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Di sponemos de una ampl i a var i edad de

tratamientos eficaces para la Enfermedad de


Gaucher
Dra. Pilar Giraldo
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
El tratamiento domiciliario es seguro y eficaz,
atena el efecto negativo de la dependencia
hospitalaria y mejora la calidad de vida
Dra. Pilar Len
Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia
El TES es excelente, pero no es el mejor tratamiento
posible
Prof. Ari Zimran
Shaare Zedek Medical Centre. Jerusaln (Israel)
XIII Asamblea General Ordinaria de la AEEFEG
FEDER es la voz de 3.000.000 de personas con
patologas poco frecuentes
Maria Tom
Responsable de Comunicacion de FEDER
Los pacientes no pueden conformarse slo con los
derechos que estn escritos
Jos Luis Torres
Servicio jurdico de FEDER
Con el patrocinio de y la colaboracin de
XIII REUNIN ANUAL
Madrid, 21-23 de octubre de 2011
Estimados Asociados/as:
Un ao ms, vemos reflejadas en nuestra
revista las ponencias y vivencias de nuestro
Encuentro anual, que se celebr el pasado
mes de octubre de 2011 en Madrid.
A u n q u e e s t e a o e r a y a n u e s t r o
decimotercer encuentro, ha sido especial,
dado que era el primero que organizbamos
con la ayuda de ms de un laboratorio.
Hemos contado con dos patroci nadores
principales: Genzyme a Sanofi Company y
Shire, y con dos colaboradores: Actelion y
Pfizer-Protalix.
Hay que dar las gracias, no solo a los
ponentes, que son l a cabeza vi si bl e en
nuestras conferencias, sino tambin a los
equipos de profesionales que estn detrs,
trabajando da a da con ellos. Desde aqu,
nuestro reconocimiento por su labor.
A pesar de los momentos difciles por los
que estamos pasando, sobre todo a causa de
l a cr i si s, qui ero t ambi n agr adecer el
esfuerzo de la Junta Directiva y el de todos
l o s a s o c i a do s , qu e pe r mi t e n s e g u i r
trabajando por y para la Asociacin y, de este
modo, dentro de nuestras posi bi l i dades,
poder continuar luchando en la defensa de
nuestros derechos y por la mejora de nuestra
calidad de vida.
A pesar de que hemos recorrido un largo
camino, tenemos que seguir trabajando da a
d a par a mej or ar y mant ener vi va l a
Asociacin.
Espero que l a revi sta sea de vuestro
agrado.
Un saludo,
Serafn Martn.
Saludo del presidente
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Disponemos de una amplia variedad de tratamientos
eficaces para la Enfermedad de Gaucher
Pilar Giraldo. Fundacin Espaola para el Estudio y Tratamiento de la Enfermedad de Gaucher
(FEETEG). Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza
La Enfermedad de Gaucher,
explicla doctora Pilar Giraldo,
responsable de la Unidad de
Referencia para el Estudio de la
Enfermedad de Gaucher y otras
Li sosomal es en el Hospi t al
Universitario Miguel Servet de
Zaragoza, es una enfermedad rara,
poco frecuente, de origen gentico,
causada por un defecto en el
cromosoma 1. Sin embargo, esta
alteracin gentica no se manifiesta
del mismo modo en todos los que la
padecen, existiendo diferencias
importantes entre individuos a pesar
de tener el mismo defecto gentico.
La Enfermedad de Gaucher fue la
primera en identificarse del conjunto
de enfermedades por error en el
me t a b o l i s mo d e l o s
glucoesfingolpidos, y la primera en
di sponer de un tratami ento
enzimatico sustitutivo (TES), por lo
que constituye un modelo para el
resto de las enfermedades de
depsi t o l i sosomal , que se
caracterizan por la presencia de
al t er aci ones gent i cas que
modifican la cantidad o calidad de
las enzimas que se producen en el
lisosoma de las clulas y que
intervienen en la ruta metablica de
los glucoesfingolpidos. En el caso
de la Enfermedad de Gaucher la
enzima que falla es la beta-
glucosidasa cida; en la Enfermedad
de Fabry, la alfa-galactosidasa la que
no se produce correctamente; y en
la Enfermedad de Niemann-Pick, la
esfingomielasa.
La atencin clnica de las
enfermedades lisosomales, aadi
la doctora Giraldo, requiere de
grupos multidisciplinares, dado que
son enfermedades sistmicas que
afectan a muchos rganos El
hematlogo es el mdico que
estudia las enfermedades de la
sangre y trata a todos los pacientes
que presentan anemia, descenso de
plaquetas o aumento del tamao del
bazo o el hgado. De ah que sean en
la mayora de los casos los
responsables del diagnstico y
seguimiento de los pacientes con
Enfermedad de Gaucher, en la cual
est n pr esent es t odos l os
i ndi cadores propi os de l as
enfermedades hematolgicas, pues
afecta a la mdula sea, que es
donde se fabrican las clulas
sangu neas: gl bul os roj os,
plaquetas y macrfagos, Todos
estos elementos celulares estn
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La Enfermedad
de Gaucher es el
modelo para la
investigacin de
las enfermedades
lisosomales
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directamente implicados en las
manifestaciones de la enfermedad.
Adems, en esta enfermedad se
afecta la lnea celular linfoide,
encargada de controlar el sistema
inmune.
Por otra parte, el bazo es el
rgano del cuerpo ms rico en
sistema mononuclear macrofgico y
en el que se acumulan en mayor
cantidad los macrfagos de la
Enfermedad de Gaucher, junto al
material que no pueden degradar.
Las plaquetas disminuyen en nmero
porque se producen en menor
cantidad en la mdula sea y
adems son retenidas en el bazo,
por lo que muchos pacientes tienen
tendencia al sangrado. Lo mismo
ocurre con los glbulos rojos, que
t a mbi n di s mi n u y e n . L o s
ma c r f a g o s s o n c l u l a s
mul t i f unci onal es que est n
involucradas en el sistema inmune y
el estmulo constante que produce el
acmulo de material glucolipdico no
degradado influye en que el
macrfao fabrique una mayor
cantidad de protenas del sistema
i nmune, como ci t oqui nas,
inmunoprotenas o acmulo de
ferritina, induciendo as otras
alteraciones asociadas.
Actualmente -concluy- se
conoce que los pacientes con
Enfermedad de Gaucher pueden
presentar alteraciones funcionales
del si st ema i nmune, como
gammapat s pol i cl onal es y
monoclonales, una mayor incidencia
de neopkasias hematolgicas, y
adems, pueden desarrollar otros
procesos, como col el i ti asi s,
enfermedad de Parki nson o
neuropatas perifricas.
Tratamiento
Desde hace 20 aos l os
pacientes con Enfermedad de
Gaucher disponen de un tratamiento
eficaz. Fue a principios de los 90
cuando se logr obtener beta-
glucosidasa cida a partir de
placentas humanas (alglucerasa) y se
aplic por primera vez a los
pacientes que tenan sntomas de la
enfermedad. Cinco aos ms tarde
Claves para entender los ensayos clnicos
El ensayo clnico es toda la investigacin que se efecta en seres
humanos con el n de conocer los efectos de un nuevo frmaco o
tratamiento, es decir, para saber cmo funciona dentro del organismo,
cmo se absorbe, cmo se distribuye, cmo se elimina y
especialmente para detectar si produce o no efectos no deseados en
el organismo. Cualquier medicamento que en estos momentos se
quiera introducir en el mercado debe cubrir las diferentes fases de
ensayos clnicos, segn las normas de obligado cumplimiento en
Espaa reguladas por la Ley de Sanidad con los requisitos sealados
en dos Reales Decretos uno de 1993 y otro de 2004-. Por otra parte,
la Unin Europea ha publicado diferentes directrices reguladoras que
hay que cumplir.
Se contemplan cuatro tipos de ensayos clnicos:
FASE I
Es el primer paso en la investigacin y se trata de aplicar el
frmaco a sujetos sanos o en algunas ocasiones a pacientes muy
puntuales para obtener informacin sobre el efecto del nuevo
medicamento sobre el organismo.
FASE II
En la Fase II se utiliza el frmaco nicamente en pacientes que
padecen la enfermedad y su objetivo es proporcionar informacin
sobre la ecacia del producto y establecer la dosis ms adecuada, as
como evaluar la seguridad del frmaco. Por lo general, se trata de
ensayos clnicos controlados, es decir que un grupo de pacientes
denominado grupo control, no recibe el frmaco, sino el medicamento
que se utiliza habitualmente para el tratamiento de esa enfermedad o
un placebo cuando no existe otro tratamiento. Los pacientes que
reciben el nuevo frmaco y los que no lo reciben, se distribuyen al
azar, para poder despus comparar los resultados.
FASE III
Son ensayos clnicos en fase ms avanzada, destinados a evaluar la
ecacia y seguridad del tratamiento experimental intentando
reproducir las condiciones de uso en la clnica habitual. Se realizan
con una muestra de pacientes ms amplia, representativa de la
poblacin general, y son tambin controlados y aleatorizados. Los
frmacos que han superado todas estas fases reciben la autorizacin
de comercializacin. La autorizacin que otorga la Unin Europea a
los medicamentos que han superado la fase III se concede con una
serie de reservas y con el compromiso de hacer un seguimiento a
largo plazo con el n de identicar posibles efectos adversos que no
hayan sido detectados en la fase experimental, dado que el nmero
de pacientes tratados es limitado.
FASE IV
Su objetivo es, una vez comercializado el frmaco, comprobar que
todos los datos obtenidos en la fase experimental se reproducen en la
prctica clnica ordinaria.
Cuando los ensayos clnicos se reeren a enfermedades
minoritarias, como es el caso de la Enfermedad de Gaucher, tienen
caractersticas diferentes. Al tratarse de medicamentos hurfanos as
llamados porque se utilizan para el tratamiento de enfermedades de
baja frecuencia- se dispone de un nmero limitado de pacientes,
aunque debe ser suciente para garantizar la efectividad del ensayo
clnico. Adems, como en estas enfermedades hay diferentes
intensidades de la enfermedad y ningn paciente es igual a otro, los
ensayos conllevan una serie de peculiaridades.
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se pudo sintetizar la enzima
recombi nante en cl ul as de
mamfero (clulas CHO), gracias al
desarrollo de la biotecnologa, Este
proceso ha conseguido que una gran
cantidad de pacientes de todo el
mundo hayan podido ser tratados y
hayan visto mejorada su calidad de
vida con la administracin peridica
por va intravenosa de imiglucerasa.
Nuestro equipo, coment la
doctora Giraldo, public en el ao
2000 la primera experiencia en
Espaa con i mi gl ucer asa y
alglucerasa. La respuesta de los
pacientes al TES fue muy buena:
recuperaban la concentracin de
hemoglobina,desaparaciendo la
anemia, y se incrementaba la cifra
de plaquetas. Se produca reduccin
en el tamao del hgado y el bazo y,
lo mas importante, el tratamiento
mejoraba la calidad de vida de los
pacientes.
