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CARDIOLOGIA Y EMBARAZO 5 son los problemas que pueden generar cambios en la embarazada cardipata o Volumen sanguneo Comienza a aumentar

r a las 12 semanas de gestacin , creciendo rpidamente durante el 2do trimestre y lentamente en el 3er trimestre Al final del embarazo hay 50% mas volumen que al inicio del embarazo Volumen sanguneo total aumenta 30-50% Volumen plasmtico aumenta 30-45% Masa globulos rojos aumenta 15-20% Hematocrito embarazada 32-26% Hb normal: 11 Luego del parto se contrae utero y se desprende placenta, volviendo a sangre materna aprox 500 ml sangre Volumen sanguneo retorna a sus valores normales de no embarazada a las 2 semanas postparto o Debito cardiaco Aumenta a las 8-10 semanas gestacin Mximo valor en mitad del embarazo, llegando a 50% de valores basales, mantenindose en este valor estable hasta el fin del embarazo Parmetros validos si paciente esta en decbito lateral izquierdo Cuando se mide en posicin supina, el gasto cardiaco cae bruscamente durante ultimo trimestre del embarazo, por compresin aorto cava : sndrome de hipotensin supina En madres asintomticas, el feto puede estar muy comprometido por hipoperfusion placentaria Baja saturacin de oxigeno fetal cuando madre esta en decbito supino Durante el trabajo de parto, y como respuesta a la secrecion de catecolaminas asociadas con el dolor y aprensin, el gasto cardiaco aumenta 45-50% por encima de los valores ya aumentados en el embarazo Aumenta el retorno venoso durante cada contraccin, cuando 300 a 500 ml de sangre son enviados a la circulacin materna , resultando en un aumento extra del 15-20% del GC o Resistencia vascular sistmica Disminucin progresiva de resistencia vascular sistmica Se mantiene valor de PA pese al aumento del 30-40% del GC En una paciente normal, estos cambios resultan en una temprana y minima disminucin de PAS y una disminucin mas marcada de la PAD en la mitad del embarazo Elevacin de PA es siempre anormal, excepto en trabajo de parto La PVC y presin de arteria pulmonar permenecen normales durante embarazo La PVC aumenta 4-6 cm de agua durante las contracciones o Frecuencia cardiaca Aumenta normalmente en un 10-15% en un embarazo normal Por dolor y contracciones del trabajo de parto y parto se pueden producir aumentos mayores que pueden comprometer equilibrio hemodinmico de algunas cardiopatias

Coagulacin Embarazo es estado de hipercoagulabilidad

MAYORES PELIGROS PARA UNA EMBARAZADA CARDIOPATA - Entre 20 y 24 semanas de embarazo - Durante trabajo de parto y parto - Postparto inmediato Los cambios cardiovasculares relacionados con el embarazo retornan a la normalidad dentro de 6 meses postparto, aunque la mayora de estas regresiones ocurren dentro de las primeras dos semanas

CONSECUENCIAS DEL DOLOR NO CONTROLADO - Aumento del consumo de oxigeno - Hiperventilacin - Aumento del gasto cardiaco - Aumento de resistencia vascular sistmica - Aumento de PA - Retardo en vaciamiento gstrico - Disminucin de contractibilidad y perfusin uterina - Acidosis metabolica La mayor parte de estas consecuencias son perjudiciales para estabilidad hemodinmica de pacientes cardipatas, por lo que analgesia es un elemento importante en su manejo INDICE DE CARDIOPATIAS DURANTE EMBARAZO - 75% relacionadas con enfermedad reumtica cardiaca - 25% relacionada con cardiopatas congnitas CARDIOPATIAS DURANTE LA GESTACION ADQUIRIDAS 75% CONGENITAS Enfermedad reumtica - CIV 7-26% Estenosis mitral 90% - CIA 8-38% Insuficiencia mitral 6,5% - Presencia de ductus arterioso 6-20% Insuficiencia aortica 2,5% - Tetraloga de fallot 2-15% Estenosis aortica 1% - Sndrome de eisenmenger 2-4% - Coartacin de aorta 4-18% - Estenosis aortica 2-10% - Estenosis pulmonar 8-16% - Hipertensin pulmonar primaria 1-2%

