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Psicosis: diagnstico, tratamiento

INTRODUCCIN

etiologa

El presente trabajo tiene por objeto dar a conocer en forma integrada y sistematizada aspectos relevantes relacionados con los trastornos psicticos. La psicosis como entidad clnica psiquitrica ha sido conceptualizada por distintos autores durante el curso de la historia, pero hoy en da se han establecido los lmites categoriales para llegar a su diagnstico diferencial gracias a los aportes de las clasificaciones psiquitricas actuales como el DSM-IV y la proporcionada por la CIE-10. Por su parte, las distintas orientaciones psicolgicas han puesto fuerte nfasis en la explicacin de las distintas manifestaciones psicticas como el delirio, las alucinaciones, la disociacin de la conducta, entre otras, ms que en diagnsticos clasificatorios especficos. Se comenzar analizando la evolucin del diagnstico de la psicosis y las caractersticas generales del trastorno, adems se presentar el diagnstico diferencial de los trastornos psicticos que han propuesto la CIE-10 y el DSM-IV. Posteriormente se mencionarn las distintas hiptesis explicativas y etiopatognicas de la psicosis, analizando, en primer lugar las hiptesis biolgicas genticas, neurobiolgicas, inmunovirales, gestacionales, perinatales y neuroestructurales; luego se analizarn las teoras psicolgicas psicoanaltica, cognitivo conductual, gestltica, post racionalista y sistmica, que explican el origen de la psicosis y algunos modelos como el de transaccin familiar, vulnerabilidad al estrs y el de doble vnculo. Para el tratamiento de la psicosis se han postulado y estructurado distintas terapias. En la actualidad se considera como lo ms adecuado la realizacin de una intervencin multidisciplinaria que utilice el aporte de distintas ciencias. Con el fin de adentrarse en las distintas modalidades de tratamiento, se dar a conocer los aportes desde la farmacologa que ha introducido medicamentos muy eficaces en el tratamiento de la psicosis, tales como los neurolptico y antipsicticos. La psicologa, por su parte, ha abordado el tema desde los distintos enfoques tericos y adems a considerado distintos tipos de terapias como la individual, grupal, familiar y algunos mtodos de rehabilitacin. Tambin se analizar como la psicoeducacin ha aportado al tratamiento de la psicosis. Finalmente, se har mencin de cmo, en la prctica clnica del tratamiento de la psicosis, la intervencin multidisciplinaria es la herramienta ms eficaz para contrarrestar los efectos negativos de esta psicopatologa; esto es lo que se ha observado en el Servicio de Salud de Concepcin, especficamente en el Hospital Psiquitrico Leonor Mascayano, perteneciente al Hospital Regional Guillermo Grant Benavente.

DIAGNSTICO DE PSICOSIS.
Las psicosis constituyen un trastorno cualitativo de la personalidad, global y por lo general grave, cuya aparicin implica, a menudo, una ruptura en la continuidad biogrfica del paciente. Sin embargo, el concepto de psicosis no responde a una realidad homognea. Con frecuencia se define por oposicin al concepto de neurosis. En tal

caso, lo ms coherente sera considerar que el enfermo psictico no tiene conciencia de su enfermedad y/o no efecta una crtica de ella, en tanto que el neurtico reconoce sus sntomas. La ausencia de marcadores biolgicos o procesos psicolgicos distintivos para el diagnstico de las psicosis funcionales ha dado lugar a problemas para la definicin de estas alteraciones clnicas, basndose la decisin diagnstica, en la mayora de los casos, en los signos y sntomas manifiestos. Lo que ha dado como resultado un desacuerdo en aquellos cuya sintomatologa resulta fronteriza y no ajusta a los criterios especificados para cada trastorno. (Lemos, 1995). La psicosis es la prdida del juicio de realidad, se puede producir por diferentes causas, por lo tanto, para definir el diagnstico es necesario analizar otros parmetros de examen psicopatolgico (conciencia, psicomotricidad, afecto, atencin, concentracin y memoria, inteiligencia curso del pensamiento, sensopercepcin), como as mismo la evolucin y formas del curso del cuadro clnico. Dentro de los sntomas caractersticos se implican una amplia gama de disfunciones cognitivas y emocionales incluidas la percepcin, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicacin, la organizacin comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y del habla, la capacidad hednica, la voluntad y la motivacin y la atencin. Estos sntomas pueden clasificarse en positivos y negativos.

Los sntomas positivos (exceso o distorsin de las funciones normales) incluyen distorsiones o exageraciones del pensamiento inferencial (ideas delirantes), la percepcin (alucinaciones), el lenguaje y la comunicacin (lenguaje desorganizado) y la organizacin comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o catatnico). Estos sntomas positivos obedecen a dos dimensiones: la dimensin "psictica" que incluye ideas delirantes y alucinaciones, y la dimensin "de desorganizacin" que incluye el comportamiento y lenguaje desorganizados.(DSM-IV, 1994). a. Dimensin psictica: Ideas delirantes: creencias errneas que implican una mala interpretacin de las percepciones o experiencias. Su contenido ms comn corresponde a ideas de persecucin, tambin son comunes las autorreferenciales, somticas, religiosas o grandiosidad. Alucinaciones: ocurren en cualquier modalidad sensorial, pero las auditivas son las ms comunes en la esquizofrenia. Las alucinaciones auditivas son experimentadas generalmente como voces, extraas o conocidas, que son percibidas como distintas de los pensamientos de la propia persona. Las alucinaciones deben producirse en un contexto de claridad sensorial: las que ocurren mientras se concilia el sueo (hipnaggicas) y las ocurridas al despertar (hipnopmpicas) se consideran normales. b. Dimensin desorganizacin: Pensamiento desorganizado: es descrito como una de las caractersticas esenciales de la esquizofrenia, como es difcil definir objetivamente un trastorno del pensamiento, se ha optado por el concepto de lenguaje desorganizado, que en sujetos esquizofrenia comnmente se observa tangencialidad y laxitud en el discurso. Puede manifestarse en diversas formas que van desde las ms infantiles

hasta la agitacin impredecible. Existen problemas en todas las acciones orientadas hacia un fin, ocasionando dificultades en la realizacin de actividades de la vida cotidiana. El sujeto puede descuidar su higiene y apariencia personal, presentar un comportamiento sexual inapropiado, o una agitacin impredecible y sin motivo alguno. Los sntomas negativos (disminucin o prdida de las funciones normales) de la esquizofrenia constituyen una parte primordial de la morbilidad asociada con el trastorno, son difciles de evaluar por que ocurren en un continuo de la normalidad, son inespecficos y pueden ser debido a diferentes factores. Existen tres: el aplanamiento afectivo, la alogia y la abulia. o Aplanamiento afectivo: frecuente y se caracteriza por la inmovilidad y falta de respuesta en la expresin facial del sujeto (hipomimia), contacto visual pobre y reduccin del lenguaje corporal. Para determinar si ste es lo suficientemente persistente para cumplir el criterio, es til observar al sujeto interactuando con los otros. o Alogia (pobreza del habla): se manifiesta por las respuestas breves, lacnicas y vacas. El sujeto parece tener una disminucin de los pensamientos que se refleja en un descenso en la fluidez y la productividad del habla. o Abulia: caracterizada por una incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin. La persona puede permanecer sentada durante un largo tiempo y mostrar poco inters en participar en el trabajo o las actividades sociales.

Para dar un diagnstico ms claro sobre las psicosis se debe entender que estas se pueden dar dentro de dos grandes clasificaciones que son: cuadros psicticos con y sin compromiso de conciencia:

Psicosis con compromiso de conciencia. o Delirium: Corresponde a la manifestacin externa de un cuadro (trastorno secundario). Entre sus caractersticas se encuentra la inquietud motora, alucinaciones visuales, alteraciones del ritmo sueo-vigilia, y presencia de una enfermedad mdica que se relacione con la aparicin de este cuadro. Psicosis sin compromiso de conciencia o Esquizofrenia: se caracteriza por mltiples alteraciones entre las que se incluyen alteraciones psicomotoras, del lenguaje, del contacto, del afecto, del pensamiento y de la sensopercepcin. Generalmente su curso es en brotes y genera un deterioro del funcionamiento premrbido del individuo. o Trastornos afectivos (mana-depresin): en este tipo de cuadros existe una alteracin fundamental del afecto, que puede presentarse expansivo o depresivo, adems aparece una alteracin de la psicomotricidad que puede variar entre el estupor (depresin) y la agitacin excesiva (mana). Tambin el lenguaje se ve afectado, pudiendo presentarse verborrea como sucede en la mana, o lentitud acompaada de latencia entre las respuestas en el caso de la depresin. Adems se produce una alteracin del contacto, pudiendo encontrarse facilitado (mana) o disminuido (depresin). Otra importante alteracin se presenta en el pensamiento, donde en la mana puede presentarse hasta la ideofugalidad, o una lentitud excesiva en la depresin, apareciendo en el pensamiento contenidos delirantes de grandiosidad (mana) o de ruina, muerte y destruccin (depresin). Por ltimo tambin se observan

alteraciones en la sensopercepcin, donde se pueden llegar a presentar alucinaciones y pseudoalucinaciones catatmicas. Trastorno delirante: se produce una alteracin fundamental en los contenidos del pensamiento, generalmente no se presentan alteraciones en la psicomotricidad, en el curso del pensamiento o en la sensopercepcin. Su curso es crnico progresivo. Psicosis reactiva: estos cuadros se caracterizan por presentar su foco causal (explicable), los contenidos de los delirios, en general aparecen relacionados con este foco causal, y las manifestaciones psicticas son ms atpicas. Su curso es agudo y de buen pronstico.

Existe un criterio en el cual se han dado a conocer un tipo de psicosis que se basan en las alteraciones graves que van asociada a un curso clnico ms benigno que las principales psicosis nombradas anteriormente, son las llamadas psicosis atpicas las cuales coinciden en que describen un sndrome psictico benigno, de corta duracin y tendencia a remitir, frecuentemente asociada con problemas en la personalidad premrbida, comienzo brusco a continuacin de un estresante externo y un patrn a largo plazo con recadas Los criterios diagnsticos sugeridos por Menuck, Legault, Schmidt, & Remington en 1989 para estas psicosis son los siguientes:
a. Un episodio patolgico (incluyendo las fases prodrmica, activa y residual) que dura menos de seis meses. b. Presencia de al menos cuatro de los siguientes sntomas: 1. incoherencia y marcada prdida de las asociaciones. 2. Delirios. 3. Alucinaciones. 4. Conducta catatnica o desorganizada. 5. Afectividad lbil. 6. Fcil respuesta afectiva 7. Confusin, desorientacin o perplejidad. c. No es posible establecer que un factor orgnico sea la causa del comienzo o mantenimiento del trastorno. (Lemos, 1995). LA EVOLUCIN DEL DIAGNSTICO DE PSICOSIS.

A medida que trascurren los aos y desde sus inicios las clasificaciones psiquitricas han ido evolucionado en las definiciones de los cuadros psicticos tanto en los nombres que se le han dado como en los sntomas asociados para dar a conocer su evolucin, una de ellas es la que se dar a conocer a continuacin.
Kraepelin y la demencia precoz

Al examinar los aspectos del cuadro clnico de la fenomenologa psictica, los investigadores han resuelto sus interrogantes sobre la identificacin y definicin de los trastornos mentales. Algunos de estos aspectos del cuadro llevaron a Kraepelin (1919) a denominar "demencia precoz" a la presencia de delirios y vaco afectivo en una temprana edad, lo que llevaba a deterioro. Diferenci la esquizofrenia de las "psicosis orgnicas",

llamando a la demencia precoz como "psicosis funcional". Dentro de las psicosis funcionales distingui demencia precoz de la psicosis manaco depresiva, la cual presentaba un curso intermitente y sntomas afectivos claros. Hizo una descripcin de los sntomas de la esquizofrenia, donde se inclua:
a. b. c. d. e. f. Alteraciones del pensamiento: incoherencia, prdida asociativa, creencias delirantes. Alteraciones de la atencin: distraibilidad por estmulos irrelevantes. Alteraciones emocionales: deterioro de la expresin emocional, embotamiento. Negativismo: reduccin de la actividad voluntaria, descuido de la responsabilidad Conductas estereotipadas Presencia de alucinaciones

La constatacin de heterogeneidad de los pacientes llev a Kraepelin a distinguir subtipos, dependiendo de los sntomas:
1. 2. 3. 4. Paranoide Catatnica Emocional Hebefrnica

Estos planteamientos fueron refutados, considerando que no siempre haba un deterioro progresivo ni su comienzo era siempre precoz. Adems, los subtipos eran mutuamente excluyentes, por lo que el diagnstico se vea como poco fiable y slo descriptivo. Kraepelin evolucion en sus conceptos, reconociendo que un 13% no degeneraba y que su comienzo no era precoz en todos los casos, pero nunca dej de sostener que corresponda a una disfuncin cerebral. (Belloch y cols, 1995)
El grupo de las esquizofrenias.

Eugen Bleuler (1857- 1939) cambi la denominacin de demencia precoz a la de "esquizofrenia". l consider ms importante el estudio transversal de los sntomas, que su curso y desenlace. Recalc que lo unificador de esta anormalidad era la "divisin o fragmentacin del proceso del pensamiento". (Squizo- frenia: fragmentacin de la capacidad mental). El resto de los sntomas eran de la misma importancia: aplanamiento afectivo, pensamiento distorsionado, abulia, ambivalencia. A estos sntomas los denomin "Sntomas fundamentales ", mientras que a los delirios y alucinaciones los consider "accesorios", ya que tambin podan aparecer en trastornos como la psicosis manaca- depresiva. Consider que la esquizofrenia era un heterogneo grupo de trastornos a los que se refiri como "el grupo de las esquizofrenias". Luego aparecen trastornos que ampliaron las fronteras de la esquizofrenia, lo que llev a la APA (Asociacin Americana de Psiquiatra) a formular el DSM I (1952), que facilit la comunicacin ente psiquiatras y le dio consistencia a los diagnsticos. (Belloch y cols, 1995).
La influencia de la investigacin.

Las crticas procedentes de la psiquiatra britnica hacia la pobre fiabilidad de los diagnsticos psiquitricos y el creciente inters por determinar la naturaleza, severidad y

pronstico de la esquizofrenia, condujeron al desarrollo de programas conjuntos de investigacin entre distintos pases. Se pusieron de manifiesto las grandes diferencias de diagnstico entre los pases, debido a diferencias tericas y de concepto que sustentaban los diferentes sistemas diagnsticos. Se crearon instrumentos de diagnstico estandarizados como el PSE (Present State Examination), que permiti disponer internacionalmente de una descripcin estandarizada de sntomas y definiciones de trastornos. Los sntomas bleuerianos no siempre se ajustaban a los requerimientos de las entrevistas estructuradas, por lo que el psiquiatra alemn Kurt Schneider eligi "sntomas de primer rango" y de "sntomas de segundo rango", cuya presencia conjunta asegura el diagnstico de la esquizofrenia.
1. Sntomas de primer rango o Pensamiento sonoro o Voces que discuten o Experiencia de pasividad somtica o Influencia, imposicin y robo del pensamiento o Transmisin de pensamiento o Percepciones delirantes o Cualquier experiencia que implique voluntad, afectos e impulsos dirigidos 2. Sntomas de segundo rango o Otros trastornos de la percepcin o Ideas delirantes sbitas o Perplejidad o Cambios depresivos o eufricos o Sentimientos de empobrecimiento emocional

Mientras que Bleuler desestim los sntomas psicticos a favor de sus sntomas "fundamentales", Schneider consider que los sntomas patolgicos de la esquizofrenia eran los delirios y alucinaciones que Bleuler consider como accesorios. Un grupo de psiquiatras de la Universidad de Washington formularon criterios con requerimientos como la duracin de los sntomas por al menos seis meses, con la presencia de alucinaciones y pensamiento delirante como hechos sobresalientes. (Belloch y cols, 1995).
Los sistemas diagnsticos oficiales

Los criterios del DSM-III-R ofrecieron, en su momento, los sistemas ms utilizados para el diagnstico y clasificacin del espectro de la esquizofrenia, en toda la comunidad internacional. Tanto clnicos como investigadores alcanzaron un nivel aceptable de la fiabilidad en el diagnstico y comunicatividad de ste. Se estrech el concepto de esquizofrenia, pues el criterio americano presente hasta los aos 70 era ms amplio que el europeo. Con este estrechamiento elimin formas no psicticas de esquizofrenia, por ello, manifestaciones psicopatolgicas como la ambivalencia, el autismo y el embotamiento afectivo fueron desestimados, adems se consider que los trastornos afectivos pueden presentar caractersticas psicticas, lo que requiere el diagnstico diferencial que favorezca una intervencin teraputica adecuada.

Los criterios DSM-III y DSM-III-R siguen la lnea fenomenolgica. En el DSM-III tienen gran importancia los delirios, alucinaciones y trastornos del pensamiento. De los sntomas fundamentales bleulerianos solamente se incluye el afecto aplanado, no siendo los sntomas negativos suficientes para establecer el diagnstico de esquizofrenia. Un segundo criterio introduce la nocin kraepelienana de que el paciente debe mostrar algn tipo de deterioro en su nivel de funcionamiento. Un tercer criterio excluye a los pacientes que tienen un sndrome afectivo completo, descartando el trastorno esquizoafectivo. El cuarto criterio restringe el diagnstico y excluye los episodios psicticos breves por el requerimiento de la cronicidad, ya que algunos sntomas deben estar presentes, al menos, durante seis meses. Finalmente se excluye a los pacientes con algn tipo de factor orgnico, como la ingesta de drogas o la presencia de alguna lesin focal. En el DSM-III-R se delimitaron, fundamentalmente, los lmites entre la esquizofrenia y trastorno delirante y se consolidaron las propuestas para subdividir la esquizofrenia. Sin embargo, estas clasificaciones presentan debilidades:

Aunque el DSM-III y DSM-III-R aportan descripciones breves y utilizan criterios tiles para definir esquizofrenia, sus afirmaciones sobre la misma pretenden ser comprensivas, siendo sta, an, un sndrome clnico que incluye aspectos patolgicos desconocidos Los criterios del DSM-III y DSM-III-R dan poca importancia a la presencia de sntomas negativos o de dficit. Los trastornos psicticos (parecidos a la esquizofrenia) que son excluidos del diagnstico de sta se realizan mediante sistemas de clasificacin rudimentarios e insatisfactorios; estos son: trastorno esquizofreniforme, esquizoafectivo, psicosis atpica, psicosis reactiva breve.

Criterios del DSM-IV

Las limitaciones percibidas en el DSM-III-R han motivado el desarrollo de nuevos sistemas de clasificacin. Se han creado un conjunto nuevo de criterios ms vlidos y fiables que proporcionan una cobertura ms completa de la sintomatologa con nfasis en la duracin de los sntomas ms caractersticos de la esquizofrenia y a la simplificacin de los criterios para aumentar la universalidad de los usuarios. (Belloch y cols., 1995)
Diagnstico diferencial de la psicosis Segn examen psicopatolgico

Entre los cuadros psicticos se pueden diferenciar aquellos que presentan compromiso de conciencia, que corresponderan a trastornos orgnicos tales como, el delirium, intoxicaciones o abstinencia de sustancia qumicas y epilepsia. En relacin a los cuadros psicticos que se presentan sin compromiso de conciencia, se tiene que a su vez se diferencian en aquellos que presentan un foco causal explicativo, psicosis reactiva, y los que no lo presentan, trastornos del afecto. Los ltimos, por su parte, se encuentran divididos segn el estado de nimo, exaltado o deprimido y sin alteracin o aplanamiento afectivo. Al primer subtipo, corresponderan los trastornos del nimo, depresin y mana, y al segundo los trastornos, que en relacin a la

7sensopercepcin, la forma de presentacin y curso, pueden diferenciarse en trastornos delirantes (que tienen un curso crnico, progresivo y sin alteracin de la sensopercepcin) y los trastornos esquizofreniforme y esquizofrenia (que cuentan con episodio con alteracin de la sensopercepcin).

Segn su curso

Los trastornos psicticos cuya duracin supera el da, pero es menor a un mes, se denominan trastornos psicticos breves. Ahora bien, si la alteracin se prolonga de uno a seis meses, se hablara de trastorno esquizofreniforme. Por ltimo, si la duracin de ste supera los seis meses, se tratara ya sea de esquizofrenia, trastorno bipolar o trastorno delirantes.
Segn las clasificaciones psiquitricas 1. Clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA)

La clasificacin actual de la Asociacin Psiquitrica Americana constituye el Manual Diagnstico y Estadstico, cuya ltima versin es el DSM - IV. Segn este sistema diagnstico, se distinguen nueve subtipos de trastornos psicticos. Estos son: 1.1) Esquizofrenia Presenta 6 criterios para el diagnstico de esquizofrenia, donde se consideran como caractersticas esenciales la presencia de dos o ms sntomas como las ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatnicos o gravemente desorganizado, y/o sntomas negativos. Estos deben darse al menos por un mes, y con algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos seis meses (Criterios A y C). Estos signos y sntomas adems estn acompaados de una marcada disfuncin social o laboral (Criterio B). La alteracin no puede ser explicada por un trastorno esquizoafectivo, del estado de nimo con sntomas psicticos, o por los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o enfermedad mdica (Criterios D y E). En sujetos que han sido diagnosticados previamente como un trastorno autista el diagnstico adicional de esquizofrenia, slo debe aplicarse si existen alucinaciones o ideas delirantes presentes al menos un mes (Criterio F). La clasificacin del curso longitudinal puede ser episdico con sntomas residuales interepisdicos (episodios determinados por la reaparicin de sntomas psicticos destacados), episdico sin sntomas residuales interepisdicos, episodio nico en remisin parcial, episodio nico en remisin total, y/u otro patrn no especificado. La esquizofrenia puede dividirse en 5 subtipos que se diagnostican y clasifican por la sintomatologa que presentan. Segn este criterio, se encuentran:
1. Tipo Paranoide: Existe preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento desorganizado o catatnico, ni afectividad plana o inapropiada.

2. Tipo Desorganizado: Predominio de lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y/o afectividad plana o inapropiada, sin incluir los criterios para el diagnstico de tipo catatnico. 3. Tipo Catatnico: cuadro clnico dominado por al menos dos de los siguientes sntomas: inmovilidad motriz; actividad motriz excesiva que no tiene ninguna finalidad ni est determinada por estmulos externos; negativismo extremo o mutismo; movimientos voluntarios peculiares que se ponen de manifiesto mediante posturas inapropiadas o extraas, movimientos estereotipados, manierismos o muecas; ecolalia o ecopraxia. 4. Tipo Indiferenciado: estn presentes los sntomas del criterio A para el diagnstico de la esquizofrenia, pero no se renen los criterios para establecer el diagnstico de los tipos paranoide, catatnico o desorganizado. 5. Tipo Residual: tipo de esquizofrenia donde hay ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatnico o gravemente desorganizado, existiendo evidencia de los sntomas del criterio A pero atenuados.

1.2) Trastorno Esquizofreniforme Las caractersticas esenciales de este trastorno son compartidas con las del Criterio A, D y E de la esquizofrenia (Criterio A), pero se diferencian en que la duracin total de la enfermedad es de al menos 1 mes, pero menor que 6 meses incluyendo las etapas prodrmica, activa y residual, (Criterio B). Adems no es necesario que exista un deterioro de la actividad social o laboral durante la enfermedad. La duracin de este trastorno es intermedia entre el trastorno psictico breve y la esquizofrenia. En este trastorno existen caractersticas que estn relacionadas con un posible mejor pronstico, entre las que se encuentran el inicio de los sntomas psicticos dentro de las primeras cuatro semanas del primer cambio comportamental o en la actividad diaria, confusin o perplejidad a lo largo del episodio psictico, buena actividad social y laboral premrbida y ausencia de aplanamiento afectivo. 1.3) Trastorno Esquizoafectivo La caracterstica primordial de este trastorno es la presencia de un perodo continuo de enfermedad durante el cual se presenta un episodio depresivo mayor, manaco o mixto, simultneamente, con sntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia (Criterio A). Tambin se presentan ideas delirantes o alucinaciones durante al menos dos semanas, sin presencia de sntomas afectivos (Criterio B). Los sntomas afectivos estn presentes durante una parte sustancial del total de la duracin de la enfermedad (Criterio C) y no deben ser atribuibles a efectos fisiolgicos de alguna sustancia o enfermedad mdica (Criterio D). P La codificacin basada en el tipo lo diferencia en:

Tipo bipolar: si la alteracin incluye un episodio manaco o mixto (o un episodio manaco o mixto y episodios depresivos mayores). Tipo depresivo: si la alteracin slo incluye episodios depresivos mayores.

