INTRODUCCIN La atencin de enfermera comprende al ser humano en toda la extensin de su vida; en el intra y extrauterino.

La presente rotacin nos ubica en el servicio de neonatologa donde los cuidados y atencin de enfermera son los inmediatos que se dan al recin nacido; testimoniamos el preciso momento del nacimiento en las modalidades del vaginal o natural y la cesrea o quirrgica. Es indispensable entender la fisiologa del neonato, pues esta se encuentra en transicin, en cambio, para adaptarse a un entorno donde har uso recin de su funcin pulmonar, vara el circuito vascular y cardiaco para definir el proceso oxigenativo de la sangre y los tejidos. Los procesos digestivos y excretorios se acoplan al ingreso y salida del nuevo alimento que es, en el mejor de los casos, nico; la leche materna. La maduracin progresiva de su sistema nervioso y rganos de los sentidos, se expresan en los reflejos y la irritabilidad, en su llanto y succin, por ejemplo. Nuestra observacin y medidas de cuidado son preventivas de una serie de complicaciones que abarcan el periodo perinatal y se suman a ellos los maternos y del entorno, es decir; la expectativa de que haya o no colaterales al nacimiento depende de variados sucesos, como la edad materna, el grado de su ganancia o no de peso, sus controles prenatales, enfermedades en este periodo; as como la medicacin consumida, sin descuidar e investigar los antecedentes familiares a estos; por ejemplo. Pero nuestra atencin se centr en los neonatos que ya sea por inmadurez, preterminos o partos traumticos, requeran una atencin multidisciplinaria, donde el monitoreo de sus funciones es mas minucioso, el detalle de su terapia y sus clculos nos exige mas aun. El PAE a continuacin es justamente de un recin nacido con Sndrome de Distrs Respiratorio, en el cual se dio un fenmeno de aspiracin de su lquido amnitico, el cual posiblemente se contamino con el meconio, es decir, el producto de su defecacin intrauterino; este producto en va respiratoria se convirti en un caldo de cultivo para la proliferacin de agentes infecciosos; que lleva a un proceso sptico; debido al sistema inmunolgico aun inmaduro e ineficaz. Agradezco la disciplina que inculcaron nuestra profesora y guas; as como la orientacin y absolucin a nuestras incgnitas y curiosidad. Pienso que esta experiencia, es uno de los primeros pasos trascendentes en nuestra formacin y vocacin posteriores.

DATOS DE LA MADRE

Nombre : Edad : Lugar de procedencia : Fecha de Ingreso : Forma de Ingreso : Servicio : Cama : Grupo sanguneo : Factores de Riesgo:

Mayra Ramos Fernandez 18 aos San Juan de Lurigancho 20/09/2008 Atencin por servicio de emergencia Gineco-obstetricia 223 O positivo - Gestante adolescente - Pielonefritis a las 22 semanas - Preeclampsia severa a las 32 semanas - D/C Retraso de crecimiento uterino

Medicamentos :

Recibi Betametasona 12mg IM el 20/09/08 a las 13:48 pm

DATOS DEL RECIEN NACIDO

Nombre : Fecha de nacimiento : Hora de nacimiento: Lugar de nacimiento : Edad gestacional : Sexo : Edad : Peso : Talla : P.C : Apgar : Grupo Sanguneo : Motivo de ingreso a CI :

Nicole Jara Ramos 20/09/2008 21:03 pm Hospital Nacional Docente San Bartolom - Lima 36 semanas Femenino 10 das de vida 1.485 kg. 39 cm. 27.5 cm. 8 - 9 O positivo Sndrome de Distrs Respiratorio (SDR)

1. DATOS CLINICOS SIGNOS VITALES : 25/09/2008 1.1 FC : FR : T : 113x' 54x' 36.6 C

DIAGNSTICOS MEDICOS : RNPT - PEG Riesgo de Trastorno Metablico Riesgo de Infeccin Sd. Dificultad Respiratoria (SDR) D/ Enfermedad Membrana Hialina Riesgo de Sepsis Dx Actual: BNM Y SDR 25/09/2008

1.2 TRATAMIENTO MDICO : CI Incubadora a T : 34C Ampicilina 80mg EV c/12 hrs. Amikacina 22mg EV c/24 hrs. Dextrosa al 8.8% 100cc Cl Na al 20% Cl K al 20% 5.4cc/h 1.3 EXAMENES Glucosa : 20/09/08 21/09/08 24/09/08 Dosaje de Calcio : 20/09/08 0.7cc 0.5cc

Oxigeno en cono 6 lt x'

101 mg/dl 90 mg/dl 72 mg/dl 10.09 mg/dl

Valores Normales 60 a 110 mg/dl

Valores Normales 10 mg/dl

Grupo Sanguneo y Factor RH : 4

20/09/08 Hemograma : 20/09/08

O positivo Valores Normales Leucocitos 10,200 mm Abastonados 1 Segmentados 46 Eosinfilos 0 Basfilos 0 Monocitos 14 Linfocitos 39 Hematocrito 50% Hemoglobina 18.1 gr/dl Plaquetas 159,000 mm Normoblastos 48 55 a 65 % 0.5 a 4 % 0a2% 4a8% 23 a 35 % 45 a 60 % 12 a 16g/dl
150000-400000

5000 a 10000 mm

/mm

Protena C Reactiva (PCR) 20/09/08 21/09/08 Negativo Negativo

1.4

EXMEN FSICO Examen Fsico Cfalo caudal : Piel : Fina, elstica, con leve palidez generalizada, no cianosis. Cabeza : PC : 27.5, fontanela anterior y posterior normotensa, cabello de buena implantacin en regular cantidad. Cara : Simtrica Ojos : Cerrados, buena apertura, mviles, sin secreciones. Odos : Buena implantacin de pabelln auricular, sin lesiones y CAE (conducto auditivo externo) simtrico, permeable, sin secreciones. Nariz : Pirmide nasal regular, permeable, sin secreciones, sin lesiones. Boca : Paladar integro, lengua mvil, permeable. Cuello: Pequeo, cilndrico, simtrico, sin tumoraciones ECM (esternocleidomastoideo) Trax : - Clavcula: simtrica, indemnes. - Respiracin: movimiento de buen pasaje por ACP (ambos campos pulmonares) sin RA (ruidos agregados). - Sistema cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos. 5

Abdomen : Gloguloso, piel lisa, se ausculta ruidos hidroareos. - Cicatriz Umbilical: central, sin secreciones ni enrojecimiento. Genito Urinario : Limpios, labios rojizos, no presenta alteraciones. Ano y recto permeable Sistema Muscular : - Extremidades: en leve flexin de tono muscular disminuido. Examen Neurolgico : - Leve hipotona general. - Reflejos: de succin (+/-) glabelar o parpadeo (+) de prensin (+/-) del moro (+/-)

2.

SITUACIN PROBLEMTICA Neonato de sexo femenino en dcimo da de vida, producto de madre adolescente en cesrea por preeclampsia severa a las 36 semanas de gestacin. Presentando al nacimiento dificultad respiratoria con Silverman de puntaje 2 y pequeo para su edad gestacional; por lo que pasa a CI; servicio en que actualmente se encuentra en AREG, AREN y AREH; con va venosa permeable en MMSS izquierdo por lo que pasa: Dextrosa al 8.8% + Cl Na al 20% 0.7cc Cl K al 20% 0.5cc, en la que se incluye terapia antibitica de: Ampicilina 80mg EV c/12 hrs. y Amikacina 22mg EV c/24 hrs., adems oxigenoterapia a 6 lts x', con saturacin de 94%, con leve palidez generalizada, con llanto enrgico y reactivo a estmulos; se observa tiraje intercostal e infra esternal con patrn respiratorio relativamente estable, recibiendo apoyo con jeringa a goteo 13cc de leche materna c/2 hrs. Actualmente con diagnostico de BNM y SDR.

VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS Dominio 1 : Promocin de la Salud - No se encontr ninguna alteracin Dominio 2 : Nutricin - Patrn de alimentacin ineficaz del lactante - Desequilibrio nutricional por defecto - Riesgo de dficit de volumen de lquidos Dominio 3 : Eliminacin - Normal Dominio 4 : Actividad / Reposo - Deterioro de la respiracin espontnea Dominio 5 : Percepcin / Cognicin - No evaluable Dominio 6 : Autopercepcin - No evaluable Dominio 7 : Rol / Relaciones - Interrupcin de la lactancia materna Dominio 8 : Sexualidad - Femenino Dominio 9 : Afrontamiento / Tolerancia al estrs - Ansiedad de la madre Dominio 10 : Principios vitales 7

- No evaluable

Dominio 11 : Seguridad / Proteccin - Riesgo de infeccin Dominio 12 : Confort - No se encontr ninguna alteracin Dominio 13 : Crecimiento y Desarrollo - Riesgo de retraso en el desarrollo

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA

Patrn de alimentacin ineficaz del lactante relacionado a pobre reflejo de succin (prematuridad) que se evidencia por lactancia a goteo. Desequilibrio nutricional por defecto relacionado a deterioro de respuesta de succin que se evidencia por bajo peso. Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado a exposicin de temperatura (incubadora). Deterioro de la respiracin espontnea relacionado a fatiga de los msculos accesorios de la respiracin que se evidencia por tirajes intercostales e infra esternal. Interrupcin de la lactancia materna relacionado a prematuridad que se evidencia por lactancia a goteo. Riesgo de infeccin relacionado a procedimientos invasivos (catter venoso). Riesgo de retraso en el desarrollo relacionado a nutricin inadecuada y prematuridad.