Otro estudio realizado por el
Grupo Espaol de Enfermedad de
Gaucher y publicado en el ao 2005
demostr que los pacientes con
Enfermedad de Gaucher antes de
recibir tratamiento tenan todos los
indicadores de calidad de vida por
debajo de los de la poblacin general
espaola y que, dos aos despus
de estar en tratamiento, estos
i ndi cadores mej oraban hasta
equipararse a los de lapoblacin
general, con dos excepciones: la
funcin fsica, es decir la movilidad y
la funcionalidad del individuo, y el
dolor. Hay que considerar que
a mb o s f a c t o r e s e s t n
estrechamente vinculados a la
presencia de las alteraciones seas
provocadas por la enfermedad.
A pesar de que el tratamiento
enzimtico ha demostrado su
eficacia en la mayora de los
pacientes -seal-, persisten
al teraci ones que no se ven
mejoradas. De hecho, en una
valoracin publicada en 2008 en 195
pacientes incluidos en el registro
internacional, tras cuatro aos de
tratamiento enzimtico sustitutivo
con imiglucerasa, solamente el 41%
recuperaba todos los indicadores
hasta alcanzar la normalidad.
Antes de disponer del TES, la
nica teraputica era la extirpacin
del bazo, lo que en la actualidad ha
pasado a ser una intervencin muy
excepcional, o la necesidad de
transfusiones peridicas de sangre.
El tratamiento evita estas maniobras,
sin embargo, sigue la investigacin
en busca de nuevos tratamientos
que consigan resolver todos los
pr obl e ma s que or i gi na l a
enfermedad. El ms importante es la
afectacin sea, muy frecuente en
los pacientes con Enfermedad de
Gaucher, que limita la movilidad e
interfiere en la calidad de vida. El
TES no resuelve por completo las
complicaciones seas que padecen
los adultos, secuelas de crisis seas,
osteoporosis o deformidades. En los
nios, todava no se dispone de
suficiente informacin para saber si
el TES evita por completo el
desarrollo de los sntomas seos.
Hay otras alteraciones que
tampoco resuelve el TES, como la
enfermedad neurolgica, tanto de
los pacientes de tipo 2 y 3; la
enfermedad de Parkinson, el
desarrollo de colelitiasis o las
alteraciones inmunes. Sin embargo
el TES sigue siendo el mayor avance
sobrevenido en el tratamiento de la
enfermedad.
Velaglucerasa
Hace ya ocho aos que se
iniciaron los ensayos clnicos con la
enzima recombinante velaglucerasa,
obtenida por ingeniera gentica en
fibroblastos humanos y, por tanto,
con una secuencia de aminocidos
igual a la enzima natural. Se han
realizado un total de siete estudios
clnicos. La doctora Giraldo coment
los resultados de los dos ensayos y
del estudio de extensin, en los que
ha participado su equipo del Hospital
Universitario Miguel Servet. Son
estudios multicntricos, en los que
han participado pacientes de
diferentes pases. El primero -
seal- es el conocido como
TKT-034 y trataba de evaluar la
seguridad de velaglucerasa alfa en
pacientes con Enfermedad de
Gaucher tipo 1, que pasan de ser
tratados con imiglucerasa a serlo con
velaglucerasa alfa a la misma dosis,
en infusin intravenosa (IV) de una
Frmacos de ingeniera gentica
Los frmacos disponibles para el tratamiento
enzimtico sustitutivo (TES) se obtienen por ingeniera
gentica. Su diseo se basa en la activacin de un gen
que se introduce en diferentes clulas. En el caso de
imiglucerasa en clulas de ovario de hmster chino
(clulas CHO), en el caso de velaglucerasa en clulas
humanas. Estas clulas son capaces de producir una
enzima idntica a la que fabrica el sujeto normal como
es el caso de la velaglucerasa, o diferente en un nico
aminocido como es la imiglucerasa.
La taliglucerasa se produce por un mecanismo de
obtencin diferente en el interior de una clula vegetal,
sin precisar modificaciones posteriores de la molcula.
Lo ms importante es que las enzimas tienen que llegar
al interior del macrfago, concretamente al lisosoma. y
alcanzar el lugar de almacenamiento del material no
degradado, para eliminar as el sustrato acumulado.
Para ello la molcula de la enzima debe tener unas
terminaciones conocidas como extremos glicosilados
que le permitan unirse a la superficie de la clula, ser
englobada por ella y acceder al lisosoma. Podra
pensarse, por tanto, que cuantas ms terminaciones
glicosiladas tenga la molcula su penetrancia en el
interior de la clula podra ser mayor y actuar
tericamente con ms intensidad. La molcula de
velaglucerasa, contiene ms glicanos y como
consecuenci a podr a i nt erpret arse que su
internalizacin celular sera superior.
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hora de duracin. Despus de un
ao de tratamiento se evaluaron los
principales indicadores de la
enfermedad: la concentracin de
hemoglobina, la cifra de plaquetas y
el volumen heptico y esplnico. Se
incluyeron en el ensayo 41pacientes,
de los que 40 fueron analizables.
Para que un paciente pueda ser
incluido en un ensayo clnico ha de
cumplir unos criterios determinados,
que en este caso eran tener una
Enfermedad de Gaucher tipo 1
confirmada, ser mayor de dos aos
de edad, haber est ado en
tratamiento con imiglucerasa de
forma continuada durante 30 meses
o ms y que en los ltimos seis
meses presentaran concentracin de
hemogl obi na y recuent o de
plaquetas estables. La variable
principal a analizar era la seguridad.
Durante el tiempo de exposicin al
frmaco la tolerancia fue buena, la
mayora de los efectos adversos
registrados fueron de carcter leve o
moderado y ninguno se relacion
con el frmaco en estudio. Ocho
pacientes sufrieron nasofaringitis,
nueve dolores articulares y doce
dolor de cabeza. En nueve pacientes
(22,5%) hubo algn problema
relacionado con la infusin: algunos
presentaron cansancio o mareos,
nuseas o malestar. Tras el cambio
de imiglucerasa por la misma dosis
de velaglucerasa alfa se demostr
estabilidad clnica continuada
durante 12 meses en cuanto a
concentracin de hemoglobina,
recuento plaquetario, volumen
heptico y esplnico, tambin se
redujeron los biomarcadores de la
enfermedad, tanto en lo que se
r e f i e r e a l a a c t i v i d a d d e
qui t ot r i osi dasa como a l a
concentracin de la citoquina
CCL18/PARC. Ningn paciente
desarroll anticuerpos, es decir
sustancias contra la velaglucerasa
alfa, incluso en el caso de tres
pacientes que entraron en el estudio
t e n i e n d o a n t i c u e r p o s
antiimiglucerasa.
En conclusin, con las dosis
admi ni stradas, en general l a
tolerancia fue buena tanto en adultos
como en nios, la incidencia de
efectos adversos fue leve y tras el
cambi o de i mi gl ucer asa a
velaglucerasa los pacientes se
mantuvieron estables. Aqullos
pacientes que recibieron el frmaco
en administracin domiciliaria no
presentaron ningn efecto adverso
importante durante el desarrollo del
ensayo.
El segundo ensayo descrito por
la doctora Giraldo es conocido como
HGT-GCB-039. Se trata tambin de
u n e s t u d i o mu l t i c n t r i c o
internacional, aleatorizado y doble
ciego, lo que significa que ni el
investigador, ni el paciente, ni
ninguna otra persona de cuantas
intervienen en la administracin del
frmaco saben cul es el que est
recibiendo cada individuo. En este
estudio se comparaba velaglucerasa
alfa con imiglucerasa en pacientes
de ms de dos aos de edad, con
Enfermedad de Gaucher tipo 1 que
no haban recibido tratamiento
alguno en los doce meses anteriores
a su inclusin en el estudio. El
objetivo principal era comparar los
efectos de velaglucerasa alfa frente a
imiglucerasa en la variacin de la
concentracin de hemoglobina a los
nueve meses respecto al valor basal.
Como objetivos secundarios se
evalu la cifra de plaquetas, el
volumen heptico y esplnico, los
biomarcadores y la seguridad de los
frmacos. En el estudio se incluyeron
35 pacientes. La dosis administrada
en ambos grupos era de 60
unidades/kilo cada dos semanas por
va IV durante nueve meses. En cada
grupo se incluyeron 17 pacientes.
Los resultados que se obtuvieron
fueron muy similares en ambos
grupos, salvo en lo que respecta a
las plaquetas, que alcanzaron niveles
ms altos en los pacientes tratados
con imiglucerasa. Tampoco hubo
diferencias significativas en lo
referente a los efectos adversos, que
fueron leves. La nica diferencia
estaba en lo que respecta a la
generacin de anticuerpos, que
aparecieron en cuatro pacientes que
des ar r ol l ar on ant i cuer pos
antiimiglucerasa y ninguno en el
grupo tratado con velaglucerasa.
La conclusin fundamental,
indic la doctora Giraldo, es que no
haba diferencias significativas en los
resultados teraputicos entre ambas
enzimas.
En Espaa desde 9 de marzo
2011 est autori zada por l a
Direccin General de Farmacia y
P r o d u c t o s S a n i t a r i o s l a
comer ci al i zaci n de VPRI V
(Velaglucerasa alfa), para tratar la
enfermedad de Gaucher de tipo 1.
Taliglucerasa
Esta enzima recombinante se
obtiene por ingeniera gentica en
clulas vegetales, concretamente
en clulas de zanahoria. Su forma
de obtencin es muy distinta a la de
las otras enzimas. La clula vegetal
es capaz de fabricar por s misma la
protena con el patrn de los
8
azcares de glicosilacin y no es
necesario aadirlo posteriormente,
como sucede en la produccin de
las otras enzimas obtenidas en
c l u l a s d e ma m f e r o . L a
gl i cosi l aci n es un proceso
indispensable para que la enzima
llegue al interior de las clulas donde
tiene que actuar. En las clulas
vegetales se consigue una protena
que ya est en el interior de la clula,
lo que proporciona interesantes
ventajas.
Por t ant o, el mt odo de
fabricacin es distinto, ms rpido y
todo el material que se utiliza es
desechable, lo que abarata bastante
los costes de produccin y se
reducen las posibilidades de
contaminacin de los cultivos
celulares.
El ensayo clnico ms importante
de los realizados con esta enzima es
el llamado Ensayo Pivotal, realizado
en Fase III y en el que han
participado distintos pases. En l,
explic esta experta, se comparaba
la eficacia de dosis de 30 unidades/
kilo frente a 60 unidades/kilo en 30
pacientes sintomticos que no
haban sido previamente tratados. En
este caso, el objetivo principal era
evaluar el cambio en el volumen
esplnico por resonancia magntica,
utilizando un programa de medicin
centralizado. La evaluacin del
volumen esplnico a los nueve
meses del inicio del tratamiento
demostr reduccin significativa en
ambos grupos.
Los objetivos secundarios del
estudio se consiguieron tambin:
mej or a si gni f i cat i va de l a
concentracin de hemoglobina, del
recuento de plaquetas y del volumen
heptico con respecto a valores
basales. Asmimismo, se han
valorado los cambios en la densidad
mineral sea por DEXA y en algunos
pacientes se hizo una valoracin con
el sistema cuantitativo Dixon QCSI
determinando la cantidad de lpidos
intramedulares.
En cuanto a efectos adversos, no
se produjo ningn efecto grave. El
6% de los pacientes desarrollaron
anti cuerpos anti tal i gl ucerasa,
aunque en ningn caso fueron
neutralizantes, al igual que ocurre
con la imiglicerasa.