1.4) Trastorno Delirante La caracterstica esencial es la presencia de una o ms ideas delirantes no extraas que persisten por al menos un mes (Criterio A). El diagnstico de esta enfermedad no debe

realizarse si el sujeto a presentado alguna vez un cuadro clnico que cumpla el Criterio A para la esquizofrenia (Criterio B). Salvo por la consecuencia directa de las ideas delirantes, no debe existir un deterioro importante en la actividad psicosocial, ni un comportamiento excntrico (Criterio C). Cuando se presentan episodios afectivos junto con las ideas delirantes, la duracin total de estos es menor comparada con la de los periodos delirantes (Criterio D). Las ideas delirantes no se deben a los efectos fisiolgicos producidos por alguna sustancia o enfermedad mdica (Criterio E). Segn el tema delirante que predomine se pueden clasificar de tipo erotomanaco, de grandiosidad, celotpico, persecutorio, somtico, mixto o no especificado. 1.5) Trastorno Psictico Breve Se caracteriza por un sbito inicio y la presencia de por lo menos uno de los sntomas positivos de la esquizofrenia (Criterio A). La duracin de este episodio debera superar el da, pero sin llegar a durar un mes, luego del cual el sujeto debera recuperar su nivel de actividad premorbida (Criterio B). No debe relacionarse con trastornos del estado de nimo con sntomas psicticos, con un trastorno esquizoafectivo o esquizofrenia, ni ser causa fisiolgica directa de alguna sustancia o enfermedad mdica (Criterio C). Segn su tipo, se codifica: Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los sntomas psicticos se presentan poco despus y en aparente respuesta a uno o ms acontecimientos que, solos o en conjunto, seran claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural. Sin desencadenante(s) grave(s): si los sntomas psicticos no se presentan poco despus o no parecen una respuesta a acontecimientos que seran claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural. 1.6) Trastorno Psictico Compartido (Folie deux) Consiste en el desarrollo de una idea delirante a partir de la relacin establecida con otra persona que padece un trastorno psictico con ideas delirantes (Criterio A). El sujeto pasa a compartir las ideas delirantes del caso primario en su totalidad o en parte (Criterio B). No se explica la idea delirante por un trastorno psictico, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos o por efectos fisiolgicos directos de una sustancia o enfermedad mdica (Criterio C) y no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium (Criterio D). 1.7) Trastorno Psictico debido a Enfermedad Mdica Se caracterizan por la presencia de alucinaciones e ideas delirantes debidas a efectos fisiolgicos directos de alguna enfermedad mdica (Criterio A) que deben ser probados en la historia clnica, estudios de laboratorio y exploracin fsica (Criterio B) y no se pueden explicar por la presencia de otro trastorno mental (Criterio C). Si la alteracin aparece slo en el transcurso de un delirium, este diagnstico no debera ser establecido (Criterio D).

1.8) Trastorno Psictico inducido por Sustancias La caracterstica esencial es la presencia de alucinaciones o ideas delirantes (Criterio A), causadas por los efectos fisiolgicos de algunas sustancias (Criterio B). La alteracin no puede explicarse por la presencia de un trastorno psictico no inducido por sustancia (Criterio C). No se establece el diagnstico cuando los sntomas aparecen slo en el transcurso de un delirium (Criterio D). 1.9) Trastorno Psictico no especificado Categora constituida por sintomatologa psictica sobre la que no se dispone de informacin adecuada para realizar un diagnstico especfico, existen informaciones contradictorias o trastornos con sntomas psicticos que no cumplen los criterios parte un trastorno psictico especfico.
2.-Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud.

La Organizacin mundial de la Salud, en su Clasificacin Internacional de Enfermedades, la CIE-10, distingue treinta cuadros pertenecientes a la psicosis, utilizados en Chile como forma de clasificacin en los Servicios de Salud. 2.1) Esquizofrenia Este trastorno se caracteriza por distorsiones de la percepcin (alucinaciones, caractersticas alteradas de los objetos, etc.), del pensamiento (bloqueos, concentracin en aspectos superficiales, etc.) y de las emociones, estas ltimas en forma de embotamiento o falta de adecuacin de las mismas (superficialidad, caprichos, incongruencias). Generalmente, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el tiempo pueden presentarse dficits cognoscitivos. El trastorno compromete las funciones esenciales que normalmente dan la vivencia de individualidad, singularidad y dominio de s mismo. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos ms ntimos son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo que sucede. Aunque en sentido estricto no se han identificado sntomas patognomnicos, ciertos fenmenos psicopatolgicos tienen una significacin especial para el diagnstico y suelen presentarse asociados entre s. Estos son:

Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretos y percepcin delirante. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o poltica, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicacin con seres de otros mundos).

Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompaan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. Manifestaciones catatnicas, tales como excitacin, posturas caractersticas o flexibilidad crea, negativismo, mutismo, estupor. Sntomas "negativos" tales como apata marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas ltimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminucin de la competencia social). Debe quedar claro que estos sntomas no se deban a depresin o a medicacin neurolptica. Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como prdida de inters, falta objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

Dentro de las pautas para el diagnstico, estn la presencia como mnimo de un sntoma muy evidente o dos o ms si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos uno a cuatro, o sntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un perodo de un mes o ms. El diagnstico no deber hacerse en presencia de sntomas depresivos o manacos relevantes, a no ser que los sntomas esquizofrnicos antecedieran claramente al trastorno del humor (afectivo). Tampoco deber diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicacin por sustancias psicotropas o una abstinencia a las mismas. La forma de evolucin de los trastornos esquizofrnicos se clasificar segn las siguientes categoras de cinco caracteres: continua, episdica con defecto progresivo, episdica con defecto estable, episdica con remisiones completas, remisin incompleta, remisin completa, otra forma de evolucin o forma de evolucin indeterminada. Esquizofrenia paranoide Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnstico de esquizofrenia y predominar las alucinaciones o las ideas delirantes siendo relativamente poco llamativos los trastornos de la afectividad, de la voluntad, del lenguaje y los sntomas catatnicos. Normalmente las alucinaciones son voces alucinatorias que increpan al enfermo dndole rdenes, alucinaciones auditivas sin contenido verbal o alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse tambin alucinaciones visuales, aunque rara vez dominan. Las ideas delirantes pueden ser casi de cualquier tipo, pero las ms caractersticas son las ideas delirantes de ser controlado, de influencia, de dominio y las ideas de persecucin de diversos tipos. El cuadro incluye la esquizofrenia parafrnica y excluye el estado paranoide involutivo y la paranoia . Esquizofrenia hebefrnica Forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuente el comportamiento irresponsable e imprevisible y los manierismos. La afectividad es

superficial e inadecuada y se acompaa con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfaccin de s mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondriacas y de frases repetitivas. El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propsito y de resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 aos de edad y tiene un pronstico malo por la rpida aparicin de sntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia. Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. Se pierden la iniciativa y la determinacin, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el comportamiento del enfermo parece errtico y vaco de contenido. Es necesario un perodo de dos o tres meses de observacin continua para asegurarse de que persiste el comportamiento caracterstico y se debe incluir en el diagnstico los cuadros de esquizofrenia desorganizada y la hebefrenia. Esquizofrenia Catatnica Trastorno caracterizado por la presencia de trastornos psicomotores graves, donde en primera instancia deben satisfacerse las pautas generales para el diagnstico de esquizofrenia. En el cuadro clnico deben aparecer uno o ms de los siguientes tipos de comportamiento: estupor o mutismo, excitacin, catalepsia, negativismo, rigidez, flexibilidad crea, obediencia automtica y/o perseveracin del lenguaje. El cuadro clnico incluye: estupor catatnico, catalepsa esquizofrnica, catatona esquizofrnica y/o flexibilidad crea esquizofrnica. Esquizofrenia Indiferenciada Conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnstico de esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los tipos previamente descritos o presentan rasgos de ms de uno de ellos, sin que haya un claro predominio de uno en particular. Esta categora deber utilizarse nicamente para los cuadros psicticos (excluyendo a la esquizofrenia residual y a la depresin postesquizofrnica) y slo despus de haber intentado clasificar el cuadro clnico en alguna de las tres categoras precedentes. Incluye la esquizofrenia atpica. Depresin Postesquizofrnica Trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge despus de un trastorno esquizofrnico. Durante l pueden persistir algunos sntomas esquizofrnicos, pero no predominan en el cuadro clnico. Rara vez son lo suficientemente graves o duraderos para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave y a menudo es difcil decidir qu sntomas del enfermo son debidos a una depresin, cules a la medicacin neurolptica y cules son expresin del trastorno de la voluntad y del empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia por s misma. Estos estados depresivos se acompaan de un alto riesgo de suicidio. Esquizofrenia Residual Estado crnico del curso de la enfermedad esquizofrnica, en el que se ha producido una clara evolucin progresiva desde los estados iniciales hacia los estadios finales

caracterizados por la presencia de sntomas "negativos" y de deterioro persistente, aunque no necesariamente irreversibles. Incluye la esquizofrenia crnica no diferenciada y/o el estado esquizofrnico residual. Esquizofrenia Simple Trastorno en el cual se presenta un desarrollo insidioso aunque progresivo, de un comportamiento extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una disminucin del rendimiento en general. No hay evidencia de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el trastorno es no tan claramente psictico como los tipos hebefrnico, paranoide y catatnico. Los rasgos "negativos" caractersticos de la esquizofrenia residual aparecen sin haber sido precedidos de sntomas psicticos claramente manifiestos. El creciente empobrecimiento social puede conducir a un vagabundeo, los enfermos se encierran en s mismos, se vuelven ociosos y pierden sus objetivos. . Otra Esquizofrenia Incluye la esquizofrenia cenestoptica y el trastorno esquizofreniforme sin especificacin. Excluye el trastorno psictico agudo de tipo esquizofrnico, la esquizofrenia cclica y la esquizofrenia latente. Esquizofrenia sin especificacin 2.2) Trastorno Esquizotpico Trastorno caracterizado por un comportamiento excntrico y por anomalas del pensamiento y de la afectividad que se asemejan a las de la esquizofrenia, a pesar de que no se presentan, ni se han presentado, las anomalas caractersticas y definidas de este trastorno. No hay sntomas predominantes o caractersticos, pero pueden aparecer algunos de los siguientes rasgos:

La afectividad es fra y vaca de contenido, y a menudo se acompaa de anhedonia. El comportamiento o la apariencia son extraos, excntricos o peculiares. Empobrecimiento de las relaciones personales y una tendencia al retraimiento social. Ideas de referencia, ideas paranoides o extravagantes, creencias fantsticas y preocupaciones autsticas que no conforman claras ideas delirantes. Ideas paranoides o suspicacia. Rumiaciones obsesivas sin resistencia interna, a menudo sobre contenidos dismrficos, sexuales o agresivos. Experiencias perceptivas extraordinarias como ilusiones corporales somato-sensoriales u otras ilusiones o manifestaciones de despersonalizacin o desrealizacin ocasionales. Pensamiento y lenguaje vagos, circunstanciales, metafricos, extraordinariamente elaborados y a menudo estereotipados, sin llegar a una clara incoherencia o divagacin del pensamiento. Episodios, casi psicticos, ocasionales y transitorios, con ' alucinaciones visuales y auditivas intensas e ideas pseudo-delirantes, que normalmente se desencadenan sin provocacin externa.

Incluyen la esquizofrenia limtrofe ("borderline"), la esquizofrenia latente, la reaccin esquizofrnica latente, la esquizofrenia prepsictica, esquizofrenia prodrmica,

esquizofrenia pseudoneurtica, esquizofrenia pseudopsicoptica y el trastorno esquizotpico de la personalidad. Excluye el sndrome de asperger y el trastorno esquizoide de la personalidad. 2.3) Trastornos de Ideas Delirantes Persistentes Variedad de trastornos en los cuales la caracterstica clnica nica o ms destacada la constituyen las ideas delirantes consolidadas durante bastante tiempo, que no pueden ser clasificadas como orgnicas, esquizofrnicas o afectivas. Se trata probablemente de un grupo heterogneo, cuyas relaciones con la esquizofrenia no son claras. Por otra parte, la importancia relativa en su gnesis de los factores genticos, de los rasgos de la personalidad y las circunstancias vitales no es clara y es probablemente diversa. Trastorno de Ideas Delirantes Grupo de trastornos caracterizado por la aparicin de un nico tema delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas entre s que normalmente son muy persistentes, y que incluso pueden durar hasta el final de la vida del individuo. El contenido del tema o conjunto de ideas delirantes es muy variable. Lo ms caracterstico es que no se presente otra psicopatologa, pero pueden aparecer de modo intermitente sntomas depresivos y, en algunos casos, alucinaciones olfatorias y tctiles. Las voces alucinatorias, los sntomas esquizofrnicos tales como las ideas delirantes de ser controlado, el embotamiento afectivo y la presencia de una enfermedad cerebral son incompatibles con este diagnstico. Sin embargo, alucinaciones auditivas ocasionales o transitorias, no tpicamente esquizofrnicas y que no constituyen una parte principal del cuadro clnico, no excluyen el diagnstico en enfermos ancianos. Suele comenzar hacia la edad media o avanzada de la vida, pero algunas veces, especialmente en casos de creencias sobre deformaciones del cuerpo, surge en el inicio de la madurez. El contenido de las ideas delirantes y el momento en el que aparecen y suele poder tener relacin con algunas situaciones biogrficas significativas, por ejemplo, ideas delirantes de persecucin en personas que pertenecen a minoras sociales. Fuera del comportamiento directamente relacionado con el tema de las ideas o sistema delirante, son normales la afectividad, el lenguaje y el resto de la conducta. Incluye la paranoia, psicosis paranoide sin especificacin, estado paranoide, parafrenia y delirio sensitivo de referencia. Excluye el trastorno paranoide de la personalidad, psicosis paranoide psicgena, reaccin paranoide y esquizofrenia paranoide. Otros Trastornos de Ideas Delirantes Persistentes Categora residual para los trastornos de ideas delirantes persistentes que no renen las pautas de un trastorno de ideas delirantes. Deben codificarse aqu los trastornos en los cuales el tema o conjunto de ideas delirantes se acompaen de voces alucinatorias o de sntomas esquizofrnicos en grado insuficiente como para satisfacer las pautas de esquizofrenia. Los trastornos delirantes que han durado por lo menos ms de tres meses pero menos de seis, deben, no obstante, ser codificados. Incluye la dismorfofobia delirante, estado paranoide involutivo y la paranoia querulante. Trastorno delirante persistente sin especificacin 2.4) Trastornos Psicticos Agudos y Transitorios

El mtodo utilizado para diagnosticar se basa en construir una secuencia diagnstica la cual refleja el orden de prioridad asignado a caractersticas claves del trastorno. El orden de prioridad utilizado es el siguiente: comienzo agudo (cambio desde un estado sin caractersticas psicticas a otro claramente anormal y psictico en un perodo de dos semanas o menos), como caracterstica que define al grupo en general; presencia de sndromes tpicos (el estado rpidamente cambiante y variable polimorfo- y la presencia de sntomas esquizofrnicos tpicos); y/o presencia de estrs agudo (los primeros sntomas psicticos se presentaron no ms all de dos semanas despus de uno o ms acontecimientos que serian vivenciados como estresantes por la mayora de personas en circunstancias similares dentro del mismo ambiente cultural). Trastorno Psictico Agudo Polimorfo (sin sntomas de esquizofrenia) Trastorno psictico agudo en el cual las alucinaciones, las ideas delirantes y las alteraciones de la percepcin son evidentes pero marcadamente variables y cambiantes de un da para otro e incluso de una hora a otra. Tambin suele estar presente un estado de confusin emocional con intensos sentimientos fugaces de felicidad y xtasis o de angustia e irritabilidad. Este cuadro clnico cambiante, polimorfo e inestable es caracterstico y aunque a veces destacan sntomas individuales de tipo afectivo o psictico, no se satisfacen las pautas para episodio manaco, episodio depresivo o esquizofrenia. Este trastorno suele tener un comienzo sbito (menos de 48 horas) y una rpida resolucin de los sntomas. En un elevado nmero de casos no existe un claro estrs precipitante. Incluye el "Bouffe delirante" sin sntomas de esquizofrenia o no especificada y la psicosis cicloide sin sntomas de esquizofrenia o no especificada. Trastorno Psictico Agudo Polimorfo con Sntomas de Esquizofrenia Trastorno psictico agudo en el que se satisfacen las pautas diagnsticas del trastorno psictico agudo polimorfo y en el que estn presentes de forma consistente sntomas tpicos de la esquizofrenia. Incluye el "Bouffe delirante" con sntomas de esquizofrenia y la psicosis cicloide con sntomas de esquizofrenia. Trastorno Psictico Agudo de tipo Esquizofrnico Trastorno psictico agudo en el cual los sntomas psicticos son comparativamente estables y satisfacen las pautas de la esquizofrenia pero cuya duracin ha sido inferior a un mes. Puede estar presente hasta cierto punto una inestabilidad o variabilidad emocional, pero no con la extensin descrita en el trastorno psictico agudo polimorfo. Incluye la esquizofrenia aguda y el trastorno o psicosis esquizofreniforme breve, la oneirofrenia y la reaccin esquizofrnica. Excluye el trastorno de ideas delirantes orgnico y el trastorno esquizofreniforme sin especificacin. Otro Trastorno Psictico Agudo con predominio de Ideas Delirantes Trastornos psicticos agudos en los cuales la caracterstica principal es la presencia de ideas delirantes o alucinaciones comparativamente estables pero que no satisfacen las pautas de la esquizofrenia. Las ideas delirantes de persecucin o de referencia son frecuentes y las alucinaciones son generalmente auditivas (voces que hablan directamente al enfermo). Incluye la reaccin paranoide y la psicosis psicgena paranoide.

Otros Trastornos Psicticos Agudos y Transitorios Trastornos psicticos agudos no clasificables en los apartados precedentes (tales como cuadros psicticos agudos en los cuales aparecen claras alucinaciones o ideas delirantes, pero que persisten por muy poco tiempo). Los estados de excitacin no diferenciados deben ser tambin codificados aqu cuando no se disponga de ms informacin acerca del estado mental del enfermo, siempre que haya evidencia de que no existe una causa orgnica que justifique los sntomas. Trastorno Psictico Agudo y Transitorio Sin Especificacin Incluye la psicosis reactiva (breve) sin especificacin. 2.5) Trastorno de Ideas Delirantes Inducidas Trastorno de ideas delirantes, poco frecuente, compartido por dos o ms personas que comparten estrechos lazos emocionales. Slo uno de los afectados padece un autntico trastorno psictico. En el otro o los otros las ideas delirantes son inducidas y normalmente remiten cuando se les separa. El trastorno psictico del individuo dominante suele ser una esquizofrenia, pero esto no es algo ni necesario ni constante. Tanto las ideas delirantes originales de la persona dominante como las inducidas en la otra, son crnicas, de naturaleza persecutoria o de grandeza. Las creencias delirantes slo son trasmitidas de esta manera en circunstancias extraordinarias poco frecuentes. Casi siempre las dos personas son familiares cercanos, aislados del entorno por su lengua, cultura o por factores geogrficos. Las personas en las cuales las ideas delirantes son inducidas suelen ser tambin dependientes o tienen una relacin de servidumbre con la que padece la psicosis genuina. Incluye el "Folie deux", el trastorno paranoide inducido y la psicosis simbitica. Excluye el "Folie simultanee". 2.6) Trastornos Esquizoafectivos Trastornos episdicos en los cuales tanto los sntomas afectivos como los esquizofrnicos son destacados y se presentan durante el mismo episodio de la enfermedad, preferiblemente de forma simultnea o al menos con pocos das de diferencia entre unos y otros. No es clara an su relacin con los trastornos del humor (afectivos) y con los trastornos esquizofrnicos tpicos. Otros cuadros en los cuales los sntomas afectivos aparecen superpuestos o forman parte de una enfermedad esquizofrnica preexistente, o en los cuales coexisten o alternan con otros tipos de trastornos de ideas delirantes persistentes. Los enfermos que sufren episodios esquizoafectivos recurrentes, en particular aquellos cuyos sntomas son de tipo manaco ms que de tipo depresivo, generalmente se recuperan completamente y slo rara vez desarrollan un estado defectual. Trastorno Esquizoafectivo de Tipo Manaco Trastorno en el cual los sntomas esquizofrnicos y los manacos son destacados en el mismo episodio de enfermedad. La alteracin del humor es generalmente en forma de euforia acompaada de aumento de la estimacin de s mismo e ideas de grandeza, pero

a veces son ms evidentes la excitacin o irritabilidad, acompaadas de un comportamiento agresivo y de ideas de persecucin. En ambos casos existe un aumento de la vitalidad, hiperactividad, dificultades de concentracin y una prdida de la inhibicin social normal. Pueden estar presentes ideas delirantes de referencia, de grandeza o de persecucin, pero se requieren otros sntomas ms tpicamente esquizofrnicos para establecer el diagnstico. El enfermo puede insistir, por ejemplo, en que sus pensamientos estn siendo difundidos o interceptados, o que fuerzas extraas estn tratando de controlarlos, o puede referir or voces de varias clases, o expresar ideas delirantes extraas que no son slo de grandeza o de persecucin. Se requiere a menudo un interrogatorio minucioso para establecer que el enfermo est realmente experimentando estos fenmenos mrbidos y no slo bromeando o hablando de forma metafrica. Los trastornos esquizoafectivos de tipo manaco son con frecuencia psicosis floridas con un comienzo agudo, pero la recuperacin completa suele tener lugar en pocas semanas, a pesar de que el comportamiento est alterado de un modo llamativo. Incluye la psicosis esquizoafectiva de tipo manaco y la psicosis esquizofreniforme de tipo manaco. Trastorno Esquizoafectivo de Tipo Depresivo Trastorno en el cual los sntomas esquizofrnicos y depresivos son destacados en el mismo episodio de enfermedad. La depresin del humor suele acompaarse de varios sntomas depresivos caractersticos o de trastornos del comportamiento tales como inhibicin psicomotriz, insomnio, prdida de vitalidad, de apetito o de peso, reduccin en los intereses habituales, dificultades de concentracin, sentimientos de culpa, de desesperanza e ideas de suicidio. Al mismo tiempo o dentro del mismo episodio estn presentes otros sntomas tpicamente esquizofrnicos. El enfermo puede insistir, por ejemplo, en que sus pensamientos estn siendo difundidos o interceptados, o en que fuerzas extraas estn tratando de controlarlo. Puede estar convencido de estar siendo espiado o de ser vctima de un complot que no se justifica por su comportamiento, o de or voces que no son nicamente despectivas o condenatorias sino que hablan de matarlo o comentan entre ellas su comportamiento. Los trastornos esquizoafectivos de tipo depresivo suelen ser habitualmente menos floridos y alarmantes que los episodios esquizoafectivos de tipo manaco, pero tienden a durar ms y el pronstico es menos favorable. Aunque la mayora de enfermos se recuperan completamente, algunos desarrollan con el tiempo un deterioro esquizofrnico. Incluye la psicosis esquizoafectiva de tipo depresivo y la psicosis esquizofreniforme de tipo depresivo Trastorno Esquizoafectivo de Tipo Mixto Trastornos en los cuales los sntomas esquizofrnicos coexisten con los de trastorno bipolar, episodio actual mixto. Incluye la esquizofrenia cclica, la psicosis mixta esquizofrnica y afectiva. Otros Trastornos Esquizoafectivos Trastorno esquizoafectivo sin especificacin Incluye la psicosis esquizoafectiva sin especificacin. 2.7) Otros trastornos psicticos no orgnicos

Trastornos psicticos que no satisfacen las pautas para esquizofrenia o para los tipos psicticos de trastornos del humor (afectivos) y los trastornos psicticos que no satisfacen las pautas sintomticas para trastorno de ideas delirantes persistentes.Incluye la psicosis alucinatoria crnica sin especificacin. 2.8) Psicosis no orgnica sin especificacin Incluye la psicosis sin especificacin y la psicosis de origen incierto. Excluye el trastorno mental sin especificacin y la psicosis orgnica o sintomtica sin especificacin.

