ACCIDENTES DEL PARTO

DESGARROS CERVICALES: Son frecuentes. Su importancia es variable (desde pequeas heridas de la mucosa hasta desgarros profundos que atraviesan el cuello, la bveda vaginal y el parametrio). CLASIFICACION:

Espontneas: que acompaan en muchos casos al parto, pequeas -hasta de 1.5 cm-, poco sangrantes. Provocadas: originadas generalmente por las maniobras sobre el cuello (miden ms de 2 cm) y son muy sangrantes.

Los desgarros cervicales suelen descubrirse despus del parto por la Hemorragia -generalmente ligera-, salvo si ha ocurrido la rotura de alguna rama importante de la arteria uterina. Se denomina traqueleorrafia a la sutura de un desgarro o incisin quirrgica del cuello uterino y debe realizarse siempre que se identifiquen comisuras pues debemos suturar stas para lograr un cuello que cicatrice normalmente y quede como el de una nulpara (con su orificio externo circular). FACTORESS CAUSALES DE SU APARICION: 1. Intervenciones para la extraccin fetal: frceps, esptulas, versiones y extracciones manuales 2. Contracciones uterinas enrgicas que actan sobre cuellos insuficientemente dilatados. 3. Dilataciones artificiales. DIAGNOSTICO: Si con el tero bien retrado se observa hemorragia, debe pensarse en un desgarro del cuello. Para hacer el diagnstico del desgarro del cuello uterino es necesario realizar un examen visual. La revisin sistemtica del cuello uterino posparto forma parte de la metodologa de la asistencia de todo parto. Se ejecuta con dos pinzas de anillos, colocando una en el labio anterior y la otra en el labio posterior, se les atrae hacia la vulva y se les lleva a la izquierda para ver el ngulo derecho y despus a la inversa. El desgarro adopta la forma de V invertida y se sita casi siempre a uno de los lados del cuello; el vrtice se prolonga hacia arriba a mayor o menor altura. Tambin puede tomar una direccin oblcua TRATAMIENTO: El tratamiento de todo desgarro de crvix, una vez diagnosticado, es su sutura, aunque no exista sangramiento. El operador debe asegurarse siempre que el desgarro no ha llegado al segmento inferior del tero. La sutura debe realizarse con catgut fino, cromado, a puntos separados, comenzando por encima del vrtice del desgarro. La distancia entre punto y punto no debe ser mayor de 1 cm. La tcnica de la traqueleorrafia debe ser facilitada con el empleo de valvas vaginales sostenidas por un ayudante. Si el o los desgarros se extendieran a los fondos de saco laterales, debe tenerse especial cuidado para no incluir el urter al realizar las suturas, ya que se encuentra a 1 o 2 cm de distancia del cuello y del fondo de

saco lateral de la vagina. Cuando el vrtice de la lesin no est claramente visible, se coloca un punto tan alto como se pueda para traccionar de l y despus colocar el resto de los puntos hasta incluir el ngulo superior de la laceracin. DESGARROS VAGINALES: DEFINICION: Los desgarros vaginales son rasgaduras de la piel y los msculos que se encuentran sobre el orificio vaginal o a su alrededor. En la mayora de los casos, los desgarros se producen en el perineo. El perineo es la regin que se encuentra entre el ano y el orificio de la vagina. Existen cuatro grados de desgarros vaginales: Desgarros de primer y segundo grado: se pueden reparar con mayor facilidad Desgarros de Tercer y cuarto grado: su reparacin es ms compleja porque son ms grandes, ms profundos y afectan el tejido muscular PRIMER GRADO:comprenden solamente la mucuosa vaginal , la horquila y la piel del perine SEGUNDO GRADO:comprende el cuerpo perineal , lesionando el musculo transverso superficial del perine y exponiendo el esfnter. TERCER GRADOY CUARTO GRADO: abarca el cuerpo perineal , con lesin al esfnter rectal y los musculos perineales

Si solo lesionan el esfnter se les llama incompletos y si el recto se encuentra abierto se le considera completo.