PRIORIZACIN DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA

Deterioro de la respiracin espontnea relacionado a fatiga de los msculos accesorios de la respiracin que se evidencia por tirajes intercostales e infra esternal. Desequilibrio nutricional por defecto relacionado a deterioro de respuesta de succin que se evidencia por bajo peso. Patrn de alimentacin ineficaz del lactante relacionado a pobre reflejo de succin (prematuridad) que se evidencia por lactancia a goteo. Riesgo de retraso en el desarrollo relacionado a nutricin inadecuada y prematuridad. Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado a exposicin de temperatura (incubadora). Riesgo de infeccin relacionado a procedimientos invasivos (catter venoso).

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DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA 1. Aspirar secreciones del rbol traqueobronquial. 2. Proporcionar presin positiva. oxigeno a

FUNDAMENTO CIENTFICO

EJECUCIN

M X

EVALUACIN

Deterioro de la respiracin espontnea relacionado a proceso respiratorio y fatiga de los msculos accesorios de la respiracin que se evidencia por tirajes intercostales e infra esternal.

O.G: La paciente regularizar su actividad respiratoria.

3. Alojar en incubadora a temperatura regulada. 4. Monitorizar funciones vitales: FR, FC, T. 5. Administracin de terapia antibitica segn prescripcin medica.

1. La aspiracin de secreciones en neonatos pretrmino con exposicin a lquido amnitico meconial es preventivo de procesos neumnicos aspirativos y posteriormente spticos, buscando en primer trmino la permeabilidad de las vas areas y la regularizacin de la frecuencia respiratoria. 2. El dficit oxigenativo de los tejidos, ante una ineficiente funcin respiratoria, de saturacin y perfusin; afecta en primer orden al sistema nervioso y rganos nobles como el corazn y riones. La implementacin de oxigeno a presin positiva facilita al neonato en distrs respiratorio el aporte y evita la isquemia tisular. 3. La incubadora viene hacer el medio de condiciones controladas en la que se aloja a recin nacidos expuestos a procesos mrbidos por factores como prematuridad, alteraciones congnitas, contaminacin por agentes microbianos en el perinatal y traumatismos. En este ambiente se le proporciona el oxigeno, la temperatura y el aislamiento que compensen y contrarresten estos procesos. 4. Debido al que el neonato se encuentra en un proceso de adaptacin de sus funciones vitales, estos son sumamente inestables y deteriorables; si a esto le sumamos procesos

La paciente recupera lentamente su actividad respiratoria.

12

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFICO

EJECUCIN

M X

T X

N X

EVALUACIN

mrbidos, la descompensacin es frecuente y fatal por carencia de factores homeostticos los que regulan internamente PA, T, frecuencia y pulsos cardiacos, generacin de calor, excrecin renal y respuesta inmunolgica. Es indispensable la evaluacin de estos signos 5. El neonato expuesto a aspiracin es proclive a procesos infecciosos y la profilaxis antibitica es indispensable puesto que los agentes intrahospitalarios producen cuadros mas agudos, de compleja cobertura antibitica y frecuentemente mortales para estos pacientes.

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14

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA 1. Realizar apoyo con leche materna cada dos horas. 2. Colocar va venosa permeable con los requerimientos electrolticos y energticos. 3. Realizar pesaje y talla diaria de la paciente.

FUNDAMENTO CIENTFICO

EJECUCIN

M X

T X

N X

EVALUACIN

Desequilibrio nutricional por defecto relacionado a deterioro de respuesta de succin que se evidencia por bajo peso.

O.G: El Paciente mantendr una nutricin adecuada durante su permanencia hospitalaria

1. La leche materna es el alimento indispensable para el RN, por sus propiedades en cuanto a sus protenas estructurales, enzimaticas e inmunolgicas; que permitirn la maduracin de la neonato; si esta se encuentra imposibilitada de tomarla x succin, se administrar segn necesidad, puesto que es profilctico y teraputico. 2. La composicin del plasma sanguneo comprende protenas de diversa funcin, clulas oxigenativas y de defensa, pero son esenciales los electrolitos, que en pequeas concentraciones regulan funciones como la contraccin muscular, coagulacin sangunea y balance hdrico. La dextrosa es el sustrato que ser metabolizado por las clulas en energa. Por lo que la va endovenosa es esencial para pacientes que no pueden sustentarse por la va oral. 3. La evaluacin del RN se realiza en base a los percentiles estandarizados, segn el tiempo de vida, en los que se compara bsicamente el peso versus la talla; reflejndose en diversos grados de maduracin deseables, tanto corporal como neurolgico. Por ello la ganancia de peso correspondera a cierto grado de evolucin favorable.

En la paciente se esta realizando eficazmente la administracin de su alimentacin y requerimientos energticos.

15

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA 1. Poner en contacto, en cuanto sea posible, al neonato con la madre; para estimular reflejos. 2. Proveer apoyo con leche materna cada dos horas y segn requerimiento a la neonato

FUNDAMENTO CIENTFICO

EJECUCIN

M X

T X

N X

EVALUACIN

Patrn de alimentacin ineficaz del lactante relacionado a pobre reflejo de succin (prematuridad) que se evidencia por lactancia a goteo

O.G: La paciente lograr una alimentacin eficaz de acuerdo a su edad cronolgica

1. Normalmente el sistema nervioso del RN es inmaduro, pero en pre-trminos, esta situacin fisiolgica es de mayor grado, puesto que an los reflejos ms primarios o arcaicos, se encuentran muchas veces an abolidos. El contacto precoz de estos RN con la madre es indispensable, pues el estmulo favorece la instalacin y desarrollo de estos reflejos, que les permitirn madurar las funciones de digestin y nutricin, contraccin y movimiento, de los rganos sensoriales y su relacin con el entorno 2. La leche materna posee los aminocidos indispensables para la conformacin de las protenas de membrana, que le permiten la proliferacin y maduracin de tejidos; as mismo los cidos grasos esenciales para la conformacin de la mielina, almacenada por clulas oligodendrociticas y de Schawnn del sistema nervioso, que actuara como un aislante que permite la eficiente conduccin del estmulo elctrico nervioso. Este es el proceso de mielinizacin que abarca el primer ao de vida.

La paciente adecuadamente alimentacin.

recibe su

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DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA 1. Apoyo con la administracin de leche materna, segn requerimiento. 2. Administracin y balance de electrolitos, as como de los requerimientos energticos e hdricos, segn evolucin. 3. Estimulacin corporal del tono, circulacin y reflejos peridicos del RN.

FUNDAMENTO CIENTFICO

EJECUCIN

M X

T X

N X

EVALUACIN

Riesgo de retraso en el desarrollo relacionado a nutricin inadecuada y prematuridad.

O.G: La paciente alcanzar el desarrollo somtico y fisiolgico, segn su tiempo de vida a pesar de la prematurez.

1. La leche materna cubre inicialmente las necesidades tisulares de energa e inmunolgicas del RN. En el caso de los pretrminos hay mayor grado de inmadurez neurolgica, lo que lleva a un dficit de los reflejos, como el de hociqueo y succin, impidiendo una adecuada nutricin y por ello retraso en el desarrollo en general. Por lo que es necesario el apoyo profilctico. 2. Debido a que los electrolitos son elementos que en pequeas concentraciones, tienen accin sobre diversas funciones. Su alteracin en concentracin conduce a desequilibrios metablicos que deterioran el estado general del RN. As mismo como el agua representa el mayor porcentaje del peso corporal del RN, aproximadamente 85%, se debe proporcionar de acuerdo a la actividad. Hay que vigilar concentraciones de electrolitos en rangos normales, puesto que el sodio se relaciona con la distribucin del agua, el potasio con el potencial de membrana, el calcio en el tono y la contraccin muscular. En tanto que el aporte de dextrosa ser la fuente de energa.

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DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFICO

EJECUCIN

M X

T X

N X

EVALUACIN

3. En la prematurez, una de las caractersticas predominantes es la hipotona, debido a la carencia de inervacin muscular adecuada; por lo que el estmulo fsico, como el masaje, variaciones de posicin peridicas y la temperatura favorecen esta maduracin fisiolgica, lo que le permitir gradualmente movimientos voluntarios y dominio de los diversos segmentos corporales; asociado al incremento de la circulacin a los principales rganos y con ello mejora el control y regulacin de la temperatura. Todas estas acciones se sumaran en el desarrollo del neonato.

