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MANEJO DE LA VIA AEREA EN SALA DE EMERGENCIAS

Dr. Marcelo Bustamante . DESBA


Introduccin
El manejo de un paciente grave en la sala de emergencias debe valorar siempre la necesidad de asegurar la va area con la intubacin orotraqueal. El conocimiento y manejo de la secuencia ABC del soporte vital, es una secuencia que el emergentlogo responsable no puede eludir. Las maniobres que ello implica, tampoco. El gesto bsico para oxigenar y ventilar a un paciente crtico es la ventilacin con bolsa mscara, para la cual el mdico deber estar apropiadamente entrenado. Este gesto permite la oxigenacin y deber ser monitoreado con la saturacin de oxgeno digital. El gesto definitivo ser la intubacin orotraqueal, maniobra que obligadamente incluye el manejo de drogas, la presencia de elementos imprescindibles para el manejo bsico de la va area y el manejo avanzado de la va area dificultosa. El servicio debe contar adems con varios operadores avezados en el manejo de la va area que puedan auxiliar al colega y socorrer al enfermo.

Condiciones ideales para IOT


Quines son los especialistas que mejor intuban en el hospital?

Tabla 1: Condiciones ideales del paciente y del servicio para la IOT. A esto se sumara el manejo de varios
operadores entrenados. Si bien es un concepto vlido para la anestesia, no ocurre as con la sala de emergencias

La respuesta a esta pregunta seguramente produzca heridas en el ego de los emergentlogos y en especial de los terapistas: quienes mejor intuban son los anestesilogos. Perdn. Sustento mi respuesta. Un emergentlogo intuba a un paciente grave cada dos semanas. Esto arroja 26 pacientes por ao, ms o menos Un terapista puede intubar (si tiene alma de residente inquieto) cada vez que esta de guardia , una vez por semana. Esto dara mas o menos 52 veces al ao. El anestesista intuba cada vez que sale a trabajar, por lo menos tres veces, es decir 15 veces por semana. O sea como mnimo 780 veces en el ao (contando que no hiciera guardia, por ejemplo). Conviven con esta maniobra y la manejan. La variedad anatmica deja de ser un escollo con la experiencia en la mayora de las veces. Intuban a pacientes embarazadas, obesos, ancianos, jvenes, con o sin dientes, con cifosis y al que se le sali el tubo en el camino al quirfano. Si mantuvieran este ritmo, un anestesista que trabajo diez aos ha intubado 7800 pacientes , algo que ni un emergentlogo ni un terapista lograran en 60 aos de profesin, ( la jubilacin, el stress, el burn out, los decesos o los ascensos llegan antes). NO se preocupen colegas, los emergentlogos y los terapistas sabemos ms de ECG. .

Tabla 2 : Factores presentes en la intubacin no electiva de pacientes .(intubacin en situacin de emergencia)

Si bien las condiciones de los pacientes potenciales que manejan unos y otros

y el tiempo para lograr el objetivo pueden resultar distintas, el manejo intensivo de un paciente grave debe incluir el conocimiento del manejo avanzado de la va area por todas las especialidades que manejen enfermos crticos, tanto en el ambiente hospitalario como en el prehospitalario. Sin duda que las condiciones ideales para intubar a un paciente pasan en especial por la posibilidad de diferir la maniobra si se tornara difcil, algo que en emergencias NO TENEMOS. En la tabla 1 se citan las condiciones ideales para el manejo de la va area. Algunas son imprevisibles, pero podemos, mejor dicho, debemos estar preparados.

Qu implica asegurar la va area en la sala de emergencias?


Lamentablemente las condicin de atencin de un paciente grave en emergencias dista mucho de ser la ideal (tabla2). Por esto es que la responsabilidad del servicio de emergencias es proveer un carro de paro que cuente con dispositivos de manejo avanzado de va area a la vez que estimula al personal a actualizarse con cursos y congresos, y a entrenarse en el manejo avanzado de la VA (MAVA). En definitiva, que le permita al mdico estar armado y acompaar su entrenamiento con infraestructura

Pregunta decisiva : debo intubar a este paciente?


