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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las cefaleas de reciente comienzo


N. Lacasa Vidal, A. Arrazubi Galant y A. Yusta Izquierdo
Seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La cefalea representa uno de los motivos de consulta ms frecuente en Atencin Primaria (AP) y sobre todo en las consultas de Neurologa. El mdico de AP es el primer eslabn en la cadena asistencial de los pacientes que consultan por cefalea, y es el encargado de realizar un primer diagnstico, instaurar un tratamiento sintomtico y preventivo y, si lo cree necesario, remitir al paciente a consulta especializada (fig. 1). Aproximadamente el 90-95% de las cefaleas son primarias, es decir, no existe una enfermedad subyacente que comprometa la vida del paciente, pudiendo realizarse el tratamiento y seguimiento de stas desde AP, pero aproximadamente un 5-10% de las cefaleas pueden ser secundarias a procesos potencialmente graves, por lo que la labor del profesional de AP debe ser realizar una correcta anamnesis y exploracin fsica completa, incluyendo la exploracin neurolgica, para poder identificar a aquellos pacientes con una enfermedad causal grave que precisen ser derivados a Urgencias o al servicio de neurologa (fig. 2).

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Ante un paciente que acude por primera vez por una cefalea de reciente comienzo (fig. 1), debemos realizar una exhaustiva anamnesis que incluya: edad, sexo, ocupacin, hbitos txicos, consumo de frmacos, edad de inicio de los sntomas, antecedentes familiares y personales, frecuencia, localizacin, intensidad, duracin, cualidad del dolor, forma de instauracin, tiempo que tarda en alcanzar la mxima intensidad, factores desencadenantes, agravantes y sntomas asociados. Con todo esto habr que diferenciar si se trata de una cefalea aguda o de reciente comienzo, o de una cefalea crnica o recurrente. Posteriormente se realizar la exploracin fsica, que debe incluir la toma de presin arterial (PA), auscultacin cardaca y craneal, y dependiendo de a lo que nos oriente la anamnesis, exploracin de odos, percusin de senos, exploracin oftalmolgica, articulacin tmporomandibular, etc. Seguidamente, en la exploracin neurolgica, que debe incluir fondo de ojo, prestaremos especial atencin a la presencia de signos de dficit neurolgico o signos de irritacin menngea, en cuyo caso ser necesaria la derivacin del paciente al Servicio de Urgencias. Las pruebas complementarias a las que tiene acceso el mdico de AP para el estudio de un paciente con cefalea son: analtica, radiologa simple de crneo y columna cervical1. Para la realizacin del resto de tcnicas diagnsticas (tomografa axial computarizada [TAC], resonancia magntica [RM], electroencefalograma [EEG] y estudio del lquido cefalorraqudeo [LCR]), el paciente debe ser derivado a otro nivel asistencial. El principal diagnstico diferencial en una cefalea de reciente comienzo consiste en la exclusin de cefaleas secundarias y, sobre todo, las debidas a una lesin estructural en pacientes cuya cefalea es de gran intensidad, resistente a tratamiento sintomtico o preventivo, o bien no sigue un patrn tpico2. Los sntomas en la anamnesis que nos indican la derivacin a medicina especializada son los siguientes3: 1. Cefalea diferente en paciente con cefalea crnica. 2. Cefalea crnica que cambia de caractersticas. 3. Cefalea crnica diaria asociada a consumo de analgsicos. 4. Cefalea de aparicin en edad tarda. 5. Cefalea que despierta al individuo por la noche. 6. Cefaleas que empeoran con maniobras de Valsalva o con el ejercicio fsico. 7. Cefalea acompaada de sntomas sistmicos no neurolgicos. 8. Cefalea de aparicin reciente en individuos con circunstancias especiales.

Cefalea diferente en paciente con cefalea crnica


Con frecuencia pacientes con un tipo especfico de migraa o cefalea tensional crnica acuden a su mdico de AP refiriendo una cefalea diferente a las cefaleas que sufre habitualmente, es lo que se conoce con el nombre de migraa transformada. Si en la anamnesis y exploracin neurolgica no encontramos datos de dficit neurolgico o enfermedad sisMedicine. 2007;9(70):4503-4507

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Primera consulta por cefalea

Cefalea aguda o reciente

Cefalea crnica o recurrente con cambio reciente

Cefalea crnica o recurrente sin cambio reciente

Dficit neurolgico persistente?

No

Cefalea primaria?

S S No

Signos menngeos?