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DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA 1. Proveer soluciones hidroelectrolticas prescritas segn balance en neonato. 2. Evitar exposicin a variaciones de temperatura bruscas en el neonato.

FUNDAMENTO CIENTFICO

EJECUCIN

EVALUACIN

M 1. El agua y los electrolitos en homeostasis, regulan el transporte entre el intra y extracelular de diversas sustancias nutricias y otras que contienen ordenes hormonales estimulantes o inhibitorias; pero fundamentalmente la concentracin de estos electrolitos provee un potencial de membrana en cada una de las clulas del organismo y que es indispensable para la recepcin, transmisin y respuesta de las seales del sistema nervioso. Por lo que es indispensable prevenir el dficit de los volmenes de lquidos corporales. 2. En el neonato el control o regulacin de la temperatura es ineficaz, tanto a nivel central en hipotlamo por inmadurez de las vas nerviosas, como por los mecanismos reflejos que comprenden el movimiento y contraccin muscular y el aumento o disminucin de la exposicin del rea corporal, segn se enfrente a elevadas o bajas temperaturas. Por lo que para evitar que el neonato vare su temperatura por efecto de su entorno inmediato sin poder afrontarlo eficazmente, por ejemplo en el recambio de prendas, el amamantamiento o el transpirar. Se debe establecer y regular la temperatura adecuada en la incubadora para evitar deshidratacin. X

T X

N X La paciente mantiene su balance hidroelectroltico.

Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado a exposicin de temperatura (incubadora).

O.G: La paciente mantendr un balance hidro-electroltico, adecuado a su peso, talla y edad.

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DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA 1. Realizar la administracin de medicamentos de acuerdo a prescripcin. 2. Supervisin y mantenimiento contino de las vas de administracin de medicamentos y nutricin. 3. Monitorizacin de signos vitales.

FUNDAMENTO CIENTFICO

EJECUCI N

EVALUACIN

Riesgo de infeccin relacionado a procedimientos invasivos (catter venoso)

O.G: La paciente alcanzar un estado fisiolgico saludable, protegido de procesos infecciosos por terapia profilctica antibitica y nutricional

1. Todo paciente hospitalizado se haya expuesto a los agentes nosocomiales multirresistentes a teraputicas convencionales; por lo que se amerita en ellos la profilaxis antibitica de amplia cobertura; en los neonatos pre-trminos se agrega mayor inmadurez inmunolgica, que slo es proporcionada por los anticuerpos maternos. Adems de los procedimientos invasivos que los exponen an ms. 2. Las vas de administracin de medicamentos y nutricin, como procesos invasivos tienen como ventaja su rapidez, dosificacin ms precisa y muestreo inmediato; pero tambin pueden convertirse en puertas de ingreso de agentes nosocomiales de difcil tratamiento. Por lo que continuamente se debe supervisar su permeabilidad, su estado de asepsia, as como la determinacin de su recambio y retiro con las medidas de bioseguridad correspondientes. 3. Debido a que los signos y funciones vitales del neonato recin se estn regularizando por adaptacin; cualquier alteracin en las concentraciones de los electrolitos, glucosa, hemoglobina, temperatura, excrecin y factores infecciosos agregados. Se manifiestan como una gran desestabilizacin que puede afectar gravemente al RN que depende de medios invasivos para su terapia y nutricin.

M N X X

T La paciente recibe horariamente su tratamiento y los cuidados adecuados de asepsia.

X X

X X

ANEXO 01: ENFERMEDADES

SEPSIS NEONATAL Se denomina sepsis neonatal al sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas de infeccin Sistmica, que se confirma al aislarse en el hemocultivo, bacterias, hongos o virus y que se manifiesta dentro de los primeros 28 das de vida, aunque actualmente se tiende a incluir las sepsis diagnosticadas despus de esta edad, en recin nacidos de muy bajo peso (RNMBP < 1.500 g). La inmadurez de las defensas del husped neonatal es el principal factor riesgo que predispone al desarrollo de sepsis. Pueden ser con natales o complicaciones de infecciones nosocomiales.

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La incidencia en el RN de T es de < del 1% y en el RN pre T de ms del 10% porcentajes que varan mucho de unidad en unidad. Mayor en familias de condicin socioeconmica precaria por el mayor riesgo de coriomanionitis. El pulmn es el rgano que ms se compromete en infecciones que se desarrollan en las primeras 24 horas de vida. El 90% de las infecciones con natales est asociado a un compromiso respiratorio. La va de transmisin puede ser hematgena, ascendente con o sin RPM. FACTORES PREDISPONENTES 1) Maternos: RPM ITU materna 15 das previos al nacimiento. Colonizacin vaginal patolgica ( Estreptococo, Listeria, E. coli, Chlamydia, Mycoplasma, Herpes, Candida, Gonococo ). Corioamnionitis.

2) Del RN: -Menor dimetro del rbol bronquial y menos desarrollo del aparato ciliar. -Bajo nivel de complemento, IgM y opsoninas. -Funcin linfocitaria de origen tmico disminuida. -Trauma de va area ( intubaciones, aspiraciones ), favorecen infecciones por Pseudomona y Klebsiella. -Meconio en la va area. Resumiremos las razones por las cuales estas infecciones son ms frecuentes en el perodo neonatal, sobre todo en prematuros. Segn el mecanismo de transmisin se diferencian dos tipos de infeccin: sepsis de transmisin vertical y sepsis de transmisin nosocomial. Las sepsis de trasmisin vertical son causadas por microorganismos localizados en el canal vaginal materno, producindose el contagio por va ascendente al final de la gestacin, o por contacto en el momento del parto. La clnica suele iniciarse en las primeras 72 horas de vida, con frecuencia en forma de enfermedad sobreaguda y habitualmente es posible constatar la existencia de complicaciones obsttricas que se consideran factores riesgo de infeccin bacteriana fetal. Los grmenes ms habitualmente responsables son el estreptococo beta-hemoltico del grupo B (EGB) y el Escherichia coli (E. coli), que son los que con mayor frecuencia son aislados en el recto y vagina materna al final de la gestacin. La tasa de mortalidad oscila entre el 10-30%. Clsicamente estas infecciones se conocen como sepsis de comienzo precoz entendiendo por tales las infecciones que comienzan antes de los 2, 3 7 das de vida segn diferentes autores. Esta denominacin est sujeta a errores, ya que quedaran excluidas sepsis verticales de comienzo tardo y se incluyen sepsis nosocomiales de comienzo precoz, que tienen una etiopatogenia y tratamiento diferente. Las sepsis de transmisin nosocomial son producidas por microorganismos procedentes del entorno hospitalario, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), que colonizan al neonato por contacto del personal sanitario (manos contaminadas) o a partir de material contaminado. La clnica se inicia despus de las 72 horas de vida, aunque puede comenzar antes, y siempre se constata algn factor riesgo relacionado con el empleo de procedimientos invasivos de diagnstico y tratamiento. El espectro de los patgenos responsables de sepsis nosocomial es distinto al de la sepsis vertical, redominando entre los gram-positivos el Staphilococcus epidermidis (S. epidermidis) y entre los gram-negativos E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y otras enterobacterias. En los momentos actuales tiene importancia creciente Candida spp. en relacin a la mayor supervivencia de los RNMBP. La tasa de mortalidad es del 10-15%, siendo mayor en las sepsis por gramnegativos y candida. Esta

