practices to prevent PNEUMOCOCCAL DISEASES IN ADULT PATIENTS WORKING GROUP

Anlisis Critico de Publicaciones Relacionadas con la Enfermedad Neumococcica en Adultos

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Ao 2 Nro 7 - Febrero 2012

ISSN: 1853-6921

Analista Critico: Daniel Curcio MD Miembro del PDA Working Group

Experto Invitado

Artculo original: Vacuna Anti-neumoccica Conjugada: Indicacin en Pacientes Adultos

Daniel Curcio1 1 Instituto Sacre Couer, Infectologa Institucional SRL. Buenos Aires, Argentina

Antecedentes: Vacuna Antineumocccica Conjugada 7-valente (PCV7)

La vacuna antineumocccica conjugada 7-valente (PCV7) ha tenido un alto impacto en aquellos pases en donde ha sido licenciada. En EEUU se ha observado dentro de los 3 aos de la introduccin de la vacuna, una reduccin de la prevalencia de enfermedad neumocccica invasiva (ENI) del 94% causadas por los serotipos vaccinales en nios 5 aos y un 75% en la prevalencia de ENI en general independientemente del serotipo implicado(1); incluyendo un signicativo descenso de las infecciones causadas por los serotipos resistentes a los antibiticos.(2) En este grupo etario, la efectividad de la vacuna ha sido demostrada en relacin a la incidencia de neumona adquirida en la comunidad (NAC) (3-6) y otitis media (OM); as como en la disminucin de la mortalidad por ENI.(7-10) Unos de los resultados ms sorprendentes obtenido a partir de la inmunizacin peditrica con PCV7 lo constituye el efecto indirecto observado en la poblacin no vacunada. Dentro de los 3 aos de introduccin de la vacuna el Centers for Disease Control and Prevention (CDC; Atlanta, EEUU) ha reportado una reduccin signicativa de la incidencia de ENI an pacientes adultos, sugiriendo que se previenen 2 casos en adultos por cada nio vacunado.(8) Pilishvili y col.(11) ha publicado recientemente que la
Consejo Editor y Revisor Dr. Daniel Curcio Dr. Carlos Luna Dr. Norberto Giglio

incidencia de de ENI global y la producida por los serotipos contenidos en la PCV7 decreci para todos los grupos etarios en un 45% y 94%, respectivamente. Sin embargo, en algunas regiones, este impacto se vi interferido por el incremento de ENI producida por los serotipos no-vacunales de Streptococcus pneumoniae, fenmeno que puede ocurrir como resultado de la presin antibitica.(12) Adems de este reemplazo de serotipo; la expansin de los serotipos no vacunales puede producirse tambin a partir de la adquisicin de una cpsula polisacrida de un serotipo no vaccinal por parte de un serotipo incluido en la vacuna (serotype switching, observado principalmente con el 19). Ambos fenmenos corresponden a mecanismos de evasin a la vacuna observados principalmente en reas en las cuales el uso de PCV7 se encuentra ampliamente extendido (13-16). La vacuna PCV13 (Prevenar 13, Pzer) es la sucesora de la PCV7 (Prevenar, Pzer). La PCV13 contiene 13 serotipos de polisacridos capsulares neumocccicos; que, al igual que en PCV7, se encuentran conjugados individualmente con la protena diftrica transportadora CRM197. Adems de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F incluidos en la PCV7, PCV13 tambin incluye los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A.Aunque los 7 seroEditado por : Infectologa Institucional S.R.L. Santo Tom 5329 4/22 (1408) Buenos Aires - Argentina Tel: (005411) 4567-4426

Racional para el desarrollo de PCV13

ISSN: 1853-6921

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tipos conjugados en la PCV7 cubren la mayora de enfermedades en varias regiones del mundo, en algunos pases slo el 50% de los serotipos implicados estn incluidos en ella.(17,18) En efecto, en pases de Africa, Amrica del Sur y Asia los serotipos 1 y 5 se asocian con tasas signicativas de morbi-mortalidad.(10,19) Adicionalmente, los serotipos 6A y 19A se relacionan frecuentemente con ENI y en el caso particular del 19A, se ha demostrado su vinculacin con la resistencia antibitica en neumococo en los ltimos 10 aos.(2022) Al momento de licenciar PCV7, se especul con la posibilidad que, por proteccin cruzada, la vacuna podra reducir la enfermedad neumocccica por los serotipos 6A y 19A a partir de la inmunidad generada frente a los serotipos 6B y 19F. Sin embargo, aunque este efecto fue observado contra el serotipo 6A (23), no se ha podido evidenciar una proteccin cruzada clnicamente signicativa frente al serotipo 19A.(24) En base a los datos mencionados, ha sido desarrollada PCV13 con el objetivo de expandir la cobertura de serotipos de S.pneumoniae y, en efecto, los polisacridos contenidos en ella corresponden a los serotipos que causan >70% de las ENI alrededor del mundo actualmente.(25)

