaba y era llevada a cabo por grupos de investigadores. La recuperacin por parte del hombre del dominio de la naturaleza slo era posible a travs de la investigacin cooperativa.4, robl. 79-80 John Locke pensaba que el conocimiento humano deba ser explicado genticamente: proceso de formacin y no de evolucin de las ideas. El origen de las ideas era la experiencia. La obra de Locke se centra ante todo en una crtica de la nocin de las ideas innatas, herencia platnica que acababan de retomar Descartes y los neoplatnicos. Locke se esforz por demostrar el origen perceptivo de las ideas. El pensamiento de Locke se forj en los ltimos aos del siglo XVII. En su obra An essay concerning human understanding (1690) descart todos los conocimientos adquiridos, incluso el a priori cartesiano, pues no tena una explicacin psicogentica. El alma era una pizarra blanca, una tabula rasa que la experiencia cubra poco a poco con los trazos de su escritura.19 Para Locke, haba una experiencia interna (sensation) y una experiencia interna (roblema).5 Los contenidos de la experiencia eran ideas o representaciones, ya simples, ya complejas. Estas ltimas estaban compuestas de ideas simples. Una idea compleja era, por ejemplo, la idea de cosa o de sustancia que era la suma de las propiedades sensibles de una cosa. El pensamiento no agregaba un nuevo elemento, sino que se limitaba a unir unos con otros los distintos datos de la experiencia. Por lo tanto, en los conceptos no haba contenido nada que no procediera de la experiencia interna o externa. En la cuestin del origen psicolgico del conocimiento Locke adopt, por ende, una posicin rigurosamente empirista.5, robl. 58-9 Locke pensaba que todos los seres humanos eran iguales en el momento del nacimiento y que su desarrollo dependa de las influencias del ambiente. En el terreno mdico tambin Locke mostraba su escepticismo frente a la diseccin anatmica. Con un criterio utilitario, consideraba que el hecho de averiguar la causa final en la estructura del cuerpo humano careca de valor prctico. Para l, lo importante era el mtodo clnico, basado en el conocimiento logrado de las causas iniciales y en la experiencia de observacin del enfermo durante un tiempo prolongado.19, pg. 31 Esto era compartido con Thomas Sydenham, (1624-1689) un mdico conocido como el Hipcrates ingls, promotor de una medicina de observacin, liberada de dogmas y sistemas, reticente en la medicacin y preocupada por mediREVISTA MDICA DE ROSARIO

das preventivas. Thomas Sydenham ejerci en Inglaterra durante el siglo XVII; fue maestro de Locke y no fue sino desde su metodologa rigurosa de donde Locke extrajo las tesis generales que constituyen el eje de su roblema.18, pg. 24 Otra cosa era la cuestin del valor lgico. Aunque todos los contenidos del pensamiento procedan de la experiencia su valor lgico no se limitaba en modo alguno a la experiencia. Haba, por el contrario, verdades que eran por completo independientes de la experiencia, y por lo tanto, universalmente vlidas. A ellas pertenecan ante todo las verdades de la matemtica. El fundamento de su validez no resida en la experiencia, sino en el pensamiento. De esa manera, as como Descartes se volvi aristotlico cuando se ocup de la realidad exterior, Locke admiti verdades a priori. En A treatise of human nature (1739-1740) y en su ensayo Enquiry concerning human understanding (1748), David Hume (1711-1776) desarroll el empirismo de Locke.22 Dividi las ideas (perceptions) de Locke en impresiones e ideas. Por impresiones entenda las vivas sensaciones que el ser humano tiene cuando observa, escucha, toca, etc. Hay pues, impresiones de la sensacin y de la reflexin. Hume entenda por ideas las representaciones de la memoria y de la fantasa, menos vivas que las impresiones y que surgan sobre la base de stas. David Hume sent este principio: todas las ideas proceden de las impresiones y no son nada ms que copias de las impresiones, el cual le sirvi de criterio para apreciar la validez objetiva de las ideas. Era menester poder sealar a cada idea la impresin correspondiente. Todos los conceptos deban poder ser reducidos a algo intuitivamente dado. Esto condujo a Hume a abandonar los conceptos de sustancia y de causalidad. Tanto la filosofa escolstica como la cartesiana consideraban la conexin causaefecto como lgicamente necesaria; Hume refut este principio sealando que la causalidad no poda descubrirse entre las propiedades de los distintos objetos o hechos. Para l, la causalidad no era un dato de la experiencia ya que era imposible poder percibir la ntima conexin que constituye la idea de causalidad. Pensaba que la conexin necesaria era el resultado del hbito, o sea, el sentimiento de una necesidad subjetiva. La conexin necesaria era entonces la conversin de una relacin subjetiva en una relacin objetiva y este alcance objetivo no era sino una creencia (belief ), y por lo tanto una conviccin subjetiva.5, pg. 58; 18, robl. 181-98 De este modo tambin l defendi el principio fundamental del empirismo: la conciencia cognoscente
85