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infeccin se conoce como sepsis de comienzo tardo y comprende a las infecciones que se inician despus de los 2, 3 7 das segn los autores. CLINICA Las manifestaciones clnicas de la sepsis neonatal pueden ser muy variadas y con frecuencia inespecficas, siendo compatibles con mltiples entidades morbosas frecuentes en el perodo neonatal. MANIFESTACIONES CLINICAS -Dificultad respiratoria precoz (connatales ) o tarda (nosocomiales). -Polipnea. -Retracciones. -Apneas. -Crpitos y disminucin del murmullo vesicular (no patognomnicos ) Con frecuencia la sepsis vertical (EGB, E. coli, Listeria,) tiene una presentacin sobreaguda con fallo multisistmico, distrs respiratorio grave y/o meningitis, mientras que la sepsis nosocomial suele evolucionar de forma ms solapada (sobre todo, las debidas a S. epidermidis y Candida spp.), siendo a menudo difciles de identificar por producirse sobre enfermedades subyacentes graves, que requieren terapia intensiva, estando con frecuencia bajo tratamiento antibitico. Son signos clnicos orientadores la presencia de taquicardia inexplicable, el aumento de los requerimientos ventilatorios o la necesidad de reintroducir la ventilacin mecnica sin causa respiratoria aparente. Un dato que se observa frecuentemente en las candidiasis invasivas, es la presencia de intolerancia a los hidratos de carbono (hiperglucemia/ glucosuria), aunque tambin puede acompaar a otras etiologas. Debe sospecharse candidiasis sistmica ante un RNMBP sptico, con deterioro clnico progresivo a pesar de tratamiento antibitico, en presencia de factores riesgo. DIAGNSTICO El diagnstico debe plantearse ante un RN con clnica compatible, siendo de gran ayuda la valoracin de la presencia de factores riesgos maternos en la sepsis vertical y de procedimientos invasivos y otros en la nosocomial. Los neonatos que desarrollan sepsis vertical habitualmente tienen uno o ms factores riesgos identificables. La incidencia se incrementa un 5- 10% en casos de fuerte colonizacin materna, bacteriuria a EGB, fiebre materna, rotura de membranas mayor de 18 horas y gestacin inferior a 37 semanas. La existencia de un hermano anterior infectado por EGB, al igual que la bacteriuria a este germen en la gestacin actual, tambin incrementan el riesgo al indicar baja tasa de anticuerpos especficos en la madre. En la sepsis nosocomial hay que tener en cuenta la presencia de factores riesgo clsicos como prematuridad, empleo de H2 bloqueantes y esteroides, alimentacin parenteral y lpidos, catteres venosos permanentes, ventilacin mecnica prolongada, pltora hospitalaria y sobre todo, el uso frecuente y prolongado de antibiticos, que predispone a estos RN a colonizacin y subsiguiente infeccin por bacterias resistentes y hongos. Antes de iniciar una terapia antibitica emprica es necesario realizar un chequeo infeccioso previo dirigido a precisar el diagnstico etiolgico y a orientar que se trata de un cuadro sptico. El diagnstico etiolgico se basa en el aislamiento de un germen patgeno en un lquido corporal habitualmente estril. Los estudios a realizar son los siguientes: DIAGNSTICO PRECOZ Teniendo en cuenta que la bacteriologa tarda varios das en ofrecer resultados fiables, es necesario disponer de algn procedimiento de diagnstico rpido que oriente la instauracin o no de tratamiento antibitico. El test ideal sera aquel que tuviera una elevada sensibilidad y valor predictivo negativo. A lo largo de los aos se han empleado muchas tcnicas con resultados diversos. Comentaremos algunos aspectos de las que consideramos ms interesantes.

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Aspirado gstrico La presencia de grmenes y polimorfonucleares en el examen microscpico del aspirado gstrico, puede predecir sepsis vertical con una sensibilidad y una especificidad superior al 80%. Aspirado traqueal Los RN con neumona congnita pueden tener cultivo de aspirado traqueal (+) a pesar de hemocultivo (-). Cuando un RN entra en fallo respiratorio y precisa ventilacin mecnica debe ser sometido a controles frecuentes de aspirado traqueal o, mejor, de lavado broncoalveolar, para cultivo y tincin Gram, para detectar precozmente una sobreinfeccin pulmonar. PROFILAXIS Las estrategias de prevencin actuales se basan en la deteccin de las madres portadoras de EGB, antibioterapia intraparto a las madres colonizadas y seguimiento del RN. Estas pautas han sido actualizadas en 2003 y se basan en los siguientes aspectos: Estudio de la colonizacin materna por EGB Se recomienda practicar cultivo recto-vaginal a todas las mujeres embarazadas entre la 35 y 37 semanas de gestacin. El estudio debe repetirse si han pasado ms de 5 semanas desde su realizacin hasta el parto. El resultado debe estar disponible en el momento del parto. Indicaciones de profilaxis antibitica Se recomienda la profilaxis antibitica en las siguientes situaciones: A todas las mujeres colonizadas por EGB, independientemente de la edad gestacional. Cuando se detecta bacteriuria por EGB durante la gestacin. Si existe un hijo previo afecto de sepsis a EGB. Si se desconoce el estado de colonizacin, si existe rotura de membranas ovulares mayor de 18 horas, fiebre intraparto 38C o parto espontneo antes de la 37 semana de gestacin. No est indicada la profilaxis intraparto: Si el cultivo vagino-rectal es negativo aunque existan factores de riesgo. Ante una gestacin a trmino, sin factores de riesgo, si se desconoce el estado de portadora de la madre. En caso de cesrea programada, con cultivo positivo a EGB, sin comienzo del parto y con membranas ntegras. Pauta de profilaxis antibitica Se recomienda aplicar desde el principio de la dinmica del parto, penicilina G sdica, por va intravenosa, 5 millones de UI, seguido de 2,5 millones de UI cada 4 horas hasta el expulsivo. Se considera profilaxis completa si se administran al menos 2 dosis con un intervalo de 4 horas. Si no se dispone de penicilina, como 2 eleccin, se administran 2 g de ampicilina al comienzo, seguido de 1 g cada 4 horas hasta el expulsivo. En caso de alergia a betalactmicos se debe administrar 500 mg/6 horas de eritromicina o 900 mg/8 horas de clindamicina, por va intravenosa hasta la finalizacin del parto. Para disminuir las sepsis nosocomiales estn indicadas las medidas encaminadas a evitar el sobrecrecimiento y la permanencia de microorganismos patgenos en el entorno hospitalario tales como tests de diagnstico rpido que eviten el empleo de antibiticos en los casos dudosos, empleo de protocolos de limpieza y esterilizacin del material de diagnstico y tratamiento, utilizacin de asepsia extrema en la colocacin y manipulacin de los catteres intravasculares, introduccin precoz de la alimentacin enteral, optimizar el empleo de ventilacin mecnica no invasiva, lavado riguroso de manos antes y despus de entrar en contacto con el RN y realizacin de charlas peridicas al personal sanitario de la unidad para potenciar la idea de que la morbimortalidad por sepsis neonatal es evitable. TRATAMIENTO

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Comprende tres aspectos fundamentales: medidas generales, tratamiento antibitico y terapia intensiva de soporte. Medidas generales El tratamiento debe efectuarse en UCIN, con monitorizacin de constantes vitales y controles analticos frecuentes a fin de prevenir y/o detectar precozmente la presencia de complicaciones. Inicialmente se mantendr a dieta absoluta y se realizarn aspiraciones gstricas repetidas, sobre todo en sepsis grave, para disminuir el riesgo de broncoaspiracin. Se procurar un aporte glucdico-proteico por via parenteral, ya que el RN dispone de reservas energticas escasas y la infeccin produce aumento del catabolismo. Tratamiento de soporte La ventilacin mecnica est indicada en sepsis con alteracin respiratoria asociada y cuando la respiracin es ineficaz. En la sepsis vertical por EGB, puede ser efectivo el empleo de surfactante. Cuando se asocia shock sptico con disfuncin miocrdica es necesario recurrir al empleo de expansores plasmticos y aminas vasoactivas. Un aspecto controvertido es el empleo de inmunoterapia. La presencia de neutropenia se asocia a un mal pronstico, ya que generalmente indica disminucin de la reserva de neutrfilos en mdula sea, disturbios en la liberacin de neutrfilos a la sangre perifrica e ineficacia de las clulas madre para responder a las demandas perifricas de neutrfilos. SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO El sndrome de distrs respiratorio neonatal (SDR) o enfermedad de membrana hialina (EMH) es la patologa respiratoria ms frecuente en el recin nacido prematuro. Tpicamente afecta a los recin nacidos de menos de 35 semanas de edad gestacional (EG) y es causada por dficit de surfactante, sustancia tenso activa producida por los neumocitos tipo II que recubre los alvolos. Su incidencia aumenta inversamente respecto a la edad de gestacin de manera que afecta al 60% de los menores de 28 semanas de EG y a menos del 5% de los mayores de 34 semanas de EG Clnicamente se presenta al nacimiento o poco tiempo despus con polipnea y dificultad respiratoria progresiva que precisa oxigenoterapia. La hipoxemia y distintos grados de acidosis respiratoria y metablica asociada a hipercapnia son los hallazgos gasomtricos; radio lgicamente aparece una imagen bilateral, ms o menos homognea, de opacificacin del parnquima pulmonar con broncograma areo con aspecto caracterstico de vidrio esmerilado que, en los casos ms graves, lleva al llamado pulmn blanco. El manejo de estos pacientes es complejo y requiere un tratamiento multidisciplinar de soporte. La introduccin de los corticoides prenatales para acelerar la maduracin pulmonar y el tratamiento postnatal con surfactante ha modificado su evolucin natural, disminuyendo su morbimortalidad.

