Qu son las FESP Las Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP) describen el espectro de competencias y acciones necesarias por

parte de los sistemas de salud para alcanzar el objetivo central de la salud pblica, que es el mejorar la salud de las poblaciones. La Organizacin Panamericana de la Salud por medio de la Iniciativa "La Salud Pblica en las Amricas", defini once (11) FESP y desarroll un instrumento para medir su desempeo, lo que permite a los pases realizar una auto-evaluacin de sus capacidades para ejercer la salud pblica. Los Ministerios o Secretaras de Salud pueden a travs de este instrumento identificar, no solo los factores crticos que deben tenerse en cuenta para desarrollar planes o estrategias de fortalecimiento de la infraestructura institucional de la salud pblica, sino tambin los mecanismos de gestin y recursos materiales necesarios para que la Autoridad Sanitaria Nacional (ASN), en sus diferentes niveles de intervencin, pueda ejercer de manera ptima las funciones que le competen. 1. El monitoreo, la evaluacin y el anlisis del estado de salud de la poblacin 2. La vigilancia, la investigacin y el control de los riesgos y las amenazas para la salud pblica 3. La promocin de la salud 4. El aseguramiento de la participacin social en la salud 5. La formulacin de las polticas y la capacidad institucional de reglamentacin y cumplimiento en la salud pblica 6. El fortalecimiento de la capacidad institucional de planificacin y el manejo en la salud pblica 7. La evaluacin y la promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios 8. La capacitacin y desarrollo de los recursos humanos 9. La seguridad de la calidad en los servicios de salud 10. La investigacin en la salud pblica 11. La reduccin de la repercusin de las emergencias y los desastres en la salud pblica Evolucin del concepto de las FESP En los ltimos aos se han hecho importantes esfuerzos para lograr a una mejor definicin y medicin de las funciones esenciales de Salud Publica, por lo que es importante resaltar dicho proceso evolutivo y como ste ha contribuido a la definicin de las FESP que presentamos: En 1988, despus de ms de sesenta aos de esfuerzos para definir y medir el desempeo de las funciones de salud pblica, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos (IOM) public el libro, "El Futuro de la Salud Pblica". En dicha publicacin, el IOM identific tres funciones bsicas de los organismos de salud pblica en todos los niveles de gobierno: la evaluacin, la formulacin de polticas y la seguridad. - La evaluacin se refiere al seguimiento del estado de salud y las necesidades de la comunidad en forma sistemtica. - La formulacin de polticas tiene que ver con la responsabilidad de los organismos de salud

pblica de elaborar polticas amplias, basadas en la informacin disponible y receptiva a las necesidades de salud de la comunidad. - Por ltimo, la seguridad se refiere a la prestacin de los servicios de salud a la comunidad que corresponde a los gobiernos ofrecer y garantizar. En 1994, el entonces Director de los "Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC)", David Satcher y el Dr. J. Michael McGinnis, Secretario Adjunto para la Prevencin de Enfermedades y Promocin de la Salud constituyeron un grupo de trabajo sobre las funciones bsicas de la salud pblica, que estuvo integrado por los representantes de entidades y organizaciones de salud pblica. La tarea primordial del grupo de trabajo consisti en aclarar la confusin creada por la existencia de diferentes versiones de las funciones "esenciales". El grupo produjo una declaracin de consenso titulada, "Servicios Esenciales de la Salud Pblica." Esta ofreci una 'visin' de la salud pblica (personas sanas en comunidades saludables) e identific la 'misin' de la salud pblica, como la actividad que promueve la salud fsica y mental, y que ayuda a prevenir las enfermedades, las lesiones y la discapacidad. Ese mismo ao, el Comit Directivo de Funciones de la Salud Pblica (Public Health Functions Steering Committee) adopt el documento "La Salud Pblica en los Estados Unidos de Amrica", en el que la visin "Personas sanas en comunidades sanas" y la misin de promover la salud fsica y mental y prevenir las enfermedades, daos y discapacidades se basan en los siguientes objetivos principales de la salud pblica:

Prevencin de epidemias y de propagacin de enfermedades. Proteccin contra los daos ambientales. Prevencin de daos a la salud. Promocin y fomento de conductas saludables. Respuesta a los desastres y asistencia a comunidades damnificadas. Garanta de calidad y acceso a los servicios de salud.

En el mismo documento se definen 10 servicios esenciales de salud pblica como sigue: 1. Seguimiento del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad. 2. Diagn stico e investigacin de los problemas de salud y de los riesgos en la comunidad. 3. Informacin, educacin y empoderamiento de las personas en temas de salud. 4. Movilizacin de organizaciones de la comunidad para identificar y resolver problemas de salud. 5. Desarrollo de polticas y planes para apoyar la salud individual y colectiva. 6. Cumplimiento de leyes y regulaciones para proteger la salud y ofrecer seguridad. 7. Vinculacin de las personas con servicios de atencin de la salud y garantizar la provisin de servicios de salud donde no estn disponibles. 8. Garanta de recursos humanos competentes para la salud pblica y la atencin de salud. 9. Evaluacin de la eficacia, accesibilidad y calidad de los servicios de salud individual y colectiva. 10. Investigacin sobre nuevos enfoques y soluciones innovadoras para los problemas de salud.

En enero de 1997, el Comit Ejecutivo de la OMS recomend el desarrollo conceptual de las Funciones Esenciales de Salud Pblica para apoyar la renovacin del programa Salud para Todos en el ao 2000. Con este fin se llevo a cabo un estudio internacional, con la metodologa Delphi, dirigido a: (i) redefinir el concepto de FESP; (ii) establecer el consenso

internacional sobre las caractersticas centrales y las competencias que constituyen las FESP; (iii) determinar que las funciones de salud pblica tienen probabilidad de ser esenciales en el futuro; y (iv) identificar qu funciones de salud pblica requieren elaboracin de normas de desempeo. En el estudio se consult, en tres reuniones consecutivas, a 145 expertos en salud pblica de distintas nacionalidades. Finalmente, el panel identific 9 FESP: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Seguimiento de la situacin de salud Proteccin del medio ambiente Promocin de la salud Prevencin, vigilancia y control de las enfermedades transmisibles y no transmisibles. Legislacin y regulacin en salud pblica. Salud ocupacional Servicios especficos de salud pblica Gerencia y administracin de la salud Atencin de salud a grupos vulnerables y poblaciones de alto riesgo

En 1999, la OPS/OMS con la colaboracin de los CDC y el Centro Latinoamericano para la Investigacin en los Servicios de Salud (CLAISS) inaugur La Iniciativa de la Salud Pblica en las Amricas. Sobre la base del listado de FESP identificadas en un documento de la OPS/OMS publicado en1998, llamado "Funciones Esenciales de la Salud Pblica: Documento de Posicin," los 11 servicios esenciales definidos por el grupo de trabajo de los CDC y las 9 FESP esbozadas en el Estudio Delphi de la OMS, la OPS desarroll un primer borrador de un instrumento para medir las FESP que contena 12 FESP. El instrumento fue sometido a una prueba piloto en Colombia, Jamaica y Bolivia. Las experiencias de esta prueba fueron analizadas hasta lograr consensuar las 11 FESPs actualmente vigentes.

La Salud Pblica en las Amricas La Iniciativa de la Salud Pblica en las Amricas fue elaborada con el propsito de desarrollar un concepto comn de la salud pblica y de sus funciones esenciales en la Regin de las Amricas. La Iniciativa propone, primordialmente, sentar las bases para lograr el compromiso del nivel regional para fortalecer la salud pblica en la Regin de las Amricas. Este reto incluy el desarrollo de un instrumento para medir el desempeo de las FESP en los pases de las Amricas y de ese modo, brindar apoyo a la autoevaluacin del ejercicio de la salud pblica en cada pas, basada en la medicin del desempeo de las FESP dentro del marco conceptual e instrumental desarrollado por la Iniciativa. Tras la celebracin del 42 Consejo Directivo de septiembre de 2000, donde se aprob la resolucin CD42.R14, se convoc a los pases miembros de la OPS a participar en el ejercicio regional de medicin del desempeo de las FESP y a utilizar los resultados obtenidos para iniciar intervenciones encaminadas al desarrollo de la infraestructura y al mejoramiento del ejercicio de la salud pblica. Consecuentemente en septiembre de 2002, la OPS/OMS public el libro La Salud Pblica en las Amricas: Renovacin conceptual, evaluacin del desempeo y bases para la accin, donde se renen los resultados de las mediciones de las FESP conducidas en 41 pases y territorios de la Regin de las Amricas. Igualmente, incluye las reas estratgicas para el fortalecimiento de la infraestructura de salud pblica en los pases de la Regin, y reflexiones que intentan aportar elementos de utilidad para sentar las bases de un programa regional destinado al mejoramiento del ejercicio de la salud pblica en las Amricas.