REV. MD. ROSARIO 77: 75-88, 2011

saca sus contenidos, sin excepcin, de la experiencia, oponiendo las impresiones (modelos perceptivos) a las ideas (copias de las anteriores, de las cuales se distinguan por su dbil intensidad). Pero, lo mismo que Locke, tambin Hume reconoci en la esfera matemtica un conocimiento independiente de la experiencia y por ende universalmente vlido. Pero, adems, a nivel prctico tampoco fue tan escptico pues encontraba en la costumbre la gua de la vida humana y no era sino ese principio el que haca de la experiencia algo til para la vida de los hombres.22, pg. 469 John Stuart Mill (1806-1873) rebas a Locke y a Hume al reducir tambin el conocimiento matemtico a la experiencia como nica base del conocimiento. Para Stuart Mill no existan proposiciones a priori vlidas independientemente de la experiencia. Hasta las leyes lgicas del pensamiento tenan la base de su validez en la experiencia y ellas no eran nada ms que generalizaciones de la experiencia pasada.5, pg. 60 La significacin del empirismo para la historia del conocimiento consiste en haber sealado la importancia de la experiencia frente al desdn del racionalismo por este factor del conocimiento. Desde un escepticismo metafsico el empirismo reemplaz un extremo por otro, haciendo de la experiencia la nica fuente del conocimiento. Ahora bien, esto no es posible lograrlo, como indirectamente conceden Locke y Hume, cuando reconocen un saber independiente de toda experiencia junto al saber fundado en sta. LA CRTICA KANTIANA Emanuel Kant (1724-1804) fue uno de los filsofos ms importantes de todos los tiempos. En su relacin con el mtodo cientfico se puede decir que en Kant la filosofa encontr una frmula lo suficientemente potente para ubicar el problema en una direccin adecuada al intento de una va media superadora; de una autntica sntesis. Habiendo penetrado hasta las races del racionalismo y del empirismo, Kant elabor una teora, la roblema crtica o trascendental. As como el racionalismo sostena que la base del conocimiento humano estaba en la conciencia y el empirismo crea que dicho conocimiento provena de las percepciones, para Kant tanto la percepcin como la razn jugaban un papel importante cuando el mundo era percibido. Pero pensaba que los racionalistas exageraban en los aportes que la razn poda hacer, y que el empirismo haba sobredimensionado la percepcin. Si bien estaba de acuerdo con Hume en que
86

el conocimiento del mundo provena de las percepciones, tambin exista en la razn importantes condiciones de cmo el mundo era captado. Porque las puras impresiones sin ninguna forma no seran sino un material en bruto. Para que hubiera conocimiento era necesario que estas impresiones estuvieran de alguna manera ordenadas, jerarquizadas, racionalizadas y esto no provena de las sensaciones mismas sino de aquello que el sujeto cognoscente introduca en ellas. Las intuiciones es decir aqu las impresiones sin conceptos son ciegas. En la terminologa kantiana, el trmino ms amplio posible para cualquier tipo de conocimiento es el concepto de representacin toda referencia posible a un objeto. Segn Kant, las representaciones se dividan en: intuiciones (aqullas que daban un conocimiento inmediato y que se referan a un objeto nico, individual); y conceptos, (representaciones que proporcionaban un conocimiento mediato, indirecto, y que se referan a lo que era comn a diferentes objetos). Mediante la formacin intelectual (categora) se estableca una conexin causal entre dos contenidos de la percepcin; uno era considerado como causa, el otro como efecto. Para Kant existan ciertas condiciones en la mente del ser humano que contribuan a determinar una concepcin del mundo. La percepcin era ante todo un fenmeno del tiempo y del espacio, las dos formas de sensibilidad del hombre y subray que estas formas de la conciencia eran anteriores a cualquier experiencia. El tiempo y el espacio eran cualidades de la razn y no cualidades del mundo. La conciencia del hombre no era una pizarra pasiva receptora de las sensaciones externas, sino que era un ente que se moldeaba activamente. La propia conciencia contribua a formar el concepto del mundo. No slo la conciencia se adaptaba a la cosas sino que tambin las cosas se adaptaban a la conciencia. Y mientras Hume deca que la percepcin de una conexin necesaria de causas detrs de todos los procesos de la naturaleza se deba a algo que no se poda probar y que perteneca al hbito del ser humano, en el pensamiento kantiano la facultad de la razn prescriba al entendimiento ciertas reglas para la ordenacin de los juicios empricos. Con la materia, las sensaciones se significaban. stas carecan de orden y regla. El pensamiento creaba ese orden en el tumulto de sensaciones, uniendo unas con otras, poniendo en conexin sus contenidos en una yuxtaposicin (espacial) y sucesin (temporal). Kant consideraba que las formas de pensamiento categoras eran doce.
REVISTA MDICA DE ROSARIO