La necesidad de va area de intubacin orotraqueal y la de utilizar la va area definitiva tiene varios subtems que el mdico debe valorar (Fig. 1).

Fig. 1: Causas que obligan a asegurar la VA mediante IOT

Uno de ellos es la valoracin de la mecnica ventilatoria, si tiene que proteger la va area, si hay procedimientos especiales que el mdico debe realizar y que requieren de la proteccin de la va area (VA) y, por otro lado, el diagnstico de si el paciente tiene una adecuada permeabilidad de la va area (es decir, si la va area est obstruida o no), si tiene hipoxemia

refractaria al tratamiento con oxgeno de alto flujo y, por ltimo, si el paciente est en apnea. Estas son indicaciones absolutas. La respuesta a la pregunta de si debe intubar al paciente es una decisin clnica primordial y tiene que ver con el primer tem de la secuencia de tratamiento del ABC. Esto es la decisin de intubar al paciente en una situacin grave. En lo que se refiere a la mecnica ventilatoria (Fig. 1) hay que valorar la frecuencia respiratoria. Frecuencias por encima de 35, posiblemente culminen con un agotamiento muscular respiratorio, y frecuencias por debajo de 10 seguramente producirn una hipoventilacin alveolar, y las consecuentes hipercapnia e hipoxemia.

Fig. 2: Evaluacin de la mecnica ventilatoria. tems a tener en cuenta.

La presencia de fatiga muscular respiratoria en la mecnica con signos indirectos de sta. El signo directo y la conformacin sera la presencia de PCO2 mayor a 50 en los gases arteriales y los signos clnicos indirectos seran la presencia de aleteo nasal, utilizacin de los msculos accesorios del cuello, tiraje supraesternal, tiraje intercostal y la presencia de respiracin paradojal, es decir, abombamiento del abdomen durante la expiracin y depresin abdominal durante la inspiracin. La obstruccin de las vas areas superiores tambin debe ser un elemento accesorio si tiene estridor larngeo o si tiene el paciente la voz bitonal. Esto puede verse presente en los pacientes con algn cuadro atpico, cuadro de alergia o shock anafilctico, o en pacientes que estuvieron en espacios confinados en incendios. Esto es una muestra directa de edema de glotis, la presencia de voz bitonal o de estridor larngeo. En lo que refiere al shock, deber valorar el mdico la causa del shock y la posible duracin del mismo, ya que la presencia de hipoperfusin tisular agravar la fatiga muscular respiratoria e inclusive puede producir depresin

del sistema nervioso central, con lo cual ya perdera proteccin la va area. En resumen, el shock es indicacin relativa de intubacin orotraqueal. En lo referente a la proteccin de la va area, la consideracin del deterioro del sensorio de un paciente obnubilado con Glasgow 9/15 es indicacin de intubacin orotraqueal. Tambin lo es la necesidad de anestesia general, e incluso lo es para evitar la aspiracin de contenido gstrico en los pacientes deprimidos o en los que tengan que realizarse una colocacin de sonda nasogstrica, en aquellos que ingirieron hidrocarburos o drogas depresoras del sistema nervioso central, y se prev que no puedan tener un reflejo tusgeno adecuado. Tambin la proteccin de la va area se deber tener en cuenta en aquellos pacientes que deban ser trasladados y haya dudas en la proteccin de la va area o en su oxigenacin. Ante un traslado mayor a los 20 minutos y con estas dudas, el paciente deber ser intubado. Tambin si entre los mdicos tratantes, frente a un traslado inminente, uno de ellos tiene dudas, el paciente debera ser intubado previo al traslado. Frente a procedimientos especiales tambin deber valorarse la intubacin orotraqueal, como son los traslados con pacientes potencialmente inestables; esto es pacientes que si bien el Glasgow es mayor de 9, ha presentado un descenso progresivo del mismo en las ltimas horas, el paciente debera ser intubado electivamente antes de salir. La IOT es un procedimiento riesgoso, y puede presentar ms fallas si el mdico trabaja en condiciones subptimas, solo e incmodo.

