OBESIDAD

Concepto
La obesidad, definida como un exceso de tejido adiposo, que siempre se manifiesta por un peso inadecuado, es una condicin que afecta a sujetos de todas las edades y sexos; adems, se asocia o favorece la aparicin de otros procesos patolgicos como diabetes, hipertensin arterial hiperlipoproteinemias, artrosis y afecciones respiratorias, lo cual hace que la morbimortalidad del obeso sea superior a la del Sujeto con normopeso, hecho intuido y puesto de manifiesto ya por Hipcrates hace dos mil aos, quien manifestaba que la muerte sbita es ms frecuente en el sujeto obeso que en el delgado Fisiopatologa La acumulacin patolgica de grasa en el tejido adiposo, que caracteriza a cualquier tipo de obesidad, tiene como base un desequilibrio en el balance energtico: el gasto de energa por el organismo siempre es menor que la ingestin calrica Alteraciones de la ingestin Factores gentico-ambientales. El papel de los factoresheredados en la aparicin y perpetuacin de laobesidad, est basado en la existencia de un mayornmero de individuos obesos dentro de agrupacionesfamiliares con estos antecedentes (cuando un progenitores obeso, la posibilidad de que un hijo lo seaesdel 50 %; cuando ambosprogenitores lo son, staseeleva al 80 %) Factores neuroendocrinos. El ncleo ventromedial o centro de la saciedad y el ncleo lateral o centro del hambrela influencia positiva o negativa quesobre el apetito tienen ciertas hormonas y neurotrasmisores, as como la participacin del sistema nerviososimptico, tanto en la regulacin del apetitoaniveldel hipotlamo, como en las consecuenciasendocrinometablicasderivadas de sualteracin;noolvidar,adems, la accin de determinadashormonasa diferentes niveles, lo cual justificala patogeniadela obesidad en ciertas enfermedades endocrinas(sndromede Cushing, hipotiroidismo, insulinoma,ovario poliqustico, etc.). Clasificacin La obesidad se clasifica desde cuatro puntos devista: a. El grado de obesidad b. El tipo celular c. La distribucin de la grasa d. La etiologa SEGN EL GRADO DE OBESIDAD En la actualidad se maneja fundamentalmente el ndicede masa corporal (IMC) o ndice de Quetelet,porsu gran fiabilidad y facilidad de clculo. El IMC se halla mediante la ecuacin: Peso (kg) Talla (m) IMC = Segn el IMC se clasifica a los sujetos en cuatrogrados: Grado 0: normopeso, IMC = 20-24,9 Grado 1: sobrepeso, IMC = 25-29,9 Grado 2: obesidad, IMC = 30-39,9 Grado 3: obesidad mrbida, IMC > 40