SILBERSTEIN: EPISTEMOLOGA

DE LA

MEDICINA FAMILIAR

De esta manera el mundo de los objetos era edificado por la conciencia, pero la estructura de la construccin era determinada por las leyes inmanentes del pensamiento, por las formas y las funciones a priori de la conciencia. Kant tambin concordaba con Hume en que no se poda saber nada seguro sobre cmo era el mundo en s sino que slo se poda saber cmo las cosas eran percibidas por la razn de los hombres. El observador cognoscente nunca poda saber del todo cmo las cosas aparecan ante l. Kant hizo una separacin entre la cosa en s y la cosa para m. Para Kant las cosas en s mismas eran incognoscibles, no estaban ni en el tiempo ni en el espacio, no eran sustancias y no podan descritas por medio de las dems categoras; ese inaccesible terreno era el nomeno. El hombre slo poda conocer la apariencia de las cosas, los fenmenos. Cuando aspiraba a conocer el nomeno o esencia racional de ellas, slo se topaba con sus propias categoras racionales, con su propia y limitada mente, que no lo dejara avanzar ms all de este condicionamiento interior. Rechaz el pensamiento de Aristteles y Santo

Toms de Aquino que planteaban la existencia de Dios porque todas las cosas tenan que tener una causa inicial. Tambin desech la idea de Descartes que haba intentado demostrar que haba un Dios simplemente porque se tena una idea de un ser perfecto. Kant pensaba que ni la razn ni la experiencia posean ningn fundamento seguro para poder afirmar la existencia de Dios. En Kant la dimensin religiosa se abra frente al fracaso de la experiencia y la razn. En ese instante surga un vaco que poda llenarse de fe religiosa. Kant formul sus postulados prcticos: que era prcticamente necesario para la moral de los hombres suponer que tenan un alma inmortal, que haba un Dios y que el hombre tena libre albedro. 3, pgs. 83-7; 18, pgs. 227-313 La propuesta kantiana tiende a dotar a la nocin de objetividad de una dimensin constructiva en un movimiento entre las objetividades y las cosas mismas. La objetividad como correlato de la subjetividad trascendental se convierte en intersubjetividad que reconoce al ser humano como un fin en s mismo. (Continuar en el prximo nmero)

REFERENCIAS 1. Andrewes A. The greeks. WW Norton; New York, 1967. 2. Kirk GS, Raven JE. The presocratic philosophers. Cambridge University Press; Cambridge, 1964. 3. Ferrater Mora J. Diccionario de filosofa. Sudamericana; Buenos Aires, 1965. 4. Losee J. Introduccin histrica a la filosofa de la ciencia. Alianza; Madrid, 1991. 5. Hessen J. Teora del conocimiento. Losada; Buenos Aires, 1954. 6. Sarton G. Historia de la ciencia. La ciencia antigua durante la edad de oro griega. Eudeba; Buenos Aires, 1965. 7. Lan Entralgo P. Historia de la medicina. Salvat; Barcelona, 1985. 8. Geymonat L. El pensamiento cientfico. Eudeba; Buenos Aires, 1994. 9. Descartes R. Discourse on the Method. En: Britannica Great Books. The University of Chicago Press; Chicago, 1952. 10. Zegans L, Victor B. Aspectos conceptuales en la
REVISTA MDICA DE ROSARIO

11. 12.

13.

14. 15. 16. 17.

18.

historia de la psiquiatra. En: Psiquiatra General (H. Goldman, ed). El Manual Moderno; Mxico, 1979. Platn. Phaedrus. En: Britannica Great Books. The University of Chicago. Chicago, 1952. Swinburne R. Body and soul. En: The mind-body problem (R. Warner, T. Szubka, eds). Blackwell; Cambridge, 1995. Hogan C. Psychosomatics, psychoanalysis, and inflammatory disease of the colon. International University Press; Madison, 1995. Vrooman JR. Ren Descartes. Putnam; New York, 1970. Leibniz GW. Escritos filosficos. Charcas; Buenos Aires, 1982. Dubos R. Louis Pasteur. Scribner; New York, 1976. Newton I. Mathematical Principles of Natural Philosophy. En: Britannica Great Books. The University of Chicago; Chicago, 1952. Carpio A. Principios de filosofa. Glauco; Buenos Aires, 1995.
87