No perder la meta primordial: OXIGENAR AL PACIENTE


Si bien las indicaciones de la va aerea definitiva en el paciente grave ya las hemos visto, se debe tener presente siempre que el objetivo final ser el de permeabilizar la VAS para facilitar un adecuado intercambio gaseoso, en especial la oxigenacin. Es por esto que es imprescindible que durante la maniobra y el tiempo que el paciente permanezca en la sala de emergencias se cuente con el monitoreo en tiempo real de la oxigenacin del paciente mediante un oxmetro de pulso. Este aparato deber estar al alcance de la mirada del operador de la va aerea para saber cuando debe detener una maniobra y volver a oxigenar al paciente.

Ser una va area dificultosa? Balance entre caractersticas del paciente, la experiencia del operador y la infraestructura que soporta el servicio. Definicin de VAD: Entidad clnica que se presenta en un paciente donde Ventilacin Dificultosa con Mscara Facial Intubacin Dificultosa

Aquella en la cual se insume ms de 10 minutos en concretarse (IOT) Aquella que requiere ms de tres intentos Definicin Ventilacin dificultosa Condicin en la cual no es posible Para un operador entrenado no asistido Prevenir o revertir Los signos de una inadecuada ventilacin (Ins Resp II) Con mscara facial Hipoxemia Hipercapnia Reflejo Simptico- hipotensin - arritmiasCaractersticas del paciente
Las dificultades anatmicas de los pacientes ( por su hbito , condicin fisiolgica o condicin patolgica) se correlacionen con el fracaso y con la dificultad de acceder a la va area.

Cules sern los pacientes que presentarn dificultades anatomcas?


La manera ideal es mediante una semiologa cuidadosa , efectuada a un paciente colaborador que se encuentra compensado. La evaluacin que posee

Fig. 3 Clasificacin de Cormack y Lehan . Laringoscopa directa.

mayor poder predictivo, sensibilidad y especificidad para predecir dificultad anatmica en el paciente es la escala de Cormack y Lehane (fig 4) , en pacientes que clasifican en 3 4. Todos los dems mtodos tienen gran variabilidad

Qu condiciones patolgicas hacen previsible una VAD?


Shock, politraumatismo, obesidad mrbida, sndrome de Down, retrognatia, cifosis, TEC, fractura de macizo facial, grandes quemados ,con quemaduras tipo B en cara, en especial periorificiales, estridor larngeo y fractura de laringe.

Habilidades del operador. Ventilacin con mascarilla facial y bolsa


Recuerde que en definitiva, su meta es OXIGENAR AL PACIENTE La prediccin de la dificultad para la ventilacin con mascara-bolsa resucitadora (MB) es de vital importancia. En una situacin de intubacin difcil si se acta correctamente no se debe poner en peligro la vida de un paciente, pero la imposibilidad de ventilar con MB nos puede llevar a una situacin muy peligrosa. Hasta hoy no ha sido definida una gua prctica para el manejo de la ventilacin difcil con MB, como tampoco estn claramente determinados los criterios que definen la dificultad a la ventilacin con MB, aunque hay que considerar los siguientes aspectos: (1)

Incapacidad para mantener la saturacin de O2 perifrica > del 92 % sin ayuda, con O2 al 100 % y ventilacin con presin positiva. Necesidad de un flujo de oxgeno alto para la MB. Necesidad de flujos de gas de 15 l/min y necesidad de utilizar la vlvula de gas de emergencia. Movimientos torcicos no perceptibles. Necesidad de utilizar la tcnica de ventilacin con MB a dos manos. Necesidad de cambiar de anestesilogo. En la poblacin adulta general la incidencia de dificultad a la ventilacin con MB es del 5 % y del 1.5 % la incidencia de dificultad a la ventilacin con MF e intubacin difcil segn Langeron y col, pero otros han encontrado anteriormente incidencias ms bajas como Asai y col (1,4 %) , Rose y Cohen (0,9 %) y El-Ganzouri y col (0,07 %) y otros al contrario hasta una incidencia del 15 % ( obesos , embarazadas, edema de glotis, quemados con estridor laringeo, etc)