Los resultados del estudio han
sido publicados recientemente por el
profesor Zimran en la revista Bloody
ser muy importante para que las
agencias reguladoras (FDA y EMA)
a u t o r i c e n e n e l f u t u r o l a
comercializacin de este nuevo
frmaco. A la vista de los resultados
de los ensayos clnicos realizados,
cabe sealar que los objetivos de
tratamiento se consiguen con las tres
enzimas y los resultados son muy
similares.
Nuestro grupo, inform la
doctora Giraldo, tiene la intencin
de poner en marcha en Espaa un
proyecto para valorar la respuesta al
tratamiento y su seguridad. Est ya
en fase de evaluacin como estudio
en Fase IV. El objetivo es conocer
cmo es la respuesta de los
pacientes al tratamiento con
velaglucerasa alfa, a dosis de 30
unidades/kilo durante un ao. Si se
produce respuestas objetiva en los
marcadores de la enfermedad, y la
valoracin de la eficacia, seguridad
y tolerancia, as como el grado de
satisfaccin de los pacientes.
Como mensaje final, quiero
decir que la Enfermedad de
Gaucher es un modelo para el
estudio de otras enfermedades
lisosomales, disponiendo de una
gran variedad de opciones de
tratamientos eficaces, lo que no
sucede con otras enfermedades de
depsito lisosomal.Est ya en una
fase de evaluacin como estudio en
Fase IV. El objetivo es conocer cmo
es la respuesta de los pacientes al
tratamiento con velaglucerasa alfa,
que con una dosis de 30 unidades/
kilo durante un ao produce
respuestas obj eti vas en l os
marcadores de la enfermedad, y la
valoracin de la eficacia, seguridad
y tolerancia, as como el grado de
satisfaccin de los pacientes.
Como mensaje final, quiero
decir que la Enfermedad de
Gaucher es un modelo para el
estudio de otras enfermedades
lisosomales, disponiendo de una
gran variedad de opciones de
tratamientos eficaces, lo que no
sucede con otras enfermedades de
este tipo.
La taliglucerasa
permite
alcanzar los
objetivos
teraputicos
establecidos
Pemoglob laqueLas
8azo CulLoLrlosldasa
l!"#$%&'()*))
+)$"#$%&'()*),
-60
-30
-40
-30
-20
-10
0
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30
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Plgado
40
30
60
70
-'$)#$%&'()*),
23.7
22.2
23.0
60.3
72.1
66,0
-47,1
-38.0
-30.0
-21.4
-11.1
-17.0
-38.4
-83.0
Giraldo P et al. Med Clin (Suppl) 2011
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La doctora Pilar Len, del
Ser vi ci o de Hemat ol og a y
Hemot er api a del Hospi t al
Universitario Doctor Peset de
Valencia, aport dos definiciones
p a r a e x p l i c a r q u e s l a
hospitalizacin domiciliaria. La
primera, procedente del Hospital
Doctor Maran, la entiende como
aquel l a acti vi dad asi stenci al
realizada en el propio domicilio del
paciente con recursos humanos y
materiales similares a los de los
hospitales. La otra, acuada en
Francia, la considera como la
alternativa asistencial del rea de
salud, consistente en un modelo
organizado capaz de dispensar
atencin y cuidados, de rango
hospitalario, a los pacientes en su
domicilio, cuando ya no precisan la
infraestructura hospitalaria pero s
vigilancia activa y asistencia
compleja.
La hospitalizacin domiciliaria -
seal- es una forma de asistencia
sanitaria que tiene como fin acortar,
o en su caso evitar, la estancia de
un paciente en el hospital. Se trata
de proporcionar una asistencia de
rango hospitalario en el domicilio,
que es impartida por un equipo
cualificado o una Unidad de
Hospitalizacin Domiciliaria (UHD).
Por supuesto, aade al carcter
integral e integrado de la asistencia
sanitaria los efectos teraputicos del
domicilio en su triple dimensin:
fsica, psquica y socio-familiar. Es
una respuesta concreta a las
necesidades de atencin de las
personas. Es una alternativa
asistencial pensando en la salud,
pero desde una perspectiva integral,
no exclusivamente medica, y ligada
a valores como la convivencia
familiar, el entorno, el efecto y la
responsabilidad participativa y
conjunta.
La hospitalizacin domiciliaria
tiene, ajuicio de la doctora Lon,
claras ventajas:
Desde el punto de vi sta
cientfico, se elimina el riesgo de
sufrir una infeccin nosocomial,
dado que el paciente no se
e n c u e n t r a e n e l mbi t o
hospitalario. Tambin se evita el
hospitalismo que conlleva la
inapetencia de la estancia en el
hospital, mas frecuente en nios
que en mayores, y que puede
ocasionar un proceso depresivo.
El tratamiento domiciliario es seguro y eficaz, atena
el efecto negativo de la dependencia hospitalaria y
mejora la calidad de vida
Doctora Pilar Len. Servicio de Hematologa y Hemoterapia del Hospital Universitario Doctor Peset de
Valencia
10
En el contexto psicosocial puede
decirse que este modo asistencial
mejora la relacin del personal
sanitario con el paciente y sus
familiares. Adems permite una
mayor intimidad, comodidad y
libertad de horario para actividades
propias: trabajo, colegios, etc. Y,
finalmente, evita el desplazamiento
de familiares al hospital, integrando
a la familia en el proceso curativo y
fomentando la educacin sanitaria.
Por lo que respecta a la gestin de
recursos, disminuye los costes
marginales por proceso, facilita el
acceso a los recursos del hospital,
reduce las listas de espera y
favorece la comunicacin entre
profesionales del hospital y de
atencin primaria.
Antecedentes
La historia de la atencin
domiciliaria comienza en Nueva York
en el ao 1947 ante la necesidad de
disminuir la congestin de los
hospitales. Lleg a Pars en 1951 de
la mano del hospital Tecnon, en 1960
a Montreal y a Espaa en 1981,
introducida por el hoy Hospital
Universitario Gregorio Maran de
Madrid. Le siguieron en 1990 la
Comunidad Valenciana y el Pas
Va s c o c o n u n a p e q u e a
infraestructura de inicio. Pero no fue
hasta 1995 cuando se modific el
Real Decreto de 1963 que regulaba
las prestaciones sanitarias del
sistema de salud y la atencin
domiciliaria, hasta entonces dirigida
nicamente a los pacientes de
tercera edad, inmovilizados y a
enfermos terminales.
To d o s e s t o s f a c t o r e s
demogrficos, epidemiolgicos y
sociales cobraron una importancia
creciente, hasta convertirse la
hospitalizacin a domicilio en una
prestacin clave de nuestro sistema
sanitario.
En la creacin de las UHD
pesaron distintos factores:
Factores tcnico-sanitarios, tales
como el desarrollo tecnolgico, la
mayor rapidez y seguridad en el
diagnostico, la simplificacin de los
mtodos teraputicos, una mayor
comodidad y seguridad para
pacientes y personal sanitario.
Factores econmicos, como la
racionalizacin de los recursos
di sponi bl es, l a bsqueda y
adopcin de nuevas formulas de
atencin al paciente, la obtencin
de resultados clnicos con menor
coste econmico y el incremento
del nivel cultural.
Factores sociales, como el hecho
de que la permaneca del individuo
en su domicilio es posible gracias al
aumento del nivel de vida, la mejora
y adaptabilidad de las viviendas,
mejores hbitos higienico-sanitarios.
Factores de comunicacin, que
facilitan un contacto ms directo
con los enfermos: telfonos mviles
y fijo, buenas vas de comunicacin
para el despl azami ento en
automvil, etc. Todo ello facilita una
rpida resolucin de los problemas
que puedan surgir en el domicilio del
paciente.
En la actualidad, la aplicacin y
desarrollo de las nuevas tecnologas,
tales como la monitorizacin, la
telemedicina, la tecnologa de
informacin y comunicacin, va a
permitir proporcionar cuidados de
hospital cada vez mas complejos en el
domicilio del paciente.
Una UHD
La UHD del Hospital Universitario
Doctor Peset de Valencia se cre el 26
de mayo de 1995 y hoy cuenta con
una amplia cartera de servicios, que
se concretan en los siguientes puntos:
Procedimientos de diagnsticos
de laboratorio: hematologa y
bioqumica, gasometras arteriales
c o n g a s me t r o p o r t t i l ,
determinacin de hormonas,
procedimientos de diagnostico de
microbiloga y biopatologa,
he moc ul t i v o, ur oc ul t i v o,
coprocultivo, muestras del tracto
faringeo, lquidos orgnicos, etc.
Procedimientos teraputicos:
terapia con oxigeno y aerosoles,
ventilacin mecnica no invasiva,
apl i caci n s ubcut nea e
i nt r avenosa de f r macos,
fluidoterapia intravenosa, transfusin
de sangre, etc.
Las reas asistenciales de la UHD
se ubican en el propio hospital, de
modo que cualquier paciente
ingresado puede beneficiarse de sus
servicios, tanto en los diferentes
servicios del propio hospital como en
el Hospital de Da. La asistencia
tambin se puede recibir en los
ambulatorios del rea de influencia
del hospital.
En l o que respecta a l as
condiciones para el ingreso en la
UHD, stas se recogen en la hoja de
inter-consulta en la que deben
constar de forma clara los datos
personales y de localizacin del
paciente, el consentimiento expreso y
escrito de colaboracin del paciente y/
o familiares, el parte facultativo de la
valoracin clnica y social realizada
conjuntamente por el mdico de la
unidad hospitalaria que se va a hacer
cargo del enfermo y el medico que va
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a derivar al paciente a la citada
unidad hospitalaria.
Criterios de ingreso
Los criterios de ingreso tienen en
cuenta los siguientes aspectos:
Mdicos: son pacientes que tras
haber superado una fase clnica de
su enfermedad, se encuentran en
un estadio evolutivo que, aunque
precisen tecnologa o cuidados de
especialidad, la atencin en su
domicilio permite obtener una
mejora clnica en menor tiempo y
con menores complicaciones.
Sociales: el domicilio del paciente
debe reuni r unas m ni mas
condiciones higinicas, adems de
disponer de telfono fijo o mvil con
el que poder contactar con la UHD,
y haber una persona responsable
que se haga cargo del cuidado del
paciente. Es fundamental el criterio
de voluntariedad de ingreso del
paciente y del cuidador principal.
Geogrficos: se atender a los
pacientes del centro de salud y
poblaciones adscritas al distrito
sanitario.
Teniendo en cuenta todo ello,
expl i c l a doctora Len, l a
enfermedad de Gaucher rene tres
condicionantes que permiten que la
hospitalizacin domiciliaria sea
posible en algunos pacientes y en
momentos concretos: es un
tratamiento crnico, la infusin es
cada dos semanas y a veces los
pacientes viven lejos de los centros de
infusin.
Para ilustrar esta afirmacin, la
especialista del Hospital Dr. Peset
present los resultados de un estudio
internacional realizado en 1993, en el
que se atendi a 33 pacientes, 17
mujeres y 16 hombres de entre 4 y
53 aos de edad. Durante un periodo
de entre 13 y 82 semanas/paciente, se
suministr un total de 4.500
infusiones. Se trata de un estudio
muy importante, pues la conclusin
fundamental -expuso- es que el
tratamiento domiciliario de personas
con Enfermedad de Gaucher es
seguro, posible y bien aceptado por
pacientes y familiares. Hay que tener
en cuenta que 19 pacientes se
realizaron ellos mismos la infusin,
mientras que en ocho casos lo hicieron
los padres, en uno un hermano/
hermana, en otro un hijo/hija, en dos la
pareja y en cuatro una enfermera.