Resolucin CD42.R14 El Consejo Directivo, habiendo considerado el documento CD42/15 sobre las funciones

esenciales de salud pblica; teniendo en cuenta que la Organizacin Panamericana de la Salud ha puesto en marcha la iniciativa La salud pblica en las Amricas dirigida a la definicin y medicin de las funciones esenciales de salud pblica como base para mejorar la prctica de la salud pblica y para fortalecer el rol rector de la autoridad sanitaria a todos los niveles del Estado; considerando la necesidad de que en las reformas del sector salud se preste mayor atencin a la salud pblica y se fortalezca la responsabilidad social e institucional que compete al Estado a este respecto, y tomando nota de la recomendacin de la 126.a sesin del Comit Ejecutivo, RESUELVE: 1. Instar a los Estados Miembros: a) a que participen en un ejercicio regional, auspiciado por la OPS, de medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica, a fin de posibilitar un anlisis del estado de la salud pblica en las Amricas; b) a que utilicen la medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica para mejorar la prctica de la misma, desarrollar la infraestructura necesaria para tal efecto, y fortalecer el papel rector de la autoridad sanitaria a todos los niveles del Estado. 2. Solicitar al Director: a) que disemine ampliamente en los pases de la Regin la documentacin conceptual y metodolgica relativa a la definicin y medicin de las funciones esenciales de salud pblica; b) que lleve a cabo, en estrecha coordinacin con las autoridades nacionales de cada pas, un ejercicio de medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica con la metodologa referida en el documento CD42/15; c) que efecte un anlisis regional sobre el estado de salud pblica en las Amricas, con base en un ejercicio de medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica que se lleve a cabo en cada pas; d) que impulse una reorientacin de la educacin de salud pblica en la Regin en articulacin con el desarrollo de las funciones esenciales de salud pblica; e) que incorpore la lnea de trabajo sobre las funciones esenciales de salud pblica a las acciones de cooperacin en materia de reforma sectorial y de fortalecimiento de la funcin rectora de la autoridad sanitaria. (Informe Final, CD42, 24-25) FESP 1: Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud

Esta funcin incluye: La evaluacin actualizada de la situacin y las tendencias de salud del pas y de sus factores determinantes, con atencin especial a la identificacin de desigualdades en los riesgos, en los daos y en el acceso a los servicios. La identificacin de las necesidades de salud de la poblacin, incluidas la evaluacin de los riesgos de la salud y la demanda de servicios de salud. El manejo de las estadsticas vitales y de la situacin especfica de grupos de especial inters o de mayor riesgo. La generacin de informacin til para la evaluacin del desempeo de los servicios de salud.

 La identificacin de recursos externos al sector que puedan mejorar la promocin de la salud y el mejoramiento de la calidad de vida. El desarrollo de la tecnologa, la experiencia y los mtodos para el manejo, interpretacin y comunicacin de la informacin a los responsables de la salud pblica, incluidos los actores externos, los proveedores, y los ciudadanos. La definicin y el desarrollo de organismos de evaluacin de la calidad de los datos reunidos y de su correcto anlisis. Indicadores: 1. Guas de seguimiento y evaluacin del estado de salud. 2. Evaluacin de la calidad de la informacin. 3. Apoyo experto y recursos para el seguimiento y evaluacin del estado de salud. 4. Apoyo tecnolgico para el seguimiento y evaluacin del estado de salud. 5. Asesora y apoyo tcnico a las instancias subnacionales de salud pblica. Resultados FESP 1: Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud

A pesar de que esta funcin es una de las que presenta un desempeo medio superior en la Regin, existen pases para los cuales sigue siendo un rea que debe fortalecerse. A continuacin con una mediana para la Regin de 0.58, se presenta el resultado obtenido en un histograma de frecuencia del comportamiento de los pases que componen este anlisis, que se ubican en un intervalo entre 0.24 y 0.97.

En el desempeo de esta funcin, se encuentra mayores fortalezas en la capacidad institucional de la ASN para el desempeo de la misma (indicador 3). En una situacin intermedia se encuentra el apoyo tecnolgico necesario para la ejecucin de esta funcin (indicador 4) y la ayuda que entrega la ASN a las instancias subnacionales (indicador 5). Las reas ms crticas son las referidas a la existencia de guas de seguimiento y evaluacin del estado de salud en los

pases de la zona (indicador 1) y la evaluacin de la calidad de los datos (indicador 2) con los cuales se construye el perfil del estado de salud.

Al analizar la dispersin en el comportamiento de estos indicadores para la Regin de las Amricas, se puede concluir que existe un alto grado de variacin entre los pases de la zona, especialmente para el indicador de desempeo ms bajo (evaluacin de la calidad de la informacin) en el que, si bien se observan debilidades para la mayor parte de los pases de la Regin de las Amricas, otros presentan un desempeo adecuado. Una situacin similar se observa en relacin al indicador 5 que, al contrario del caso anterior, para la mayor parte de los pases es una fortaleza, aunque para algunos sigue siendo una debilidad importante. El indicador 3, que es el que presenta el mejor desempeo, vara muy poco, de lo que se puede deducir que las capacidades y competencias institucionales en la Regin de las Amricas son una fortaleza para el desempeo de esta funcin. Lo dems indicadores, es decir, guas y evaluacin del estado de salud (indicador 1) y apoyo tecnolgico (indicador 4), deben ser revisados por cada pas, ya que constituyen debilidades importantes para algunos. Los resultados en relacin con el valor de la mediana, la primera desviacin estndar (que representa al 66 por ciento de los pases) y los valores mximos y mnimos 3 para cada indicador se presentan en el cuadro siguiente:

Como caractersticas comunes a todos, o a la mayora, de los pases en el desempeo de esta funcin se puede destacar lo siguiente: En alrededor del 70 por ciento de los pases participantes existen guas para medir el estado de salud en el mbito nacional e intermedio y un nmero algo superior afirma contar con guas en los niveles locales. En la mayor parte de los pases, el perfil del estado de salud se actualiza cada ao y seala la utilizacin de servicios de salud individuales y colectivos. Se utiliza, adems, para hacer el seguimiento de las tendencias y definir objetivos y metas nacionales. Sin embargo, an persisten insuficiencias para que los datos puedan dar cuenta de las desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios, para que sirvan de orientacin a acciones destinadas a mejorar la eficacia de los servicios y provean informacin sobre los cambios en el perfil de factores de riesgo en la salud y los condicionantes que afectan al estado de salud. Los principales datos utilizados para medir el estado de salud son la mortalidad, los indicadores socioeconmicos y el nivel de uso de los servicios de salud. En general, no se hace seguimiento de los obstculos para el acceso a la atencin, menos del 30 por ciento de los pases incluye el seguimiento de los factores de riesgo de las patologas ms importantes y es desigual el registro de los datos sobre morbilidad. Con relacin a la calidad de la informacin, solo el 16 por ciento de los pases cuenta con un organismo de evaluacin externo al ministerio. El 30 por ciento de los pases afirma haber realizado auditoras con el fin de evaluar la calidad de los datos. Un rea crtica comn es la falta de procesos de mejora continua de los sistemas de informacin y tambin se reconoce la ausencia de procedimientos para distribuir la informacin respecto del estado de salud de la poblacin a los medios de comunicacin y al pblico en general (en la mitad de los pases se permite el acceso a la informacin al pblico). Por ltimo, muy pocos pases realizan una evaluacin peridica del uso que hacen los destinatarios de la informacin transmitida sobre el estado de salud. Si bien existen organismos de coordinacin nacional de las estadsticas significativas para la salud, en menos de un tercio de los pases dicho organismo se rene al menos una vez al ao para analizar y evaluar su desempeo y coordinacin. En la formacin de recursos humanos, el 80 por ciento de los pases cuenta con profesionales titulados en salud pblica en los niveles intermedios y la mitad de los pases tiene al menos un profesional con el ttulo de doctor en los niveles centrales.

