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nmero
Editorial Noticias de las Asociaciones Agenda de actividades Desde la presidencia Noticias de EFTA Ayuda a la investigacin de la Federacin Espaola de Terapia Familiar MONOGRFICO La valoracin de la discapacidad y la dependencia: sonrisas y lgrimas. Dependencia y familia en Argentina. Dependencia y familia en Estados Unidos. El programa Medicare. Cuestionario sobre el programa Medicare. Discapacidad, dependencia, atencin temprana y familia. Grupos socioteraputicos de cuidadores para la mejora de la calidad de vida familiar.

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44 La relacin teraputica en terapia familiar sistmica Y MS Entrevista a Marcelo Pakman Violencia en la pareja IVJornadas Relates Discapacidad y ciclo vital familiar

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DEPSITO LEGAL: B-16180-2005 ISSN: 1887-0600. MOSAICO, septiembre 2008. N40

Mosaico no se identica necesariamente con los juicios expresados en los trabajos rmados

EDITORIAL
Hola a todos. Como habris comprobado Mosaico continua, pero cambiamos. Un equipo nuevo nos enfrentamos al reto de hacer que tres veces por ao el ejemplar de la revista que vais a recibir sea algo interesante y atractivo para todos los lectores. Tenemos el legado del sabua fer por parte de los equipos anteriores, profesionales a los que admiramos y agradecemos todo el trabajo que han hecho, tanto a los creadores que apostaron hace aos por emprender esta aventura llamada Mosaico, como los que han logrado mantenerla en alza. Recogemos el testigo con mucho respeto por todo lo que ello implica, y arrancamos con mucha ilusin, empuje, alegra, empeo, voluntadcon muchos sueos. Empezamos una nueva etapa, con un nuevo equipo formado por viejos colaboradores que adems por fortuna son amigos, cambiando e intercambiando roles de maestros a compaeros, de alumnos a colegas, y viceversa qu bueno la plasticidad de las personas y de las Personalidades!. Pero los que conocis este Mosaico sabis que las teselas del mismo son muchas y vienen de lugares heterogneos, por suerte. Vienen de las corresponsalas, que tambin se han renovado en muchas de las asociaciones, vienen de las otras orillas, vienen de todos los profesionales que quieren escribir en nuestra revista, y de un montn de lugares ms. Vamos a intentar ampliar los lugares de procedencia de las teselas para poder conformar un Mosaico lo ms precioso posible. Para ello intentaremos extender nuestras redes, para prximos nmeros, lo ms lejos posible. Lo que nos gustara conseguir es un injerto que diera un fruto que nos gustase a muchos, es decir, sin perder la esencia de lo que es Mosaico, poder ir renovndonos poco a poco, esperamos recibir vuestra imprescindible ayuda para conseguirlo, deseamos que podamos usar Mosaico como un canal de comunicacin para aanzar ms la Terapia Familiar dentro del campo psi, y de otros contextos. Nos congratulara ilusionaros con nuestro entusiasmo, y compartimos la frase de Hegel que dice nada grande se ha hecho en el mundo sin una gran pasin, as es que all vamos!!!! GRACIAS por la conanza depositada Olga B. Dez Puig, DIRECTORA DE MOSAICO

Editorial

NOTICIAS DE LAS ASOCIACIONES

Asociacin de Terapeutas de Familia de la Comunidad Valenciana
A lo largo del primer semestre de 2008 hemos realizado diversas actividades:
Se ha completado la segunda edicin de la formacin para los profesionales de los SEAFIs: un curso en Valencia y otro en Castelln. Contamos con la presencia de Reynaldo Perrone en abril de 2008, que congreg a un nutrido grupo de profesionales interesados en su abordaje de la violencia.
COMUNICACIONES

Virginia Carrero Planes, Francisco Garca Bacete, Antoni Vaquer Chiva: La nutricin relacional como concepto clave en la comprensin del desarrollo emocional del adolescente en relacin con la prctica educativa. Carmen Casas: Un psiclogo sistmico en la escuela Milagros Molero Zafra, Marian Prez Marn, Annette Kreuz Smolinski: La tcnica teraputica de integracin neuroemocional mediante movimientos oculares (EMDR) en el tratamiento de familias afectadas por situaciones difciles o traumticas: investigacin y anlisis de casos clnicos.
TALLERES

Reynaldo durante la celebracin del seminario

En mayo, celebramos las Jornadas de Celebracin del XX Aniversario de ATFCV. En las Jornadas tuvimos distintos espacios: comunicaciones, talleres y un seminario a cargo de Claudio des Champs: PSICOTERAPIA DEL BIENESTAR EN UNA ECOLOGA RELACIONAL MLTIPLE Y LIQUIDA. Dividida en dos partes: una primera: Mnage Trois y Otras Variaciones Relacionales de la Psicoterapia de Pareja y una segunda: Co-Construyendo el Relato de la Esperanza y del Bienestar en Psicoterapia. Las escuelas estuvieron representadas por Xavier Bou y Esperanza de Rueda (Dictia Valencia) y Annette Kreuz (Centro de Terapia Familiar Fsica-Fase 2), que nos comentaron su losofa respecto al proceso de enseanza. Las comunicaciones y talleres versaron sobre el trabajo que desarrollan nuestros socios en distintos contextos:
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Irene Aguilar Alagarda, Marian Prez Marn, Milagros Molero Zafra: Manejando desafos en contextos teraputicos: El negativismo desaante como sntoma en el diagnstico sistmico familiar. Rubn Bild Alexenicer: Somos Inmortales los Terapeutas de Familia? Luisa Llorca Snchez, M Jos Luna Botet y Esperanza Garca Cuenca: Modos compartidos de intervencin: el trabajo en red como frmula para la intervencin familiar y seguimiento de casos. Andrs Climent Jordn: Dinmica de grupos. Les agradecemos a todos, su generosidad y su estupenda participacin, un abrazo, y... feliz cumpleaos!!!! Respecto al segundo semestre de 2008, est prevista una nueva edicin de la formacin para los profesionales de SEAFIs y la realizacin de un seminario en noviembre, el 14 y 15, con Rodolfo de Bernart, os esperamos. Saludos desde Valencia. Encarna Canet Benavent
CORRESPONSAL ATFCV

Actividades de la AVNTF
Estos ltimos meses han estado marcados por dos acontecimientos: la preparacin del Seminario que impartieron Estela Troya y Eduardo Carrasco en la Facultad de Psicologa de la Universidad del Pais Vasco, en San Sebastin, a nales del mes de Abril, y la preparacin y celebracin de la Asamblea anual de socios del pasado 30 de mayo. El Seminario Conversaciones entre terapeutas que nos brindaron Estela y Eduardo fue memorable y su recuerdo nos quedar grabado como un ejemplo de integracin de saberes, experiencias y maravillosa capacidad de transmitir esos conocimientos a travs de la clnica y de la teora. En nuestra Asamblea anual, la Presidenta saliente, Itziar Landaburu, dio cuenta del balance de actividad de estos cuatro aos de Junta, recordando tambin la organizacin del Seminario de Salvador Minuchin, tambin en San Sebastin, en 2006; la actualizacin de acreditaciones, balance econmico, etc. y por ltimo se pas a elegir a la siguiente Junta. Result elegida por unanimidad la nica candidatura que se presentaba, quedando como sigue:
PRESIDENTE: Juan VIDEPRESIDENTE:

Antonio Abeijn Merchn Iaki Aramberri Miranda SECRETARIO: Jess Aguirre Molinero VICESECRETARIO : Juan Carlos Romero Len TESORERA: M Carmen Baranda Fernndez VOCALES: Roberto Pereira Tercero Y M Jess Udaeta Andreva Tras cuatro aos como corresponsal de Mosaico, me despido agradeciendo la colaboracin de la Secretara de la Escuela Vasco Navarra de Terapia Familiar, la labor de mis compaeros de Junta, y el inestimable trabajo de coordinacin, paciencia con los plazos, y continua motivacin y buen hacer de Javier Ortega y su equipo. Muchas gracias a todos y mis mejores deseos a los/las que tomis el relevo. Con todo mi afecto, Jone Aizarna, Pamplona-Irua

En la foto se puede ver la expresin del disfrute que nos supuso compartir esta experiencia, incluyendo a las nuevas generaciones.

Asociacin Cntabra de Terapia Familiar

La Asociacin Cntabra prepara el n de semana del 21 y 22 de noviembre un taller de 10 horas de duracin con Mark Beyebach en el que nos expondr sus aportaciones a la psicoterapia breve. El ttulo an est por determinar. Tambin en noviembre y coincidiendo con el nal del taller se realizar la Asamblea anual en la que adems se ha de elegir a la nueva junta directiva que releve a la de los ltimos cuatro aos, por lo que animamos a los socios a participar tanto en el Taller como en la Asamblea. Un saludo a todas y todos desde Santander. Teresa Ubalde Criado del Rey
CORRESPONSAL DE MOSAICO

Las personas interesadas en obtener ms informacin, no dudis en poneros en contacto con la Asociacin.

Noticias de las Asociaciones

AGENDA DE ACTIVIDADES
Los das 30 y 31 de Octubre y 1 de Noviembre tendremos la ocasin de asistir al XXIX Congreso Nacional de Terapia Familiar en Oviedo. Con el tema central LOS NUEVOS RETOS DE LAS FAMILIAS Y EL TRABAJO EN RED la Asociacin de Terapia Familiar de Asturias junto con la FEATF pretende conseguir el objetivo de promover y fomentar el intercambio de conocimientos y experiencias de los investigadores y profesionales en el campo de la Terapia Familiar Sistmica en los diferentes contextos clnico, de los servicios sociales, etc. El Congreso ser, pues, un lugar de encuentro de ideas, de propuestas, de reexiones y, sobre todo, de ofrecimiento a la comunidad cientca y profesional de los resultados de un trabajo riguroso que intentar dar respuestas a los interrogantes y problemas de hoy, pero que tambin se adelanta a los desafos de futuro. Entre los ponentes invitados, guran algunos de los ms destacados especialistas mundiales en la materia. Contaremos con la presencia de:

ESTEBAN EZAMA COTO

Es psiclogo Clnico y terapeuta familiar y supervisor docente con una larga trayectoria como docente en este mbito. Especialista en temas de maltrato en las relaciones cercanas, trabaja como investigador en numerosos estudios sobre el tema.

MARA FERNNDEZ
Es psicloga Clnica de los Servicios de Salud Mental del SESPA y Psicoterapeuta y Supervisora Docente. Trabaja en el Hospital de San Agustn de Avils en Unidad de Trastornos de Identidad de Gnero del Principado de Asturias.

IGNACIO GARCA-ORAD
Es psiclogo y terapeuta familiar. Posee gran experiencia en el trabajo en Hospital de Da en Paris con pacientes psicticos y sus familias.

Y adems

STEFANO CIRILLO
Es psiclogo y terapeuta familiar, trabaja junto con Matteo Selvini y Anna Maria Sorrentino desde hace ms de veinte aos.
En 1982 constituyeron con Mara Selvini Palazzoli un equipo de terapia e investigacin en el Nuevo centro para el estudio de la familia. Este equipo ha publicado un estudio sobre el origen de las psicosis, Los juegos psicticos en la familia, y una valoracin sobre las terapias familiares en la anorexia, Muchachas anorxicas y bulmicas. En 1992 fundaron la Escuela de psicoterapia de la familia de Miln. Se ha dedicado a aplicar el modelo sistmico al mbito de los servicios sociales. Ha escrito libros tan importantes como Nios maltratados, La familia del toxicodependiente, El cambio en los contextos no teraputicos y La terapia Familiar en los Servicios Psiquitricos.

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JANET BEAVIN BAVELAS

Es profesora emrita de Psicologa en la Universidad de Victoria y es la responsable junto con su equipo de llevar adelante investigaciones sobre los procesos bsicos del dilogo cara a cara.
Esto incluye investigar sobre tpicos, tales como, la comunicacin ambigua, el mmesis, los gestos de la mano, y exhibiciones faciales, as como desarrollar los nuevos mtodos de la investigacin, especialmente el microanlisis de procesos de la comunicacin. La investigacin aplicada ha incluido el estudio del microanlisis de la comunicacin en mbitos como la psicoterapia, los procesos legales (juicios) y la comunicacin entre mdicopaciente durante entrevistas de cuidados paliativos. Form parte del grupo de Palo Alto por el perodo de 1961 a 1970. Adems de poseer cerca de 60 artculos profesionales, ella ha sido autora o co-autora de tres libros, incluyendo la Pragmtica de la Comunicacin Humana, Pragmatics of Human Communication (Watzlawick, Beavin, & Jackson, 1967).

JANINE ROBERTS
Es profesora y terapeuta familiar de la Universidad de Massachusett. Ex presidenta de la American Family Therapy Association, de la que es miembro fundador.
Es autora y coatura de libros tales como Rituales teraputicos y Ritos en la Familia, Rituals for our times: Celebrating, Healing, and Changing Our Lives and Our Relationships, Tales and Transformations: Stories in families and Family Therapy. Ha escrito numerosos artculos, revisiones y captulos de libros relacionados fundamentalmente con los Rituales Familiares. Participa en los equipos editoriales de Family Process, Journal of Systemic Therapuies,Journal of Feminist Family Therapy.

Agenda de actividades

XXIX CONGRESO NACIONAL DE TERAPIA FAMILIAR - 30, 31 de Octubre y 1 de Noviembre de 2008 AUDITORIO PRNCIPE FELIPE. OVIEDO -

LOS NUEVOS RETOS DE LAS FAMILIAS Y EL TRABAJO EN RED

JUEVES 30 de Octubre de 2008. Nuevos Retos de las Familias
15.30 16:30 17:00 18:00 18:30 19:30 20:30 Recepcin y entrega de documentacin. Vestbulo 1 Planta Inauguracin. Sala Principal ESTEBAN EZAMA COTO. Criar sin violencia . Sala Principal Descanso Talleres simultneos. Salas de Conferencia Mesa Redonda. Sala Principal Fin de la Jornada

VIERNES 31 de Octubre de 2008. Trabajo en red (Salud Mental)

09:00 10:00 11:00 11:30 12:30 14:00 16:00 17:30 18:00 20:00 20:30 22:00 MARIA FERNNDEZ RODRIGUEZ. Transexualidad y Familia.Sala Principal JANINE ROBERTS. Transparencia y auto-apertura durante la terapia familiar: Peligros y posibilidades. Sala Principal Descanso JANET BEAVIN BAVELAS. Sala Principal Mesa Redonda. Sala Principal Pausa del medioda Comunicaciones simultneas. Salas de Conferencia Descanso Talleres. Salas de Conferencia Asamblea FEATF Fin de la jornada. Cena Ocial: Espicha tpica asturiana

SBADO 1 de Noviembre de 2008. Trabajo en Red (Servicios Sociales)

09:30 IGNACIO GARCA ORAD. El trabajo en Hospital de Da de Paris con enfermos psicticos crnicos basado en el vacio teraputico. Sala Principal STEFANO CIRILLO. El trabajo de red en la proteccin a infancia. Sala Principal Descanso Mesa Redonda Sala Principal Acto de Clausura. Sala Principal Fin del Congreso

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ASTURIAS como sede del Congreso, una oportunidad para el turismo.
Contamos con el evidente atractivo de celebrar este congreso en Asturias, por el atractivo turstico adicional que pueda suponer. La ciudad sede del congreso, Oviedo, es en la actualidad la capital del Principado de Asturias y mantiene una vocacin de ciudad de servicios administrativos y universitarios. El comercio se ha convertido en su sector econmico fundamental. Oviedo es hoy una ciudad con una notable proyeccin internacional a travs de los Premios Prncipe de Asturias, entregados anualmente en el Teatro Campoamor, y del Campus Internacional, al que acuden personalidades de la ms alta relevancia mundial. El conjunto monumental prerromnico de Oviedo est declarado como Patrimonio de la Humanidad por la UNESCO. A menos de 30 km encontramos tanto ciudades costeras como Gijn o Avils as como zonas rurales de alta y media montaa con buenas comunicaciones para poder hacer una escapada y disfrutar de sus bellos y verdes paisajes as como de la buena gastronoma.

Auditorio Palacio de Congresos Prncipe Felipe Plaza de la Gesta Oviedo, Asturias

Actividades SOCIETAT CATALANA DE TERAPIA FAMILIAR Octubre:

Martes 21 a las 20h. Sesin a cargo de Juan Luis Linares sobre Esquizofrenia

Noviembre:
Viernes 21 de 9,30 a 13,30 Jornada sobre La custodia compartida a cargo de diferentes profesionales de los mbitos judicial y teraputico.

publicar en agenda de actividades

Aportar la siguiente documentacin:
Organiza Ttulo Ponente Duracin Fechas Lugar Matrcula Informacin Precio

Condiciones exigidas para

Aplicar un descuento del 20% a los miembros de la FEATF

Agenda de actividades

DESDE LA PRESIDENCIA
Estimados socios y socias: Recientemente, en una revista de terapia familiar de larga trayectoria, se ha editorializado respecto a la limitada comunicacin peridica entre las directivas de las federaciones y asociaciones espaolas de terapia familiar y sus socios. Y aunque siempre hemos hecho de nuestra revista un rgano en el que no solo la federacin, sino fundamentalmente las asociaciones pudieran hacer partcipes a los socios de las actividades, cursos, y decisiones que se tomaban, no est de ms incrementar la uidez de dicha informacin. Desde luego, las direcciones (tanto de correos como de email), la web, Mosaico y los telfonos de la presidencia y secretara de la federacin han estado y siguen estando abiertas a cualquier proposicin de los socios, pero adems de esto, la junta directiva en el afn de establecer una mejor comunicacin de su propia actividad ha decidido publicar en cada nmero de Mosaico un resumen de las decisiones y tareas ms importantes llevadas a cabo en cada reunin de la misma. Esperamos que esta informacin sirva para mejorar tambin la implicacin de la masa social en el devenir y el trabajo que supone fomentar y promover un espacio de respeto y consideracin social para la terapia familiar. En la pasada reunin de 24 de Mayo en Valencia, la Junta directiva inici su trabajo con los nombramientos de los puestos que estatutariamente deban ser elegidos: vicepresidente y vicesecretario, puestos para los que Jorge de Vega y Luis Angel Merino fueron seleccionados. Los representantes en EFTA seran Roberto Pereira y Javier Bou. El presidente reri los objetivos de la legislatura, objetivos ya esbozados en la presentacin de la candidatura en la pasada asamblea en Madrid: 1 Potenciar la presencia de la terapia familiar a travs de trpticos informativos enviados con oferta de entrevista a las direcciones generales de familia, sanidad, servicios sociales, sociedades cientcas relacionadas, etc. Solicita que cada asociacin tome contacto con los medios de comunicacin, para ofertarles entrevistas, etc. 2 Modernizar los elementos tecnolgicos, para lo que ya se
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ha cambiado la web y se estudiar la creacin de nuevas estructuras on line. 3 Activar las comisiones, incorporando a ms miembros de la junta. Crear una comisin de nanciacin que se dedique a obtener informacin sobre formas de nanciarse. 4 Reexionar y actualizar los criterios y procedimientos de acreditacin dado que sigue habiendo problemas con las acreditaciones de docentes o de nuevas escuelas. El secretario inform de los cambios en las juntas directivas de las distintas asociaciones (ver seccin asociaciones), de las acreditaciones y reacreditaciones y de que el nmero de socios en abril del 08 es de 1510. Desde secretara se enfatiza la importancia de que los cambios en altas, bajas, acreditaciones o reacreditaciones se hagan siguiendo los impresos normalizados. Se ha hecho una ingente labor de revisin de los datos de los socios habindose encontrado muchos errores. Las cuentas de la federacin se encuentran saneadas y mantenemos un remanente que nos permitir llevar adelante las actividades prximas. Quedan por cerrar las cuentas de las jornadas de Madrid. A propuesta de la comisin se aprob la acreditacin de Libredon. Tambin acordamos un cambio en el formato de Mosaico que va a ser llevado a partir de ahora por Olga Dez, quien tambin servir como persona de referencia respecto a la web. La composicin de las comisiones es la siguiente: ACREDITACIN: Roberto Pereira, Jorge de Vega y Annette Kreuz PUBLICACIONES Y WEB: Esperanza Garca y Olga Dez INVESTIGACIN: Cristina Dez, Pilar Bermejo y Mark Beyeback PROMOCIN PBLICA: Itziar Landburu, Norberto Barbagelata y Jorge Campos

ORGANIZACIN DE CONGRESOS:

Nuria Hervs

y Cristina Dez
RGIMEN INTERNO:

Jorge Campos y Marise

Gautier
FINANCIACIN:

M Jess Nieto y Eduardo

Traid La junta fue informada por la presidenta de la Asturiana de los preparativos del congreso nacional prximo del que tendris informacin en este nmero de la revista. Tras informar las asociaciones Javier Bou hizo un informe de la FEAP y la EFTA. De la primera resaltar que es ao de elecciones y convendra que se presentaran representantes de las asociaciones de terapia familiar, dado que varios miembros de la junta actual de FEAP de nuestra orientacin van a salir. FEAP va a comenzar en breve a emitir el ECP (european certicate of psychotherapy). Respecto a EFTA indicar que hay un interesante dinamismo, especialmente en los NFTOs, con diversas comisiones. Tambin que el congreso de EFTA del 2010 se celebrar en Paris en fechas cercanas a las habituales para el nuestro y que EFTA TIC est organizando, del 19 al 21 de septiembre del 2008, la IV reunin de profesores de Terapia Familiar en Toulouse. Esperamos que esta iniciativa sea valorada por los socios, especialmente por aquellos que con cierta irona, sostenan la posibilidad de emplear el dinero de las cuotas en comprar literatura o drselo a una ONG. Querido socio haz todo ello, no lo conviertas en incompatible: sigue participando en la asociacin (no solo haciendo crtica sino tambin colaborando en tareas de la misma), cmprate buenos libros y ayuda a terapeutas sin fronteras en su labor. Todo unido puede ser una gran accin. Un abrazo a tod@s. Javier Bou, PRESIDENTE DE LA F.E.A.T.F.
Desde la presidencia

NOTICIAS DE EFTA
(European family therapy association)
Estimados socios: la Asociacin Europea de Terapia Familiar ha puesto en marcha una serie de proyectos de gran inters, organizados por su comit de investigacin que preside Peter Stratton. Abajo podis ver las propuestas, para crear una base de datos sobre investigaciones que se estn llevando a cabo en distintos pases europeos, que estar accesible para todos aquellos interesados.

Puedes encontrar mas informacin al respecto en la pgina web de Efta: http://www.europeanfamilytherapy.eu/ Fdo. Roberto Pereira

European Family and Systems Therapy Research Data Base (EFT-R db) Rationale
Dear colleague, The EFTA Research Committee wishes to propose a survey of research into family and systems therapy across Europe. Please refer rst to the initial request to participate in this project. The results of the survey will hopefully encourage systemic and family therapy practitioners to engage with research; put researchers and therapists in contact with each other so that research becomes more practice-based; demonstrate that family therapy has a strong research base while also showing that we can undertake research which is congruent with our therapeutic positions; foster a perception within the profession as well as outside that systemic therapies value research. This survey has several specic objectives: 1 To identify well researched areas with positive implications for family therapy 2 To identify under-researched areas 3 To enable each country to know what is being researched locally and trans-nationally. 4 To provide early information about research that is being planned, is in progress, or has
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been completed but not yet reported. The value of achieving these objectives are: To provide a basis for claims about the evidence base by selecting the most relevant material (using #1 above). To encourage researchers, including students undertaking training, to direct their efforts effectively (using #2). To demonstrate the need for certain kinds of research as a basis for applying for funding (using #2). To facilitate communication and cooperation between researchers especially in neighbouring countries (using #3, 4). To make more widely available, knowledge of research that has been reported in journals that are chiey read only in the country of publication (through #4). In order to create a coherent process we must adopt denitions of research and of family therapy. Denition of Research for the purposes of the survey: Reportable quantitative and qualitative empirical data, systematically generated, studied

and presented. We decided to include: a. research that is published b. ongoing, not yet published c. unpublished graduate student research papers d. presented only to a restricted audience (e.g. workplace studies) We decided to exclude: e. single case studies, but will include coherent case series designs. f. studies based on treating individuals other than via family dynamics. g. child development studies not specically related to family therapy. h. Statutory procedures such as Child Protection. Please note that we are aware, and value the fact that a wide range of research (e.g. on child development) may be useful to family therapists but at this stage we focus on family therapy and processes of family functioning and malfunctioning. Denition of Relevance to systemic and family therapy for the purposes of this survey: In light of the lack of evidence of consistent differences in the effectiveness of different forms of family therapy, we take a broad denition. We include all therapies that work directly in terms of relational systems: Couples therapy, psychoeducational approaches and systemic work with individual clients are included. Topics will include: Processes and outcomes of therapeutic systemic interventions; systematic comparison of therapeutic interventions; implementation of specic instruments and surveys only when directly related to family and systems therapy; research which is directly concerned with functioning and malfunctioning family processes. Research may be with clients, non-clinical families; and therapists: their functioning as therapists, supervision, training, other aspects of practice. Research approaches include both quantitative and qualitative methodologies; process and outcome research. Looking forward to cooperating on this project On behalf of the EFTA Research Committee Peter Stratton (TIC board) Mina Todoulou (NFTO board)

European Family Therapy Research on SCORE - psychometric development of a self-report measure of family functioning (EFT-R-SCORE). Initial invitation
Dear colleague, The EFTA Research Committee wishes to propose a project that aims at the psychometric development of a self-report measure of family functioning, usable by family therapy practitioners for evaluating the process and outcome of therapy. A requirement of measuring routine outcomes has become policy of Governments across Europe. Available measures of outcome were not designed for use in generic systemic family therapy. Acknowledging the need to develop such a measurement led us to join the efforts of a UK team of family therapists who have been working on creating a self-administered measure of family functioning that is consistent with systemic thinking. They took as starting point the success of the CORE (Clinical Outcomes and Routine Evaluation) instrument which was pioneered and developed by Barkham, Evans and colleagues (1998, 2000, 2002). That measure concentrates on individual functioning. Practitioner collaboration and consultation enabled the creation of the measure SCORE (Systemic CORE), which focuses on relationships. An international group of researchers is already collaborating to develop this self-report measure of functioning used with adults and adolescent children of families in therapy. The measure is built on 5 dimensions. At this stage it is a 40 item version with 8 questions for each dimension. Here is a sample of SCORE questions: Our family shares enjoyable times together It feels risky to disagree in our family In our family it is best not to show how you feel When one of us is upset they get looked after within the family We blame each other when things go wrong People in the family are nasty to each other

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Noticias de EFTA

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We feel hopeful about the future Our proposal is to set up a Practitioner Research Network (PRN) to participate in developing and rening SCORE in each participating European country, gathering data on families that seek help. PRNs have many advantages as they formulate research for the needs of therapists rather than academic researchers; they enable therapists to participate in a major and signicant project while making only small demands on each person or team; they foster collaboration and provide the possibility for comparatively studying family malfunctioning and family therapy across different countries and contexts. Each country that participates will produce its own culture-sensitive translation (SCORE has already been translated into three languages) and commit to administering the SCORE-40 to 200 families by the end of 2009. This can be done by 12 centres each contributing data from around 16 families. We propose to make an award at the EFTA 2010 Paris conference for those countries that achieve this goal. The main purpose at this initial phase of the research is to develop a short version of SCORE- so that it is easy to use routinely- consisting of about 15 items that have been fully tested in participating countries. The task entails administering the instrument to a succession of families, referred for family or couples therapy, when they rst come for therapy. It is necessary to administer it to each one that comes, to avoid just collecting data on families judged to be cooperative and good at lling out forms (There are procedures for
the cases when it is just not realistic to offer the measure; the sequence during which you offer it to all can be short (say, the next ve families, then a break before starting again) or continuous. This will be explained further).

analysed separately in each country by the team of colleagues who will undertake this task. Then, we may gure ways to feed the qualitative data in a common base that will be available for analysis comparatively and collectively. We would be delighted if your team of colleagues working together would consider taking part in this initial phase of this project. If you want to proceed with this important collaboration please reply with the information about your centre or group of centres and we will send you the next batch of materials. Looking forward to cooperating on this project On behalf of the EFTA Research Committee Peter Stratton (TIC board) Mina Todoulou (NFTO board)

European Family and Systems Therapy Research Data Base (EFT-R db) Initial Request Form
Dear Colleague, We are in the process of creating a data base on existing researches in the eld of Family and Couple Therapy and Systemic Approach. The data base will be made progressively available through EFTA Web Page as soon as we receive useful information and will be a valuable instrument for all European therapists. There are many strong reasons to collect and coordinate this information, as described in the Rationale that accompanies this form. Are you concerned with or know of any researches/studies in the eld? (An account of areas of interest is included in the Rationale). Do you want to help in making it visible? If so, please take a few minutes to provide the basic information on this form. Where appropriate we may come back to ask you if you would be willing to provide more detailed information. Please ll the form and send it by simply clicking on the button send the form (We thank Mauricio Coletti for the formulation of this form). THANK YOU FOR YOUR HELP!