Incluso en tres casos la infusin fue
realizada por ms de una persona.
Este estudio ha permitido que en la
actualidad en el Reino Unido el 99%
de los pacientes con Enfermedad de
Gaucher sean asistidos con terapia
domiciliaria realizada por personal de
enfermera. En Holanda se beneficia
un 90% de los pacientes siendo ellos
mismos los que se administran el
tratamiento en la mayora de los casos.
En Francia este porcentaje es del 50%
y son asistidos por enfermera, igual
que en Alemania, dnde nicamente el
5% de los pacientes se benefician de
esta posibilidad.
L a i mp o r t a n c i a d e l a
hospitalizacin domiciliaria queda
patente en los resultados de una
encuesta realizada a 34 pacientes
que estaban recibiendo tratamiento
para la Enfermedad de Fabry y 49
para la Enfermedad de Gaucher.
Es un trabajo multinacioal,
explic la doctora Len, que,
aunque se realiz en pacientes con
Enf er medad de Fabr y, es
importante porque se llega a la
conclusin de que el tratamiento
asistido por una enfermera o un
familiar debe ser considerado y
organizado como una contribucin
esencial para mejorar la calidad de
vida de pacientes y familiares, ya
que reduce la presin asistencial
hospi tal ari a. El 95% de l os
pacientes con Enfermedad de
Fabry y el 21% con Enfermedad de
Gaucher manifestaron que la
terapi a domi ci l i ari a era ms
conveniente y menos estresante,
ya que disminua el impacto del
tratamiento en la vida laboral y
familiar. Hay que tener en cuenta
que el estrs generado por el
tratamiento hospitalario se sita en
un 45% para los pacientes con
Enfermedad de Fabry y un 39%
en los que presentan Enfermedad
de Gaucher. El estudio constata
cmo en ambos casos estos
porcentaj es han descendi do
significativamente. as como la
afectacin a la vida familiar.
Trabajos similares realizados en
el Reino Unido, Japn o Espaa
llegan a conclusiones similares,
aadi endo l a necesi dad de
i n f r a e s t r u c t u r a y s opor t e
comuni t ar i o, ademas de l a
necesidad de considerar de forma
independiente terapia y paciente.
Podemos
proporcionar a los
pacientes cuidados
domiciliarios cada
vez ms complejos
12
El tratamiento enzimtico
s u s t i t u t i v o ( TES) por v a
i ntravenosa ( I V) , af i rm el
profesor Ari Zimran, del Shaare
Zedek Medi cal Cent r e de
Jersulan. sigue siendo en la
actualidad el patrn oro para el
tratamiento de la Enfermedad de
Gaucher. Pero siempre queremos
contar con tratamientos mejores,
ms cmodos y eficaces. El TES
es excelente, pero no es el mejor
tratamiento posible. Hay varios
tipos de Enfermedad de Gaucher
que no responden a esta terapia,
Adems, l a admi ni st r aci n
intravenosa es bastante incmoda
para el paciente y genera altos
costes y problemas logsticos. Y
todo ello define la importancia de
desarrollar tratamientos orales..
Pero no se trata slo de una
cuestin de comodidad. En el
caso del TES la enzima es una
molcula muy grande y no llega
di r e c t a me n t e a l c e r e br o,
pudindose acumular por ejemplo
los pulmones. As, en una variante
de la Enfermedad de Gaucher en la
que se produce la calcificacin de
las vlvulas cardacas el TES no es
eficaz. Los pacientes con lesiones
lticas y deformidades seas
estructurales no van a mejorar con
el TES; se puede mejorar el dolor y
reducir la probabilidad de que
surjan complicaciones, pero nada
ms. Incluso en algunos casos hay
infiltraciones en los pulmones y
son muy pocos los pacientes que
en este caso responden bien al
tratamiento, mientras que otros no
responden en absoluto. Adems, al
s e r a dmi ni s t r a da por v a
intravenosa, la enzima llega mal a
los huesos.
Todas es t as cues t i ones
determinan la importancia que
tiene el desarrollar tratamientos
orales, por su potencialidad de
alcanzar mejor todos los rganos:
huesos, pul mones, vl vul as
cardacas, as como al cerebro y
otros tejidos. Las terapias orales
utilizan molculas que no son
enzimas, ms pequeas y que no
estn asociadas a respuestas
inmunolgicas, como sucede con
el TES.
Hoy por hoy, seal el experto
israel, slo hay una molcula
registrada y comercializada para el
tratamiento oral de la Enfermedad
de Gaucher: el miglustat o, si
atendemos a la marca comercial,
Zavesca. De moment o, l a
i ndi caci n aprobada por l a
A g e n c i a E u r o p e a d e l
Medicamento (EMEA) es para
pacientes con Enfermedad de
Gaucher leve o moderada en los
que no sea adecuado el TES o,
segn la FDA, para aquellos en los
que el TES no es una opcin
teraputica. Hay que decir de
El TES es excelente, pero no es el mejor
tratamiento posible
Profesor Ari Zimran. Shaare Zedek Medical Centre de Jerusaln (Israel)
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1 entrada que no es el frmaco
perfecto. Nuestro hospital particip
en su desarrollo tratando a a 60 de
los 82 pacientes que fueron
reclutados para tres ensayos
clnicos diferentes que luego se
utilizaron para el registro. No
quedamos muy satisfechos con el
perfil de seguridad y mantenemos
la preocupacin sobre posibles
pr obl emas que se puedan
presentar en el futuro, por lo que
aunque el frmaco est registrado
en Israel, no se reembolsa. No
obstante, el grupo de Zaragoza
que dirige la doctora Pilar Giraldo
es uno de los ms amplios de la
fase post-comercializacin y han
encont r ado dat os bast ant e
alentadores.
Hay otra molcula, el tartrato de
eliglustat, que ha sido desarrollada
por Genzyme y con la que en la
actualidad se estn realizados tres
ensayos clnicos diferentes en
Fase III. Los resultados preliminares
s o n mu y pr o me t e do r e s y
probablemente tendr ventajas
sobre la primera generacin de
molculas.
Tambi n est en f ase de
desarrollo un grupo de pequeas
molculas con un mecanismo de
accin diferente, las chaperonas,
que son frmacos de estimulacin
enzimtica.
Tambin se est realizando un
ensayo clnico con otra molcula,
la isofagamina, pero a pesar de su
potencial inicial los resultados no
estn siendo buenos..
Por ltimo hay que mencionar el
taliglucerasa alfa, ya disponible por
va intravenosa, pero que se est
desarrollando para administracin
oral. Sin embargo, no es una
molcula pequea, por lo que en
principio no debe haber diferencias
en cuanto a la penetracin de la
bar rer a hemat oencef l i ca o
alcanzar las lesiones que haya en
huesos o pulmones. Sin embargo,
el acceso al medi cament o
mejorar muchsimo.
Miglustat
Norman Radin, que ahora tiene
91 aos. record el profesor
Zi mr an, f ue el pr i mero en
desar rol l ar el concept o de
Tratamiento de Reduccin de
Sustrato para la Enfermedad de
Gaucher. Pens que cuando los
pacientes tienen una mala funcin
de la enzima que degrada el
sustrato, la glucocerebrosidasa, se
podra administrar enzimas desde
fuera. Si hay una pequea
cantidad de sustrato, pese a su
mala funcin, la enzima seguir
siendo capaz de realizar alguna
degr adaci n y pr eveni r l a
acumulacin de sustrato, que es la
causa de todos los problemas que
se ven en la Enfermedad de
Gaucher. La idea con la que se ha
concebido miglustat consiste en
reducir la cantidad de sustrato del
organismo inhibiendo parcialmente
l a enzi ma que combi na l as
molculas de glucosa y ceramida.
Y funciona.
Se han realizado tres ensayos
cl ni cos con mi gl ust at , en
pacientes sin tratamiento previo. En
uno se suministran tres dosis
diarias de 100 mg de miglustat y
dosis bajas de 50 mg. Otro estudio
es de mantenimiento y el tercero
s e r e a l i z de s pu s de l a
comercializacin. En total -
explic-, estamos hablando de 83
pacientes que proporcionarn la
prueba del concepto y esto lo ms
importante. Pudimos demostrar
que e l f r ma c o s e t ol e r a
razonablemente bien, aunque hubo
efectos secundarios, pero ninguno
que pusiera en peligro la vida de los
pacientes. El tratamiento tambin
fue eficaz y se constat una mejora
en las diferentes manifestaciones
de la enfermedad.
En el ensayo a dosis de 50 mg
el objetivo era reducir los efectos
secundarios del tratamiento sin
perder l a ef i caci a, pero se
mantuvieron los efectos adversos y
se perdi eficacia, por lo que se ha
dejado de utilizar esta dosis de
tratamiento.
Los efectos adversos son
gastrointestinales (diarrea y dolores
14
Miglustat reduce la
cantidad de
sustrato inhibiendo
la enzima que
combina las
molculas de
glucosa y ceramida
abdominales), neuropata perifrica
y prdida de peso corporal. Con
una dosis de 100 mg tres veces al
da, las mejoras se traducen en no
demasi ados cambi os en l a
hemoglobina y en plaquetas, pero
se reducen los biomarcadores.
Los pacientes incluidos en estos
estudios, aclar este experto,
presentaban enfermedad leve, por
lo que no cabe esperar grandes
cambios.
A continuacin se refiri al
estudio de mantenimiento 004, el
primero realizado en pacientes con
una respuesta estable a la TES
para evaluar si podan mantener la
misma respuesta pasando de
admi ni straci n i ntravenosa a
tratamiento oral.
Es importante tener en cuenta,
explic el profesor Zimran, que las
molculas pequeas tienen ms
posibilidades de llegar a otras
zonas del hueso, como se
demuestra en un artculo de
Pastores, en el que se analiz a
t odos l os paci ent es en l os
diferentes ensayos clnicos y
constataron una mejora en la
densidad sea. Obviamente, si se
t r at a de un paci ent e con
osteoporosis los cambios en la
densidad sea son mayores que
los obtenidos en pacientes con
alteraciones leves de la misma. Y
que se haya conseguido con
miglustat es una leccin muy
importante que indica el beneficio
potencial del uso de molculas
pequeas en el futuro.
Los efectos gastrointestinales
son muy incmodos para el
paciente, si bien un estudio
publicado recientemente en el que
tambin participa el grupo de
Zaragoza muestra que se puede
t omar medi cament os ant e
cualquier episodio de diarrea, o
modificar la dieta para reducir el
consumo de azcares, ya que
miglustat inhibe la enzima que
digiere los azcares complejos en
el intestino. Podemos empezar con
una dosis ms baja e incrementarla
gradualmente al principio del
tratamiento. sta es otra forma de
enfrentarnos a estos efectos
adversos.
Hay ms estudios publicados o a
punto de publicarse sobre otros
efectos adversos. Exista entre los
investigadores cierta preocupacin
acerca de los problemas de
memoria y la neuropata perifrica.
Pero parece que esto tambin
ocurre en la poblacin general de
enfermos de Gaucher que no
estn en tratamiento.