Esta afeccin grave no es frecuente. Cuando ocurre, normalmente se produce durante un parto vaginal. CAUSAS: Los desgarros vaginales pueden producirse por cualquiera de las siguientes causas:

La cabeza del beb es demasiado grande para pasar fcilmente por el orificio vaginal. El beb viene de nalgas y atraviesa la va del parto primero con los pies o las nalgas. El parto se produjo muy rpidamente y el perineo no tuvo tiempo de estirarse lentamente. La madre no puede controlar el pujo.

FACTORES DE RIESGO: Macrosomia fetal Atencion del parto en presentacin podlica Aplicacin de frceps Nacimientos rapidos , precipitados e incontrolados

OTROS FACTORES DE RIESGO: Tener una estructura muy pequea , especialmente en la zona de la pelvis Haver sufrido esta afeccion previamente Ser madre primeriza(primigesta) Presentacin anormal( cara o occipital) Aplicacin de anestecia perineal Tejido materno friable y tenso

DIAGNOSTICO: El diagnostico se hace por inspeccin directa de la zona afectada . debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un parto difcil o una aplicacion de frceps , o bien cuando despus del parto se observe perdida continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa. Se requiere una amplia exposicin de la regin vagina perineal , mediante la valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el crvix , asi como tambin para para la topma anal de las fibras del esfnter y su aponeurosis en caso necesario. CONSECUENCIA DE LOS DESGARROS VAGINALES:
Puede producir dolor, hinchazn, infecciones y a veces a hemorragias debidas a los desgarros. En especial, tumbarse, andar y los mivimientos cotidianos como abrir las piernas pueden causas molestias y dolores tras un desgarro vaginal. De ah que sea recomendable evitarlos. Ir al bao y sentarse en la taza puede ser muy doloroso. En algunos casos puede dar lugar a incontinencia o a dolor durante las relaciones sexuales. TRATAMIENTO:

Los desgarros de primer grado son superficiales. A menudo no requieren suturas y se curan naturalmente. Los desgarros de segundo grado se producen en las partes ms profundas de los tejidos, requieren algunas suturas y luego se curan correctamente. Los desgarros de tercer grado afectan los msculos del recto y los desgarros de cuarto grado afectan el interior del recto. Estos desgarros requieren ms tiempo y suturas para repararse. En casos poco frecuentes de curacin anormal, a veces es necesario practicar una ciruga adicional para reparar desgarros considerables. PREVENCION: Para ayudar a reducir las probabilidades de sufrir desgarros vaginales, tome las siguientes medidas:

Masaje perineal: cuando tenga 34 semanas de embarazo, usted o su pareja pueden comenzar a masajear el perineo con los dedos y con un gel lubricante, como el gel K-Y. Despus de eso, debe hacerse a diario. Esta medida permitir ablandar y suavizar la piel y puede ayudar a que se estire con mayor facilidad en el parto.

Ejercicios de Kegel : contraiga y mantenga contrados los msculos del piso plvico. Son los mismos msculos que utiliza para retener el flujo de orina. Practique contraer, mantener contrados y relajar lentamente estos msculos para fortalecerlos.

Mantenga una nutricin adecuada: la piel sana se estira ms fcilmente. Un perodo expulsivo lento: al controlar el pujo permite que el perineo se estire lentamente.

DESGARROS VULVOPERINEALES DEFINICION: constituyen la lesin mas frecuente ocasionada por el parto , en realidad comprometen la vagina , la vulva y el perine en grado variable y extensin diversa. DESGAROS DE PRIMER GRADO:cuando solo comprometen la horquila muscuosa y piel sin llegar al plano muscular. DESGARROS DE SEGUNDO GRADO: Lesionan la vagina y el perine, desgarran musculo pero sin llegar a comprometer el esfnter del ano. DESGARROS DE TERCER GRADO: Se extiende desgarrando el esfnter del ano DESGARROS DE CUARTO GRADO: Cuando se extiende al ano y recto. ETIOPATOGENIA:se relaciona directamente con la sobre distencin mecnica del perine , sometida a las presiones ejercidas por la cabeza u hombros.