 La mayor parte de los pases cuenta con personal capacitado para el diseo de planes para muestreo y recoleccin de datos generales y especficos respecto del estado de salud. Estos profesionales son capaces de consolidar datos de diversas fuentes, pueden realizar anlisis integrados de datos, interpretar resultados, formular conclusiones vlidas y comunicar a los responsables de tomar decisiones la informacin pertinente sobre el estado de salud del pas y sus tendencias. El 76 por ciento de los pases utiliza recursos informticos para el desempeo de esta funcin en los niveles intermedios y solamente el 27 por ciento de los pases tambin cuenta con ellos en el mbito local. El 43 por ciento de los pases cuenta con sistemas de comunicacin electrnica para difundir datos a las instancias subnacionales. Un rea crtica comn es la falta de acceso rpido al mantenimiento especializado para los sistemas y equipos informticos. En general se reconoce que la ASN asesora a las instancias subnacionales en materia de recopilacin de datos, aunque se presentan mayores debilidades en el apoyo para la interpretacin de resultados. FESP 2: Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica

Definicin: La capacidad para llevar a cabo la investigacin y vigilancia de brotes epidmicos y los modelos de presentacin de enfermedades transmisibles y no transmisibles, factores de comportamiento, accidentes y exposicin a sustancias txicas o agentes ambientales perjudiciales para la salud. La infraestructura de salud pblica diseada para conducir la realizacin de anlisis de poblacin, estudios de caso e investigacin epidemiolgica en general. Laboratorios de salud pblica capaces de realizar anlisis rpidos y de procesar un alto volumen de pruebas necesarias para la identificacin y el control de nuevas amenazas para la salud. El desarrollo de programas activos de vigilancia epidemiolgica y de control de enfermedades infecciosas. La capacidad de conectarse con redes internacionales que permitan afrontar mejor los problemas de salud de mayor inters. La preparacin de la ASN y el fortalecimiento de la capacidad de vigilancia a nivel local para generar respuestas rpidas, dirigidas al control de problemas de salud o de riesgos especficos. Indicadores: 1. Sistema de vigilancia para identificar amenazas a la salud pblica. 2. Competencia y conocimientos sobre epidemiologa. 3. Capacidad de los laboratorios de la salud pblica. 4. Capacidad de respuesta oportuna y efectiva dirigida al control de los problemas de la salud pblica.

5. Asesora y apoyo tcnico a las instancias subnacionales de la salud pblica. Resultados FESP 2: Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en SP

Esta es una de las funciones que presenta mejor desempeo para los pases de la Regin de las Amricas, con una mediana de 0.63. Se observa un perfil consistente en la mayor parte de los pases analizados, tal como lo seala el histograma de distribucin de la mediana de los pases para esta funcin.

Al revisar el comportamiento de sus indicadores, se observa que la mayor parte presentan un desempeo superior al 50 por ciento. Destacan como principales fortalezas el nivel alcanzado en la existencia de sistemas de vigilancia adecuados para identificar amenazas a la salud pblica, la capacidad de los laboratorios de salud pblica y el apoyo a las instancias subnacionales. La principal debilidad la representa la falta de la capacidad de respuesta oportuna y eficaz sobre el control de problemas de salud pblica, tal como se observa en el cuadro siguiente:

La mayor dispersin en torno a los resultados obtenidos por los pases se presenta en el indicador relativo a la capacidad de respuesta oportuna y efectiva, que, si bien constituye, en general, un rea crtica para la Regin de las Amricas, en algunos pases su desempeo constituye una fortaleza. El menor grado de variacin en el comportamiento de los pases es el resultado del indicador 1 (sistema de vigilancia en salud pblica), lo que se puede definir como una fortaleza en la regin. El resto de los indicadores se presentan con una dispersin intermedia en los resultados, tal como se muestra en el siguiente grfico.

Las principales caractersticas que definen el desempeo de esta funcin son las siguientes: Los sistemas de vigilancia permiten identificar la magnitud y la naturaleza de las amenazas, seguir las circunstancias adversas y los riesgos en el tiempo, definir las amenazas que requieren respuesta y analizar las tendencias de las enfermedades consideradas prioritarias por el pas. Los sistemas de vigilancia involucran las instancias subnacionales y tambin se integran a sistemas de vigilancia supranacionales. Sin embargo no dan cuenta de la informacin generada por otros actores (los proveedores de salud privados, las ONG, etc.) La mayor parte de los pases tienen definidas las funciones y las responsabilidades de los distintos niveles, especialmente en lo relativo al mbito local. Nuevamente, se manifiestan debilidades en la evaluacin de la calidad de la informacin producida por los sistemas de vigilancia, y son escasos los pases que cuentan con mecanismos establecidos y formales de retroalimentacin sobre el funcionamiento de los sistemas de vigilancia. La mayor parte de los pases han desarrollado protocolos dirigidos a identificar las principales amenazas a la salud pblica de cada pas. Cuentan con personal calificado para la vigilancia en las reas de saneamiento bsico, enfermedades infecciosas, as como tambin manejan tcnicas de evaluacin y tamizaje rpido y estn en condiciones de realizar diseos de nuevos sistemas de vigilancia para problemas que puedan surgir. Un menor nmero de pases (24 por ciento) cuenta con sistemas de informacin geogrfica como apoyo a la vigilancia. Las mayores debilidades estn en el conocimiento y experiencia del personal para la investigacin epidemiolgica de enfermedades crnicas, de accidentes, as como de salud mental ocupacional, y que constituyen los principales desafos sanitarios para la Regin de las Amricas. Un rea crtica identificada es la ausencia de mecanismos de incentivo y reconocimiento para

estimular el buen desempeo de los equipos de vigilancia de la salud pblica. Si bien la gran mayor parte de los pases puede dar ejemplos de alguna amenaza a la salud pblica detectada en forma oportuna en los ltimos dos aos, solamente un tercio de los pases evala la capacidad de respuesta del sistema de vigilancia, comunica sus resultados y supervisa la implantacin de medidas correctivas. Los pases mantienen un catastro actualizado de los laboratorios de salud pblica, poseen mecanismos formales de coordinacin y referencia y evalan peridicamente la calidad de los diagnsticos usando laboratorios internacionales como parmetros de referencia. Sin embargo, se reconocen debilidades para la evaluacin, respecto de cmo funcionan los procedimientos de coordinacin y referencia, entre los laboratorios de salud pblica y la mayor parte de los pases no cumplen la normativa dirigida a garantizar la calidad de sus laboratorios. En todos los pases la ASN asesora y apoya a las instancias subnacionales para que el desarrollo y el fortalecimiento de sus capacidades de vigilancia alcancen un desempeo ptimo. FESP 3: Promocin de la Salud

Definicin: El fomento de los cambios en los modos de vida y en las condiciones del entorno para impulsar el desarrollo de una cultura de la salud. El fortalecimiento de las alianzas intersectoriales con el fin de hacer ms eficaces las acciones de promocin. La evaluacin del impacto en la salud de las polticas pblicas. El desarrollo de acciones educativas y de comunicacin social dirigidas a promover condiciones, modos de vida, comportamientos y ambientes saludables. La reorientacin de los servicios de salud con el fin de desarrollar unos modelos de atencin que favorezcan la promocin de la salud.

Indicadores: 1. Apoyo a actividades de promocin de la salud, elaboracin de normas e intervenciones dirigidas a favorecer comportamientos y ambientes saludables. 2. Construccin de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promocin de la salud. 3. Planificacin y coordinacin nacional de las estrategias de informacin, educacin y comunicacin social para la promocin de la salud. 4. Reorientacin de los servicios de la salud hacia la promocin. Resultados FESP 3: Promocin de la salud

Esta funcin presenta un desempeo intermedio, con una mediana para la Regin de las Amricas de 0.53. Si bien la mayor parte de los pases se ubican en torno a valores intermedios, es posible identificar algunos que se escapan del desempeo medio de la regin y que presentan

un mejor y menor desempeo respectivamente, como se presenta en el siguiente grfico.

Un objetivo fundamental de la promocin de la salud es hacer mayor el acceso a los factores protectores presentes en el ambiente, tales como el apoyo social, las comunidades seguras, las oportunidades laborales y una mayor educacin, que puedan contribuir a atenuar algunas de las desigualdades sanitarias relacionadas con un nivel socioeconmico bajo o desfavorecido. Por todo lo anterior es necesario que los pases de la Regin de las Amricas realicen los esfuerzos necesarios para mejorar las reas crticas que el desempeo de esta funcin presenta. Para todos los indicadores que reflejan esta funcin se observa un desempeo muy similar e intermedio.

La variacin en los resultados es menor para los indicadores 2, 3 y 5. Para los dems indicadores, se observa una mayor dispersin, lo que confirma que en algunos pases la promocin de la salud constituye una fortaleza y en otros es una debilidad.