En cualquier caso, entre el 30 y
el 40% de los pacientes no toleran
bien el tratamiento.
Se ha realizado un estudio
especfico de la funcin cognitiva
de los pacientes tratados. Uno de
los pacientes, de 65 aos de
edad,, coment el especialista
israel, desarroll algo parecido al
Alzheimer en el primer ensayo
clnico, aunque probablemente no
est aba r el aci onado con el
tratamiento. La evaluacin de los
paci ent es most r s nt omas
menores, por debajo del rango
normal . Los resul tados son
bastante interesantes. Se trata de
pacientes no tratados o tratados
con imiglucerasa o miglustat.
nicamente se encontr un efecto
adverso, que tiene que ver con la
funcin visoespacial. Pero los
p o r t a d o r e s d e d i v e r s a s
enfermedades lisosomales tienen
puntuaciones incluso ms bajas en
esta funcin concreta. Lo mismo
puede ocurrir con los pacientes con
Enfermedad de Gaucher. Las
diferencias fueron estadsticamente
significativas, lo que indica que el
frmaco llega al cerebro, que es
donde realmente se identifica una
necesidad no satisfecha.
Eliglustat
E l i g l u s t a t e s u n n u e v o
m e d i c a m e n t o q u e e s t
desarrollando Genzyme, sobre el
que ya existen dos estudios
publicados, ambos en la revista
Blood. El primero despus de un
ao de tratamiento y el segundo
d e d o s . E s u n e s t u d i o
multinacional muy complejo,
expl i c el prof esor Zi mran,
realizado con pacientes con
sntomas muy significativos de la
enfermedad. El mensaje ms
importante es que el frmaco
funciona muy bien. La molcula es
muy distinta a las utilizadas hasta
ahora. Se trata, por tanto, de
compuestos qumicos distintos,
aunque eliglustat, el anlogo de la
ceramida, es ms potente y no
tiene ningn efecto sobre las
enzimas del intestino, por lo que se
eliminan los efectos secundarios
de la diarrea y el dolor abdominal.
Se han publicado los resultados
de un estudio en fase II. El de fase
III est en marcha y los datos an
no estn disponibles. Ahora se han
publicado los datos de seguimiento
a tres aos y los resultados son
realmente buenos. Los objetivos
primarios eran los cambios en el
tamao del bazo, la hemoglobina y
l as pl aquet as y se puede
comprobar que 20 de los 26
pacientes incluidos en el estudio
alcanzaron los objetivos. Si se
el i mi nan l os paci ent es que
abandonaron el estudio, que son
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Eliglustat no afecta
a las enzimas del
intestino, por lo que
se eliminan los
efectos
secundarios de
diarrea y dolor
abdominal
Los resultados
obtenidos con
Miglustat indican el
benificio potencial
que en el futuro
pueden tener las
molculas
pequeas
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pocos, entonces los respondedores
son ms del 90%. Un simple
repaso de los datos -aadi-
muestra que los resultados son
muy similares a los que se logran
con TES, tanto en la reduccin de
hemoglobina, plaquetas, tamao
de hgado y bazo y quitotriosidasa,
por lo que se trata de un frmaco
sobresaliente y muy prometedor.
Los datos demuestran que este
frmaco tambin llega a los
huesos, pues se evidencia una
mejora de la densidad sea en los
pacientes tratados. Lo mismo
ocurre con el dolor seo.
La mayor parte de los efectos
adversos fueron poco importantes
y no necesariamente relacionados
con el tratamiento. Nada ms que
hubo un problema grave con dos
pacientes incluidos en el estudio de
fase II que sufrieron alteraciones del
ritmo cardaco, una taquiarritmia
ventricular; lo que puede ser
peligroso. Uno de ellos se refiri
como efecto adverso serio y el otro
como leve. pese a que ambos
fueron idnticos y es bastante
grave. Pese a todo, dado que en
estos estudios se tuvieron buenos
resultados, se ha continuado con la
fase III.
Estoy convencido, afirm el
profesor Zimran, de que eliglustat
acabar por ser comercializado y
que vamos a disponer de otro
potente tratami ento que se
admi ni stra por v a oral . Por
supuesto, no ser apto para nios;
nunca se debe administrar durante
el embarazo; y pasa a travs del
metabolismo del hgado, por lo que
puede haber algunas interacciones
con otros tratamientos. Pero,
aunque, como el TES, no sea til
para todos los pacientes, podra ser
una herramienta importante para el
tratamiento de los pacientes con
E n f e r me d a d d e Ga u c h e r,
especialmente pacientes con
p r o b l e m a s s i n g u l a r e s .
Desgraciadamente no se queda en
el cerebro: entra y sale con el
lquido cefaloraqudeo, por lo que
no ofrece ninguna esperanza a los
pacientes con Enfermedad de
Gaucher tipo 3.
Actualmente se estn realizando
diferentes ensayos clnicos en fase
III con eliglustat. Uno de ellos es un
estudio con placebo, lo que ha
resultado complicado ante la
necesidad de convencer a los
p a c i e n t e s c o n s n t o ma s
significativos de que se sumaran a
un estudio en el que tenan la
probablidad de que el tratamiento
no les beneficiara durante un
perodo de nueve meses. Otro es
un estudio de mantenimiento para
pacientes previamente tratados con
TES y que permanecen estables, a
los que se comienza a administrar
eliglustat. Cabe esperar que los
resultados de estos estudios se
conocern a lo largo de 2012.
Chaperonas
Las chaperonas farmacolgicas
const i t uyen un t r at ami ent o
cientficamente probado, si bien no
se cuenta todava con ninguna
16
El tratamiento
con chaperonas
puede ser eficaz
ante la presencia
de ciertas
mutaciones pero
no de otras
Los resultados con
eliglustat oral son
muy similares a los
que se logran
cuando se
administra por va
intravenosa
experiencia clnica.
La Enfermedad de Gaucher
resulta del hecho de que la enzima
mutada no puede eliminar los
azcares de los lpidos. Pero
a p a r a n t e me n t e h a y o t r o
mecanismo que fue planteado en la
ltima dcada. No tiene que ver
con la enzima, que es incapaz de
hidrolizar el sustrato, sino que
debido a su mutacin su estructura
tridimensional es defectuosa. Se
trata de protenas mal dobladas,
razn por la que nunca llegarn al
lisosoma. Las protenas se fabrican
en el retculo endoplasmtico,
dentro de la clula. La clula, como
cual qui er f br i ca, t i ene un
mecanismo de control de calidad
que comprueba que todas las
molculas de protenas fabricadas
son aptas y elimina las que no lo
son. Paradjicamente, si el control
de calidad es muy bueno y
sensible, las mutaciones, aunque
sean muy leves, pueden impedir
que la protena salga y la envan a
un mecanismo conocido como
degradacin asociada al retculo
e n d o p l a s m t i c o . C o m o
consecuencia, la protena no llega
nunca al lisosoma. Si el sistema de
control de calidad no esta eficaz, y
esto puede explicar por qu unos
pacientes con la misma mutacin
no ti enen s ntomas y otros
desarrollan la enfermedad. En el
primer caso, se puede pensar que
se trata de aquellos pacientes en
los que el mecanismo de control de
calidad no funciona demasiado
bien y permite que la enzima llegue
al lisosoma.
En el contexto farmacolgico,
explic el profesor Zimran, lo que
se hace es administrar pequeas
molculas a las clulas de los
pacientes con el fin de evitar la
degradacin temprana, de forma
que la molcula pueda llegar al
lisosoma. En otras palabras, se
lleva al lisosoma ms enzima
mutada, de modo que se mejora la
ef i caci a y se r educen l os
depsitos. Como concepto es
excelente. En un estudio con
miglustat realizado por el grupo de
Pilar Giraldo se demuestra que en
paci ent es con mut aci ones
concretas este frmaco fue capaz
de mejorar la actividad enzimtica.
Es un tema muy complejo, pero en
sntesis puede decirse que la
estructura tridimensional de la
pr ot e na cambi a con cada
mutacin, por lo que puede ser que
el tratamiento con chaperonas
pueda ser efectivo en presencia de
ciertas mutaciones y no de otras.
Con el apoyo de un grafico
explic cmo la molcula, que se
asemeja a la ceramida o el azcar,
entra en el retculo endoplasmtico
y coge la protena ms doblada all
almacenada y la lleva al lisosoma.
De este modo se lograr mejorar la
inflamacin y el estrs celular
causados por el acmulo de
protenas mal dobladas en el
retculo endoplasmtico. Pero hay
algunas caractersticas de la
Enfermedad de Gaucher que no se
explican nicamente por este
me c a n i s mo . Ta mbi n h a y
problemas de trfico en el recorrido
de la enzima desde el lugar en que
se fabrica hasta el lisosoma. Creo
que tarde o temprano se obtendr
la molcula adecuada, asever.
La primera chaperona que se
investig fue la isofagomina. Pero
el anlisis de los resultados de los
estudios en fase II demostr que
no se conseguan los objetivos
clnicos, por lo que la molcula fue
r e t i r a d a y n u n c a s e r
comercializada.
El proceso de desarrollo de un
frmaco es largo y muy costoso,
por lo que cuando no se logra
comercializar se pierde mucho
dinero. Ante este hecho, un
ci ent f i co canadi ense, Don
Mehorren, que crea firmemente en
la estimulacin enzimtica se
pl ante que tratndose una
molcula muy pequea y sencilla
se pod a buscar ent r e l os
medicamentos ya comercializados
para ver si exista alguna molcula
similar a la isofagamina. Realiz
una bsqueda entre ms de 1.400
compuestos diferentes y encontr
uno llamado ambroxol que era
muy parecido a la isofagamina. Se
t r a t a de un e x pe c t or a nt e
comercializado desde hace ms
de 30 aos y que adems es muy
barato. Los estudios in vitro
mo s t r a r o n q u e , c o mo l a
i sof agami na, aument aba l a
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actividad enzimtica. Se puede
tomar como j arabe, pasti l l a
masticable o por va intravenosa en
dosis de hasta 150 mg/da. Incluso
lo pueden tomar tanto nios como
embarazadas.
El probl ema, expl i c el
profesor Zi mran, es que l a
compaa que posee la licencia de
este medicamento no tiene inters
en invertir millones de dlares en
un ensayo clnico que se puede
comprar por internet por apenas
cinco dlares. Y la compaa
creada por Mehorren, Vexar, no ha
podido recabar el dinero para
hacerlo. Finalmente decidimos
hacerlo por nuestra cuenta. Hay un
estudio en el que se demuestra
que el ambroxol puede mejorar la
actividad enzimtica en pacientes
con la mutacin L444P, muy
comn en personas con l a
Enfermedad de Gaucher tipo 3.
Adems est ampl i ament e
documentado que llega al cerebro.
Con estos precedentes, decidimos
t r at ar a 12 paci ent es. Los
resultados preliminares no seran
titulares en las noticias, pero
muestran un potencial importante.
Administramos a los pacientes la
dosis que permite adquirir el
medicamento sin receta, es decir,
150 mg/dia. De estos diez no
mostraron respuesta alguna, pero
dos respondieron de forma muy
llamativa en relacin a todos los
sntomas clave de la enfermedad,
especialmente la paciente ms
delgada, con una mejora de la
hemoglobina, en las plaquetas y la
quitotriosidasa, adems de la
reduccin del tamao del bazo.
Son resul tados al entadores.
