Capítulo 25

DESGARROS PERINEALES DE TERCER GRADO. FÍSTULAS RECTO-VAGINALES: TRATAMIENTO
Fandiño MD, Rabanal A, Novo A

Desgarros perineales
El trauma obstétrico constituye la causa principal y casi exclusiva de las lesiones a nivel de la musculatura perineal con repercusión variable sobre la continencia fecal. La expulsión del feto ocasiona lesiones que pueden limitarse a la mucosa de la horquilla perineal, tegumentos, tejido celular subcutáneo o extenderse a estructuras musculares que intervienen en los mecanismos de defecación y continencia.

transversos superficiales y profundos, que poseen una inserción común en el cuerpo del periné o tendón perineal central entre el ano y el introito. En estado de relajación el mecanismo esfinteriano confiere al recto forma de “embudo” con una angulación anterior, por la contracción del esfínter interno y del fascículo pubo-rectal del esfínter externo, y la relajación del fascículo intermedio del esfínter externo y del elevador del ano. Durante la defecación o al incrementar la presión intraabdominal de forma voluntaria, el elevador del ano se contrae y el músculo pubo-rectal se relaja. El esfínter interno se relaja de forma refleja al ser ocupada la luz del recto. La triple estructura del esfínter externo explica la variabilidad en la sintomatología tras la destrucción: si el traumatismo conserva el fascículo profundo o pubo-rectal del esfínter externo, a pesar de la destrucción distal del esfínter interno, existe cierta compensación a través del control esfinteriano voluntario.

FISIOPATOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA FECAL
El mecanismo esfinteriano anal está constituído por dos estructuras anatómicas: – Esfínter interno: músculo liso en forma circular integrado en la pared rectal e inervado por el sistema nervioso autónomo. Asegura la continencia de forma involuntaria. – Esfínter externo: constituído por tres fascículos: uno profundo o músculo pubo-rectal, que surge de la sínfisis púbica para rodear el canal anal en forma de “U ”; uno intermedio que surge del coxis rodeando al canal anal en forma de “U ” pero en sentido inverso al fascículo profundo, y uno superficial a modo de anillo en íntima relación con la mucosa rectal y la piel perianal. A nivel medial, próximo al esfínter externo se encuentra el músculo elevador del ano que funcionalmente se divide en dos componentes, el músculo pubo-coccígeo y el iliococcígeo, constituyendo un mecanismo auxiliar de gran importancia en la continencia fecal. A su vez, el tono de esta estructura está reforzado por los músculos del diafragma urogenital, los músculos bulbocavernosos y