COMPOSICIN Y METABOLISMO DEL SURFACTANTE La existencia del surfactante se descubri en los aos 50. Su composicin consta de fosfolpidos en un 80% (fosfatidilcolina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol y fosfatidiletanolamina), protenas en un 10% (protenas del surfactante, SPs, conocidas como SP-A, SP-B, SP-C, SP-D y otras protenas) y lpidos en otro 10% (fundamentalmente colesterol). De todos sus componentes, la fosfatidilcolina es la principal sustancia tensoactiva. En los ltimos aos, se ha descubierto que la ausencia o deficiencia de alguna de las SPs lleva asociado cuadros de SDR de gran severidad, tanto en pretrminos como en neonatos a trmino. En general, el surfactante est presente en suficiente cantidad en los pulmones a partir de la semana 36 de EG.

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Sin embargo, prenatalmente, hay situaciones que aceleran o retrasan la aparicin del surfactante. As, la rotura prematura de membranas, la hipertensin materna, el crecimiento intrauterino retardado, los corticoides y los tocolticos aceleran la maduracin pulmonar mientras que la diabetes materna, el hidrops y la eritroblastosis fetal, la retrasan. CLNICA Los signos y sntomas aparecen al nacimiento o poco tiempo despus con clnica respiratoria franca que incluye polipnea y signos de dificultad respiratoria progresiva (quejido, disociacin toraco-abdominal, aleteo nasal, tiraje inter costal y retraccin supraesternal) con cianosis central. Los grandes prematuros inicialmente pueden presentar episodios de apnea que precisen una intervencin inmediata. La clnica frecuentemente se complica con la presencia de ductus arterioso persistente (DAP) con un shunt inicial izquierda-derecha (ductus silente) que puede complicar el curso de la enfermedad; clnicamente lleva asociado taquicardia, precordio hiperdinmico, pulsos saltones, soplo cardaco y alteracin de la perfusin. En su evolucin natural, los cuadros leves presentan un empeoramiento inicial que puede durar 1 o 2 das, con necesidad de oxigenoterapia y recuperacin posterior progresiva hasta su completa resolucin. En los casos ms graves, el empeoramiento es rpido con hipoxemia y acidosis mixta que suele precisar oxigenoterapia y ventilacin mecnica. Tanto la gasometra arterial como los parmetros ventilatorios necesarios son buenos indicadores de la gravedad del cuadro. El empleo temprano del surfactante ha modificado el curso y la gravedad del SDR. DIAGNSTICO RADIOLGICO En los primeros momentos la radiologa pulmonar puede ser normal, pero posteriormente ir apareciendo el patrn tpico del SDR. Este se caracteriza por disminucin del volumen pulmonar, opacificacin difusa con un patrn retculonodular (aspecto de vidrio esmerilado) y broncograma areo. Se debe valorar la presencia de complicaciones como escapes areos (neumotrax, enfisema intersticial) y posibles malformaciones asociadas. MANEJO DEL SNDROME NEONATAL Prevencin Se basa en la deteccin y tratamiento precoz de la amenaza de parto prematuro (APP) y el tratamiento prenatal materno con corticoides. La pauta ms indicada de corticoterapia es la de betametasona IM., dos dosis de 12 mg separadas por un perodo de 24-48 horas. Su efectividad parece mayor cuando pasan entre 24 horas y siete das entre el inicio del tratamiento y la consecucin del parto; sin embargo no hay estudios que relacionen una mejor evolucin del recin nacido en los casos de ciclos repetidos de corticoides a la madre cuando el embarazo se prolonga ms all de una semana. La administracin de corticoides est indicada en las amenazas de parto prematuro entre la 24 y la 34 semana de EG. Tratamiento Reanimacin en sala de partos: el tratamiento del sndrome parte de una adecuada estabilizacin en el momento del nacimiento. Cada vez existen ms estudios que cuestionan el uso generalizado de oxgeno al 100% en la reanimacin neonatal. Se debe disponer de mezcladores y monitorizacin de la saturacin de oxgeno en sala de partos e intentar ajustar la concentracin de oxgeno a administrar. Para mejorar el reclutamiento alveolar se recomienda ventilacin con PEEP en la sala de partos, iniciar CPAP precoz y tratar de mantenerla durante el traslado a la unidad de CIN, evitando as el colapso alveolar.

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 De soporte: Temperatura: es necesario mantener al RN en un ambiente trmico neutro para disminuir las necesidades de oxgeno y el empeoramiento de la acidosis metablica Nutricin y administracin de lquidos: es fundamental un adecuado aporte nutricional sin sobrecarga excesiva de lquidos que empeore la situacin respiratoria y contribuya a la aparicin de otras complicaciones como el DAP o la enfermedad pulmonar crnica (EPC). En general se suele mantener los primeros das entre 60 y 100 cc/kg/da en forma de alimentacin parenteral. La va enteral, en los casos de dificultad respiratoria importante, se debe posponer hasta su estabilizacin y mejora (valorar el inicio de una enteral trfica cuando se encuentre hemodinmicamente estable) Hemoglobina y hematcrito: se debe evitar una anemizacin excesiva del pequeo que suponga un aumento de los requerimientos de oxgeno. Cuando la hemoglobina baje de 11 g/dl, precisando aporte de oxgeno superior al 30%, se debe valorar la transfusin de un concentrado de hemates a 10-15 cc/kg a pasar en dos horas. Infeccin: un cuadro de neumona neonatal o de sepsis puede ser indistinguible de un sndrome y, a su vez, una sobreinfeccin respiratoria puede empeorar drsticamente el pronstico de estos pacientes. Por ello, en muchos casos, ante un cuadro de dificultad respiratoria progresiva desde el perodo neonatal inmediato, se inicia tratamiento emprico con antibioterapia de amplio espectro (tras recogida de bacteriologa) hasta la llegada de cultivos negativos o se mantiene en funcin de la evolucin clnica y analtica del paciente. Monitorizacin: se recomienda que el recin nacido prematuro se traslade a una unidad de cuidados intensivos neonatales (CIN) ante un cuadro de dificultad respiratoria progresiva que precisa oxigenoterapia y antes de que necesite otro tipo de soporte ventilatorio y/o vas centrales. Ante un cuadro de distrs respiratorio neonatal se debe monitorizar frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, presin arterial (continua va catter arterial o peridicamente de forma no invasiva), pulsioximetra (idealmente con tecnologa Massimo), PO2 y PCO2 transcutnea (si se dispone de ella y el nio no es extremadamente inmaduro) y temperatura. Asimismo se deben hacer controles gasmetricos peridicos (menos frecuentes si se cuenta con buenos sistemas de monitorizacin de saturacin de oxgeno y PO2/PCO2 tc), y radiolgicos, tanto para control de vas centrales y posicin de tubo endotraqueal si se precisa de ste, como para ver la evolucin radiolgica del pulmn. Oxigenoterapia: el objetivo primordial es mantener una adecuada oxigenacin que permita una funcin tisular normal y prevenga la acidosis. Para ello se considera adecuado la administracin de oxgeno a una concentracin tal que consiga en el nio una presin arterial de oxgeno (PaO2) entre 50-70 mmHg (generalmente se correlaciona con una SatO2 entre 85-93%). El gas administrado siempre debe ir hmedo y caliente para evitar lesionar el epitelio de las vas areas. Se deben hacer gasometras peridicas que confirmen la ausencia de acidosis junto con una oxigenacin y ventilacin en lmites admisibles. Administracin de surfactante: el empleo del surfactante en el SDR neonatal es probablemente la medicacin ms ampliamente evaluada de las que se emplean en las unidades de CIN. Desde su introduccin en los aos 80, hay muchos estudios multicntricos, randomizados y controlados que prueban y confirman la eficacia y seguridad del surfactante en el tratamiento del SDR neonatal. As, se ha visto que el surfactante mejora la oxigenacin, disminuye el riesgo de escape areo y, lo que es ms importante, disminuye la mortalidad por SDR neonatal en un 40%; es ms, se estima que el descenso de la mortalidad infantil en EEUU que se produjo entre 1988 y 1990 se debi, en un 80%, de forma exclusiva a la introduccin del surfactante. Actualmente existen en el mercado dos preparados de surfactante: los naturales y los sintticos. Ambos son efectivos, pero los estudios parecen indicar que el surfactante natural muestra una respuesta ms inmediata en la oxigenacin y en la mejora de la compliance pulmonar y un menor riesgo de escape areo. Hay controversia en cuanto a si disminuye ms o no la mortalidad y no