SEGN EL TIPO CELULAR De acuerdo con el patrn de celularidad adiposa, laobesidad se clasifica en hiperplsica,que se distinguepor un aumento del nmero de adipocitos (detamaonormal) y por su inicio en la primera infancia;e hipertrfica, caracterizada por el aumento deltamaoy tambin del nmero de adipocitos cuandosellega a un peso crtico que se ha estimado en unexcesodel 75 % del peso ideal o un IMC > 35. Estepatrncelular sera particular dela obesidad del adultoy adems guarda relacin con el morfotipo androide(obesidad visceral). SEGN LA DISTRIBUCIN DE LA GRASA Fue Vague, en 1947, quien dio una clasificacin anatmicacon los trminos androide y ginecoide, porsercaractersticas del hombre y de la mujer,respectivamente,aun cuando ambos tipos se pueden manifestarindistintamenteen ambos sexos (la obesidadandroide se caracteriza por un aumento de la grasaenel tronco y el abdomen, mientras que la ginecoidedistribuyela grasa en la regin femorogltea). Estudiosrecientes iniciados por Larsson han puesto demanifiestoque la obesidad androide o abdominal,determinadapor la ecuacin permetro cintura/cadera> 0,95 cm enelhombre,o > 0,80 cm en lamujer,constituye unfactorde riesgo cardiovascularde primera magnitud. SEGN LA ETIOLOGA La obesidad exgena o por sobrealimentacin (independientementede cmo se encuentren los mecanismostermognicos de estos sujetos o cul sea sucargagentica), constituye ms del 99 % de todaslasobesidades y a ella debern encaminarse nuestrosesfuerzos teraputicos; sin embargo,no hay queolvidarque un pequeo porcentaje se debe a enfermedades, sobre todo endocrinas (hipotiroidismo sndromede Cushing, insulinoma, hipogonadismos, ovariospoliqusticos, etc.) y genticas (sndromesde Laurence-Moon-Biedl, de Prader-Williy deAlstroms),o es secundario a la ingestin de diferentesmedicamentos, como esteroides, psicofrmacosycontraceptivos, entre otros. MANIFESTACIONES CLNICAS El sntoma capital lo constituye el sobrepeso. En elexamen fsico de todo paciente obeso se encuentransntomas caractersticos. Piel. Est hmeda, fra, sudorosa y friable (trofismodisminuido). Es frecuente la acantosis nigricans (estras negruzcas en el cuello y pliegues)asociadaa diabetes e insulinorresistencia; eccema,piodermitis,intertrigo, celulitis y lceras. Sistema digestivo. Con frecuencia hay constipacinpor atona y distensin abdominal, hernias, hemorroides,alteraciones hepticas por infiltracingrasay colelitiasis. Sistema cardiovascular. Hay disnea en el 80 %de los pacientes, hipertensin arterial, ateromatosis,insuficiencia coronaria, accidentes vasculares enceflicos,insuficiencia vascular perifrica y vrices. Sistema respiratorio. Las manifestaciones respiratoriasse han englobado dentro del conocido sndromede Pickwick (obesidad, hipersomnia, disnea,cianosis,poliglobulia, cor Pulmonalecrnico y respiracinperidica). En la actualidad, asociado alsndrome dePickwick se habla con preferencia delsndromede apnea del sueo (SAS), cuyas expresionesclnicas se resumen as: a. Hipersomnia diurna brusca. b. Ronquidos. c. Apneas durante el sueo de 30 o ms segundosde duracin y movimientos anormales, comosacudidas de brazos y piernas, relacionados conotras alteraciones: trastornos del nivel de concienciaal despertar,cefalea matutina y alteracionespsicopatolgicas que van desde lairritabilidadfcil hasta una autntica depresinreactiva.A pesar de su gravedad, el