FACTORES DE RIESGO: Tejidos fibrosos en las primparas aosas Cicatrices anteriores no distensibles Edemas Pelvis estrecha con angulo pbico muy agudo Presentacines compuestas Patologas vulvoperineales

PRONOSTICO: Es bueno para los de primer y segundo grado y reservado para los de tercer y cuarto grado TRATAMIENTO: Sutura inmediata al alumbramiento Es conveniente revisar el cuello y la vagina antes de suturar el perine TECNICA: En los desgarros de primer grado y segundo grado se utiliza anestecia local . se utiliza puntos separados que afrontes y tomen todo el espesor de la herida. En el desgarro de tercer grado se utiliza anestecia general . se procede en forma similar al de segundo grado , se debe tener cuidado reparar el esfunter externo del ano. La sutura de los desgarros del cuarto grado implica una cuidadosa reparacin y hemostasia de la pared rectal y del esfnter del ano. ROTURA UTERINA DEFINICION: Patologa obsttrica del msculo uterino que se caracteriza por una solucin de

continuidad localizada con mayor frecuencia en el segmento inferior del tero grvido. Cuando sta perforacin ocurre en embarazos tempranos se designa como perforacin uterina, mientras que si se presenta en embarazos cercanos al trmino constituye la rotura propiamente dicha. Es una condicin grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto de la concepcin; adems pone en peligro la salud de la paciente, pudiendo hasta ocasionar su muerte.

Frecuencia
Su frecuencia es muy variable, posiblemente por las diferencias entre los partos realizados en instituciones, los domiciliarios y los de reas rurales. Algunos autores reportan 1 rotura espontnea cada 2 000 nacimientos, mientras que otros plantean frecuencias de 8 por 1 000 nacimientos en pases africanos.

Clasificacin

Rotura espontnea se presenta con el tero indemne y normal, debido a una hiperdistensin sostenida del segmento inferior, el cual, termina de sobrepasar su lmite de distensibilidad. Entre las posibles causas se mencionan:Hiperdinamia por Obstculo: anomalas de la presentacin (presentacin transversa, la rotura se presenta por lo general del lado de la cabeza fetal), pelvis estrecha, tumor previos (asentados en la pelvis sea, miomas, tumores de ovario, etc.), estenosis cicatrizal del cuello, exceso de volumen del feto (gigantismo fetal, pero se ve en especial en la cabeza, hidrocefalia fetal), vicios de actitud (presentaciones de frente o cara). Dinmica normal: cicatriz anterior malformaciones uterinas. Roturas traumticas se originan producto de una violencia externa, los cuales pueden ser naturales o provocadosRoturas Naturales: cada o la contusin directa sobre el abdomen o el contragolpe en la cada de la mujer sentada.Roturas Provocadas: intervenciones incorrectamente realizadas: perforacin por curetas, manipulaciones intrauterinas (versin interna), frceps altos (en especial en la desproporcin fetopelviana), maniobra de Kristeller; uso incorrecto de los oxitcicos (otra va de administracin diferente a la IV, [supositorios vaginales de prostaglandinas E])

[editar]Factores Ginecolgicos:

de riesgo

Multiparidad. Embarazo mltiple. Anomalas y tumores del tero. Legrados uterinos. Cicatrices uterinas.

Relacionados con la atencin obsttrica:

Seguimiento inadecuado del trabajo de parto, particularmente en pelvis estrechas. Macrosoma fetal subvalorada. Instrumentaciones no adecuadas.

Uso inadecuado de oxitocina. Maniobra de Kristeller, entre otros.

1

[editar]Cuadro o o

clnico

Dolor: a nivel del segmento inferior del tero, presente durante y despus de la contraccin uterina, se acenta con la palpacin suave. Elevacin del Anillo de Retraccin de Bandl: se eleva por encima de su lmite en el parto normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo), de tal manera que cuando se acerca al ombligo hay amenaza de rotura, mientras que si se encuentra a su altura ya la rotura es inminente. Aumento creciente de la actividad contrctil del tero: existe un aumento de la dinmica, habiendo acortamiento del tiempo entre cada contraccin, pudiendo llegar al ttano uterino. SNTOMAS VAGINALES. Edematizacin y cianosis del cuello: con aumento de su friabilidad, por la compresin permanente determinada por la presentacin, que se extiende ms adelante a la regin vulvovaginal. Hemorragia externa de sangre oscura, de escasa cantidad. ste sntoma puede estar presente o no. SNTOMAS GENERALES.