Quizs son anecdticos o es que
no admi ni stramos una dosi s
suficiente del frmaco y puede
haber diferencias en la respuesta
en funcin del peso de cada
paciente. Los dos pacientes que
respondieron positivamente fueron
los ms delgados. Creo que hemos
de repetir este estudio utilizando
dosis ms altas del frmaco, pero
el l o i mpl i ca que s e debe
administrar con receta. Estamos
llamando a muchas puertas para
conseguir fondos para realizar el
estudio. Creo que hay que darle
una oportunidad al ambroxol.
Al contrario de lo que hemos
visto anteriormente, el riesgo de
desarrollar Parkinson es el doble en
comparacin con la poblacin
normal.
Taliglustat oral
El profesor Zimran concluy su
ponencia refirindose al TES
administrado por va oral. La
administracin oral de la enzima -
seal- resulta difcil, dado el
tamao de la molcula, por lo que
con este tratami ento no se
resolvern los problemas de la
Enfermedad de Gaucher tipo 3 en
rel aci n, por ej empl o, a l os
pulmones. Pero an as puede ser
fantstico. La idea es crear un
polvo de clulas de zanahoria
transformadas. Se utiliza un gen
humano que se inyecta en la clula
y la lnea celular resultante crece
con una enzima humana sana
recombinante. Despus de este
proceso se obtiene una gran
cantidad de lquido que contiene
muchsimas clulas en cuyo interior
est la enzima. Este lquido que ha
de pasar por muchos filtros para
p u r i f i c a r l a p r o t e n a y
posteriormente se liofiliza para que
la administracin pueda ser oral. En
este sentido, la ventaja de las
clulas vegetales es que poseen
una membrana que las protege de
la degradacin. Tambin tiene la
ventaja de la inmunotolerancia,
a d e m s d e p e r mi t i r u n a
administracin diaria, lo que puede
ayudar a mantener unos niveles de
sustrato ms bajos.
Cuando en los laboratorios de
Protal i x, l a empresa que ha
desarrollado este frmaco, se
e x p e r i m e n t c o n r a t a s
alimentndolas con estas clulas
de zanahoria transformadas. se
compr ob que aument l a
presencia de esa clula humana en
el hgado y el bazo, y los anlisis
de sangre mostraron un perfil
farmacocintico parecido al de la
enzima cuando se administra a
seres humanos. No obstante hay
que tener en cuenta que aunque
funcione en ratas no tiene por qu
funcionar en seres humanos. Para
comprobarlo se estn realizando
pruebas en animales de mayor
tamao y, si todo va bien, en 2012
se i ni ci arn l as pruebas en
humanos.
Lo que hace la taliglucerasa
oral, ilustr el especialista israel
es meterse en las clulas. La
gl ucocr ebr osi dasa l l ega al
estmago, sin reducir la celulosa
que protege de la degradacin; y
de ah al intestino, donde se libera
la clula humana y entra en
contacto con el epitelio intestinal,
lo traspasa y se introduce en el
torrente sanguneo. Basta que un
9% de las clulas ingeridas
al cancen l os rganos di ana.
Cuando concluyan las pruebas en
animales grandes, se realizarnlos
estudios de toxicologa y luego se
emprender l a i nvesti gaci n
clnica. Pero para ello se necesita
tiempo.
18
La ventaja de las
clulas vegetales
es que poseen una
membrana que las
protege de la
degradacin
Los estudios in vitro
han demostrado
que el Ambroxol
tiene una actividad
parecida a la
isofagamina
La Federacin Espaola de
Enfermedades Raras (FEDER) es
l a voz de tres mi l l ones de
personas con patologas poco
frecuentes. Convivir con una
pat ol og a poco f r ecuent e
significa sortear obstculos,
llamar a muchas puertas, romper
barreras y sobre todo significa
un cami no o apr endi z aj e
continuo donde lo importante es
c o n q u i e n n o s v a m o s
encontrando a nuestro lado y
quien nos esta acompaando.
E s u n a e x p e r i e n c i a d e
apr endi zaj e cont i nuo par a
familiares y afectados.
En FEDER, seal Mara
To m , r e s p o n s a b l e d e
comunicacin de la Federacin,
caminamos a vuestro lado y
queremos representar vuestra
voz. Queremos mejorar la vida
de las tres millones de familias
que hay en Espaa con una
enfermedad poco frecuente y
sobre todo queremos avanzar en
el reconocimiento de vuestros
derechos y para ello trabajamos
diariamente.
FEDER se consti tuy en
1999. Entonces que haba unas
pocas asociaciones de pacientes
con patologas poco frecuentes
que llamaban a muchas puertas
pero no se les escuchaba. No
lograban resultados. Entonces
se unieron, se dieron cuenta de
qu e t e n a n u n a s e r i e de
caractersticas comunes, como
era la falta de informacin. Se
sent an f uer a del si st ema
sanitario, como en el interior de
una burbuja, y fuera de ella una
serie de recursos sociales y
sanitarios a los que no podan
acceder. Se uni eron con el
objetivo de romper esa burbuja y
constituyeron FEDER, de la que
hoy forman parte ms de 200
asociaciones.
Estamos seguros, apostill
l a r e p r e s e n t a n t e d e l a
Federacin, de que dentro de
cinco aos seremos muchas
ms y t ambi n habr emos
avanzado mucho ms sobre la
informacin que habr sobre
e s t a s pa t ol og a s . FEDER
representa a ms de 1.500
enfermedades distintas. Desde
2001 t i ene un Ser vi ci o de
Informacin y Orientacin (SIO)
e n e l q u e t r a b a j a m o s
directamente con las familias
para mejorar la calidad de vida
de las familias, pero ante todo
para uni r a estas fami l i as,
di n a mi z a r e l mo v i mi e n t o
FEDER es la voz de 3.000.000 de personas con
patologas poco frecuentes
Mara Tom. Departamento de Comunicacin de la Federacin Espaola de Enfermedades Raras
(FEDER)
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asociativo de enfermedades poco
frecuentes con el objetivo de
pr o mo v e r y de f e n de r l o s
derechos e intereses de los
pacientes y sus familias, as
como promover la equidad y la
i gual dad de oport uni dades.
Creemos que hay que dar a cada
uno lo que necesita, no a todos
por igual. El sistema social y
sanitario se tiene que adaptar a
n u e s t r a s n e c e s i d a d e s
especficas.
FEDER, segn explic Tom,
trabaja contando con el valor de
l o mi nor i t ar i o, l a uni n, l a
equi dad, l as per sonas, l a
enfermedad. Pero lo primero son
las personas, por eso queremos
siempre hablar de personas con
enfermedades poco frecuentes.
La enfermedad nunca tiene que
estar por delante de nosotros. Un
trabajo que se fundamenta en la
parti ci paci n, l a cal i dad, l a
sostenibilidad, la accesibilidad, la
transparencia en cada actividad
r eal i zada y, f i nal ment e, l a
mediacin. La participacin es un
pilar importante de su actividad,
ya que el objetivo de FEDER es
poder pr opor ci onar a l as
asociaciones que se integran en
ella las herramientas necesarias
par a poder r ei vi ndi car l as
polticas que les afectan.
Queremos -afirm- que los
pacientes sean los protagonistas
acti vos para establ ecer l as
me di da s a de c u a da s pa r a
solventar las dificultades con las
que se encuentran diariamente
ante la administracin.
Para lograrlo, FEDER centra
su actividad en distintas reas de
trabajo, como la accin social, la
atencin psicolgica, la defensa
de los derechos de las personas
o la comunicacin.
Accin social
D e s d e e l S e r v i c i o d e
Informacin y Orientacin FEDER
trabaja a corto, medio y largo
plazo, para apoyar desde el primer
momento a los pacientes. Desde
que una persona empieza a tener
los primeros sntomas, hasta que le
dan el diagnostico y consigue la
informacin de su patologa y se
busca un tratamiento, FEDER pone
a su disposicin una lnea de
at enci n i nt egr al par a l as
personas y familias con el fin de
que puedan disponer de toda la
informacin necesaria.
Este servi ci o ti ene vari as
lneas de trabajo definidas, entre
las que destaca la de atencin
social. En este caso, explic la
responsable de comunicacin de
FEDER, lo ms importante es
generar redes de paci entes.
Cuando nos llama una persona a
la que acaban de diagnosticar, a
el l a o a un fami l i ar, una
Enfermedad de Gaucher se la
der i va a l a AEEFEG, pues
pensamos que sta le puede
proporcionar la informacin y los
recursos de que dispone. Pero,
cuando no existe una asociacin
definida y s muchas personas
di sper sas por l a geogr af a
espaola con enfermedades que
no cuentan con asoci aci n,
FEDER trata de unirlas, creando
una red y ayudndoles a que se
a s o c i e n f a c i l i t n d o l e s y
act ual i zando l a i nf ormaci n
mientras permanezcan en la
Federacin.
FEDER trabaja a
corto, medio y
largo plazo para
apoyar a los
pacientes desde
el primer
momento
FEDER comparte
con las
asociaciones
asistencia
tcnica, atencin
psicolgica y
asesora jurdica
20
FEDER tambin comparte con
las asociaciones integradas en su
organizacin, asistencia tcnica,
atencin psicolgica, asesora
jurdica. Asimismo ha creado una
serie de programas, como el de
acceso a productos sanitarios
c o n l o s C o l e g i o s d e
Farmacut i cos de Sevi l l a y
Madrid que tiene como objetivo
el traslado de productos no
subvencionados por la seguridad
social.
Otra de las actividades de
atencin social es la organizacin
de encuentros de familiares o
jornadas de respiro familiar.
Derechos de las personas
La Defensa de los derechos
de las personas es otra de las
prioridades en la actividad de
FEDER. No hay que dar peces
si no ensear a pescar, coment
Mara Tom. Trabajamos con la
administracin poltica con el
objetivo de que se establezcan
me d i d a s a d e c u a d a s q u e
garanticen la correcta atencin
de las familias y para ello desde
FEDER creamos gr upos de
trabajo en cada delegacin y
llevamos a cabo una serie de
reivindicaciones polticas para
que se tomen en cuenta y las
enfermedades poco frecuentes
ocupen un lugar destacado en la
agenda de la administracin
pblica.
En 2009 se apr ob l a
E s t r a t e g i a N a c i o n a l d e
Enfermedades poco Frecuentes y
desde entonces FEDER realiza
u n a i mp o r t a n t e l a b o r d e
seguimiento de su desarrollo. Lo
hace a travs de proyectos como
el Europlan en 2010, con el que
se trataba de evaluar la situacin
del Plan Nacional en relacin a la
Un i n E u r o p e a . Ta mb i n
trabaj amos en l a defi ni ci n,
codi f i caci n y r egi st r o de
enf ermedades raras a ni vel
nacional y autonmico y en la
i nf or ma c i n- f or ma c i n e n
enfermedades poco frecuentes.
La investigacin y creacin de
unidades y servicios de referencia
h a s i do u n a de n u e s t r a s
prioridades, pues pensamos que
con ellos se solventara una de
las dificultades ms importantes
que hay en estos momentos,
como es el hecho de que los
pa c i e n t e s e s t n v i a j a n do
constantemente por el sistema
sanitario. De hecho, apostill
Mara Tom, se estima que cerca
del 40% de los pacientes ha
tenido que viajar ms de dos
veces fuera de su comunidad
a u t n o m a p a r a b u s c a r
diagnstico y tratamiento. La
concentracin y creacin de
estas unidades y servicios de
r e f e r e n c i a mi t i g a r a e s t a
situacin.