SASqueapareceen el obeso mejora espectacularmenteconla reduccin ponderal. Sistema genitourinario. A veces hay impotenciay esterilidad. Sistema osteomioarticular. Se encuentran dolorseo y articular, deformidades, hiperuricemia quecausa ataques repetidos de gota y artrosis que predominaen los miembros inferiores y la columnavertebral. El sedentarismo entra a formar parte delciclovital del obeso, de tal manera que se entra enuncrculo vicioso difcil de romper (obesidadartrosis-sedentarismo-obesidad) Exmenes complementarios No se requieren investigaciones para realizar el diagnsticode obesidad exgena. Se indicarn para detectarcomplicaciones, diferenciarla de otras causasdeobesidad y evaluar el tratamiento. Hemograma. Es habitual una poliglobulia. Gasometra. Hay hipoxia e hipercapnia. Pruebas funcionales respiratorias. Muestran unainsuficiencia ventilatoria restrictiva. Acido rico. Est elevado en los casos de gota.. Alteraciones de los lpidos y lipoprotenas plasmticas. Hay una hipertrigliceridemia por aumentode las VLDL (lipoprotenas de muy baja densidad,atergenas por excelencia). En los sujetos de 30 aos o ms, se indicar unaPTG (prueba de tolerancia a la glucosa) y en mayoresde 40 aos, Complicaciones La obesidad es tan comn en la diabetes mellitus noinsulinodependiente (DMNID) que sus efectos metablicosse funden con la enfermedad de base. La Insulinorresistencia es una caracterstica, tanto de laobesidadcomo de la DMNID. La hiperinsulinemiaesel elemento comn que explica la asociacin deobesidad,DMNID, hipertrigliceridemia,hipercolesterolemia,hiperuricemia, hipertensin arterial e intoleranciaa la glucosa, es decir, el denominadosndromeX (sndrome de resistencia insulnica). Elpatrngeneral de alteraciones del sndrome X es unperfilde riesgo altamente aterognico, con aumentode la presencia de enfermedad cardiovascular.Estasalteracionesmetablicas y lasosteoarticulares, sobretodo de los miembros inferiores, constituyen losfactoresqueensombrecen el pronstico del obesoporlas repercusiones que tienen sobre la expectativade vida. El paciente obeso es ms propenso a sufriraccidentes, y a su vez, stos representanmayorpeligro,y por lo tanto, peor pronstico. Adems, elobesoconstituye un pacientequirrgicode alto riesgo TRATAMIENTO TRATAMIENTO PROFILCTICO Hay que mejorar los hbitos nutricionales de la poblaciny promover una vida sana que incluya la dietayla prctica de ejercicios. Si es difcil modificar lascostumbresy el estilo de vida del individuo adulto,almenos debe intentarse crear un estado de concienciaque permita un cambio de hbitos en individuosjvenes. Tratamiento de la afeccin Dietoterapia. Constituye siempre el primer paso quese debe seguir en el tratamiento de la obesidad. Ladieta podr ser el nico recurso o prescribirse acompaadade otras medidas coadyuvantes que procurenuna mayor tolerancia y adhesin. Dieta baja en caloras. Se define como aqullaque provee entre 800 a 1 500 kcal por da yest fundamentalmente indicada en las obesidades leves o moderadas (IMC:25 a 35). Nonecesitan suplemento vitamnico o mineral ylas bebidas edulcoradas y el alcohol

quedanprohibidos. Se aconseja respetar al mximo elnmero de comidas (5 tomas por da) para evitarque el paciente est demasiadas horas sincomer,con lo cual la sensacin de hambre aumenta. Dietas de muy bajo contenido calrico. Contienenentre 500 y 800 kcal/da si se utilizan alimentosnaturales; las comerciales proveenalrededorde 400 kcal/da con protenas de altovalorbiolgico. Estn indicadas en aquellos casosen los que la prdida de peso esrelativamenteurgente(SAS, insuficiencia respiratoria,artrosisinvalidante). El uso de este tipo de dietastan restrictivas se acompaa casi siempredehiperuricemia, artritis gotosa, hipotensinortosttica,o dolor abdominal, que, sin embargo,suelen ser mnimos con la adecuada administracinde lquidos acalricos (2 a 3 litrosporda) y de alopurinol. Con respecto a las dietas de ayuno, es untratamiento inaceptable en la actualidad por susefectos indeseables. Ejercicio fsico. La prctica diaria de cualquierejercicio fsico es una indicacin necesaria en el tratamientopara sacar al obeso del hbito sedentario,muchasveces inducido por la propia condicin deobesidad. En ocasiones, se recomienda realizar estasactividades en grupo