Los principales elementos que reflejan el desempeo de esta funcin, comunes a todos los pases en general, son: La mayor parte de los pases tienen en cuenta las recomendaciones de los congresos internacionales sobre promocin y las incorporan en las lneas de actuacin de cada pas. El 49 por ciento de los pases ha definido metas en promocin de la salud y desarrollan actividades del tipo municipios saludables en el mbito local. Un rea crtica es el bajo desarrollo de sistemas que estimulen la promocin en las instancias subnacionales. Solamente en el 23 por ciento de los pases existen sistemas de reconocimiento y premios a la promocin, un 35 por ciento de los pases cuenta con fondos concursables, dirigidos a estimular estas intervenciones, y el 76 por ciento financia acciones sobre la capacitacin del personal en promocin. Si bien existen polticas y normas dirigidas a estimular comportamientos y ambientes saludables y se aboga por el desarrollo de polticas pblicas saludables (especialmente en materia de medio ambiente), solamente el 43 por ciento de los pases planifica anualmente acciones en este campo, lo cual puede explicar que los resultados observados sean escasos. En general, se observa una ausencia de anlisis sistemtico por parte de la ASN respecto del impacto de las polticas pblicas sobre la salud de la poblacin que permita actuar proactivamente para promover comportamientos y ambientes saludables. Solamente el 22 por ciento de los pases dispone de recursos para medir el impacto de las polticas pblicas en salud. Con relacin a la alianza con otros actores y sectores, el 35 por ciento de los pases menciona la existencia de planes de intervencin concretos dirigidos a este fin y menos de la mitad de ellos evala peridicamente sus resultados y corrige el desarrollo de la intervencin. En todos los pases, la ASN apoya activamente el fomento de actividades de promocin de la salud, especialmente de educacin para la salud en los niveles locales y se coordina con otros actores, aunque no se evala los resultados alcanzados. El uso de la televisin, la radio y la prensa escrita es comn a la mayora de las campaas llevadas a cabo por los pases; solamente el 14 por ciento de los pases declara haber realizado campaas por Internet. Existe un escaso desarrollo de organismos especialmente dedicados a informar y educar al pblico sobre la salud y los que existen no son evaluados. El uso de la pgina web o la lnea telefnica dedicadas a este fin alcanza a menos de un tercio de los pases de la Regin de las Amricas.

 El 70 por ciento de los pases promueven el desarrollo de modelos de atencin con poblacin, a travs de equipos de salud que tengan formacin en promocin de la salud como la principal estrategia en el campo de la reconversin de los servicios de salud hacia la promocin. Sin embargo, solamente el 35 por ciento de los pases seala que han desarrollado mecanismos que incentiven y promuevan el enfoque promocional en la atencin primaria de la salud. Destacan como debilidades en la reorientacin de los servicios de salud hacia la promocin el hecho de que solamente el 5 por ciento de los pases haya desarrollado mecanismos de pago que incentiven la promocin, que ningn pas haya promovido mecanismos de pago que estimulen la promocin en los seguros de salud y que en la mayor parte de los pases no se incluyan acciones para la promocin en los planes de salud. Adems, se reconoce la ausencia de reconocimiento de la formacin en promocin en los procesos de acreditacin profesional en la salud. Los pases afirman que cuentan con personal capacitado para esta tarea. El 59 por ciento de los pases estimula a los centros de formacin para la inclusin de estos aspectos en el currculo de formacin acadmica y el 78 por ciento lo ha incluido en sus propios programas de formacin de recursos humanos. Las principales reas crticas de la ASN para el apoyo a las instancias subnacionales estn en la falta de planes basados en las necesidades de fortalecimiento de los niveles subnacionales para desempear la funcin de promocin, as como en la necesidad de mejorar la evaluacin y las acciones de apoyo dirigidas a las instancias subnacionales. FESP 4: Participacin de los ciudadanos en la salud

Esta Funcin incluye: El refuerzo del poder de los ciudadanos para cambiar sus propios modos de vida y ser parte activa del proceso dirigido al desarrollo de comportamientos y ambientes saludables, de manera que influyan en las decisiones que afecten a su salud y a su acceso a servicios adecuados de salud pblica. La facilitacin de la participacin de la comunidad organizada en las decisiones y acciones relativas a los programas de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la salud, con el fin de mejorar el estado de salud de la poblacin y la promocin de entornos que favorezcan la vida saludable. Indicadores: 1. Fortalecimiento del poder de los ciudadanos en la toma de decisiones sobre la salud pblica. 2. Fortalecimiento de la participacin social en la salud. 3. Asesora y apoyo tcnico a las instancias subnacionales para fortalecer la participacin social en la salud. Resultados FESP 4:Participacin de los ciudadanos en la salud

Esta funcin presenta un desempeo intermedio para la Regin, con una mediana de 0.49. El perfil de desempeo de los pases es bastante homogneo, con excepcin de algunos que

escapan al intervalo intermedio, tal como se presenta en el siguiente grfico.

Al igual que en la funcin 2 , los indicadores medidos presentan un nivel de desempeo intermedio, aunque el de fortalecimiento de la participacin social en salud es un poco ms alto.

La menor variacin de los resultados en la Regin se observa en el indicador de mejor desempeo (fortalecimiento de la participacin social en salud) y es mayor la dispersin en el comportamiento del indicador 3 (apoyo a las instancias subnacionales). La existencia de pases que, en general, presentan mejor y menor desempeo se expresa en la existencia de valores extremos como se observa en el cuadro siguiente:

Las principales caractersticas que presenta el desempeo de esta funcin en la regin son: El 84 por ciento de los pases cuenta con organismos formales de recepcin de opinin de la sociedad civil en salud y el 57 por ciento cuenta con espacios formales de consulta ciudadana sobre la salud. Sin embargo menos de un tercio de los pases asegura dar una respuesta a las opiniones recibidas. En la mitad de los pases existe un organismo del tipo Defensor del Ciudadano, independiente del Estado y con atribuciones legales y de actuacin pblica para proteger a los ciudadanos en materia de salud. El 62 por ciento de los pases declaran que se realiza un informe pblico nacional sobre el estado de salud, al menos cada 2 aos, aunque slo el 24 por ciento difunde sus resultados por los medios de comunicacin y son escasos los pases que cuentan con canales formales para recibir opinin ciudadana con respecto de estos resultados. No hay procedimientos ni canales formales para asegurar la recepcin y respuesta de la opinin ciudadana en materia de salud. El 65 por ciento de los pases seala la existencia de consultas de opinin que ayudan a definir los objetivos y metas nacionales de la salud y puede mencionar ejemplos concretos de contribuciones realizadas por los ciudadanos en este aspecto. Se reconoce debilidades en el desarrollo de estrategias para dar a conocer a la poblacin sus derechos sobre la salud. Solamente el 32 por ciento de los pases dicen contar con acciones concretas orientadas a este fin. Se cuenta con personas capacitadas para promover la participacin comunitaria en los programas de salud, aunque se presentan mayores debilidades en los mbitos de liderazgo, trabajo en equipo y resolucin de conflictos. Aunque se estimula el desarrollo de buenas prcticas de participacin, el 49 por ciento de los pases difunde a los otros estas buenas prcticas mientras que el 70 por ciento cuenta con acceso a recursos (sectoriales y extrasectoriales) para promover acciones de participacin comunitaria. En la mayor parte de los pases existen mecanismos formales de participacin en salud en los niveles locales e intermedios, se cuenta con directorios de organizaciones y se promueve encuentros, foros, talleres y otras actividades para promover la participacin en temas

relacionados con la salud. En general, no se evala la capacidad de estimular la participacin social en materia de salud ni de hacer uso de los resultados obtenidos con el esfuerzo realizado. Con relacin al apoyo a las instancias subnacionales, las principales debilidades se encuentran en la evaluacin de los resultados de participacin, el diseo de mecanismos de recepcin y respuesta a la opinin ciudadana, el diseo de sistemas de explicacin sobre el estado de salud, y los mecanismos de resolucin de conflictos. FESP 5: Desarrollo polticas y capacidad institucional de planificacin y gestin en materia de SP

Esta funcin incluye: La definicin de objetivos de salud pblica en todos los niveles, medibles y congruentes con un marco de valores que promueva la igualdad. El desarrollo, seguimiento y evaluacin de las decisiones polticas en materia de salud pblica, a travs de un proceso participativo, coherente con el contexto poltico y econmico en el que se desarrollan esas decisiones. La capacidad institucional para la gestin de los sistemas de salud pblica, incluida la planificacin estratgica, con especial inters en los procesos de construccin, ejecucin y evaluacin de iniciativas dirigidas a resolver los problemas de salud de la poblacin. El desarrollo de competencias para la adopcin de decisiones, basadas en pruebas que incorporen su planificacin y evaluacin, la capacidad de liderazgo y de comunicacin eficaz, el desarrollo organizativo y la gestin de los recursos. El desarrollo de la capacidad de gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica. Indicadores: 1. Definicin nacional y subnacional de objetivos en materia de salud pblica. 2. Desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud pblica. 3. Desarrollo de la capacidad institucional de gestin de los sistemas de salud pblica. 4. Gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica. 5. Asesora y apoyo tcnico a las instancias subnacionales en el desarrollo de polticas, planificacin y gestin de la salud pblica. Resultados FESP 5: Desarrollo de polticas y capacidad instituc de planificac y gestin materia SP

Esta funcin presenta un desempeo intermedio con una mediana de 0.56 para la Regin de las Amricas. En general se puede observar que la mayor parte de los pases se encuentran en un nivel de desempeo intermedio y solamente un pas declara una condicin ptima como se puede apreciar en el siguiente grfico:

Los indicadores medidos para esta funcin presentan un perfil en el que el desempeo ms bajo se tiene en la definicin de objetivos sanitarios nacionales (indicador 1) y el apoyo de las ASNs a las instancias subnacionales para el cumplimiento de esta funcin (indicador 5). Las reas con el desempeo ms alto son el fomento de polticas de salud pblica (indicador 2) y la capacidad de gestin de la cooperacin internacional (indicador 4). En situacin intermedia se encuentra el desarrollo de la capacidad institucional para la gestin en salud pblica (indicador 3).