Before starting you may have to tackle getting local research governance and ethical approval. We can provide supportive material that you will need like the letter of invitation; the consent form; the description of the role of the principal investigator. Analysis of the data: Peter Stratton offered to enter and analyze the quantitative data from all countries. The data will be sent in an anonymised form. In the same time, if you want to keep a copy and use it therapeutically or for your own research, you are very welcome. The qualitative content will be studied and
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http:// Your name: Your e-mail address: Title of research or study (if known):

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Keyswords:

Main objective(s):

Methodology used:

Name of main (or known) researcher(s). Please indicate if you are leading the research:

Name of Centre or Institution carrying out the research/study (if known):

Please list any existing or potencial publications that you know of:

Contact for the research (e-mail or post address): Your comment:

Send the form

The input will be administered by the EFTA Research Committee and will eventually be made available on the web for members most likely entering with a code number. We may discuss this in the EFTA boards and chambers.

Noticias de EFTA

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La Federacin Espaola de Asociaciones de Terapia Familiar, a partir de ahora FEATF, tiene entre sus objetivos promocionar la Terapia Familiar en nuestro pas y contribuir al desarrollo cientfico de esta disciplina y a su reconocimiento social.

Ayuda a la investigacin
de la Federacin Espaola de Terapia Familiar
Como una aportacin ms en esta direccin, la FEATF ofrece anualmente una Ayuda a la investigacin sobre Familias y Terapia Familiar, con el n de incentivar y fomentar la realizacin de proyectos de investigacin en este campo. Los solicitantes de la Ayuda a la Investigacin de la FEATF (o al menos el investigador principal) sern preferentemente socios de alguna de las Asociaciones integradas en la FEATF.

Procedimiento de Solicitud y Concesin

La Ayuda a la Investigacin de la FEATF se conceder de forma anual. El plazo de solicitud ser desde el 1 de enero hasta el 30 de Septiembre de cada ao. La solicitud se realizar enviando a la Secretara de FEATF, por correo electrnico, el Impreso de Solicitud junto con el currculum del solicitante o solicitantes. La decisin sobre la concesin de la Ayuda a la Investigacin de la FEATF ser tomada por un Comit de Seleccin, constituido por dos miembros de la Comisin de Investigacin de la Junta Directiva de la FEATF y un experto externo nombrado por la Junta Directiva de la FEATF. El Comit de Seleccin podr solicitar aclaraciones a los solicitantes acerca de su currculo o de su proyecto de investigacin. La decisin del Comit de Seleccin se tomar por consenso y, en caso de desacuerdo, por mayora simple. El fallo es inapelable. El fallo del Comit de Seleccin se producir antes del 31 de Octubre de cada ao y ser comunicado inmediatamente al Presidente de la FEATF, que lo har pblico durante las Jornadas/Congresos anuales.

Proyectos que pueden acceder a la Ayuda a la Investigacin de la FEATF

Podrn solicitar la Ayuda a la Investigacin aquellas personas o equipos que deseen desarrollar una investigacin original sobre Terapia Familiar, Intervencin Sistmica No Clnica o Interaccin Familiar. Su objeto puede ser cualquier aspecto relacionado con las temticas con las que trabajan los terapeutas familiares e interventores sistmicos en general, como por ejemplo, las dinmicas interaccionales en familias no clnicas; el ciclo vital familiar; los procesos y/o resultados de la terapia familiar; la formacin de terapeutas; etc. La investigacin debe ser de tipo emprico, pudiendo realizarse con cualquier metodologa cientca contrastada, tanto de tipo cuantitativo como cualitativo. La investigacin para la que se solicite la beca debe ser una investigacin planeada o en curso de realizacin; no se becarn investigaciones ya nalizadas

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Condiciones
El autor del proyecto de investigacin a quien se conceda la Ayuda (o, si se trata de un equipo de investigacin, el investigador principal) recibir un diploma para certicar la concesin de la beca, as como la cantidad de 3.000,00 . Esta cantidad se abonar en dos plazos; el primero, de 2.000,00 , a la concesin de la beca (entre noviembre y diciembre de ese ao) y el segundo, de 1.000,00 , en el plazo de un mes tras la entrega del informe nal, siempre que se verique que la investigacin se ha llevado a trmino. EL AUTOR DEL PROYECTO AL QUE SE CONCEDA LA AYUDA A LA INVESTIGACIN DE LA FEATF SE COMPROMETE A: Entregar un informe nal sobre la realizacin de la investigacin y los resultados obtenidos, en un plazo no superior a dos aos desde la concesin de la Ayuda a la Investigacin de la FEATF. Este informe ser evaluado por la Comisin de Investigacin de la FEATF para valorar si la investigacin se ha realizado segn lo previsto en la solicitud. Citar la ayuda recibida en toda publicacin acerca de la investigacin becada. Elaborar un resumen de la investigacin y sus resultados para su publicacin en la Revista de la FEATF.

Autorizar la publicacin, en la pgina WEB de la FEATF, del nombre de la investigacin becada y sus autores, as como un resumen de la misma. Presentar los resultados de la investigacin en alguno de los Congresos o Jornadas anuales organizados por la FEATF.

LA FEATF SE COMPROMETE A:
Hacer pblica la concesin de la Ayuda en el Congreso/Jornada correspondiente. Publicar el nombre del investigador o equipo al que se haya concedido la Ayuda en la WEB de la FEATF y en la revista MOSAICO Abonar el importe de la ayuda segn los plazos y condiciones previstos. Reservar un espacio para la comunicacin de la investigacin en un Congreso/Jornada nacional de la FEATF. Certicar que se ha recibido la Ayuda a la Investigacin de la FEATF.

Ayuda a la investigacin de la FEATF

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IMPRESO SOLICITUD
Ttulo de la investigacin: Autores: Nombre Direccin postal Mail Telfono Objetivos de la investigacin planeada: Metodologa: Muestra Instrumentos de medida Procedimiento Anlisis previstos En qu sentido esta investigacin supondra una aportacin para el campo de la Terapia Familiar? Bibliografa Cronograma de la Investigacin Gastos que se pretenden cubrir con la Ayuda Otras ayudas con las que cuenta o que se han solicitado. Currculo vitae del investigador /equipo

CONTRATO PARA EL ADJUDICATARIO

(se le enviara una vez concedida la ayuda, rmado por el Presidente de la FEATF, para que lo rmara) El beneciario de la Ayuda a la Investigacin de la Federacin Espaola de Asociaciones de Terapia Familiar, en adelante FEATF, se compromete a: Enviar por correo postal un informe nal por escrito sobre los resultados de la investigacin para la FEATF. El plazo mximo para entregar el informe nal ser de 2 aos desde la concesin de la beca. Si no se entrega el informe nal en el plazo previsto, el beneciario de la Beca de Investigacin tendr que devolver el importe inicial de 2.000,00 y no percibir la segunda aportacin. Citar la Ayuda de la FEATF en cualquier publicacin que se realice sobre la investigacin becada. Enviar un artculo o resumen de la investigacin a la Revista MOSAICO. Enviar un resumen de la investigacin y sus resultados para su publicacin en la pgina WEB de la FEATF. Presentar los resultados de la investigacin becada en alguno de los Congresos o Jornadas anuales organizados por la FEATF. En relacin con el beneciario de la Ayuda a la Investigacin de la FEATF, la FEATF se compromete a: Hacer pblica la concesin de la Ayuda en el Congreso/Jornada correspondiente. Publicar el nombre del investigador o equipo en la WEB de la FEATF y en la revista MOSAICO Abonar el primer plazo de 2.000,00 en el plazo de dos meses tras la rma del presente contrato, y el segundo, de 1.000,00 , un mes despus de la entrega del informe nal, si este es aprobado por la Comisin de Investigacin de la Junta Directiva de la FEATF. Reservar un espacio para la comunicacin de la investigacin en un Congreso/Jornada nacional de la FEATF. Certicar que se ha concedido la ayuda de investigacin. en , a . Fdo. Presidente de la FEATF Fdo. Receptor de la Beca

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MO NO GR FICO
Discapacidad y Dependencia

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Javier Bou

La valoracin de la discapacidad y la dependencia:

sonrisas y lgrimas.
De entrada quiero autodescalicarme porque sinceramente no estoy en posesin de la solucin del problema. Ojal! Pero no por ello quiero dejar de emitir unas ideas que an cuando puedan tener elementos crticos, no dejan de buscar una reexin entre los sistmicos respecto a estos temas. La Europa del norte instituy a mediados del siglo XIX un estilo de relacin entre la administracin y los ciudadanos caracterizado por la asuncin de los cuidados necesarios para el bienestar de los mismos, lo que incluy polticas de acceso universal a la educacin, la sanidad, los recursos econmicos, la vivien-

Hace ya trece aos present una comunicacin sobre este tema en el XVI Congreso Nacional de Terapia Familiar celebrado en Valencia. En aquel entonces atesoraba en mi zurrn vital la no balad cantidad de 9 aos de experiencia en un servicio de valoracin de discapacidades. Ahora, trece aos ms tarde, tengo que reconocer que el panorama y la evolucin sufrida me hacen muy presente ese jocoso pero real principio que dice que si las cosas pueden ir a peor as irn, creo que tambin ha sido llamado principio de Murphy.

da, etc. Polticas que de una manera mucho menos entusistica han ido siendo asumidas (aunque siempre en menor grado y con variaciones) en el resto del continente. Dentro de estas polticas se inclua la atencin a los discapacitados, los cuales fueron entendidos como la excepcin a la norma, los desiguales, producto de un dcit, lo que Mara Lpez dene como la concepcin de la discapacidad como condicin individual. Esto supone que el problema es el dcit que el sujeto sufre, con lo que el estudio de la misma se plantea desde enfoques clnicos y/o psicomtricos.

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Como dice ella: En esta concepcin biologicista u organicista se considera como apropiada la ciencia natural para explicar los problemas objeto de estudio. La investigacin se realiza bajo un enfoque clnico y psicomtrico, utilizando mtodos experimentales, como consecuencia del predominio de una visin cientca positivista. Desde esta forma de entender la discapacidad la tipicacin, la clasicacin, los criterios clnicos, el diagnstico y la evaluacin del sujeto y sus caractersticas clnicas cobraron una dimensin esencial y motiv la creacin de los equipos de valoracin hace ya ms de treinta aos. Recientemente, a la luz de la ley de dependencia, nuevos profesionales (funcionarios solo a veces) han comenzado a realizar tambin valoraciones de personas con diversos grados de dependencia, si bien la losofa sigue siendo parecida aunque la mirada se centre no ya en los aspectos clnicos sino en las funcionalidades individuales (comer solo, vestirse, desplazarse, etc.). Lamentablemente, en nuestro pas todava no se han desarrollado sucientemente miradas construccionistas del hecho de la discapacidad, entendiendo la misma no como un dcit individual, sino como una construccin social que paulatinamente y a travs de la estigmatizacin, la clasicacin y la percepcin de la condicin devaluada, con la inestimable colaboracin de los medios de comunicacin y las actitudes paternalistas y benefactoras, han ido generando un espacio de exclusin de las personas as contempladas. Estas miradas nos hubieran permitido vislumbrar que la actuacin sobre la discapacidad tiene mucho ms de cambio social, econmico y poltico que de mera valoracin de dcits individuales.

Empresas con enormes cuentas de benecios han descubierto el importante benecio que reporta dedicarse a prestar servicios en el mbito biopsicosocial, invirtiendo en la creacin de centros y en la contratacin de profesionales (la mayora de las veces jvenes recin graduados) quienes, por cierto, pasan a engrosar la larga lista de los mileuristas.

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Jvenes que ponen mucha ilusin pero que afortunadamente todava tienen mucha trayectoria por delante.
Subyacente a esto encontramos la discapacidad como fenmeno provocado desde una mirada exclusivamente productiva: aquel que no es capaz de producir como los dems quedar excluido del sistema, excepto en un metasistema (habitualmente llamado servicios sociales) construido ex profeso para atenderles. Paradjicamente, este sistema se perpeta a si mismo, es decir, el sistema contiene el necesario caos en su interior para poder mantener, e incluso promover, una enorme cantidad de personas dependientes que aseguren la perpetuidad de los serviciosy de las subvenciones. En nuestro pas, los sistemas de atencin a las discapacidades y a la dependencia secundariamente, pueden estar provocando de forma insidiosa y paulatina el auge de una perspectiva economicista por la que estar enfermo, e incluso no luchar por salir adelante es recompensado mediante una prestacin econmica. Los poderes pblicos han optado, las ms de las veces, por las ayudas econmicas ms que por la creacin de recursos que puedan facilitar la participacin de los discapacitados en la sociedad. La clebre frase de dme usted una paga tantas veces escuchadas por los profesionales hace referencia a una abdicacin de la lucha por la subsistencia en los organismos pblicos. Estas ayudas econmicas, resumibles en un poco para muchos conllevan y conllevarn cada vez ms ingentes cantidades de dinero que honestamente en muchos casos no van a facilitar la lucha por la subsistencia y el esfuerzo personal. La demanda de valoraciones crece exponencialmente, mientras que los servicios encargados de valorar las situaciones de necesidad no consiguen seguirla en profesionales y equipaMonogrco

Que decir tiene que al calor de la movilizacin de fondos pblicos destinados a la discapacidad, la tercera edad y la dependencia ha ido surgiendo lo que podemos llamar el negocio de la pobreza o de la marginalidad.

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miento, generando un abismo cada vez mayor entre ambas. Esto desemboca, adems de en un incremento de las listas de espera, en una mayor fuente de presin sobre los gobernantes, los cuales en cascada la transmiten a los servicios tcnicos en forma de exigencias de mayor rapidez cuando no del uso de atajos de dudosa ecacia. Ya no es importante como se haga el trabajo, lo importante es disminuir la lista de espera, con lo que el rol profesional queda cada vez ms maltrecho, especialmente si quienes lo tienen que defender no se encuentran (por el tipo de seguridad laboral que tienen) en condiciones de hacerlo. En ocasiones el funcionario se convierte meramente en un notario de lo que otros profesionales han hecho, contraviniendo lo que algunas de las normas dicen. Otro efecto nocivo a mi entender es la progresiva patologizacin de parte de la experiencia humana. Cada vez es mayor el nmero de personas que acude a los centros de valoracin con el propsito de ser reconocido como minusvlido alegando patologas menores. Se est creando un estado de opinin por el que solo el estado de absoluto bienestar es considerado como no susceptible de ser valorado. Se ha perdido de vista que la experiencia humana incluye tambin los contratiempos, la tristeza, el nerviosismo ante una situacin estresante, la confusin ante el conicto, etc. Es decir, todo el mundo tiene algn grado de minusvala, dado que nadie nace y se desarrolla inmaculado en su perfeccin. Pero eso es sencillamente una falacia. Hasta el bello David de Miguel ngel tendra que pasar a reconocimiento por esas manos gigantescas que el magnco artista le esculpi. Como dice Vannoti en su artculo sobre la pldora de la felicidad, gran parte de la experiencia humana ha dejado de ser eso para convertirse

en enfermedad. No dudis que detrs de eso hay y habr intereses econmicos claros. Pero no quiero dibujar un escenario fatdico. Pese a todo, creo que la conciencia social ha ido muy lentamente transformndose, que los espacios pblicos son cada vez menos lugares de marginacin, y que los colectivos de discapacitados han ido progresivamente ganando en presencia social y en capacidad de presin. Respecto a los profesionales, pues fundamentalmente somos eso los lectores de Mosaico, deciros que pese a todo seguimos siendo agentes de cambio en nuestros servicios aunque con frecuencia nos vislumbremos como atados de pies y manos y que nuestra labor, en los contextos evaluativos, no tiene que ser meramente la de ser notarios de la patologa. No olvidemos como nos ense nuestro querido y lamentablemente nado Watzlawick que uno dice siempre mucho ms de lo que dice. Siempre nos quedarn las palabras de Stefano Cirillo como idea que nos abre puertas en nuestro trabajo: se tratara de poder utilizar la fase de evaluacin como ocasin para introducir en la familia, mientras observa, nuevas informaciones, de esta forma se promueven modelos de relacin diferentes. Preguntarnos que hacemos en realidad con lo que hacemos, como nos interpelan las instituciones con las que nos relacionamos y que nos pide nuestra conciencia crtica y humana debe ser un hbito frecuente entre los profesionales. Marcelo Pakman dice que nos entrenamos para ello mediante una actitud reexiva sobre el propio lenguaje, el de la sociedad en la que se vive y sobre los objetivos y necesidades de las personas deslindndolos de los de las instituciones y el sistema social. ANIMO a todos. Javier Bou

Bibliografa
MARA LPEZ. Modelos tericos e investigacin en el mbito de la discapacidad. Hacia la incorporacin de la experiencia personal Artculo en Internet STEFANO CIRILLO. El cambio en los contextos no teraputicos Paids 1994 MARCO VANOTTI La pldora de la felicidad Artculo en REDES n 9

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Dependencia y Familia en Argentina

Marcelo Rodrguez Ceberio

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En comparacin con la ley espaola 39/2006 que promueve la autonoma personal y atencin de las personas en situacin de dependencia, se halla en la Argentina la ley nacional 29401 que trata sobre el sistema de prestaciones bsicas en habilitacin y rehabilitacin integral a favor de las personas con discapacidad.

Ley nacional 29401

El objetivo que persigue la ley es instituir un sistema de prestaciones bsicas de atencin integral de las personas con discapacidad. Se basa, fundamentalmente, en acciones de prevencin, asistencia, promocin y proteccin, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos. La ley prescribe que las obras sociales tendrn a su cargo obligatoriamente la cobertura total de las prestaciones bsicas que necesiten las personas con discapacidad aliadas a las mismas. Tambin seala que el mismo Estado, a travs de sus organismos, prestar cobertura a las personas con discapacidad no incluidas dentro del sistema de las obras sociales (en la medida que aquellas o las personas de quienes dependan no puedan afrontarlas). Las que carecieren de cobertura de obra social tendrn derecho al acceso a la totalidad de las prestaciones bsicas a travs de los organismos dependientes del Estado. Tanto las obras sociales u otros organismos deben capacitar a su personal como tambin fornirse de recursos para lograr realizar la prestacin. Las prestaciones se nanciarn mediante el Sistema Nacional del Seguro de Salud.

por medio de equipos interdisciplinarios a evaluacin y orientacin individual, familiar y grupal, programas preventivo-promocionales de carcter comunitario, y todas aquellas acciones que favorezcan la integracin social de las personas con discapacidad.

Prestaciones bsicas
Dentro de las prestaciones se encuentran acciones preventivas que contemplan que madre e hijo tengan garantizados desde el momento de la concepcin, los controles, atencin y prevencin adecuados para su ptimo desarrollo fsico-psquico y social. Si existieran factores de riesgo se realizarn controles, asistencia, tratamientos y exmenes complementarios necesarios, para evitar patologa o en su defecto detectarla tempranamente. En el caso de detectar una patologa discapacitante en la madre o el feto, durante el embarazo o en el recin nacido en el perodo perinatal, se desarrollarn tratamientos necesarios para evitar discapacidad o compensarla, a travs de una adecuada estimulacin y/u otros tratamientos que se puedan aplicar. En todos los casos, se deber contemplar el apoyo psicolgico adecuado del grupo familiar. Con respecto a las prestaciones de rehabilitacin, a travs de tcnicas especcas instrumentadas por un equipo multidisciplinario, se intentar restaurar aptitudes e intereses para que un persona con discapacidad alcance el nivel psicofsico y social ms adecuado para lograr su integracin social con la recuperacin de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o ms afecciones, sean estas de origen
Monogrco

Poblacin beneciaria
La ley entiende por persona con discapacidad a toda aquella que padezca una alteracin funcional permanente o prolongada, motora, sensorial o mental, que en relacin a su edad y medio social implique desventajas considerables en su integracin familiar, social, educacional o laboral. Las personas con discapacidad acceden a travs de las obras sociales

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congnito o adquirido (traumticas, neurolgicas, reumticas, infecciosas, mixtas o de otra ndole), utilizando para ello todos los recursos humanos y tcnicos necesarios. Las prestaciones teraputicas educativas promueven la restauracin de conductas desviadas, adquisicin de adecuados niveles de autovalimiento e independencia e incorporacin de nuevos modelos de interaccin mediante metodologas y tcnicas de mbito teraputico-pedaggico y recreativo. Las prestaciones educativas son aquellas que desarrollan acciones de enseanza y aprendizaje mediante una programacin sistemtica desarrolladas segn requerimientos de cada tipo de discapacidad. Comprende escolaridad, en todos sus tipos, capacitacin laboral, talleres de formacin laboral y otros. Las asistenciales tienen por nalidad la cobertura de los requerimientos esenciales de la persona con discapacidad, por ejemplo casa, alimentacin, atencin especializada a los que se accede de acuerdo con el tipo de discapacidad y situacin socio-familiar que posea el demandante.

Servicios especcos
Los servicios especcos que integran las prestaciones bsicas se brindarn en concordancia con criterios de patologa (tipo y grado), edad y situacin socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modicados por la reglamentacin. Se desarrollar: Estimulacin temprana favoreciendo el desarrollo armnico de las diferentes etapas evolutivas del nio con discapacidad. Educacin inicial es el proceso educativo correspondiente a la primera etapa de la escolaridad, que se desarrolla entre los 3 y 6 aos, de acuerdo con una programacin especialmente elaborada y aprobada para ello. Educacin general bsica es el proceso educativo programado y sistematizado que se desarrolla entre los 6 y 14 aos de edad aproximadamente, o hasta la nalizacin del ciclo, dentro de un servicio escolar especial o comn. Se podrn contemplar los aspectos de integracin en escuela comn, en todos aquellos casos que el tipo y grado de discapacidad as lo permita. Formacin laboral es el proceso de capacitacin cuya nalidad es la preparacin adecuada de una persona con discapacidad
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para su insercin en el mundo del trabajo. Centro de da es el servicio que se brindar al nio, joven o adulto con discapacidad severa o profunda, con el objeto de posibilitar el ms adecuado desempeo en su vida cotidiana, mediante la implementacin de actividades tendientes a alcanzar el mximo desarrollo posible de sus potencialidades. Centro educativo teraputico es el servicio que se brindar a las personas con discapacidad teniendo como objeto la incorporacin de conocimiento y aprendizaje de carcter educativo a travs de enfoques, metodologas y tcnicas de carcter teraputico. Centro de rehabilitacin psicofsica es el servicio que se brindar en una Institucin especializada en rehabilitacin mediante equipos interdisciplinarios, y tiene por objeto estimular, desarrollar y recuperar al mximo nivel posible las capacidades remanentes de una persona con discapacidad. Rehabilitacin motora es el servicio que tiene por nalidad la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades discapacitantes de orden predominantemente motor. Por ejemplo, las personas con discapacidad ocasionada por afecciones neurolgicas, osteo-articulomusculares, traumticas, congnitas, tumorales, inamatorias, infecciosas, metablicas, vasculares o de otra causa, tendrn derecho a recibir atencin especializada, con la duracin y alcances que establezca la reglamentacin. Se les proveer prtesis, ayudas tcnicas u otros aparatos ortopdicos Las personas con discapacidad tendrn garantizada una atencin odontolgica integral, que abarcar desde la atencin primaria hasta las tcnicas quirrgicas complejas y de rehabilitacin.

Sistemas alternativos al grupo familiar

Cuando una persona con discapacidad no pudiere permanecer en su grupo familiar de origen se podr incorporar a uno de los sistemas alternativos al grupo familiar. Estos sistemas alternativos estn compuestos por residencias, pequeos hogares y hogares. La residencia se caracteriza porque las personas con discapacidad que la habitan, poseen un adecuado nivel de autogestin, disponiendo por si mismas la administracin y organizacin de los bienes y servicios que requieren para vivir. Mientras que el pequeo hogar est

destinado a un nmero limitado de menores y tiene por nalidad brindar cobertura integral a los requerimientos bsicos esenciales para el desarrollo de nios y adolescentes con discapacidad. Por ltimo, los hogares brindan cobertura integral a los requerimientos bsicos esenciales (vivienda, alimentacin, atencin especializada) a personas con discapacidad sin grupo familiar propio o con grupo familiar no continente. El hogar estar dirigido preferentemente a las personas cuya discapacidad y nivel de autovalimiento e independencia sea dicultosa a travs de los otros sistemas descritos, y requieran un mayor grado de asistencia y proteccin.

