PAUTAS DIAGNOSTICO TERAPUTICAS PARA LA PRACTICA CLNICA.

TEMA, CONDICIN o PATOLOGA: Traumatismo Raquimedular volver

DEFINICIN: El Traumatismo Raquimedular (TRM) es todo dao de la mdula espinal races o envolturas como consecuencia de un trauma que afecte a la columna vertebral. La columna vertebral sirve de sostn y proteccin de la mdula espinal, sus envolturas y races. En las primeras etapas embrionarias hay concordancia entre el nivel de los cuerpos vertebrales, los segmentos medulares y el aporte sanguneo. Sin embargo en el adulto el extremo caudal de la mdula segmentos s 1, s2, s3, s4- est a la altura de la primera vrtebra lumbar. La red vascular tambin se modifica quedando los segmentos torcicos menos vascularizados. Adems, a este nivel la relacin entre el raquis y la mdula es ms estrecha, hacindolo mas proclive a lesiones medulares definitivas. Muchos mecanismos pueden causar dao medulo-radicular. Uno de los ms comunes es la disrupcin sea que incluye lesiones por flexoextensin asociada a fractura, luxofractura, fracturas estalladas o aplastamientos vertebrales. En este caso se va a producir deformidad del canal raqudeo con un riesgo potencial de dao de su contenido. En ocasiones sta prdida de la alineacin vertebral es temporal pudiendo no demostrarse a la radiologa simple (Rx ). Sin embargo lo ms frecuente es que la deformidad se mantenga. Otra posibilidad es la ocurrencia de lesiones ligamentosas que pueden llegar a producir desalineacin sea con el riesgo consiguiente. En pacientes con espondiloartrosis acentuada o con estenorraquis congnita, las fuerzas causadas por el trauma y trasmitidas al raquis pueden deformar o comprimir la mdula o races en este estuche seo limitado. Las hernias discales traumticas aunque poco frecuentes son otra forma por lo cual un trauma puede ocasionar dao medular.

EPIDEMIOLOGA: El traumatismo raquimedular es un accidente catastrfico para los pacientes y sus familias. Habitualmente afecta a personas jvenes en etapa productiva. Representa adems un problema econmico para los sistemas de salud dado el alto costo que implica su tratamiento en la etapa aguda y posterior rehabilitacin. La incidencia flucta entre 11.5 y 53.4 por milln de habitantes. La causa ms frecuente en nuestro pas son las cadas. En pases mas desarrollados los accidentes de trnsito se sitan en primer lugar y a continuacin las cadas. El rea ms afectada es la regin cervical, luego la charnela tracolumbar y los segmentos torcicos y lumbares se comprometen en frecuencia similares.

DIAGNSTICO: Incluye el examen clnico general, el examen neurolgico y el estudio radiolgico. Desde el punto de vista neurolgico se recomienda la pauta de examen de la ASSA (American Spinal Injuty Association) que permite sistematizar, homologar

y comparar el examen, adems de controlar la evolutividad. Tambin debiera utilizarse la pauta FIM (Funtional Independence Measure) que es til para controlar la evolucin tarda. En la evaluacin del raquis, el examen fisico permite en ocasiones determinar el tipo de lesin. El estudio radiolgico debe incluir Rx transorales para descartar lesiones cervicales altas especialmente en pacientes con traumas fronto faciales. En un 20% de los casos hay lesiones de niveles vertebrales no adyacentes por lo que debe efectuarse Rx de toda la columna vertebral. La Tomografa Computada (TC) complementa el estudio de la lesin y debe solicitarse en los pacientes cuya Rx no permite descartar lesin sea. La Resonancia Magntica cumple un rol indispensable en la visualizacin de lesiones ligamentosas, discales y medulares. Es un examen imprescindible en TRM a excepcin de aquellos casos en que exista lesin medular parcial y no se demuestre lesin con la Rx o TC. El estudio radiolgico va a permitir determinar el tipo de lesin vertebral, si sta es estable o no y adems clasificarla. Existen varias clasificaciones pero la que se ha impuesto es la de la A.O. que conduce a la opcin teraputica ms adecuada.

TRATAMIENTO: Debe iniciarse en el sitio del accidente. Comprende resucitacin, inmovilizacin, con traslado expedito y cuidadoso a un centro mdico calificado y con la infraestructura adecuada. Las pautas dictadas por el Colegio Americano de Cirujanos (ATLS) estn ampliamente aceptadas. Insistiremos que en todo paciente politraumatizado debe considerarse la presencia de lesin raquimedular hasta que no sea razonablemente descartada, especialmente si hay compromiso de conciencia. El traslado con collar y en tabla espinal con fijacin a sta es obligatorio. Adems del AB de las pautas del ATLS, hay que cuidar el control de la presin arterial media (PAM) sugirindose mantenerla entre 85 y 90 mm Hg los primeros 7 das. El uso de frmacos como metilprednisolona (NASCIS2-NASCIS3) o GM-1 glangiosido depender de las normas de cada centro. La evaluacin neurolgica y ortopdica va a determinar las opciones de tratamiento. El tratamiento quirrgico tiene como objetivo descomprimir el canal raqudeo, alinear el raquis si no ha sido posible por medios ortopdicos y estabilizar la columna vertebral lo que va a permitir una rehabilitacin precoz. Los sistemas de fijacin utilizados para obtener estabilizacin quirrgica dependern de la experiencia del especialista.

PRONSTICO: Cuando existe dao medular acentuado, en la mayora de los casos es reservado. Los esfuerzos debern ser encaminados a la rehabilitacin. volver
PAUTAS DIAGNOSTICO - TERAPEUTICAS PARA LA PRACTICA CLINICA ADVERTENCIA GENERAL : Estas fueron redactadas por un grupo de especialistas designado especialmente para este fin por el Directorio de la Sociedad de NEUROCIRUGIA DE CHILE. Todos los contenidos y los principales aspectos formales de estas pautas son de responsabilidad y propiedad exclusiva de la Sociedad de Neurociruga de Chile. El Comit Editorial de ASOCIMED para la publicacin de estas pautas solamente realizo modificaciones mnimas a los aspectos formales de los manuscritos, respetando ntegramente los contenidos y los principales aspectos formales de.