Estenosis mitral - Casi 90% de las lesiones reumticas durante el embarazo - 25% de las pacientes manifestando sus primeros sntomas durante el embarazo - Principal trastorno fisiopatolgico es disminucin del rea mitral. - Mayor posibilidad de complicacin con edema pulmonar agudo y fibrilacin auricular Estenosis aortica

Raramente complica un embarazo, ya que la historia natural de la lesin reumtica de la valvula aortica requiere 3 a 4 decadas para que de sntomas Pacientes con valvula aortica bicuspidea congnita, sumada a historia de endocarditis bacteriana sumada a ehistoria de endocarditis bacteriana, pueden presentar en su embarazo estenosis artica severa Mul mala tolerancia de embarazo

Insuficiencia mitral - Segunda lesin valvular mas frecuente del embarazo - 6,5% de lesiones reumticas - Sobrecarga crnica de ventrculo izquierdo bien tolerada en embarazo - Sntomas en etapa tardia de la vida , despus de procrear - Mayores posibilidades de fibrilacin auricular - Bradicardia aumenta la regurgitacin Insuficiencia aortica - Congnita o adquirida (secundaria a enfermedad reumtica) - Sobrecarga crnica de volumen, que resulta en hipertrofia y dilatacin asociados a aumento de compliance ventricular - Bradicardia mal tolerada Shunt de izquierda a derecha - CIV no corregidas en ausencia de hipertensin pulmonar toleran bien el embarazo - Pacientes que coexisten con CIV con hipertensin pulmonar , tienen mortalidad materna entre 7.40% - Cambios fisiolgicos del embarazo pueden aumentar el shunt, empeorando grado de hipertensin pulmonar Shunt de derecha a izquierda - Sndrome de eisenmenger - Tetraloga de fallot - Disminucin de la resistencia vascular sistmica - Hipertensin pulmonar primaria Si bien es importante la clasificacin anatmica, no todas se comportan igual desde el punto de vista hemodinmico, por lo que en cada paciente tener en cuenta clasificacin NYHA: CLASE I: sin limitacin en la actividad fsica CLASE II: la actividad fsica ordinaria causa sntomas CLASE III: una actividad fsica menor que la ordinaria causa sntomas CLASE IV: marcada restriccin de la actividad fsica, pudiendo tener sntomas aun en reposo RIESGOS MATERNOS - 98% cardipatas que se embarazan estn en CF I-II, mortalidad 0,4% - Mujeres con CF III-IV, la mayora sufrir descompensaciones o agravamiento de su cuadro en el embarazo, con mortalidad entre 6-10% RIESGOS FETALES - En directa relacionada con capacidad funcional materna - Insuficiente aporte de oxigeno y nutrientes al feto - Morbilidad asociada principalmente en parto prematuro 20-30% - Aumento de incidencia de RCIU, alcanzando 10%

Aumento mortalidad debido a prematurez, con cifras entre 15-30% para madres con CF IIIIV

MANEJO - CONTROL PRENATAL o Al comienzo , debe ser sometida por medico o matrona a cuidadoso examen fsico y anamnesis, incluyendo examen cardiopulmonar, buscar signos y sntomas propios de la enfermedad (disnea, disnea paroxstica nocturna, hemoptisis, cianosis, hipocratismo digital, ingurgitacin yugular, crepitaciones bibasales , soplo sistlico , soplo diastlico o cardiomegalia o Paciente ya diagnosticada, debe ser referida en primer control prenatal, y luego con la frecuencia que la gravedad del cuadro lo amerite, al policlnico de cardiologa para evaluacin y manejo conjunto o Medidas de cuidado general Disminucin de actividad fsica de acuerdo a capacidad funcional Restriccin en ingesta de sal nfasis en terapia ferrosa profilctica y en pesquisa precoz de infeccin urinaria o Diurticos Con frecuencia indicados en manejo de cardipata para colaborar en manejo de volumen Misma indicacin que en mujeres no embarazadas Preferir hidroclorotiazida o Glicosidicos cardiacos: uso habitual o Anticoagulacin Evitar uso de anticoagulantes orales en primer trimestre dado riesgo de teratogenia Planificarse la resolucin del parto, previo paso a anticoagulante con heparina, el que no cruza la barrera placentaria Resto del embarazo puede usarse con tranquilidad acenocumarol o Profilaxis de endocarditis bacteriana En caso de procedimientos invasivos Ampicilina 2 gr EV y gentamicina 1,5 mg/jg EV, 30 min antes del procedimiento y con posterioridad a el, 2 dosis separadas por 8 horas Si hay alergia a penicilina, vancomicina 1 gr EV y gentamicina o Vigilancia unidad feto placentaria: nfasis en crecimiento fetal CRITERIOS DE HOSPITALIZACION - Por causa materna o Evidencias de descompensacin cardiaca o Presencia de patologa concomitante, especialmente infecciosa o Con fines de readecuacin terapeutica - Por causa fetal o Deterioro del crecimiento fetal o perfil biofisico - Inicio de trabajo de parto - A las 37 semanas en pacientes con CF III-IV