Prestaciones complementarias
Se otorgar cobertura econmica con el n de ayudar econmicamente a una persona con discapacidad y/o su grupo familiar afectados por una situacin econmica decitaria, persiguiendo los siguientes objetivos. Los subsidios facilitan la permanencia en el mbito social donde reside o elija vivir. Pero cuando las personas con discapacidad presentaren dicultades en sus recursos econmicos y/o humanos para atender sus requerimientos cotidianos y/o vinculados con su educacin, habilitacin, rehabilitacin y/o reinsercin social, las obras sociales debern brindar la cobertura necesaria para asegurar la atencin especializada domiciliaria. Existe una cobertura que se otorgar por nica vez a la persona con discapacidad una vez nalizado su proceso de habilitacin, rehabilitacin y/o capacitacin, y en condiciones de desempearse laboralmente en una tarea productiva, en forma individual y/o colectiva, con el objeto de brindarle todo el apoyo necesario, a n de lograr su autonoma e integracin social. La ley indica la atencin psiquitrica dentro del marco del equipo multidisciplinario y comprende la asistencia de los trastornos mentales, agudos o crnicos, ya sean estos la nica causa de discapacidad o surjan en el curso de otras enfermedades discapacitantes, como complicacin de las mismas y por lo tanto intereran los planes de rehabilitacin. Las personas con discapacidad tendrn garantizada la asistencia psiquitrica ambulatoria y la atencin en internaciones transitorias para cuadros agudos, procurando para situaciones de cronicidad, tratamientos integra-

les, psicofsicos y sociales, que aseguren su rehabilitacin e insercin social. Tambin se cubrir el costo total de los tratamientos prolongados, ya sean psicofarmacolgicos o de otras formas teraputicas. En caso que una persona con discapacidad requiriera, en funcin de su patologa, medicamentos o productos dietoterpicos especcos y que no se produzcan en el pas, se le reconocer el costo total de los mismos. Tambin est indicado la atencin a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las caractersticas especcas de la patologa, por ejemplo estudios de diagnstico y de control que no estn contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados en la presente ley, diagnstico, orientacin y asesoramiento preventivo para los miembros del grupo familiar de pacientes que presentan patologas de carcter gentico-hereditario.

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Reexiones nales
Como se observan en lo que considero los puntos fuertes de la ley, no aparece de manera explcita la implementacin de la terapia familiar en la atencin de las personas discapacitadas. Solo de manera explcita se describe en las acciones preventivas de malformaciones fetales -En todos los casos, se deber contemplar el apoyo psicolgico adecuado del grupo familiar-, pero puede inferirse tanto en las prestaciones bsicas, en los servicios especcos como en los sistemas alternativos al grupo familiar. La terapia familiar y el anlisis de sus subsistemas (como la atencin de la pareja parental y la psicoterapia individual) son nodales en el trabajo teraputico con personas con discapacidad. Y si sus afecciones producen desventajas considerables en su integracin familiar, social, educacional o laboral y el objetivo es la insercin social, formacin educativa, ingreso en el medio productivo y calidad afectiva familiar, la terapia sistmica siempre reexiva, dinmica y ejecutiva, aparece como una venia estratgica en signar el camino a mejorar la calidad de vida de la persona discapacitada. La amortiguacin y resolucin de conictos, el favorecer la nutricin afectiva, el afrontamiento de las imposibilidades, entre otros factores, no solo de la persona afectada de discapacidad sino del sistema todo, implicara una activacin sustentable y creadora de bienestar en la complejidad de la problemtica de la discapacidad.

Monogrco

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Dependencia y familia en Estados Unidos.

El Programa Medicare
Jaime Incln

En los Estados Unidos existen una serie de leyes que implementan programas y servicios como los que contempla en Espaa la LEY 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las personas en situacin de dependencia.
Luego de 50 aos de lucha por establecerla, en 1965 el Presidente Lyndon B. Johnson, como parte de su programa Gran Sociedad rmo la Ley que establece el Programa Medicare, mediante el cual el Gobierno Central establece un seguro de salud y hospitalizacin disponible para todos los ciudadanos de 65 aos o mas, y para personas mas jvenes que sufran un cierto nivel de incapacidad. La posibilidad de recibir benecios no esta condicionada al nivel de ingresos, y las personas mayores de 65 aos pueden continuar su empleo y recibir benecios del seguro Medicare. El Programa Medicare fue impulsado polticamente por el ideal de evitar la dependencia. Adems de servicios hospitalarios, Medicare cubre servicios en Centros de servicios para ancianos, servicios de enfermera, comidas, servicios en domicilio de atencin y cuidado de salud a ancianos, y cuidados paliativos. El Programa ha sido modicado a travs de los aos y cubre a partir del 2006 gastos de medicinas. Medicare es un Programa social importante y costoso. El desembolso del Gobierno Estadounidense relacionado con el Programa Medicare sobrepasa los $400 billones de dlares anuales, y representa el 16% del gasto del gobierno Central. Medicare es parcialmente nanciado por impuestos contributivos a los ingresos y ganancias. El debate poltico y econmico en los EEUU siempre incluye una importante referencia a Medicare por ser el mismo un Programa social importante, de corte socialista, y adems costoso. Informes recientes (2008) de la Junta de Sndicos de Medicare y Seguridad Social advierten que el Medicare no contar con los ingresos en contribuciones este ao para cubrir sus gastos. El Programa de servicios amparado en Espaa por la Ley 39/2006, de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las personas en situacin de dependencia, es de mucho inters y est repleto de posibilidades para los terapeutas familiares. Se trata de ensanchar el abanico de posibilidades de los servicios prestados a personas necesitadas. Por las caractersticas de los usuarios, es decir ancianos y con disfunciones, sobra sealar que la atencin a la familia desde las perspectivas de prevencin y tratamiento son indispensables, piezas angulares para proveer servicios efectivos.

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ROBERTO ROCHE

Cuestionario sobre el

Programa Medicare

PAZ FLORES
Piensas que se ha dado a conocer sucientemente esta ley? Me parece se ha hablado de ella en los medios de forma correcta, otra cosa es el que sea fcil de leer si no es para personas habituadas a entresacar lo importante de 46 pginas. Tambin est el aspecto de que de esto se ocupan otros y que el acceso a estas ayudas van por vas ya establecidas en cada organizacin (sanitaria, Sociales,,,) Cules son para ti los puntos fuertes de la ley? (Qu le alabaras?) El reconocimiento del cuidador no profesional, la propuesta de formacin, si se lleva a cabo y la nanciacin. Qu ha aportado o puede aportar la terapia familiar a una ley de esas caractersticas? No s si ha aportado algo en la elaboracin de la ley, yo no lo s ver. Lo que s que podra sera en valoracin de grado -si alguien se atreve- y sobre todo en el mbito de la formacin de cuidadores profesionales y no profesionales. Un consejo para que lo tengan en cuenta los distintos programas que pueden desarrollarse a partir de esta ley. Escuchar a todos cuando se elaboren esos programas. Tanto a la persona con dependencia como familiares, redes informales y profesionales.

Piensas que se ha dado a conocer sucientemente esta ley? S por lo que respecta a la publicidad y propaganda poltica. No en cuanto a aspectos especcos, cosa explicable porque creo que en los diseadores de la ley primaba el impacto social y poltico. Como alguien que me ha comentado: est ms hecha con el corazn que con la razn. Imagino que los promotores pensaron que ese impacto ya abrira camino y se haran los ajustes necesarios para llevarlo a la prctica. Como es un tema sensible, con gran repercusin social, creo que pensaron que eso les protegera de crticas: nadie se atrevera a entrecruzarse en el camino, ni siquiera si se entrometan en las competencias autonmicas. Cules son para ti los puntos fuertes de la ley? (Qu le alabaras?) Empezar a dar un carcter profesional a la labor prosocial de las tareas de asistencia, incluso a los/las cuidadoras y familiares en casa. Toda una gran novedad social incluso con efectos para otros campos. Qu ha aportado o puede aportar la terapia familiar a una ley de esas caractersticas? Los recursos econmicos siempre son bienvenidos. Muchos de los problemas que atiende la terapia familiar tienen su origen en las dicultades instrumentales. Siempre he credo que una familia no es capaz de sobrellevar determinados problemas como ste. Es toda la sociedad que debera hacerse cargo de ese peso. No es justo que se abandone a la familia a tener que convertirse, adems de afrontar sus problemas emocionales, en agente motor de bsqueda de recursos y soluciones siempre parciales. Un consejo para que lo tengan en cuenta los distintos programas que pueden desarrollarse a partir de esta ley. Que se cuente con los expertos en familia para el diseo de estos programas.

Monogrco

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El presente artculo pretende abordar algunos aspectos relacionados con la importancia que tiene la participacin de la familia en los actuales programas de Atencin Temprana, y en concreto en el programa de Atencin Temprana desarrollado desde el IASS, as como analizar las relaciones entre Atencin Temprana y valoracin de la situacin de dependencia en menores de 3 aos en Aragn, dado que estos nuevos programas constituyen un importante apoyo a las familias.

Discapacidad, Dependencia, Atencin Temprana y Familia.

La participacin de la familia en los Servicios de Atencin Temprana realizados desde el Instituto Aragons de Servicios Sociales (IASS)

La familia como contexto socializador

Son muchos los estudios ya realizados que describen el importante papel de la familia como contexto socializador. La familia es el entorno ideal donde todos los miembros se desarrollan y donde se establecen modelos de comportamiento. Tal y como reere M.P. Sarto (2001), desde el contexto familiar se ofrecen oportunidades para desarrollar habilidades y competencias personales y sociales que permiten a sus miembros crecer con seguridad. Desde la familia se realiza la estimulacin y contacto con objetos y personas que favorecen el desarrollo emocional del nio. Los padres son los principales agentes de desarrollo y educacin, debido a la fuerte implicacin emocional que establecen con el nio. El modelo actual de Atencin Temprana desarrollado desde el IASS reere a un modelo centrado en la familia. Las nuevas realidades a las que se enfrentan los profesionales de Atencin Temprana tienen que ver con nueMOSAICOnmero 40

vas estructuras familiares, muy distintas de las familias tradicionales. Hasta hace bien poco desde los servicios de Atencin Temprana se ha trabajado con la familia biparental tradicional, formado por una pareja heterosexual y sus hijos e hijas. Cada vez ms es comn encontrar nuevos tipos de estructuras familiares. Nos referimos a: Las familias inmigrantes. Las familias monoparentales. Las familias adoptivas, debido al fuerte incremento de la adopcin internacional. Los profesionales de Atencin Temprana trabajan desde el primer momento con la familia, favoreciendo su participacin en las sesiones de atencin al nio, o aportndoles guas y pautas que favorezcan su mejor comprensin de las dicultades del nio y aumenten su competencia como padres. Los profesionales de Atencin Temprana favorecen la relacin de los padres con sus hijos a travs del desarrollo en las sesiones de trabajo de entornos naturales. Los actuales conocimientos acerca de la teoria pragmtica han modicado la forma de intervenir de

los profesionales con nios pequeos, tanto a nivel de metas a lograr como procedimientos a utilizar. Si el profesional de Atencin Temprana no cuenta con la familia, no se pueden esperar resultados ptimos en su intervencin. El profesional no puede pedir u obligar sin ms, incluir a la familia dentro del tratamiento es un objetivo a incluir dentro de la programacin/ planicacin en Atencin Temprana. Desde los servicios de Atencin Temprana se entiende a la familia como sistema, analizndose la dinmica particular del desarrollo del nio y entendiendo su problemtica dentro del contexto familiar. El sistema familiar reere al conjunto de conductas y relaciones entre sus miembros que se inuyen mutuamente, de modo que todo cambio en cualquiera de ellos afecta a los dems (individual y conjuntamente), y que tiende a mantener su equilibrio. Son bien conocidas las ideas que describen a la familia como un sistema abierto y en contnuo cambio, que busca el equilibrio entre sus miembros. Se describe una unidad familiar bsica para describir posteriormente las diferentes subunidades que buscan igualmente el ajuste. Desde los servicios de Atencin Temprana diseados desde el IASS se da respuesta al sistema familiar en su globalidad, por eso podemos decir que la atencin a las familias de los nios con retraso en el desarrollo es un objetivo de primer orden para los centros de Atencin Temprana, debido a que no es posible iniciar una intervencin con un nio sin tener en cuenta a su familia.

sufrimiento y su sentimiento de fracaso. Deteccin. Indicadores y signos de alerta y/o alarma. Cobra gran importancia la deteccin por parte de los profesionales de Atencin Temprana de las dicultades de desarrollo infantil, dado que cuanto antes ocurra esta deteccin y se inicie la intervencin en un centro de Atencin Temprana, mejorar el desarrollo del nio, as como aumentar la implicacin de la familia en el tratamiento. Los profesionales de Atencin Temprana a travs de la valoracin y seguimiento del nio buscan conocer la existencia de marcadores de riesgo de discapacidad utilizando la observacion y/o cuestionarios. Se pretende detectar conductas que muestren desviaciones o detenciones en el desarrollo del nio. El profesional de Atencin Temprana valora de manera muy importante la informacin que la familia aporta sobre los hitos de desarrollo del nio, como ha sido su comportamiento pasado y como lo ven actualmente. Los profesionales pretenden comprender mejor la evolucin del desarrollo infantil para minimizar en lo posible los llamados falsos positivos (nios detectados desde los centros escolares y/o servicios de pediatra pero que al nalizar el proceso diagnstico no conrma la existencia de discapacidad).

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La familia ante la discapacidad apreciada en el nio

Se describen someramente los momentos claves de la intervencin con familias desde los centros de Atencin Temprana, en base a las diferentes etapas por las que atraviesan las familias ante la discapacidad del nio. Sospecha. La familia ante la sospecha de la discapacidad. La presencia de un nio con discapacidad o en riesgo coloca al nio como a la familia en situacin de riesgo psicolgico. En el caso del nio supone aadir nuevos aspectos a la propia discapacidad y en el caso de los padres supone aumentar su

Por el contrario los profesionales estn muy alerta con los llamados falsos negativos (nios no detectados por ningn servicio cuyos padres acuden a consulta con los servicios de valoracin en Atencin Temprana y que se acaba conrmando la existencia de discapacidad infantil).
Los profesionales de Atencin Temprana conocen en profundidad los hitos del desarrollo interactivo y simblico infantil, tanto los aspectos evolutivos adecuados como los aspectos alterados.
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Diagnstico de la Discapacidad. Con toda la informacin recopilada por parte de los profesionales ya se puede informar a la familia de la situacin de discapacidad o de riesgo detectado en el nio, y la necesidad de iniciar lo ms pronto posible la intervencin desde los servicios de Atencin Temprana. Una vez comunicada a la familia esta informacin, los padres se encuentran ante dos tipos de problemas: a) Desconocimiento del problema concreto que se les ha explicado. b) Falta de informacin acerca de lo que signica la situacin descrita. En este momento el profesional de Atencin Temprana aborda con sumo cuidado la explicacin de las expectativas de futuro, evitando anticipar resultados y pronsticos (nivel de autonoma que alcanzar el nio, situacin de escolarizacin, etc.). Son bien conocidas las importantes repercusiones emocionales que tienen para la familia el diagnstico de discapacidad en un miembro del sistema familiar (en este caso un nio de temprana edad). Las fases por las que atraviesa la familia al tener que enfrentarse a un hecho traumtico, nuevo y desconocido han sido muy difundidas por diferentes autores. El diagnstico realizado bloquea en los padres las expectativas sobre el hijo deseado. La familia percibe esta amenaza como algo inesperado que detiene la evolucin del sistema familiar. La sensacin de desorientacin es importante, comienzan las consultas con otros profesionales, las informaciones contradictorias que recibe la familia, todo este proceso contribuye a la prdida del equilibrio familiar.

prcticas en Atencin Temprana las siguientes pautas de comportamiento por parte de los profesionales: Dar la informacin a los dos padres juntos, simultneamente y a solas. Se debe hablar a los padres delante del beb, dando a entender que por encima de todo es un nio y que slo secundariamente es un nio con discapacidad. Que el profesional sea honesto con la familia y est dispuesto a ampliar explicaciones y realizar aclaraciones de la informacin aportada. Dedicar a los padres el tiempo necesario y animarles a que hagan preguntas acerca de sus preocupaciones, en un ambiente clido y en un contexto adecuado (evitar pasillos). Darles la oportunidad de tener ms encuentros y que piensen que el profesional est a su disposicin y puede ser un recurso al que acudir. Explicar los contenidos del diagnstico sin trminos extraos y sin utilizar etiquetas estigmatizadoras, debido a que ser difcil para los padres transmitir esta informacin a otros miembros de la familia. Mostrar comprensin, sin mostrar actitudes dogmticas ni de lstima. El enfado de los padres no ha de tomarse como algo personal hacia el profesional. Es importante que el profesional no se ponga a la defensiva, que muestre comprensin y disposicin de ayuda a la familia. Ponerles en contacto con otros padres que hayan pasado por sus mismas circunstancias. Informarles de grupos de apoyo a padres. Proporcionarles ayuda y orientacin sobre recursos y ayudas existentes. Utilizar habilidades de escucha y empata, animndoles a que expresen sus sentimientos y aceptando tanto los sentimientos positivos como los negativos expresados por las familias. Proporcionarles algunas lecturas sencillas que puedan servirles de base para comprender mejor los problemas de su hijo y la mejor manera de relacionarse con l. Prestar atencin a los aspectos de interaccin y vinculacin afectiva. No culpabilizar a ningn miembro de la familia. Comprobar que la informacin proporcionada ha sido entendida.

La informacin diagnstica a aportar a la familia en Atencin Temprana

Las familias a travs de sus organizaciones han reclamado a los diferentes servicios intervinientes en los programas de Atencin Temprana, la necesidad de cuidar el modo en que los profesionales aportan esta informacin diagnstica. Se considera como una medida de buenas
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La intervencin con familias en Atencin Temprana.

Objetivos de la intervencin con familias desde los servicios de Atencin Temprana. El objetivo general del trabajo con familias ha de ser el de ayudar a los padres a desempear su papel de la forma ms sana posible, rol que a su vez contribuir a promocionar un desarrollo armnico e integral del nio. Cmo objetivos ms concretos del trabajo con familias podemos resear: Mejorar la comprensin por parte de la familia de los problemas que han ocurrido en torno al nacimiento del nio o diagnstico de la discapacidad o riesgo de la misma. Mejorar la comprensin de conductas e hitos del desarrollo infantil. Ajustar las pautas de interaccin de la familia a las necesidades infantiles. Favorecer interacciones graticantes entre la familia y el nio. Promover entornos estimulantes que favorezcan el desarrollo del nio. Comprender las alteraciones apreciadas en el desarrollo del nio y la valoracin objetiva de sus capacidades. Aportar informacin y asesoramiento al grupo familiar. Posibilitar el acceso a todos los recursos que favorezcan el desarrollo infantil.

lora la evolucin del tratamiento o se relexiona sobre cualquier cuestin de inters sin la presencia del nio. Suelen realizarse por el profesional de atencin directa o por los componentes de los servicios de valoracin, segn lo aconseje la situacin. c) Grupos de encuentro de padres o Escuela de padres. Es un espacio informativo y de discusin entre los padres que pueden adoptar el mtodo de charla o el mtodo de grupos operativos. Si bien tiene la ventaja desde el punto de vista emocional de favorecer identicaciones y apoyo mtuo entre los padres, tiene tambin una importante desventaja: al no ser un espacio adecuado para la profundizacin, pueden surgir generalizaciones e identicaciones errneas. Destacan los conocidos como programas padre a padre, donde las familias prestan asesoramiento y apoyo en las primeras fases a las familias que estn conociendo los problemas de desarrollo y caractersticas de discapacidad del nio. Encuadres especiales. Se trata de encuadres psicoteraputicos (con el nio o con la familia) que pretenden conseguir un mejor funcionamiento emocional en la relacin padres -nio. Este tipo de dinmica de trabajo con la familia ha de ser realizada por un profesional especializado en psicoterapia, profesional con el que cuentan los centros de Atencin Temprana. Se pretende: a) Conocer los aspectos que inuyen negativamente en la relacin con el nio. b) Evitar la proyeccin de conictos sobre el nio. c) Modicar sus identicaciones. d) Disminuir la ansiedad familiar. e) Establecer una relacin integrada con el nio. f) Reforzar las partes sanas de la dinmica familiar.

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2 Formas de intervencin.
Describimos la intervencin con familias desde los servicios de Atencin Temprana en base a una serie de encuadres: Encuadres generales. Se trata de encuadres establecidos para todos los padres, potenciando sobre todo aspectos asistenciales e informativos. Describimos los siguientes: a) Sesin individualizada de atencin directa con el nio. Se trata de la forma de trabajo habitual, la sesin/sesiones de tratamiento semanales, con participacin y/o informacin y pautas a la familia. b) Entrevistas de seguimiento y de evolucin. Son espacios de utilizacin puntual donde se intercambia informacin, se va-

Modelos de intervencin con padres. Destaca por su inters la divisin en modelos de intervencin con padres expuesta por Cunninghan y Davis (1988), y que puede ser perfectamente aplicado al mbito de la Atencin Temprana. Estos autores diferencian tres tipos de modelos de intervencin con familias:
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Modelo de experto. Desde este modelo el profesional de Atencin Temprana asume el control absoluto y todas las decisiones del programa. Se solicita a los padres su compromiso para desarrollar las instrucciones recibidas. Hoy en dia este modelo est muy cuestionado, dado que existe bastante consenso profesional para entender que los aprendizajes realizados en laboratorio no son fcilmente generalizados en los contextos naturales donde se desarrolla el nio. Los actuales modelos de trabajo en Atencin Temprana no aconsejan la intervencin con familias desde el modelo de experto. Las sesiones de trabajo con los nios en presencia de los padres no se preparan con el objetivo de que los padres aprendan a hacer ejercicios que luego podrn repetir en casa, sino para identicar necesidades y poder satisfacerlas. Modelo de trasplante. Desde este modelo el profesional de Atencin Temprana reconoce la importancia de tener en cuenta a la familia, y el hecho de que su experiencia profesional puede ser trasplantada a la familia. Contar para su trabajo con los padres consigue reforzar en estos su autoconanza y su adaptacin, pero el profesional conserva el control nal sobre la toma de decisiones. Existen distintas visiones dentro de este enfoque. Los profesionales que insisten en considerar a los padres como terapeutas para que afronten el estrs que esta situacin genera, y los que pretenden que la familia realice una intervencin inespecca, ligada al contexto espontneo familiar, y en el curso de las relaciones familiares habituales. Este modelo ha recibido diversas crticas. Es habitual que los padres reeran sentirse muy presionados, ya que piensan que los avances de su hijo estn en funcin directa a la intensidad con que ellos realizan las actividades recomendadas por parte de los profesionales, olvidando las limitaciones propias de la discapacidad del nio. Otros padres pueden presentar respuestas de ansiedad, comportamientos de escape o evitacin ante un programa muy exigente. Desde la visin actual de la participacin de las familias en los programas de Atencin
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Temprana se pretende fomentar la relacin integral de los padres con sus hijos, no nicamente con su patologa, es decir la familia debe de interactuar con el nio, no con su problema.

MODELO DE USUARIO.

Desde este modelo los padres se consideran usuarios de los servicios de Atencin Temprana. Se parte de que las familias disponen de capacidad y competencia para opinar, seleccionar y decidir lo que consideran ms adecuado para ellos, su hijo y el entorno familiar en su globalidad. Los padres tienen derecho a decidir y seleccionar lo que crean ms apropiado para el desarrollo del nio. El profesional acta como asesor e instructor, pero el fundamento de la actuacin desde este modelo son los padres. No se parte del status del profesional, sino del dilogo con los padres para analizar las mejores formas de intervencin con el nio. Este tipo de modelo asume la necesidad de disear programas individualizados de trabajo, revisables y con la implicacin de las familias en su desarrollo.

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Los Centros Base del IASS pertenecientes al Departamento de Servicios Sociales y Familia y la valoracin de nios en riesgo y/o discapacidad.
En este momento desde los Centros Base pertenecientes al IASS se realizan tres tipos posibles de valoracin dirigidas al colectivo de nios con discapacidad: Valoracin grado de minusvala para los nios que lo requieran, tal y como se establece en el R.D. 1971/99 de 23 de Diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaracin y calicacin del grado del minusvala. Valoracin, coordinacin y seguimiento del programa de Atencin Temprana (0 6 aos) regulado por la Orden de 20 de Enero de 2003, del Departamento de Salud, Consumo y Servicios Sociales. Valoracin de la situacin de dependencia en edades de 0 a 3 aos, tal y como se establece en la Orden de 15 de mayo de 2007 del Departamento de Servicios Sociales y Familia, por la que se regula el procedimiento para el reconocimiento de la situacin de dependencia y Orden de 5 de Octubre que modica el procedimiento de valoracin.

El programa de Atencin Temprana desarrollado desde el IASS: Razones que justican la necesidad de crear servicios de Atencin Temprana con propia especicidad y especializacin para el colectivo 0 6 aos.

1 Intervenciones globales e integrales.

La atencin temprana contempla los aspectos biolgicos, psicolgicos, educativos y sociales. Los Centros de Atencin Temprana tienen la ventaja de conocer de forma precisa el desarrollo y evolucin del nio, prestando a la familia una asistencia continuada.

2 Diseo de equipos interdisciplinares amplios que atiendan al nio y a la familia.

Disear amplias plantillas profesionales evita la dispersin y peregrinaje a la que muchas veces se ven sometidas las familias teniendo que buscar de un servicio a otro las diferentes prestaciones, a la vez que facilita que se comparta y difunda la informacin entre los miembros del equipo, por lo que la familia tiene una visin global y unitaria del programa de intervencin realizado para su hijo. El programa de Atencin Temprana contempla diferentes principios relacionados con el trabajo con familias:

Participacin de las familias, de las asociaciones de discapacitados y de los colectivos profesionales implicados, en la puesta en marcha del programa. Prevencin, Deteccin, Derivacin e Intervencin con el nio, familia, escuela y entorno. Superacin de enfoques previos centrados exclusivamente en la intervencin asistencial directa. Diseo de programas individualizados de atencin acordes con la situacin evolutiva y familiar de cada nio. Apoyo global a padres y cuidadores, como forma de ofrecer respuesta a las nuevas necesidades del grupo familiar. El procedimiento de gestin y tramitacin de solicitudes ha de caracterizarse por la simplicacin de trmites, rapidez, facilidad y cercana de la administracin a las familias.