Fig 4 , sostn de la mscara facial

Criterios que indican posibilidad de dificultad a la ventilacin con MB segn Langeron y col. : 1. Presencia de barba. 2. ndice de Masa Corporal > 26 Kg/m2

3. Falta de dientes. 4. Edad > 55 aos. 5. Historia de roncador o roncadora. Estos son factores de riesgo independientes para la ventilacin con MB y la presencia de dos de estos criterios indica alto riesgo de dificultad a la ventilacin con MB. Se pueden presentar dos situaciones a la ventilacin difcil con MF: Inmediatamente despus de la induccin de la anestesia o despus de intentos fallidos de intubacin endotraqueal. El primer caso con una incidencia del 5 %, tiene a su vez una incidencia alta de intubaciones satisfactorias por lo que debe intentarse la intubacin endotraqueal En estos casos solo debera realizarse un solo intento de intubacin, no hacer intentos repetidos , estando alerta a los posibles resultados adversos asociados a la dificultad a la ventilacin con MB. Una alternativa a esta situacin puede ser la utilizacin de una ML. El mximo riesgo se presenta cuando no se puede ventilar con MB ni intubar, esta situacin tiene una incidencia de 2 de cada 10.000 pacientes , aunque en el estudio de Langeron y col encuentran una incidencia mucho ms grande, del 1,5 %. El segundo caso se presenta despus de varios intentos fallidos de intubacin con progresiva dificultad a la ventilacin con MB. Recomendaciones generales para la ventilacin con MB: Eleccin del tamao adecuado y tipo de mascarilla que mejor se adapte a la anatoma facial del paciente. Mejor pequea que grande (menos espacio muerto y ms fcil adaptarla con una sola mano). Utilizar buenas mascarillas y transparentes.

Tabla 7 Actitudes del mdico emergentlogo frente a VAD

Colocar al paciente en posicin de olfateo. Dedos ndice y medio en la arcada mandibular (Figura 10) traccionando para desplazar la mandbula hacia arriba y despegar la lengua y epiglotis de la pared posterior de la faringe al subluxar la articulacin temporo-mandibular. Adaptar perfectamente la mascarilla a la cara. Evitar lesionar los labios con los dientes. Presionar la bolsa reservorio con cuidado para evitar sobre presiones. Observar el desplazamiento de la pared torcica, evitar por todos los medios la presencia de ruidos en cavidad bucal y la posible distensin del epigastrio por entrada de gas en el estmago. Utilizar si es necesaria una cnula faringea adecuada

Fig 4 : lnea de tiempo con la secuencia de intubacin rpida.

SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA (SIR):

Se refiere al uso combinado de drogas, dispositivos y gestos para obtener las condiciones ptimas que permitan una IOT con mnimo riesgo. Al respecto, la literatura publicada en medicina de emergencias ha demostrado un alto rango de xitos cuando se los compara con otros mtodos. Con todo, la secuencia no garantiza xito de por s, si no es llevada a cabo por personal idneo , con una infraestructura que lo soporte ( vase preparacin). CONTRAINDICACIONES A LA SIR

1)Va aerea dificultosa en sala de emergencias: En especial aquellos pacientes que presentan obstruccin a la VA de cualquier tipo ( edema de glotis por calor alergias, tumores, etc.) y aquellos en los que la ventilacin con mscara es inadecuada. Considerar aqu la tcnica de intubacin vigil. 2) Apnea por paro respiratorio: no es necesaria 3) Inexperiencia del operador: Ya sea inexperiencia tanto en el uso racional de las drogas como en la habilidad con la va aera. Se deber mantener la preoxigenacin y solicitar ayuda.