Vacunacin antineumoccica en el adulto: rol de la polisacrida 23-valente

La evidencia respecto del rol de la vacuna antineumocccica polisacrida 23-valente (PPSV23) en la prevencin de enfermedad neumocccica es controvertida. La falta de consistencia entre los resultados reportados por los estudios observacionales y los ensayos clnicos randomizados (ECR) es una de las causas principales de la controversia en este sentido. Un meta-anlisis serial conducido por el Grupo Colaborativo Cochrane que incluy ECR y estudios observacionales determin que la ecacia de la PPSV23 para la prevencin de ENI y NAC fue de 82% y 64% respectivamente.(26) Tres de los 5 ECR en los cuales se analiz la incidencia de ENI incluyeron pacientes con una media de edad 60 aos, al igual que 2 de los 4 ECR en los cuales fue valorada la proteccin para NAC.(26) En concordancia con estos hallazgos; un estudio controlado vs placebo realizado en una poblacin japonesa de residentes en centros de cuidados crnicos, ha demostrado que la ecacia de PPSV23 en la prevencin de NAC fue 64%.(27) En contraposicin a estos hallazgos, Conaty y cols. han publicado una revisin sistemtica de estudios observacionales y compararon sus resultados con los obtenidos en ECR. Es estos estudios, calicados por los autores como de moderada calidad; la ecacia de la PPSV23 en la prevencin de ENI

derivada de 13 estudios obervacionales fue 53% comparada con 38% observada en 13 ECR. Los porcentajes de proteccin hallados para NAC de toda causa fueron 32% y 3% para los estudios observacionales y ECR respectivamente.(28) La inconsistencias observadas en los hallazgos de los distintos estudios se deben en gran medida al inadecuado tamao muestral, la heterognea caractersticas de los pacientes incluidos, la utilizacin de distintos mtodos de diagnstico, y la falta de criterios uniformes para la evaluacin de los resultados clnicos.(29) Basados en estas debilidades, Huss y cols.(30) condujeron una revisin sistemtica y meta-anlisis de ensayos clnicos de ecacia de PPSV23 considerando la calidad metodolgica de los mismos. Se incluyeron 22 ensayos clnicos de los cuales, en 13 (59%) se incluyeron pacientes aosos y/o adultos con enfermedades crnicas y/o historia de NAC y en 8 (36%) se utiliz la vacuna PPSV23. Considerando todos los ensayos clnicos, el riesgo relativo (RR) para presunta NAC neumocccica y NAC de toda causa fue de 0.64 (95% intervalo de conanza [IC] 0.430.96) y 0.73 (95% CI 0.560.94) respectivamente, con un nivel signicativo de heterogenicidad entre los estudios analizados. En el mismo sentido, el RR para mortalidad de toda causa fue 0.97 (95% CIC 0.871.09), con una moderada heterogenicidad entre estudios. Sin embargo, cuando fueron considerados slo los estudios con alta calidad metodolgica, los autores evidenciaron un escaso efecto protectivo de la PPSV23 (RR 1.20, 95% IC 0.751.92 para presunta NAC neumocccica y 1.19, 95% IC 0.951.49 para NAC de toda causa). Resultados similares fueron observados cuando fueron analizados por separado los estudios que incluyeron pacientes aosos y/o adultos con enfermedades crnicas y/o historia de NAC (RR 1.04, 95% IC 0.781.38, para presunta NAC neumocccica; 0.89, 95% IC 0.691.14, para NAC de toda causa; y 1.00, 95% IC 0.871.14 para mortalidad de toda causa). De acuerdo a los hallazgos de Huss y cols. la utilizacin de PPSV23 no parece ser beneciosa en la prevencin de NAC; an en poblaciones que presentan factores de riesgo especcos para enfermedad neumocccica. El evidente contraste entre los resultados del metaanlisis de Huss y cols. y el estudio del Grupo Colaborativo Cochrane mencionado anteriormente se debe a que en ste ltimo fueron includos 2 estudios no considerados por Huss y cols.; el realizado en montaenses de Papua Nueva Guinea (ao 1977) (31) y el que incluy pacientes aosos de Nueva York (ao 1947).(32) Huss y cols. excluyeron el primer estudio debido a que el diagnstico