Las mayores debilidades en el rea de gestin de la salud pblica deben alertar a los encargados de formular las polticas, y a la ASN en general, sobre los retos actuales y futuros que exige la gestin de la salud pblica. Asimismo, se debe ayudar a identificar las medidas que las autoridades sanitarias deben tomar para potenciar las capacidades institucionales, con el objetivo final de mejorar la salud de la poblacin. De los indicadores que presentan un desempeo ms alto, la baja dispersin en el desarrollo, seguimiento y evaluacin de polticas en materia de salud pblica (indicador 2) permite afirmar que sta es un rea que presenta fortalezas en la Regin de las Amricas. No ocurre lo mismo respecto de la gestin de la cooperacin internacional (indicador 4), que es el indicador de mayor variacin entre los pases de la regin aunque, en general, presenta un desempeo adecuado, a pesar de seguir siendo un rea dbil para algunos pases.

Con respecto a los indicadores que presentan un desempeo menor e intermedio (la definicin de objetivos de salud pblica, la gestin en salud pblica y el apoyo a las instancias subnacionales), algunos pases presentan un desempeo ptimo mientras que para muchos otros constituye una debilidad.

Entre los resultados de la medicin de desempeo de esta funcin destacan las siguientes caractersticas: En la mayor parte de los pases, la ASN lidera los procesos de definicin de metas y objetivos sanitarios y estos estn basados en las prioridades en materia de salud de cada pas. Sin embargo, los pases reconocen debilidades en la actualizacin de las prioridades sanitarias y en el 43 por ciento de ellos los objetivos sanitarios y los objetivos de las polticas sociales estn directamente relacionados. La construccin de estos objetivos no siempre cuenta con la participacin de los actores pertinentes, tales como la sociedad civil. El 51 por ciento de los pases seala que los objetivos sanitarios definidos cuentan con indicadores que permiten medir su desempeo efectivo. En general, los pases cuentan con planes de poltica sanitaria respaldados por el poder ejecutivo y, en menor medida (68 por ciento de los pases), del poder legislativo. La mayor parte de los pases traducen sus polticas en instrumentos legales y en la legislacin necesaria para su ejecucin. Menos de la mitad de los pases evala a sus aliados actuales y potenciales para determinar el grado de apoyo para el desarrollo y la ejecucin y evaluacin del proceso nacional de mejora en materia de salud. Sin embargo, con frecuencia, no se cuenta en estos procesos con el sector privado ni con la poblacin. Los pases cuentan con personal capacitado en elaboracin de polticas, preparacin de instrumentos legales y priorizacin de polticas de salud pblica; tambin, la mayor parte de los pases cuentan con personal calificado y recursos para gestionar proyectos y programas de cooperacin internacional. En relacin con la capacidad institucional para la gestin se observa fortalezas en la planificacin estratgica y el liderazgo en materia de salud. En la planificacin estratgica, la mayor parte de los pases seala que cuenta con personal con conocimientos y aptitudes en la materia, el 64 por ciento afirma que han realizado un ejercicio de planificacin en el ltimo ao y que la mayor debilidad en esta rea es la evaluacin y el seguimiento de estos procesos. En liderazgo, la mayor parte de los pases reconoce que tiene capacidades para generar consensos y promover la colaboracin interinstitucional en materia de salud y el 65 por ciento de los pases

de la regin utiliza esa experiencia para movilizar los recursos hacia la salud. Las mayores debilidades se observan con relacin a la capacidad de resolver conflictos y en la falta de habilidad comunicativa. Los pases sealan que no se cuenta con mecanismos de financiacin adecuados que ayuden a conseguir los objetivos sanitarios. Adicionalmente, se observa debilidades en la definicin de indicadores de desempeo que permitan medir el cumplimiento de los objetivos sanitarios definidos. Slo el 51 por ciento de los pases cuenta con indicadores y el 38 por ciento desarrolla la evaluacin a travs de procesos participativos. La mayor parte de los pases no incorpora al sector privado en la evaluacin. La ASN tiene dificultades en la creacin de alianzas para ejecutar las polticas de salud; en general no se trabaja con el sector privado que presta los servicios de salud ni se incluyen a los aseguradores y/o responsables de la seguridad social en salud, ni tampoco a los consumidores. Las principales debilidades en la capacidad institucional para la gestin en materia de salud pblica estn en los esfuerzos dirigidos a la toma de decisiones, basada en la evidencia y el desarrollo organizativo, con el fin de conseguir los objetivos de salud pblica buscados. El 43 por ciento de los pases declara que no cuenta con una visin organizativa clara que permita orientar su gestin; solamente el 32 por ciento de los pases aprende de los cambios y el 27 por ciento evala el desempeo institucional. En relacin con el apoyo a las instancias subnacionales, las reas deficitarias coinciden con las debilidades procedentes de la ASN, mientras que, en la mayor parte de los pases, el reconocimiento de dificultades para detectar con forma oportuna las necesidades de apoyo en la gestin de las instancias subnacionales y, por tanto, su incapacidad para responder oportuna y adecuadamente constituyen un rea comn de insuficiencia. FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin en materia de SP

Esta definicin incluye: La capacidad institucional para desarrollar el marco reglamentario con el fin de proteger la salud pblica y fiscalizar su cumplimiento. La capacidad de generar nuevas leyes y reglamentos dirigidos a mejorar la salud de la poblacin, as como a fomentar el desarrollo de entornos saludables. La proteccin de los ciudadanos en sus relaciones con el sistema de salud. La ejecucin de todas estas actividades para asegurar el cumplimiento de las normas de manera oportuna, correcta, congruente y completa.

Indicadores: 1. Revisin peridica, evaluacin y modificacin del marco regulador. 2. Hacer cumplir las normas de salud. 3. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el marco regulador. 4. Asesora y apoyo tcnico a las instancias subnacionales de salud pblica en la generacin y

fiscalizacin de leyes y reglamentos. Resultados FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin en SP

En general, el desempeo de la mayor parte de los pases respecto de esta funcin se ubica en un nivel intermedio inferior, con una mediana de 0.47 y con un comportamiento bastante homogneo.

Con excepcin del mejor desempeo respecto del desarrollo de marcos reguladores para la salud pblica (indicador 1), los dems indicadores se encuentran en niveles de desempeo bajo, especialmente en lo que se refiere a hacer cumplir las normas (indicador 2).

La legislacin sanitaria es un instrumento para la aplicacin de las polticas en materia de salud en el marco de las funciones del estado y su relacin con la sociedad civil. Por ello, los esfuerzos que los pases han realizado hacia la reformulacin de los marcos jurdicos existentes, para reglamentar los deberes y derechos relativos a la salud, son un desafo a la ASN en cuanto a facilitar el ejercicio efectivo de los derechos y responsabilidades de los ciudadanos y los deberes del estado y del sector privado en relacin con la salud. El grado de variacin en los resultados

obtenidos para cada pas muestra una menor dispersin en las debilidades relacionadas con hacer cumplir las normas (indicador 2), as como en el desempeo asocaido al marco normativo (indicador 1). El mayor ndice de variacin se observa en el apoyo a las instancias subnacionales. Esto lleva a la conclusin que la debilidad en hacer cumplir las normas es comn a la mayor parte de los pases. Aunque para algunos constituye una fortaleza la existencia de las competencias y aptitudes institucionales, as como en el apoyo a los niveles descentralizados, hay pases para los cuales estas reas siguen siendo crticas.