Alteraciones del estado emotivo: la paciente se encuentra inquieta, agitada, angustiada, a veces con taquicardia y fiebre, pero NO HAY an signos de anemia o shock

Rotura uterina consumada. Despus de los sntomas y signos que se observan en la inminencia de rotura uterina antes descrita, en el clmax de una contraccin enrgica, la paciente se queja de dolor agudo y cortante en el abdomen inferior y, a menudo, puede sentir que "algo se ha roto" dentro de ella.

SNTOMAS LOCALES.

Cese de la Actividad contrctil: esto es repentino, en contraste con la situacin anterior. Si la rotura es pequea o incompleta, la dinmica puede ceder gradualmente. Dolor agudo, y de gran intensidad, punzante, que se produce en el momento de la rotura, localizado en todo el abdomen, se irradia al hombro. Aunque tambin puede ser espontneo e intenso a la presin en la regin que corresponde a la cicatriz de una cesrea anterior. Percepcin de partes fetales: si el feto ha pasado al abdomen, se palpa muy fcil y superficialmente. El tero se palpa como un tumor duro: a un costado, del tamao de un puo. Tenesmo urinario: pronunciado, puede haber presencia de hematuria, bien sea porque la vejiga se halla complicada en la rotura, o por simples desgarros de la mucosa. SNTOMAS VAGINALES. la presentacin: si no ha pasado a la cavidad abdominal, se percibe alta y mvil. Tacto: se puede tactar la rotura con el dedo que explora; rotura que si es completa, permite a la mano llegar a la cavidad abdominal. SNTOMAS GENERALES.

Hemorragia: la intensidad de la misma no suele explicar los sntomas del shock que se observan. Va a depender del calibre de los vasos sanguneos, y su tamponamiento por la parte fetal presentada, la placenta o las asas intestinales. Shock: se produce no slo por la hemorragia, si no tambin por la perforacin de la vscera en la cavidad peritoneal; es anunciado por: taquicardia, hipotensin, palidez, polipnea, abatimiento y enfriamiento. Todos los signos precedentes se desvan un tanto en el cuadro de la rotura incompleta. En l, siguen dominando los sntomas de hemorragia. El feto se encuentra en el tero. El tacto descubre la rotura, y los dedos que tactan estn separados de la masa intestinal solamente por una tenue membrana peritoneal.

Diagnstico diferencial
Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Rotura del seno marginal de la placenta

Tratamiento
Como profilaxis de la rotura uterina, se debe realizar un diagnstico precoz de todas las causas que pudieran dar lugar a la rotura. Ante el diagnstico de inminencia de rotura uterina, Terminacin lo mas rpido posible del parto por va abdominalCESREA. Asociar inhibidores de la contractilidad uterina mientras se logra realizar la cesrea. Mientras que ante el diagnstico de rotura uterina consumada Laparotoma inmediata, extraccin de feto y placenta, revisin de cavidad abdominal (vejiga, recto etc.), histerorrafia si la rotura es pequea susceptible de una buena rafia y hemostasia, que no haya infeccin y acompaarlo de esterilizacin quirrgica si tiene hijos. Histerectoma en aquellos casos de roturas anfractuosas o infectadas. Anillo de Bandl: engrosamiento en forma anular del tero durante el parto encima del orificio interno que seala el lmite inferior de la porcin contrctil del rgano
PRONOSTICO:

Para la madre: muy grave. Es mucho ms grave en la rotura consumada que en la inminente, en la completa que en la incompleta, en especial si se complican otros rganos. Puede ser mortal como consecuencia de la hemorragia, el shock o la peritonitis. Para el feto: es muy grave en la mayora de los casos
INVERSION UTERINA

Definicin:

Es la salida de la cara endometrial del tero hacia a la vagina, puede llegar a su mxima expresin que es su exteriorizacin hasta la vulva.