SILBERSTEIN: EPISTEMOLOGA

DE LA

MEDICINA FAMILIAR

19. Locke J. An essay concerning human understanding. En: Britannica Great Books. The University of Chicago; Chicago, 1952. 20. Turner BS. Medical power and social knowledge. Sage Publications; London, 1995. 21. Bercherie P. Gnesis de los conceptos freudianos. Paids; Buenos Aires, 1988. 22. Hume D. Enquiry concerning human understanding. En: Britannica Great Books. The University of Chicago Press; Chicago, 1952. 23. Lilla M. G. B. Vico. The making of an anti-modern. Harvard University Press; Cambridge, 1993. 24. Collingwood RG. Idea de la historia. Fondo de Cultura Econmica; Mxico, 1977. 25. Prez Tamayo R. Existe el mtodo cientfico? Fondo de Cultura Econmica; Mxico, 1990. 26. Mardones JM, Ursa N. Filosofia de las ciencias humanas y sociales. Fontamara; Mxico, 1993. 27. Gadamer HG. Verdad y mtodo. Sgueme; Salamanca, 1993. 28. Dilthey W. Introduction to the Human Sciences. Princeton University Press; Princeton, 1989. 29. Makkreel RA. Dilthey. Philosopher of the Human Sciences. Princeton University Press; Princeton, 1993. 30. Palmer R. Hermeneutics. Interpretation, theory in Schleiermacher, Dilthey, Heidegger and Gadamer. Northwestern University Press; Evanston, 1969. 31. Nagel E. La estructura de la ciencia. Paids; Buenos Aires, 1991. 32. Bleger J. Psicologa de la conducta. Paids; Buenos Aires, 1995. 33. Gainow G. Biografa de la fsica. Alianza; Madrid, 1983. 34. Krauss LM. Miedo a la fsica. Andrs Bello; Santiago de Chile, 1995. 35. Zukov G. The dancing Wo Li masters: an overview of the new physics. William Morrow; New York, 1979. 36. Bohr N. Natural philosophy and human cultures. Nature 143: 268-72, 1939. 37. Simon FB, Sterling H, Wynne LC. Vocabulario de terapia familiar. Gedisa; Barcelona, 1993. 38. Whitehead AN. Science and Philosophy. Philosophical Library; New York, 1948. 39. Spiegel J. Transactions. Jason Aronson; New York, 1983. 40. Kuhn T. The structure of scientific revolutions. The University of Chicago Press Chicago, 1962. 41. Bertalanffy L. Teora general de los sistemas. Fondo de Cultura Econmica; Mxico, 1976.
88

42. Bertalanffy L. Perspectivas en la teora general de los sistemas. Alianza; Madrid, 1992. 43. Weiss PA. Within the gates of science and beyond. Hafner; New York, 1971. 44. Weiss PA. The science of life. Mount Kisco, Futura New York, 1973. 45. Maruyama M. The second cybernetics: Deviation, amplifying mutual causal processes. En: Modern systems research for the behavioural scientist (W. Buckley, ed). Aldine; Chicago, 1968. 46. Jackson D. The question of family homeostasis. Int J Fam Therapy 3: 5-15, 1981. 47. Jantsch E. The self-organizing universe. Pergamon; New York, 1980. 48. Prigogine I, Stengers I. La nueva alianza. Alianza; Madrid, 1983. 49. Prigogine I, Stengers I. Entre el tiempo y la eternidad. Alianza; Madrid, 1990. 50. Dossey L. Space, time and medicine. Shambhala Publications; Boston, 1982. 51. Dubos R. Man adapting. Yale University Press; New Haven, 1965. 52. Dubos R. Man, medicine and environment. Praeger; New York, 1968. 53. Berkman LF, Breslow L. Health and ways of living. The Alameda County Study. Oxford University Press; New York, 1981. 54. Thoits PA. Conceptual, methodological ad theoretical problems in studying social support as a buffer against life stress. J Health Soc Behaviour 23: 145-9, 1982. 55. Wolf ES. On the development line of self-object relatons. En: Advances in Self-Psychology (A. Goldberg, ed). Itemational Universty Press; Madison, 1980. 56. Bleger J. Simbiosis y ambigedad. Paids; Buenos Aires, 1978. 57. Selye H. History and the present status on the stress concept. En: Handbook of stress; theoretical and clinical aspects (L. Goldberger, S. Breznitz, eds). The Free Press; New York, 1986. 58. Lolas F. La perspectiva psicosomtica en medicina. Editorial Universitaria; Santiago de Chile, 1984. 59. Dohrenwend BS, Dohrenwend BP Stressful life events: . their nature and effects. John Wiley; New York, 1974. 60. Jemmot J, Locke SE. Psychological factors, inmunologic mediation and human susceptibility to infectious diseases. How much do we know? Psychol Bull 95: 78-108, 1984. 61. Lazarus R, Follkman S. Estrs y procesos cognitivos. Martnez Roca; Barcelona, 1984.
REVISTA MDICA DE ROSARIO

También podría gustarte