Las principales caractersticas que presenta el desempeo de esta funcin en la regin son: La mayor parte de los pases cuentan con personal competente, conocedor de los procedimientos legislativos y reguladores en materia de salud pblica, tienen suficiente asesora de los organismos internacionales en estas materias y poseen competencias y recursos institucionales suficientes para elaborar normas en materia de salud. Los pases realizan actividades de revisin de las normas existentes para la generacin y modificacin de proyectos de ley; sin embargo, solo el 11 por ciento de los pases participantes seala que lo hace de manera oportuna (anticipando problemas) y un 24 por ciento que lo hace peridicamente. Ms bien se acta como reaccin a presiones externas a la ASN, tanto de los gobiernos como de otros actores. La ASN lidera los procesos de modificacin del marco regulador, ofreciendo asesoramiento directo a los legisladores y abogando con actores pertinentes que hagan posible las modificaciones legales sugeridas. Si bien la mayor parte de los pases identifican a los responsables de la fiscalizacin, solo el 30 por ciento de ellos sealan que supervisan los procedimientos de fiscalizacin y un porcentaje inferior efectan el seguimiento de la oportunidad y la eficacia de la fiscalizacin realizada. El 80 por ciento no supervisa el abuso, o mal uso, de la autoridad en que pudieran incurrir los organismos de fiscalizacin y en general, los pases no cuentan con sistemas de incentivos para que el personal haga buen uso de la autoridad. El 51 por ciento de los pases aseguran tener mecanismos para educar a la poblacin respecto de la importancia de cumplir las normas vigentes y solamente el 11 por ciento cuentan con incentivos dirigidos a favorecer que las cumpla la poblacin. Otra rea crtica es la relativa al fomento de planes y acciones para evitar la corrupcin. Aunque en algunos pases hay medidas al respecto, no se las evala y menos se contempla acciones destinadas a evitar la intervencin de grupos de poder.

 El 46 por ciento de los pases cuentan con sistemas de advertencia y castigo de las prcticas ilegales y stos son conocidos por la poblacin en el 35 por ciento de ellos. En general, los pases no cuentan con personal ni recursos suficientes para desarrollar las accciones de fiscalizacin, lo que hace de sta la principal rea crtica de la Regin de las Amricas en cuanto al desempeo de esta funcin. A pesar que se orienta al personal nuevo en materias de fiscalizacin y se ofrece cursos de formacin, slo el 24 por ciento de los pases aseguran la preparacin continua en la materia. El 40 por ciento de los pases sealan que evalan su capacidad de formacin. En la mayor parte de los pases, se apoya a las instancias subnacionales en la implantacin de procedimientos de fiscalizacin y en operaciones de fiscalizacin complejas. Sin embargo, no se evala peridicamente la asistencia tcnica entregada y no se apoya a las instancias subnacionales para que contaran con conocimientos sobre el desarrollo de normas locales. FESP 7: Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud

Esta funcin incluye: La promocin de la equidad en el acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servicios de salud necesarios. El desarrollo de acciones dirigidas a superar obstculos de acceso a las intervenciones en materia de salud pblica y a facilitar la vinculacin de grupos vulnerables a los servicios de salud, sin incluir la financiacin de esta atencin. El seguimiento y la evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios, por medio de proveedores pblicos y/o privados, adoptando un enfoque multisectorial, multitcnico y multicultural, que permita trabajar con diversos organismos e instituciones con el fin de resolver las injusticias y desigualdades en la utilizacin de los servicios. La estrecha colaboracin con entidades de gobierno y no gubernamentales para fomentar el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios. Indicadores: 1. Evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios. 2. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para acercar a la poblacin los programas y servicios de salud necesarios. 3. Promocin de apoyos y accin para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios. 4. Asesora y apoyo tcnico a las instancias subnacionales de salud pblica en materia de promocin de un acceso equitativo a los servicios de salud. Resultados FESP 7: Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud

Esta funcin presenta un desempeo intermedio para la Regin, con una mediana de 0.55. El perfil de desempeo de los pases es bastante heterogneo y se encuentran algunos grupos de pases con diferente nivel de desarrollo de la funcin, tal como se presenta en el siguiente grfico:

A pesar de que se dan pases con desempeo inferior, es importante destacar que hay un nmero considerable de pases que presentan un desempeo superior al 70 por ciento respecto de los estndares utilizados, lo que, de alguna manera, refleja los esfuerzos destinados a este objetivo en materia de salud. El desempeo ms bajo lo obtiene la evaluacin del acceso a los servicios (indicador 1). En una situacin intermedia se encuentran todos los dems indicadores, es decir, las capacidades institucionales y formacin del personal para el desarrollo de acciones dirigidas a acercar los servicios de la salud a las personas (indicador 2), el fomento de las acciones dirigidas a mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios (indicador 3) y el apoyo de la ASN a las instancias subnacionales para el desempeo de esta funcin (indicador 4).

Con relacin a la variacin en los indicadores entre los distintos pases de la Regin de las Amricas, es posible apreciar que el indicador 7.3 presenta un mejor desempeo general y una menor dispersin, lo que, en general, confirma la apreciacin de que esta rea es una fortaleza para la Regin. Todos los dems indicadores presentan una dispersin mxima, lo que implica que existen pases agrupados con un mejor desempeo relativo y, por otro lado, confirma la existencia de otro grupo de pases para los cuales estos indicadores constituyen reas crticas que deben ser mejoradas.

En relacin con el desempeo de esta funcin, las caractersticas que son comunes a todos o a la mayor parte de los pases son: En general, la evaluacin del acceso a los servicios de salud colectivos es mejor que para los individuales (especialmente debido a la ausencia de informacin del sector que facilita los servicios de salud privados y de las entidades de seguridad social). El 57 por ciento de los pases seala que dispone de indicadores para evaluar objetivamente el acceso a los servicios de salud. Un rea crtica, comn a toda la Regin de las Amricas, es la falta de identificacin de buenas prcticas para eliminar los obstculos de acceso, as como su difusin. En general se observa una baja utilizacin de los resultados de estas evaluaciones para la aplicacin de estrategias dirigidas a reducir los obstculos de acceso. De los obstculos de acceso que los pases consideran en los anlisis, destaca que un porcentaje bajo de los participantes identifica obstculos relacionados con etnias, barreras culturales, religiosas y de orientacin sexual. El 46 por ciento de los pases seala que incluye la diferencia por razn de sexo como criterio en este anlisis. Las mayores debilidades en la generacin de estrategias y acciones para acercar los servicios de salud a quienes no acceden a ellos estn relacionadas con el conocimiento y la experiencia del personal para orientar a los usuarios cuando existen barreras lingsticas, as como con disear acciones dirigidas a acercar los servicios a las poblaciones ms vulnerables. Otra debilidad es la falta de evaluacin sistemtica de los esfuerzos realizados para reducir los obstculos de acceso a los servicios. Por otro lado, la mayor parte de los pases cuenta con capacidades institucionales para desarrollar programas de deteccin precoz e implantar mtodos innovadores para mejorar el acceso (dispensarios mviles, ferias,etc.) Un buen desempeo de los pases se da en el desarrollo de leyes y las normas que mejoren el acceso de los ms necesitados y el de acciones directas para reducir los obstculos de acceso, especialmente en grupos vulnerables. La mitad de los pases aboga por incorporar estos conocimientos en la formacin de recursos humanos e informa a los responsables de las decisiones de los hallazgos sobre obstculos de acceso. En general, las mayores debilidades de la ASN se observan en el desarrollo de acciones hacia otros actores responsables de la prestacin de servicios de salud para que estos reduzcan los obstculos de acceso (organismos privados y entidades responsables de la seguridad social). Todos los pases presentan, como accin dirigida a reducir las brechas existentes, fortalezas en la capacidad de informar a la poblacin sobre el acceso a los servicios de salud.