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de ENI incluy la obtencin de muestras no estriles como aspirados bronquiales y los procedimientos diagnsticos en general fueron limitados. Respecto del estudio de Nueva York, fue excluido ya que un nmero considerable de los participantes se haban ofrecido voluntariamente para ser vacunados y no fueron asignados aleatoriamente al grupo que recibi la vacuna antineumocccica. Es evidente que los meta-anlisis de ecacia de PPSV23 han reportado resultados variables dependiendo del tipo de estudios incluidos en ellos. Diversos autores consideran que los hallazgos del metaanlisis de Huss y cols. no constituyen una evidencia robusta como para no recomendar la PPSV23 en pacientes adultos. La posicin de la Organizacin Mundial de la Salud es que los ECR, los meta-anlisis de ECR y la mayora de los estudios observacionales son consistentes en que el efecto protectivo de la PPSV23 frente a ENI (no as frente a CAP) en adultos sanos y; fundamentalmente en adultos 65 aos y/o con co-morbilidades que incrementan el riesgo de padecer enfermedad neumoccica.(33) La novedad en este grupo de pacientes es la denicin del rol de la PCV-13 en esta poblacin particular. En Diciembre de 2011 un comit de expertos de la Food and Drug Administration (FDA) vot 14 a 1 que la vacuna PCV-13 es segura y efectiva en adultos mayores de 50 aos para la prevencin de ENI y NAC producida por S.pneumoniae (hp://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm285431.htm?source=govdelivery, lmo acceso Febrero 2012). En ECR realizados en Estados Unidos y Europa; sujetos 50 aos recibieron PCV-13 o PPSV23, la nica vacuna antineumocccica licenciada hasta ese momento para esta poblacin. Los estudios demostraron que para los 12 serotipos comunes, PCV13 indujo niveles de anticuerpos comparables o superiores que aquellos inducidos por PPSV23.

El fenmeno de la hiporrespuesta o tolerancia inmunolgica

La capacidad de producir anticuerpos especcos frente a los polisacridos capsulares (PS) es la base de la respuesta inmune frente a los micoorganismos capsulados.(34,35) La mayora de los PSs (conocidos como antgenosTI-2) son pobremente inmunognicos. De hecho, la exposicin de sujetos adultos a los PS induce respuesta inmunolgica inmediata, pero con escasa capacidad de memoria.(36) El concepto de hiporrespuesta (HR); conocido tambin como inmuno-tolerancia, reere a la

incapacidad del individuo de montar una respuesta inmune luego de un refuerzo de vacunacin de mayor o, al menos, de la misma magnitud que la respuesta que haba sido inducida por la vacunacin primaria. Este fenmeno es objetivado mediante la demostracin de los ttulos (cantidad) de anticuerpos especcos por pruebas de ELISA (37) y ensayos que determinan la actividad opsonofagoctica (funcionalidad) de estos anticuerpos (OPA).(38,39) Los mecanismos propuestos para el desarrollo de HR son varios; las reiteradas exposiciones al PS induce una respuesta inmune de tipo T-independiente en la cual los linfocitos B de memoria son estimulados pero no reconstitudos y renovados, obteniendo como resultado una deplecin del pool de las clulas de memoria con la consecuente atenuacin de la respuesta ante la re-exposicin al mismo PS.(40). Otro mecanismo potencialmente involucrado incluye a las clulas dendrticas. Un estudio in vitro mostr que en estas clulas expuestas previamente al PS neumocccico, la respuesta a la subsecuente estimulacin con PS induce la produccin de interleukina(IL)-1, una citoquina inmuno-supresora; en lugar de IL-12, citoquina con actividad inmunoestimuladora. Este desbalance generara una reduccin signicativa de la respuesta inmune.(41) En ambos casos, la resultante es la deplecin del pool de linfocitos B de memoria lo que constituye el evento central que explica el fenmeno de HR especialmente en sujetos adultos.(42) En concordancia con estos conceptos, la mayora de los estudios en adultos sanos demostraron una signicativa reduccin de la respuesta inmune a la mayor parte de los serotipos luego de repetidas dosis de PPSV23, lo que constituye un tpico ejemplo de HR.(43-49) Basado en estos conceptos, la respuesta inmune serotipo-especca se puede dividir en tres categoras bien denidos: i-pobremente inmunognica (serotipos 1, 6A, 12 y 23F), caracterizada por una dbil respuesta inicial y una igualmente dbil respuesta ante el refuerzo, con predominancia de IgM inducida, precisamente, por el refuerzo; ii-inmunogenicidad intermedia (serotipos 7F, 9N, 14, 19F y 25), caracterizada por respuestas inmunes moderadas despus de la vacunacin primaria y el refuerzo con una combinacin de IgG, IgM e IgA y; iii-fuertemente inmunognica (serotipos 3, 4, 8 y 18C) con una buena respuesta inicial, pero muy dbil luego del refuerzo.(36) El acoplamiento de un transportador proteico al PS (conjugacin) admite que las clulas B sean estimuladas convenientemente para incucir una respuesta inmunolgica de memoria. En efecto, la caracterstica principal de las vacunas

