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225 000 ulcres veineux en France. En 2008 la prvalence de lulcre veineux de jambe chez ladulte tait estime 3 % de la population prsentant une maladie veineuse chronique.

Ulcre veineux : la compression, un traitement incontournable

L
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ulcre veineux est souvent nglig ou mal pris en charge alors quil existe un large consensus sur la ncessit dune compression adquate pour le traiter. Les soins locaux certes utiles ne peuvent remplacer la compression.

Lors du traitement dun ulcre veineux ouvert (figure 1), il existe deux phases thrapeutiques distinctes : une phase initiale de dcongestion des troubles trophiques et de dsinfiltration de ldme pri-ulcreux qui correspond la phase exsudative et de dtersion de lulcre. Cest thoriquement le rle du bandage durant cette phase ; et une phase dite de cicatrisation qui correspond cliniquement la phase de bourgeonnement et dpidermisation de lulcre. Le bas de compression est ici un choix. Il existe un adage qui prtend quun bandage compressif obtient le rsultat et que les bas de compression le maintiennent. La pratique quotidienne doit faire nuancer cette notion peut-tre trop simple. Cest le but de cet article. >>>

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dr maxime Chahim J. Fournier

Phlbo-griatre, Praticien-attach consultant. aPhP. hpital corentin issy-les-moulineaux orthopdiste, Paris

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Figure 1. ulcre veineux ouvert

La Haute Autorit de Sant a statu

La Haute Autorit de Sant [1] a rappel les rgles dutilisation de la compression dans le traitement de lulcre de jambe veineux et mixte (artriel et veineux). Les bandages multi-types et les bas de compression doivent tre utiliss. La pression atteindre est de 30 40 mmHg la cheville (et infrieure 30 mmHg en cas dulcre mixte). En pratique quotidienne au-del de ces recommandations, le choix dun type de compression doit galement tenir compte de la taille de lulcre, de ltat de la plaie, de lexistence dune dysmorphie de la jambe, de limportance de ldme et aussi de ltat gnral du patient.

de pression recommand est le plus haut tolr par le patient , idalement 30 40 mmHg. La compression recommander en premire intention (tableau I) est le bandage multi-type (appel de manire inapproprie multi-couche. En effet, quelle que soit la mthode, pour appliquer une bande sur la jambe, il y a toujours plusieurs couches en un point donn) ou le bas de compression. La supriorit des bandages (figure 2) multitypes (comportant au moins 2 bandes compressives diffrentes, Profore, Urgo K2, Coban 2 par exemple) par rapport aux bandages monotypes raliss avec un seul type de bande a t prouve. Point important, la Haute Autorit de Sant retient galement la compression par bas mais uniquement par des bas de plus de 36 mmHg (classe IV). En effet, elle considre que la pression minimale efficace est de 30 mmHg et que les bas dont la pression est comprise entre 20 et 36 mmHg (classe III), exercent en pratique une pression souvent infrieure 30 mmHg. Lutilisation dun enfile-bas savre souvent indispensable en particulier chez les personnes ges.

Compression de lulcre veineux ouvert

Les donnes cliniques disponibles permettent daffirmer lintrt de la compression dans le traitement des ulcres ouverts. Le niveau
D .R .

Figure 2. Bandage multi-types

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Tableau I. Recommandations de la Haute Autorit de Sant

Situation
clinique

DiSpoSitifS Bandages multi-types en premire intention Bandes sches inlastiques ou allongement court Bandes enduites de zinc Bas (chaussettes, bas-cuisse, collants) > 36 mmHg

MoDalitS

Ulcre ouvert

Jusqu cicatrisation complte

Les experts de la Haute Autorit de Sant ont galement propos que les bas soient galement considrs comme un traitement de premire intention. En effet, Amsler et coll. comparant lefficacit des bas et des bandages dans une mta-analyse [2] ont prouv que le taux de cicatrisation tait significativement meilleur avec les bas.