Estmago
Anatoma. El estomago es un segmento del tubo digestivo, que se halla en situacin intermedia entre el esfago y el duodeno. Esta comprendido entre el diafragma por arriba y lateramente, el mesocolon y el colon transverso por debajo y la regin celiaca medialmente. Las dimensiones de este varan segn su estado de distencin, pero mediamente lleno mide 25cm de largo, de 10 a 12 cm de ancho por 8 a 9 cm en sentido anteroposterior. Configuracin externa.- Se describen una porcin vertical, la porcin pilrica, dos curvaturas y dos esfnteres. En la porcin vertical se describe un fondo y el cuerpo, mientras que la porcin pilrica que se disponen horizontalmente, se dirige estrechndose oblicuamente hacia la derecha y hacia atrs; el antro pilrico se caracteriza por su constitucin muscular y mucosa. Adems presenta dos borde la curvatura mayor convexa y la curvatura menor, cncava. Este rgano se comunica por arriba con el esfago por un orificio llamado cardias; presenta una forma ovalada, y por debajo se une al duodeno por el ploro, que es de forma circular. Relaciones.- La cara anterior de relaciona con la cpula diafragmtica izquierda, con el receso costodiafragmtico, el lbulo izquierdo del hgado, pared anterior. Las relaciones posteriores del estomago son: la partes superior esta directamente adosala a la pared posterior de la cavidad, ms abajo las glndulas suprarrenales izquierda, extremidad superior del rin, el pncreas. Relaciones peritoneales.- la porcin del epipln menor entre el hgado y el estomago

se conoce como ligamento gastroheptico. Las porciones del epipln que unen el estomago al bazo y al diafragma son los ligamentos gastroesplnico y gastrofrnicorespectivamente. Estructura interna.- la pared gstrica esta constituida por 4 capas: la mucosa, submucosa, muscular y serosa. Irrigacin.- el estomago esta irrigado por ramas del troco celiaco como son la gstrica derecha, coronaria estomquica, gastroepiploica derecha e izquierda, gstricas cortas, y con frecuencia la diafragmtica inferior izquierda. El drenaje venoso se da gracias a las venas que acompaan cada arteria, drenan a la vena porta pero no exactamente en un punto en comn; esta disposicin suele ser muy variable.

Fisiologa. El estomago posee varis tipos de clulas entre ellas tenemos las clulas mucosecretoras que revisten la totalidad del estomago; la mucosa gstrica posee dos tipos de glndulas tubulares importantes las gstricas y las pilricas; las gstricas que se encuentran en el cuerpo y fondo gstrico son encargadas de producir acido clorhdrico, pepsingeno, factor intrnseco y moco; estas. Mientras que las glndulas pilricas localizadas en el antro gstrico secretan moco como proteccin del epitelio gstrico, y secretan gastrina. Ciruga Baritrica. Concepto. Ciruga Baritrica es un conjunto de procedimientos quirrgicos que buscan modificar anatmica, funcional y metablicamente el tracto digestivo para lograr disminuir el exceso de peso y resolver parcial o definitivamente las comorbilidades asociadas mejorando as las condiciones y calidad de vida del paciente obeso. o Bypass gstrico o Manga o sleeve gstrico o Banda gstrica o Switch duodenal o Derivacin biliopancretica o Ciruga baritrica de conversin o Ciruga baritrica de revisin temprana (antes de 30 das en el postoperatorio) o Ciruga baritrica de revisin tarda (despus de 30 das del postoperatorio). Indicaciones de la ciruga. Los criterios iniciales para establecer una indicacin quirrgica del tratamiento de la obesidad fueron tradicionalmente establecidos cuando el peso exceda 45 kg o el 100% del