Regla de las P - 10 min

Preparacin:

La preparacin para la secuencia de intubacin rpida comienza mucho antes de la llegada del paciente. Comienza con la presencia del Jefe de Emergencias que busca protocolizar la maniobra , dotar a su servicio del material necesario y otorgar a la institucin el personal capacitado. Estar preparados significa mantener actualizado a todo el personal (en la actividad que le competa en este gesto), los siete das de la semana , las 24 horas de la guardia. Se deben solicitar y revisar todos los elementos de intubacin convencional y las drogas, as como tambin contar con un dispositivo de ventilacin supragltico alternativo en el caso de va area dificultosa (VAD). Es recomendable Al menos uno de los siguientes: 1. 2. 3. 4. Mscara laringea Fastrach Combitube Easytube

Adems sera de utilidad contar con un dispositivo de intubacin retrgrada por puncin . Estos deben quedar a disposicin de la guardia, en el carro de intubacin ( cerrado y precintado , si se quiere control). La preparacin implica la presencia de un equipo entrenado, los elementos necvesarios ( que incluyen los dispositivos de va aerea dificultosa, y la medicacin necesaria. Algunos protocolos incluyen aqu la posicin de la cabeza ( ejes, apertura bucal, etc.). Qu se necesitar en la IOT? Oxgeno, aspiracin, accesos endovenosos, monitor, oximetra de pulso, bolsa-vlvula-mscara ( que no este pinchada), laringoscopio, con distinto tamao de ramas, luz y pilas, distintos tamaos de tubos endotraqueales, mandril, personal que vaya a colaborar, todo elemento auxiliar para la oxigenacin y para la permeabilizacin de la va area. A esto se le sumarn los elementos de bioseguridad: guantes, barbijo y antiparras. De la preparacin

se deber encargar el Jefe del servicio y el enfermero jefe, quien dispondr la presencia de listado de contenido de cada gaveta. De esta manera se tiene por seguro que en el momento de requerir los elementos, estos estn y funcionan. Se deciden aqu cules drogas se utilizarn, se calcula la dosis para el peso , la patologa y antecedentes paciente, y se cargan y rotulan las jeringas con la medicacin para premedicar, inducir y paralizar. Concomitantemente se deben escoger dos tubos orotraqueales : uno calculado a la medida del paciente, al que se probar la indemnidad del baln.y se untar con xilocana gel esteril. Otro 0,5 ms fino, que sera utilizado en el tercer intento en caso de falla con el primer tubo En el adulto , el dimetro del tubo se puede calcular comparando el espesor del calibre del tubo con el espesor del meique del paciente , o con el orificio de alguna de las narinas.

Preoxigenacin y posicin:

- 5 min

Con oxgeno al 100% 3 a 5 (mscara con reservorio), sin aplicar presin positiva en lo posible, para evitar llenado gstrico con aire y la broncoaspiracin. Con esto se optimiza saturacin arterial y la PaO2, antes de realizar la IOT, donde por unos segundos no se aportar O2. Posicin del cuello y la cabeza del paciente. Alinear los ejes , una almohadilla de 5 cm debajo del oxxipital del paciente. Pedirle que extienda la cabeza ( si no esta contraindicado) buscando la posicin de olfateo En el caso de trauma con sospecha de lesin cervical : cabeza en posicin neutra, con un operador que realice leve traccin ceflica , dejando libre la excursin del maxilar inferior ( quitar la valva anterior del collar cervical) El oxmetro debe estar al alcance de la mirada del operador, para poder objetivar la saturacin que se alcanza en cada paso.