3 El propio

programa de intervencin.

a) Programa de atencin individualizado y personalizado. La familia participa en el establecimiento de este programa individualizado, en el cual se incluyen adems de las necesidades de atencin del nio las medidas de apoyo a la inclusin social del nio y su familia. b) El tratamiento se caracteriza por su intensidad, continuidad y ser extensivo al resto de contextos y servicios. La continuidad de las intervenciones en estas priMonogrco

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meras etapas es fundamental. Desde los centros de atencin temprana se atiende en edades tempranas lo emocional, el lenguaje, lo cognitivo y lo motor, participando las familias y extendiendo el tratamiento a la escuela infantil o centro escolar. c) Participacin de las familias. La Atencin Temprana tal y como se dene por el G.A.T. (Grupo de Atencin Temprana) es un proceso participativo orientado a la normalizacin de la vida familiar. Desde los centros de atencin temprana los padres son escuchados, pueden expresar su estado emocional en relacin a la problemtica de sus hijos, pueden compartir sus preocupaciones y miedos con los profesionales. Las familias participan con sus iniciativas y sugerencias formuladas a los responsables de los centros de atencin temprana contribuyendo de esta forma a la mejora del servicio. d) Aporte constante de Informacin durante todo el proceso de atencin. Desde los centros de atencin temprana se aporta informacin y orientacin constante a las familias sobre el desarrollo del nio, pero tambin sobre el contenido, objetivo y nes del tratamiento. Igualmente los padres reciben informacin sobre las disposiciones legales vigentes relacionadas con prestaciones, recursos sociales, subvenciones, etc. que mejoren o complementen los servicios a los que las familias accedan. Los padres reciben informacin del proceso diagnstico realizado, posible pronstico, al igual que las caractersticas apreciadas en el entorno familiar con el objeto de mejorar y ajustar la intervencin hacia el nio. e) Profesional de referencia para la familia. Unico profesional que recoja las aportaciones del equipo de tratamientos, y se convierta en la fuente bsica de informacin y apoyo (generalmente el profesional de atencin directa). Dicho profesional va a dar unidad, globalidad y coherencia a las distintas actuaciones.

Atencin Temprana, Valoracin de la situacin de Dependencia en menores de 3 aos y apoyo prestado a la familia.

La Ley 39/2006 de promocin de la autonoma personal y atencin a las personas en situacin de dependencia y el tratamiento que realiza a la Atencin Temprana.

Nos vamos a centrar en las diferentes consideraciones que esta nueva Ley realiza en la especial proteccin al colectivo de menores de 3 aos y por tanto a sus familias. En la exposicin de motivos de la Ley, se reconoce explcitamente el papel que ha tenido la familia en el apoyo formal e informal a las personas con discapacidad: hasta ahora, han sido las familias, y en especial las mujeres, las que tradicionalmente han asumido el cuidado de las personas dependientes, constituyendo lo que ha dado en llamarse el apoyo informal. Los cambios en el modelo de familia y la incorporacin progresiva de casi tres millones de mujeres, en la ltima dcada, al mercado de trabajo introducen nuevos factores en esta situacin que hacen imprescindible una revisin del sistema tradicional de atencin para asegurar una adecuada capacidad de prestacin de cuidados a aquellas personas que los necesitan. Se realiza un sucinto repaso por los Artculos donde la Ley 39/06 reere a aspectos relativos al colectivo de menores de 3 aos, y por extensin supone considerar el apoyo a las familias. Artculo 3. Principios de la Ley. En los apartados f) y g) la Ley 39/06 reere a aspectos de personalizacin de la atencin, y establecimiento de las medidas de prevencin, rehabilitacin, estmulo social y mental. La atencin a las familias se trata en el apartado d), donde se incluye a la familia dentro de un sistema de atencin integral e integrada. En el apartado K) se reconoce la necesidad de participacin familiar en todo el proceso: La participacin de las personas en situacin de dependencia y, en su caso, de sus familias y entidades que les representen en los trminos previstos en esta Ley.

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Articulo 4. Derechos y Obligaciones. En este Artculo se parte de la obligacin de las familias para aportar informacin y datos para todo el proceso de valoracin: Las personas en situacin de dependencia y, en su caso, familiares o quienes les representen, as como los centros de asistencia, estarn obligados a suministrar toda la informacin y datos que les sean requeridos por las Administraciones competentes, para la valoracin de su grado y nivel de dependencia. Artculo 5. Titulares de los derechos. Los menores de 3 aos tambin son considerados titulares de derechos, por lo que se remite el tratamiento a dar a este colectivo a la Disposicin Adicional Decimotercera. Artculo 13. Objetivos de las prestaciones de dependencia. Se reconoce la necesidad de que la atencin de estas pesonas tenga entre otros el objetivo de: Proporcionar un trato digno en todos los mbitos de su vida personal, familiar y social, facilitando su incorporacin activa en la vida de la comunidad. Artculo 15. Catlogo de servicios. a) Los servicios de prevencin de las situaciones de dependencia y los de promocin de la autonoma personal. En este servicio quedan incluidos los servicios de Atencin Temprana puestos en marcha por las diferentes Administraciones. Artculo 21. Prevencin de las situaciones de dependencia. En este Artculo se dene la nalidad de los servicios de prevencin de las situaciones de dependencia: Prevenir la aparicin o el agravamiento de enfermedades o discapacidades y de sus secuelas. Disposicin Adicional Decimotercera. Proteccin a los menores de 3 aos. Se trata del ncleo de la Ley y dnde aparece reejada la expresin Atencin Temprana. Para los nios acreditados en situacin de dependencia la Ley 39/2006 establece 3 posibles modalidades de intervencin: a) Servicio de ayuda a domicilio. Desarrollado en el Art. 23 de la Ley 39/2006. Se trata de desarrollar actuaciones en el domicilio del nio para atender necesidades domsticas o del hogar y Atencin personal.

Este servicio ser prestado por entidades acreditadas por la Administracin. La intensidad se establece en horas mensuales de atencin a travs del PIA. b) Prestaciones del Programa Individualizado de Atencin (PIA). 1. Prestacin econmica vinculada a la contratacin del servicio. Prestacin peridica establecida en el PIA pensada para cuando no sea posible el acceso a servicio (pblico/concertado) de atencin y cuidado por algn tipo de dicultad o limitacin en su acceso, por propia carencia de oferta pblica de servicio. Esta falta de oferta o dicultad para acceder a la oferta pblica de un servicio, entendemos que se trata de los programas pblicos de Atencin Temprana. 2. Prestacin econmica para cuidados en el entorno familiar y apoyo a los cuidadores no profesionales. Prestacin de carcter excepcional establecida tambin en el PIA (dado que se ofrece primero el servicio, o prestacin vinculada). Pensada para cuando el beneciario debe permanecer en su domicilio habitual atendido por su cuidador no profesional. Finalmente resear que la Ley 39/2006 encomienda al Consejo Territorial la labor de adoptar un plan integral de Atencin Temprana a desarrollar por las Administraciones Pblicas.

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2 La Valoracin de la Dependencia de 0 a 3 aos en Aragn.

1. Introduccin. En la Orden de 15 de mayo de 2007 del Departamento de Servicios Sociales y Familia, por la que se regula el procedimiento para el reconocimiento de la situacin de dependencia y el acceso a los servicios y prestaciones establecidos en la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las Personas en situacin de dependencia, se tratan todos los aspectos referidos a la valoracin, reconocimiento y establecimiento del PIA. La Orden de 5 de Octubre de 2007 del Departamento de Servicios Sociales y Familia ha modicado el procedimiento general, pero no ha realizado ninguna correccin relativo al proceso de valoracin para

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el colectivo 0 3 aos. 2. Procedimiento de Valoracin por parte del personal especializado en Atencin Temprana del IASS. En la Comunidad Autnoma Aragonesa la valoracin de la situacin de dependencia de los menores de 0 a 3 aos ha comenzado a realizarse por el personal especializado en Atencin Temprana del propio IASS, tal y como se reere en la Disposicin Adicional Tercera de la Orden de 15 de mayo del Departamento de Servicios Sociales y Familia, por la que se regula el procedimiento para el reconocimiento de la situacin de dependencia, conforme a lo previsto en la Ley 39/2006. A travs de esta Orden se acredita a dicho personal especializado.

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FRANCISCO EGUINOA ZABORRAS Psiclogo. Jefe de Seccin Atencin Temprana Instituto Aragons de Servicios Sociales

PREZ LPEZ, J. Y GARCIA BRITO DE LA NUEZ, A.

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BEATRIZ CAMPO GARCA Enfermera en Hogar de Balsas dependiente del IASS. ANA SNCHEZ FUMANAL Trabajadora social de Hogar de Balsas dependiente del IASS.

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La experiencia de trabajar con grupos de cuidadores no profesionales nace en 1996 en el Hogar de Personas Mayores de Balsas, centro dependiente de la Direccin Provincial del Instituto Aragons de Servicios Sociales (IASS) en Zaragoza. Est situado en la Margen Izquierda del Ebro en la ciudad de Zaragoza.

Grupos Socioteraputicos de cuidadores para la mejora

de la calidad de vida familiar
En el estudio, anlisis y diagnstico de la poblacin mayor atendida en nuestro centro se vena observando un dcit de bienestar en los cuidadores de personas en situacin de dependencia. Estas personas cuidadoras presentaban sntomas de distrs fsico: irritacin, sufrimiento y limitacin en su autocuidado. Como soporte y apoyo a estas personas se comenz a trabajar en actividades grupales dirigidas a su autocuidado. En ese momento la intervencin grupal la realizbamos en equipo la enfermera y la trabajadora social. En el ao 2001, el Colegio Ocial de Enfermera de Zaragoza nos concede el primer ccesit del Premio Cientco ao 2000 al trabajo Afrontar el Alzheimer. El trabajo en grupos socioteraputicos, un reto para la enfermera. La utilidad de estos grupos para conseguir los objetivos que nos proponamos fue clara desde el principio, tambin la necesidad de formarnos para el trabajo grupal y supervisar el trabajo realizado. Desde el IASS, el entonces Subdirector de Programas y Accin institucional Joaqun Santos, acoge la experiencia y se proyecta la formacin para poder poner en marcha estos grupos en otros centros de similares caractersticas al nuestro. Inicialmente contamos con la colaboracin de Dolores de Pedro, trabajadora social y profesora de la Escuela de Trabajo Social de la Universidad de Zaragoza que nos ofreci su apoyo desinteresado para claricar ideas, la metodologa de trabajo y elaborar el proyecto. Esta formacin da comienzo en 2003, el proyecto incluye la formacin de los profesionales interesados y la supervisin de stos en la implementacin de los grupos en sus centros. Tambin este momento fue importante contar con Martina Erpenbeck, trabajadora social y supervisora que nos ayud a encontrar alternativas en las dicultades profesionales y personales concretas que cada participante presentaba, sin lo que el proyecto no habra podido ponerse en marcha. Es como se va estableciendo la experiencia en otros centros y se va imponiendo una estrategia de atencin a las familias en los hogares de personas mayores, centros residenciales y centros de da, de la provincia de Zaragoza
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con el n de mejorar la calidad de vida de los cuidadores de personas en situacin de dependencia, al tiempo que se mejora la relacin entre los miembros implicados: personas dependientes, familiares cuidadores y profesionales. La supervisin de los profesionales ha sido siempre grupal, planicandose sesiones de cinco horas de duracin cada tres semanas. En estos aos hemos contado con dos supervisores: Martina Erpenbeck de 2002 a 2004 y Jess Cuadra, psiclogo, analista transaccional, psicoterapeuta, entre los aos 2005 hasta hoy. La formacin ha sido muy diversicada, abordando necesidades que nos surgen con cursos monogrcos sobre temas como: Anlisis Transaccional, Programacin Neurolingstica, el duelo y la muerte, tcnicas grupales creativas, expresin de sentimientos a travs de la pintura, A lo largo de estos aos ha habido profesionales que han dejado el grupo de formacin/ supervisin y nuevos compaeros se han incorporado, en los aos 2006 y 2008 se incorporan nuevos profesionales al proyecto, incluyendo una compaera de Huesca, y con ellos nuevas necesidades y nuevos planteamientos. Lo que hizo necesario la formacin en una terminologa y estrategia comn. Recientemente, el 9 de Junio la Sra Consejera del Departamento de Bienestar Social y Familia lo presenta como Programa complementario al Sistema de atencin a la dependencia, todava por desarrollar e implementar.

pite. En ella se dan los primeros conictos y las primeras negociaciones para su resolucin. En ella se ensaya por primera vez el apego y el desapego. La seguridad de lo conocido frente a la posibilidad de ir hacia delante en busca de lo deseado. Todo individuo tiene necesidades que tiene que cubrir, inicialmente las cubre en el entorno ms prximo para terminar buscando nutrientes mas lejos, familia, escuela, trabajo, sociedad Hasta aqu seria cuidar en el desarrollo y promover la independencia, cuidar supone confrontarse y estructurarse de manera continuada para ir paulatinamente alcanzando mayores cuotas de madurez, de independencia e interdependencia, constituyndonos como seres ms libres, ms autnomos, ms responsables. Cuidar a un familiar que depende de nuestra ayuda para satisfacer sus necesidades puede ser una de las experiencias ms conmovedoras y satisfactorias. Cuidar a otra persona puede hacer que en las numerosas tareas que ello implica descubramos en nosotros cualidades, aptitudes o talentos que, probablemente de otra forma hubieran pasado desapercibidas. Cuidar a otra persona hace que establezcamos con ella una relacin ms prxima e ntima y que descubramos en ellos mltiples facetas que antes haban permanecido ocultas para nosotros. Cuidar a una persona dependiente implica un sobreesfuerzo fsico y emocional que puede afectar a la salud del propio cuidador y de su entorno. Implica muchas y variadas actividades y exige una constante adaptacin ya que depende de cada situacin particular, del deterioro de la salud y de las necesidades cambiantes de la persona cuidada. Es nuestro deseo plasmar aqu la voz de los cuidadores, es evidente que este texto no slo es la voz de los profesionales, por lo que se elabor un documento audiovisual que llamamos Cuidadores del que transcribiremos fragmentos, a lo largo de este artculo, que nos acerquen a su realidad. En l varios cuidadores que estaban participando en los grupos socioteraputicos en esos momentos, o que ya haban participado en algn momento en el pasado, denan que es para ellos un cuidador, las dicultades a las que se enfrentan y que esperan y obtienen de su participacin en el grupo.

EN QU CONSISTE CUIDAR
Cuidar es una situacin que muchas personas a lo largo de sus vidas acaban experimentando. La experiencia de cada cuidador es nica, ya que son muchos los aspectos que hacen que diera de cuidador a cuidador. De generacin en generacin la familia ha sido la primera cuidadora y modeladora de sus miembros, en ella se repiten modelos, es el primer elemento socializador, es el primer marco vital en donde un nuevo ser comienza a estructurar su marco de referencia. En ella se crea la primera identidad del individuo. En ella se establecen los primeros vnculos afectivos y relacionales de sus miembros. Histricamente la familia acoge, protege, transmite seguridad, conanza, afecto. Educa, es iniciadora de dilogos, coopera o com-

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(M): Mujer (H): Hombre Ellos se denen como cuidadores: Es dejar de vivir t para cuidar a los dems. Eso es para m un cuidador. (M) El que se dedica al enfermo de cuerpo y alma. (H)

POR QU CUIDAR A LOS CUIDADORES

El colectivo de personas en situacin de dependencia es numeroso. Junto a ellos, hay al menos una persona que los cuida y permite que sus necesidades diarias sean atendidas, la mayor parte de las veces son familiares. Dicen distintos estudios y nosotras lo hemos comprobado en la prctica, que la tarea de cuidar incide en el desarrollo de la vida normal y la salud del cuidador. El cuidador necesita ser cuidado, atendido en sus necesidades, hay muchos aspectos diferentes en el cuidar que hay que mejorar. El ambiente en que se habita, los juicios que se emiten, el espacio personal, la comunicacin, el nimo Hay que acompaar, reconfortar, reexionar junto al cuidador para que este alcance mayores cuotas de bienestar. Nuevamente son los cuidadores quienes hablan de sus necesidades: Mi madre es una persona dependiente en todos los sentidos: si no le das de comer no come, si no la aseas no se asea, si no la peinas no se peina, si no le cambias de ropa no se cambia. Es decir, depende absolutamente de una persona. (M) Y darle de comer y levantarla. Si se hacia por la noche, la levantaba, le cambiaba el paal, la volva a lavar. (H) Porque yodesde que mi marido se ha puesto as no s lo que es una esta, lo que es un domingo, lo que es un da del Pilar, una Navidad. (M) Lo acaparaba todo l. Qu tiempo libre? Nada, nada.(M) Yo que sir de compras, al cine. Qu es eso del cine ya? (M). Si yo te digo que soy soltera y no tengo marido ni hijos y no tengo tiempo libre. No se lo cree nadie pero no tengo tiempo libre (M) No puedo hacer nada, nada. Lo justo en casa y luego atenderlos a ellos. (M) Acabas olvidndote de que t eres persona. Cuando te dedicas a lo mejor 5 minutos a ti mismaa contemplar el vuelo de un pjaro o a tomarte caf con una amiga. Te entran como remordimientos, como si hicieras algo malo (M). Tienes que decir, hasta aqu soy cuidadora y

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No ses una esclavitud muy grande. (H)

Un cuidador para m es la persona que est ms cerca del enfermo y que toma decisiones por l. (M) Si soy una cuidadora? Claro que soy. Estoy las 24 horas slo para mi marido. (M) He cuidado a mi mujery la cuidara y la volvera a cuidar. (H). Yo soy una cuidadora. Soy una cuidadora que est intentando salir a ote dndose cuenta de que yo tengo mi vida y tengo derecho a vivirla tambin sin que a mi madre le pase nada. (M) El hombre que yo am y con el que compart tanto ya no era el mismo. Entonces es muy duro en lo que a mi respectaque mi vida haba cambiado. Yo pasaba a ser la protectora. Te das cuenta? (M) Durante aos fui cuidadora de mi madre con enfermedad de Alzheimer. Ahora cuido a mi padre que no tiene Alzheimer pero est muy delicado. (M) Tengo tres hijos, estamos cuidando a mi suegra y lo estamos pasando mal. (H) No es que mi madre haya venido a vivir con nosotros. Mi madre se ha convertido en el centro de nuestra vida. Todo gira en torno a ella (M). Yo vea que no tena tiempo para marido ni para nada. Todo la yaya, la yaya, la yaya. Es que estbamos todo el da la yaya, la yaya. (M). Yo me dedico a cuidar desde que me levanto. Incluso por la noche porque ests dormida pero con un odo al tanto. (M). Tenia que estar siempre pendiente de ella porque al mnimo descuido te haca algn chandro. (M). Me voy a comprarcorriendo, corriendo porque tengo que estar pendiente de que no pase nada. (M)

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hasta aqu soy persona. (M) Yo cuando se trata de aconsejar a otra persona sobre algo lo veo muy claro. Porque el corazn no te va para nada. Es slo la cabeza. Entonces t lo estructuras y lo ves muy bien. AY, cuando tienes que poner en prctica eso que ves claramente en el otro ya tenemos la nebulosa en el medio. (M) Es que es verdad, es que es diferente. T sabes actuar en un momento dado con alguna cosapero cuando es tu padre o tu madre te agobias, en una palabra. No es lo mismo. (M) Las cosas que hacia mi madre no las entenda yoporque no entenda bien la enfermedad de ella. Y he visto que ella se ha convertido en nia y yo he tenido que convertirme en madre de esa nia. (M) Porque al principio cuando empiezan a actuar de esa manera te imaginas que son manas, y te desquicias. (M) Tengo que aprender a asimilar que ya no es como era, que nada es igual y que va a peor. (M) En una fase le dio por romper todo. Coger todo y tirarlo. (H) Cuando ella se pone muy nerviosa a ti ya no te conoce: no sabe si eres ta, hija, sobrina vale? Entonces te afecta muchsimo y te consume mucho. (M) Yo al no comprender la enfermedad de mi mujer me vea desbordado. (H) Me ha pasado de estar tratando de ponerle el paal, no dejarse ella, dejarle las manos sueltas y pegarme. (H) Se tiraba al suelo, con rabietas como un nio y yo lo pas muy mal. (M) Es que se pone uno muy nervioso aunque no quiera de las cosas que hacen (H) Ese esfuerzo emocional por lo menos a m es lo que me est destrozando. Adems a lo largo del da pasas por 20.000 sentimientos con la persona que cuidas. (M) Hay que plantearse cosas: estar en serio con ella, dejar de trabajarY eso me dijo el mdico que era imposible porque si no iba a acabar peor que ella. (M) A mi me dijo la doctora: todas estas cosas que ests haciendo por tu mujer te saldrn efectivamente, me han salido. (H) No se dan cuenta que una persona necesita
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ya no es dinero, o una persona. Sino un apoyo fsico y psquico. Y no lo tienes. (M) Los cuidadores estn muy desatendidos. Es una pena, es lamentablepero de los cuidadores no se acuerda nadie. (H) Lleg un momento que me deca mi hija: no vas a poder mam, va a poder contigo. (M) Senta una cosa, una impotenciapor no poder ayudarle ms a mi mujer. (H) A veces los cuidadores nos derrumbamos un poco. Pero creo que eso es lo normal. Porque claro: es cosa seria.(M) El problema es el que es. Entonces yo tengo que abordar el problema de una manera que a mi no me hiera.

EN GRUPO
La eleccin de la intervencin grupal es porque ayuda ms fcilmente a avanzar en los procesos de cambio, en el trabajo grupal a travs de una metodologa activa y participativa se pueden aprender o consolidar habilidades cognitivas, emocionales y sociales efectivas para tomar conciencia y realizar los cambios necesarios tanto a nivel personal como del entorno. Sufrir una enfermedad crnica constituye todo un reto adaptativo importante, es imprescindible motivar adecuadamente a la persona que la padece, para que adquiera habilidades en el cuidado, y tambin a los que cuidan de ella, as como contribuir a que ambos mejoren su autoestima. El grupo es una herramienta poderosa, ya que al tener sus miembros intereses y necesidades comunes se facilita la identicacin y la expresin de sentimientos que han estado retenidos y esto les produce dolor. El grupo es un entorno protegido en el que la persona se hace consciente de riesgos que entraan ciertas actitudes, comportamientos o valores que antes no contemplaba, favorece la intencin de cambio y si se decide a cambiar, lo hace con mayor facilidad, siendo estos cambios ms perdurables en el tiempo. Reexionar y ser capaces de ver las cosas desde otra perspectiva es un factor importante a la hora de desarrollar alternativas de actuacin que permitan ser ms conscientes, ms previsores y aumentar las habilidades para adaptarnos mejor a la realidad. El grupo es un marco idneo donde los participantes

encuentran un amplio abanico de respuestas de afrontamiento entre iguales.

cambios que se producen en la familia. 5. Ensear al cuidador distintas tcnicas para su autocuidado y mejora de la autoestima. Los temas que solemos tratar en el grupo son: sentimientos, necesidades, dependencia, duelo y muerte, comunicacin, asertividad, tcnicas de autocuidados, siempre adaptados al ritmo y necesidades de cada grupo, de manera que la programacin se adapta a la realidad cambiante de los participantes y a las situaciones puntuales que son para ellos una emergencia. Para nosotras, las personas que participan, con sus experiencias personales y emocionales, son la prioridad. Como conductoras del grupo, adaptamos los contenidos y metodologa de trabajo a sus caractersticas particulares y nicas.

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SU FILOSOFIA
El grupo se desarrolla bajo una losofa humanista e integradora desde un punto de vista holstico, en donde el ser humano es ms que la suma de sus partes. Trabajamos desde un modelo de pedagoga activa y de educacin en habilidades, que pone el acento en el poder que tiene cada persona y en sus capacidades para hacer frente a los requerimientos de la vida en su entorno. Su principal objetivo es contribuir a la construccin de estilos de vida que promuevan el desarrollo personal, la inclusin social y el autocuidado. En denitiva promover estilos de vida saludables y autnomos, que incluyan conocimientos sobre aquellas conductas y circunstancias susceptibles a comprometer el bienestar.