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conjugadas es su capacidad de inducir una respuesta inmune con una memoria robusta lo que permite una respuesta adecuada ante la nueva exposicin a la vacuna.(50-55) Hasta el momento, la HR no es un fenmeno que se asocie a la vacunacin repetida con vacunas conjugadas. Sin embargo; algunos estudios mostraron post-vacunacin con PCV que las respuestas de anticuerpos primaria y luego de la re-exposicin al PS no fueron diferentes a las obtenidas con vacunaciones repetidas de PPSV23.(56,57)

Estudios clnicos de inmunogenicidad de PCV13 en adultos.

los EE. UU. y en Europa para evaluar la inmunogenicidad de PCV13 en diferentes grupos etarios, en personas que no recibieron vacunacin previa con PPSV23 (sujetos sin vacunacin con PPSV23) o que recibieron una dosis de PPSV23 (sujetos previamente vacunados con PPSV23). Cada estudio incluy adultos sanos y adultos inmunocompetentes con afecciones subyacentes estables, y distintos factores de riesgo para infeccin neumoccica tales como enfermedades cardiovasculares y/o pulmonares crnicas, trastornos renales, diabetes, enfermedades hepticas crnicas as como alcoholismo y tabaquismo. A los nes del estudio, condicin mdica estable fue denida como aquella que no requiere cambios signicativos en su tratamiento habitual, por ejemplo, la modicacin de su escala de gravedad que implique la necesidad de hospitalizacin 12 semanas antes de recibir la vacuna del estudio.(58) Los objetivos de estos estudios fueron demostrar el criterio estadstico de no inferioridad respecto de los niveles de OPA inducidos por PCV13 comparado con PPVS23 para los serotipos en comn y determinar que PCV13 no induce HR a dosis subsiguientes de PCV13 o de PPV23. La respuestas inmunes inducidas por PCV13 y PPSV23 fueron determinada por mediante ensayos funcionales, esto es, la determinacin de los ttulos geomtricos medios (GMT) de OPA para cada serotipo a 1 mes de cada vacunacin. Es interesante aclarar que la relacin entre proteccin y niveles cuantitativos de IgG medidos por ELISA 0.35 ug/ml no aplica en sujetos adultos.(59) Para los12 serotipos comunes a ambas vacunas, considerando la relacin GMT (OPA PCV13/OPA PPSV23) se deni no inferioridad considerando un lmite inferior del intervalo de conanza (IC) bilateral del 95% > 0,5.(58) En el caso especco del serotipo adicional 6A, contenido en PCV13 pero no en PPSV23, la res-

Cinco estudios clnicos de fase 3 se realizaron en

puesta fue evaluada mediante la demostracin de un aumento de 4 veces en los ttulos de OPA anti6A especco por encima de los niveles previos a la inmunizacin. Una respuesta mayor estadsticamente signicativa para PCV-13 fue denida, por la diferencia en porcentajes (PCV13 PPSV23) de adultos que alcanzaron un aumento de 4 veces en el ttulo de anti-6A medido por OPA, como el lmite inferior del IC bilateral del 95% mayor que cero. Para la comparacin entre vacunas, una respuesta mayor estadsticamente signicativa para el serotipo 6A se deni como el lmite inferior del IC bilateral del 95% para el cociente de los GMT (OPA PCV13 / OPA PPSV23) mayor a 2.(58) El detalle y resultados de los estudios fase III de inmunogenicidad es el siguiente.

1-Estudios en pacientes no vacunados previamente con PPSV23 Comparacin respuesta inmune PCV13 vs PPSV23 en adultos de 50 a 64 (50-59 y 60-64) aos. (Clinical trial.gov NCT; estudio NCT00427895. Ultimo acceso Febrero 2012).(58) 1.1-Estudio clnico doble ciego modicado, los adultos de 60 a 64 aos fueron asignados en forma aleatoria (1:1), para recibir PCV13 o PPSV23. 1.1.1-Resultados de los GMT OPA para los serotipos en comn GMT OPA PCV13 fueron no inferiores a los GMT OPA PPSV23 en 12 serotipos en comn. GMT OPA PCV13 fueron superiores a los GMT OPA PPSV23 en 8 de los 12 serotipos (cociente >1). 1.1.2-Resultados de los GMT OPA para el serotipo 6A La cuadruplicacin de ttulos de anticuerpos del serotipo 6A, exclusivo de PCV13, fue signicativamente mayores despus de la administracin de PCV13 (88,5%) que despus de la administracin PPSV23 (39,2%). Los GMT de OPA respecto del serotipo 6A fueron signicativamente mayores desde el despus de la administracin de PCV13 en comparacin con PPSV23 (relacin GMT OPA PCV13/ GMT OPA PPSV23 >2)