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parece haber diferencias en cuanto al riesgo de EPC. Bien es verdad que todos los estudios estn hechos con surfactantes artificiales que no contenan anlogos de las protenas del surfactante (SPs) y que actualmente se han desarrollado otros nuevos que s contienen estos anlogos y estn siendo investigados en ensayos clnicos.En nuestro pas se emplean los surfactantes naturales, los hay de origen bovino (Survanta) o porcino (Curosurf) y en estudios comparativos no parece haber diferencias sustanciales en cuanto a su eficacia. Un estudio americano multicntrico, prospectivo y randomizado publicado en el 2004 parece indicar que el Surfactante porcino administrado en primera dosis a 200 mg/kg tiene una mayor eficacia que el bovino o el porcino administrado a 100 mg/kg con una reduccin mayor de la mortalidad en el grupo de los menores de 32 semanas de EG. Cmo administrarlo?: en principio la nica va de administracin demostrada efectiva es la endotraqueal. La instilacin lenta parece al menos tan efectiva como su administracin en bolus y es deseable hacerlo a travs de tubos de doble luz que eviten la desconexin del nio de la ventilacin mecnica que se le est aplicando. No existe ninguna evidencia de que la administracin en alcuotas cambiando la posicin del nio mejore la distribucin y eficacia del surfactante. Qu dosis usar?: hay pocos estudios que analicen la dosis a administrar. Se ha visto que Survanta es ms efectivo a 120 mg/kg que a 60 mg/kg y Curosurf es ms efectivo a 200 mg/kg que a 100 mg/kg. En el tratamiento profilctico las dosis efectivas pueden ser menores que en el tratamiento de rescate con un sndrome neonatal instaurado y con inhibidores del surfactante presentes en los espacios alveolares. Cuntas dosis?: en los casos de SDR neonatal con requerimientos mantenidos de oxgeno de al menos un 30% y /o ventilacin mecnica en las primeras 72 horas de vida pueden ser necesarias dosis repetidas de surfactante (ambos, Survanta o Curosurf, a 100 mg/kg); hasta un mximo de 3. Un mayor nmero de dosis o su aplicacin ms all del tercer da de evolucin no parece tener ningn beneficio. Cuando se precisa la administracin de ms de una dosis, sta se suele repetir con un intervalo mnimo de 2 horas y, ms comnmente, entre 4 y 6 horas respecto de la primera dosis. Manejo ventilatorio: los objetivos del manejo ventilatorio son mantener una adecuada oxigenacin y ventilacin tratando de minimizar el volu y barotrauma inducido por la ventilacin mecnica. Desde el punto de vista gasmetrico, se ha de evitar el pH por debajo de 7,25 (puesto que se considera que el metabolismo celular se altera en estado de acidosis); la PaO2 debe mantenerse entre 50 y 80 mmHg y la PaCO2 entre 37 y 60 mmHg (idealmente entre 45 y 55 mmHg) siempre que el pH se mantenga por encima de 7,25 El sndrome neonatal se caracteriza por una disminucin de la compliance pulmonar y de la capacidad residual funcional. Tras la administracin de surfactante la oxigenacin mejora rpidamente debido a que mejora la capacidad residual funcional y se reclutan zonas atelectsicas; esta mejora en el volumen pulmonar hace que aumente la superficie disponible para el intercambio gaseoso. Por el contrario, los cambios en la compliance ocurren ms gradualmente. Es fundamental saber interpretar estos cambios para poder iniciar de forma precoz el descenso de los parmetros programados en el respirador y evitar en la medida de lo posible el dao secundario que ste produce. ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA La enfermedad de la membrana hialina (su sigla en ingls es HMD), tambin conocida como el sndrome de dificultad respiratoria (su sigla en ingls es RDS), es uno de los problemas ms comunes de los prematuros. Es posible que los bebs que padecen esta enfermedad requieran oxgeno adicional y ayuda para respirar. La evolucin de la enfermedad de la membrana hialina depende del tamao y la edad gestacional del beb, la gravedad de la enfermedad, la presencia de infeccin, el hecho de que el nio padezca o no ductus arterioso permeable (un trastorno cardaco) y el hecho de que el nio necesite o no un respirador mecnico. La HMD generalmente empeora durante las primeras 48 a 72 horas, pero luego mejora con el tratamiento.

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ETIOLOGIA La HMD se presenta cuando no existe la cantidad suficiente de una sustancia llamada surfactante en los pulmones. Esta sustancia es producida por las clulas en las vas respiratorias y consiste en fosfolpidos y protenas. La produccin comienza en el feto entre las semanas 24 y 28 de embarazo, aproximadamente, y se puede detectar en el lquido amnitico entre las semanas 28 y 32. Alrededor de las 35 semanas de gestacin, la mayora de los bebs ya desarroll una cantidad apropiada de surfactante. Normalmente, esta sustancia se libera en los tejidos pulmonares, donde ayuda a disminuir la tensin de la superficie de las vas respiratorias y, de esta manera, contribuye a mantener los alvolos de los pulmones (sacos de aire) abiertos. Cuando la cantidad de surfactante no es suficiente, los diminutos alvolos colapsan tras cada respiracin. Cuando esto sucede, las clulas daadas se almacenan en las vas respiratorias y afectan ms todava la capacidad respiratoria. Estas clulas se denominan membranas hialinas. El beb se esfuerza cada vez ms para respirar y trata de volver a insuflar las vas respiratorias destruidas. A medida que disminuye la funcin pulmonar, el beb inspira una menor cantidad de oxgeno y una mayor cantidad de dixido de carbono se acumula en la sangre, lo que suele ocasionar el aumento del cido en la sangre, un trastorno llamado acidosis, que puede afectar otros rganos corporales. Sin tratamiento, el beb se agota al tratar de respirar y, finalmente, deja de hacerlo. Es en estos casos cuando debe recurrirse al uso de un respirador mecnico. Conocida como sndrome de dificultad respiratoria tipo I, atelectasia pulmonar difusa, insuficiencia respiratoria progresiva, deficiencia de intercambio del factor surfactante. FISIOPATOLOGIA Es la deficiencia del factor surfactante, los grnilos espinoflicos de las clulas alveolares tipo II son los precursores de la lecitina. En el humano hay dos mtodos para la formacin de la lecitina, el primero es el que se inicia entre las 22 a 24 semanas de gestacin por medio de la enzima metyltranferasa, dando como producto final el palmitoglmeristoyl lecitina que es poco estable y muy susceptible a cambios de temperatura, de Ph sanguneo, de hipoxia etc. El segundo se inicia entre las 35 a 35 semanas de gestacin por medio de la enzima fosfocolino tranferasa dando como producto final el dipalmutato de lecitina que es una sustancia ms estable. La lecitina que es el componente principal del factor surfactante alveolar se consume rpidamente y debe estarse formando constantemente para recubrir la sustancia alveolar interna e impedir el colapso alveolar durante la aspiracin. En los neonatos inmaduros, en los que las clulas alveolares no producen suficiente cantidad de lecitina, hay colapso alveolar y con cada inspiracin el neonato debe ejercer gran presin lo que pronto lo lleva al agotamiento. Al haber numerosas reas de atelectasia no hay un buen intercambio gaseoso lo que lleva al neonato rpidamente a una acidosis respiratoria (gran retencin de CO2) y a una hipoxemia importante. (Gran disminucin de O2 arterial). FACTORES PREDISPONENTES La enfermedad de la membrana hialina (su sigla en ingls es HMD) afecta a ms de la mitad de los bebs que nacen antes de las 28 semanas de gestacin, pero slo a menos de un tercio de los que nacen entre las semanas 32 y 36. Algunos bebs prematuros desarrollan enfermedad de membrana hialina grave y requieren un respirador mecnico (respirador artificial). Cuanto ms prematuro es el beb, mayor es el riesgo y ms grave la HMD. Aunque la mayora de los bebs con HMD son prematuros, existen otros factores que pueden influir sobre las posibilidades del desarrollo de la enfermedad, entre los que se incluyen los siguientes:

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bebs caucsicos (blancos) o varones nacimiento previo de un beb con HMD parto por cesrea asfixia perinatal estrs por el fro (un trastorno que impide la produccin de surfactante) infeccin perinatal nacimientos mltiples (los bebs de nacimientos mltiples suelen ser prematuros) bebs de madres diabticas (el exceso de insulina en el sistema del beb debido a la diabetes materna puede demorar la produccin de surfactante) bebs con ductus arterioso permeable

CLNICA A continuacin se enumeran los sntomas ms comunes de la HMD. Sin embargo, cada beb puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir:

Dificultad respiratoria al nacer que empeora progresivamente Cianosis (color azulado de la piel) Ensanchamiento de las fosas nasales Taquipnea (respiracin rpida) Sonido ronco al respirar Retracciones torcicas (las costillas y el esternn se retraen durante la respiracin)

Generalmente, los sntomas de la HMD alcanzan su punto mximo al tercer da y pueden desaparecer rpidamente cuando el beb comienza la diuresis (eliminacin de la cantidad excesiva de agua en la orina) y necesita progresivamente menos oxgeno y menos ayuda del respirador mecnico para respirar. Los sntomas de la HMD pueden parecerse a los de otros trastornos o problemas mdicos. Siempre consulte al mdico de su beb para obtener un diagnstico. DIAGNSTICO Generalmente, la HMD se diagnostica mediante una combinacin de estudios, entre los que se incluyen los siguientes:

aspecto, color y esfuerzo para respirar (determinan la necesidad de oxgeno del nio) radiografa torcica de pulmones - a menudo indica un aspecto de "vidrio esmerilado" llamado patrn reticulogranular. Las radiografas son energa electromagntica utilizada para registrar imgenes de los huesos y los rganos internos en una placa radiogrfica. gasometra arterial (estudio para analizar la cantidad de oxgeno, dixido de carbono y cido presente en la sangre) - generalmente indica una disminucin del oxgeno y un aumento del dixido de carbono. ecocardiografa (su sigla en ingls es EKG) - a veces se utiliza para descartar problemas cardacos que pueden ocasionar sntomas similares a la HMD. Es un examen que registra