LA EXPERIENCIA DE LOS CUIDADORES

Los cuidadores participantes en los grupos socioteraputicos transmiten de esta forma sus experiencias: Cuando vas a estos grupos s comprendes el problema. Si aprendes a comportarte con el enfermo, con las otras personas. A m me cambio la vida totalmente. Me la cambi totalmente. (H) Ir a ver experiencias de otras personas, a ver como lo llevaban ellos. Porque yo me agobi en un momento dado. Me superaba. (M) Pues mira yo adems es que no tenia ni idea de lo que me iba a encontrar. Tena un poco de miedo, porque con 70 aos que tengonada ms falta que aqu no sepa hacer las cosas. Pero cuando vi a todas con el mismo problema y luego la chica esta que es extraordinaria, es una bendicinmajsima, majsima, majsima te da una seguridad de miedo. (M) Me apunt; me choc que entre 20 mujeres slo haba dos hombres. (H) El grupo es mayoritariamente, aplastantemente femenino. Lo cual quiere decir tambin la injusticia que la sociedad comete con las mujeres que automticamente se nos convierte en las cuidadoras. (M). Al principio pensaba que sera una ayuda para m. Luego he visto que ha sido tambin una ayuda muy grande para mi madre. Y para
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DISEO DE UNA INTERVENCIN GRUPAL

Un/a trabajador/a social, enfermero/a, psiclogo/a, profesionales del IASS, dirige un grupo de entre 8 y 20 personas que son cuidadoras no profesionales de una persona en situacin de dependencia. Se mantienen 10 reuniones de dos horas de duracin, con periodicidad semanal o quincenal con los siguientes objetivos: Generales: 1. Potenciar el crecimiento personal de los miembros del grupo 2. Potenciar el apoyo mutuo entre los miembros del grupo. Especcos: 1. Evitar el aislamiento social del cuidador. 2. Ayudar al cuidador a identicar sus sentimientos. 3. Ayudar al cuidador a identicar sus necesidades. 4. Ayudar al cuidador a afrontar la situacin de dependencia del familiar y los

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toda la familia porque yo les explicaba que era lo que hacamos aqu y ellos estaban muy metidos en todo esto. (M) Que yo venia casi callada, sin hablar. Porque me preguntaban y empezaba a llorar y no poda decir palabra. Y despus no, oye. Un poco ms de tranquilidad dentro de mi. Mientras estaba aqu y en casa. Me vali mucho. (M) El primer da lo pasamos todos verdaderamente mal. Esto era un valle de lgrimas. Pero cada da me ha hecho sentirme ms fuerte, sentirme mejor, sabiendo que lo que hago est bien. (M) Buensima. Una experiencia muy buena. Tambin para mi padre que no era partidario de grupos no le gustaban y venia y los dos nos bamos muy bien para casa. (M) A mi me sirvi porque me orient mucho. Y cada clase era diferente. Y era ameno. Y salamos contentas porque parece que llegabas a casa como ms fresca. Con ese problema pero de otra manera (M) Vienes aqu, cuentas tus cosas, te escuchas las de otros (H) Que slo se comprenden cuando escuchas a otras personas que tienen el mismo problema. Que estas cosas las explicas a personas ajenas al problema este y no lo entienden, no lo comprenden. (H) Pues mira yo ante esta situacin reaccion de esta manera, mira a ti si te puede servirEs un pocobueno es lo que es: un grupo de apoyo. Nos estamos apoyando los unos en los otros. Entonces el que todava est iniciando ese camino pienso que lees de muchsima utilidad los pasos que otro u otra ha ido dando. (M) Es una cosa sana el coger y cambiar las opiniones de uno y de otro. Se aprende. (H) La soledad no conviene en el cuidador. Uno tiene que compartir con otro para sostenerse y poder tener fuerza para seguir. (M) A mi como me gusta escuchar a los dems cuando lo necesito me gusta que me escuchen. El compartir estupendamente. (M) El problema queda algo relativizado. Lo sacas del centro del universo. Es decir, cuando ests aislada te crees que lo tuyo es nico y buenoves que no. (M) Es una liberacin porque hablas de cosas que a lo mejor en tu casa no las hablas (M) Y uno comparte todo aqu. Y no slo eso sino
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que tens la seguridad de que no te van a juzgar. (M) Cuando uno habla en el grupo, habla solidariamente y sinceramente. Porque el grupo a nivel individual cada uno necesita desahogarse del problema que tiene en casa. (M) Y te quedas muy satisfecho de poder expresar el problema que t sientes. De lo que t has tenido encerrado. Porque esto a uno de la calle no se lo vas a contar. Y a un vecino tampoco. Y sabes que aqu los problemas ms o menos son parecidos. Y cada uno cuenta lo suyo. Y yoencantada. (M) Porque yo hablaba y ellos se aunaban conmigo, me protegan (M) Aqu te sientes comprendida por personas que estn pasando por lo mismo que sientes t y no te sientes juzgada. (M) Te informas sobre la enfermedad, sobre como lo afronta la gente unos mejor o peor. Los sentimientos de culpabilidadtambin. (M) Este es un grupo de trabajo. Se trabajan los sentimientos, las emociones se ponen sobre la mesa y se intentan sacar conclusiones. (M) Te da fuerza. Parece mentira pero la terapia de grupo te da fuerza. (M)

LA EXPERIENCIA DE LOS PROFESIONALES

A nosotras, como conductoras de grupos, la experiencia de intervencin grupal nos conrma que: Un grupo es una experiencia vivencial, en donde sus participantes entran en comunicacin profunda y realizan su proceso de afrontamiento personal en mejores condiciones. La pertenencia a un grupo cuyos miembros tienen necesidades similares facilita la identicacin y el apoyo mutuo. Las actitudes y los comportamientos se modican con mayor facilidad dentro de un grupo de iguales y estos cambios tienden a ser ms consistentes que los conseguidos con otros medios. El grupo alivia el aislamiento y favorece el sentimiento de pertenencia, as como el desarrollo de relaciones sociales. La pertenencia a un grupo, y el ambiente contenedor que en l se crea, permite la expresin de sentimientos que el individuo puede sentir como negativos. Esto permi-

te que la carga emocional de las personas cuidadoras se haga ms manejable. La metodologa de trabajo grupal es un instrumento ecaz para lograr los objetivos propuestos. Los aprendizajes que se adquieren en el grupo son signicativos, slo en grupo se puede socializar, ensear a las personas a relacionarse de un modo positivo para s y su entorno. Por los resultados que se obtienen se trata de una lnea de trabajo vlida y rentable. Nuestra experiencia nos hace pensar que la prctica grupal es mucho ms ecaz y satisfactoria que la intervencin individualizada para determinadas situaciones. Es un intercambio valioso, ya que el grupo posee un cmulo de experiencias y conocimientos que una persona no tiene o posee por si sola. Podemos avalar este hecho ya que los propios profesionales hemos sido partcipes de nuestra propia experiencia de grupo facilitando nuestra formacin y permitiendo nutrirnos en un foro de anlisis y debate que revierte en un crecimiento permanente tanto en el mbito profesional como en el crecimiento personal. El grupo de cuidadores es un recurso integrador y holstico que contempla todos los aspectos que forman la relacin de cuidar. En el se ve como todas las partes interactan entre s viviendo un proceso vital importante en todos los que participan en l, como es: afrontar la vida, la enfermedad, la prdida, la muerte. Actualmente esta prctica se est implementando en ocho centros de la provincia de Zaragoza y recientemente un centro en Huesca. Todos ellos ofertan entre sus servicios este programa. En 2003 tan solo exista nuestra experiencia y nuestra esperanza de transmitir a los compaeros los benecios de esta metodologa en personas que estaban sufriendo y viendo alterado su proyecto de vida, en esos momentos tan slo quince personas se beneciaban cada ao. En la trayectoria desde 2003 y gracias a los profesionales que han conado en la efectividad de los grupos, son 550 personas cuidadoras las que estn cuidando y cuidndose mejor.

momento si tienen posibilidades y ocasin de formar parte de un grupo porque saldrn muy enriquecidas y claricadas sus ideas. (M) Ay, yo sde todas, todas que acudieran. Son dos horas que te pegas en las que te olvidas de todo. Se hace corto el tiempo. Que fueran porque es una experiencia buensima. (M) Que hagan el favor de venir a hacer los cursillos porque llegaran a comprender la enfermedad del enfermo que tienen y se har ms sencillo el llevarlo.(H) Si l est mejor, lo lleva mejor. (H) Cuidando y siendo cuidado. Cuidndote t y cuidando. Porque si t no te cuidases a lo que vamosno puedes cuidar (M)

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Bibliografa
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LOS CONSEJOS DE LOS CUIDADORES

Yo a otras personas que estn cuidando a sus seres queridos les dira que no duden ni un

Evaluacin del stress psicosocial del cuidador como soporte para la implantacin de grupos socioteraputicos en atencin primaria. Revista de Trabajo Social y Salud N 20 Marzo 1995. Gua educativa para promover la salud de las mujeres. Departamento de Salud. Instituto de Salud Pblica. 1996.
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GOBIERNO DE NAVARRA

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ANDRS CABERO ALVAREZ Psiclogo Clnico. Centro de Salud Mental Teatinos. SESPA. Oviedo, Asturias. C/ Alvarez Lorenzana, n 1. 2K, 33006 Oviedo acaberoa@telecable.es

La relacin

teraputica

en terapia familiar sistmica

Se revisa la relacin teraputica en terapia familiar sistmica, valorndose las dimensiones de la alianza y los mltiples niveles de alianza entre los sistemas del terapeuta y del paciente- familia. Se analiza la influencia sobre la alianza de la postura del terapeuta, segn se site en una posicin de apoyo o ms cercano al rol de liderazgo, a la luz de las aportaciones de los modelos de terapia familiar.
PALABRAS CLAVE: Psicoterapia, Terapia familiar, alianza teraputica.

This article reviews the therapeutic alliance in systemic family therapy, assessing the aspects of alliance and its many levels between therapists system and patient family one. It also analyses the influence of therapists attitude in alliance, as he takes a support position or closer to a leadership role, in light of the contributions from family therapy models.
KEY WORDS: Psychotherapy, family therapy, therapeutic alliance

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Tradicionalmente en la literatura de terapia familiar se ha prestado mayor atencin a los aspectos especcos, o sea a las tcnicas, que a los inespeccos del tratamiento, es decir a la relacin teraputica. Se estudia ms la instrumentacin que el terapeuta hace de s mismo tomado como una tcnica psicoteraputica, y se deja de lado la relacin como algo inespecco. Siguiendo el paradigma sistmico relacional la relacin teraputica se analiza desde un punto de vista interaccional, y la motivacin de analizar la interaccin es lograr el cambio teraputico. Apoyndonos en la propuesta de Rait (1) abordaremos la alianza teraputica en terapia familiar desde tres perspectivas: ms miembros de la familia afecta a la alianza con otros miembros de la familia, en una causalidad circular, por lo que no podemos analizar la alianza como algo unidireccional: la alianza con un miembro de la familia tambin depende de las relaciones de los miembros de la familia entre s. El terapeuta tiene que desarrollar la alianza en varios niveles: con cada miembro de los subsistemas y con la familia como un todo. Puede conseguir este objetivo por diversas vas: usando el lenguaje relacional hablando con una persona rerindose a otra (por ejem., tu marido parece una persona sensible, puedes contarnos cundo le ves ms fuerte para aguantarse las ganas de beber?); puede retar el patrn de funcionamiento familiar apoyando simultneamente a cada miembro; puede realizar tcnicas de joining (por ejem., acercando la silla al hijo) mientras apoya a otro miembro de la familia (por ejem., tu tienes algo importante que decir a tu hijo, porqu no se lo dices ahora?). Pinsof y Catheral (2) desarrollaron unas escalas para medir la alianza teraputica en terapia individual, de pareja o familiar, en un intento de superar la lnea de investigacin sobre instrumentos de alianza desarrollada por el psicoanlisis. En este trabajo proponan unas dimensiones de la alianza teraputica en parejas y familias que podemos ver en la Tabla 1. Posteriormente realizaron una autocrtica (3), profundizando en una perspectiva relacional sistmica de la alianza. En esta revisin redene el sistema teraputico como una relacin entre el sistema del paciente y el sistema del terapeuta (Figura 1 y Tabla 1).
Figura 1. Sistema teraputico Sistema del PACIENTE Sistema del Terapeuta

1 Los niveles de alianza o mltiples alianzas que suceden en terapia familiar, con especial hincapi en las aportaciones de Pinsof (2, 3). gulacin entre la familia y el terapeuta. escuelas de terapia familiar.

2 La inuencia del sistema familiar y la trian3 La posicin del terapeuta segn diferentes
Niveles de alianza o alianzas mltiples
Los miembros de la familia inician las sesiones con diferentes expectativas respecto a las metas de la terapia, con diversa motivacin y expectativa de cambio. Adems las familias y parejas en crisis suelen extremar sus diferencias y comportarse conictivamente en la sesin, lo que suele complicar el manejo de la entrevista. La alianza teraputica con uno o

La relacin teraputica en terapia familiar sistmica

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Tabla 1. Dimensiones escalas Pinsof (1986)

En un tratamiento conjunto los lmites entre el sistema directo e indirecto del paciente uctan, pues los miembros presentes en la terapia pueden variar, por ejemplo asistiendo la familia extensa a algunas sesiones. Cuando hay un terapeuta supervisor detrs del espejo unidireccional ste puede dar sugerencias a travs del telfono, o entrar en la sala de terapia a realizar un intervencin. De estas maneras el sistema indirecto del terapeuta puede entrar temporalmente a formar parte del sistema directo.

El sistema teraputico y sus subsistemas (paciente, terapeuta, directo e indirecto) se caracterizan por dos principios sistmicos que son particularmente relevantes para la teora de la alianza: la organizacin jerrquica u organizacin inclusiva, y la causalidad mutua.
Tabla 2. Sistema teraputico

La organizacin jerrquica u organizacin inclusiva arma que los sistemas estn organizados jerrquicamente. Los sistemas contienen subsistemas, y stos sistemas son a su vez subsistemas de sistemas ms amplios. En trminos de la teora de la alianza el sistema relevante ms pequeo es el individuo y el ms amplio o ms inclusivo es el sistema teraputico (interaccin entre el sistema del paciente y el sistema del terapeuta). La causalidad mutua informa que cualquier subsistema dentro de los sistemas es inuenciado por otros subsistemas bidireccionalmente o recursivamente. Esto implica a los sistemas vertical y horizontalmente. Esta causalidad mutua reconoce que, aunque todos los subsistemas dentro de los sistemas inuyen en otros, algunos subsistemas tienen ms poder o contribuyen ms a ciertos procesos sistmicos, como sucede en caso de abuso fsico o sexual.

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Desde esta perspectiva sistmica, la terapia individual y familiar no dieren fundamentalmente. La diferencia es contextual: los miembros del sistema del paciente que estn en el despacho y los que no. La nica diferencia entre ellos reside en el lugar del lmite entre el sistema directo e indirecto del paciente. La terapia individual usa el sistema directo del paciente ms pequeo: una persona. En terapia familiar y de pareja el sistema directo es ms amplio, e incluye ms de un miembro del sistema del paciente.

En segundo lugar Pinsof (3) propone dos dimensiones en la alianza teraputica, dando lugar a una matriz de cuatro dimensiones por tres (Tabla 3): La dimensin sistmica interpersonal: Se reere a los diferentes niveles y lugares de alianza en los sistemas del paciente y del terapeuta. La dimensin de contenido se reere a las cualidades especcas o contenidos de la alianza en los diferentes niveles subsistmicos.

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Tabla 3. Dimensiones de la alianza teraputica segn Pinsof (1994)

Las primeras tres dimensiones interpersonales (individual, subsistema interpersonal y sistema global) estn relacionados con los tres niveles de alianza entre el sistema del terapeuta y del paciente (Figura 2). La cuarta dimensin interpersonal (intrasistema) es conceptualmente diferente, ya que se reere a la alianza entre los miembros de los sistemas (alianza dentro del sistema familiar, y alianza dentro del sistema del terapeuta) ms que entre los sistemas del paciente y del terapeuta (Figura 3). Respecto a las dimensiones interpersonales, en el nivel ms bajo y en la alianza mas molecular, la alianza Individual se relaciona con la alianza entre los miembros individuales de los sistemas del paciente y el terapeuta. Existe una alianza individual entre cada miembro del sistema de paciente y el terapeuta. Tambin podemos incluir la alianza entre el terapeuta y los miembros del sistema indirecto del paciente, que no estn directamente implicados en la terapia; o entre el paciente

Figura 2. Tres niveles de alianza teraputica (tomando de Pinsof 1994).

Figura 3. Alianzas dentro de los sitemas (tomando de Pinsof 1994). Sistema del PACIENTE Sistema del Terapeuta

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directamente implicado en la terapia y el supervisor del terapeuta (miembro del sistema indirecto del terapeuta). En el siguiente nivel ms inclusivo, el Subsistema Interpersonal informa de las alianzas entre los subsistemas interpersonales del paciente y del terapeuta. Debera incluir al menos un grupo (ms de una persona) del sistema del paciente y del terapeuta. En terapia familiar debera incluir el subsistema parental y el terapeuta. Tambin debera incluir otros subsistemas de ambos sistemas (terapeuta y paciente); por ejemplo la alianza entre el subsistema hermanos y los miembros del equipo de supervisin no directamente implicados en la terapia. Este tipo de alianza estara reejado en preguntas como: mi hermana y yo no pensamos hacer nada sin la aprobacin de equipo?. Dentro de este esquema, los sistemas directo e indirecto son subsistemas del sistema del terapeuta y del paciente. Las alianzas que se forman con miembros del otro sistema son vistas como alianzas subsistmicas. El nivel ms macroscpico de alianza, el Sistema Global de Alianza, se reere a la alianza entre los sistemas totales del paciente y del terapeuta. Es el nivel ms inclusivo de alianza, debe implicar al menos uno de los sistemas enteros. La Alianza Global incluye la alianza entre el sistema total del paciente con los subsistemas dentro del sistema del terapeuta y viceversa. Las alianzas intrasistmicas se reeren a las alianzas entre individuos o subsistemas dentro del sistema del paciente y del terapeuta, en oposicin a la alianza sistmica total. Una pareja puede estar de acuerdo o desacuerdo respecto de las tareas o metas de la terapia, pueden apoyar o desanimar a la otra persona. O al hablar de un tema emocional apoyar al otro empticamente, o no sentir empata en ese momento. Lo mismo puede suceder en el sistema teraputico: pueden estar de acuerdo o en desacuerdo el terapeuta y su supervisor, o podran tener mayor o menor conanza con el resto del equipo teraputico. La alianza intrasistmica puede existir entre individuos, entre subsistemas interpersonales y/o entre individuos y subsistemas interpersonales. La dimensin de las Metas es particularmente importante en la Alianza Intra-Sistema, como en el caso de terapia de pareja. Una signicativa discrepancia en la jerarquizacin de las
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metas en los miembros clave de sistema del terapeuta tambin debilita la alianza. Pinsof (3) plantea que los subsistemas Individual, Interpersonal, El sistema Global y las Alianzas Intrasistmicas, constituyen la alianza teraputica total. Cada una de las cuatro subdimensiones interpersonales contribuyen a la Alianza Total, segn el principio de causalidad mutua. Sin embargo no todas tienen el mismo peso en la Alianza Total, siendo la alianza del sistema directo (el paciente y del terapeuta) el que juega el rol ms crtico, aunque contribuyen cada una de las cuatro. En un sistema teraputico determinado podra ser ms poderosa la alianza Subsistmica Interpersonal, mientras que en otro sistema una Alianza Individual podra ser determinante para la alianza total. Por ejemplo, en una familia uniparental la alianza con el padre podra ser suciente para salvar la alianza negativa entre el hijo y el terapeuta. En una terapia individual, el paciente adulto con autonoma de recursos que tiene una fuerte alianza con el terapeuta sera suciente, aunque el sistema indirecto del paciente ataque al terapeuta. Lo ms comn y problemtico de la ruptura de la alianza ocurre cuando un subsistema (individual o del subsistema interpersonal) del sistema del paciente tiene una alianza positiva con el sistema del terapeuta y otro subsistema del paciente tiene una alianza negativa. La valoracin de la alianza en esas situaciones depende de dos factores : La fuerza o intensidad de la ruptura, con respecto a la alianza positiva (por ejemplo, si trabajando con dos miembros uno siente desasosiego y el otro mantiene una buena alianza, la terapia es posible). Y la relativa fuerza o poder del subsistema con respecto a la alianza positiva (por ejemplo, el padre puede rechazar la terapia, pero la madre muy comprometida con el terapeuta puede hacer que todos acudan a las sesiones). Para conseguir salvar la ruptura de la alianza Pinsof (3) propone aliarse con el subsistema ms poderoso, pues aliarse con el ms dbil es peligroso, y probablemente explique la mayora de los fracasos. Esto sucede en terapia de nios, al no cuidarse la alianza con los padres. Una buena alianza con un joven

no salva una fuerte alianza negativa con los padres. Similarmente sucede en terapia de pareja o individual. Esto no justica una ausencia de alianza con los subsistemas relativamente ms dbiles. Lo ideal es una alianza positiva con todos los subsistemas a todos los niveles. El sistema teraputico podra siempre intentar analizar el sistema del paciente para valorar el poder relativo de los distintos subsistemas para la alianza total, y priorizar mantener una alianza positiva con el sistema ms poderoso. La subdimensin de contenido (tareas, metas y vnculo) provee de un esquema para analizar la alianza en varios niveles y lugares delineados por la dimensin del Sistema Interpersonal, lo que da lugar a diferentes perles de alianza. Por ejemplo un joven terapeuta que recibe a un paciente externo que se le ha asignado sin conocerlo previamente, comienza la terapia con relativamente poco vnculo, por lo que construir inicialmente la alianza sobre un acuerdo sobre tareas y metas. A medida que avance la terapia ir reforzando el vnculo y podr aventurarse en tareas y metas que provoquen ms ansiedad. Este incremento del vnculo tambin permite reducir la ansiedad y permite que el paciente enfoque sus temores con ms ecuanimidad y fuerza. En contraste, el paciente que lleva esperando dos meses para ver a su terapeuta, porque lo considera el mejor de los que conoce, comienza la terapia con un alianza de Vnculo. Este terapeuta puede animar ms rpidamente al sistema del paciente a encarar tareas y metas en una fase temprana de la terapia. En el anlisis de Pinsof los niveles de complejidad en la alianza teraputica entre el sistema del paciente y el sistema del terapeuta, deja abierto el desarrollo futuro de un anlisis cualitativo del poder de las diversas alianzas (con los padres y/o los hijos; segn el gnero, etc.), y la cuestin de la secuenciacin en el juego de alianzas: primero con unos subsistemas y luego con otros.

nerse estable durante un tiempo, pero si la tensin sobrepasa un nivel la dada buscar a una tercera persona para formar un tringulo. El reconocimiento de sta triangulacin permite al terapeuta permanecer en contacto con la familia y al mismo tiempo permanecer fuera. Este patrn triangular dentro de la familia (por ejemplo entre los padres y un hijo) acaba involucrando al terapeuta, que pasa a formar parte del conicto cuando los miembros de la familia buscan coaligarse con l. La dinmica de coaliciones en las tradas es sumamente compleja (5), relevante en la vida de las familias (4) y clave en el desarrollo de la psicoterapia familiar (6, 7). Haley (6) sostiene textualmente:

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una manera de analizar la terapia familiar es en trminos de un proceso del terapeuta que constantemente evita las coaliciones con los miembros de la familia... el arte de la terapia familiar parece ser el de crear maneras de apoyar a todos los miembros de la familia al mismo tiempo, o ponerse claramente de parte de las diferentes facciones en distintos momentos, pero reconociendo esto, o permitiendo que la situacin sea tan ambigua que lo miembros de la familia no estn seguros de la posicin del terapeuta. (pag. 44).

Triangulacin, inuencia del sistema familiar

En la tradicin de terapia familiar sistmica tiene un lugar importante el concepto de triangulacin introducido por Bowen (4), segn el cual una pareja en conicto puede mante-

Las diversas estrategias para afrontar la triangulacin van a marcar la posicin del terapeuta en las corrientes de la terapia familiar sistmica. Selvini, en el marco de la escuela de Miln (8), por ejemplo, propone una postura neutral respecto a los intentos de coalicin. Sluzki (9) plantea que durante la primera entrevista con la familia, el terapeuta se ve implicado en las negociaciones de la familia. En este primer contacto se produce un proceso inevitable de intentos de coalicin con el terapeuta. Los procesos de coalicin son intentos de denicin de la relacin y el terapeuta se ve involucrado en los diversos tringulos que se forman (hijo- terapeuta contra los padres, o madre-hijo-terapeuta contra el padre, o padre-terapeuta contra el hijo).

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Los aspectos no verbales durante la primera entrevista reejan el estado de las coaliciones en la familia y los intentos de triangulacin con el terapeuta. El terapeuta ha de mantenerse en una posicin equidistante, y ya que se ver involucrado en estos movimientos familia-terapeuta, ste establecer coaliciones instrumentales, intercambiables, no estables ni apriorsticas. Fisch, Weakland y Segal (10) cuando trabajan con varios miembros de la familia evitan tomar partido por cualquiera en caso de enfrentamientos enconados. Para facilitar el proceso trabajan con las partes de la familia por separado, y as el terapeuta se ve libre para coaligarse abiertamente con cada uno. La inuencia del sistema familiar en crisis sobre el terapeuta se caracteriza por la expectativa de que ste devuelva la estabilidad y equilibrio al sistema (11,4,12,8), esperando pasivamente que el terapeuta cambie a la familia, pero tambin esperando implcitamente mantener el status quo. Esta situacin coloca al terapeuta en situacin paradjica: cmbienos pero sin cambiarnos. Andol y la escuela de Roma (13, 11) proponen un uso del terapeuta para provocar cambios en estos sistemas familiares de organizacin rgida. La intencin de esta escuela es apoyar al individuo, pero provocar al sistema; atacar a las funciones, pero apoyando a la persona. La intervencin provocadora se expresa mediante una relacin intensa entre los sistemas del terapeuta y de la familia. En esencia, esta intervencin consiste en denir la terapia y las mejoras como peligrosas, y las recadas como un intento de la familia de devolver un rol al terapeuta que ya est superado. Andol y su equipo sostienen que el terapeuta por un lado, y el paciente designado y la familia por otro, desempean roles complementarios: el terapeuta se comporta como un juez, salvador, experto, profesor etc; mientras que paciente designado y familia se presentan como incompetentes. En este sentido cuanto ms til se comporta el terapeuta ms desamparado se vuelve el sistema familiar, producindose una escalada que envuelve el sistema teraputico. Para esta escuela la familia hace desempear al terapeuta roles preestablecidos durante la repeticin del drama familiar en la sesin, transriendo al terapeuta demandas dirigidas

en un principio a otro miembro de la familia, o en ausencia de alguien en la familia que haga esa funcin (por ejemplo, un padre ms carioso, o ms responsable). El terapeuta debe asumir conscientemente ese rol (ni rechazarlo, ni acogerlo inadvertidamente), debe reinterpretarlo, ensancharlo, exasperarlo, escenicarlo, ampliarlo, etc., incluso usando elementos de su propia historia, personales, orientando a la familia de esta manera en el problema que plantea. Esta escuela no exige al terapeuta una posicin neutra, ms bien ocupa alternativamente la posicin de observador y de activador: establece relaciones didicas con los miembros de la familia, alternativamente, colocando al tercero en posicin de observador. El terapeuta entra en los espacios familiares para contemplar desde dentro los problemas familiares y luego se distancia de ellos para provocar el cambio. En esta secuencia el terapeuta se asocia con el sistema y posteriormente se separa para provocar el cambio. Hemos visto como el terapeuta, en terapia familiar sistmica, ha de hacer encaje de bolillos para establecer alianza con los miembros de la familia: si se une a un miembro se posiciona contra otro en el caso de las triangulaciones o intentos de coalicin. Si no acepta el intento de coalicin puede producirse un rechazo en la alianza con esa persona. Por otro lado, si acepta la necesidad homeosttica de la familia no consigue el cambio, pero si rechaza la expectativa de homeostasis puede ponerse a la familia en contra.

Posicin del terapeuta

Los modelos de terapia familiar identican la posicin que el terapeuta debe tener respecto de la familia, segn haya ms o menos distancia entre el terapeuta y sta: si tiene una posicin de ms cercana y apoyo, o bien si mantiene una posicin ms de liderazgo, de experto. La terapia familiar estructural (14,15) plantea el concepto de joining (coparticipacin). Joining hace referencia a conectarse estableciendo una alianza teraputica con la familia, se entiende como una tcnica de coparticipacin y como una actitud por parte del terapeuta. Para que sea posible, presupone la creacin de conanza, hacer a los miembros de la familia sentirse cmodos, y

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formar una relacin de trabajo. Joining no es solamente responder a las necesidades de la familia, si no que es una intervencin valiosa en y por s misma. Si los miembros de la familia se sienten aceptados, son ms capaces de permitirse a s mismos ser ayudados y tambin de ponerse en contacto con sus capacidades de recuperacin. Estos autores (15) apuntaron que el terapeuta tiene que ganarse el derecho a dirigir la familia, y para ello tendr que acomodarse, seducir, someterse, apoyar, dirigir, sugerir y obedecer a n de conducir (pag. 43). Si el terapeuta ha experimentado el estado de desarrollo con el que la familia est luchando, establecer el joining ser ms fcil. En el caso contrario, entonces el terapeuta debera adoptar una posicin de complementaria inferior y buscar la ayuda de la familia para comprenderlos. El uso que el terapeuta haga de s mismo ha sido considerado como crucial para el joining y puede ser realizado, utilizando la metfora de niveles de proximidad, mediante una posicin cercana, media o lejana. En una posicin cercana, el terapeuta se utiliza a s mismo para formar alianza primero con uno y despus sucesivamente con los otros miembros de la familia. En esta posicin de cercana conrma los aspectos positivos de las personas y absuelve los comportamientos negativos. Tambin puede coaligarse con unos miembros en contra de otros (por ejem., cmo hicieron tus padres para mantenerte tan infantil?). En esta posicin el terapeuta tiene menos libertad de movimientos. Desde una posicin media, tambin denominada de rastreo, el terapeuta es un oyente activo pero neutro. En esta posicin intermedia el terapeuta rastrea el proceso (no se queda slo con el contenido) e intenta ligar el proceso al contenido. Presupone conocer el lenguaje de la familia y de sus miembros (por ejemplo agacharse con los nios, el uso de muecas) y la metfora del rastreo sugiere que el terapeuta va detrs de la familia.