MODELOS EXPLICATIVOS DE LA PSICOSIS


HIPOTESIS BIOLOGICAS

Por ser la psicosis un cmulo de sntomas de otras enfermedades (esquizofrenia, psicosis reactivas, trastornos del afecto, psicosis txicas, etc.), pero presentando todas en comn el ser una alteracin grave del juicio de realidad y creacin de una realidad nueva. La persona psictica establece juicios errneos de sus percepciones y pensamientos, deduce conclusiones incorrectas de la realidad, aunque existan evidencias contrarias. Por esta razn es difcil definir una sola teora explicativa que la explique. Por eso nos enfocaremos principalmente en la esquizofrenia, por ser el tipo de psicosis que se da en forma ms comn dentro de los pacientes psiquitricos y por ser la ms deteriorante y permanente. Se ignoran las causas de la esquizofrenia, pero existen diversas hiptesis sobre su gestacin en donde se duda si sera originada por problemas en el desarrollo del cerebro o por la alteracin de un cerebro normal. Se han encontrado tambin diferencias de tipo anatmico y del funcionamiento de las estructuras cerebrales en los cerebros de esquizofrnicos, pero tampoco existen pruebas concluyentes que lo verifiquen (Kaplan y Sadock, 1995). Se han encontrados algunos factores de riesgo que acrecientan la probabilidad de padecer esquizofrenia. Estos se clasifican en demogrficos y concomitantes (edad, sexo, raza, estrato social), precipitantes (eventos vitales, migracin) y predisponentes (genes, complicaciones perinatales, infecciones). Tambin se dividen en familiares y sociodemogrficos. Estos ltimos pueden ser mutables (clase social, estado civil, inmigracin) e inmutables (etnia, sexo, lugar de nacimiento) (Kaplan y Sadock, 1995). La interpretacin de los factores de riesgo debe ser cautelosa. Primero, la prevalencia elevada podra deberse a enfermedad prolongada y no ha mayor incidencia. Segundo, las publicaciones que solo sealan la prevalencia podran haber obviado otros elementos que podran incrementarla. Tercero, la exposicin no implica peligro en todos los casos, sino mayor probabilidad. Cuarto, la etiologa de la esquizofrenia podra ser heterognea e involucrar muchos factores de riesgo y protectores (Kaplan y Sadock, 1995). Dentro de las hiptesis etiolgicas se encuentran las genticas, inmunovirales y gestacionales y perinatales.

Hiptesis Genticas.

Existen muchas investigaciones que apoyan que apoyan la hiptesis de que la esquizofrenia tendra una base gentica. Los estudios con familias muestran que a mayor consanguinidad con un familiar enfermo, mayor la probabilidad de aparicin de la enfermedad. El aumento es ms obvio en los gemelos monocigticos, donde la tasa de concordancia es 4 0 5 veces mayor a la de los gemelos dicigotos u otros familiares en primer grado. Tambin la concordancia aumenta en el caso de gemelos femeninos y en los casos de que el gemelo ndice desarrolla la enfermedad con mayor gravedad. No obstante se desconocen los mecanismos de transmisin. Ningn modelo actual (genes dominantes o recesivos nicos o mltiples) explica lo observado. Adems, los estudios realizados en gemelos monocigotos demuestran que no todas las personas vulnerables padecen esquizofrenia, por lo que deben intervenir elementos ambientales (Kaplan y Sadock, 1995). Se ha encontrado que los MOBL (movimientos oculares de bsqueda lenta) y el procesamiento de la informacin distinguen a los esquizofrnicos y sus familiares biolgicos de los controles. Este evento reviste particular inters porque traduce una propiedad neuronal bsica cuya disfuncin podra explicar la fisiopatologa de la esquizofrenia (Kaplan y Sadock, 1995).
Hiptesis Inmunovirales.

Los datos epidemiolgicos que avalan una causa infecciosa son poco convincentes. La esquizofrenia podra tener un gradiente de prevalencia descendente en el hemisferio norte (y ascendente en el sur), podra ser endmica a algunas reas (por ej. norte de Suecia), predomina en los nacidos en invierno y exhibe discordancia en los gemelos monocigticos (Kaplan y Sadock, 1995).

Retrovirosis: Se postula que podran incorporarse al genoma y alterar la expresin de los genes del husped y los de sus descendientes, favoreciendo as el desarrollo de la esquizofrenia. Hasta ahora no hay pruebas. Virosis actual o activa: La esquizofrenia podra deberse a virus con afinidad por el SNC. En esta se registran parmetros inmunolgicos anormales que podran sealar la presencia de infeccin activa; no obstante, la mayora de los autores considera que los virus inducen dao cerebral inicial de consecuencias duraderas.

Tambin se dice que los virus lentos podran invadir el cerebro y producir manifestaciones aos ms tarde. Este podra ser el caso de la esquizofrenia, que comienza con sntomas sutiles que se acentan al cabo de 10 a 30 aos. No se dispone de pruebas de etiologa viral y los estudios de autopsia no muestran signos de infeccin activa.

Patologa inmunolgica mediada por virus: Existen dos propuestas para este modelo. La primera se basa en al presencia de virus cerebrales endgenos que colonizan focos especficos, cuya reactivacin peridica no provoca sntomas psicticos. Pero cuando las respuestas inmunes se deterioran por motivos genticos o ambientales, podran producir psicopatologa. No se dispone de pruebas directas al respecto.

La segunda posibilidad es que el husped no reconozca sus propios tejidos y monte una respuesta inmune destructiva. Los virus podran modificar el patrn de identificacin normal por variacin de algn componente celular. La sntesis de anticuerpos podra interferir con la funcin neuronal aniquilando las clulas o afectando la neurotransmisin en el caso de los receptores.

Autoinmunidad: Por razones no del todo claras, los tejidos no se reconocen como propios y se convierten en el blanco de la respuesta inmune. Influencia de las virosis maternas en el desarrollo fetal cerebral: el mayor riesgo de esquizofrenia vinculado con la exposicin fetal a la influenza materna durante el segundo trimestre de gestacin sugiere que algn elemento de la infeccin perturba el desarrollo cerebral en el periodo de migracin de las clulas neuronales. Virosis inactiva: Los virus podran infectar el tejido cerebral en etapas tempranas de la vida, generar vulnerabilidad a promover los procesos iniciales que luego conducen al cuadro esquizofrnico.

Hiptesis de las complicaciones gestacionales y perinatales

Por razones que se ignoran, los nios con antecedentes de complicaciones gestacionales y perinatales el peligro de esquizofrenia es mayor. Existen varias explicaciones factibles no excluyentes:
1. Los genes que predisponen a la esquizofrenia tambin podran incrementar la probabilidad de problemas gestacionales y perinatales. 2. Las influencias adversas sobre el cerebro en desarrollo acrecientan el riesgo de dificultades al nacer y esquizofrenia ulterior. 3. El desarrollo cerebral podra comprometerse por disminucin del aporte de oxigeno (hipoxia). (Kaplan y Sadock, 1995). Hiptesis neurobiolgicas.

La teora etiolgica ms defendida en el pasado sostiene que la esquizofrenia se produce por un defecto estructural o funcional en algn sistema orgnico o en algn mecanismo bioqumico como la transmisin dopaminrgica, de las catecolaminas, de la serotonina, de la MAO entre otras. Se destaca la hiptesis de la dopamina que plantea que la esquizofrenia se presenta relacionada con un aumento de la cantidad de dopamina existente en la sinapsis o con una hiper actividad de las vas dopamnicas. Esta idea se bas en la observacin de que todos los frmacos antipsicticos clnicamente efectivos aumentan los niveles de metabolismo de la dopamina, por lo que se pens que podran producir una elevacin central de la actividad de la dopamina. Se bloquearan los receptores de dopamina producto del frmaco, adems estos frmacos antipsicticos permiten un almacenamiento de dopamina en los terminales nerviosos. Otro factor que apoya la hiptesis de la dopamina es la prueba de que los agentes que aumentan las cantidades de catecolaminas en el cerebro aumentan los sntomas psicticos. Tal es el caso de las anfetaminas que empeoran los sntomas de la esquizofrenia.

Por convincente que sea esta hiptesis, no se ha dilucidado todava la naturaleza exacta del efecto subyacente del efecto de la dopamina. Muchos investigadores opinan que la hiperdopaminergia es slo la expresin ms evidente de otro defecto fisiopatolgico. Se ha podido demostrar, desde el punto de vista fisiopatolgico, que la esquizofrenia ms que un incremento generalizado de la actividad dopaminrgica es un trastorno caracterizado por una actividad asimtrica con un relativo incremento de la actividad dopaminrgica en el putamen y otras regiones subcorticales (aumento de receptores D2 y de su sensibilidad) que lleva a los sntomas positivos delirante-alucinatorios (neuronas A10) y una relativa disminucin de la actividad dopaminrgica en regiones corticales prefrontales (desde el rea tegmental ventral del mesencfalo al cortex prefrontal dorsolateral y lbulo temporal anteromedial del hemisferio dominante) responsable de los sntomas negativos (psicofarmacologia.bizland.com). Se ha encontrado un dficit en la liberacin de glutamato mediada por receptores NMDA y un aumento en la recaptacin de ese neurotransmisor a nivel de la corteza prefrontal y de ganglios basales en sujetos esquizofrnicos. Los receptores NMDA son hipersensibles o numerosos por alteracin en la eliminacin de conexiones sinpticas transitorias durante el desarrollo neuronal, y mediaran un insulto neuronal durante el desarrollo del trastorno y/o un eventual estado de hipofuncionalidad en el que se encontraran reducidos los niveles de glutamato. La disfuncin o disregulacin de la transmisin mediada por el receptor NMDA puede ocurrir en esquizofrenia y contribuir a la generacin de sntomas positivos, negativos y cognitivos. Las vas glutamatrgicas se encuentran en estrecha relacin con las dopaminrgicas. Su dficit explica en parte la hiperdopaminergia mesolmbica que a su vez desestimula la accin talmica sobre las percepciones provenientes del entorno (mecanismo alucinatorio). La hiperdopaminergia mesocortical (tambin explicada en parte por la hipoglutamatergia) permite entender el mecanismo que conduce a los sntomas negativos por desestimulacin de estructuras lmbico-corticales como la cngulo-cortical (psicofarmacologia.bizland.com).
Hiptesis estructurales

Se refieren a alteraciones estructurales a nivel macroscpico, microscpico y ultraestructural. La base de estas hiptesis es que algunos pacientes esquizofrnicos tiene los ventrculos laterales del cerebro dilatados, mayor volumen de lquido cisural, inversin de la simetra normal del cerebro o atrofia del vermis anterior del cerebelo. An as, las pruebas de que los exmenes mediante tomografas revelen grandes cambios anatmicos en el cerebro de los pacientes, son altamente dudosas. Varios estudios han constatado una dilatacin ventricular tambin en pacientes con trastornos afectivos bipolares. Con respecto al estado de las estructuras cerebrales en los esquizofrnicos se han encontrado diferentes resultados. En las investigaciones realizadas con los exmenes de autopsia se ha hallado lo siguiente: Lbulos frontales. El compromiso de los lbulos frontales en la PET puede explicar las alteraciones cognitivas observadas en la mayora de pacientes esquizofrnicos. Bachneff (1991) argumenta que los sntomas negativos y las anormalidades cognitivas son secundarios a

la hipofuncin de los lbulos frontales y que los sntomas positivos son atribuibles a la hiperperfusin de los mismos y una sobreactivacin recproca de los sistemas dopaminrgicos subcorticales (psicofarmacologia.bizland.com). Ncleos de la base. Son cmulos de sustancia gris subcortical, interrelacionados, encargados de integrar las aferencias de la corteza sensomotora y de asociacin. Estudios estructurales: No siempre se encuentra destruccin neuronal o reduccin del volumen de los ncleos de la base. El material de autopsia reunido por Cecile y Oskar Vogt es til porque se obtuvo antes del advenimiento de los psicotrpicos. En estos especimenes se advierte disminucin del tamao de algunos sectores del globo plido y la sustancia negra , pero es preciso confirmarlo. Estudios neuroquimicos: Se ha encontrado un aumento de los receptores de tipo 2 de dopamina (D2). El aumento de los receptores D2 en los ncleos de la base (caudado y putamen) y el ncleo accumbens es comprobable. No obstante, la interpretacin de los hallazgos se dificulta por el empleo previo de antipsicticos, ya que se sabe que en el hombre y en los animales, al neutralizacin prolongada provoca hipersensibilidad dopaminrgica y proliferacin de receptores D2. Cabe preguntarse entonces si la mayor densidad de receptores D2 es un rasgo esencial de la esquizofrenia o un fenmeno secundario al uso de antipsicticos. (Kaplan y Sadock, 1995). Sistema lmbico. Incluye varias estructuras interconectadas (hipocampo, ncleos amigdalinos y accumbens, septum, hipotlamo, cngulo, sector anterior del tlamo y corteza y bulbos olfatorios). Reviste inters en la esquizofrenia porque modula los aspectos emocionales de la conducta. Estudios estructurales: Por lo menos seis grupos de trabajo independientes encontraron alteraciones anatmicas (disminucin del volumen y desorganizacin citoarquitectnica) en el hipocampo. El hipotlamo podra ser importante porque rodea la porcin anterior del tercer ventrculo y en los esquizofrnicos las imgenes in vivo muestran agrandamiento de esta regin, por lo que este se encontrara reducido. Estudios neuroquimicos: El hallazgo ms frecuente (pero discutible) es la elevacin de las concentraciones hipotalmicas de norepinefrina. Se dice que en el ncleo amigadalino se advierte incremento de la dopamina y su principal metabolito, el cido homovainllico (AHV). (Kaplan y Sadock, 1995). Corteza cerebral. Estudios estructurales: en la esquizofrenia las funciones ejecutivas de la corteza suelen deteriorarse. Sin embargo, los hallazgos son variables y consisten en adelgazamiento de la sustancia gris cortical y declinacin de los recuentos celulares y la densidad neuronal

en la corteza prefrontal. En la resonancia magntica se observa disminucin del volumen del lbulo temporal. Estudios neuroquimicos: No se documentan modificaciones definidas de los receptores o neurotransmisores corticales. (Kaplan y Sadock, 1995). Tronco cerebral. Es la fuente principal de catecolaminas e indolaminas del resto del SNC, y el tlamo y el cerebelo participan en el procesamiento de la informacin de varios dominios cognoscitivos y motores. No obstante, las investigaciones de autopsia son escasas. Se menciona un aumento de los receptores D2 en al sustancia negra, de la proporcin dopamina a norepinefrina en el tlamo y de la norepinefrina en la protuberancia y disminucin de la serotonina en el bulbo y mesencfalo. En todos los casos se trata de hallazgos aislados y no confirmados. Las imgenes en vivo sugieren que la atrofia del vermis cerebeloso es ms comn en los esquizofrnicos que en los controles. (Kaplan y Sadock, 1995). Otras tcnicas que han permitido la investigacin en la esquizofrenia son las tcnicas in vivo. El valor de estas tcnicas radica en al posibilidad de comparar los hallazgos con las evaluaciones clnicas concomitantes y correlacionarlos con los exmenes neurolgicos y pruebas neuropsicolgicas. Tambin es factible realizar estudios longitudinales en personas con alto riesgo de esquizofrenia. Se postula que estos procedimientos pueden vincular los trastornos conductuales y cognoscitivos con lesiones estructurales cuantificables. Entre las tcnicas ms usadas se encuentran la NEG, la tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica. Hallazgos estructurales: Se ha demostrado una dilatacin del sistema ventricular y ensanchamiento de las cisuras. Se ha encontrado tambin una disminucin de la sustancia gris y el volumen global del cerebro, reduccin del tamao del lbulo temporal, adelgazamiento de las hojas cerebelosas, alteraciones del tamao y configuracin del cuerpo calloso, modificaciones de la asimetra hemisfrica y cambios en la densidad cerebral. Cabe destacar que ninguno de estos marcadores confirma la presencia de esquizofrenia; no son privativos de la enfermedad ni se encuentra en todos los casos. El diagnostico sigue siendo clnico y se fundamenta en los antecedentes y el estado actual. (Kaplan y Sadock, 1995). El compromiso de distintas estructuras neurolgicas implicadas en la fisiopatologa de la esquizofrenia a dado lugar a ciertas subdivisiones. Crow (1980) divide los sntomas que caracterizan al trastorno asumiendo que constituyen tipos diferentes de esquizofrenia, pero sin tener en cuenta que la mayora de los pacientes exhiben una sintomatologa mixta (psicofarmacologia.bizland.com):

Tipo I (lmbico)

Sntomas positivos que reflejan un exceso o distorsin de las funciones normales (comportamiento bizarro o catatnico, logorrea, desorganizacin conceptual, trastornos perceptivos alucinatorios o ideativos delirantes, desconfianza y experiencias de pasividad), de inicio tardo (mayores de 25 aos), curso agudo, reversible, de buena respuesta al tratamiento con antipsicticos tpicos por la hiperactividad dopaminrgica subcortical sobre receptores D2. Reportes recientes muestran a travs de estudios neuropsicolgicos una relacin entre este tipo de sntomas y dficits en el lbulo temporal izquierdo.
Tipo II (corteza):

Sntomas negativos que reflejan una disminucin o prdida de las funciones normales (lenguaje pobre, trastornos ideoverbales con desorganizacin conceptual, bloqueos y neologismos, trastornos afectivos como embotamiento emocional, aplanamiento, trastornos comportamentales con disminucin del cuidado personal, disminucin de la motivacin, aislamiento social, disprosexia, hipoactividad motora, apata y abulia), de inicio temprano (menores de 25 aos) y curso crnico, irreversible, con respuesta pobre al tratamiento con antipsicticos convencionales.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Los frmacos usados en el tratamiento de la psicosis son los frmacos neurolpticos o antipsicticos. Estos se caracterizan por mostrar su mxima eficacia en el tratamiento de algunas psicosis orgnicas y txicas y de las psicosis idiopticas de naturaleza esquizofrnica. El termino neurolptico proviene del complejo sndrome farmacolgico que producen en la especie human y en los animales. (Contreras, 1996; Florez, 1992). Un grupo de psicosis est constituido por los trastornos esquizofrnicos. La esquizofrenia no es una entidad unitaria sino que se expresa de manera diferente en cada individuo, por lo que no existe un tratamiento nico en todos los casos. La teraputica se basa en una doble lnea de accin: los frmacos neurolpticos y la terapia psicosocial. Los neurolpticos reducen el nmero de enfermos hospitalizados, mejoran sustancialmente algunos de los sntomas de la esquizofrenia, facilitan el desarrollo de los programas de rehabilitacin individual y comunitaria, permiten pensar con ms claridad y relacionarse mejor con su medio y reducen el nmero de recadas. Pero tienen evidentes limitaciones: sigue habiendo recadas a pesar de mantener el tratamiento, hay sntomas que no responden y aspectos de la conducta que no mejoran, provocan reacciones adversas que complican o perturban la vida del enfermo. El enfermo necesita aprender a enfrentarse a su problema y su entorno, y su familia a adaptarse positiva y abiertamente con la situacin creada por el esquizofrnico. Por eso, las formas de psicoterapia social e individual son indispensable, siempre que se apliquen con el mismo rigor cientfico con el que se aplica un medicamento (Contreras, 1996; Florez, 1992).
Hiptesis Dopaminergica.

La hiptesis dopaminergica de la esquizofrenia surgi en la dcada del 60, en atencin a que la anfetamina, inhibidor de la recaptacin de dopamina, produce un cuadro similar a

esta enfermedad y al hecho de que los frmacos antagonistas de la dopamina tienen un efecto antipsictico. Se estima que en los esquizofrnicos existe un estado de hiperactividad dopaminergica en los circuitos mesolmbicos y mesocortical. La teora ms aceptada supone que los antipsicticos bloquearan los receptores D2. Esta hiperactividad no parece ser absoluta, por tanto hay que pensar, ms bien, en que la pretendida hiperactividad dopaminergica sera de carcter relativo, es decir, en relacin con la actividad de algn otro sistema no conocido y asociado funcionalmente al dopaminergico, que sera el que se encontrara deprimido en al enfermedad psictica. Entre los neurotransmisores estudiados estara el pptido colecistoquinina (CCK), de amplia distribucin cortical que frecuentemente aparece como cotransmisor de la dopamina. (Contreras, 1996; Florez, 1992). Por otra parte, la enfermedad esquizofrnica no es nica, sino que presenta diversas variantes con caractersticas distintas y con respuestas diferentes a la terapeutica: a) el caracterizado por su buena respuesta a los neurolpticos, en el que predomina la sintomatologa positiva, que podra estar relacionada con hiperactividad dopaminergica y no presenta anomalas estructurales, y b) el caracterizado por una peor respuesta a los neurolpticos, de carcter crnico, con posible anormalidades cerebrales apreciables mediante TAC y abundancia de sntomas negativos. (Contreras, 1996; Florez, 1992). El hecho de algunos pacientes respondan escasamente a la administracin de antipsicticos y presenten ms sntomas negativos, as como tambin algunos datos concernientes al estado funcional del lbulo frontal en pacientes esquizofrnicos, permite suponer la existencia de una hipofuncin dopaminrgica mesocortical concomitantemente con hiperdopaminergia en el circuito mesolimbico. La actividad dopaminrgica en el Sistema Nervioso Central tiene roles funcionales claramente diferentes, segn la estructura neuronal en donde se asientan. As, las cuatro vas dopaminrgicas implicadas en la fisiopatologa de la enfermedad son (Balseca y Garca, 2001): -La va mesocortical: su disfuncin es posiblemente la causa principal de los sntomas negativos y del deterioro crnico de los pacientes; -La va mesolmbica: es la responsable de los sntomas positivos delirantes alucinatorios; -La va nigroestriada: se relaciona con los efectos extrapiramidales; -La va tuberoinfundibular: relacionada con los sntomas endcrinos.
Clasificacin de los neurolpticos.

La mayora ha mostrado un perfil farmacolgico muy similar, por lo que su clasificacin se ha basado en sus caractersticas estructurales. Hoy en da se clasifican en tpicos y atpicos en funcin de la cantidad de efectos secundarios que producen (Los atpicos no producen reacciones adversas motoras) (Contreras, 1996; Florez, 1992; Kaplan y Sadock, 1995).

Acciones fundamentales de los neurolpticos. 1. Efecto antipsictico: Actan de manera decisiva sobre el sndrome esquizofrnico, mejorando o suprimiendo su sintomatologa fundamental o secundaria. Los sntomas que mejoran en mayor proporcin son las alteraciones de la ideacin y del pensamiento, las alucinaciones, las fabulaciones y la ideacin paranoide, la agresividad y la agitacin. En menor grado, los sntomas negativos. 2. Efecto Neurolptico: Cuando se aplican a personas no psicticas aparece el denominado sndrome neurolptico. Aparece quietud emocional, retraso psicomotor e indiferencia afectiva; no hay sueo, pero lo aparenta. La persona se muestra tranquila y sosegada, indiferente al mundo que la rodea, sin iniciativa, si bien es capaz de responder o atender ante un estimulo suficientemente fuerte. Esta condicin es favorable par determinadas situaciones y constituye la neuroleptoanestesia, gracias a la cual es posible conseguir una anestesia tranquila con un paciente dcil. El cuadro neurolptico puede aparecer en el enfermo psictico, en mayor o menor grado, si bien en este predomina la accin antipsictica. La eficacia inicial de estos frmacos en los enfermos agresivos y agitados se debe a la accin neurolptica (Florez, 1992). A primera vista la accin neurolptica podra aprecer similar a la de un hipntico, pero en esta el enfermo no duerme, a menos que lo necesite, pero est sosegado, y nunca las dosis altas llegan a producir anestesia o coma. (Florez, 1992). Cuando las dosis de una neurolptico son elevadas producen un cuadro motor de inmovilizacin completa, denominado catalepsia. No hay parlisis, pero tampoco hay movimiento, y tanto el tronco como las extremidades adoptan posturas extraas. Acciones de los antipsicticos.