Compression de lulcre mixte

80 % des ulcres ont une origine veineuse. Mais il convient davoir lesprit que certains ulcres ont une origine mixte avec une composante artrielle. Dans ce cas, la pression de la compression applique devra tre infrieure 30 mmHg. Il conviendra de penser une artriopathie oblitrante des membres infrieurs devant labsence de pouls distaux palpables, lexistence de signes cliniques ou de symptmes vocateurs dune artriopathie oblitrante des membres infrieurs (douleurs la marche, dcoloration dun pied, pied froid). Un

chodoppler artriel des membres infrieurs devra alors tre ralis en mme temps quun chodoppler veineux (figure 3). Chez le sujet g, lartriopathie oblitrante des membres infrieurs est silencieuse du fait de labsence de mobilit et de la sdentarit. Dans une tude prospective [4] ralise sur un chantillon de 138 patients hospitaliss dge moyen 82,2 ans, une artriopathie svre asymptomatique a t retrouve chez 35 dentre eux (28 %) contre-indiquant le port dune compression lastique. >>>

Figure 3. chodoppler veineux ou artriel

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M .C

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Traduction en pratique quotidienne

>>> En pratique quotidienne, on saperoit quil ny a pas de faute utiliser des bas de compression ou des bandages. Les preuves manquent pour orienter vers tel type ou tel type de compression. Le bon sens doit alors guider le choix. La compression par bas pour traiter un ulcre ouvert doit apporter, comme nous lavons vu, une pression comprise entre 30 et 40 mmHg la cheville. Les bas de classe III ne dlivrent pas une pression suprieure 30 mmHg. Les bas de classe IV (> 36 mmHg) sont difficilement enfilables. La superposition de 2 bas devient donc obligatoire pour atteindre les pressions recommandes par la Haute Autorit de Sant. Des kits anti-ulcre malheureusement non rembourss, sont disponibles sur le march franais [3] : (pour information : Mediven Ulcer Kit [figure 4]) . Ils sont composs dun sous-bas pied ferm et dun sur-bas pied ouvert. La pression rellement dlivre en position allonge est comprise entre 35 et 40 mmHg la base du mollet [3]. Le sous-bas (< 20 mmHg) doit tre conserv la nuit en position allonge tant donn la faible pression dlivre. Il ne risque pas de provoquer une ischmie. Un point important : un enfile-bas est presque toujours indispensable en particulier chez le sujet g ou en cas de lsions rhumatologique ou neurologique. Avec des bas rembourss, il est possible dobtenir des pressions suprieures 30 mmHg. Une chaussette de classe I (10-15 mmHg) pied ferm et une chaussette de classe III

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Figure 4. exemple dun kit anti-ulcre

(20-36 mmHg) pied ouvert vont permettre datteindre une pression relle de lordre de 35-40 mmHg en regard de la plaie ulcreuse. En cas dulcre mixte, la superposition de 2 chaussettes de classe I ou de I + II permet de ne jamais dpasser 30 mmHg la journe.

Bas ou bandages ?
De manire pragmatique, plusieurs lments doivent guider le choix : la taille de lulcre, le pansement appliqu en fonction du stade de la plaie, lexistence ou non de dformations ostoarticulaires des genoux, des pieds ou autre dysmorphie, et limportance de ldme.

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Medi

Tableau II. Critres de choix de la compression

taille De lulcre Bas Bandages Petite taille Grande taille panSeMent type
De la plaie

DySMorphie
De la jaMbe

prSence
Dun DMe iMportant

Bourgeonnement / Epidermisation Exsudative / Dtersion

Lanciennet de lulcre napparat pas comme un critre de choix. La taille de lulcre est importante dans le choix. Un ulcre de grande taille va ncessiter un pansement qui risque de glisser ou de se dcoller lors de lenfilage dun bas. Il est alors prfrable dutiliser un bandage multi-type ou allongement court plus simple poser. Si lulcre est de petite taille, on peut maintenir plus facilement le pansement avec la main lors de lenfilage. la phase exsudative, le risque ou lexistence de fuites et dodeurs ncessitent lemploi dun pansement secondaire absorbant. Lpaisseur des 2 pansements rend difficile lapplication dun ou deux bas en superposition. loppos lors de la phase de bourgeonnement/ pidermisation, la plaie ne coule plus, le pansement primaire est gnralement mince et chang de manire moins frquente. Lemploi dun bas se justifie alors pleinement. La remarque est semblable en cas de jambe dysmorphique. Un bandage est plus adapt. Si le choix se porte sur le bas, on va devoir dans ce cas utiliser des bas sur-mesure, coteux, plus longs obtenir et pas toujours bien supports. Un dme important pose un problme dune autre nature.