En el otro punto del continuo, el terapeuta ms lejano permanece aparte de la familia y se considera que es ms un experto y director, apoyando algunas declaraciones e ignorando otras, teniendo un margen ms amplio de maniobra. Grief (16) propone 25 tcnicas bsicas de joining tiles para formar una alianza teraputica. Para hacernos una idea de la riqueza de las herramientas que supone para el terapeuta repasamos someramente algunas: mantener el contacto ocular cuando sea apropiado culturalmente, igualar tu respiracin con el cliente dentro de la familia con el que ests ms interesado en conectar, adoptar la misma posicin fsica del miembro de la familia al que se necesita estar unido, adoptar una postura corporal abierta que invite a contactar con el terapeuta, mantener una expresin facial que sea atractiva, modular el volumen y mantenerlo igualado con el cliente, jugar con los nios de la familia, no utilizar las notas como barrera para la uidez en el dilogo, dar la mano a todas las personas, tener pauelos de papel a mano, recordar los nombres de todos, ser consciente de cundo te ests sintiendo incmodo. El modelo estructural de terapia familiar propone un terapeuta cercano a la familia, que presta apoyo y comprensin a la familia y a sus miembros. Podramos presentarlo con el modelo de diagrama (Figura 4) propuesto por Walker (17), que utiliz para representar la relacin entre la familia y el terapeuta en los modelos estructural, estratgico y de Miln.

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Figura 4. Cercana con la familia en el modelo estructural

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En el otro extremo de esta imagen de inclusin/exclusin del terapeuta y de la familia encontramos la escuela de Miln (18,8) Esta escuela postula la neutralidad respecto al juego familiar, para no verse atrapado por l. El juego familiar se concibe como un resultado complejo de las secuencias que incluye patrones, creencias, valores, mitos etc, que a menudo transcienden a las generaciones, y que crea un contexto de aprendizaje y una trama emocional a partir de los cuales aparece el sntoma. El terapeuta debe desvelar el juego familiar mediante preguntas circulares, tcnica que le posibilita mantener una posicin equidistante de todos los miembros de la familia. De este modo, como seala Navarro (19): la neutralidad es la resultante de una serie de movimientos estratgicos a lo largo de la entrevista, en virtud de los cuales a la familia... le resulte imposible decir de parte de quin estuvo el terapeuta (pag.52). Podemos considerar varios niveles de neutralidad: Positiva: el terapeuta acepta las personas como seres humanos. Distante: el terapeuta adopta una metaposicin que le permite metacomunicar acerca del juego familiar, y prescribirlo paradjicamente mediante la connotacin

positiva del sntoma como necesario para la homeostasis familiar. Estratgico: por ejemplo dejando hablar a cada miembro de la familia un tiempo, cuando sta est organizada con un portavoz. Esta denicin original de neutralidad como postura del terapeuta para evitar activamente la aceptacin de cualquier posicin dada como ms correcta que otra, lo que ayuda al terapeuta a orientarse hacia una epistemologa sistmica, ocasion que muchos terapeutas cultivaran una posicin fra e indiferente, de no asumir responsabilidades y no expresar opiniones. Esta situacin llev a Cecchin, miembro destacado de esta escuela, a revisar el concepto de neutralidad (20). En este trabajo propone un concepto de neutralidad como la creacin de un estado de curiosidad en la mente del terapeuta. Esta curiosidad lleva al terapeuta a interesarse por la lgica en la interaccin de cada sistema, respetando la integridad del sistema, pues ste no es bueno ni malo ni correcto ni incorrecto. Al terapeuta le interesa aprender y descubrir patrones y descripciones que ajusten entre s. Este modelo sugiere una gura que expresa las posiciones del terapeuta y de la familia como se puede ver en la Figura 5.
Figura 5. Cercana con la familia en el modelo de Miln

En el modelo estratgico, Haley (21) aconseja una etapa social durante una primera entrevista. En esta etapa social se encuentran elementos que pueden considerarse potencialmente favorecedores de alianza: el modelo de esta etapa son las reglas que seguiramos, como antriones, en nuestro hogar: se saluda a todos, hacindoles sentirse cmodos (pag.19). Durante esta fase el terapeuta observa a la familia, como se sienta, como
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se comportan entre ellos, el estado de nimo de la familia. Tambin observar durante esta etapa de saludos, qu miembro de la familia intenta ponerlo a l de su parte, para evitar coaligarse con l durante la entrevista. O por el contrario, si alguien est demasiado fro, ms tarde se esforzar en hacerlo participar, u observar el juego de miradas con l contra un tercero, etc. Como se ve durante la etapa social de esta primera entrevista, aunque existe

inters en que la familia se sienta cmoda, el terapeuta est ms pendiente de observar las reglas relacionales en la familia y atento a los intentos de coalicin con el terapeuta. Fisch, Weakland y Segal (10), autores del grupo o modelo reconocido como MRI (por ubicarse en el Mental Research Institute de California) o de la Terapia Familiar Breve plantean el control que el terapeuta ejerce sobre el tratamiento, basado en dos mximas: lograr la mxima capacidad de maniobra del terapeuta (o lo que es lo mismo trabajar con las mnimas restricciones posibles, o disminuir la capacidad de maniobra del cliente) y la mxima colaboracin del cliente (o lo que es lo mismo reducir al mnimo los obstculos que el cliente ponga). Estos principios se desarrollan en tres actitudes bsicas: (a) buscar la igualdad o cercana en la relacin teraputica (evitando distanciamientos jerrquicos o formales), (b) adaptarse y utilizar la postura del cliente (entendiendo por postura su actitud general hacia el tratamiento), y (c) asumir que la responsabilidad de la terapia es bsicamente del terapeuta. La relacin terapeuta-cliente implcitamente es desigual: se supone que tiene ms poder el terapeuta que el cliente. Promover el igualitarismo es una manera de facilitar la colaboracin del cliente. Si el terapeuta adopta una posicin de superioridad (que se puede transmitir mediante comentarios del tipo he visto muchos casos como el suyo, o haciendo pausas signicativas antes de decir algo) los clientes tienden a colaborar menos, pues suponen que el terapeuta ya lo sabe todo y su natural perspicacia habr detectado los males y los remedios necesarios, por lo que inhiben el dar informacin signicativa. En la literatura de este modelo se ha prestado considerable atencin a las estrategias y conductas del terapeuta para preservar su maniobrabilidad como terapeutas, adoptando una posicin one-down (es decir, de sumisin o solicitud), dando pasos para disminuir la distancia de los clientes y asumiendo que el terapeuta tambin tiene debilidades y defectos. El terapeuta estratgico inmediatamente da pasos para disminuir la distancia social, a travs del humor, la irona, o la irreverencia calculada. As animan a los clientes a unirse (join) a ellos.

Hay casos en que responden mejor a una gura de autoridad, aunque son los menos, y entonces debemos adaptarnos a su expectativa. Pero en general esta lnea estratgica tiende a una actitud igualitaria en la relacin terapeuta-cliente, suponiendo que esto favorece la capacidad de maniobra del terapeuta y disminuye la tendencia a contemplar al terapeuta desde abajo, favoreciendo la colaboracin del cliente. Se utiliza la postura del cliente para evitar resistencias: por ejemplo, si es pesimista no se enfrenta uno de entrada con un comentario optimista, que provocar rechazo, sino que comienza a ver cmo es que est tan desalentado, aceptando cierto grado de pesimismo. En general se aceptan las armaciones del cliente, se reconocen los valores que poseen y se evitan los comentarios provocativos o poco crebles. El diseo de las tareas para el cliente y la reaccin del terapeuta al desempeo de stas por parte del cliente es paradigmtico para comprender el tipo de relacin que se establece entre cliente y terapeuta. Las tareas que se encomienden al cliente deben respetar el marco de referencia del propio cliente, ser coherentes con la postura que el cliente ha ido transmitiendo. Si el cliente no hace las tareas completas no existe ruptura, sino que esto tambin es apreciado y valorado por el terapeuta. Cuando la tarea no es realizada, como el cliente es responsable, los clientes han sido creativos, o la tarea es inapropiada. El terapeuta apoya siempre al cliente, aunque no haga las tareas. Incluso las tareas se disean contemplando que aunque no las hagan, cooperen. El terapeuta acepta la dicultad de la tarea, valora la posicin del cliente ante la dicultad. El terapeuta explora y prescribe las dudas de las tareas, lo que suscita que el cliente coopere. Es responsabilidad del terapeuta provocar y cuidar la cooperacin del cliente. El terapeuta puede sealar al cliente pesimista la tremenda dicultad de la tarea, esperando que en consecuencia ste diga que quiere colaborar, que quiere hacerlo. Esto desarrolla una alianza teraputica peculiar, aunque el concepto de alianza es solamente implcito en el modelo. El terapeuta echa sobre sus hombros la responsabilidad de que el cliente coopere, proponiendo tareas para que coopere aunque no coopere. Por ejemplo, el terapeuta puede
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crear el denominado desafo pasivo para que el cliente haga un pronstico de las formas que utilizar para evadirse de una tarea o sugerencia del terapeuta, incluso proponiendo al cliente que haga una lista de todas las maniobras evasivas que se le ocurran. Coney y Pepper (22) se plantean el tipo de relacin teraputica en que se desarrollan las intervenciones estratgicas de la Terapia Familiar Breve, y sostienen que la alianza teraputica en este modelo puede ser descrita como un conjunto de tcnicas, ya que todas las tcnicas conducen a la construccin de un tipo determinado de alianza. La terapia estratgica tpicamente evita la lucha entre el terapeuta y el cliente y el concepto de resistencia est ausente de los escritos o es rechazado. La resistencia del cliente es reejo del fracaso del terapeuta para enganchar al cliente. El terapeuta evita pelearse con el cliente, evitando presionar y criticar. Contribuye a la alianza teraputica el axioma central del modelo estratgico que prescribe evitar las soluciones ya intentadas y fracasadas, y promover una posicin solcita e igualitaria del terapeuta (one-down): aunque existe un inherente equilibrio de poder en la relacin terapeuta-cliente, que se considera necesario para que el terapeuta pueda trabajar, el terapeuta se preocupa de crear una relacin moderada y libre de coercin. La meta del terapeuta estratgico es proteger la dignidad del cliente y favorecer un sentido de cooperacin. Las tareas como hemos visto siguen la misma regla. El terapeuta evita las alabanzas excesivas, aunque tiende a sacar temas que son claramente buenos o positivos para el cliente: el terapeuta promueve y reconoce los recursos del cliente, dando por supuesto que ste es competente, est motivado y es cooperativo.

Duncan (23) analiza tambin el modelo MRI y sostiene que, aunque el modelo se centra en las tcnicas y en la posicin jerrquica del terapeuta, sin valorar la relacin teraputica, sin embargo las tcnicas no tendran efectividad sin la relacin teraputica. El poder de manipulacin del terapeuta con intervenciones del tipo ve despacio, riesgo de mejorar, es posible en el marco de la alianza teraputica, gracias a la cual el cliente no se siente manipulado. Gran parte de esta relacin teraputica se debe a la capacidad del terapeuta para acomodarse a una gran variedad de estilos del cliente. Las intervenciones del terapeuta demuestran empata, respeto y validan genuinamente el sistema de signicados del cliente. El cambio sucede como resultado de intervenciones que son extensiones de la alianza y que son congruentes con el sistema de creencias del cliente. Dentro del diagrama propuesto, como una metfora de inclusin/ exclusin, la visin de la relacin terapeuta-familia de estos autores de la corriente estratgica puede ser representada como se ve en la Figura 6.

Figura 6. Cercana a la familia en el modelo estratgico

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Un diagrama semejante al de la Figura 6 podra tambin representar los postulados del enfoque centrado en soluciones (24,25), aunque Walker no incluye esta escuela en su anlisis. Este modelo orientado hacia las soluciones plantea un perl del terapeuta cercano a las propuestas del modelo estratgico, proponiendo, a travs de su anlisis de la relacin teraputica, un modelo cooperativo de terapia. Dicho de un modo sinttico, el terapeuta analiza el modo de cooperar del cliente (esta escuela recurre habitualmente a denominar cliente a la persona que acude a la consulta de un terapeuta) y se adapta a l. Propone rtulos que ofrecen al observador una descripcin condensada de la relacin terapeuta-cliente. Estos modelos de relacin (24) comprenden una postura del consultante y un movimiento cooperativo y adaptativo del terapeuta a la postura de la persona que consulta. Se produce as un ajuste entre la queja y la intervencin que promueve la cooperacin, siendo sta siempre el primer movimiento del terapeuta. Estos modelos de relacin terapeuta cliente son bsicamente: Visitantes: el cliente no tiene ningn problema, no quiere voluntariamente ayuda. Suele darse en contextos coercitivos, judiciales etc. La postura del terapeuta es ser simptico, hacer cumplidos, ponerse de parte del que est en consulta (por ejemplo simpatizar con sus ganas de quitarse de encima al scal), y buscar lo que funciona, sin dar tareas. Las preguntas recomendadas son:

esta situacin el terapeuta, adems de intentar caer simptico, elogiar y repasar estrategias exitosas, asigna tareas de observacin reexivas. Compradores: son los consultantes que s quieren conseguir algo y hacer algo para resolver un problema especco, describen su situacin y sus objetivos. Adems de la simpata y los elogios o cumplidos s se les puede prescribir tareas conductuales. Esta escuela se ocupa especcamente por establecer una buena relacin con la familia (25), tanto con los padres como con el adolescente. Para ello habla con los padres de sus habilidades laborales y de tiempo libre, a los adolescentes les pregunta por sus materias favoritas, sus deportes preferidos, los grupos musicales que ms les gusta. Insiste en que el terapeuta de adolescentes debe conocer jerga, grupos musicales modernos, incluso adoptar posturas en la silla isomrcas con el adolescente (tumbado sobre el respaldo, por ejemplo). El terapeuta tiende a usar palabras clave de la familia, fomenta el sentido del humor, rotula la conducta de la familia dentro de la normalidad, reparte elogios, y se adapta a la forma en que se presenta el cliente (si por ejemplo en una pareja uno quiere trabajar ms que otro, el terapeuta trabaja ms con el que ms quiere trabajar, mientras al otro le elogia por su sensibilidad y responsabilidad por acudir a las consultas). En resumen, esta escuela se ocupa especcamente por promover un sentido de trabajar conjuntamente con las familias por el nfasis que pone en la colaboracin, y en este sentido podramos llamarla terapia cooperativa. Selekman (25) dice: es fundamental que el terapeuta especializado en terapia breve les demuestre a los padres y al adolescente que puede estructurar la sesin, negociar los objetivos e interrumpir las pautas nocivas de interaccin que surgen durante la sesin... cuando se suscitan demasiadas disputas y acusaciones en la sala de terapia, el terapeuta debe separar cada subgrupo y trabajar con ellos separadamente. (pag. 58). Los resultados de algunas investigaciones empricas (26,27) sugieren que estas conductas del terapeuta son valoradas por las familias, lo que apoyara los postulados de esta escuela orientada a soluciones.
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Porqu razn crees t que (la persona que lo deriv) se le ocurri la idea de que necesitas consejo teraputico?; Qu piensas que debera suceder en la consulta para que (la persona que lo deriv) se convenza de que ya no necesitas venir ms aqu?
Demandantes: el consultante ha desarrollado alguna expectativa de solucin, pero no se consideran parte de la solucin del problema. Por ejemplo, los padres traen al adolescente a consulta porque ellos tienen demasiado trabajo para ocuparse de ellos, o porque se consideran desbordados. En

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Dentro de las diversas ramas en las que se va construyendo la terapia familiar, una aportacin reciente corresponde al enfoque narrativo (28). ste propone una nueva concepcin de la relacin teraputica que supere la concepcin unidireccional de la terapia y reconozca la reciprocidad de la terapia, rechazando el rol de experto del terapeuta. Redene la alianza teraputica como una relacin de colaboracin que permita la deconstruccin de las narrativas que limitan el discurso del cliente, desarrollando la construccin de narrativas nuevas y alternativas. Para ello prioriza en la prctica profesional el reconocimiento de la naturaleza recproca de la interaccin teraputica, precisamente para subvertir la relacin de poder del contexto teraputico. La concepcin unidireccional de la terapia supone que los aspectos decitarios de los que van a consulta han de ser atendidos y enmendados por medio del saber y las habilidades de los expertos, de los terapeutas. Esta concepcin construye una visin de las personas que van a consulta como meramente receptoras. En contraposicin con esa concepcin unidireccional, la concepcin recproca, o construccin de doble va del proceso teraputico, implica: Reconocer la ndole transformadora para la vida del terapeuta que tiene su trabajo. Incorporar los acontecimientos importantes del trabajo del terapeuta a los guiones (en el sentido de experiencia asimilada) de sus vidas. La terapia es una forma de investigacin conjunta. Analizar con el cliente los aspectos polticos de la relacin que puedan limitar la terapia (raza, religin, gnero). Las personas que consultan con los terapeutas contribuyen signicativamente en el desarrollo y mejora de las sesiones teraputicas posteriores. En denitiva, reconocer que las conversaciones teraputicas inuyen en la vida y en el trabajo de los terapeutas de muchas maneras, y hacerlo como un compromiso tico.

Su incidencia sobre la alianza es evidente: reconocer ante una mujer maltratada que su relato te ayud a entender y a ayudar a otra mujer, o que cambi tu percepcin del victimismo, slo puede reforzar el vnculo. Continuando con la modelizacin en cuanto a la cercana /lejana entre terapeuta y familia (aunque el modelo narrativo no forma parte de los analizados por Walker) nos encontraramos con una gura semejante a la del modelo estructural (representado ms arriba en la Figura 4), aunque hayan llegado a esa posicin de cercana a travs de anlisis tericos diferentes. En general podramos decir que los modelos sistmicos buscan apoyar a los clientes, pero manteniendo el control y direccin de la entrevista. Aunque tiendan al igualitarismo en la relacin, al n y al cabo son los terapeutas los que promueven esta mayor cercana puesto que ellos tienen el poder para hacerlo. Los modelos estratgicos buscan, implcitamente, una alianza teraputica. Para ello se adaptan al estilo de las familias, evitan las luchas, nivelan la relacin teraputica, apoyan los recursos y aspectos positivos de las familias. El modelo ms provocador de Andol (que sugiere un terapeuta que se zambulle en la refriega familiar para luego salirse) y ms neutral de Selvini (que sugiere un terapeuta imparcial sin enfangarse con la familia) se diferencian de este perl. El modelo de Minuchin, el centrado en soluciones y el narrativo son ms explcitos en la bsqueda de alianza. En sntesis, los modelos sistmicos, no interesados de entrada en teorizar sobre la alianza, han desarrollado unos modelos de terapia donde el respeto mutuo, la empata, el apoyo y el liderazgo del terapeuta son la clave de la terapia. Las diferencias estriban en el papel dado al liderazgo del terapeuta, y su implicacin en los conictos internos de la familia. Los narrativistas proponen restringir el perl del liderazgo del terapeuta, mientras que estructurales y estratgicos son ms activos. Por otro lado la escuela de Miln hace ms hincapi que el resto de los modelos en la neutralidad del terapeuta; y el modelo centrado en soluciones se fundamenta en promover la colaboracin durante la terapia.

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Y MS...
Entrevista a Marcelo Pakman Violencia en la pareja IV Jornadas Relates Discapacidad y ciclo vital familiar

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Marcelo Pakman estuvo en Noviembre de 2007 con nosotros, impartiendo un Seminario organizado por la Escola De Terapia Familiar del Hospital de Sant Pau. El ttulo del mismo era bello y sugerente: Palabras que permanecen, palabras por venir. Potica y micropoltica del cambio.

Marcelo Pakman
Al nalizar el Seminario accedi amablemente a hablar conmigo para Mosaico. Mi propsito es que esta entrevista ayude a que algunas de las cosas que dijo permanezcan entre nosotros y nos ayuden a percibir la complejidad, pero tambin la belleza y la creatividad de la pasin que hemos escogido como trabajo.

Entrevista a

Has hablado durante el Seminario de cuatro dimensiones de la Psicoterapia; las dimensiones tcnico-racional, hermenutica, micropoltica y potica. Querras explicarlas brevemente? Bsicamente tiene que ver con la idea de que dos de esas dimensiones han sido muy exploradas en el campo de la psicoterapia. La primera de ellas es la que, tomando un termino que acu Donald Shn, l llam Tcnico-racional; tratara de todas aquellas intervenciones teraputicas que estn basadas en la idea de que habilidades tcnicas, a travs de conguraciones, explicaciones, hiptesis racionales pueden dar cuenta de la normalidad, de los procesos psquicos y los
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procesos familiares, de la desviacin de la normalidad, de cmo se conguran los problemas, de cmo se solucionan, etc... Esa es una dimensin que, obviamente, no est limitada a ciertas escuelas; todas las escuelas la tienen. Todas tienen tcnicas, todas hacen conguraciones relacionales, muchas tienen ideas o conceptos de cmo se construye la patologa, qu es lo normal etc Lo psicoeducativo tambin est basado en la idea de lo que es la psicopatologa, lo que es el contacto de lo patolgico con lo normal. Hay intervenciones que tienen que ver con ideas que se tienen sobre puericultura y el desarrollo evolutivo. Ah entran un montn de cosas, pero todas tienen en comn el marco de refe-

rencia de lo tcnico y de lo racional. Despus se hacen psicoterapias capturadas en gran medida por la idea de lo Hermenutico, de lo interpretativo. Empezando por lo que yo llamaba el ancestro comn de todas las psicoterapias, el psicoanlisis, pero yendo tambin a otras terapias que tambin tienen un nimo o impulso interpretativo. Y que funcionan, como todas las hermenuticas, con lo que se ha llamado la epistemologa de la sospecha. Es decir, con la idea de que detrs de la supercie de las cosas, de la evidencia de las cosas, hay fenmenos invisibles que estn determinndolas. Que hay una realidad ms all de la realidad aparente. De eso se ha hablado mucho. Pero a m me han interesado en los ltimos aos las otras dos dimensiones de las que estuve hablando; una es la dimensin a la que yo llamo Micropoltica y otra a la que yo llamo Potica. La Micropoltica tiene que ver con una concepcin de la Terapia como una ventana privilegiada para la exploracin de discursos sociales. De lo que yo llamo, siguiendo a Althuser, interpelaciones sociales a travs de la construccin de discursos hegemnicos; son todo aquel conjunto de mandatos, de expectativas de rol que construyen la identidad de las personas. Y ello incluye a nuestra propia identidad profesional como terapeutas a travs de los modelos que nos guan. Cuando se presta atencin a esta dimensin micropoltica a travs de encontrar lo que yo llamo Puntos de Indeterminacin, puntos en los cuales todas estas interpelaciones de los sistemas sociales siempre fallan un poco, se encuentran desvos que permiten la construccin de pequeos discursos contra-hegemnicos en el campo de la Terapia, que abren posibilidades. Eso hace de la Terapia una Prctica Social Crtica. Hacer Terapia, desde este punto de vista, es tener una postura crtica hacia estos mandatos sociales que construyen nuestra identidad. Siendo, como t dices, que los terapeutas tambin estamos inmersos en estos discursos sociales hegemnicos, cmo se puede hacer para intentar liberarte de ellos lo suciente como para poder intervenir? Bueno, eso ya est en la base de lo que se llamaban Terapias de Segundo Orden. La idea de que la Terapia tiene tambin que ser Terapia de la propia Terapia. Es decir, tiene que tener la posibilidad de ser una reexin, una puesta en evidencia y un distanciamiento de

todos aquellos determinantes que por un lado te permiten ver, y por otro lado te ciegan. Pero volviendo a las cuatro dimensiones, la otra dimensin a la que me refera es la Potica, que es un inters por todos aquellos aspectos que no se pueden resumir o agotar en lo interpretativo. Tienen ms que ver con aquellos momentos que son momentos de discontinuidad, momentos generativos, momentos donde no solamente cuenta el concepto que se est expresando, sino las palabras mismas a travs de las cuales las cosas estn siendo dichas. Es decir es una atencin privilegiada al hecho de que nosotros somos participantes que respondemos con todo lo que somos. Respondemos corporalmente. Es una atencin hacia, no tanto las palabras dichas sino el decir de las palabras. Por eso es una atencin a la voz, al cuerpo, a las imgenes que nos guan. El medio en que eso se pone en prctica es la conversacin teraputica. Qu aspectos, que parmetros habra que vigilar en una conversacin para conseguir que fuera teraputica y no una conversacin como la que podemos tener con un amigo? El primer elemento es contextual. Se trata de una conversacin guiada, sealada por marcadores de contexto muy claros que la hacen una conversacin con intencin de cambio, por decirlo de algn modo, cosa que no tienen otras conversaciones, en cuanto a programa previo. Ese es un elemento, pero el otro elemento importante es que, si bien es cierto que desde esta perspectiva el locus de intervencin es la conversacin teraputica, es muy importante en el concepto de potica que en las cosas que decimos, en las palabras que decimos estamos respondiendo de un modo que es expresivo, que es un modo corporal en el cual la presencia misma, la presencia corporal, la presencia de las palabras, la voz, el tono, la mirada, las imgenes que nos guan tienen una pregnancia y una importancia muy particular. Cuando uno le presta atencin a las cosas dichas, las cosas dichas siempre pueden ser parafraseadas de muchos modos diferentes; pero en lo potico el modo nico en que las cosas son dichas se torna muy importante, pasa muy a primer plano. Y esa dimensin me interesa particularmente.
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Perdona una cosa, porque el nfasis que tu planteas en las cosas dichas me hace pensar en otros autores, como Anderson y Goolishian que dan importancia a lo no dicho o lo no dicho todava. S. El asunto es qu estatus le damos a eso que no est dicho. Lo concebimos como algo que no est dicho pero es decible, o lo concebimos como algo que no est dicho pero no es decible, que es imposible de ser dicho? O qu es improcedente que sea dicho. O qu es improcedente. O lo concebimos como todo aquel conjunto de cosas que, por estar en una situacin se expresan a travs de modos que nos tocan de algn modo, que tiene sentido pero que no tienen necesariamente un claro y distinto signicado. T enfatizabas mucho la diferencia entre sentido y signicado. S. Es un modo de usarlo, obviamente. Cualquiera podra decir que se podran usar los trminos de otro modo. Yo digo que cosas que tienen sentido, del mismo modo que tiene sentido en una pareja que est en el proceso de enamorarse el modo cmo se miran, el modo cmo se tocan, el modo cmo se recuerdan, el modo cmo se huelen. Si te entend bien planteabas que el trabajo a nivel micropoltico tiene que estar presente siempre en la conversacin teraputica. En el tipo de trabajo que yo propongo, s. Siempre es posible. Y el trabajo potico no siempre. Siempre est presente la sensibilidad potica. No siempre coagula o se deposita en eventos poticos. Eso pasa a veces. Pero siempre est

el inters, o la vocacin, o la sensibilidad a tener eso en cuenta. A travs de qu? A travs de las imgenes. Por eso le he dado tanta importancia a las imgenes; porque me parece un modo prctico de no prestar atencin nica a las palabras dichas. Es una puerta de entrada hacia esta otra dimensin de lo que nos est tocando. Si te entiendo habra elementos poticos que podran llegar a actualizarse y otros que podran quedar latentes. S, eso es. Cmo se podra entender que se pueda producir un cambio sin estos momentos de singularidad, que se produjera slo a nivel de la dimensin micropoltica? Bueno, recuerda que siempre est la dimensin interpretativa y tcnico racional. Yo no estoy hablando de ellas, pero no estoy implicando que en este tipo de Terapia no existan. Esas dimensiones, de por s, generan cambios, son motores de cambios. Lo micropoltico de por s, tambin genera cambios, porque permite un distanciamiento de los libretos, de los guiones sociales y eso de por s, a veces, ya abre posibilidades diferentes sin que sean necesariamente mediadas por una situacin explcitamente potica en el sentido en que yo lo empleo. Pero siempre la sensibilidad hacia lo potico tambin est presente en este tipo de Terapia a travs de la atencin y el lugar que se les da a lo sensual, a la presencia fsica, corporal, al contacto a, nuevamente, las imgenes que guan nuestras conversaciones. Cuando estamos hablando aqu, no estamos simplemente intercambiando conceptos. Hay una respuesta total desde la situacin. Es una

Sentido sera impacto, cosas que nos impactan.