La aplicacin aguda de neurolpticos puede producir un aumento de la velocidad de recambio de la dopamina en las vas nigroestriadas y mesolmbicas, as como de la actividad de descargas de las neuronas que la originan en la sustancia negra. Se observa tambin un aumento de los receptores D2 postsinpticos especialmente en el sistema nigroestriado. Esta sensibilidad se observa cuando se administra un sistema dopaminrgico o si se suspende la administracin del frmaco antipsictico; las manifestaciones clnicas de este proceso consisten en reacciones como las disquinesias tardas, que requieren un tratamiento de muy larga duracin. (Contreras, 1996; Florez, 1992). Se observan tambin una depresin de las respuestas condicionadas de evitacin. Llegan a deprimir la reaccin de atencin y de vigilia. Por otra parte, los neurolpticos alivian en el hombre las reacciones emocionales excesivas y destructoras que son inducidas por acontecimientos molestos o irritantes. Esto es sustituido por una valoracin previa y anticipada de lo que va a ocurrir. ( Florez, 1992). En cuanto a la actividad EEG, incrementan las ondas lentas y reducen la actividad beta rpida y la alfa. Producen tambin una reduccin del umbral al electroshock y de otros frmacos convulsivantes e incluso de que puedan activar focos epilpticos.(Martin, 1999)

Neurolpticos Atpicos.

Estos antipsicticos no producen catalepsia, no producen una incidencia tan elevada de reacciones extrapiramidales y elevan poco o nada los niveles de prolactina. Entre las ms usadas se encuentran la clozapina, la sulpirida y la risperidona. Estos antipsicticos presentan mayor selectividad por el sistema dopaminrgico mesolimbico y mesocortical que por el mesoestriado. La clozapina ha mostrado mayor capacidad par mejorar los sntomas negativos de la esquizofrenia que los dems neurolpticos e, incluso, de mejorar situaciones que se resisten a los dems frmacos. (Contreras, 1996; Florez, 1992; Kaplan y Sadock, 1995). La risperidona, perteneciente a una nueva familia farmacolgica conocida como antipsicticos atpicos, se muestra como ms efectiva que el haloperidol en la prevencin de recadas, que constituye, en opinin de los autores, el primer paso, y quizs el ms importante, para los pacientes con esquizofrenia que se estn recuperando de la enfermedad. En los pacientes tratados se observ que aquellos a los que se les administr la risperidona tenan un riesgo ms bajo de recadas que si eran tratados con el haloperidol (Csernansky,2002).
Otros efectos farmacolgicos y reacciones adversas.

Tronco cerebral. Puede modificar la respiracin cuando se administran por va parenteral, hacindola ms lenta y profunda. Efectos neuroendocrinos. Modifican principalmente la funcin hipotlamo- hipofisiaria: o Aumenta la secrecin y liberacin de prolactina. o Producen amenorrea en las mujeres, por reducir la secrecin de FSH y LH. Pueden aparecer reacciones de seudoembarazo y, en el varn, reduccin del tamao testicular y de la concentracin de andrgenos. Se precia tambin reduccin de la libido en el hombre. o Llegan a inhibir la secrecin de hormona del crecimiento, aun cuando no se han descrito alteraciones en el crecimiento de las personas jvenes sometidas al tratamiento. o En ocasiones algunos neurolpticos inducen un cuadro que sugiere secrecin aumentada de hormona antidiurtica. o Con frecuencia los enfermos tratados aumentan de peso, tanto por incremento del apetito como por una posible reduccin de la actividad fsica. Efectos vegetativos. Pueden bloquear receptores de localizacin perifrica. En consecuencia pueden producir sequedad de boca, estreimiento, dificultad par la miccin perdida de eyaculacin, hipotensin postural, disminucin de la sudoracin y reduccin de la motilidad y de las secreciones digestivas. Efectos sobre el msculo esqueltico. Son variables. En forma aguda se observa depresin del tono muscular. A la relajacin inicial se sobreponen el parkinsonismo y al inquietud motora o acatisia, se agrega a esto las distonas agudas. Reacciones extrapiramidales. Unas son agudas, por sobredosificacin: parkinsomismo, movimientos discnticos y acatisia; otras aparecen en el curso del tratamiento crnico: la discinecia tarda.

El sndrome parkinsoniano presenta un mecanismo patognico comparable al que ocurre en el mal de parkinson: temblor, marcha festinante, salivacin, rigidez, facie inexpresiva. Se debe tener presente que algunos de estos sntomas pueden estar presentes en la misma enfermedad psictica. Responde bien a la teraputica anticolinergica. Las distonas agudas (contracciones clnicas de msculos de la cara, movimientos oculares anormales y trastornos de la fonacin) y la acatisia (movilidad constante de los miembros inferiores, el paciente debe caminar par atenuar las molestias) obedecen a la coexistencia de bloqueo dopaminrgico y a una hiperactividad dopaminergica compensatoria. En general disminuyen con la reduccin de las dosis. La discinecia tarda aparece tras varios meses o aos de tratamiento; a diferencia de las reacciones anteriores, empeora la reducir o tratar de suspender el tratamiento o al aadir frmacos antocolinergicos, mientras que mejora temporalmente al incrementar la dosis de neurolptico. Se manifiesta de formas muy variadas: movimientos bucolinguofaciales, movimientos coreicos del cuello, tronco o extremidades, de intensidad y combinaciones muy variables. La supresin total del antipsictico agrava la alteracin, por lo que se recomienda la mantencin en dosis mnimas. Debido a las dificultades de tratamiento se recomienda evitar su aparicin mediante el uso de las menores dosis posibles y dejar periodos de supresin de la medicacin, an a costa de un breve agravamiento de la enfermedad mental. El sndrome neurolptico maligno es una infrecuente y grave reaccin que aparece con dosis muy altas de neurolpticos potentes. Se caracteriza por un estado de catatona, inestabilidad de pulso y de la presin arterial, estupor, hipertermia y a veces mioglobinemia. Reacciones cardiovasculares. Se puede producir una accin estabilizante sobre las membranas excitables incluyendo el tejido conductor del miocardio, demostrando una accin antiarrtmica. Reacciones alrgicas, drmicas y pigmentarias: Pueden desarrollar ictericia colestacica de carcter alrgico, se observan reacciones alrgicas en al piel en forma de fotosensibilidad. Se producen tambin una aceleracin del proceso de envejecimiento del cristalino. (Contreras, 1996; Florez, 1992; Kaplan y Sadock, 1995;Martin, 1999).

Refractariedad.

La refractariedad es un problema comn en esquizofrenia, especialmente con los antipsicticos clsicos con los que no es posible lograr una buena adherencia al tratamiento ni un efecto neurobioqumico adicional al antidopaminrgico. En casos de refractariedad al tratamiento o presentacin deteriorante de sntomas negativos, se emplea como alternativa, con aceptables resultados, la Clozapina. ste medicamento tambin ha probado ser efectivo tambin en pacientes preadolescentes y adolescentes con esquizofrenia refractarias al tratamiento con antipsicticos convencionales. Con Risperidona la respuesta en jvenes ha sido igualmente satisfactoria con poca presentacin de efectos adversos (leve parkinsonismo y sedacin). Otras opciones en el manejo de los sntomas negativos incluyen antipsicticos a bajas dosis como Amisulpride, Sulpiride, Pipotiazina y Flufenazina y agonistas dopaminrgicos como Levodopa, anfetaminas y Bromocriptina, teniendo en cuenta que estos ltimos pueden agravar o hacer reaparecer los sntomas delirante-alucinatorios. Incluso antidepresivos como la Fluoxetina a dosis de 20 mg./da han mostrado alguna eficacia, sin que se conozca razn para ello. Esto tal vez se deba a las dificultades diagnsticas para

diferenciar sntomas negativos de la desesperanza propia de los sujetos esquizofrnicos (mal llamada depresin post-psictica) (psicofarmacologia.bizland.com).
Principales antipsicticos. a. Tpicos Fenotiazinas Alifticos (clorpromazina) Piperidinicas (Tioridazina) Piperazinicas ( Flufenazina) Butirofenonas (Haloperidol, droperidol) Tioxantenos (Clopentixol) Atpicos o Benzamidas (Sulpiride) o Difenilbutilpiperidinas (pimozida) o Dibenzodiazepinas (clozapina) Otros o Indoles (Molidona) o Dibenzocicloheptanos (Butaclanol) o Alcaloides de rauwolfia y derivados (Contreras, 1996; Florez, 1992; Kaplan y Sadock, 1995; Martin, 1999; Muoz, 1996).
o

b. c. d.

e.

Aplicaciones teraputicas Esquizofrenia.

Su eficacia vara segn la forma de la enfermedad. Responden mejor los estados agudos, con sntomas positivos, mientras que ofrecen, ms resistencia o incluso no mejoran las situaciones crnicas y algunos sntomas negativos. Inducen la recuperacin de la capacidad cognitiva, al tiempo que hacen regresar el pensamiento psictico: reducen la proyeccin psictica, las ideas de referencia o ideas fijas; disminuyen o suprimen las alucinaciones y las fabulaciones; mejoran la conducta psicomotora patolgica, el insomnio, la falta de aseo personal y la depresin que cursa con agitacin. En cambio no responde bien a los sntomas negativos. La buena teraputica exige la accin conjunta del neurolptico y de otras formas de terapia. Todos los neurolpticos son, en principio igualmente eficaces, peor la respuesta sigue siendo individual, razn por la que no se debe dar por fracasado el tratamiento sin haber probado tres compuestos diferentes, haber administrado dosis suficientemente elevadas y haber mantenido la medicacin un tiempo suficientemente prolongado. La mejora se instaura en forma lenta al cabo de 6 semanas, donde se consigue aprox. de 2/3 a de lo que ser el efecto mximo; a continuacin la mejora contina durante unos 5-6 meses. La velocidad de recuperacin va por fases: primero disminuye la hiperexitabilidad o el retraimiento, la hostilidad, la irritabilidad y al suspicacia y mejora la participacin en actividades comunes; despus aumenta la sociabilidad y finalmente, remiten las anomalas de la ideacin. Una vez que la sintomatologa ha remitido por completo, se debe continuar con dosis de mantenimiento por espacio de 6- 12 meses, como mnimo.

La dosificacin, la va y la forma de administracin dependen del cuadro esquizofrnico, el compuesto a utilizar y la gravedad delos sntomas. En al teraputica de mantenimiento deben pesar la propia historia del paciente, de su entorno familiar y social y su respuesta a la teraputica no farmacolgica.
Psicosis txicas y sndromes post alcohol.

Producidas por agentes qumicos: anfetaminas, alucingenos, anticolinergicos a dosis txicas, etc. en general requieren un fuerte apoyo psicoteraputico. En las reacciones propias de la retirada del alcohol (astenia, ansiedad, temblor, insomnio, cambios de humor y otros sntomas neuropsiquiatricos), los neurolpticos pueden ser tiles.
Demencias y estados de agitacin.

En los cuadros seniles marcados por la confusin, la agitacin, aparte de las medidas higinicas de alternancia de reposo y actividad, pueden ser necesarios frmacos del tipo de las benzamidas que producen pocos efectos extrapiramidales
Otras aplicaciones psiquiatricas.

En los estados de mana y en algunas formas depresivas en los que se pueden presentar sntomas psicticos. ( Florez, 1992; Martin, 1999).
Recomendaciones.

El tratamiento farmacolgico debe acompaarse de otro tipo de intervenciones como la psicoterapia grupal y familiar y mtodos de entrenamiento de habilidades sociales por rehabilitacin vocacional (terapia ocupacional), rehabilitacin cognitiva y manejo de recursos (por eejemplo:economa de fichas), debido a que el tratamiento con antipsicticos no conduce a la mejora de los sntomas neurocognitivos (los cuales son independientes de la sintomatologa) y del desempeo social per se o incluso pueden agravarlos inicialmente (psicofarmacologia.bizland.com).
Pronstico con relacin a los frmacos El pronstico de la esquizofrenia es relativamente bueno en inicio agudo con factores precipitantes, buena historia social y laboral premrbida, aparicin en edades tardas, sntomas afectivos concomitantes (depresin), en el tipo paranoide, paciente casado(a), historia familiar de trastornos afectivos, presencia de subtipo I y uso de estimulantes como precipitante de la enfermedad. Por otro lado, el pronstico es malo en inicio insidiosos sin factores precipitantes, pobre historia social y laboral premrbida, edad de aparicin temprana, comportamiento autstico, en el tipo hebefrnico o indiferenciado, signos y sntomas neurolgicos, subtipo II y ausencia de sntomas afectivos. Este pronstico se aprecia en un tercio de los pacientes, requiriendo hospitalizacin crnica un 10% de ellos. Cerca del 60-70% de los individuos con esquizofrenia no llegan a casarse y tienen limitados contactos sociales y engrosan las listas de desempleados (70%). La expectativa de vida de individuos con esquizofrenia es ms corta que la de la poblacin general (10 aos menor), por factores como el alto riesgo suicida (10% lo cometen principalmente en los primeros 10 aos de la enfermedad y en hombres con el tipo paranoide), mayor incidencia de actos violentos (12.7%

de pacientes) y la comorbilidad con trastornos relacionados con sustancias en casi un 50% de los pacientes ingresados a centros urbanos en los EUA. Los pacientes con mayor nmero de episodios y menor tiempo de tratamiento con antipsicticos tienen menor probabilidad de remisin completa que aquellos con menor nmero de episodios psicticos y tratamiento antipsictico de ms de 1 ao de duracin (psicofarmacologia.bizland.com).

MODELOS Y TRATAMIENTOS PSICOLGICOS.


Existen diversos modelos explicativos sobre la esquizofrenia, siendo unos netamente biolgicos y otros multifactoriales por cuanto consideran distintos factores de orden personal y ambiental. Sin restar importancia a las variables biolgicas, las variables psicosociales desempean un papel relativamente mayor en la patofisiologa de las perturbaciones esquizofrnicas, en comparacin con aquellos factores que influyen en su curso y desenlace ulteriores. Como anteriormente ya se expusieron las teoras biolgicas, en este segmento se abordarn algunos de los modelos explicativos desde una perspectiva psicolgica.
TEORIA PSICOANALTICA.

La patologa de la psicosis esta relacionada con un trastorno primitivo de los procesos de interiorizacin. Su trastorno esencial se relaciona con ciertas formas de patologa del carcter, que pueden entenderse en termos de sus componentes estructurales, donde existen trastornos de los procesos de integracin y organizacin que permiten el establecimiento de estructuras del yo adecuadas. El proceso es de un nivel de fijacin considerablemente ms primitivo que cualquier otro trastorno y esta dado en funcin de una disrupcin y distorsin en el contexto inicial de la interaccin madre-hijo. La organizacin de los introyectos es ms frgil y menos coherente, el grado de fusin instintiva es ms grave y primitiva, la sensibilidad a ataques regresivos es ms fcil e intensa y la resultante escisin del yo considerablemente ms profunda y radical, dejando al yo en un estado fragmentado, vulnerable y dbil.(Kaplan, 1987). Segn esta postura, las psicosis se dividen en dos grandes grupos: las orgnicas, donde existe una patologa cerebral o somtica general como causa de la perturbacin psquica; y las funcionales o endgenas, en las que no existe una alteracin orgnica concreta y desencadenante del trastorno y en las que se considera que existe una multiplicidad de factores somticos y psicolgicos, como el desarrollo del yo, las experiencias infantiles, la regresin, fijaciones, etc., que se configuran entre si de diferentes modos, dando lugar al desencadenamiento de la enfermedad. Las psicosis funcionales se explican por la retirada de la libido del mundo exterior por sus excesivas exigencias para el yo. Esta libido ms tarde el abandonada por el yo y es volcada al exterior, con lo que se originan las distintas manifestaciones de la psicosis.(Coderch, 1991) Las psicosis funcionales se pueden dividir en tres grupos: psicosis esquizofrnicas, psicosis paranoicas y psicosis maniaco depresivas o afectivas. Como estas ltimas estn referidas a los cuadros psiquatricos de depresin y mana, lo que no constituye el objetivo de la presente exposicin, se profundizar en las psicosis esquizofrnicas y paranoicas.

Psicosis Esquizofrnicas y Paranoicas.

Son los tipos ms graves y extendidos de psicosis funcionales. Su principal diferencia radica en que, en la paranoia, el delirio permanece contenido dentro de lmites, gracias a la mayor fuerza y capacidad defensiva del yo, sin invadir todo el sistema de relaciones del individuo con el mundo exterior y con los otros y sin que la regresin instintiva del conflicto entre las diversas instancias psquicas conduzca al grado de disgregacin que se observa en la esquizofrenia. Independientemente de estas diferencias, se considerar en conjunto la psicodinamia de estos cuadros. (Gomberoff, 1985).
Regresin de la Catexia

La teora de la regresin de la catexia apunta a que el mecanismo fundamental de la psicosis es que la libido es retirada de los objetos y convertida en libido narcisista. Este proceso se evidencia en tres categoras de sintomatologa, cada una de las cuales representa una fase de la regresin o de la posterior redistribucin libidinosa.
1. Ruptura de la realidad por retraccin de la libido o Decatexis: la libido que investa la representacin del mundo externo y de los objetos es retirada masivamente de estas representaciones, a consecuencia de los cual el mundo y los objetos dejan de parecer reales, vivos o dejan de existir. Esta libido, al abandonar los objetos, regresa al estado previo de narcisismo infantil, reinvistiendo el self y las representaciones mentales del propio cuerpo. Este proceso, adems de producir una ruptura con la realidad, da origen a una serie de sntomas que se refieren a una alteracin de los sentimientos del enfermo en relacin a la percepcin del mundo externo y de la gente que en el se encuentra. Entre estos estn: sentimientos de cambio, amenaza, catastrofe, etc.; alteraciones de la psicomotricidad; hebrefenia; pensamiento paleolgico. 2. Hipercatexis: fase caracterizada por la presencia de hipocondra e ideas de grandeza que revisten las representaciones mentales del cuerpo y del self. Este excesivo investimiento libidinal de los rganos es lo que da lugar a los sntomas que giran alrededor de molestias corporales. "Podra decirse que se trata de una intoxicacin por exceso de libido narcisista" (Coderch, 1991, p. 323). Este proceso conduce a la distorsin del juicio de realidad y a ideas delirantes en relacin al propio valor. 3. Restitucin de la libido a los objetos o Recatexis: se caracteriza por ideas delirantes de persecucin, alucinaciones y trastornos del pensamiento a travs de los cuales el psictico trata de recuperar el mundo de los objetos. Al ser su capacidad para ello limitada, solo lo consigue de una forma distorsionada, inapropiada y delirante. La representacin mental del objeto no es recatectizada, sino nicamente en su expresin verbal. La palabra es usada como si fuera el objeto y, en consecuencia, los trastornos caractersticos del pensamiento esquizofrnico, ntimamente conectados con el lenguaje, hacen su aparicin. (Coderch, 1991). El Conflicto Estructural en las Psicosis Esquizofrnicas

Esta teora propone que gran parte de los fenmenos que se presentan en esta enfermedad son consecuencia del conflicto entre las instancias psquicas y de la distorsin de las funciones del yo como consecuencia de tales conflictos. El yo, al estar abrumado por la ansiedad y ser desarrollado anormalmente, no es capaz de cumplir funcin en forma adecuada y adaptada a la realidad externa e interna, por lo que se ve en la necesidad de recurrir a mecanismos de defensa muy primitivos y deformadores de la realidad. Entre los factores que pueden explicar este mecanismo estan los de

naturaleza constitucional o hereditaria, tales como la debilidad congnita del yo o la energa instintiva excepcionalmente fuerte. Por otro lado, el insatisfactorio desarrollo del yo puede ser consecuencia de traumas precoces, carencias afectivas durante la primera infancia y experiencias nocivas en las relaciones madre-hijo, entre otros. A consecuencia de la ansiedad producida por los impulsos destructivos, el paciente tiene una especial necesidad de proteger a los objetos de su propia agresin, lo que produce una ruptura con ellos y con el mundo externo. A su vez, la regresin se produce a nivel del ello y sper yo. Los fenmenos que sealan la regresin del yo son la reinstintivizacin de las funciones del sper yo y la emergencia de las primitivas formas operativas. El funcionamiento del sper yo se convierte en intenso e impulsivo, exhibiendo cualidades instintivas, tendencias al proceso primario y una asimilacin del ello (con lo que se dificulta la diferenciacin entre el ello y el sper yo). Esto puede explicar las conductas de autoobservacin, automutilacin, asecetismo, fanatismo, condena moral y castigo, ideas delirantes y alucinaciones con contenido de autoobservacin y autocrtica. (Kaplan 1987; Coderch, 1991).
Aportes de Margaret Mahler

Plantea que los psicticos tienen una perturbacin en el desarrollo del yo, producto de la deficiencia de la habilidad del nio para utilizar al nio como algo distinto del self (si mismo). El yo no ha desarrollado la capacidad para utilizar a su madre en la conservacin de su homeostasis y para distanciarla del estado de fusin y simbiosis consigo mismo, con lo que recurre a objetos indestructibles y mecnicamente manejables a modo de sustitucin de la normal relacin con la madre. Para este fin, los mecanismos utilizados por el nio son de mantenimiento: la desanimacin, desdiferenciacin, desvitalizacin, fusin y defusin. Cuando se produce una indebida persistencia del estado simbitico, aparecen fantasas de omnipotencia ligadas a la unidad madre hijo, con defusin de loa impulsos instintivos y predominio de la agresin regresiva. En algunos casos, el yo trata de disociar los estmulos, recurriendo a mecanismos psicticos de defensa (negacin, condensacin, desanimacin). Los estmulos complejos, especialmente los que demandan una respuesta emocional de tipo social, son especialmente negados. En otros casos, la desdiferenciacin e igualacin de lo inanimado con lo animado se basa en una masiva negacin de los estmulos que provienen del mundo externo.(Coderch, 1991; Kaplan 1987). En resumen, "las deficiencias en el crecimiento y maduracin del yo, especialmente en las relaciones de objeto, la inadecuada diferenciacin entre el yo, el objeto y el mundo externo, el desconocimiento del objeto total en contraposicin del objeto parcial, la no integracin de las partes buenas y malas tanto del self como de los objetos, la falta de introyeccin de buenos objetos como ncleos del yo, tec., constituyen la base de la predisposicin esquizofrnica que ms adelante, con el contexto socio-familiar del individuo y el curso de las experiencias vitales, darn lugar a la eclosin de la enfermedad". (Coderch, 1991 p.331).

Aportes de autores Kleinianos: Klein, Rosenfeld, Bion.

Melanie Klein indic que las ansiedades precoces que originan la aparicin de los mecanismos de defensa caractersticos de la psicosis se presentan durante el primer ao de vida, cuando se establecen las fijaciones que luego intervendrn en el desarrollo de las psicosis esquizofrnicas, paranoicas y maniaco depresivas. (Klein, 1990). La esquizofrenia y la paranoia seran producto de una fijacin en la etapa esquizoparanoide, donde se producen fantasas de ataque y destruccin dirigidas al pecho y cuerpo de la madre que originan temores de ser atacado y destruido. Las defensas contra la ansiedad persecutoria (disociacin, negacin, omnipotencia, realizacin alucinatoria de deseos, etc.), que predominan durante esta etapa, reaparecen despus en el cuadro clnico de la esquizofrenia. Rosenfeld muestra, en sus estudios con pacientes esquizofrnicos, que sus objetos internos, incluyendo el sper yo, son muy poco modificados por la evolucin posterior, por ejemplo, los objetos son escindidos en buenos y malos en grados extremos.(Rosenfeld, 1965, Kaplan, 1987). En los esquizofrnicos ha existido un fallo en la superacin de la posicin esquizoparanoide y no se ha alcanzado la posicin depresiva, o bien, aunque se halla llegado a sus umbrales, los impulsos agresivos y las ansiedades persecutorias hacen que no pueda establecerse y elaborarse de forma definitiva, de manera que se produce una regresin a la posicin esquizo-paranoide. Esto no es un fenmeno fijo, sino que es frecuente observar repetidas oscilaciones entre la progresin hacia la posicin depresiva y la regresin a la posicin esquizo-paranoide Segn Bleuler, el mecanismo de disociacin del yo y de los objetos en los esquizofrnicos provoca el sentimiento de que el yo est fragmentado o totalmente desintegrado. Esto da lugar a los estados de despersonalizacin y disociacin esquizofrnica. El sentimiento de que los pensamientos y actos son espiados y controlados por fuerzas invisibles que penetran su cuerpo radica en la utilizacin masiva de la identificacin proyectiva. Las ideas delirantes de envenenamiento expresan la ansiedad de ser destruidos al incorporar las partes peligrosas del propio yo que se reciban proyectadas al exterior. (Coderch, 1991). Para Biom, la dificultad del esquizofrnico para usar el lenguaje como modo de pensamiento es por sus problemas de simbolizacin. El splitting (escisin) de la percepcin, atencin, pensamiento y recuerdo es un modo de escapar de la conciencia de realidad externa e interna que le es insatisfactoria. Su escisin mental se proyecta en objetos de los que se apoderan y adhiriendo mayor autonoma, de tal forma que sus funciones cognitivas vienen del exterior e impiden contacto eficiente con l. (Gomberoff, 1985).
Aportes de O. Kernberg.