CLASIFICACIÓN
Según su extensión y el grado de afectación muscular, se diferencian tres grados: – Desgarro perineal de primer grado: Interesa piel, tejido celular subcutáneo y músculos bulbocavernoso y transversos superficiales y profundo. – Desgarro perineal de segundo grado: Si se afecta el músculo elevador del ano. – Desgarro perineal de tercer grado: Si se lesiona el mecanismo esfinteriano anal (figura 1). Algunos autores consideran un cuarto grado si la lesión es completa lesionando en su totalidad el esfínter interno y la mucosa rectal (figura 2).
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dos lateralmente en el lugar donde se situará la comisura posterior. Si la destrucción anatómica no es completa. para reestablecer adecuadamente el aporte vascular de los márgenes del defecto y optimizar la viabilidad de los tejidos perineales. y en el día anterior. Se extirpa el tejido cicatricial y se reconstruye el conducto rectal. El siguiente paso es el fruncimiento de los haces del músculo pubo-rectal. Si se conserva el fascículo profundo del esfínter externo. sin que haya tensión alguna. Finalmente se realiza la plastia perineal. y la tercera a algunos centímetros sobre el borde superior del desgarro. del borde superior del desgarro y lateralmente alcance los extremos retraídos del esfínter externo. Consiste en la sustitución de la pared anterior del recto ausente por medio de un colgajo de mucosa vaginal posterior. en la línea media de la pared vaginal posterior. La reparación secundaria debe diferirse un mínimo de 4 a 6 meses. para ello se recomienda instaurar en las 48 horas previas a la cirugía. No es imprescindible el uso de antibióticos. Se realiza una incisión (figura 3) en el borde cicatricial que delimita el desgarro y se diseca con tijera a través del espacio rectovaginal hasta identificar los extremos des[ 318 ] Método del colgajo de Warren: Esta intervención está indicada en caso de pequeños desgarros. En el preoperatorio es necesario eliminar el contenido fecal. la sintomatología se limita a incontinencia de gases. mediante dos puntos en “U ” con material de reabsorción lenta Nº 2/0 ó 3/0. sin liberarlos del tejido circundante. La cirugía reconstructiva debe reponer la angulación anterior del canal anal mediante la plicatura de los músculos pubo-rectales y la reparación de los fascículos intermedio y superficial del esfínter externo. cuidando de no estenosar excesivamente el introito. El colgajo se diseca cuidadosamente hacia abajo . Se realiza una incisión en “V invertida” en la mucosa vaginal posterior de forma que su punto superior esté a -2 cm. en dos planos. Método de la reparación por capas clásico: Se sitúan tres pinzas de Allis o similares. los síntomas suelen aparecer tras una semana. Puede hacerse una pequeña incisi´´on de descarga del esfínter superficial del ano para aliviar tensión a la sutura pero no es obligatorio (figura 9).Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Figura 1: Desgarro perineal completo Figura 2: Desgarro cuarto grado TRATAMIENTO DE LOS DESGARROS DE TERCER GRADO El desgarro perineal de tercer grado puede ser reparado inmediatamente tras el parto. suturando la mucosa vaginal y piel perineal de forma contínua o entrecortada con material reabsorbible Nº 2/0 . el uso de enemas de limpieza. Se realiza una sutura con material reabsorbible. Entre las muchas técnicas propuestas comentaremos las siguientes: garrados (figura 4) y retraídos del esfínter externo (figura 5) y en una extensión que posibilite la sutura de la pared rectal sin tensión. aunque algunos recomiendan para suturar el esfínter material irreabsorbible monofilamento (figura 7) 2/0 o 3/0 tipo Prolene®. (figura 8) denominados habitualmente como “elevadores”. mediante uno o dos puntos de sutura con material reabsorbible Nº 0 o 1. dieta semilíquida y uso de laxantes suaves. Si se destruye totalmente el esfínter aparece incontinencia fecal. A continuación se aproximan los extremos desgarrados del esfínter externo (figura 6) que son traccionados con pinzas de Allis. preferiblemente de reabsorción lenta tipo ácido poliglicólico o poliglactina de 3/0 o 4/0 en la fascia perirrectal de modo que los bordes de la mucosa sean invaginados en dirección al recto.

se reaproximan los bordes de los músculos transversos y bulbocavernosos. Operacion de Noble . El uso de laxantes debe postponerse hasta el 4º ó 5º día del postoperatorio.DESGARROS PERINEALES DE TERCER GRADO. Se sutura la mucosa vaginal desde arriba y los bordes del colgajo a la comisura posterior. FÍSTULAS RECTO-VAGINALES. TRATAMIENTO Figura 3: Reparacion desgarroperineal linea de incision Figura 4: Reparacion desgarro perineal Movilizacion colgajo vaginal procurando no perforarlo para no comprometer su aporte vascular. vilización del recto. Puede dejarse un taponamiento vaginal flojo por un período de 24 horas. Se tracciona hacia abajo de los bordes de la mucosa rectal. la sutura de la pared vaginal posterior con ambas ramas de la sutura perineal forma una “Y invertida”. Al final de la intervención. se recorta y se sutura a la piel perianal reconstruyendo así el orificio anal. A continuación se reúnen los extremos desgarrados del esfínter y finalmente se aproximan los “elevadores”. Para reconstruir el cuerpo del periné.Mergent: Difiere de la técnica clásica en que se realiza una incisión longitudinal media que alcanza el tercio medio o superior de la mucosa vaginal. En el postoperatorio es conveniente instaurar dieta líquida a las 24 horas e introducir progresivamente dieta semilíquida y pobre en residuos a partir de las 48 horas. lo que permite una amplia mo- Figura 5: Ocalizacion extremos esfinteres Figura 6: Se aislan los extremos del esfinter [ 319 ] . Los demás pasos de la intervención son similares a las técnicas anteriores.