Etiologa: Se asocian a conductas sistemticamente agresivas en el alumbramiento, maniobra de Cred (presin ejercida sobre el fondo uterino para acelerar el alumbramiento) y/o a la traccin excesiva del cordn umbilical. El acretismo placentario no diagnosticado previamente es factor de riesgo.
CLASIFICACION:

1. Inversin uterina de primer grado, que sera la inversin completa. Ocurre cuando el fondo de las paredes llegan al crvix y no pasan ms all del anillo cervical. Esta clase de inversin puede pasar inadvertida.

2. Inversin uterina de segundo grado: se presenta cuando el fondo de las paredes del tero salen a travs del anillo cervical pero no alcanza a llegar hasta el perin. 3. Inversin uterina de tercer grado: ocurre cuando el fondo del tero invertido llega hasta el introito vaginal. La gravedad de la inversin uterina radica en que desencadena inmediatamente una hemorragiamasiva, acompaada de un fuerte dolor que lleva con frecuencia al shock, infeccin y si no es detenida a tiempo puede cobrar la vida de la madre.

Cuadro clnico: Existe hemorragia en el 94% de los casos (800 a 1,800 ml) que puede evolucionar en el 40% de los casos a choque hipovolmico. Dolor violento y repentino en 7% casos. El choque es en parte por la hemorragia y por dolor debido a la traccin ejercida sobre las fibras nerviosas y transmitida a travs de los ligamentos del tero, ocasionalmente la paciente refiere deseos de pujar. En la inversin uterina crnica, puede secrecin ftida, disuria y polaquiuria. haber hiperpolimenorrea, dolor,

INSPECCION: masa roja que protuye o no por el orifico vaginal PALPACION: no se encuentra el fondo uterino Diagnstico: Clnico: Se realiza en el momento del alumbramiento. En la inversin uterina de 3 y 4 grado es con una simple inspeccin perineal observando una masa voluminosa, rojiza, blanda y dolorosa con los dos orificios tubarios situados a los lados. En la inversin de 2 grado, se palpa en la regin umbilical ausencia del fondo del tero. La revisin uterina sistemtica confirma el diagnstico.

Evolucin y Pronstico: La tasa de mortalidad materna a principios de siglo era de 20 al 75%, en los aos 30s del 15-20%. La prevencin primaria es fundamental, y se logra mediante la traccin suave y sostenida del cordn umbilical sin realizar otras maniobras para acelerar la expulsin de la placenta ya sea durante el parto o transcesrea. La prevencin secundaria se basa en la identificacin inmediata para realizar las maniobras habituales y fciles para su reinversin. Se considera que el pronstico obsttrico despus de resolver una inversin es satisfactorio habitualmente sin recidivas. TRATAMIENTO El tratamiento debe ser urgente para evitar la formacin de edema y del anillo de traccin que condiciona en corto tiempo necrosis del tero. En caso de presentarse tambin estado de choque, se deben tratar simultneamente ambas condiciones con la finalidad de prevenir la muerte materna.