Procesos expansivos

Migraa Cefalea tensional Cluster

Patologa sistmica

No

Cervical, ORL, alteracin dentaria, etc.

HSA Meningitis

Patologa sistmica aguda

Derivacin al servicio de urgencias

Arteritis de la temporal, sndrome febril, etc.

Derivacin hospitalaria

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Diagnstico de la cefalea en Atencin Primaria.


su eficacia. Si la exploracin neurolgica es normal, debemos tranquilizar al paciente y explicarle que el proceso puede ser normal.

ORL: otorrinolaringolgica. HSA: hemorragia subaracnoidea.

tmica subyacente, debemos tranquilizar al paciente, puesto que con frecuencia pacientes con migraa pueden desarrollar con el tiempo una migraa transformada que en ocasiones evoluciona a una cefalea tensional. Esta transformacin es ms frecuente en pacientes que abusan de los analgsicos3.

Cefalea crnica que cambia sus caractersticas


Ante una cefalea crnica que cambia sus caractersticas, o bien no responde al tratamiento habitual, el paciente es posible que desconfe del diagnstico inicial y busque nuevo consejo mdico. Debemos tener en cuenta que tras varios aos de evolucin de una cefalea, sta puede variar, sin que ello suponga que la causa sea una patologa potencialmente grave. Adems, debemos tener en cuenta que tras la toma prolongada de un determinado frmaco ste puede disminuir
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Cefalea crnica diaria asociada a consumo de analgsicos


Cuando existe un abuso de analgsicos, es indispensable la retirada de los mismos para un correcto tratamiento de la cefalea. Con la retirada de los analgsicos se producir una cefalea de rebote grave, cuya intensidad depende del tiempo de uso de los frmacos, la dosis y el tipo de frmacos. Dependiendo del tipo de frmacos que est utilizando el paciente, la retirada puede intentarse de forma ambulatoria, o en caso de tratarse de barbitricos o tranquilizantes debe ser realizada mediante la hospitalizacin del paciente.

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS CEFALEAS DE RECIENTE COMIENZO

Cefalea de aparicin en edad tarda


La aparicin de una cefalea a partir de los 40 aos de edad debe ser considerada como un signo de alarma, puesto que a esa edad es cuando se produce la mayor incidencia de lesiones estructurales. Por ello, ante un inicio tardo se debe derivar al paciente a consulta especializada para la realizacin de pruebas de imagen, a las que no se tiene acceso desde AP, para descartar que el paciente presente un hematoma subdural, tumores, enfermedad de Parkinson, etc. Se debe realizar determinacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) de manera urgente, para descartar arteritis de clulas gigantes, y determinaciones analticas a fin de identificar causas metablicas4.

Cefalea de aparicin reciente en individuos con circunstancias especiales


En este grupo se incluyen todos aquellos pacientes con circunstancias especiales, y pacientes cuya patologa puede hacer diferente el manejo de una cefalea, como por ejemplo: pacientes con insuficiencia renal, heptica, paciente en dilisis, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), asmticos, cardipatas, patologa neurolgica o psiquitrica asociada, mujeres embarazadas o durante la lactancia, pacientes en dilisis, pacientes con cncer, etc.5.

Cefalea que despierta al individuo por la noche


La mayora de las cefaleas primarias mejoran con el descanso nocturno, a excepcin de la cefalea primaria hpnica de aparicin en ancianos, hemicrnea paroxstica crnica y cefalea en racimos. Ante una cefalea que despierta al paciente, se debe derivar a ste a consulta especializada, con el fin de descartar una hipertensin intracraneal o una arteritis de la arteria temporal, y su posterior control y seguimiento.

Cefalea de aparicin sbita que impide la actividad normal del paciente


Es un tipo de cefalea que suele ser derivada al Servicio de Urgencias directamente. En este tipo de cefalea es fundamental realizar una correcta anamnesis (antecedentes, fiebre, prdida de conciencia, traumatismo craneoenceflico, cambios de comportamiento, etc.) y exploracin neurolgica. Ante una exploracin neurolgica anormal (edema de papila, focalidad neurolgica, rigidez de nuca, etc.) se debe derivar al paciente al Servicio de Urgencias para la realizacin de una TAC y si sta es normal, una puncin lumbar3.

Cefaleas que empeoran con maniobras de Valsalva o con el ejercicio fsico


La aparicin de una cefalea al realizar esfuerzos y maniobras de Valsalva (toser, defecar, agacharse, rer, levantar pesos), as como la cefalea que empeora con el decbito, obliga a descartar un cuadro de hipertensin intracraneal y malformaciones en la unin crneo-cervical, como la hernia de Chiari de tipo I. El inicio de una cefalea brusca que se desencadena tras un esfuerzo fsico sugiere una hemorragia subaracnoidea. Una cefalea que empeora en estas circunstancias es indicacin de derivacin a consulta especializada.