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la actividad elctrica del corazn, muestra ritmos anormales (arritmias o disritmias) y detecta los daos del msculo cardaco. TRATAMIENTO PARA LA HMD: El tratamiento especfico para la HMD ser determinado por el mdico de su beb basndose en lo siguiente:

La edad gestacional de su beb, su estado general de salud y los antecedentes mdicos La gravedad del trastorno La tolerancia de su beb a determinados medicamentos, procedimientos o terapias Las expectativas para la evolucin del trastorno Opinin o preferencia

El tratamiento para la HMD puede incluir:

colocacin de un tubo endotraqueal (su sigla en ingls es ET) en el conducto de aire del beb respirador mecnico (para cumplir la funcin respiratoria por el beb) oxgeno suplementario (cantidades adicionales de oxgeno) presin positiva continua de la vas respiratorias (su sigla en ingls es CPAP) - respirador mecnico que aporta un flujo continuo de aire u oxgeno a las vas respiratorias para mantener abiertos los diminutos pasajes areos en los pulmones reemplazo del surfactante con surfactante adicional - se logra la mayor eficacia si se comienza a realizar durante las primeras seis horas posteriores al nacimiento. El reemplazo del surfactante demostr ser eficaz para reducir la gravedad de la HMD. El suministro de esta sustancia es un tratamiento profilctico (preventivo) para algunos bebs de muy alto riesgo a causa de la HMD, mientras que para otros, se utiliza como un mtodo de "rescate". La droga es un polvo que se mezcla con agua esterilizada y luego se administra, generalmente en varias dosis, a travs del tubo ET (tubo respiratorio). medicamentos (sedantes y paliativos para los bebs durante el tratamiento)

PREVENCIN DE LA HMD: El mtodo ms efectivo de prevenir la HMD es intentar evitar el parto prematuro. Se ha comprobado que cuando es imposible prevenir un nacimiento prematuro, la administracin de medicamentos llamados corticosteroides a la madre antes del parto reduce significativamente el riesgo y la gravedad de la HMD en el beb. Generalmente, estos esteroides se administran entre las semanas 24 y 34 de gestacin a las mujeres con riesgo de tener un parto prematuro. ALTERACIONES METABOLICAS

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Las funciones metablicas, estn dadas por la capacidad de oxigenacin fetal, la cual lleva el oxgeno desde la circulacin materna hasta la fetal, de una saturacin de 90% de oxgeno hasta un 45 a 47% a nivel de la vena umbilical, igualmente el anhdrido carbnico es transferido del feto a la madre con un gradiente de presin parcial. El paso de sustancias nutritivas obedece a diversos mecanismos a nivel de la placenta: o o o o Difusin simple Difusin facilitada Transporte con unin a protenas A travs de soluciones de continuidad en el espacio intervelloso

La placenta tambin mantiene la homeostasis fetal porque a travs de su circulacin se efectan las funciones de eliminacin de desechos. Los carbohidratos pasan al feto mediante mecanismos especficos, igualmente hay un gradiente de concentracin. Las alteraciones placentarias se resumen en tres grandes grupos: * La placenta transfiere los cambios del ambiente materno (macro ambiente) y del micro ambiente sin que necesariamente su estructura o fisiologa estn alteradas, ej: * Cardiopata materna * Infecciones maternas con aumento de la temperatura * Endocrinas como diabetes incipiente La placenta sufre la accin del matro ambiente alterando su funcionamiento y su propia estructura, ej: * Diabetes inspida de larga data * Toxemias severas * Isoinmunizacin materno-fetal * Toxoplasmosis * Tuberculosis La placenta refleja su propia anormalidad, esta puede ser gentica por la que la estructura deficiente impide adecuada fijacin o nutricin llevando al feto o embrin a su destruccin o expulsin (aborto). A medida que se hace insuficiente la insulina materna aumenta la insulina fetal, y cuando este nace presenta una hiperinsulinismo relativo, y da hipoglicemia en el feto. En nuestro medio la disminucin de la glicemia es por infecciones, toxemia materna, hipoxemia. Hipoglicemia es cuando est por debajo de 40 mg/dl en el recin nacido. La adaptacin metablica a la vida extra uterina es un proceso que comprende la sbita suspensin del aporte de diferentes elementos a travs de la circulacin placentaria ya que la unidad fetoplacentaria es la que establece el intercambio metablico el cual es cambiado sbitamente en el momento del nacimiento.

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Durante la vida fetal los niveles plasmticos de glucosa y calcio se hallan bajo estricto control placentario lo cual aparentemente ocasiona una inmadurez en los sistemas de control del recin nacido, como efecto de estos, los cambios que ocurren son rpidos en los primeros das y pueden tardar 1 a 2 semanas para alcanzar la madurez. En el prematuro o pequeo para su edad gestacional, en ambiente intrauterino adverso por diversas enfermedades perinatales como ej: hipertiroidismo o diabetes, o aquel RN que tiene una sobrecarga homeostsica, se presentar un trastorno metablico que puede ser sintomtico o inclusive letal, los problemas de adaptacin qumica mas frecuentemente encontrada son de la glucosa, calcio y magnesio. PEQUEO PARA LA EDAD GESTACIONAL La expresin pequeo para la edad gestacional se utiliza para describir a un beb que es ms pequeo de lo habitual para la cantidad de semanas de gestacin. En general, el peso de nacimiento de estos bebs se encuentra por debajo del percentil 10 para los bebs de la misma edad gestacional, lo que significa que pesan menos que el 90 por ciento de los dems bebs que tienen la misma edad gestacional. Los bebs pequeos para la edad gestacional pueden parecer fsica y neurolgicamente maduros, pero son ms pequeos que los dems bebs de su misma edad gestacional. Pueden ser proporcionalmente pequeos (pequeos en todas sus partes por igual) o pueden tener estatura y talla, normales y menor peso y masa corporal. Otra caracterstica es que pueden ser prematuros (nacen antes de las 37 semanas de gestacin), a trmino (nacen entre las 37 y 41 semanas) o posmaduros (nacen despus de las 42 semanas). ETIOLOGA Si bien algunos bebs son pequeos por causas genticas (sus padres son pequeos), la mayora de los bebs pequeos para la edad gestacional lo son debido a problemas en el crecimiento fetal que se producen durante el embarazo. Muchos de estos bebs sufren un trastorno denominado retardo del crecimiento intrauterino (RCIU). Este trastorno se presenta cuando el feto no recibe los nutrientes y el oxgeno necesarios para el crecimiento y el desarrollo apropiados de sus rganos y tejidos. El RCIU puede comenzar en cualquier momento del embarazo. Cuando el retardo del crecimiento intrauterino se desarrolla tempranamente, suele ser consecuencia de anomalas cromosmicas, enfermedades de la madre o problemas graves de la placenta; el desarrollo tardo (despus de las 32 semanas), en cambio, a menudo se relaciona con otros problemas. Algunos de los factores que pueden contribuir a los bebs pequeos para la edad gestacional y, o al RCIU incluyen los siguientes:

Los factores maternos:

o o o o o o o o

presin sangunea alta enfermedad renal crnica diabetes avanzada cardiopata o enfermedad respiratoria desnutricin, anemia infecciones consumo de sustancias (alcohol, drogas) tabaquismo

Los factores relacionados con el tero y la placenta:

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o o o o

reduccin del flujo sanguneo en el tero y la placenta desprendimiento de la placenta (la placenta se desprende del tero) placenta previa (la placenta se implanta en el segmento inferior del tero) infecciones en los tejidos que rodean al feto

Los factores relacionados con el beb en desarrollo (feto):

o o o o

gestacin mltiple (mellizos, trillizos, etc.) infecciones defectos congnitos anomalas cromosmicas