Otto Kernberg propone una clasificacin dimensional para los trastornos de personalidad, donde clasifica los trastornos en menos graves, leves o estructuras de personalidad de tipo neurtico; estructuras de tipo limtrofe; y los trastornos de personalidad de tipo psictico.

La organizacin psictica de la personalidad coincide en la prctica con los trastornos psicticos, donde ms bien se puede hablar de psicosis. Para la clasificacin de estos pacientes y su evaluacin clnica se consideran 3 criterios: (Gomberoff, 1999).
1. Identidad del yo: consiste en la presencia de un concepto integrado del s mismo, del yo y de la persona a travs del tiempo y de situaciones diferentes y al mismo tiempo un concepto integrado de personas importantes, significativas en su vida. Este aspecto est ausente en los pacientes psicticos y la diferencia claramente de los neurticos. 2. Juicio de realidad: este es el criterio para diferenciar a los psicticos de las estructuras, ya que los psicticos tienen prdida del juicio de realidad. No pueden diferenciar el si mismo, el yo de lo que no es uno mismo; diferenciar el origen intrapsquico del externo de los estmulos; ni pueden mantener empata con criterios sociales comunes de realidad. 3. Predominio de mecanismos de defensa primitivos: en los pacientes psicticos aparecen inmediatamente las defensas primitivas (escisin, identificacin proyectiva, idealizacin, omnipotencia, devaluacin y negacin primitiva) en el campo interpersonal, produciendo trastornos o transferencias y contratransferenciales en las primeras entrevistas. (Gomberoff, 1999, Kernberg, 1987). TERAPIA PSICOANALITICA

En la terapia psicoanaltica de la psicosis, se prioriza un acercamiento individual al paciente, donde la base y el instrumento de curacin es la relacin terapeuta-paciente. En general, la terapia psicoanaltica se compone de 3 fases:

Fase de inicio: recepcin del paciente, entrevistas iniciales, formulacin diagnstica, estructuracin del acuerdo teraputico. Fase media: sesiones teraputicas, establecimiento de la relacin de trabajo, manejo de relaciones transferenciales. Fase final: anlisis del cumplimiento de los objetivos y metas frente al trmino del tratamiento. (Coderch, 1990).

En los pacientes psicticos se deben considerar 2 estados frente a los cuales se intervendr de distinta manera. En primer lugar, frente a un paciente con manifestaciones psicticas (prdida del juicio de realidad), se deben tomar las consideraciones psiquitricas que controlen la sintomatologa clnica. A su vez, se deben evaluar cuales son los sntomas ms importantes en esa psicosis, el contenido de sus verbalizaciones y la actitud del paciente, como elementos orientadores para determinar el problema de fondo. (Coderch, 1990; Gomberoff, 1999). Durante el proceso de tratamiento de un paciente psictico se deben examinar las intervenciones y las relaciones con el paciente, para evitar que se presenten las manifestaciones psicticas. Los principales aspectos a trabajar y manejar son:

La reactivacin de una situacin conflictiva amenazadora que permanezca reprimida y precariamente equilibrada. La intensificacin de las ansiedades persecutorias provocadas por un tipo de relacin que el paciente siente como peligrosa e invasora.

La demolicin de las defensas primitivas que provocan la contencin de los conflictos inconscientes, a travs de interpretaciones cuidadosas acompaadas de informacin sobre las ansiedades y sufrimientos psquicos que tras de ellas se ocultan. La estimulacin indebida, a causa de un comportamiento que puede ser experimentado como incitador, seductor o excitante, de pulsiones y fantasas que el paciente vive como peligrosas o atemorizadoras. Bajo la presin de las ansiedades persecutorias propias de la posicin esquizoparanoide, los pacientes que no han superado dicha posicin, o lo hayan hecho incompletamente, se ven obligados a mantener, a travs de una fuerte disociacin, las pulsiones amorosas radicalmente separadas de las destructivas, as como el objeto bueno distanciado del objeto malo. Por esta razn se debe cuidar la realizacin de interpretaciones que puedan tener el efecto de anular esta disociacin sin integrar los aspectos previamente disociados, lo que da lugar a estados confusionales agudos. (Coderch, 1990; Rosenfeld, 1965).

El terapeuta tambin debe procurar mantener al paciente en contacto con la realidad. En muchas ocasiones, la descompensacin psictica puede haber sido producida como respuesta a algn estmulo externo que ha encontrado una resonancia muy especfica en el conflicto bsico interno. El esclarecimiento de esta vinculacin es indispensable para la recuperacin del nivel previo de funcionamiento. Dado que las interpretaciones transferenciales son siempre susceptibles de favorecer la regresin, no deben ser utilizadas durante los episodios psicticos, ya que en este tipo de tratamiento las posibilidades de contencin y elaboracin de la ansiedad no son suficientes. Otro aspecto importante a tener en cuenta con los pacientes psicticos es el trmino del tratamiento. An cuando muchas veces consiguen apuntalar su tambaleante estructura mental y adaptarse a la realidad de su existencia, hasta el punto de poder llevar una vida dentro de los lmites de la normalidad, tanto en el mbito laboral y social como en el familiar, la terminacin del tratamiento es para ellos una situacin verdaderamente difcil, ya que, en algunos casos, parece que el paciente no puede, sin derrumbarse en toda la lnea, prescindir de la ayuda teraputica. Se trata de pacientes que no han logrado una suficiente reconstruccin de su estructura psquica pero a los que s ha sido posible establecer una relacin con el terapeuta que sustituye y compensa, dentro de ciertos lmites, las deterioradas y persecutorias relaciones con sus objetos internos. As por ejemplo, en algunos de ellos el terapeuta, al actuar como un sper yo benigno y tolerante, proporciona un alivio a la intolerable ansiedad persecutoria. Aunque la situacin no es la ms deseable, es mejor que la ruptura psictica y la prdida de contacto con la realidad que se dara e no hacer lo esta forma. (Coderch, 1990).
MODELO PSICOSOCIAL.

El modelo psicosocial es multicausal, no explicativo por s solo de la enfermedad mental, la cual considera como un producto de la estructuracin social y de la presin ejercida por sta sobre el individuo, por tanto sera un producto artificial de la cultura. Plantea adems, que la cultura tiene una clara influencia sobre las manifestaciones o expresin de un sntoma, el tratamiento, diagnstico, etc., puesto que la rotulacin de una conducta como anormal depende, entre otras variables, de su contexto y de los principios por los que la sociedad del individuo se rija. Le da gran importancia al papel de la familia, sus interacciones y formas de comunicacin patolgicas(www.sepsiquiatria.org/spsiquiatria/manual/area1.htm). Por ello a continuacin se expondrn los modelos de transaccin familiar y de la vulnerabilidad.

Modelo de la transaccin familiar.

El modelo de la transaccin familiar surgi con el fin de conocer y explicar la enfermedad mental como la transmisin de interacciones disfuncionales entre la familia y el paciente, y se enfoca en los procesos de interrelaciones en un contexto histrico y relacional que caracteriza los procesos de comunicacin del sistema familiar. Muchos autores afirmaron de acuerdo a los resultados obtenidos en sus investigaciones, que las personas con enfermedades mentales eran un reflejo de las contradicciones de un sistema relacional.(Kaplan, 1995). Comenzaron a identificarse ciertas caractersticas de las interacciones del esquizofrnico; Wynne y Singer(1958) encontraron que las relaciones dentro de la familia carecen de claridad y reconocimiento, son vagas, tangenciales, ajenas al tema del momento, entre otras caractersticas. Por otra parte, Brown plantea que en las familias se da un alto grado de emocin expresada, la cual constituye una medida de la magnitud en que los familiares expresan actitudes crticas, hostilidades o sobreinvolucramiento emocional acerca del miembro con esquizofrenia cuando se discute sobre su enfermedad y la vida familiar con un entrevistador; se considera que refleja una propensin de los miembros de la familia a volverse crticos o sobreprotectores y dominantes en tiempos de crisis, lo cual sera un factor estresante que podra eventualmente activar un episodio esquizofrnico(Anderson, Reiss y Hogarty, 1988).
Modelo de la vulnerabilidad.

Elaborado por Zubin y cols, plantea que existe una predisposicin a la manifestacin de episodios esquizofrnicos donde el genotipo del trastorno no produce necesariamente manifestaciones mrbidas, pero s puede ser transmitida a la generacin siguiente. Por tanto la tendencia a desarrollar este trastorno no se debe exclusivamente a una situacin hereditaria, ste se puede originar tambin a partir de daos pre y perinatales. Diversos factores ambientales estresantes influyen en la activacin de esta predisposicin, favoreciendo as, la aparicin de la esquizofrenia. Cabe recalcar que ninguno de los factores(hereditarios y ambientales) puede por s solo desencadenar los episodios esquizofrnicos(www.pulso.com/aen/3_65.htm). Esta vulnerabilidad puede verse reflejada por las alteraciones de la competitividad a nivel social, distorsiones perceptivas, anhedonia, entre otros, y una vez declarado el trastorno, estos factores discapacitantes limitan la recuperacin funcional del paciente que se ve afectado en diversas reas de desempeo(Lemos, 1995). Cabe destacar que este modelo considera a la persona como sana que tiene episodios intermitentes, donde las recadas son producto de un acontecimiento vital estresante que lo elicita. Predice adems, que cualesquiera variables(ya sea que acten directa o indirectamente) que aumente el estrs ambiental pueden desencadenar la aparicin de este trastorno mental(Lemos, 1995).
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES

Bsicamente existen dos tipos de terapias: las biolgicas y las psicosociales; estas ltimas tienen una gran importancia ya que les permite a los pacientes aprender o reaprender habilidades sociales y personales que les sirven para reinsertarse a la sociedad, puesto que un sntoma evidente en pacientes crnicos es el deterioro en el

rendimiento social. Por tanto este tipo de intervenciones si est bien diseado brinda una mayor proteccin contra recadas y adems provee niveles superiores de adaptacin. Cabe destacar que debe entregarse de forma conjunta a un tratamiento farmacolgico(Alvarez, 2002). A continuacin se expondrn distintas alternativas de intervenciones psicosociales; si bien no se encuentran todas las intervenciones, estn las ms representativas.
Psicoterapia individual.

Consiste en informar y educar al paciente sobre la sintomatologa, curso, pronstico y tratamiento de su enfermedad y enfatizar la importancia de cumplir con el tratamiento farmacolgico. El enfoque ms utilizado en este tipo de psicoterapia es la terapia de apoyo, la cual tiene como objetivo el que el paciente pueda convivir con su enfermedad y sepa convivir con su mundo circundante. La funcin del clnico por tanto sera la de ayudar a desarrollar estrategias de afrontamiento, a encontrar referencias reales, a resolver problemas concretos y a identificar precozmente los acontecimientos estresantes y los sntomas previos a las recadas(Alvarez, 2002).
Terapia de familia.

Existen diversos modelos de intervencin familiar(intervenciones familiares conductuales, psicoeducacin familiar, terapias multifamiliares, etc.) y generalmente van dirigidos a familias que presentan un alto grado de emocin expresada. Estos modelos se refieren bsicamente a educar al paciente y a la familia sobre la naturaleza de la esquizofrenia, desculpabilizando as a la familia como generadora(culpable) de la enfermedad y enfatiza la importancia del tratamiento con neurolpticos, para evitar abandonos del tratamiento farmacolgico. Tienen como objetivo brindarles informacin objetiva y realista respecto a la esquizofrenia, y disminuir la cantidad de estrs diario al que est expuesto el paciente para as evitar recadas(Alvarez, 2002). Debido a que estudios recientes han demostrado la efectividad de los programas psicoeducativos en conjunto con medicacin y tratamiento antipsictico, este tipo de intervencin se abordar en forma aparte.
Psicoeducacin.

Es un mtodo de tratamiento que atiende al sistema familiar que considera las contribuciones potenciales de los sistemas biolgicos, psicolgicos y ocupacionales. Se basa en la entrega de educacin y apoyo intensivos a la familia, donde todas las intervenciones van dirigidas a desarrollar una buena alianza teraputica que sostenga a los pacientes dentro de la comunidad y reduzca al mnimo las recadas evitando someter a la familia a estrs indebido. El objetivo de este modelo es mejorar la calidad de vida de todos los miembros de la familia, utilizando para ello estrategias que intenta disminuir la vulnerabilidad, mejorar el funcionamiento cognitivo, aumentar la motivacin de los pacientes para que mantengan su tratamiento farmacolgico, disminuir la angustia de la familia por medio de apoyo e informando a todo el grupo familiar sobre la enfermedad(Anderson, Reiss y Hogarty, 1988).

Terapia ambiental.

Consiste en convertir el medio del paciente en agente teraputico, para ello intenta crear un ambiente de vida, de aprendizaje y de trabajo normal para estos enfermos. Para ello se utilizan desde terapias conductuales hasta enfoques de orientacin humanista con el fin de lograr que el entorno del paciente se constituyan en comunidad teraputica para incitarlo a un mayor grado de socializacin mediante un comportamiento adaptado(Alvarez, 2002).
Terapia de grupo.

Este tipo de intervencin se centra en el "aqu y ahora", y trata de potenciar las habilidades de afrontamiento incluyendo la capacidad de hacer frente a los sntomas psicticos. Trata de proporcionar al paciente una re de apoyo social y limitan sus objetivos de acuerdo a las posibilidades reales de los participantes; los criterios para incluir a pacientes en el grupo dependen de la experiencia clnica, pero bsicamente debe tener una estabilidad suficiente como para poder participar, al igual que un sentido de realidad adecuado. Cabe destacar que surgi producto de los resultados obtenidos en cuanto a mejora, puesto que los pacientes se beneficiaban de la relacin con otros pacientes con problemas similares(Alvarez, 2002).
Dispositivos de rehabilitacin psiquitrica.

Se refiere a la aplicacin de un enfoque psicosocial al tratamiento de las discapacidades y minusvalas que generan la enfermedad, y consiste en mejorar el desempeo psicosocial del paciente en un ambiente lo ms normal posible. Consta bsicamente de tres elementos: entrenamiento de habilidades para afrontar situaciones estresantes y para el desempeo de roles sociales; apoyo socioafectivo tanto a la familia como a l y, finalmente, la utilizacin de los recursos de insercin y participacin social normales de la comunidad. Por tanto, la rehabilitacin buscara la recuperacin del funcionamiento de roles sociales e instrumentales por medio de procedimientos de aprendizaje y apoyo ambiental, siendo sumamente importante para ello, el apoyo de una compleja red social(bsicamente a nivel institucional)(Alvarez, 2002).
Hospital de da.

Es un servicio ambulatorio que consta de un tratamiento ms intensivo y estructurado que el ambulatorio normal, pero siendo un sistema menos restrictivo que la hospitalizacin y por tanto menos traumtica. Se considera como un instrumento de prevencin secundaria que tiene dentro de sus objetivos el buscar la estabilidad en la situacin clnica del paciente, actuar sobre los factores sociales y familiares, aliviar las secuelas del proceso patolgico y tratar de minimizar las consecuencias sociales que implica la rotulacin de una enfermedad mental(Alvarez, 2002).
Centros de da.

Estn orientados a la educacin del paciente y de su medio sociofamiliar que se basa principalmente en: 1) la psicoeducacin del paciente y la familia para proporcionar as un estilo de vida que potencie los factores de proteccin y atene los factores de riesgo,

2) el entrenamiento de habilidades en el trato social, 3) actividades de orientacin cultural y 4) actividades de ocio, recreacin (Alvarez, 2002).
Centros de rehabilitacin psicosocial.

Tienen como funcin principal la de ofrecer programas individualizados de rehabilitacin psicosocial que les permitan desarrollar o recuperar habilidades sociales para que puedan insertarse a la comunidad y funcionar lo ms activa y autnomamente. Tambin se preocupan de entregar apoyo y asesoramiento a las familias de los pacientes por medio de programas de psicoeducacin donde se les ensean estrategias de comunicacin y solucin de problemas y disminuir as el grado de estrs que presentan para evitar recadas en los esquizofrnicos. Bsicamente intenta mejorar la calidad de vida del paciente y de la familia, ayudarlo a asumir responsabilidades respecto a sus vidas y enfermedad, y lograr el mayor grado de independencia que sea posible (Alvarez, 2002).
Programas especficos de intervencin precoz.

Incluyen programas de psicoeducacin tanto para el paciente como para la familia que tiene como objetivo el que reconozcan tempranamente los sntomas previos a una recada como prevencin de stas y rehospitalizaciones. Estos sntomas generalmente consisten en tensin, dificultades en la atencin, menor consumo de alimentos, prdida de memoria, alteraciones del sueo, etc.(Alvarez, 2002).
MODELO SISTMICO.

La perspectiva sistmica propone un planteamiento genrico de la comunicacin humana que analiza las distintas interacciones que se dan en un sistema, entendindose ste como "un conjunto de elementos y de relaciones entre stos y sus atributos de manera que los elementos son componentes del sistema; los atributos, las propiedades de los elementos, y cuya unin se da por las interacciones existentes". Es decir, un conjunto de elementos que interactan entre s. Analiza cmo los individuos forjan su sistema de valores, su posicionamiento ante la realidad, considerndose sta como el resultado de un juego de interacciones sociales, etc.(www.ice.uma.es/edutec97/edu97_c5/2-5-01.htm). Este paradigma concibe a la familia como un sistema sociocultural abierto que experimenta diversos cambios y progresa por etapas evolutivas previsibles con el fin de asegurar la continuidad y crecimiento psicosocial de todos los miembros que la componen, donde los miembros se relacionan segn pautas de interaccin que constituyen la estructura familiar, la cual define los tipos de conductas e interacciones recprocas que se dan. Tambin plantea que se da una simultaneidad de dos tendencias necesarias para la supervivencia del sistema: la tendencia a la permanencia y la tendencia al dinamismo, donde debe existir un equilibrio funcional entre ambas para que no se produzcan eventuales crisis. Dado que la familia es un sistema activo que se autogobierna en base a una definicin estable de la relacin que conlleva a la formacin de una unidad sistmica regidas por modalidades transaccionales peculiares del sistema mismo, ante la exposicin de tensiones se generan cambios dentro de sta(en su funcionamiento), lo cual requiere de una adaptacin y es justamente en ocasiones de

cambios o presiones de particular importancia cuando surgen la mayora de las perturbaciones psiquitricas, producto de una desadaptacin (Massardo, 2001). La dinmica e historia de la familia constituyen factores principales que explican y permiten modificar el comportamiento del individuo sealados como enfermos y trastornados; los cuales son contemplados como un reflejo de las contradicciones del sistema relacional que logra mantener cierto equilibrio en la estructura familiar disfuncional. Considera que el sntoma pasa a formar parte de un ciclo homeosttico que permite la estabilizacin de la estructura familiar y no como un mero atributo individual (//ceril.cl/P16_terapia_familiar.htm). Uno de los modelos explicativos ms representativos del modelo sistmico es la teora del doble vnculo propuesta por Bateson, la cual se expone a continuacin.
Teora del doble vnculo.

Bateson y cols plantearon la hiptesis del doble vnculo, considerada fundamental a la hora de considerar las formas de interaccin humana como un elemento totalmente relevante para pensar en el trastorno psicolgico en trminos interaccionales. El doble vnculo consiste en una relacin donde existe un vnculo intenso y de valor para la supervivencia tanto fsica como psicolgica, que consta de un mensaje estructurado de tal forma que las afirmaciones que se dan son mutuamente excluyentes (//lightning.pronosting.com/~superte/1sem4/psicosis.htm). Bateson et als describieron estas relaciones como lateralizadas entre padres e hijos, irregulares estructuralmente, donde existe discordia conyugal, trastornos de comunicacin, entre otras (Anderson, Reiss y Hogarty, 1988).
TERAPIA SISTEMICA

La terapia familiar o sistmica hace hincapi en la interdependencia circular y recursiva del comportamiento con su entorno sociocultural y se trabaja con el conjunto de la familia pues su objetivo es el cambio del sistema familiar disfuncional que exige una reestructuracin donde el terapeuta debe involucrarse para actuar como agente de cambio (RITS, 2001). Para ello intenta descubrir las reglas del juego sistmico en cada una de las situaciones con el fin de desarrollar alguna estrategia de intervencin capaz de incidir en las pautas de interaccin para lograr cambiar as estas interacciones disfuncionales. La terapia es fruto de un compromiso de colaboracin por parte de todos los miembros(paciente, familia, terapeuta) ya que observa y explora los efectos que el comportamiento disfuncional tiene sobre los miembros, el efecto de los miembros sobre las personas y el contexto en el que ocurre. La primer sesin de esta terapia es fundamental, sin restar importancia al resto de las sesiones, puesto que consta de cuatro estadios que pueden considerarse como una organizacin secuencial para llegar al objetivo de la terapia. Estos son: 1)estadio social, donde el terapeuta recibe a la familia, trata de ubicar a los miembros de modo que se sientan cmodos y trata de establecer un primer contacto con cada uno de ellos para adaptarse as al mundo familiar, lo cual exige una mutua adaptacin. 2)estadio de focalizacin del problema que exige una exploracin directa del problema que los llev a consultar; aqu cada uno refiere su opinin.

3)estadio interactivo, en el cual se pretende activar intercambios comunicativos directos entre los miembros, recibir ulteriores informaciones sobre las relaciones interpersonales y prepara el cambio para la sucesiva definicin de un objetivo teraputico. 4)contrato teraputico, aqu la definicin del objetivo es fundamental para la formacin del sistema teraputico y una vez planteado se llega a un acuerdo sobre la duracin del tratamiento. El resto de la sesiones se refieren a conseguir el cambio de las interacciones disfuncionales para que el sistema vuelva a funcionar de forma adecuada para lograr as el bienestar de todos sus miembros(Andolfi, 1993).
MODELO COGNITIVO. Paradigma del procesamiento de la informacin (Lemos, 1995 )

Este enfoque conceptual asume que el funcionamiento humano puede ser concebido como un sistema de procesamiento y utilizacin de la informacin ambiental y personal. Su objetivo es investigar las estructuras y operaciones que se producen dentro de ese sistema, es decir, investiga como selecciona, transforma, codifica, almacena, recupera y genera informacin y conducta. Al concebir el cerebro humano como un sistema que procesa informacin, se debe considerar su capacidad limitada y la intervencin en l de numerosas variables que dependen de la persona, la situacin que le rodea, de los recursos, etc. Adems este procesamiento tiene la cualidad de ser selectivo (considera, ignora o elimina algunos estmulos), caracterstica llamada "atencin selectiva", que se encuentra alterada en enfermedades mentales. (Revista Acta Acadmica, 1999) El funcionamiento cognitivo de los esquizofrnicos segn este modelo, posee deficiencias en operaciones que exigen un procesamiento controlado (bajo control consciente del sujeto y que demandan gran cantidad de recursos atencionales) Pero a la vez no son deficitarios en operaciones que exigen un procesamiento automtico (que no precisan control consciente y pueden realizarse con un nivel mnimo o nulo de recursos atencionales) Los sntomas y signos de la esquizofrenia han tratado de ser explicados a partir de algunas de las referida deficiencias en el procesamiento de la informacin. Existen dos destacados investigadores sobre las anomalas cognitivas de la esquizofrenia.
El modelo de Hemsley

Hemsley, parte del supuesto que la percepcin normal depende de la interaccin entre los estmulos presentes y de los recuerdos almacenados de la experiencia de estimulaciones anteriores. La informacin contextual, tanto espacial como temporal, controla la activacin del material almacenado apropiado y da lugar a las "expectativas" o "sesgos de respuesta". Para tener un aprendizaje rpido y eficaz, es necesario crear un sesgo a favor de los estmulos potencialmente importantes y degradando aquellos que en el pasado han estado carente de un efecto relevante, funcin que cumple la inhibicin latente.