La responsable del rea de
Comuni caci n de FEDER se
refiri finalmente a los objetivos
de su departamento: queremos
avanzar y promocionar la imagen
positiva de las personas con
patol og as raras, porque no
somos distintos a los dems y
esto es lo que tenemos que
trasmitir. Cuando se habla de
di abetes o de si da todo el
mundo sabe de lo que se habla,
l o que no ocur r e con l as
enfermedades raras, pues hasta
hace poco eran desconocidas y
c a r e c a n d e mo v i mi e n t o
asociativo. De ah que en FEDER
trabajamos mucho para lograr
visibilidad.
Una de las acciones ms
i mpor t ant es par a l ogr ar l a
visibilidad pblica es el Da
Mundial de las Enfermedades
Raras, que en 2012 se celebrar
el 29 de febrero. Es nuestro
momento advierte Mara Tom.
El moment o de t odas l as
asociaciones. En este marco se
organizan ms de 100 actos en
toda la geografa espaola, se
consiguen ms de 600 impactos
en medios de comunicacin, mas
de 38 impactos en televisiones
naci onal es y aut onmi cas.
Tenemos a Andrs Iniesta, a
Fernando Torres, a la casa real, al
senado, a todos los medios de
comuni caci n apoyando l a
causa.
La investigacin y
la creacin de
servicios y
unidades de
referencia es una
prioridad para
FEDER
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En puridad, los derechos afirm
Jos Luis Torres, de la asesora
jurdica de FEDER, son aqullos
que estn escritos. La Constitucin
espaola habla de un derecho
genrico a la salud, sin desarrollar ni
limitar el concepto, de lo que se
encarga su posterior desarrollo
legislativo y reglamentario.
En este sentido, el letrado,
refirindose a la posibilidad de que
los pacientes con Enfermedad de
Gaucher reclamen la atencin
domiciliaria, responda que ello
depender de que se encuentre
i ncl ui da en el cat l ogo de
prestaciones elaborada por cada
Comuni dad Aut noma. No
obstante, afirmaba, que en caso de
que no estuviera, no podemos
conformarnos con esa negativa,
sino que se debera insistir de
modo masivo y constante. Cmo?
Mediante la presentacin de hojas
de reclamaciones, se podra
trasladar a la Administracin la
necesidad de esa prestacin. Hay
ms de 350 personas en Espaa
con la Enfermedad de Gaucher,
pues todos deberan presentar una
reclamacin mensual, a la que la
Administracin deber contestar. De
esta forma otros col ecti vos
ciudadanos han logrado modificar
las normas que limitaban sus
derechos. Evidentemente, mientras
que los ciudadanos permanezcan
callados la Administracin no
mover ficha.
En estos tiempos de crisis, la
Administracin debera reconsiderar
sus criterios econmicos para
determi nar l a oferta de sus
prestaciones. Cuando niegan la
atencin domiciliaria para un
tratamiento ambulatorio porque
dicen que es ms caro ..., debemos
reflexionar si la alternativa de tener
i ngresado un ni o 15 d as,
obl i gando a sus padr es a
desplazarse al hospital y que pidan
permiso laboral, resulta ms oneroso
para todos. Entonces, Hablamos
de una decisin que vela por los
intereses econmicos del pas o
nicamente por la integridad
presupuestaria del hospital?.
Derechos del paciente
E n e l mo me n t o d e s u
constitucin la OMS defini el
concepto de salud: el estado
absoluto de bienestar fsico, mental
y social, sin distincin de religiones y
credos polticos. En 1948, la Carta
de Derechos Humanos ya sealaba,
toda persona tiene derecho a un
nivel de vida adecuado que asegure
su sal ud y bi enest ar . La
Constitucin espaola se limita a
reconocer el derecho a la salud. El
derecho a la salud, con carcter
Los pacientes no pueden conformarse slo con los
derechos que estn escritos
Jos Luis Torres. Asesora jurdica de FEDER
22
general ha sido universalmente
reconocido, pero los derechos de los
pacientes no cuenta con un
enunciado universal, encontrndose
su normativa dispersa en diferentes
leyes y reglamentos.
La Ley General de Sanidad y la
Ley de Autonoma del Paciente,
enumeran los principales derechos:
respeto a la personalidad, la
dignidad humana, a la intimidad, la
informacin, de los servicios
sanitarios a los que puede acceder,
a la confidencialidad, que se le
asigne un mdico, la participacin,
la utilizacin de las vas de
reclamacin, derecho a la eleccin
d e l m d i c o , o b t e n e r l o s
medi cament os y product os
sanitarios, la informacin asistencial,
respeto a su voluntad de no ser
informado, recibir su certificado
acreditativo de su estado de salud y
a que quede constancia de la
informacin obtenida en todos sus
procedimientos asistenciales.
Derecho a la informacin
De entre ello, el derecho a la
informacin, coment el letrado de
FEDER, es fundamental, pues a
partir de l se podrn ejercer todos
los dems. La informacin debe ser
confi denci al y real i zarse en
condiciones que respeten la
dignidad y la intimidad. El usuario del
sistema sanitario tiene el derecho de
exigir una cita con el mdico slo
para ser informado. El paciente debe
exigir que se le ofrezca la informacin
de modo que la comprenda
correctamente, y pedir todos los
informes relativos a su proceso
clnico.
Segunda opinin
Las transferencias de Sanidad a
las CCAA han trado consigo que los
derechos del paci ente sean
diferentes en funcin del lugar donde
resida.
El derecho a la segunda opinin
mdica, aclar Jos Luis Torres, se
i n i c i e n A n d a l u c a y
af ort unadament e se ha i do
extendiendo a la mayora de las
CCAAA. Puede decirse que es un
derecho muy cicatero, ya que,
despus de solicitarlo en el servicio
de atencin al paciente, slo se
puede ejercer en determinadas
ocasiones, entre ellas para las
enfermedades raras en general.
Ser el mdico responsable del
paciente quien emita un informe al
Servicio de Atencin al Paciente
que remitir all donde exista un
especialista reconocido dentro de la
propia Comunidad Autnoma. Y
qu ocurre si el paciente reside en
una Comunidad uniprovincial ? No
se prev solicitar la segunda opinin
a un mdico de otra Comunidad y
puede que se derive a un facultativo
con menor experiencia que el
primero, quedando desvirtuado este
derecho. De ah que, en el caso de
l as enf ermedades raras l as
Asociaciones debern indicar a las
Consejeras de Salud dnde estn y
quines son los mejores expertos.
No se puede reclamar un derecho
por encima del que est recogido en
la norma -afirm-, pero s ir
socavando poco a poco a la
Administracin para que antes o
despus acabe cediendo
Uso compasivo de medicamentos
El derecho de acceso a los
medicamentos de uso compasivo se
regula por un Decreto de 2009, y
prev distintos supuestos. Se
dispone que pueda accederse a un
me di c a me n t o e n f a s e de
investigacin en caso de pacientes
que padecen enf ermedades
crnicas, gravemente debilitantes o
que puedan poner en peligro su vida
y no pueden ser t r at ados
satisfactoriamente con un frmaco
autorizado.
No es un derecho del paciente
seal este experto,sino que parte
de una iniciativa mdica. El mdico
debe presentar al hospital la solicitud
junto con un informe. Tambin
podrn presentarla los laboratorios
farmacuticos, cuando estn
desarrollando la investigacin de un
frmaco. En ambos casos, se
traslada la solicitud a la Agencia
Espaola del Medicamento, que con
carct er excepci onal podr
autori zar el acceso a estos
medicamentos. Esa autorizacin
podr ser para un slo paciente o de
modo temporal para un grupo
significativo de pacientes.
Sin embargo, en este proceso el
paciente no interviene y no tiene
ni nguna garant a, ya que si
finalmente no se autoriza, los
pacientes no tienen ninguna opcin
de r ecl amaci n. Per o l as
asociaciones, s pueden ejercer
cierto papel de presin, actuando
junto con sociedades mdicas e
investigadores.
Pacientes en situacin terminal
Algunas CCAA, como es el caso
de Andaluca, han elaborado una
Carta de Derechos para los
pacientes que se encuentran en
situacin terminal. El Gobierno
present un proyecto de Ley de
Cuidados Paliativos y Muerte Digna,
en la que se considera el derecho a
renunciar al tratamiento mdico y al
uso de sedaciones terminales. En
esos momentos, el paciente ha de
tener garantizada la asistencia
mdica, pero llegar al denominado el
ensaamiento teraputico. Para lo
c u a l d e b e r d e e s t a r
permanentemente informado para
que vaya tomando sus propias
decisiones.
Plazos de atencin sanitaria
Desde hace algn tiempo, y ante
las reclamaciones por la demora en
los tiempos de espera en la
asistencia mdica, las diferentes
CCAA, han ido fijando plazos
mximos. As, la Ley de Garanta de
Plazos establece para determinadas
intervenciones unos tiempos lmites
para que sean realizadas y lo mismo
p a r a c i e r t a s c o n s u l t a s
especializadas, constituyndose un
nuevo derecho del paciente: a ser
atendido sin dilaciones dentro de
los plazos marcados por la norma.
En marzo de 2010, inform
Torres, se aprob una Orden, en el
Consejo Interterritorial para fijar
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unos plazos mximos. As por
ejemplo, se estableca un plazo de
180 d as para determi nadas
i nt er venci ones qui r r gi cas
programadas: ciruga cardiaca
valvular, ciruga cardiaca coronaria,
cataratas y prtesis de cadera y
rodilla. Si no se cumplen los plazos,
el paciente puede solicitar ser
derivado a otro centro hospitalario,
sea pblico o privado, con derecho
al reintegro de los gastos que se
generen por esta causa. El problema
es que antes de entrar en lista de
e s p e r a p a s a u n t i e mp o
considerable, por lo que los plazos
establecidos son en realidad ms
amplios. Es la Administracin y no el
mdico quien determina cuando se
entra en lista de espera.
Consentimiento informado
Uno de los documentos ms
importantes en la relacin mdico-
paciente es el consentimiento
informado. En ste, debe de
exponerse la descripcin completa
del proceso a recibir, y sus posibles
efectos y contraindicaciones. Hay
que leerlo con mucho detenimiento
y preguntar todo lo que no se
entienda antes de firmarlo, e incluso
consultarlo con la familia y otros
facultativos.
La firma de ese documento, no
excluye la posible responsabilidad
mdica, se trata de una formalidad
necesaria y obligatoria previa a
cualquier intervencin o atencin
mdica de determinada gravedad o
complejidad. Pero la ausencia de
ese consentimiento informado
podra constituir una falta grave en la
atencin mdica recibida.
Historia Clnica
A los pacientes crnicos, se
recomienda disponer en todo
momento de la historia clnica
actualizada. sta debe solicitarse en
el Servicio de Atencin al Paciente,
y pedirse completa, legible y
ordenada cronolgicamente.