 Se dan notorias debilidades en el desarrollo de sistemas de incentivos para los encargados de prestar los servicios (pblicos y privados) con el fin de reducir las brechas de acceso encontradas. El 46 por ciento de los pases indican que cuentan con dispositivos locales que ayudan al desarrollo de acciones para promover un acceso ms equitativo a los servicios de salud. Todos los pases asesoran a sus niveles subnacionales en la definicin de un conjunto bsico de servicios individuales y colectivos que han de estar disponibles para toda la poblacin; sin embargo, no se evala regularmente el cumplimiento por parte de los encargados de la prestacin de tal conjunto bsico de servicios preestablecidos, especialmente para las poblaciones ms vulnerables o insuficientemente atendidas. FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica

Esta funcin incluye: La identificacin de perfiles para los recursos humanos en la salud pblica que sean adecuados a la prestacin de los servicios de salud pblica. La educacin, capacitacin y evaluacin del personal de salud pblica con el fin de identificar las necesidades de los servicios de salud pblica y de la atencin de salud, de enfrentarse eficazmente a los problemas prioritarios de la salud pblica y de evaluar adecuadamente las acciones en esa materia. La definicin de requisitos para la acreditacin de profesionales de la salud en general y la adopcin de programas de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud pblica. La formacin de alianzas activas con programas de perfeccionamiento profesional que aseguren la adquisicin de experiencias significativas en salud pblica para todos los participantes, as como la formacin continua en materia de gestin de los recursos humanos y desarrollo del liderazgo en el mbito de la salud pblica. El desarrollo de capacidades para el trabajo interdisciplinario y multicultural en materia de salud pblica. La formacin tica del personal de salud pblica, con especial atencin a principios y valores tales como la solidaridad, la igualdad y el respeto a la dignidad de las personas. Indicadores: 1. Caracterizacin de la fuerza de trabajo en salud pblica. 2. Mejora de la calidad de la fuerza de trabajo. 3. Formacin continua y de postgrado en materia de salud pblica. 4. Perfeccionamiento de los recursos humanos destinados a la prestacin de servicios apropiados a las caractersticas socioculturales de los usuarios. 5. Asesora y apoyo tcnico a las instancias subnacionales en el desarrollo de recursos humanos. Resultados FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica

El desempeo de sta funcin es ms bie bajo, con una mediana para la Regin de las Amricas de 0.38. En general, se puede afirmar que la mayor parte de los pases desempean la funcin en niveles bajos e intermedios; sin embargo, un nmero reducido presenta mejor desempeo.

Aunque todos los indicadores presentan un desempeo bajo, resultan crticos para la Regin de las Amricas los esfuerzos destinados a mejorar la calidad, a estimular la formacin continua y de postgrado en materia de salud pblica y a aumentar la preocupacin por la formacin del personal en aspectos que favorezcan la estimulacin del suministro de servicios de salud adecuados a las diversas realidades socioculturales de la poblacin de estos pases.

En general, en esta funcin se observa un menor grado de variacin en los resultados obtenidos por los pases para el indicador 8.3 (formacin continua) y 8.2 (mejora de la calidad). Los dems indicadores (8.1, 8.4 y 8.5) presentan mayor dispersin, lo que indica que algunos pases presentan mejor desempeo si se los compara con la mayor parte de la Regin de las Amricas.

En lo que respecta a las caractersticas comunes a todos o a la mayor parte de los pases en el desempeo de esta funcin, se puede destacar lo siguiente: Aunque los pases participantes evalan las caractersticas de sus trabajadores, slo la mitad definen las necesidades de personal para la prestacin de servicios de salud pblica, incluyendo el nmero de trabajadores, sus perfiles y las competencias requeridas. Todo ello dificulta los esfuerzos de la ASN por desarrollar recursos humanos adecuados; tanto los que forma la propia autoridad, como los que egresan de variedad de centros de formacin. Adems, se observa una de las mayores debilidades en los criterios para establecer las necesidades de crecimiento futuro. Respecto de mejorar la calidad del personal, aunque se tiene pautas para hacerlo, no se presta atencin a tales criterios en la contratacin. En pocos pases se evala las estrategias de seleccin y retencin de trabajadores y slo el 19 por ciento de los pases participantes dicen tener planes de formacin en los que la dimensin tica es pertinente. No hay incentivos para potenciar el liderazgo de funcionarios en salud pblica y slo el 11 por ciento de los pases participantes promueve la retencin de sus lderes. Aunque en la mitad de los pases existen sistemas de evaluacin del desempeo, slo el 32 por ciento de ellos utiliza indicadores mensurables y pocos utilizan los resultados para asignar responsabilidad e incentivos para la retencin de los trabajadores de acuerdo con mritos demostrados. En la mayor parte de los pases participantes se incentiva la educacin continua, se ofrece formacin al personal de menos experiencia y se coordina con los centros de formacin para su perfeccionamiento. Sin embargo, en ninguno de los pases se cuenta con polticas y normas claras que permitan asegurar adecuada formacin del personal, no hay sistemas para evaluar los resultados obtenidos con la formacin y preparacin del personal y no se aplica mecanismos para retener al personal mejor calificado, lo que genera una prdida constante de lo obtenido a travs de las acciones de educacin y formacin. Con relacin al apoyo a las instancias subnacionales para el desempeo de esta funcin, menos de un tercio ofrece apoyo para identificar recursos humanos apropiados a las caractersticas socioculturales y lingsticas de los usuarios, y el 51 por ciento de los pases participantes no estimulan estrategias descentralizadas para mejorar la gestin de estos recursos de acuerdo con las necesidades de los niveles intermedios y locales. FESP 9: Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos

Esta funcin incluye: La promocin de la implantacin de sistemas de evaluacin y el mejoramiento de su calidad. El fomento de la elaboracin de normas sobre las caractersticas bsicas que deben tener los sistemas de garanta y mejoramiento de la calidad y supervisin del cumplimiento de los proveedores de servicios que tengan esta obligacin. La definicin, explicacin y garanta de los derechos de los usuarios. La existencia de un sistema de evaluacin de las tecnologas de la salud que colabore en los procesos de toma de decisiones de todo el sistema de salud y que contribuya a mejorar su calidad. La utilizacin de la mtodos cientficos para evaluar intervenciones de diverso grado de complejidad en materia de salud. La implantacin de sistemas de evaluacin de la satisfaccin de los usuarios y el uso de sus indicadores para mejorar la calidad de los servicios de salud.

Indicadores: 1. Definicin de estndares y evaluacin para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individual y colectivo. 2. Mejora de la satisfaccin de los usuarios con los servicios de salud. 3. Sistema de gestin tecnolgica y de evaluacin de tecnologas en materia de salud para apoyar la toma de decisiones en salud pblica. 4. Asesora y apoyo tcnico a las instancias subnacionales de salud y para asegurar la calidad de los servicios. Resultados FESP 9: Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individ y colecti

Esta es la funcin que presenta el menor desempeo para la Regin de las Amricas, con una mediana de 0.26. Los pases participantes presentan resultados homogneos, todos con desempeo de bajo a intermedio, con excepcin de un pas de mejor desempeo, que claramente se aleja del conjunto de la regin.

A pesar de que todos los indicadores sealan bajo desempeo, destacan los pequeos avances en materia de evaluacin de tecnologas sanitarias para apoyar la toma de decisiones en salud pblica (indicador 3) y la mejora de la satisfaccin de los usuarios con respecto a los servicios de salud (indicador 2). El bajo apoyo a las instancias subnacionales (indicador 4) es, probablemente, consecuencia del bajo desarrollo de la funcin en general

La mayor variacin en los resultados obtenidos por los pases participantes se encuentra en la definicin de estndares y en la evaluacin del mejoramiento de la calidad de los servicios de salud (indicador 9.1), y en el apoyo a las instancias subnacionales (indicador 9.4), en los que, a pesar de constituir una debilidad para la Regin de las Amricas, se observan avances importantes en algunos pases. Por otra parte, la preocupacin por la mejora de la satisfaccin de los usuarios con los servicios de salud es un rea crtica para todos los pases participantes y presenta un nivel de dispersin menor. En lo relativo al indicador 9.3, se constata que un tercio de los pases de la Regin no presenta ningn desarrollo en esta lnea.

Las caractersticas ms significativas que presenta el desempeo de esta funcin para la mayor parte de los pases son las siguientes: El 49 por ciento de los pases cuentan con polticas de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios, el 43 por ciento aplican estndares de desempeo de la calidad y el 27 por ciento han medido sus avances en la materia. En general, pocos pases evalan la calidad de los servicios y menos an difunden estos resultados a la poblacin. Solo el 22 por ciento de los pases cuentan con organismos autnomos que acredites y evales la calidad de los responsables de prestar los servicios de la salud. Se observa, en general, aumento ms pronunciado de las acciones dirigidas a evaluar la calidad de los servicios de salud individuales (especialmente para evaluar los procesos y con menor frecuencia, los resultados), que para evaluar los servicios de salud colectivos. En general, existe escaso desarrollo de estrategias sistemticas y peridicas, de carcter nacional, dirigidas a evaluar la satisfaccin de los usuarios con respecto a los servicios de salud (tanto para los individuales como para los colectivos), aunque los pases participantes aportan algunas experiencias aisladas en los niveles intermedios y locales. El 41 por ciento de los pases utilizan sus resultados para el perfeccionamiento de las estrategias de mejora de la calidad de los servicios de salud; sin embargo, se reconoce que stos no sirven para orientar la toma de decisiones en la materia y que los resultados no se comunican a los usuarios. En general la mayor parte de los pases no cuentan con mecanismos para asegurar la confidencialidad de la informacin aportada por los usuarios. El 30 por ciento de los pases cuentan con organismos responsables de la gestin tecnolgica y del apoyo a la toma de decisiones en la materia, sin xito evidente en lo relativo a apoyar los procesos de toma de decisiones en polticas de salud, ni en cuanto a hacer recomendaciones respecto del uso de tecnologas a los encargados de los servicios de salud. Aunque insuficientes, los pases reconocen algunos avances en la evaluacin de la seguridad y la eficacia de las tecnologas. En correspondencia con el bajo nivel de implantacin alcanzado por esta funcin, se observa que las ASNs apoyan parcialmente a las instancias subnacionales, especialmente en lo relativo a evaluar la calidad de los servicios de salud individuales. FESP 10: Investigacin en salud pblica