Se ha demostrado que el aumento de la dopamina (esquizofrnicos poseen altas dosis) produce una alteracin en al inhibicin latente, a diferencia del uso de neurolpticos que la aumentan. Esto se asemeja con la hiptesis de que en los esquizofrnicos existe una reduccin de la influencia de las regularidades de la experiencia pasada sobre la percepcin presente; lo que da lugar a un imput sensorial ambiguo y no estructurado, (ya que se analiza nuevamente el estimulo). Este fenmeno producira los sntomas positivos, sin embargo, no est claro de los sntomas negativos suponen la existencia de un proceso subyacente diferente. Hemsley, postula que el funcionamiento del esquizofrnico refleja la accin de los procesos regulatorios consciente y no conscientes, as podra existir un estado de sobrecarga de informacin, por lo que los sntomas negativos (pobreza del lenguaje, aislamiento social y lentitud) podran ser el resultado de estrategias adaptativas aprendidas, cuyo objetivo es reducir al mnimo los efectos del deterioro cognitivo.
2. El modelo de Frith

Se enmarca en las teoras del output, que hacen depender los sntomas esquizofrnicos de anomalas en la iniciacin de las acciones. Supone que la accin puede ser elicitada por medio de dos vas:

A partir de un estmulo externo, que con la memoria a corto plazo se forma una intencin externa (motivacin externa) que da lugar a la accin apropiada. A partir de los planes y objetivos del momento, que con la memoria a largo plazo se forma una intencin interna (motivacin interna) que tambin da una accin apropiada.

Un proceso de monitorizacin permite tomar conciencia de las intenciones y compararlas con las acciones que se estn iniciando. Las alucinaciones, tendran lugar cuando el individuo habla consigo mismo pero percibe sus pensamientos como voces que proceden del exterior. La insercin del pensamiento y los delirios de control (llamadas experiencias de pasividad) tambin seran atribuidos a una fuente externa. Para Frith, las alucinaciones y delirios reflejan una ausencia de reconocimiento de los pensamientos como propios, producto de ausencia de conciencia del esfuerzo de la monitorizacin central por parte de la persona, lo cual refleja que pensamientos y acciones sean experimentados como ajenos. La accin de substancias bloqueantes de la dopamina en la mejora de los sntomas positivos de la esquizofrenia podran deberse a la reduccin de la actividad espontnea (pensar y actuar). Al no existir acciones voluntarias tampoco debera existir la oportunidad de experimentar el control por fuerzas externas. Los sntomas negativos se produciran por la dificultad de generar acciones espontneamente, dando lugar a tres posibilidades de conductas:
a. Falta de actividad (pobreza motora) b. Repeticin de la accin previa, aunque sea inapropiada (perseveracin o respuestas estereotipadas)

c. Respuestas inapropiadas ante alguna seal ambiental (conducta determinada por estmulos externos)

La meta representacin, es la capacidad para reflexionar sobre nuestro pensamiento y nuestra representacin del mundo. El desarrollo de esta, se da en tres estadios que se adquieren durante el desarrollo:
1. Consciencia de las propias metas 2. Consciencia de las propias intenciones y otros estados mentales 3. Consciencia de los estados mentales de las dems personas.

Existe consenso que anomalas en la meta cognicin originan algunos sntomas:


PROCESOS ALTERADOS 1. Incapacidad para generar espontneas o voluntarias SINTOMAS acciones Pobreza de Perseveracin Conductas inapropiadas accin

2. Incapacidad para reconocer los propios Delirios de pensamientos e intenciones (voluntarios) Alucinaciones Insercin del pensamiento

control auditivas

3. Incapacidad para reconocer pensamientos e Delirios de referencia intenciones de las dems personas Delirios persecutorios Incoherencia Alucinaciones en tercera persona El modelo interactivo de Perris

El concepto central es el de "Vulnerabilidad personal" como facilitador del trastorno, y resultado de la interaccin de factores psico-bio-sociales, que daran tres tipos de dficit:
a. Distorsiones cognitivas b. Conductas maladaptativas. c. Dficits en las habilidades sociales.

Las distorsiones cognitivas ms frecuentes en la esquizofrenia seran:


1. Identificacin predicitiva: El sujeto obtiene conclusiones de sus experiencias en base a las relaciones del predicado, en especial las conclusiones personales (inferencias). 2. Atribuciones precipitadas de significado: Realiza inferencias arbitrarias con gran rapidez, siendo esta la base de las ideas delirantes. 3. Sobreinclusin egocntrica: Tiende a sobregeneralizar sus respuestas frente a diferentes situaciones. Relaciona los acontecimientos del mundo como referidos a l mismo (personalizacin). 4. Confusin de causas y significados: Al enfrentarse a un acontecimiento externo novedoso que debe explicarse, utiliza una interpretacin relacionada con su autoconcepto.

5. Desimbolizacin: El sujeto se cree literalmente el significado de las metforas, concretizndolas, "cosificndolas". 6. Concretizacin y perceptualizacin de conceptos: Se refiere a la tendencia de trasladar los conceptos abstractos a perceptos o imgenes visuales, lo cual producira las experiencias alucinatorias.

Perris, concluye que el tipo de procesamiento distorsionado bsico del esquizofrnico es el "Procesamiento Egocntrico de la informacin".
Teoras cognitivas para los sntomas psicticos (Carles, 2002)

Se han elaborado algunas tcnicas para poder abordar tanto los sntomas positivos, como las alteraciones emocionales que padecen las personas que tienen esquizofrenia. Los tratamientos psicolgicos se dirigen a que las personas afectas de esquizofrenia puedan influir y controlar sus propios sntomas y las consecuencias de su trastorno. a)Las alucinaciones auditivas son perturbadoras en la vida de las personas que las experimentan. Se ha considerado tradicionalmente que esta perturbacin es consecuencia directa del contenido de las voces. Sin embargo, recientes estudios evidencian que la perturbacin no slo est asociada al contenido de las alucinaciones sino tambin a las creencias que los pacientes tienen sobre ellas La formulacin cognitiva de las alucinaciones consiste en que el sujeto se centre en la identidad y propsito de estas, y no tan solo en el contenido. As en vez de considerar las voces como malvolas y reaccionar frente a estas perturbadamente, gritndoles o buscando distraccin, las considere como benvolas, lo cual, permite que el sujeto les hable y las considere como elementos de apoyo, de diversin, etc. Basndose en lo anterior, Chadwick y Birchwood y Trower han adaptado la terapia cognitiva de Ellis para trabajar con las voces y con las ideas delirantes. b)"Terapia cognitiva para delirios, voces y paranoia" de Chadwick, Birchwood y Trower En las primeras dos o tres sesiones con el cliente se debe animar al cliente para que cuente su historia, que debe incluir el problema actual, los eventos precipitantes y las experiencias tempranas y/o traumticas que puedan haber contribuido como elementos de vulnerabilidad. Para lo cual se puede utilizar el modelo ABC. Se comienza por el problema que ms interesa al cliente, el cual debe describir claramente. Con esto el terapeuta identificara el tema emergente en la mayora de los problemas. Para esto es esencial centrarse en la siguiente descomposicin: A: acontecimiento activante (real o anticipado) B: creencias (imgenes y pensamientos) C: consecuencias (conductuales o emocionales)

Al poseer el cliente su teora ABC, se le da a entender que no es lo que ocurre lo que lo perturba sino las interpretaciones que hace de ello. Para esto se exploran las creencias que el cliente posee de B, utilizando la conexin A-C (qu pas por tu mente cuando estabas sintiendo?). As el cliente se dar cuenta que sus pensamientos adoptan la forma de inferencias sin verbalizar, por lo que el objetivo del terapeuta es que estas se hagan explcitas. Con esto se demuestra que las cogniciones que el cliente tiene generan perturbaciones emocionales y conductuales en sus reacciones y no frente al acontecimiento activante. Se debe encontrar una alternativa a la creencia central del paciente (ej. reformular "yo soy totalmente repugnante" en "nunca me he sentido querido por gente significativa"). As mismo, es necesario debatir y poner a prueba las inferencias que el cliente hace, las cuales pueden ser ciertas o no. Adems, se debaten y ponen a prueba las evaluaciones, sobre todo, las que causan mayor perjuicio: las evaluaciones globales negativas personales. Para ello, se intenta inducir al cliente a que clasifique slo la conducta y no la vala de la gente y a que cambie sus reglas implcitas (o asunciones disfuncionales) que le estn perjudicando (ej. "mi vala depende de los xitos que tenga en la vida").
TERAPIA COGNITIVA La terapia psicolgica integrada (I.P.T): (Ruiz,2001)

Tiene a la base el modelo de procesamiento de la informacin y competencias sociales. Parte de la idea que en el trastorno esquizofrnico habra una relacin entre unos dficits cognitivos y las disfunciones de la conducta social, produciendo un "crculo vicioso" entre ambos componentes. Los dficits cognitivos presentados estaran relacionados con disfunciones del procesamiento de la informacin de tipo atencional (atencin) y codificacin de la informacin (representacin); a su vez esas disfunciones llevaran a producir otros dficit cognitivos ms complejos en el proceso de formacin de conceptos y recuperacin de la informacin (memoria). Estos dficits complejos a su vez interaccionaran con los procesos atencionales y de representacin. El programa se compondra de 5 subprogramas, ordenados jerrquicamente, desde el mas simple al mas complejo, y desde el mas estructurado hasta el espontneo. Estos estn dirigidos a disminuir los dficits cognitivos y de habilidades sociales caractersticos de la esquizofrenia. La I.P.T se presentara en un formato grupal de cinco a siete pacientes, con tres sesiones por semana, cada una de 30 a 60 minutos de duracin, durante un periodo de tres meses (36 sesiones). Los cinco Subprogramas se realizaran de forma secuencial siguiendo el siguiente orden:
a. "Diferenciacin cognitiva": discriminacin de categoras estimulares: nombres, formas geomtricas, colores. b. "Percepcin Social": a partir de determinadas representaciones de escenas sociales por un actor, los pacientes tendran que discriminar varios estados emocionales e

interpretarlos, as como su conducta, posteriormente el grupo valorara el grado de "adecuacin a la realidad" de esas conductas representadas. c. "Comunicacin verbal": consistira bsicamente en el ensayo - modelado de varias escenas donde se entrena a los pacientes a discriminar y hacer peticiones verbales adecuadas en situaciones sociales (por ejemplo: como desarrollar una conversacin) d. "Habilidades sociales": consiste en el modelado ensayo y prctica de determinadas habilidades sociales (por ejemplo: peticiones asertivas, pedir informacin, etc). e. "Resolucin de problemas interpersonales": desarrolla las habilidades sociales en el terreno de resolucin de conflictos relacionales (por ejemplo: asertividad, manejo de desacuerdos, etc). (Ruiz, 2001) Tratamiento del Modelo de Perris.

Se destacan los siguientes pasos en el proceso de intervencin : El terapeuta parte de la concepcin de que la esquizofrenia es el resultado de deficiencias en el procesamiento de la informacin que tienen su etiologa en las interacciones de factores biolgicos y ambientales. La utilizacin de la empata es central para establecer la relacin terapetica, Esta consiste en comprender el estado psicolgico del paciente (de sus cogniciones y afectos) a lo largo de la terapia. El terapeuta adopta un papel de maestro que socializa al paciente en los principios de la terapia y desarrolla una relacin de colaboracin con el paciente. La medicacin se utiliza en las dosis adecuadas, pero mnimas, de modo que no se eliminen totalmente los sntomas; ya que su experiencia es necesaria para la terapia ("activacin de significados"). Se suele dividir la sesin en dos partes una con solo los familiares significativos y otra con estos y el paciente; si el paciente es muy suspicaz a la presencia de los familiares se tendrn sesiones por separado. A la familia se le suele orientar sobre pautas de colaboracin en la terapia (coterapeutas, manejo de la medicacin, manejo de crisis, expresin no hostil de afectos, etc..). Las sesiones con el paciente no deben durar mas de 30 minutos, ya que estos pacientes tienen dificultades para sostener la atencin ms de ese tiempo. Se debe tener en cuenta que los pacientes ms crnicos y con sntomas deficitarios (negativos) suelen responder mejor a intervenciones ms conductuales (U.C.L.A)
Tratamiento para Delirios

Por medio de un enfoque ABC, se analizan los delirios A: acontecimientos especficos en los que se haya sentido perturbado emocionalmente, e identificar situaciones en las que no experimenta pensamientos delirantes. C: emocin (es) perturbadoras, asociadas a los pensamientos delirantes (que se deben modificar) B: Delirio Dado que los delirios son creencias complejas, es necesario evaluar distintos aspectos de stos:

a. Conviccin: Se le pide al cliente que punte el grado en que cree que su creencia es cierta, de 0 (no me la creo nada) a 100 (la creo totalmente). b. Preocupacin: se le pide que punte en una escala ordinal si ha pensado mucho o poco en sus ideas delirantes. c. Formacin: Se pregunta cmo formaron sus creencias; con el propsito de encontrar diferentes etapas en el pensamiento delirante y descubrir cmo se relacionan con ciertas experiencias importantes. d. Evidencia: Se debe reunir toda la evidencia en pro y en contra del delirio, que el cliente tiene. e. Reaccin a las contradicciones hipotticas: Se describe un acontecimiento hipottico y plausible que contradiga la idea delirante, y se pregunta al cliente cmo afectara ello a su creencia.

Una vez finalizada la evaluacin, el terapeuta ha de realizar una formulacin del problema del individuo en la que se conecten las primeras experiencias, su estilo interpersonal, los acontecimientos significativos, el inicio del problema y el anlisis ABC actual. En terapia cognitiva los delirios se conceptualizan como inferencias (afirmaciones que pueden o no ser verdaderas). De este modo, la modificacin es un proceso de anlisis de la evidencian y de generacin de un marco alternativo. A travs de esta terapia se intenta que el cliente:

Reconozca que el delirio es una creencia y no un hecho objetivo (A). Que el delirio representa una reaccin y un intento de dar sentido a su experiencia. Que entienda que muchos de los trastornos que sufre estn ligados al delirio (B) y, por lo tanto, no son consecuencias inevitables de su experiencia (A). Rechace (tras el proceso de discusin y comprobacin) el delirio a favor de un marco explicativo alternativo (nuevo B) que es menos perturbador y produce menos trastornos (nuevos C).

La disputa verbal es el procedimiento utilizado para debilitar los delirios y se compone de cuatro pasos:
1. Cuestionar la evidencia de las creencias En lugar de cuestionar el delirio, se cuestiona la evidencia que tienen de que este es cierto, y adems empiezan por la parte menos significativa para ir avanzando hacia el ncleo de la creencia. Este proceso puede socavar la conviccin que el cliente tiene respecto a la certeza de su delirio, pero an cuando esto no ocurra, le sirve para comprender que las creencias centrales influyen en cmo interpretamos el mundo y, por consiguiente, en el afecto y la conducta. De este modo, el terapeuta busca resaltar que la interpretacin delirante del cliente se debe ms a la influencia de las creencias que a cualquier aspecto real de la situacin. Una vez se han considerado las alternativas, se le pide al cliente que valore su nivel de conviccin respecto a cada una. Hay que destacar que el terapeuta no tiene que cambiar lo que piensa el cliente, sino solamente dar una nueva perspectiva sobre su manera de pensar. 2. Cuestionar la consistencia interna y la plausibilidad del delirio Todos los delirios contienen diferentes grados de inconsistencia, en algunos casos, la

envergadura de sta es enorme, y es funcin del terapeuta sealarla e intentar debilitarla. 3. Redefinir el delirio como un intento de explicar experiencias desconcertantes El delirio es concebido como una reaccin, como una respuesta comprensible y que intenta dar sentido a una serie de experiencias especficas altamente desconcertantes, e incluso, amenazantes. Se intenta presentar ante el cliente al delirio como una experiencia muy potente ya que ha eliminado la sensacin de desconcierto que l tena y ha proporcionado una explicacin a las emociones indefinidas que senta, pero que conlleva un gran coste de perturbacin y trastorno que el individuo no experimentara si no existiera. 4. Examinar el delirio y la alternativa ante la nueva informacin disponible Es esencial que la creencia bajo consideracin se someta a comprobacin emprica y para ello se suele idear una actividad que la valide o invalide. Beck llama a estas actividades "experimentos conductuales". Es necesario proponer una alternativa clara como oposicin al delirio y especificar con el cliente, por adelantado, lo que tiene que pasar exactamente para que cada creencia est apoyada o refutada. Aqu es fundamental que sea el propio cliente el que establezca la adecuacin de las pruebas. Otro tipo de experimento que puede resultar til es lo que Ellis llama "ataques a la vergenza": intentar enfrentarse directamente con los propios miedos, fracasando a propsito, haciendo el ridculo, etc. Los ataques a la vergenza, ms que modificar las inferencias, tienen efecto sobre las evaluaciones asociadas a los delirios. Toda la informacin que se deriva de los experimentos conductuales va a tener sentido y va a poder ser asimilada sin dificultad, por el cliente, debido al marco conceptual que se ha establecido previamente mediante el debate verbal. MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

La aproximacin cognitivo-conductual se interesa tanto por la forma como por el contenido de las ideas delirantes. El contenido de los delirios puede tener un origen motivacional, representando intentos de la persona por dar sentido a experiencias previas anormales, o bien puede tener un origen defectual, derivndose de la interpretacin distorsionada de la realidad. En ambos casos, los procesos de pensamiento implicados en las creencias delirantes se consideran similares a los del pensamiento normal. La forma representa las posibles distorsiones, sesgos, o limitaciones en los modos en que la persona ha sido capaz de dar sentido a esas experiencias.
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

La terapia cognitiva puede aportar tcnicas para ayudar a los pacientes a manejar sus experiencias psicticas ensendoles no solamente a re-etiquetar o a cambiar las creencias sobre la naturaleza de estas experiencias sino a dar sentido psicolgico a sus sntomas psicticos (Yusupoff, Haddock, Sellwood, & Tarrier, 1996; citados en Vallina, 2001). El contenido de la terapia incluye identificar los pensamientos y creencias, revisar las evidencias que fundamental esas creencias, fomentar la auto-monitorizacin de las cogniciones, relacionar los pensamientos con el afecto y la conducta, e identificar los sesgos de pensamiento. Este proceso de aplicacin de la terapia cognitiva convencional a la psicosis exige una adaptacin a la complejidad y gravedad de los problemas

caractersticos de este cuadro clnico, que va desde la presencia de dficit neurocognitivos a la dificultad de trabajar con la comprensin subjetiva de la psicosis. Para esta adaptacin teraputica, Alford y Beck aconsejan dedicar atencin especial a una serie de aspectos fundamentales, como los problemas especiales en la colaboracin teraputica; la dificultad para obtener evaluaciones de conviccin, como evitar y reducir la confrontacin a travs del mtodo socrtico; la colaboracin en el diseo de tareas para casa; las estrategias de distanciamiento o " toma de perspectiva"; y la necesidad de identificar y explorar las emociones asociadas con los diversos delirios, especialmente los sentimientos sobre la posibilidad de que los delirios sean falsos.
MODELO CONDUCTUAL Conductismo operante

Para el conductismo los sntomas no son expresiones de una enfermedad sino que son la enfermedad misma. La conducta anormal, es resultado de un mal aprendizaje. Luego de haber identificado y definido la conducta a modificar, se debe formular un programa adecuado, en el cual, se aliente al paciente a aumentar la frecuencia y fortaleza de al conducta deseada. A la base de este programa se encuentran tcnicas como.( Kaplan, 1995).
TERAPIA CONDUCTUAL Tratamiento Individual

Este trata de aminorar los sntomas negativos de la esquizofrenia (apata e inactividad) utilizando las recompensas. En pacientes internados se ofrece la motivacin necesaria para la realizacin de menesteres personales o comunitarios, otorgando crditos globales o individuales para el logro de objetivos preestablecidos, que pueden canjearse por beneficios o privilegios no alcanzables por otros medios (esta tcnica tambin es conocida como "economa de fichas). Frente a los sntomas positivos, como el comportamiento extrao, delirios, alucinaciones, se utiliza la farmacoterapia. No obstante, para atenuar las conductas agresivas e impulsivas se utiliza la extincin y entrenamiento. Puesto, que se presta ms atencin a los comportamientos perturbadores de los esquizofrnicos, se produce un reforzamiento social frente a estos comportamientos. En cambio, si se consideran las conductas positivas y se ignoran las negativas estn declinaran, posteriormente se aplican las contingencias reforzadoras, para luego retirarlas.(Kaplan, 1995)
Tratamiento con la familia

Los contenidos derivan del aprendizaje social y aplicacin de tcnicas conductuales directivas ya altamente estructuradas como lo son: Formulacin de objetivos, modelamiento, ensayo conductual, reforzamiento y asignacin de tareas para hacer en casa (Liberman, 1993). Al trabajar con pacientes psicticos y su familia, es necesario identificar las interacciones estresantes para luego realizar un entrenamiento donde aprendan mtodos de comunicacin alternativos, adems de informar sobre la esquizofrenia. Este proceso es conocido como la psicoeducacin. (Sue, 1996)

Aprendizaje observacional : Entrenamiento en Habilidades sociales

Los sujetos psicticos presentan generalmente un dficit en el funcionamiento social e interpersonal, siendo una fuente de estrs y contribucin a las recadas y exacerbaciones sintomticas (Liberman, 1993). Las habilidades sociales se contemplan como conductas o habilidades cognitivo-perceptivas que posibilitan un adecuado funcionamiento interpersonal. Las habilidades sociales pueden ser aprendidas y enseadas a personas con deterioros, a travs de las influencias combinadas de la observacin de modelos, del refuerzo social y del refuerzo material. (Mueser y Sayers, 1992; citados en Vallina, 2002) Esta definicin presume que las habilidades sociales comprenden dos grupos de destrezas: cognitivas y conductuales. Las cognitivas engloban la percepcin social y el procesamiento de informacin que definen, organizan y guan las habilidades sociales. Las destrezas conductuales se refieren a las conductas verbales y no verbales usadas para la puesta en prctica de la decisin surgida de los procesos cognitivos. Este modelo es especialmente aplicable en personas con esquizofrenia, ya que sus dficit cognitivos probablemente contribuyen de un modo sustancial a la caracterstica ejecucin defectuosa de este trastorno. Liberman, Mueser, Wallace, Jacobs, Eckman y Massel (Vallina, 2002) describen tres modelos de entrenamiento en habilidades sociales, aunque todos comparten una tecnologa comn que incluye instrucciones, role-play, ensayo conductual, modelado, feedback y reforzamiento; y un formato estructural altamente sistematizado para la facilitacin del aprendizaje y la construccin o desarrollo de las habilidades individuales que cada paciente necesita.
a. Modelo bsico de entrenamiento: El proceso de modelamiento se establece de un modo gradual, reforzando las aproximaciones sucesivas a la habilidad apropiada que se est entrenado. b. Modelo orientado a la atencin: Este mtodo ayuda a centrar la atencin del paciente sobre aquellos materiales relevantes para el aprendizaje, minimizando las demandas sobre sus habilidades cognitivas. Para ello utiliza ensayos mltiples, discretos y de corta duracin, una presentacin controlada y secuencial de los componentes de aprendizaje. Se ha utilizado principalmente con esquizofrnicos crnicos (Liberman, 1993; citado en Vallina, 2001) c. Modelo de solucin de problemas: Desde esta perspectiva, la comunicacin interpersonal se considera un proceso con tres estadios: o Habilidades de recepcin: se debe estar atento y percibir correctamente las claves y los elementos contextuales que conforman las situaciones interpersonales o Habilidades de procesamiento: consisten en la generacin de varias respuestas alternativas, en sopesar las consecuencias de cada una de ellas y en seleccionar la opcin ms indicada o Habilidades de emisin: Hacen referencia a la aplicacin de la opcin elegida para conseguir una respuesta social eficaz, que integre los componentes verbales y no verbales. (Liberman, 1993)

El entrenamiento en habilidades sociales es quizs uno de los procedimientos ms ampliamente utilizados y evaluados en el tratamiento de los trastornos psiquitricos

crnicos. Los pacientes que participan en este tipo de programas amplan su repertorio de destrezas, las mantienen durante varios meses despus de acabar el tratamiento y presentan una disminucin de la sintomatologa relacionada con las disfunciones sociales. Es importante que este entrenamiento se mantenga en ambiente natural, de otro modo las habilidades recientemente adquiridas se deterioraran (Liberman, 1993)
Programas de rehabilitacin del grupo de U.C.L.A

Se basa en la teora del aprendizaje social, y es un programa diseado para la rehabilitacin del paciente psictico esquizofrnico que cubre el paso del paciente desde el hospital psiquitrico a la vida social independiente, pasando por estructuras intermedias. Los programas son secuenciales y se presentan en mdulos de entrenamiento de habilidades sociales, en grupos de 5-6 pacientes. Los pacientes cuentan con manuales que cubren el mdulo particular; las sesiones se graban en video para ser estudiadas por el grupo; y el juego de roles, ensayo, modelado y refuerzo se usan con profusin. Mdulos comunes a estos programas son: habilidades de conversacin, preparacin de un relato, bsqueda de empleo, gestin de fondos econmicos, utilizacin de la medicacin, gestin de crisis a domicilio, participacin en actividades del hospital, participacin en actividades de estructuras intermedias y vida social independiente. El trabajo en los distintos mdulos puede llevar desde meses a aos, y se trabaja de forma secuencial, contando con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con la participacin (se es posible) del entorno socio-familiar. Aunque no se emplea las tcnicas cognitivas directamente, los autores de estos programas defienden que a travs del entrenamiento de habilidades sociales se producen modificaciones cognitivas. ( Ruiz, 2001)
MODELO GESTALT

Para este enfoque la normalidad del hombre se da cuando este puede vivir en un contacto significativo con su sociedad, sin ser tragado completamente por ella y sin retirarse completamente de ella, o sea, cuando el hombre reconoce el lmite de contacto entre s y su sociedad, por lo que el fin de la psicoterapia es crear este tipo de hombre. (Salama, 1988) Perls, supone que el individuo organiza su experiencia en funcin de sus propias necesidades, si estas son satisfechas libera al individuo de tensiones. Trabaja sobre el aqu y el ahora, estableciendo relaciones entre el comportamiento y necesidades, deseos y carencias; provocando la toma de conciencia de la realidad que se vive y asumiendo la responsabilidad de s mismo. La aceptacin es fundamental para el crecimiento de la persona. La formacin y el proceso de construccin del significado figura - fondo es una constante en el funcionamiento humano. La calidad de este proceso determina la calidad de la conciencia y autorregulacin de la persona, la figura que se forma en este proceso debe ser moldeada por la necesidad organsmica dominante de la persona y del ambiente. (Yonteff, 1997).

