FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CTEDRA DE MEDICINA COMUNITARIA

El aborto por violacin

ESTUDIANTE:
MARIELA ORTIZMAYRA ROCHINA MAYRA YAULI

PROFESOR:

SEMESTRE: IV MEDICINA

PARALELO:
27/10/2011

TEMA INHIBIDORES DE MONOAMINOOXIDASA B VERSUS OTROS AGENTES DOPAMINRGICOS EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON TEMPRANA Robert Caslake, Angus Macleod, Natalie Ives, Rebecca Stowe, Carl Counsell

RESUMEN Los inhibidores de monoaminooxidasa B en comparacin con otros tratamientos en el Parkinson temprano Muchos de estos sntomas de la enfermedad de Parkinson se deben a la prdida de ciertos grupos de neuronas en el cerebro, lo que resulta en la ausencia de una sustancia qumica llamada dopamina. Actualmente, se dispone de distintos tratamientos para los pacientes con Parkinson recin diagnosticado incluida la levodopa (Sinemet o Madopar) que se transforma en dopamina en el cerebro, los agonistas dopaminrgicos (p.ej. ropinirol y pramipexol) que imitan la accin de la dopamina y los inhibidores de monoaminooxidasa B (MAO-B) (selegilina o rasagilina) que reducen el deterioro de la dopamina en el cerebro. Cada uno de estos tipos de frmacos tiene ventajas y desventajas tericas. Por ejemplo, si bien es un tratamiento muy bueno, la levodopa puede causar movimientos involuntarios (discinesia), calambres dolorosos (distona) y una respuesta acortada a cada dosis (fluctuaciones motrices) despus de un tiempo, mientras que los inhibidores de MAO-B y los agonistas dopaminrgicos pueden reducir el riesgo de estas complicaciones pero no son tan buenos en cuanto a mejorar los sntomas del Parkinson. Actualmente, por lo tanto, no est claro cual de estos tres grupos de frmacos deben ser prescritos apenas los pacientes con Parkinson temprano necesitan tratamiento. Se examinaron los ensayos que comparaban la administracin de IMAO-B con otros tipos de medicacin en pacientes con Parkinson temprano para ver si haba pruebas convincentes que los IMAO-B eran el mejor tratamiento que se poda ofrecer. Sin embargo, lamentablemente slo se identificaron dos ensayos (593 pacientes) por lo que las pruebas eran limitadas. Los resultados mostraron que los IMAO-B no fueron tan efectivos en mejorar los sntomas de Parkinson como la levodopa o los agonistas dopaminrgicos pero pueden reducir las fluctuaciones motrices en comparacin con la levodopa, aunque no se compararon con los agonistas dopaminrgicos. Los IMAO-B, sin embargo, tienen menos efectos secundarios graves que algunos agonistas dopaminrgicos. ANTECEDENTES Desde su introduccin en 1960, la base del tratamiento para la enfermedad de Parkinson ha sido la levodopa, un precursor de la dopamina, que repone la dopamina faltante en los ganglios basales y alivia muchos de los sntomas y signos de la afeccin (Watts 1997). Sin embargo, despus de varios aos de tratamiento con levodopa muchos pacientes experimentan fluctuaciones motoras desagradables y potencialmente invalidantes (fenmeno "wearing-off" y "on-off") y discinesias (movimientos involuntarios anormales). Estos efectos adversos ocurren en aproximadamente el 40% de los pacientes despus de cinco aos de tratamiento con levodopa y son ms frecuentes en pacientes con aparicin temprana de la enfermedad de Parkinson. Este hecho, junto con el hecho de que la levodopa probablemente no