peso ideal. A partir de 1991, un comit de expertos del Instituto Nacional de Salud (NIH) americano consider que un paciente con obesidad debera ser candidato a ciruga baritrica cuando el IMC fuese 40 kg/m2 o 35 kg/m2, que coexistieran con problemas mdicos serios. Dentro de los criterios que decidieron incluir son: o Edad: 18-55 aos. o IMC: 40 kg/m2 o 35 kg/m2 con comorbilidades mayores asociadas, susceptibles de mejorar tras la prdida ponderal. o Que la obesidad mrbida est establecida al menos 5 aos. o Fracasos continuados a tratamientos conservadores debidamente supervisados. o Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mrbida. o Estabilidad psicolgica: Ausencia de abuso de alcohol o drogas. Ausencia de alteraciones psiquitricas mayores (esquizofrenia, psicosis), retraso mental, trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa). o Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso con la ciruga y entender que no siempre se alcanzan buenos resultados. o Comprender que el objetivo de la ciruga no es alcanzar el peso ideal. o Compromiso de adhesin a las normas de seguimiento tras la ciruga. o Consentimiento informado despus de haber recibido toda la informacin necesaria (oral y escrita). o Las mujeres en edad frtil deberan evitar la gestacin al menos durante el primer ao posciruga. La mortalidad de la ciruga baritrica es del 1-2% y la morbilidad quirrgica se encuentra alrededor del 10%. Evaluacin preoperatoria. La historia es muy importante ya que en esta deben constar los suficientes datos clnicos y exploratorios que permitan su evaluacin real, su situacin de riesgo general e individual. Adems debe constar como mnimo: los hbitos alimentarios, las comorbilidades asociadas, especialmente las de ndole psiquitrico, respiratorio y cardiovascular (sndrome de apnea obstructiva del sueo/ sndrome de hipoventilacin-obesidad, cardiopata isqumica, hipertrofia ventricular izquierda, arritmias), diabetes mellitus, hipertensin arterial, dislipemias y otras. Se reflejar la medicacin prescrita habitual, la presencia de alergias y los antecedentes anestsicos y quirrgicos. El examen fsico debe reflejar las medidas antropomtricas y la valoracin de problemas frente a la posible dificultad en el manejo fsico del paciente, accesos venosos, dificultades de intubacin, dentadura, movilizacin de cuello, etc. Se deben realizar interconsultas con otros especialistas para el diagnstico y tratamiento de comorbilidades, como por ejemplo analizar el estado respiratorio y descartar la posibilidad de presentar una apnea obstructiva del sueo (aunque no existan sntomas claros) porque se pueden mejorar las condiciones respiratorias antes de la ciruga. Tcnicas quirrgicas.

La ciruga baritrica tiene como objetivo corregir o controlar la patologa asociada a la obesidad mrbida y mejorar la calidad de vida del paciente, a travs de una prdida de peso suficiente y mantenida en el tiempo y con un mnimo nmero de complicaciones. Tcnicas restrictivas Tienen por objetivo limitar la ingestin de alimentos mediante la reduccin de la cavidad gstrica a menos de 30 ml y limitando la salida hacia el resto del estmago mediante la colocacin de una banda o anilla que deja una luz o estoma de aproximadamente 10-12 mm de dimetro. Gastroplastia vertical anillada o bandeada Banda gstrica ajustable. Indicaciones de las tcnicas restrictivas.- Edad por debajo de 40 aos, tener escasa comorbilidad, un IMC por debajo de 45 kg/m2 y patrones de obesidad ginecoide son factores positivos para indicar tcnicas restrictivas. Es conveniente que el sujeto tenga una capacidad intelectual suficiente como para comprender y colaborar en las modificaciones alimentarias que debe seguir despus de la ciruga y que, con seguridad, se prolongarn durante aos, as como aceptar la posibilidad de conversin a otra tcnica ms compleja. Gastroplastia vertical anillada.- consiste en obtener un estmago confeccionando un reservorio proximal verticalizado, paralelo a curvatura menor, pocos centmetros por debajo del cardias, aislado del resto de la cavidad gstrica mediante suturas mecnicas y con un canal de drenaje estrecho que limita el paso de los alimentos mediante la colocacin de una banda de polipropileno, intervencin conocida como gastroplastia vertical en banda. Ventajas: la tcnica comporta un bajo riesgo quirrgico y tiene mnimo efecto sobre la digestin y absorcin alimentaria, por lo que las deficiencias nutricionales son escasas

. Banda gstrica ajustable- Se coloca un anillo que constria completamente el estmago alrededor del fundus, creando un efecto de reloj de arena. As se crea un pequeo reservorio gstrico y una estoma calibrado en un solo paso, evitando, de esta manera, la particin o divisin gstrica y sus posibles complicaciones. Ventajas: el tiempo operatorio medio es de 90 minutos, el paciente generalmente requiere escasa analgesia e inicia la deambulacin a las pocas horas de la intervencin, siendo dado de alta al da.