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1.2-Estudio abierto, los adultos de 50 a 59 aos recibieron una dosis de PCV13. GMT OPA 50-59 aos fueron no inferiores a los GMT OPA 60-64 aos en 13 serotipos en comn. GMT OPA 50-59 aos fueron superiores a los GMT OPA 60-64 aos en 8 de los 13 serotipos (cociente >1). GMT OPA 50-59 aos fueron superiores a los GMT OPA 60-64 aos en el serotipo 6A (cociente >1).

comparacin con PPSV23 (relacin GMT OPA PCV13/ GMT OPA PPSV23 >2) En conclusin, la respuesta inmune a PCV13 en sujetos de 70 aos inmunizados previamente con PPSV ( 5 aos), alcanz los criterios de noinferioridad a PPSV23 para los 12 serotipos en comn asi como superioridad estadsticas en 10 de los mismos 12 serotipos y el 6A, solo incluido en la PCV13.(58)

En conclusin, la respuesta inmune a PCV13 en sujetos de 60-64 aos no inmunizados previamente con PPSV, alcanz los criterios de no-inferioridad a PPSV23 para los 12 serotipos en comn asi como superioridad estadsticas en 8 de los mismos 12 serotipos y el 6A, solo incluido en la PCV13. Adiconalmente, la inmunogenicidad de PCV13 en sujetos de 50-59 aos de edad no fue inferior a la inmunogenicidad en sujetos de 60-64 aos de edad.(58)

3- Ensayo clnico de vacunacin secuencial de Prevenar 13 y PPSV23 en adultos no vacunados con PPSV23
(Clinical trial.gov NCT; estudio NCT00574548. Ultimo acceso Febrero 2012).(58) 3.1-Estudio aleatorizado que incluy adultos de 60 a 64 aos; 223 sujetos recibieron PPSV23 seguido de PCV13 un ao despus y ), y 478 personas recibieron solo PCV13. GMT OPA PPSV23/PCV13 fueron inferiores a los GMT OPA PCV13 al mes de la dosis de PCV13

2-Estudios en pacientes previamente vacunados con PPSV23 (5aos) Comparacin respuesta inmune PCV13 vs PPSV23 en adultos 70 aos. (Clinical trial.gov NCT; estudio NCT00546572. Ultimo acceso Febrero 2012).(58) 2.1 -Resultados de los GMT OPA para los serotipos en comn GMT OPA PCV13 fueron no inferiores a los GMT OPA PPSV23 en 12 serotipos en comn. GMT OPA PCV13 fueron superiores a los GMT OPA PPSV23 en 10 de los 12 serotipos (cociente >1).

1.1.2-Resultados de los GMT OPA para el serotipo 6A La cuadruplicacin de ttulos de anticuerpos del serotipo 6A, exclusivo de PCV13, fue signicativamente mayores despus de la administracin de PCV13 (71,1%) que despus de la administracin PPSV23 (27,3%). Los GMT de OPA respecto del serotipo 6A fueron signicativamente mayores desde el despus de la administracin de PCV13 en

Del mismo modo, en anlisis exploratorio en adultos 70 aos previamente vacunados con PPSV23 en el Estudio 2, se observaron disminuciones de los GMT de OPA en aquellos pacientes que haban recibido PCV13 un ao despus de la administracin de PPSV23 en comparacin con aquellos que recibieron solo PCV13. En conclusin, la respuesta inmune a una segunda dosis de PCV13 administrada 1 aos posterior a la dosis inicial del estudio fue similar a la respuesta inmune a la dosis inicial de PCV13 y noinferior a la respuesta inmune frente a PPV 23 al Ao 0. Adicionalmente; La secuencia PCV13PCV13 present una respuesta GMT OPA signicativamente mayor a la secuencia PPVS23PCV13 para la mayora de los serotipos en comn.

4-Estudios clnicos para evaluar la administracin concomitante de PCV13 con la vacuna estacional trivalente inactivada contra la inuenza (TIV) en adultos que no recibieron previamente PPSV23(58).
4.1-Estudio clnico, randomizado, doble ciego (EEUU) (adultos de 50 a 59 aos) 4.2-Estudio clnico, randomizado, doble ciego

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(Europa) (adultos 65 aos) Ambos estudios tuvieron el mismo diseo; un grupo de sujetos recibi placebo y al mes PCV13+TIV; mientras que el grupo comparativo recibi PCV13 y al mes placebo+TIV En adultos de 50 a 59 aos (Estudio EEUU) se alcanz la no inferioridad respecto de la produccin de anticuerpos frente a las 3 cepas de TIV despus de administrar PCV13 en forma concomitante con TIV en comparacin con TIV sola (+ placebo). En adultos de 65 aos (Estudio Europa) se alcanz la no inferioridad respecto de A/H1N1 y las cepas B, pero no respecto de A/H3N2, dado que el lmite inferior del IC del 95% fue de -10,4%. (cutoff >-10%). En adultos de 50-59 aos, los niveles de IgG determinados por ELISA, alcanz la no inferioridad para los 13 serotipos despus de la administracin concomitante de PCV13 con TIV, en comparacin con PCV13 administrada sola y la no inferioridad para los cocientes GMT OPA se observ para 8 de los 13 serotipos. En adultos de 65 aos, los niveles de IgG determinados por ELISA, alcanz la no inferioridad para 12 de los 13 serotipos despus de la administracin concomitante de PCV13 con TIV, en comparacin con la administracin nica de PCV13. En este estudio, la no inferioridad para los cocientes GMT OPA se observ para 10 de los 13 serotipos. En conclusin, PCV13 puede ser administrada concomitantemente con TIV.