altera la progresin de la enfermedad subyacente, llev a los investigadores a que buscaran tratamientos alternativos que realmente retrasen la patognesis de la enfermedad y causen menos efectos secundarios a largo plazo. Los inhibidores de la monoaminoxidasa B (IMAO-B) bloquean una de las enzimas que rompe la dopamina en el cerebro y por lo tanto mejoran sus efectos. El inters en el uso en la enfermedad de Parkinson temprana surgi a partir de un estudio observacional retrospectivo que mostr una mejora en la supervivencia de los pacientes con enfermedad de Parkinson tratada con el IMAO-B selegilina. Al mismo tiempo, un grupo de adictos a la herona de California desarroll parkinsonismo grave, debido a un contaminante de la herona, 1-metil-4-fenil-1,2,3,6- tetrahidropiridina (MPTP), que fue metabolizado por la MAO-B a una sustancia neurotxica para las neuronas dopaminrgicas. Se demostr que los IMAO-B protegen contra la toxicidad por MPTP en modelos animales de enfermedad de Parkinson. Por lo tanto, se ha propuesto que puede existir un mecanismo similar de neurotoxicidad en la enfermedad de Parkinson debido a una toxina ambiental, hasta el momento no identificada contra la cual los IMAO-B pueden ser eficaces. Adems, los IMAO-B pueden ser neuroprotectores en la enfermedad de Parkinson al reducir el estrs oxidativo que existe en las neuronas dopaminrgicas y algunos inhibidores pueden tener efectos antiapoptticos que son independientes de la inhibicin del MAO-B. El beneficio potencial del uso temprano de los IMAO-B fue apoyado por ensayos que mostraron un retraso en la necesidad de levodopa en los pacientes que iniciaron el tratamiento con selegilina (PSG 1989). Este hecho se interpret inicialmente como un retraso en la progresin de la enfermedad debido a la selegilina pero posteriormente se consider que simplemente se deba a una respuesta sintomtica a partir de la actividad dopaminrgica dbil de la selegilina. Hubo controversia acerca del uso temprano de los IMAO-B despus de la publicacin de otro ensayo que mostr un empeoramiento de la supervivencia con la selegilina, aunque este hecho puede representar un hallazgo casual. Ms recientemente, el efecto neuroprotector potencial de los IMAO-B se alz nuevamente cuando un ensayo controlado aleatorio de comienzo retardado de la rasagilina mostr un beneficio continuo de la rasagilina un ao ms tarde a pesar que se intent controlar su efecto sintomtico. Un metanlisis reciente de todos los ensayos del inhibidor MAO-B en la enfermedad de Parkinson temprana encontr que los IMAO-B no se asociaron con un empeoramiento en la supervivencia. Adems, mostr que los IMAO-B pueden tener una funcin en el tratamiento de pacientes con enfermedad temprana, no solo debido a su efecto sintomtico dbil sino tambin porque pueden reducir el desarrollo de fluctuaciones motrices posteriores. Posteriormente, se public una revisin Cochrane con criterios de inclusin algo diferentes, que slo consider ensayos que comparaban el tratamiento con IMAO-B durante al menos un ao con control en la enfermedad de Parkinson temprana, y tambin mostr resultados similares. Ahora se han examinado los ensayos a largo plazo que comparan los IMAO-B con otros agentes dopaminrgicos en la enfermedad de Parkinson temprana. Discusin Slo se encontraron dos ensayos que comparan los efectos a largo plazo del tratamiento con un IMAO-B con el tratamiento con otro agente dopaminrgico en la enfermedad de Parkinson temprana y por lo tanto las conclusiones de los revisores deben ser necesariamente limitadas. Adems, ambos ensayos utilizaron la selegilina como IMAO-B y utilizaron agonistas ms viejos (bromocriptina y lisurida) por lo que los resultados no pueden ser generalizables a los nuevos IMAO-B y agonistas dopaminrgicos.