Mtodos Manuales La reinversin uterina transparto debe realizarse por va vaginal inmediatamente. Despus de 30 minutos existe mayor posibilidad de formacin del anillo de retraccin, edema y necrosis, con mayor riesgo de ameritar una histerectoma obsttrica y evolucionar a choque hipovolmico y coagulacin intravascular diseminada. En caso que la placenta continu adherida, se recomienda la resolucin de la inversin con todo y placenta debido a que existe el riesgo de permanecer adherente en 75% de los casos. Otros autores sugieren que es mejor retirarla antes debido a que sta interfiere en la reinversin uterina. Otro punto de discusin es la aplicacin de anestesia general para facilitar las maniobras para la reinversin uterina. Otros autores sugieren que no se debe perder tiempo y reinvertir el tero an sin anestesia. Mtodo Taxis (arreglo, orden) Es reinvertir el tero localizndolo y empujndolo en el sentido contrario progresivamente, puede ser presionando con los dedos de la mano derecha en el centro de la masa requiriendo poco a poco amasando y entonces vencer la resistencia del anillo cervical, si apoyamos del otro lado por el abdomen con la otra mano (izquierda) un poco, mejorara el enganche del tero. Se deben colocar en el crvix por va vaginal dos pinzas de anillos colocadas fijas a las 3, y a las 9 o bien donde lo permita el grado de la inversin, pero siempre en el sentido horario en el crvix. El tamao y longitud de las pinzas, las hace sostenerse solas (se anclan) por fuera del perin. Prcticamente por su misma forma permite tener un poco de sostn sobre los ligamentos y tensionarlos para que no se desplacen al empujarlo. Esto ayuda a que la movilidad del tero se limite, ya que es muy flotante en la pelvis y no tiene fijacin. Mtodo de Johnson En 1949 Johnson utilizo la traccin pasiva de los ligamentos uterinos (redondos, uterosacros, cardinales, tubo-ovricos) para reinvertir el tero, estando el fondo uterino en la palma de la mano izquierda y las llemas de los dedos de la mano derecha a nivel del fondo de saco corpreo-cervical, en conjunto es levantado en bloque hacia arriba ms all de la pelvis menor prcticamente hasta nivel

del ombligo, as como las dos terceras partes de antebrazo deben estar en la vagina. Esto tensiona a los ligamentos y abre el anillo cervical y debe ser mantenida esta presin de 3 a 5 minutos. Mtodo Hidrulico de OSullivan En 1945 rellenar la vagina mediante una ducha de suero isotnico caliente 50c, cerrar la vulva sobre del antebrazo de forma hermtica con la ayuda de un asistente y usar su puo como pistn, la presin debe mantenerse durante 5 minutos. La ventaja de este mtodo es que no requiere de anestesia y es menor el riesgo de muerte sbita. Una vez corregida la inversin Mantener tero con masaje continuo. Administrar tero tnicos:

OXITOCINA: 20 UI en 500 ml solucin fisiolgica o Hartmann goteo continuo. ERGONOVINA: 1 amp IM dosis nica. CARBETOCINA: 1 amp IV dosis nica. GLUCONATO DE CALCIO: 1 a 3 gr. diluidos en 20 ml de solucin glucosada, pasar lento.

Aplicacin de antibitico profilctico Ampicilina Cefotaxima 2 gr IV + Metronidazol 500 mg IV 1 gr IV + Metronidazol 500 mg IV

METODOS QUIRURGICOS Va abdominal La ms frecuentemente descrita es la de Huntinton 1928, que consiste en realizar una laparotoma, se localiza el tero se reinvierte progresivamente el tero con la ayuda de pinzas de Allis aplicando unas tras de otras a medida que progresa la reinversin del tero, se remplazan estas pinzas por otras menos traumticas, se puede ayudar con un asistente que valla empujando el tero por el fondo uterino por va vaginal. Cuando este mtodo no se puede realizar por el edema del tero y el anillo muy estrecho de realiza la intervencin

de Haultain 1901 que consiste en realizar una histerotoma media hasta despus del anillo cervical y la reinversin se realiza ms fcil . Va Vaginal

posterior

Intervencin de Spinelli 1900, se realiza mediante una traccin del cuello, y se hace una colpotoma anterior transversa, se expone y des inserta la vejiga, se abre el fondo de saco peritoneal vesico-uterino y se practica una histerotoma mediana anterior total que corta al anillo cervical y al fondo uterino. Se des invagina el tero y se sutura la histerotoma el tero es reintegrado a la cavidad abdominal mediante la incisin del fondo de saco vesico-uterino. Otras operaciones, como la intervencin de Kehrer = colpo-histerotomia anterior limitada, o bien intervencin de Picalidure = colpo-histerotomia posterior total, etc. Adems de la Histerectoma su indicacin es excepcional en la inversin uterina aguda, solo se practica en las inversiones crnicas por necrosis del tero .

BIBLIOGRAFIA:

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