Pretratamiento - 2 min
Medicacin para prevencin de efectos adversos que se generaran con la IOT. Dependiendo de las caractersticas del paciente, su patologa, y el efecto que se desea contrarrestar, ( por ejemplo elevacin de la PIC en el TEC grave) sern las drogas que podran ser utilizadas. Lidocana, Atropina, Esmolol, Fentanilo, Vecuronio son algunas de las drogas que pueden ser utilizadas para premedicar. El ms recomendado es el fentanilo a dosis de 1-3 gamas/kg (media entre 3 y 4 ml de la ampolla que se presenta con 50 gamas/ml).

En la literatura de medicina de emergencias no hay suficientes datos que soporten el uso sistemtico de estos agentes, a pesar que su uso posiblemente no cause dao. La hipotensin y la hipoxemia son sin dudas los efectos adversos mas temidos y frecuentes en la IOT en la sala de emergencias; por esta razn las dos intervenciones ms tiles en esta fase sern la administracin de un bolo de 10-20 ml/kg. De fluidos y la administracin de O2 100% para prevenir la desaturacin.

Poner en rbita: analgesia + Induccin +parlisis 0 min .


Fentanilo 6 gamas/Kg

Medicacin inductora: va primero


Droga Thiopental Midazolam Etomidato Ketamina Propofol Dosis 37 0.2 0.4 0.3 1-2 1.5 a 2.5 Inicio Accin ( seg) 30 30 90 15 - 45 45 60 15 - 45 Duracin (min.) 5 a 10 10 30 3 a 12 10 a 20 5 a 10

Parlisis:
Duracin Ultracorta Intermedia Intermedia Intermedia Prolongada

algunos segundos despus


Frmaco Succin Colina Atracurio Rocuronio Vecuronio Pancuronio Dosis mg/k 1.5 0.6 1.2 0.1 0.1
Inicioacc.(min) Duracin (min)

1 1.5 2-4 1-2 2-4 4-6

6 - 8 30 40 30 - 40 30 40 90 - 120

Presin cricoidea: (o Maniobra de Sellick) 30 seg


Su uso se basa en la presencia de estmago lleno enn la Emergencia. Un operador comprime el cartlago cricoides hacia dorsal ( maniobra bi manual). El efecto mecnico de la compresin estrecha al esfago contra el cuerpo vertebral de la columna cervical. Se ha descrito estrechamiento de la luz traqueal. Se abandona la maniobra ante la intubacin exitosa o el reflejo del

vmito ( para evitar lesiones esofgicas por distensin). A medida que se va produciendo la parlisis y la sedacin, se apoya la ventilacin con bolsa mscara ( VT reducidos) manteniendo la saturacin por encima de 95% si fuera posible. Se puede movilizar el prpado del paciente para valorar el plano alcanzado : la ausencia de reflejo nos lleva al momento de la colocacin del tubo.

Poner el tubo orotraqueal :


Es el momento culminante del procedimiento , y seguramente el ms estresante. Se describe el procedimiento como si se utilizara el laringoscopio Macintosh ( rama curva).- SE debe intentar partir de una saturacin de O2 mayor a 96%. Se toma el laringoscopio con la mano izquierda y se introduce la pala sobre la mitad derecha de la boca en una posicin perpendicula al eje del cuello. Al ingresar se endereza el eje del laringoscopio y la lengua queda montada sobre el margen izquierdo de la rama, regin que posee una superficie perpendicular para sostener la lengua. Una vez sostenida la lengua se buscan los reparos anatmicos. La bsqueda de los reparos anatmicos a tener en cuenta se dividen en tres pasos: a) desplazamiento de la lengua hacia la izquierda y visualizacin de la vula y los pilares de la faringe. Aqu se profundiza hacia la faringe , en bsqueda de la epiglotis b) una vez ubicada la epiglotis , se profundiza mas la rama del laringoscopio , iniciando una traccin hacia caudal , intentando acercar el extremo distal de la rama al nacimiento de la epiglotis , el pliegue gloso epigltico c) Una vez ubicado el pliegue gloso epigltico, se cambia la direccin hacia el cenit, evitando hacer palanca sobre los incisivos del paciente. Con esta traccin elevamos la base de la lengua y la epiglotis, lo cual nos permitira observar el borde posterior de los aritenoides, el inicio de la laringe y las cuerdas vocales y el espacio que se encuentra entre ellas: la glotis. Hacia all dirigimos el tubo con la mano derecha (sujetndolo como un lpiz ) mantenindolo hacia la comisura bucal derecha y el borde derecho de la boca y la faringe, para permitirnos mantener la visin de nuestro objetivo hasta que la punta del tubo la inserte; este es el gesto de mayor sensibilidad para confirmar la IOT: ver que el tubo pas la glotis. Luego se insufla el manguito hasta una presin de 25 mm Hg La maniobra no debera durar mas de 30/40 segundos, pero la parte fundamental de la maniobra es la visualizacin de las cuerdas vocales; sin esta percepcin esta prohibido intentar colocar el tubo a ciegas. Mientras no se vea la glotis y la saturacin no caiga, se podrn utilizar