En general, las teoras gestlticas sobre la psicosis consideran que sta correspondera a una disfuncin en la cual existira un dominio del ello. Las relaciones entre pensamiento y percepcin parecen estar afectadas por lo que hay una perdida de la estructura objetiva de los fenmenos percibidos en los pacientes psicticos, resultando en percepciones delirantes, donde se le asigna un significado anormal a estmulos externos, por la dificultad de captar objetivamente. Por lo que no se respondera claramente ni al mundo exterior ni a las propias necesidades. El sujeto estara fuera de la realidad, ya que no tendra el ajustamiento creativo del organismo al medio, es decir, no tendra la flexibilidad necesaria para una adaptacin competente. (Ginger y Ginger, 1993). Latner (1973), seala que en la psicosis el ello adquirira una predominancia excesiva y rgida sobre el modo ego. Este fenmeno sera una forma de escape de los problemas de la realidad, una "retirada a nuestro yo". Por lo que el psictico se encontrara con un medio con el cual le cuesta interactuar y prefiere no hacerlo, volcndose en su mundo interno de las fantasas, pensamientos, deseos (zona media), que al volverse rgidos y al perder el contacto con las otras dos zonas se vuelven patolgicos, o sea, delirios, alucinaciones. El desarrollo de la psicosis se dara con una perdida del contacto con el ambiente, ecitacin excesiva debilita al modo ego y escapa del control, predominio del modo ello (que es pasivo). Para Van Dusen (1992), la locura es una desconeccin de s mismo y de los dems, por lo que hay una evasin completa frente a las responsabilidades Esto produce una restriccin en la perspectiva del mundo y del significado de la propia existencia. El insight de los psicticos es un volcamiento hacia sus fantasas, sin comprender un mayor conocimiento de s.
TERAPIA GESTALTICA

En base al postulado que cada uno posee su realidad, la terapia gestaltica debe comprender los delirios y alucinacioes, comprender que el sujeto de ha refugiado en ellos por alguna razn. Se tiene claro que con este enfoque la cura de la psicosis es imposible, pero si se puede encontrar desde donde proviene esta amenaza. La asignacin de trabajos de complejidad y responsabilidad creciente, permite que los psicticos puedan hacerse cargo cada vez de mayores responsabilidades sobre su propio cuidado y el de otros. La salud se logra cuando se llegue a un funcionamiento adecuado en la interaccin con otros, que incluya un cierto nivel bsico de autosuficiencia y de consideracin por los otros. (Revista Acta Acadmica) El mtodo Role play, es utilizado en la adquisicin de habilidades sociales, y consiste en la interpretacin de roles, donde las personas sacan a relucir sus proyecciones.
MODELO POST RACIONALISTA

Para conocer la psicosis desde esta perspectiva es importante destacar que en esta no se ve la psicosis como una entidad en s misma, es decir, como una entidad de

conocimiento. Tampoco como una entidad diferenciada en categoras, a la que se les podran llamar psicosis, neurosis o normalidad, si no que desde una perspectiva postracionalista, se le ve como maneras de procesar un mismo significado personal (Inteco. Ruiz, A.). Uno de los principales gestores de esta corriente y propulsor de las primeras terapias postracionalistas Vittorio Guidano, plantea que tiene directa relacin con la visin de realidad propuesta por la cultura occidental, o epistemologa racionalista. Segn este autor, el problema que se le ha planteado a este enfoque epistemolgico ha sido el cambio radical que ha tenido lugar en la concepcin de la relacin entre el observador y lo observado. Con el cambio que se produce en la nocin de la relacin entre el observador y lo observado, el observador no aparece ms como una persona neutra; por el contrario, el observador con su observacin introduce un orden en lo que observa y lo que observa es mucho ms dependiente de su aparato perceptivo que de la estructura misma de algo objetivo externo a l. Lo que est ocurriendo ahora, es que empezamos a tener mayor conciencia de que la realidad en la cual nosotros vivimos es codependiente de nuestro modo de ordenarla y que va junto con nuestra percepcin. Otro aspecto interesante de destacar que nos proporciona este enfoque es la inclusin de la emocionalidad como un componente activo y en un mismo nivel que la racionalidad. Vittorio Guidano- dice- " en los sistemas humanos la racionalidad no funciona sola, la racionalidad funciona junto con la emocionalidad, junto con la sensorialidad y todas las sensaciones de la corporalidad. La racionalidad es solo un instrumento que organiza, regula y desarrolla estas dimensiones de la experiencia, y por lo tanto siempre trabaja sobre los contenidos de la emocionalidad, sobre los contenidos de la afectividad". Con esto, pese a todo, no se niega a la racionalidad ni su importancia, sino que plantea que se debe ir un poco mas all de la racionalidad, es decir, hacia un "post racionalismo"(Inteco.Guidano, V.). Con esta pequea introduccin sobre el post racionalismo, se comenzar a dar una explicacin sobre la psicosis desde esta perspectiva. Existen tres aspectos fundamentales en el proceso de la psicosis interferencia o daos de integracin, psicosis crnica y relacin entre trama narrativa y psicosis los cuales
Los procesos como interferencias o daos de integracin

En el concepto propuesto desde este enfoque se distinguen dos aspectos principales:


1. El concepto se entiende como procesal en el sentido que est interesada en los procesos y no en las entidades en s misma, como aparece en los cuadros clnicos tradicionales. 2. El concepto adems es evolutivo, ya que tiene como base la consideracin del enfoque del desarrollo en todo el ciclo de vida del individuo.

La primera diferencia entonces, que es destacable, es que en la nosografa tradicional lo normal, lo neurtico y lo psictico siempre est referido al contenido del conocimiento. Lo mismo se aprecia en los enfoques racionalistas tradicionales. Se han desarrollado listas de creencias irracionales y por lo tanto psicopatolgicas y se supone tambin que hay listas de creencias racionales, es decir normales. Si nosotros nos fijamos slo en contenido del conocimiento no logramos entender lo que son los sntomas psicticos. Desde un punto de vista post-racionalista lo que se trata como normal, neurtico o psictico, no es un contenido de conocimiento en s mismo,

sino que es la modalidad de procesarlo. Cada contenido de conocimientos depende del significado personal del sujeto. Entonces, estas son las modalidades de procesamiento. Esto cambia la forma de ver la psicopatologa, en este sentido, se puede decir que cada contenido de conocimiento puede ser procesado segn algunos parmetros de lo que es normal, neurtico o psictico con respecto a cada significado, es decir, referido a si es un significado depresivo, fbico, obsesivo. Para este enfoque lo que es normal son modalidades de procesar un mismo significado personal lo normal tiene las siguientes caractersticas es un procesamiento de conocimiento que es: Flexible, generativo y la generatividad depende del nivel de abstraccin. Es abstracto y ms generativo, es decir, puede generar nuevas teoras, nuevos procesos, nuevas ideas de razonamiento. Tambin es un proceso que tiene un elevado poder de autointegracin. Como resultado de este procesamiento, todas las nuevas ideas y las nuevas teoras que se pueden generar despus son integradas como unidad en el sentido de s mismo y no se quedan afuera como pedazos. El procesamiento neurtico es menos flexible, se puede decir que aumenta la rigidez, es menos abstracto, ms concreto y por lo tanto menos generativo. Pero conserva bastante bien la integracin no se daa ni es interferida, es ms o menos lo mismo que el procesamiento normal en este sentido. (Inteco. Ruiz, A.). A continuacin se dar una explicacin sobre las capacidades nombradas anteriormente en el funcionamiento normal de la psicosis:
a. Integracin: significa que nunca se advierte como interrumpida la continuidad de sentido de identidad personal en el tiempo y nunca se advierte como interrumpido o fragmentario el sentido de si mismo momento a momento. La capacidad de integracin es precisamente sta; la capacidad que cada uno de nosotros tiene en cada momento de su vida de percibirse en ese momento como algo unitario, coherente en s mismo, y al mismo tiempo sentir como esta unidad, esta coherencia es algo que mantiene una continuidad en el tiempo. Es algo que surge desde la niez y llega hasta ahora en un continuo. b. Flexibilidad: implica la posibilidad de establecer nuevas relaciones y distinciones de relaciones para un mismo significado, es lo que se nombro anteriormente como posibilidad de abstraccin. c. Generatividad: las distinciones de relaciones para un mismo significado implican nuevas configuraciones de conocimiento para el sujeto.

En el funcionamiento anormal estas capacidades estn alteradas, se presentaran, a continuacin los daos que se producen: Lo que pasa en los psicticos es que ocurre una elaboracin que aumenta ms an la rigidez y disminuye de manera significativa la capacidad de integracin. Aunque el individuo no puede explicar bien lo que ocurre, y lo explica nicamente desde el punto de vista de algo que experimenta como extrao. El proceso psictico es caracterizado por estos aspectos, tiene el mismo nivel o un mayor nivel de concretismo que el nivel neurtico. Entonces, tiene la misma falta de flexibilidad o an mayor, y an mayor es la

rigidez, pero tiene adems como decamos este aspecto, que es la dificultad momento a momento de alcanzar un buen nivel de integracin. Es decir, en determinado momento este nivel de integracin es transversal, no llega a tener un sentido unitario y coherente de su propia identidad algo de lo que percibe, algo de lo que experimenta se queda fuera de esa unidad, de esta identidad sistmica o de esta imagen consciente que tiene de s mismo y lo que se queda afuera es lo que se manifiesta o se expresa tpicamente como sntoma psictico. Vale decir las alucinaciones y/o delirios (Inteco. Ruiz, A.). En trminos generales podemos decir dos cosas en relacin a este aspecto de la falta de integracin. Falta de integracin o el dao de integracin se manifiesta en dos grandes categoras
1. Falta de integracin in minus: algo se queda afuera que es una percepcin crtica, en la cual el paciente no logra integrarla en su imagen consciente de s mismo, y se vuelve una alucinacin, algo que percibe como que si le llegara al s mismo desde afuera. Este es una falta de integracin in minus, es decir, que el paciente en el momento en que integra tiene que excluir algunas cosas que est experimentando para mantener la continuidad del sentido de si mismo coherente y unitario. 2. El delirio por el contrario es un dao de integracin en exceso, incluso, es decir, el paciente para alcanzar una imagen unitaria y coherente de s mismo tiene que desbordar, tiene que exagerar, tiene que incluir otros aspectos de la experiencia que comnmente no son incluidos por la persona que tiene una buena capacidad de integracin normal o neurtica, tiene que inventarse cosas, ese es el delirio y adems tiene un problema de integracin tambin en lo que es el aspecto longitudinal, es decir de poderlo reconocer en su ciclo de vida como un continuo. El paciente que est con una produccin psictica, no slo no tiene una imagen consciente unitaria de s mismo en el momento, sino que tambin pierde el sentido de continuidad y coherencia de su vida pasada, como si no viera el camino que ha recorrido para llegar al s mismo de ahora, como que lo viera fragmentado. Como si en esta ruta viera a diferentes personas que son diferentes de l, que se siente ser ahora (Inteco, Guidano, V.). Psicosis y Trama Narrativa Otro tipo de interferencia de integracin tiene que ver con el metalenguaje de significado. Cuanto ms el metalenguaje de significado sea interferido, cuan ms haya alcanzado un desarrollo poco articulado, poco abstracto, ms producir una disminucin en la posibilidad o en la capacidad de visualizacin de la experiencia inmediata. Puede tener las siguientes consecuencias: La capacidad de ver las cosas desde muchos puntos de vista, es decir la capacidad abstracta est disminuida, al punto de que este tipo interferencia en una situacin emocional intensa, estas perturbaciones emocionales no pueden ser reconocidas por la trama rgida y poco articulada que tiene el sujeto y las alteraciones emocionales se vuelven sntomas por ejemplo, ataque de pnico. Pero adems de esto, la interferencia puede ir ms all y empezamos a notar que surgen verdaderas perturbaciones de integracin, en que la correlacin entre trama narrativa y regulacin afectiva se quiebra completamente. Hay una desintegracin entre lo que se experiencia y lo que se autorefiere, lo que uno ve. Hay un quiebre completo y que el sujeto lo vive como una experiencia de ruptura de la continuidad de su vida. En el psictico se ve, an desde afuera una interrupcin de su continuidad de vida, y le es difcil acordarse de lo que era su vida antes, es una discontinuidad masiva. Lo que es notable es que al perder completamente esta continuidad de la vida, al perder completamente

la correlacin de la trama narrativa, pierde tambin todas las caractersticas que tena la trama narrativa escritural, vale decir la secuencializacin rgidamente cronolgica causal y temtica. No ocurre como en la correlacin neurtica en la cual algunas emociones son ms perturbadoras y ms activantes y que el sujeto no puede reconocerlas como emociones suyas; como que le vienen desde afuera. Sin embargo, cuando la separacin es completa, la narrativa pierde su secuencializacin escritural y no son reconocidas las emociones, si no que solo aspectos elementales del funcionamiento mental. Un aspecto tpico de esto son las alucinaciones. Cuando se interrumpe esta trama narrativa es como si no se puede visualizar nada de la experiencia inmediata de s mismo. Y no solo no pueden ser visualizadas las emociones, ni las sensaciones, si no que tambin la mayor parte del lenguaje se mantiene slo en el sonido. Esto es bastante caracterstico de las alucinaciones. En los psicticos se ve que las alucinaciones auditivas que ellos experienciaban, no reconocan su pensamiento. Su pensamiento se quedaba en el sonido.

Con respecto al delirio la secuencializacin de la trama narrativa empieza a tener formas picas. Los argumentos del delirio no son conectados con proposiciones lgicas. Estn conectados con un mundo como seran los proverbios, los juegos de palabras. Son contexto-dependiente. Otro aspecto tpico de los delirios es que no tienen paralelismo entre la narracin del argumento y el contexto de referencia al cual el sujeto pertenece, al orden temporal, lgico, cultural. El paciente se pierde en la inmediatez, no logra visualizar, no solo sus emociones, sino que tambin funciones ms elementales de la elaboracin mental, que son las percepciones, las ilusiones, los pensamientos, las sensaciones, la imagen corporal. Esto significa, que durante el episodio psictico surge una narrativa pica en toda su extensin -desplazando la narrativa escritural- en la que se pierde absolutamente la capacidad de secuencializacin del marco narrativo. Este entendimiento de la narrativa me parece un aspecto absolutamente relevante y fundamental en la psicoterapia de la psicosis como alteracin del marco narrativo.
Psicsis Crnica

El problema de los psicticos muy graves es el problema de lo que se llama la esquizofrenia. Desde el punto de vista nosogrfico en los ltimos aos, se ha cuestionado en ese aspecto que la esquizofrenia sea una categora sindrmica o una categora nosogrfica heterognea. Nunca ha sido delineada como una forma especfica de trastorno. Lo que siempre se ha visto como el elemento bsico de la esquizofrenia, es que ha sido difcil de construir como un cuadro sindrmico homogneo. Algunos estudios recientes muestran que lo que llamamos esquizofrenia sucede heterogneamente, es decir, que empieza en un perodo especfico de la vida, que es una fase especfica de la vida; que es el "debut", y que la mayora de las situaciones son as. En la mayora de las situaciones se presentara entre los diecisis y veinticinco aos, y solamente sera un episodio de lo que se llama un brote delirante agudo. Generalmente, en el cincuenta por ciento de los casos es un episodio que puede durar (como todos los trastornos adolescentes en la primera juventud, son muy inestables, pero que no tienen en s mismos una duracin larga) un mes o dos meses, pero despus desaparece y la persona vuelve a su misma estructura de personalidad que tena antes. Lo que se puede decir, es que lo que llamamos los brotes delirantes agudos, que son la principal manifestacin de lo que llamamos la esquizofrenia, son momentos particulares de completa separacin aguda entre la experiencia inmediata de s mismo y la imagen consciente de s mismo que ocurren entre la adolescencia y la primera juventud (la adolescencia y la primera juventud son los momentos ms crticos de la vida). Los perodos ms crticos en el ciclo de vida individual; aparte de la adolescencia y la

primera juventud es la transicin de la mediana edad, ya que son los perodos de la vida en la cual cada persona tiene que reorganizar y revisar todas sus experiencias. En la adolescencia; debido a que surge el pensamiento reflexivo (abstracto), ya no puede seguir viviendo ms en la inmediatez que se viva cuando nio. En la inmediatez sin el pensamiento reflejo, pueden permitir muchas cosas, que un joven ya no puede. Un nio puede tener discrepancias muy grandes en la experiencia inmediata de s mismo, pero no logra verlas porque vive la experiencia momento por momento y cuando ve una, no ve la otra. Lo que pasa con el pensamiento reflejo es que se empieza a ver todo en conjunto y tiene que darle una forma, tiene que darle una coherencia. Este es el problema de la adolescencia por lo menos en los pases de cultura accidental. Esta tarea puede ser difcil, la tarea del debut para los jvenes, que han tenido patrones de interaccin familiar, o de vinculacin familiar que eran anmalos y que los han afectado en trminos de interferir la capacidad de integracin. Para hacer este trabajo en la adolescencia lo que es importante es ser abstracto. Pero lo importante es la capacidad de integracin. La capacidad de poder integrar todas las contradicciones en una coherencia nica, y al mismo tiempo proyectarla en un futuro que uno no percibe diferente de su pasado manteniendo su continuidad. Este es un problema de integracin. Quien ha tenido una integracin interferida por una situacin de desarrollo familiar, es muy frecuente que en este proceso, muy difcil ya para un adolescente normal, puede tener momentos muy agudos de separacin entre la experiencia inmediata de si mismo y la imagen consciente de s. Y la nica manera que puede intentar conectarlo puede ser con la manifestacin de un brote delirante. Puede desbordar lo que decamos, el delirio es un tpico aspecto en el cual se ve un problema de integracin, en que las personas para integrar tienen que desbordar, como se deca anteriormente acerca de los sntomas esquizofrnicos. Uno de los mecanismos es la sobreinclusin. Entonces desde este punto de vista procesal y evolutivo todas las organizaciones de significado personal si son interferidas en su capacidad de integracin pueden ser causales en el perodo de la adolescencia, de la juventud de perodos agudos de separacin entre la experiencia inmediata de s mismo y la imagen consciente de s con la emergencia de aspectos delirantes como manera de integrar esta separacin percibida. Ningn ser humano puede tolerar conscientemente sentirse separado entre la experiencia de s mismo y la imagen consciente de s mismo. La identidad para cada ser humano es como la vida, percibir y tolerar esta separacin no se puede, es imposible. Todas las organizaciones pueden causar esto. El problema de los psicticos pone en primer plano la cosa que no ocurre con los normales o con los neurticos el problema de la relacin observador observado, porque con el normal o el neurtico se supone que el observador y lo observado estn en la misma dimensin. El psictico nos pone este problema, el que nosotros como observadores estamos en una dimensin diferente, entonces tenemos que estar conscientes de que las observaciones que hacemos o las definiciones son nuestras, es nuestro modo es nuestra manera de dar consistencia a una dimensin que no conocemos. Es por esto que el significado personal que es reconstruible tambin en el brote delirante psictico no tiene esa lgica que un observador puede ver cuando el significado en cuestin es procesado en forman normal o neurtica. No tiene la lgica en los aspectos semnticos, pero si uno va a mirar las reglas sintcticas de como se procesa el conocimiento y como de muchas condiciones iniciales se llega siempre a la misma conclusin (por la rigidez ), se puede ver bastante fcilmente.

Hemos hablado de los aspectos psicticos agudos, hablemos ahora de los aspectos crnicos.
Fase crnica o esquizofrnica

Existen muchos datos de que la forma crnica no existira en forma natural, es decir, depende de la intervencin de tres factores:
1. Los psicofrmacos son hechos expresamente para desestructurar el pensamiento de las personas. 2. Hospitalizacin, que es el aspecto ms desestructurante 3. Dinmica de las relaciones familiares: Ocurre en la familia, y uno de los momentos ms importantes que dan lugar o que son causantes de la forma crnica de las psicosis en un brote delirante, es que el joven en la adolescencia que es un joven que estaba intentando el darse su organizacin de adolescencia, estaba tratando de separarse emotivamente de la familia de origen y empezar a construir una adultez que fuera suya diferenciada del padre o de la madre, generalmente las familias que interfieren con la capacidad de integracin son las familias que son intolerantes a todas formas de separacin. La familia es la primera en etiquetarlo como diferente, enfermo, de esta manera encuentra la forma de mantenerlo en la casa. Lo que se ve muy frecuentemente despus de un brote delirante es que un joven nunca ms sale de la familia, se vuelve el enfermo de la familia, y toda la familia se reorganiza sobre l (Inteco, Ruiz, A.). TERAPIA POST RACIONALISTA Psicoterapia individual.