Perl de seguridad de PCV13

Se evalu el perl de seguridad de PCV13 en 6 estudios clnicos que incluyeron 6198 adultos entre 50 y 95 aos. Se administr PCV13 a 5667 adultos; 2616 entre 50 y 64 aos y 3051 de 65 aos. Del total de sujetos que recibi PCV13; 3751 adultos no haban sido vacunados previamente con PPSV23. y 1916 adultos haban sido vacunados con PPSV23 por lo menos 3 aos antes. En 5 de los 6 estudios, se enrolaron ms mujeres que hombres (rango 50,2 %-61,8 %).(58) Se informaron eventos adversos serios (EAS) dentro del primer mes desde la vacunacin en 0,2-1,4 % de las 5055 personas vacunadas con PCV13 y en 0,4-1,7% de las 1124 personas vacunadas con PPSV23. En el perodo de 1-6 meses postvacunacin fueron reportados EAS en 1,2-5,8% de personas vacunadas con PCV13 y en 2,4-5,5% de personas vacunadas con PPSV23. La mortalidad fue de 0.21% (12/5667) y 0,28% (4/1391) entre los sujetos que recibieron PCV13 y PPSV23 respectivamente. Fallecieron doce de las 5 667 personas (0,21 %) que recibieron Prevenar 13 y 4 de las 1 391 personas (0,28%) que recibieron PPSV23. Las muertes ocurrieron entre el da 3 y el da 309 luego de la vacunacin con PCV13 o PPSV23. Las causas informadas de muertes fueron trastornos cardacos (5), neoplasias (4), infeccin pulmonar por el complejo Mycobacterium avium (1), peritonitis (1) y shock sptico (1).Ninguna de las muertes fue relacionada a la vacunacin con PCV13.(58) Los efectos adversos no serios, locales y sistmicos, son detallados en las tablas 1, 2, 3 y 4.

Tabla 1-Porcentaje de sujetos con reacciones locales dentro de los 14 das posteriores a la vacunacin con PCV13 o PPSV23 (poblacin no vacunada previamente con PPSV23) a b Edad (aos) 50-59a 60-64b 60-64c vs b vs c
Reaccin local PCV13 N=1521 % PCV13 N=4632 % PPSV23 N=3243 % p= p=

Eritema Edema Dolor IF brazo

1 2

15.8 21.7 88.8 40.7

15.5 14 74 25

15 12.5 82 31

0.9534 0.0288 0.0002 0.0005

0.8557 0.7129 0.0118 0.0947

evaluables de 322 sujetos totales evaluables de 701 sujetos totales evaluables de 476 sujetos totales 3 IF=impotencia funcional

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Tabla 3-Porcentaje de sujetos con efectos adversos sistmicos dentro de los 14 das posteriores a la vacunacin con PCV13 o PPSV23 (poblacin no vacunada previamente con PPSV23) a b Edad (aos) 50-59a 60-64b 60-64c vs b vs c Efecto adverso p= p= PCV13 PCV13 PPSV23 sistmico N=1371 N=4432 N=3243 % % % Fiebre 1,5 5,5 4 0.0854 0.5400 Fatiga 63,3 55 56 0.1324 0.9869 Cefaleas 65,9 51 50 0.0041 0.9294 Escalofros 19,6 21 25 0.7948 0.2578 Erupcin 14,2 12 13 0.6580 0.7110 6,9 3 5 0.1647 0.5599 Vomitos Anorexia 25,3 17 22 0.0463 0.1265 Mialgias 61,8 50 55 0.0241 0.2821 Artralgias 31,5 19 26,5 0.0038 0.0198
evaluables de 248 sujetos totales evaluables de 601 sujetos totales evaluables de 446 sujetos totales 3
1 2

