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FACTORES INDIVIDUALES ASPECTO S PSICOLO G SOCIALE S ASPECTO S APOYO Y FACTORE S CULTURA LES CO D FI.2 1 FI.2 5 FI.3 1CO D FE.

3 2 COMPONENTES Stress por distraccin o preocupacin Factores cognitivos (sobrecarga de trabajo) Problemas en el hogar, trabajo, etc COMPONENTES Reaccin inadecuada del equipo frente a incidentes de seguridad del paciente FACTORES DE EQUIPO

ASPECTOS COMUNICACI N VERBAL

COD COMPONENTES FC.1 Tono de voz y forma de expresin 2 inapropiada a la situacin

FACTORES DE COMUNICACIN ASPECTOS GUAS, PROTOCOL OS AYUDAS A LA TOMA DE DECISIONE S CO D FT.1 1 FT.1 6 FT.2 1 COMPONENTES No actualizadas No se cumplen las guas o protocolos de seguridad Falta de disponibilidad de check-list de seguridad para corroboracin de paciente correcto en hospitalizacin

FACTORES LIGADOS A TAREA

FACTORES LIGADOS A FORMACIN Y ENTRENAMIENTO

CONDICIONES DE TRABAJO

ASPECTO S

CO D

COMPONENTES

ASPECTO S CARGA / HORAS DE TRABAJO TIEMPO

COD CT.5 1 CT.6 2

COMPONENTES Fatiga ligada a turnos de trabajo

Presin de tiempo

FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATGICOS ASPECTOS COD COMPONENTES PRIORIDA FOE. No orientadas hacia la seguridad del paciente DES 21

ASPECTOS RELACIONES INTERPERSON ALES NO ADECUADAS

COD FP.51

COMPONENTES Entre el personal de vigilancia y el paciente

FACTORES DE LOS PACIENTES

Puntos a tomar en cuenta: 1. LOS PASOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE FUERON CUMPLIDOS. El beb tena el brazalete puesto: tema de seguridad dnde se pone? En sala de parto y en SOP en presencia de la madre con datos del recin nacido. 2. Llenado respectivo de los datos del paciente: huella, etc. 3. Identificacin se corrobora en el segundo punto sala de recepcin (nuevo check-list). 4. ltima verificacin al alta. 5. Actualizar gua de procedimiento. 6. Difundir algoritmos de atencin. 7. Publicar alerta de seguridad de identificacin de paciente a nivel nacional con apoyo de ORI. 8. Al ser un tema de Gestin debe de verse en varias instancias. 9. Se ofrecieron los medios de apoyo necesarios. Acciones inseguras:

1. Brazalete no se puso en presencia de la madre 2. Personal de salud no hace check de identificacin de paciente al recoger al bebe de atencin inmediata y tampoco al entregar a la madre en alojamiento conjunto 3. No existe check al alta (aparte, no como parte del problema presente).

ACTA DE REUNION PARA REVISION DE CASO DEL RECIEN NACIDO A.B. EN HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN DE ESSALUD

Siendo las 9:00am del da 23 de mayo del 2012 en la Jefatura del Departamento de Pediatra se reunieron para realizar el anlisis de caso del recin nacido A.B. acaecido en la madrugada del 22 de mayo de los corrientes, los siguientes profesionales: Jefe del Departamento de Pediatra, Jefe del Servicio de Neonatologa, la Jefa del Servicio de Enfermera de Pediatra y Neonatologa, Jefe de la Oficina de Atencin al Asegurado Se revis la secuencia de los hechos en el supuesto caso de error de entrega de recin nacido a su respectiva madre, encontrndose que se cumpli con los procesos de identificacin para el recin nacido siguientes: Colocacin de brazalete de identificacin de recin nacido en la historia Identificacin de recin nacido en la historia clnica y carn perinatal Toma de huella plantar, consignada en la historia clnica

Se identificaron los factores contribuyentes de las posibles acciones inseguras Se propone un listado de mejoras en los servicios para evitar sucesos semejantes a propsito del anlisis quedando pendiente su socializacin en la siguiente reunin de trabajo con las jefaturas. Siendo las 11:00 horas se finaliza la reunin acordando citar en una prxima reunin a las jefaturas de las reas y servicios de inters.

ACTA DE LA SEGUNDA REUNION PARA REVISION DE CASO DEL RECIEN NACIDO A.B. HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN DE ESSALUD

Siendo las 10:15 am del da 25 de mayo del 2012 en la Jefatura de la Oficina de Atencin al Asegurado se reunieron para continuar el anlisis de caso del recin nacido A.B. acaecido en la madrugada del 22 de mayo de los corrientes, los siguientes profesionales: Jefe del Servicio de Neonatologa, Jefe del Departamento de Gineco-Obstetricia, Jefa del Departamento de Enfermera, Jefa del Servicio de Enfermera de Pediatra y Neonatologa, Jefe de la Oficina de Atencin al Asegurado, Jefa de la Oficina de Calidad y Control Interno , Jefe de la Oficina de Asesora Jurdica, Jefe de la Oficina de Relaciones Institucionales La reunin se motiva para la socializacin de los acuerdos tomados en la reunin de fecha 23 de mayo del 2012, los cuales se detallan a continuacin: 1. La identificacin del recin nacido se inicia en la sala de partos o en la sala de operaciones con la colocacin del brazalete en presencia de la madre 2. El primer punto de revisin de conformidad entre los datos del recin nacido brazalete vs historia clnica, rtulo de cuna y huella plantar se realizar en la sala de recepcin de recin nacido a cargo del personal de enfermera que traslada al nio de sala de partos a esta sala. 3. El segundo punto de revisin de conformidad lo realiza el personal de enfermera que traslada al recin nacido de la sala de recepcin a la sala de alojamiento conjunto, confrontando datos brazalete del recin nacido vs datos de la madre. 4. La tercera revisin de conformidad se realiza al alta del recin nacido y de la madre, tambin a cargo del personal de enfermera, confrontando los datos de ambos. 5. Los procedimientos anteriormente mencionados sern incorporados a la gua de procedimientos del Servicio de Enfermera. 6. La Gua de Procedimientos actualizada ser difundida a todo el personal del servicio de enfermera y jefaturas de los servicios relacionados. 7. En caso de que la Gua de Procedimientos se encuentre en actualizacin, se difundirn las acciones inmediatas mediante un documento circular.

8. Para incorporar al usuario como partcipe en la seguridad de su atencin as como en la de su hijo recin nacido, los servicios de Neonatologa y de Enfermera en coordinacin con ORI elaborar material de difusin para tales fines 9. Se evaluar y, de ser necesario, se solicitar a las instancias respectivas por parte de los servicios involucrados, la incorporacin de recursos humanos a las reas donde sean necesarios. Siendo las 11:00 horas se finaliza la reunin acordando citar en una prxima reunin a las jefaturas de las reas y servicios de inters.