Deber i ncl ui r ent r e ot r os
documentos, exploracin clnica,
informe de ingreso, documentacin
compl ementari a, i nforme de
asistencia urgente, resultados de
pruebas analticas, hojas de
evolucin de medicina y enfermera,
diario de dietas y mens servidos,
hojas de orden mdica, informe del
departamento de informtica en el
que figuran el acceso y los cambios
en los documentos, identificar a los
mdicos responsables de los
centros mdicos en los que se ha
estado, que se aporte el listado de
todos los servicios realizados tanto
en at enci n pr i mar i a como
especializada.
En el caso de que en la historia
clnica no figure alguno de los
documentos solicitados, advirti el
abogado de FEDER, debe pedirse
que se expliquen las razones por las
que no se entregan. Toda esta
informacin debe entregarse en un
plazo no superior a quince das, si
bien tardan bastante ms. En todo
caso hay que reservarse el derecho
de denuncia ante la Agencia de
Proteccin de Datos en el caso de
vulneracin del acceso a la
informacin, o ante la jurisdiccin
penal en caso de falsificacin u
ocultacin de datos.
Los derechos en la sanidad privada
Los derechos de los pacientes
son los mismos tanto si recibe la
atencin en un establecimiento
pblico como privado. Pero la
r el aci n con l a compa a
aseguradora mdico privada es de
carcter contractual, por lo que todo
lo que no figure en el contrato estar
excluido, debiendo ser conscientes
del contrato o pliza que se firme,
leyendo claramente el cuadro de
exclusiones. Por lo general, no
aceptan enfermedades genticas, a
pesar de que no podemos saber
que tenemos una enfermedad de
este tipo hasta que se descubra o
diagnostique, lo cual podr ser
causa de algn conflicto.
Reembolso
Cuando l a Admi ni straci n
sanitaria no presta sus servicios
directamente, debido a demora en
los plazos de atencin, derivacin
del paciente fuera de la Comunidad
Autnoma en la que residen, etc.,
Estn obligadas a deber reintegrar
el coste soportado por la asistencia
recibida. Sin embargo, tambin se
dan casos en los que el paciente se
encuentra obligado a buscar
asistencia sanitaria fuera del sistema
pbl i co, al entender que l a
Administracin sanitaria pblica le
est negando un servicio que en
derecho le corresponde.
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La historia clnica
se debe solicitar
completa, legibles
y ordenada
cronolgicamente
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En la actualidad, indic Torres,
es un tema muy debatido y hay
muchas sentencias con resultados
di f erent es. Los j ueces van
modificando su criterio en la medida
en que se enfrentan a situaciones
concretas de los demandantes. La
legislacin en este sentido es
bastante precaria. Segn alguna
sentencia judicial, el reembolso de
una asistencia prestada fuera del
Sistema Nacional de Salud exige
que se trate de una asistencia
urgente, inmediata y de carcter vital
debindose comprobar que no se
pudieron utilizar convenientemente
los servicios de aqul. Esto, que es el
criterio actualmente vigente, supone
que hemos de acudir en primer lugar
al sistema pblica y asegurarnos de
que no se nos ofrece el servicio que
estamos solicitando, que no existe
ninguna alternativa pblica y que la
si t uaci n del paci ent e sea
absolutamente vital, si bien este
criterio se utiliza de una manera muy
restrictiva favoreciendo en muchos
casos al sistema pblico de salud
con el fin de no engrosar sus
gastos.
Derivacin a otras Autonomas
Se trata de un tema muy
controvertido, especialmente en el
mbito de las enfermedades raras.
La derivacin a centros hospitalarios
de otra Comunidad Autnoma
deber ser promovida por el mdico,
debiendo justificar las razones que lo
justifique, y deber contar con la
aceptacin del mdico y del centro
al que se desea derivar.
Pero en estos casos, nos solemos
encontrar con barreras de carcter
presupuestaria, ajenas a criterios
mdicos. Por ello, ante una negativa
a esa derivacin, el paciente debe
de f ormul ar l a recl amaci n
correspondiente, acompaando
i nf or mes mdi cos sobre l a
necesidad de esa derivacin.
Pacientes peditricos
Para los pacientes menores, se
les reconocen algunas prestaciones
c o mp l e me n t a r i a s : a u l a s
hospitalarias, atencin educativa
domiciliaria, aula de refuerzo, etc. No
obstante, ciertas situaciones no
estn contempladas por ninguna
norma, como el aplazamiento de
exmenes, el no poder participar en
s a l i d a s e s c o l a r e s , l a n o
administracin de medicacin en la
escuela En estos casos las
asociaciones de pacientes tienen la
obligacin de ejercer el papel de
mediadores.
Torres recalc que, respecto a los
pacientes menores, podemos
celebrar una novedad importante,
como es la prestacin econmica
en pacientes peditricos con cncer
u otras enfermedades graves. La
Ley 39/2010 de 22 de diciembre,
desarrollada por el Decreto de julio
2011, establece un subsidio de un
cien por cien de la base reguladora
para en el caso de que uno de los
progenitores deba reducir su jornada
de trabajo en un 50% para
dedicarse al cuidado de su hijo con
cncer o una enfermedad grave, ya
sea por hospitalizacin o por
necesidad de cuidados especficos
domiciliarios de carcter hospitalario.
En principio, se ha elaborado un
listado de 109 enfermedades que a
estos efectos sern consideradas
graves. Entre ellas no figura la
Enfermedad de Gaucher, si bien se
puede acceder por va de otra
patologas asociadas, por ejemplo,
hipertensin pulmonar que s figura
en el listado, y no de la enfermedad
principal.
La enfermedad en el trabajo
En los casos de enfermedades
raras, el desconocimiento de la
evolucin de la patologa suele
complicar el proceso de baja. La
incapacidad temporal no se pedir
por la enfermedad padecida, sino
como consecuencia de crisis o
exacerbaciones de la misma. El
paciente, si no est de acuerdo con
el alta o la baja podr impugnarla,
en el pl azo de cuatro d as,
preferiblemente presentando un
informe del mdico especialista que
le atiende en el sistema pblico de
salud.
Hay que tener especial cuidado
en los casos de enfermedades
crnicas e incurables, pueden
gestionar rpidamente la invalidez, y
si no se tiene el periodo mnimo
cotizado, ello no conllevara el
der echo a una pr est aci n
econmica.
Debe reivindicarse la adaptacin
o cambio del puesto de trabajo por
motivos de salud. La Ley exige que
se d proteccin a los trabajadores
especi al ment e sensi bl es a
determinados riesgos. Aunque esta
posibilidad depender mucho del
tamao de la empresa en la que se
trabaja. Es un procedimiento que
apenas se utiliza por miedo a perder
el empleo, ya que puede despedirse
al empleado por incapacidad
sobrevenida. De ah que si no se
reconoce posteriormente una
i nval i dez el paci ente puede
encontrarse en la calle y sin derecho
a pensin.
Reclamaciones
Los derechos de los pacientes
cuando no son respetados, han de
ser exigidos a travs de las vas que
permite la normativa. Y si fuese
necesario acudir, de modo individual
o colectivo, ante los rganos
j udi ci al es, si n temor y con
fundamento suficiente. La defensa
de esos derechos individuales
supone, no slo la mejor garanta
del los mismos, sino mantener la
necesaria tensin para seguir
avanzando en materia de derechos
sanitarios y sociales.
Conclusiones
El conocimiento sus derechos y
la toma de conciencia de su
capacidad reivindicativa, junto con
e l a s e s o r a mi e n t o y l a
representati vi dad que puede
proporcionar las asociaciones de
pacientes, podr evitar cualquier
retroceso en materia de derechos y
garantas de los pacientes.
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El domingo da 23 de Octubre se
celebr la Asamblea General de
Socios, de acuerdo al orden del da
establecido en la convocatoria.

Lectura y aprobacin del acta


de la sesin anterior: se da
lectura ntegra del Acta de la
Asamblea General Ordinaria,
celebrada el 24 de octubre de
2010 y no f or mul ndose
alegacin, observacin, objecin
ni reparo alguno, es aprobada
por unanimidad.

Examen y aprobacin de las


cuentas y del ejercicio asociativo
octubre 2010-septiembre 2011. El
balance que se presenta a la
asamblea, de acuerdo al artculo
33 de los Estatutos, corresponde el
cierre a 30 de septiembre de 2011.
Tras una detallada explicacin de
cada una de las partidas que
integran el estado de gastos e
ingresos, visto el contenido de las
cuentas y sometido a votacin, las
mismas resultan aprobadas por
unanimidad .

Actividades realizadas en
2010/2011: se informa a la
Asamblea de las actividades
llevadas a cabo durante el ao y
que grosso modo son:
Asi st enci a a l a j or nada
organizada por el Instituto de
Salud Carlos III, con motivo del
Da Mundial de las Enfermedades
Raras, celebrado el 28 de
febrero.
Asistencia a las conferencias
mdi cas sobre Gaucher,
organizadas por la FEETEG,
con la colaboracin de Shire.
Participacin en el Senado en el
D a M u n d i a l d e l a s
Enfermedades Raras.
Diversas reuniones con las
d i f e r e n t e s c o mp a a s
farmacuticas.
Actualizacin y reforma de la
pgina Web de la AEEFEG.
Edicin de trpticos sobre la
Asociacin.
Reunin de la junta directiva
para la preparacin de la
Reunin Anual.
Asistencia a la Escuela de
Formacin en el centro de
r e f e r e n c i a d e Bu r g o s ,
organizada por FEDER.
Registro del logotipo de la
AEEFEG en el Oficina Espaola
de Patentes y Marcas.
Prxima Reunin Anual: se
baraja la posibilidad de realizar el
prximo encuentro en un lugar
diferente a Madrid, ofreciendo el
centro de Burgos, como una
alternativa. Como esta opcin no
parece satisfacer a la mayora de
l os asoci ados, se deci de
mantener la ciudad de Madrid
p a r a c e l e b r a r n u e s t r o s
encuentros. Con respecto a la
fecha, se ofrecen dos opciones:
la del 19-21 de octubre y la del
26-28 de octubre. Se someten a
votacin y resulta ganadora la
primera opcin.
Temas a tratar en el prximo
encuentro:
Tema gentico
Tema vascular
Taller psicolgico para los nios
con Gaucher y sus hermanos
Varios: Se abre un amplio debate
s o b r e l a n e c e s i d a d d e
reestructurar nuestras reuniones
anuales. Como consecuencia de
e s t o , s e p r o p o n e n d o s
alternativas:
Ll egada vi er nes noche.
Ponenci as sbado por l a
maana. Comida y talleres y
asambl ea despus de l a
comida y regreso sbado por
la tarde.
Llegada el sbado maana,
ponencias antes de comer y
por la tarde taller y asamblea o
el domingo por la maana.
Regreso el domingo.
Tras someterse a votacin, resulta
elegida la primera opcin
Pgina Web de la AEEFEG.
Algunos socios ms jvenes
plantean la opcin de abrir un
f oro pr i vado, con acceso
mediante clave de usuario para
que el foro sea cerrado y evitar
posibles problemas. Se estudia
su propuesta y se requiere a
alguno de estos socios para que
se encargue de llevarlo a cabo.
Ruegos y preguntas: Se pide
aclaracin sobre algunos puntos
concretos relacionados con los
gastos del encuentro y con las
colaboraciones de los distintos
laboratorios. Tambin se pide
informacin sobre el coste de los
ponentes.
Y no habiendo ms asuntos
que tratar, se levanta la sesin.
Asamblea General de la AEEFEG
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