maniobras de movilizacin de la laringe (BURP ) o la elevacin del labio superior derecho del paciente ( mostrando el incisivo) para que se pueda visualizar la glotis. Si no se introdujo el tubo y se decide iniciar la ventilacin con bolsa y mscara para elevar nuevamente la saturacin , esta primer visualizacin no se debera contar como un intento fallido, s lo es si se introdujo el tubo hacia la faringe. Un mismo operador debera pensar en cada intento fallido a) cules han sido las dificultades que lo llevaron al fracaso? Y b) cmo cambiar el escenario adverso? . El mismo operador no debera insistir ms all de tres intentos si es posible ( ver proteccin del tubo)

Posicin del tubo :


Luego de haber visto pasar el tubo a travs de la glotis, se proceder a auscultar el epigastrio luego de una insuflacin pequea; de no auscultarse gorgoteos, se pasa a auscultar campos pulmonares axilares derecho e izquierdo. En este ltimo no se ausculta entrada de aire si se introdujo demasiado el tubo (intubacin selectiva del bronquio fuente derecho)

Fig 5 : desplazamientos internos que puede tener el tubo oro traqueal segn la posicin de la cabeza (flexin , extensin o neutra)

Se puede retirar dos centmetros el tubo y volver a auscultar, la playa izquierda, Si an no se encuentra MV, ya se puede sospechar la presencia de una atelectasia pulmonar izquierda ( por ejemplo). Otra medida validada para confirmar correcta intubacin es el testeo de pa capnigrafa . Signos indirectos son el empaamiento del tubo con el aire espirado, y la utilizacin de la pera de aspiracin , la cual se colapsa en el esfago y recupera su forma en la traquea.

Dado que el tubo presenta un filamento radio opaco , el tobo se confirmar en su posicin slo luego de una RX de trax fte, tanto en el nio como en el adulto.

Proteccin del tubo :

Una vez que se confirma en su posicin, se sugiere marcar con tela adhesiva o fibra indeleble el sitio donde la comisura labial contacta con el tubo. Este reparo nos permitir mas adelante percatarnos de desplazamientos del tubo de manera fcil y evitar complicaciones por desplazamiento (ver fig 5). Finalmente fijar el tubo al paciente con vendas ( no es imprescindible el uso de cnulas orofaringeas) o tela adhesiva en el caso de nios.

No pude intubar en el primer intento Qu hago? En principio no perder la calma. Ir solicitando que venga un segundo operador entrenado. Qu puedo cambiar en el siguiente intento?
Rama ms larga (CAMBIO EL LARINGO?) Curva Recta Articulada ( Cormack 3 y 4 ) Mejor aspiracin Distinto mandril -(Facilitadores Eischmann Frova - Palo de Hokey) Reposicionar la laringe con la mano derecha Repasar la maniobra (Qu dificultad tube? Har falta un ayudante ms? Qu reparo anatmico no pude alcanzar? Alinear los ejes (almohadilla en la cabeza ) * ( Tubo de menor calibre ? )

Por qu slo tres intentos?