Es una relacin profesional en la cual se ponen a prueba las capacidades del medico para promover la recuperacin del paciente o aliviar su sufrimiento. Es fundamental en el tratamiento de la esquizofrenia, ya que proporciona un contexto para evaluar las manifestaciones y deficiencias, obtener consentimiento y colaboracin y analizar los resultados. Las metas ms ambiciosas, en casos seleccionados y si el tiempo y los recursos lo permiten, incluyen la exploracin de los patrones de vida inadaptados a travs del escrutinio de los vnculos con los dems y con el terapeuta. Propone que a pasar de las diferencias en el lenguaje y la terminologa, existe una orientacin y un enfoque definido. La estrategia puede describirse en trminos de la naturaleza de la psicoterapia experimental y de la esquizofrenia desde el punto de vista del terapeuta, los elementos de la situacin psicoterapeutica y las intervenciones y actitudes generales. Para la aplicacin de esta terapia es importante considerar dos factores:
a. Nocin de realidad: El observador es un integrante de lo que observa. La nocin de realidad ya no es nica, cambia completamente, son como una serie de procesos que ocurren en muchos niveles, la realidad se considera como una red de procesos, que estn todos entrelazados, en esta perspectiva, lo primordial es que todos los puntos de vista ocurren simultneamente, en diferentes niveles, y no pueden ser subordinados unos a otros.

b. Autocontrol: los enfoques cognitivos tradicionales, buscan como objetivo el autocontrol en el paciente; mejorar el control sobre las emociones, o reacciones afectivas intensas, que son experimentadas como extraas a la naturaleza del "Self", estas emociones no son percibidas como algo que pertenece a la experiencia misma de la persona, sino como algo extrao o externo a ella. En esta perspectiva, la mayora de las tcnicas cognitivas tradicionales, usan un set de creencias irracionales, como si estuvieran escritas en alguna parte de un modo definitivo. La finalidad del terapeuta cognitivo tradicional es reconstruir la diferencia de correspondencia a travs de un proceso de enfrentamiento dialctico, que frecuentemente puede asumir la forma de duelo, cuestionamiento o desafo del sistema de creencias del paciente.

Para un enfoque post racionalista la finalidad es distinta, para lo cual se ha presentado una forma de terapia distinta que plantea lo siguiente: Como objetivo principal de la terapia estara aumentar el conocimiento que el paciente tiene de sus reglas de funcionamiento, es decir, aumentar la "conciencia de s mismo" que se entiende como la conciencia del modo en el cual la persona funciona al ordenar la experiencia, poner en secuencia eventos significativos, y explicarlos, es decir, el conocimiento de las propias reglas de funcionamiento. Para continuar con la terapia se han dado ms mtodos que lograran que la terapia logre su finalidad, entre los cuales estn:

Mtodo de la comprensin: Se busca que a travs del conocimiento de las reglas del propio funcionamiento, la persona pueda reorganizar su experiencia personal. Y el mtodo que es concordante con este objetivo no es la persuasin, sino la comprensin. Lo importante es que la comprensin se d en el paciente, ms que en el terapeuta. Pues se presupone que el terapeuta ya tendra que tener un set de teoras muy elaboradas y complejas, que le permiten comprender mucho antes que el paciente cul fue el problema existencial que ste no supo elaborar y no supo integrar. Actitud del terapeuta: ste no est muy interesado en la comprensin de s mismo del paciente, ni tampoco est muy interesado en la conciencia que de s mismo tiene el paciente. Desde esta perspectiva, el terapeuta debe procurar que la reformulacin coincida con la emergencia de nuevas tonalidades emotivas, y que coincida a su vez con el descubrir algunas reglas de funcionamiento personal. Cambio de las Emociones: La experiencia nos muestra que los asuntos afectivos y emotivos bsicos, cambian mucho menos en la vida de las personas. Esto significa que las emociones siguen otras reglas combinatorias, diferentes a las de la lgica formal. Por tanto, si se quiere modificar lo que es un estado de perturbacin emocional, lo que tendramos que cambiar o modificar sera la autopercepcin de esa perturbacin. La nica posibilidad de cambio, entonces, es hacer que la persona pueda experimentar en la situacin teraputica - nuevas tonalidades o instancias emotivas, que tendrn que ser integradas, elaboradas y procesadas al interior de la autopercepcin originaria con la cual estamos trabajando. Discrepancia: El punto importante entonces, en nuestra ptica, y que hace la diferencia fundamental con las terapias racionalistas, es que toda explicacin del terapeuta es funcional a la produccin de un cambio desde el punto de vista del paciente. Este cambio no se logra tanto por el contenido, sino que funciona por el grado de discrepancia respecto a las explicaciones que el paciente tena por s mismo. As, pues, la diferencia ms importante est dada por el grado de discrepancia que produce el cambio en el punto de vista del paciente, y no por el nivel de contenido.

Rol de Perturbador: el rol del terapeuta podra definirse como el de un perturbador emocional estratgicamente orientado. No un perturbador que perturba simplemente porque es importante perturbar, o porque es importante producir discrepancias, sino un perturbador que se esfuerza en controlar la situacin emocional, y de graduar con la explicacin que est ofreciendo para producir cambios paulatinos del punto de vista de si mismo en el paciente. Y cambios en forma gradual significa, en este sentido, estratgicamente orientados, para conseguir aumentar el conocimiento de s mismo.

Para finalizar y dar una visin general sobre la terapia post racionalista es de suma importancia destacar que un terapeuta tendra que trabajar siendo capaz de producir el mximo nivel de reorganizacin de la experiencia personal, con el mnimo nivel de conciencia de s mismo en el paciente. Teniendo presente las desventajas del aumento de la conciencia de s mismo, el terapeuta tendra que ser capaz de producir el mximo de reorganizacin de la experiencia personal en el paciente (donde "mximo" significa: la reorganizacin que le permita ya no percibir ms tales emociones como perturbantes), con la mnima modificacin de la conciencia de s mismo en definitiva, se busca producir el mximo de reorganizacin con el mnimo de discrepancia (Inteco, Guidano, V.).

TRATAMIENTOS NO CONVENCIONALES EN PSICOSIS


HIPNOSIS EN PACIENTES PSICOTICOS.

El uso de la hipnosis en pacientes psicticos especialmente esquizofrnicos y limtrofes es controvertido. Existen estudios que comparan la hipnotizabilidad de diversos grupos clnicos y controles sanos, en los cuales los pacientes esquizofrnicos aparecen con baja hipnotizabilidad. Otros trabajos estudian la amnesia como componente de las sugestiones posthipnticas entre pacientes esquizofrnicos, alcohlicos, depresivos mayores y con trastornos de la alimentacin, comparados con controles normales. Los esquizofrnicos inicialmente responden menos a las sugestiones posthipnticas, probablemente por dficit cognitivo. Recientes trabajos que utilizan el Perfil de Induccin Hipntico (HIP) en la evaluacin de la hipnotizabilidad de pacientes esquizofrnicos, no han mostrado diferencias significativas con grupos controles. Dado que el hipnotizado necesita de una relacin teraputica ms estructurada en su aplicacin, es posible que este elemento sea decisivo en la respuesta hipntica obtenida en estos pacientes. Algunos autores, en estudios de caso nico, plantean la utilidad clnica del mtodo, proponindolo bajo ciertas condiciones y restricciones como una alternativa teraputica para estos pacientes. (Torres-Godoy y Araoz, 1998)
MUSICOTERAPIA CON PACIENTES PSICOTICOS. Musicoterapia de grupo.

El enfoque terico de base se apoya en las tcnicas de grupo de aproximacin interpersonal, cuyas metas ms importantes son mejorar los aspectos interpersonales de la enfermedad, romper con el aislamiento social y buscar formas adecuadas para relacionarse el uno con el otro.

Algunas de las tcnicas indicadas son la discusin de problemas interpersonales y la estimulacin de interacciones entre los miembros del grupo, por ejemplo a travs de ejercicios estructurados, y las interpretaciones en el aqu y ahora. Los objetivos teraputicos especficos de la musicoterapia de grupo, en pacientes psicticos son:
a. b. c. d. Mejorar el nivel de expresin verbal y no verbal, entender y hacerse entender. Contactarse con el mundo de las propias emociones. Estimular la motivacin y socializacin. Favorecer el sentimiento de pertenencia e identidad.

En musicoterapia, la tcnica de eleccin ms apropiada para lograr tales metas, es la improvisacin activa mediante el uso de instrumentos de percusin (tambores, xilfonos, metalfonos, etc.), de cuerda (guitarra, arpa, lira, etc.), y de viento ((flautas varias) para crear una msica entre todos los participantes, terapeuta y co-terapeuta includos. En el curso de la terapia el musicoterapeuta propone diversos ejercicios musicales, las cuales se parecen a los juegos infantiles, ya que desde una regla guiadora, los pacientes inventan, componen y solucionan creativamente su tarea. La fase de improvisacin colectiva es seguida por una fase de reflexin verbal, donde los pacientes relatan sus experiencias, sus dificultades y sus logros. Willms explica que el uso de la msica en estos pacientes es importante, porque el paciente esquizofrnico se encuentra a un nivel de comunicacin anlogo, con una prdida de la funcin abstracta del lenguaje hablado, siendo la msica motivante gracias a su fuerza hednica y porque facilita la construccin simblica del presente. Existen estudios que demuestran diferencias significativas entre un grupo de pacientes esquizofrnicos con musicoterapia y otro grupo de pacientes sin ella: los primeros demuestran una clara mejora en los sntomas negativos.
Musicoterapia individual.

En musicoterapia individual con pacientes psicticos el enfoque terico en la mayora de los casos (publicados) es de orientacin analtica, por lo que se observa una tcnica teraputica distinta a la descrita para el grupo. Aqu la tcnica de eleccin es la improvisacin libre sin regla alguna, es decir, la construccin de una msica en conjunto entre el paciente y el terapeuta. El centro de la atencin es la relacin misma entre el paciente y el terapeuta y el objeto de la terapia no es el paciente sino la unidad paciente-terapeuta. Al igual que en terapia del grupo, sesin incluye al menos una fase de msica y una fase de reflexin y conversacin.
Metodologia general (El setting).

El terapeuta dispone de una gran variedad de instrumentos musicales de fcil manejo tcnico, como por ejemplo tambores, xilfono, metalfonos, gongs, arpas, liras, guitarras o piano. En la primera parte de la sesin, paciente y terapeuta se comunican verbalmente. Preguntas como Qu me cuenta? Cmo est? Abren la sesin en el caso que el paciente no hable por cuenta propia. El terapeuta busca la confianza del paciente, lo apoya y lo refuerza sin dejar que el paciente se angustie o se desestructure. En este

primer contacto verbal-afectivo, se genera algn tema explcito o implcito que, en la segunda fase de la sesin, emboca en una improvisacin instrumental. Qu significa esto? El terapeuta invita a su paciente a tocar con l. Una frase como "pasemos a los instrumentos" sealiza el inicio de la fase no verbal de la sesin. El paciente elige libremente su instrumento, lo mismo el terapeuta. Una de las tcnicas que se aplican en este momento es la improvisacin libre, siendo otras tcnicas la imaginera, la improvisacin temtica o una improvisacin tipo "dilogo musical". En el caso de los pacientes esquizofrnicos, el mtodo de eleccin es la improvisacin libre, ya que es all donde el terapeuta puede cumplir mejor con la funcin del "holding", en ese caso un "holding" musical. Las improvisaciones son grabadas en cassette. De esta manera es posible escucharlas con el mismo paciente, discutirlas y analizarlas con l. Tambin sirve para la construccin de hiptesis de trabajo y trabajos de investigacin. A veces un paciente se acuerda de alguna msica en especial y es importante poderla escuchar nuevamente si as lo desea. Observar la evolucin de la terapia a travs de la msica es otro aspecto importante de las grabaciones, ya que la msica cambia en el curso de la terapia. En una tercera fase, el terapeuta escucha los comentarios del paciente acerca de sus sensaciones, observaciones y pensamientos durante la improvisacin musical. De la misma manera, el terapeuta se pronuncia respecto a lo ocurrido, procurndole al paciente informaciones externas tiles para as "medir" y comparar sus propias ideas y sensaciones. Adems, conversar con el paciente despus de la fase no verbal ayuda a evitar fantasas persecutorias que podran ser evocadas a travs de la msica del terapeuta. (Bauer, 1996).

PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRA


Este plan, establecido para el decenio, plantea para este perodo dentro de las prioridades programticas los Trastornos psiquitricos severos, principalmente la esquizofrenia puesto que se considera uno de los trastornos ms frecuentes (afecta al 1 por ciento de la poblacin de cualquier estrato social, por lo general, a jvenes de entre 15 y 30 aos), es una condicin crnica que tiene efectos devastadores en muchos aspectos de la vida del paciente y conlleva a un alto riesgo de suicidio y el menoscabo de la calidad de vida de quines la padecen. Dentro de la programacin del Ministerio de Salud (2000), para la esquizofrenia y las enfermedades mentales graves, se encuentran:
1. Hospitalizacin y medicamentacin: Los medicamentos deben tomarse en forma continua, por el tiempo acordado y conversado entre el paciente, el equipo y la familia para evitar las recadas y las rehospitalizaciones. 2. Programas de Rehabilitacin: la rehabilitacin es una prestacin ofrecida a las personas que se encuentran en tratamiento, en la mayora de los Servicios de Salud del Pas, en los diferentes lugares de atencin de salud mental y psiquiatra tales: Hospitales Diurnos, talleres laborales, centros diurnos, comunidades teraputicas, casa club, etc.

3. Reinsercin social y laboral: Un gran obstculo en la reinsercin social y laboral es la estigmatizacin y la discriminacin, muchas veces por desinformacin o concepciones erradas sobre la enfermedad.

El Ministerio de Salud, a travs del Programa Nacional de Antipsicticos Atpicos ha realizado una importante inversin para entregar frmacos de ltima generacin a las personas que se atienden en el sistema pblico de salud y que permiten una excelente recuperacin a los pacientes con esquizofrenia. Agrupacin de usuarios y familiares. A partir de la dcada del 90 con la recuperacin democrtica y los esfuerzos para desarrollar servicios modernos de atencin en salud mental, surge con ms fuerza el movimiento asociativo de familiares de pacientes con trastornos psiquitricos severos. Con el apoyo del ministerio de salud se form en el ao 1998 la Agrupacin Nacional de Familiares y Amigos de personas con discapacidad psquica ANAFADIS. Paralelamente se constituye la Corporacin de Beneficiarios PRAIS y otras organizaciones de autoayuda agrupadas en torno a problemas emergente como la esquizofrenia. Entre las principales tareas de estas agrupaciones estn:

Defender los derechos de los pacientes, en relacin a su dignidad y su derecho a ser tratado con respeto y sin discriminacin alguna, hasta el acceder a servicios mdicos de calidad, con informacin y consentimiento de su tratamiento. Ejercer presin social para generar mejores servicios de salud mental y psiquiatra; Ser una instancia que facilite el apoyo emocional entre sus participantes, la educacin respecto a la enfermedad y su tratamiento, como resolver en forma conjunta y solidaria aquellos problemas que le son comunes; Ejercer el rol de sensibilizar la comunidad, las autoridades, los medios de comunicacin y otros sectores respecto a las enfermedades mentales, su impacto en las familias, su importancia para la sociedad y para la aceptacin de la diversidad. (Ministerio de Salud, 2000).

PROPUESTA DE ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL PARA LAS UNIDADES DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL A NIVEL SECUNDARIO DE ATENCIN.

Un aspecto importante en el cual los psiclogos pueden entregar apoyo, es en la organizacin de la atencin de los pacientes psicticos. A continuacin se presenta una propuesta de estructura organizacional para esta unidad en los servicios de atencin secundaria. En primer lugar, se propone que la Unidad de Psiquiatra y Salud Mental se estructure en base a 2 subunidades: - Subunidad de Psiquiatra y Salud Mental Infantil. - Subunidad de Psiquiatra y Salud Mental del Adulto. Cada una de ellas funcionara con objetivos generales y subprogramas, cuya responsabilidad de administracin, desarrollo y evaluacin estara a cargo de un (a)

Coordinador(a) de Subunidad. En lo fundamental, se propone que la unidad se organice priorizando:


Diferenciar el tema del Ingreso de los pacientes (casos nuevos). Se propone la creacin de normas de derivacin desde el Nivel Primario al Secundario, que den cuenta de la necesidad de resolver los cuadros ms simples en el Nivel Primario con sus propios recursos, y establezcan los cuadros nosolgicos de mediana y alta gravedad en los cuales procede su derivacin al Nivel Secundario de Atencin. Crear programas por principales cuadros nosolgicos. Se propone la creacin de 3 programas:

Programas de Psicosis. Programas de trastornos emocionales. Programas de trastornos del nimo.

Intentar reenviar a los pacientes incorporados a los subprogramas a sus Consultorios de origen. (Bocic y Seplveda, 1996)

Programa de psicosis: A modo de ejemplo, se expone el programa de Psicosis de la Unidad de Psiquiatra y Salud Mental del Centro de Salud "San Rafael". (Bocic y Seplveda, 1996). Objetivo general: Optimizar la eficacia, eficiencia y calidad a la atencin mdico psiquitrica integral de los pacientes portadores de cuadros psicticos. Objetivos especficos:
a. Obtener precisin en el diagnstico nosolgico y multiaxial de cada paciente. b. Moniterear el proceso teraputico de cada paciente. c. Controlar el uso racional de la medicacin buscando el mejor resultado costo/efectividad. d. Entregar apoyo psicoeducacional al paciente y su familia. e. Acumular informacin sobre sus resultados teraputicos con esquemas estanderizados, costo promedio de los tratamientos, etc.; de modo de optimizar futuros procesos de programacin. f. Identificar grupos de pacientes adscritos a los distintos Consultorios de la comuna y negociar la descentralizacin del programa hacia el nivel primario, sobre bases acotadas de normas teraputicas y costos involucrados.

Organizacin Interna.

Recursos humanos y funciones. 1. Enfermera Coordinadora especializada en psiquiatra (jornada completa). Administra el programa en su conjunto, maneja el registro de pacientes y actividades por paciente. Supervisa administracin de medicamentos va parenteral a los pacientes adscritos al Subprograma de Neurolpticos de Depsito.

Realiza controles de medicamentos segn calendario estndar. Solicita controles por Psiquiatra, segn calendario estndar o segn urgencias. Coparticipa en actividades de Psicoeducacin. 2. Tcnico Paramdico especializado en Psiquiatra (media jornada). Colabora con la Enfermera en la Administracin del programa: manejo del tarjetero, citaciones, manejo de Fichas Clnicas, etc. Administra medicamentos va parenteral a los pacientes adscritos al Subprograma de Neurolpticos de Depsito. 3. Mdico - Psiquiatra. Ingresa pacientes al programa segn pautas standard y con diagnstico nosolgico y multiaxial completo y preciso. Realiza controles segn urgencias, por derivacin de la Enfermera del programa. Coparticipa en actividades de Psicoeducacin. 4. Psiclogo / Asistente Social: Programa, realiza y evala actividades de Psicoeducacin con pacientes y familiares. Promueve la organizacin de los familiares de pacientes. Recursos farmacolgicos: o Neurolticos Orales: Haloperidol, Clorpromazina, Tioridazina, Fluanxol. o Neurolpticos de Depsito: Modecate, Fluanxol. Recursos Fsicos: o Box de Enfermera equipado para tratamiento parenteral. o Oficina de Coordinacin del Programa. o Box de atencin profesional

ABORDAJE DE LA PSICOSIS EN EL SERVICIO DE SALUD CONCEPCION.

En el Hospital psiquitrico de Concepcin, entidad encargada del manejo de estas patologas, se desarrolla un programa de intervencin en distintos niveles, de acuerdo al grado de patologa presentada por el paciente:

Tratamientos Ambulatorios Internacin

Para un contexto general sobre el abordaje de la psicosis en el Hospital, se realiz una entrevista al Dr. Gian Pallini, el cual relat que los pacientes que llegan al servicio lo hacen ya sea de manera voluntaria, derivados por el Hospital Regional, de tribunales u otras entidades. Aqu son diagnosticados a travs de una entrevista y una vez hecho el diagnstico, segn el grado de la alteracin mental, se ve si se ubica en el programa de internacin o el hospital de da (ambulatorio). A estos pacientes se les proporciona un tratamiento farmacolgico y psicosocial, el cual consta entre otras intervenciones, de psicoeducacin, donde se les ensea sobre su enfermedad, habilidades sociales, etc.. Adems, el hospital dicta distintos talleres como por ejemplo de cocina, lo cual ayuda a los pacientes a aprender o reaprender diversas actividades que les van a servir para lograr cierto grado de independencia. Cabe destacar que el servicio tambin trabaja con la familia del paciente orientndola y educndola acerca de la enfermedad. La duracin del tratamiento depende de la mejora que presente el paciente, por lo cual puede ser breve o a largo plazo.

El tratamiento farmacolgico se refiere al uso de antipsicticos clsicos, por lo cual los sntomas adversos pueden ser numerosos y bastante incmodos para el paciente, pero debido al alto costo de los antipsicticos de nueva generacin y a la demanda del hospital junto con los recursos con los que cuenta, se debe usar los antipsicticos clsicos. Apoyo Psicolgico. El apoyo psicolgico brindado a los pacientes se da de acuerdo a su grado de evolucin, lo que determina dos sub-unidades de intervencin:

Unidad Pacientes Crnicos: su coordinadora es la psicloga Pilar Snchez, quien trabaja en un equipo con una enfermera y otra psicloga. La labor de esta unidad es entregar psicoeducacin y realizar un entrenamiento en habilidades sociales para rescatar las que estn remanentes. Tambin se trabaja con la familia en psicoeducacin, con el principal objetivo de lograr la integracin del paciente a la sociedad.

Esta unidad se encarga del trabajo con los pacientes del Hospital Diurno, cuyas enfermedades tienen el carcter crnico. Sus actividades son:

Entrenamiento en habilidades sociales: se trabaja con el enfoque cognitivo , con metodologa de asignacin de tareas, refuerzos, rol playing y modelado de la habilidades a adquirir. La modalidad de estas actividades es la terapia grupal. Solo en casos en que el paciente este muy desajustado, de tal manera que afecte al grupo, se trata de nivelar su condicin para que no interfiera en el desarrollo del grupo. Psicoeducacin: se ensean los conceptos de conciencia y nocin de enfermedad, higiene bsico, sexualidad, alimentacin y frmacos. En cuanto a los talleres para la familia, se encuentran el abordaje de la sexualidad, gestiones para incorporarlos a la sociedad, conocimiento de la enfermedad y enfrentamiento del duelo frente a la aceptacin de la enfermedad. Unidad de Pacientes de Evolucin Prolongada (UPEP): su encargada es la psicloga Iside Lagazzi y esta destinado a pacientes ms evolucionados, que se tratan con frmacos de mayor accin y poseen mayores estrategias para enfrentar la enfermedad. Su trabajo es forma de terapia individual y familiar, lo que permite un trabajo ms dedicado a cada uno de los pacientes.

CONCLUSIN
De acuerdo al trabajo expuesto, se pudo percatar de la complejidad de la psicosis, puesto que no se refiere solo a la esquizofrenia, sino a una amplio espectro de alteraciones mentales. La psicosis no se limita solo a un modelo biolgico, pues existen distintas miradas que la explican proponiendo distintas intervenciones para su manejo, sin excluirse mutuamente, por cuanto en esta enfermedad se ha encontrado diversos factores que lo desencadenan. De ah que su tratamiento debe ser lo mas integral posible y debe dirigirse tanto al paciente como a su entorno familiar.

Las mltiples realizadas sobre psicosis, especialmente en esquizofrenia an no han llegado a un consenso sobre las causas de esta enfermedad. Numerosas hiptesis intentan develar la naturaleza de sus procesos, sin un resultado certero. A pesar del aporte la psicofarmacologa, an no se ha encontrado un tratamiento que termine definitivamente con la psicosis, por lo que el apoyo psicoteraputico es fundamental en la adaptacin de los pacientes a la sociedad. La psicoterapia debe ayudar al paciente a ampliar su experiencia vital o evitar soluciones patolgicas de los conflictos, siendo fundamental que las terapias individuales no se centren en el anlisis del pasado y de sus fantasas y que centren en el aqu y el hora, ya que esto los llevara a hundirlos ms en su mundo alterado y le generara una mayor ansiedad. Las polticas de salud mental gubernamentales no se orientan especficamente a un abordaje integral de los trastornos psicolgicos. Si bien es cierto que la calidad de la atencin a estos pacientes ha mejorado en las ltimas dcada, las condiciones hospitalarias carecen de infraestructura y de un personal especializado que permita una adecuada intervencin biopsicosocial. Es de suma importancia, en nuestra labor como psiclogos fomentar la atencin integral a los pacientes con psicopatologas, ya sean leves, graves o crnicas, ya que de este modo, se podr asegurar a los pacientes y familiares una mejor calidad de vida.

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