CRITERIOS Cuando el feto no recibe el oxgeno y los nutrientes necesarios durante el embarazo, el crecimiento de todo el cuerpo y de los rganos es restringido, al igual que el tamao y la cantidad de clulas de los tejidos y los rganos. Algunos de los trastornos que provocan el RCIU y que un beb sea pequeo para la edad gestacional restringen el flujo sanguneo a travs de la placenta. Esto puede provocar que el feto reciba menos oxgeno de lo normal, lo que aumenta los riesgos para el beb durante el embarazo, el parto y despus de su nacimiento. Los bebs pequeos para la edad gestacional y, o con RCIU pueden presentar problemas al nacer, entre los que se incluyen los siguientes:

disminucin de los niveles de oxgeno puntaje Apgar bajo (evaluacin que ayuda a identificar a los bebs que tienen dificultades de adaptacin despus del parto) aspiracin de meconio (inhalacin de las primeras deposiciones en el tero), que puede producir dificultades respiratorias hipoglucemia (bajo nivel del glucosa en sangre) dificultad para mantener una temperatura corporal normal policitemia (demasiados glbulos rojos)

DIAGNSTICO En general, un beb pequeo para la edad gestacional se identifica antes de su nacimiento. Durante el embarazo, el tamao del beb puede calcularse de diferentes maneras. Por ejemplo, se puede medir la altura uterina (se mide la parte superior del tero) desde el pubis al fondo del tero. Esta medida en centmetros generalmente coincide con la cantidad de semanas de gestacin despus de la semana 20. Si la medicin en centmetros es menor que lo esperado para la cantidad de semanas, es posible que el beb sea ms pequeo. Aunque muchos bebs pequeos para la edad gestacional tiene bajo peso al nacer, no todos son prematuros y es probable que no sufran los problemas de los prematuros. Otros bebs pequeos para la edad gestacional, especialmente aquellos con RCIU, son delgados, plidos y su piel es seca y floja. Con frecuencia, el cordn umbilical tambin es delgado y plido, en lugar de ser brilloso y grueso, y en algunos casos, los bebs suelen parecer tener ojos muy grandes.

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Tratamiento para los bebs pequeos para la edad gestacional: El tratamiento especfico para los bebs pequeos para la edad gestacional ser determinado por el mdico de su beb basndose en lo siguiente:

la edad gestacional de su beb, su estado general de salud y los antecedentes mdicos la gravedad del trastorno la tolerancia de su beb a determinados medicamentos, procedimientos o terapias las expectativas para la evolucin del trastorno su opinin o preferencia

Los bebs pequeos para la edad gestacional pueden ser fsicamente ms maduros de lo que indica su tamao. No obstante, pueden ser dbiles y tener menos capacidad para tolerar cierta cantidad de alimento o para mantener la temperatura corporal. El tratamiento del beb pequeo para la edad gestacional puede incluir:

camas o incubadoras con control para temperatura alimentacin por sonda (si el beb tiene dificultades para succionar) control de hipoglucemia (bajo nivel de glucosa en sangre) a travs de anlisis de sangre monitoreo de los niveles de oxgeno

Los bebs pequeos para la edad gestacional que tambin son prematuros pueden tener necesidades adicionales, entre las que se incluyen oxgeno y asistencia respiratoria mecnica. Prevencin de bebs pequeos para la edad gestacional: El cuidado prenatal es importante en todos los embarazos, especialmente para identificar problemas en el crecimiento fetal. Para lograr un embarazo saludable es esencial dejar de fumar y de consumir sustancias como por ejemplo, drogas y alcohol. Otro factor que tambin puede resultar beneficioso es llevar una dieta saludable durante el embarazo.

RECIN NACIDO PRETERMINO Es todo aquel recin nacido cuya edad gestacional calculada a partir del primer da del ltimo periodo menstrual es menor de 37 semanas completas. Otras informaciones que permiten estimar la edad gestacional son los datos ecogrficos precoces durante la gestacin, la fecha de la primera actividad fetal detectada, los datos clnicos obtenidos de la exploracin de Dubowitz y el grado de prematuridad determinado mediante la exploracin de la cpsula vascular anterior del cristalino. INCIDENCIA Aproximadamente el 7 % de los recin nacidos son de bajo peso (peso menor de 2500 grs.) y dos tercios de ellos son pretrmino. Dentro del grupo de los pretrmino aquellos con un peso menor a 1500 grs., representan el 0,5-1 % de todos los recin nacidos, aunque es un nmero pequeo en trminos absolutos representan el

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40% de la muertes neonatales, realizan la ocupacin de la mitad de las camas de cuidados intensivos y constituyen el grupo de mayor riesgo de secuelas. ETIOLOGA En un 25-50 % de los casos se desconoce su causa. Se ha visto su asociacin a una serie de factores, muchos de los cuales estn relacionados entre si, lo que hace incierto su significado etiolgico: - Nivel socioeconmico deficiente. - Edad materna 16 aos o 35 aos. - Actividad materna excesiva. - Consumo de txicos. - Enfermedad materna aguda o crnica. - Historia de infertilidad, Embarazos mltiples o muy seguidos. - Parto pretrmino previo. - Embarazo mltiple. - Malformaciones uterinas, incompetencia cervical, trauma uterino. - Placenta previa, abruptio. - Rotura prematura de membranas, amnionitis. - Situaciones fetales que requieran parto precoz. PROBLEMAS CLNICOS Se relacionan con la dificultad de adaptacin a la vida extrauterina debido a la inmadurez de los sistemas orgnicos. Problemas respiratorios: Asfixia perinatal: Reflejada por una baja puntuacin en el test de Apgar es probablemente el factor que ms influye en la supervivencia. Cuanto ms inmaduro es el neonato, menor es su tolerancia a los efectos de la asfixia y al trauma obsttrico, y por lo tanto ms necesaria su prevencin, diagnstico precoz y tratamiento adecuado. Enfermedad de membrana hialina: Consecuencia del dficit de surfactante pulmonar, siendo ms frecuente y grave cuanto menor es la edad gestacional. El pronstico ha mejorado mucho en los ltimos 30 aos gracias a la identificacin precoz de recin nacidos de alto riesgo, el uso de corticoides profilcticos, avances en cuidados intensivos neonatales y apoyo respiratorio. Sndrome de maladaptacin pulmonar o distress tipo II Pausas de apnea: Cese de la respiracin durante 20 seg. (menos en prematuros pequeos) acompaado de bradicardia o cianosis. Tras 30 - 45 seg. se observan palidez e hipotona. Representan una inmadurez de los mecanismos de control de la respiracin.

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Displasia broncopulmonar: Enfermedad pulmonar crnica secundaria a un dao pulmonar agudo en las primeras semanas de vida. Difiere de otras enfermedades crnicas del nio mayor en que puede esperarse una recuperacin importante de la funcin pulmonar de los supervivientes. Problemas cardiovasculares Hipotensin - hipovolemia. Ductus arteriosos persistente. Problemas Neurolgicos Hemorragia intracraneal. Encefalopata hipxico- isqumica. Lesin del nervio auditivo. Problemas hematolgicos Anemia. Trastornos hemorrgicos. Problemas nutricionales y gastrointestinales El nio pretrmino tiene unas peculiaridades fisiolgicas que plantean dificultades a la hora de conseguir su correcta nutricin Grandes requerimientos nutritivos Reserva escasa de nutrientes Inmadurez del aparato digestivo, presentando deficiencias enzimticas, malabsorcin y alteraciones de la motilidad. Inmadurez metablica y renal. Todo ello conlleva a una atencin especfica al tipo, cantidad y via de administracin de la alimentacin, as como al desarrollo de complicaciones entre ellas la enterocolitis necrotizante. Problemas metablicos Hiper-hipoglucemia. Hipocalcemia. Enfermedad sea del prematuro ( Hipocalcemia, hipofosforemia e rmagnesemia). Hiperbilirrubinemia. Problemas renales

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El rin del pretrmino es inmaduro por lo que resulta difcil el manejo de los lquidos y las sales minerales. Dificultades para regular la temperatura. Inmadurez de su sistema inmunitario Mayor riesgo de infeccin. La vacunacin se har a la edad cronolgica correspondiente.

PRONSTICO El pronstico y supervivencia de los nios pretrmino va a estar relacionado directamente con la edad gestacional y peso al nacimiento. Los recin nacidos de 1000gr. (27-28 sem.) presentan una supervivencia del 85%, que llega al 90% en el grupo de 1250 a 1500 grs. En el grupo entre 1000 -1500grs. la incidencia de secuelas es del 10%. Entre los 750 y 1000grs. la supervivencia es del 80% y en el grupo entre 500- 750 grs se obtienen peores resultados con supervivencias entre el 11 y 57%. A pesar de haber mejorado la supervivencia de los inmaduros de un modo espectacular en los ltimos 20 aos, el porcentaje de supervivientes con secuelas mayores (parlisis cerebral, retraso mental, sordera y ceguera) no ha aumentado. Pero, conforme se ha extendido el seguimiento a la edad escolar, se ha puesto de manifiesto una incidencia importante de problemas de conducta y aprendizaje.

BIBLIOGRAFA

HARRISON, Tratado de Medicina Interna 14 edicin Salvat WASHINGTON, Propedutica Mdica 9 edicin Mc Gril POTTER, Fundamentos de Enfermera 5 edicin Mosby Manual CTO de medicina y ciruga

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