 Bypass gstrico.- Comprende la formacin de un pequeo reservorio gstrico separado del resto del estmago, anastomosado al yeyuno mediante un montaje en Y de Roux con brazos de longitudes variables. El reservorio gstrico es pequeo, de 15 a 30 cc de capacidad, tubular y vertical en la mayora de los casos y a expensas de la curvadura menor. La gastroyeyunostoma se realiza manual o mecnicamente, en posicin trmino-lateral, calibrada a unos 12 mm de dimetro, lo que se consigue utilizando una sonda-tutor durante su construccin. Ventajas: el bypass gstrico consigue una prdida adecuada de peso, mantenida en el tiempo, mejorando significativamente la comorbilidad y la calidad de vida, con una tasa de complicaciones aceptable.

Derivacin biliopancretica.- Reseccin gstrica se realiza una restriccin mediante una gastrectoma dejando un reservorio gstrico de unos 200 cc. Aade una colecistectoma ante el riesgo de desarrollar litiasis biliar. En la derivacin biliopancretica con cruce duodenal, se construye en reservorio gstrico mediante una gastrectoma longitudinal siguiendo la curvadura menor con preservacin del ploro y el segmento duodenal en continuidad. Reconstruccin del trnsito gastrointestinal en Y de Roux. Se ha descrito dos montajes fundamentales: el denominado mitad-mitad, en el cual secciona el intestino hacia la mitad del mismo (asa alimentaria y biliopancretica de unos 250 cm cada una) dejando aproximadamente el 60% del estmago, y el denominado ad hoc stomach, en el que el

remanente gstrico es ajustado a las caractersticas alimentarias y peso de los pacientes (200-500 cc) as como el canal alimentario que oscila entre 200 y 300 cm.119 El canal comn lo crea siempre a 50 cm de la vlvula ileocecal. Ventajas: tcnica til en pacientes con IMC > 45 kg/m2, que no precisan realizar grandes restricciones alimentarias. En general, buena calidad de vida. La experiencia a largo plazo (ms de 10 aos) indica que es la ciruga que permite mantener el peso perdido con mayor durabilidad, respecto a otras tcnicas.

Pautas alimentarias poscirugabaritrica Las recomendaciones nutricionales al paciente intervenido de ciruga baritrica pueden variar ligeramente segn el tipo de intervencin practicada: 1. Intervenciones restrictivas. En estos casos es importante la disminucin del volumen de la ingesta por toma, puesto que el reservorio gstrico residual suele ser de capacidad muy reducida. 2. Intervenciones malabsortivas. Los pacientes no presentan ninguna limitacin de cantidad, pero debido a que se les ha realizado algn tipo de cortocircuito intestinal es frecuente que existan problemas con la absorcin, especialmente de las grasas. Por tanto, cuanta ms rica en grasa sea la dieta mayor ser la esteatorrea y las molestias consiguientes. 3. Intervenciones mixtas. En estos casos, adems de la limitacin a la capacidad gstrica del paciente existe una limitacin en la absorcin de diferentes nutriente. Caractersticas generales de la dieta: o Volumen de las tomas.- Dependiendo de la tcnica se recomienda iniciar con 100200 ml segn tolerancia; sobre todo en cirugas restrictivas. o Contenido energtico.- seguir una dieta hipocalrica sin tener sensacin de hambre, durante los tres primeros meses el contenido energtico de la dieta no suele sobrepasar las 800 kcal/da. A partir de los 6 a 12 meses, los pacientes ingieren de 1.000 a 1.200 kcal/da. o Consistencia de la dieta: debe aumentarse de forma progresiva a partir de la primera semana en el caso de las intervenciones mixtas y a partir del mes en el caso de las puramente restrictivas. Dieta lquida, dieta semislida, dieta libre o normal.