El carcinoma de cérvix es la neoplasia que se asocia con más frecuencia a la aparición de fístulas. la histerectomía vaginal o la colpoperineorrafia pueden lesionar el recto. puede ocasionar fístulas rectovaginales “altas”. las enfermedades inflama- ETIOLOGÍA En conjunto son infrecuentes. siendo la principal el trauma obstétrico (60%). de endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica.Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Figura 7: Sutura de los cabos del musculo esfinteriano Figura 8: Sutura de la aponeurosis perianal Fístulas recto-vaginales Podemos diferenciar fístulas rectovaginales propiamente dichas. Las enfermedades primarias intestinales ocasionalmente producen fístulas rectovaginales. entre ellas los abscesos perirrectales y la diverticulitis intestinal. por reparación incompleta o fallida de un desgarro perineal total. Así mismo. bien sean primarias por invasión tumoral. Sus causas son múltiples. del orificio anal. si el trayecto fistuloso se sitúa a unos 3 cm. En conjunto supone un 24% de las causas. La cirugía ginecológica abdominal con riesgo de lesión rectal por obliteración del fondo de saco de Douglas a causa Figura 9: Incision esfinter cuadrante inferior aliviar tension sutura Figura 10: Fístula recto vaginal [ 320 ] . que pueden drenar espontáneamente a la vagina. y anovaginales. o secundarias a la extensa necrosis tisular tras el tratamiento radioterápico. si es adyacente al esfínter externo del ano.

advirtiéndose en ocasiones la presencia de una zona de coloración rojiza en contraste con la coloración más pálida de la mucosa vaginal. Se han descrito fístulas rectovaginales como manifestación precoz de la infección por VIH en niñas. fundamentalmente la enfermedad de Crohn. el contenido intestinal puede evacuarse en gran cantidad a la vagina. creando un desgarro perineal total. Fístulas rectovaginales pequeñas Se realiza una incisión en la mucosa que rodea el orificio vaginal de la fístula (figura 10). CLÍNICA U na fístula rectovaginal mínima puede ser totalmente asintomática. En éste caso el tratamiento sólo estará indicado si el carcinoma está localmente curado. en la pared que ocupa la fístula y la opuesta. A continuación se sutura la mucosa vaginal con material reabsorbible Nº 0.DESGARROS PERINEALES DE TERCER GRADO. y si es preciso . Si el trayecto es mayor. movilizando ampliamente el espacio rectovaginal. en sentido paralelo o perpendicular según el caso (figura 11). Clásicamente se considera que el tratamiento quirúrgico debe diferirse al menos seis meses en el caso de fístulas traumáticas. A continuación se sutura la fascia perirrectal y por último la mucosa vaginal. es preciso hacer una preparación del colon 48 a 72 horas previas a la intervención y emplear antibióticos. El orificio vaginal puede ser mínimo. Se prolonga la incisión mucosa de forma longitudinal. Figura 11: Aislamiento del orifico rectal y sutura del mismo tensión en las suturas y evitar la formación de espacios muertos. pueden ser de utilidad si se sospecha de una enfermedad primaria intestinal. En éste tipo de fístulas puede realizarse un tratamiento no quirúrgico mediante la aplicación de pegamento de fibrina humana (Tissucol Inmuno®). o las manifestaciones locales de enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso. Si la fístula es lo suficientemente amplia. Con la finalidad de disminuir el riesgo de infección y fracaso de la reparación quirúrgica. Si la fístula es anovaginal. y una segunda línea en la capa muscular del recto. FÍSTULAS RECTO-VAGINALES. En todos los casos es aconsejable una amplia movilización de tejidos para limitar la Fístulas rectovaginales grandes Se recorta todo el tejido cicatricial periorificial reavivando los bordes de la fístula. TRATAMIENTO Las fístulas rectovaginales traumáticas de pequeño tamaño localizadas a distancia del esfínter externo del ano. Para localizar el orificio rectal puede emplearse el colonoscopio flexible. el escape de gases puede ser el único síntoma. una primera línea en la pared rectal evertiendo los bordes hacia la luz del recto. cuya reparación quirúrgica ya ha sido comentada en éste capítulo. Se realiza una incisión en cruz partiendo del [ 321 ] . y que se correspondería al borde de la mucosa rectal de la fístula. Otras técnicas como el estudio radiológico del intestino con contraste o la toma de biopsias por vía endoscópica. Existen múltiples técnicas quirúrgicas según la amplitud y localización de la fístula. DIAGNÓSTICO Generalmente es simple. El uso de un estilete romo ayuda a identificar el trayecto. así como la percepción de olor fecaloideo en las secreciones vaginales. empleando material de reabsorción lenta Nº 3/0 o 4/0. es decir. TRATAMIENTO torias intestinales. requiere una cuidadosa exploración si se tiene la sospecha de su existencia. Fístulas rectovaginales de localización alta posthisterectomía Se emplea la colpocleisis de Latzko: Se reseca la mucosa vaginal periorificial con una amplitud de 2-3 cm. reavivando previamente los bordes. pueden también originar fístulas. tienen gran tendencia a la resolución espontánea. Algunos autores proponen el empleo de estrógenos tópicos vaginales para mejorar el trofismo local. es preciso resecar el trayecto fistuloso incluyendo la zona del esfínter externo implicada. Se sutura por planos de forma invaginante. la inyección de azul de metileno a través del orificio vaginal. y hasta un año en las fístulas post-radioterapia. Se invagina el orificio fistuloso mediante una sutura de puntos entrecortados con material de reabsorción lenta Nº 3/0 a nivel de la fascia perirrectal.