Tabla 4-Porcentaje de sujetos con efectos adversos sistmicos dentro de los 14 das posteriores a la vacunacin con PCV13 o PPSV23 (poblacin vacunada previamente con PPSV23) Edad (aos) 70 p= Efecto adverso PCV13 PPSV23 sistmico N=2991 N=3042 % % Fiebre 1 2,3 0.3522 Fatiga 34 43,3 0.0234 Cefaleas 23,7 26 0.5876 Escalofros 7,9 11,2 0.1848 Erupcin 7,3 16,4 0.0009 1,7 1,3 0.9800 Vomitos Anorexia 10,4 11,5 0.7490 Mialgias 36,8 44,7 0.0000 Artralgias 12,6 14,9 0.4527
1 2

evaluables de 601sujetos totales evaluables de 446 sujetos totales

La seguridad de la administracin concomitante de PCV13 con TIV se evalu en los dos 2 estudios que incluyeron adultos de 50-59 aos y adultos 65 aos no vacunados con PPSV23. Las frecuencias de las reacciones locales dentro de los 14 das posteriores a la vacunacin en ambos grupos fueron similares despus de que se administrara PCV13 con TIV en comparacin con la administracin de PCV13 sola, con la excepcin de eritema moderado en el sitio de inyeccin, el cual fue mayor cuando PCV13 se administr concomitantemente con TIV. Un aumento en la frecuencia de algunas reacciones sistmicas informadas dentro de los 14 das posteriores a la vacunacin fue observado cuando PCV13 se administr concomitantemente con TIV en comparacin con la administracin de TIV sola (cefalea, escalofros, erupcin, anorexia, mialgias y artralgias) o con la administracin de PCV13 sola (fatiga, cefaleas, escalofros, anorexia

y artralgias).(58) En sntesis, la incidencia de los EAS informados dentro del mes posterior a la dosis inicial del estudio con PCV13 fue similar en todos los estudios clnicos y vari entre el 11,4% y 19,2%; cifra que no se vi afectada por la edad del sujeto o la condicin de la inmunizacin previa con PPV 23 La incidencia total de los EA no serios informados fue baja y vari entre el 0,2% y 1,1% sin diferencias signicativas entre los grupos distintos grupos de edad o entre sujetos que nunca recibieron PPSV23 o pre-inmunizados con PPVS23 Diecisis sujetos murieron en los 8 estudios en los que participaron ms 6.000 sujetos. Ninguna de las muertes se consider relacionada con la vacuna

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Uso de PCV13 en pacientes geritricos

Del total de sujetos que recibieron PCV13 en los ensayos clnicos (n= 5667), 3051 (53.8%) tenan 65 aos y 1266 (22.3%) 75 aos. Las respuestas de anticuerpos a PCV13 fueron inferiores en personas 65 aos en comparacin con las respuestas de anticuerpos en personas de 50 a 59 aos.(58) No se observaron diferencias generales en los resultados seguridad en personas de 65 aos en comparacin con personas de 50 a 59 aos.(58) Indicacin de la vacuna PCV13 en pacientes adultos PCV13 ha sido aprobada para la inmunizacin activa para la prevencin de la neumonia y la enfermedad neumoccica invasiva en adultos de 50 aos de edad causada por Streptococcus pneumoniae serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F con las siguientes caractersticas* Dosis nica intramuscular (no se ha determinado la necesidad de revacunar a este grupo de sujetos) con una dosis posterior de PCV13 Esta indicada inclusive en aquellos sujetos que recibieron PPSV23 previamente

lo que determina una respuesta inmune Tdependiente con generacin de anticuerpos de alta anidad y memoria inmunolgica. De hecho, los ensayos clnicos han demostrado que PCV13 induce una respuesta inmune superior a PPSV23 a nivel cuantitativo (anticuerpos medidos por ELISA) como cualitativo (anticuerpos funcionales [OPA]). En todos los ensayos clnicos, PCV13 present un perl de seguridad comparable con PPSV23. En base a los criterios de inmunogenicidad y los parmetros de seguridad PCV13 ha sido aprobada para su utilizacin en pacientes 50 aos.

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*Agencia Regulatoria Europea de Medicamentos (EMA) (Octubre 2011); Food and Drug Administration (FDA) (Diciembre 2011); Administracin Nacional de Alimentos, Medicamentos y Tecnologa Mdica (ANMAT) (Enero 2012).

Conclusiones
La NAC es una de las principales causas de morbi-mortalidad en todo el mundo en sujetos adultos; especialmente aquellos con factores de riesgo que incrementan la posibilidad de infeccin por S. pneumoniae el principal agente etiolgico de esta patologa. La utilizacin de PPSV23 ha mostrado resultados controversiales en la prevencin de NAC. Su ecacia en la prevencin de ENI en pacientes aosos y/o inmunocomprometidos es baja o nula, probablemente en relacin a la generacin de una respuesta inmune T-independiente, con escasa memoria inmunolgica y bajos niveles de anticuerpos funcionantes (OPA). La PCV13 presenta una formulacin innovadora basada en la conjugacin del PS capsular a una protea transportadora