Esta definicin incluye: La investigacin rigurosa dirigida a aumentar el conocimiento que apoye la adopcin de decisiones en sus diferentes niveles. La ejecucin y el desarrollo de unas soluciones innovadoras en materia de salud pblica, cuyo impacto pueda ser medido y evaluado. El establecimiento de alianzas con los centros de investigacin e instituciones acadmicas, de dentro y de fuera del sector de la salud, con el fin de realizar estudios oportunos que apoyen la adopcin de decisiones de la ASN en todos sus niveles y en todo su campo de actuacin. Indicadores: 1. Desarrollo de planes de investigacin en materia de salud pblica. 2. Desarrollo de la capacidad institucional de investigacin. 3. Asesora y apoyo tcnico a la investigacin en las instancias subnacionales de salud pblica. Resultados FESP 10: Investigacin en salud pblica

La investigacin en salud pblica es otra de las funciones que presenta bajo nivel de desempeo, con una mediana de 0.42. Segn los resultados obtenidos, los pases participantes se agrupan mayoritariamente en torno al desempeo bajo e intermedio, con excepcin de algunos pases que presentan un desempeo ms alto.

Respecto a los indicadores obtenidos sobre el desempeo de esta funcin, stos muestran que la falta de planes nacionales de investigacin en salud pblica es la principal debilidad de la Regin de las Amricas. Un mejor desempeo relativo se alcanza respecto del desarrollo de la capacidad institucional de la ASN para llevar a cabo investigaciones en materia de salud pblica.

Con relacin a la dispersin de los resultados, en general se observa una baja variacin en el indicador 10.1, lo que pone en evidencia que la falta de programas nacionales de investigacin en salud pblica es una debilidad para la Regin de las Amricas. Los otros indicadores presentan mayor variacin y, aunque para la mayor parte de los pases estas reas presentan un desarrollo insuficiente, algunos pases presentan fortalezas en este campo.

Los aspectos destacables que se deducen del anlisis del desempeo de esta funcin y que son comunes a todos o a la mayor parte de los pases son: A pesar de que el 49 por ciento de los pases reconoce la existencia de un organismo encargado del programa nacional, se observa debilidades importantes a la hora de elaborarlo. En general, los pases sealan que la investigacin en materia de salud pblica no recoge las carencias de conocimiento existentes en materia de control de las prioridades de la salud, ni presenta pruebas para la mejora de la gestin de los servicios de salud ni para asegurar la factibilidad y sostenibilidad econmica de las innovaciones en la salud pblica, y tampoco sirve de apoyo para la toma de decisiones polticas importantes en materia de salud pblica. No se evala peridicamente el avance en el cumplimiento del programa de investigacin esencial en salud pblica y si se hace, no se comunica los resultados a las partes implicadas.

 Existe debilidad en la interaccin con los investigadores, especialmente si son de fuera de la ASN (por ejemplo, del mbito acadmico), y se difunde los resultados de las investigaciones que realiza la ASN slo parcialmente al resto de la comunidad cientfica. No se ha establecido mecanismos para asegurar la correspondencia entre la investigacin en salud pblica y las prioridades nacionales. A pesar que en la mitad de los pases se cuenta con procedimientos para aprobar las investigaciones, slo el 19 por ciento incluye una evaluacin sobre la importancia del tema. Pocos pases indican el uso de mecanismos formales y transparentes de asignacin de recursos a la investigacin. Una fortaleza comn a todos los pases es que se cuenta con herramientas y expertos para el fomento de la investigacin en materia de salud pblica y los resultados de las investigaciones realizadas suelen ser utilizados por la ASN. La gran mayora de los pases pueden dar ejemplos de investigaciones en salud pblica en los ltimos dos aos. Las mayores competencias para la investigacin estn en los brotes epidmicos y las intoxicaciones alimentarias, mientras que las debilidades se concentran en la investigacin de factores de riesgo de enfermedades crnicas y sobre intervenciones colectivas y salud comunitaria. Existe apoyo parcial a las instancias subnacionales en la materia y la mayora estimula la participacin de esos profesionales en la investigacin. Adems, el 32 por ciento de los pases participantes indica que difunde los resultados de estas investigaciones. FESP 11: Reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud

Esta funcin incluye: El desarrollo de polticas, la planificacin y realizacin de acciones de prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y rehabilitacin temprana para reducir el impacto de los desastres sobre la salud pblica. Enfoque integral con relacin a los daos y la etiologa de todas y cada una de las emergencias o desastres posibles en la realidad del pas. La participacin de todo el sistema de salud y la ms amplia colaboracin intersectorial e interinstitucional en la reduccin del impacto de emergencias o desastres. La gestin de la cooperacin intersectorial e internacional en la solucin de los problemas de salud generados por emergencias y desastres. Indicadores: 1. Gestin de la reduccin del impacto de emergencias y desastres. 2. Desarrollo de normas y lneas de actuacin que apoyen la reduccin del impacto de emergencias y desastres en la salud. 3. Coordinacin y alianzas con otros organismos y/o instituciones. 4. Asesora y apoyo tcnico a las instancias subnacionales para la reduccin del impacto de emergencias y desastres en la salud. Resultados FESP 11: Reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud

Esta es una de las funciones que presenta un mejor desempeo para la Regin de las Amricas, con una mediana de 0.69. El perfil de los pases respecto de la puntuacin lograda en esta funcin muestra una baja dispersin en los resultados especficos obtenidos por cada uno de los pases, con excepcin de algunos para los cuales sta contina siendo un rea crtica.

Aunque la mayor parte de los indicadores presentan un buen nivel, an se observa insuficiencias en la gestin de las ASNs en la reduccin de emergencias y desastres (indicador 1). Este perfil de la Regin de las Amricas pone en evidencia que, a pesar de contar con los mecanismos institucionales, los resultados obtenidos en la gestin de emergencias y desastres son insuficientes.

Respecto de la variacin entre los pases, se observa que es mayor para los indicadores 11.1 y 11.2. Especialmente respecto del desarrollo de normas y lneas de actuacin, algunos pases muestran no haber avanzado. Esto indica que a pesar que esta funcin se cumple en forma aceptable en toda la Regin de las Amricas en general, an hay pases que presentan notorias debilidades en su desempeo.

Del anlisis de esta funcin destacan algunos aspectos que son comunes a toda la Regin de las Amricas: El 80 por ciento de los pases tiene planes sectoriales integrados a un programa nacional de emergencia y el 50 por ciento cuentan con mapas de amenazas y riesgos para emergencias y desastres. Adems, el 70 por ciento de los pases tienen organismos especializados dedicados al tema y el 30 por ciento sealan que su organismo tiene presupuesto asignado. La falta de capacidad de coordinacin en el interior del sector salud frente a emergencias y desastres es una de las reas crticas que los pases reconocen en la gestin de la ASN frente a emergencias y desastres. Las principales debilidades del sector salud en la gestin de emergencias y desastres estn en el abordaje de problemas de salud mental, la gestin de los servicios de salud frente a estos acontecimientos y la realizacin peridica de ejercicios de simulacin. Por otra parte, con respecto a la formacin del personal, se reconoce un desempeo adecuado de la capacidad institucional para abordar temas tales como el saneamiento bsico, los vectores de transmisin, y las enfermedades infecciosas y transmisibles. En las normas vigentes, la mayor debilidad est en el tratamiento de los problemas de salud mental, donde el 50 por ciento de los pases reconocen debilidad de sus infraestructuras de la salud. Se reconoce buena coordinacin con los dems instituciones y organismos nacionales e internacionales en estos casos. En general, se mantiene alianzas con la gran mayora de los organismos vinculados a acciones en momentos de desastres y se colabora con naciones vecinas y otros organismos, en caso de emergencias. Con respecto al apoyo de la ASN a las instancias subnacionales, ste es elevado, en general, e incluye el desarrollo de acciones para fortalecer a las instancias descentralizadas. Destaca que un 70 por ciento de los pases indican que realizan evaluaciones peridicas de las necesidades de las instancias subnacionales frente a emergencias y desastres, sin que ello necesariamente signifique la correccin de las insuficiencias encontradas, dada la escasa disponibilidad de recursos para resolverlas.