INTERRUPCION DEL EMBARAZO Y VIA DE PARTO - CF I II manejo obsttrico habitual en cuanto a interrupcin y via de parto - CF III IV hispitalizadas a las 37 semanas para esperar inicio espontaneo de trabajo de parto hospitalizada - Sin contraindicacin absoluta al parto vaginal en la cardipata - Cesarea electiva a termino (39 sem) si hay indicacin obsttrica o condiciones cervicales inadecuadas para induccin occitocica despus de las 39 semanas de gestacin TRABAJO DE PARTO, PARTO Y PUERPERIO - Medidas generales o Decbito lateral izquierdo o Evitar uso de altas dosis de occitocina, uso de bombas de infusin o Restriccin en administracin de fluidos, habitualmente 75 ml/hr - Monitorizacin o Oximetra de pulso o Evaluacin frecuente de pulso, PA, diuresis o De ser necesario, monitorizacin EKG o En CF III-IV, eventual uso de catter venoso central o swan ganz - Analgesia o Analgesia peridural, administrada precozmente o Dolor factor de descompensacion - Anticoagulacin o Previo al inicio de trabajo de parto (37 semanas) cambiar anticoagulacin oral por heparina EV o Usar 5000 UI de carga EVy luego 1000 UI/hr en bomba de infusin o Controlar TTPK 6 horas despus del inicio, y suspender anticoagulante oral cuando TTPK duplique al basal o Suspender heparina 6 hrs previo al parto, en caso de emergencia se puede usar sulfato de protamina - Profilaxis o Uso de esquema para procedimientos invasivos en caso de cesarea electiva o En trabajo de parto se usa mismo esquema, pero de inicia administracin de antibiticos al comienzo de fase activa (4 cm dilatacin) y mantenindola hasta 2da dosis postparto - Parto o Procurar un expulsivo breve o Evitar pujo materno excesivo por aplicacin de frceps profilactico - Puerperio o Evitar sangrado puerperal excesivo mediante cuidadosa atencin del parto y masaje uterino suave o No usar derivados del ergot o Corregir anemia si se produce o Controlar hematocrito a las 48 hrs postparto - Lactancia: sin contraindicacin incluso en pacientes con anticoagulacin MANEJO GENERAL - Control prenatal anestesilogo)

estricto,

con

equipo

multidisciplinario

(cardilogo,

obstetra,

Aconsejar reposo, a fin de disminuir la actividad fsica que demanda mayor gasto cardiaco, algunas pacuentes deben permanecer en cama en ultimo trimestre de embarazo - Disminuir ingesta de sodio, para evitar excesiva acumulacin de liquidos, aumentar caloras y vitaminas (Fe) - Atento para prevenir y tratar enfermedades que pueden descompensar a la paciente como infecciones respiratorias VIA DEL PARTO - Prefiere parto vaginal, dejando la cesarea para indicaciones obsttricas precisar - Uso de frceps para acortar periodo expulsivo - Cesarea con anestesia general permite mantener una situacin cardiovascular estable, con mejor oxigenacin e hidratacin, disminuyendo el esfuerzo materno y mejorando situacin fetal.

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