Barcelona. 36(5). 1993. 11th. Endorectal advancement flap repair of rectovaginal and other complicated anorectal fistulas. Oct. Modificación de Hamlin y Nicholson.Novak. . Colston A.8. Danforth. 84(1). pp 380-384. Arch Dis Child. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Se desinserta a nivel de la rodilla y se introduce a través de un orificio creado en la membrana obturatríz. Int J Gynaecol Obstet. pp 466468.Sundberg: interposición del músculo gracilis. Dis Colon Rectum. Ediciones Toray. Broadhead RL. S.Usandizaga JM. Nº 55. 1986. Malpositions. . pp 669-686. . 1988.Abel ME. reoperaciones de fallos previos y sobre todo tras radioterapia. Madrid.1-22.Crafts RC.Jones HV. 1985. Burnett LS. Piccini Editare Padova. Lecturas recomendadas . Fístulas post-radioterapia: Su reparación es compleja porque suelen ser lesiones amplias y el tejido circundante posee poca viabilidad. Surgery.A. Krieger HP. . Edition. colocando el músculo bajo un túnel subcutáneo. Pudendal thigh fasciocutaneous flaps for reconstruction in gynecologic oncology. . pp 69-73. 1993. . Chapter 17. pp 148-52. Autologous fibrin glue in the treatment of rectovaginal and complex fistulas. 1994. pp 43-7. 4ª Edición. Obstet Gynecol. Protocolos de la S. [ 322 ] . Jul.O. Lippincott Company.Käser O. et al.Borgstein ES. Results of treatment in 182 consecutive patients with genital fistulas. es aconsejable el empleo de procedimientos plásticos para interposición de algún tejido bien vascularizado entre los planos de cierre de la fístula.Mattingly RF. Editorial Interamericana. Fistulas and Incontinence. 71(2). et al. Gynecol Oncol.Margolis T. invaginando los bordes de la fístula. III.Gleeson NC. Fístulas genitales. 1993.G. En las fístulas muy complejas puede ser conveniente la realización de una colostomía temporal difiriendo el cierre de las fístula hasta que las condiciones locales mejoren y procediendo al cierre de la colostomía en un tercer tiempo.Ayhan A. 114(4). 4ª Edición. pp 682-9. et al. pp 269-74. . – Método de Bastiaanse: interponiendo un colgajo pediculado de epiplon mayor en casos de operaciones con abordaje abdominal. Anatomía de Aparato Reproductor Femenino. Edited by J. N. Cuando no son muy extensas caben las técnicas anteriores con tal que la disección alcance tejido sano no indurado alrededor de la fístula. Atlas de Operaciones Ginecológicas. . Thompson JD. – Método de Ingelman . Editorial William & Wilkins. En caso contrario se pueden precisar operaciones complejas por vía abdominal o combinada abdómino-vaginal.Kodner IJ. Full-thickness Martius grafts to preserve vaginal depth as an adjunct in the repair of large obstetric fistula. En fístulas complejas. D. 6th. Anal Incontinence and Rectovaginal fistulas. 1977. pp 447-9. Técnica Quirúrgica Vagino-abdominal. Aug. Iklé FA. pp 22. Te Linde’s Operative Gynecology.Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) orificio fistuloso. 1995. Edition. . Operaciones de las fístulas rectovaginales y tratamiento de desgarros perineales antíguos de III (IV) grado. Hirsch HA. pp 165-6. Relaxations. Novak’s Textbook of Gynecology. . 54(3). Técnicas Quirúrgicas Ginecológicas.B. 48(1). Sept. 1986. Entre ellos podríamos mencionar: – Método de Martius modificado: interposición de un colgajo pediculado creado con el músculo bulbocavernoso y la grasa que lo rodea tomado por una incisión vertical en un labio mayor. 1994. et al. Para la unión de las paredes vaginales se emplean de 3 a 5 líneas de sutura con puntos entrecortados de material de reabsorción lenta Nº 3/0. Finalmente se sutura la mucosa vaginal con material reabsorbible Nº 0. grandes. Adquired rectovaginal fistula. et al.E. . para dividir en cuatro cuadrantes el campo quirúrgico.

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