Seran cosas que nos tocan pero que no son ni reductibles a un significado nico ni necesariamente expresable de un modo que puedan ser transformadas en significados claros y definitivos o unvocos. Pero no quiere decir que no sucedan. Yo estoy apuntando a ese territorio; me interesa mucho que ese territorio se mantenga como un territorio vlido e importante, que no se colapse por nuestra pasin de llevar adelante el modelo y nuestra atencin a lo dicho, etc

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respuesta donde tambin participan imgenes que no tiene la claridad de una pintura, ni la de una imagen televisiva, sino que son ms lo que uno llamara una imagen mental. El problema de pensarlo como imagen mental es que uno lo piense como una diapositiva que uno lleva dentro de la cabeza. Yo lo pienso ms como un campo de fuerzas sensuales dentro del cual estamos inmersos que nos va guiando mutuamente en ciertas direcciones. En este territorio que t hablabas de la dimensin potica pareca a veces que se podran entender como fenmenos de clausura. Haba un momento potico, no se volva a hablar de ello y la Terapia segua. Eso es muy variable. En verdad, como siempre tiene este carcter un poco enigmtico, son momentos que piden ser entendidos, que piden ser interpretados. En ese sentido es muy interesante porque yo concibo a lo potico como una pausa de lo interpretativo; son momentos en que lo interpretativo llega a una especie de momento de perplejidad, de discontinuidad. Se da un evento que es un evento de supercie, donde no hay un ms all, pero como que esas palabras tienden a permanecer, ese evento tiende a permanecer. Como todo evento enigmtico de la vida, pide ser entendido. Por eso hay esa invitacin tan fuerte a volver a ello, a volver a entenderlo Y qu pas? Cmo lo explicamos? Qu lo gener?. Pero todos esos intentos nunca pueden dar cuenta totalmente de ese evento. Y otra cosa que pasa es que son momentos de discontinuidad en lo interpretativo. Lo interpretativo vena por un lado y despus de los eventos poticos sigue por otro. Es un momento en que lo interpretativo llega a una pausa temporal. Dos cosas a este propsito. Por una parte eso me evoca la idea de la narrativa de la Peripecia, de ese momento de la narracin en que se produce un cambio de sentido. Mi pregunta es si ves alguna conexin con lo que t ests planteando, o te parece que son fenmenos de naturaleza muy distinta. Yo pienso que lo narrativo, en general, tiene ms que ver con lo hermenutico, con lo interpretativo. Tiene ms que ver con la coherencia, con el establecimiento de una cierta lgica. Y yo veo ms a lo potico como una interrupcin de lo narrativo.

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Como una interrupcin de una cierta lgica. Y relacionado con esto, sobre todo, teniendo presente algo que t mencionaste, que el trabajo que t mostraste es fundamentalmente un trabajo como consultor. Como coloca este momento potico y singular la continuacin de la Terapia en manos del terapeuta que pidi la consulta y va a seguir con el caso, que no ha participado directamente en ese momento, sino slo como espectador.
S. Lo coloca como un punto de referencia, como un punto de anclaje. Como un lugar virtual al que se puede volver, hasta un cierto punto, hasta que aparezcan otros puntos de anclaje, para movilizar situaciones, que es lo que uno pretende en una consulta. Pero es cierto que mi prctica ha sido muy intensamente en el campo de la consulta. Yo pienso que en el trabajo regular, sobre todo cuando es frecuente, lo tcnico-racional y lo interpretativo tiende a tener mas peso.

De acuerdo. Eran las cosas que me haba evocado tu conferencia. Yo no se si quieres aadir algo ms. No, no. Ya he dado la lata bastante. Ha sido un placer y te lo agradezco mucho.
RICARDO RAMOS

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A partir de nuestra experiencia en un centro de tratamiento de la violencia familiar en Barcelona, analizaremos los factores socioculturales del maltrato, y describiremos diferentes tipos de funcionamiento de las familias de origen de los miembros de parejas en las que se produce maltrato.

en la pareja
Constatamos que existen unos denominadores comunes que estn en mayor o menor grado presentes en estas relaciones y que debern ser abordados a la hora de establecer una relacin teraputica. Hemos de tener muy presente que trabajar con este tipo de parejas implica un riesgo. Para poder determinar el mismo, as como el procedimiento adecuado en cada caso, enumeramos una serie de indicadores, relativos a la dinmica de pareja. Si la demanda que hacen los implicados en una relacin violenta, es de terapia de pareja, para poder llevar a cabo la misma con el menor riesgo posible, ser necesario que se cumplan determinadas premisas.
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Violencia

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Cuando empezamos a trabajar con parejas dnde se haba instalado el maltrato, nos asaltaban muchas preguntas a las que hemos intentado dar respuesta a lo largo de los aos, Qu es lo que empuja a un hombre o mujer a maltratar a su pareja?, Por qu la persona agredida se queda en una relacin que le hace dao?, Todas las parejas con violencia tienen la misma dinmica?, Existen grados en la violencia? Y si es as, cmo medirlos? Partiendo de nuestra experiencia, intentaremos transmitir algunas de las respuestas encontradas. Hablaremos de los factores que pueden desencadenar la violencia, la dinmica de las parejas donde se instala el maltrato, y por ltimo, haremos referencia a los indicadores de riesgo, con el fn de valorar la mejor salida posible. Partimos de la denicin de violencia del Consejo Europeo (1986) como cualquier accin u omisin cometida dentro del marco de la familia por uno de sus miembros, que amenace la vida, la integridad fsica o psicolgica o la libertad de otro miembro de la misma familia o que dae seriamente el desarrollo de su personalidad. Esta denicin nos gusta, primero, porque contempla tanto las acciones como las omisiones llevadas a cabo en un contexto familiar. No es slo lo que se hace, sino tambin lo que se deja de hacer, por lo tanto, en una relacin de pareja dnde no se da respeto y valoracin hacia el otro por lo que es, sin que haya agresiones fsicas, tambin se puede estar incurriendo en el tratar mal. Segundo, cualquier miembro de la familia puede ser el responsable del maltrato. Tercero, la proteccin es contemplada hacia cualquier miembro de la familia que lo necesite. Todos los miembros que participan en la interaccin violenta son actores que pueden representar otro rol. Aun as, hay que tener presente que la responsabilidad de la agresin es

del que la ejerce, pero para modicar la situacin es necesario que se produzcan cambios tanto en ste como en la persona que la recibe y en la interaccin de las partes. Nuestro papel como terapeutas es ayudarles a comprender qu papel estn haciendo cada uno. Esto no signica que justiquemos el maltrato, sino, que concebimos que cualquier persona adulta es responsable de su seguridad, as como del respeto a los otros.

Factores desencadenantes de la violencia

Factores socioculturales. Los seres humanos creamos unas bases sociales para relacionarnos entre s, unos cdigos que nos facilitan la convivencia con el grupo social y que entendemos como cultura. Podramos creer, que las sociedades ms adelantadas en la igualdad de la mujer, tendran menos maltrato domstico. Para nuestra sorpresa, no es as, las estadsticas nos dicen, que en Europa, el mayor nmero de muertes de violencia domstica, se da en los pases nrdicos. Recientemente, nos sorprenda la noticia de que Finlandia, est a la cabeza, de mujeres asesinadas por sus compaeros sentimentales. No podemos, entonces, poner todo el peso en la cultura. En ese caso cules son, los ingredientes que estn inuyendo? Aunque nos hemos convertido en parejas postmodernas, con familias reconstituidas, con las mujeres accediendo a puestos de trabajo, la batalla en nuestras relaciones ntimas, en la pareja, sigue en juego. La lucha por el control de la relacin est presente. Quin dice la ltima palabra? Quin decide lo importante?. La forma de concebir el mundo de los participantes del maltrato suele contemplar en muchas ocasiones, unos patrones de gnero estereotipados o rgidos, ya sea por parte de un miembro de la pareja (generalmente el hombre), o de ambos.
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Factores Familiares Partiendo del anlisis, de las familias de procedencia, de parejas dnde predomina el maltrato, nos encontramos con diferentes tipologias, que son las que describimos a continuacin.

1 LA FAMILIA QUE TRIANGULA.

Cuando se ha metido en el hogar, la contienda entre los padres salpica a todos los miembros de la familia. Son los hijos primognitos los primeros que, sin querer, son invitados a participar en la batalla. Cmo pueden mantenerse al margen, si no ven capaz a uno de sus progenitores de defenderse? ste se muestra, con necesidad de ser protegido, con muchas dicultades para evitar la violencia, ni que decir de cuidarse a s mismo. Y sin quererlo, los chicos se ven inmiscuidos en esta lucha de titanes, desde su ms tierna infancia. En el huracn desatado, no pocos son los que reciben los golpes que no van dirigidos a ellos. Claro, cuando son pequeos con el miedo metido en el cuerpo, poca cosa pueden hacer, sin embargo, en el instante en que crecen, pueden volverse autnticos escudos humanos. Cuando un tercero (en este caso un hijo) se convierte en aliado, la relacin con el otro se complica. Entonces, qu tenemos? a unos chicos jvenes que se convierten en protectores de uno de sus padres, a quin consideran ms dbil, y automticamente con un trato casi de enemigos con su otro progenitor. Se vuelven protectores y enemigos... los roles se trastocan, atrapndoles en un profundo conicto de lealtades: cmo puede querer al que es su enemigo? Y sin embargo, le quiere y le necesita; a quin

debe querer ms? Lamentablemente, en una situacin de guerra, cualquier intento de acercamiento con el enemigo, se vive como traicin. Todos sabemos, que cualquier nio, necesita ser protegido y cuidado, para tener su dosis de seguridad y proteccin necesaria y poder pisar fuerte por la vida. Pero, es importante remarcar, que lo necesita de ambos progenitores: el padre y la madre. Son chicos carenciados en la proteccin a s mismos y hacia los otros, con muchas dicultades para aceptar los lmites y con necesidad de sentirse queridos incondicionalmente, como nicamente los padres lo saben hacer. Asimismo, estos nios no saben cmo manejar sus emociones. Han crecido con el miedo metido en el cuerpo y sta es una funesta experiencia, que sobrepasa la capacidad del nio de regular las emociones. El miedo es una emocin, que prevalece sobre las otras y provoca un estado de alerta y paso al acto. Cuando se repite la historia vivida, el gnero es decisivo, para determinar el lugar que ocupar, cada uno, en una relacin maltratante. Generalmente, los hombres, al tener la fuerza fsica, aprenden a pasar al acto, sin tener demasiada conciencia con lo que pasa con ellos. Las mujeres, en cambio, por el aprendizaje del rol femenino a travs de la historia, no utilizan la fuerza, sino que reproducen el desamparo: no les han enseado a defenderse ni a cuidarse. Y claro, en el momento que ellas necesitaran un respaldo familiar, para poner unos lmites a su compaero, se encuentran solas, sin saber siquiera, si tienen el derecho de cambiar la situacin.

Son los hijos primognitos los primeros que, sin querer, son invitados a participar en la batalla. Cmo pueden mantenerse al margen, si no ven capaz a uno de sus progenitores de defenderse?

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2 LA FAMILIA QUE MALTRATA FSICAMENTE.

Son familias que utilizan los golpes en nombre de la educacin, abusan del poder que tienen sobre los nios: un cachete nunca va mal. As aprender Y s, va mal. La humillacin de los pequeos puede llevarles a no sentirse merecedores de la dignidad, a no quererse, ni a sentirse capaces de ser felices. Estos golpes no son el resultado de conicto entre los padres, sino la utilizacin de la violencia en pos de la correccin o del desahogo de las frustraciones en el ms dbil.

pero las que, ms adelante, tienen ms posibilidades de involucrarse en una relacin violenta son las mujeres, convirtindose en receptoras de la violencia.

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4 FAMILIAS CON DIFICULTADES PARA

PONER LMITES.

un cachete nunca va mal. As aprender

El gnero, tambin aqu juega un papel muy importante, en la reproduccin de la violencia y es que, suelen ser hombres, los que ms adelante son violentos con sus padres y posteriormente con sus parejas. En cambio, son mujeres las que repiten la situacin de indefensin en la pareja, cuando han sido maltratadas, incluso abusadas sexualmente. Cuando las familias son monoparentales, madres, en su mayora, que por circunstancias de la vida, han criado solas a los hijos, existe ms riesgo de prdida de papeles. Y lo que nos dicen las investigaciones, es que, se ha comprobado, que las familias compuestas por un solo progenitor tienen ms tendencia a maltratar fsicamente a sus hijos.

3 LA FAMILIA QUE ABANDONA

EMOCIONALMENTE.

Por ltimo, hemos llegado a la descripcin de la familia que no pone lmites a sus hijos y tambin los desatiende emocionalmente. Obviamente esto puede sucederle tanto a los hijos como a las hijas, pero los que luego pueden reproducir la violencia, en este tipo de familia, son los hombres que la ejercen. Porque son los chicos a los que les cuesta digerir el no, les cuesta ponerse en el lugar del otro y terminan utilizando la violencia como manifestacin de sus frustraciones. La relacin con el hijo est marcada por dos ejes relacionados entre s, por un lado est la satisfaccin excesiva de las necesidades materiales y por el otro, los padres, son incapaces de poner lmites, porque los valoran como algo negativo. Para concluir este anlisis, queremos resaltar que cuando la familia de origen minimiza y/o justica la violencia, complica la salida. Cuando decimos que existe una justicacin, nos estamos reriendo a la tolerancia del clan hacia el tratar mal. Armaciones del tipo: ella se lo ha buscado, si no tuviera ese carcter tan conictivo, si supiera callar ms, no nos extraa que acabara mal, son comentarios, por desgracia todava utilizados, por los allegados de quienes ejercen la violencia.

Para describir a la pareja de los padres, que abandonan emocionalmente a sus hijos podemos decir que no hay grandes conictos en su relacin y que se les ve desde fuera como una pareja bien avenida. Forman una constelacin cerrada, en la que los hijos no tienen demasiada cabida. Y si tienen hijos es, en base a la costumbre, ms que por un anhelo e ilusin de procrear. Se bastan con tenerse el uno al otro, ya sea por amor o por el entendimiento agradable con que resuelven la vida. Por desgracia, no se extiende el beneplcito a los hijos, su relacin con ellos est reseca emocionalmente. Evidentemente, esta falta de cuidado afectar a ambos sexos,

Caracteristicas de las parejas con problemas de violencia

Teniendo siempre presente la complejidad de las relaciones de pareja, constatamos, que existen unos denominadores comunes que estn en mayor o menor grado presentes en estas relaciones. Dependencia emocional. El ro subterrneo que transcurre por debajo de estas parejas, es el miedo en maysculas, conformado por la suma de varios miedos: miedo a no ser querido, a ser abandonado, a la soledad, a ser daado... En una pareja con dicultades de maltrato, la dependencia emocional, tendr que ver, con el contrato inicial
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de la relacin, que estar sellado con sangre y en l estar estipulado, implcitamente, que las inquietudes y necesidades personales, debern ser satisfechas en la relacin de pareja. Dnde termina uno y empieza el otro no est claro. Son parejas en las que, distinguir las emociones o pensamientos de cada uno, es una tarea difcil de realizar, porque ellos mismos se contemplan como extensiones de un mismo cuerpo. Se complementan, manteniendo la situacin, durante el tiempo que ambos acatan su rol y cumplen sus expectativas. Dos personas establecern una relacin de mayor dependencia, en la medida que ambas se sientan ms vulnerables, inseguras de s mismas, tengan una baja autoestima o crean que no pueden vivir sin el otro. Aislamiento social. Cuando el maltrato entra por la puerta, las ventanas estn cerradas y el aire viciado. La concepcin del mundo se centra en la pareja... incluso la familia de cada uno est fuera del universo propio.

Deciencias comunicacionales. No es de extraar que uno de los puntos ms acos y endebles sea la comunicacin, en las parejas en las que deambula el maltrato. Si de por s, para dos personas, es difcil hablar, cuando hay un conicto, cuando hay un tratar mal en las relaciones ntimas, el sentido comn parece obnubilarse, a causa de las nubes emocionales que los inundan. Y para emocin paralizante, no olvidemos que el miedo acta, como una garra de len en el estmago, que impide cualquier tipo de interaccin uida.

Valoracin del riesgo

Para poder determinar el procedimiento adecuado en cada caso, ser necesario valorar el riesgo. Con este n, enumeramos los siguientes indicadores, relativos a la dinmica de pareja: No hay conciencia de que se tiene un problema. La persona que ejerce el maltrato, no se responsabiliza de sus acciones violentas, sino que las justica, como una provocacin del otro ella tiene la culpa. Y el otro acepta que esto es as. Las quejas de la persona agredida no se toman en serio. Cambio de propuesta de relacin. En una relacin de pareja, en la que el hombre ejerce un rol dominante, siendo quien toma las decisiones importantes en la familia y la mujer las acata, cuando sta propone una relacin de corte diferente, ms igualitaria. Puede haber un incremento de la violencia, para intentar regresar a la manera de hacer anterior. Clima familiar de tensin y miedo. Si prevalece como clima familiar, la tensin y el miedo, sus miembros se sentirn paralizados. La persona sometida siente que si hace cualquier cosa o dice lo que piensa, puede estallar una bomba de relojera, incluso, estando dispuesta a hacer cualquier cosa para contentar, o no provocar la ira del otro. Maltrato desde la familia de origen. Cuando se ha vivido desde la infancia en un medio hostil y tenso, es fcil acostumbrarse a vivir con normalidad situaciones extremas. Los hombres que han presenciado cmo su padre maltrataba a su madre, pueden vivir estas situaciones como usuales,

Los celos, son simplemente, una consecuencia de este caldo de cultivo, conformado con los ingredientes de la dependencia emocional y el aislamiento social.

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cuando lo que ocurre es que les son familiares y se han acostumbrado a la violencia. Lo mismo ocurre con las mujeres, pero, en este caso, aceptando su rol de sumisin. Familia que triangula, que abandona emocionalmente, que maltrata y con falta de lmites. La pareja est centrada en s misma: tienen pocas o escasas relaciones con el exterior (familiares y amigos), dicultades laborales y ausencia de hobbies. Justicacin de la violencia. Las familias respectivas justican la violencia y no los apoyaran en el caso de que decidieran separarse. Celos patolgicos. Existe un control posesivo por parte de uno de los dos que desconfa, sin motivo, del otro, sintiendo las situaciones ms cotidianas como amenazadoras para la relacin, provocando frecuentes disputas. Obligar a mantener relaciones sexuales. Hasta hace muy poco costaba hablar de violacin a la mujer cuando sta accede a tener relaciones sexuales, por temor a las consecuencias. No puede negarse, porque ello implicara otro tipo de agresin. Es fcil que sta se engae y no lo llame violacin, pero lo es. Si, adems, se presenta una o ms de las siguientes situaciones, el riesgo aumenta:

4 FRECUENCIA. En el ltimo ao ha habido

dos o ms actos de violencia.

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POSESIN DE ARMAS. Si la persona que

ejerce la violencia posee armas de fuego, el riesgo aumenta. Por supuesto, no pretendemos decir que, todas las parejas cuyo cnyuge posee armas debido a su profesin, ya sean militares, policas, o guardias jurado, supongan una amenaza, pero esta circunstancia, unida a otros indicadores a los que hacemos referencia, aumenta el riesgo.

6 AMENAZAS DE MUERTE DIRIGIDAS AL OTRO.

Posibles salidas
Si la demanda que hacen los implicados en una relacin violenta, es de terapia de pareja, para poder llevar a cabo la misma con el menor riesgo posible, sern necesarias las siguientes premisas: Que tomen conciencia de que tienen un problema. Ambos miembros de la pareja han de aceptar que la violencia es su primer problema, aunque evidentemene, por debajo de ste subyacen otros que sern abordados ms adelante, cuando haya garantias de que la violencia se ha controlado. Que se responsabilicen de su seguridad. La persona que agrede debe detener su violencia y la persona agredida, debe asumir la responsabilidad de protegerse. Que estn dispuestos a hacer un contrato de no-agresin. Si se incumple este contrato no ser posible realizar una terapia de pareja. En el caso de que slo uno de los dos sea el que se encuentra francamente mal y no quiera separarse, entonces necesita ayuda para reconocer la importancia de su seguridad. Si la mujer est respondiendo agresivamente al maltrato, ya sea por defensa propia o venganza, est en un riesgo muy alto. No debe exponerse y debe contemplar la separacin como una salida.

1 ABUSO

DE SUSTANCIAS ADICTIVAS (ALCOHOL Y/O DROGAS). Si existe abuso de sus-

tancias que generan adiccin ser muy difcil que pueda haber cambios. Ser necesario pedir ayuda a un centro especializado de drogodependencias y posteriormente, se podr trabajar la problemtica de la violencia, nunca antes.

2 PSICOPATOLOGA. Los trastornos que entra-

an un mayor peligro son, el trastorno paranoide con la presencia constante de la desconanza y de los celos; el trastorno narcisista, que necesita sentirse adorado por la pareja continuamente; y el trastorno antisocial, asociado a la incapacidad para sentir el dolor del otro (Echebura; Corral, 1998).

3 VIOLENCIA DENTRO Y FUERA DE LA CASA.

La persona que utiliza la violencia tambin tiene dicultades de agresividad con terceros. sta no se reduce nicamente al interior del hogar.

Y ms

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Bibliografa
Centre daccueil MalleyPraire, Lausanne, Suiza.
ECHEBURA, E. (1990) ECHEBURA, E. (1998) GALANTE, R.M. (2003)

Personalidades Violentas. Ed. Pirmide. Manual de violencia familiar. Ed. Siglo XXI.

Violencia en la Pareja. Seminario impartido en noviembre en la escuela de Terapia Familiar del Hospital de San Pablo de Barcelona. La violencia en la relacin de Pareja. Seminario impartido en la Escuela de Terapia Familiar Sant Pau (23-24 de marzo).

GALANTE, R.M. (1996)

GOLDNER, V. (1998)

El tratamiento de la victimizacin en las relaciones ntimas. Family Process 37: 263-286. (En ingls) Violencia en la familia. Ed. Paids. Setting up a domestic violence service. Childs and Adolescent Mental

PERRONE, R.; NANNINI, (1997) VETERE, A.; COOPER, J. (2003)

Health 8: 61-67.

AUTORAS Isabel Crdenas Ruz Velasco

Es licenciada en psicologa por el Instituto de Estudios Superiores de Occidente de Mxico. Mster en terapia familiar sistmica y mediacin familiar. Se ha especializado en violencia familiar y en temas relacionados con la migracin y la interculturalidad. Es docente en la Escuela de Terapia Familiar del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo (Universidad Autnoma de Barcelona).

Dora Ortiz Muoz

Licenciada en Psicologa por la Universidad de Barcelona. Master en Terapia Familiar Sistmica por la Universidad Autnoma de Barcelona. Psicoterapeuta, especializada en el tratamiento de las toxicomanas, conictiva de pareja, familias con adolescentes difciles y maltrato en la pareja

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IV Jornadas Relates
EL PASADO MES DE JUNIO, ENTRE LOS DAS 25 Y 28, TUVIMOS LA OCASIN DE CELEBRAR EN BILBAO LAS IV JORNADAS INTERNACIONALES RELATES.