la phase initiale de rduction de ldme, lusage dun bandage rigide (multi-types ou bande allongement court) permet une rduction rapide de ldme mais le bandage risque de glisser et de perdre toute efficacit compressive voire en glissant de provoquer des troubles cutans. Il conviendra de reposer quotidiennement ou tous les deux ou trois jours le bandage pour ladapter au volume de la jambe. Lutilisation dun bas oblige appliquer un bas moins grand ds que la circonfrence de cheville diminue de 2-3 cm si on veut que la pression reste efficace. En revanche, si ldme est peu important ou lors de la phase de maintien des rsultats, le bas de compression trouve sa place naturelle.

Cas particuliers
Chez le sujet g prsentant des troubles cognitifs et des ulcres multiples de jambe, la botte de Unna, une bande loxyde zinc, (par exemple Varolast figure 5) applique directement sur les plaies ulcreuses reste finalement une solution simple, peu coteuse et peu chronophage pour linfirmire. Le patient ne peut pas ter son bandage. >>>

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caS

particulierS

preSSion De 30-40

conStante MMhg

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Bandage multi-type Bande allongement court Bande inlastique Ulcre grande taille Exsudatif/phase de dtersion Jambe dysmorphique dme important

Bandes enduites de zinc (Botte de Unna) Peau fragile Plaies multiples Sujets gs Accs difficile aux soins (manque de soignants en zone rurale, )

Bas de compression en superposition Ulcre de petite taille pidermisation/ bourgeonnement Jambe non dysmorphique dme peu important

sches allongement court. Les experts soulignent la faible observance constate en pratique et recommandent dutiliser la pression

Ha rtman n

Figure 5. Bande loxyde zinc Ce bandage peut tre conserv une semaine. Ce fait est intressant en cas de difficults daccs du personnel soignant (zone rurale).

Lulcre cicatris (C5)

Pour lulcre veineux cicatris (figure 6), la Haute Autorit de Sant considre que la compression prvient la rcidive et recommande la compression par bas (idalement de plus de 30 mmHg) ou les bandes

Figure 6. ulcre veineux cicatris

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Situation

clinique

DiSpoSitifS Bas (chaussettes, bas-cuisse, collants) de 20 36 ou > 36 mmHg Bandes sches allongement court

MoDalitS Traitement au long cours, avec rvaluation rgulire du rapport bnfices/risques

Ulcre cicatris

la plus haute tolre par le patient (avec un minimum de 20 mmHg), en utilisant tous les moyens pouvant amliorer ladhsion du patient au traitement. Le traitement compressif doit idalement tre maintenu au long cours avec une rvaluation rgulire du rapport bnfices/risques.

Dune manire gnrale, il apparat que lors de la phase de dtersion dun ulcre de grande taille, trs exsudatif, avec un dme priulcreux, le bandage multi-type est prconiser. Ds la phase de bourgeonnement, la superposition de deux bas de compression constitue le bon compromis. Par Maxime Chahim

Conclusion
Limportance de la compression dans le traitement des ulcres veineux vient dtre rappele par la HAS. La taille de lulcre, le pansement appliqu en fonction du stade de la plaie, lexistence dune dysmorphie de la jambe ou du pied, limportance de ldme, ltat du patient sont des lments prendre en compte pour appliquer en pratique ces recommandations.

Rfrences
1. Rapport dvaluation : dispositifs de compression mdicale usage individuel : utilisation en pathologie vasculaire. Septembre 2010. www.has-sante.fr. Haute Autorit de sant. Amsler F, Blattler W. Compression therapy for occupational leg symptoms and chronic venous disorders- a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35(3):366-72. Benigni JP, Echegut P, Mourmaren M, Uhl JF, Cornu-Thenard A. Compression Stockings for Treating Venous Leg Ulcers. Journal of Wound Technology. 2010; 8:20-5. Chahim M, Schadeck M, Benigni JP, et coll. Pathologie veineuse du sujet g : intrt de la mesure systmatique de lindex de pression systolique (IPS), pose dune compression veineuse. Phlbologie 2008; 59(2):157-63.

2.

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on ne panse bien quavec le cur !

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