A pesar de las inquietudes anteriores, no hubo ninguna prueba de mayor mortalidad entre los pacientes a quienes se prescribi selegilinas en lugar de otros agentes dopaminrgicos. Este resultado es compatible con los resultados del metanlisis de esta revisin. Hubo pocos datos disponibles sobre la eficacia relativa de los IMAO-B versus otro tratamiento dopaminrgica en cuanto al control sintomtico. Los datos sobre la necesidad de tratamiento extra indicaron que los IMAO-B fueron claramente peores que la levodopa y tambin peor que los agonistas dopaminrgicos en este sentido. Esto sera compatible con las impresiones clnicas de quienes utilizan estos agentes. La causa de heterogeneidad en este resultado entre los dos estudios de agonista es incierta pero puede reflejar la ausencia de cegamiento en el estudio italiano, en el cual la necesidad de tratamiento adicional con selegilina fue mayor. Es ms probable que los mdicos no cegados hayan decidido prescribir levodopa adicional a los pacientes que saban que estaban tomando lo que percibieron como el frmaco ms dbil. En consecuencia, este resultado puede haber estado sesgado a favor del agonista dopaminrgico. En el estudio de PARJUPAR, mientras que una mayor proporcin de los pacientes en el grupo del IMAO-B requiri levodopa durante el estudio, la mediana de tiempo transcurrido hasta la introduccin del tratamiento adicional se inform como ms larga en el grupo del IMAO-B. Se sospecha que esto fue as debido a que el brazo del IMAO-B tuvo un seguimiento ms largo, pero no hubo datos disponibles sobre esto. Nuevamente, esta es una fuente potencial de sesgo a favor del agonista dopaminrgico. A pesar de tener un control sintomtico ms deficiente, los datos disponibles sobre las complicaciones motrices indican que puede haber una funcin para los IMAO-B en la enfermedad temprana. La selegilina pareca retrasar la aparicin de las fluctuaciones motrices, pero no las discinesias, comparadas con la levodopa, aunque los datos no fueron consistentes cuando se sometieron al anlisis de sensibilidad. Esto coincide con los hallazgos de una revisin previa, y puede ser resultado de la introduccin retardada de la levodopa en el grupo de IMAO-B. Actualmente no hay pruebas claras de que los IMAO-B son de algn modo mejor en este sentido que los agonistas dopaminrgicos, pero se requieren ms datos antes de poder alcanzar cualquier conclusin firme. Hubo menos efectos secundarios graves (en particular nuseas) que requirieron el retiro del frmaco con los IMAO-B que con los agonistas dopaminrgicos, aunque hubo cierta heterogeneidad en los resultados. Sin embargo, slo se obtuvieron los datos de los ensayos que utilizaron agonistas ms viejos, bromocriptina y lisurida, que son ahora raramente usados al menos en el Reino Unido. No est claro si la tasa de los efectos secundarios permanecera siendo mayor si se usara uno de los agonistas dopaminrgicos ms nuevos, aunque una revisin Cochrane del ropinirol versus la bromocriptina (Clarke 2001) y ensayos adicionales que compararon el ropinirol y pramipexol con la bromocriptina no ha mostrado sistemticamente menos efectos secundarios con agonistas ms nuevos que la bromocriptina. Conclusiones de los autores Implicaciones para la prctica Los IMAO-B son una opcin para el tratamiento inicial de la enfermedad de Parkinson. Retrasan la necesidad de levodopa, que puede reducir la tasa de las fluctuaciones motrices comparadas con

el tratamiento inicial con levodopa, aunque pueden no ser mejor en esta funcin que los agonistas dopaminrgicos. Parecen tener un efecto sintomtico ms dbil que los agonistas dopaminrgicos pero con menos efectos secundarios graves que los agonistas ms viejos. Por consiguiente, si bien no hay suficiente evidencia como para recomendar firmemente el uso sistemtico de IMAO-B en lugar de los agentes dopaminrgicos en la enfermedad de Parkinson en etapa temprana, los mdicos pueden considerarlo en situaciones donde creen que es importante retrasar o limitar la exposicin a la levodopa, por ejemplo en pacientes jvenes, al mismo tiempo que se minimizan los efectos secundarios.

Implicaciones para la investigacin Se requiere investigacin adicional, especialmente para determinar: 1. la diferencia entre la deficiencia a largo plazo, las complicaciones motrices, la discapacidad y la calidad de vida entre el inicio del tratamiento con IMAO-B y otros agentes dopaminrgicos. 2. si la reduccin de la tasa de las fluctuaciones motrices con IMAO-B se mantiene a largo plazo despus de la levodopa adicional. 3. la diferencia en los resultados entre los pacientes que recibieron tratamiento de combinacin inicial con un IMAO-B y un agonista dopaminrgico, en comparacin con tratamiento inicial con levodopa sola. 4. las diferencias de los efectos secundarios y el retraso en las complicaciones motrices entre la selegilina y los agonistas dopaminrgicos ms nuevos. 5. las diferencias de los resultados entre los IMAO-B ms nuevos (como la rasagilina) y otros tratamientos dopaminrgicos. Un ensayo grande en curso que compara los IMAO-B, los agonistas dopaminrgicos y la levodopa en la enfermedad de Parkinson temprana (PDMED) proporcionar datos importantes adicionales para incluir en esta revisin.

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