Cefalea que se asocia a sntomas focales neurolgicos


Ante un primer episodio de cefalea con exploracin neurolgica anormal, se debe derivar al paciente al Servicio de Urgencias, para la realizacin de una TAC craneal urgente, pues puede tratarse de un accidente cerebrovascular, si bien debemos tener en cuenta que una migraa con aura puede presentarse con dficit neurolgico (aura) que precede a la cefalea.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Calero S, Garca ML, Martnez al. Curso: Castillo J, Copetti S, Primaria. FMC. 1999; JM, Tranche S, et cefaleas en Atencin 6Supl10:1-86. 2. Grupo cefalea. Sociedad Espaola de Neurolo ga. Actitudde estudios deteraputica en la cefalea. Recomendaciodiagnstica y
3. Yusta Izquierdo A. Gua Manejo maria. Madrid: CAP ediciones, 2004. de la cefalea en Atencin Pri4. Pedrera Carbonell V, Miralles Parres Gua de actuacin Clnica en AP. MJ, Lainez Andrs JM. Cefaleas. 5. Protocolos clnicos. del Sistema Nervioso. Medi cine. 2003. SEMFYC. Enfermedadesde recomendaciones semFYC. Cefalea. Gua de Cefaleas de la semFYC, 1999. Grupo de Trabajo nes 2004.

Cefalea acompaada de sntomas sistmicos no neurolgicos


La cefalea puede preceder a numerosos cuadros clnicos sistmicos, como son infecciones bacterianas y vricas, insuficiencia renal, hipoxemia, anemia, cardiopatas, etc. Tambin puede asociarse a otros sntomas como dolor abdominal, fiebre, mialgias, exantemas, disminucin del nivel de conciencia, etc. En estos casos, el paciente puede ser derivado a otro especialista y el tratamiento de la cefalea ser slo sintomtico.

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Cefalea en urgencias

Anamnesis y exploracin

Cefalea primaria

Dolor unilateral

Dolor bilateral (generalizado o frontotemporal)

Periorbitario severo

Aura ms dolor pulstil

Pulstil

Opresivo

Cefalea de Horton

Migraa con aura

Migraa sin aura

Cefalea tensional

Tratamiento de la crisis - O2 a 8 lpm - 6 mg sumatriptn sc o 2 mg ergotamina vr

Tratamiento de la crisis - O2 a 8 lpm - 6 mg sumatriptn sc o 2 mg ergotamina vr

Tratamiento de la crisis - AINE ms tcnicas de relajacin

Persiste la cefalea a la hora

Repetir el mismo tratamiento + 5-10 mg diazepn v.o.

No mejora

6 mg de sumatriptn sc o 10 mg de rizatriptn liotab o 20 mg de sumatriptn nasal o 2,5 mg de zolmitriptn o 2,5 mg de naratriptn

No mejora

30 mg de ketocorolaco i.m. o codena 60 mg o meperidina 50 mg i.m.

No mejora

Estatus migraoso

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Fig. 2.

Algoritmo para el manejo en el Servicio de Urgencias del paciente que acude por cefalea.
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HTIC: hipertensin intracraneal; TAC: tomografa axial computarizada; HSA: hemorragia subaracnoidea; VSG: velocidad de sedimentacin globular; vr: va rectal; sc: subcutneo; vo: va oral; im: intramuscular; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
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Cefalea secundaria

Exploracin neurolgica normal

Papiledema, HTIC o datos de alarma

Rigidez de nuca o signos menngeos

Sndrome febril agudo

Sospecha de arteritis de la temporal

Infeccin odos, senos, dental

Pruebas diagnsticas dirigidas Cefalea sbita de esfuerzo, hemorragias retinianas Analgesia y observacin Sndrome infeccioso No sndrome menngeo Sinusitis Otitis Focalidad neurolgica HTIC Cefalea secundaria a proceso febril Normal VSG

Deterioro nivel de conciencia o persiste el dolor

Aumentada

No focalidad No HTIC

Arteritis de la temporal

Cesa el dolor TAC Seguimiento clnico

Tumor Hematoma Absceso HSA

Normal

Puncin lumbar

Anormal

Normal

HT C benigna Meningitis HSA

Reevaluacin

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Fig. 2.

Continuacin.
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