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Analista Critico: Carlos M. Luna, MD, PhD, Hospital de Clnicas, Universidad de Buenos Aires, Argentina

Experto Invitado

Catia Cillniz, Santiago Ewig, Eva Polverino, Maria Angeles Marcos, Elena Prina, Jacobo Sellares, Miquel Ferrer, Mar Ortega, Albert Gabarrs, Josep Mensa, Antoni Torres. Department of Pneumology, Institut delTrax, Hospital Clinic, Barcelona, Espaa. Email: atorres@clinic.ub.es

Articulo Original: Community-Acquired Pneumonia in Outpatients: Etiology and Outcomes

Resumen Objetivo:

Se conoce mucho acerca la etiologa y el pronstico de la neumona adquirida en la comunidad (NAC) en pacientes hospitalizados, sin embargo ese conocimiento es limitado en pacientes con NAC lo sucientemente saludables como para ser atendidos en forma ambulatoria. Si bien se han llevado a cabo estudios en pacientes con NAC atendidos en forma ambulatoria, este estudio se focaliza en aquellos atendidos en la sala de emergencias y enviados a su domicilio con este diagnstico.

Estudio observacional prospectivo llevado adelante en el Hospital Clinic de Barcelona, Espaa, un hospital de 3er nivel con 800 camas cubriendo una poblacin urbana de 540,000 habitantes. Se incluy a todos los casos de NAC, denida por la presencia de un inltrado en la radiografa de trax + datos clnicos sugestivos de dicha infeccin en ausencia de un diagnstico alternativo, en pacientes que recibieron su tratamiento en forma ambulatoria. Se excluy a

Material y Mtodos:

pacientes portadores de grave inmunosupresin, tuberculosis activa, neumona asociada al sistema de salud o algn diagnstico alternativo conrmado durante la evolucin. El uso de un tratamiento antibitico apropiado se deni por la sensibilidad al antimicrobiano usado cuando fue posible aislar y determinar la sensibilidad del patgeno, o bien de acuerdo a las normativas de la Sociedad Espaola de Neumonologa (SEPAR) para el tratamiento de NAC en pacientes ambulatorios. Los pacientes fueron contactados a los 30 das del diagnstico. La etologa fue determinada usando cultivos de secreciones respiratorias y hemocultivos, deteccin de antgenos urinarios para neumococo y Legionella pneumophila, deteccin de virus en aspirado nasofarngeo y serologa con sueros apareados de virus respiratorios y bacterias intracelulares.

Resultados:

Se estudiaron 568 pacientes adultos ambulatorios, que representa solo el 17,6% de los pacientes atendidos en la sala de emergencia con NAC ya que el resto fueron hospitalizados. Edad media DS: 47.2

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 17,6 aos; 110 (19,4%) tenan 65 aos. Solo un tercio de los pacientes tenan comorbilidades aunque el 38% eran fumadores activos en el momento de la NAC. Solo un 25% estaba vacunado contra inuenza y el 5% contra neumococo (vacuna polisacrida 23-valente). La ebre fue el sntoma ms comn y desde el punto de vista radiolgico el hallazgo ms frecuente fue la presencia de un inltrado alveolar, que en casi todos los casos comprometa solo un lbulo. El 3,7% de los pacientes tena neumona bacterimica (casi siempre debida a S. pneumoniae) y la gran mayora perteneca a los grupos de PSI 1 a 3 y CURB-65 0 a 1. Se determin la etiologa en 188 (33,1%). Streptococcus pneumoniae result el microorganismo ms comn, seguido de Mycoplasma pneumonia y los virus respiratorios. Legionella fue detectada solo en 2,3% (n=13) y se hallo ms de un microorganismo causal en 17 (9,0%) pacientes. El tratamiento emprico inicial sigui las normativas de la SEPAR en 496 (87,3%) pacientes y fue adecuado segn la etiologa en 172 (91,4%) de los 188

pacientes con etiologa denida. La mortalidad fue extremadamente baja (3 pacientes = 0,5%).

Los hallazgos ms importantes en este estudio fueron: 1) los pacientes ambulatorios con NAC mostraron un patrn microbiano caracterstico (neumococo, M. pneumoniae y virus respiratorios como los agentes ms frecuentes); 2) el tratamiento antibitico inicial fue concordante con las normativas en el 87,3% y apropiado de acuerdo a la etiologa en 91,4% de los casos; 3) la mortalidad fue muy baja y las complicaciones y otros eventos adversos infrecuentes. La cobertura con vacunacin antigripal fue modesta y la antineumocccica (vacuna polisacrida 23-valente) muy pobre; ambas vacunas con los resultados a la vista resultan recomendables. Las fallas de tratamiento y reinternacin podran reducirse prestando ms atencin a la presencia de algunas complicaciones como derrame pleural y comorbilidades.

Conclusiones:

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