Desde el ao 2005 estas Jornadas, antiguas Ikas-Dictia, se realizan anualmente en el marco de la Red Espaola y Latinoamericana de Escuelas Sistmicas (Relates, www.redrelates.org), alternndose entre Espaa (Catalua y Pas Vasco), y diversos pases al otro lado del Atlntico. Las Jornadas se celebraron en la Universidad de Deusto, con el ttulo Actualizaciones en Terapia de Pareja. Abri el evento el Presidente del Comit Organizador, Roberto Pereira, acompaado de Juan Luis Linares, Presidente de Relates y Susana Gorbea, Decana de Psicologa de la Universidad antriona. Las Jornadas contaron con la presencia y participacin de numerosos especialistas en el tema (Karin Schlanger, Corina Ahlers, Norberto Barbagelata, Ral Medina, Marcelo Ceberio, Annette Kreuz, Dora Ortiz, Jorge de Vega, Rafael Manrique, Begoa Prez Sancho, etc) que han tratado de analizar y actualizar las principales situaciones de pa-

reja, sus ms signicativas circunstancias y conictos, as como las estrategias de resolucin, y recursos de intervencin. Fueron das largos, de intenso trabajo, en los que alrededor de 400 asistentes, y unos 50 ponentes, compartieron muy diferentes espacios donde se expusieron conocimientos, reexiones, cuestionamientos y prctica clnica, en un extenso programa que contaba con 6 mesas Redondas, 30 Talleres y 7 Aulas de Comunicaciones. En las sesiones plenarias, Bill Pinsof expuso un modelo de trabajo centrado en la efectividad de las tcnicas de Terapia de Pareja, y Juan Luis Linares present a la pareja en la encrucijada de la parentalidad y conyugalidad. Adems, Javier Viar, director del Museo de Bellas Artes de Bilbao, reej en su ponencia especial a la pareja en el arte. Tuvimos ocasin tambin de trabajar sobre un caso clnico, en el que una experimenta-

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da pareja de terapeutas, Fernando Carrasco y Maite Martnez de Velasco, mostr su saber hacer en la entrevista a una pareja. En denitiva, una importante variedad de contenidos, perspectivas y abordajes, centrados en la pareja, eso s, y compartidos en un agradable clima de intercambio y enriquecimiento. Hubo tiempo tambin para momentos ms distendidos e informales, en el cctel de bienvenida que realizamos en el Claustro de la Universidad, o el concierto celebrado en el paraninfo, a cargo de los hermanos Abeijn Voleau. Y sin duda, asistentes e invitados encontraron tiempo tambin para visitar la transformada ciudad, o degustar nuestros caractersticos pintxos. En la clausura de las Jornadas los directores de las principales Escuelas de la Red y miembros de su Junta Directiva, realizaron una valoracin positiva de las mismas. Adems,

desde Fundaterapia, Fundacin Colombiana de Terapia Relacional, Regina Giraldo, su directora, nos hizo una atractiva presentacin de las prximas V Jornadas Relates (Junio 2009) que se centrarn en el tema de la Violencia, y se realizarn en la muy sugerente ciudad de Bogot. En denitiva, das de una intensa actividad, cansancio, pero tambin satisfaccin con el trabajo realizado y compartido. Desde la vasco navarra empezamos a pensar en las Jornadas del 2.012........, pero quedan muchos encuentros que compartir previamente, y antes que nada, nos quedamos con la sugerente propuesta para las Relates del ao que viene. Itziar Fernndez, EVNTF

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Ciclo Vital familiar

Una de las ms bellas compensaciones que ofrece la vida es que nadie puede tratar sinceramente de ayudar a alguien sin que a la vez se ayude a s mismo.
CHARLES DUDLEY WARNER

Discapacidad y

INTEGRANTES:
MARGARITA VELASCO VILLA Trabajadora Social y Orientadora y Mediadora Familiar Centro de Orientacin, Terapia y Mediacin Familiar OIKOS CARLOS ROBLES CANDANEDO Profesor y Orientador Familiar Instituto de Ciencias de la Familia y Centro Oikos MARA FERNNDEZ HAWRYLAK Profesora y Orientadora Familiar Universidad de Burgos
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Este artculo nos permite dar a conocer parte del trabajo que llevamos a cabo el equipo de orientadores familiares (psiclogos, pedagogos, psicopedagogos, asistentes sociales, mdicos y abogados) del Centro de Orientacin, Mediacin y Terapia Familiar Oikos de Valladolid. Concretamente hemos querido presentar un caso en el que pudimos analizar cmo inuye un cambio de etapa del ciclo vital familiar la adolescencia-, cuando la discapacidad est presente en los padres, en esta ocasin, una minusvala fsica en el padre derivada de un accidente de trco, analizando cmo las dicultades y las tareas a desarrollar son comunes a cualquier familia cuando se vive la adolescencia de un hijo, pero detenindonos en algunas peculiaridades que son las que queremos resaltar en el presente artculo. Nos centraremos en este caso particular para poder comentar el benecio producido en las hijas y en la familia a partir de la decisin de buscar asesoramiento. As pues entendemos este servicio como un recurso de intervencin, y por tanto, englobamos el modelo de Terapia Familiar Sistmica como fundamento de nuestro modelo.

En la familia que presentamos, el impacto de la adolescencia es el mismo que en cualquier otra, pero la rigidez y el aislamiento social que maniesta debido a la discapacidad del padre, diculta la realizacin de las tareas propias de esta etapa. Estas tareas y otras posibilidades fueron potenciadas en la intervencin teraputica. Por lo tanto, la intervencin que se llev a cabo con esta familia, fue similar a la que se hubiera llevado a cabo con cualquier familia que tuviese dicultades con sus hijos adolescentes, pero teniendo en cuenta cmo ha inuido la discapacidad del padre en la familia, para recogerlo durante las entrevistas, reformularlo y normalizarlo despus.

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Familia y discapacidad
La familia tiene pues diversas posibilidades de organizacin para reaccionar ante una discapacidad: desplegando recursos familiares o siendo un factor de riesgo. Ros (1994b) seala que cuando se conrma una enfermedad -o una discapacidad-, especialmente si sta es grave, la familia reacciona con un trastorno de la interaccin entre el enfermo y los familiares en cuanto al mbito de lo verbal y no verbal. Igualmente aparecen sentimientos de desorientacin, buscando contactos que permitan a sus miembros saber cundo puede disminuir la ansiedad ante lo inesperado, amenaza por la prdida del equilibrio sistmico ante las presiones internas y la vivencia de la enfermedad y sus consecuencias. Recogiendo las directrices que este autor plantea para entender el estado en que se encuentra la familia ante el descubrimiento de la nueva situacin, podemos distinguir varios momentos: Reaccin al choque. Defensa ante este choque. Desmoronamiento: la familia reacciona de forma inmediata con alarma y defensa y de forma mediata con agotamiento o utilizacin positiva de capacidades latentes. Siguiendo a Navarro (1998) podemos sintetizar de la siguiente manera los problemas y dicultades que se producen en el sistema familiar por la presencia de una discapacidad:

Introduccin
Los nios crecen y sus necesidades cambian despertando ante nuevos estmulos. La adolescencia se caracteriza por cambios profundos en todos los aspectos. Es una etapa de desestabilizacin familiar dura para los padres (crisis de la mitad de la vida) y supone un perodo de confusin y ruptura que trae consigo una nueva denicin de los roles parentales, un refuerzo de los lmites intergeneracionales y una alianza parental. Se negocia la autonoma y el control. El nio deja de ser nio y la familia debe prepararlo para enfrentarse al mundo adulto inicindose aqu el proceso de separacin e independencia de los hijos. Pero cmo es el impacto de la discapacidad en la etapa evolutiva de la adolescencia en la familia? Es ampliamente sabido que cuando la discapacidad aparece en una familia, surgen un conjunto de dicultades que hemos de tener en cuenta a la hora de trabajar con ella, especialmente cuando queremos ocuparnos de los roles de los miembros de la familia en las diferentes etapas del ciclo vital familiar.

1 PROBLEMAS ESTRUCTURALES:
Rigidez en la interaccin familiar y en la relacin familia-persona con discapacidad: con frecuencia, en las familias donde
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hay un miembro con discapacidad, los patrones de interaccin con la discapacidad y de los distintos miembros entre si, se vuelven rgidos. Es caracterstico que uno de los miembros haga cosas por otro, cuando ste, gracias a la rehabilitacin, puede hacerlas por s mismo. La persona termina siendo tratada como ms discapacitada de lo que realmente es y comportndose como si as fuera. La familia se instala en un patrn de sobreproteccin que aumenta su deciencia y limita su autonoma, acrecentando su carga de deberes y cortando las posibilidades de llevar una vida normal. Pero por otra parte, las funciones que deja de hacer una persona discapacitada tienen que ser asumidas por el resto de la familia, lo que implica una negociacin entre sus miembros; esta negociacin genera problemas, por ejemplo si la persona discapacitada seala que puede asumir ms funciones y roles de los que considera su familia o hacer un duelo complicado por la prdida de las mismas. Tambin se producen ciertas coaliciones familiares: exclusin de un miembro y relaciones privilegiadas entre los coaligados. Rigidez entre los servicios asistenciales y la familia: en ocasiones las relaciones agresivas o de dependencia entre la familia y los servicios asistenciales, tiene que ver en gran medida con los mensajes enviados a sta por los profesionales. Frases del tipo: si el paciente no ha avanzado es porque ustedes no le han estimulado en casa... inducen culpa y restan recursos a las familias, que a su vez pueden reaccionar delegando tal funcin en el profesional. Otras veces, se induce a las familias a terapia con la mejor intencin, pero la opcin es rechazada por las familias porque ellas no se consideran locas. Adscripcin del rol de cuidador primario familiar y el respiro: la adscripcin del rol de cuidador primario sigue criterios socio-culturales que designan a las mujeres (madre, hija mayor, nuera, abuela...) para el cuidado de la persona discapacitada. La asuncin del rol de cuidador primario trae repercusiones: la madre suele dejar de trabajar, renuncia a los proyectos personales, al tiempo de pareja, a atender a sus otros hijos... dedicando sus energas fsicas y psicolgicas a la atencin del ser querido.
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Todo ello provoca una extenuacin del cuidador primario, que necesitar momentos de descanso -respiro- que sern proporcionados el entorno social, por profesionales y el voluntariado. Aislamiento social de la familia: las causas del aislamiento social son diversas: rechazo hacia los discapacitados por la naturaleza y caractersticas de la propia discapacidad, porque las relaciones con un discapacitado resultan una experiencia estresante, etc.. Las caractersticas personales de la persona con discapacidad hacen que quienes les rodean y les ayudan realicen con buena voluntad conductas que pueden daar a la persona discapacitada al interpretarlas como rechazo.

PROBLEMAS PROCESUALES

El ciclo evolutivo familiar supone la alternancia de momentos centrpetos en los que la familia ha de realizar tareas que son internas a ella y momentos centrfugos, que implican actividades externas a la familia (KORNBLIT, 1984). La aparicin de una deciencia fuerza momentos centrpetos.

PROBLEMAS EMOCIONALES

Complejo emocional generado por la discapacidad: se trata de un conjunto de sentimientos mezclados de diversa naturaleza. Son tpicos los sentimientos de contrariedad, resentimiento, impotencia y depresin como respuesta a la imposibilidad de resolver la situacin del nio; tambin injusticia y temor, deseos de muerte, ansiedad y culpa por tener tales deseos, angustia, etc.. La no comunicacin de los sentimientos genera ms ansiedad. Experiencias con los sistemas asistenciales: son varios los problemas que pueden crearse en la relacin: sistemas asistenciales - familia - paciente. Tal vez el ms importante sea el de la informacin y de colaboracin mutua, para lo cual, todos deben entender las necesidades de todos. Los colectivos de personas con discapacidad resultan especialmente aptos para resolver

el problema de la informacin en contextos grupales y mediante tcnicas psicoeducativas, pero el profesional, debe informar a las familias de forma individualizada. El duelo: puede entenderse en situaciones concretas, como el perder la identidad como familia sana, teniendo que renunciar a ciertas costumbres, planes, prioridades y por la salud y funciones perdidas. Bsqueda del sentido de la discapacidad: el sentido de la discapacidad proviene del sistema de valores que sustente la familia, siendo estos valores deudores de la cultura en que est inmersa. Hay una construccin social del signicado de la discapacidad y una construccin propiamente familiar que deriva en parte de aquella y en parte de su experiencia previa con discapacidades. Tras la construccin de los signicados se termina con la incorporacin de la discapacidad al sistema de valores de la familia. El control de la enfermedad: ligado al control est la posibilidad de mantener la esperanza, lo que se relaciona con mantener cierta calidad de vida, cierta dignidad en situaciones de postracin... El problema est en mantener cierta sensacin de control ante la situacin, con algunas medidas que crean dicha sensacin: informar sobre la discapacidad, saber qu es lo que le pasa a la persona y que lo sepa l mismo, qu puede esperar, qu le van a hacer, cmo se puede colaborar... Tambin la compatibilidad con los estilos de vida, ciertos tratamientos psicolgicos y/o educativos crean esa sensacin de control.

PROBLEMAS DERIVADOS DE LAS CARACTERSTICAS DE LA DEFICIENCIA

El impacto de la deciencia depende de variables como: comienzo, curso, resultado, grado de incapacitacin, fases, grado en el que la persona demanda el cuidado y estigma.

Adolescencia y discapacidad
Si nos centramos concretamente en la etapa de la adolescencia, diramos que es una etapa crucial, donde se sitan la mayor parte de las dicultades graves: delincuencia, adicciones, embarazos, etc.. Ros (1994a) explica que la edad evolutiva de una persona, tiene un punto culminante

muy maltratado, y mal tratado: la adolescencia. Maltratado porque se le han dado calicativos cargados de negativismo: edad difcil, edad ingrata, edad tumultuosa. Mal tratado porque se ha ocultado que en l tienen lugar sntesis integradoras de trascendencia vital para lo que va a seguir: se ha ignorado que en la adolescencia tiene lugar un fenmeno crucial para la estabilidad, la cohesin y el progreso de lo que ser el adulto que va a nacer ah. Se trata del fenmeno de la identidad como integracin personal de todas las identicaciones precedentes y como reajuste de otros procesos que tambin se han vericado en la infancia que termina. Los problemas en esta etapa suelen proceder de un fallo en el proceso de emancipacin del adolescente, que es la tarea que tiene que realizar dentro de su desarrollo evolutivo, y que muchas veces se ve impedido, o al menos no es entendido ni favorecido por parte de los padres. El hijo adolescente supone todo un problema. Pero el problema no reside en l, sino en la actitud del adulto que no sabe qu hacer ante esa vida que se maniesta en una verdadera explosin de despertares. Por otra parte, tampoco es lo que era, un nio, pero todava no es lo que ha de llegar a ser, un adulto. Las dicultades radican en la relacin padres-adultos/adolescente, pues se le trata como a un nio mientras que al mismo tiempo se le exige como a un adulto. Ese es el meollo de este ciclo vital adolescente (Op. Cit, 1994a). Son muchos los autores que proponen tareas para emplear con adolescentes, coincidiendo principalmente en la exibilizacin de las normas, adopcin de actitudes comprensivas, reorganizacin de normas familiares, participacin en el grupo de iguales, etc.. Por otro lado, debemos resaltar los roles familiares tan importantes en el sistema familiar, porque en la familia encontramos una serie de roles que Freixa (2001) describe diferenciados en estructurales y funcionales. Los roles estructurales hacen referencia a las tareas y funciones de cada miembro del sistema y que a su vez son esperados por cada uno de ellos. Los funcionales, son los roles representados por cada miembro, y que pueden ser identicados con los adjetivos que cada miembro utiliza para denir a los dems. As, cada persona aporta al sistema una serie de recursos variados (econmicos, de tareas domsticas,
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servicios, capacidad de tomar decisiones, creatividad, etc.), que pueden ser modicados por las crisis que se suceden en cada etapa del ciclo vital familiar, lo que ocurre por ejemplo cuando uno de los miembros de la familia tiene una discapacidad, ya que los roles asumidos por cada miembro se ven alterados, se asumen otros nuevos, a la vez que se modican los funcionales. Naturalmente los cambios de roles no se suceden de la misma manera si la persona con discapacidad es un hijo o uno de los progenitores, y tampoco afecta por igual si se trata de un miembro joven o de una persona mayor, ni si es hombre o mujer, o si la discapacidad ha estado presente en la familia desde su origen o se instala despus (Freixa, 1993). Arman Brik y Garca (2001) que cuando la persona con discapacidad es un adolescente, la discapacidad va afectar profundamente en su ciclo vital. Evidentemente la separacin de la familia, la consolidacin de la identidad o la adquisicin de competencia social propios de esta etapa se desarrollarn de forma diferente a si el afectado es uno de los padres. En cualquiera de estos casos se trata de una situacin que da lugar a una crisis que se entiende con grandes dicultades de superacin, por lo que se aconseja a las familias recibir ayuda especializada.

Organismos de apoyo familiar: El centro de orientacin, mediacin y terapia familiar Oikos

Uno de los pasos ms importantes que debe dar una familia donde hay un miembro con una discapacidad es buscar ayuda, no slo para la persona afectada, sino tambin para la familia en su conjunto. Cuanto ms rpido reciban apoyo, ms fcil ser que se encuentren ms fuertes y mejor orientados para el largo camino que les queda por recorrer. Esta ayuda a la familia puede ser proporcionado por diversos agentes: Hospitales (maternidad, centros de diagnstico); Centros de Atencin Temprana; Centros de reconocimiento de la minusvala; Servicios de Orientacin Familiar; Asociaciones de padres o personas con discapacidades; Escuelas infantiles; Escuela de padres .En esta ocasin vamos a detenernos en los Servicios de Orientacin Familiar, presentando la experiencia de uno de ellos y su relacin con el mundo de la discapacidad: El Centro de Orientacin, Mediacin y Terapia Familiar Oikos. El Centro de Orientacin, Mediacin y Terapia familiar Oikos es una asociacin no lucrativa y as se reconoce en sus estatutos. Est registrada en el Registro de Asociaciones de la Delegacin Territorial de la Junta de Castilla y

Cuando se trata de uno de los progenitores, es frecuente que los hijos asuman las funciones de cuidadores, y en el caso de que la madre/esposa no sea la afectada, esta ser la que asuma el rol de cuidador primario .

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Len. Oikos tiene entre sus objetivos la prestacin de un servicio integral de asesoramiento pedaggico, jurdico y psicoteraputico a las familias, y la integracin y apoyo familiar en las diferentes situaciones y etapas de su convivencia y en las dicultades y crisis del ciclo familiar. En el Programa de actividades planteadas por Oikos guran las actividades de informacin y los servicios de educacin conyugal y familiar dirigidos a padres y parejas; de orientacin familiar para parejas y familias en situacin de crisis o con problemas de organizacin y funcionamiento; de mediacin, destinados a parejas casadas o convivientes que tengan problemas en su relacin y hayan decidido separarse o divorciarse; y Grupos de Autoayuda destinados a personas que deben afrontar una situacin problemtica en el ciclo vital y familiar. El Servicio de Orientacin Familiar, desde el cual partimos para describir nuestra actuacin en este artculo, tiene como nalidad el asesoramiento y la ayuda teraputica en situaciones problemticas que implican disfuncionalidad y desestructuracin en la organizacin de las relaciones personales, conyugales o familiares desde un modelo sistmico -concretamente el modelo de Terapia Familiar Sistmica Breve centrada en soluciones-, que ofrezca ayuda teraputica en campos relacionados con la falta de comunicacin, deterioro de las relaciones familiares por causas diversas, pautas familiares confusas, desajustes psicolgicos reejados en problemtica escolar, falta de autoestima o desajustes personales en etapas de cambio. Tras la peticin de la primera cita en la que queda hecha la demanda, se realiza un contrato o compromiso teraputico que protege la identidad de los asistentes y se establecen ciertas consideraciones. A partir de este momento y en sucesivas entrevistas personales y de grupo, la familia y los terapeutas abordan las dicultades presentadas que van abordndose posteriormente en una serie de sesiones a determinar por la propia familia y los profesionales, en las que se determinar el tratamiento y su periodicidad. Entre los casos con los que hemos trabajado, se encuentran familias en las que hay miembros con discapacidad y con enfermedades crnicas e incapacitantes; de todos ellos, vamos a presentar uno por ser el ms reciente y por considerarlo especialmente signicativo.

Presentacin del caso

El caso que nos ocupa est protagonizado por una familia de nivel socio-econmico medio-alto de cuatro miembros. El padre, de 49 aos, lleva 15 aos en silla de ruedas por paraplejia debida a un accidente de trco; su trabajo era estable antes del accidente y actualmente se encuentra en paro. Su esposa, de 48 aos, trabaja en casa, fundamentalmente atendiendo a su marido. La hija mayor (de 23 aos) est en el ltimo curso de Econmicas y la menor (de 15 aos) estudia 3 de ESO. La familia acude al Centro Oikos indicando problemas con la hija menor: no obedece las normas que le ponen los padres, especialmente en lo referente a las salidas y horarios de regreso a casa. Aaden diversas ancdotas como la ocurrida recientemente: un da se escap y regres al hogar muy tarde, situacin que alarm especialmente a la madre. La familia es derivada por la psicloga de una Asociacin de Minusvlidos Fsicos a la que pertenecen.

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1 INTERVENCIN
En la primera entrevista les pedimos completar algunos datos y nos cuentan que viven en una urbanizacin que depende de una asociacin de minusvlidos fsicos y en la que lgicamente viven slo personas con esta deciencia. Es una casa que han comprado y que les ha resultado econmica, pero estn un poco ahogados con la hipoteca ya que el padre cobra pensin de invalidez y la madre no trabaja para atender a su marido. Las dos hijas de este matrimonio son voluntarias en la asociacin de minusvlidos. Ambas hermanas asisten a la Asociacin todas las tardes y bastantes horas del n de semana, sobre todo la mayor, cuya red social se reduce prcticamente al entorno de la Asociacin. La hija pequea hace lo mismo que la mayor, pero desde hace unos meses ha decidido salir con sus amigas del centro escolar, a lo cual se oponen los padres por temor a que le pueda pasar algo, al tipo de gente con el que pueda relacionarse y porque no cumple con regularidad los horarios de regreso a casa. Aadido a este panorama, la madre considera a la mayor como hija modelo frente a la pequea:
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la mayor nunca se queja, no sale y es una estupenda estudiante, voluntaria y colaboradora en casa. En cambio la pequea es rebelde, contestona, estudia poco, slo piensa en salir y arreglarse y no colabora en las tareas.
EN LA PRIMERA SESIN tambin pudimos

permisivo y la madre ms insistente, lo cual posibilita que la hija pequea pueda hacer lo que quiera. Cuando nos comentan los resultados de la tarea de observacin, nos damos cuenta que los problemas con la hija pequea se reducen a la dicultad por parte de la madre de aceptar que su hija quiera salir con amigas que no son del entorno de la Asociacin, ya que s realiza habitualmente las tareas de la casa y es igual de estupenda y voluntaria como su hermana, lo cual le ha sido devuelto a la madre por parte tanto de profesionales, como de socios y voluntarios de la Asociacin. Adems, no tiene problemas acadmicos, pues a pesar de no ser tan brillante como su hermana mayor, lleva sus estudios correctamente. Respecto a las malas contestaciones parece que se haban reducido y haba llegado tambin a la hora a casa el n de semana. En esta entrevista lo que ms nos llam la atencin es la percepcin en las hijas de la adquisicin de comportamientos y rasgos de la paraplejia del padre, posiblemente debido al aislamiento social de la familia en la urbanizacin y Asociacin y a la imitacin de estos modelos. Durante la pausa previa a la intervencin, entendemos desde el equipo que la hija pequea tiene comportamientos que pretenden romper la rigidez del sistema y el aislamiento social en el que vive la familia y que impiden el sano desarrollo de una chica de su edad, que necesita tener amigos y socializarse. Se conrmaban as las hiptesis de la primera entrevista. De este modo, devolvemos a la familia una explicacin ms amplia de la etapa de la adolescencia en que vive la hija pequea (lo que ya venamos haciendo en toda la sesin); compartimos con ellos la necesidad de la hija de salir de la exclusividad del entorno de la Asociacin para su adecuado desarrollo y les sugerimos a los padres que pusieran conjuntamente las normas que quieren exigir a su hija pequea, desde las claves de la etapa en la que se encuentra.
LA TERCERA SESIN fue muy positiva. Los

comprobar la falta de acuerdo en las normas entre los padres, ya que el padre se maniesta ms sensible y abierto a que su hija se relacione fuera del entorno de la Asociacin y es ms permisivo en las tareas, lgicamente porque muchas de ellas estn relacionadas con su cuidado. La madre aparece ms estricta y ms exigente respecto a que se la ayude con las tareas que requiere su marido, ya que ella sola no puede hacerlo todo. Percibimos una alianza clara entre madre e hija mayor y otra entre el padre y la hija menor. Las hermanas entre ellas no maniestan especiales conictos, a excepcin de los propios de la fratra. Sin embargo la hermana mayor manifest cierto descontento porque su hermana no colaborase ms en casa. En el momento de la intervencin les reformulamos lo que nos demandaban, normalizando el hecho de que se encuentran en una etapa propia de su ciclo vital, como lo es el hecho de que su hija menor manieste comportamientos habituales de cualquier adolescente de su edad. Asimismo, les pedimos para la siguiente entrevista una tarea de observacin: que se pillaran unos a otros haciendo cosas agradables por los dems. Las hiptesis que nos planteamos tras la primera entrevista fueron: La familia presenta una cierta rigidez en su funcionamiento, por lo que no se adapta a la etapa de la adolescencia de la hija menor. La familia vive aislada socialmente en la Asociacin, lo que diculta las relaciones de la hija menor. La familia se ha estructurado en torno a dos alianzas: la madre y la hija mayor y el padre con la hija menor, por lo que el subsistema parental y conyugal est dbil para afrontar el cambio de etapa.
EN LA SEGUNDA SESIN comprobamos nuevamente que los padres no se ponen de acuerdo en las normas que tiene que cumplir la hija pequea. El padre es ms
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padres han hablado, han entendido lo que le pasa a su hija y deciden ser ms exibles en cuanto a las salidas y los horarios

de su hija. Esto relaja a la hija pequea que sigue manifestando las conductas positivas de la semana anterior, incluso hay ms comunicacin entre los miembros de la familia y mejor ambiente, ms colaboracin y mejor cumplimiento de las tareas. Los padres comunican en la sesin a la hija menor las normas y las consecuencias que va a haber si no se cumplen y les pedimos que lo pongan en marcha hasta la prxima entrevista.
LA CUARTA SESIN conrma la evolucin favorable de la dinmica familiar. Se ha reducido la rigidez del sistema, hay mayor comunicacin entre los padres, la hija tiene mayor espacio de socializacin y decidimos en el equipo dar por nalizado el trabajo con esta familia, ya que el objetivo que ellos traan se haba cumplido. Les connotamos positivamente, les felicitamos por el trabajo realizado y les invitamos a volver si en algn momento volvieran a tener alguna dicultad.

cuencias, no slo para las propias personas con discapacidad, sino tambin para sus familiares, especialmente si stos son hijos adolescentes que necesitan de un normal proceso de socializacin para su sano desarrollo. El trabajo con personas con discapacidad y sus familias debe ser objeto de una rigurosa planicacin con todo lo que ello conlleva y sin perder nunca de vista que lo verdaderamente fundamental es no perder de vista el objetivo real de la insercin y la normalizacin social.

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Bibliografa
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2 RECAPITULACIN
Como resumen al caso presentado podemos precisar que: La minusvala fsica del padre haba introducido a la familia en una red asistencial que haba terminado por sacarla de un entorno normalizado e introducir a sus miembros en un ambiente slo de minusvlidos, al vivir en una urbanizacin al lado de una asociacin que en principio pretende su rehabilitacin y reinsercin social. La familia estaba atascada en una fase del cuidado del padre, presentando unos patrones rgidos en su estructura, dicultndose sus posibilidades de llevar una vida normal. Las funciones familiares de las hijas, asumiendo tareas de cuidado del padre, no haban sido negociadas teniendo en cuenta las necesidades de la adolescencia.

Somtica Familiar: Enfermedad orgnica y familia. Barcelona: Gedisa. Familias con personas discapacitadas: caractersticas y frmulas de intervencin. Valladolid: Consejera de Sanidad y Bienestar Social de la Junta de Castilla y Len.

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Conclusiones
La intervencin realizada nos lleva a prestar atencin al peligro que suponen determinadas asociaciones o servicios asistenciales que lgicamente, intentando el mayor bien de sus usuarios, en lugar de favorecer su insercin social, potencian la estigmatizacin y aislamiento social, con las consiguientes conse-

El sistema familiar afectado por la enfermedad y la deciencia fsica. (1995). Ttulo. Orientacin y Terapia Familiar. En familias afectadas por enfermedades o deciencias. Madrid: Universidad Ponticia de Comillas y Fundacin Mapfre Medicina.
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