Por el trauma de cada intento Sangrado y/o Lesin de partes blandas Por el edema de la inflamacin Por la imposibilidad del operador de modificar SU planteo tcnica personal. Incrementa el riesgo de complicaciones Reduce la capacidad de ventilar al paciente: las lesiones transforman a un paciente que no se puede intubar e otro que adems no se puede ventilar por ninguno de los medios disponibles Bolsa mscara facial Dispositivos supraglticos

Falla en todos los intentos de Ventilar (mascara supraglticos) Imposible IOT Qu hacemos?
ACCESO CERVICAL A LA Va Area CRICOTIROIDEOTOMA PUNCIN CON VENTILACIN JET para oxigenar , mientras se busca una alternativa : A ) Intubacin retrgrada por puncin ( dispositivo con guas ) B) Intubacin guiada por fibroborncoscopa. : 100% de xito

Conclusiones
TODO MEDICO QUE SE DESEMPEE EN MEDICINA DE EMERGENCIAS DEBE ESTAR ENTRENADO EN EL MANEJO AVANZADO DE LA VA AEREA ESTA ES UNA RESPONSABILIDAD TANTO INDIVIDUAL COMO DEL JEFE DE SERVICIO SI AL REALIZAR UN TRASLADO ALGUIEN TIENE DUDAS ACERCA DE LA SEGURIDAD DE LA VIA AEREA SE DEBERA PROCEDER A LA IOT. LA IOT REALIZADA POR OPERADOR EXPERIMENTADO , CON LOS ELEMENTOS NECESARIOS ,PRESENTA MNIMAS COMPLICACIONES. ADDENDA Declogo del intubador prudente 1 Mantenga la CALMA! Sabemos que es un trabajo duro, pero Ud. No puede trabajar si entra en pnico 2. La prioridad principal: siempre, siempre VENTILE CON BOLSA MSCARA . No se apresure en intubar 3. Solicite ayuda desde temprano. Busque un asistente a su lado: Hay mucho por hacer.. 4. Tenga un PLAN ORGANIZADO : A) Sepa qu hacer si lo que est haciendo funciona B) Sepa cul es la alternativa si lo que est intentando NO FUNCIONA 5. Si Ud. No puede ventilar , intente intubar 6. Tenga idea del tiempo transcurrido ( solicite a alguien que le avise cada cinco minutos)

7. Si en su primer intento no lo logr intubar, piense qu debera cambiar ( mejorar) para LOGRARLO EN EL SEGUNDO!! 8. Si Ud. No puede intubar, VENTILE!! Si no lo logra en dos intentos, vuelva a la mascara-bolsa. Intente oxigenarlo de esta manera y evala si existe ms dificultad . 9. Si Ud no puede ventilar y no puede intubar ; ABRALE EL CUELLO !!! 10. Practique, Practique y Practique ms , en cada oportunidad que tenga. Las habilidades se pierden sin prctica BIBLIOGRAFA
1) Robert A. Caplan, M.D. (Chair), Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway- An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway Anesthesiology 2003; 98:126977 2) Rapid Sequence intubation Why and How to do it? Chapter 9. Airway management in Emergencies. Kovacs, G y Law , J.A. . McGraw-Hill Companies. 2008. 3) James M. Rich, CRNA, MA. Street Level Airway Management (SLAM): If Your Patient Cant BreatheNothing Else Matters! .Anesthesia Today, Vol. 16, No. 1: 2004: 15 22 - www.airwayeducation.com
HU U

4) Airway Pharmacology. Chapter 13. Airway management in Emergencies. Kovacs, G y Law , J.A. . McGraw-Hill Companies. 2008. 5)Oxigen Delivery devices and Bag.mask ventilation . Chapter 4. Airway management in Emergencies. Kovacs, G y Law , J.A. . McGraw-Hill Companies. 2008.